...диагностика на всяка заразна болестсе основава на сравнение на епидемиологични, клинични и лабораторни данни и преувеличаването на стойността на една от групите от тези данни може да доведе до диагностични грешки.
Диагнозата на HIV инфекцията включва два етапа:
азсцена - установяване на действителния факт на ХИВ инфекция
;
IIсцена - определяне на стадия на заболяването
.
УСТАНОВЯВАНЕ НА ФАКТА ЗА ХИВ ИНФЕКЦИЯ
Установяването на действителния факт на ХИВ инфекцията (т.е. идентифицирането на заразени с ХИВ хора) от своя страна също включва два етапа:
Етап I- свързан имуносорбентен анализ(ELISA): методът ELISA е скрининг (селекция) - подбор на предполагаемо заразени лица, т.е. целта му е да идентифицира подозрителни лица и да ги филтрира здрави индивиди; Антителата срещу HIV се откриват с помощта на други антитела срещу желаните антитела (антитела срещу други антитела). Тези „помощни“ антитела са белязани с ензим. Всички скринингови тестове трябва да са с висока чувствителност, за да не пропуснат пациент. Поради това тяхната специфичност не е много висока, тоест ELISA може да даде положителен отговор („вероятно болен“) при неинфектирани хора (например при болни автоимунни заболявания: ревматизъм, системен лупус еритематозус и др.). Честотата на фалшивите положителни резултати при използване на различни тестови системи варира от 0,02 до 0,5%. Ако дадено ELISA даде положителен резултат, тогава е необходимо допълнително изследване, за да се потвърди фактът на HIV инфекцията. При извършване на ELISA фалшиво отрицателни резултати са възможни в 3 - 5% от случаите - ако инфекцията е настъпила сравнително наскоро и нивото на антителата е все още много ниско или в терминалния стадий на заболяването, характеризиращо се с тежко увреждане имунна системас дълбоко нарушение на процеса на образуване на антитела. Следователно, ако има данни за контакт с хора, заразени с ХИВ, повторните изследвания обикновено се извършват след 2-3 месеца.
Етап II - имуноблотинг(модифициран Western blot, western blot): е по-сложен метод и служи за потвърждаване на факта на инфекция. Този метод не открива комплексни антитела срещу HIV, а антитела към отделните му структурни протеини (p24, gp120, gp41 и др.). Резултатите от имуноблотинга се считат за положителни, ако се открият антитела срещу поне три протеина, единият от които е кодиран от env гените, другият от gag гените и третият от pol гените. Ако се открият антитела към един или два протеина, резултатът се счита за съмнителен и изисква потвърждение. В повечето лаборатории диагнозата HIV инфекция се поставя, ако едновременно се открият антитела към протеините p24, p31, gp4l и gpl20/gp160. Същността на метода: вирусът се разрушава на компоненти (антигени), които се състоят от йонизирани аминокиселинни остатъци и следователно всички компоненти имат различен произход един от друг; след това с помощта на електрофореза ( електрически ток) антигените се разпределят по повърхността на лентата - ако тестовият серум съдържа антитела срещу HIV, тогава те ще взаимодействат с всички групи антигени и това може да бъде открито.
Трябва да се помниче антителата срещу HIV се появяват при 90-95% от заразените хора в рамките на 3 месеца след заразяването, при 5-9% от заразените хора антителата срещу HIV се появяват след 6 месеца и при 0,5-1% от заразените хора антителата срещу HIV се появяват повече от късни дати. По време на стадия на СПИН броят на антителата може да намалее, докато изчезнат напълно.
В имунологията има такова понятие като "серологичен прозорец" - периодът от заразяването до появата на такова количество антитела, което може да се открие. При ХИВ този период обикновено продължава от 2 до 12 седмици, в редки случаи и повече. По време на „серологичния прозорец“, според тестовете, човек е здрав, но всъщност е заразен с ХИВ. Установено е, че HIV ДНК може да остане в човешкия геном най-малко три години без признаци на активност и антитела срещу HIV (маркери на HIV инфекция) не се появяват.
През този период („серологичен прозорец“) е възможно да се идентифицира заразен с ХИВ човек и дори 1-2 седмици след заразяването с помощта на полимеразна верижна реакция(PCR).Това е изключително чувствителен метод- теоретично е възможно да се открие 1 ДНК на 10 ml среда. Същността на метода е следната: чрез полимеразна верижна реакция се получават много копия на нуклеинова киселина (вирусът е нуклеинова киселина - ДНК или РНК - в протеинова обвивка), които след това се откриват с помощта на белязани ензими или изотопи, както и характерна структура. PCR е скъп диагностичен метод, така че не се използва за скрининг или рутинно.
ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СТАДИЯ НА БОЛЕСТТА
Развитието на СПИН се основава на, на първо място, унищожаването на Т-лимфоцити-помощници, отбелязано моноклонални антитела- диференциационни клъстери – като CD4. В тази връзка, диагностицирането и проследяването на прогресията на заболяването е невъзможно без проследяване на субпопулацията на Т-хелперните клетки, което най-удобно се извършва с помощта на лазерен сортировач на клетки.
За лека HIV инфекцияБроят на Т-лимфоцитите е изключително променлив показател. Като цяло, намаление на броя на CD4 клетките (абсолютно и относително) се установява при индивиди, чиято HIV инфекция е настъпила преди най-малко една година. От друга страна, на ранни стадииинфекция, често има рязко повишен брой Т-супресорни клетки (CD8) както в периферната кръв, така и в увеличените лимфни възли.
С тежък СПИНпо-голямата част от пациентите са намалили общ бройТ-лимфоцити (по-малко от 1000 в 1 μl кръв, включително CD4 лимфоцити - по-малко от 22 в 1 μl, докато абсолютната стойност на съдържанието на CD8 остава в нормални граници). Съответно съотношението CD4/CD8 рязко намалява. Т-клетъчните отговори in vitro към стандартни антигени и митогени са намалени в строго съответствие с относително намаления брой на CD4.
За късни етапиСПИНХарактеризира се с обща лимфопения, неутропения, тромбоцитопения (съответно намаляване на броя на лимфоцитите, неутрофилите и тромбоцитите), анемия. Тези промени могат да бъдат следствие от централно инхибиране на хемопоезата поради лезии хематопоетични органивирус, както и автоимунно разрушаване на клетъчни субпопулации в периферията. Освен това се характеризира СПИН умерено увеличениеколичеството гама-глобулини с доминиращо увеличение на съдържанието на IgG. Пациентите с тежки симптоми на СПИН често имат повишено ниво IgA. В някои стадии на заболяването нивото на СПИН маркери като 1-микроглобулин, киселинно-стабилен интерферон, 1-тимозин се повишава значително. Същото се случва и със секрецията на свободен неоптерин, метаболит на макрофагите. Все още не може да се оцени относителната важност на всеки от изброените тестове, чийто брой непрекъснато нараства. Следователно те трябва да се разглеждат във взаимодействие с маркери на ХИВ инфекция, както имуновирусни, така и цитологични. За клиничен анализкръвта се характеризира с левкопения, лимфопения (съответно намаляване на броя на левкоцитите и лимфоцитите).
Етап 1 - " инкубационен стадий»
- все още не са открити антитела срещу HIV; диагнозата ХИВ инфекция на този етап се прави въз основа на епидемиологични данни и трябва да бъде потвърдена в лабораторията чрез откриване на човешки имунодефицитен вирус и неговите антигени в кръвния серум на пациента, нуклеинова киселинаХИВ;
Етап 2 - " етап на първични прояви»
- в този период вече има производство на антитела:;
Етап 2A - „ безсимптомно»
- HIV инфекцията се проявява само чрез производство на антитела;
Етап 2B - „ остра HIV инфекция без вторични заболявания»
- в кръвта на пациентите могат да бъдат открити широкоплазмени лимфоцити - „мононуклеарни клетки“ и често се отбелязва преходно намаляване на нивото на CD4 лимфоцитите (остър клинична инфекциянаблюдава се при 50-90% от заразените лица през първите 3 месеца след заразяването; начало на периода остра инфекция, като правило, предшества сероконверсията, т.е. появата на антитела срещу HIV);
Етап 2B - „ остра HIV инфекция с вторични заболявания»
- на фона на намаляване на нивото на CD4 лимфоцитите и произтичащия от това имунен дефицит се появяват вторични заболявания с различна етиология(ангина, бактериална и пневмоцистна пневмония, кандидоза, херпесна инфекция и др.);
Етап 3 - " латентен»
- в отговор на прогресията на имунния дефицит настъпва модификация на имунния отговор под формата на прекомерно възпроизвеждане на CD4 клетки, последвано от постепенно намаляване на нивото на CD4 лимфоцитите, средно със скорост 0,05-0,07x109 / l на година; в кръвта се откриват антитела срещу HIV;
Етап 4 - " стадий на вторични заболявания»
- изчерпване на лимфоцитите от CD4 популацията, концентрацията на антитела срещу вируса намалява значително (в зависимост от тежестта на вторичните заболявания се разграничават етапи 4A, 4B, 4B);
Етап 5 - " терминален стадий
»
- обикновено намаление на броя на CD4 клетките под 0,05x109/l; концентрацията на антитела срещу вируса намалява значително или антителата може да не бъдат открити.
При диагностицирането на HIV инфекцията се използват 4 групи методи:
1. Определяне на наличието на вируса, неговите антигени или РНК копия в материали от пациент или HIV-инфектиран човек
2. Серологична диагноза, базирана на откриването на специфични антитела към повърхностни (gp 120 и gp 41) и вътрешни (p 18 и p 24) HIV протеини.
3. Идентифициране на патогномонични (специфични) промени в имунната система за HIV инфекция.
4. Лабораторна диагностика на опортюнистични инфекции (СПИН-асоциирани заболявания).
1. Вирусологична диагностика.Материалът за изолиране на ХИВ са кръвни Т-лимфоцити, левкоцити от костен мозък, лимфни възли, мозъчна тъкан, слюнка, сперма, цереброспинална течност и кръвна плазма. Полученият материал се използва за заразяване на непрекъсната култура от Т-лимфоцити (Н9). Индикацията за ХИВ в клетъчна култура се извършва чрез CPD (образуване на симпласти), както и чрез имунофлуоресценция, електронна микроскопия и изразена активност на обратната транскриптаза. Съвременните методи на изследване позволяват да се открие един заразен лимфоцит на 1000 клетки.
Откриването на вирусни антигени в инфектирани Т-лимфоцити се извършва с помощта на моноклонални антитела
През последните години определянето на броя на копията на ХИВ РНК в кръвната плазма с помощта на метода на полимеразна верижна реакция (PCR) - така нареченият вирусен товар - е от решаващо значение за определяне на прогнозата и тежестта на ХИВ инфекцията. Ако при пациенти, които не получават терапия, вирусният товар е под границата на откриване (по-малко от 5000 копия на ХИВ РНК в 1 ml плазма), това показва липса на прогресия или бавна прогресия. Степента на заразяване е минимална. Високият вирусен товар (повече от 10 000 копия на РНК в 1 ml плазма) при пациенти с брой CO4 лимфоцити под 300 в 1 μl винаги показва прогресия на заболяването.
2. Серологична диагностика.В момента е най-разпространено.
Материал за изследване: 5 мл. хепаринизирана кръв, която може да се съхранява в хладилник, но не и замразена, 6-8 часа преди доставката в лабораторията.
За целите на серологичната диагностика на СПИН се използват предимно методи за ензимен имуноанализ със стандартни системи за ензимен имуноанализ (ELISA). Това е скрининг метод. Принципът на работа се основава на класическия принцип на директния ELISA. Имуносорбентът е полистиренови таблетки с имобилизиран инактивиран вирус-специфичен антиген, получен от HIV или синтетично. След това се добавя разреденият тестов серум. Инкубацията се извършва в ямки с антиген. След свързването на AG към AT, несвързаните протеини се промиват три пъти и след това към ямките се добавя конюгат от антитела към човешки имуноглобулини с ензимен етикет. Образуването на специфичен комплекс AG+AT се установява чрез добавяне на субстрат за ензима (разтвор на ортофенилендиамин и водороден пероксид). В резултат на това цветът на средата се променя пропорционално на количеството антитела. Резултатите от изследването се отчитат на спектрофотометър. Кръвните серуми, които имат вирус-специфични антитела според данните от ELISA, трябва да бъдат допълнително изследвани чрез имуноблотинг.
Имунният блотинг е потвърждаващ тест, тъй като открива антитела срещу различни HIV протеини. Базира се на предварително фракциониране по молекулно тегло (отделяне) на HIV протеини чрез електрофореза в полиакриламиден гел, последвано от трансфер на антигени към нитроцелулозна мембрана. След това тестовият серум се нанася върху мембраната. В този случай специфичните антитела образуват комплекс със специфичен антиген (gp.120, gp.41, p.24, p.18). Последният етап от изследването е идентифицирането на антитела към различни HIV протеини. За целта към системата се добавят антитела срещу човешки протеини, белязани с ензимен или радиоизотопен етикет. По този начин в серума на пациента се откриват (или не се откриват) вирус-специфични антитела срещу всички или повечето HIV антигени.
3. Изследвания на имунния статус.Насочени към идентифициране на:
1) намаляване на съотношението на CD4/CD8 клетки (в N 2 и >, със СПИН - 0,5 и<);
2) намаляване на съдържанието на CD4 клетки (<200 клеток/мл.);
3) наличието на един от лабораторните признаци, включително анемия, левкопения, тромбопения, лимфопения;
4) повишаване на концентрацията на Ig A и Ig G в кръвния серум;
5) намаляване на реакцията на образуване на лимфоцитен бласт към митогени;
6) липса на кожна реакция на GTZ към няколко антигена;
7) повишаване нивото на циркулиращите имунни комплекси.
Предотвратяване на HIV инфекция
Санитарни и епидемиологични правила
SP 3.1.5. 2826-10
I. Обхват на приложение
1.1. Тези санитарни и епидемиологични правила (наричани по-нататък санитарни правила) установяват основните изисквания за набор от организационни, лечебни и превантивни, санитарни и противоепидемични мерки, чието прилагане гарантира предотвратяването на появата и разпространението на HIV инфекция.
1.2. Спазването на санитарните правила е задължително за граждани, индивидуални предприемачи и юридически лица.
1.3. Контролът върху прилагането на тези санитарни и епидемиологични правила се извършва от органите, упражняващи държавен санитарен и епидемиологичен надзор.
II. Използвани съкращения
| АРВ лекарства | антиретровирусни лекарства |
| ИЗКУСТВО | антиретровирусна терапия |
| АГ | антигени |
| AT | антитела |
| HAART | високоактивна антиретровирусна терапия |
| нозокомиална инфекция | нозокомиална инфекция |
| VG | вирусен хепатит |
| ХИВ | вирус на СПИН |
| СЗО | Световна здравна организация |
| DI | доверителен интервал |
| Е | имуноблотинг |
| IP | HIV протеазни инхибитори |
| STI | полово предавани инфекции |
| ELISA | свързан имуносорбентен анализ |
| KSR | служители на търговски секс |
| ЛИЯ | попиване на линии |
| LPO | организация на лечението и профилактиката |
| МСМ | мъже, които правят секс с мъже |
| NRTI | HIV нуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза |
| ННИОТ | ненуклеозидни HIV инхибитори на обратната транскриптаза |
| NAT | амплификация на нуклеинова киселина |
| OI | опортюнистични инфекции |
| PCR | полимеразна верижна реакция |
| ПИН | употребяващи инжекционни наркотици |
| РНК | рибонуклеинова киселина |
| СПИН | синдром на придобита имунна недостатъчност |
| CD4 | клетки, носещи CD4 клетъчния рецептор на тяхната повърхност |
III. Общи положения
3.1. HIV инфекция– заболяването, причинено от вируса на човешката имунна недостатъчност, е антропонозно инфекциозно хронично заболяване, характеризиращо се със специфично увреждане на имунната система, което води до нейното бавно разрушаване до формирането на синдром на придобита имунна недостатъчност (СПИН), придружено от развитие на опортюнистични инфекции и вторични злокачествени неоплазми.
3.2. Диагнозата ХИВ инфекция се установява въз основа на епидемиологични, клинични и лабораторни данни.
3.3. СПИН е състояние, което се развива на фона на HIV инфекция и се характеризира с появата на едно или повече заболявания, класифицирани като показателни за СПИН. СПИН е епидемиологично понятие и се използва за целите на епидемиологичното наблюдение на HIV инфекцията.
3.4. Причинителят на ХИВ инфекцията, вирусът на човешката имунна недостатъчност, принадлежи към подсемейството на лентивирусите от семейството на ретровирусите. Има два вида вирус: HIV-1 и HIV-2.
3.5. Източникът на ХИВ инфекция са хора, заразени с ХИВ на всеки етап от заболяването, включително по време на инкубационния период.
3.6. Механизъм и фактори на предаване.
3.6.1. ХИВ инфекцията може да се предава както по естествен, така и по изкуствен път.
3.6.2. Естественият механизъм на предаване на ХИВ включва:
3.6.2.1. Контакт, който възниква предимно по време на полов акт (както хомо-, така и хетеросексуален) и когато повърхността на лигавицата или раната влезе в контакт с кръв.
3.6.2.2. Вертикална (инфекция на дете от HIV-инфектирана майка: по време на бременност, раждане и кърмене.)
3.7.3. Механизмите за изкуствено предаване включват:
3.7.3.1. Изкуствени за немедицински инвазивни процедури, включително интравенозно приложение на лекарства (използване на спринцовки, игли, друго оборудване и материали за инжектиране), татуиране , при извършване на козметични процедури, маникюр и педикюр с нестерилни инструменти .
3.7.3.2. Изкуствени за инвазивни интервенции в здравни заведения. ХИВ инфекцията може да възникне чрез кръвопреливане, нейни компоненти, трансплантация на органи и тъкани, използване на донорска сперма, донорска кърма от заразен с ХИВ донор, както и чрез медицински инструменти за парентерални интервенции, медицински продукти, заразени с ХИВ и не са обработени в съответствие с изискванията на нормативните документи.
3.8. Основните фактори за предаване на патогена са човешки биологични течности (кръв, кръвни съставки, сперма, вагинален секрет, кърма).
3.9. Основните групи от населението, уязвими към заразяване с ХИВ, са: инжекционно употребяващите наркотици (ИНУ), проституиращите (CSW), мъжете, които правят секс с мъже (MSM). Групата с повишен риск от заразяване с ХИВ включва клиенти на секс работници, сексуални партньори на интравенозни наркомани, затворници, деца на улицата, хора с голям брой сексуални партньори, мигриращи слоеве от населението (шофьори на камиони, сезонни работници, включително чужди граждани, работещи на на ротационен принцип и други), хора, които злоупотребяват с алкохол и неинжекционни наркотици, тъй като под въздействието на психоактивни вещества те са по-склонни към по-опасно сексуално поведение.
3.10. Клинично протичане на HIV инфекция без използване на антиретровирусна терапия.
3.10.1. Инкубационен период
Инкубационният период на ХИВ инфекцията е периодът от момента на заразяването до реакцията на организма към въвеждането на вируса (поява на клинични симптоми или производство на антитела) обикновено е 2–3 седмици, но може да продължи до 3– 8 месеца, понякога до 12 месеца. През този период антителата срещу ХИВ не се откриват в заразеното лице, което увеличава риска от предаване на инфекция от него в нозокомиални огнища, включително чрез кръвопреливане и нейните компоненти.
3.10.2. Остра HIV инфекция.
При 30-50% от заразените хора се появяват симптоми на остра HIV инфекция, която е придружена от различни прояви: треска, лимфаденопатия, еритематозно-макулопапулозен обрив по лицето, тялото, понякога по крайниците, миалгия или артралгия, диария, главоболие, гадене и повръщане, уголемяване на черния дроб и далака, неврологични симптоми. Тези симптоми се появяват на фона на високо вирусно натоварване в различни комбинации и имат различна степен на тежест. В редки случаи вече на този етап могат да се развият тежки вторични заболявания, водещи до смърт на пациентите. През този период се увеличава честотата на насочване на заразени към здравни заведения; рискът от предаване на инфекция е висок поради голямото количество вирус в кръвта.
3.10.3. Субклиничен стадий.
Продължителността на субклиничния стадий е средно 5-7 години (от 1 до 8 години, понякога повече), няма клинични прояви освен лимфаденопатия. На този етап, при липса на прояви, заразеният остава източник на инфекция за дълго време. По време на субклиничния период ХИВ продължава да се размножава и броят на CD4 лимфоцитите в кръвта намалява.
3.10.4. Етап на вторични заболявания.
На фона на нарастващия имунен дефицит се появяват вторични заболявания (инфекциозни и онкологични). Болестите с инфекции от вирусен, бактериален, гъбичен характер първоначално протичат доста благоприятно и се спират от конвенционалните терапевтични средства. Първоначално това са предимно лезии на кожата и лигавиците, след това органни и генерализирани лезии, водещи до смърт на пациента.
3.11. Антиретровирусната терапия (АРТ) е етиотропно лечение на HIV инфекция. На настоящия етап АРТ не елиминира напълно ХИВ от тялото на пациента, но спира размножаването на вируса, което води до възстановяване на имунитета, предотвратяване на развитието или регресия на вторични заболявания, запазване или възстановяване на работоспособността на пациента и предотвратяване на смъртта му. Ефективната антиретровирусна терапия е и превантивна мярка, която намалява риска от пациента като източник на инфекция.
IV. Лабораторна диагностика на HIV инфекция
4.1. Лабораторната диагностика на ХИВ инфекцията се основава на откриването на антитела срещу ХИВ и вирусни антигени, както и в специални случаи на откриване на провирусна ДНК на ХИВ и РНК на вируса на ХИВ (при деца през първата година от живота).
4.2. Лабораторните изследвания за диагностициране на ХИВ инфекцията се извършват в институции на държавната, общинската или частната система за здравеопазване въз основа на санитарно-епидемиологичен доклад и лиценз, предоставен по начина, установен от законодателството на Руската федерация.
4.3. Стандартният метод за лабораторна диагностика на ХИВ инфекцията е определянето на антитела/антигени срещу ХИВ чрез ELISA. Потвърждаващите тестове (имунен, линейно петно) се използват за потвърждаване на резултатите относно ХИВ.
4.4. Диагностичен алгоритъм за тестване за наличие на антитела срещу HIV:
4.4.1. На първия етап (скринингова лаборатория).
Ако се получи положителен резултат при ELISA, анализът се извършва последователно още 2 пъти (със същия серум и в същата тест система, вторият серум се изисква само ако е невъзможно да се изпрати първият серум за по-нататъшно изследване) . Ако се получат два положителни резултата от три теста ELISA, серумът се счита за първично положителен и се изпраща в референтната лаборатория (ХИВ диагностична лаборатория на Центъра за превенция и контрол на СПИН) за допълнителни изследвания.
4.4.2. На втория етап (референтна лаборатория).
Първоначално положителният серум се тества повторно чрез ELISA във втора тест система от друг производител, която се различава от първата по състава на антигените, антителата или формата на теста, избран за потвърждение. При отрицателен резултат серумът се тества повторно в трета тест система от друг производител, която се различава от първата и втората по състава на антигените, антителата или формата на теста. Ако се получи отрицателен резултат (във втората и третата тестова система), се издава заключение за липсата на антитела срещу HIV. Ако се получи положителен резултат (при втората и/или третата тестова система), серумът трябва да се изследва в имунен или линеен блот. Резултатите, получени при потвърдителния тест, се интерпретират като положителни, неопределени или отрицателни.
4.4.2.1. За да се осигури контрол и отчитане на изследванията, референтната диагностика трябва да се извършва в същия субект на Руската федерация, където е извършен скрининговият преглед в лабораторията на упълномощено специализирано здравно заведение, което извършва организационна и методическа работа по извършване на диагностични, терапевтични, превантивни и противоепидемични мерки за HIV инфекция и свързаните с нея заболявания.
Референтната диагностика може да се извърши и във Федералната държавна институция, на базата на която функционират федералните и окръжните центрове за превенция и контрол на СПИН, и във Федералната държавна институция Републиканска клинична инфекциозна болница (Санкт Петербург).
4.4.3. Тестовете, които съдържат антитела срещу 2 от 3 HIV гликопротеина (env, gag, pol), се считат за положителни.
4.4.4. Серумите се считат за отрицателни (отрицателни), в които не се откриват антитела към нито един от HIV антигените (протеините) или има слаба реакция с протеина p 18.
4.4.5. Серумите, които съдържат антитела срещу един HIV гликопротеин и/или всякакви HIV протеини, се считат за неопределени (съмнителни). Ако се получи неопределен резултат с протеинов профил, включващ основни протеини (gag) p 25, се извършва тест за диагностициране на HIV-2.
4.4.6. Ако се получи отрицателен и съмнителен резултат при имунен или линеен блот, се препоръчва да се изследва серума в тестова система за определяне на p24 антиген или HIV ДНК/РНК. Ако е открит р24 антиген или ХИВ ДНК/РНК, повторното изследване с помощта на имунен или линеен блот се извършва 2, 4, 6 седмици след получаване на първия неопределен резултат.
4.4.7. Ако се получи неопределен резултат, се извършват повторни тестове за антитела срещу ХИВ чрез имунен или линеен блот след 2 седмици, 3 и 6 месеца. Ако се получат отрицателни резултати от ELISA, не са необходими допълнителни изследвания. Ако 6 месеца след първия преглед отново се получат неопределени резултати и пациентът няма рискови фактори за инфекция и клинични симптоми на HIV инфекция, резултатът се счита за фалшиво положителен. (Ако има епидемиологични и клинични показания, серологичните изследвания се извършват многократно, както е предписано от лекуващия лекар или епидемиолог).
4.5. За диагностициране на HIV инфекция при деца под 18-месечна възраст, родени от HIV-инфектирани майки, поради наличието на майчини антитела, се използват други подходи.
4.5.1. За диагностициране на HIV инфекция при деца под 12-месечна възраст, родени от HIV-инфектирани майки, се използват методи, насочени към идентифициране на HIV генетичен материал (ДНК или РНК). Получаването на положителни резултати от теста за ХИВ ДНК или ХИВ РНК в две отделни кръвни проби от дете на възраст над един месец е лабораторно потвърждение на диагнозата ХИВ инфекция. Получаването на два отрицателни резултата от теста за HIV ДНК или HIV РНК на възраст 1-2 месеца и 4-6 месеца (при липса на кърмене) показва, че детето има HIV инфекция, но детето е отстранено от диспансерния регистър поради интранатален и перинатален контакт поради HIV инфекция може да възникне след навършване на 1 година.
4.5.2. Отстраняването от диспансерна регистрация за ХИВ инфекция на възраст 18 месеца се извършва с едновременното наличие на:
– два или повече отрицателни резултата от тестване за антитела срещу ХИВ чрез ELISA;
– липса на изразена хипогамаглобулинемия по време на кръвен тест за антитела срещу HIV;
– липса на клинични прояви на HIV инфекция;
4.5.3. Диагностиката на ХИВ инфекцията при деца, родени от инфектирани с ХИВ майки и навършили 18 месеца, се извършва по същия начин, както при възрастни.
4.6. Лабораторната диагностика на ХИВ инфекцията може да се извършва само с помощта на сертифицирани стандартизирани диагностични тестови системи (комплекти), одобрени за използване на територията на Руската федерация в съответствие с установената процедура.
За извършване на входящ контрол на качеството на тест системите, използвани за идентифициране на лица, заразени с вируса на човешката имунна недостатъчност, се използват стандартни серумни панели (промишлени стандартни проби), одобрени за употреба по предписания начин.
4.7. Документът, издаден от лабораторията въз основа на резултатите от изследването, посочва името на тестовата система, нейния срок на годност, серия, резултат от ELISA (положителен, отрицателен), резултат от имуноблот, линеен блот (списък на идентифицираните протеини и заключение: положителен, отрицателен, неопределен). За поверително проучване документът трябва да съдържа паспортни данни: пълно име, пълна дата на раждане, адрес на пребиваване, код на контингента. При анонимна проверка документът се маркира със специално установен код.
4.7.1. Ако се получи съмнителен резултат при потвърдителен тест (имунен, линеен блот), се издава заключение за несигурен резултат от изследването и се препоръчва повторен преглед на пациента до определяне на статуса (след 3, 6, 12 месеца).
4.8. Обикновените/бързи тестове за ХИВ специфични антитела са тестове, които могат да се извършат без специално оборудване за по-малко от 60 минути . Кръв, серум, кръвна плазма и слюнка (изстъргване от лигавицата на венците) могат да се използват като тестов материал ).
4.8.1. Области на приложение за прости/бързи тестове:
- трансплантология – преди събиране на донорски материал;
- дарение – изследване на кръвта, в случай на спешно преливане на кръвни продукти и липса на донорска кръв, изследвана за антитела срещу HIV;
- вертикална профилактика – тестване на бременни жени с неизвестен ХИВ статус в пренаталния период (за предписване на лекарствена профилактика на ХИВ инфекция по време на раждане);
- Профилактика след излагане на ХИВ – изследване за ХИВ при спешни случаи;
4.8.2. Всеки тест за ХИВ с помощта на прости/бързи тестове трябва да бъде придружен от задължително паралелно изследване на същата порция кръв, като се използват класическите методи ELISA и IB.
4.9. Не се допуска издаване на заключение за наличие или отсъствие на ХИВ инфекция само въз основа на резултатите от обикновен/бърз тест. Резултатите от прости/бързи тестове се използват само за навременно вземане на решения в извънредни ситуации.
ОДОБРИХ
Заместник министър
здраве и
социално развитие
Руска федерация
Р. А. Халфин
10 август 2007 г. N 5922-РХ
Методологично писмо "Правила за диагностициране на ХИВ инфекция"
Това методическо писмо е изготвено от Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация в съответствие с условията на Споразумението между Руската федерация и Международната банка за реконструкция и развитие за заем за финансиране на проекта „Профилактика, диагностика, лечение на туберкулоза и СПИН” N 4687-RU като част от подготовката на нормативни актове и методически документи по въпросите на диагностиката, лечението, епидемиологичното и поведенческото наблюдение на ХИВ/СПИН и свързаните с него заболявания (Заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия от 1 април 2006 г. N 251 „За създаването на работна група за изготвяне на нормативни правни актове и методически документи по въпросите на диагностиката, лечението, епидемиологичното и поведенческото наблюдение на ХИВ / СПИН и свързаните с него заболявания“) с участието на Федералния научен и методичен център за превенция и контрол на СПИН на Роспотребнадзор (академик на Руската академия на медицинските науки, доктор на медицинските науки, професор В. В. Покровски, доктор на медицинските науки (Sc. O.G. Yurin, кандидат на медицинските науки N.V. Козирина, Е. В. Буравцова).
Методическото писмо е предназначено за специалисти от лечебни заведения, които диагностицират и лекуват пациенти с ХИВ инфекция, както и за стажанти, клинични ординатори, студенти по специалностите „инфекциозни болести“, „кожни и венерически болести“, „акушерство и гинекология“. ”, „урология”, „общопрактикуващ лекар”.
Списък на съкращенията
HIV - човешки имунодефицитен вирус
HIV инфекцията е заболяване, причинено от HIV
HBV - вирусен хепатит В
HCV - вирусен хепатит С
IB - имуноблотинг
ELISA - ензимен имуноанализ
МКБ-10 - Международна класификация на болестите, 10-та ревизия.
PGL - персистираща генерализирана лимфаденопатия
PCR (полимеразна верижна реакция)
СПИН - синдром на придобита имунна недостатъчност
CD4 - CD4 клетки
p24Ag - HIV антиген - p24
Въведение
1. Диагностика на HIV инфекция
Съгласно Федералния закон от 30 март 1995 г. N 35-FZ * „За предотвратяване на разпространението в Руската федерация на болестта, причинена от вируса на човешката имунна недостатъчност (HIV инфекция)“, държавата гарантира наличието на медицински преглед за идентифициране HIV инфекция, включително анонимна, с предварителна и последваща консултация ().
________________
*Вероятно грешка в оригинала. Трябва да прочетете "N 38-FZ". - Бележка на производителя на базата данни.
предвижда, че: „Медицинският преглед се извършва в институции на държавната общинска и частна система за здравеопазване и включва, наред с другото, подходящо лабораторно изследване, което се извършва въз основа на лиценз, издаден по начина, установен от законодателството на Руската федерация. Федерация”; „Издаването на официален документ, потвърждаващ наличието или липсата на ХИВ инфекция в изследваното лице, се извършва само от институции на държавата или системата на здравеопазването.“
Откриването на ХИВ инфекция или по-точно положителен резултат от теста за антитела срещу ХИВ е възможно както в резултат на скринингово изследване, така и в резултат на контакт на пациента с лекар за тестване за ХИВ или с клинични прояви, подозрителни за ХИВ инфекция .
Диагнозата ХИВ инфекция се поставя от клиницист чрез цялостна оценка на епидемиологичните данни, резултатите от клиничен преглед и лабораторни изследвания.
Диагностиката на HIV инфекцията включва два последователни етапа.
1. Установяване на действителната диагноза на HIV инфекцията, т.е. определяне на състоянието на HIV инфекцията.
2. Установяване на подробна клинична диагноза, т.е. определяне на етапа, естеството на хода на HIV инфекцията, наличието на вторични (развити в резултат на HIV инфекция) и съпътстващи заболявания, определяне на маркери за прогресия на HIV инфекцията (нивото на CD4 клетките в кръвта и нивото на ХИВ РНК в кръвта).
1.1. Определяне на факта на HIV инфекция
Епидемиологични критерии за диагностика на HIV инфекция
Първата стъпка в диагностицирането на HIV инфекцията е събирането на епидемиологична анамнеза и други епидемиологични данни за пациента, който се изследва.
В този случай е необходимо да разберете от пациента или от предоставените от него медицински документи:
- Фактори, показващи много висок риск от заразяване с ХИВ:
- трансфузия на кръв или кръвни продукти, трансплантация на органи и тъкани от HIV-инфектиран човек;
- раждане на дете, заразено с ХИВ, от изследваната жена.
- Фактори, показващи висок риск от ХИВ инфекция:
- раждане на изследваното лице от ХИВ-инфектирана майка;
- редовен незащитен (без използване на презерватив) сексуален контакт с пациент с HIV инфекция или съвместна парентерална употреба на психоактивни вещества с него;
- кърмене на ХИВ-инфектирано дете;
- кърмене (чрез кърмене или използване на изцедено мляко) хранене на дете от HIV-инфектирана жена.
- Фактори, показващи определен риск от заразяване с ХИВ:
- парентерални интервенции или наранявания, извършени с инструменти, вероятно заразени с ХИВ (т.е. парентерални интервенции, извършени в болнични и подобни огнища на ХИВ инфекция с парентерално предаване на ХИВ или в райони с високо ниво на разпространение на ХИВ);
- увреждане на кожата или лигавиците с инструмент, замърсен с HIV (например при предоставяне на медицинска помощ на пациент с HIV инфекция), контакт с кръвта на пациент с HIV инфекция върху лигавиците или увредена кожа на лицето се изследва;
- еднократен сексуален контакт с пациент с HIV инфекция или редовен сексуален контакт с презерватив;
- полов акт, парентерална употреба на наркотици в райони, където ХИВ е разпространен значително сред рисковата група, към която принадлежи пациентът;
- кръвопреливане, трансплантация на органи и тъкани, парентерални интервенции в райони с високо (повече от 1%) ниво на разпространение на ХИВ.
- Фактори, показващи възможността за заразяване с ХИВ:
- полови контакти, прием на психоактивни вещества, парентерални интервенции в райони с ниско разпространение на ХИВ.
Липсата на много високи, високи или категорични и още повече възможни рискови фактори за HIV инфекция може да постави под съмнение данните от лабораторните изследвания, които в такива случаи се препоръчва да бъдат повторени.
Клинични критерии за диагностициране на HIV инфекция
Един от най-характерните симптоми на HIV инфекцията, който се среща в почти всички стадии на заболяването, е така наречената персистираща генерализирана лимфаденопатия (PGL). Разбира се като увеличение на най-малко два лимфни възли в най-малко две несвързани групи (при възрастни, без да се броят ингвиналните) до размер над 1 cm (при деца - повече от 0,5 cm) в диаметър, продължаващо най-малко три месеца. Лимфните възли при пациенти с HIV инфекция обикновено са еластични, безболезнени, не са слети с околната тъкан и кожата над тях не се променя. Въпреки това, увеличените лимфни възли при пациенти с ХИВ инфекция може да не се наблюдават или да се наблюдават, но да не отговарят на критериите за PGL.
В допълнение, наличието на ХИВ инфекция може да бъде показано чрез откриване при пациент на заболявания, които обикновено не се развиват при хора с нормален имунитет. Това важи особено за тежките форми на тези заболявания.
По-специално, висока вероятност от ХИВ инфекция се показва при откриване на поне едно от следните заболявания при пациент (при липса на други причини за тяхното развитие):
1. Кандидоза на трахеята, бронхите, белите дробове, хранопровода.
2. Кокцидиомикоза (дисеминирана или извънбелодробна).
3. Екстрапулмонална криптококоза.
4. Криптоспоридиоза с диария за повече от 1 месец.
5. Цитомегаловирусна инфекция (увреждане на органи, различни от черния дроб, далака, лимфните възли при пациенти на възраст над 1 месец, цитомегаловирусен ретинит със загуба на зрение).
6. Инфекция с вируса на херпес симплекс (хронични язви, които не зарастват повече от 1 месец или бронхит, пневмония, езофагит).
7. Прогресивна деменция, водеща до затруднения в ежедневните дейности.
8. Синдром на изтощение - загуба на тегло с повече от 10% от първоначалното тегло или диария, продължаваща поне 1 месец, или треска за повече от 1 месец.
9. Хистоплазмоза (дисеминирана или извънбелодробна).
10. Чревна изоспориаза, хронична (повече от 1 месец).
11. Сарком на Капоши.
12. Лимфом на Бъркит.
13. Имунобластичен сарком.
14. Първичен мозъчен лимфом.
15. Микобактериоза, причинена от M.Avium-intracellulare или M.Kansassii или други атипични микобактерии(разпространени или с лезии извън белите дробове, кожата, цервикалните или порталните лимфни възли).
16. Извънбелодробна туберкулоза.
17. Салмонелна (но не тиф-паратиф) рецидивираща септецемия.
18. Пневмоцистна пневмония.
19. Прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия.
20. Мозъчна токсоплазмоза при пациенти на възраст над 1 месец.
В допълнение, много пациенти с HIV инфекция имат признаци на вторични заболявания, развиващи се на фона на имунодефицит, които не са изброени в този списък (бактериални лезии, кандидозен стоматит, вулвовагинит и др.). Въпреки факта, че те са доста чести не само при пациенти с ХИВ инфекция, такива лезии могат да се считат за показател за известна вероятност от ХИВ инфекция.
Въпреки факта, че понякога има асимптоматичен ход на HIV инфекцията, липсата на каквито и да е клинични прояви ни принуждава да бъдем по-критични към данните от лабораторните изследвания и да ги повтаряме.
Лабораторно потвърждение на диагнозата HIV инфекция
Лабораторното изследване за ХИВ се извършва със задължителното съгласие на пациента и трябва да бъде предшествано от предварителна консултация на пациента по въпросите на ХИВ инфекцията. След прегледа, независимо от неговия резултат, се провежда следтестово консултиране. Целта на консултацията е да информира пациента за превенцията на ХИВ инфекцията, да осъзнае степента на опасност на поведението си от гледна точка на възможността от заразяване с ХИВ инфекция и да го мотивира да промени поведението си към по-безопасно поведение. . Друга цел на консултирането е да подготви психологически пациента за адекватно възприемане на възможна диагноза ХИВ инфекция и да го адаптира към възможната перспектива за живот с ХИВ инфекция. Консултацията се извършва от специално обучен специалист, не е задължително лекар. Ако се получи положителен резултат от теста за ХИВ или се потвърди диагнозата ХИВ инфекция, следтестовото консултиране се извършва от обучен специалист с медицинско образование.
За лабораторна диагностика на HIV инфекция се използват различни методи за откриване на HIV, HIV антигени и генетичен материал, както и методи за откриване на антитела срещу HIV.
Откриване на антитела срещу HIV
В Русия текущата стандартна процедура за лабораторна диагностика на ХИВ инфекцията е откриването на антитела срещу ХИВ с последващо потвърждение на тяхната специфичност в имунна блотинг реакция.
Антителата срещу ХИВ се появяват при 90-95% от заразените в рамките на 3 месеца след заразяването, при 5-9% - 6 месеца след заразяването и при 0,5-1% - на по-късна дата. Най-ранният срок за откриване на антитела е 2 седмици от момента на заразяването.
Откриването на антитела срещу ХИВ включва два етапа. На първия етап общият спектър от антитела срещу HIV антигени се идентифицира с помощта на различни тестове, обикновено ензимни имуноанализа. На втория етап антителата към отделните антигени на вируса се определят с помощта на имуноблотинг. Заключението за наличието или отсъствието на HIV антитела в тестовата проба се прави въз основа на резултатите от втория етап.
Допустимо е да се използват само тестови системи, които са одобрени за използване по предписания начин. Диагностичните процедури трябва да се извършват само в съответствие с одобрените инструкции за използване на съответните тестове.
Серологичната диагностика на HIV инфекцията при деца, родени от инфектирани с HIV майки, има свои собствени характеристики. Както при заразени, така и при неинфектирани деца, антитела срещу ХИВ от майката се откриват през първите 6-12 (понякога до 18) месеца от живота. При незаразените деца тези антитела изчезват, но при заразените започват да развиват свои собствени. Критерият, който показва, че детето има ХИВ инфекция, е откриването на антитела срещу ХИВ на възраст 18 месеца или повече. Липсата на антитела срещу HIV при дете на възраст 12 месеца или повече, родено от майка, заразена с HIV, показва наличието на HIV инфекция (ако не е кърмено).
Откриване на ХИВ, неговите антигени и генетичен материал
Изолирането и идентифицирането на HIV култура е надежден признак за HIV инфекция, но този метод е недостъпен, изисква дълго време, висококвалифицирани изпълнители, специално оборудване и също е доста скъп. Следователно изолирането и идентифицирането на вируса се извършва само за научни цели или в случаи, които са изключително трудни за диагностициране.
Понастоящем тест системите за откриване на HIV антигени или HIV генетичен материал са одобрени за употреба в Русия. Тези тестови системи могат да дадат положителни реакции за наличие на ХИВ маркери в ранните стадии на ХИВ инфекцията, преди концентрацията на антителата да достигне ниво, достатъчно за откриване. Ако се открият положителни резултати за HIV инфекция в тестови системи от този тип, трябва да се направи тест за антитела срещу HIV. Ако се открият антитела, трябва да се следват стандартните диагностични тактики.
При деца, родени от HIV-инфектирани майки, при които откриването на антитела срещу HIV през първата година и половина от живота не потвърждава HIV инфекцията, изследване, насочено към откриване на генетичния материал на HIV, е от важно практическо значение. Откриването на HIV генен материал (ДНК или РНК) в две (взети по различно време) кръвни проби на пациент с помощта на лицензирани тестови системи е критерий, потвърждаващ наличието на HIV инфекция (кръвта от пъпна връв не може да се използва при изследване на дете).
Използваните в момента методи на генното инженерство позволяват извършването не само на качествен (определяне на наличието), но и на количествен анализ на съдържанието на генетичен материал на ХИВ в кръвта. Определянето на броя на копията на ХИВ РНК в кръвта (т.нар. вирусен товар) е от голямо значение за оценка на ефективността на антиретровирусната терапия.
Неспецифични лабораторни признаци на HIV инфекция
При ХИВ инфекция може да се наблюдава следното: намаляване на броя на лимфоцитите, особено на CD4 лимфоцитите, повишаване на процента на CD8 лимфоцитите, инверсия на съотношението CD4/CD8 (намаляване на тази стойност под 1), увеличаване на броя на имуноглобулините и други промени. Откриването на тези признаци е допълнително доказателство в полза на диагнозата HIV инфекция. Тези промени обаче са неспецифични. Те могат да липсват, да имат индивидуални вариации при различните пациенти и да се срещат при други заболявания.
1.2. Поставяне на клинична диагноза на HIV инфекция
След като се потвърди, че пациентът има ХИВ инфекция, е необходимо да се установи пълна клинична диагноза на заболяването, което ще позволи определянето на по-нататъшни тактики за лечение на пациента. При необходимост се провеждат допълнителни изследвания за тази цел.
1.2.1. Клинична класификация на HIV инфекцията
Клиничните категории пациенти с HIV инфекция се определят с помощта на класификацията на етапите на HIV инфекцията. Следната клинична класификация на етапите на ХИВ инфекцията позволява диспансерно наблюдение на пациенти с ХИВ инфекция, прогнозиране на хода на заболяването и определяне на тактиката за лечение на пациента и индикации за предписване на лекарства. Това издание на руската класификация на ХИВ инфекцията е препоръчано със заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия от 17 март 2006 г. N 166 „За одобряване на инструкции за попълване на годишния федерален формуляр за държавно статистическо наблюдение N 61 „Информация за популациите на пациенти с ХИВ инфекция.
Последното издание на руската класификация разграничава 5 стадия на заболяването, които се определят единствено от клиничните критерии - наличието на определени вторични заболявания. Нивото на ХИВ РНК в кръвта или броят на CD4 не се вземат предвид при определяне на стадия на заболяването.
Руска класификация на HIV инфекцията
1. Инкубационен стадий.
2. Етап на първични прояви.
Опции на потока:
А. Безсимптомно.
Б. Остра HIV инфекция без вторични заболявания.
Б. Остра HIV инфекция с вторични заболявания.
3. Субклиничен стадий.
4. Стадий на вторични заболявания.
4А. Загуба на тегло под 10%; гъбични, вирусни, бактериални лезии на кожата и лигавиците; херпес зостер; повтарящ се фарингит, синузит.
Фази
4B. Загуба на тегло повече от 10%; необяснима диария или треска за повече от един месец; лезии на кожата и лигавиците, придружени от язви с продължителност повече от 1 месец, туберкулоза; повтарящи се или персистиращи вирусни, бактериални, гъбични, протозойни лезии на вътрешните органи; рецидивиращ или дисеминиран херпес зостер; локализиран сарком на Капоши.
Фази: Прогресия (на фона на липсата на антиретровирусна терапия, на фона на антиретровирусна терапия). Ремисия (спонтанна, след предшестваща антиретровирусна терапия, на фона на антиретровирусна терапия).
5. Терминален стадий.
Характеристики на етапите на HIV инфекцията
Етап 1. Инкубационен стадий- периодът от момента на инфекцията до появата на реакция на организма под формата на клинични прояви на остра инфекция и / или производство на антитела. Продължителността му обикновено варира от 3 седмици до 3 месеца, но в отделни случаи може да продължи до една година. През този период ХИВ активно се размножава, но няма клинични прояви на заболяването и все още не са открити антитела срещу ХИВ. Диагнозата на ХИВ инфекцията на този етап се поставя въз основа на епидемиологични данни и може да бъде лабораторно потвърдена чрез откриване на човешкия имунодефицитен вирус, неговите антигени и нуклеинови киселини на ХИВ в кръвта на пациента.
Етап 2. Етап на първични прояви.През този период продължава активната репликация на ХИВ, но първичната реакция на организма към въвеждането на патогена вече се проявява под формата на клинични прояви и / или производство на антитела. Счита се, че пациентът е в стадий на остра HIV инфекция в рамките на 6 месеца след сероконверсия (поява на антитела срещу HIV). Етапът на първичните прояви може да се появи в няколко форми.
2А. безсимптомно,когато няма клинични прояви на ХИВ инфекция или опортюнистични заболявания, развиващи се на фона на имунодефицит, реакцията на организма към въвеждането на ХИВ се проявява само чрез производството на антитела.
2B. Остра HIV инфекция без вторични заболяванияможе да се прояви с различни клинични симптоми. Най-често това е висока температура, обриви (уртикариални, папулозни, петехиални) по кожата и лигавиците, подути лимфни възли, фарингит. Може да има уголемяване на черния дроб, далака и диария. Понякога се развива така нареченият асептичен менингит, проявяващ се с менингеален синдром. Лумбалната пункция обикновено води до нормално протичане на гръбначно-мозъчната течност под повишено налягане; понякога се отбелязва лека лимфоцитоза в цереброспиналната течност. Тъй като такива клинични симптоми могат да се наблюдават при много инфекциозни заболявания, особено при така наречените детски инфекции. Острата HIV инфекция понякога се нарича мононуклеоза-подобен синдром, рубеоло-подобен синдром. В кръвта на пациенти с остра HIV инфекция могат да бъдат открити широки плазмени лимфоцити (мононуклеарни клетки). Това допълнително засилва сходството на острата HIV инфекция с инфекциозната мононуклеоза. Въпреки това, ясни симптоми, подобни на мононуклеоза или рубеола, се наблюдават само при 15-30% от пациентите с остра HIV инфекция. Останалите имат 1-2 от горните симптоми във всяка комбинация. Някои пациенти могат да получат лезии от автоимунно естество. Като цяло, острата клинична инфекция възниква при 50-90% от заразените лица през първите 3 месеца след заразяването. Началото на острата инфекция обикновено предшества сероконверсията, т.е. появата на антитела срещу HIV. Следователно, когато се появят първите клинични симптоми в кръвния серум на пациента, антитела срещу HIV протеини и гликопротеини може да не бъдат открити. По време на острия стадий на инфекцията често се наблюдава преходно намаляване на нивото на CD4 лимфоцитите.
2B. Остра HIV инфекция с вторични заболявания.В 10-15% от случаите при пациенти с остра HIV инфекция, на фона на намаляване на нивото на CD4 лимфоцитите и произтичащия от това имунен дефицит, се появяват вторични заболявания с различна етиология (възпалено гърло, бактериална пневмония, кандидоза, херпесна инфекция и други). Тези прояви като правило са леки, краткотрайни, реагират добре на терапията, но могат да бъдат тежки (кандидозен езофагит, пневмоцистна пневмония) и в редки случаи дори фатални.
Продължителността на клиничните прояви на остра ХИВ инфекция варира от няколко дни до няколко месеца, но обикновено е 2-3 седмици. Изключение правят увеличените лимфни възли, които могат да персистират по време на заболяването. Клиничните прояви на остра HIV инфекция могат да се появят отново. Безсимптомният ход на началния стадий на HIV инфекцията е прогностично по-благоприятен. Колкото по-тежка е острата инфекция и особено ако е придружена от вторични заболявания, толкова по-голяма е вероятността от бързо прогресиране на HIV инфекцията. Продължителното протичане на острия период на ХИВ инфекцията (продължителността на клиничните симптоми за повече от 14 дни) също се счита за неблагоприятна прогноза. Счита се, че пациентът е в ранен стадий на HIV инфекция в рамките на 1 година след появата на симптомите на остра инфекция или сероконверсия. При по-голямата част от пациентите етапът на първоначална ХИВ инфекция преминава в латентен стадий, но при някои, заобикаляйки го, той може незабавно да премине в етапа на вторични заболявания.
Етап 3. Субклиничен.Характеризира се с бавна прогресия на имунодефицита, компенсирана от модификация на имунния отговор и прекомерно възпроизвеждане на CD4 клетки. В кръвта се откриват антитела срещу HIV, скоростта на репликация на вируса, в сравнение със стадия на първичните прояви, се забавя. Единствената клинична изява на заболяването са увеличените лимфни възли, които обаче може и да липсват.
Продължителността на субклиничния стадий може да варира от 2-3 до 20 или повече години, средно 6-7 години. През този период се наблюдава постепенно намаляване на нивото на CD4 лимфоцитите, средно със скорост 0,05-0,07 x 10 / l годишно.
Етап 4. Етап на вторични заболявания.Продължава репликацията на ХИВ, която е придружена от смъртта на CD4 клетките и изчерпването на тяхната популация. Това води до развитие на вторични (опортюнистични) заболявания, инфекциозни и/или онкологични, на фона на имунодефицит. Клиничните прояви на опортюнистични заболявания, заедно с лимфаденопатията, която продължава при повечето пациенти, определят клиничната картина на етапа на вторичните заболявания.
В зависимост от тежестта на вторичните заболявания се разграничават етапи 4A, 4B, 4C.
Етап 4А- обикновено се развива 6-7 години от момента на заразяването. Характеризира се с бактериални, гъбични и вирусни лезии на лигавиците и кожата и възпалителни заболявания на горните дихателни пътища. Обикновено стадий 4A възниква при пациенти с брой на CD4 клетките под 0,5 x 10/l.
Етап 4В(7-10 години от момента на инфекцията) - кожните лезии са по-дълбоки по природа и са склонни да се протрахират. Развива се увреждане на вътрешните органи. Освен това могат да се наблюдават локализиран сарком на Капоши, умерени конституционални симптоми (загуба на тегло, треска), лезии на периферната нервна система и туберкулоза. Обикновено стадий 4B възниква при пациенти с брой на CD4 под 0,35 x 10/l.
Етап 4В(след 10-12 години) - характеризира се с развитието на тежки, животозастрашаващи вторични (опортюнистични) заболявания, техния генерализиран характер и увреждане на централната нервна система. Обикновено стадий 4B възниква при пациенти с брой на CD4 под 0,2 x 10/L.
Като цяло преходът на ХИВ инфекцията към етапа на вторични заболявания е проява на изчерпване на защитните резерви на макроорганизма. Вирусната репликация се ускорява, както и скоростта на намаляване на броя на CD4 клетките. Този процес обаче все още е обратим (поне за известно време) по природа. Спонтанно или в резултат на терапия клиничните прояви на вторичните заболявания могат да изчезнат. Следователно в етапа на вторичните заболявания се разграничават фази прогресия(на фона на липсата на антиретровирусна терапия или на фона на антиретровирусна терапия, ако тя е недостатъчно ефективна) и ремисия(спонтанно, след предварително приложена антиретровирусна терапия, на фона на антиретровирусна терапия).
Етап 5. Терминален етап.В стадий 5 вторичните заболявания, налични при пациентите, стават необратими. Дори адекватно приложената антиретровирусна терапия и терапията за вторични заболявания не са ефективни и пациентът умира в рамките на няколко месеца. Този етап обикновено се характеризира с намаляване на броя на CD4 клетките под 0,05 x 10/L.
Клиничният ход на ХИВ инфекцията е силно променлив. Дадените данни за продължителността на отделните стадии на заболяването са осреднени и могат да имат значителни колебания. Последователността на прогресиране на HIV инфекцията през всички етапи на заболяването не е необходима. Например, латентният стадий може, когато пациентът развие Pneumocystis пневмония, да премине директно към стадий 4B, заобикаляйки етапи 4A и 4B. Продължителността на HIV инфекцията варира в широки граници. Най-бързата прогресия на заболяването от инфекция до смърт е била 28 седмици. От друга страна, има случаи, когато заболяването остава безсимптомно повече от 20 години. Като правило, колкото по-възрастен е човекът, заразен с ХИВ, толкова по-бързо е прогресирането му.
1.3. Обосновка и формулиране на клиничната диагноза на HIV инфекцията
При поставяне на диагнозата ХИВ инфекция, обосновката за диагнозата ХИВ инфекция и самата диагноза се записват в медицинската документация.
Когато се обосновава клиничната диагноза на ХИВ инфекцията, трябва да се посочат епидемиологичните, клиничните и лабораторните данни, въз основа на които е поставена диагнозата ХИВ инфекция, след което да се обоснове етапът и фазата на заболяването. Също така е посочено на кой етап отговаря текущото състояние на пациента и защо.
При формулиране на диагнозата се посочва наличието на HIV инфекция и се посочва стадият и фазата на заболяването. Стадият на заболяването се определя от най-тежкото състояние, което пациентът някога е преживял.
Ако текущото състояние на пациента съответства на по-ранен стадий на заболяването, с тире се посочват стадият и фазата, на които действително съответства състоянието на пациента.
Необходимо е също така да се посочи вторичното заболяване (или заболявания), което е определило стадия на заболяването и, ако ХИВ инфекцията е в етап на прогресия, да се посочи заболяването (или заболяванията), което е определило фазата на прогресия.
В допълнение към вторичните заболявания, т.е. заболявания, които се развиват в резултат на имунодефицит, характерен за HIV инфекцията, пациентите с HIV инфекция често имат заболявания, които имат механизми на предаване, подобни на HIV инфекцията (сифилис и други ППИ, вирусен хепатит) или които допринасят към ХИВ инфекция (наркотична зависимост). Тези заболявания понякога се наричат заболявания, свързани с ХИВ. В допълнение, пациентите с HIV инфекция, подобно на други пациенти, могат да имат други съпътстващи заболявания, които също трябва да бъдат отразени в диагнозата.
Примери за формулиране на диагнозата:
1. HIV инфекция. Субклиничен стадий (3).
2. HIV инфекция. Стадий на вторични заболявания (4А) във фазата на прогресия. Херпес зостер. Кандидозен стоматит.
3. HIV инфекция. Стадий на вторични заболявания (4В) във фазата на прогресия. Рецидивиращ херпес зостер. Кандидозен стоматит. Придружаващо заболяване е хроничен вирусен хепатит С.
4. HIV инфекция. Стадий на вторични заболявания (4B/4A) във фаза на прогресия. История на рецидивиращ херпес зостер. Кандидозен стоматит. Придружаващо заболяване е хроничен вирусен хепатит С.
5. HIV инфекция. Стадий на вторични заболявания (4В) във фазата на прогресия. Пневмоцистна пневмония. Кандидозен стоматит.
6. HIV инфекция. Стадий на вторични заболявания (4B/3) във фаза на ремисия. История на Pneumocystis пневмония.
За пациенти, наблюдавани във връзка с епидемично значим контакт с HIV инфекция, се установява епидемиологична диагноза:
- За деца, родени от HIV-инфектирани майки - „перинатален контакт поради HIV инфекция“.
- За други пациенти - „контакт с ХИВ инфекция“.
При тази диагноза пациентът се наблюдава до потвърждаване или опровергаване на диагнозата HIV инфекция.
Трябва също да посочите името на нозологичната форма според МКБ-10 в съответствие с приложението към методологичното писмо.
2. Дефиниция на случай на СПИН
СПИН е епидемиологично понятие. В много страни за целите на епидемиологичното наблюдение не се регистрират случаи на ХИВ инфекция (както в Русия), а случаи на СПИН, т.е. случаи, когато пациент с ХИВ инфекция развива поне едно от заболяванията или състоянията, идентифицирани от експерти като състояния, показателни за СПИН (индикаторни състояния на СПИН). Критериите, предложени от експерти от Световната здравна организация (СЗО) и американските центрове за контрол на заболяванията (CDC), обаче се различават.
В Руската федерация списъкът на състоянията, показващи развитието на синдром на придобита имунна недостатъчност при пациент, се определя със заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 17 март 2006 г. N 166.
Ако пациент с ХИВ инфекция няма нито едно от препоръчаните в списъка заболявания, диагностицирането му със СПИН е незаконно, дори ако е в терминален стадий на заболяването.
Приложение. Списък на състоянията, свързани с ХИВ в МКБ-10
Приложение
към писмото от министерството
здраве и
социално развитие
Руска федерация
от ___________________
B20.0 Заболяване, причинено от HIV с прояви на микобактериална инфекция
B20.1 Заболяване, причинено от HIV с прояви на други бактериални инфекции
B20.2 Заболяване, причинено от HIV с прояви на цитомегаловирусна болест
B20.3 Заболяване, причинено от HIV с прояви на други вирусни инфекции
B20.4 Заболяване, причинено от HIV, с прояви на кандидоза
B20.5 Заболяване, причинено от HIV, с прояви на други микози
B20.6 Болест, причинена от HIV, с прояви на пневмония, причинена от Pneumocystis carinii
B20.7 Заболяване, причинено от HIV с множество инфекции
B21.0 Заболяване, причинено от HIV, с прояви на саркома на Капоши
B21.1 Заболяване, причинено от ХИВ, с прояви на лимфом на Бъркит
B21.2 Заболяване, причинено от HIV, с прояви на други неходжкинови лимфоми
B21.3 Заболяване, причинено от HIV, с прояви на други злокачествени новообразувания на лимфни, хемопоетични и свързани тъкани
B21.7 Заболяване, причинено от HIV с прояви на множество злокачествени заболявания
B21.8 Заболяване, причинено от HIV с прояви на други злокачествени заболявания
Текст на електронен документ
изготвен от Кодекс АД и проверен спрямо:
официален уебсайт на руското министерство на здравеопазването
www.rosminzdrav.ru (копие от скенер)
към 20.03.2015г
1. Серологични методиоткриване на антитела (АТ) срещу ХИВ - стандартът за диагностициране на ХИВ инфекция (тест системи ELISA, базирани на синтетични пептиди - имат почти 100% чувствителност и специфичност). ELISA ви позволява да откриете HIV Ag, които могат да бъдат индикатори за ранна инфекция или, обратно, късно - напреднало развитие на HIV инфекция (p24 Ag)
2. Потвърждаващи тестове- имуноблотинг (IB), индиректна имунофлуоресценция (IIF) и радиоимунопреципитация (RIP).
а) СЗО препоръчва серум, съдържащ антитела срещу два протеина на обвивката и един от вътрешните протеини на ХИВ, да се счита за положителен. Пациенти, които са положителни при ELISA, но имат неопределени резултати при IB, трябва да бъдат прегледани клинично и оценени с други средства, медицински преглед, имунологично и след 3 - 6 месеца кръвният им серум трябва да бъде изследван за антитела срещу HIV.
б) метод на индиректна имунофлуоресценция (IIF) - използва се като потвърдителен тест в много лаборатории или като скринингов тест.
в) радиоимунопреципитация - високочувствителен и специфичен метод, базиран на използването на аминокиселини, белязани с радиоактивни изотопи. Методът е силно чувствителен за откриване на антитела срещу повърхностни протеини и следователно е силно специфичен, тъй като тези компоненти на вируса присъстват в почти всички HIV-инфектирани индивиди след сероконверсия.
3. Молекулярно-биологични методи: метод на молекулярна хибридизация на нуклеинови киселини, PCR
PCR се използва:
1) като алтернативен и допълнителен потвърждаващ метод за откриване на наличието на вирус в организма по отношение на серологичните методи за лабораторна диагностика;
2) като първи метод за специфичен анализ при диагностицирането на ранна HIV инфекция, когато все още няма специфични антивирусни антитела;
3) за диагностициране на HIV инфекция на новородени от HIV-инфектирани майки;
4) определяне на вирусния товар и предписване на специфична антиретровирусна терапия и проследяване на нейното прилагане;
5) като изясняващ метод в случай на неясни серологични резултати и в случай на несъответствие между серологични и културни тестове;
6) при изследване на сексуални партньори на ХИВ-инфектирани лица;
7) като метод за диференциална диагностика на HIV-1 и HIV-2;
4. Вирусологичен метод.
Лечение на HIV инфекция:
1. Принципи на антиретровирусната терапия: лечението трябва да започне преди развитието на значителен имунен дефицит; началната терапия трябва да включва комбинации от поне три лекарства; модификацията на терапията трябва да се състои в замяна или добавяне на поне две нови лекарства; Изключително важно е да се измери нивото на CD4+ клетките и вирусния товар; намаляването на вирусния товар до ниво под границата на откриване на чувствителните методи отразява оптималния ефект от лечението.
2. Има три групи съвременни антиретровирусни лекарства:
а) нуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза (НИОТ):зидовудин (азидотимидин, ретровир); диданозин (ddl, Videx); залцитабин (ddC, hivid); ставудин (зерит, d4T); ламивудин (3ТС, епивир); абакавир; адефовир; комбивир (зидовудин + абакавир); тризивир (зидовудин+ламивудин+абакавир); адефовир (нуклеотидни инхибитори на обратната транскриптаза).
б) ненуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза (NNRTI):делавердин (рескриптор); невирапин (viramune); ефавиренц
в) протеазни инхибитори (PI):саквинавир; ритонавир (норвир); индинавир (Crixivan); нелфинавир (Viracept); ампренавир (Agenerase); лопинавир (алувиран); Kaletra (лопинавир + ритонавир).
3. Монотерапията с което и да е лекарство не може да осигури достатъчно изразено и дълготрайно потискане на репликацията на HIV. Освен това при монотерапия има повишен риск от поява на резистентни щамове и развитие на кръстосана резистентност към лекарства от същата група. Единственото изключение е употребата на зидовудин като монотерапия за намаляване на риска от перинатално предаване на HIV.
4. Най-важният критерий за ефективността на терапията е динамиката на вирусния товар, който трябва да се определя: без лечение - на всеки 6-12 месеца, по време на лечение - на всеки 3-6 месеца, а също и 4-8 седмици след започване на антивирусна терапия.
В допълнение към антиретровирусната терапия е необходимо лечение на вторични заболявания.
34.3 СПИН (клинични варианти, опортюнистични заболявания).
Опортюнистични заболявания- тежки, прогресиращи заболявания, които се развиват на фона на нарастваща имуносупресия и не се срещат при лице с нормално функционираща имунна система (СПИН-определящи заболявания).
а) първа група- това са заболявания, които са характерни само за тежък имунен дефицит (ниво на CD4+< 200 кл/мкл) и поэтому определяют клинический диагноз: 1. Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов. 2. Внелегочный криптококкоз. 3. Криптоспоридиоз с диареей более 1 месяца. 4. Цитомегаловирусная инфекция с поражением различных органов, помимо печени, селезенки или лимфоузлов. 5. Инфекции, обусловленные вирусом простого герпеса, проявляющиеся язвами на коже и слизистых оболочках. 6. Саркома Капоши у лиц, моложе 60 лет. 7. Первичная лимфома мозга у лиц, моложе 60 лет. 8. Лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лимфоидная гиперплазия у детей в возрасте до 12 лет. 9. Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями с внелегочной локализацией. 10. Пневмоцистная пневмония. 11. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия. 12. Токсоплазмоз с поражением головного мозга, легких, глаз у больного старше 1 месяца.
б) втора група- заболявания, които могат да се развият както на фона на тежък имунен дефицит, така и в някои случаи без него: 1. Бактериални инфекции, комбинирани или рецидивиращи при деца под 13 години (повече от два случая за 2 години наблюдение): септицемия, пневмония , менингит, лезии на костите или ставите, абсцеси, причинени от Haemophilus influenzae, стрептококи. 2. Дисеминирана кокцидиоидомикоза (извънбелодробна локализация). 3. HIV енцефалопатия 4. Хистоплазмоза, дисеминирана с извънбелодробна локализация. 5. Изоспороза с диария, която продължава повече от 1 месец. 6. Сарком на Капоши при хора от всяка възраст. 7. В-клетъчни лимфоми (с изключение на болестта на Ходжкин) или лимфоми с неизвестен имунофенотип. 8. Извънбелодробна туберкулоза. 9. Салмонелната септицемия е рецидивираща. 10. ХИВ дистрофия.
Най-честите са Pneumocystis пневмония, криптококов менингоенцефалит, генерализирана цитомегаловирусна инфекция (енцефалит, ретинит, езофагит, хепатит, колит), сепсис със смесена етиология, генерализирана форма на саркома на Капоши, белодробна туберкулоза.
Всички тези заболявания протичат с увреждане на един или повече органи и системи: мозък, бял дроб, черен дроб, стомашно-чревен тракт и са силно прогресиращи. Болестите, определящи СПИН, се проявяват в различни комбинации и дори адекватната терапия не носи очаквания ефект.
Клинични варианти на СПИН: инфекциозен, невро-, онкологичен СПИН, в зависимост от разпространението на различни клиники.