Лечение гипотонического кровотечения направлено
на быстрое восстановление нормальной сократительной функции матки и борьбе с острым малокровием. При задержке последа или его частей в полости матки, подозрении на плотное прикрепление плаценты, необходимо провести ручное удаление последа и обследование полости матки. Нельзя многократно и грубо применять приемы выделения последа, поскольку это приводит к нарушению сократительной деятельности матки и продлению кровотечения. При наличии гипотонии необходимо провести наружно-внутренний массаж матки на кулаке. Операция проводится под наркозом.
Техника операции:
одной рукой (обычно левой) разводятся половые губы, правая рука в виде конуса вводится в матку, сжимается в кулак и смещает матку вверх и вперед. Второй рукой, через стерильную пеленку, проводится бережный массаж путем ее поглаживание через переднюю брюшную стенку. Грубое механическое раздражение может привести к образованию кровоизлияний, нарушению в системе коагуляции и усилению кровотечения. При частичном сохранении моторной функции матки отмечается сокращение мышц, а при атонии — сокращения отсутствуют.
Для лечения кровотечений, возникающих в связи с гипотонией матки, последовательно применяют:
1. Опорожнения мочевого пузыря;
2. Обзор помета и родовых путей;
3. Внешний массаж матки;
4. Местная гипотермия (холод на низ живота);
5. Введение 1мл метилэргометрин или 1мл окситоцина, пополнения ОЦК путем введения реополиглюкина, полиглюкина, крови.
6. Ручное обследование полости матки и массаж матки на кулаке (под наркозом).
7. При продолжении кровотечения применяют следующие методы, основанные на повышении сократительной способности матки путем раздражения ее рецепторов: холод на живот, наложение шва на заднюю губу шейки матки с В.А.Лосицькою или кругового за О.Т.Михайленко, тампон с эфиром в задний влагалищное своды, наложение зажимов на параметры по Генкелем-Тиканадзе (перпендикулярно ребра шейки матки) или М.С.Бакшеевим (по длине шейки матки). Возможно применение електротонизатора — метод З.А.Чиладзе.
8. При отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий и продолжении кровотечения, составляет более 1000 мл при признаках ДВС, необходимо быстро приступить к лапаротомии для перевязки маточных сосудов или надвлагалищной ампутации или экстирпации матки.
Для временной остановки кровотечения
, при транспортировке больного в операционную, необходимо применять следующие приемы:
— Прижатие брюшной аорты;
— Прижим матки до лонного сочленения.
При атонии матки показана ее экстирпация (полное удаление матки).
При маточных кровотечениях в последовом и раннем послеродовом периодах, одновременно с мероприятиями по остановке кровотечения, проводится борьба с острым малокровием. Кровопотеря считается компенсированной, если она не превышает 1% массы тела, дефицит ОЦК составляет не более 15%. Декомпенсированной считается кровопотеря, что составляет 1,5% массы тела, дефицит ОЦК больше 15%. Геморрагический шок сопровождается дефицитом ОЦК более 25%, падением артериального давления, развитием гипоксии во всех органах. Шок может развиться при меньшей кровопотере при истощении, переутомлении и поздних токсикозах беременности.
Оценка кровопотери базируется на определении наполнения и частоты пульса, артериального давления, центрального венозного давления, величины почасового диуреза, гематокрита, гемоглобина, шокового индекса. Последний определяется при делении частоты пульса на максимальное артериальное давление, в норме он составляет 0,54.
Кровопотеря до 500мл восстанавливается лишь кровезаменители (полиглюкин, реополиглюкин). Кровопотеря 500-1000мл восстанавливается растворами коллоидов и кровью в соотношении 2:1. Кровопотеря 1000-1500мл восстанавливается растворами коллоидов и кровью в соотношении 1:1, кровопотеря 1500-3000мл — растворами коллоидов и кровью с кровезаменителями в соотношении 2:3. Восстановление большой кровопотери должно проводиться только одногруппную, желательно свежей, донорской кровью. Вазопрессоры (мезатон, адреналин) применяются только в фазе восстановленной кровопотери. Глюкокортикоиды назначаются при подозрении на недостаточность коры надпочечников. Целесообразно введение сердечных гликозидов (строфантина), оксигенотерапия, согревание больного, при терминальных состояниях — интубация и подключения аппарата ИВЛ, непрямой массаж сердца, внутрисердечное введение адреналина.
Гипотоническое кровотечение в акушерстве считается осложнением раннего послеродового периода. Потеря крови до 250 мл является физиологической и не требует медикаментозного возмещения. Гипотоническое кровотечение часто встречается в раннем периоде после родов, что связано с нарушением способности матки к сокращению. Именно кровотечения остаются главной причиной неотложных состояний в акушерстве и гинекологии.
Гипотоническое кровотечение: суть
Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде характеризуется ощутимым снижением тонуса матки, ее способности сокращаться. Активное тромбообразование и ретракция миометрия в месте отслоения плаценты препятствуют развитию маточных кровотечений в раннем периоде. В норме через 2,5 часа после родов формируются прочные сгустки, которые сформированы в сосудистой стенке. Ранний послеродовой период длится приблизительно 2 часа после рождения ребенка и до момента отхождения плаценты. Среди факторов, из-за которых возникают кровотечения, выделяют:
- Гипотонию матки – неспособность миометрия эффективно сокращаться;
- Атонию матки – полная утрата способности к сокращению, ответа на раздражители не определяется.
Состояние достаточно сложное, требующее внимания со стороны персонала. Роженица должна говорить о малейших изменениях своего состояния. Контакт между доктором и пациенткой обязательно должен состояться. Мониторинг таких больных ведется круглосуточно.
Причины развития гипотонических кровотечений
На протяжении 30 минут после рождения ребенка, без помощи врача должна отслоиться плацента. На этом месте появляется рана эндометрия в матке, которая может привести к развитию кровопотери. Зачастую причинами ранних послеродовых кровотечений становятся нарушения сократимости матки. Этому состоянию способствуют:
- Болезни крови беременной – гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура.
- Родовые травмы – разрыв влагалища, шейки или тела матки.
- Воспалительные заболевания матки, которые связаны с абортами, опухолями (фибромиома), патологическими родами.
- Перенесенные ранее операции – кесарево сечение, аборты, выскабливание полости матки.
- Большой плод, многоводие, многоплодие.
- Врожденная недоразвитость матки – инфантилизм, гипофункция или поликистоз яичников, фетоплацентарная недостаточность.
- Сопутствующие болезни – сахарный диабет 1 типа, гипертиреоз, гипотиреоз, гипертоническая болезнь.
- Слабость родовой деятельности, бесконтрольное введение окситоцина, эклампсия.
- Предлежание плаценты, преждевременное отхождение плаценты, плотное прикрепление и задержка отхождения плаценты больше 30 минут.
Отделение последа происходит на протяжении первого получаса по окончании родов. Повышают риск развития кровопотери ручное удаление плаценты, неполное отслаивание ее оболочек, выскабливание полости матки. Гипотоническое кровотечение возникает наиболее часто, если плацента расположена у дна или около шейки матки. Это происходит вследствие нарушения сокращения маточных артерий и вен, а также миометрия в этой зоне.
Симптомы гипотонических кровотечений
Постоянное или периодическое выделение крови с половых органов – главный признак гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде. Роженицу тревожит общая слабость, сухость во рту, головокружение, тошнота. При осмотре гинекологом обнаруживается бледность кожи, тахикардия, снижение давления до 90/50 мм рт. ст. Кровотечение может быть двух видов:
- Молниеносное, которое появляется сразу после рождения ребенка, интенсивное (за несколько минут > 1000 мл), матка не способна сокращаться, нарастает клиника геморрагического шока.
- Умеренное, когда гипотонические кровотечения в раннем послеродовом периоде появляются с первыми маточными сокращениями, выделяется кровь со сгустками, характерно чередование гипотонии матки с восстановлением тонуса, остановкой и продолжением кровопотери.
Состояние роженицы зависит от интенсивности утраты крови, своевременного обнаружения и лечения этого осложнения. Кровопотеря больше 1% от массы тела в акушерстве расценивается как патологическая. Она требует ликвидации главной причины, восстановления ОЦК, а в тяжелых случаях переливания крови. При этом может развиться геморрагический шок с потерей сознания и ДВС-синдром, что зачастую приводят к необратимым последствиям.
Геморрагический шок проявляется выраженной слабостью, головокружением, потемнением в глазах, рвотой, а при продолжающейся кровопотере – утратой сознания и комой. Резко учащается пульс до 100–120, появляется гипотония, одышка, цианоз кожи конечностей, исчезает диурез. Молниеносная потеря крови способствует развитию сердечной и почечной недостаточности. Лечение необходимо проводить в условиях реанимационного отделения.
ДВС-синдром возникает, когда гипотоническое кровотечение после физиологических родов не удается успешно ликвидировать. Истощается функция системы свертываемости, уменьшается количество тромбоцитов, увеличивается время ретракции (сокращения) сгустка. Этот синдром проявляется продолжающимся маточным кровотечением, которое невозможно остановить, гипотонией, тахикардией, потерей сознания, а в критических случаях – ТЭЛА (при этом образовываются тромбы в легочных артериях) и остановкой сердца.
Лечение
Лечение гипотонических и атонических кровотечений предназначено для восстановления способности матки к сокращению и борьбы с острым малокровием. Неотложная помощь проводится в родильном зале акушером, гинекологом и реаниматологом. Для этого применяют консервативные и хирургические методы. Каждый из них разработан для борьбы с гипотонией, остановки гипотонического кровотечения в раннем периоде, восстановления ОЦК.
Если кровотечение продолжается, а гемодинамические показатели ухудшаются – исполняют лапаротомию под общим наркозом. В случае глубокого разрыва матки выполняют ее ампутацию (оставляют шейку и придатки матки), а при атоническом кровотечении – экстирпацию матки (полное удаление). Одновременно переливают свежезамороженную плазму, эритроцитную массу, а в критических случаях – фактор VII свертываемости крови. Лечение осуществляется в реанимационном отделении, где проводится мониторинг ЦВД, артериального давления, диуреза и коррекция кровопотери.
Гипотония и атония матки. Наиболее частыми причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде являются гипотония и атония матки, при которых нарушается послеродовой гемостаз и не происходит констрикции разорванных сосудов в области плацентарной площадки. Под гипотонией матки понимают такое состояние, при котором происходят значительное снижение ее тонуса и уменьшение сократительной способности; мышцы матки при этом реагируют на различные раздражители, но степень этих реакций неадекватна силе раздражения. Гипотония -- обратимое состояние.
При атонии миометрий полностью теряет тонус и сократительную способность. Мышцы матки не реагируют на раздражители. Наступает своеобразный "паралич" матки. Атония матки встречается чрезвычайно редко, но она может быть источником массивного кровотечения.
К гипотонии и атонии матки предрасполагают чрезмерно молодой или пожилой возраст рожениц, нейроэндокринная недостаточность, пороки развития матки, миома, дистрофические изменения мышц (перенесенные ранее воспалительные процессы, наличие рубцовой ткани, большое число предшествующих родов и абортов); перерастяжение матки во время беременности и родов (многоплодие, многоводие, крупный плод); стремительные или затянувшиеся роды при слабости родовой деятельности и длительной активации окситоцином; наличие обширной плацентарной площадки, особенно в нижнем сегменте. При сочетании нескольких из перечисленных выше причин наблюдаются выраженная гипотония матки и кровотечение.
Тяжелые формы гипотонии матки и массивные кровотечения, как правило, сочетаются с нарушениями гемостаза, протекающими по типу диссе-минированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). В связи с этим особое место занимают кровотечения, появляющиеся после шока различной этиологии (токсического, болевого, анафилактического), коллапса, связанного с синдромом сдавления нижней половой вены, или на
Мероприятия по остановке кровотечения при нарушении сократительной способности матки
Все мероприятия по остановке кровотечения проводят на фоне инфузионно-трансфузионной терапии в такой последовательности.
- 1. Опорожнение катетером мочевого пузыря.
- 2. При кровопотере, превышающей 350 мл, через переднюю брюшную стенку производят наружный массаж матки. Положив руку на дно матки, начинают делать легкие массирующие движения. Как только матка становится плотной, применяя прием Креде--Лазаревича, выжимают из нее скопившиеся сгустки. Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин, метилэргометрин). Хорошо зарекомендовал себя отечественный препарат ораксопростол. На нижнюю часть живота кладут пузырь со льдом.
- 3. При продолжающемся кровотечении и потере крови более 400 мл или при большой скорости кровотечения необходимо под наркозом произвести ручное обследование матки, во время которого удаляют ее содержимое (оболочки, сгустки крови), после чего производится наружно-внутренний массаж матки на кулаке (рис. 22.8). Руку, находящуюся в матке, сжимают в кулак; на кулаке, как на подставке, наружной рукой через переднюю брюшную стенку массируют последовательно различные участки стенки матки, прижимая в то же время матку к лобковому симфизу. Одновременно с ручным обследованием матки внутривенно капельно вводят окситоцин (5 ЕД в 250 мл 5 % раствора глюкозы) с простагландинами. После того как матка сократится, руку извлекают из матки. В последующем проверяют тонус матки и внутривенно капельно вводят препараты, сокращающие матку.
- 4. При продолжающемся кровотечении, объем которого составил 1000--1200 мл, следует решить вопрос об оперативном лечении и уд&тении матки. Нельзя рассчитывать на повторное введение окситоцина, ручное обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны. Потеря времени при повторении этих методов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы: кровотечение приобретает характер массивного, нарушается гемостаз, развивается геморрагический шок и прогноз для больной становится неблагоприятным.
В процессе подготовки к операции используют ряд мероприятий, препятствующих притоку крови к матке и вызывающих ее ишемию, тем самым усиливая сокращения матки. Этого добиваются прижатием брюшной аорты к позвоночнику через переднюю брюшную стенку (рис. 22.9). Для усиления сокращений матки можно применять наложение клемм на шейку матки по Бакшееву. С этой целью шейку матки обнажают зеркалами. На ее боковые стороны накладывают по 3--4 абортцанга. При этом одну ветвь зажима располагают на внутренней поверхности шейки, вторую -- на наружной. Потягивая рукоятки зажимов, матку смещают вниз.
Рефлекторное воздействие на шейку матки и возможное сдавление нисходящих ветвей маточных артерий способствуют уменьшению кровопотери. Если кровотечение прекращается, то аборт-цанги постепенно убирают.
Хирургическое лечение при гипотонии матки должно проводиться на фоне интенсивной комплексной терапии, инфузионно-трансфузионной терапии с применением современного наркоза, искусственной вентиляции легких.
Если операция выполнена быстро при кровопотере, не превысившей 1300--1500 мл, а комплексная терапия позволила стабилизировать функции жизненно важных систем, можно ограничиться надвлагалищной ампутацией матки. При продолжающемся кровотечении с явным нарушением гемостаза, развитием ДВС-синдрома и геморрагического шока показана экстирпация матки. Во время операции (экстирпации или ампутации) следует дренировать брюшную полость, после экстирпации дополнительно оставляют незашитым влагалище. Перевязка сосудов матки как самостоятельный хирургический метод остановки кровотечения не получил распространения.
После экстирпации матки на фоне развернутой картины ДВС-синдрома возможно кровотечение из культи влагалища. В этой ситуации необходимо произвести перевязку внутренних подвздошных артерий.
Перспективным представляется метод остановки кровотечения путем эмболизации маточных сосудов.
фоне кислотно-аспирационного синдрома (синдром Мендельсона), при эмболии околоплодными водами. Причиной гипотонии матки при указанных патологических состояниях является блокада сократительных белков матки продуктами деградации фибрина (фибриногена) или околоплодными водами (чаще эмболия связана с проникновением небольшого количества околоплодных вод, тромбопластин которых запускает механизм ДВС-синдрома).
Массивные кровотечения после родов могут быть проявлением синдрома полиорганной недостаточности, наблюдаемого при гестозах, экстрагени-тальной патологии. При этом на фоне микроциркуляторной недостаточности в мышцах матки развиваются ишемические и дистрофические изменения, кровоизлияния, характеризующие развитие синдрома шоковой матки. Существует взаимосвязь между степенью тяжести общего состояния женщины и глубиной поражения матки.
Клиническая картина. Основным симптомом гипотонии матки является кровотечение. Кровь выделяется сгустками различной величины или вытекает струей. Кровотечение может иметь волнообразный характер: останавливается, вновь возобновляясь. Последовые схватки редкие и короткие. При осмотре матка дряблая, большого размера, верхняя граница ее доходит до пупка и выше. При проведении наружного массажа матки из нее выделяются сгустки крови, после чего тонус матки может восстанавливаться, но затем вновь возможна гипотония.
При атонии матка мягкая, тестова-тая, контуры ее не определяются. Матка как бы расплывается по брюшной полости. Дно ее доходит до мечевидного отростка. Возникает непрерывное и обильное кровотечение. Если не оказать своевременную помощь, быстро развивается клиническая картина геморрагического шока. Появляются бледность кожного покрова, тахикардия, гипотен-зия, похолодание конечностей. Количество теряемой родильницей крови не всегда соответствует тяжести заболевания. Клиническая картина во многом зависит от исходного состояния родильницы и от скорости кровотечения. При быстрой кровопотере геморрагический шок может развиться в считанные минуты.
Диагностика. С учетом характера кровотечения и состояния матки, диагностика гипотонии матки не представляет трудностей. В начале кровь выделяется со сгустками, в последующем она теряет способность к свертыванию. Степень нарушения сократительной способности матки можно уточнить при введении руки в ее полость во время ручного обследования. При нормальной моторной функции матки сила маточных сокращений отчетливо ощущается рукой, введенной в ее полость. При атонии сокращений нет, матка не реагирует на механические раздражения, в то время как при гипотонии отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражения.
Дифференциальная диагностика обычно проводится между гипотонией матки и травматическими повреждениями родового канала. Сильное кровотечение при расслабленной большой и плохо контурируемой через переднюю брюшную стенку матке свидетельствует о гипотоническом кровотечении; кровотечение при плотной, хорошо сократившейся матке указывает на повреждения мягких тканей, шейки матки или влагалища, которые окончательно диагностируются путем осмотра с помощью влагалищных зеркал. Мероприятия по остановке кровотечения -- см. с. 587--588.
Профилактика. В послеродовом периоде профилактика кровотечения включает в себя следующее.
- 1. Своевременное лечение воспалительных заболеваний, борьба с искусственными абортами и невынашиванием.
- 2. Рациональное ведение беременности, профилактика гестозов и осложнений беременности, полноценная психофизиопрофилактическая подготовка к родам.
- 3. Рациональное ведение родов: правильная оценка акушерской ситуации, оптимальная регуляция родовой деятельности, обезболивание родов и своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении.
- 4. Рациональное ведение последового периода, профилактическое введение медикаментозных средств, вызывающих сокращение матки, начиная с конца периода изгнания, включая последовый период и первые 2 ч раннего послеродового периода.
- 5. Повышение сократительной способности послеродовой матки.
Обязательны опорожнение мочевого пузыря после рождения ребенка, лед на низ живота после рождения последа, периодический наружный массаж матки, тщательный учет количества теряемой крови и оценка общего состояния родильницы.
Описание:
Гипотонические кровотечения (греческий hypo- + tonos напряжение) - маточные кровотечения, причиной возникновения которых является снижение тонуса миометрия. этого генеза могут возникать при отделении плаценты или после её рождения, а также при задержке в полости матки частей плодного яйца.
Причины гипотонического маточного кровотечения:
Основная причина гипотонического кровотечения - гипотония матки в последовом периоде. Гипотония характеризуется появлением редких спонтанно возникающих сокращений при снижении степени контракции и ретракции мышечных волокон миометрия. Крайняя степень снижения тонуса, вплоть до полного отсутствия его, обозначается как атония матки. Такие состояния и приводят к появлению при условии частичного или полного отделения плаценты. Если плацента не отделена от стенки матки, кровотечение отсутствует.
Степень реакции нервно-мышечного аппарата матки на механические, физических и фармакологических раздражители, как правило, не адекватна силе раздражителя. Можно наблюдать парадоксальные реакции, при которых сильный или продолжительный раздражитель вызывает небольшой механический ответ (сокращение), а слабый - более высокую ответную реакцию.
Гипотония матки чаще является следствием: а) недостаточной стимуляции матки и систем её регуляции гормонами фетоплацентарного комплекса; б) торможения отдельных звеньев генетического кода, ответственных за включение нормальной сократительной функции матки в родах и обеспечение энергией этого процесса; в) морфологически неполноценности матки (недостаточное развитие её структур ко времени родов, рубцы, очаги воспаления, перерастяжение, преждевременная инволюция внутриорганных нервных структур миометрия). Гипотонические кровотечения возникают чаще у рожениц, у которых роды осложняются слабостью схваток, поздним токсикозом, перерастяжением матки и эндометритом, а также при оперативных методах родоразрешения.
Симптомы гипотонического маточного кровотечения:
Гипотонические кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде не носят постоянного характера. Кровь выделяется из матки небольшими порциями, чаще в виде сгустков, особенно при отделении плаценты по методу Кюстнера - Чукалова. Первые порции крови при неполном и даже полном отделении плаценты от стенки матки скапливаются в её полости и влагалище, не выделяясь полностью силой сокращения матки. Их можно удалить из матки выдавливанием, если к этому имеются соответствующие показания. Скопление крови в матке и влагалище нередко создаёт ложное представление об отсутствии кровотечения, в результате чего применение методов отделения плаценты и восстановления моторной функции матки в значительной степени запаздывает.
Гипотония матки и как следствие этого кровотечение нередко исчезают без всякого вмешательства при очень бережном ведении третьего периода родов. Грубые манипуляции на матке и нарушение охранительного режима роженицы могут способствовать развитию гипотонического кровотечения.
Гипотонические кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть продолжением кровотечений последового периода или возникнуть самостоятельно при неправильном, чрезмерно активном ведении третьего периода родов. Эти кровотечения имеют волнообразный характер и могут не вызывать настороженности у акушера, ведущего роды. Как правило, при обследовании матка дряблая, волны сокращения редкие, короткие. После выдавливания сгустков (скопление их ухудшает восстановление моторной функции) исходное положение матки (в нижней части брюшной полости) сравнительно быстро восстанавливается.
Степень нарушения моторной функции матки можно уточнить при ручном отделении плаценты или введении руки в её полость для массажа на кулаке. При нормальной моторной функции матки введённой в её полость рукой отчётливо ощущается сила сокращения миометрия. При гипотонии отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражения; при атонии - сокращения отсутствуют, матка не реагирует на механические раздражения.
Лечение гипотонического маточного кровотечения:
Для лечения назначают:
Лечение гипотонического кровотечения должно быть направлено на быстрейшее восстановление нормальной моторной функции матки. При гипотоническом кровотечении, связанном с задержкой в полости матки частей плодного яйца, показано срочное удаление их рукой или с помощью большой тупой кюретки (смотри полный свод знаний Выскабливание, матки). Если патологическое кровотечение возникло в последовом периоде (кровопотеря 400 миллилитров и более), надо немедленно приступить к выжиманию плаценты, а при безуспешности - к ручному отделению и её удалению вместе с оболочками. Не следует применять в последовом периоде многократно методики наружного выжимания плаценты, так как они не гарантируют её удаления, а в то же время ухудшают сократительную функцию матки и увеличивают кровопотерю. Отделение и выделение плаценты в большинстве случаев приводит к восстановлению сокращений матки и остановке кровотечения, так как её удаление устраняет блокирующее влияние на моторную функцию матки плацентарного прогестерона. Рука, введённая в матку, не должна извлекаться сразу после удаления плаценты. Необходимо убедиться в восстановлении нормальных сокращений миометрия матки. При наличии гипотонии проводится массаж матки на кулаке. Для этого матка смещается кулаком введённой руки кпереди, а второй рукой производят лёгкие её поглаживания через покровы передней брюшной стенки. Массаж должен проводиться бережно. Грубое механическое раздражение матки может привести к её травме и появлению обширных крупноочаговых кровоизлияний, которые резко ухудшат её и так нарушенную сократительную функцию. Одновременно с этим для стимуляции сокращения матки показано введение окситоцина или питуитрина (5-10 ЕД подкожно или непосредственно в миометрий). Хороший эффект оказывают эрготамин, эргометрин, эрготал и другие Передозировка указанных препаратов может вызвать парадоксальную реакцию миометрия матки, то есть ещё больше ухудшить её сократительную функцию. Иногда хороший эффект - усиление сократительной функции матки - наблюдается после помещения на низ живота пузыря со льдом. Рефлекторное сокращение матки при Гипотонические кровотечения можно также вызвать раздражением рецепторных полей шейки матки. Для этого в задний свод влагалища вводится на корнцанге тампон, смоченный эфиром. В комплексе с другими мероприятиями иногда хороший эффект оказывает поперечный шов на шейку матки по Лосицкой. Для этой цели используют толстый кетгут. Шов снимается через 12-20 часов. Предложены также различные методы электростимуляции матки. М. И. Медведева использовала для целей стимуляции переменный ток напряжением 5-10 вольт, а З. А. Чиладзе - разряд постоянного тока напряжением 4000 вольт. При продолжающемся кровотечении показано применение метода Бакшеева, при котором с помощью окончатых щипцов (3-4 с каждой стороны) производится клеммирование боковых отделов матки. Одна бранша зажима вводится в полость матки, а другая в боковой свод на область сосудистого пучка. При сдавлении сосудов уменьшается, а иногда полностью прекращается Кровотечение. Хороший эффект достигается и при сдавлении маточных сосудов зажимами, наложенными на область параметрия через боковые своды влагалища (метод Генкеля - Тиканадзе). И. Е. Тиканадзе предложил заменить щипцы Мюзе кишечными зажимами, на которые надевают резиновые трубочки, что почти полностью исключает возможность повреждения тканей влагалища, сосудов, мочеточника и мочевого пузыря.
Профилактика:
Профилактика - проведение комплекса мероприятий по оздоровлению беременных, предупреждение абортной травмы и эффективное лечение воспалительных процессов матки, рациональное питание беременных, применение мероприятий по предупреждению , а при её развитии - эффективное лечение. С целью предупреждения развития Гипотонические кровотечения у рожениц со слабой родовой деятельностью и другой акушерской патологией (многоводие, многоплодие, крупный плод и так далее) в конце второго периода родов внутривенно капельно вводят 1-2 ЕД окситоцина на физиол. растворе или 5% растворе глюкозы. Для усиления энергетических процессов в мышечной ткани больным назначают кислород, внутривенное введение 40% раствора глюкозы, 10% раствора глюконата кальция и 1% раствора сигетина.
Причиной кровотечений в раннем послеродовом периоде могут быть:
Оставленная в матке доля плаценты - в этом случае применяется ручное обследование полости матки и удаление задержавшейся доли;
Родовые травмы - в этом случае провести осмотр родовых путей, ушивание разрывов, в некоторых случаях необходим контроль целостности матки;
Нарушения свертывания - в этом случае, проводится коррекция нарушений свертывания;
Гипотония матки (и как крайний наиболее тяжелый случай - атония матки). В этом случае необходимо повышение сократительной активности матки.
Профилактика состоит в правильном ведении родов и последового периода, предупреждении родового травматизма, выявлении нарушений свертывания и своевременном применении методов коррекции. Для профилактики кровотечения у женщин с нарушением свертывания можно применять гемостатические препараты (дицинон - 12,5% раствор в количестве 2-4 мл или аналогичные препараты). Следует отметить, что может быть несколько причин, приводящих к кровотечению в раннем послеродовом периоде, одна из наиболее распространенных - гипотония.
К гипотонии матки может привести астенизация женщины, гормональные нарушения, аномалии родовых сил (все виды), патология матки (аномалии, миомы, патология рецепторов вследствие перенесенных абортов, воспаления матки), последствия перерастяжения матки (при многоплодии, многоводии, крупном плоде).
В целях профилактики гипотонии проводить профилактику вышеперечисленных состояний либо учитывать их в качестве фактора риска, при прорезывающейся головке необходимо введение сокращающих средств, в особо опасных случаях после родов повторяют введение утеротонических средств, проводят наружный массаж матки.
Диагностика основана на выявлении расслабления матки, дно которой располагается выше уровня пупка, и наличия кровотечения. (При этом нет других видимых причин для возникновения кровотечения.)
При гипотоническом кровотечении выполняются неотложные действия:
Наружный массаж матки;
Проверка груза и льда;
Подготовка к экстренной операции ручного обследования матки;
Во время подготовки устанавливают контакт с веной и проводят инфузионную терапию;
Вводят внутривенно, внутримышечно утеротонические и гемостатические средства;
В область заднего свода вводят тампон с эфиром (при наличии разрывов влагалища имеется риск эмболии);
Выполняют ручное обследование полости матки, массаж матки на кулаке;
В шейку матки вводят сокращающие средства.
При продолжении кровотечения применяют наложение зажимов по Бакшееву, Генкелю-Тикинадзе и Квантилиани, шов по Лосицкой.
Специальные мягкие зажимы или окончатые зажимы накладывают: а) через своды на область сосудистого пучка (по Генкелю-Тикинадзе); б) одна бранша вводится внутрь шейки, а другая - снаружи в области 3 и 9 часов (по Бакшееву); в) окончатые зажимы захватывают переднюю и заднюю губы шейки матки и низводят матку максимально вниз (по Квантилиани); г) прошивают заднюю губу шейки матки и плотно завязывают шов по Лосицкой. Последние два приема заменяют топографию, при этом сосуды могут пережиматься. Подготавливают кровезаменители и кровь. Если эти мероприятия не помогают, возможно применение лектростимуляции матки и рефлекторных зон, прижатие рюшного отдела аорты.
Большая кровопотеря приводит к геморрагическому шоку, нарушению свертывания. Поэтому в некоторых случаях приходится прибегать к перевязке маточных сосудов, эмболиации сосудов или даже удалению матки. При чревосечении можно положить на матку салфетку с горячим физиологическим раствором, вводить сокращающие средства в матку. Гипотоническое кровотечение может возникнуть и после операции кесарево сечения, особенно на фоне преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты или при предлежании плаценты. В этом случае проводится экстирпация матки.
1. Топография, строение и функции яичников. Васкуляризация и лимфоотток.
2. Воспалительные заболевания бартолиниевой железы: этиология, классификация, клиника, диагностика и лечение.
3. Ранний послеродовый период. Клиническое течение и принципы ведения.
4. III период родов клиническое течение и ведение третьего периода. Признаки отделения плаценты. Методы выделения последа.
5. Аномалии сократительной деятельности матки. Причины. Классификация. Методы диагностики.
Топография, строение и функции яичников. Васкуляризация и лимфооттокЯичник , ovarium, - парная половая железа, плоское овальное тело длиной в среднем 2,5 см. В яичнике выделяют две поверхности: медиальную, fades medialis, и латеральную, fades lateralis, а между ними - два края: задний, свободный, margo liber, и передний, прикрепленный к брыжейке, margo mesovaricus, а также два конца: нижний, маточный, extremitas uterina, связанный с маткойяичника, и верхний, трубный, extremitas tubaria, обращенный к бахроме маточной трубы. К нему прикрепляется один из торочок, а также брюшинная связка, которая подвешивает яичник, lig. suspensorium ovarii. На брыжеечной крае находятся ворота яичника, hilum ovarii, через которые проходят сосуды и нервы. Яичник прикреплен короткой брыжейкой, mesovarium, до заднего листка широкой связки матки.
Топография яичника
Яичник располагается в малом тазу. Его продольная ось проходит почти вертикально. Боковой своей поверхностью яичник обращен к боковой стенке таза, при среднем - до брюшинной полости малого таза и заполняющих его органов. У новорожденных девочек яичник имеет цилиндрическую форму. Процесс спуска яичника с поясничную области в таз у них еще не закончен, и он лежит высоко, как правило, у входа в таз. В течение первого месяца жизни яичник спускается в таз, а до двухлетнего возраста принимает окончательное положение.
Строение яичника
Яичник образован мозговым веществом, medulla ovarii, который состоит из соединительной ткани, разветвленных в ней сосудов и нервов и коры. cortex ovarii, включая большое количество первичных яичниковых фолликулов. foliculi ovariiprimarii. Внешне яичник покрыт плотной соединительнотканной капсулой, выстланной слоем недействующего зачаточного эпителия. После рождения девочки образование первичных фолликулов прекращается. При достижении половой зрелости проходит преобразования первичных фолликулов в зрелые формы - пузырчатые яичниковые фолликулы, folliculi ovarii vesiculosi. При этом процесс роста первичного фолликула и превращение его в пузырчатый завершается разрывом последнего и выходом из яичника в свободную брюшную полость яйцеклетки, которая затем попадает в маточную трубу, где и происходит ее созревание. Фолликул, который освободился, заполняется кровью, а затем сморщивается, зарастает соединительной тканью и превращается в желтое тело, corpus luteum. Последний производит некоторое время гормон прогестерон, а затем подвергается обратному развитию. Клетки зарастающие фолликул производят гормональные вещества - эстрогены.
Кровоснабжение
яичника осуществляется яичниковой артерией, a. ovarica. Венозный отток проходит через яичниковые вены.
Лимфатические
сосуды отводят от яичников лимфу во внутренние подвздошные и поясничные лимфатические узлы.
Иннервация
яичника осуществляется ветвями яичникового сплетения, plexus ovaricus.