Наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Чофард)- най-честата наследствена хемолитична анемияот категорията на мембранопатиите.
Немският терапевт О. Минковски (1900) е първият, който описва фамилната хемолитична анемия; М.А. Chauffard (1907), френски терапевт, открива при пациенти намаляване на резистентността на еритроцитите и свързано с това увеличаване на хемолизата.
Тип на унаследяване: в около 70% от случаите заболяването се унаследява по автозомно-доминантен начин, останалите 30% са резултат от автозомно-рецесивно унаследяване или спонтанни мутации.
Няма точни данни за разпространението на наследствената сфероцитоза, тъй като при много пациенти заболяването може да бъде асимптоматично или в лека форма. Но заболеваемостта в Северна Европа е 1 на 5000 души население. Честотата на заболяването при мъжете и жените е еднаква.
Патогенеза
Свързва се с наследствен дефект в мембраната на еритроцитите под формата на дефицит на определени структурни протеини (спектрини, анкирини, актини). Тези протеини служат за поддържане на двойновдлъбната форма на еритроцитите и в същото време им позволяват да се деформират, докато преминават през тесни капиляри. Различават се изолиран частичен дефицит на спектрин, комбиниран дефицит на спектрин и анкирин (30-60% от случаите), частичен дефицит на протеин лента 3 (15-40% от случаите), дефицит на протеин 4,2 и други по-малко значими протеини. Дефицитът на тези протеини води до дестабилизиране на липидната структура на еритроцитната мембрана, нарушаване на натриево-калиевата мембранна помпа. Повишава се пропускливостта на еритроцита за натриевите йони. Влизайки в клетката, натрият дърпа вода със себе си. Набъбвайки, еритроцитът придобива сферична форма - енергийно най-изгодна. В същото време той намалява в диаметър, но дебелината му се увеличава. Поради променената структура на мембраната, такъв еритроцит не може да се трансформира при преминаване през малките интерсинусоидални пространства на далака, където концентрацията на глюкоза и холестерол намалява, което допринася за още по-голямо подуване на еритроцита. Това преминаване е придружено от отделяне на липидните структури. Еритроцитите стават все по-дефектни и малки. Такъв еритроцит се възприема от макрофагите на далака като чужд, уловен и унищожен. Така се случва вътреклетъчна хемолиза. Продължителността на живота на еритроцитите рязко намалява (до 12-14 дни) поради силното им износване, тъй като е необходима повече енергия за отстраняване на натриевите йони от клетката, които влизат в клетката в излишък. Компенсаторно в костния мозък повишава еритропоезата. Поради хемолиза в кръвта, количеството на индиректния билирубин се увеличава, но рязкото му увеличение не настъпва, тъй като черният дроб значително увеличава своя функционална дейност: засилва образуването на директен билирубин, в резултат на което се увеличава концентрацията му в жлъчката и съдържанието в жлъчните пътища. В този случай често се образуват билирубинови камъни в жлъчния мехур и каналите - развива се жлъчнокаменна болест. В резултат на това може да се появи обструктивна жълтеница: количеството стеркобилиноген и съдържанието на уробилин се увеличават. След навършване на 10 години камъните жлъчен мехурсе срещат при половината от пациентите, които не са били подложени на спленектомия.
Тежестта и разнообразието на клиничната картина се дължат на типа структурен протеин, който липсва на еритроцитната мембрана (дефицитът на а-веригата на спектрин се унаследява автозомно доминантно и протича лесно, а дефицитът на р-веригата причинява сериозно заболяванеунаследява се по автозомно рецесивен начин). В половината от случаите наследствената сфероцитоза се проявява още в неонаталния период, имитирайки картината хемолитична болестновородени или продължителна конюгативна хипербилирубинемия. Клиничната картина на хемолитичната криза се състои от триада от симптоми: бледност, жълтеница, спленомегалия. Кризите могат да бъдат предизвикани инфекциозни заболявания, получаване на серия лекарствано може да е спонтанен. В междукризисния период пациентите не се оплакват, но увеличеният им далак винаги се палпира. Колкото по-тежко протича заболяването, толкова по-ясно се изразяват определени фендтипични черти, а именно: извисяващ се череп, готическо небце, широк мост на носа и големи разстояния между зъбите. Тези промени костна тъкансвързани с компенсаторна хиперплазия костен мозък(еритроиден зародиш) и в резултат на това остеопороза на плоските кости. В зависимост от тежестта на наследствената сфероцитоза, тежестта клинични симптомиможе да е различно. Понякога може да има жълтеница единственият симптомза което пациентът отива на лекар. Именно към тези лица се отнася известният израз на М.А. Чауфара: "Те са по-скоро жълтени, отколкото болни." Наред с типичните класически признаци на заболяването, има форми на наследствена сфероцитоза, когато хемолитичната анемия може да бъде толкова добре компенсирана, че пациентът научава за болестта само по време на подходящ преглед.
Усложнения
Повечето често усложнениепри наследствена сфероцитоза- развитие на холелитиаза поради нарушение на метаболизма на билирубина. Често развитието на обструктивна жълтеница при холелитиаза се приема за хемолитична криза. При наличие на камъни в жлъчния мехур е показана холецистектомия заедно със спленектомия. Извършването само на холецистектомия е непрактично, тъй като продължаващата хемолиза рано или късно ще доведе до образуване на камъни в жлъчните пътища.
образование трофични язвие рядко усложнение, което се среща при деца. Язвите възникват поради разрушаването на червените кръвни клетки, в резултат на което възниква съдова тромбоза, развива се исхемия.
Много рядко възникват така наречените регенераторни или апластични кризи, когато повишената хемолиза в продължение на няколко дни не е придружена от повишена еритропоеза. В резултат на това ретикулоцитите изчезват от кръвта, анемията бързо се увеличава и нивото на индиректния билирубин пада. Сега водещата етиологична роля в това усложнениеприписан на парвовирус (B 19).
Диагностика
Диагнозата на това заболяване е доста проста.Следните признаци правят диагнозата наследствена сфероцитоза несъмнена: жълтеница, деформация на лицевия череп, увеличена далака, сфероцитоза на еритроцитите, тяхната намалена осмотична стабилност, висока ретикулоцитоза. Голяма помощ при постановката правилна диагнозаиграе задълбочено снемане на анамнеза. По правило подобни симптоми могат да бъдат открити при един от родителите на пациента, въпреки че тяхната тежест може да бъде различна (например периодичен иктер на склерата). В редки случаи родителите са напълно здрави. Трудностите при диагностицирането често се дължат на холелитиаза, обикновено съпътстваща наследствена микросфероцитоза (поради образуването на билирубинови камъни в каналите и жлъчния мехур). Индиректната билирубинемия, характерна за хемолизата с холелитиаза, се заменя с директна - възниква обструктивна жълтеница. Болезненост в жлъчния мехур, известно уголемяване на черния дроб - обичайни знаципри наследствена микросфероцитоза. Често в продължение на много години пациентите погрешно се считат за хора, страдащи от заболяване на жлъчните пътища или черния дроб. Една от причините грешна диагнозав този случай- липса на информация за ретикулоцитите.
Лабораторната диагностика включва редица изследвания.
Клиничен кръвен тест - определя се нормохромна хиперрегенеративна анемия, микросфероцитоза на еритроцитите. По време на кризата може да има неутрофилна левкоцитоза с изместване вляво. Характеризира се с увеличаване на ESR.
Биохимичен анализ - кръвта отбелязва повишаване на индиректния билирубин, серумно желязо, LDH.
Задължително е да се изследва осмотичната устойчивост на еритроцитите в разтвори на натриев хлорид с различна концентрация. При наследствена сфероцитоза се отбелязва намаляване на минималната осмотична резистентност, когато хемолизата на най-малко устойчивите еритроцити започва вече при концентрация на натриев хлорид 0,6-0,7% (нормално 0,44-0,48%). Максималното съпротивление може да се увеличи (норма 0,28-0,3%). Сред пациентите с наследствена сфероцитоза има индивиди, при които, въпреки очевидните промени в морфологията на еритроцитите, при нормални условия осмотичната стабилност на еритроцитите е нормална. В тези случаи е необходимо да се изследва след предварителна ежедневна инкубация на еритроцитите. Морфологичните характеристики на еритроцитите при наследствена сфероцитоза включват сферична форма (сфероцити), намаляване на диаметъра (средния диаметър на еритроцита<6,4 мкм), увеличение толщины (2,5-3 мкм при норме 1,9-2,1 мкм) при обычно нормальном среднем объёме эритроцитов. В связи с этим в большинстве клеток не видно центрального просветления, так как эритроцит из двояковогнутого превращается в шаровидный.
Не е необходима пункция на костен мозък. Извършва се само в неясни случаи. В миелограмата трябва да има компенсаторно дразнене на еритроидния зародиш на хематопоезата.
За диференциална диагноза с имунна хемолитична анемия е необходимо да се постави тест на Coombs. При наследствена сфероцитоза той е отрицателен.
Диагнозата наследствена сфероцитоза може да бъде окончателно и надеждно потвърдена чрез електрофореза на протеини на еритроцитната мембрана в комбинация с количествено определяне на протеини.
Диференциална диагноза
Сфероцитоза на еритроцитите и други признаци на хемолиза (жълтеница, уголемяване на далака, ретикулоцитоза) също се откриват при автоимунна хемолитична анемия. Въпреки това, за разлика от наследствената микросфероцитоза, при последната няма промени в костите на черепа, признаци на наследствена микросфероцитоза при някой от родителите; при първите клинични прояви на автоимунна хемолиза все още няма значително увеличение на далака, болка в областта на жлъчния мехур, но анизоцитозата и пойкилоцитозата на еритроцитите са по-изразени, отколкото при микросфероцитоза. В съмнителни случаи е необходимо да се направи тест на Coombs, който е положителен (директен тест) в повечето случаи на автоимунна хемолитична анемия и отрицателен при наследствена микросфероцитоза.
Лечение
Изход
При лек ход на заболяването, както и при навременна спленектомия, изходът е благоприятен. Протичането на наследствената сфероцитоза е вълнообразно. След развитието на кризата клиничните и лабораторни показатели се подобряват и настъпва ремисия, която може да продължи от няколко седмици до няколко години.
Наред с наследствената елиптоцитоза, стоматоцитоза и акантоцитоза, еритроцитите при това заболяване имат характерни морфологични особености. Това отличава тази група заболявания от несфероцитните хемолитични анемии или ензимни дефекти и хемоглобинопатии, при които се наблюдават само неспецифични промени в морфологията на еритроцитите.
Етиология и патогенеза
Наследствената сфероцитоза (HC) е еднакво често срещана при мъже и жени. Унаследява се от доминиращ тип, но с различна степен на изразяване, така че понякога изглежда, че болестта е "прескочила" през поколение, освен това тежестта на заболяването може да бъде различна в едно и също семейство. От 54 засегнати семейства, които са описани в две големи серии от наблюдения, в 9 семейства и двамата родители на пациента изглеждат здрави. Разпространението на наследствената сфероцитоза не е ограничено до определена раса, но е по-често срещано в Северна Европа. В бр. Уисконсин, честотата на наследствената сфероцитоза е 220 на 1 милион население.Предполага се, че основният дефект е аномалия на еритроцитната мембрана, която позволява прекомерно проникване на натриеви йони в клетката. Този дефект може да бъде компенсиран само чрез претоварване на АТФ-зависимата "катионна помпа", която работи в обратна посока. Това поставя повишени изисквания към метаболизма на глюкозата. През периода на задържане на еритроцитите в далака тези изисквания не могат да бъдат изпълнени, което води до намаляване на продължителността на живота им. Смята се, че загубата на липиди от мембраната на еритроцитите по време на инкубацията се дължи на увеличен транспорт на катиони. Тази загуба се проявява чрез загуба на цели фрагменти от клетъчната мембрана. Тъй като минималната повърхностна площ за даден обем е правилна сфера, този вид загуба на повърхностна площ води до образуването на сфероцити. Характерното повишаване на чувствителността към хипотоничен лизис е резултат от намаляване на еластичността, свързано с придобиването на сферична форма.
Симптоми на наследствена сфероцитоза
При различните пациенти тежестта на жълтеницата и анемията е много различна и протичането на заболяването обикновено е епизодично. В около половината от случаите се проявява в неонаталния период, имитирайки хемолитична болест на новороденото. По-рядко може случайно да се открие в по-напреднала възраст. Най-често се разпознава за първи път при деца в училищна възраст. Основните симптоми са жълтеница, анемия, спленомегалия и, по-рядко, камъни в жлъчката или язви на краката.Жълтеница. В една серия от наблюдения, неонатална жълтеница е наблюдавана при 23 от 43 пациенти. Четирима от тези пациенти се нуждаеха от обменно кръвопреливане. Дете с тежка жълтеница, което не е получило обменно кръвопреливане, развива признаци на керниктер. Жълтеницата при по-големи деца и юноши е лека и интермитентна. Може да е причинено от инфекция.
анемия. Както вече споменахме, тежестта на анемията е много различна. Обикновено е лека и причинява само лека бледност, но по време на кризи анемията бързо става тежка и е придружена от задух, гадене, повръщане, коремна болка, крайна летаргия и треска. Тези кризи са по-често "апластични", отколкото "хемолитични". Жълтеницата се увеличава при хемолитични, но не и при апластични кризи. Те могат да бъдат предизвикани от инфекция и вероятно съпътстващ дефицит на фолиева киселина. Хроничната анемия може да бъде придружена от нарушен растеж на тялото и умствена изостаналост.
Спленомегалия. Вероятно спленомегалия винаги е налице, но не винаги в такава степен, че да може да се открие чрез палпация. При около 1/6 от всички пациенти слезката не се палпира. Обикновено тя е твърда и безболезнена, но след инфаркт на далака или хемолитична криза може да стане болезнена.
При децата камъните в жлъчката и язвите на краката са редки, но честотата им нараства с възрастта. Рентгенови признаци на костни промени в черепа се наблюдават по-рядко, отколкото при таласемия. Описани са ектопични костни тумори, по-специално на гръдния кош, които съдържат активна еритропоетична тъкан.
Лабораторни данни
Отличителен белег е сфероцитоза върху кръвни петна или повишена осмотична крехкост. В леки случаи сфероцитите може да са по-малко видими и осмотичната резистентност може да бъде толкова близка до нормалната, че да не може да се направи ясно заключение. В тези случаи кривата на резистентност, записана след инкубиране на цяла кръв при стерилни условия, може да бъде по-информативна, тъй като изостря дефектите в наследствената сфероцитоза. Този тест е чувствителен, но не напълно специфичен за наследствена сфероцитоза, тъй като дава променени резултати във всеки случай на повишена автохемолиза, както например при някои несфероцитни хемолитични анемии.Автохемолизата след 24 и 48 часа се засилва при наследствена сфероцитоза, но се коригира чрез добавяне на глюкоза или АТФ. В някои нетипични случаи автохемолизата може да има диагностична стойност, докато тестът за осмотична резистентност е неубедителен.
Сфероцитозата обикновено се придружава от лека до умерена анемия заедно с полихромазия, наличие на нормобласти в циркулиращата кръв и ретикулоцитоза, показваща повишена еритропоеза. Ако хемолитичният процес е напълно компенсиран, може да няма анемия, но броят на ретикулоцитите постоянно се увеличава. В костния мозък има нормобластна хиперплазия. Има тенденция към увеличаване на количеството на оцветеното желязо.
При апластична криза кръвната картина се променя напълно. Сфероцитозата изглежда по-изразена. Може би това се дължи на недостатъчното образуване на червени кръвни клетки, в резултат на което населението им застарява. Броят на ретикулоцитите е намален или липсват, а полихромазията и пормобластите не се откриват в кръвната натривка. Серумният билирубин пада. Често се наблюдава тромбоцитопения и неутропения, които в други периоди на това заболяване не се случват. В костния мозък има преходна хипоплазия с гигантски проеритробласти, но малко нормобласти и спиране на узряването на миелоидния зародиш. Това спиране на узряването в костния мозък може да продължи 7-14 дни. Един случай на мегалобластоза описва повишена екскреция на уроканова киселина след натоварване с хистидин. От това не следва, че дефицитът на фолиева киселина е честа причина за кризи. Едновременното развитие на кризи в няколко членове на едно и също семейство показва по-скоро ролята на някакъв инфекциозен агент.
Пигментният метаболизъм е същият като при другите хемолитични анемии, с резервите, споменати по-горе по отношение на възможните периоди на суперпонирана обструктивна или паренхимна жълтеница. При приблизително 70% от пациентите нивото на индиректния билирубин обикновено се повишава до 1-4 mg%. При апластични кризи образуването на билирубин може да бъде намалено, а при хемолитични кризи може да се увеличи.
Рутинната диагностика не изисква определяне на преживяемостта на еритроцитите, но е установено, че скоростта на разрушаване на клетките е 6-8 пъти по-висока от нормалната. При радиоизотопно изследване може да се наблюдава секвестрация на изотопа в далака в по-голяма степен, отколкото в черния дроб. Трансфузираните донорски клетки имат нормален живот.
След спленектомия анемията, ретикулоцитозата, пигментната екскреция и продължителността на живота на еритроцитите се връщат към нормалното или близо до нормалното, но сфероцитозата и нарушената осмотична резистентност остават непроменени. Придобива тенденция за намаляване на автохемолизата.
Едновременно развитият дефицит на желязо при деца може временно да маскира сфероцитозата поради увеличаване на броя на тънките плоски еритроцити, дължащи се на сфероцитите. Това обаче не намалява хемолитичния процес.
В неонаталния период наследствената сфероцитоза може да се разграничи от хемолитичната болест поради ABO несъвместимост, която обикновено е придружена от сфероцитоза, ако плодът и майката имат една и съща кръвна група и майката няма алфа или бета хемолизини или други имунни антитела. При неонатална сфероцитоза тестът за резистентност по време на инкубацията понякога е ясно променен, докато осмотичната резистентност, съгласно стандартите, приети за възрастни, може да се приеме за нормална. Тестът за автохемолиза се нормализира с добавяне на глюкоза, но при ABO хемолитична болест глюкозата не коригира резултата.
Кръвен тест от двамата родители може да разкрие лека или компенсирана сфероцитна хемолитична анемия при единия или другия от тях, което значително опростява диагнозата, както и наличието на фамилна анамнеза за заболяването.
Лечение
Всички пациенти с установена наследствена сфероцитоза, с изключение на редките случаи с напълно компенсирана хемолитична анемия и без апластични кризи и признаци на камъни в жлъчката, могат да бъдат показани за спленектомия, но е желателно тази операция да се отложи поне до 3-4 годишна възраст , тъй като при по-малките деца може да се развие склонност към тежки инфекции след спленектомия. Според наблюденията на Ераклис от 140 деца, претърпели спленектомия за наследствена сфероцитоза, 2 са починали. И в двата случая, поради тежестта на хемолизата, е извършена спленектомия при пациенти на възраст под 2 години. Податливостта към инфекции може да бъде свързана или с възрастта, или с тежестта на заболяването. Спленектомията дава отлични клинични резултати. Може да се съмнява, че има поне един случай на истинска НС, при който това не би помогнало. Редките рецидиви на хемолитична анемия в дългосрочен план вероятно се дължат на растежа на допълнителен далак.Анемията е излекувана, ретикулоцитозата практически изчезва, екскрецията на билирубин пада до горната граница на нормата, продължителността на живота на червените кръвни клетки се връща към нормалното или до стойност, която лесно се компенсира.
През първите месеци от живота в периода на тежка анемия или апластични кризи са необходими кръвопреливания като поддържаща терапия. Ако в неонаталния период билирубинът достигне 20 mg%, е необходимо обменно кръвопреливане.
Лечението със стероиди не е показано. Препоръчително е да се дават добавки с фолиева киселина, ако има фактор, който предразполага към нейния дефицит, като неправилно хранене или
Този симптомокомплекс е следствие от генетично обусловеното образуване на еритроцити с неправилна форма (сфероцити). Признакът на сфероцитоза се наблюдава като доминиращ. От клинична гледна точка заболяването представлява хроничен хемолитичен процес с различна интензивност с периодични обостряния. Анемията, която се появява в резултат на повишена хемолиза, е нестабилна. Понякога това се случва (както и други симптоми на това заболяване) толкова незначително, че заболяването остава неразпознато за дълго време.
Типичните хематологични признаци на тази форма на заболяването включват сфероцитоза на еритроцитите (сфероцитоза на еритроцитите); намалява устойчивостта им към хипотонични разтвори на NaCl; отбелязват се симптоми на повишена компенсаторна функция на хемопоетичните органи (ретикулоцитоза). В клиничната картина се обръща внимание на увеличаване на далака и жълтеница с екстрахепатален произход с различна интензивност. Това заболяване, както подсказва името, е наследствено и често се предава в семейства.
От съвременна гледна точка патогенетичните фактори на вродената сфероцитоза са представени, както следва: еритроцитите са по-дебели от обикновено, сфероцити (сфероцити). Тази черта е наследствена и причинява намалена устойчивост към действието на хипотонични разтвори на NaCl и механични повреди. Тези вродени промени, изглежда, са свързани с недостатъчно проучено ензимно недоразвитие на еритроцитите. Това води до нарушения на вътреклетъчния въглехидратен метаболизъм, включително, наред с други неща, неправилна гликолиза, която може да зависи от дефицит на енолаза. Възможно е тези нарушения да доведат до вторични нарушения на липидния метаболизъм на еритроцитите.
В случаите на вродена сфероцитоза степента на загуба на липиди от узряването на еритроцитите е по-висока, отколкото при нормални условия. Може да се предположи, че това води до промени в молекулярната структура, което води до неправилна форма на еритроцита (сфероцита) и съкращаване на продължителността на живота му. Продължителността на живота на сфероцитите се съкращава не само в кръвта на пациента, но и след преливането им на здрави хора с неотстранен далак.
Тези еритроцити, поради своята форма и неравномерна дебелина, избирателно се улавят и унищожават в далака, където влизат с кръвния поток, и това се случва както при пациенти, така и при здрави хора, на които е прелята кръв, съдържаща сфероцити. Следователно отговорността за развитието на анемия е на далака, като орган, в който настъпва смъртта на червените кръвни клетки. Той обаче не е причинен фактор за самото заболяване. Спленектомията елиминира само анемията като симптом на заболяването, но не оказва никакво влияние върху генетично обусловената аномалия на червените кръвни клетки, т.е. за образуването на сфероцити.
Кръвен тест. Кръвната картина зависи от периода на заболяването. Ако заболяването е безсимптомно, количеството на хемоглобина и червените кръвни клетки остава нормално. И само изследването на оцветени кръвни петна, в които се откриват сфероцити и увеличен брой ретикулоцити, обръща внимание на съществуващата аномалия. Въпреки това, в случаите на проява на симптоми на сфероцитоза при новородени, не можете да се ръководите само от резултатите от кръвен тест.
При новородените, както вече споменахме, има физиологична макроцитоза на еритроцитите, която замъглява морфологичните особености на кръвта, свързани с наличието на сфероцити.
Макроскопската картина на сфероцитозата може да бъде замъглена и в случаите, когато е извършено обменно кръвопреливане, преди да се установи истинската природа на заболяването.
При хроничен ход на заболяването броят на червените кръвни клетки варира от 3 до 4 милиона, количеството на хемоглобина е пропорционално намалено. Анемията е предимно доброкачествена нормоцитна с нормален цветен индекс. По време на хемолитични или апластични кризи броят на еритроцитите може да падне катастрофално до 2 милиона или по-малко и дори до 680 000. С увеличаване на анемията и значителна ретикулоцитоза може да се появи периодична макроцитоза и съответно броят на сфероцитите намалява. Въпреки това, щателното изследване на препаратите позволява да се открият по-голям или по-малък брой малки еритроцити без просветление в центъра, по-тъмно оцветени, съответстващи на сфероцити. Броят на ретикулоцитите е променлив, понякога много висок и дори достига 92%.
В безсимптомния период картината на бялата кръв е нехарактерна. Но след кризата левкоцитозата може да се увеличи значително и има изместване на формулата на гранулоцитите вляво. Броят на тромбоцитите обикновено е нормален.
снимка на костен мозъкне е патогномоничен за вродена сфероцитоза (с изключение на наличието на сфероцити) и има общи черти с други комплекси от хемолитични симптоми, предимно със симптоми на остра регенеративна реакция на еритробласти. Изключение правят някои случаи на вродена сфероцитоза по време на криза. В този период според Owren и Gasser се стига до остра аплазия на червената кръвна система и изчезване на еритробластите. Но такова състояние не е дългосрочно и ако завърши благоприятно в рамките на една седмица до 12 дни, тогава в костния мозък отново се появяват еритробласти, чийто брой бързо нараства.
С голяма диагностична стойност е определянето на устойчивостта на еритроцитите към хипотонични разтвори на NaCl. Намаляването на осмотичната резистентност на еритроцитите е най-постоянно в този симптомокомплекс.
Началото на хемолизата може да настъпи вече при 0,7-0,69% NaCl. Този симптом обаче не винаги е ясно изразен и в някои периоди на заболяването може да бъде отрицателен. В тези случаи реакцията трябва да се проведе при 37°, а резултатът да се отчете след 24 часа (устойчивост на "инкубатор").
При тази температура обикновено е възможно да се получат по-убедителни резултати: устойчивостта на еритроцитите е ясно намалена. Този метод помага при диагностицирането на сфероцитоза при тези пациенти, както и при членове на семейството на пациенти със съмнение за сфероцитоза, при които клиничните симптоми на заболяването не са изразени. Изследването на еритроцитите за осмотична резистентност при новородени през първите дни от живота може да не даде резултат, тъй като техните макроцити имат повишена осмотична резистентност.
Други спомагателни диагностични реакции включват автохемолиза на еритроцити след инкубиране на кръвта на пациентите при температура 37 °. За разлика от нормалната кръв, спонтанната автохемолиза в кръвта на пациенти с вродена сфероцитоза настъпва по-бързо и след 48 часа около 50% от еритроцитите се хемолизират. При здрави хора само 5% от червените кръвни клетки са хемолизирани през това време.
От неспецифичните симптоми, общи за комплексите от симптоми, които се появяват при хемолиза, трябва да се посочи повишаването на количеството билирубин в серума, което варира в зависимост от периода на заболяването. Реакцията на Ван ден Берг в серума е индиректно положителна. Директната реакция е отрицателна, но може да стане положителна, ако се присъединят симптоми на обструктивна жълтеница (холелитиаза), което е рядко при деца. Количеството уробилиноген в урината е постоянно повишени, реакциите към билирубина са отрицателни.Изпражненията не са обезцветени и съдържат повишено количество уробилиноген.
Рентгеновото изследване на черепа разкрива разширяване на гъбестия слой и изтъняване на компактния слой на костта, което е особено ясно видимо на снимките на челните и париеталните кости. В някои случаи има шарка на костните пластини на черепния свод, наподобяваща настръхнала коса (коримбоиден модел). Този симптом е особено добре изразен в симптомния комплекс на средиземноморската анемия Cooley "a.
Курсът на вродена сфероцитоза при по-големи деца обикновено не се различава от този при възрастни. Анемията, дължаща се на компенсаторната активност на хемопоетичните органи в този период от живота, рядко е тежка. Въпреки това, броят на червените кръвни клетки може периодично да намалява. Значителни флуктуации се наблюдават и в интензивността на жълтеницата. По-скоро зависи от съкратения период на живот на еритроцитите, селективното улавяне и разрушаване на сфероцитите в далака, както и от способността на черния дроб да отделя билирубин. Трябва да се подчертае, че анемията може да не бъде придружена от хемолитично състояние, дори със значителна жълтеница, ако се запази компенсаторната способност на костния мозък.
Лечение на вродена сфероцитозазависи преди всичко от възрастта на детето и интензивността на симптомите на заболяването. Голяма опасност за живота на детето е проявата на симптомен комплекс при новородени, дължащ се на токсичния ефект на свободния "индиректен" билирубин върху централната нервна система (ядрена жълтеница). Следователно във всеки случай на вродена сфероцитоза, открита в новородени, при които нивото на индиректния билирубин надвишава 20-25 mg% , е показано обменно кръвопреливане.
1) отстраняване от тялото на сфероцити, които бързо умират, подлагат се на хемолиза и са постоянен източник на билирубин,
2) въвеждане на пациента на еритроцити с нормална продължителност на живота; тези червени кръвни клетки предпазват детето през първите няколко седмици от потенциалната опасност от тежки хемолитични или апластични кризи;
3) обменното кръвопреливане, чрез намаляване на количеството билирубин, позволява на новородените безопасно да достигнат ензимната зрялост на черния дроб. През този период черният дроб е в състояние да преобразува свободния индиректен билирубин в нетоксичен директен билирубин, свързвайки го с глюкуронова киселина. При по-големи бебета и деца в предучилищна възраст лечението е същото като при възрастни.
Онлайн тестове
- Предразположени ли сте към рак на гърдата? (въпроси: 8)
За да решите самостоятелно дали е важно за вас да проведете генетично изследване за определяне на мутации в гените BRCA 1 и BRCA 2, моля, отговорете на въпросите на този тест...
Наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Чофард)
Какво е наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Чофард) -
Наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Чофард)- хемолитична анемия поради дефект в клетъчната мембрана на еритроцитите, пропускливостта на мембраната за натриеви йони става прекомерна, поради което еритроцитите придобиват сферична форма, стават крехки и лесно се подлагат на спонтанна хемолиза.
Наследствената сфероцитоза е широко разпространено заболяване (2-3 случая на 10 000 души от населението) и се среща при хора от повечето етнически групи, но жителите на Северна Европа са по-склонни да се разболеят.
Какво провокира / Причини за наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Чофард):
Наследствената сфероцитоза се предава по автозомно-доминантен начин. По правило единият от родителите показва признаци на хемолитична анемия. Възможни са спорадични случаи на заболяването (при 25%), представляващи нови мутации.
Патогенеза (какво се случва?) по време на наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Чофард):
AT патогенеза на наследствена сфероцитоза 2 позиции са безспорни: наличието на генетично обусловена аномалия на протеините или спектрините на еритроцитната мембрана и елиминиращата роля на далака по отношение на сфероидно променени клетки. При всички пациенти с наследствена сфероцитоза има дефицит на спектрини в мембраната на еритроцитите (до 1/3 от нормата), а при някои - нарушение на техните функционални свойства, като се установява, че степента на дефицит на спектрин може да корелират с тежестта на заболяването.
Наследственият дефект в структурата на еритроцитната мембрана води до нейната повишена пропускливост за натриеви йони и натрупване на вода, което от своя страна води до прекомерно метаболитно натоварване на клетката, загуба на повърхностни вещества и образуване на сфероцит. Образуващите се сфероцити, докато се движат през далака, започват да изпитват механични затруднения, задържат се в червената пулпа и са изложени на всякакви неблагоприятни ефекти (хемоконцентрация, промени в pH, активна фагоцитна система), т.е. далакът активно нанася увреждане на сфероцитите, причинявайки още по-голяма мембранна фрагментация и сферулация. Това се потвърждава от електронномикроскопски изследвания, които позволяват да се открият ултраструктурни промени в еритроцитите (удебеляване на клетъчната мембрана с нейните разкъсвания и образуването на вакуоли). След 2-3 преминавания през далака сфероцитът претърпява лизис и фагоцитоза. Далакът е мястото на смъртта на еритроцитите; чиято продължителност на живота е намалена до 2 седмици.
Въпреки че дефектите в еритроцитите при наследствена сфероцитоза са генетично обусловени, в организма възникват условия, при които тези дефекти се задълбочават и се реализира хемолитична криза. Кризите могат да бъдат провокирани от инфекции, някои химикали, психични травми.
Симптоми на наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Чофард):
Наследствената сфероцитоза може да се прояви от неонаталния период, но по-изразени симптоми се откриват към края на предучилищната и ранната училищна възраст. Ранното проявление на заболяването предопределя по-тежко протичане. Момчетата боледуват по-често.
Наследствена сфероцитоза - хемолитична анемия с преобладаващ вътреклетъчен тип хемолиза, това също причинява клиничните прояви на заболяването - жълтеница, увеличен далак, по-голяма или по-малка степен на анемия, склонност към образуване на камъни в жлъчката.
Оплакванията, клиничните и лабораторни симптоми до голяма степен се определят от периода на заболяването. Извън хемолитична криза може да няма оплаквания. С развитието на хемолитична криза се отбелязват оплаквания от повишена умора, летаргия, главоболие, замаяност, бледност, жълтеница, загуба на апетит, коремна болка, температурата може да се повиши до високи стойности, гадене, повръщане, чести изпражнения, страхотен симптом - появата на конвулсии.
Симптоматологията на кризата до голяма степен се определя от анемията и зависи от степента на хемолизата.
При физикален преглед кожата и видимите лигавици са бледи или лимоненожълти. При деца с ранни прояви на наследствена сфероцитоза са възможни деформации на скелета, особено на черепа (кула, квадратен череп, промяна на позицията на зъбите и др.); генетичните стигми не са необичайни. Пациентите показват различна степен на тежест на промени в сърдечно-съдовата система, дължащи се на анемия. Характеризира се с хепатолиенален синдром с преобладаващо увеличение на далака. Слезката е плътна, гладка, често болезнена, което очевидно се обяснява с напрежението на капсулата поради пълнене с кръв или периспленит. Цветът на екскрементите по време на криза е интензивен. Трябва да се отбележат възможните колебания в размера на далака: значително увеличение на хемолитичните кризи и намаляване на периода на относително благополучие.
В зависимост от тежестта на наследствената сфероцитоза, клиничните симптоми могат да бъдат леки. Понякога жълтеницата може да бъде единственият симптом, за който пациентът се консултира с лекар. Именно за тези хора се отнася известният израз на Шофард: „Те са по-скоро иктерични, отколкото болни“. Наред с типичните класически признаци на заболяването, има форми на наследствена сфероцитоза, когато хемолитичната анемия може да бъде толкова добре компенсирана, че пациентът научава за болестта само по време на подходящ преглед.
Наред с най-типичните хемолитични кризи при тежка наследствена сфероцитоза са възможни регенераторни кризи със симптоми на хипоплазия на предимно червен костно-мозъчен зародиш. Такива кризи могат да се развият остро с доста изразени симптоми на анемия-хипоксия и обикновено се наблюдават при деца след 3-годишна възраст. Регенеративните кризи са краткотрайни (1-2 седмици) и са обратими за разлика от истинската аплазия.
Наследствената сфероцитоза се усложнява от образуването на пигментни камъни в жлъчния мехур и жлъчните пътища; след 10 години камъните в жлъчния мехур се срещат при половината от пациентите, които не са претърпели спленектомия.
Диагностика на наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Чофард):
Диагностика на наследствена сфероцитозасе основава на генеалогичната история, описаните по-горе клинични данни и лабораторни изследвания. Хемолитичната природа на анемията се потвърждава от нормохромна нормоцитна анемия с ретикулоцитоза, индиректна хипербилирубинемия, чиято тежест зависи от тежестта на хемолизата. Окончателната диагноза се основава на морфологичните характеристики на еритроцитите и характерен признак на наследствена сфероцитоза - промяна в осмотичната резистентност на еритроцитите.
Морфологичните характеристики на еритроцитите при наследствена сфероцитоза включват сферична форма (сфероцити), намаляване на диаметъра (средния диаметър на еритроцита
Характерен признак на наследствена сфероцитоза е намаляването на минималната осмотична резистентност (резистентност) на еритроцитите - хемолизата започва при 0,6-0,7% NaCl (нормата е 0,44-0,48% NaCl). За потвърждаване на диагнозата е важно значително намаляване на минималната осмотична резистентност. Максималната устойчивост може да се увеличи (норма 0,28-0,3% NaCl). Сред пациентите с наследствена сфероцитоза има индивиди, при които, въпреки очевидната сфероцитоза, при нормални условия осмотичната стабилност на еритроцитите е нормална. В тези случаи е необходимо да се изследва след предварителна ежедневна инкубация на еритроцитите.
Курсът на наследствена сфероцитозавълнообразен. След развитието на кризата клиничните и лабораторни показатели се подобряват и настъпва ремисия, която може да продължи от няколко седмици до няколко години.
диференциална диагноза.Наследствената сфероцитоза трябва да се диференцира от други вродени хемолитични анемии. С най-голяма диагностична стойност са данните от фамилната анамнеза, кръвните натривки и осмотичната резистентност на еритроцитите.
От други заболявания, наследствената сфероцитоза се диференцира предимно от хемолитична болест на новороденото, в по-напреднала възраст - с вирусен хепатит, автоимунна хемолитична анемия.
Лечение на наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Чофард):
Лечение на наследствена сфероцитозаизвършва се в зависимост от клиничните прояви на заболяването и възрастта на детето. По време на хемолитичната криза лечението е консервативно. Пациентът подлежи на хоспитализация. Основните патологични синдроми, които се развиват по време на кризата, са: анемия-хипоксия, мозъчен оток, хипербилирубинемия, хемодинамични нарушения, ацидотични и хипогликемични промени. Терапията трябва да бъде насочена към елиминиране на тези нарушения съгласно общоприетите схеми. Преливането на еритромаса е показано само при развитие на тежка анемия (8-10 ml/kg). Използването на глюкокортикоиди е неподходящо. При излизане от кризата режимът, диетата се разширяват, предписват се холеретични лекарства (предимно холекинетични). В случай на регенераторна криза е необходимо заместващо кръвопреливане и стимулиране на хемопоезата (преливане на еритромаса, преднизон 1-2 mg / kg / ден, витамин В12 до появата на ретикулоцитоза и др.).
Радикален метод за лечение на наследствена сфероцитоза е спленектомия, което осигурява практическо възстановяване, въпреки безопасността на сфероцитите и намаляването на осмотичната резистентност (тяхната тежест намалява). Оптималната възраст за операция е 5-6 години. Възрастта обаче не може да се счита за противопоказание за хирургично лечение. Тежките хемолитични кризи, тяхното продължително протичане, регенераторните кризи са индикация за спленектомия дори при малки деца. Има повишена чувствителност към инфекциозни заболявания в рамките на 1 година след операцията. В тази връзка в редица страни е прието месечно приложение в продължение на една година след спленектомия с бицилин-5 или преди планирана спленектомия се извършва имунизация с пневмококова полиомиелитна ваксина.
Прогнозас наследствена сфероцитоза благоприятна. Въпреки това, в тежки случаи, хемолитичната криза с ненавременно лечение е сериозна (възможна смърт).
Тъй като наследствената сфероцитоза се наследява по автозомно-доминантен начин с доста висока генна пенетрантност, трябва да се има предвид, че рискът от раждане на болно дете (от всякакъв пол) при наличие на наследствена сфероцитоза при един от родителите е 50% . Децата с наследствена сфероцитоза са под постоянно диспансерно наблюдение.
Диета. Въвеждане в диетата на повишено количество фолиева киселина (повече от 200 mcg / ден). Препоръчителни продукти: пълнозърнести хлебни изделия, елда и овесени ядки, просо, соя, боб, нарязани сурови зеленчуци (карфиол, зелен лук, моркови), гъби, телешки черен дроб, извара, сирене.
Предотвратяване на наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Чофард):
Наследствената сфероцитоза не може да бъде предотвратена. Въпреки това, хората с наследствена сфероцитоза може да пожелаят да се консултират с генетичен консултант, за да обсъдят възможността за идентифициране на дефектния ген, причиняващ заболяването при техните деца.
Профилактика на наследствена сфероцитозасведени до терапевтични мерки по време на кризи.
Към кои лекари трябва да се свържете, ако имате наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Чофард):
Притеснявате ли се за нещо? Искате ли да научите по-подробна информация за наследствената сфероцитоза (болест на Минковски-Чофард), нейните причини, симптоми, методи на лечение и профилактика, хода на заболяването и диета след него? Или имате нужда от преглед? Можеш запазете час при лекар– клиника евролабораториявинаги на ваше разположение! Най-добрите лекари ще ви прегледат, ще проучат външните признаци и ще ви помогнат да идентифицирате заболяването по симптоми, ще ви посъветват и ще ви осигурят необходимата помощ и ще поставят диагноза. вие също можете обадете се на лекар у дома. Клиника евролабораторияотворен за вас денонощно.
Как да се свържете с клиниката:
Телефон на нашата клиника в Киев: (+38 044) 206-20-00 (многоканален). Секретарят на клиниката ще избере удобен ден и час за посещение при лекаря. Нашите координати и посоки са посочени. Разгледайте по-подробно всички услуги на клиниката за нея.
(+38 044) 206-20-00
Ако преди това сте правили някакви изследвания, не забравяйте да вземете техните резултати на консултация с лекар.Ако проучванията не са приключили, ние ще направим всичко необходимо в нашата клиника или с наши колеги в други клиники.
Ти? Трябва да сте много внимателни към цялостното си здраве. Хората не обръщат достатъчно внимание болестни симптомии не осъзнават, че тези заболявания могат да бъдат животозастрашаващи. Има много заболявания, които в началото не се проявяват в тялото ни, но накрая се оказва, че за съжаление вече е късно да се лекуват. Всяко заболяване има свои специфични признаци, характерни външни прояви – т.нар болестни симптоми. Идентифицирането на симптомите е първата стъпка в диагностицирането на заболявания като цяло. За да направите това, просто трябва няколко пъти в годината бъдете прегледани от лекарне само за предотвратяване на ужасна болест, но и за поддържане на здрав дух в тялото и тялото като цяло.
Ако искате да зададете въпрос на лекар, използвайте секцията за онлайн консултация, може би там ще намерите отговори на вашите въпроси и ще прочетете съвети за грижа за себе си. Ако се интересувате от отзиви за клиники и лекари, опитайте се да намерите необходимата информация в раздела. Регистрирайте се и на медицинския портал евролабораторияда бъдете постоянно в крак с последните новини и актуализации на информацията на сайта, които автоматично ще ви бъдат изпращани по пощата.
Други заболявания от групата Болести на кръвта, кръвотворните органи и отделни нарушения на имунния механизъм:
| В12 дефицитна анемия |
| Анемия, дължаща се на нарушен синтез чрез използване на порфирини |
| Анемия, дължаща се на нарушение на структурата на глобиновите вериги |
| Анемия, характеризираща се с носителство на патологично нестабилни хемоглобини |
| Анемия Фанкони |
| Анемия, свързана с отравяне с олово |
| апластична анемия |
| Автоимунна хемолитична анемия |
| Автоимунна хемолитична анемия |
| Автоимунна хемолитична анемия с непълни топлинни аглутинини |
| Автоимунна хемолитична анемия с пълни студови аглутинини |
| Автоимунна хемолитична анемия с топли хемолизини |
| Болести на тежките вериги |
| Болест на Werlhof |
| болест на фон Вилебранд |
| Болест на Ди Гулиелмо |
| Коледна болест |
| Болест на Марчиафава-Микели |
| Болест на Ренду-Ослер |
| Болест на алфа тежката верига |
| болест на гама тежката верига |
| Болест на Шенлайн-Хенох |
| Екстрамедуларни лезии |
| Косматоклетъчна левкемия |
| Хемобластози |
| Хемолитичен уремичен синдром |
| Хемолитичен уремичен синдром |
| Хемолитична анемия, свързана с дефицит на витамин Е |
| Хемолитична анемия, свързана с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G-6-PDH) |
| Хемолитична болест на плода и новороденото |
| Хемолитична анемия, свързана с механично увреждане на червените кръвни клетки |
| Хеморагична болест на новороденото |
| Злокачествена хистиоцитоза |
| Хистологична класификация на болестта на Ходжкин |
| DIC |
| Дефицит на K-витаминозависими фактори |
| Дефицит на фактор I |
| Дефицит на фактор II |
| Дефицит на фактор V |
| Дефицит на фактор VII |
| Дефицит на фактор XI |
| Дефицит на фактор XII |
| Дефицит на фактор XIII |
| Желязодефицитна анемия |
| Модели на туморна прогресия |
| Имунни хемолитични анемии |
| Произход на хемобластозите от дървеници |
| Левкопения и агранулоцитоза |
| Лимфосаркоми |
| Лимфоцитом на кожата (болест на Цезари) |
| Лимфоцитом на лимфните възли |
| Лимфоцитом на далака |
| Лъчева болест |
| Маршираща хемоглобинурия |
| Мастоцитоза (мастоцитна левкемия) |
| Мегакариобластна левкемия |
| Механизмът на инхибиране на нормалната хематопоеза при хемобластози |
| Механична жълтеница |
| Миелоиден сарком (хлорома, гранулоцитен сарком) |
| множествена миелома |
| Миелофиброза |
| Нарушения на коагулационната хемостаза |
| Наследствена а-фи-липопротеинемия |
| наследствена копропорфирия |
| Наследствена мегалобластна анемия при синдром на Lesh-Nyan |
| Наследствена хемолитична анемия, дължаща се на нарушена активност на еритроцитните ензими |
| Наследствен дефицит на активност на лецитин-холестерол ацилтрансфераза |
| Наследствен дефицит на фактор X |
| наследствена микросфероцитоза |
| наследствена пиропойкилоцитоза |
| Наследствена стоматоцитоза |
| наследствена елиптоцитоза |
| наследствена елиптоцитоза |
| Остра интермитентна порфирия |
| Остра постхеморагична анемия |
| Остра лимфобластна левкемия |
| Остра лимфобластна левкемия |
Наследствената сфероцитоза (НС) е мембранопатия на еритроцитите, която причинява развитието на хемолитична анемия (Минковски-Чофард) поради загубата на характерната им двойновдлъбната форма от еритроцитите: в кръвните натривки, наред с нормалните еритроцити, има модифицирани сфероцити - сфероцити (съотношението на клетъчната повърхност към обема на еритроцита се увеличава). Животът на сфероцитите е само 14-20 дни, докато нормалните еритроцити циркулират в кръвния поток до 120 дни.
Заболяването се основава на генетично обусловена аномалия в структурата на еритроцитната мембрана, по-специално дефицит на структурните мембранни протеини анкирин и спектрин или нарушение на техните функционални свойства, което води до проникване на натриеви и водни йони в клетката и загубата на АТФ. Такива еритроцити стават сферични и губят способността си да променят формата си, докато преминават през кръвния поток. Следователно, поради намалената осмотична и механична устойчивост, те претърпяват повишена деструкция в далака (вътреклетъчна, екстраваскуларна хемолиза), в резултат на което се развиват анемия, хемолитична жълтеница и хиперплазия на далака.
Сред славянското население НС се среща в 2,2 случая на 10 000 души от населението. Болестта може да се прояви във всяка възраст, като се започне от неонаталния период. NS се характеризира с триада от симптоми:
- жълтеница (без обезцветяване на изпражненията);
анемия с тежка ретикулоцитоза;
спленомегалия.
Трябва да се отбележи, че в 20 - 30% от случаите на NS заболяването протича безсимптомно, със средна степен на спленомегалия, лека ретикулоцитоза, без тежка анемия (производството на еритроцити е еквивалентно на загубата им в резултат на хемолиза, докато нивото на хемоглобина може да намалее само до 110 g /l), което значително усложнява диагнозата. Но въпреки това, ако от ранна детска възраст има хемолиза, която е придружена от хиперплазия на костния мозък, тогава при децата се нарушава образуването на костите: деформация на челюстта с неправилно подреждане на зъбите, високо небце, изпъкнало чело, леко отбелязват се изпъкнали очи. Изброените по-горе признаци на NS, включително деформации на лицевия скелет, могат да бъдат открити при един от родителите на пациента, въпреки че могат да бъдат изразени в различна степен. В редки случаи родителите са напълно здрави.
В хода на заболяването периодично се наблюдават обостряния под формата на:
- хемолитична криза (повишена хемолиза) - нейната проява е най-често треска, слабост, повишена жълтеница, замаяност, главоболие, гадене, повръщане, коремна болка, уголемяване и болезненост на далака, намаляване на хемоглобина, повишаване на ретикулоцитозата, левкоцитоза с преместване наляво; хемолитична криза се развива след или на фона на интеркурентни, инфекциозни заболявания, травми, физическо или психическо претоварване или след приемане на определени лекарства;
апластична криза - проявява се с рязко увеличаване на анемията с признаци на хемична хипоксия: главоболие, слабост, летаргия, умора, тахикардия и тахипнея; ако не се вземат адекватни терапевтични мерки, може да се развие анемична кома и остра сърдечна недостатъчност от левокамерен тип; апластична криза най-често се причинява от парвовирус B19 - респираторна инфекция с висока температура, летящи болки в ставите и еритема по кожата, вирусът засяга еритробластите на костния мозък;
някои автори също разграничават регенераторна или хипорегенеративна криза в GA, която е по-лека от апластична и е свързана с изчерпване на хематопоетичните фактори на фона на компенсаторно повишаване на еритропоезата поради постоянна хемолиза - фолиева киселина, витамини B2, B6, B12 , E и т.н.; тази криза също намалява броя на ретикулоцитите, обикновено високи в NS, и намалява съдържанието на хемоглобин в кръвта.
- намаляване на хемоглобина (Hb);
ретикулоцитоза;
микросфероцитоза (трябва да се помни, че поради свързаните с възрастта характеристики на хематопоезата, макроцитозата е характерна за деца от първата година от живота и следователно диагнозата на NS е трудна за тях);
нарушение на осмотичната резистентност на еритроцитите - минималната осмотична резистентност е намалена (0,7 - 0,6% при скорост 0,44 - 0,48% NaCI), максималната се повишава (0,3 - 0,25% при скорост 0,36 - 0,4% NaCI ).
Разработен е високочувствителен тест (! не се използва рутинно) за проверка на еритроцитни мембранопатии, чиято същност е, че еозин-5-малеимид се свързва с цитоскелетните протеини на еритроцитите и неговото намаляване се открива по време на поточна цитометрия, чувствителността на метода е 89 - 96%, специфичността е 94 - 99%, освен това този метод позволява да се открият дефекти в цитоскелета на еритроцитната мембрана в различни възрастови групи, включително новородени (методът на поточната цитометрия се счита за златен стандарт клинична лабораторна диагностика).
Понастоящем няма методи за коригиране на генетичните дефекти в основата на НС. Лечението на НС се разделя на стадий на преспленектомия, спленектомия и лечение на усложнения, включително усложнения на спленектомия.
Преспленектомията или консервативният етап на лечение е предимно симптоматична терапия. В него можете да разграничите режима и диетата, мерките за облекчаване на кризите и тяхната превенция, патогенетична терапия и лечение на усложнения. На амбулаторния етап (извън кризата) терапевтичните мерки включват:
- двигателен режим: показана е тренировъчна терапия, физическо възпитание в специална група, сутрешни упражнения, достатъчно излагане на чист въздух; тежки физически натоварвания и резки движения, треперене, носене на тежести, спортуване са противопоказани;
диета - таблица 5 по Pevzner;
най-важното средство за патогенетична терапия на НС е постоянният прием на фолиева киселина, необходим е за компенсиране на еритропоезата в условия на постоянна хемолиза и се предписва за предотвратяване на мегалобластични кризи - 2,5 mg на ден през първите 5 години от живота на децата с лека и умерена NS и 5 mg по-големи деца; след навършване на 6-годишна възраст се решава въпросът за целесъобразността на спленектомия; при тежки случаи на заболяването спленектомията трябва да се извърши в по-ранна възраст.
[по показания, предписани] при нарушена чернодробна функция - хепатопротектори и мембраностабилизиращи средства: есенциални капси, хофитол, урсодезоксихолева киселина, адеметионин, силибинин, витамини Е, В2, В5, В6, В15; като се има предвид тенденцията към холелитиаза и холестаза - мисклерон, холестирамин, холеретични, особено хидрохолеретични (натриев салицилат, минерални води, препарати от валериана); билкова медицина.
Условно показание за заместителна терапия (трансфузия на еритроцитна маса) е наличието на тежка хемолитична анемия при пациент, при която нивото на хемоглобина е намалено до 60-70 g / l или по-малко. Трябва обаче да се има предвид, че въпросът за необходимостта от трансфузия на еритроцитна маса се решава главно не от нивото на хемоглобина в кръвта, а от неговата поносимост, т.е. индикациите за хемотрансфузия са клинични и индивидуални тъй като индивидуалната чувствителност към хемична хипоксия варира значително. Това ясно се вижда при пациенти с хемолитична анемия, които "свикват" с ниските нива на хемоглобина и ги понасят добре. Има добре известна закономерност: тялото е чувствително не към ниското ниво на хемоглобина в кръвта, а към скоростта на неговото намаляване. За кръвопреливане е желателно да се използва сравнително прясна еритроцитна маса (срок на годност по-малко от 1 седмица) - "измити" (пречистени от левкоцити) еритроцити - EMOLT - в доза 5-10 ml / kg от теглото на пациента . След кръвопреливане на детето се прави термометрия (1, 2 и 3 часа след завършване на кръвопреливането) и се прави изследване на урината. Нивата на хемоглобина се проследяват преди и след трансфузия. Когато състоянието на пациента се подобри, нивото на хемоглобина се повиши до 90 g / l, по-нататъшно кръвопреливане не се извършва. При тежки кризи се провежда профилактика на DIC: 1 - хепарин в доза 25 U / kg на час чрез продължителна инфузия, 2 - дипиридамол в доза до 4 - 6 mg / kg / ден, 3 - според показания с понижение на нивото на антитромбин - прясно замразена плазма 10 ml/kg телесно тегло.
Като се има предвид, че причината за апластична криза най-често е инфекция, в допълнение към заместителната терапия с еритроцитна маса, при хронични форми на парвовирусна инфекция и при продължителна аплазия на еритропоезата, интравенозен имуноглобулин в доза 1–3 g/kg за 3– 5 дни е ефективен. Витамин В12 също се предписва интрамускулно в доза от 100 - 200 mcg / kg до появата на ретикулоцитоза, витамин В6 интрамускулно в специфична за възрастта терапевтична доза, фолиева киселина 0,001 - 0,005 х 3 пъти на ден вътре. Тъй като се появява ретикулоцитоза, не се извършва по-нататъшно стимулиране на хемопоезата.
След хемолитична криза детето трябва да получи: 1 - 5 таблица по Певзнер, 2 - комплекс от антиоксидантни витамини А, Е, С, както и В2 и В6 във възрастова доза, 3 - холеретик (хидрохолеретик и растителен произход ), 4 - в случай на дисфункция на черния дроб - хепатопротектори, 5 - дневният режим трябва да включва ограничаване на тежките физически натоварвания. При принудително системно преливане на еритроцитна маса при пациенти с NS може да се развие хемосидероз, което изисква десферална терапия. Периодичното приложение на еритропоетин намалява необходимостта от трансфузии на червени кръвни клетки.
Втората стъпка в лечението на НС е спленектомията, която драстично подобрява хода на заболяването. Въпреки че сфероцитозата и намаляването на осмотичната резистентност на еритроцитите след спленектомия продължават, продължителността на живота на еритроцитите се увеличава значително, тъй като мястото на разрушаване на еритроцитите се отстранява. По-добре е операцията да се извърши по планиран начин - извън кризата, по време на периода на компенсация на хемолизата; оптималната възраст се счита за над 6 години, но според показанията, в случай на тежък хемолитичен процес, спленектомия може да се извърши дори при малки деца. Абсолютна индикация за спленектомия е тежко протичане на заболяването с хемолитични кризи или предшестваща апластична криза, развитие на холелитиаза, тежка анемия, която е постоянна или се появява по време на кризи, изискващи заместващи трансфузии на еритроцитна маса, значителна хипербилирубинемия дори без анемия, хиперспленизъм синдром (наличието, в допълнение към анемията, също и тромбоцитопения и неутропения с инфекциозни усложнения). Спленектомия е показана и при умерена НС при наличие на изоставане в растежа, анемия и наличие на камъни в жлъчката. Положителният ефект от спленектомията се отбелязва в първите дни след операцията - благосъстоянието на децата се подобрява значително, жълтеникавостта и бледността на кожата изчезват. След операцията при повечето пациенти хемолитичните кризи не се повтарят, детето наваксва изоставането във физическото развитие. Съдържанието на хемоглобин и еритроцити се повишава значително още в първите часове след операцията. На 7-12-ия ден се появява постоперативна тромбоцитоза, която рядко изисква корекция при деца. Когато се появят признаци на хиперкоагулация в коагулограмата, се предписват антиагреганти (дипиридамол 2-3 mg / kg на ден). Спленектомията може да бъде неефективна поради наличието на допълнителен далак, неволна автотрансплантация на тъкан от далака в перитонеума по време на операция. Липсата на телца на Govell-Jolly в кръвта може да показва наличието на функционална активност на далака. Спленектомията също е неефективна при редки автозомно-рецесивни варианти на НС. Едновременно със спленектомията, извършването на холецистектомия при пациенти с билирубинови камъни може да предотврати възможни усложнения в бъдеще и необходимостта от повторни хирургични интервенции. Напоследък се появи нов подход - частична спленектомия за запазване на имунологичните функции на далака, но в бъдеще може да се наложи повторна хирургична интервенция поради рецидив на хематологични проблеми или симптоматична холелитиаза. При лек NS не се извършва спленектомия.
Страшно усложнение след спленектомия е повишената чувствителност към инфекциозни заболявания, особено през първата година след операцията. Най-опасни са капсулираните микроорганизми - пневмококови, менингококови и хемофилни инфекции. Болестите, причинени от тези патогени, се появяват при спленектомирани деца по генерализиран, светкавичен начин. Смъртността от сепсис, причинен от тези микроорганизми при пациенти със спленектомия е 200 пъти по-висока, отколкото в общата популация. В тази връзка преди операцията се извършва имунизация с поливалентна пневмококова ваксина, хемофилус (и други), а след операцията в продължение на пет години на пациентите се предписва бицилинова профилактика (бицилин 5 - месечно). Пациентите, алергични към пеницилини, се съветват да бъдат нащрек за най-малки признаци на инфекция и незабавно да предписват антибиотици от други групи, като макролиди. Въпреки това, както показва практиката, тези превантивни мерки не могат напълно да предотвратят заплахата от септичен, фулминантен ход на горните инфекции. Сепсисът рядко усложнява спленектомията при по-големи деца, но фебрилното дете трябва да се наблюдава внимателно. Трябва да се лекува, като се има предвид възможността от развитие на животозастрашаваща инфекция. Освен това по-големите деца и възрастните също имат повишен риск от това усложнение. По отношение на ваксинирането на пациенти след спленектомия е необходимо да се спазва общоприетият календар на превантивните ваксинации. Що се отнася до необходимостта от реваксинация срещу горепосочените капсулирани микроорганизми и допълнителна профилактика с бицилин, този проблем остава неизследван.
Лечение на пациенти в периода на компенсация на хемолизата:
- 1. Диспансерното наблюдение на пациенти с NS се извършва постоянно, особено след спленектомия.
2. Диета, насочена към предотвратяване на дискинезия на жлъчните пътища - таблица номер 5.
3. Курсове холеретична терапия (по индивидуален план).
4. При NS се допускат ваксинации в периода на компенсиране на хемолизата (не по-рано от 3 месеца след хемолитичната криза), ваксинациите не се комбинират, преди ваксинацията и 3 дни след ваксинацията е задължително да се контролира клиничен кръвен тест. с определяне на броя на ретикулоцитите.
5. Медицински отказ от физическо възпитание по общата програма; класовете са разрешени в групата за тренировъчна терапия или по лека програма (без участие в състезания и преминаване на стандарти).
6. Не се препоръчват резки промени в климата, слънчева светлина, физиотерапия.
7. Контрол на клиничен кръвен тест с определяне на броя на ретикулоцитите 1 път на 1 - 3 месеца и при всяко интеркурентно заболяване.
8. Преглед от лекар УНГ, зъболекар 1 път на 6 месеца. Саниране на всички огнища на инфекция - както консервативно, така и оперативно. Оперативната санация се извършва не по-рано от 1,5 - 2 месеца след хемолитичната криза.
9. Ехография на коремни органи 1 път годишно; преглед от гастроентеролог по показания.
10. Непрекъснат прием на фолиева киселина по 2,5 - 5 mg / ден, в зависимост от възрастта, както и курсове на витамини (групи B, C, A, E) за 2-4 седмици на всеки 6 месеца.