Каква формация минава около десния възвратен нерв? Тактика на изследване и лечение на пациенти с пареза или парализа на ларинкса с различна етиология. Вижте какво е „повтарящ се ларингеален нерв“ в други речници

Основната функция на рецидивиращия ларингеален нерв е процесът на инервация на ларингеалните мускули, както и гласни струнизаедно с осигуряването на тяхната двигателна активност и в допълнение, чувствителността на лигавицата. Щета нервни окончанияможе да доведе до нарушаване на речевия апарат като цяло. Системите също могат да пострадат поради такава повреда.

Дисфункция на ларингеалния нерв: клинични прояви и причини за заболяването

Често увреждането на рецидивиращия ларингеален нерв, което в медицината се нарича невропатична ларингеална пареза, се диагностицира от лявата страна в резултат на следните фактори:

  • претърпял хирургическа манипулация на щитовидната жлеза.
  • Предишни хирургични манипулации на органи дихателната система.
  • Предишни хирургични манипулации в областта на големите съдове.
  • Вирусни и инфекциозни заболявания.
  • Съдова аневризма.
  • Наличието на онкологични тумори на гърлото или белите дробове.

Други причини за пареза на рецидивиращия ларингеален нерв могат да бъдат различни механични наранявания заедно с лимфаденит, дифузна гуша, токсичен неврит, дифтерия, туберкулоза и захарен диабет. Левостранните лезии обикновено се обясняват с анатомичните особености на разположението на нервните окончания, които могат да бъдат увредени поради хирургическа интервенция. При деца може да се открие вродена лигаментна парализа.

Възпаление на нервните окончания

На фона на патологията на рецидивиращия ларингеален нерв, нервните окончания се възпаляват, което се случва в резултат на някои прехвърлени вирусни и инфекциозни заболявания. Причината може да бъде химическо отравяне заедно със захарен диабет, тиреотоксикоза и дефицит на калий или калций в организма.

Централна пареза може да възникне и поради увреждане на мозъчните стволови клетки, което се причинява от ракови тумори. Друга причина може да бъде атеросклеротично съдово увреждане, както и ботулизъм, невросифилис, полиомиелит, кръвоизлив, инсулт и тежки наранявания на черепа. При наличие на кортикална невропатична пареза се наблюдава двустранно увреждане на нервите.

По време на хирургични операции в областта на ларинкса левият възвратен ларингеален нерв може случайно да бъде повреден от някакъв инструмент. Прекомерният натиск със салфетка по време на операциите, притискането на шевния материал и получените хематоми също могат да увредят ларингеалния нерв. Освен всичко друго, може да възникне реакция към анестетици или дезинфекционни разтвори.

Симптоми на увреждане на този нерв

Основните симптоми в резултат на увреждане на рецидивиращия ларингеален нерв включват следното:


Характеристики на състоянието на пациентите на фона на увреждане на рецидивиращия ларингеален нерв

Ако рецидивиращият нерв не е прерязан по време на операцията, речта може да бъде възстановена в рамките на две седмици. В случай на частична трансекция на десния рецидивиращ ларингеален нерв периодът на възстановяване обикновено отнема до шест месеца. Симптомите на изтръпване на епиглотиса изчезват в рамките на три дни.

Операцията на двата дяла на щитовидната жлеза може да доведе до двустранна пареза на нерва. В този случай може да се образува, в резултат на което човек няма да може да диша сам. IN подобни ситуацииМоже да се наложи трахеостомия, изкуствен отвор на шията.

На фона на двустранна пареза на рецидивиращия нерв, пациентът е постоянно в седнало положение и кожатаТе са бледи на цвят, пръстите на ръцете и краката са студени, освен това човек може да изпита чувство на страх. Опитът за извършване на каквато и да е физическа активност води само до влошаване на състоянието. След три дни гласните струни могат да заемат междинна позиция и да образуват малка празнина, след което дишането се нормализира. Но въпреки това, по време на всякакви движения, симптомите на хипоксия се връщат.

Кашлицата, заедно с постоянното увреждане на лигавиците на ларинкса, може да доведе до развитие на такива възпалителни заболявания, като ларингит, трахеит и аспирационна пневмония.

Методи за диагностика на заболяването

Анатомията на рецидивиращия ларингеален нерв е уникална. Ще бъде възможно точно да се определи увреждането само след консултация с отоларинголог. Освен това ще ви е необходим преглед от специалисти като невролог, неврохирург, пулмолог, гръден хирург и ендокринолог. Диагностични изследванияНа фона на пареза на ларинкса се извършват:

  • Провеждане на преглед на ларинкса на пациента, както и снемане на анамнеза.
  • производителност компютърна томография.
  • Рентгенова снимка на ларинкса в пряка и странична проекция.
  • По време на ларингоскопия гласните струни са в средно положение. По време на разговор глотисът не се увеличава по размер.
  • Извършване на фонетография.
  • Извършване на електромиография на ларингеалните мускули.
  • Извършване биохимични изследваниякръв.

В рамките на допълнителни техникиДиагнозата може да изисква компютърна томография и ултразвук. Не би било излишно пациентът да се подложи на рентгенография на мозъка, дихателната система, щитовидната жлеза, сърцето и хранопровода.

Разграничаване на парезата от други заболявания

Изключително важно е да можете да разграничите парезата на ларингеалния нерв от други заболявания, които също причиняват проблеми с дишането. Те включват:

  • Ларингоспазми.
  • Запушване на кръвоносните съдове.
  • Появата на инсулт.
  • Развитие на множествена системна атрофия.
  • Пристъпи на бронхиална астма.
  • Развитие на миокарден инфаркт.

На фона на двустранна пареза, както и при тежки състояния при пациенти и пристъпи на задушаване, на първо място се предоставя спешна помощ, след което се извършва диагностика и се избира необходимият метод на лечение.

Класификация на симптомите на това заболяване

Въз основа на резултатите диагностични мерки, и в допълнение, при изследване на пациенти, всички симптоми на увреждане на рецидивиращия нерв се разделят на следните състояния:

  • Развитието на едностранна парализа на левия рецидивиращ нерв се проявява под формата на тежка дрезгавост, суха кашлица, задух при говорене и след физическо натоварване. В допълнение, пациентът не може да говори дълго време и по време на хранене може да се задави, усещайки присъствието на чужд предметв ларинкса.
  • Двустранната пареза е придружена от затруднено дишане и пристъпи на хипоксия.
  • Състояние, което симулира пареза, се формира на фона на едностранно увреждане на ларингеалния нерв. В този случай може да се наблюдава рефлексен спазъм на гласната гънка от противоположната страна. Пациентът има затруднено дишане, не може да прочисти гърлото си и се задавя с храна по време на хранене.

Рефлексните спазми могат да се развият поради дефицит на калций в кръвта, подобно състояние често се среща при хора, които страдат от заболявания на щитовидната жлеза.

Какво е лечението на рецидивиращ ларингеален нерв?

Методи за лечение на патология

Парезата на ларингеалния нерв не се счита за отделно заболяване, така че лечението му започва преди всичко с елиминирането на основните причини, които причиняват тази патология. В резултат на разпространението на ракови тумори, пациентът изисква хирургично отстраняванетакива неоплазми. Увеличената щитовидна жлеза подлежи на задължителна резекция.

Необходима е спешна помощ при пациенти с двустранна пареза, в противен случай може да настъпи асфиксия. В такива ситуации на пациента се извършва трахеостомия. Тази операция се извършва под местно или обща анестезия. В този случай в трахеята се вкарва специална канюла и тръба, която се фиксира с помощта на кука на Chassignac.

Лекарствена терапия

Медикаментозно лечениепарезата на рецидивиращия ларингеален нерв включва прием на антибиотици заедно с хормонални лекарства, невропротектори и витамини от група В. В случай, че има обширен хематом, се предписват лекарства, които ускоряват резорбцията на синини.

Рефлексотерапията се извършва чрез въздействие върху чувствителните точки, които се намират на повърхността на кожата. Тази терапия възстановява функционирането на нервната система, като ускорява регенерацията на увредената тъкан. Гласът и вокалната функция се нормализират чрез специални занятия с фониатър.

На фона на дълготрайно увреждане на вокалните функции може да се появи атрофия заедно с патология във функционирането на ларингеалните мускули. Освен това може да се развие фиброза на крикоаритеноидната става, което ще попречи на възстановяването на речта.

Извършване на хирургична ларингопластика

Ако консервативното лечение е неефективно, както и на фона на двустранна пареза на рецидивиращия нерв, на пациентите се предписва реконструктивна хирургия за възстановяване на дихателните функции. Хирургическата интервенция не се препоръчва в напреднала възраст и освен това при наличие на злокачествени тумори на щитовидната жлеза или тежки системни патологии.

Основната функция на рецидивиращия нерв е да инервира мускулите на ларинкса и гласните струни, осигурявайки тяхната двигателна активност и чувствителност на лигавиците. Увреждането на нервните окончания води до нарушаване на речевия апарат и дихателната система.

Най-често увреждането на рецидивиращия нерв (невропатична ларингеална пареза) се диагностицира отляво след хирургични манипулации на щитовидната жлеза, органи на дихателната система, големи съдове, при вирусни, инфекциозни заболявания, съдови аневризми и онкологични тумори на гърлото. и белите дробове. Причините могат да бъдат и механични наранявания, лимфаденит, дифузна гуша, токсичен неврит, дифтерия, туберкулоза и захарен диабет. Лявостранната лезия се обяснява с анатомичните особености на местоположението на нервните окончания, които са увредени по време на операцията. При деца се среща вродена парализа на гласните струни.

При неврит на рецидивиращия нерв възниква възпаление на нервните окончания на фона на вирусни или инфекциозни заболявания. Причината може да бъде химическо отравяне, диабет, дефицит на калий и калций в организма, тиреотоксикоза.

Централната пареза на рецидивиращия ларингеален нерв възниква при увреждане на мозъчните стволови клетки, причинено от ракови тумори, атеросклеротични съдови лезии, ботулизъм, невросифилис, полиомиелит, кръвоизлив, инсулт и тежка травма на черепа. При кортикална невропатична пареза се наблюдава двустранно увреждане на рецидивиращия нерв.

По време на операцияв областта на ларинкса, рецидивиращият ларингеален нерв може да бъде повреден от всеки инструмент, прекомерен натиск със салфетка, компресия на шевния материал, получен хематом или ексудат. Може да възникне реакция към дезинфекционни разтвори или анестетици.

Основните симптоми на увреждане на рецидивиращия нерв включват:

  • затруднения при произношението на звуци: дрезгав глас, намален тембър;
  • дисфагия - затруднено преглъщане на храна;
  • свистене, шумно вдишване на въздух;
  • загуба на глас;
  • задушаване с двустранно увреждане на нервите;
  • диспнея;
  • нарушена подвижност на езика, чувствителност меко небце;
  • изтръпване на епиглотиса, храната навлиза в ларинкса;
  • тахикардия, повишено кръвно налягане;
  • с двустранна пареза шумно дишане;
  • кашлица с обратен хладник на стомашния сок в ларинкса;
  • респираторни нарушения.

Ако рецидивиращият нерв не е прерязан по време на операцията, речта се възстановява след 2 седмици. При частично пресичане периодът на възстановяване може да отнеме до 6 месеца. Симптомът на изтръпване на епиглотиса изчезва в рамките на 3 дни.

Операцията на двата лоба на щитовидната жлеза може да доведе до двустранна парализа на рецидивиращия нерв. В този случай настъпва парализа на гласните струни, човекът не може да диша сам. В такива случаи се налага трахеостомия – това е изкуствен отвор на шията.

При двустранна пареза на рецидивиращия нерв пациентът е постоянно в седнало положение, кожата е бледа, цианотична, пръстите на ръцете и краката са студени, човек изпитва чувство на страх. Всяка физическа активност води до влошаване на състоянието. След 2-3 дни гласните струни заемат междинна позиция, образувайки празнина, дишането се нормализира, но по време на всяко движение симптомите на хипоксия се връщат.

Кашлицата, постоянното увреждане на лигавиците на ларинкса води до развитие на възпалителни заболявания: ларингит, трахеит, аспирационна пневмония.

Диагностични методи

Възможно е да се определи дали рецидивиращият ларингеален нерв е повреден след консултация с отоларинголог, невролог, неврохирург, пулмолог, торакален хирург и ендокринолог. Диагностични изследвания за пареза на ларинкса:

  • Изследване на ларинкса на пациента и събиране на анамнеза.
  • компютърна томография.
  • Рентгенова снимка на ларинкса във фронтална и странична проекция.
  • По време на ларингоскопията гласните струни са в средно положение. По време на дишане и разговор глотисът не се увеличава.
  • Фонетография.
  • Електромиография на ларингеалните мускули.
  • Биохимичен кръвен тест.

Освен това може да са необходими компютърна томография, ултразвук и радиография на дихателната система, сърцето, щитовидната жлеза, хранопровода и мозъка.

Важно е да се разграничи парезата на рецидивиращия нерв на ларинкса от други заболявания, причинявайки смущениядишане:

  • ларингоспазъм;
  • запушване на кръвоносни съдове;
  • удар;
  • множествена системна атрофия;
  • пристъп на бронхиална астма;
  • инфаркт на миокарда.

В случай на двустранна пареза, тежко състояние на пациента, пристъпи на задушаване, първо се предоставя спешна помощ, след което се извършва диагностика и се прави селекция. необходими методитерапия.

Класификация на симптомите на CAH

Въз основа на резултатите от диагностичните мерки и прегледа на пациента, всички симптоми на увреждане на рецидивиращия нерв могат да бъдат разделени на:

  • Едностранната парализа на левия възвратен ларингеален нерв се проявява с тежка дрезгавост, суха кашлица, задух при говорене и след физическо усилие; пациентът не може да говори дълго време, задушава се по време на хранене и усеща наличието на чужд предмет в тялото. устата.
  • Двустранната пареза се характеризира със затруднено дишане и пристъпи на хипоксия.
  • Състояние, симулиращо пареза, се развива на фона на едностранно увреждане на рецидивиращия нерв. В този случай се наблюдава рефлексен спазъм на гласната гънка от противоположната страна. Пациентът диша трудно, не може да кашля или да се задави с храна по време на хранене.

Рефлексен спазъм може да се развие при дефицит на калций в кръвта, това състояние често се среща при хора, страдащи от заболявания на щитовидната жлеза.

Методи за лечение

Пареза на ларингеалния рецидивиращ нерв не е така отделно заболяване, следователно, лечението започва с премахване на причините за патологията. Когато раковите тумори растат, е необходимо хирургично отстраняване на тумора. Увеличената щитовидна жлеза подлежи на резекция.

Необходима е спешна помощ при двустранна пареза, в противен случай може да настъпи асфиксия. В такива случаи пациентът се подлага на трахеостомия. Операцията се извършва под местна или обща анестезия. Специална канюла и тръба се вкарват в трахеята, която се фиксира с помощта на кука на Chassignac.

Лекарствена терапиявключва прием на антибиотици, хормонални лекарства, невропротектори, витамини от група В. При наличие на обширен хематом се предписват лекарства, които ускоряват резорбцията на синината.

Рефлексотерапията се извършва чрез въздействие върху чувствителни точки, разположени на повърхността на кожата. Лечението възстановява функционирането на нервната система и ускорява регенерацията на увредените тъкани. Специални сесии с фониатър помагат за нормализиране на гласа и вокалната функция.

Хирургична ларингопластика

Ако консервативната терапия е неефективна и има двустранна пареза на рецидивиращия нерв, е показана реконструктивна хирургия за възстановяване на дихателната функция. Хирургическата интервенция е противопоказана в напреднала възраст, с злокачествени туморищитовидна жлеза, наличие на тежки системни заболявания.

Пациентът се изследва внимателно и се избира оптималната тактика на лечение. Има два начина за извършване на операцията: перкутанна и чрез устната кухина. Обемът на гласните струни се увеличава чрез въвеждане на колаген или тефлон. Терапията се провежда под контрола на ларингоскопия, лекарят може да следи хода на процедурата на компютърен монитор. Ларингопластиката на гласовия тракт ви позволява частично или напълно да нормализирате речта, дишането и да увеличите клирънса на гласните струни.

Ларингеалният нерв е отговорен за двигателната функция на ларинкса и гласните гънки. Увреждането му води до нарушение на говора, затруднено дишане и преглъщане на храна. Двустранната пареза може да причини задушаване и смърт, така че заболяването изисква спешно лечение. Прогнозата за терапията е благоприятна.

Съдържание на темата "Черепни нерви."
  1. Лицев нерв (VII двойка, 7 двойка черепни нерви), n. лицеви (n. intermediofacialis).
  2. Клонове на лицевия нерв (n. facialis) в лицевия канал. Голям петрозен нерв, n. petrosus major. Барабанни струни, chorda tympani.
  3. Останалите клонове на лицевия нерв след излизане от стиломастоидния отвор (foramen stylomastoideum). Междинен нерв, n. intermedius.
  4. Вестибулокохлеарен нерв (VIII двойка, 8 двойка черепни нерви), n. vestibulocochlearis. Части от предкохлеарния нерв.
  5. Глософарингеален нерв (IX двойка, 9 двойка черепни нерви), n. glossopharyngeus. Ядра на глософарингеалния нерв.
  6. Клонове на блуждаещия нерв в частите на главата и шията n. вагус
  7. Допълнителен нерв (XI двойка, 11 двойка черепни нерви), n. аксесоар.
  8. Окуломоторен нерв (III чифт, 3 чифт, трета двойка черепни нерви), n. окуломоториус.
  9. Трохлеарен нерв (IV двойка, 4 двойка, четвърта двойка черепни нерви), n. trochlearis.
  10. Abducens нерв (VI двойка, 6 двойка, шеста двойка черепни нерви), n. абдуценс.
  11. Обонятелни нерви (I двойка, 1-ва двойка, първа двойка черепни нерви), nn. olfactorii.
  12. Оптичен нерв (II двойка, 2 чифта, втора двойка черепни нерви), n. opticus.

Клонове на блуждаещия нерв в гръдната и коремната част n. вагус Повтарящ се ларингеален нерв, n. рецидив на ларингеуса.

Б. В гръдната част:

1. N. laryngeus recurrens, възвратен ларингеален нерв, тръгва на мястото, където n. vagus лежи пред аортната дъга (вляво) или субклавиалната артерия (вдясно). На правилната странатози нерв се огъва отдолу и зад a. subclavia, а отляво - също под и зад дъгата на аортата и след това се издига нагоре в жлеба между хранопровода и трахеята, давайки им множество клонове, rami esophageiИ rami tracheales. Краят на нерва, наречен н. laryngeus inferior, инервира част от мускулите на ларинкса, неговата лигавица под гласните струни, участъка от лигавицата на корена на езика близо до епиглотиса, както и трахеята, фаринкса и хранопровода, щитовидната и тимусната жлеза, Лимфните възлишия, сърце и медиастинум.

2. Rami cardiaci thoraciciПроизлиза от н. рецидив на ларингеусаи гръдна част н. вагуси отиват към сърдечния плексус.

3. Rami bronchiales et trachealesзаедно с разклоненията на симпатиковия ствол образуват по стените бронхиален плексус, plexus pulmonalis. Благодарение на разклоненията на този плексус се инервират мускулите и жлезите на трахеята и бронхите, а освен това съдържа и сензорни влакна за трахеята, бронхите и белите дробове.


4. Rami esophageiотидете до стената на хранопровода.

Ж. В коремната част:

Сплетенията на блуждаещите нерви, минаващи по хранопровода, продължават към стомаха, образувайки изразени стволове, trunci vagales (отпред и отзад). Всеки truncus vagalis е комплекс от нервни проводници не само на парасимпатиковата, но и на симпатиковата и аферентната животинска нервна система и съдържа влакна на двата вагусни нерва.


Продължение ляв блуждаещ нерв, спускайки се от предната страна на хранопровода до предната стена на стомаха, образува плексус, plexus gastricus anterior, разположени главно по малката кривина, от които се простират клони, смесени със симпатикови клони rami gastrici anterioresкъм стената на стомаха (към мускулите, жлезите и лигавицата). Някои клонове се насочват през малкия оментум към черния дроб. Десен стр. вагус на задна стенастомахът в областта на малката кривина също образува плексус, plexus gastricus posterior, даване rami gastrici posterioreс; освен това повечето му фибри са във формата rami coeliaciвърви по тракт а. gastrica. синистра към ganglion coeliacum, а от тук по клоните на кръвоносните съдове заедно със симпатиковите плексуси до черния дроб, далака, панкреаса, бъбреците, тънките и дебелите черва към colon sigmoideum. При едностранно или частично увреждане на X нерв нарушенията се отнасят предимно до животинските му функции. Нарушенията на висцералната инервация могат да бъдат сравнително слабо изразени. Това се обяснява, първо, с факта, че в инервацията на вътрешните органи има зони на припокриване, и второ, с факта, че в ствола на блуждаещия нерв по периферията има нервни клетки- автономни неврони, които играят роля в автоматичната регулация на висцералните функции.

Повтарящ се ларингеален нерв

Повтарящ се ларингеален нерв

Трахеобронхиални лимфни възли, изглед отзад. Повтарящите се нерви се виждат отгоре.

Местоположение на глософарингеалния, блуждаещия и допълнителния нерв.
латинско име

рецидивиращ нерв на ларингеуса
Инервация
Каталози

Повтарящ се ларингеален нерв(лат. рецидивиращ нерв на ларингеуса) - клон на блуждаещия нерв (десета двойка черепни нерви), който осигурява двигателната функция и чувствителността към структурите на ларинкса, включително гласните гънки. Този нерв принадлежи към 6-та бранхиална дъга.

Местоположение

Нервът се нарича "повтарящ се", защото инервира мускулите на ларинкса, преминавайки по сложна повтаряща се траектория: възниква от вагусния нерв, който се спуска от черепа в гръдния кош и се изкачва обратно към ларинкса.

При хората левият ларингеален нерв произлиза от блуждаещия нерв на нивото на пресичането му с дъгата на аортата латерално на ligamentum arteriosus. Той обикаля дъгата на аортата отзад и се издига пред нея в жлеба между трахеята и хранопровода, излизащ изпод нея.

Десният ларингеален нерв се отклонява от блуждаещия нерв на нивото на пресичането му с субклавиалната артерия, огъва се около него отзад и се издига пред него по страничната повърхност на трахеята.

От ларингеалните нерви се отклоняват следните клонове: долни цервикални сърдечни нерви; трахеални разклонения (инервират лигавицата, жлезите и гладката мускулатура на трахеята); езофагеални клонове (инервират лигавицата, жлезите и набраздената мускулатура на горната част на хранопровода).

Доказателство за еволюция

Повтарящият се ларингеален нерв присъства при всички бозайници и както при хората, той тръгва от блуждаещия нерв, идващ от мозъка, обикаля арката на аортата или друга голяма артерия и се връща обратно към ларинкса. Този път е особено изразен при жирафа: общата дължина на рецидивиращия нерв може да достигне четири метра, тъй като той преминава през цялата шия напред-назад (като част от вагусния нерв) и назад (като независим рецидивиращ нерв), въпреки фактът, че разстоянието от мозъка до ларинкса е само няколко сантиметра.

Такава неподходяща траектория е в добро съгласие със синтетичната теория на еволюцията и не се обяснява с алтернативни подходи и следователно се счита за едно от доказателствата за еволюцията. Бозайниците са наследили тази структура на този нерв от риби, които нямат шия, а хомоложният клон на блуждаещия нерв следва оптимална траектория.

Бележки


Фондация Уикимедия. 2010 г.

Вижте какво е „повтарящ се ларингеален нерв“ в други речници:

    блуждаещ нерв- (n. vagus) X чифт черепни нерви, голям, главен парасимпатиков нерв на тялото, който има широка зона на инервация.Той също така съдържа соматични сензорни и двигателни влакна. Блуждаещият нерв излиза от продълговатия мозък... ... Речник на термините и понятията за човешката анатомия

    - (n. laryngeus recurrens, PNA) виж Списък на анат. условия. 1035... Голям медицински речник

    Горните части на глософарингеалния нерв, блуждаещия и допълнителния ... Wikipedia

    Блуждаещ нерв (nervus vagus) и неговите клонове- Изглед отпред. Горната празна вена и белодробният ствол бяха отстранени. нерв вагус; хиоидна кост; горен сърдечен клон; симпатичен ствол; тироиден хрущял на ларинкса; щитовидната жлеза; ляв рецидивиращ нерв; среден сърдечен клон; ляв генерал... ... Атлас по анатомия на човека

    Синдром на вагусния (X краниален) нерв- Нервът е смесен, има двигателна, чувствителна и вегетативна (парасимпатикова) функции. Неговите клонове: менингеален – инервира твърд менингив гърба черепна ямка, аурикуларен – инервира кожата задна повърхностухо и стени......

    Невропатия на горния ларингеален нерв. Повтаряща се невропатия на ларингеалния нерв- Рецидивиращият ларингеален нерв, клон на X черепномозъчния нерв, инервира мекото небце, фарингеалните констриктори и крикотироидния мускул. Невропатия в.г.н. се проявява с намаляване или отсъствие на фарингеалните и палатиналните рефлекси, а невралгията му - с пристъпи... ... Енциклопедичен речник по психология и педагогика

    Краниални нерви- Обонятелният нерв (n. olfactorius) (I двойка) принадлежи към нервите със специална чувствителност. Започва от обонятелните рецептори на носната лигавица в горната носна раковина. Състои се от 15 до 20 тънки нервни нишки,... ... Атлас по анатомия на човека

    - (nervi craniales; синоним черепни нерви) нерви, излизащи от или навлизащи в мозъка. Има 12 двойки Ch. n., които инервират кожата, мускулите, жлезите (слъзни и слюнчени) и други органи на главата и шията, както и редица органи... ... Медицинска енциклопедия

    Гръбначномозъчни нерви- Брой двойки дорзално мозъчни нервии тяхната локализация съответства на сегментите на гръбначния мозък: 8 цервикални, 12 гръдни, 5 лумбални, 5 сакрални, 1 кокцигеална двойка. Всички те тръгват от гръбначния мозък със задната сензорна и предната двигателна... ... Атлас по анатомия на човека

    Фосил на археоптерикс, открит малко след публикуването на „... Wikipedia

ПАРЕЗА И ПАРАЛИЗА НА ГАРИНКА

Национална медицинска асоциация на отоларинголозите

Министерство на здравеопазването на Руската федерация

Доктор - оториноларинголог Максим Александрович Дементиев

ПОТВЪРЖДАВАМ:

Главен фрийлансър

специалист

оториноларинголог

Министерство на здравеопазването на Русия

Доктор на медицинските науки, професор N. A. Dykhes

Президент на Националната медицинска асоциация на оториноларинголозите, заслужил лекар на Русия,

член-кореспондент РАН

ВЪВЕДЕНИЕ

Парализата на гласните гънки е по-скоро комплекс от симптоми, причинени от патология на гласовия ларинкс. Обикновено се наблюдава в резултат на патологичен процес, засягащи блуждаещия нерв или неговите горни и/или повтарящи се ларингеални клонове.

През последните години се наблюдава тенденция към увеличаване на броя на пациентите с тази патология. Това се дължи на растежа хирургични интервенциивърху органите в контакт с долния ларингеален нерв на ларинкса, щитовидната жлеза, трахеята и хранопровода, увеличаване на нараняванията в ежедневието и броя на хирургичните интервенции за тумори на бронхите, горните и средните лобове на белите дробове, медиастинума, увеличаване на броя на операциите за сърдечно-съдови аномалии.

Нарушенията на дишането и гласа влошават качеството на живот на човека, водят до намалена работоспособност и влошаване на междуличностните отношения. Проучването на диагностиката, лечението и ранната рехабилитация на тази патология е в компетенциите на оториноларинголози, терапевти, хирурзи и общопрактикуващи лекари.

Определение. Класификация.

IN клинична практикаЗа обозначаване на неподвижността на гласните гънки се използват термините "парализа" и "пареза" на ларинкса.

Парезата предполага временно нарушение на подвижността на ларингеалните мускули и тази диагноза се поставя при пациенти с продължителност на заболяването до 6 месеца. Възстановяването на мобилността е възможно за период от няколко месеца до 2 години.

Парализата е нарушение на двигателната функция под формата на пълно отсъствие произволни движенияпоради нарушаване на инервацията на съответните мускули.

Ларингеалната парализа е състояние, което е една от причините за стеноза на горния респираторен тракт, характеризиращ се с постоянно едностранно или двустранно нарушение на двигателната функция на ларинкса под формата на увреждане или пълна липса на произволни движения на гласните гънки поради нарушена инервация на съответните мускули, анкилоза на крикоаритеноидните стави и възпалителен процес

В зависимост от степента на увреждане ларингеалната парализа се разделя на централна и периферна, едностранна и двустранна и може да бъде вродена и придобита. Централните от своя страна се делят на органични и функционални.

IN Международна класификациязаболявания на 10-та ревизия, парализа (пареза) на ларинкса се класифицира като респираторно заболяване:

Клас X. Болести на дихателната система (J00–J99)

J30–J39 Други заболявания на горните дихателни пътища

Клинична анатомия

Фиг.1 Фиг.2

а – средно положение;

b – парамедианна позиция;

в – междинно положение;

г – странично (дихателно) положение.

Невъзможно е да се предвиди окончателното положение на гласните гънки след увреждане на горния и рецидивиращия ларингеален нерв, тъй като нервите могат да се регенерират и загубата на функция може да бъде частична. Патологичното положение на гласните гънки може да бъде свързано с фиброза на гласния мускул или анкилоза на крикоаритеноидните стави.

Блуждаещият нерв и неговите клонове

Инервацията на ларинкса е двустранна и се осъществява от горния ларингеален и възвратния ларингеален нерв, които са клонове на блуждаещия нерв.

Горният ларингеален нерв инервира крикотироидния мускул, който осигурява напрежение на гласните гънки, когато певците пеят високи ноти. Парезата или парализата на този нерв води до промяна в тембъра на гласа и невъзможност за преминаване към по-високи ноти при пеене. Понякога при парализа на горния ларингеален нерв пациентите могат да имат нормален глас, но качеството на гласа им при пеене е нарушено.

Долният ларингеален нерв инервира мускулите на ларинкса, отговорни за отварянето на глотиса (по време на дишане, кашляне), затварянето на глотиса за фонация и по време на преглъщане.

При идентифициране на картина на парализа на възвратния ларингеален нерв, причината за неговото увреждане трябва да се търси по цялата основа на черепа в областта на югуларния отвор, по-нататък по хода му в шията, както и в гърдите, в медиастинума.

Епидемиология, етиология и патогенеза.

Повечето обща каузаедностранна парализаларинкса са:

Увреждането на долния ларингеален нерв или, по-рядко, на горния ларингеален нерв по време на операция на щитовидната жлеза е едно от най-честите усложнения, което представлява 5%–9%.

Двустранна ларингеална парезаможе да възникне в резултат на следните причини:

Органична централна парализа на ларинксапротичат с кортикални и булбарни лезии, със засягане на интракраниалната част на блуждаещия нерв. Кортикалните парализи са винаги двустранни, в съответствие с инервацията от двигателното ядро. Възможни причини: контузия, церебрална парализа, енцефалит, дифузна церебрална атеросклероза, неопластичен менингит, мозъчни тумори.

Кортикобулбарната парализа възниква в резултат на увреждане на кортикобулбарния тракт, например поради циркулаторна недостатъчност в гръбначната артерия. Булбарната парализа може да бъде резултат от нарушения на кръвообращението в церебеларните артерии, множествена склероза, сирингобулбия, сифилис, бяс, полиомиелит, енцефалит, интрацеребеларни тумори. В същото време не е открита изолирана парализа на ларинкса, те обикновено се комбинират с увреждане на IX, XI и XII двойки черепни нерви, което се потвърждава от неврологично изследване. Синдромът на Валенберг възниква, когато вертебралната или задната долна церебеларна артерия е запушена в резултат на исхемия на страничното отделение продълговатия мозък. Симптомите включват затруднено дишане, дрезгав глас, замаяност, гадене, повръщане, нистагъм и нарушения в равновесието и походката.

Функционални централни парализиларинкса възниква, когато нервно-психични разстройствапоради нарушаване на взаимодействието между процесите на възбуждане и инхибиране в кората на главния мозък.

Горният ларингеален нерв може да бъде увреден по време на тиреоидектомия при пациенти с хиперстения с ниско положение на ларинкса. Поражение външен клонгорен ларингеален нервпридружено от нарушение на инервацията на тироидния крикоиден мускул:

Причини за патология на рецидивиращия нерв

Възможно е увреждане на ларингеалните нерви при грип, херпесна инфекция(едностранна пареза на ларинкса е описана в комбинация с едностранна загуба на слуха при синдрома на Ramsay Hunt, в резултат на инфекция, засягаща геникуларния ганглий на лицевия нерв, както и други черепни нерви, включително вагуса), ревматизъм, сифилис, интоксикация с олово, арсен, органични разтворители, стрептомицин, винкристин.

Ако се изключат основните етиологични причини за парезата на рецидивиращия нерв, неговото разстройство се счита за идиопатично.

Клиника

За адекватна оценка на тежестта на състоянието, правилния избор на метод на лечение и точна прогноза за хода на заболяването е от голямо значение оценката на оплакванията и медицинската история на пациента. Степента на стеноза на лумена на ларинкса и съответно тежестта на състоянието на пациента се определя по време на общ преглед и общ клиничен преглед. При пареза на ларинкса се засягат всички 3 функции на ларинкса: дихателна, защитна и гласова.

При едностранна парализа на ларинкса, в резултат на неподвижността на парализираната гласна гънка, разположена в странично или парамедианно положение, се наблюдават трайни нарушения на фонаторната функция - възниква дрезгавост, битоналност или пълна загуба на гласа. Неуспешното затваряне на глотиса води до аспирация. Кашлицата и дразненето на лигавицата на ларинкса допринасят за развитието на ларингит, трахеит и аспирационна пневмония. Притеснява ме задухът, който се засилва при гласово напрежение.

При двустранна пареза на ларинкса пациентите са по-загрижени за проблеми с дишането. При физическа активност, по време на сън или разговор се появява инспираторен стридор. Гласът може да е звучен, понякога има аспирирана дрезгавост, а при говор са характерни дълги инспираторни фази. Възможно е да няма симптоми на аспирация или дисфагия.

Тежестта на клиничните прояви на стеноза на дихателните пътища зависи от размера на глотиса. Състоянието на пациента също се влияе от съпътстващите соматична патология: сърдечно-съдови и белодробни, метаболитни нарушения (хипотиреоидизъм, хипопаратироидизъм и др.), деформация на цервикалния и гръдния отдел на гръбначния стълб. При стеноза на ларинкса и компенсация на дишането се отбелязва скъсяване на паузата между вдишване и издишване и удължаване на вдъхновението (инспираторна диспнея). В този случай дишането става шумно, настъпва промяна в честотата, напрежението и ритъма на пулса.

С респираторна декомпенсация общо състояниепациентът е тежък, характеризиращ се със слабост,

апатия или крайна тревожност. Има цианоза на пръстите и лицето, задух в покой и с леки физическа дейност, шумно дишане, силно вдишване (инспираторна диспнея), учестено дишане, участие на спомагателните мускули в дишането, тахикардия, повишено кръвно налягане.

Диагностика

Диагнозата на ларингеалната пареза се основава на следните данни:

В допълнение, парализата от централен произход се характеризира с нарушена подвижност на езика, мекото небце и промени в артикулацията на речта.

Алгоритъм за изследване на пациент за определяне на причината за пареза на ларинкса:

При неизвестен произходПри пареза на ларинкса е показана консултация с ендокринолог, невролог, пулмолог или торакален хирург.

При респираторна декомпенсация първо спешни меркиза нормализиране на дишането до необходимия обем и след това изследване.

Дългосрочната липса на гласова функция води до загуба на образа, фиксиран в паметта, мускулна атрофия, фиброза на капсулата на крикоаритеноидната става и дисфункция на задния крикоаритеноиден мускул. Тези фактори пречат на подобряването на гласа.

Диференциална диагнозаларингеалната парализа се извършва с други заболявания, които причиняват дихателна недостатъчност: ларингоспазъм, инфаркт на миокарда, белодробна емболия, инсулт на мозъчния ствол.

Гласните гънки могат да бъдат неподвижни поради дислокации, сублуксации, анкилоза или артрит на крикоаритеноидните стави. В този случай има асиметрия на ставите с признаци на възпаление от засегнатата страна.

Според „Насоки за клинична практика: Подобряване на гласовите резултати след операция на щитовидната жлеза“Препоръчва се изследване на гласните гънки при пациенти както с нормален глас, така и гласови нарушенияпреди операция на щитовидната жлеза. Необходимо е да предупредите пациента за възможни следоперативни нарушения на гласа и дишането, да обсъдите тактиката на интервенцията с анестезиолога, да проведете интраоперативно наблюдение на рецидивиращите нерви, включително ларингеална електромиография (LEMG), да се опитате да предотвратите увреждане на горните ларингеални нерви (ако е възможно, напуснете горния полюс на щитовидната жлеза), в следоперативния период, следете промените в гласа на пациента (с документация 2 седмици и 2 месеца след операцията), необходима е консултация с отоларинголог с преглед на ларинкса и оценка на гласните гънки ; ако гласът на пациента се промени, е необходима рехабилитация.

Особености при деца

Специална групапредставляват вродена парализа на ларинкса. Вродената ларингеална парализа е свързана с такива наследствени синдроми и заболявания като болестта на Шарко-Мари-Зъб, малформация на Арнолд-Киари, синдром на Лий, синдром на Уилямс, невромускулни заболявания, синдром на Даун, синдром на Мобиус-Поланд.

Причината за едностранна ларингеална пареза при деца може да бъде: неоплазми (29%), следоперативни усложнения (24%), възпалителни процеси(21%), пост-интубационни и външни наранявания на ларинкса (8%), централна (5%) и идиопатична парализа (13%).

При пациенти с вродена двустранна ларингеална парализа е необходим селективен подход при обмислянето на трахеостомия, тъй като в някои случаи настъпва спонтанно възстановяване на подвижността на парализираните гласни гънки.

По време на сърдечна операция при деца възниква увреждане на рецидивиращия нерв. Честотата на увреждане е до 4% според различни източници, особено често при хирургични интервенции за коарктация на аортата - 2,5%.

Хирургично затваряне на дуктус Боталов, особено при новородени с изключително ниско телесно тегло (< 1000г),часто приводит к парезу (параличу) левого возвратного нерва и проявляется стридором в послеоперационном периоде, осиплостью голоса, проблемами при кормлении и аспирацией. По истечении 9 месяцев жизни у части пациентов наблюдается компенсаторная гипертрофия правой голосовой складки, не возникает проблем при кормлении, но длительно сохраняется слабый плач. Некоторым детям требуется наложение гастростомы для предотвращения аспирации пищи в нижние дыхательные пути.

Пареза на ларинкса с редки заболявания

Синдромът на тапия, придружен от едностранна пареза на ларинкса и езика, включваща стерноклеидомастоидния и трапецовидния мускул, може да се развие като усложнение по време на маскова вентилация поради изместване на главата, по време на трахеална интубация по време на операция или бронхоскопия.

Невралгичната амиотрофия (синдром на Personage-Turner) е идиопатична брахиална плексопатия с остро начало под формата синдром на болкав областта на рамото и раменния пояс, като отшумява, се развива пареза и атрофия на мускулите на раменния пояс. След няколко седмици/месеци симптомите напълно регресират. При това заболяване е възможна едностранна, по-рядко двустранна пареза на ларинкса, с пълно възстановяване на функцията на засегнатата гънка с регресия на симптомите на основното заболяване.

Множествената системна атрофия е прогресивно невродегенеративно заболяване, което причинява пирамидална, церебеларна и автономна дисфункция. Манифести артериална хипотония, задържане на урина, запек, атаксия, скованост и постурални нарушения. Един от симптомите може да бъде едностранна (обикновено с увреждане на лявата гласна гънка) или двустранна ларингеална пареза.

Тактика на лечение

Лекува се заболяването, което е причинило пареза на ларинкса.

Консервативно лечение

На ранни стадиивъзстановяване на гласовата функция с едностранна ларингеална пареза Използва се стимулираща терапия:(прозерин, галантамин, нимодипин, глюкокортикостероиди), невромускулна електрофонопедична стимулация в комбинация с фонопедия, които насърчават ранно възстановяванезвучността на гласа в 60% от случаите и може значително да намали времето за рехабилитация на пациентите (ниво на доказателства III). Стимулиращата терапия е противопоказана след операция за злокачествено новообразуваниещитовидна жлеза, органи на шията, медиастинум и гръден кош, а при неоперирана щитовидна жлеза - хипертиреоидизъм, наличие на възли в щитовидната жлеза, доброкачествени кожни образувания на местата на електродите, соматична патология.

При наблюдение на пациенти по време на лечението е задължително да се направи стробоскопия на ларинкса. Благоприятен прогностичен признак за възстановяване на функцията на засегнатия нерв са вибрациите на лигавицата по ръба на парализираната гласова гънка, така нареченото "вълново" изместване на лигавицата.

При двустранна пареза възстановяването на нормалната проходимост на дихателните пътища е от първостепенно значение. В случай на респираторна декомпенсация е показана трахеотомия.

Двустранната ларингеална пареза в ранния следоперативен период в резултат на увреждане на рецидивиращия нерв, при липса на симптоми на остра дихателна недостатъчност в продължение на 10-14 дни, се лекува консервативно. Терапията включва предписване на антибактериални лекарства широк обхватдействия, хормонална терапия (ниво на доказателства III). При наличие на хематом се предписват лекарства, които влияят на съсирването на кръвта, витаминна терапия, сесии на хипербарна оксигенация, лекарства, които подобряват реологичните свойства на кръвта и съдова терапия (ниво на доказателства III). Ако динамиката е положителна, се провежда курс на фонопедични упражнения.

хирургия

Различни методи хирургично лечениепериферната парализа на ларинкса е насочена не само към разширяване на глотиса и възстановяване на адекватното дишане, но и, ако е възможно, към запазване на фонаторната функция. Трудността на лечението се състои в това, че възстановяването на двете функции на ларинкса изисква създаване на противоположни функционални условия: за респираторната - достатъчно широк глотис, за фонаторната - нейното стесняване.

Тактиката на лечение се определя индивидуално в зависимост от следните фактори: тежестта на симптомите на дихателна недостатъчност, размера на глотиса, основното заболяване и съпътстващата патология. При благоприятни обстоятелства е възможно едновременното извършване на трахеостомия и ларингопластика в необходимата степен. За възстановяване на дишането се извършва спешна трахеотомия под местна анестезия или обща анестезия. Хирургията под анестезия е възможна с фиброоптична трахеална интубация без използване на мускулни релаксанти.

Хирургични интервенциис двустранна ларингеална парализа

Повечето пациенти с двустранна парализа на ларинкса се нуждаят от хирургично лечение. Показания за реконструктивна хирургия са нарушената подвижност на гласните гънки и невъзможността за адекватно дишане през естествените канали, както и неефективността на консервативното лечение. Противопоказания за пластична операцияса напреднала възраст, тежки съпътстваща патология, злокачествени заболявания на щитовидната жлеза.

Въпросът за естеството на хирургичното лечение се решава индивидуално въз основа на обективни данни и ларингоскопски данни.

Функционалната хирургия за двустранна парализа има редица характеристики:

1. Необходим е обстоен предоперативен преглед за изясняване на степента на увреждане и факторите, усложняващи операцията.

2. Хирургичният подход трябва да бъде внимателно планиран. Изисква се избор единствения начининтервенции от всички алтернативи. Първичната операция трябва да е 99,9% успешна, защото... запасът от здрави тъкани е изчерпан.

Хирургични интервенции при едностранна парализа на ларинкса

Хирургичните интервенции при едностранна парализа на ларинкса включват три основни групи:

1. Невропластика - метод за реинервация на ларинкса включва неврорафия ansacervicalis с пънчето на възвратния ларингеален нерв, което води до медиализиране на гласната гънка, помага за възстановяване на нейния тонус, като същевременно подобрява параметрите на гласообразуване.

2. Имплантирането на различни вещества в гласната гънка често води до усложнения като образуване на грануломи чуждо тяло, миграция или абсорбция на имплантираното вещество, инфекция с развитие на абсцес, медиализация на фалшивата гънка и вентрикула, което води до още по-голяма дисфония.

3. Хирургията на ларингеалния скелет е представена от три вида интервенции: тиреопластика, аддукция на аритеноидния хрущял, тракция на латералния крикоаритеноиден мускул.

Ако няма ефект от консервативното лечение, приложете хирургични методи, но не по-рано от 12 месеца след началото на ларингеалната пареза.

Инжекционната ларингопластика е процедура, която се извършва за промяна на формата на гласните струни или тяхната подвижност и може да се извърши под обща анестезия или локална анестезия. Някои лекари предпочитат да извършват тази процедура под местна анестезия, тъй като това ви позволява незабавно да проверите ефективността на лечението. Ако са необходими повече инжекции, те могат да бъдат приложени веднага. В случай на едностранна парализа на ларинкса, за да се подобри вокалната функция, се използва техниката за медиализиране на засегнатата гласна гънка с помощта на различни агенти: производни Хиалуронова киселинасобствена мастна тъкан, карбоксиметилцелулоза, полидиметилсилоксан.

Литература

    1. Beerbohm H. Болести на ухото, носа и гърлото/Beerbohm H., Kaschke O., Navka T., Swift E.; платно от английски-M .: MEDpress-inform, 2012-776 S.: ил.

    2. Вязменов Е.О. Пареза и парализа на ларинкса при деца: характеристики на развитието и курса, методи за диагностика и лечение / E.O. Вязменов, Е.Ю. Radzig, M.R. Богомилски // Вестн. оториноларингология. - 2007. - № 2. - С. 63-67.

    3. Дайхес Н.А., Назарочкин Ю.В., Трофимов Е.И., Харитонов Д.А., Е.М. Фуки Е.М. Предотвратяване на нарушения на инервацията на ларинкса при лечение на пациенти с нодуларни заболявания на щитовидната жлеза. // Съвременни медицински технологии, Москва - 2006 г.

    4. Дерягин Н.И. Кокорина В.Е. По въпроса за тактиката на лечение на пациенти с нарушена двигателна инервация на ларинкса // Dalnevost. медицински журнал - 2002. - № 1. - С. 71-72.

    5. Магомедов Р.Б. Предотвратяване на увреждане на рецидивиращия ларингеален нерв по време на операции на щитовидната жлеза: резюме. дис. ...канд. медицински науки: спец. 14.00.27 / Магомедов Рашид Балабекович; [рус. пчелен мед. акад. Следдипломен образование]. - М., 2000. - 22 с. : аз ще. – Библиография: от 22

    7. Кирасирова Е.А., Лафуткина Н.В., Мамедов Р.Ф., Гогорева Н.Р., Екатеринчев В.А., Резаков Р.А. Тактика на изследване и лечение на пациенти с пареза или парализа на ларинкса с различна етиология// "Оториноларингология" РМЖ № 11, 2013 г

    8. Кирасирова Е.А. Рехабилитация на пациенти с двустранна ларингеална парализа във временен аспект / E.A. Кирасирова, Н.Н. Тарасенкова, Н.В. Лафуткина // Вестн. оториноларингология. - 2007. - № 3. - стр. 44-47 инервация на ларинкса // Dalnevost. медицински журнал - 2002. - № 1. - С. 71-72.

    9. Кокорина В.Е., Хорук С.М. пътеки хирургично възстановяванедишане при двустранни паралитични стенози на ларинкса.// Dalnevost. медицински журнал - 2013. - № 3. - С. 95-97.

    10. Магомедов Р.Б. Предотвратяване на увреждане на рецидивиращия ларингеален нерв по време на операции на щитовидната жлеза: резюме. дис. ...канд. медицински науки: спец. 14.00.27 / Магомедов Рашид Балабекович; [рус. пчелен мед. акад. Следдипломен образование]. - М., 2000. - 22 с. : аз ще. – Библиография: от 22

    11. Павлов В.Е. Характеристики на анестезията по време на ендоскопия хирургично лечениезаболявания на ларинкса //Руска оториноларингология. 2009. № 1. С. 103-108.

    12. Паламарчук В.А. Влиянието на неселективната инервация на ларинкса върху основните характеристики на гласа // Международен журнал по ендокринология, № 1(57) 2014 г., стр. 114-117

    13. Палчун В.Т. Оториноларингология. Национално лидерство. М., 2008. стр. 760–766

    14. Романенко С.Г. Клинично и функционално състояние на ларинкса и комплексно лечениепациенти с едностранна парализа на ларинкса: резюме. дис. ...канд. медицински науки: спец. 14.00.04 / Романенко Светлана Георгиевна; Москва Изследователски институт по уши, нос и гърло. - М., 2000. - 21 с. - Библиография: 11 загл.

    15. Старостина С. В. Анатомична и клинична обосновка на хондропластичната латерофиксация на гласната гънка при лечението на средна стеноза на ларинкса, Резюме. Дисертация на кандидата на медицинските науки, 2006 г

    16. Темираева З.К. Обективна оценка на резултатите от консервативното лечение на едностранна парализа на ларинкса с помощта на метода на акустичен гласов анализ / Z.K. Темираева, О.В. Немих, П.В. Пашков // Руска оториноларингология. - 2008. - № 1. - С. 142-147.

    17. Филатова Е.А. Възстановяване на звучността на гласа при пациенти с пареза и парализа на ларинкса чрез невромускулна електрофонопедична стимулация // Руска оториноларингология. - 2008. - № 1. - С. 155-159.

    18. Чернобелски S.I. Клинична и функционална оценка на резултатите от лечението на пациенти с едностранна ларингеална пареза с помощта на метода на многопараметричния акустичен анализ на гласа Вестн. оториноларингология. - 2005. - № 3. - С. 17-19.

    20. Енциклопедичен речник медицински термини: В 3 тома. Около 60 000 термина. / гл. изд. Б. В. Петровски. - М.: Съветска енциклопедия, - Т.1

    21. Benninger M.S., Gillen J.B., Altman J.S. Промяна на етиологията на неподвижността на гласните гънки // The Laryngoscope, 108(9), 1998, pp. 1346-1350

    22. Chandrasekhar S.S., et al. Насоки за клинична практика: подобряване на гласовите резултати след операция на щитовидната жлеза./Chandrasekhar SS, Randolph GW, Seidman MD, Rosenfeld RM, Angelos P, Barkmeier-Kraemer J, Benninger MS, Blumin JH, Dennis G, Hanks J, Haymart MR, Kloos RT, Seals B, Schreibstein JM, Thomas MA, Waddington C, Warren B, Robertson PJ // Otolaryngol Head Neck Surg. 2013 юни; 148 (6 допълнение): S1-37.