Vesicovaginal fistula. Ang operasyon ay ang tanging paraan upang gamutin ang isang fistula. Mga dahilan para sa pagbuo ng vaginal fistula

Ang vesicovaginal fistula ay isang abnormal na komunikasyon sa pagitan ng dalawang cavity: ang pantog at ang puki. Ang mga pangunahing sanhi ng pagbuo ng vesicovaginal fistula ay ang mga kahihinatnan ng hindi sinasadyang mga pinsala Pantog kapag nagsasagawa ng mga operasyong ginekologiko, o nagmumula bilang resulta ng panganganak ng pathological.
Ang Vesicovaginal fistula ay kabilang sa mga pinakamasakit na kondisyon na nagdudulot ng hindi lamang pisikal at moral na pagdurusa ng isang babae, ngunit mayroon ding negatibong epekto sa anatomical at functional na estado ng buong urinary tract.
Ang ilang mga operasyong ginekologiko na isinagawa para sa pinakakaraniwang mga kanser ng cervix, puki, pati na rin ang endometriosis, ay maaaring sinamahan ng pagbuo ng isang vesicovaginal fistula.
Ang isa sa mga pinaka-problema para sa paggamot, malubha at nakakapanghina sa kurso nito ay ang pinsala pagkatapos ng radiation na nagreresulta sa genitourinary fistula.
Kamakailan lamang, ang bilang ng mga kaso ng mga pinsala sa pantog na may pagbuo ng pangalawang fistula ay tumaas, dahil ang mga operasyon ng laparoscopic sa pelvic region ay naging mas karaniwan.
Minsan sa klinikal na kasanayan may mga malubhang uri ng fistula na sanhi ng pagkakaroon ng isang banyagang katawan sa puki sa panahon ng self-masturbation. Ang pinagsamang pinsala sa mga pelvic organ ay maaaring mangyari bilang resulta ng pinsala sa katawan sa isang babae. Gayunpaman, ang huling dalawang dahilan ay bihira, at ang mga operasyong ginekologiko ay may malaking papel sa pinsala sa pantog. Bukod dito, ang hysterectomy para sa benign uterine fibroids ay umabot ng hanggang 70% ng etiology ng lahat ng gynecological fistula.
Sa mga bansang binuo ng ekonomiya, ang saklaw ng obstetric vesicovaginal fistula ay hindi hihigit sa 10%. Gayunpaman, naiiba ang mga ito sa mekanismo ng pinsala, na pangunahing sanhi ng mga abnormalidad sa posisyon ng fetus, ang pangangailangan na gumamit ng obstetric forceps, o ang nagresultang atonic (napakalaking pagdurugo), na nangangailangan ng madaliang pag-alis ng matris. Sa pathogenesis ng pagbuo ng obstetric fistula, ang pangunahing papel ay nilalaro ng ischemia ng mga tisyu ng kanal ng kapanganakan dahil sa matagal na presyon sa kanila mula sa ulo ng pangsanggol.

Mga sintomas

Ang pangunahing sintomas na nagpapakilala sa pagkakaroon ng nabuong fistula ay ang pare-pareho (araw at gabi) na paglabas ng ihi mula sa puki pagkatapos ng pelvic surgery. Kadalasan sa maagang postoperative period, ito ay nauunahan ng pagtaas ng vaginal discharge, na maaaring serous-bloody (tulad ng lymphorrhea) o naglalaman ng mga pagtatago mula sa fallopian tubes.
Ang isang hindi maipaliwanag na pagtaas sa dami ng paglabas ng sugat o ang hitsura ng dugo sa ihi ay maaaring magpahiwatig ng pagbuo ng isang fistula. Kapag hindi niya ginawa malalaking sukat madalas isa lang layunin na tanda ay matubig na discharge sa ari na may napanatili na normal na pag-ihi.
Preoperative diagnosis ng vesicovaginal fistula
1. Anatomical na katangian. Pagtukoy sa mga sumusunod na parameter (pagsusuri sa vaginal):

lokalisasyon at laki ng fistula, ang koneksyon nito sa cervix, urethra at urethro-vesical segment;
ang antas ng prolaps ng pader ng pantog sa puki;
bilang ng mga fistula;
direksyon ng fistula;
kondisyon ng yuritra;
kadaliang mapakilos ng vaginal wall;
pagkakaroon ng mga peklat;
antas ng mga nagpapaalab na pagbabago.

2. Endoscopic data (cystoscopy):

ang laki ng fistula at ang lokasyon nito;
antas ng pamamaga ng mucosa ng pantog;
ang kaugnayan ng ureteric orifices sa gilid ng pagbubukas ng fistula;
pagkakaroon ng mga bato at ligature.

Ang layuning pagsusuri gamit ang vaginal speculum ay nakakatulong na matukoy ang lokasyon ng pagtagas, na kadalasang matatagpuan sa vaginal vault. Kung ang pagbubukas ng fistula ay hindi malinaw na tinukoy, ang paraan ng intravesical na pangangasiwa ng indigo carmine o isang sterile blue solution ay ginagamit. Posibleng makilala ang lokasyon ng isang vesical fistula sa pamamagitan ng pagsasagawa ng cystoscopy, na nagpapahintulot sa isa na makilala ang kaugnayan ng fistula sa mga orifice ng mga ureter. Kung ang laki ng butas ay hindi nagpapahintulot sa pagpuno sa pantog ng sterile na likido, ang isang pagsusuri ay maaaring isagawa sa pamamagitan ng paglalagay ng condom na nakakabit sa optical system ng cystoscope.
Hindi tulad ng ureterovaginal fistula, ang mga klinikal na sintomas na kung saan ay bubuo sa ibang pagkakataon, ang vesicovaginal fistula ay lumilitaw sa 2/3 ng mga kaso sa loob ng unang 10 araw pagkatapos ng pinsala. Ang posibleng posibilidad ng maraming fistula ay dapat isaalang-alang, lalo na sa mga kaso na sanhi ng obstetric trauma o radiation therapy. Humigit-kumulang 10% ng vesicovaginal fistula ay pinagsama sa sabay-sabay na pinsala sa mga ureter o ang kanilang sagabal. Samakatuwid, ipinag-uutos na magsagawa ng excretory urography upang linawin ang mga urodynamic disorder. Ang mga fistula na dulot ng radiation therapy o obstetric trauma ay maaaring lumitaw buwan o kahit taon pagkatapos ng pinsala.
Sa panahon ng pagsusuri sa vaginal, ang kondisyon ng mga tisyu sa paligid ng fistula at ang laki nito ay tinasa sa mga speculum. Ang isang karagdagang paraan ng pagsusuri ay ang magsagawa ng cystourethrogram, na nagbibigay-daan sa iyo upang matukoy hindi lamang ang laki ng fistula, kundi pati na rin upang matukoy ang magkakatulad na prolaps ng pantog, vesicoureteral reflux, o kumpirmahin ang stress sa kawalan ng pagpipigil sa ihi.

Paggamot

Isa sa pinakamahirap na isyu sa paggamot ng vesicovaginal fistula ay ang pagpili ng timing para sa fistuloplasty. Mayroong dalawang paraan: maagang interbensyon at naantalang operasyon. Ang karamihan ng mga gynecologist - "ang mga salarin ng kapus-palad na kinalabasan" ng operasyon - tagapagtaguyod pinakamabilis na pag-aalis ang nagresultang fistula. Ang kanilang mga argumento ay maaaring maunawaan - sila ay hinihimok ng pagnanais na mapupuksa ang pagkakamali na kanilang ginawa sa lalong madaling panahon. Ang maagang operasyon ay nagliligtas sa mga pasyente mula sa posibleng pag-unlad ng mga nagpapaalab na proseso, hindi maiiwasang mga kasama ng operasyon sa pelvis, at pinipigilan din ang posibleng pag-urong ng pantog dahil sa sapilitang paggana. Gayunpaman, ang pangunahing argumento ay ang pagnanais na mabilis na mapupuksa ang kapintasan na ito, na hindi sinasadya ay naging isang mabigat na pasanin para sa babae. Karamihan sa mga pasyente mismo ay nagsisikap na mabilis na palayain ang kanilang sarili mula sa napakatrahedya na kondisyong ito. Gayunpaman, ang paraan ng "maikling paghihintay" ay puno ng panganib ng pagbabalik sa lahat ng mga kasunod na masamang kahihinatnan. Ang napakalaking sikolohikal na stress ng isang pasyente na nahaharap sa pangangailangan na sumailalim sa isa pa, minsan mas kumplikado, ang operasyon ay mahirap isipin. Isa sa mga tagapagtatag ng urogynecology, si Propesor Dieffenbach ay sumulat: “Mahirap isipin ang kalunos-lunos na kalagayan ng isang babae na, pagkatapos alisin ang matris, ay napag-alamang may lumalabas na ihi mula sa ari na may lahat ng masakit na kahihinatnan. Lahat ng ugnayan ng pamilya ay nagkakawatak-watak dahil sa kasuklam-suklam na sakit na ito. Ang asawang lalaki ay naiinis sa kaniyang asawa, at ang dating mapagmahal na ina ay nagsisikap na iwasan ang pakikipag-usap sa kaniyang mga anak.”
Karamihan sa mga eksperto ay sumusuporta sa mga makatwirang taktika ng naantalang fistuloplasty. Ang pinakamainam na oras para sa pagpapatupad nito ay 4-6 na buwan mula sa sandali ng pagbuo ng fistula. Ang panahong ito ay tumutugma sa klasikong diskarte para sa matagumpay na fistuloplasty, dahil ang pangmatagalang paggamot ay nagsisiguro ng maximum na paghupa ng nagpapasiklab na reaksyon na dulot ng operasyon. Sa panahong ito, ang komprehensibong paghahanda ng object ng interbensyon ay isinasagawa - ang mga ligature na bato ay tinanggal, ang mekanikal na paglilinis ng vaginal cavity mula sa necrotic mass ay isinasagawa, ang mga mapagkukunan ng nekrosis at pamamaga ng mga nasirang tisyu ay tinanggal.
Kasama sa preoperative na paghahanda ang pagpapalit ng estrogen para sa mga kababaihan menopause o pagkatapos ng hysterectomy. Sa modernong mga kondisyon, ang mga prinsipyo ng antibacterial na paggamot ay nagbago din - ang kagustuhan ay ibinibigay sa perioperative antibiotic prophylaxis.
Ang kumplikado ng mga kinakailangang paghahanda para sa asepticity ng surgical field ay kinabibilangan ng mga paraan ng paghuhugas ng puki gamit ang mga antiseptikong solusyon o pagpapakilala ng mga tampon na may mga anti-inflammatory na gamot. Kasabay nito, ang mga likidong antiseptiko ay inilalagay sa pantog. Ang isang mahusay na sanitizing effect ay ipinapakita ng proteolytic enzymes (trypsin, chymotrypsin), na nagpapabilis sa mga proseso ng paglilinis ng tissue. Upang maalis ang dermatitis, ang balat ng perineum at mga hita ay ginagamot ng disinfectant na walang malasakit na mga ointment at cream. Ang pangmatagalang paghahanda ay kinakailangan para sa post-radiation vesico-vaginal fistula, dahil bilang karagdagan sa mga tipikal na komplikasyon sa apektadong lugar, mayroong isang binibigkas na pagkagambala sa suplay ng dugo sa pagkakaroon ng hindi mabubuhay na tisyu.
Kumplikado ng paghahanda mga therapeutic measure humahantong sa pagpapanumbalik ng mga plastik na katangian ng dingding ng pantog at tisyu ng vaginal. Ang lahat ng ito ay lumilikha ng mga kinakailangang kondisyon para sa matagumpay na fistuloplasty at pag-iwas sa pag-ulit ng fistula. Ang kawalan ng mahabang panahon ng paghihintay ay ang patuloy na pagkabalisa at patuloy na pag-iyak na nararanasan ng pasyente.
Transvesical o vaginal approach para sa pagsasara ng fistula?
Patuloy ang mga talakayan sa mga siyentipiko tungkol sa makatwirang pagpili ng pag-access sa pagtahi ng vesicovaginal fistula. Habang ang ilang mga eksperto ay nagtataguyod ng kaginhawahan ng vaginal approach, kung isasaalang-alang na ito ay anatomikal na makatwiran at pinakamainam dahil sa kalapitan nito sa operator, itinuturing ng iba na naaangkop ang transvesical approach.
Maaaring ipagpalagay na pareho silang naglagay ng mga argumento batay sa kanilang sariling karanasan. Naniniwala kami na ang pangunahing at mapagpasyang pagpipilian ay maaari lamang ang antas ng kalubhaan ng umiiral na mga kondisyon ng pathological at anatomical: ang lokasyon ng fistula, ang laki nito, ang pagkakaroon ng mga pagbabago sa cicatricial at ang kaugnayan sa mga orifice ng mga ureter. Ang hindi maliit na kahalagahan ay ang pagpapalawak ng mga pader ng vaginal, ang lalim ng fistula at ang paglahok ng yuriter sa proseso ng pathological. Kinakailangang isaalang-alang ang uri at lawak ng mga nakaraang pagtatangka upang maalis ang fistula.
Upang maalis ang fistula, ang isa ay kailangang gumamit ng mga kumplikadong interbensyon sa kirurhiko. Ang mga pagkabigo ng huli ay dahil sa parehong underestimation ng umiiral na mga pagbabago sa pathological at hindi sapat na karanasan ng operator.
Dapat itong bigyang-diin na ang pinakamalaking pagkakataon ng tagumpay ay hindi lamang isang sapat na ginanap na unang operasyon, kundi pati na rin ang paraan na mas mahusay ang siruhano. Ang pagpili sa pagitan ng vaginal at transvesical access ay depende sa kakayahan at karanasan ng operator.
Ang pag-access sa vaginal ay may mga sumusunod na pakinabang:

mababang morbidity;
walang paghiwa ng pantog;
pinasimple na bersyon ng fistula suturing;
medyo mabilis na paggaling at kawalan ng malubhang komplikasyon.

Vaginal na paraan ng pagtahi ng vesicovaginal fistula
Ang pamamaraan ng vaginal ay mas mainam sa mga pasyente na may maliliit, hindi kumplikadong fistula, gayundin sa mga kababaihan na may mga mobile vaginal wall na madaling nauunat. Ginagamit ang paraang ito upang maalis ang mga fistula kung saan hindi kinakailangan ang interposisyon ng auxiliary tissue.
Ang pamamaraan ng W. Latzko (1942) ay popular din, kung saan ang isang pabilog na paghiwa ng vaginal mucosa ay ginawa sa paligid ng Foley catheter na ipinasok sa pagbubukas ng fistula, na may indentation na 1 cm mula sa gilid ng fistula. Pagkatapos ay ang crosswise dissected scarred vaginal mucosa ay aalisin, at ang mga dingding ng mobilized tissues ay sutured layer by layer - una ang pantog, pagkatapos ay ang puki.
Ang transvaginal access ay nakikilala sa pamamagitan ng magandang visibility, spatiality, accessibility para sa pagmamanipula ng operator at, hindi gaanong mahalaga, physiology. Ang mga pangunahing dahilan na naglilimita sa paggamit nito ay dahil sa lalim ng ureter o kawalan ng kontrol sa mga orifice ng mga ureter, dahil ang kanilang pagkuha sa tahi, pagtahi o paghila sa lugar ng fistulous na gilid ay maaaring maging sanhi ng matinding urodynamic. mga kaguluhan na may masamang kahihinatnan ng postoperative ihi pagpasa.
Ang klasikong prinsipyo ng pagsasara ng isang vesicovaginal fistula ay kinabibilangan ng pagtanggal ng fistula tract upang alisin ang singsing ng peklat, paghihiwalay ng vesical at vaginal walls at ang kanilang magkahiwalay na pagtahi na may mga multidirectional sutures. Ang ganitong mga taktika ay malawakang ginagamit ng parehong mga operating gynecologist at urologist. Sa karamihan ng mga institusyong medikal, ang mga urologist ay may priyoridad sa pag-aalis ng genital fistula ng anumang etiology.
Ang pinakasikat, naa-access at epektibo ay ang klasikong bersyon ng excision ng fibrous ring, pagpapakilos ng vesical at vaginal walls sa pamamagitan ng 1.0-1.5 cm na may layer-by-layer na hiwalay na suturing. Ang panganib ng pinsala sa isa o parehong ureteral orifices ay maiiwasan sa pamamagitan ng pre-catheterization (Fig. 1).
Ang pamamaraan ng pagtahi ng mga hiwalay na dingding na may Foley catheter na dati nang ipinasok sa fistula ay nakikilala sa pamamagitan ng mataas na pagiging epektibo nito. Gamit ang napalaki na catheter balloon, ang vesico-vaginal complex (na may katamtamang pag-igting) ay pinapakain sa sugat, ang mga gilid ay nire-refresh at pinagtahian ng hiwalay na may purse-string at semi-purse-string sutures (Fig. 2).
Ang tagal ng urethral drainage ng pantog ay isang makabuluhang kadahilanan sa tagumpay ng operasyon. Upang mabawasan ang spastic contraction ng pantog, ang mga pasyente ay inireseta ng mga anticholinergic na gamot (Vesicar, oxybutynin). Ang mga antibiotic ay ipinagpatuloy hanggang sa maalis ang catheter (sa loob ng 7-10 araw).
Transvesical na paraan ng pagtahi ng vesicovaginal fistula
Ang transvesical access, madalas na sinamahan ng pangangailangan na buksan ang lukab ng tiyan, ay ginagamit sa mga pasyente na may malawak o kumplikadong fistula (sabay-sabay na paglahok ng ureter) kapag ang bibig ng ureter/s ay malapit sa gilid ng pagbubukas ng fistula. Ang transvesical access ay ipinahiwatig sa mga kaso ng magkakasamang pinsala sa bituka, kapag ang sabay-sabay na cystoplasty o pag-aalis ng intra-tiyan na patolohiya ay kinakailangan.
Ang pag-access sa pantog ay kinabibilangan ng paglalantad sa anterior wall nito, malawak na paghihiwalay ng mga gilid at visual na inspeksyon ng cavity. Ang pagbubukas ng fistula ay sinusuri, ang lokasyon nito, laki, kaugnayan sa mga orifice ng mga ureter at ang panloob na pagbubukas ng urethra ay tinutukoy. Ang mga kahirapan sa pagtahi ng fistula ay dahil sa lalim ng lokasyon nito, umiiral na mga patong ng peklat at ang kalapitan ng mga ureteric orifices sa pagbubukas ng fistula. Para mapahusay ang access sa fistula, maaari kang gumamit ng inflatable rubber ball na ipinasok sa ari. Ang paghihiwalay ng pantog at vaginal na mga pader ay pinadali sa pamamagitan ng paghihigpit sa gilid ng fistula gamit ang Alice clamp. Ang mga umiiral na tulay na naghahati sa fistula sa magkakahiwalay na bukana ay hinihiwa at pinuputol. Ang mga transvesical approach ay hindi palaging nagbibigay ng magandang exposure sa lugar ng nabuong fistula, lalo na sa mga pasyenteng napakataba.
Ang pag-alis ng singsing ng peklat at paghihiwalay ng mga dingding ay karaniwang sinamahan ng isang pagpapalaki ng pagbubukas ng fistula, na hindi dapat malito ang operator. Upang mag-apply ng hiwalay na nagambala na mga tahi, kinakailangan na gumamit ng mga sintetikong thread na walang pyrogen (vicryl). Ang mga tahi ay inilalapat sa iba't ibang direksyon at isinasagawa sa mga kondisyon na walang dugo. Ang sugat sa pantog ay tinatahi nang mahigpit, na sinusundan ng catheterization at pagpasok sa ari ng isang tampon na mapagkalooban ng paggamot sa aseptikong pamahid.
Ang matagal na pag-alis ng pantog ay mahalaga para sa tagumpay ng operasyon. Upang mabawasan ang spasm ng pantog, inireseta ang mga anticholinergic na gamot, at ang mga oral na antibiotic ay ipagpapatuloy hanggang sa maalis ang mga catheter sa mga araw 7-10 pagkatapos ng operasyon. Bago alisin ang mga drains, ang isang cystogram ay isinasagawa upang idokumento ang integridad ng pantog.
Ang fibrous ring ay hindi maaaring i-excised nang sabay-sabay, ngunit sa mga yugto, simula sa pinakamalalim na isa sa mga gilid. Sinusundan ito ng paglalagay ng una, pagtukoy ng tahi, na humahawak sa mga gilid ng vaginal wall, na may layo na 0.5-1 cm mula sa gilid. Ang mga detalye ng transvesical suturing ng urinary fistula ay ipinapakita sa Figure 3. Ang pinakamahusay na materyal ng tahi ay Dexon-II - atraumatic, matibay, na may mahabang panahon ng resorption, hindi nagdudulot ng edema tissue at inflammatory infiltration.
Ang depekto sa dingding ng puwerta ay tinatahi nang mahigpit at hermetically. Kapag tinatahi ang cystic wall, ang espesyal na pansin ay dapat bayaran sa distansya na relasyon ng ureteric orifice sa pagbubukas ng fistula. Itinuturing naming makatwiran na magsagawa ng ureterocystoneo-anastomosis kung saan ang orifice ay bumubukas nang mas mababa sa 0.5 cm mula sa linya ng suture.
Karaniwan ang distansya ay nagiging malinaw na tinukoy sa sandaling ang mga gilid ng pantog ay lumalapit. Dapat ay walang "patay na espasyo" sa pagitan ng tahiin na mga dingding ng puki at pantog, i.e. isang lukab kung saan maaaring maipon ang mga nilalaman ng sugat. Hindi namin isinasaalang-alang ang transverse-longitudinal crossover ng inilapat na dalawang-layer na sutures na obligado. Ang pangunahing bagay ay ang mga seams ay inilapat nang walang pag-igting at matiyak ang higpit.
Mas mainam na alisan ng tubig ang pantog sa pamamagitan ng paglalapat ng cystostomy, na, bilang panuntunan, ay ginagarantiyahan ang sapat na pagpapatuyo ng mga nilalaman ng ihi at sugat. Ang isang aseptic ointment tampon na ibinabad sa isang antibiotic solution ay ipinapasok sa ari. Ang tampon ay dapat palitan araw-araw sa loob ng 5-6 na araw, at ang suprapubic drainage ay dapat alisin sa ika-12-14 na araw pagkatapos ng operasyon. Ang isang maayos na kurso sa postoperative ay nagpapahintulot sa iyo na ibalik ang sapat na pag-ihi sa agarang postoperative period.
Transabdominal access para sa pagtahi ng vesico-vaginal fistula
Ang pag-access sa tiyan upang isara ang fistula ay ipinahiwatig sa mga sumusunod na kaso:

kapag kinakailangan upang buksan ang lukab ng tiyan upang magsagawa ng mga kaugnay na operasyon;
na may malawak na fistula;
na may paglahok ng mga ureter;
na may pinagsamang fistula.

Ang pamamaraan ng operasyon ay ang mga sumusunod. Binubuksan ang pelvis mula sa lower-middle laparotomy access at isinasagawa ang extraperitonealization. Ang pader ng pantog ay nahati sa direksyon ng sagittal, lumilipat sa itaas at posterior, kapag pinakilos posible na maabot ang fistula. Ang isang pares ng tahi ay inilalagay sa bawat dingding ng pantog upang mapadali ang kasunod na pagtahi. Ang pantog ay nahihiwalay mula sa puki, pagkatapos ay ang fistula ay natanggal kasama ng fibrous ring. Ang lahat ng ito ay dapat gawin nang maingat upang hindi makapinsala sa mabubuhay na tisyu. Upang mapadali ang dissection ng vaginal wall, isang mahabang clamp ang ipinasok dito, kung saan ang isang bola ay clamped, palpated sa retrovaginal area. Ang vaginal wall ay tinatahi ng double-row sutures. Pagkatapos ang depekto sa pantog ay tahiin, at inirerekumenda na gawin ito sa mga layer gamit ang chrome-plated catgut. Ang isang omental flap ay ipinasok sa pagitan ng puki at pantog (Larawan 4).

Paggamot ng post-radiation vesicovaginal fistula

Ang pinakamalubhang pinsala sa mga tisyu at puki ay sanhi ng radiation therapy. Mga error na nauugnay sa labis na pagtatalaga mataas na dosis radiation, hindi proporsyonal na direksyon ng sinag at kakulangan ng proteksiyon na therapy ay nagdudulot ng pag-unlad ng malawak na post-radiation na pinsala sa pantog at terminal ureters. Ang pagkawasak ng huli ay humahantong sa post-radiation stricture dahil sa pagkakapilat. Kung ang mga mapanganib na komplikasyon na ito ay pinagsama sa pagbuo ng mga fistula ng pantog, ang pag-asam ng sapat na paggamot ng mga pasyente ay nagiging ganap na problema. Kahit na ang mga nakahiwalay na vesicovaginal fistula na nagreresulta mula sa radiation therapy ay mahirap gamutin. Ito ay dahil sa maraming mga kadahilanan: ang malaking sukat ng fistula, ang lokalisasyon nito sa tatsulok ng pantog, isang malaking lugar ng pinsala sa radiation sa katabing mga tisyu, paglahok ng mga ureteric orifices at isang matalim na pagsugpo sa mga proseso ng pag-aayos ng irradiated. mga tissue. Ang makatuwirang patotoo at marangal na pagnanais na pagalingin ang pasyente ay nagiging hindi kapani-paniwalang pagdurusa at lumikha ng isang sitwasyon kung saan ang paraan ng paggamot ay nagiging mas malubhang kahihinatnan kaysa sa umiiral na sakit.
Sa pagsasaalang-alang na ito, ang pag-iisip ay lumitaw tungkol sa pangangailangan para sa maingat na reseta ng radiation therapy para sa mga oncological na sakit ng mga maselang bahagi ng katawan sa mga kababaihan. Ito ay nagkakahalaga ng pag-iisip tungkol sa katotohanan na ang malubhang kahihinatnan at functional na pinsala sa urinary tract ay humantong sa hindi masusukat na mas malaking pagdurusa kaysa sa kahina-hinalang tagumpay sa pagpapagaling ng kanser.
Ang mga reconstructive na operasyon sa mga pasyente na may post-radiation vesicovaginal fistula ay kabilang sa pinakamahirap sa urogynecology. Ang mga dahilan ay nakasalalay sa katotohanan na ang radiation therapy ay may through-and-through na nakakapinsalang epekto sa mga dingding ng pantog at puki. Ang tissue sa paligid ng fistula ay sumasailalim sa natatanging fibrotization, nagiging hindi nababanat at walang kakayahang gumaling. Ang vascular network ay nagiging walang laman at, dahil dito, ang vascularization ay may malubhang kapansanan. Ang mga pangyayaring ito ay dapat isaalang-alang sa panahon ng paghahanda, na pinalawak ng higit sa kalahati kumpara sa agwat na kinakailangan kapag nagsasagawa ng plastic surgery sa mga kababaihan na may mga variant ng purong post-traumatic vesicovaginal fistula. Ang pangwakas na layunin ng preoperative therapy, na isinasagawa nang hindi bababa sa isang taon, ay ang kumpletong pag-aalis ng necrotic tissue, visualization ng demarcation line at pagpapanumbalik ng suplay ng dugo. Ang plano ng paggamot, kasama ng vaginal douching na may antiseptics, ay pana-panahong kinabibilangan ng malawak na spectrum na antibiotic, intravesical dimexide at enzymatic therapy upang mapabuti ang reparative na kakayahan ng mga mucous membrane. Ang pagpapakilala ng isang suspensyon ng langis ng isda sa pantog ay may magandang epekto sa paglilinis.
Kung walang sabay na pagkakasangkot ng mga ureter o tumbong, ginagamit ng klinika ang tissue interposition technique sa intraoperatively upang gamutin at alisin ang mga nakahiwalay na post-radiation vesicovaginal fistula. Ang nagtatag nito ay ang German gynecologist na si H. Martius (1928). Iminungkahi niya ang paglalagay ng flap cut mula sa menor de edad na kalamnan ng hita sa pagitan ng tahi na mga dingding ng pantog at ari. Ang rehabilitasyon at pagpapanumbalik ng mga kagamitan ni Martius ay nagsimula noong huling dekada. Para sa interposition, isang fibrofatty flap mula sa labia majora, peritoneum, ang maliit na femoral na kalamnan (m. gracilis), isang seromuscular intestinal flap, mga segment ng tiyan na dingding o omentum, pati na rin ang napanatili na dura mater. Sa klinikal na kasanayan, ang bulbocavernous flap ay kadalasang ginagamit para sa interposisyon. Ang orihinal na bersyon ng pamamaraan ng pagpapatakbo ng Martius ay ipinapakita sa Figure 5.
Mula sa vaginal access, ang fistula ring at tissues, ang conglomerate na bumubuo ng isang frame, ay circularly excised. Ang mga dingding ng pantog at puki ay malawak na pinapakilos, na kinakailangan upang maiwasan ang kasunod na pag-igting. Ang mabuting pagkakalantad ay nagbibigay-daan sa dingding ng pantog na mahigpit na tahiin, na nag-iwas sa pagkakakulong ng mga ureteral orifice. Para sa pagtahi, ang absorbable suture material tulad ng Dexon ay ginagamit sa isang atraumatic na karayom. Kapag ang pader ng pantog ay tahiin, isang patayong paghiwa ay ginawa sa labia majora; at, simula sa itaas, gupitin ang isang flap na mga 4 cm ang lapad at mga 8-10 cm ang haba mula sa bulbocavernosus na kalamnan kasama ang mataba na tisyu. Kadalasan sa kahabaan ng lateral surface ng flap na ito ay may mga vascular trunks na dapat mapangalagaan. Ang haba ng flap ay dapat sapat upang maiwasan ang pag-igting. Upang gawin ito, ang pagpili nito ay dapat magsimula mula sa itaas na sulok, projectively oriented patungo sa gitna ng puki. Ang isang tunel ay ginawa sa subcutaneous tissue na may labasan sa ilalim ng dating na-exfoliated na vaginal wall. Ang lapad nito ay dapat na tulad na ang kalamnan-taba flap ay hindi pinched sa nilikha kanal. Ang huli ay ganap na sumasakop sa tinahi na sugat sa pantog na may pag-aayos gamit ang parehong mga sinulid na ginamit para sa pangunahing fistuloplasty. Ang dingding ng puki ay tinatahi, at sa pagtatapos ng operasyon, ito ay itinapon ng isang ointment pad. Ang paghiwa ng labia majora ay tinatahi sa mga layer, at isang rubber strip ang ginagamit bilang drainage. Mas mainam na alisan ng tubig ang pantog sa pamamagitan ng paglalagay ng cystostomy sa loob ng 3-4 na linggo.
Ang ilang mga espesyalista ay gumagamit ng isang fragment bilang isang materyal para sa pagsasara ng malalaking post-radiation fistula m. gracilis(gracilis na kalamnan ng hita), kung saan ang isang paghiwa ay ginawa sa hita, pinuputol ang isang flap ng kalamnan at pinapanatili ang suplay ng dugo. Ang distal na dulo ng kalamnan ay dumaan sa isang lagusan na nabuo sa pagitan ng panloob na ibabaw ng hita sa ilalim ng dingding ng vaginal. Ang flap ng kalamnan ay naayos sa pubocervical fascia upang ganap na masakop ang depekto ng pantog.
Inilalarawan ng panitikan ang mga indibidwal na panukala para sa paggamit ng mga segment ng omentum o isang segment ng gastric wall, na pinutol na may base sa mas malaking curvature ng tiyan. Ang pagganyak para sa gayong mga interbensyon ay ipinaliwanag, sa isang banda, sa pamamagitan ng pangangailangan na isara ang malalaking mga depekto sa pantog, at sa kabilang banda, sa pamamagitan ng posibilidad na mapanatili ang pinakamataas na suplay ng dugo. Sa aming opinyon, ang mahusay na mga katangian ng plastik ng selyo ng langis ay mahalaga din.

Konklusyon

Kung ibubuod natin ang maraming mga kondisyon na tumutukoy sa mga resulta ng paggamot ng vesicovaginal fistula, maaari silang maibuod sa mga sumusunod na grupo.

Etiology. Ang mga fistula na nagaganap pagkatapos ng obstetrics o mga gynecological na interbensyon para sa mga benign na sakit ay may mas kanais-nais na pagbabala para sa paggamot kaysa sa mga fistula pagkatapos ng oncological na operasyon at radiation.
Mga sukat at lokalisasyon. Ang mga fistula na naka-localize sa cervical region, pati na rin ang malalaking fistula na kinasasangkutan ng (mga) bibig ng ureter, mga kalapit na organo (malaking bituka), ay may partikular na mataas na panganib ng pagkabigo kumpara sa malamang na lunas ng maliliit na fistula.
Ang bilang ng mga nakaraang nabigong interbensyon ay nagpapataas ng panganib ng mahinang pagbabala.
Ang kasanayan at karanasan ng operator: kung saan sila ay mas malaki, mas mataas ang tagumpay ng pagpapagaling ng fistula.

Nilalaman ng pahina:

Ang laparoscopic repair ng isang vesicovaginal fistula ay isang operasyong kirurhiko kung saan ang pathological na daanan sa pagitan ng pantog at puki ay inaalis. Sa panahon ng interbensyon na ito, tatlong mga pagbutas ang ginawa sa tiyan, kung saan ang pag-access sa mga panloob na organo ay ibinibigay. Pagkatapos ay ang peklat tissue ay excised, at ang butas mismo ay sutured.

Ang mga babaeng may vesicovaginal fistula ay nakakaranas ng tuluy-tuloy at negatibong epekto ng patolohiya na ito sa kanilang buhay. Bilang karagdagan sa nakakapanghina na kakulangan sa ginhawa, ang mga kondisyon ay nilikha para sa pag-unlad ng malubhang Nakakahawang sakit, tumataas ang panganib ng mga komplikasyon ng kanser.

Mahirap para sa isang malusog na tao na isipin kung gaano bumababa ang kalidad ng buhay sa mga kababaihan na may ganitong patolohiya. Gayunpaman, ang mga nakamit ng modernong operasyon ay nagbibigay ng kumpiyansa sa pasyente sa pag-alis ng gayong hindi kasiya-siyang kondisyon.

Ang tradisyunal na operasyon, na may malawak na mga diskarte sa laparotomy, ay walang alinlangan na mas mababa sa pinaka-modernong pamamaraan - laparoscopy sa Uzhgorod clinic ng Bilyak. Ang pamamaraang ito ay nagpapahintulot sa iyo na malutas ang problema nang walang mga paghiwa at pagkawala ng dugo. Nag-aambag ito sa mabilis na paggaling ng pasyente at ganap na inaalis ang panganib ng mga komplikasyon.

Mga indikasyon para sa operasyon

Ang interbensyon na ito ay inireseta sa lahat ng mga pasyente na may vaginal fistula. Pagkatapos ng lahat, ang pathological na kondisyon na ito ay hindi lamang nagdudulot ng maraming kakulangan sa ginhawa, ngunit medyo mapanganib din sa kalusugan at buhay. Ang isang babae ay palaging naaabala ng pagtagas ng ihi mula sa ari. At sa panahon ng regla, mayroong dugo sa ihi.

Habang lumalaki ang butas, ang pasyente ay unti-unting nawawalan ng kakayahang umihi nang nakapag-iisa at mapanatili ang ihi - patuloy itong umaagos palabas ng ari. Ito ay sinamahan ng pangangati at pagkasunog ng panlabas na ari, at maaaring lumitaw ang mga ulser sa kanila. Ang sakit at kakulangan sa ginhawa ay nararamdaman sa panahon ng pakikipagtalik.

Ang isang operasyon upang buksan ang mga fistula ay inireseta hindi lamang upang maibalik ang kalidad ng buhay ng pasyente, kundi pati na rin upang maiwasan ang mga posibleng komplikasyon:

Talamak na cystitis at urethritis
Pag-unlad ng mga impeksyon na nagdudulot ng pyelonephritis
Pag-unlad ng colpitis at vaginosis dahil sa mga pagbabago sa kaasiman ng vaginal
Ang pagkakalantad sa mga pathogenic microorganism na nagdudulot ng endometritis, adnexitis, salpingitis at iba pang mga sakit
Mga paghihirap sa sekswal na buhay
Ang posibilidad na magkaroon ng kawalan ng katabaan

Ang mas maagang pag-diagnose ng sakit, mas mataas ang pagkakataon ng pasyente na gumaling at maiwasan ang pagbabalik sa hinaharap.

Paghahanda para sa operasyon

Anatomical na lokasyon ng vesicovaginal fistula

Ito ay isang napakahalagang yugto sa paggamot ng vesicovaginal fistula. Kung gagawin mo ang operasyon nang maaga, maaari kang makatagpo ng pagbabalik ng sakit; ang mga pagkaantala at pagkaantala ay nagpapahaba sa pagdurusa ng isang may sakit na babae.

Sa ganitong mga kaso, ang advanced na karanasan at natatanging kaalaman na nakuha ng mga doktor ng aming klinika sa panahon ng internship sa mga klinika sa USA at mga binuo na bansa sa Europa ay nagiging kapaki-pakinabang. Nagbibigay ng komprehensibong diagnostics.

Samakatuwid, kapag humihingi ng tulong, ang pasyente ay maaaring palaging umasa sa katotohanan na ang interbensyon sa kirurhiko ay isasagawa sa isang napapanahong at epektibong paraan.

Sa yugto ng paghahanda, ang mga detalyadong diagnostic ay isinasagawa upang tumpak na matukoy ang sakit at magbalangkas ng mga paraan upang gamutin ito. Para sa layuning ito:

Gynecological examination sa isang upuan - kapag ang mga vaginal wall ay nakaunat na may espesyal na salamin, mas madaling makita ang butas, at mayroon ding posibilidad ng pagsusuri gamit ang isang fistula probe.
Colposcopy – ginagamit para sa karagdagang pagsusuri upang matukoy ang lokasyon at laki ng fistula.
Transurethral na pagsusuri gamit ang mga ahente ng kaibahan - ang mga pigment ay iniksyon sa urethra upang kulayan ang ihi, at kasabay nito ang isang tampon ay ipinasok sa puki. Kung ito ay mantsa, ang diagnosis ay nakumpirma.
Ang Cystoscopy ay isang endoscopic procedure na nagbibigay-daan sa iyo upang matukoy ang lokasyon, laki, likas na katangian ng butas, pati na rin ang pagkakaroon ng scar tissue at pathological na pagbabago sa mucosa.

Batay sa mga resulta ng diagnostic, tinutukoy ang pamamaraan ng kirurhiko. Kung ang fistula ay maliit at matatagpuan malapit sa butas ng maselang bahagi ng katawan, ang pagtanggal ay isinasagawa sa pamamagitan ng vaginal access. Ang bentahe ng pamamaraang ito ay hindi ito nangangailangan ng mga paghiwa. Ngunit hindi ito maaaring isagawa sa mga advanced na kondisyon, kapag ang kanal ng fistula ay malalim at nabuo ang peklat na tisyu.

Sa karamihan ng mga kaso, ang mga doktor ay gumagamit ng laparotomy at laparoscopic excision. Sa unang kaso, ang isang paghiwa ay ginawa sa dingding ng tiyan, na puno ng maraming komplikasyon at pangmatagalang rehabilitasyon. Samakatuwid, ang laparoscopy ngayon ay itinuturing na pinakamatagumpay na progresibong pamamaraan. Ito ang ginagamit sa klinika ng Bilyak.

Ang pamamaraan ay nangangailangan ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, kaya ang mga pagbabago ay ginawa sa menu sa araw bago: ang mga pagkaing mayaman sa hibla ay limitado, at ang kumpletong pag-aayuno ay ginagawa sa gabi bago ang operasyon.

Progreso ng operasyon

Ang walang alinlangan na bentahe ng laparoscopic intervention ay ang pangangalaga ng mga aesthetics ng babaeng katawan. Dahil walang paghiwa, walang hindi magandang tingnan na mga peklat sa maselang balat ng babae.

Ang paggamit ng manipis na mga instrumento ay makabuluhang binabawasan ang panganib ng pagbuo mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon, tulad ng: malagkit na sakit, impeksiyon, pag-ulit ng fistula. Kasabay nito, ang espasyo ng kirurhiko ay nakikita nang mas mahusay kaysa sa laparotomy.

Ang laparoscopic repair ng vesicovaginal fistula ay nangangailangan ng tatlong punctures ng anterior abdominal wall, tulad ng ipinapakita sa figure.

Una, ang isang trocar na may ilaw na pinagmulan at isang video camera ay ipinasok sa pamamagitan ng median puncture. Sa ilalim ng visual na kontrol mula sa doktor, ang mga instrumento na may diameter na 5 at 10 mm ay naka-install sa pamamagitan ng iba pang mga butas. Sa kanilang tulong, ang mga pamamaraan ng kirurhiko ay ginaganap.

Ang aktwal na operasyon ay binubuo ng excising ang peklat tissue na pumipigil sa butas mula sa pagsasara. Ang resultang sugat ay tinatahi ng surgical sutures at pagkatapos ay gumagaling sa physiologically.

Sa pagtatapos ng pamamaraan, ang isang masusing inspeksyon ng operating space ay isinasagawa upang matukoy ang pagiging maaasahan ng hemostasis. Ang mga instrumento ay tinanggal at ang mga butas ay natatakpan ng malagkit na benda.

Ang mas maliit na sukat ng butas at ang antas ng pinsala sa tissue, mas mataas ang posibilidad na maisagawa ang operasyon nang walang mga komplikasyon. Kung hindi, kailangan mong gumamit ng mga flap ng balat, na ginagawang mas mahaba, mas mapanganib, at mas mahirap ang operasyon. Kaya naman pinapayuhan ang mga pasyente na humingi ng tulong sa lalong madaling panahon kung makakakita sila ng mga kahina-hinalang sintomas. Sa katunayan, hindi tulad ng karamihan sa iba pang mga sakit na ginekologiko, ang isang fistula ay mahirap na hindi mapansin - ito ay napakalinaw na naramdaman ang sarili, na ginagawang hindi mabata ang buhay ng isang babae.

Rehabilitasyon pagkatapos ng laparoscopy ng vaginal fistula

Sa unang pagkakataon pagkatapos maisagawa ang laparoscopic repair ng vaginal fistula, ang pasyente ay nangangailangan ng catheter. Ito ay naka-install para sa isang average ng 10-14 araw, depende sa pag-unlad ng pagbawi. Ang babae mismo ay pinalabas sa ika-3 araw, na nagbibigay ng mga rekomendasyon kung paano pangalagaan ang catheter. Nirereseta rin siya ng mga antibiotic para maiwasan ang impeksyon at mga painkiller para maibsan ang spasms.

Sa loob ng isang buwan pagkatapos ng operasyon ay ipinagbabawal:

Magbuhat ng mga timbang at makisali sa aktibong pisikal na aktibidad
makipagtalik
Maligo, lumangoy sa pool, pumunta sa sauna
Upang magmaneho ng kotse

Habang gumaling ka, aalisin ng iyong doktor ang mga paghihigpit na ito. Nagbibigay din siya ng mga rekomendasyon kung paano maligo para hindi masira ang catheter. Sa panahon ng rehabilitasyon, ipinapayong uminom ng maraming tubig ang pasyente - hindi bababa sa 1.5 litro bawat araw.

Dapat kang makipag-ugnay kaagad sa isang gynecologist kung lumitaw ang mga sumusunod na palatandaan:

Malubhang sakit sa perineum
Hirap umihi
Kakaibang kulay ng ihi, labis na dugo sa loob nito
Panginginig at lagnat

Ang lahat ng ito ay maaaring mga senyales ng impeksyon o iba pang komplikasyon. Gayunpaman, kung ang operasyon ay isinagawa ng mga propesyonal, ang mga naturang problema ay hindi lilitaw. Matapos ang tungkol sa 1.5-2 taon, ang pasyente ay maaaring magplano ng pagbubuntis. Ngunit ang pangunahing kondisyon ay upang obserbahan ng isang nakaranasang doktor at sundin ang lahat ng kanyang mga rekomendasyon. Bilang isang patakaran, ang mga kababaihan na nagkaroon ng sakit na ito ay sumasailalim C-section. Ngunit ang lahat ay nakasalalay sa iyong medikal na kasaysayan, katayuan sa kalusugan, edad at iba pang mga nuances.

Mga tampok ng paggamot sa klinika

Ang diin sa panahon ng interbensyon ay sa pagpapanatili ng anatomical na lokasyon ng pantog, ureter at mga kalapit na organo. Ang pagnanais na mapanatili ang integridad ng katawan hangga't maaari ay ang pangunahing prinsipyo ng paggamot sa aming klinika. Ito ay pinadali ng isang indibidwal na diskarte sa paggamot ng bawat babae.

Ang propesyonalismo ng mga doktor sa Uzhgorod Bilyak Clinic ay ipinahayag hindi lamang sa pagpili ng pinakamainam na pamamaraan ng interbensyon, kundi pati na rin sa paghahanda para sa pamamaraan at pagsasagawa ng paggamot sa pinaka-promising na panahon.

Ang mga indibidwal na ward ay nilagyan alinsunod sa mga pamantayan ng pangangalagang medikal na pinagtibay sa mga binuo na bansa sa mundo. Ang bawat pasyente ay bibigyan ng isang intensive care nursing station. Ang pagpapanumbalik ng kalusugan ay isinasagawa sa ilalim ng pangangasiwa ng isang kwalipikadong doktor.

Salamat sa natatanging propesyonalismo, karanasan ng mga doktor at first-class na kagamitang medikal, ang postoperative period ay bihirang lumampas sa tatlong araw.

Ang physiotherapeutic na paggamot ay nagtataguyod ng mabilis na pagpapanumbalik ng lakas. Ang paggamit ng ozone therapy ay may masamang epekto sa mga pathogen at nagpapabilis ng pagpapagaling.

Gastos ng operasyon: 8900 UAH. Kasama sa presyo ang buong probisyon para sa pasyente sa panahon ng karaniwang panahon ng pananatili sa klinika, lalo na:

suportang medikal at kirurhiko;
24 na oras na pangangasiwa sa medisina;
indibidwal na istasyon ng pag-aalaga;
dressing at lahat ng mga pamamaraan ng pag-aalaga;
manatili sa klinika;
nutrisyon.

Tandaan! Sa ibang mga klinika, ang nasa itaas ay hindi kasama sa presyo ng operasyon, ngunit binabayaran din, at samakatuwid ang halaga ng surgical intervention ay tumataas nang malaki. Kasama pa sa surcharge ang mga dressing, injection, enemas, atbp.

Kandidato ng Medical Sciences, Punong Manggagamot.
Karanasan sa trabaho: 13 taon.
Espesyalisasyon: operasyon, oncology, urology, gynecology, ultrasound diagnostics, pangangasiwa ng pangangalagang pangkalusugan.

Pinakamainam na timing ng plastic surgery

Nagsisimula ang plastic surgery pagkatapos na ganap na gumaling ang pasyente, kadalasan 2-3 linggo pagkatapos ng nakaraang operasyon. Sa ibang mga kaso, dapat kang maghintay ng hindi bababa sa 3 buwan upang mabawasan ang mga palatandaan ng pamamaga. Para sa maliliit na fistula na may diameter na mas mababa sa 2-3 mm, ginagamit ang coagulation ng mucous membrane - isang Bugby electrode ay ipinasok sa fistula tract mula sa gilid ng puki o pantog, ang isang minimum na kasalukuyang ay inilalapat sa elektrod, pagkatapos ang isang urethral catheter ay naka-install sa loob ng 2-3 linggo.

Diagnosis ng fistula

Upang masuri ang kondisyon ng upper urinary tract, isinasagawa ang excretory urography. Ang pag-alis o bahagyang sagabal ng yuriter ay nagpapahiwatig ng ureterovaginal fistula; sa kasong ito, ang retrograde ureterography ay ipinahiwatig. Ginagawa ang cystoscopy (para sa malalaking fistula, makikita mo ang isang daliri na ipinasok sa puki) at ang lokasyon ng fistula tract na may kaugnayan sa mga orifice ng mga ureter ay nilinaw. Ang isang endoscopic na pagsusuri ng puki ay isinasagawa. Upang matukoy ang maliliit na fistula, ang puki ay itinapon at ang mahinang solusyon ng methylene blue ay iniksyon sa pantog. Ang asul na paglamlam ng mga tampon sa puki ay nagpapatunay ng pagkakaroon ng vesicovaginal fistula.

Maaaring hindi mantsa ang mga tampon dahil sa ureterovaginal fistula o dahil sa vesicoureteral reflux. Kung ang fistula ay hindi matukoy dahil sa napakaliit na diameter nito, pagkatapos ay ang pasyente ay inilalagay sa tuhod-dibdib na posisyon, ang pantog ay puno ng hangin at ang colposcopy ay isinasagawa upang makita ang mga bula ng hangin. Maaari ka ring gumamit ng vaginography kapag isinasara ang butas ng puki gamit ang isang lobo at sa cystoscopy kapag nagpapasok ng hangin sa ari. Kung ang excretory urograms ay nagpapakita ng pinsala sa mga ureter, ngunit ang ibang mga pag-aaral ay hindi nagbubunyag ng isang vesicovaginal fistula, ang isang ureterovaginal fistula ay dapat na pinaghihinalaan.

Dapat ipaalam sa mga pasyente ang posibilidad ng matagumpay na pagsasara ng fistula (90% na may pangunahing pag-aayos), ang panganib ng pinsala sa ureteral, ang posibilidad ng mga pagbabago sa dami ng vaginal, at ang panganib ng dysfunction ng ihi pagkatapos ng operasyon.

Mga access

Dapat tandaan na ang pangunahing pag-aayos ay karaniwang ang pinakamatagumpay. Pumili ng access na maginhawa para sa surgeon. Ang diskarte sa vaginal, kung saan ang pasyente ay nasa posisyon para sa pagputol ng bato, ay ang hindi bababa sa traumatiko. Ang baligtad na posisyon ng "folding knife" ayon kay Kraska (item 10) ay nagbibigay magandang review surgical field at mas malawak na access, bagama't mahirap ang anesthesia sa posisyong ito. Dahil sa mga nakaraang plastic surgeries at radiation therapy, ang pagtitistis sa pamamagitan ng vaginal approach ay maaaring maging hindi magagawa.
Ang pag-access sa tiyan ay ipinahiwatig para sa mga fistula sa lugar ng tuktok ng vaginal vault; kapag ang diameter ng fistula ay higit sa 1 cm, lalo na kapag ang mga gilid nito ay siksik; na may maraming fistula, kung ang Schuchardt incision ay hindi nagbibigay ng sapat na access (item 11); kung kinakailangan, bituka plastic surgery ng pantog.

Sa gabi bago ang operasyon, ang douching na may povidone-iodine solution ay ginagawa. Ang gentamicin at ampicillin ay ibinibigay sa intravenously 1 oras bago ang operasyon. Ang nababanat na bendahe ng mga binti at paa ay isinasagawa.

PLASTY BY VAGINAL ACCESS

Mga Instrumento Basic instrument set, maliit na genitourinary instrument set, cystoscopy set, vaginal speculum, Lowesley prostatic tractor, 4F conical ureteral catheter, 8F Foley catheter na may 3 ml balloon, 24F silicone Foley catheter na may 5 ml balloon. Para sa kaginhawahan, ang isang stand na may mga instrumento ay nakakabit sa operating table sa paanan ng pasyente; ang operating surgeon ay dapat umupo sa isang upuan.

Kung ang fistula ay matatagpuan malapit sa mga orifice ng mga ureter, pagkatapos ay ang mga catheter ay ipinasok sa mga ureter sa panahon ng cystoscopy.

Fig.1. Ang patlang ng kirurhiko ay ginagamot at ihiwalay gamit ang mga sterile sheet

Ang posisyon ng pasyente ay para sa pagputol ng bato na may hyperextension sa lumbar spine. Ang patlang ng kirurhiko ay ginagamot at ihiwalay gamit ang mga sterile sheet. Ang suprapubic catheter ay naka-install gamit ang Lowsley tractor. Kung ang fistula ay matatagpuan malapit sa vesical triangle, ang mga ureter ay catheterized. Ang labia ay ikinakalat at tinatahi sa panloob na mga hita o binawi gamit ang mga kawit ng isang Scott ring dilator. Ang posterior wall ng ari ay binawi gamit ang speculum. Kung kailangan ng mas malawak na pag-access, pagkatapos ay gagawin ang paghiwa-hiwalay ng Schuchardt incision (mga item 11-13) sa 5 at 7 o'clock.

Ang mga bullet forceps o 2 makapal na ligature ay inilalapat sa cervix upang makamit ang traksyon. Ang isang 4F conical ureteral catheter ay ipinapasa kasama ang fistula tract mula sa ibaba hanggang sa itaas, at kung hindi ito posible, pagkatapos ay mula sa itaas hanggang sa ibaba (sa panahon ng cystoscopy). Posibleng magpasa ng probe para sa mga lacrimal duct sa kahabaan ng fistulous tract. Ang fistula tract ay pinalawak na may mga tuwid na bougies sa diameter na 8F, pagkatapos ay isang 8F Foley catheter ang ipapasa sa kahabaan ng fistula tract mula sa ibaba hanggang sa itaas, pagkatapos ay ginagamit ang catheter na ito para sa traksyon. Ang lugar ng fistula ay pinapasok ng solusyon ng adrenaline 1:200,000. Ang vaginal mucosa at ang perovesical fascia sa paligid ng fistula ay hinihiwa sa labas ng mga peklat. Ang karagdagang paghihiwalay ng tissue ay isinasagawa sa layer sa pagitan ng mucous membrane at ng fascia, pagkatapos ay sa pagitan ng fascia at ng dingding ng pantog.

Fig.2. Ang pader ng pantog ay maingat na pinapakilos, ngunit ang fistula tract ay hindi natanggal.

Ang pader ng pantog ay maingat na pinapakilos, ngunit ang fistula tract ay hindi natanggal. Ang mga gilid ng fistula tract ay pinutol at tinatahi. Alternatibong paraan. Nabubuo ang peritoneal flap (ayon kay Ratz) sa pamamagitan ng paghihiwalay ng tissue sa kahabaan ng anterior wall ng vagina hanggang sa vesicouterine recess at pagbabalat ng peritoneum mula sa posterior wall ng pantog nang hindi binubuksan ang cavity ng tiyan. Matapos tahiin ang depekto sa pantog (hakbang 10), ang nabuong double flap ay nakakabit sa lugar ng pag-aayos ng fistula na may nagambalang mga tahi gamit ang isang 2-0 synthetic absorbable thread.

Fig.3. Ang bladder defect ay tinatahi sa patayong direksyon na may isang hilera ng mga naputol na tahi gamit ang chrome-plated na catgut thread 3-0

Ang depekto sa pantog ay tinatahi sa patayong direksyon na may isang hilera ng mga naputol na tahi gamit ang 3-0 na chrome-plated na thread ng catgut, na pinapatay ang scar tissue. Sa isang alternatibong pamamaraan, ang depekto ay tinatahi nang pahalang na may tumatakbong 3-0 na sintetikong absorbable suture, na sumasakop sa buong pader ng vaginal at bahagi ng dingding ng pantog. Ang isang karagdagang patayong hilera ng Lambert stitches ay inilalagay sa itaas, na bumubuo ng isang fold.

Fig.4. Ang mga gilid ng paravesical fascia ay tinatahi sa nakahalang direksyon na may mga naputol na tahi gamit ang chrome-plated na catgut thread

A. Ang mga gilid ng paravesical fascia ay tinatahi sa transverse na direksyon na may naputol na mga tahi gamit ang 3-0 chrome-plated na catgut thread. Ang plastic na lugar ay natatakpan ng vaginal flap, at ang vaginal mucosa ay tinatahi. Ang isang tampon na ibinabad sa isang antibiotic solution ay ipinapasok sa ari. Ang suprapubic at urethral catheters ay naayos at konektado sa urinal.
B at C. Alternatibong paraan. Ang isang ellipsoidal flap ay tinanggal mula sa isa sa mga gilid ng vaginal mucosa upang ang linya ng tahi ng vaginal mucosa ay matatagpuan malayo sa pinagbabatayan na hanay ng mga tahi.

PLASTY NA MAY U-SHAPED FLAP

Fig.5. Ang pagputol ng flap sa isang baligtad na hugis na U ay nagbibigay ng higit na access para sa paghugpong

Ang pagputol ng flap sa hugis ng isang baligtad na U ay nagbibigay ng mas malaking access para sa plastic surgery at ganap na sumasakop sa depekto, lalo na kung ang bahagi ng proximal vaginal mucosa ay natanggal. Ang isang suprapubic catheter ay naka-install gamit ang isang Lowesley tractor at isang urethral Foley catheter ay naka-install. Ang anterior vaginal wall ay pinapasok ng asin at isang hugis-U na flap ay pinapakilos, ang tuktok nito ay katabi ng fistula. Ang isang Foley catheter ay ipinapasa sa kahabaan ng fistula tract.

Ang vaginal wall sa paligid ng fistula tract ay pinapakilos at ang bahagi nito na matatagpuan sa itaas ng fistula opening ay hinuhukay upang ang mga linya ng tahi ay hindi magkakapatong sa hinaharap. I-refresh ang mga gilid ng fistula. Hinila ang fistula sa pamamagitan ng catheter, ito ay tinatahi sa nakahalang direksyon na may tuloy-tuloy na tahi na may 3-0 synthetic absorbable thread sa buong kapal ng vaginal wall at bahagi ng bladder wall. Kapag ang huling tahi ay inilapat, ang catheter ay tinanggal.

Ang naputol na Lambert screw-in sutures na may 3-0 na sinulid ay inilalagay sa ibabaw ng prevesical fascia (hindi ipinapakita sa figure) sa patayong direksyon. Suriin ang higpit ng linya ng tahi sa pamamagitan ng pagpuno sa pantog sa pamamagitan ng suprapubic catheter na may solusyon ng methylene blue. Kung ang linya ng tahi ay mahina o paulit-ulit na plastic surgery, pagkatapos ay ang isang karagdagang Martius flap ay tahiin mula sa labia, tulad ng inilarawan sa mga talata 6 at 7. Ang linya ng tahi ay natatakpan ng isang vaginal flap, at ang vaginal wall ay tinatahi na may interrupted mga tahi na may 3-0 synthetic absorbable thread. Ang isang tampon na naglalaman ng povidone-iodine ay ipinasok sa puki.

Panahon ng postoperative

Ang suprapubic catheter ay tinatahi sa balat at naka-tape sa anterior na dingding ng tiyan. Ang isang indwelling urethral catheter ay dapat na mahigpit na nakadikit sa hita gamit ang adhesive tape. Ang parehong mga catheter ay konektado sa isang urinal bag. Ipinagpatuloy ang antibiotic therapy. Ang mga pasyente ay pinalabas 3-4 na araw pagkatapos ng operasyon, binibigyan ng mga rekomendasyon para sa pag-aalaga ng mga catheter at binalaan laban sa labis na pagpuno sa pantog. Ang mga anticholinergic na gamot ay inireseta. Pagkatapos ng 10-14 na araw, ang mga gamot ay itinigil, ang pasyente ay sinusunod sa loob ng 24 na oras, pagkatapos ay ang urethral catheter ay tinanggal, ang pantog ay napuno sa pamamagitan ng isang suprapubic catheter, at ang voiding cystourethrography ay ginanap.

Kung ang pagpapagaling ay kasiya-siya, ang suprapubic catheter ay naka-clamp at ang kusang pag-ihi ay tinasa (sa una ay dapat itong madalas, dahil sa matagal na hindi aktibo ng pantog ang dami nito ay bumababa). Ang suprapubic catheter ay tinanggal pagkatapos maibalik ang pag-ihi at kapag ang dami ng natitirang ihi ay hindi hihigit sa 100 ml. Ang mga estrogen ay inireseta nang lokal o parenteral. Inirerekomenda na umiwas sa sekswal na aktibidad sa loob ng 6 na linggo. Kung may pagdurugo, ang ari ay itinapon at inireseta ang bed rest.

COLPOKLEISIS (Lacko operation)

Ang bahagyang pagtanggal ng puki (bahagyang colpocleisis) ay ipinahiwatig sa mga kaso kung saan ang fistula ay matatagpuan malalim sa lugar ng vaginal vault. Ang pag-access ay ginawa gamit ang Schuchardt incision (mga item 11-13). Ang peklat na tissue ng vaginal wall sa paligid ng fistula ay malawak na natanggal sa proximal at distal na direksyon. Ang pagbubukas ng fistula sa pantog ay tinatahi ng screw-in suture sa 2 hilera. Sa pamamagitan ng pagtahi sa mga gilid ng naputol na mga dingding ng puki na may 2 hilera ng mga naputol na tahi sa nakahalang direksyon, ang pagtanggal ng vaginal vault ay nakakamit.

PLASTIK NA MAY FLAPS

Fig.6. Plastic surgery na may bulbospongiosus muscle flap (Martius operation)

Ang depekto sa pantog ay tinatahi, ang depekto sa dingding ng puwerta ay iniwang bukas para sa plastic surgery. Ang isang patayong paghiwa ay ginawa sa labia minora.

Fig.7. Patayo dissect ang maliit labia, ilantad ang bulbospongiosus na kalamnan kasama ang nakatakip nitong fatty tissue

Ang labia minora ay hinihiwa nang patayo, na inilalantad ang bulbospongiosus na kalamnan na may matabang tissue na tumatakip dito. Ang isang flap na binubuo ng kalamnan na may mataba na tisyu at bahagi ng vestibular bulb ay pinapakilos. Ang flap ay binibigyan ng dugo ng malalim na perineal branch ng panlabas na pudendal artery, na pumapasok sa kalamnan malapit sa pagpasok nito. Ang kalamnan ay inilipat sa anterior na dulo at ang posibilidad na mabuhay nito ay tinasa. Ang isang tunnel ay tahasang nilikha sa kahabaan ng itaas na bahagi ng lower ramus ng pubis, sa ilalim ng vaginal vault, at ang isang flap ng kalamnan ay dumaan dito sa depekto. Ang flap ay tinatahi sa mga gilid ng depekto na may 3-0 synthetic absorbable suture. Para sa higit na pagiging maaasahan, ang flap ay karagdagang tahiin sa ibabang sangay ng buto ng pubic ng kabaligtaran. Ang sugat ng labia minora ay tinatahi gamit ang rubber drainage. Ang sugat sa ari ay tinatahi sa lahat ng mga layer ng dingding.

Plastic surgery na may matabang flap mula sa mas mababang kalahati ng labi

Ang balat ay pinutol na may patayong paghiwa at tisyu sa ilalim ng balat labia minora hanggang sa fat pad na sumasaklaw sa bulbospongiosus na kalamnan. Ang supply ng dugo sa fat pad, na nagmumula sa genital arteries, ay napanatili. Ang isang pedicle flap cut mula dito ay dinadala sa lugar ng depekto at tahiin gaya ng inilarawan sa talata 7.

Kung ang vesicovaginal fistula ay pinagsama sa type II urinary incontinence, pagkatapos ay inilapat ang suspension sutures at isang Martius flap ang inilalagay sa ilalim ng mga ito. Ang depekto ng vaginal mucosa ay natatakpan ng isang piraso ng balat ng labia minora na kasama sa flap.

Balat flap ng labia majora (operasyon ng Lekhocki)

Ang isang perineal Schuchardt incision ay ginawa (mga item 11-13). Ang fistula ay sarado tulad ng inilarawan sa mga talata 1-4. Sa gilid sa tapat ng perineal incision, ang isang seksyon ng balat ng labia majora na may pinagbabatayan na fatty tissue, ang panloob na pudendal artery at ang pudendal nerve (Lekhocki flap) ay nakahiwalay. Ang laki ng flap ay hindi lalampas sa 3-4 cm. Ang isang tunnel ay ginawa sa ilalim ng bulbospongiosus na kalamnan at ang flap ay tinatahi sa depekto. Ang perineal incision at flap bed ay tinatahi. Ang pantog ay pinatuyo gamit ang isang catheter sa loob ng 2-3 linggo.

Plastic surgery na may musculocutaneous flap mula sa manipis na kalamnan

Ang isang antiseptikong solusyon ay ginagamit upang gamutin ang balat mula sa ibabang bahagi ng tiyan hanggang pangatlo sa itaas ibabang binti, gayundin ang panlabas na ari at ari. Ang surgical field ay nakahiwalay sa mga sterile sheet. Maaaring maglagay ng suprapubic catheter. Ang isang 22F Foley catheter na may 5 ml na lobo ay ipinasok sa pamamagitan ng urethra. Ang posterior wall ng ari ay binawi gamit ang speculum.

Fig.8. I-refresh ang mga gilid ng fistula tract

A. Nire-refresh ang mga gilid ng fistula tract. Sila ay tumagos sa layer sa pagitan ng pantog at ng nauunang dingding ng puki at nagpapakilos sa dingding ng pantog nang labis na ang mga gilid ng fistula ay maaaring magkasama nang walang pag-igting. Ang dingding ng pantog ay naka-highlight lalo na nang malalim sa gilid kung saan ilalagay ang balat-muscular flap. Sa malalaking fistula, ang ganitong malawak na pagpapakilos ay minsan hindi posible, kaya ang flap ng kalamnan ay gaganap ng pangunahing papel sa pagsasara ng fistula. Kung ang fistula ay malayo sa leeg ng pantog, pagkatapos ay isang cystostomy ang inilalagay sa bahagi ng puki, kung hindi man ay isang 24F Foley urethral catheter na may 5 ml na lobo o (mas mabuti) isang suprapubic catheter ang naka-install.

B. Ang fistula tract ay tinatahi ng isang hilera ng mga naputol na tahi gamit ang isang 4-0 synthetic absorbable thread (isang karagdagang hilera ng mga tahi ay hindi nagpapataas ng pagiging maaasahan ng pagsasara ng fistula, ngunit nag-overload lamang sa sugat na may materyal na tahi).
Ang isang gracilis muscle musculocutaneous flap ay pinapakilos.

Fig.9. Tahimik na lumikha ng subcutaneous tunnel mula sa hiwa sa hita hanggang sa vaginal incision

Ang isang subcutaneous tunnel ay nilikha gamit ang mapurol na puwersa mula sa paghiwa ng hita hanggang sa paghiwa ng vaginal. Ang isang mahabang curved clamp na may ligature ay dumaan sa tunnel. Ang dulo ng ligature, na inilabas sa hita, ay sinulid sa isang mahabang Mayo needle at ang distal na dulo ng musculocutaneous flap ay tinatahi. Ang flap ay dumaan sa tunnel. Ang hita ay dinadala upang ang flap ay mapalawak sa vaginal incision. Ang litid at labis na kalamnan ay pinutol mula sa flap. Gamit ang interrupted 3-0 synthetic absorbable sutures, ang flap ay tinatahi sa gilid ng pantog sa ibabaw ng depekto.

Ang mga karagdagang tahi ay ginagamit upang ayusin ang flap sa ibabang sangay ng buto ng pubic sa kabaligtaran. Upang matiyak na ang suplay ng dugo sa flap sa kahabaan ng vascular pedicle ay hindi nagambala, ang posterior surface ng proximal end ng incision sa hita ay tahiin sa adductor magnus muscle ng hita at ang lateral edge ng adductor longus muscle ng ang hita. Ang depekto sa ari at ang sugat sa hita ay tinatahi. Ang isang pressure bandage ay inilapat, ang puki ay hindi tamponed. Maaaring isagawa ang operasyon gamit ang diskarte sa tiyan (Fleishman, Picha, 1987), na ipinapasa ang flap sa pamamagitan ng genitourinary diaphragm at pelvic fascia.

PLASTY NA MAY SEROMUSCULAR FLAP; (Operasyon Mrasa-Sutori)

Pagkatapos ng paghihiwalay ng pantog mula sa puki, isang 8 cm na bahagi ng ileum na may mahabang seksyon ng mesentery ay pinakilos. Ang bituka lumen ay binuksan at ang mauhog lamad ay peeled off. Ang mga daluyan ng pagdurugo ay namumuo, ang bituka ay nakabalot sa isang mainit na tela sa loob ng ilang minuto upang ihinto ang pagdurugo ng maliliit na ugat. Ang flap ay inilalagay sa pagitan ng pantog at puki sa ibabaw ng lugar ng pag-aayos ng fistula (ang mucosal na bahagi ng flap ay dapat na katabi ng pantog) at sinigurado sa mga gilid ng depekto gamit ang isang 3-0 na synthetic absorbable suture. Ang mga gilid ng flap ay itinuwid at naayos sa pantog na may tuluy-tuloy na tahi. Ang depekto sa puki ay tinatahi, kung maaari, na may ilang hanay ng mga tahi. Ang vacuum drainage ay naka-install sa sugat sa loob ng 4-5 araw, ang urethral catheter ay tinanggal pagkatapos ng 6 na linggo.

BALIKTAD NA POSISYON NG "FOLDING KNIFE" (operasyon Kraske)

Ang posisyon na ito ay nagbibigay ng isang malawak na view ng surgical field, bagaman ito ay nagpapalubha ng sakit na lunas.

Larawan 10. Ang pasyente ay inilagay sa kanyang tiyan, ang pelvis ay nakataas sa mga bolster, ang mga binti ay nakayuko sa balakang at mga kasukasuan ng tuhod

A. Ang pasyente ay inilagay sa kanyang tiyan, ang pelvis ay nakataas sa mga bolster, ang mga binti ay nakayuko sa balakang at mga kasukasuan ng tuhod, at ang mga malambot na pad ay inilalagay sa ilalim ng mga balakang at tuhod.
B. Gamit ang isang malawak na malagkit na plaster, ang balat at ang nakapailalim na malambot na mga tisyu ng proximal na mga hita ay inilipat sa mga gilid, ang posterior na dingding ng puki ay itinataas gamit ang isang Sims speculum, at ang labia ay tinatahi sa medial na ibabaw ng mga hita.
Isinasagawa ang operasyon tulad ng inilarawan sa mga talata 8-12 (isinasaalang-alang na ang mga larawan sa mga larawan ay magiging baligtad), at ang fistula ay tinatahi.

PERINEAL SECTION NG SCHUCHARDT

Ang paghiwa na ito ay nagpapahintulot sa paravaginal tissue at tumbong na mabawi at sa gayon ay nagbibigay ng higit na access para sa mga operasyon sa ari at matris.

Larawan 11. Sa kahabaan ng paghiwa (dashed line), ang balat ay malawak na napasok na may 0.5% xylocaine solution

Sa kahabaan ng paghiwa (dashed line), ang balat ay malawak na napasok na may 0.5% na solusyon ng xylocaine na may pagdaragdag ng adrenaline sa isang ratio na 1:200,000, na nagpasok ng isang karayom sa gitna ng distansya sa pagitan ng anus at ang tuberosity ng kaliwa (para sa kanang kamay na surgeon) ischium. Ang isang paghiwa ng balat ay ginagawa sa isang kurba, simula sa vaginal wall sa 4:00 sa conventional dial at nagtatapos sa lugar kung saan ipinapasok ang karayom. Para sa mas malawak na pag-access, maaari mong pahabain ang paghiwa sa midline sa likod ng anus, ngunit upang hindi makapinsala sa anal sphincter.

Ipasok ang hintuturo ng kaliwang kamay nang malalim sa ari upang hindi masira ang tumbong. Ipinasok ng katulong ang daliri ng kaliwang kamay sa gilid, na hinihila pabalik ang posterolateral vaginal wall. Ang kanang gilid ng sugat ay inilipat gamit ang isang kawit (hindi ipinapakita sa figure). Ang paghiwa ay pinalawak pataas sa kahabaan ng vaginal wall habang hinihila ng assistant ang kaliwang lateral vaginal wall gamit ang kanyang daliri at hinihila ng surgeon ang posterior vaginal wall pababa.

Larawan 12. Ang paghiwa ay pinalalim sa pamamagitan ng pagputol ng tissue gamit ang isang electric kutsilyo sa posterolateral na direksyon.

Ang paghiwa ay pinalalim sa pamamagitan ng pagputol ng tissue gamit ang isang electric kutsilyo sa posterolateral na direksyon. Ang mga dumudugo na sisidlan ay namumuo habang nagsa-intersect ang mga ito sa bulbospongiosus na kalamnan at sa genitourinary diaphragm. Ang mga tisyu ay hinihiwalay upang ilantad ang mga hibla ng pubococcygeus na bahagi ng kalamnan ng levator ani. Tahimik silang pumasok sa peri-rectal space sa itaas ng levator ani na kalamnan. Para sa mas malawak na pag-access, pakilusin ang pubococcygeus na kalamnan at i-cross ito (dashed line), pagkatapos ay ipasok ang ischiorectal fossa.

Larawan 13. Pagkatapos tahiin ang fistula, maraming mga naputol na tahi na may sintetikong absorbable thread ang inilalagay sa mga gilid ng pubococcygeus na kalamnan.

Matapos tahiin ang fistula, maraming naputol na tahi ang inilalagay sa mga gilid ng kalamnan ng pubococcygeus na may 2-0 na sintetikong nasusunog na sinulid. Ang vaginal defect ay tinatahi ng malalim na tahi. Ang mga dulo ng bulbospongiosus na kalamnan ay tinatahi. Upang maiwasan ang pag-iwan ng mga bulag na bulsa, ang levator ani na kalamnan at ang mga hibla ng urogenital diaphragm ay nakukuha din sa mga tahi. Ang perineal na sugat ay tinatahi sa mga layer, at ang mga naputol na tahi ay inilalapat sa balat na may isang hindi sumisipsip na sinulid.

PLASTY NA MAY TRANSVYSICAL ACCESS (Mundi operation)

Mga gamit. Pangunahing hanay ng mga instrumento, isang set ng mga plastik na instrumento para sa mga operasyon sa genitourinary system, angled needle holder, vascular forceps, posterior vaginal speculum, side speculum, Heaney retractors, Deaver pediatric retractor, Balfour retractor o Turner-Warwick ring retractor, suction tip na may light guide, claws para sa surgical linen, operating table attachment, leg braces, soft chair para sa surgeon, 5 cm thick rubber ball, Ingram catheter, 12-gauge butterfly needle, ureteral catheter na may butas sa gilid, 18F silicone Foley catheter na may 5 ml na lobo , urinal, synthetic absorbable thread 3-0, T-16, silk thread CE-6 2-0.

Ang posisyon ng pasyente ay para sa pagputol ng bato na may katamtamang ikiling ng dulo ng ulo ng mesa, ang mga binti ay naayos. Ang puki, perineum at tiyan ay ginagamot ng isang antiseptikong solusyon at nakahiwalay sa mga sterile sheet. Kung ang fistula ay bubukas malapit sa mga orifice ng mga ureter, ang mga catheter ay inilalagay sa mga ureter sa panahon ng cystoscopy o sa panahon ng operasyon. Kung maaari, mag-install ng silicone urethral Foley catheter 18F na may 5 ml na lobo. Ang isang goma na bola ay ipinasok sa ari o ang ari ay mahigpit na itinapon.

Larawan 14. Ginagawa ang midline incision kung nilayon itong gamitin ang mas malaking omentum para sa pagkumpuni ng fistula.

A. Putulin. Ginagawa ang midline incision kung nilayon itong gamitin ang mas malaking omentum para sa pag-aayos ng fistula, o isang transverse incision sa lower abdomen. Ang mga balfour retractor o isang ring retractor ay ipinapasok sa sugat.
B. Nabuksan ang pantog. Ang mga stay suture ay inilalagay sa itaas at ibaba ng fistula opening. Gamit ang isang scalpel (blade No. 10), sa itaas at sa ibaba ng pagbubukas ng fistula, ang dingding ng pantog ay pinuputol sa buong kapal nito at mas malalim, kabilang ang dingding ng ari. Ang mga dulo ng mga incision ay konektado (mga putol-putol na linya), at ang lugar ng pantog sa paligid ng pagbubukas ng fistula ay excised.

Larawan 15. Gamit ang Lahey scissors, ang pantog ay hinihiwalay mula sa vaginal wall sa loob ng 1-2 cm

A. Gamit ang Lahey scissors, ang pantog ay ihihiwalay mula sa vaginal wall sa loob ng 1-2 cm. Ang fistulous tract ay hinihila pataas, ang peklat na tissue ng vaginal wall ay pinuputol sa isang bilog (dashed line), na tumutuon sa isang tampon o isang bolang ipinasok sa ari.

B. Ang naputol na screw-in sutures na may 3-0 synthetic absorbable thread ay inilalagay sa vaginal mucosa. Sa pamamagitan ng pagpasok ng gunting sa intermediate layer, ang puki ay malawak na nahiwalay sa pantog upang walang tensyon sa panahon ng pagtahi. Tandaan. Pagkatapos ng pag-iilaw ng pantog, kung ang pagbubukas ng fistula ay matatagpuan malapit sa orifice ng ureter, ang ureter ay dapat putulin at ang ureterocystoanastomosis ay dapat gawin.

Intermediate layer at detrusor. Ang intermediate layer ay tinatahi ng mga naputol na tahi gamit ang isang 3-0 synthetic absorbable thread na patayo sa unang hilera ng mga tahi. Ang vaginal suture line ay maaaring takpan ng mas malaking omentum. Ang huli ay maaaring ibenta sa vaginal vault, ngunit maaaring mangailangan ito ng pagpapakilos. Ang mga gilid ng detrusor ay tinatahi ng mga naputol na tahi gamit ang isang 3-0 synthetic absorbable thread, at ang bladder mucosa ay tinatahi ng tuluy-tuloy na tahi gamit ang isang chrome-plated catgut thread 4-0. Isang Maleko 22F suprapubic catheter ang naka-install, at isang rubber drainage tube ang ipinapasok sa prevesical space.

Ang sugat sa pantog (1st layer) ay tinatahi ng double-row suture: ang muscle layer at submucosa ay tinatahi ng tuluy-tuloy na tahi gamit ang 4-0 chrome-plated catgut thread, ang 2nd row ng interrupted sutures ay inilalagay sa muscle layer. Ang sugat sa dingding ng tiyan ay tinatahi. Ang suprapubic catheter ay nakadikit sa balat at nakakonekta sa isang urinal (kinakailangang subaybayan ang catheter upang malayang dumaloy ang ihi). Ang mga malawak na spectrum na antibiotic ay inireseta, at ang mga anticholinergics ay inireseta upang maalis ang mga pulikat ng pantog.

Pagkatapos ng 10 araw (1 araw pagkatapos ng paghinto ng mga anticholinergic na gamot), isinasagawa ang voiding cystography. Kung walang pagtagas ng ihi sa linya ng tahi at ang dami ng natitirang ihi kapag ang suprapubic catheter ay pinched ay hindi lalampas sa 100 ml, pagkatapos ay ang suprapubic drainage ay aalisin. Ang mga babaeng postmenopausal ay inireseta ng vaginal lubrication na may estrogen-containing cream.

TRANSPERITONEAL TRANSPOSAL ACCESS (operasyon ni O'Conor)

Ang posisyon ng pasyente ay pareho sa inilarawan sa talata 1A.

Larawan 16. Ang isang patayong paghiwa ay ginawa upang payagan ang pagpapakilos ng mas malaking omentum kung kinakailangan.

Paghiwa. Ang isang patayong paghiwa ay ginawa upang payagan ang pagpapakilos ng mas malaking omentum, kung kinakailangan.
Ang peritoneum ay nabuksan at diretsong nababalat mula sa tuktok ng pantog. Ang mga loop ng maliit na bituka ay nakahiwalay. Ang tuktok ng pantog ay nagbubukas sa pagitan ng mga tahi ng pananatili. Ang dingding at katabing peritoneum nito ay hinihiwa hanggang sa gilid ng fistula tract, at habang umuusad ang dissection, inilalapat ang mga stay suture upang ilipat ang pantog pataas.

Larawan 17. Ang peritoneum ay hinihiwalay sa nakahalang direksyon sa antas ng fistula tract, na bumubuo ng isang pedicle flap para sa karagdagang pagsasara ng fistula area

Ang peritoneum ay hinihiwa sa nakahalang direksyon sa antas ng fistula tract, na bumubuo ng isang pedicle flap para sa karagdagang pagsasara ng fistula area. Kung ang fistula ay maliit, ang direksyon nito ay tinutukoy gamit ang isang probe. Ang pantog ay nahihiwalay mula sa puki sa isang mahabang distansya sa magkabilang panig ng fistula. Ang gitna at singsing na mga daliri ay ipinapasok sa ari upang mapadali ang pagpapakilos. Posible ang iba pang mga pamamaraan - pinipindot ng katulong ang bola (tampon) na matatagpuan sa puki mula sa ibaba pataas, pinapadali ang pagpapakilos, o hinihila pataas ang Foley catheter na may napalaki na lobo na nauna nang naipasa sa kahabaan ng fistulous tract papunta sa ari. Ang fistula tract ay ganap na natanggal.

Larawan 18. Ang pantog ay nakahiwalay mula sa puki sa isang mahabang distansya, na tinitiyak ang kadaliang mapakilos ng kanilang mga dingding para sa hiwalay na pagtahi

Ang pantog ay pinaghihiwalay mula sa puki sa isang mahabang distansya, na tinitiyak ang kadaliang mapakilos ng kanilang mga dingding para sa hiwalay na pagtahi. Ang depekto sa puwerta ay tinatahian ng 2 hilera ng mga tahi sa patayo o nakahalang direksyon gamit ang naputol na screw-in na mga tahi gamit ang isang 3-0 na sintetikong absorbable na sinulid. Ang pag-igting ng mga dingding ng puki ay hindi katanggap-tanggap.

Larawan 19. Ang isang peritoneal flap ay ginagamit upang takpan ang plastic area at i-retroperitonealize ang suture line

Ang plastic na lugar ay natatakpan ng isang peritoneal flap at ang suture line ay retroperitoneized. Kung ito ay nabigo, isang mahabang peritoneal flap o libreng peritoneal graft ay ginagamit.

Fig.20. Ang mauhog lamad at submucosa ng pantog ay tinatahi ng tuluy-tuloy na tahi gamit ang thread ng catgut.

Ang mauhog na lamad at submucosa ng pantog ay tinatahi ng tuluy-tuloy na tahi gamit ang 3-0 na thread ng catgut, at ang muscular at adventitial na mga layer ay tinatahi ng mga interrupted sutures mula sa labas hanggang sa loob gamit ang isang 3-0 synthetic absorbable thread. Dapat mong tiyakin na sa panahon ng pagtahi ay walang pag-igting sa dingding ng pantog, dahil ang tagumpay ng paggamot sa kirurhiko ay hindi nakasalalay sa lakas ng mga tahi ng vaginal, ngunit sa paghahambing ng mga gilid ng sugat sa pantog. Sa kaso ng pagdududa tungkol sa pagiging maaasahan ng mga tahi o sa mga pasyente na sumailalim sa radiation therapy, ang isang flap ng mas malaking omentum ay nabuo, na ipinasa sa likod ng kanang kalahati ng colon at tinahi sa plastic zone sa pagitan ng pantog at puki.

Kung ang fistula ay sanhi ng nekrosis pagkatapos ng radiation therapy, mas mahusay na gumamit ng skin-muscle graft (seksyon 8-9). Ang mga ureteral catheters ay tinanggal. Kung hindi pa sila naitatag, ang indigo carmine ay ibinibigay sa intravenously upang masuri ang patency ng mga ureter. Bagama't kadalasang sapat ang drainage na may urethral Foley catheter, na may suprapubic catheter na nakalagay, ang postoperative period ay ginagawang mas ligtas at walang pressure sa suture line. Para sa suprapubic drainage, inilalagay ang Maleko 22F catheter sa pamamagitan ng pagbutas sa anterior abdominal wall at anterior wall ng pantog.

Ang prevesical space ay pinatuyo ng isang goma tube o vacuum drainage. Ang mga drain ay tinatahi sa balat. Ang pantog ay tinahi ng 2 hilera ng mga tahi: ang submucosa ay tuloy-tuloy, at ang muscular layer ay tinatahi na may nagambalang mga tahi mula sa labas hanggang sa loob. Ang sugat ng anterior na dingding ng tiyan ay tinatahi sa mga layer. Ang urethral catheter ay tinanggal pagkatapos ng 5 araw (suprapubic drainage pagkatapos ng 2 linggo). Ang pasyente ay inirerekomenda na umiwas sa sekswal na aktibidad sa loob ng 6 na linggo.

Alternatibong pamamaraan. Upang maiwasan ang pagbuo ng isang mahabang peklat, na binabawasan ang pagkontrata at pagkalastiko ng pantog, sa halip na i-dissect ang dingding nito sa napakalaking lawak, ang peritoneum ng vesico-uterine recess ay hinihiwalay, pagkatapos ay mabilis silang pumasok sa layer sa pagitan ng pantog. at ang ari. Ang pagmamanipula na ito ay ginagawa bago o pagkatapos buksan ang pantog. Ang mga catheter ay ipinapasok sa mga ureter, at ang isang manipis na Foley o Fogerty catheter ay ipinasok sa kahabaan ng fistulous tract sa ari. Ang tisyu sa likod ng pantog ay pinaghihiwalay ng 1-2 cm sa paligid ng pagbubukas ng fistula. Ang mga gilid ng pagbubukas ng fistula ay nire-refresh, inaalis ang tissue na apektado ng proseso ng nagpapasiklab (hindi dapat magsikap na i-excise ang lahat ng tissue ng peklat). Nakumpleto ang operasyon gaya ng inilarawan sa talata 7.

PLASTY NA MAY GRAIN MUSCLE FLAP GAMIT ANG ABDOMINAL ACCESS (Fleischmann-Pich operation)

Ang pasyente ay inilalagay sa posisyon para sa seksyon ng bato, ang fistula ay nakahiwalay at ang depekto ng puki at pantog ay tinatahi (hakbang 3-6) mula sa diskarte sa tiyan, habang ang pantog ay hindi kailangang buksan nang malawak. Ang tissue sa likod ng pantog at ureter ay hinihiwa. Ang pelvic fascia ay dissected para sa 3 cm sa isang gilid. Mula sa itaas at ibaba, lumilipat patungo sa isa't isa, bumubuo sila ng isang tunel na dumadaan sa urogenital diaphragm at nagkokonekta sa retropubic space na may paghiwa sa itaas na ikatlong bahagi ng hita. Sa pamamagitan ng tunel na ito, ang isang flap ng gracilis na kalamnan ay inilipat sa lugar ng pag-aayos ng fistula (ang kalamnan ay hinihila pataas ng litid na hindi pa napuputol). Ang pantog ay tinatahi ng 2 hilera ng mga tahi.

Ang gracilis muscle flap ay nababagay sa laki ng depekto, nakayuko sa harap at naayos sa pagitan ng pantog at puki. Ang gracilis muscle fascia ay tinatahi ng 4-0 synthetic absorbable suture sa itaas ng bladder suturing site.

Ang vacuum drainage ay naka-install sa sugat. Sa postoperative period, dapat idagdag ang balakang. Pagkatapos ng 3 araw, ang pasyente ay pinapayagang bumangon na may tulong. Ang mga ureteral stent (catheter) ay tinanggal pagkatapos ng 7 araw, suprapubic catheter - pagkatapos ng 8 araw. Matapos tumigil sa basa ang sugat, ang urethral catheter ay tinanggal.

PLASTY NA MAY RECTUS ABDOMINUS MUSCLE FLAP

Ang isang midline incision ay ginawa at ang isang flap ng ibabang bahagi ng rectus abdominis na kalamnan ay pinakilos sa mas mababang epigastric vessels. Ang isang vertical incision na 5-6 cm ang haba ay ginawa sa lateral border ng posterior wall ng rectus sheath sa paligid ng site kung saan pumapasok ang inferior epigastric artery sa kalamnan. Ang paghiwa ay pinalawak sa peritoneum upang ang flap ay maipasok sa lukab ng tiyan. Ang posterior wall ng rectus sheath ay tinatahi sa paligid ng vascular pedicle.

Ang flap ay inilalagay sa pagitan ng pantog at puki at sinigurado ng 2-0 synthetic absorbable suture. Ang depekto ng anterior vaginal wall, ang rectus abdominis na kalamnan at ang sugat ay tinatahi.

PAGSASARA NG COMPLEX FISTULAS

Ang fistula tract ay pinapakilos gamit ang abdominal at vaginal approach. Ang lahat ng mga tisyu na apektado ng proseso ng pathological (bilang resulta ng pag-iilaw) ay excised. Kung maaari, ang depekto ay natatakpan ng isang flap mula sa dingding ng pantog, at ang plastic na lugar ay natatakpan ng mas malaking omentum. Kung imposibleng maibalik ang integridad ng pantog, kung gayon ang depekto ay natatakpan ng isang mas malaking omentum at naghihintay ng independiyenteng epithelization. Posibleng gamitin ang isa sa mga opsyon para sa plastic surgery ng pantog.

SUTURATION SA PANAHON NG VAGINAL HYSTERECTOMY (operasyon ni Hernandez)

Ang pamamaraan na ito ay ginagamit upang ayusin ang isang bladder rupture na nangyayari sa panahon ng vaginal hysterectomy.
Ang indigo carmine ay pinangangasiwaan at tinasa ang ureteral patency. Ang mga catheter ay ipinasok sa mga ureter, at ang isang suprapubic Foley catheter ay naka-install nang retrogradely. Ang dulo ng ulo ng operating table ay ibinababa (malalim na posisyon ng Trendelenburg), isang posterior vaginal speculum at isang Scott retractor ay ipinasok. Ang isang Foley catheter ay dumaan sa depekto, pagkatapos ay ang catheter ay hinihigpitan. Ang mga sulok ng depekto ay na-secure ng stay sutures, at ang Foley catheter ay tinanggal. Pagkatapos ng tissue infiltration na may saline solution, ang pantog ay hiwalay sa ari. Ang isang tuluy-tuloy na screw-in suture ay inilalapat sa depekto gamit ang absorbable thread.

Ang paravesical fascia ay tinatahi ng tuloy-tuloy na tahi na patayo sa linya ng tahi sa dingding ng pantog. Ang pantog ay puno ng methylene blue solution upang suriin kung may mga tagas. Gamit ang diskarte sa tiyan, ang isang peritoneal flap ay pinakilos at ang lugar ng pag-aayos ng fistula ay natatakpan dito. (Sa ibang paraan, ang Martius flap ay pinakilos gamit ang perineal approach, gaya ng inilarawan sa mga talata 6-7). Ang anterior na gilid ng vaginal incision ay nire-refresh, at ang suture area ng pantog ay natatakpan ng posterior edge. Ang puki ay tamponed sa loob ng 48 oras. Sa ika-12 araw pagkatapos ng operasyon, isinagawa ang cystography upang suriin ang higpit ng mga tahi, pagkatapos ay aalisin ang mga catheter.

POSTOPERATIVE COMPLICATIONS

Humihinto ang pagdurugo sa puki sa masikip na pag-iimpake ng vaginal at bed rest. Sa kaso ng spasmodic contraction ng pantog, ang mga anticholinergic na gamot ay agad na inireseta upang maiwasan ang pag-igting sa linya ng tahi. Ang mga antibiotic ay ginagamit upang maiwasan ang impeksiyon. Ang pollakiuria ay kadalasang kusang nalulutas sa mga anticholinergic na gamot. Pagkatapos ng pagsasara ng fistula, maaaring mangyari ang kawalan ng pagpipigil sa ihi; ang pagsusuri ay kinakailangan upang ibukod ang pag-ulit ng fistula.

Ang sagabal sa ureteral orifice ay posible, lalo na pagkatapos ng pagsasara ng malalaking fistula; sa kasong ito, ang percutaneous puncture nephrostomy ay ginagamit, ang retrograde drainage ay kontraindikado. Minsan ito ay kinakailangan upang putulin ang yuriter at magsagawa ng ureterocystoanastomosis. Pagkatapos ng pagsasara ng fistula, maaaring mangyari ang vesicoureteral reflux, na kadalasang nawawala nang walang paggamot at halos hindi nakakasira sa paggana ng upper urinary tract. Bago alisin ang mga drains, dapat gawin ang voiding cystourethrography upang maiwasan ang pagtagas ng ihi sa pamamagitan ng suture line.

Kung ang pagtagas ng ihi ay nangyayari pagkatapos alisin ang drainage, ang urethral catheter ay dapat na muling ipasok sa loob ng 2-3 linggo sa pag-asa na ang pagtagas ay kusang huminto. Ang iba pang mga bihirang komplikasyon ay kinabibilangan ng dyspareunia, pagpapaliit ng lumen ng vaginal at pagkagambala sa panganganak. Kung ang fistula ay umuulit, maghintay hanggang ang mga tisyu ay ganap na gumaling pagkatapos ng nakaraang operasyon, pagkatapos ay magsagawa ng isang paulit-ulit na operasyon - plastic flap.

3
1 Federal State Budgetary Institution " Klinikal na Ospital» Tanggapan ng Pangulo ng Russian Federation, Moscow
2 Federal State Budgetary Institution National Medical Research Center ng Ministry of Health ng Russia, Moscow
3 Research Institute of Urology at Interventional Radiology na pinangalanan. SA. Lopatkina - sangay ng Federal State Budgetary Institution National Medical Research Center ng Ministry of Health ng Russian Federation, Moscow; Medical Institute for Advanced Training of Doctors Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Professional Education MGUPP, Moscow

Ang Vesicovaginal fistula ay isa sa pinakamahalaga at malungkot na komplikasyon sa ginekolohiya at ginekologikong oncology. Ang vesicovaginal fistula ay isang abnormal na komunikasyon sa pagitan ng pantog at ng ari. Mula noong ika-7 siglo. Ang mga pamamaraan ng kirurhiko para sa paggamot ng mga vesicovaginal fistula ay patuloy na nagbabago. Mayroong 3 surgical approach para sa paggamot ng vesicovaginal fistula: transvesical, transabdominal at transvaginal. Ang artikulo ay nagbibigay ng isang pangkalahatang-ideya ng mga pamamaraan ng operasyon para sa paggamot ng mga vesicovaginal fistula at ang kanilang ebolusyon mula sa nakakapreskong paraan hanggang sa paraan ng paghahati. Ang partikular na atensyon ay binabayaran sa paggamot ng mga kumplikadong vesicovaginal fistula - nabuo pagkatapos ng pag-iilaw o bilang isang komplikasyon ng isang malignant neoplasm, pati na rin ang paulit-ulit na fistula at malalaking fistula. Sa mga kasong ito, dapat baguhin ang mga karaniwang paraan ng transvaginal o transabdominal. Maraming mga tissue interposition technique ang inilarawan upang magbigay ng karagdagang layer sa panahon ng pagtahi at pagbutihin ang kalidad ng reconstruction. Ang perpektong paraan ng kirurhiko paggamot ng vesicovaginal fistula ay itinuturing na ang isa na nakakamit ang pinakamabilis at pinakamahusay na mga resulta, na may isang minimally invasive na diskarte. Ang mga bagong pamamaraan tulad ng laparoscopy at robotic surgery ay nakakatulong na mabawasan ang morbidity kumpara sa open abdominal approach.

Mga keyword: vesicovaginal fistula, vaginal access, abdominal access, fistuloplasty, flap interposition.

Para sa panipi: Eliseev D.E., Alekseev B.Ya., Kachmazov A.A. Paggamot sa kirurhiko ng vesicovaginal fistula: ebolusyon ng konsepto // Kanser sa Suso. 2017. No. 8. pp. 510-514

Kirurhiko paggamot ng vesicovaginal fistula: Ebolusyon ng konsepto

Eliseev D.E. 1, Alekseev B.Ya. 1,2, Kachmazov A.A. 1
1 Research Institute of Urology at Interventional Radiology na ipinangalan sa N.A. Lopatkin - isang sangay ng Federal Medical University "National Medical Research Radiological Center"
2 Physicians" Continuing Education Institute ng Moscow State University of Food Production
Ang Vesicovaginal fistula ay isa sa pinakamahalaga at nakababahalang komplikasyon sa ginekolohiya at oncogynecology. Ang vesicovaginal fistula ay isang abnormal na komunikasyon sa pagitan ng pantog at puki. Mula noong ikalabing pitong siglo, ang mga pamamaraan ng kirurhiko para sa pagpapagamot ng vesicovaginal fistula ay patuloy na umuunlad. Mayroong tatlong surgical approach para sa paggamot ng vesicovaginal fistula: transvesical, transabdominal at transvaginal. Ang artikulo ay nagpapakita ng isang pangkalahatang-ideya ng mga surgical na pamamaraan ng paggamot at ang kanilang ebolusyon mula sa paraan ng pagpapalamig hanggang sa paraan ng paghahati. Ang espesyal na pansin ay binabayaran sa paggamot ng mga kumplikadong vesicovaginal fistula. Ang mga kumplikadong vesicovaginal fistula ay kinabibilangan ng mga nauugnay sa naunang pag-iilaw o malignancy, paulit-ulit na fistula, mga fistula na may malaking sukat. Sa mga kasong ito, dapat baguhin ang karaniwang pamamaraan ng transvaginal o transabdominal. Maraming mga pamamaraan ng tissue interposition ang inilarawan. Nagbibigay ang mga ito ng karagdagang layer kapag tinatahi at pinapabuti ang kalidad ng muling pagtatayo. Ang perpektong pamamaraan para sa kirurhiko paggamot ng vesicovaginal fistula ay ang isa na nagsisiguro ng pinakamahusay na mga resulta na may kaunting invasion. Ang mga bagong diskarte, tulad ng laparoscopy o robotic surgery, ay maaaring mabawasan ang mga pinsala sa tiyan sa operasyon.

Susing salita: vesicovaginal fistula, vaginal approach, abdominal approach, fistuloplasty, interposition ng flaps.
Para sa pagsipi: Eliseev D.E., Alekseev B.Ya., Kachmazov A.A. Paggamot sa kirurhiko ng vesicovaginal fistula: Ebolusyon ng konsepto // RMJ. 2017. Bilang 8. P. 510–514.

Ang mga posibilidad ng kirurhiko paggamot ng vesicovaginal fistula ay ipinakita.

Ang vesicovaginal fistula ay nananatiling isang seryosong problema sa urogynecology, na may napakalaking medikal at panlipunang kahalagahan. Sa nakalipas na 30–40 taon, ang bilang ng mga "obstetric" fistula ay bumaba nang malaki, ngunit ang proporsyon ng traumatic na "gynecological" at post-radiation fistula ay tumaas. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang hysterectomy ay gumanap para sa benign at oncological patolohiya uterus at mga appendage, ay nananatiling isa sa mga pinaka-karaniwang "pangunahing" gynecological na operasyon sa buong mundo, at ang radiation therapy ay kasama sa kumbinasyon ng mga regimen ng paggamot para sa kanser sa katawan at cervix, sa huling kaso, bilang karagdagan, ito ay ginagamit bilang isang independiyenteng paraan ng paggamot. Samakatuwid, ang mga isyu ng kirurhiko paggamot ng vesicovaginal fistula ay hindi nawala ang kanilang kaugnayan sa loob ng maraming dekada.
Gaya ng isinulat ni A.M Mazhbits, "bago lumipat sa paglalarawan ng iba't ibang paraan ng paggamot sa genitourinary fistula, kinakailangang alalahanin ang mga pasyente na kusang gumagaling ang fistula." Gawin din natin.
Ang mga resulta ng konserbatibong paggamot ng vesicovaginal fistula, ayon sa D.V. Si Kana, napakahinhin. Ayon kay M.P. Rutman et al., humigit-kumulang 10% ng maliliit na vesicovaginal fistula ang kusang gumagaling sa panahon ng pangmatagalang pag-alis ng pantog gamit ang Foly catheter. O. Singh et al. naobserbahan ang kusang pagsasara ng vesicovaginal fistula sa 8% ng mga pasyente (3 sa 37). Ayon kay R. Hilton, na sinuri ang karanasan ng pagpapagamot ng genitourinary fistula sa 348 kababaihan sa mga klinika sa UK mula 1986 hanggang 2010, ang vesicovaginal fistula ay umabot sa 73.6%, urethrovaginal fistula - 10.9%, ureterovaginal fistula - 6.0.5% iba pa. Sa 24 sa 348 mga pasyente (6.9%), ang kusang pagsasara ng fistula ay nabanggit dahil sa pag-alis ng pantog o ureteral stenting (7 mga pasyente). Ang lahat ng mga pasyenteng ito ay may mga fistula ng gynecological (19 na pasyente), obstetric (4 na pasyente) o halo-halong (1 pasyente) na etiology. Sa 36 na pasyente na may radial fistula, walang kusang nagsara ng fistula. Iniuugnay ng R. Hilton ang mababang posibilidad ng kusang pagsasara ng radiation fistula na may kapansanan sa suplay ng dugo sa mga tisyu dahil sa radiation endarteritis.
Isinasaalang-alang ang mababang bisa ng konserbatibong paggamot, dapat nating kilalanin ang surgical na paraan bilang pangunahing isa sa paggamot ng vesicovaginal fistula. Ang pangunahing layunin ng operasyon sa mga pasyente na may vesicovaginal fistula ay upang maibalik ang natural na pag-ihi. Muling nagsasalita sa mga salita ni A.M. Mazbica, "ang operasyon ng genitourinary fistula sa mga kababaihan ay, mahigpit na pagsasalita, ang kasaysayan ng isyu ng fistula." Ang unang doktor na nagmungkahi ng surgical treatment ng vesicovaginal fistula sa pamamagitan ng pagre-refresh sa mga gilid ng fistula at paglalagay ng blanket suture noong 1663 ay si Hendrik Von Roonhuyse. Ang unang matagumpay na pagpapagaling ng isang fistula gamit ang pamamaraang ito ay nakamit ni Johann Fatio noong 1675. J.M. Inilathala ni Sims noong 1852 ang kanyang klasikong gawain sa paggamot ng vesicovaginal fistula gamit ang isang transvaginal na diskarte. Ang pamamaraan ay binubuo ng simpleng pag-refresh sa mga gilid ng fistula at pagtahi sa kanila. Ang paggamit ng mga salamin sa vaginal at mga pilak na sinulid, ang pagsasagawa ng mga operasyon sa posisyon ng tuhod-siko at sa gilid, at pagpapatuyo ng pantog pagkatapos ng operasyon ay nagpabuti ng mga resulta ng kirurhiko paggamot ng vesicovaginal fistula. Noong 1858, dinala ni Bozeman, isang estudyante ng Sims, ang paraan ng malawak na pampalamig sa Paris, kung saan tinawag itong pamamaraang Amerikano at agad na isinagawa. Pinahusay ni G. Simon ang vaginal specula, na naging posible na iwanan ang tuhod-siko at lateral na posisyon ng pasyente, na nauugnay sa ilang mga abala para sa anesthesia. Sumulat si J. Krenar: “Gayunpaman, naiintindihan na ni Simon na ang vesicovaginal fistula ay hindi lamang isang butas, kundi isang kanal na may dalawang orifice - vesical at vaginal - at binibigyang-diin na ang lugar ng sugat ay dapat na may sapat na sukat sa malapit na pakikipag-ugnay sa buong na-refresh na channel sa ibabaw". Nang maglaon, noong 1905, sina A. Doderlein at B. Krönig ay nagsalita tungkol sa nakakapreskong paraan: “Gayunpaman, ang buong paraan ng pagdurugo ay hindi na popular; lalo na sa malalaking depekto, dapat itong iwanan, dahil dahil sa pagpapalaki ng butas, ang posibilidad ng pagkonekta sa mga fistulous na mga gilid na may tahi ay lalong bumababa... Ngunit narito ang isa pang pangyayari kung minsan ay nagiging isang hindi kasiya-siyang balakid, lalo na , mga komplikasyon mula sa mga ureter... Kung hindi ito napansin sa panahon ng pagre-refresh at ang mga espesyal na hakbang ay hindi ginawang pag-iingat, ang hindi maiiwasang kahihinatnan ay ang kanilang mga butas ay tahiin o bumubukas sa mismong sugat at makagambala sa paggaling.” Ang paraan ng pagre-refresh (pagdugo), na nagbibigay ng malaking porsyento ng mga pagkabigo, ay pinalitan ng paraan ng paghahati (stratification), na iminungkahi ni M. Collis noong 1857. Sa pamamaraang ito, pagkatapos ng pag-alis ng mga gilid ng fistula, ang dingding ng pantog at ang nauuna na dingding ng puki ay pinaghihiwalay at pareho silang tahiin nang hiwalay. Noong 1864, isinulat ni Dubué ang tungkol sa pamamaraang ito. Sa Russia sa ikalawang kalahati ng ika-19 na siglo. ang pamamaraan ay ginamit ni Oberman, Shimanovsky, Heptner, Fenomenov. Noong 1983, iminungkahi ni K. Schuchardt ang isang perirectal incision upang mapabuti ang pagkakalantad ng fistula sa pamamagitan ng vaginal access.
Sa kabila ng magagandang resulta ng mga vaginal operation na isinagawa sa pamamagitan ng splitting method, nananatili ang bilang ng mga fistula na "hindi naa-access sa surgical method na ito dahil ang depekto ay masyadong malaki, ang mga gilid nito sa vaginal side ay hindi sapat na naa-access at mayroong masyadong maliit na tissue. para sa direktang koneksyon." Para sa paggamot ng mga naturang fistula noong 1881–1890. F. Trendelenburg ang bumuo ng transvesical suprapubic approach. Iminungkahi niya ang pagpapatuyo ng pantog gamit ang cystostomy drainage. Gaya ng isinulat nina A. Doderlein at B. Krönig: “Purihin ng Trendelenburg ang kalamangan sa kanyang pamamaraan na sila ay higit na mas mahusay kaysa sa mga pamamaraan ng vaginal, ang mga komplikasyon mula sa mga ureter ay inalis." Kahit na si F. Trendelenburg ay nagsagawa ng fistuloplasty gamit ang nakakapreskong paraan, Zh.L. Isinulat ni Faure ang tungkol sa transvesical approach noong 1933: "Narito ang pinakamahusay, bilang, sa katunayan, sa panahon ng operasyon mula sa puki, upang magsagawa ng stratification ng septum."
Dapat itong banggitin na ang isang bilang ng mga may-akda ay nagmungkahi ng paggamit ng mga non-physiological na operasyon upang ihinto ang daloy ng ihi mula sa puki sa vesicovaginal fistula. Ang ganitong mga operasyon - episiorrhaphy, colpocleisis - ay binubuo ng obliteration ng puki. Ang mga non-physiological na operasyon ay nag-alis sa babae ng pagkakataong magsagawa buhay sex at ginamit lamang sa matinding kaso. Sa mga kaso kung saan ang urethra at leeg ng pantog ay ganap na nawasak, ang Backer-Brouwn, Maisonneuve, Roze ay iminungkahi na magsagawa ng episiorrhaphy (pagre-refresh at pagtahi ng labia nang mahigpit) na may paunang paglikha ng isang rectovaginal fistula, na bumubuo ng transanal na pag-ihi sa mga pasyente. Ang mataas na panganib ng impeksyon sa urinary tract sa pamamagitan ng bituka flora ay humadlang sa malawakang paggamit ng mga naturang operasyon. Sa kasalukuyan, ang episiorrhaphy ay maaaring isagawa sa mga pasyente na may hindi magagamot na pinagsamang vesico-vaginal-rectal fistula sa pagkakaroon ng colostomy.
Kaya, ang mga prinsipyo ng kirurhiko paggamot ng vesicovaginal fistula ay binuo higit sa 100 taon na ang nakakaraan sa pamamagitan ng Sims, Collis at Trendelenburg. Anuman ang napiling diskarte, ang mga prinsipyo ng kirurhiko ng paggamot sa fistula ay nananatiling mahalagang hindi nagbabago ngayon: pagtanggal ng scar tissue ng fistula, paghahati ng vesicovaginal septum na may malawak na pagpapakilos ng tissue, hiwalay na pagtahi ng pantog at puki nang walang pag-igting ng tissue, pangmatagalang pagpapatuyo ng pantog pagkatapos ng operasyon.
Ang karagdagang pag-unlad ng operasyon para sa vesicovaginal fistula ay sumunod sa landas ng pagpapabuti ng paraan ng paghahati. D.N. Iminungkahi ni Atabekov na gumamit ng isang anchor-shaped incision para sa pinakamalaking pagpapakilos ng pantog, at isang cruciform incision kung ang sphincter ng pantog ay nasira. Inilarawan ni N. Füth noong 1930 ang isang paraan ng fistuloplasty para sa maliliit at katamtamang vesicovaginal fistula, kung saan, pagkatapos ng paghiwa ng vaginal mucosa na nasa hangganan ng fistula, ang nagresultang cuff ng scar tissue ay hindi natanggal, ngunit na-screw sa pantog. Ang bentahe ng pamamaraang ito ay upang mabawasan ang panganib ng pinsala sa mga ureter kapag ang huli ay matatagpuan malapit sa gilid ng fistula. Noong 1942, inilarawan ni W. Latzko ang pamamaraan ng high partial colpocleisis sa paggamot ng high posthysterectomy fistula. Pagkatapos alisin ang vaginal mucosa sa paligid ng fistula, ang anterior at posterior wall ng ari ay tahiin, at ang depekto sa pantog ay sarado sa posterior wall ng ari. Ang fistula mismo ay hindi tinatahi. Ayon kay N.A. Hirsh, S.R. Kaser, F.A. Ang pamamaraan ni Ikle, W. Latzko ay may mga sumusunod na pakinabang: ang depekto ay maaaring sutured nang walang pag-igting, walang panganib ng pinsala sa ureter, pansamantalang overdistension ng pantog sa postoperative period ay hindi nakakaapekto sa mga resulta ng operasyon, ang pagiging epektibo ng mataas ang operasyon kahit na hindi matagumpay ang mga nakaraang surgical intervention. Negatibong panig Ang pamamaraan na ito ay isang posibleng pagpapaikli ng ari. Gayunpaman, ang pagiging epektibo ng pamamaraan ng Latzko na 93% at 95% ay naitala sa dalawang serye ng 43 at 20 na mga pasyente, ayon sa pagkakabanggit, nang walang anumang mga reklamo sa kanilang bahagi ng makabuluhang pag-ikli ng puki o iba pang mga sexual dysfunctions. TUNGKOL SA. Binago ni Laurent ang Latzko technique. Ang kakanyahan ng iminungkahing pamamaraan, na tinatawag na "oblique colpocleisis," ay pagkatapos ng pagtanggal ng mga peklat sa lugar ng fistula at malawak na pagpapakilos ng mga tisyu ng puki at pantog, nagiging posible na maglagay ng mga tahi sa depekto ng dingding ng pantog, at pagkatapos ay ikonekta ang anterior at posterior wall ng puki sa isang pahilig na direksyon. Ayon kay O.B. Laurent et al., ang pagiging epektibo ng oblique colpocleisis ay 81%.
Sa 50s ng XX siglo. Binuo at pinasikat nina V. O"Conor at J. Sokol ang abdominal approach para sa fistuloplasty. Kasabay nito, binigyang-diin nila ang kahalagahan ng pagpili ng mga pasyente para sa bawat operasyon. Ang O"Conor fistuloplasty technique ay batay sa kumpletong dissection ng pantog sa fistula at malawak na paghihiwalay ng pantog mula sa ari. Sa orihinal na paglalarawan, ang operasyon ay isinasagawa nang extraperitoneally, ngunit kung minsan ay kinakailangan ang transperitoneal access. Ang transperitoneal abdominal access ay ipinahiwatig para sa lokalisasyon ng fistula malapit sa bibig ng ureter, vaginal stenosis, malalaking sukat ng fistula, pinagsamang vesicoureteral-vaginal fistula, nabawasan ang kapasidad ng pantog at ang pangangailangan para sa pagpapalaki ng cystoplasty.
Binuksan sa pagtatapos ng ika-19 na siglo. Ang X-ray at radioactivity phenomena ay naging isang kaakit-akit na alternatibo mga pamamaraan ng kirurhiko paggamot sa mga pasyenteng may karaniwang uri ng cervical cancer (CC). Ang panahon ng radiation therapy para sa cervical cancer ay nagsimula noong 1903, nang iniulat ni M. Cleaves ang unang karanasan ng paggamit ng radium para sa aplikasyon sa isang tumor sa dalawang pasyente na may cervical cancer. At noong 1913, gaya ng isinulat nina P. Werner at J. Zederl, "sa kongreso sa Halle, sa unang pagkakataon, ginawa ang mga detalyadong ulat sa matagumpay na paggamot ng kanser na may mesothorium at radium, at ang lahat ng mga tagapagsalita ay nagpatotoo sa mahusay na mga resulta. ng radiation therapy." Ang mga unang gawa sa radiation damage sa urinary system ay nai-publish na noong 20s ng ika-20 siglo. (Heyneman, 1914; G.N. Berman, 1926; W. Schmidt, 1926). Sa etiological na istraktura ng vesico-vaginal fistula, lumitaw ang isa pang kategorya, na naging pinakamahirap na pamahalaan - radial fistula.
Ang pangunahing balakid sa pagsasagawa ng mga reconstructive na operasyon sa mga kasong ito ay mga tissue trophic disorder na nabuo sa ilalim ng impluwensya ng radiation therapy. Samakatuwid, ang mga karaniwang pamamaraan ng operasyon para sa radial fistula ay hindi epektibo. Karamihan sa mga paraan ng paggamot para sa radiation fistula ay batay sa paggamit ng isang pedicle flap cut mula sa non-irradiated tissue upang mapabuti ang vascularization at trophism sa lugar ng fistula at lumikha ng isang "gasket" sa pagitan ng mga organo. Ang mga gawaing ito ay maaaring ganap na maisakatuparan gamit ang mga scrap ng iba't ibang tela. Ang batayan ng flap ay maaaring kalamnan o adipose tissue, fascia. Minsan, kung kinakailangan, ang balat ay kasama sa flap. Ang pagpili ng lugar ng donor at pagpaplano ng laki ng flap ay dapat isagawa na isinasaalang-alang ang mga katangian ng sirkulasyon ng dugo ng lugar ng donor. Ang haba, diameter at lokasyon ng axial vessel ay bumubuo ng batayan para sa pagpaplano ng geometry ng flap, dahil ang sapat na suplay ng dugo sa flap ay ang pag-iwas sa mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon, lalo na ang flap necrosis. Sa kasalukuyan, higit sa 300 iba't ibang mga tissue complex na may suplay ng dugo ng ehe ay inilarawan. Halos walang bahagi ng katawan na natitira kung saan ang ilang uri ng kumplikadong flap ay hindi pinutol.
Noong 1928, unang inilarawan ng propesor ng gynecology na si N. Martius mula sa Göttingen ang isang flap batay sa adipose tissue ng labia at mababaw na kalamnan ng urogenital diaphragm (bulbospongiosus at ischiocavernosus na kalamnan) para sa plastic surgery ng urethrovginal fistula. Noong 1984 R.E. Binago ni Symmonds ang Martius flap sa isang kumplikadong axial island na musculocutaneous fat flap, na mahalagang nagdaragdag lamang ng isang bahagi ng balat. Ang mga axial vessel ng flap ay mga sanga ng panloob at panlabas na genital arteries, na anastomose sa bawat isa sa gitna ng flap. Ayon kay K.S. Eilber, E. Kavaler, L.V. Rodríguez, N. Rosenblum, S. Raz, na nagsuri ng sampung taong karanasan sa paggamot ng vesicovaginal fistula, ang bisa ng fistuloplasty gamit ang Martius flap ay 97%, ngunit sa mga operated na pasyente, 4% lamang ang nagkaroon ng post-radiation fistula. Ayon kay A. Benchekroun et al., ang pagiging epektibo ng pangunahing fistuloplasty gamit ang Martius flap para sa obstetric fistula ay 75%, at pagkatapos ng paulit-ulit na operasyon umabot ito sa 90%. S.V. Punekar et al. nag-ulat ng 93% na rate ng tagumpay para sa pangunahing operasyon gamit ang Martius flap sa mga pasyente na may gynecological at obstetric fistula.
Noong 1928 J.H. Unang iniulat ni Garlock ang karanasan sa paggamot ng vesicovaginal fistula gamit ang m. gracilis. Ang M. gracilis ay isang mahaba, manipis na kalamnan ng medial na hita, na nagsisimula sa anterior surface ng pubis at nakakabit sa tibial tuberosity. Ang mga pangunahing pag-andar ng kalamnan ay hip adduction, pagbaluktot ng tuhod, at pag-ikot sa loob ng ibabang paa. Ang pangunahing suplay ng dugo sa kalamnan ay ang malalim na femoral artery at ang medial circumflex femoral artery. Upang maipasa ang kalamnan sa lugar ng fistula, gumamit ang may-akda ng tuluy-tuloy na paghiwa mula sa itaas na ikatlong bahagi ng hita hanggang sa fistula sa pamamagitan ng vulva. A. Binago ni Ingelman-Sundberg ang operasyong ito sa pamamagitan ng pagsasagawa ng m. gracilis mula sa hita hanggang sa lugar ng vesicovaginal fistula sa pamamagitan ng obturator foramen sa pamamagitan ng pagbubutas ng obturator membrane. Itinuro niya ang pangangailangan upang maiwasan ang pinsala sa obturator nerve at mga daluyan ng dugo, at inirerekomenda din ang paglikha ng isang tunnel sa obturator membrane na may sapat na lapad upang maiwasan ang compression at ischemia ng m. gracilis. Mamaya R.H.J. Hamlin at E.S. Pinasimple ni Nicholson ang surgical technique sa pamamagitan ng pagmumungkahi ng subcutaneous m. gracilis, na naging pamantayan. Mahaba ang haba at magandang suplay ng dugo m. tinitiyak ng gracilis ang pagiging epektibo ng paggamit nito para sa interposisyon. Bilang karagdagan, ang m. gracilis ay maaaring gamitin upang takpan ang isang malaking ibabaw ng sugat sa pamamagitan ng paghahati ng kalamnan sa anterior at posterior segment at pagtahi ng mga ito nang magkasama. Ayon kay Dr. Deepak Bolbandi et al., na nag-opera na may positibong epekto sa 13 sa 14 na mga pasyente na may vesicovaginal fistula gamit ang isang flap mula sa m. gracilis, ang bisa ng operasyon ay 93%.
Noong 1967 R.L. Byron Jr. at D.R. Iniulat din ni Ostergard ang matagumpay na paggamit ng m. sartorius para sa muling pagtatayo ng radial fistula. Nang maglaon, lumitaw ang ilang ulat tungkol sa paggamit ng m. rectus abdominis (rectoabdominal flap) para sa interposisyon sa panahon ng fistuloplasty. Ang mga axial vessel ng flap ay ang inferior epigastric vessels. Ang malaking haba, kadaliang kumilos, kadalian ng pag-ikot, mahusay na suplay ng dugo ng rectoabdominal flap, pati na rin ang posibilidad na isama ang balat sa flap ay ginagawang maginhawa para sa fistuloplasty at muling pagtatayo. pelvic floor. Ang bahagi ng balat ng flap ay maaaring magkaroon ng longitudinal (vertical rectoabdominal flap) o transverse (transverse rectoabdominal flap) na direksyon depende sa laki at oryentasyon ng pelvic floor defect. Ang isa pang bentahe ng transverse rectoabdominal flap ay ang posibilidad ng paggamit nito para sa vaginal reconstruction bilang bahagi ng integrative measures para sa pag-iwas sa empty pelvic syndrome at pelvic floor plastic surgery. Upang isara ang lugar ng donor at maiwasan ang pagbuo ng postoperative ventral hernias, ginagamit ang synthetic polypropylene prostheses.
Noong 1900, si Enderlen, sa mga eksperimento sa mga pusa at aso, ay pinatunayan ang posibilidad ng pagsasara ng mga depekto sa pantog na may isang displaced na mas malaking omentum, na ang ibabaw nito ay mabilis na natatakpan ng urothelium. Sa unang pagkakataon sa klinika, para sa paggamot ng paulit-ulit na vesico-vaginal fistula, ang mas malaking omentum ay ginamit ni W. Walters noong 1937. Gayunpaman, ang pamamaraan ay hindi nakahanap ng malawakang paggamit hanggang sa ang mga klasikong gawa ng I. Kiricuta na isinagawa noong 1955 , na inilathala noong 1961, kung saan ang lahat ng potensyal na posibilidad ng paggamit ng mas malaking omentum sa paggamot ng mga fistula, kabilang ang mga radial. Ang kadaliang kumilos, mahusay na suplay ng dugo at mataas na kakayahan sa reparative ay naging paunang pagtukoy ng mga katangian para sa paggamit ng mas malaking omentum sa muling pagtatayo ng pelvic surgery. Ang pamamaraan ng omentoplasty ay nagsasangkot ng pagpapakilos ng omentum mula sa transverse colon at mas malaking curvature ng tiyan, na bumubuo ng isang omental flap sa kanan o kaliwang gastroepiploic vessels, na sinusundan ng pagbaba ng mas malaking omentum sa pelvic cavity at pag-aayos nito sa dingding ng pantog at ari. Ang karagdagang pagpapahaba ng omental flap ay maaaring makamit sa pamamagitan ng pagputol nito at paglikha ng J-flap. Ang mga pamamaraang ito ay inilarawan sa panitikan. Depende sa lokasyon ng mga sisidlan, ang paraan ng pagpapahaba ay tinukoy sa bawat partikular na kaso. Para sa malalaking vesicovaginal at pinagsamang vesico-rectovaginal fistula, ang isang omental flap ay dumaan sa vaginal stump patungo sa vulva, kung saan ito ay naayos na may mga tahi. Sa kasong ito, ang karagdagang pagtahi ng fistula ay maaaring hindi kinakailangan, dahil ang omentum ay nagbibigay ng sapat na sealing. Ang lumalagong granulation tissue ay tinanggal sa pamamagitan ng diathermoelectrocoagulation. Anatomical na mga tampok ng istraktura ng mas malaking omentum, ang paglahok nito sa proseso ng pandikit pagkatapos ng mga nakaraang operasyon o isang omentectomy, ang paggamit ng paraang ito ay limitado. Gamit ang pinagsamang abdominal-vaginal approach, H.J.L. Orford at J.L.L. Matagumpay na naisara ni Theron ang 52 at 59 na fistula, ayon sa pagkakabanggit, gamit ang omentoplasty.
Ang ilang mga may-akda ay gumagamit ng isang peritoneal flap para sa fistuloplasty. W.G. Ang pananakit, parehong may akses sa vaginal at transperitoneal, ay naghihiwalay sa peritoneum mula sa dingding ng pantog at tinatahi ito sa lugar ng interbensyon upang paghiwalayin nito ang linya ng tahi sa dingding ng puki at pantog. Ayon kay S. Raz et al., ang bisa ng paggamit ng peritoneal flap ay 82%, ayon kay M. Eisen et al. – 96%
Sa 40-50s ng XX siglo. Sa panahon ng fistuloplasty, ang iba't ibang mga allomaterial (pericardium, placenta) ay aktibong ginamit upang mapabuti ang trophism sa lugar ng operasyon at mga seal suture. P.M. Iminungkahi ni Buyko ang paggamit ng placental tissue bilang allograft para sa vesicovaginal fistula. Upang isara ang mga fistula, gumawa siya ng ilang mga diskarte sa pag-aayos ng placental tissue sa vaginal mucosa o sa pagitan ng pantog at puki. Ginamit din ang placental tissue para isara ang vesicovaginal fistula ni N.E. Sidorov, N.L. Kapelyushnik, K.I. Poluyko et al. Ang positibong epekto ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng impluwensya sa paglaganap ng cell ng mga produkto ng pagkabulok ng placental tissue, mayaman sa mga hormone, bitamina, enzymes, pati na rin ang mga pagbabago sa biochemical sa mga tisyu sa ilalim ng impluwensya ng stimulating effect ng gamot sa sistema ng nerbiyos. V.A. Orlov at A.M. Iniulat ni Polyakov noong 1971 ang paggamit ng napreserbang pericardium sa fistuloplasty. Ang mga nakapagpapatibay na resulta ay nakuha gamit ang lyophilized dura mater sa pagsasara ng vesicovaginal fistula. Sa kasalukuyan, ang paggamit ng mga collagen biomaterial ay nangangako na lumikha ng interfistula barrier. TUNGKOL SA. Laurent et al. noong 2007, iniulat nila ang matagumpay na paggamit ng biological na materyal sa 3 sa 4 na mga pasyenteng naoperahan na may kumplikadong urinary fistula. Ang batayan ng biomaterial na ito ay ang type I collagen, na nagsisilbing extracellular matrix at nagbibigay ng direktang kontak. epithelial cells at fibroblast, na lumilikha ng kanilang pinakamainam na paglipat at oryentasyon, pati na rin ang pag-uugnay ng mga cell upang bumuo ng bagong tissue.
Ang mga kamakailang dekada ay nailalarawan sa pamamagitan ng mabilis na pag-unlad ng mga teknolohiyang laparoscopic. Ang mga operasyong endovideosurgical, na lalong ipinapasok sa urological practice, ay walang mga disadvantages ng mga bukas na operasyon gaya ng malawak at traumatikong pag-access, mahabang ospital at pansamantalang kapansanan ng mga pasyente. Noong 1994, C.H. Nezhat et al. iniulat ang unang laparoscopic transvesical repair ng isang vesicovaginal fistula, at na noong 1998 P. von Theobald et al. iniulat ang unang laparoscopic extravesical repair ng isang vesicovaginal fistula. Sa dalawang serye ng mga pasyente, kabilang ang 6 (kasama ang 2 pasyente na may vesicouterine fistula) at 15 kaso ng vesicovaginal fistula, ang laparoscopic fistuloplasty ay isinagawa at ang tagumpay ay nakamit sa 100% at 93% ng mga kaso, ayon sa pagkakabanggit. Sinuri ng B. Ghosh et al. ang mga resulta ng surgical treatment ng 26 na pasyente na may vesicovaginal fistula mula 2011 hanggang 2014, na hinati ang mga pasyente sa 2 grupo - sa unang grupo (13 tao) ang fistuloplasty ay isinagawa gamit ang isang bukas na diskarte sa tiyan, sa pangalawa. - laparoscopic. Napagpasyahan ng mga may-akda na ang laparoscopic na diskarte ay nauugnay sa mas kaunting trauma at mas maikling pananatili sa ospital nang hindi nakompromiso ang mga resulta ng paggamot.
Noong 2005, O. Melamud et al. nagsagawa ng robot-assisted repair ng isang vesicovaginal fistula sa unang pagkakataon. Ang mga bentahe ng mga operasyon na tinulungan ng robot ay mas mahusay na visualization at isang mas malaking antas ng kalayaan ng mga manipulator kumpara sa laparoscopic na mga instrumento at mga kamay ng siruhano. V. Agrawal et al. noong 2015, iniulat nila ang 100% na bisa ng robot-assisted repair ng vesicovaginal fistula sa isang serye ng 10 pasyente. C.S. Pietersma et al. isaalang-alang ang robot-assisted technique para sa pagsasagawa ng fistuloplasty na posible at nangangako ng magagandang resulta.
Ang kirurhiko paggamot ng vesicovaginal fistula ay nananatiling isang mahirap na problema. Ayon kay O.B. Laurent et al., sa kabila ng pagsunod sa lahat ng mga alituntunin at prinsipyo ng mga interbensyon sa kirurhiko, pagpapabuti ng mga pamamaraan ng kirurhiko at ang paglitaw ng mga materyales sa tahi na may pinahusay na mga katangian, ang pagiging epektibo ng mga operasyon para sa mga kumplikadong urinary fistula ay nananatiling mababa. Ang kasaganaan ng mga pamamaraan ng fistuloplasty at mga surgical approach ay nagpapahiwatig ng kakulangan ng kasiyahan sa mga doktor at siyentipiko sa mga resulta ng kirurhiko paggamot ng vesicovaginal fistula. Ang pag-aaral sa kasaysayan ng isyu, ang ebolusyon ng mga prinsipyo at pamamaraan ng fistuloplasty ay magpapahintulot sa amin na pag-aralan ang karanasan ng mga doktor ng mga nakaraang henerasyon, isaalang-alang ang mga pagkakamali, tanggapin ang lahat ng mga nagawa at matukoy ang vector ng karagdagang pag-unlad ng larangang ito ng urogynecology. Ang isa sa mga direksyon na ito ay dapat na ang paglikha ng mga klinikal na rekomendasyon para sa paggamot ng mga pasyente na may vesicovaginal fistula. Ito ay partikular na kahalagahan para sa mga pasyente na may radiation fistula, dahil ang lahat ng gumagana sa paksang ito ay tandaan na ang bawat kaso ng fistula ay natatangi at nangangailangan ng isang indibidwal na diskarte. Ang pangunahing argumento na pabor sa pagbuo ng mga klinikal na alituntunin ay ang pangangailangan na mapabuti ang kalidad ng pangangalagang medikal para sa grupong ito ng mga pasyente at bawasan ang bilang ng malubha at walang lunas na mga klinikal na sitwasyon.

Panitikan

1. Mazhbits A.M. Operative urogynecology. L.: Medisina, 1964. 416 p. .
2. Kan D.V. Gabay sa obstetric at gynecological urology. M.: Medisina, 1986. 488 p. .
3. Matthew P. Rutman, Larissa V. Rodrigues, Shlomo Raz. Vesicovaginal fistula: paglapit sa vaginal. Sa: Raz S., Rodriguez L.V. Babaeng Urology, 3rd ed. W. B. Saunders, Philadelphia, Pa., pp. 794‒801.
4. Gupta S.S., Mathur R.K. Urogenital fistula sa mga kababaihan: 5-taong karanasan sa isang solong sentro // Urol J. 2010. Vol. 7(1). P. 35‒39.
5. Hilton P. Urogenital fistula sa UK: isang personal na serye ng kaso na pinamamahalaan sa loob ng 25 taon // BJU Int. 2012. Vol. 110(1). P. 102‒110.
6. Laurent O.B., Lipsky V.S. Medikal at panlipunang rehabilitasyon ng mga kababaihang dumaranas ng vesicovaginal fistula. Saratov: Privolzhsk. aklat publishing house, 2001. 110 p. .
7. Mazhbits A.M. Obstetrics at gynecology urology na may atlas. L., 1936. 646 p. .
8. Von Roonhuyse H. Medico-Chirurgical Observations. London, Moses Pitt at the Angel, 1676.
9. Falk H., Tancer M. Vesicovaginal fistula: isang makasaysayang survey // Obstet Gynecol. 1954. Vol. 3(3). P. 337‒341.
10. Mariangela Mancini, Walter Artibani. Ang diskarte sa tiyan para sa paggamot ng vesicovaginal fistula. Sa: Raz S., Rodriguez L.V. (ed) Babae Urology, 3rd ed. W. B. Saunders, Philadelphia, Pa. P. 802‒815.
11. Sims J.M. Sa paggamot ng vesico-vaginal fistula // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1998. Vol. 9(4). P. 236‒248.
12. Faure J.L. Operative gynecology. M., 1933. 414 p. .
13. Krenar J. Plastic surgery sa ginekolohiya. Prague. Avicenum, 1980. 256 p. .
14. Doderlein A., Krönig B. Operative gynecology. St. Petersburg, 1907. 536 p. .
15. Collis M. Karagdagang mga komento sa isang bagong matagumpay na paraan ng paggamot para sa vesicovaginal fistula. Dublin Q J. 1861. 31. P. 302‒316.
16. Schuchardt K. Eine neue Methode der Gebarmutterextirpation. Zentralbl Chir. 1893. 20:1121.
17. Trendelenburg F. Pagtalakay zu Helferich. Zuganglichmachung der vorderen Blasenwand. Verbandlung der Deutsche ges F Chir. 1888. 17:101.
18. Hert G. Operative urogynecology. M.: GEOTAR-Med, 2003. 276 p. .
19. Laurent O.B., Sinyakova L.A., Seregin A.V., Tverdokhlebov N.E. Kirurhiko paggamot ng mga pasyente na may kumplikadong urinary fistula // Urology. 2010. Blg. 5. pp. 76–79.
20. Atabekov D. N. Mga depekto sa ihi at fistula sa mga kababaihan at ang kanilang paggamot sa kirurhiko. M., 1925. 71 p. .
21. Atabekov D.N. Mga sanaysay sa urogynecology. ika-3 ed. M.: Medgiz, 1963. 144 p. .
22. Füth H. Zur Operation der Mastdarm-Scheidenfisteln // Zbl Gynäk 1930. Vol. 54. P. 2882.
23. Latzko W. Postoperative vesicovaginal fistula: genesis and therapy // Am J Surg. 1942. Vol. 58. P. 211‒218.
24. Hirsch H., Keser O. Ikle F. Operative gynecology: Atlas. Per. mula sa Ingles / ed. Kulakova V.I., Fedorova I.V. M., GEOTAR-Medicine, 1999. 656 p. .
25. Mananayaw M.L. Ang post-total hysterectomy (vault) vesicovaginal fistula // J Urol. 1980. Vol. 123. P. 839‒840.
26. D "Amico A.M., Latzko L.K. Pag-aayos ng vesicovaginal fistula // J Urol. 1999. Vol. 161. P. 202‒227.
27. Laurent O.B., Gumin L.M., Zaitsev A.V., Lipsky V.S. High (oblique) colpocleisis sa paggamot ng post-radiation vesicovaginal fistula // Urology. 2000. Blg. 4. P. 41‒42.
28. O"Conor V., Sokol J. Vesicovaginal fistula mula sa pananaw ng urologist // J Urol. 1951. Vol. 66(4). P. 579‒585.
29. O"Connor V.J., Sokol J.K., Bulkley G.J., Nanninga J.B. Suprapubic na pagsasara ng vesicovaginal fistula // J Urol. 1973. Vol. 109(1). P. 51‒54.
30. Zharinov G.M., Neklasova N.Yu. Radiation therapy Kanser sa cervix – kasaysayan, kasalukuyang estado // Mga diagnostic at therapy sa radiation. 2011. Blg. 3‒2. pp. 34‒42.
31. Tinatanggal ang M. Radium therapy. Med Rec. 1903. P. 601‒604.
32. Bokhman Ya.V. Klinika at paggamot ng cervical cancer. Chisinau: Shtiintsa, 1976. 236 p. .
33. Werner P., Zederl U. Radical Wertheim na operasyon para sa cervical cancer. Per. Kasama siya. inedit ni Persianinova L.S. M.: Medgiz, 1960. 76 p. .
34. Laurent O.B., Seregin A.V., Dovlatov Z.A. Mga modernong diskarte sa paggamot ng post-radiation urogenital fistula sa mga kababaihan: isang pagsusuri ng panitikan // Eksperimental at klinikal na urolohiya. 2015. No. 4. pp. 42‒45.
35. Eliseev D.E., Eliseev E.N., Aimamedova O.N., et al. Surgical treatment ng rectovaginal fistula. Karanasan sa plastic surgery ng radial rectovaginal fistula na may Martius-Symmonds flap // Oncogynecology. 2015. No. 2. pp. 59‒69.
36. Kichemasov S.Kh., Skvortsov Yu.R. Skin grafting na may flaps na may axial blood supply para sa fourth degree burns at frostbite. St. Petersburg, Hippocrates, 2012. 288 p. .
37. Martius H. Die operative Wiederhellstellung der volkonmmen fehlenden Harnrohare und des Schlessmuskels derselben // Zentralbi Gynakol. 1928. Vol. 92. R. 480–486.
38. Symmonds R.E. Incontinence: Vesical at urethral fistula // Clin Obstet Gynecol. 1984. Vol. 27(2). P. 499‒514.
39. Eilber K.S., Kavaler E., Rodríguez L.V. et al. Sampung taong karanasan sa pagkumpuni ng transvaginal vesicovaginal fistula gamit ang tissue interposition // J Urol. 2003. Vol. 169(3). P. 1033‒1036.
40. Benchekroun A., Lachkar A., Alami M. et al. Ang Martius flap sa paggamot ng vesicovaginal fistula. Ulat ng 20 kaso // Ann Urol (Paris). 1999. Vol. 33(2). P. 85‒88.
41. Punekar S.V., Buch D.N., Soni A.B. et al. Martius" labial fat pad interposition at ang pagbabago nito sa complex lower urinary fistulae // J Postgrad Med. 1999. Vol. 45(3). P. 69‒73.
42. Garlock J.H. Ang lunas ng isang hindi maalis na vesicovaginal fistula sa pamamagitan ng paggamit ng pedicled muscle graft // Surg Gynecol Obstet. 1928. Vol. 47. P. 255‒260.
43. Fitzpatrick C., Elkins T.E. Mga pamamaraan ng plastic surgical sa pag-aayos ng vesicovaginal fistula: Isang pagsusuri // Int Urogynecol J. 1993. Vol. 4 (5). P. 287‒295.
44. Ingelman-Sundberg A. Pathogenesias at operative treatment ng urinary fistula sa irradiated tissue. Sa: Youssef AF (ed) Gynecology urology. Springfield, Ill: Charles C Thomas, 1960, 263‒279
45. Hamlin R.H., Nicholson E.C. Ang muling pagtatayo ng urethra ay ganap na nawasak sa panganganak // Br Med J. 1969. Vol. 2(5650). P. 147‒150.
46. Ezzat M., Ezzat M.M., Tran V.Q., Aboseif S.R. Pag-aayos ng higanteng vesicovaginal fistula // J Urol. 2009. Vol. 181(3). P. 1184‒1188.
47. Deepak Bolbandi, Raghuveer, Mayank Agarwal. Tungkulin ng paglilipat ng kalamnan ng gracilis sa kumplikadong vesico vaginal fistula // Indian J Applied Research. 2016. Vol. 6(8). R. 10‒11.
48. Byron R.L. Jr, Ostergard D.R. Sartorius muscle interposition para sa paggamot ng radiation-induced vaginal fistula // Am J Obstet Gynecol. 1969. Vol. 104(1). P. 104‒107.
49. Menchaca A., Akhyat M., Gleicher N. et al. Ang rectus abdominis muscle flap sa isang pinagsamang abdominovaginal repair para sa mahirap na vesicovaginal fistulae: isang ulat ng 3 kaso // J Reprod Med. 1990. Vol. 35(5). P. 565‒568.
50. Salup R.R., Julian T.B., Liang M.D. et al. Pagsara ng malaking postradiation vesicovaginal fistula na may rectus abdominis myofascial flap // Urology. 1994. Vol. 44(1). P. 130‒131.
51. Viennas L.K., Alonso A.M., Salama V. Pag-aayos ng radiation-induced vesicovaginal fistula na may rectus abdominis myocutaneous flap // Plast Reconstr Surg. 1995. Vol. 96(6). P. 1435‒1437.
52. Horch R.E., Gitsch G., Schultze-Seemann W. Bilateral pedicled myocutaneous vertical rectus abdominus muscle flaps upang isara ang vesicovaginal at pouch-vaginal fistula na may sabay-sabay na vaginal at perineal reconstruction sa irradiated pelvic wounds // Urology. 2002. Vol. 60(3). P. 502‒507.
53. Perata E., Severoni S., Schietroma M. et al. Post-partum vesicovaginal fistula: paggamot sa strip ng kalamnan ng tiyan // Minerva Ginecol. 2001. Vol. 53(3). P. 165‒170.
54. Frasson M., Flor-Lorente B., Carreño O. Mga diskarte sa muling pagtatayo pagkatapos ng extralevator abdominoperineal rectal excision o pelvic exenteration: meshes, plasties at fl aps // Cir Esp. 2014. Vol. 92(Suppl 1). P. 48–57.
55. Pawlik T.M., Skibber J.M., Rodriguez-Bigas M.A. Pelvic exenteration para sa mga advanced na pelvic malignancies // Ann Surg Oncol. 2006. Vol. 13(5). P. 612‒23.
56. Maninisid E.J., Rauh-Hain J.A., Del Carmen M.G. Kabuuang pelvic exenteration para sa gynecologic malignancies // Int J Surg Oncol. 2012. Vol. 2012: 693535.
57. Schmidt A.M., Imesch P., Fink D., Egger H. Mga indikasyon at pangmatagalang klinikal na kinalabasan sa 282 pasyente na may pelvic exenteration para sa advanced o paulit-ulit na cervical cancer // GynecolOncol. 2012. Vol. 125(3). P. 604–609.
58. Enderlen E. Über die Transplantation des Netzes auf Blasendefecte // Dtsch Z Chir. 1900. Vol. 55.P. 183‒197.
59. Malaking oil seal. Per. mula sa Ingles inedit ni D. Lieberman-Meffert, H. White. M., 1989. 336 p. .
60. Walters W. Isang omental flap sa transperitoneal repair ng umuulit na vesicovaginal fistula // Surg Gynecol Obstet. 1937. Vol. 64. P. 74‒75.
61. Kiricuta I., Goldstein M.B. Das Omentum als Ersatzmaterial der Blasenwand bei durch Strahlen verursachten Blasenscheidenfisteln // Krebsarzt. 1961. Vol. 16. P. 202‒207.
62. Kiricuta I. Paggamit ng mas malaking omentum sa paggamot ng vesicovaginal at rectovesicovaginal fistula pagkatapos ng radiotherapy at cystoplasties // J Chir (Paris). 1965. Vol. 89(4). P. 477‒484.
63. Kiricuta I., Goldstein A.M. Ang pag-aayos ng malawak na vesicovaginal fistula na may pedicled omentum: isang pagsusuri ng 27 kaso // J Urol. 1972. Vol. 108(5). P. 724‒727.
64. Kiricuta I., Berariu T. Ang pinasimpleng pamamaraan ng paggamot sa pamamagitan ng omentoplasty ng na-irradiated at nasugatan na malalaking vesico-vaginal fistula. Apropos ng 130 surgical cases // J Urol (Paris). 1988. Vol. 94(4). P. 205‒209.
65. Kiricuta I. Paggamot sa pamamagitan ng omentoplasty ng vesicorectovaginal at rectovaginal fistulae // J Urol (Paris). 1988. Vol. 94(5‒6). P. 289‒293.
66. Alday E.S., Goldsmith H.S. Surgical technique para sa omental lengthening batay sa arterial anatomy // Surg Gynecol Obstet. 1972. Vo9l. 135(1). P. 103‒107.
67. Das S.K. Ang laki ng omentum ng tao at mga paraan ng pagpapahaba nito para sa paglipat // Br J Plast Surg. 1976. Vol. 29(2). P. 170‒244.
68. Palfalvi L. Muling pagtatayo ng pelvic floor at pamamahala ng walang laman na pelvis; pagwawasto ng pelvic hernias // Nogyogyaszati Onkologia. 1998. Blg. 2. P. 175–176.
69. Orford H.J., Theron J.L. Ang pag-aayos ng vesicovaginal fistula na may omentum: isang pagsusuri ng 59 na kaso // S Afr Med J. 1985. Vol. 67(4). P. 143‒144.
70. Raz S., Bregg K.J., Nitti V.W., Sussman E. Transvaginal repair ng vesicovaginal fistula gamit ang peritoneal flap // J Urol. 1993. Vol. 150(1). P. 56‒59.
71. Eisen M., Jurkovic K., Altwein J.E. et al. Pamamahala ng vesicovaginal fistula na may peritoneal flap interposition // J Urol. 1974. Vol. 112(2). P. 195‒198.
72. Buyko P.M. Kirurhiko paggamot ng vesicovaginal fistula sa mga kababaihan gamit ang placental tissue. Klinikal na eksperimentong pag-aaral. Kyiv: Med. ed., 1948, 76 p. .
73. Chukhrienko D.P., Lyulko A.V., Romanenko N.T. Atlas ng mga operasyong urogynecological. Kyiv: Vishcha school, 1981, 343 p. .
74. Kelâmi A., Korb G., Lüdtke-Handjery A. et. al. Pagsara ng urinary tract fistula sa mga eksperimento at sa klinika sa tulong ng lyophilized human dura // Urol Int. 1970. Vol. 25(5). P. 466‒472.
75. Ramos C., de la Rosa F., Castro M. et. al. Vesicovaginal fistula: pagwawasto gamit ang lyophilized dura mater // Actas Urol Esp. 1991. Vol. 15(2). P. 143‒147.
76. Alagöl B., Gözen A.S., Kaya E., Inci O. Ang paggamit ng human dura mater bilang interposition graft sa paggamot ng vesicovaginal fistula // Int Urol Nephrol. 2004. Vol. 36(1). P. 35‒40.
77. Tverdokhlebov N.E. Kirurhiko paggamot ng mga pasyente na may kumplikadong urinary fistula: dis. ...cand. honey. Sci. M., 2010. 120 p. .
78. Laurent O.B., Sinyakova L.A., Dementyeva A.B., Tverdokhlebov N.E. Ang paggamit ng synthetic at biological na materyales sa paggamot ng mga kumplikadong urinary fistula at stress urinary incontinence sa mga kababaihan // Consilium medicum. 2007. Blg. 4. P. 46‒49.
79. Pavlov V.N., Pushkarev A.M., Izmailov A.A. at iba pa. Application ng laparoscopic na teknolohiya sa urology // Medical Bulletin of Bashkortostan. 2006. T. 1(1). pp. 107‒110. .
80. Kogan M.I., Medvedev V.L., Aboyan I.A. at iba pa.Laparoscopy sa urolohiya: materyal. X Russian Congress of Urologists. M., 2002. P. 742. .
81. Petrov S.B., Rakul S.A. Karanasan sa laparoscopic operations: materyal. X Russian Congress of Urologists. M., 2002. P. 684‒686. .
82. Harrison R.M. Ang pag-unlad ng modernong endoscopy // J Med. Primatol. 1976. Vol. 5(2). P. 73‒81.
83. Nezhat C.H., Nezhat F., Nezhat C., Rottenberg H. Laparoscopic repair ng isang vesicovaginal fistula: isang ulat ng kaso // Obstet Gynecol. 1994. Vol. 83(5 Pt 2). P. 899‒901.
84. Von Theobald P., Hamel P., Febbraro W. Laparoscopic repair ng isang vesicovaginal fistula gamit ang isang omental J flap // Br J Obstet Gynaecol. 1998. Vol. 105(11). P. 1216‒1218.
85. Chibber P.J., Shah H.N., Jain P. Laparoscopic O'Conor's repair para sa vesico-vaginal at vesico-uterine fistulae // BJU Int. 2005. Vol. 96(1). P. 183–186.
86. Sotelo R., Mariano M.B., Segui A.G. et al. Laparoscopic repair ng vesicovaginal fistula // J Urol. 2005. Vol. 173(5). P. 1615–1618.
87. Ghosh B., Wats V., Pal D.K. Comparative analysis ng resulta sa pagitan ng laparoscopic versus open surgical repair para sa vesico-vaginal fistula // Obstet Gynecol Sci. 2016. Vol. 59(6). P. 525‒529.
88. Melamud O., Eichel L., Turbow B., Shanberg A. Laparoscopic vesicovaginal fistula repair na may robotic reconstruction // Urology. 2005. Vol. 65(1). P. 163‒166.
89. Agrawal V., Kucherov V., Bendana E. et al. Robot-assisted Laparoscopic Repair ng Vesicovaginal Fistula: Isang Single-center na Karanasan. // Urology. 2015. Vol. 86(2). P. 276‒281.
90. Pietersma C.S., Schreuder H.W., Kooistra A., Koops S.E. Ang robotic-assisted laparoscopic repair ng isang vesicovaginal fistula: isang nakaka-ubos na bagong bagay o isang epektibong tool? // BMJ Case Rep. 2014. Рii: bcr2014204119.
91. Naygovzina N.B., Filatov V.B., Borozdina O.A., Nikolaeva N.A. Standardisasyon sa pangangalagang pangkalusugan. Pagtagumpayan ang mga kontradiksyon sa batas, kasanayan, ideya. M.: GEOTAR-Media, 2015. 208 p. .

Paraan ng operasyon para sa vesicovaginal fistula. Kahit na sa isang grupong ito ay mayroong iba't ibang uri ng fistula sa laki, hugis, topograpiya, kalikasan at kondisyon ng mga gilid at katabing mga tisyu na hindi maaaring pag-usapan ang anumang partikular na paraan ng operasyon. Maaari lang nating pag-usapan pangkalahatang mga prinsipyo ganoong operasyon.

Ang pangunahing paraan ng operasyon para sa urinary fistula sa pangkalahatan at vesicovaginal fistula sa partikular ay ang tinatawag na paraan ng pagre-refresh ng cicatricial edge ng fistula. Ang pag-update na ito sa bukang-liwayway ng pag-unlad ng operasyon ng fistulography ay isinasagawa sa pamamagitan ng pag-alis ng tisyu ng peklat na may hangganan sa mga gilid ng pagbubukas ng fistulous, ngunit ang pamamaraang ito ay may mga pangunahing kawalan. Una, ang ureteric orifice ay madaling masira kung ang vesical fistula ay masyadong malapit dito; pangalawa, kung ang operasyon ay hindi matagumpay at ito ay kinakailangan upang gumana muli, kung gayon ang depekto sa dingding ng pantog ay magiging mas malaki, at dahil ang operasyon ng fistulography sa ilang mga kaso ay kailangang ulitin nang maraming beses, bilang isang resulta, pagsasara. ang fistula ay magiging ganap na imposible. Sa abot ng mahuhusgahan mula sa panitikan, karamihan sa mga modernong gynecologist ay gumagamit ng isa pang paraan ng pagre-refresh ng mga peklat na gilid ng fistula - ang paraan ng paghahati. Ginagamit namin ang pamamaraang ito nang eksklusibo. Binubuo ito sa katotohanan na ang mga gilid ng pagbubukas ng fistula ay hindi excised, ngunit nahati. Kinakailangang hatiin ang peklat hanggang sa tuluyang mahiwalay ang vaginal wall sa paligid ng fistula mula sa pantog. Ang paghahati na ito ay dapat na isagawa sa isang haba na ang mga pader na nakikipag-ugnay sa parehong mga organo ay nakakuha ng kumpleto at independiyenteng kadaliang kumilos. Kapag nakamit ang gayong kadaliang kumilos, posible, nang walang anumang pag-igting sa inilapat na mga tahi, na ikonekta ang mga gilid ng umiiral na depekto nang hiwalay sa pantog at hiwalay sa puki.

Ang paghahati upang mapakilos ang dingding ng pantog ay dapat gawin hindi lamang sa isang malaki, kundi pati na rin sa isang napakaliit na pagbukas ng fistula sa puki. Kaya, hindi ang laki ng pagbubukas ng fistula ang nagdidikta ng pangangailangang gamitin ang paraan ng paghahati, ngunit ang mismong katotohanan ng pagkakaroon ng isang fistula. Muli naming ulitin na ang operasyon ay ipinahiwatig lamang kapag ang mga gilid ng fistula ay gumaling, ngunit kung sila ay pa rin granulating, kung gayon, anuman ang laki ng pagbubukas ng fistula, ang operasyon ay dapat na ipagpaliban, at kapag ang pagkakapilat ay nangyayari, ang peklat. , anuman ang laki nito, hindi dapat i-excised, ngunit hatiin.

Ang mga obstetric fistula, na lumitaw sa postpartum period bilang isang resulta ng gangrene na nagreresulta mula sa compression at nekrosis ng pader ng pantog, ay karaniwang ang pinakamalaking sa laki. Ang mga peklat ay hangganan hindi lamang sa mga gilid ng pagbubukas ng fistula, ngunit madalas na umaabot sa mga dingding ng pelvis at ayusin ang dingding ng pantog dito. Halatang halata na ang paghahati ng tisyu ng peklat, tulad ng ipinahiwatig na natin, ay dapat isagawa hanggang ang mga dingding ng puki at pantog ay maging ganap na gumagalaw na may kaugnayan sa isa't isa.

Upang mapakilos ang pantog sa mga malubhang kaso, kinakailangan upang paghiwalayin ang dingding ng pantog mula sa mga dingding ng pelvis, kung saan ang pantog ay iginuhit at matatag na naayos ng mga peklat. Upang maisagawa ang pinakamahalagang yugto ng operasyon na ito, kinakailangan na lumikha ng isang mahusay na diskarte sa pagbukas ng fistula sa puki. Kadalasan, lalo na sa mga lumang fistula, o mga fistula na sumailalim na sa hindi matagumpay na operasyon, lumalabas na ang puki ay makitid o nadeform ng mga scar cord na hindi maalis ng konserbatibong paggamot ( mga pamamaraan ng tubig, masahe, atbp.). Sa mga kasong ito, ang operasyon ay nagsisimula sa dissection ng vaginal scars na nakalantad sa pamamagitan ng makitid na speculum o lift sa ilalim ng kontrol ng mata. Upang madagdagan ang lugar ng pag-opera at mas mahusay na pag-access sa pagbubukas ng fistula, isang unilateral, at kung kinakailangan, isang bilateral lateral vaginal-perineal incision ay maaaring gawin.

Teknik ng operasyon. Matapos ang pagbukas ng fistula sa puki ay mahusay na nakalantad na may isang maikling operating mirror at dalawang lift, isang pahaba na paghiwa ay ginawa sa kahabaan ng anterior na dingding ng puki. Ang paghiwa ay nagsisimula 1-2 cm nauuna sa pagbubukas ng fistula at umaabot sa nauunang gilid ng fistula; pagkatapos ay isang paghiwa ay ginawa sa gilid ng pagbubukas ng fistula, pinaikot sa paligid nito sa lahat ng panig at isa pang maliit na pahaba na paghiwa ay ginawa mula sa likurang gilid ng fistula sa likuran. Ang paghiwa na ito ay parang pagpapatuloy ng longitudinal incision sa harap ng fistula. Ang paghiwa ay pumupunta sa paligid ng fistula sa kapal ng pader ng vaginal, na, dahil sa mga pagbabago sa peklat, ay maaaring maging manipis. Ang pader ng puki sa buong haba ng paghiwa ay nahiwalay sa pantog kaya ang pader ng pantog kung saan nakahiga ang fistula ay nagiging ganap na gumagalaw. Kapag ito ay nakamit, ang butas sa pantog ay sarado na may ilang malakas ngunit manipis na tahi ng catgut. Matapos itali ang mga tahi, nakahiga sila sa nakahalang direksyon. Ang mga tahi na ito ay ipinapasa lamang sa muscular layer ng dingding ng pantog, nang hindi tinutusok ang mauhog lamad nito (kung, dahil sa espesyal na pagsasaayos ng malaking pagbubukas ng vesical, mahirap itahi sa nakahalang direksyon, kung gayon ang mga tahi ay maaaring ilagay sa ang hugis ng letrang T).

Kaya, walang mga tahi sa lukab ng pantog na maaaring maging mapagkukunan ng pagbuo ng bato. Ang ilang mga surgeon ay gumagamit ng pinakamahusay na seda upang isara ang isang cystic fistula. Mas mainam na huwag agad na itali ang inilapat na tahi, ngunit kunin ang bawat tahi nang hiwalay gamit ang isang clamp at itali ang lahat ng ito nang sabay-sabay pagkatapos mailapat ang huling tahi. Susunod, bago ikonekta ang mga gilid ng sugat sa puwerta, karaniwan naming suriin muli kung ang pagbukas ng cystic ay sapat na sarado at kung ang likido ay tumutulo sa pagitan ng mga tahi kapag napuno ang pantog. Sinusuri namin ang mga sumusunod: ang sutured na pantog ay puno ng isang sterile na solusyon ng boric acid o isang mahinang solusyon ng potassium permanganate. Kung ang likido ay tumagas kahit saan sa pagitan ng mga tahi, agad na maglagay ng karagdagang mga tahi at suriin muli. Hindi kami nag-aaplay ng mga tahi sa hibla, na napakahirap sa lugar ng fistula.

Matapos ang butas sa pantog ay sarado, ang isang serye ng mga tahi na gawa sa medium-thick catgut o manipis na sutla ay inilapat at ikinonekta nila ang mga gilid ng vaginal incision. Kapag ang mga tahi ay nakatali, sila ay hihiga nang pahaba. Sa kasong ito, hindi kinakailangan na tahiin ang puki nang kasing-ingat ng pantog. Ang puki ay maaaring bahagyang sarado, ngunit hindi rin ito maaaring isara, ngunit tampon lamang.

Para sa maliliit na fistula, maaaring gumawa ng paghiwa sa dingding ng vaginal sa paligid ng pagbubukas ng fistula at sa pamamagitan ng paghiwa na ito ay maaaring ihiwalay ang pader ng vaginal mula sa dingding ng pantog; kung ang butas sa pantog ay maliit din, pagkatapos ay maaari itong sarado na may isang purse-string catgut suture; ang mga gilid ng vaginal incision ay konektado sa ilang mga tahi sa longitudinal o transverse na direksyon, kung minsan sila ay hindi sutured sa lahat.

Paraan ng D. N. Atabekov. Para sa malalaking vesicovaginal fistula, ipinapayong gumawa ng anchor-shaped o cruciform incisions sa ari ayon kay Atabekov. Ang cruciform incision ay ginagamit para sa fistula na matatagpuan sa sphincter area, at isang anchor-shaped incision para sa fistula na matatagpuan sa anterior fornix.

Sa pamamagitan ng isang cruciform incision, ang longitudinal at transverse incisions ay tumatawid sa gitna ng fistula opening, ang longitudinal incision ay dinadala sa cushion sa paligid ng external opening. yuritra, at posteriorly sa anterior fornix. Ang isang anchor-shaped incision ay binubuo ng isang arcuate o semicircular incision na ginawa sa lugar ng ibabang gilid ng fistula opening at dinadala sa magkabilang direksyon lampas sa fistula opening; pagkatapos ay isang kalahating bilog na paghiwa ay ginawa sa paligid ng natitirang gilid ng pagbubukas ng fistula at isang ikatlong tuwid na paghiwa ay ginawa sa harap mula sa gitna nito. Ang mga hiwa sa paligid ng pagbubukas ng fistula ay hindi sumasabay sa mismong hangganan nito, ngunit bahagyang umuurong, ibig sabihin, kasama ang peklat na vaginal mucosa. Ang natitirang makitid na hangganan ng mauhog lamad ay hindi hinawakan, ngunit maaari itong ihiwalay sa hangganan ng pantog at excised. Ginagawa ito sa susunod na yugto ng operasyon pagkatapos na mahiwalay ang vaginal wall sa pantog. Kapag gumagamit ng tulad ng isang paghiwa, ang pag-access sa pantog ay nakuha, na nagpapahintulot na ito ay ihiwalay hindi lamang mula sa peklat na vaginal wall, kundi pati na rin sa mga peklat na nakakabit nito sa mga dingding ng pelvis, dahil sa kung saan ang isang mahusay na movable na pader ng pantog. ay nakuha at ang butas sa pantog ay maaaring tahiin nang walang anumang pag-igting. Ito ang tumitiyak sa tagumpay ng operasyon ng fistula.

Si D.N. Atabekov, na may malawak na karanasan sa mga operasyon ng mga urinary fistula, ay binibigyang diin na ang laki ng depekto ay hindi makabuluhan kapag tinatahi ang isang vesical fistula, maliban kung mayroong pag-igting sa dingding ng pantog kapag ang mga gilid ng depekto ay pinagsama. Naniniwala siya na ang anumang pag-igting ay maaaring maalis kung ang pantog ay sapat na nakahiwalay hindi lamang sa mga dingding ng puki, kundi pati na rin sa pelvic bones.

Dahil ang tagumpay ng operasyon ay nakasalalay lamang sa paggaling ng vesical na sugat, kung ang maingat na pagdugtong ng mga gilid ng vaginal na sugat dahil sa kakulangan ng tissue ay ganap na nabigo, walang dahilan upang igiit ito: sapat na upang i-pack ang puki para sa 1-2 araw.

Naniniwala si D. N. Atabekov na hindi na kailangang i-excise ang mga gilid (hangganan) ng pagbubukas ng fistula, dahil "kapag pinagsama ng mga tahi, ang na-refresh na ibabaw ay naka-screwed papasok, at ang mga gilid ng mga hangganan ay inilipat sa lukab ng pantog, dumidikit sa isa't isa. Karaniwan, kapag naghihiwalay ang mga vaginal flaps, isang malaking ibabaw ang nabuo, at ang hangganan sa paligid ng butas ay nananatiling buo. Kapag ang mga tahi ay nakatali, ang mga ibabaw ay lumalaki nang magkakasama."

Ang mga pamamaraan ng pagtitistis sa vaginal na ibinigay ay karaniwang mga pamamaraan. Kaya, ang unang kondisyon para sa pagkuha ng magagandang resulta ng operasyon ay sapat na paghahati ng peklat tissue sa paligid ng fistula upang makakuha ng kadaliang mapakilos ng pantog pader at posibleng koneksyon ng mga gilid ng fistula pagbubukas sa pantog nang walang anumang pag-igting sa sutures. Ang pangalawang kondisyon ay maingat na pagtahi ng depekto sa dingding ng pantog. Ang mga tahi na ito ay hindi dapat makisali sa mucosa ng pantog. Para sa mga tahi, alinman sa pinakamagandang sutla o manipis ngunit napakalakas na catgut ang ginagamit. Mas gusto namin ang catgut. Walang alinlangan na ang tamang paglalagay ng mga tahi ay walang maliit na kahalagahan; ngunit kung ang isang manipis na tahi ng catgut ay dumaan sa mucosa, malamang na ang error na ito ay magiging dahilan para sa pagkabigo ng operasyon.

Ang pagbubukas ng fistula sa pantog ay dapat tahiin ng hiwalay na mga naputol na tahi. Kapag natali na ang lahat ng tahi at naisara na ang butas ng fistula, kailangang punan ang pantog sa urethra ng ilang likido, tulad ng sterile na 2% na solusyon ng boric acid, at tingnan kung may tumutulo na likido kahit saan sa pagitan. ang mga tahi.

Ang pagtahi ng sugat sa ari ng babae ay hindi nangangailangan ng espesyal na pangangalaga. Maaaring ilapat ang parehong interrupted at tuluy-tuloy na tahi.

Paraan ng N. M. Volkovich. Kung imposibleng makamit ang kumpletong kadaliang mapakilos ng pader ng pantog sa paligid ng pagbubukas ng ihi, kung gayon ang plastik na paraan ng pagsasara ng malubhang vesicovaginal fistula, na inilathala ni Volkovich noong 1901, ay dapat gamitin. Sa banyagang panitikan, ang pamamaraang ito ay kilala bilang Volkovich-Kustner paraan. Ang priyoridad ng operasyong ito ay kay Volkovich, na pinatunayan niya sa isang artikulo na inilathala sa journal Zentralblatt fur Gynacologie. Tulad ng makikita mula sa parehong artikulo, hindi rin ito itinanggi ni Küstner. Ang pamamaraan ng N.M. Volkovich ay lalo na inirerekomenda para sa makabuluhang pagkasira ng posterior wall ng pantog at para sa malakas na pag-aayos ng mga gilid ng fistula na may malawak na mga peklat.

Ang isang kanais-nais na kondisyon para sa paggamit ng pamamaraang Volkovich ay ang lokasyon ng fistula malapit sa vaginal na bahagi ng matris.

Teknik ng operasyon. Pagkatapos dalhin ang vaginal na bahagi ng matris pababa sa vestibule ng ari, isang arcuate incision ay ginawa sa cervix sa anterior fornix. Ang paghiwa ay umaabot sa lateral fornix, tulad ng sa isang vaginal hysterectomy. Ang pantog ay nahihiwalay mula sa cervix sa isang matalim na paraan, sa gayon ay inilalantad ang fistulous na pagbubukas sa dingding ng pantog. Kung hindi ito gumana nang madali, kung gayon ang transverse incision ay dinadala pa sa paligid ng cervix, kung walang sapat na kadaliang mapakilos kung saan, ang mga mas mababang bahagi ng malawak na ligaments ay ligated at pinutol; sa kasong ito, palaging posible na dalhin ang cervix pababa sa butas ng puki at paghiwalayin ang pantog mula dito.

Ang pagbubukas ng fistula ay binubuksan gamit ang isang arcuate incision sa pinakadulo, at ang puki ay nahihiwalay mula sa pantog nang humigit-kumulang 1 cm. Ang mga bahagi ng vaginal mucosa na natitira sa paligid ng gilid ng butas sa dingding ng pantog ay tinanggal gamit ang gunting.

Ang na-refresh na mga gilid ng pagbubukas ng fistula sa dingding ng pantog ay magkakalapit at ang pagbubukas ay nagiging mas maliit; salamat dito, hindi mahirap mag-aplay ng mga tahi; Mas mainam na ilagay muna ang lahat ng mga tahi at pagkatapos ay itali ang mga ito. Minsan mas mainam na huwag maglagay ng mga tahi sa dingding ng pantog, dahil sa malalaking fistula ay madaling mahuli ang mga ureter sa tahi.

Abdominal-wall, extraperitoneal at vesical na paraan ng operasyon para sa vesicovaginal fistula. Ang pamamaraan sa dingding ng tiyan ay ipinahiwatig sa mga kaso kung saan ang puki ay binago ng mga peklat at nagpapakita ng isang makitid na kanal, na napapalibutan at nababagabag ng malalawak na peklat sa tissue, na ang ruta ng pagtitistis sa vaginal ay nagiging imposible. Ang pamamaraang ito ay hindi nangangailangan ng ganoong pag-iingat paghahanda bago ang operasyon panlabas na ari, na kung saan ay lubhang kailangan para sa vaginal na paraan ng operasyon.

Teknik ng operasyon. Ang isang paghiwa sa dingding ng tiyan ay ginawa sa itaas ng pubis sa nakahalang direksyon. Ang mga kalamnan ng rectus ay pinaghihiwalay mula sa sinapupunan, at sa gayon ay inilalantad ang prevesical tissue at ang pinagbabatayan na anterior wall ng pantog, na kung saan ay dissected sa nakahalang direksyon para sa 4-5 cm. Dahil ang operasyon ay ginanap sa pasyente na nakaposisyon na may nakataas na pelvis, ang pantog ay nababanat ng taong pumapasok dito ng hangin, na ginagawang mas madaling mahanap ang pagbubukas ng fistula sa pantog at ginagawa itong mas madaling ma-access. Ang mga gilid ng fistula ay nire-refresh at tinatahi ng catgut o manipis na silk sutures mula sa gilid ng mucosa ng pantog. Upang maiwasan ang mga deposito ng asin sa mga nodule ng tahi, pati na rin upang alisin ang mga ito nang sunud-sunod, ang mga tahi ay inilalagay mula sa gilid ng pantog nang hindi tinutusok ang mucosa, at ang mga dulo ng mga ligature ay dinadala sa puki at nakatali dito. Posible rin ito sa pagpapaliit ng ari.

Ang paghiwa sa nauunang pader ng pantog ay tinatahian ng magkahiwalay na mga ligature ng catgut nang hindi nabubutas ang mauhog na lamad ng pantog. Ang isa pang tuluy-tuloy na tahi ng catgut ay inilalagay sa itaas ng unang baitang ng mga tahi na ito. Maaari mong tahiin ang paghiwa ng pantog na may manipis na sutla sa isang baitang, nang hindi rin tinutusok ang mauhog lamad. Ang ilang mga may-akda ay nag-iiwan ng isang maliit na butas sa gitna ng paghiwa, kung saan ang isang manipis na tubo ng paagusan ay ipinasok sa lukab ng pantog upang maubos ang ihi.

Dapat itong ituro na ang operasyong ito ay maaaring makatagpo ng mga makabuluhang paghihirap. Minsan ang mga ito ay nangyayari na kapag ang pagbubukas ng fistula ay natagpuan, lalo na kung ito ay maliit at binawi ng mga peklat. Sa pagkakaroon ng malaki at siksik na mga peklat na nakapalibot sa fistula sa lahat ng panig, mahirap ilapit ang cystic opening nito sa sugat sa tiyan, at ito ay kinakailangan upang ito ay maayos na mai-refresh at maingat na tahiin. Upang mapadali ang yugtong ito ng operasyon, ilang mga pamamaraan ang iminungkahi; Iilan lang ang ibibigay namin sa kanila. Maaari mong dalhin ang ilalim ng pantog, kung saan matatagpuan ang fistula, mas malapit sa sugat sa tiyan mula sa gilid ng puki o mula sa gilid ng tumbong (naniniwala kami na ang paglapit mula sa gilid ng bituka ay halos hindi matagumpay na magawa) na may tampon o rubber balloon. Dahil ang operasyon ng fistula sa pamamagitan ng paghiwa ng pantog mula sa gilid ng sugat sa tiyan, sa aming opinyon, ay ipinahiwatig sa mga kaso kung saan walang paglapit sa fistula mula sa puki dahil sa malawak na mga peklat, ni isang malaking tampon o isang lobo ay hindi maaaring ipasok sa ang puki at, samakatuwid, Hindi nila maiangat ang ilalim ng pantog. Kung ang patlang ng kirurhiko ay naa-access mula sa puki, hindi na kailangang gumamit ng isang paghiwa sa dingding ng tiyan, na may mga pangunahing kawalan: 1) pagputol ng mga kalamnan ng rectus mula sa pubis, 2) isang malaking paghiwa sa anterior na dingding ng pantog. , 3) ang mga paghihirap sa itaas sa paglalapit ng fistula sa tiyan
sugat. Ang mga kahirapan sa paglapit ng fistula sa sugat sa tiyan ay sinusubukang alisin sa pamamagitan ng pagmamanipula ng pantog, ngunit kung kukunin mo lamang ang matigas na mga gilid ng pagbubukas ng fistula gamit ang mga instrumento at pilit na hilahin ang mga ito patungo sa sugat sa tiyan, hahantong lamang ito sa bago. mga pinsala sa mga gilid ng fistula na hindi isinasaalang-alang sa kanilang mga kahihinatnan. Ito ay, siyempre, lubhang hindi kanais-nais. Samakatuwid, nagsimula pa silang mag-imbento ng mga espesyal na instrumento, tulad ng Crossen instrument, na ipinasok sa pagbubukas ng fistula at, sa reverse na paggalaw ng instrumento, ang pagbubukas ng fistula ay hinila sa sugat ng tiyan. Hindi malamang, sa palagay namin, na ang susi sa paglutas ng problema ay matatagpuan sa naturang instrumento. Pagkatapos ng lahat, ang fistula openings ay may iba't ibang mga hugis at ang pinaka iba't ibang laki, samakatuwid ang instrumento ay dapat na tumutugma sa hindi bababa sa kalibre sa pagbubukas ng fistula. Dahil dito, hindi matagumpay na matutupad ng isang instrumento ang layunin nito para sa anumang fistula, kaya kailangan ang isang buong hanay ng mga instrumento. Sa pangkalahatan, ang operator ay nagiging ganap na umaasa sa mga tool, na, siyempre, ay dapat na iwasan sa lahat ng mga gastos. Naniniwala kami na ang mga ordinaryong hook na ginagamit sa fistulography sa maraming pagkakataon ay nakakatulong upang matantya ang pagbukas ng fistula nang may mahusay na tagumpay.

Sa mga kaso kung saan ang operasyon ng fistula sa pamamagitan ng puki ay hindi posible, kung gayon ang extraperitoneal cystic fistula na pagtitistis gamit ang isang suprapubic incision sa dingding ng tiyan ay lubos na ipinapayong.

Karagdagang impormasyon sa artikulo