Анорексия (букв.: затрудненный, ограниченный прием пищи) начинается в большинстве случаев в пубертатном илй юношеском возрасте (сюда относится пубертатное стремление к голоданию) и медленно развивается с исхуданием и остальными симптомами (см. ниже). При этом встречаются эпизоды волчьего-голода с прожорливостью, что называется булимией (букв.: волчий аппетит). С другой стороны, булимия может наблюдаться самостоятельно, однако тогда в анамнезе нередки периоды нервной анорексии. Если нервная анорексия и булимия сочетаются между собой, тогда говорят о нервной булимии или булимиче-ской форме анорексии. Еще не выяснено, идет ли здесь речь об одной или двух болезнях.
Нозология. Анорексию и булимию трудно ввести в систематику психических заболеваний. Они произрастают из условий развития неврозов, но по симптоматике ближе к психосоматическим заболеваниям, чем к неврозам. К тому же они имеют много общего с наркоманиями. К ожирению они относятся постольку, поскольку толстые люди хотя бы в своих мечтах должны быть булимичными. Нозологические связи простираются и в сторону депрессий (на это указывал еще Фрейд с психодинамических позиций), поскольку у аноректичных и булимичных больных можно обнаружить депрессивные эпизоды. Очень неблагоприятно протекающие анорексии могут напоминать психозы (см. ниже).
Частота. Анорексия, известная уже добрых сто лет, в последние десятилетия стала встречаться чаще. Болезнь обычно развивается между препубертатным периодом и серединой третьего десятилетия жизни. Она встречается у девочек и женщин значительно чаще, чем у мужчин (у последних - около 6 %). Булимия, которая как самостоятельное заболевание впервые была выделена в 60-е годы, в среднем начинается позже. У мужчин это заболевание не столь редкое (около 15 %). Точных цифр частоты и встречаемости нет.
Симптоматика. Больные анорексией снижают питание до минимума. Как на причины этого они указывают на отвращение к пище, невыносимое чувство переполнения и нежелание быть толстым. Многие едят /только тайно и много пьют вместо еды. Таким образом, ведущий симптом - «искажающая, отвергающая и непримиримая установка в отношении пищи» (Местер). Все, что связано с приемом пищи, проблематично и становится предметом объяснений.
Больные сильно худеют, в среднем до 45 % начального веса, на 25-35 кг. К такой кахексии может присоединиться брадикар-дия, понижение основного обмена, иногда отеки, но без авитаминоза. Потребность в движениях часто повышена. Одни выглядят бледными и старше своего возраста, у других может быть обманчиво свежий цвет лица. Часты запоры, которые используются как предлог для приема слабительного средства, способствующего дальнейшему похудению. Последствиями становятся нарушения электролитного баланса и вторичный гиперальдосте-ронизм. Реже возникают судорожные припадки. Многие принимают средства, подавляющие аппетит, нередко подобно наркотикам. Практически неизбежна вторичная аменорея, а частично также гипоплазия матки. У мужчин снижаются либидо и сексуальная функция, у женщин отмечается частичная гипоплазия гениталий.
Психически многие больные депрессивны, у некоторых отмечаются суицидальные тенденции, другие ведут себя оживленно и почти эйфорично, но за этим скрываются отчаяние и безнадежность. У многих бросается в глаза чрезмерное развитие энергичности и честолюбия; несмотря на свою кахексию, они остаются активными в учебе и в труде. Их честолюбие, как и вся болезнь, несет в себе нечто «саморазрушительное». На первом плане стоят объяснения с родителями и противодействие лечебным мерам.
При булимии больные поглощают большое количество любой доступной пищи (припадок прожорливости) быстро и едва пережевывая, чтобы этим вызвать рвоту; отмечается злоупотребление слабительными средствами. Они сознают болезненный характер своего состояния больше, чем больные с анорексией, часто бывают депрессивными. Обычно у них сохраняется вес и меньше соматических нарушений, чем при анорексии. Но и здесь нарушаются восприятия схемы тела и самоощущения.
Происхождение. Уже в 1873 г. впервые описавшие анорексию Гуль и Ла-сег отметили психогенез заболевания. Позже он был подтвержден. Тем не менее длительное время (даже и теперь) искали эндокринные и другие соматические причины.
Чтобы психологически оценить нарушение приема пищи, следует констатировать, что еда - это самая ранняя и витальная потребность человека, при еде и питье маленький ребенок впервые испытывает удовлетворение потребности и устранение неприятного чувства, а именно чувства голода. По глубинно-психологическому учению, еда означает приобретение. Для маленького ребенка еда - это единственная возможность чем-то обладать. Стремление обладать за счет другого воспринимается так же, как агрессия, которая становится источником переживания виновности. Притязательно-агрессивное чувство вины постоянно наблюдается у стремящихся похудеть. Еда - это не простой естественный процесс, а сложное поведение, которое вследствие направленности стремлений, а также семейных и других межличностных отношений легко поддается внешним влияниям и может нарушаться. Сосание и чувство удовольствия на губах и зубах связывают еду с эротическим возбуждением; из-за этого при приеме пищи могут выявляться вытесненные сексуальные побуждения вследствие регрессии на более низкую ступень развития.
Общее и особенно психосексуальное развитие у стремящихся к голоданию задержано. Установка на свое тело означает нарци-стическую переоценку и проявляет амбивалентность: с одной стороны, сосредоточенность и повышенное внимание, а с другой - тревожная враждебность и дистанцирование от инстинктов. Пациентки не признают своей половой роли, роли взрослой женщины. Падение аппетита и рвоты означают отвращение к сексуальности. В процессе невротической регрессии может возникать неосознанная индентификация между едой и возможностью забеременеть, между прибавкой в весе и беременностью. С помощью похудения подсознательно отвергается не только возможность создания женских форм, но и беременность. В стремлении к похудению больная избавляется от необходимости быть чьим-то партнером и матерью. Психоаналитически здесь обнаруживается двухфазное вытеснение: поскольку психоневрологическое симптомообразование не достигает нужной степени защиты, к нему присоединяются соматические защитные процессы.
Регулярно ухудшаются отношения с матерью (вследствие существования нарцистических привязанностей), а также одновременно и с отцом по типу эдипального конфликта. Конфликты между родителями отражаются на анорексии детей, что относится к семейным привычкам в еде, а также в ней отражаются проблемы сексуальности, авторитетов и зависимости. Нередко встречается картина «семейного невроза», который выкристаллизовывается в анорексии у дочери - носительницы конфликта. Противодействие семьи врач встречает при анорексии столь резко, как ни при какой другой болезни.
У больных анорексией мужского пола с психодинамических позиций происходит конфликт между идеальным Я (детскость или бесплодность) и прогрессирующим развитием, а также значительная привязанность к матери и женская идентификация.
О психодинамике больных с чистой булимией пока известно мало.
Личностная структура больных анорексией и булимией не едина, навязчивые и истерические черты обнаруживаются наряду с депрессивными и шизоидными свойствами. Наблюдения за близнецами показывают довольно высокую конкордантность по анорексии у однояйцовых близнецов по сравнению с двуяйцовыми, поэтому следует учитывать наследственный фактор.
Психодиагностические и радиологические исследования позволяют предполагать у некоторых больных органическое мозговое расстройство. При исследовании обмена веществ и эндокринных функций обнаруживают данные, которые надо трактовать скорее как симптомы, а не как причинные факторы.
Степени тяжести и течение. Картина болезни может иметь любые степени тяжести и виды течения, от сравнительно безобидных, которые проявляются в юности аскетическим идеалом и сверхценными принципами «изящной фигуры», до самых тяжелых форм. Нелеченая анорексия протекает хронически рецидивирующим образом. Катамнезы дают 40 % ремиссий и 30 % существенных улучшений. При редукции остальных симптомов аменорея остается дольше всего. У ряда больных на смену страсти к похудению позже приходит страсть к медикаментам (смена симптома). Иногда при страсти к похудению встречается и страсть к воровству (клептомания).
Встречаются похудения, угрожающие жизни, с соответствующими соматическими осложнениями. Больные подвергаются опасности умереть вследствие нарушения обмена и интеркур-рентных заболеваний, в крайних случаях вследствие похудения, а также суицидов.
В отдельных случаях наблюдаются психотические формы: эти больные имеют непреодолимое отвращение к телесному благополучию; они мало контактируют с окружающими, личность изменяется все больше и больше. Стремления и интересы ограничиваются. Конечные состояния очень сходны с резидуальными состояниями при шизофрении, часто с органическим психосиндромом. У мужчин такое течение с ранним началом, очень тяжелой клиникой и резидуальным состоянием встречается чаще, чем у женщин.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз устанавливают на основе патологических привычек в еде, других невротических симптомов, сопротивления лечению и ряда соматических симптомов.
Нервная анорексия, как длительное и требующее лечения заболевание, отличается от аноректических реакций. Последние возникают довольно часто в препубертатном и пубертатном возрасте, но быстро прекращаются, если не обращать на них внимания.
Дифференцировать приходится с эндокринными заболеваниями. Следует думать о гипофнзарной кахексии или синдроме Шихена (определяется, кроме прочего, по электролитным нарушениям).
Классификация по МКБ 10: анорексия - FS0.0, булимия - FS0.1 и 2.
Терапия. В центре лечения стоит психотерапия. В ряде случаев необходимы соматотерапевтические мероприятия, особенно при резком исхудании. Изолированное соматическое лечение не показано: даже в угрожающих жизни состояниях соматотерапия должна сочетаться с психотерапией.
Многие больные анорексией и булимией могут лечиться амбулаторно, но часто необходимо стационарное лечение, особенно при выраженном похудении, нарушениях обмена веществ, выраженных депрессивных и суицидальных тенденциях, резистентности к терапии.
Поскольку изза кахексии нужно давать больному высококалорийное питание, может быть показано питание через зонд; оно поставляет полноценное питание и избавляет от бесплодных попыток преодолеть нежелание больного питаться. Но питание через зонд должно проводиться только в порядке подготовки к психотерапии и только путем выработки установки на психотерапию. Взятое изолированно, оно в терапевтическом отделении не должно проводиться. Инфузионное лечение не требуется. Половые гормоны не показаны. Нейролептики показаны временно и в средних дозах, особенно при страхе и подавленности. В легких случаях нет нужды и в соматотерапевтических мерах.
Психотерапия. Центр тяжести в лечении анорексии лежит в психодинамической терапии (соответствующей названным условиям возникновения) и поведенческой терапии. Часто применяются оба вида терапии, частью последовательно, частью одновременно. Динамическая психотерапия отрабатывает описанные условия возникновения. Поведенческая терапия направлена не только на нормализацию веса тела, но и на отношение к собственному телу и к окружающему миру, особенно к приему пищи: твердо определенное количество калорий в день распределяется на 4-6 приемов пищи, между ними паузы отдыха под контролем, регулируемый ритм жизни, никаких стрессов. Все это объединяется в лечебных сеансах, которые ограничены во времени.
8 целом одного из этих видов терапии бывает недостаточно. Чем моложе пациентка или пациент, тем важнее привлекать к лечению родителей или всю семью, в том числе в форме семейной терапии.
Пройдите тест и узнайте свой идеальный способ похудения!
ДО АНОРЕКСИИ И БУЛИМИИ РУКОЙ ПОДАТЬ. И НАДО ЗНАТЬ, КОГДА ОСТАНОВИТЬСЯ, ЧТОБЫ НЕ СТАТЬ ИХ ЖЕРТВОЙ
Как известно, лишние килограммы во многом обусловлены перееданием. Казалось бы, в таком случае надо просто меньше есть. Но, увы, некоторые из нас могут только либо есть вволю, либо не есть вообще, и золотой середины между этими пищевыми крайностями для них не существует. Гордая, наиболее упорные граждане доводят себя до нервной анорексии, но в какой-то момент долго подавляемый аппетит выходит из-под контроля, провоцируя приступ неукротимого обжорства — булимии.
- Симптомы анорексии и булимии
В иерархии человеческих инстинктов пищевой стоит на самом верху — рядышком с самосохранением. Поскольку на пустой желудок печься о себе трудно, природа придумала систему аварийного оповещения при возникновении опасности — чувство голода, которое напоминает о недоедании. Набив желудок, человек снова способен взять себя в руки и перестать есть, но через неделю снова срывается — и так до тех пор, пока одна из крайностей не пересилит другую. Тогда несчастный либо начинает поглощать пищу в утроенном количестве и толстеть, либо пополняет армию тех, кто крошки в рот не берет, -аноректиков, которых врачам приходится спасать от голодной смерти, переводя на кормление через вену.
Понять, что ваша подруга или дочь, решив избавиться от излишков, перестала есть, не так-то просто. Порой это становится очевидно, только когда вы видите скелет в купальнике. Ведь аноректики, как правило, очень любят готовить и угощать окружающих. Чтобы накормить аноректика, нужно пойти на
хитрость. Например, заставить его сменить обстановку — увезти в другую страну и постараться приобщить к местной кухне, уговаривая пробовать экзотические блюда. Возможно, так вы спасете ему жизнь, ведь от анорексии умирают!
- Симптомы анорексии и булимии — Еда в розыске
Шотландские ученые опросили 2000 полных девушек от 16 до 30 лет. Выяснилось, что все они мечтают похудеть, причем 44% признались, что бросаются из одной пищевой крайности в другую с 11 лет, а остальные пытаются голодать с 15-16 лет, но потом отъедаются и начинают все сначала. А поскольку такая тактика к желаемому результату не приводит, бедняжки обвиняют себя в слабохарактерности и безволии: аппетит оказывается сильнее их!
А между тем ничего удивительного в этом нет: чем строже и продолжительнее диета, тем острее чувство голода. Оно как звуковой сигнал разряжающегося аккумулятора: на тихое попискивание можно не обращать внимания, но на сирену не отреагировать нельзя! И этот голод гонит вас к холодильнику, заставляя методично уминать все его содержимое за один присест.
- Симптомы булимии — Бычий голод
«Булимия » в переводе с греческого значит «бычий голод», в русском языке подобное состояние именуют волчьим голодом.
Если вы оказались рядом с человеком, больным булимией, сдержите эмоции: неукротимый голод делает человека практически невменяемым, поэтому ждать от него разумных действий не приходится — он едва отдает себе отчет о том, что и в каких количествах поглощает. Особенно тревожно, когда приступ булимии сопровождается жаждой, слабостью, головокружением, головной болью, повышенной потливостью. Все это признаки резкого падения уровня глюкозы в крови, отсюда и чувство невероятной пустоты в желудке, которое практически невозможно контролировать.
Если вы, сидя на диете, почувствовали слабость и осознали, что не можете больше удержаться и вот-вот сорветесь, то меры нужно принимать немедленно. Выпейте чашку черного кофе с сахаром или крепкого сладкого чая, рассосите во рту леденец или съешьте шоколадку, чтобы поднять уровень глюкозы. Как только он приблизится к норме, чувство голода притупится. Теперь можно пообедать или поужинать, ограничившись небольшой порцией. Вообще, голодать надо по правилам — так, чтобы булимия не вернулась и до анорексии дело не дошло.
- Трех дней достаточно
Задумали голодать — ставьте перед собой реальные сроки. Начните с одного дня, максимум с трех. Дольше обходиться без нищи диетологи не рекомендуют: в таких случаях необходим особый режим (преимущественно лежачий) и наблюдение врача.
Дело в том, что процессы, которые происходят в нервной системе после трех суток без еды, делают человека более внушаемым и некритичным к своему состоянию. Со стороны это похоже на легкое опьянение. Возникает оно потому, что уровень сахара в крови резко снижается и нейроны головного мозга, которые работают на чистой глюкозе, не получая ее, переходят в аварийный режим. Сначала они включают сирену булимии. Если же человеку удается ее побороть (среди голодающих таких примерно 5-7%), мозг эту систему экстренной сигнализации в виде чувства голода просто отрубает. Вот почему поначалу голод настолько сильный, что невозможно терпеть, а потом аппетит пропадает петь, и взамен появляется эйфория — ощущение окрыленности, переоценка своих возможностей. Вы не едите неделю, месяц, и вам это нравится!
Так можно доголодаться до нервной анорексии, а будучи пущена на самотек, она очень опасна: тело не в состоянии жить без еды больше 40 дней, а точка невозврата, после которой спасти голодающего практически невозможно, наступает уже на 30-й день.
Совет! Хотите оздоровить организм с помощью отказа от еды — обратитесь к врачам: длительные голодовки должны осуществляться исключительно в условиях стационара. А вот одно- или трехдневную разгрузку можете время от времени проводить самостоятельно — но только при условии, что вы абсолютно здоровы. В этом случае риск будет минимальный, а польза для организма немалая.
- Лечение анорексии и булимии — Мягкий подход
Особых мер предосторожности при краткосрочном отказе от еды не нужно, хотя врачи утверждают: вхождение даже в однодневную голодовку и выход из нее требуют соблюдения вегетарианской диеты на протяжении нескольких дней до и после, а также отказа на этот период от умственных и физических нагрузок. О фит-нес-клубе и утренних пробежках в такие дни лучше забыть!
Еще одно обязательное условие — пить в голодный день как можно больше жидкости. Голодание не должно быть сухим. В отсутствие пищи организм переходит на автотрофное питание, то есть самопоедание, причем «поедает» он в первую очередь жир, отложенный под кожей. Но когда этот самый жир начинает сгорать в большом количестве, в кровь попадает много токсичных отходов липоли-за — кетоновых тел. Их нужно своевременно удалять через почки, а единственный способ сделать это — промыть организм, то есть пить как можно больше, делая каждые 5-10 минут пару глотков из бутылки с минералкой.
Важный нюанс: голодные сутки можно устраивать не чаще, чем раз в неделю. А трехдневное голодание разрешается практиковать раз в 10-14 дней. Для пищеварительной системы такое голодание -что-то вроде выходного, а для организма — подобие генеральной уборки. Вот только не все способны ее выдержать. Если голодать у вас не получается, не огорчайтесь. Диетологи считают, что разгрузочный день, например фруктовый или кефирный, в принципе, ничем не хуже голодного: польза для здоровья практически та же, а переносится он значительно легче.
- Анорексия и булимия — 5 причин войны с едой
ПОЧЕМУ ЛЮДИ ПЕРЕСТАЮТ ЕСТЬ, А ПОТОМ НАБРАСЫВАЮТСЯ НА ПИЩУ КАК СУМАСШЕДШИЕ? СПЕЦИАЛИСТЫ СЧИТАЮТ, ЧТО ДЕЛО ТУТ В ОСОБЕННОСТЯХ СКЛАДА ЛИЧНОСТИ. ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБЛЕМАХ, СЕМЕЙНЫХ СТЕРЕОТИПАХ И ДАЖЕ В НАСЛЕДСТВЕННОСТИ.
- Психодинамика
Как ни печально, в некоторых семьях внутренний мир ребенка мало интересует родителей. Для них главное — накормить малыша. Такая модель отношений часто не устраивает детей, особенно подростков. Но психика — вещь тонкая, поэтому если от матери тошнит в переносном смысле, то от приготовленной ею еды — в прямом. Возникает реакция протеста — отказ от пищи.
- Дисморфомания
Этим термином называют нарушение восприятия своего тела. Страдающая анорексией девушка, даже похудевшая до 35-40 кг, все равно считает себя толстой.
Как можно не понимать, что жира у тебя уже давно нет?
Да очень просто: ошибки восприятия — явление довольно распространенное.
Например, 20% из нас ошибаются, когда оценивают размеры предметов на глазок, и 45% -на ощупь. Жировая складка некоторым тоже может показаться толще, чем есть на самом деле.
- Аутоагрессия
Одни люди считают несовершенным мир, другие — себя.
И наказывают организм за его несовершенство. Желудок требует пищи? Не заслужил! Голова кружится от голода? Перебьется! Нечего кормить такое
неидеальное тело.
- Страх перед трудностями
Не все легко и смело преодолевают жизненные сложности. У тех, кто пасует перед проблемами, возникает потребность хоть в чем-то одержать верх, взять реванш. В борьбе с собой сделать это гораздо легче. Каждый потерянный сантиметр объема бедер — самая настоящая победа, помогающая обрести уверенность в собственных силах.
В некоторых семьях нервная анорексия передается от матери к дочери чуть ли не как фамильное серебро. Группа американских, канадских и немецких ученых, изучавшая этот феномен на базе Питтсбургско-го университета, нашла разгадку: во всем виноват ген, расположенный на одной из наших хромосом — 1 р. Из-за сбоев в работе этого гена и возникает отвращение к пище, а все остальные факторы его лишь поддерживают и стимулируют.
- Интересные факты
Королевство кривых зеркал
Похудевшие до нормального размера девушки, которые продолжают считать себя толстыми и стремятся сбросить уже далеко не лишние килограммы любой ценой, воспринимают собственное отражение в зеркале в искаженном виде: вместо торчащих из-под кожи костей им мерещатся жировые складки! Доктор Брайен Ласк, работая в лондонской больнице, просканировал на магнитно-резонансном томографе головной мозг пациенток, страдающих нервной анорексией, и обнаружил резкое снижение кровотока в затылочных долях, в которых рождаются зрительные образы. После приема сосудорасширяющих препаратов нормальное кровоснабжение этих участков восстановилось и участницы эксперимента изменили мнение о своей фигуре.
Страдающие неконтролируемым аппетитом —булимией — то совсем отказываются от еды, то набрасываются на нее. Таким приступам, обусловленным постоянным стрессом, была подвержена принцесса Диана. Набрав вес, леди Ди неделями не брала ни крошки в рот, чтобы привести себя в форму.
19-летняя британка Виктория Картер поступала точно так же. В итоге желание похудеть стало ее навязчивой идеей. Викки полностью отказалась от пищи, весила 25 кг и была похожа на скелет: талия как шея, шея размером с запястье, ноги как спички… У девушки начали отказывать почки, сердце билось с перебоями, а она не могла заставить себя поесть. Врачи предупредили: если сейчас же не начать интенсивную терапию, пациентка не протянет и трех дней. Когда Викки оказалась на грани между жизнью и смертью, ее родителям, которые долго надеялись, что дочка образумится сама, пришлось через суд поместить девушку в психиатрическую клинику. Лечение заняло долгих три года. Пациентке ставили капельницы, кормили через зонд, заново учили есть, а главное, помогли иначе взглянуть на себя и мир.
«Это было трудное время. Сначала я пошла на поправку, но через год сорвалась, и пришлось начинать лечение заново, — говорит Викки. — Но в конце концов я выиграла битву с анорексией. Я больше не воюю со своим организмом».
Часто их называют модными болезнями современности. И это соответствует действительности, так как причиной является современная мода на очень худых женщин. Пытаясь ей соответствовать, многие девушки впадают в ужас от нескольких набранных килограммов и срочно пытаются от них избавиться любыми средствами.
В стремлении выглядеть бестелесными созданиями, они используют буквально все: регулярно пьют слабительные, мочегонные средства. Ничего не едят или вызывают рвоту. От этого многие получают не только проблемы с физическим здоровьем, но и приобретают психические проблемы. К ним относится булимия и анорексия.
Это формы нарушения пищевого поведения обычно сопровождаются соматоэндокринными расстройствами, которые приводят к возникновению стойкой социальной дезадаптации, а также становятся реальной угрозой для жизни больных. Так что же это такое - булимия и анорексия? Давайте разбираться.
Что такое булимия?
Это психическое расстройство, характеризующееся постоянной озабоченностью процессом поедания пищи. У человека почти все мысли только о еде и о страхе набрать вес. Разговоры, интересы также посвящены этому. Интересуют только темы о калориях, диетах, способах похудения, о препаратах, снижающих вес. Больные панически боятся набрать даже несколько граммов веса.
Может проявляться в приступах резкого усиления аппетита, обычно после воздержания от еды. В этом случае, человек не может себя контролировать и начинает есть все подряд, в больших количествах. После насыщения, происходит паника по поводу съеденного, и больные вызывают у себя рвоту. Пациенты с диагнозом булимия регулярно принимают слабительные, мочегонные средства, пьют различные препараты, надеясь сбросить вес.
Для этих больных характерна некая двойственность в отношении к собственному заболеванию. С одной стороны они стремятся избавиться от проявлений недуга, а с другой – страстно желают сохранить минимальную массу тела. При этом они прекрасно осознают, что им нужно отказаться от постоянного голодания и не злоупотреблять различными способами похудания.
Какой-либо значительной потери массы тела больные булимией не достигают, зато отмечаются постоянные колебания веса в пределах 2-3 кг. Это является результатом чередования приступов переедания с голодными диетами.
Что такое анорексия?
Это состояние также определяется как психическое расстройство, характеризуется полным отказом от еды, или резком ограничении количества употребляемой пищи. Целью такого поведения является сильное похудение, последующее удержание полученного веса.
Для данной патологии характерно извращенное, неверное представление о форме, весе собственного тела, а также сильнейший, навязчивый страх набрать несколько лишних килограммов. При этом больные постоянно недовольны массой своего тела. Они искренне считают, что имеют лишний вес. От анорексии чаще всего страдают девушки в возрасте 12-24 года.
В последнее время отмечается рост числа больных, переживающих за размер и форму своего живота. Они недовольны тем, что имеют и желают иметь плоский, втянутый, или, как они говорят - "девичий" живот. На таких больных оказывает влияние новые веяния моды, изменение атрибутов внешней привлекательности, стиль молодежной одежды – топы, облегающие брюки и джинсы с заниженной талией.
Выделяют два типа данной патологии :
Ограничительный. Характеризуется осознанным ограничением употребления пищи. Человек ест очень мало, исключая из своего рациона очень важные, необходимые продукты.
Очистительный тип. Характеризуется постоянным стремлением очистить желудок от съеденного, вызывая рвоту или принимая слабительное.
Довольно опасное заболевание, вызывающее в организме серьезные нарушения. К ним можно отнести бледность кожных покровов, снижение тонуса, общую слабость, часто появляются спазмы в мышцах. Этого нет при булимии.
Заболевание сопровождается запорами, брадикардией. Наблюдаются отёки, может развиться пролапс митрального клапана, а также анемия, гипоальбуминемия. При резком похудении, при признаках истощения, возникает риск внезапной гибели по причине нарушения сердечного ритма. Этого нет при булимии.
Лечение данных патологий
Терапия анорексии и булимии комплексная, включает в себя сеансы психотерапии, специальную, лечебную диету, использование антидепрессантов. Эффективность лечения зависит от стадии заболевания, его течения и возможных осложнений.
Лечение проводится в условиях стационара, так как там имеются необходимые для этого условия. Ведь в современных клиниках с больными работают опытные специалисты - психологи, психотерапевты, диетологи.
Для каждого пациента составляется индивидуальный план лечения, используется определенный рацион. Сеансы психотерапии сочетаются с медикаментозными препаратами. Таким образом, лечение в стационаре может помочь даже в самых запущенных случаях.
Кроме того, нужно помнить, что для успешного выздоровления необходима помощь близких людей, родственников пациентов. Они призваны создавать правильный режим и осуществлять контроль за прохождением лечения.
После окончания терапевтического курса пациенты и их родственники посещают обязательную консультацию квалифицированного врача-диетолога, после которой соблюдается пищевой режим, назначенный в соответствии с состоянием здоровья и особенностями организма пациента.
Дэниел В. Фостер (Daniel W. Foster)
Нервно-психическая анорексия и булимия представляют собой нарушения питания у молодых, ранее здоровых женщин, у которых развивается парализующий страх чрезмерно поправиться. Популяция с высоким риском развития этих нарушений состоит главным образом из женщин белой расы, происходящих из среднего и высшего социальных слоев. Эти нарушения редко наблюдаются у негритянок и женщин азиатского происхождения, еще реже они встречаются среди женщин, принадлежащих к малообеспеченным социальным слоям, и почти никогда не развиваются у мужчин. Движущей силой этих нарушений является погоня за худобой; все другие аспекты жизни становятся вторичными. Страдающие синдромом нервно-психической анорексии пытаются достигнуть этой цели в первую очередь радикальным ограничением употребления высококалорийной пищи, в результате чего может развиться истощение организма. У страдающих булимией за неумеренным поглощением пищи следует рвота и избыточное использование слабительных средств. Потеря массы тела у страдающих булимией лиц невелика, несмотря на одержимость желанием поесть. Некоторые авторы считают, что нервно-психическая анорексия и булимия являются разными заболеваниями, в то время как другие классифицируют булимию как разновидность нервно-психической анорексии. Очевидно, что существуют такие синдромы, при которых симптомы этих заболеваний перекрывают друг друга, поскольку у истощенных больных, заболевание которых соответствует критериям истинной анорексии, может отмечаться поведение, свойственное страдающим булимией больным, в то время как страдающие булимией пациенты часто проходят через фазу анорексии. В этой главе мы будем исходить из предположения, что два указанных заболевания характеризуются разными клиническими проявлениями первичного психического нарушения, сутью которого является навязчивая идея повышенного внимания к восприятию массы своего тела.
В табл. 73-1 представлены основные нарушения приема пищи.
Распространенность. Показатели распространенности нервно-психической анорексии оцениваются в пределах от 0,4 до 1,5 на 100000 населения. Сообщалось, что среди белых девочек-подростков, принадлежащих к среднему и высшему социальным слоям, распространенность этого заболевания высока и составляет 1 случай на 100 человек. Считают, что частота случаев нервно-психической анорексии возрастает. Ее субклинические разновидности могут иметь место у 5 /о женщин, относящихся к социально-экономической группе самого высокого риска. Сведения о частоте случаев заболевания булимией менее определенны. Рвота после еды отмечается у 18% студенток колледжей. Частота случаев самовызванной рвоты среди населения в целом составляет 1-2%, но полный булимический синдром встречается реже.
Диагноз. Диагноз как нервно-психической анорексии, так и булимии устанавливают на основании клинических данных, никаких специальных диагностических тестов не существует. На протяжении многих лет основанием для постановки соответствующего диагноза при проведении исследовательских работ служил критерий Feighner и соавт. (табл. 73-2). Менее строгие показания были сформулированы в Руководстве по диагностике и статистике психических заболеваний III (ДСПЗ-П1) Американской психиатрической ассоциацией:
1. Сильная боязнь ожирения, которая не уменьшается по мере снижения массы тела.
2. Нарушение нормального восприятия своего тела; например, заявление: «чувствую, что я толстая» даже при наличии истощения.
3. Потеря массы тела, составляющая по меньшей мере 25% от первоначальной массы, или (если возраст больной менее 18 лет) потеря массы тела, составляющая 25% от суммы первоначальной массы тела и ожидаемой прибавки массы тела, определяемой по графикам рост - масса.
4. Отказ поддерживать массу тела сверх минимального значения нормальной массы тела для данного возраста и роста.
Таблица 73-1. Нарушения приема пищи
| Нервно-психическая анорексия | Булимия | |
| Преобладающий пол больных | Женский | Женский |
| Метод контролирования массы тела | Ограничение количества принимаемой пищи | Рвота |
| Переедание | Несвойственно | Постоянно |
| Масса тела в момент постановки диагноза | Заметно сниженная | Близкая к норме |
| Превращенные в обряд физические упражнения | Обычны | Редки |
| Аменорея | -100% | -50% |
| Асоциальное поведение | Редко | Часто |
| Сердечно-сосудистые изменения (брадикардия, гипотензия) | Обычны | Несвойственны |
| Кожные изменения (гирсутизм, сухость, каротинемия) | Обычны | Редки |
| Гипотермия | Часто | .Редко |
| Отеки | Возможны | Возможны |
| Медицинские осложнения | Гипокалиемия, сердечные аритмии | Гипокалиемия, сердечные аритмии, аспирация содержимого желудка, разрыв пищевода или желудка |
Примечание. Эти признаки характерны для нервно-психической анорексии или булимии, встречающихся в изолированном виде. Но иногда развиваются смешанные синдромы и анорексия может эволюционировать в булимию (булимия трансформируется в анорексию редко).
Таблица 73-2. Критерии для постановки диагноза нервно-психической анорексии
1. Начало в возрасте до 25 лет.
2. Анорексия с потерей массы тела, составляющей по меньшей мере 25% от первоначальной массы тела.
3. Извращенное отношение к процессу приема пищи, пищевым продуктам или к массе своего тела, заставляющее перебороть чувство голода и пренебрегать предупреждениями, увещеваниями и угрозами.
4. Отсутствие какого-либо органического заболевания, которое могло бы быть причиной потери массы тела.
5. Отсутствие какого-либо иного психического заболевания.
6. Наличие по меньшей мере двух из следующих проявлений: а) аменорея; б) пушковые волосы; в) брадикардия (стойкая частота сердечных сокращений в состоянии покоя - 60 в 1 мин или менее); г) периоды сверхактивности; д) эпизоды булимии; е) рвота (может быть самовызванной)
Уникальность расстройства восприятия своего тела у больных с нарушениями приема пищи была подвергнута сомнению, и некоторые авторы рекомендовали пренебречь этим признаком на том основании, что у многих здоровых молодых женщин имеются такие же нарушения восприятия. Аналогично, 25-процентный показатель потери массы тела может быть слишком ограничивающим, особенно для детей. Предположительный диагноз нервно-психической анорексии можно считать оправданным, если будут установлены следующие данные: 1 - в анамнезе имеются сведения о большой потере массы тела; 2-отсутствие какого-либо органического заболевания, которое могло бы вызвать такую потерю массы тела; 3 - отсутствие тяжелого первичного психического заболевания, которое могло бы быть причиной отказа от пищи; 4 - чрезмерное ограничение приема пищи в сочетании или без сочетания с периодическим вызыванием рвоты; 5 - превращенные в обряд физические упражнения; 6 - отрицание наличия чувства голода, утомления или истощения.
Приведенные в ДСПЗ - III критерии для диагностики булимии кажутся менее ценными. Описанная в этом руководстве картина булимии состоит в том, что в жизни субъекта, обладающего нормальной или почти нормальной массой тела, преобладает привычка к чрезмерному перееданию и отрыгиванию съеденного в отсутствие физических изменений или симптомов, характерных для большой потери массы тела.
Этиология. Причина развития нервно-психической анорексии и булимии неизвестна. Хотя высказывалось предположение, что первопричиной является дисфункция гипоталамуса, однако факт восстановления до нормы нарушенных функций гипоталамуса при соответствующем увеличении массы тела указывает на то, что эти нарушения вторичны.
Большинство исследователей предпочитают гипотезу о психической этиологии этих нарушений, но существуют расхождения во мнениях относительно их природы. Одни полагают, что эти нарушения начинаются в ответ на неадекватное или деструктивные межличностные отношения в семьях, относящихся к верхушке среднего социального слоя, сильно ориентированных на достижение цели и успешно добивающихся ее. Несмотря на внешнюю видимость нормальных отношений, межличностные отношения среди членов семьи имеют тенденцию к неадекватности, часто принимающей такой вид отношений, при котором отец стремится достичь цели в своей работе, в то время как мать в поисках самоутверждения посвящает себя воспитанию детей, и в процессе общения с ними избирает чрезмерно директивную позицию. О таких семьях часто говорят, что они «перепутаны», имея в виду, что в них стерты границы между поколениями и что родители и дети постоянно вовлекаются в проблемы друг друга. Приверженцы психоаналитической интерпретации склонны рассматривать анорексию как механизм, посредством которого больной восстанавливает контроль над своей собственной жизнью таким способом, который не поддается родительским указаниям. Неясно, каким образом такой ход событий может привести к возникновению сильной боязни растолстеть, являющейся основным отличительным признаком как классической анорексии, так и булимии.
Хотя отсутствие психического заболевания служит одним из критериев для постановки диагноза (см. табл. 73-1), в настоящее время широко распространено мнение, что значительную роль в расстройствах, связанных с приемом пищи, играет депрессия. Есть данные об аномальных изменениях концентраций медиаторов в спинномозговой жидкости, но неизвестно, являются ли они первичными или вторичными. В одной из работ сообщается о повышенной распространенности гаплотипа HLA-Bwl6 среди лиц, страдающих нервно-психической анорексией, но этот антиген может коррелировать скорее с депрессией, чем с самими нарушениями приема пищи.
Существующие в обществе стереотипы, вероятно, также играют важную роль в распространении нервно-психической анорексии. Жажда выглядеть здоровой и стройной является мощным стимулом в современном обществе западных стран, и это может усиливать боязнь растолстеть у больных, страдающих развившейся анорексией, или же способствовать переходу пограничных состояний в полностью развившееся заболевание. Профессия также может играть определенную роль, поскольку распространенность нервно-психической анорексии среди танцовщиц в 10 раз больше, чем среди населения в целом. Таким же образом спортсмены, особенно бегуны, часто стремятся уменьшить содержание жира в организме до очень низких значений (5-7%).
Какой бы из указанных механизмов ни действовал, поведенческие реакции становятся навязчивыми и трудно поддаются лечению.
Клиническая картина. В то время как нервно-психическая анорексия и булимия могут существовать у одного и того же больного, клинические картины этих нарушений обычно отличаются друг от друга.
Нервно-психическая анорексия. Синдром нервно-психической анорексии обычно начинается перед достижением возраста половой зрелости или вскоре после него, но может развиться и в более поздние сроки (редко после 25 лет). Многие больные имели повышенную массу тела в детском возрасте. Истощение больных равноценно истощению, наблюдавшемуся у узников концентрационных лагерей во время второй мировой войны. Несмотря на большую потерю массы тела, больные отрицают наличие у них чувства голода, утомляемости или худобы. Часто они бывают физически активны и обычным для них является выполнение возведенных в обряд физических упражнений. После приема пищи может последовать энергичное выполнение вольных упражнений или пробежки. Одни могут проявлять чрезмерную озабоченность проблемой приема пищи, другие-детально обдумывают, какие блюда им желательны. Если участие в каких-либо социальных мероприятиях вынуждает съесть больше обычного количества пищи, то при первой же возможности они вызывают у себя рвоту, часто в туалете общественных зданий. Как отмечалось ранее, в случае переедания больная также вызывает у себя рвоту. У таких больных почти всегда отмечается аменорея. Она обычно сопутствует потере массы тела или развивается после нее, но у шестой части больных она может возникнуть раньше какого-либо физического изменения. Частыми явлениями бывают запоры и отсутствие толерантности к холоду. Последнее нарушение обусловлено предположительно дефектом регуляторного термогенеза, вторичным по отношению к дисфункции гипоталамуса.
В затянувшихся случаях наблюдаются брадикардия, гипотермия и гипотензия. Подкожный жир практически отсутствует. Интересно отметить, что ткань молочных желез часто бывает не изменена. Кожа может быть сухой и шелушащейся и часто окрашенной в желтый цвет в результате каротинемии (эта окраска особенно заметна на ладонях). Волосистость тела увеличивается; обычно это бывают мелкие пушковые волосы, но может отмечаться и истинный гирсутизм. Размер околоушных желез увеличивается, как и при других формах голодания. Считают, что отеки в случае отсутствия гипоальбуминемии обусловлены тем, что объем внеклеточной жидкости не уменьшается пропорционально уменьшению массы тела во время похудания. Отеки голеней и увеличенные околоушные железы, придающие полноту лицу, маскируют истинную степень истощения у полностью одетой больной.
К числу изменений, выявляемых по результатам лабораторных анализов, относятся анемия и лейкопения (со снижением клеточности костного мозга), гипокалиемия и гипоальбуминемия. Уровни содержания b-каротина в сыворотке крови имеют тенденцию к увеличению. Частая рвота или избыточное употребление слабительных средств приводят к развитию внепочечной азотемии. Концентрация азота мочевины в крови может достигать 60-70 мг/дл. Концентрационная способность почек нарушается, возможно, в результате притупленной реакции на действие антидиуретического гормона. Высвобождение вазопрессина в ответ на осмотические сигналы также претерпевают изменения. Концентрация холестерина в плазме крови иногда бывает повышенной, но уровни содержания триглицеридов не повышаются, несмотря на низкую активность печеночных и липопротеидных липаз. Толерантность к глюкозе нарушается, как и при других видах голодания.
К разнообразным аномалиям относятся низкие уровни содержания IgG, IgM и различных белков, входящих в систему комплемента. Несмотря на эти изменения, иммунная функция сохранена и развитие серьезных инфекционных заболеваний происходит редко. Концентрации железа и церулоплазмина в плазме крови сохраняются в норме, но способность связывать железо снижается. Содержание цинка и меди в сыворотке крови снижается, но концентрации этих металлов в волосах остаются нормальными. Концентрация амилазы в сыворотке крови может быть повышенной, если нет признаков или симптомов панкреатита.
Наблюдается ряд эндокринных нарушений. Базальные уровни содержания лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормона при большой потере массы тела снижаются, а реакция ЛГ на либерин лютеинизирующего гормона (ЛЛГ) ослабляется. Реакция ФСГ на ЛЛГ находится в норме, хотя время, необходимое для достижения.пиковых значений, может возрасти. Исследования 24-часового циркадного ритма секреции ЛГ указывают на возвращение типа его секреции, характерного для зрелого возраста, к типу секреции, характерному для пубертатного периода или раннего периода наступления половой зрелости у девочек; т. е. эпизодического высвобождения ЛГ не происходит совсем или происходит только во время сна. Эти изменения частично относят на счет аменореи. Менструации восстанавливаются после прибавки массы тела, хотя масса тела, необходимая для возобновления менструаций, может быть несколько больше (приблизительно на 10%), чем масса тела, необходимая для начала циклической менструальной функции. Овуляторный менструальный цикл может быть вызван у страдающих нервно-психической анорексией больных с помощью длительного лечения ЛЛГ, что позволяет предположить нарушение высвобождения гипофизарного гонадотропина вследствие дисфункции гипоталамуса. Концентрация пролактина находится в норме. Уровни содержания эстрадиола в плазме крови низки, а содержание тестостерона находится в нормальных для женщин пределах. У мужчин, страдающих нервно-психической анорексией, концентрации тестостерона снижены.
Концентрации соматотропного гормона (СГ) в базальном состоянии могут быть нормальными или повышенными. Их повышение происходит после инъекции либерина тиротропина (ЛТ), как и при других состояниях, для которых характерны повышенные базальные уровни СГ, таких как акромегалия, уремия и белково-энергическая недостаточность питания. Концентрации инсулиноподобного фактора роста I (соматомедина С) низкие. Уровни содержания кортизола в плазме крови высоки, несмотря на то что скорости его образования не отличаются от нормы; это объясняется сниженным уровнем метаболизма кортизола и увеличением полупериода его существования в плазме крови. Результаты теста с подавлением дексаметазоном могут оказаться аномальными. Концентрации норадреналина в плазме крови снижены.
Уровни содержания тироксина (Т4) имеют тенденцию к небольшому снижению, но концентрация свободного Т4 находится в норме. Концентрации трийодтиронина (Т3) снижены, в то время как уровни содержания обратного Т3 (rТ3) повышены. Базальные уровни тиреотропного гормона (ТТГ) находят в пределах нормы, реакция ТТГ на ЛТ не изменена. Основным нарушением метаболизма гормона щитовидной железы является сниженная активность 5"-дейодиназы, способствующей превращению Т4 в Т3, а rТ3 - в дийодтиронин в тканях, находящихся вне щитовидной железы. Эти изменения характерны для голодания и болезней, приводящих к истощению, и не являются специфичными для нервно-психической анорексии.
У страдающих нервно-психической анорексией женщин отмечается сниженная плотность костей. Считают, что механизм этого явления связан с дефицитом эстрогена, а не нарушением метаболизма витамина D.
Булимия. Термином «булимия», что означает «волчий голод», обозначает феномен обязательного эпизодического поглощения больших количеств пищи, сочетающегося с осознанием того, что это ненормально, опасением, что невозможно прекратить поглощение пищи добровольно, и ощущением депрессии после окончания еды. Страдающие булимией лица одержимы болезненным страхом растолстеть. Хотя пристрастие к неумеренному поглощению пищи может развиться при эмоциональных нарушениях нескольких типов, в анамнезе большой части больных булимией отмечается явная или скрытая нервно-психическая анорексия; это позволяет предположить, что булимия представляет собой разновидность последней. После эпизодов неумеренного поглощения пищи больная вызывает у себя рвоту с последующим приемом большого количества слабительных средств или без него. Вначале рвоту вызывают засовыванием зубной щетки или пальцев руки в глотку, но в конечном итоге большинство больных обучаются вызывать у себя рвоту рефлекторно.
Эпизоды неумеренного поглощения пищи в активной фазе заболевания возникают ежедневно; в группе, состоящей из 40 больных, среднее число таких эпизодов в неделю составляло 12 на 1 больного и колебалось от 1 эпизода до 46. Длительность таких эпизодов в среднем составляла 1,2 ч, но может достигать и 8 ч. Количество поглощенной пищи может быть чудовищно большим и достигать 50000 кал в сутки, хотя среднее количество потребляемых за один эпизод калорий составляет приблизительно 3500. Больные отдают предпочтение продуктам с высоким содержанием углеводов и обычно употребляют больше одного пищевого продукта единовременно. Последовательность поглощения пищевых продуктов, описанная в одном сообщении, была такой: мороженое --> хлеб -> конфеты -> пончики ---> безалкагольные напитки. Термин «хаотический пищевой рацион» описывает картину такого поглощения пищи. Из-за высокого содержания сахара в таком пищевом рационе у больных булимией часто наблюдается кариес зубов.
Часто встречаются и другие нарушения поведения. Обычно больные держат в тайне, что они вызывают у себя рвоту после приема пищи, так что часто об этом не подозревают ни члены их семьи, ни друзья. Распространено воровство, чаще всего крадут пищевые продукты. Для больных булимией характерно злоупотребление алкоголем и наркотиками; отмечается тенденция к более тяжелому течению депрессии, чем при нервно-психической анорексии, что обусловливает наличие риска самоубийства. Может наблюдаться истерическое поведение. В семьях больных булимией отмечается более высокая частота эмоциональных нарушений, алкоголизма и употребления наркотиков, чем в семьях больных классической нервно-психической анорексией.
Несмотря на близкое родство с истинной нервно-психической анорексией, булимия имеет и ряд отличий. Хотя многие больные булимией достаточно худощавы, потери массы тела до состояния истощения у них не отмечают; обычно масса тела у них находится в пределах 15% отклонений от нормального диапазона значений идеальной массы тела, установленной в таблицах компаний по страхованию жизни. Часто наблюдаются колебания массы тела с циклической сменой ее увеличения и уменьшения. Некоторые больные имеют умеренный избыток массы тела. В противоположность больным нервно-психической анорексией приблизительно у половины страдающих булимией женщин сохраняются менструации и некоторые из них способны забеременеть. Сохранность менструаций, вероятно, отражает отсутствие чрезмерно больших потерь массы тела. У больных булимией отмечается более высокая половая активность, чем у больных анорексией.
Физические изменения, связанные с булимией, обычно минимальны, хотя у лиц со значительной потерей массы тела могут проявляться некоторые из изменений, наблюдаемых при нервно-психической анорексии.
Самой частой аномалией, выявляемой по результатам лабораторных исследований, является гипокалиемия с метаболическим алкалозом, вторичным по отношению к рвоте и использованию слабительных средств. Систематическая оценка эндокринной,системы не проводилась.
Прогноз. Течение нервно-психической анорексии очень разнообразно. В отдаленные после начала заболевания сроки около 50% больных достигают нормальной массы тела, у 20% отмечается улучшение состояния, но остается недостаточная масса тела, у 20% сохраняется анорексия, у 5% развивается ожирение и у 6% отмечается летальный исход. Даже в тех случаях, когда происходит прибавка массы тела, признаки стойкого заболевания сохраняются, поскольку Уз больных не могут преодолеть склонность к прерывистому режиму питания, неумеренному поглощению пищи, рвоте и использованию слабительных средств. Летальный исход обычно наступает в результате голодания (главным образом вследствие развития сердечной аритмии) или самоубийства. К числу неблагоприятных прогностических признаков относятся: начало заболевания в пожилом возрасте, длительное его течение, наличие в анамнезе булимии или рвоты, чрезмерная потеря массы тела и наличие выраженной депрессии.
Прогноз при булимии хуже, чем при нервно-психической анорексии, вероятно, из-за сопутствующих более выраженных психических расстройств. Самоубийства при булимии происходят в 2 раза чаще. Свой вклад в более высокий показатель смертности вносят аспирационная пневмония, острое расширение желудка, разрыв желудка или пищевода и панкреатит.
Лечение. Специфического лечения нервно-психической анорексии или булимии не существует. Сильный страх растолстеть в сочетании с нарушением восприятия, приводящим к чрезмерной оценке размеров своего тела, обусловливает высокую резистентность к проводимому лечению. Польза от привлечения психиатра к лечению этих заболеваний невелика. То же самое можно сказать относительно целесообразности различных методик, направленных на изменение поведенческих реакций,и о групповой и семейной терапии. Заботливая поддержка со стороны чуткого врача может быть столь же эффективной, как и формальная психотерапия. Необходимо вести регулярное наблюдение за больным с целью выявления изменений массы его тела, пищевого рациона и рода физических упражнений. Часто бывает полезным заключить с больным взаимоприемлемое, точно сформулированное соглашение; например, в том случае, если масса тела больного составляет 29,5 кг, а определяемая из таблиц фирм по страхованию жизни идеальная масса тела равна 52 кг, то на первом этапе можно поставить перед больным цель - достигнуть массы тела 40 кг. При каждом посещении врача больной должен получать от него заверения в том, что «мы не дадим Вам растолстеть». Больному следует спокойно, но реалистично рассказать об опасностях, связанных с голоданием, включая и возможность внезапной смерти, сочетая это объяснение с заявлениями типа: «Моя работа заключается в том, чтобы помочь Вам справиться с этим заболеванием, с тем чтобы Вы могли рассчитывать на достижение нормальной продолжительности жизни и чтобы эта жизнь была приемлемого качества». Врач должен восприниматься больным не как враг или заменитель родителей, но как советчик и партнер по борьбе с болезнью.
Аналогичный подход следует применять и при лечении больных булимией. Даже если не удастся остановить циклический процесс переедания - регургитации, можно достигнуть более легкой цели, заключающейся в снижении количества единовременно поглощаемой пищи (чтобы свести к минимуму вероятность аспирации или разрыва желудка) и снижении частоты эпизодов переедания. Поскольку булимия чаще сопровождается депрессией и антиобщественным поведением, то необходимым бывает психиатрическое лечение.
Такие лекарственые средства, как фенитоин и ципрогептадин, недейственны при нарушениях питания. В настоящее время широко распространено применение антидепрессантов для лечения как нервно-психической анорексии, так и булимии. Наиболее лучшими, эффективными могут быть имизин и фенелзин (Phenolzine). Больным, страдающим рвотой, могут потребоваться добавки калия к пищевому рациону.
При тяжелом течении нервно-психической анорексии госпитализация может оказаться жизненно важным мероприятием. Резкое снижение массы тела на 35% от идеальной может привести к внезапной смерти. Другими показаниями для госпитализации являются гипокалиемия, гипотензия и преренальная азотемия, обусловленная уменьшением объема крови. Если больной отказывается от еды, может потребоваться введение носожелудочного зонда, однако лучше постараться убедить больного, чтобы он начал принимать пищу. В начале лечения необходимо наблюдать за каждым приемом пищи больным и желательно, чтобы это делал один и тот же человек. Во время всего периода нахождения в лечебном учреждении больному никогда нельзя позволять принимать пищу одному, в отсутствие кого-либо из медперсонала. В редких случаях показано полное парентеральное питание.
В план лечения следует включить тренировку в принятии пищи, трудовую терапию, групповую работу с семьей и индивидуальную психотерапию. Необходимо неоднократно подчеркивать «безопасность» принятия пищи и давать больному заверения в том, что прием пищи не вызовет ожирения. Некоторые специалисты считают, что всем больным нервно-психической анорексией тяжелой степени будет полезна госпитализация, но эта точка зрения не является общепринятой. Больные булимией обычно нуждаются в госпитализации только при наличии у них медицинских осложнений (например, аспирации содержимого желудка).
Лечение страдающих синдромом анорексии - булимии больных - это длительный процесс, изобилующий срывами и требующий настойчивости и упорства от самого больного, членов его семьи и лечащего врача.
К расстройствам пищевого поведения относят нервную анорексию (отказ от пищи) и нервную булимию (обжорство). Психические нарушения при нервной анорексии и нервной булимии непосредственно влияют на физическое здоровье пациента, приводят к серьезным нарушениям соматического состояния пациента.
Возникающие при нервной анорексии истощение организма и снижение иммунитета способствуют развитию инфекционных заболеваний (туберкулез, пневмония), которые могут приводить к смертельным исходам. Частота смертельных случаев при нервной анорексии превышает 20%. Поэтому важно как можно раньше начать лечение. Инициативу должны проявить близкие заболевшего, потому что сами пациенты к врачу не обращаются или обращаются очень поздно при возникновении серьезных осложнений со здоровьем.
Признаки надвигающейся опасности
Симптомы нарушений в питании могут показаться незначительными и коварно неоднозначными.
- Неудовлетворенность собственным весом, желание похудеть, особенно если ваш вес в норме или ниже нормы.
- Искаженное представление о своем теле (вы думаете, что вы полная, хотя все окружающие уверяют вас, что это не так).
- Чрезмерное увлечение физическими упражнениями.
- Излишняя озабоченность своим весом и диетой.
- Приступы волчьего аппетита.
- Значительные колебания веса тела (три и более килограммов в месяц).
- Неспособность разграничивать основные чувства, например голод или печаль.
- Отвращение к определенным видам пищи и необычное пристрастие к другим.
- Запасание продуктов.
- Увлечение слабительными, мочегонными и рвотными средствами.
- Депрессия и расстройства сна.
Общим для людей, больных и анорексией, и булимией является то, что они имеют искаженное представление о своем теле. Не имеет значения, насколько они худые, они все равно считают себя толстыми, хотя знают, что по объективным критериям у них заниженный вес. Наряду с таким неправильным представлением о себе пациентки отрицают очевидное. Многие женщины с расстройствами питания отказываются признать, что с ними не все в порядке, поэтому лечить их трудно.
И у больных анорексией, и у больных булимией контролирование веса тела превращается в важную жизненную цель. Это для них хотя и неудачный, а в некоторых случаях и угрожающий жизни, но способ решать свои проблемы. Булимия может сопровождать нервную анорексию, но может возникнуть и самостоятельно.
Пациенты с нервной булимией следят за своим весом, много занимаются физкультурой, регулярно соблюдают диету, но по крайней мере два раза в неделю у них возникают приступы обжорства. За короткое время они могут съесть огромное количество высококалорийной пищи, при этом часто буквально заглатывают еду, не прожевывая ее и не чувствуя вкуса. Их «кутежи» заканчиваются, когда от переедания начинает болеть живот, и тогда жертва болезни пытается вызвать рвоту или использует большое количество слабительных или мочегонных средства.
Такой цикл может повторяться несколько раз в неделю, а в тяжелых случаях несколько раз в день. Друзья и родственники могут и не знать, что близкий им человек страдает этим расстройством, потому что пируют такие пациенты, как правило, в одиночку. В отличие от пациентов, страдающих нервной анорексией, они не теряют вес так быстро, они могут весить чуть меньше или даже чуть больше нормы для их роста, но их соматическое состояние ухудшается.
У тех больных, которые прибегают к рвоте, слизистая горла, зубы, пищевод постоянно подвергаются воздействию кислого желудочного содержимого. У больных нарушается деятельность поджелудочной железы, которая приводит к гипогликемии. У тех, кто злоупотребляет слабительными и мочегонными средствами, возникают проблемы с кишечником или почками.
Поскольку организм не получает необходимых для нормальной жизнедеятельности веществ, нарушается электролитный баланс, а в далеко зашедших случаях развивается обезвоживание, истощение и все те изменения внутренних органов, о которых мы говорили при нервной анорексии.
Люди, страдающие нервной анорексией, стараясь снизить вес, усиленно занимаются физическими упражнениями, стремятся постоянно быть на ногах, полагая, что это увеличит расход энергии. Одновременно они начинают упорно ограничивать себя в приеме пищи, несмотря на испытываемое чувство голода.
Чтобы избежать конфликтов в семье из-за недостаточного приема пищи, пациенты создают видимость нормального питания, например, незаметно прячут, а потом выбрасывают «съедаемую» пищу. Некоторые используют для похудания слабительные и мочегонные средства, вызывают рвоту, применяют различные пищевые добавки для снижения веса.
Стойкое и активное ограничение в еде приводит к существенному падению веса тела, дистрофическим изменениям наиболее важных жизненных органов, соматоэндокринным расстройствам, кахексии. Наиболее тяжелые случаи нервной анорексии могут привести к летальному исходу. При потере веса развивается олигоменорея (укороченные, редкие менструации) и аменорея (отсутствие месячных более полугода). Физическая активность постепенно снижается, больные меньше двигаются, больше лежат. Развиваются дистрофические изменения кожи, мышц, внутренних органов (в том числе миокарда – сердечной мышцы). Больные выглядят бледными и истощенными, снижается артериальное давление и температура, появляются признаки анемии, регистрируется значительное снижение сахара крови, нарушается деятельность желудочно-кишечного тракта.
Ничего не понимающие обеспокоенные родственники часто приглашают терапевтов или гинекологов, и поскольку больные тщательно скрывают истинные причины голодания, а вторичные сомато-эндокринные расстройства весьма выражены, здесь возможны диагностические ошибки. Между тем, в таких случаях нужно срочно вызывать психиатра. Чем раньше он начнет лечение, тем меньше опасность развития необратимых осложнений. Таких больных часто приходится госпитализировать из-за резкого истощения. В легких случаях лечение пищевых расстройств может быть амбулаторным.
Лечение должно быть комплексным. В первые дни пребывания в клинике наибольшее внимание уделяется соматическому состоянию пациента (дистрофические изменения миокарда, гипотония, эндокринные нарушения и др.), проводится симптоматическое и общеукрепляющее лечение. При назначении режима питания учитывается состояние желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы. Питание осуществляется специально обученным персоналом, больные находятся под надзором. Расстройство пищевого поведения требует интенсивного и, возможно, длительного лечения у психиатра. Чем раньше начато такое лечение, тем больше шансов на его успех и полное выздоровление.