Дебелото черво се кръвоснабдява от две съдови линии: горната мезентериална артерия, a. mesenterica superior и долна мезентериална артерия, a. mesenterica inferior.
Сляпо черво: a. ileocolica от a. mesenterica superior
Възходящо дебело черво: a. colica dextra от a. mesenterica superior
Напречно дебело черво: от анастомозата на arcus Riolani, образувана от a. colica media от a. mesenterica superior от a. colica sinistra от a. mesenterica inferior
Низходящо дебело черво: a. colica sinistra от a. mesenterica inferior
Сигмоидно дебело черво: aa. sigmoideae от a. mesenterica inferior
Изтичането на кръв се осъществява през едноименните вени в v. порти.
Инервация:
Извършва се инервация на дебелото черво симпатиченИ парасимпатиковачасти от вегетативното нервна системаи висцерочувствителни нервни проводници. Източниците на автономна инервация са горният мезентериален плексус, долният мезентериален плексус и интермезентериалният плексус, свързващ предишните, към които са подходящи парасимпатикови влакна от truncus vagalis posterior. От изброените плексуси, нервните клонове, rr, се приближават до мезентериалния ръб на дебелото черво. colici, които проникват в дебелината на стената, където образуват интрамурални нервни плексуси. Сляпото черво и дясната половина на дебелото черво се инервират предимно от горния мезентериален плексус, лява половина- от долния мезентериален плексус. От всички участъци илеоцекалният участък е най-богат на рецепторни образувания, по-специално valva ileocaecalis.
По дължината на дебелото черво нервните влакна образуват така наречения плексус коликус:
Аферентна инервация: сегментна инервация - от предните клонове на долните гръдни и горните лумбални спинални нерви, както и по протежение на rr. coli n. Ваги.
Симпатиковата инервация се осигурява от влакна на plexus coeliacus по протежение на артериите, които доставят органа с кръв.
Парасимпатиковата инервация се осигурява от rr. coli n. vagi, както и nn. Splanchini pelvini от nuclei parasympathici sacrales.
Лимфен дренаж:
От цекума - до nodi lymphoidei caecales, ileocolici, mesenterici superiores et lumbales dextri;
От възходящото дебело черво - до nodi lymphoidei paracolici, colici dextri, mesenterici superiores et lumbales dextri;
От напречното дебело черво - към nodi lymphoidei paracolici, mesenterici superiores et lumbales dextri;
От десцендентното дебело черво - до nodi lymphoidei paracolici, colici sinistri, mesenterici inferiores et lumbales sinistri;
От сигмоидното дебело черво - до nodi lymphoidei sigmoidei, mesenterici inferiors et lumbales sinistri.
Colon ascendens (възходящо дебело черво) Контакти:
1. quadratus lumborum мускул (quadratus lumborum),
2.илиокостален мускул (mm. iliacostalis)
3.долна част на десния бъбрек
4.често отделени отпред коремна стенабримки на тънките черва
Връзки на напречното дебело черво (Colon transversum):
1.отгоре е в контакт с черния дроб, жлъчния мехур, стомаха, каудалната част на панкреаса и долния край на далака.
2. Предната част е покрита през по-голямата част от дължината си от големия оментум.
3. отзад напречното дебело черво пресича низходящата част на 12-pc (pars descendens duodeni), главата на панкреаса.
4. през мезентериума (mesocolon и transversum), прикрепен към задната коремна стена
Връзки на низходящото дебело черво (Colon descendens):
1. Отпред с бримки на тънките черва.
2. отзад е в непосредствена близост до диафрагмата, отдолу до квадратния лумборум мускул (m. quadratus lumborum).
3.със страничния ръб на левия бъбрек.
Връзки сигмоидно дебело черво:
1. Предната част на сигмоидното дебело черво е покрита от бримки на тънките черва.
2. Празно сигмоидно дебело черво със среден размер обикновено се намира в по-голямата си част в тазовата кухина, достигайки до дясната стена на последния.
Подвижност на дебелото черво.
По време на вдишване във фронталната равнина флексурите следват купола на диафрагмата и се преместват надолу и малко медиално с около 3 cm.
В сагиталната равнина флексурите се движат напред и надолу. Общо движение: отгоре надолу, отпред назад, латерално-медиално.
Напречно дебело черво надолу във фронталната равнина.
Тест за подвижност на възходящото и низходящото дебело черво.
IPP , Пациентът е по гръб със свити крака. Навийте под главата.
IPV. Лекар от страната на тестваното черво. Хващаме червата (1 пръст от дъното на червата, 2 - 4 пръста отгоре). Лекарят извършва вътрешно завъртане и транслация към пъпа, след това обратно движение. Тези две движения трябва да са свободни и с еднаква амплитуда. Ако това движение е ограничено, тогава това може да се дължи на фасцията на Толд (ако външната транслация е ограничена), ако вътрешната транслация е ограничена, тогава това може да се дължи на сраствания, хронично възпаление, тумори.
Фигура 51. Палпация на низходящото дебело черво.
Техника за възстановяване на подвижността на възходящото и низходящото дебело черво.
Изпълняваме директни или индиректни техники.
Показания:
1.Подобрена подвижност на дебелото черво
3. Освобождаване на фасцията на Толд (метаболитни нефропатии, алергии).
4.Аднексит.
5. Хроничен колит.
IPP. Като тест.
IPV. Поза Шевалие.
При извършване на директна (полудиректна) техника лекарят хваща червата с една ръка и метакарпалните стави на другата ръка върху спинозните процеси на L1-2. Правим многопосочни движения с прави ръце, първо в посока на добро движение, след това в посока на ограничение. Докато се почувствате отпуснати.
Техника за мобилизиране на купола на цекума.
IPP.Пациентът лежи по гръб със свити крака.
IPV. Лекарят стои на нивото на гърдите отляво, с лице към краката на пациента.
В началото на движението кожата първо се измества странично. Краищата на пръстите се потапят внимателно в тъканта, закачайки сляпото черво отвън. Лека тракция (поставете цекума в състояние на „претенция“). След това сляпото черво се придвижва навътре с ритмично търкалящо движение и се връща обратно. Завършете техниката с тракция на лявото рамо на пациента.
Фигура 52. Мобилизация на купола на цекума.
Илеоцекална клапа (Баугинова клапа).
Проекция на повърхността на корема:Ако нарисувате въображаема линия, свързваща пъпа и SIAS и я разделите на три равни части. Проекцията на илеоцекалната клапа се намира в точката, съответстваща на 1/3 от SIAS (точка на Макбърни).
Диагностичен тест:
IPP: Легнал по гръб.
IPV:Вдясно от пациента, с лице към него. С палеца или 2-ри, 3-ти пръст на дясната си ръка застанете на проекционната точка на илеоцекалната клапа. „Палпационен акорд“ на илеоцекалната клапа (леко се потопете в тъканта, почувствайте „туберкула“ на клапата под пръстите си).
Слушане на подвижността на тъканите.
След това завъртете пръстите си надясно или наляво, сравнявайки обема на пасивното изместване на тъканите.
Интерпретация: Обикновено всички сфинктери на тялото се завъртат ритмично по посока на часовниковата стрелка и обратно. Тоест, под пръстите си можете да усетите ритмичното усукване на тъканта по часовниковата стрелка (“inspira”) и обратно (“expir”). Ако няма такова движение, това може да означава следното:
наличие на общ спазъм на сфинктера
фиксация на сфинктера в отворено положение - inspira (движение по часовниковата стрелка)
фиксиране на сфинктера в затворено положение - издишване (движение обратно на часовниковата стрелка)
Проблемът се показва и от ограничаването на обема на изместване на тъканите при усукване с пръсти.
Корекция:
Релаксация на илеоцекалната клапа.
Директни техники:
Първоначално сцепление, последвано от рязко освобождаване на напрежението като рикойл(в позицията на пациента легнал по гръб).
Поставете тъканта под „предварително напрежение“. Затегнете по посока на часовниковата стрелка (срещу преградата). Задръжте докато се отпуснете. Ако е необходимо, в края на техниката, докато вдишвате, направете рязък отскок на пръстите нагоре във въздуха, като рикол.
Ритмична мобилизация(в позицията на пациента легнал по гръб).
Поставете тъканта под „предварително напрежение“. Ритмично увеличавайте въртеливото движение по посока на часовниковата стрелка, докато се постигне освобождаване.
Индиректни техники:
Индукционна технология(в позицията на пациента легнал по гръб).
Деинвагинация на илеоцекалния възел (мобилизиране на илеоцекалния ъгъл).
IPP: Легнал по гръб.
IPV:Вдясно от пациента, с лице към него.
Вторият и третият пръст на лявата ръка фиксират цекума в лявата илиачна област, странично от проекцията на илеоцекалната клапа. Вторият и третият пръст на дясната ръка хващат илеума, медиално на проекцията на илеоцекалната клапа.
Поставете тъканта под „предварително напрежение“.
Фаза 1:Докато вдишвате, задръжте тази позиция.
Фаза 2:Докато издишвате, фиксирайте цекума, издърпайте илеума настрани, докато се достигне нов етап на „претенция“. Изпълнявайте до отпускане на тъканите.
Изследване и корекция на чернодробния ъгъл.
IPP. Седнал на дивана.
IPV. Лекарят стои зад пациента. Левият крак на лекаря е на дивана. Лекарят поставя ръцете си в проекцията на чернодробния ъгъл (дясна ръка върху възходящото дебело черво, лява ръка върху дебелото черво). Лекарят прави кифоз на пациента, за да влезе по-дълбоко. Лекарят извършва дясна латерофлексия чрез абдукция на лявото бедро и ляво завъртане (директна техника). След 8 секунди изчакваме релаксация. Достигаме нова физиологична бариера. повторен тест.
Фигура 52. Отваряне на чернодробния ъгъл на дебелото черво.
Чрез правене индиректна техникалекарят извършва ляво латерофлексия и дясно завъртане.
Изследване и корекция на далачен ъгъл.(T7-9).
IPP. Седнал на дивана.
IPV. Лекарят стои зад пациента. Десният крак на доктора е на дивана. Лекарят поставя ръцете си в проекцията на чернодробния ъгъл (дясна ръка върху възходящото дебело черво, лява ръка върху дебелото черво). Лекарят прави кифоз на пациента, за да влезе по-дълбоко. Лекарят извършва лява латерофлексия чрез абдукция на лявото бедро и дясно завъртане (директна техника). След 8 секунди изчакваме релаксация. Достигаме нова физиологична бариера. повторен тест.
Фигура 53. Отваряне на далачния ъгъл на дебелото черво.
При изпълнение на индиректна техника лекарят извършва дясна латерофлексия и ляво завъртане.
Ритмична мобилизация на дясната страна на напречното дебело черво.
IPP:Легнал по гръб, свити крака.
IPV:
Ръцете лежат една върху друга върху дясната ребрена дъга. Краищата на пръстите са на левия вътрешен ръб на напречното дебело черво.
В началото на движението кожата първо се измества странично и каудално. След това, в момента на издишване и по време на дихателната пауза, пръстите леко се потапят в тъканта и закачат дясната страна на напречното дебело черво. Лека тракция (поставете червата в състояние на „предварително напрежение“). След това червата ритмично се движат към дясното рамо и се връщат обратно.
Ритмична мобилизация на лявата страна на напречното дебело черво.
IPP:Легнал по гръб, свити крака.
IPV:Отляво на пациента, в главата, с лице към краката на пациента.
Ръцете лежат една върху друга върху лявата ребрена дъга. Краищата на пръстите са на левия вътрешен ръб на напречното дебело черво.
В началото на движението кожата първо се измества странично и каудално. След това, в момента на издишване и по време на дихателната пауза, пръстите леко се потапят в тъканта и закачат лявата страна на напречното дебело черво. Лека тракция (поставете червата в състояние на „предварително напрежение“). След това червата ритмично се движат към дясното рамо и се връщат обратно.
Ритмична мобилизация на сигмоидното дебело черво.
IPP:Легнал по гръб, свити крака.
IPV:Отдясно на пациента, с лице към краката на пациента. Поставете ръцете една върху друга в дясната илиачна ямка, странично от примката на сигмоидното дебело черво.
В началото на движението кожата първо се измества каудално. Краищата на пръстите леко се потапят в тъканта, закачайки сигмоидното дебело черво отдолу. Лека тракция (поставете червата в състояние на „предварително напрежение“). След това червата се движат краниално, по посока на дясното рамо, с ритмично въртеливо движение и се връщат обратно. Завършете техниката с тракция на дясното рамо на пациента.
Фигура 54. Мобилизация на сигмоидното дебело черво.
Ритмична мобилизация на мезентериума на сигмоидното дебело черво.
Проекция върху повърхността на корема: От пъпа, два пръста надолу и два пръста надясно - проекция на началото на корена на мезентериума на сигмоидното дебело черво. Мезентериумът се простира ветрилообразно до сигмоидното дебело черво.
IPP:Легнал по гръб, свити крака.
IPV:Вляво от пациента, с лице към главата.
Поставете палеца на лявата ръка върху проекционната точка на началото на корена на мезентериума на сигмоидното дебело черво. Поставете вилицата на 2-ри и 3-ти пръст на дясната ръка върху крилата на мезентериума. Създайте напрежение в тъканите. Лявата ръка се фиксира. Дясна ръкаритмично се изместват към лявата тазобедрена става, разтягайки мезентериума.
Ректум (право черво)).
Ректумът, който е последният отдел на дебелото черво, служи за натрупване и отстраняване на изпражненията. Започвайки от нивото на промонториума, той се спуска в малкия таз пред сакрума, образувайки два завоя в предно-задна посока: един, горен, изпъкнало обърнат назад, съответстващ на вдлъбнатината на сакрума - (flexura sacrdlis); втората, долната, обърната в областта на опашната кост с изпъкналостта си напред, е перинеалната (flexura perinedlis).
По отношение на перитонеума в ректума се разграничават три части: горна, където е покрита с перитонеум интраперитонеално, с къс мезентериум - мезоректум, средна - разположена мезоперитонеално, и долна - екстраперитонеално.
Стената на ректума се състои от лигавицата и мускулната мембрана и разположената между тях мускулна плоча на лигавицата (lamina muscularis mucosae и субмукоза, tela subrmicosa).
Пръстенообразното пространство между синусите и ануса се нарича хемороидална зона (zona Itemorrhoicldlis); в дебелината му има венозен плексус (plexus hemorrhoidais) (болезненото разширение на този плексус се нарича хемороиди, което причинява тежко кървене, хемороиди, откъдето идва и името на тази област).
Мускулният слой (tunica musculari) се състои от два слоя: вътрешен - циркулярен и външен - надлъжен.
Топография на ректума.
Зад ректума са сакрумът и опашната кост, а пред мъжете той граничи със своя участък, лишен от перитонеум, до семенните мехурчета и семепровода, както и до непокритата област, разположена между тях Пикочен мехур, а още по-надолу – към простатната жлеза. При жените ректумът граничи отпред с матката и задната стена на влагалището по цялата си дължина, отделена от нея от слой съединителна тъкан - ректовагиналната торбичка (septum rectovaginale).
Кръвоснабдяване и лимфен дренаж на ректума.
Артерии - клонове на горната и долната мезентериална артерия (a. mesenterica superior et a. mesenterica inferior). В допълнение, клонове от вътрешния илеум и горната и долната част на ректума (a. iliaca interna - aa. rectales med. et inf) се приближават към средната и долната част на ректума. В този случай долната ректална артерия (a. rectal е инф.) е собствен клон вътрешна артерия(a. pudenda interna).
Вените протичат през горната мезентериална вена (v. mesenterica superior) и долната мезентериална вена (v. mesenterica inferior) във вената кава (v. portae). От средата и долни секцииректума, изтичането на венозна кръв се осъществява във вътрешната илиачна вена (v. iliaca interna) (в системата на долната вена кава).
Дрениращите лимфни съдове на дебелото черво се вливат във възли, разположени по протежение на артериите, които го захранват (20-50 възли).
Инервация.
Преганглионарните симпатикови влакна излизат от страничните рога гръбначен мозък V-XII гръдни сегменти, отиват към симпатиковия ствол покрай rami communikantes albi и по-нататък като част от nn. Splanchnici majores (VI-IX) до междинните възли, участващи в образуването на слънчевия и долния мезентериален плексус (ganglia celiaka и ganglia Mesentericus sup. et inf.). ректума от долния мезентериален плексус pl. Мезентерикус. инф.).
Еферентна парасимпатикова инервация за сигмоида и ректума (colon sigmoideum и rectum) - висцерални и тазови нерви (nn. splanchnici pelvini)). Ректумът, поради наличието в стената му не само на гладки, но и набраздени мускули (m. sphincter ani externus), се инервира не само от автономни нерви, но и от животинския нерв - пудендалния нерв (n. pudendus ( pars analis)). Това обяснява ниската чувствителност на ректалната ампула и силната болка в ануса.
Елевация на ректума.
IPP:Легнал по гръб, свити крака.
IPV:Отстрани на пациента, с лице към краката на пациента, на нивото на дясното рамо.
1) Поставете ръцете една върху друга в срамната област. Пръстите са насочени каудално и леко наляво по посока на ректума.
В началото на движението кожата първо се измества каудално. По време на издишване краищата на пръстите леко потъват каудално по-дълбоко. Лека тракция (поставете червата в състояние на „предварително напрежение“). След това червата ритмично се движат краниално, към дясното рамо и се връщат обратно. Завършете техниката с тракция на дясното рамо на пациента.
2) Обърнете ръцете си една към друга със задните им повърхности, поставете ги вертикално с пръсти надолу в проекцията на ректума. „Палпационен акорд“ на ректума (краищата на пръстите леко се потапят дълбоко в тъканите). Лека тракция (поставете червата в състояние на „предварително напрежение“). Докато издишвате, извършете тракция на червата, разпръсквайки пръстите си в противоположни посоки. Докато вдишвате, поддържайте постигнатото положение. Повторете 3-4 пъти, като всеки път увеличавате амплитудата до нова двигателна бариера.
Фигура 55. Елевация на ректума.
М 
полезност.
ОТНОСНО
Фигура 56. Ректална подвижност
Диагностичен тест:
IPP: Легнал по гръб.
IPV:Отдясно на пациента, ако лекарят е дясна ръка. С лице към главата на пациента.
Лекарят поставя дясната ръка върху стомаха в проекцията на низходящото дебело черво (дланта е на нивото на ъгъла на сигмоидното дебело черво). Лявата ръка в проекцията на възходящото дебело черво (длан върху цекума).
„Палпационен акорд“ на дебелото черво, слушане на тъканта (усетете микродвижението на тъканта, което не е свързано с дишането).
Интерпретация:
IN Фигура 57. Индукция на дебелото черво
Техники за корекция на моториката:
Индукционна техника.
Лечението се състои в следване на доминиращото движение и наблягане върху него, докато се постигне освобождаване.
Дебело черво(intestinum crassum) се състои от сляпо черво, възходящо, напречно, низходящо дебело черво и сигма.
Характерни особености, които отличават в норма състояния на дебелото червоот тънките черва са: сивкав цвят (тънките черва - розовеещи), по-голяма дебелина на стените, по-голям диаметър, наличие на бухтови издатини (haustra coli), гладкомускулни ленти (tenia), преминаващи по цялата дължина на червата и мастни висулки (appendices epiploicae). При наличие на патология изброените признаци могат да се променят, например цветът на дебелото черво, неговият лумен и др.
Дължина на дебелото червоварира от 1 до 2 m (средно 1,5 m), а диаметърът е от 4 до 6 cm.
Сляпо черво- сляпото черво обикновено се намира мезоперитонеално, но понякога (по-често при жените) има мезентериум, общ за крайния отдел на илеума и началния отдел на възходящото дебело черво (mesenterium dorsale commune), което предопределя известна подвижност (cecum mobile ) и предразполага към редица патологични процеси (И Х. Геворкян и Г. П. Мирза-Авакян, 1969).
Размер и форма на сляпото червоизключително променлива. Така неговата дължина (височина) варира от 1 до 13 см или повече, средно около 5-8 см. Напречният диаметър е около 6-8 см, достигайки в много случаи 12-14 см или повече. Средната дължина на сляпото черво при жените е около 5,4 cm (T. F. Lavrova, 1955). Формата на сляпото черво може да бъде торбовидна, полусферична, конична или фуниевидна, заливна и др.
Сляпо червообикновено се намира в дясната илиоингвинална област, която съответства на дясната илиачна ямка. Въпреки това, местоположението му е много променливо и зависи например от вида на конструкцията на човек (при брахиморфите - по-високи, при долихоморфи - по-ниски), неговата възраст (при млади хора - по-високи, при възрастни хора - по-ниски). Местоположението на сляпото черво е от практическо значение: високо („чернодробен“), понякога директно под черния дроб или ниско („тазово“), особено често при жените.
Приложение(appendix vermiformis) най-често възниква от постеромедиалната стена на сляпото черво, а основата му е разположена при конвергенцията на трите надлъжни ленти на дебелото черво. Важно е да се подчертае, че местоположението на апендикса е много променливо и като правило не съответства на класическото, така нареченото „апендикуларно“ болезнени точки(McBurney, Lanza и др.). Разстояние между основата на процеса и мястото на сливане илеумв дебелия варира от 0,5 до 5 см. Понякога е по-малко от 1 см. Това е важно да запомните, когато налагате ремъчен шев за потапяне на пънчето на апендикса, тъй като може да причини стесняване на отвора на апендикса илеума.
Средна продължителност на процеса 7-10 cm, но може да варира от 0,5 до 30 cm или повече. Процесът има собствен мезентериум (mesenteriolum), в дебелината на който, по свободния му ръб, преминава a. апендикуларис.
Трябва различавамстволови, насипни, примкови и смесени видове a. appendicularis (B.V. Ognev, 1935).
Долният край на процеса пресича яйчника и външния илиачни съдове, а в малкия таз може да влезе в контакт с пикочен мехурили ректума, понякога достигайки до яйчника и фалопиева тръба. Често непостоянен лиг се простира от придатъка до десния яйчник. appendiculoovaricum (Clado). В някои случаи процесът се намира ретроцекално или дори ретроперитонеално, по-рядко се наблюдава лявостранно положение на процеса.
Възходящо дебело черво(colon ascendens), разположен в дясната странична област на корема мезоперитонеално, може да варира изключително в своята подвижност. Така, според Т. А. Корчагина (1959), възходящото дебело черво при 31% от хората има различен мезентериум.
Напречно дебело черво(colon transversum) се простира от дясната (чернодробна) колична кривина (flexura coli dextra) до лявата или слезката (flexura coli sinistra). Хоризонтално разположеният мезентериум на червата (мезоколон) е прикрепен към задна стена коремна кухина, с дължина 10-20 см в средната част, практически изчезва в областта на дясната и лявата колична кривина.
Низходящото дебело черво (colon descendens) се намира в лявата странична област на корема, обикновено мезоперитонеално, често има изразен мезентериум и обикновено е покрит отпред с бримки на тънките черва.
Сигмоидно дебело черво(colon sigmoideum); началният му отдел е разположен в лявата илиачна ямка, а крайният му дял е в малкия таз. Червата обикновено имат мезентериум (mesocolon sigmoideum) и много рядко се намират мезоперитонеално.
Кръвоснабдяване на дебелото червоизвършва се от клоните на горната и долната мезентериална артерия, излизащи от аортата. В повечето случаи от горната мезентериална артерия (a. mesenterica superior) има: илеоколична (a. ileocolica), дясна колична артерия (a. colica dextra), средна колична артерия (a. colica media). Клоните на долната мезентериална артерия (a. mesenterica inferior) са: лявата колична артерия (a. colica sinistra), сигмоидните артерии (aa. sigmoideae) и горната ректална артерия (a. rectalis superior), която е директен продължение на долната мезентериална артерия.
Разстояние на маргиналните артерии(аркади) от стената на дебелото черво варира в широки граници - от 1,5 до 5 cm, което има известно практическо значение: например, колкото по-близо е маргиналната артерия до чревната стена, толкова по-лесно е да се мобилизира достатъчна част от сигмоидното дебело черво, без да се нарушава кръвоснабдяването му по време на намаляване през таза до перинеума, за да се създаде изкуствена вагина. В тази връзка практически интерес представлява съединението на последната съдова аркада на сигмоидното дебело черво с горната ректална артерия - така наречената критична точка на Sudeck, която най-често се намира на нивото на промонториума. За да се запази кръвоснабдяването на сигмоидното дебело черво, горната ректална артерия трябва да се лигира над споменатата критична точка, но това е ефективно само при основната форма на разклонение на долната мезентериална артерия. При разхлабена форма на неговата структура може да има наличие на не един ствол на горната ректална артерия, а две или три. В тези случаи кръвоснабдяването на сигмоидното дебело черво може да бъде нарушено, когато горната ректална артерия се лигира над критичната точка.
От ръба аркадаправите чревни артерии (aa. recti) се простират приблизително под прав ъгъл спрямо чревната стена и успоредни една на друга. В мезентериалната стена на дебелото черво ректалната артерия се разделя на два крайни клона, които кръвоснабдяват всички слоеве на чревната стена и мастните висулки.
От особен интерес е илеоколична артерия(a. ileocolica), от която се отклонява артерията на апендикса (a. appendicular is).
Вени на дебелото червопридружават едноименните артерии под формата на несдвоени стволове и принадлежат към системата на порталната вена. Необходимо е да се отбележи, че в някои случаи именно вените са системата, по която се разпространява инфекцията. Например, инфекция от илеоцекалната област и по-специално с възпаление на апендикса може да се разпространи през v. ileocolica - v. mesenterica superior - v. portae и неговите клонове, което в крайна сметка води до едно от тежките усложнения остър апендицит- до трион-флебит.
Лимфните възлии съдове, които дренират лимфата от дебелото черво, са разположени предимно по главните артериални стволове. Има: възли на цекума с вермиформен апендикс и дебелото черво.
Лимфни възли на цекумаи вермиформен апендикс са разположени по клоните на илеоколичната артерия и нейния ствол и се наричат илеоцекални (n. 1. ileocecales). Те имат анастомози с коремните органи и десния яйчник.
Лимфни възли на възходящия, напречно, низходящо дебело черво и сигмоидно дебело черво са подредени в 4 реда; supracolic, или epicolic (n. 1. epicolici), са разположени на стената на дебелото черво, в мастните придатъци, под серозната мембрана; pericolic, или paracolic (n. 1. paracolici), разположен в дебелината на мезентериума между средната стена на червата и периферните артериални арки (аркади), както и върху къси прави артерии, простиращи се от тези арки; междинни (n. 1. mesocolici) - лежат приблизително по средата между съдовите аркади и началото на съответните съдове; централните (главни) мезентериални възли (n. 1. centrales) обграждат стволовете големи съдове(колики и мезентериални артерии) в техния произход.
Инервация на дебелото червоизвършва се от клоните на несдвоените горни и долни мезентериални плексуси (plexus mesentericus superior et inferior), разположени в периваскуларната тъкан на главния артериални съдове, кръвоснабдяване на дебелото черво. И двата плексуса съдържат както симпатикови нервни влакна, излизащи от симпатиковия ствол, така и парасимпатикови, от блуждаещ нерв. Клоните на горния мезентериален плексус придружават илеоколната, дясната и средната колична артерия и инервират цекума с вермиформения апендикс, възходящото дебело черво и десните части на напречното дебело черво. Клоните на долния мезентериален плексус се приближават до стената на червата по протежение на долната мезентериална артерия и нейните клонове или независимо, на известно разстояние от артерията; те инервират левите части на напречното дебело черво, низходящото дебело черво и сигмоидното дебело черво.
Кръвоснабдяването се осъществява от клонове на две системи - горната и долни артерии(фиг. 19.39). Първият дава разклонения: 1) a. ileocolica, която доставя крайния илеум, апендикса, цекума и долните части на възходящото
Ориз. 19.39.Кръвоснабдяване на дебелото черво:
1 - а. mesenterica superior; 2 - а. colica media; 3 - а. Colica dextra; 4 - а. ileocolica; 5 - а. mesenterica inferior; 6- а. colica sinistra; 7- аа. сигмоидни; 9- а. rectalis superior; 9- а. ректална медия; 70 - а. rectalis inferior
работещ; 2) а. доставки на colica dextra горна частвъзходящо дебело черво, чернодробна кривина и начален участък на напречното дебело черво; 3) а. Colica media преминава между слоевете на мезентериума на напречното дебело черво и доставя по-голямата част от това черво (артерията трябва да бъде пощадена по време на операции, включващи дисекция на мезентериума на напречното дебело черво или стомашно-чревния лигамент). В допълнение, стомашно-чревният лигамент, както показват проучвания върху трупове и наблюдения по време на операции на пациенти, почти винаги се слива с мезентериума на напречното дебело черво, главно на нивото на пилорната част на стомаха. В зоната на сливане на тези елементи на перитонеума има артериални аркади, образувани от клонисредната дебелочревна артерия се намира два пъти по-често, отколкото извън тази зона. Поради това е препоръчително да се започне дисекция на гастроколичния лигамент по време на операции на стомаха 10-12 cm вляво от пилора, за да се избегне увреждане на аркадите на средната колична артерия.
От долната мезентериална артерия се отклоняват клонове: 1) a. colica sinistra, доставяща част от напречното дебело черво, далачната кривина на дебелото черво и низходящото дебело черво; 2) аа. sigmoideae, отивайки към сигмоидното дебело черво; 3) а. rectalis superior (a. haemorrhoidalis superior - BNA), отиващ към ректума.
Изброените съдове образуват аркади, подобни на тези по тънките черва. Арката, образувана от сливането на клоните на средната и лявата колична артерия, преминава между слоевете на мезентериума на напречното дебело черво и обикновено е добре дефинирана (преди се наричаше арката на Риолан - arcus Riolani). Той захранва левия край на напречното дебело черво, далачната флексура на дебелото черво и началото на низходящото дебело черво.
При лигиране на горната ректална артерия (поради хирургично отстраняване на високо разположената раков туморректума) храненето на началния сегмент на ректума може да бъде рязко нарушено. Това е възможно, тъй като важното обезпечение, свързващо последната съдова аркада на сигмоидното дебело черво с a. haemorrhoidalis (a. rectalis - PNA) superior (виж фиг. 19.39). Вливането на тази артерия в a. haemorrhoidalis siperior се нарича “критична точка” и се предлага лигиране на ректалната артерия над тази точка – тогава не се нарушава кръвоснабдяването на началната част на ректума.
Има и други „критични точки” по протежение на чревните съдове. Те включват, например, багажника a. Colica media. Лигирането на тази артерия може да причини некроза на дясната половина на напречното дебело черво, тъй като артериалните аркади a. colica sinistra обикновено не може да кръвоснабдява тази част на червата (виж фиг. 19.39).
Екстремните форми на разклоняване на долната мезентериална артерия са важни при хирургичното лечение на високо разположен рак на ректума, тъй като в този случай е необходимо да се мобилизира сигмоидното дебело черво с дисекция на неговия мезентериум и лигиране на a. haemorrhoidalis superior. Последният съставлява крайния клон a. mesenterica inferior. Клиничният опит показва, че такава операция често води до гангрена на частта от ректума, останала след операцията. Същността на въпроса е, че при лигиране на горната ректална артерия може рязко да се наруши храненето на началния сегмент на ректума. Това е възможно, тъй като важното обезпечение, свързващо последната съдова аркада на сигмоидното дебело черво с a. haemorrhoidalis superior и се нарича a. sigmoidea ima. Вливането на тази артерия в a. haemorrhoidalis superior се нарича „критична точка” и се предлага лигиране на ректалната артерия над нейното съединение с посочения колатерален, най-често разположен на нивото на промонториума.
А. Ю. Созон-Ярошевич показа, че при хлабава форма на структурата на долната мезентериална артерия може да се наблюдава повече от един ствол а. haemorrhoidalis superior и два или три ствола и a. sigmoidea ima в тези случаи се свързва само с един от стволовете на горната ректална артерия. От това следва, че при лигиране на артерия над критичната точка, но под нейното разделяне на няколко ствола, ще се наруши кръвоснабдяването на част от ректума.
Въз основа на това, а също и като се вземат предвид други точки (например възможността за вродена липса на долната мезентериална артерия), А. Ю. Созон-Ярошевич предложи лигиране на основния му ствол, ако структурата на долната мезентериална артерия е разхлабена. Той вярва, че такава операция би осигурила по-добър достъп на кръвта до крайните клонове на долната мезентериална артерия (чрез анастомози между клоновете на горната и долната мезентериална артерия, по-специално през a. colica sinistra). Предложението на А. Ю. Созон-Ярошевич беше успешно приложено по време на операции на пациенти.
Вените придружават артериите под формата на несдвоени стволове и принадлежат към системата на порталната вена, с изключение на средните и долните вени на ректума, които са свързани със системата на долната вена кава.
Дебелото черво се инервира от клонове на горния и долния мезентериален плексус. От всички части на червата най-чувствителната зона към рефлекторни влияния е илеоцекалният ъгъл с апендикса.
Лимфните възли, принадлежащи към дебелото черво (nodi lymphatici mesocolici), са разположени по дължината на артериите, кръвоснабдяващи червата. Те могат да бъдат разделени на възли: 1) сляпото черво и апендикса; 2) дебело черво; 3) ректума.
Възлите на цекума са разположени, както вече беше споменато, по клоните на a. ileocolica и неговия ствол. Възлите на дебелото черво, подобно на мезентериалните възли, също са подредени в няколко реда. Основните възли на дебелото черво са разположени: 1) на ствола a. colica media, в mesocolon transversum, до централната група от мезентериални възли; 2) в началото на a. colica sinistra и над нея; 3) по дължината на ствола на долната мезентериална артерия (виж фиг. 24.17).
19.8. За някои отклонения в структурата и топографията на червата
При недохранени хора, многораждали жени и при старостЧесто се наблюдава значителна подвижност на дуоденума (F.I. Walker).
Сред чревните малформации, срещани в практиката, първо място заема дивертикулът на Мекели (diverticulum Meckeli), който се среща при приблизително 2% от хората; това е остатък от стомашно-чревния канал (ductus omphaloentericus), който обикновено се разраства до края на 2-рия месец от ембрионалния живот. Дивертикулът е изпъкналост на стената на илеума от страната, противоположна на мезентериума; той се намира средно на разстояние 50 см от цекума (понякога много по-близо до него, понякога по-далеч).
Формите и размерите на дивертикула са изключително променливи. Най-често се срещат 3 форми на дивертикул: 1) отвор под формата на фистула на пъпа, 2) свързан с пъпа с връв, 3) под формата на сляп джоб на чревната стена.
Възпалението на дивертикула (дивертикулит) може да се сбърка с апендицит; Дивертикулът на Мекел често е причина за чревна непроходимост.
Що се отнася до дебелото черво, трябва да се отбележи, че има редки случаи на лявостранно разположение на възходящото дебело черво или дясностранно положение на низходящото дебело черво (sinistro и dextropositio coli). По-чести са наклоненият ход на напречното дебело черво, когато flexura coli dextra е разположена близо до цекума (което трябва да се има предвид при апендектомия) и дългият мезентериум на сигмоидното дебело черво, чиито бримки се простират в дясната половина на коремната кухина (при тази форма на чревна структура могат да се наблюдават инверсии) .
Сляпото черво, началният отдел на възходящото дебело черво и терминалният отдел на илеума понякога имат общ мезентериум - mesenterium ileocaecale commune, който може да създаде условия за caecum volvulus.
Вродената дилатация на сигмоидното дебело черво (мегасигма), известна като болест на Хиршпрунг, се причинява от рязък спадброй ганглийни клетки на плексуса на Ауербах в дистален участъкдебело черво. В резултат на това възниква спастична контракция и стесняване на ректума, което води до вторично рязко разширение на сигмоидното дебело черво.
Ориз. 2-34. Кръвоснабдяванечервата
1 - илеум, 2 - апендикс, 3 - сляпо черво, 4 - артерия и вена на апендикса, 5 - илеоколични артерии и вени, 6 - възходящо дебело черво, 7 - илеоколична артерия и вена, 8 - дванадесетопръстник, 9 - дясна артерия на дебелото черво, 10 - панкреас, 11 - средна артерия на дебелото черво 12 - горна мезентериална вена, 13 - горна мезентериална артерия, 14 - напречно дебело черво, 15 - йеюнум 16 - йеюнуални артерии и вени. (От: Синелников Р. д. Атлас на човешката анатомия. - М., 1972.- Т. II.)
Част II ОТНОСНО-
ki анастомозират със съдовете на задната стена. Ако лигирането на аркадните клони по правило не води до нарушаване на кръвоснабдяването на чревната стена, тогава увреждането на vasa recta може да доведе до некроза на част от червата.
Трябва също да се отбележи, че терминалният отдел
Илеумът е слабо кръвоснабден. Това е особено изразено при дясностранна хемиколектомия, придружена от лигиране на илеоколната артерия (а. iliocolica). Следователно по време на тази операция се препоръчва резекция на част от терминалния илеум. Характеристики на структурата на йеюнума и илеумачервата
Отличителни черти на йеюнума и илеума
на йеюнума се състоят от наличието на множество полукръгли гънки върху лигавицата на йеюнума. Илеумът, напротив, се характеризира със значителен брой единични фоликули и на Пейерплаки. Броят на плаките нараства към илеоцекалния ъгъл.
Външни отличителни черти на кльощава и
Няма илеум.
Натрупване на лимфоидна тъкан в субмукозата
този слой на илеума (на Пейерплака
ki) обяснява тежко усложнение(перито
гнида) с коремен тиф, който настъпва
поради некроза и перфорация на стената под
илеум в областта на Пейерплаки.
В дисталната част на илеума в 1-2% от случаите има издатина на стената под формата на торба (дивертикул мекел),като остатък от пъпно-чревния кръвоток, който е функционирал на ранни стадииембрионално развитие. Поради образуването на сраствания, дивертикул МекКеляможе да причини чревна обструкция или остро възпаление(дивертикулит), който протича по същия начин като острия апендицит.
ХИРУРГИЧНОАНАТОМИЯТОЛСТОЙЧЕРВА
Раздели на дебелото черво.Дебелото черво се състои от следните анатомични отдели: цекум (цекум, ориз. 2-35) с вермиформен придатък (апендикс vermiformis), възходящо дебело черво (дебело черво ascendens), напречно дебело черво (дебело черво transversum), низходящо дебело черво (дебело черво descendens) и сигмоидно дебело черво (дебело черво sigmoideae).
Дебелото черво има свои собствени характеристики, които го отличават от тънките черва.
Кръвоснабдяване(Фигура 2-36). Дебелото черво получава кръв от различни източници: дясната половина се захранва от горната мезентериална артерия (а. mesenterica превъзхождащ), и лявата - поради долната мезентериална артерия (а. месен терица непълноценен).
Средна артерия на дебелото черво (а. колика медии} се разделя в мезентериума на напречното дебело черво на дясно и ляв клон, "снабдяващ напречното дебело черво и анастомозиращ с дясната и лявата дебелочревна артерия (а. колика декстра et синистра) съответно. Анастомозата между левия клон на средната колична артерия и лявата колична артерия свързва басейните на горната и долната мезентериална артерия и се нарича Риолановадъга (аркус Риолани, БНА). Кръвоснабдяването на низходящото дебело черво се осигурява от клоновете на лявата колонна артерия (а. колика синистра) и сигмоидни артерии (аа. sigmoideae). - Лява колична артерия (а. колика синистра) се насочва в ретроперитонеалното пространство в проекцията на левия мезентериален синус към низходящото дебело черво и се разделя на възходящ клон, който захранва горната част на низходящото дебело черво и анастомози на нивото на далачната флексура на дебелото черво с левия клон на средната колонна артерия с образуването Риолановадъги, и низходящия клон, който доставя кръв долна частнизходящ
дебело черво и анастомози с първата сигмоидна артерия, образувайки "маргиналната артерия" по протежение на низходящото дебело черво. Ако на нивото на флексурата на далака лявата колична артерия не анастомозира със средното дебело черво, възниква „критична точка“. Грифиц."
- Сигмоидни артерии (аа. sigmoideae) две до четири преминават през мезентериума на сигмоидното дебело черво и, разклонявайки се, анастомозират един с друг, образувайки непрекъсната „маргинална артерия“ по протежение на мезентериалния ръб на сигмоидното дебело черво (анастомоза между последната сигмоидна и горна ректална артерия, като правило , не се среща). Краен клон на долната мезентериална артерия (а. mesenterica непълноценен) - горна ректална артерия (а. rectalis превъзхождащ) се спуска по корена на мезентериума на сигмоидното дебело черво в ретроректалното пространство и захранва долната част на сигмоида и горната част на ректума. - Разклонението на горната ректална и последната сигмоидна артерия се нарича "критична точка" Зудека",защото
Десният страничен канал е ограничен отдясно от страничната стена на корема, отляво от възходящото дебело черво. Комуникира отгоре с субхепаталната и дясната чернодробна бурса, отдолу - с дясната илиачна ямка и тазовата кухина.
Левият страничен канал е ограничен отляво от страничната стена на корема, отдясно от низходящото дебело черво и сигмоидното дебело черво. Отдолу комуникира с лявата илиачна ямка и тазовата кухина, отгоре каналът е затворен от диафрагмално-количния лигамент.
Десният мезентериален синус е с триъгълна форма, затворен, ограничен отдясно от възходящото дебело черво, отгоре от напречното дебело черво и отляво от корена на мезентериума на тънките черва. Коренът на мезентериума на тънките черва върви отгоре надолу и отляво надясно от лявата страна на 2-ра лумбален прешленкъм дясната сакроилиачна става. По пътя си коренчето пресича хоризонталната част на дванадесетопръстника, коремната аорта, долната празна вена и десния уретер.
Левият мезентериален синус е ограничен отляво от низходящото дебело черво, отдясно от корена на мезентериума на тънките черва и отдолу от сигмоидното дебело черво. Тъй като сигмоидното дебело черво покрива само частично долна граница, този синус комуникира свободно с тазовата кухина.
Горният дуоденален рецесус е разположен над горната дуоденална гънка.
Долният дуоденален рецесус се намира под долната дуоденална гънка.
Горната илеоцекална торбичка се намира там, където тънките черва влизат в дебелото черво, над илеума.
Долната илеоцекална торбичка се намира там, където тънките черва влизат в дебелото черво, под илеума.
Постколичната торбичка се намира зад цекума.
Интерсигмоидният вдлъбнатина се намира на мястото на прикрепване на мезентериума на сигмоидното дебело черво по левия му ръб.
60. Какво образува малкия оментум- слоеве на висцералния перитонеум, преминаващи от диафрагмата към черния дроб и след това към стомаха и дванадесетопръстника. Състои се от четири връзки, които директно преминават отляво надясно един в друг: хепатофреничен, lig. hepatophrenicum (от диафрагмата до черния дроб), hepatoesophageal, lig. hepatoesophageale (от черния дроб до коремната част на хранопровода), hepatogastric, lig. hepatogastricum (от портата на черния дроб до малката кривина на стомаха) и хепато-дуоденален (hepatoduodenal), lig. hepatoduodenale (от черния дроб до началната част на дванадесетопръстника).
61. Какви елементи съставляват хепатодуоденалния лигамент, тяхната синтопия- През този лигамент преминават елементите на чернодробния хилус. В предната му част вдясно е общият чернодробен канал, вляво е чернодробната артерия. Порталната вена е разположена отзад.
62. Как се образува триъгълникът на Кало?- двете странични страни са кистозния и общия чернодробен канал, а основата е дясната чернодробна артерия.
63. Посочете границите на салниковата кутия- ограничен отпред от хепатодуоденалния лигамент, lig. hepatoduodenale, отзад - париеталния перитонеум, покриващ v. cava inferior и хепаторенален лигамент, lig. хепаторенална; отгоре - каудалния лоб на черния дроб и отдолу - бъбречно-дуоденалния лигамент, lig. duodenorenale и pars superior duodeni.
64) Кръвоснабдяване и венозен дренажоргани от горния етаж на коремната кухина.Кръвоснабдяването се осъществява от коремната част на низходящата аорта. На нивото на XII гръден прешлен целиакичният ствол се разделя на: лява стомашна, обща чернодробна и далачна артерия. Дезоксигенирана кръвсе влива в порталната вена, която отива към портала на черния дроб, разположен в хепатодуоденалния лигамент. От черния дроб кръвта се влива в долната празна вена.
65) Кръвоснабдяване и венозен отток на органите на долния етаж на коремната кухина; „критични точки” на кръвоснабдяването на дебелото черво.
На нивото на първия лумбален прешлен горната мезентериална артерия излиза от коремната аорта. Навлиза в корена на мезентериума на тънките черва и се разклонява в крайните му разклонения.На нивото на трети лумбален прешлен от аортата се отклонява долната мезентериална артерия. Разполага се ретроперитонеално, като дава разклонения на десцендентното дебело черво, сигмоида и ректума. Венозната кръв се влива в горната и долната мезентериална вена, които се сливат със слезката и образуват порталната вена.
Критични точки: в случай, когато на нивото на слезката флексура лявата колична артерия не анастомозира със средното дебело черво, критичен точка ГРИФИЦ. Разклонението на горната ректална и задната сигмоидна артерия се нарича критично ZUDEC точка, тъй като лигирането на горната ректална артерия под този клон по време на ректална резекция може да доведе до исхемия и некроза на долната част на сигмоидното дебело черво поради липсата на анастомоза между последната сигмоидна и горната ректална артерия.