Определяне на границите на белите дробове има голямо значениеза диагностика на много патологични състояния. Възможност за перкусия за откриване на изместване на органи гръден кошв една или друга посока позволява още на етапа на изследване на пациента, без да се използва допълнителни методиизследвания (по-специално рентгенови лъчи), за да се подозира наличието на определено заболяване.
Как да измерим границите на белите дробове?
Разбира се, можете да използвате инструментални методидиагностика, направи Рентгенови го използвайте, за да оцените как са разположени белите дробове спрямо костната рамка.Това обаче е най-добре да се направи, без да се излага пациентът на радиация.
Определянето на границите на белите дробове на етапа на изследване се извършва с помощта на метода на топографска перкусия. Какво е? Перкусията е изследване, което се основава на идентифициране на звуците, които възникват при потупване по повърхността на човешкото тяло. Звукът се променя в зависимост от областта, в която се провежда изследването. Над паренхимни органи (черен дроб) или мускули той става тъп, над кухи органи (черва) става тимпаничен, а над пълни с въздух бели дробове придобива особен звук (белодробен перкуторен звук).
Изпълнено това учениепо следния начин. Едната ръка се поставя с длан върху областта на изследване, два или един пръст на втората ръка удрят средния пръст на първата (песиметър), като чук върху наковалня. В резултат на това можете да чуете един от вариантите на перкусионния звук, които вече бяха споменати по-горе.
Перкусията може да бъде сравнителна (звукът се оценява в симетрични области на гръдния кош) и топографска. Последният е предназначен именно за определяне на границите на белите дробове.
Как правилно да извършваме топографска перкусия?
Пръстът на песиметъра се монтира в точката, от която започва изследването (например, когато се определя горната граница на белия дроб по предната повърхност, тя започва над средната част на ключицата) и след това се придвижва до точката, където приблизително това измерването трябва да приключи. Границата се определя в областта, където белодробният перкуторен звук става тъп.
За по-лесно изследване пръстът на песиметъра трябва да лежи успоредно на желаната граница. Стъпката на изместване е приблизително 1 см. Топографската перкусия, за разлика от сравнителната, се извършва чрез леко (тихо) потупване.
Горен лимит
Положението на върховете на белите дробове се оценява както отпред, така и отзад. На предната повърхност на гръдния кош референтната точка е ключицата, на гърба - седмият шиен прешлен (има дълъг спинозен процес, по който може лесно да се разграничи от другите прешлени).
Горните граници на белите дробове обикновено са разположени, както следва:
- Отпред 30-40 мм над нивото на ключицата.
- Отзад, обикновено на същото ниво като седмия шиен прешлен.
Изследването трябва да се извърши по следния начин:
- Отпред пръстът на песиметъра се поставя над ключицата (приблизително в проекцията на нейната среда), след което се движи нагоре и навътре, докато перкусионният звук стане тъп.
- Отзад прегледът започва от средата на гръбначния стълб на лопатката, след което пръстът на песиметъра се премества нагоре, така че да е от страната на седмия шиен прешлен. Перкусията се извършва до появата на тъп звук.
Изместване на горните граници на белите дробове
Изместването на границите нагоре се дължи на излишната въздушност на белодробната тъкан. Това състояние е характерно за емфизема, заболяване, при което се получава преразтягане на стените на алвеолите, а в някои случаи и тяхното разрушаване с образуването на кухини (були). Промените в белите дробове с емфизем са необратими, алвеолите се подуват, способността за колапс се губи и еластичността рязко намалява.
Границите на човешките бели дробове (в в такъв случайграниците на върха) също могат да се изместят надолу. Това се дължи на намаляване на въздушността на белодробната тъкан, състояние, което е признак на възпаление или неговите последствия (пролиферация съединителната тъкани свиване на белия дроб). Граници на белите дробове (горни), разположени отдолу нормално ниво, - диагностичен знакпатологии като туберкулоза, пневмония, пневмосклероза.
Долен ред
За да го измерите, трябва да знаете основните топографски линии на гръдния кош. Методът се основава на движение на ръцете на изследователя по посочените линии отгоре надолу, докато белодробният перкуторен звук се промени в тъп. Трябва също да знаете, че предната граница на левия бял дроб не е симетрична на дясната поради наличието на джоб за сърцето.
Отпред долните граници на белите дробове се определят от линия, минаваща по страничната повърхност на гръдната кост, както и по линия, спускаща се от средата на ключицата.
Отстрани важни ориентири са трите аксиларни линии - предна, средна и задна, които започват съответно от предния ръб, центъра и задния ръб на аксилата. Задният ръб на белите дробове се определя спрямо линия, спускаща се от ъгъла на лопатката и линия, разположена отстрани на гръбначния стълб.
Изместване на долните граници на белите дробове
Трябва да се отбележи, че по време на дишането обемът на този орган се променя. Следователно долните граници на белите дробове обикновено се изместват с 20-40 mm нагоре и надолу. Постоянната промяна в позицията на границата показва патологичен процесв гърдите или коремна кухина.
Белите дробове стават прекомерно уголемени с емфизем, което води до двустранно изместване на границите надолу. Други причини могат да бъдат хипотония на диафрагмата и тежък пролапс на коремните органи. Долната граница се измества надолу от едната страна в случай на компенсаторно разширяване на здрав бял дроб, когато вторият е в колабирано състояние в резултат на, например, пълен пневмоторакс, хидроторакс и др.
Границите на белите дробове обикновено се изместват нагоре поради набръчкване на последните (пневмосклероза), колапс на лоба в резултат на бронхиална обструкция, натрупване в плеврална кухинаексудат (в резултат на което белият дроб колабира и се притиска към корена). Патологичните състояния в коремната кухина също могат да изместят белодробните граници нагоре: например натрупване на течност (асцит) или въздух (с перфорация на кух орган).
Нормални белодробни граници: табл
Долни граници при възрастен |
||
Област на обучение | Десен бял дроб | Ляв бял дроб |
Линия на страничната повърхност на гръдната кост | 5-то междуребрие | |
Линия, спускаща се от средата на ключицата | ||
Линия, започваща от предния ръб на аксилата | ||
Линия, простираща се от центъра на подмишницата | ||
Линия от задния ръб на подмишницата | ||
Линия отстрани на гръбнака | 11-ти гръден прешлен | 11-ти гръден прешлен |
Местоположение на горната белодробни границиописано по-горе.
Промени в индикатора в зависимост от типа на тялото
При астениците белите дробове са удължени в надлъжна посока, така че често падат малко под общоприетата норма, завършвайки не на ребрата, а в междуребрените пространства. Хиперстениците, напротив, се характеризират с по-висока позиция на долната граница. Белите им дробове са широки и сплескани по форма.
Как се намират белодробните граници при дете?
Строго погледнато, границите на белите дробове при децата практически съответстват на тези на възрастен. Върховете на този орган при деца, които все още не са достигнали предучилищна възраст, не са определени. По-късно се разкриват отпред на 20-40 mm над средата на ключицата, отзад - на нивото на седми шиен прешлен.
Местоположение долни границиобсъдени в таблицата по-долу.
Граници на белите дробове (таблица) |
||
Област на обучение | Възраст до 10 години | Възраст над 10 години |
Линия, започваща от средата на ключицата | Вдясно: 6-то ребро | Вдясно: 6-то ребро |
Линия, започваща от центъра на подмишницата | Вдясно: 7-8 ребро Ляво: 9-то ребро | Вдясно: 8-мо ребро Ляво: 8-мо ребро |
Линия, спускаща се от ъгъла на лопатката | Вдясно: 9-10 ребро Ляво: 10-то ребро | Вдясно: 10-то ребро Ляво: 10-то ребро |
Причини за изместване на белодробните граници при деца нагоре или надолу спрямо нормални стойностисъщото като при възрастните.
Как да се определи подвижността на долния ръб на органа?
Вече беше споменато по-горе, че при дишане долните граници се изместват спрямо нормални показателипоради разширяването на белите дробове при вдишване и намаляването при издишване. Обикновено такова изместване е възможно в рамките на 20-40 mm нагоре от долната граница и същото количество надолу.
Определянето на подвижността се извършва по три основни линии, като се започне от средата на ключицата, центъра на подмишницата и ъгъла на лопатката. Изследването се провежда по следния начин. Първо определете позицията на долната граница и направете маркировка върху кожата (можете да използвате химикалка). След това пациентът е помолен да поеме дълбоко дъх и да задържи дъха си, след което отново се намира долната граница и се прави знак. И накрая, определете позицията на белия дроб при максимално издишване. Сега, фокусирайки се върху белезите, можете да прецените как белият дроб се измества спрямо долната му граница.
При някои заболявания подвижността на белите дробове е значително намалена. Например, това се случва при сраствания или голямо количество ексудат в плевралните кухини, загуба на еластичност на белите дробове поради емфизем и др.
Трудности при извършване на топографска перкусия
Този метод на изследване не е прост и изисква определени умения и още по-добре опит. Трудностите, които възникват при използването му, обикновено са свързани с неправилна техника на изпълнение. Относно анатомични особеностикоето може да създаде проблеми за изследователя, главно тежко затлъстяване. Като цяло, най-лесно е да се извършва перкусия на астеници. Звукът е ясен и силен.
Какво трябва да се направи, за да се определят лесно границите на белия дроб?
- Знайте точно къде, как и какви граници да търсите. Добрата теоретична подготовка е ключът към успеха.
- Преминете от чист звук към тъп звук.
- Пръстът на песиметъра трябва да лежи успоредно на определяната граница, но трябва да се движи перпендикулярно на нея.
- Ръцете трябва да са отпуснати. Перкусията не изисква много усилия.
И, разбира се, опитът е много важен. Практиката ви дава увереност във вашите способности.
Обобщете
Перкусията е много важен диагностичен метод за изследване. Тя ви позволява да подозирате много патологични състояния на гръдните органи. Отклонение на границите на белите дробове от нормалните показатели, нарушена подвижност на долния ръб - симптоми на някои тежки заболявания, навременна диагнозакоето е важно за пълното лечение.
Диагностиката на дихателната система задължително включва перкусия. Това е процедура, която оценява звука, произведен по време на потупване по гърдите.. С негова помощ можете да идентифицирате различни аномалии в областта на белите дробове (сравнителни), както и да разберете къде свършват границите на органа ( топографска перкусия).
За да получите по-точен резултат, пациентът трябва да стои изправен със спуснати ръце, когато изследва предната част на гръдния кош. При палпиране на гърба пациентът трябва да кръстоса ръце в областта на гърдите и да се наведе леко напред.
Необходимо е да се прави разлика между перкусия и аускултация на белите дробове. По време на аускултация органът просто се чува по време на естественото дишане на пациента. Обикновено процедурата се провежда за откриване на шум в белите дробове (помага за идентифициране на пневмония, бронхит, туберкулоза и други заболявания). Но по време на перкусия лекарят почуква, за да чуе определени звуци.
Описание и методи на процедурата
Перкусията на белите дробове е процес, който се основава на способността на еластичните тела да вибрират при удар. И ако има някакво препятствие по пътя на вълната, звукът ще започне да се усилва. Въз основа на това се правят заключения относно наличието на белодробни заболявания при пациента.
Има няколко основни метода за извършване на процедурата:
- Индиректен, при който лекарят поставя средния си пръст върху гърдите и след това го потупва показалецвтора ръка.
- Техниката на Яновски. Това включва потупване на плътта на пръста върху фалангата на пръста, прикрепен към гърдите. Тази техника обикновено се използва при изследване на деца. младенческа възраст, тъй като е най-малко травматичен.
- Техника на Ебщайн. В този случай лекарят леко потупва органа с пулпата на крайната фаланга на всеки пръст.
- Техниката на Образцов. Процедурата се извършва със слаб удар - нокътна фалангаплъзга се върху съседния пръст, след което се изпълнява ударът.
Друг вариант за перкусия е леко потупване по гърба с юмрук. Тази процедура е насочена към идентифициране болкав областта на белия дроб.
Видове белодробна перкусия
В зависимост от целта на процедурата има два основни вида: топографски и сравнителен. В първия случай се оценяват границите на белите дробове, а във втория, различни патологииорган.
Топографско проучване
Топографската перкусия на белите дробове е насочена към определяне на долните граници на органа, неговата ширина и височина. Не забравяйте да измерите и двата параметъра от двете страни - отпред и отзад.
Лекарят леко удря гърдите отгоре надолу. Когато има преход от чист звук към тъп звук, границата на органа ще бъде разположена на това място. След това намерените точки на перкусия на белите дробове се записват с пръст, след което е необходимо да се намерят техните координати.
Можете да направите необходимите измервания с пръсти. За да направите това обаче, трябва предварително да знаете точния им размер - ширината и дължината на фалангите.
Долната граница на белите дробове се определя с помощта на вертикални идентификационни линии. Процесът започва с предните аксиларни линии. Лекарят е с лице към пациента, инструктира го да вдигне ръцете си и да ги постави зад главата си. След това той започва да потупва отгоре надолу във вертикална права линия, започвайки от подмишниците и завършвайки с хипохондриума. Лекарят почуква в областта на ребрата, като внимателно се вслушва в издаваните звуци, за да определи къде точно се намира преходната зона между ясни и приглушени звуци.
Трябва да се има предвид, че може да бъде трудно да се определят границите на левия бял дроб. Наистина, в областта на аксиларната линия има и друг шум - сърцебиене. Поради външния звук е трудно да се определи в кой момент чистият звук се заменя с тъп.
След това процедурата се повтаря, но на гърба. Лекарят стои зад пациента, като в същото време пациентът трябва да спусне ръцете си надолу, да се отпусне и да диша спокойно. След това лекарят потупва от дъното на лопатката, достигайки гръбначен стълби слиза надолу.
Локализацията на органа се показва от ребрата. Броенето започва от ключицата, зърното, долната граница на лопатката или най-долното 12-то ребро (резултатите от изследването трябва да показват от кое ребро е започнало броенето).
При определяне на местоположението на белите дробове от обратната страна, отправната точка са прешлените. Това се дължи на факта, че ребрата на гърба са трудни за палпиране, тъй като мускулите предотвратяват това.
Обикновено долната граница на десния бял дроб трябва да има следните координати: 6-то ребро по средноключичната линия, 7-мо ребро по предната аксиларна линия, 8-мо по средата и 9-то ребро по задната аксиларна линия. Но долната граница на левия орган пада върху 7-то ребро на предната аксиларна линия, 9-то ребро на средната и задната аксиларна линия. Отзад долната граница на двата бели дроба минава по 11-ия гръден прешлен.
Обикновено при нормостеника белодробните граници са нормални - те съответстват на горните параметри. Но за хиперстениците и астениците тези показатели се различават. В първия случай долните граници са разположени един ръб по-високо, а във втория - един ръб по-ниско.
Ако човек има нормално телосложение, но белите дробове са в неправилна позиция, говорим за някакво заболяване.
Когато границите на двата бели дроба увиснат, често се диагностицира емфизем. В допълнение, патологията може да бъде едностранна, развиваща се само отляво или правилната страна. Това състояние често се причинява от образуването следоперативни белезив областта на един орган.
Едновременното повдигане на двата бели дроба може да бъде причинено от повишено интраабдоминално налягане. Това явление често се свързва с наднормено тегло, хроничен метеоризъм и други патологични състояния в тялото.
При натрупване голямо количествотечност в плевралната кухина (повече от 450 ml) белите дробове се изместват нагоре. Следователно в тази зона вместо ясен звук се чува приглушен звук. Ако в плевралната кухина има твърде много течност, се чува тъп звук по цялата повърхност на белите дробове.
Трябва да се има предвид, че ако тъпотата се простира до двата бели дроба наведнъж, това показва натрупването на трансудат в областта им. Но ако в един от белите дробове се чува ясен звук, а във втория - тъп, говорим за натрупване на гноен излив.
Определя се и височината на изправяне на белодробните върхове от двете страни - отзад и отпред. Лекарят застава пред пациента, който трябва да стои прав и да е напълно неподвижен. След това лекарят поставя пръста си в надключичната ямка, но винаги успоредно на ключицата. Започва леко да удря пръста отгоре надолу на разстояние 1 см между всеки удар. Но в същото време трябва да се запази хоризонталното положение на пръста.
Когато се открие преход от ясен звук към тъп звук, лекарят държи пръста на това място и след това измерва разстоянието от средната фаланга до средата на ключицата. Ако няма отклонения, това разстояние трябва да бъде приблизително 3-4 cm.
За да се определи височината на върха отзад, палпацията на белите дробове и перкусията започват от центъра на долната част на лопатката, движейки се нагоре. В този случай след всеки перкусионен удар пръстът се издига нагоре с около 1 см, но позицията му трябва да е хоризонтална. Когато се открие точката на преход от ясен към тъп звук, лекарят го фиксира с пръст и моли пациента да се наведе напред, за да види по-добре седмия шиен прешлен. Обикновено горната граница на белите дробове трябва да преминава на това ниво.
Сравнителната белодробна перкусия е насочена към диагностициране на определени заболявания. Потупването се извършва в областта на двата бели дроба от всички страни - отпред, отзад и отстрани. Лекарят слуша звука по време на перкусия и сравнява всички резултати. За да бъде изследването възможно най-точно, лекарят трябва да извърши перкусия с еднакъв натиск с пръсти във всички области, както и с еднаква сила на удара.
Обикновено при извършване на белодробна перкусия са необходими удари със средна сила, тъй като ако са твърде слаби, може да не достигнат повърхността на органа.
Процедурата се извършва по следната схема:
- Лекарят е с лице към пациента. В този случай пациентът трябва да е прав или седнал, но винаги с изправен гръб.
- След това започва перкусия на двете супраклавикуларни ямки. За целта пръстът се поставя успоредно на ключицата, няколко см над нея.
- Ключиците се почукват с пръст.
- След това се извършва перкусия по средноключичните линии в областта на първото и второто междуребрие. От лявата страна не се извършва перкусия, тъй като сърдечната тъпота пречи на процеса тук. Звуците на сърцето заглушават звука на белите дробове при почукване.
- Отстрани перкусията се извършва по аксиларните линии. В този случай пациентът трябва да вдигне ръцете си нагоре и да ги постави зад главата си.
- За да извърши преглед на гърба, лекарят стои зад пациента. В този случай самият пациент трябва леко да се наведе напред, като сведе главата си надолу и кръстоса ръцете си пред гърдите. Поради тази позиция лопатките се разминават настрани, така че пространството между тях се разширява. Първо, лекарят започва да перкутира областта над лопатките и след това последователно се придвижва надолу.
Ако вместо ясен звук се получи тъп звук, е необходимо да се посочи локализацията тази областв медицинското досие на пациента. Тъпостта на звука може да означава, че белодробната тъкан е уплътнена, така че въздушността в зоната на перкусия е намалена. Това състояние показва пневмония, тумори дихателен орган, туберкулоза и други заболявания.
Тъпият звук обикновено е по-тих, има по-висока височина и по-кратка продължителност в сравнение с чистия звук. В случай на натрупване на течност в плевралната кухина, произведеният звук прилича на този, получен при перкусия на бедрените мускули.
Перкусия при деца
Сравнителната перкусия на белите дробове при деца се извършва по същия алгоритъм, както при възрастни. Но по време на него трябва да спазвате редица правила:
- Стаята трябва да е топла, за да не настине детето.
- Бебето трябва да е в удобна за него позиция.
- Лекарят също трябва да заеме удобна позиция, за да извърши процедурата възможно най-бързо.
- Ръцете на лекаря трябва да са топли, а ноктите – изрязани, за да не се нарани кожата на детето.
- Ударите трябва да са кратки и незначителни.
- Резултатите от изследването трябва да бъдат записани в медицинския картон.
Топографската перкусия на белите дробове при деца се извършва при спазване на същите правила. За разлика от перкусията при възрастни, нормата при децата варира и зависи от възрастта.
Таблица по възраст
Перкусията е много важна процедура, което се провежда с диагностична цел, както и за предотвратяване на развитието на определени заболявания. При деца под 10 години е препоръчително процедурата да се извършва ежегодно за проследяване на развитието на белия дроб. След това проверката може да се извършва на всеки 5-10 години. за превантивни цели, а при необходимост и в диагностични.
ПРАВИЛА ЗА ТОПОГРАФСКИ ПЕРКУСИИ
ТОПОГРАФСКА ПЕРКУСИЯ НА БЕЛИТЕ дробове
Задачата на топографската перкусия на белите дробове е да се определят границите на белите дробове (горни и долни) и подвижността на долните белодробни ръбове. Това може да стане поради факта, че белите дробове, съдържащи въздух, издават ясен (силен) звук по време на перкусия, докато околните тъкани, които не съдържат въздух, издават тъп звук. На дефиницията на първия звук се основава дефиницията на границите на белите дробове.
1. Необходимо е да се спазват правилата и техниката на перкусията като цяло (Глава 2).
2. Пръстът на песиметъра се поставя върху гръдния кош успоредно на очакваната граница на органа.
3. Използват се тихи перкусии.
4. Пръстът на песиметъра постепенно се премества в посока от ясен звук към тъп звук по вертикални топографски линии.
5. Когато движите пръста на песиметъра, не му позволявайте да се плъзга по кожата или да го дърпате. Пръстът трябва да се премести от една позиция в друга.
6. След като определят тъп звук по време на топографска перкусия, те маркират границата на органа по ръба на пръста на песиметъра, обърнат към зоната на чист звук, т.е. от страната, от която „дойдоха“ , движейки пръста на песиметъра.
ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ГОРНИТЕ ГРАНИЦИ НА БЕЛИЯ ДРОБ
Определяне на височината на върха на белите дробове
1. Първо, определете височината на върховете на белите дробове отпред: поставете песиметър с пръст над ключицата, след това, като перкусирате, го преместете нагоре и медиално, докато чистият звук се замени с тъп звук, който съответства на височината на върховете, което се определя от двете страни (фиг. 79а).
2. След това от всяка страна (отляво и отдясно) се определя височината на задните върхове на белите дробове: перкусията се извършва върху лопатката нагоре и медиално до тъпота (фиг. 79b).
Пръстът на плесиметъра е монтиран в супраклавикуларната област, перпендикулярна на ключицата (без да я докосва) според средата му (можете да се съсредоточите върху средата на предния ръб на трапецовидния мускул). Перкусията се извършва латерално към рамото, а след това медиално към шията до точката на преход на ясен звук в тъп (фиг. 79в).
Ориз. 79. Определяне на горните граници на белите дробове:
А- височината на върховете отпред; b- височина на горнищата отзад; V- ширина на Крениг полета
NB!Височината на върховете на белите дробове е нормална: отпред 3-4 cm, отзад - на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен. Нормалната ширина на полетата на Крениг е 4-7 cm (1-1,5 cm повече отляво, отколкото отдясно).
Ориз. 80. Определяне на долните граници на белите дробове: А- пред, b- отзад
Долните граници на белите дробове са нормални
ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ДИХАТЕЛНАТА ПОДВИЖНОСТ (ЕКСКУРЗИЯ) НА ДОЛНИТЕ БЕЛОДРОБНИ БРИГИ
Подвижност на долния белодробен ръб -разстоянието, на което долната граница на белия дроб, определена при нормално дишане, се движи надолу на височина поеми си дълбоко въздухи нагоре след максимално издишване.
Дихателна екскурзия- разстоянието между крайните белези на долната граница на белия дроб, съответстващо на дълбоко вдишване и внезапно издишване.
1. Чрез перкусия намерете долната граница на белия дроб при нормално дишане и направете белег върху кожата (фиг. 81-1).
2. След това, без да отстранявате пръста на песиметъра, пациентът е помолен да поеме дълбоко въздух и да задържи дъха си. При което ръба на белия дробпада и на нивото, на което бе поставен знакът преди вдишване, ще бъде открит ясен звук. От тук перкусията продължава надолу, докато чистият звук се замени с тъп. Тук се прави нов знак (фиг. 81-2).
3. След това пациентът е помолен да направи няколко дихателни движения, след това да издиша възможно най-много и да задържи дъха си. В същото време обемът на белите дробове намалява и неточният ръб се измества нагоре. Перкусията се извършва в тази посока, докато се чуе ясен звук и се направи трета маркировка (фиг. 81-3).
4. Измерете разстоянието между така намерените белези, което е стойността на дихателната екскурзия на долния белодробен ръб.
Ориз. 81. Схема за определяне на подвижността (екскурзия) на долната белодробна граница Долната граница на белия дроб: 1 - при нормално дишане; 2 - на височината на дълбоко вдишване; 3 - при максимално издишване
Подвижността и респираторната екскурзия на долния белодробен ръб са нормални:
ОЦЕНКА НА РЕЗУЛТАТИТЕ ОТ ПЕРКУСИЯ
Патологични променив белите дробове може да доведе до намаляване на перкуторния звук, определен чрез сравнителна перкусия и (или) до промени в границите на белите дробове, открити чрез топографска перкусия. Използване на перкусия за диагностициране на всякакви специфично заболяваненевъзможно, но в комбинация с данни от други проучвания е възможно да се прецени съвкупността от симптоми, присъщи на дадено патологично състояниебелите дробове, т.е. за синдромна патология.
Оценка на резултатите сравнителна перкусиябели дробове
Оценка на резултатите от сравнителната белодробна перкусия и вокален тремор
| Перкусионен звук | Треперене на гласа | причини | |
| Тъп | Отслабена | ♦течност в плевралната кухина ( ексудативен плеврит, хидроторакс) ♦ обструктивна ателектаза ♦ плеврални закрепвания | |
| Подобрено | ♦ възпалително уплътняване на белодробната тъкан | ||
| тимпаничен | Отслабена | ♦ пневмоторакс | |
| | | следваща лекция ==> | |
Отделение по детски болести с курс на детски инфекции.
Финален изпит.
Обективно структурирано клинично изследване OSCE
Дисциплина
"детски болести"
Студенти от 4 курс на Педагогическия факултет.
Уч. година.
Редът и последователността на етапите на ОССЕ.
Стандарти за реакция.
Етап №1
Техника на сърдечна перкусия при деца
(определяне на границите на сърдечната тъпота).
За директна перкусия с огънати палпации трябва да използвате не два или три, а само един перкусионен пръст, а за индиректна перкусия с пръст върху пръст, приложете плексиметър пръст само с 1 фаланга и перкусия по задната повърхност на 1 фаланга. Това създава известно огъване на пръста на песиметъра. За перкусия на лявата граница на сърцето кърмачетаи децата с уголемени сърца има само едно относително точен начин- така наречената ортоперкусия, т.е. перкусия стриктно в сагиталната равнина. За такава перкусия пръстът на песиметъра, в дъгата на прехода на предната повърхност на гръдния кош към страничната, се притиска към повърхността не с цялата равнина на върха на пръста, а само със страничната повърхност, а перкутиращият пръст удря пръста на песиметъра строго в предно-задната посока.
Етап №2
Техника за аускултация на сърцето:
Слушането на сърцето се извършва при спокойно дете в различни позиции: легнало по гръб, легнало на лявата страна, изправено. Аускултацията се извършва на височината на вдъхновение при задържане на дъха и пълно издишване. Процедурата за слушане на сърцето:
- върха на сърцето ( митрална клапа);
- основата на сърцето (2-ро междуребрие вдясно - аорта);
- основата на сърцето (2-ро междуребрие вляво - белодробна артерия);
- в точката на закрепване мечовиден процескъм гръдната кост (трикуспидалната клапа);
- на мястото на закрепване на 3-4 ребра към гръдната кост вляво (аорта).
След като слушате основните точки, не забравяйте да слушате цялата област на сърцето, характеризирайте сърдечните тонове във всяка точка и след това характеризирайте аускултираните шумове.
Етап №3
Методи за перкусия и аускултация на белите дробове при деца.
Предната повърхност на гръдния кош се перкутира в легнало положение. При перкусия при по-големи деца се перкутира предната повърхност на белите дробове в легнало положение, а задната - в седнало положение. Пациентът трябва да е отдясно на лекаря.
При определяне на границите на белите дробове чрез топографска перкусия, песиметърът на пръста се позиционира успоредно на желаната граница (ребра), а в междускапуларната област - успоредно на гръбначния стълб.
Определянето на височината на изправено положение на върховете на белите дробове започва отпред. Пръстът на песиметъра се поставя над ключицата, като крайната фаланга докосва външния ръб на гръдно-цикълно-мастоидния мускул. Удари върху пръста на плесиметъра, като движите върха му, докато звукът се скъси. Обикновено тази зона се намира на разстояние 2-4 см от средата на ключицата. Границата е маркирана от страната на пръста на песиметъра, обърната към чистия звук. Отзад се извършва перкусия на върховете от spina scapulae към спинозния процес на VII шиен прешлен. При първата поява на скъсяване на перкуторния звук перкусията се спира. Обикновено задната височина на върха се определя на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен.
Ширината на полетата на Крьониг се определя чрез непряка перкусия. Пръстът на песиметъра се поставя в средата на горния ръб на трапецовидния мускул. От тази точка перкусията се извършва последователно към шията и рамото до затъпяване. Полученото разстояние между двете най-отдалечени точки е ширината на полетата на Крьониг.
Когато слушате, първо трябва да разберете естеството на основния дихателен шум и след това да оцените вторичния шум. Позицията на пациента може да бъде всякаква - седнала, легнала и др. Неспокойствието на малките деца прави слушането им с твърд стетоскоп трудно, а понякога и направо невъзможно. Затова е по-добре да използвате мек стетоскоп.
Етап №4
При деца през първите месеци от живота перкусията на предната повърхност на гръдния кош се извършва в легнало положение, задната повърхност на гръдния кош - в легнало положение по корем или върху дланта на лявата ръка на лекаря. При което палецлекарят се извършва наляво подмишницадете, показалецът е разположен на дясната ключица, останалите пръсти са на страничната повърхност на гръдния кош вдясно. В този случай се използва методът на директна перкусия.
При деца от първите три години от живота перкусията се извършва в седнало положение на маса, с ръце, поддържани на нивото на раменния пояс на детето.
По-големите деца се перкусират в изправено положение.
а) Сравнителна перкусия
Оценява се естеството на перкуторния звук върху симетрично разположени области на десния и левия бял дроб:
отпред: над и под ключиците;
отстрани: по аксиларните линии;
отзад: по паравертебралните и скапуларните линии.
Пръстът на песиметъра е разположен успоредно на ребрата във всички проекции на белите дробове, с изключение на интерскапуларната област, и успоредно на гръбначния стълб в интерскапуларната област.
В този случай при перкусия на предната повърхност на гръдния кош детето спуска ръцете си по тялото; при перкусия на задната повърхност - кръстосва ръце на гърдите си и се навежда леко напред; при перкусия на страничните повърхности вдига ръце зад главата си.
При здрави деца перкуторният звук над проекцията на белите дробове не е еднакъв навсякъде. Отдясно в подлежащите участъци е по-къс поради близостта на черния дроб, отляво поради близостта на стомаха придобива тимпаничен оттенък.
б) Топографска перкусия
Определяне на долните граници на белите дробове
Перкусията се извършва от второто интеркостално пространство отгоре надолу по междуребрените пространства, докато се появи тъп звук:
вдясно - по средноклавикуларната, аксиларната, скапуларната и паравертебралната линия;
отляво - по аксиларните, скапуларните и паравертебралните линии.
Долни граници на белите дробове
|
Линия на тялото |
на дясно |
наляво |
|
средноключична |
не определяйте |
|
|
предна аксиларна | ||
|
средна аксиларна |
VIII-IX ребро |
|
|
задна аксиларна | ||
|
скапуларен | ||
|
паравертебрални |
на нивото на спинозния процес на XI гръден прешлен |
|
Определяне на горните граници на белите дробове
Горната граница на белите дробове при деца в предучилищна възраст не се определя, т.к върховете на белите им дробове не се простират отвъд ключиците.
При деца в училищна възраст определянето на височината на върха на белите дробове започва отпред. Пръстът на песиметъра се поставя над ключицата, като крайната фаланга докосва външния ръб на стерноклеидомастоидния мускул.
Перкусията се извършва върху пръста на песиметъра, като се движи нагоре, докато ударният звук стане съкратен. При здрави деца тази област се намира на разстояние 2-4 см от средата на ключицата. Границата е начертана по протежение на страната на плесиметъра, обърната към чистия звук.
Отзад перкусията се извършва от шипа на лопатката към спинозния израстък на 7-ия шиен прешлен до скъсяване на перкуторния звук. При здрави деца задната височина на върха на белите дробове се определя на нивото на 7-ми шиен прешлен.