Медиальный вывих коленной чашки – смещение коленной чашки из ее нормальной позиции в желобе блока бедренной кости.
Этиопатогенез
Точная причина медиального вывиха не установлена, предположительно это наследственное заболевание. При медиальном вывихе коленной чашки отмечается coxa vara (уменьшение угла наклона) и уменьшение антеверсии (наклона вперед) шейки бедра. Данные изменения вызывают медиальное смещение четырехглавой мышцы бедра, что в конечном итоге вызывает каскад изменений нормальной биомеханики задних конечностей, а именно латеральный поворот дистального отдела бедра; латеральный изгиб (наклон) дистальной трети бедра; дисплазия эпифиза бедра; уменьшение глубины желоба блока бедренной кости; ротационная нестабильность коленного сустава; деформация большеберцовой кости.
Разгибательный механизм коленного сустава состоит из четырехглавой мышцы, сухожилия коленной чашки, коленной чашки, связки коленной чашки и шероховатости большеберцовой кости. Данный механизм в норме располагается на прямой линии от проксимального отдела бедра до коленного сустава. Медиальное отклонения четырехглавой мышцы вызывает неравномерное распределение давления на дистальный физ бедра, повышение давление на медиальный участок замедляет его рост и развитие, снижение давления на латеральный участок наоборот ускоряет его рост, что в конечном итоге вызывает латеральный изгиб (наклон) дистальной трети бедра. Выраженность латерального изгиба дистальной трети бедра зависит от тяжести вывиха надколенника в период развития животного. Изменение давления на дистальный физ бедра, также способно вызывать нарушение формирования желоба дистального блока бедра – уменьшение его глубины (вплоть до полного отсутствия желоба).
Также, воздействие аномальных сил на большеберцовую кость в момент развития животного способно вызывать медиальное смещение шероховатости большеберцовой кости, медиальный изгиб (варусная деформация) проксимального отдела голени и латеральный поворот дистального отдела голени.
Клинические признаки
Заболеваемость
Наблюдается выраженная предрасположенность к заболеванию у собак мелких и миниатюрных пород (пр. йоркширский терьер, карликовый и той-пудель, померан, пекинес, чихуахуа), но медиальный вывих надколенника может развиться у любой породы. Для кошек заболевание не характерно, однако это может быть связано с тем, что вывих остается не диагностированным, т.к. большинство кошек не проявляет хромоты.
История заболевания
Собак с медиальным вывихом надколенника условно можно разделить на четыре группы, в зависимости от возраста и особенностей клинических проявлений.
1. Щенки молодого возраста (от рождения) при III и IV степени заболевания – проявление хромоты на ранних этапах жизни.
2. Молодые и зрелые животные при II и III степени заболевания – обычно проявляют перемежающуюся хромоту.
3. Пожилые животные при I и II степени заболевания могут проявить внезапное нарастание хромоты по причине вторичных дегенеративных изменений коленного сустава или разрыва передней крестовидной связки.
4. Асимптоматичные животные
Данные физикального обследования
При пальпации коленного сустава определяется наличие вывиха как такового а также определяется его степень.
I степень. При пальпации надколенник смещается медиально, но сразу же возвращается в свое нормальное положение. Спонтанное смещение надколенника при движении встречается крайне редко.
II степень. При пальпации коленная чашка легко смещается и остается в вывихнутом состоянии до разгибания животным конечности. Вероятно спонтанное смещение надколенника при движении и проявление периодической хромоты.
III степень. Надколенник остается в вывихнутом состоянии большую часть времени, но вероятно ее мануальное смещение при разгибании конечности. Последующее движение в суставе приводит к повторному вывиху.
IIV степень. Надколенник постоянно находится в вывихнутом состоянии и его невозможно возвратить в нормальное положении при пальпации.
Кроме определения нестабильности коленной чашки и степени вывиха, при пальпации коленного сустава следует обратить на следующие моменты:
наличие крепитации
степень ротации шероховатости большеберцовой кости
искривление или поворот конечности
наличие контрактуры сустава
наличие разрыва передней крестовидной связки (выдвижной ящик)
Радиографическое исследование
Радиографическое исследование показано у всех животных с III и IV степенью вывиха коленной чашки, для идентификации вероятных патологических изменений (пр. искривление и поворот большеберцовой кости, дегенеративные поражения сустава и пр.). Также, при рентгенологическом исследовании проводится для исключение заболеваний списка дифференциальных диагнозов.
Диагноз
Диагноз устанавливается на основании данных физикального обследования.
Дифференциальный диагноз
Болезнь Легга Пертеса
Вывих тазобедренного сустава
(зачастую сопутствует медиальному вывих надколенника)
Отрывные переломы шероховатости большеберцовой кости
Разрыв сухожилия коленной чашки.
Лечение
Выбор метода лечения зависит от степени вывиха коленной чашки и возраста животного. При первой степени вывиха и у асимптоматичных животных проводится лишь информирование владельца на предмет вероятного развития хромоты в последующем. Лечение показано практически у всех животных проявляющих симптомы хромоты, ввиду вероятности развития необратимых изменений коленной чашки, и самого коленного сустава. У растущих животных с признаками хромоты показано раннее проведение хирургической коррекции, ввиду вероятности развития значительной деформации скелета.
Для удержания коленной чашки в ее физиологичном положении существует множество хирургических техник, далее перечислены основные:– транспозиция шероховатости большеберцовой кости, ослабление медиального удерживателя и усиление капсулы с латеральной стороны, углубление желоба блока бедренной кости, остеотомия бедренной и большеберцовой кости, антиротационные швы. Следует помнить что первичная проблема – медиальное отклонение четырехглавой мышцы и техники ограничивающиеся только углублением желоба блока бедренной кости и коррекцией капсулы сустава чаще вызывают рецидив вывиха, чем техники направленные на коррекцию механизма разгибания коленного сустава.
Ни одна из хирургических техник по отдельности не способна привести к разрешению вывиха. У большинства животных проводится одновременно углубления желоба блока бедренной кости, расслабление медиального удерживателя, усиление капсулы сустава с латеральной стороны и транспозиция шероховатости большеберцовой кости. Остеотомия бедренной кости применяется у животных с серьезной деформацией скелета и невозможности добиться редукцией коленной чашки описанными выше методами.
Прогнозы
Прогнозы зависят от степени вывиха. При I и III степени вывиха после грамотно проведенной хирургической коррекции прогнозы благоприятные. При IV степени вывиха прогнозы ближе к неблагоприятным.
Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково.
Приобретение собаки это всегда радостное событие в любой семье. Карликовые породы собак очень популярны, из-за своей компактности, игривости. Собака, как правило, быстро становиться полноценным членом семьи и активно участвует во всех событиях. Однако многие владельцы замечают, что собака при движении очень часто поджимает одну из тазовых конечностей и спешат на прием к ветеринарному врачу. При осмотре специалиста, один из основных диагнозов причины хромоты - медиальный вывих коленной чашки.
Что же такое вывих? Вывих это патологическое смещение суставной поверхности одной кости, относительное суставной поверхности другой кости. В данной статье хотелось бы рассмотреть вывих коленной чашки у собак.
Встречается два типа вывихов: латеральный и медиальный. Медиальный вывих связан с аномалиями развития конечности, которые приводят к смещению целого комплекса участвующего в работе коленного сустава: сухожилие коленной чашечки, четырехглавая мышца, коленная чашечка. Данной патологии наиболее подвержены мелкие и карликовые породы, той-терьер, йоркширский терьер, : чихуа-хуа карликовые пудели и т.д. Данная патология не характерна кошкам, тем не менее следует полагать, что у кошек вывих остается не диагностированным, т.к. большинство этих жиотных не проявляет хромоты.
Причиной латерального вывиха может служить травма крестовидной связки, хроническое воспаление коленного сустава и хондромаляции. Хондромаляция - это размягчение хряща в области коленной чашечки.
Клинически медиальный вывих делится на четыре степени, которые легко устанавливают при обычном осмотре ортопеда.
Медиальный вывих I степени: коленная чашка крайне редко вывихивается. Клинически собака нормально ходит, активно двигается, но иногда поджимает лапу, в тот момент, когда чашка вывихивается, однако при разгибании конечности чашки легко становиться на место и хромота сама по себе проходит.
Медиальный вывих II степени: коленная чашка часто вывихивается. Клинически собака нормально ходит, но чаше подгибает конечность в результате вывиха коленной чашки, но при разгибании конечности - чашка становиться на место и хромота проходит.
Медиальный вывих III степени: коленная чашка постоянно находиться в состоянии вывиха, если попытаться вправить, коленная чашки сразу же принимает неправильное положение. Клинически отмечается явная проблема с опороспособностью. Хромота может принимать постоянный характер и при движении собака практически все время во время движения поджимает конечность.
Медиальный вывих IV степени: коленная чашка не вправляется. Клинически собака не пользуется конечностью и лапа постоянно находится в согнутом состоянии.
При клиническом обследовании пациентов с медиальным вывихом коленной чашки следует так же обратить внимание на такие патологии как: разрыв передней крестовидной связки (выдвижной ящик), искривление конечности, степень разгибания и сгибания сустава, крепитация.
При наличие III и IV степени, вывиха необходимо проводить рентгеноскопию сустава для оценки патологических изменений: наличие артроза коленного сустава, вероятность искривления бедренной и большеберцовой костей. А также для проведения дифференциальной диагностики: разрыв передней крестовиной связки (зачастую обе эти патологии обнаруживаются в коленном суставе), отрыв большеберцовой шероховатости, болезнь Легга Пертеса, травма сухожилья коленной чашки.
При диагностировании I степени хирургическое вмешательство проводится крайне редко. При наличии более тяжелых степеней следует немедленно провести хирургическое вмешательство. Ортопедический прогноз зависит от степени развившихся патологических изменений.
Как было сказано выше хирургическое вмешательство при тяжелых степени медиального вывиха (III и IV степеней) желательно провести. Это необходимо, так как со временем на фоне патологии в коленном суставе происходят необратимые изменения. В ходе операции обеспечивается стабилизация коленной чашки. Цель - обеспечить нормальное сгибание и разгибание коленного сустава. Методика проведения хирургического вмешательства зависит от степени вывиха, развившихся изменений и возраста пациента.
Основные методики: транспозиция шероховатости большеберцовой кости, углубление желоба блока бедренной кости, остеотомия бедренной и большеберцовой кости, ослабление медиального удерживателя и усиление капсулы с латеральной стороны
Реабилитация после операции, как правило, не сложная. В течении 10-14 дней показано ограничение подвижности, возможно наложение поддерживающей повязки, которая будет обеспечивать сохранность сустава в постоперационный период.
В дальнейшем таким пациентам показаны физиотерапевтические мероприятия, плаванье и массаж.
Операция на коленном суставе при медиальном вывихе проходит только под общей анестезией. И возможно потребуются дополнительные исследования (анализы крови, прием кардиолога).
Желаем здоровья Вам и Вашим питомцам.
Вывих надколенника – это патология, которая в 75% случаев возникает из-за врожденных или приобретенных аномалий бедренной кости, коленного сустава и мышц нижней конечности. Остальные 25% вывихов случаются из-за воздействия прямой травматической силы. Частые травмы приводят к формированию привычного вывиха, пателлофеморального артроза и дистрофии хрящевой ткани. Надколенник является основной частью разгибательного аппарата колена, при его повреждениях страдает двигательная и опорная функции нижней конечности.
Механизм травмы
Вывих надколенника происходит в момент, когда нижняя конечность разогнута в коленном суставе. Существует несколько вариантов получения травмы :
- воздействие удара по медиальному или латеральному краю надколенника;
- скручивание на одной ноге с большой осевой нагрузкой;
- падение на надколенник, прямой удар по нему.
Врожденные аномалии развития надколенника способствуют более легкому нарушению конгруэнции межмыщелкового пространства бедра и задней поверхности надколенника.
На задней поверхности надколенника есть хрящевая ткань, которая взаимодействует с хрящевой тканью межмыщелковой поверхности бедренной кости. При пороках развития формы самого надколенника, или недоразвития одного из надмыщелков, надколенник легко выходит за пределы своего ложа.
Кроме аномалий развития, следует учитывать способности связок надколенника. При атрофии мышц бедра патологическое смещение коленной чашечки происходит легче.
Так же, как и при переломе надколенника, вывих коленной чашечки может случаться при резком сокращении мышц бедра. Такой механизм часто бывает, когда травматическая сила действует в момент разгибания колена. Существует и обратный механизм, когда травма наносится в момент сгибания колена. В таких случаях может возникать ротационный вывих.
Существует такое понятие, как врожденный вывих надколенника . Под ним подразумевают либо изменения в развитии костного аппарата, которые приводят к частым вывихам, либо рождение с неправильным местоположением надколенника. Механизм второго варианта заключается в том, что во время внутриутробного развития бедренная кость может давить на надколенник, смещая последний в стороны или вниз.
Подробнее о травмах колена у детей читайте .
ВНИМАНИЕ! Вывихи надколенника могут происходить после плохого оперативного лечения по ушиванию связок надколенника.
Виды
Вывихи коленной чашечки классифицируют согласно международной номенклатуры по таким критериям :
- причина вывиха;
- местоположение после смещения;
- частота вывихов;
- сопутствующие травмы.
Выделяют врожденные смещения и травматические . Врожденные могут диагностироваться сразу после рождения (неправильное положение надколенника) или при незначительных травмах. Второй вариант относится к врожденным патологиям из-за того, что возникает на фоне аномалий внутриутробного развития.
После получения травмы, надколенник чаще смещается в латеральную сторону (латеральное смещение надколенника), но также могут быть и другие варианты его размещения :
- Медиальное . Происходит при ударе с наружной стороны колена, или при недоразвитии медиальных надмыщелков бедренных костей.
- Вертикальное . Происходит при разрыве связки четырёхглавой мышцы бедра, при отрыве собственной связки надколенника.
- Торсионное . Встречается очень редко. В зависимости от того, куда повернута суставная сторона, различают: передний, задний и боковой торсионный вывихи.
По частоте вывихов выделяют два: первичный
или тот, что произошёл впервые, и привычный вывих надколенника
, который часто повторяется при средней нагрузке. Также выделяют вывих и подвывих
. Разница заключается лишь в том, что при подвывихе функция колена теряется неполностью. В некоторых источниках привычный вывих и подвывих – это синонимичные понятия.
Согласно травматологической номенклатуре, подвывих надколенника – это состояние, при котором собственные связки растягиваются, то есть патология не сопровождается разрывом связок. При полном вывихе происходит разрыв одной из собственных связок.
Среди сопутствующих травм наиболее часто встречаются травмы хрящевой поверхности надмыщелков бедра. Также не редко страдают крестообразные связки, наблюдаются повреждения медиального удерживателя надколенника. Все зависит от причины вывиха и величины силы, из-за которой случилось повреждение. Подробнее о хрусте в колене после травмы читайте .
Симптомы смещения надколенника
Симптомы вывиха надколенника сходны с клиническими проявлениями перелома. Первое, на что жалуется пациент – это сильная боль, невозможность проводить сгибание или разгибание в коленном суставе. Заболевание всегда начинается остро, но имеет некоторые особенности в разных периодах.
Вывих
Вывих – это полное смещение, при котором могут разрываться собственные связки надколенника. Клиническая картина – неоднообразна и имеет свои особенности :
- Боковые вывихи (смещение надколенника внутрь или кнаружи). Нога находится в полусогнутом положении. При визуальном осмотре видно изменение формы коленного сустава (на стороне смещения). В центре может быть виден провал, который возникает из-за смещения надколенника.
- При торсионном вывихе (поворот) сустав увеличивается в передне-заднем размере. Функция колена резко ограничена.
- Вертикальный вывих характеризуется тем, что клиника соответствует разрыву связочного аппарата колена. Отличием является перемещение коленной чашечки вниз или вверх.
При патологическом смещении коленной чашечки отмечается напряжение мышц бедра, в нижних отделах может наблюдаться болезненность. Болевые ощущения в бедренной кости возникают из-за повреждения хряща надколенником, или при разрыве связки четырехглавой мышцы. В редких случаях боль иррадиирует.
Подвывих
Подвывих возникает на фоне врожденных патологий и характеризуется более мягкой клинической картиной. Если вывих или подвывих случается больше двух раз, он называется привычным.
Клиника привычного вывиха сглажена. Болевой синдром незначительный, сгибательная функция колена страдает мало. При осмотре видно смещение надколенника. Коленная чашечка подвижна, может быть возвращена к своему физиологическому ложу.
ВНИМАНИЕ! Вывих считается привычным, если происходит более 2 раз за полгода.
Диагностика
При типичной клинической картине опытный врач может установить диагноз и провести вправление. Но в любом случае нужно сделать рентгенологическое исследование для дифференциальной диагностики и оценки зоны повреждения. Как правильно распознать вывих коленной чашечки читайте .
Рентгенографию производят в двух стандартных проекциях. Если врачу необходимо убедиться в том, нет ли повреждений внутри сустава или скрытых повреждений бедерной кости, делают вертикальный снимок. Для получения необходимого изображения колено в согнутом виде подставляют под источник лучей, и в такой позиции производят исследование.
К вспомогательным исследованиям можно отнести артроскопию сустава
. Такая манипуляция позволяет убедиться в целостности надколенника и отсутствии его частей в полости сустава. Иногда с диагностической целью проводят пункцию коленного сустава.
Нужно всегда помнить об анамнестических данных. Следует расспросить пациента о частоте возникновения вывихов. Это очень важно, поскольку первичный вывих лечится по методике вправления и иммобилизации, а привычный – при помощи укрепления связок надколенника и операции.
Подробнее о диагностике и лечении повреждений связок коленного сустава читайте .
Первая помощь
Необходимо приложить холод
. Второй задачей является иммобилизация
при помощи шины. Шину можно сделать из подручных средств, длина которых равна длине ноги от щиколотки до верхней трети бедра. Можно использовать лестничные шины Крамера. На догоспитальном этапе больному можно дать обезболивающие препараты
: Ибупрофен (перорально) или Диклофенак (парентерально). При сильной боли используют Кетанов, но он отпускается только по рецепту. Если сильно напряжены мышцы бедра и это причиняет боль, необходимо применить миорелаксанты или спазмолитики.
Не старайтесь вправить надколенник самостоятельно, поскольку это может привести к резкому болевому синдрому и потере сознания. Если же вывих привычный, люди часто вправляют коленную чашечку сами.
Людям, у которых возникает привычный вывих, необходимо делать операцию, поскольку на фоне постоянного травмирования формируется нестабильность коленного сустава и потеря силовых возможностей бедра.
Лечение
Вывихи надколенника лечатся как консервативно, так и хирургически. Большинство патологических смещений требуют хирургического вмешательства. Если привычные вывихи лечить консервативно – в 100% случаев возникают рецидивы. В курс лечения обязательно добавляют ЛФК и физиопроцедуры для ускорения регенерации.
Консервативное: вправление и иммобилизация
Консервативная терапия включает в себя вправление и иммобилизацию коленного сустава. Перед началом вправления следует провести пункцию сустава для ликвидации содержимого (если оно есть). На втором этапе проверяют тонус мышц, если он слишком большой – применяют миорелаксанты. Само вправление проводят под местной анестезией 2% раствором Лидокаина или 0.5% Новокаина. Если манипуляцию проводят у ребёнка до 8 лет, используют наркоз.
Вправление проводят через кожу. Коленную чашечку захватывают по бокам и плавными, слегка приподнимающими движениями, возвращают в своё ложе. После успешного вправления проводят контрольную рентгенограмму. Ногу иммобилизуют от верхней трети бедра до косточек на срок от 20 до 25 дней.
В следующем периоде назначают хондропротекторы (хондроитина сульфат) и противовоспалительные средства. Ходить с опорой на ногу можно через 5-7 дней.
Подробнее о лечении разрыва передней крестообразной связки читайте .
Операция
Оперативное вмешательство показано при частых вывихах, которые происходят чаще, чем 3 раза за один год. Также в группу пациентов, которым рекомендовано проводить операцию, попадают молодые люди с латеропозицей надколенника (врожденный вывих). Операцию производят с целью предотвращения вывихов в будущем.
Лечение привычного вывиха правого или левого надколенника – оперативное.
При первичном вывихе без аномалий развития, лучше всего проводить артроскопическую операцию
. Суть методики заключается в том, что рассекают связки возле коленной чашечки, а собственные связки сшивают в виде двойного листка (дупликатуры) с одновременным подшиванием капсулы сустава. Такая методика называется швом Ямамото.
Если нет возможности проводить артроскопические операции, проводят открытые. Наиболее популярными являются :
- Пластика связок по Крогиусу . Суть заключается в том, что из капсулы сустава высекают лоскут. Вместе с частью мышц перемещают его в противоположную сторону к стороне вывиха.
- Пластика по Икономову . Перемещение крепления собственной связки надколенника.
- Пластика по Мовшовичу . Изменение рычага тяги медиальных мышц бедра (за счет присоединения лавсановой связки).
При врожденных и привычных вывихах надколенника, операция направлена на устранение патологии развития костей и самого надколенника. Формируют новую борозду для коленной чашечки или устанавливают искусственные препятствия для предотвращения смещений. Также проводят коррекцию вальгусной и варусной деформации нижней конечности. После операции следует зафиксировать ногу гипсовой повязкой или ортезом на 30-50 дней.
Реабилитация: как восстановиться
Курс лечебной физкультуры начинается после снятия гипса или ортеза. Перед началом упражнений следует сделать массаж надколенника.
Выровняйте полностью ногу и прощупайте надколенник через кожу. Делайте легкие круговые движения. Подробнее об упражнениях для восстановления связок колена читайте .
После массажа приступаем к первому упражнению . В такой же позиции, с ровной ногой, нащупайте места, куда наиболее трудно смещается надколенник. При помощи пальцев прижмите надколенник за край и выполняйте напряжение мышц бедра. При появлении болевых ощущений, снизьте интенсивность напряжения.
Второе упражнение является продолжением первого. В той же позиции, при напряжении мышц бедра, поднимайте стопу кверху. Упражнения можно делать ежедневно. Курс реабилитации 2-3 месяца. При открытой операции со сшиванием связок, курс лечения составляет 6 месяцев.
Можно использовать упражнение «ступенька» . Суть заключается в том, что вы ритмично делаете поочередные выходы на небольшую ступеньку, нагружая при этом разгибательный аппарат колена. К упражнению можно приступать через 2 месяца после снятия гипса. ЛФК необходимо дополнять частыми прогулками, можно выбрать скандинавскую ходьбу.
Первые два месяца рекомендовано пройти курс электрофореза с Новокаином или Лидазой. Хорошими отзывами пользуется рефлексотерапия и иглоукалывание. Раз в полгода можно ездить на грязевые источники для улучшения тонуса связок и профилактики артроза. Подробнее о лечении и восстановлении связок колена смотрите .
Сроки выздоровления и возвращения к нормальной физической активности
Первичный вывих надколенника без повреждения связок и хрящевой ткани регенерирует около двух месяцев. Потом необходимо 2 месяца проводить ЛФК и физпроцедуры. Возвращение к нормальной физической активности занимает 4 месяца.
После хирургического вмешательства срок восстановления занимает на 1 месяц дольше. А возвращение к нормальному физическому режиму происходит не раньше, чем через 6 месяцев.
Если были проведены замены, возвращаться к нормальному режиму можно не ранее, чем через 6-8 месяцев.
Последствия и сопутствующие повреждения
Вывихи надколенника чаще всего сопровождаются такими осложнениями :
- разрыв собственных связок коленной чашечки;
- повреждение сухожилий мышц бедра;
- деструкция внутрисуставных связок и менисков;
- повреждение хрящевой ткани надмыщелков бедра.
Связки и сухожилия разрываются при вертикальном вывихе. Повреждение внутрисуставных структур происходит при заклинивании надколенника в полости сустава. Бывает, что после того, как кость попала в межсуставную щель, человек успевает сделать одно движение с большой нагрузкой. В этот момент и происходит основная травматизациия.
Из отстроченных осложнений наиболее часто встречается артроз пателлофеморального сочленения. Он проявляется нарушениями сгибательной функции колена и снижением силы бедренных мышц. В послеоперационном периоде часто встречаются болевые синдромы, синовииты и тендиниты. Воспалительные процессы сопровождаются отёком колена, повышением температуры и снижением функции нижней конечности.
Подробнее о переломах и травмах надколенника читайте .
Итоги
- Вывих надколенника чаще бывает из-за врожденных аномалий развития бедренной кости и самой коленной чашечки.
- Локализация вывиха зависит от наличия аномалии, места приложения внешней силы.
- Клиническая картина неоднотипная, но всегда проявляется сменой положения надколенника.
- Диагностика происходит, исходя из данных осмотра и рентгенологического исследования.
- Обычный вывих (без наличия аномалий развития) лечится консервативно.
- Оперативные вмешательства проводятся при частых (привычных) вывихах.
- Восстановление после травмы занимает от 4 до 8 месяцев.
- На всем протяжении лечения необходимо выполнять лечебную физкультуру.
- Наиболее частым осложнением является пателлофеморальный артроз.
Сметанин Сергей Михайлович
врач травматолог - ортопед, доктор медицинских наук
Москва, ул. Большая Пироговская д.6., корп. 1, метро Спортивная. Запись строго по телефону!!!
Пишите нам в WhatsApp и Viber
Образование и профессиональная деятельность
Образование:
В 2007 году окончил с отличием Северный Государственный Медицинский Университет в г. Архангельске.
С 2007 по 2009 г. проходил обучение в клинической ординатуре и заочной аспирантуре на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Ярославской Государственной Медицинской Академии на базе больницы скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева.
В 2010 году защитил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук на тему "Лечебная иммобилизация открытых переломов бедренной кости" . Научный руководитель - д.м.н., профессор В.В. Ключевский.
Профессиональная деятельность:
С 2010 по 2011 год работал врачом травматологом-ортопедом в ФГУ "2 Центральный Военный Клинический Госпиталь им. П.В. Мандрыка".
С 2011 года работает в клинике травматологии, ортопедии и патологии суставов Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова (Сеченовского Университета), являясь доцентом кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф.
Ведет активную научную работу.
Стажировки:
15-16 апреля 2008 года АО курс "AO Symposium Pelvic Fractures" .
28-29 апреля 2011 года - 6-й образовательный курс "Проблемы лечения часто встречающихся переломов костей нижних конечностей" , Москва, ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
6 октября 2012 года - Атромост 2012 "Современные технологии в артроскопии, спортивной травматологии и ортопедии" .
2012 год - обучающий курс по эндопротезированию коленного сустава, prof. Dr. Henrik Schroeder-Boersch (Германия), Куропаткин Г.В. (Самара), г. Екатеринбург.
24-25 февраля 2013 года - обучающий курс «Принципы тотального эндопротезирования тазобедренного сустава»
26-27 февраля 2013 года - обучающий курс «Основы тотального эндопротезирования тазобедренного сустава» , ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, г. Санкт-Петербург.
18 февраля 2014 года - практикум по ортопедической хирургии «Эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов» , Dr. Patrick Mouret, Klinikum Frankfurt Hoechst, Germany.
28-29 ноября 2014 года - обучающий курс по эндопротезированию коленного сустава. Профессор Корнилов Н.Н. (РНИИТО им. Р.Р. Вредена, г. Санкт-Петербург), Куропаткин Г.В., Седова О.Н. (г. Самара), Каминский А.В. (г. Курган). Тема "Курс по балансу связок при первичном эндопротезировании коленного сустава" , Морфологический центр, г. Екатеринбург.
28 ноября 2015 года - Артромост 2015 "Современные технологии в артроскопии. спортивной травматологии, ортопедии и реабилитации" .
23-24 мая 2016 года - конгресс "Медицина чрезвычайных ситуаций. Современные технологии в травматологии и ортопедии, обучение и подготовка врачей" .
19 мая 2017 года - II Конгресс «Медицина чрезвычайных ситуаций. Современные технологии в травматологии и ортопедии».
24-25 мая 2018 года - III Конгрессе «Медицина чрезвычайных ситуаций. Современные технологии в травматологии и ортопедии».
Ежегодная научно-практическая конференция с международным участием «Вреденовские чтения - 2017» (21 - 23 сентября 2017 года).
Ежегодная научно-практическая конференция с международным участием «Вреденовские чтения - 2018» (27-29 сентября 2018 года ).
2-3 ноября 2018 года в Москве ("Крокус Экспо", 3-й павильон, 4-й этаж, 20-й зал) конференция "ТРАВМА 2018: Мультидисциплинарный подход".
Ассоциативный член Межд ународного общества ортопедической хирургии и травматологии (SICOT - фр. Société Internationale de Chirurgie Orthopédique et de Traumatolo gie; англ. - International Society of Orthopaedic Surgery and Traumatology). Общество основано в 1929 году.
В 2015 году отмечен благодарностью ректора за личный вклад в развитие университета .
С 2015 по 2018 гг. являлся соискателем кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф лечебного факультета Сеченовского Университета, где изучал проблему эндопротезирования коленного сустава. Тема диссертационной работы на соискание ученой степени доктора медицинских наук: "Биомеханическое обоснование эндопротезирования коленного сустава при структурно-функциональных нарушениях" (научный консультатнт, д.м.н., профессор Кавалерский Г.М. )
Защита диссертационной работы состоялась 17 сентября 2018 года в диссертационном совете Д.208.040.11 (ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, строение 2). Официальные оппоненты: д.м.н., профессора Королев А.В. , Брижань Л.К. , Лазишвили Г.Д .
Является врачом высшей квалификационной категории.
Научные и практические интересы: эндопротезирование крупных суставов , артроскопия крупных суставов, консервативное и оперативное лечение травм опорно-двигательного аппарата.
Анатомия надколенника
Надколенник является самой крупной сесамовидной костью.
Сесамовидная кость обычно располагаются в толще сухожилий и служит для увеличения тяги мышцы. К нижнему полюсу надколенника прикрепляется связка надколенника, которая идёт к бугристости большеберцовой кости. К верхнему полюсу надколенника прикрепляется четырёхглавая мышца бедра. Надколенник участвует в разгибании голени. К внутренним и наружным поверхностям надколенника прикрепляются удерживатели надколенника, которые помогают надколеннику при движениях располагаться по центру. При разгибании надколенник свободно находится в полости коленного сустава, а при сгибании плотно прилегает к специальной борозде на бедренной кости – образуется бедренной надколенниковый сустав. Поверхность надколенника, которая скользит по бедренной кости является суставной, покрыта толстым хрящем.
Две поверхности надколенника - справа суставная поверхность
Нестабильность надколенника. Нестабильность надколенника это состояние, при котором надколенник стремится сместиться из центрального положение в сторону.
Сверху - боковая рентгенограмма, снизу - аксиальная, на которой видно нормальное взаимоотношение надколенника и бедренной кости
Бывает гиперпрессия коленной чашечки, то есть повышенное давление на суставную фасетку - латеральная гиперпрессия, то есть повышенное давление на наружный мыщелок бедренной кости, медиальная гиперпрессия, то есть повышенное давление на внутренний мыщелок бедренной кости. При латеральной гиперпрессии надколенник давит на наружную фасетку, при ещё большем смещении - появляется подвывих надколенника, при полном смещении – вывих.
Слева - подвывих надколенника, тенденция к смещению кнаружи; справа - вывих надколенника
Причины вывиха коленной чашечки
Слабость внутренней удерживающие связки, слабость мышцы бедра, дисплазия мыщелков бедренной кости, высокое стояние надколенника, слабость или перенапряжение удерживателей надколенника и другие.
Анатомические особенности мыщелков бедренной кости играет ключевую роль в стабильности надколенника. Существует дисплазия наружного мыщелка, при этом коленная чашечка легче смещаться кнаружи; дисплазия внутреннего мыщелка, при которой надколеннику проще смещаться кнутри.
Дисплазия мыщелков хорошо видно на аксиальных рентгеновских снимках или при МРТ исследовании.
Симптомы вывиха надколенника
Симптомами вывиха надколенника являются боль в переднем отделе коленного сустава, ощущение нестабильности коленной чашечки, болезненный щелчок при движении в коленном суставе - он происходит при неправильной новом позиционирование надколенника.
Схематичное смещение надколенника кнаружи
Одна из причин вывиха надколенника - повреждение внутреннего удерживателя надколенника
Синовит - чрезмерное скопление жидкости в коленном суставе. При осмотре врач опрашивает пациента, осматривать ногу. Для определения наклона надколенника врач проводит специальные тесты – при надавливании на надколенник кнаружи может усилиться боль; повышенная болезненность при надавливании на удерживатель надколенника.
Осмотр ноги с подозрением на нестабильность надколенника
Вывих надколенника кнаружи
Диагностика вывиха надколенника
Для уточнения диагноза выполняют рентгеновские снимки, магнитно-резонансную томографию или компьютерную томографию. Рентгеновские снимки выполняют в прямой, боковой, аксиальной проекциях - под углом 20 гр или 45 гр сгибания. Компьютерная томография позволяет более точно определить смещение надколенника. Кроме того на компьютерной томографии можно определить положение бугристости большеберцовой кости. Самым важным показателем будет являться индекс TT - TG. Это расстояние между бугристостью большеберцовой кости и бороздой бедренной кости в аксиальной проекции - расстояние более 15 мм свидетельствует в большинстве случаев о подвывихе надколенника.
Лечение вывихов коленной чашечки
Лечение вывиха надколенника бывает консервативным и оперативным. В основу консервативного лечения включается физические упражнения, тейпирование и использование специальных ортезов.
Операция при вывихе надколенника
Как правило, при болях в переднем отделе коленного сустава выполняться артроскопия коленного сустава, на которой оценивается положение надколенника, состояние хряща костей, целостность менисков, связок. Если имеется только латерально гиперпрессия, то производит артроскопическая мобилизацию наружных отделов – рассекают наружную поддерживающие связку.
При повреждении удерживателя надколенника выполняют операцию оп укреплению его. Один из вариантов пластики удерживателя - это операция Medial Patellofemoral Ligament (MPFL ). Суть операции заключается в том, чтобы заместить порванный удерживатель надколенника с помошью трансплантанта из сухожилия пациента и фиксировать его к надколеннику и бедренной кости в той точке, когда при сгибании в коленном суставе происходит равномерное натяжение трансплантантов.
Схематично изображена фиксация к надколеннику и бедренной кости трансплантанта с помощью якорных фиксаторов (MPFL)
Якорный фиксатор
Схема реконструкции (MPFL)
Ортез на коленный сустав
В послеоперационном периоде нога фифксируется в ортезе, постепенно пациент занимается разработкой движений и реабилитацией. Возврат к спорту возможен через 6 месяцев.
Значительно чаще вывиха колена (коленного сустава) наблюдаются передний и задний подвывихи. Подвывихи имеют в своей основе разрыв только одной крестообразной связки, передней или задней, и узнаются по анамнезу и гемартрозу, причём отрыв передней крестообразной связки даёт резкую пальпаторную болезненность под связкой надколенника (lig. patellae) — на месте её прикрепления к верхнему эпифизу большеберцовой кости, а разрыв задней крестообразной связки — в подколенной ямке, на месте прикрепления к задней поверхности большеберцовой кости.
Есть ещё симптом подвывиха голени вперёд и назад, который называют синдромом «выдвижного ящика» — это лёгкое смещение голени по концам бедра. При разрыве передней крестообразной связки колена, при фиксированных бедре и стопе, слегка согнутая голень двумя руками несколько выдвигается с мыщелков бедра вперёд, а при разрыве задней крестовидной связки голень задвигается с мыщелков бедра кзади. Больные сами научаются проделывать это выдвигание или задвигание «ящика» голени: фиксируя стопу на конце кровати или другой стопой, напрягая при слегка согнутом колене мышцы, они производят движение голени с мыщелков вперёд или назад.
Свежие подвывихи лечатся так же, как и вывихи — нормальной установкой концов колена с повязкой, фиксирующей конечность в положении экстензии на 3-4 недели, с последующим массажем и пассивными и активными упражнениями.
В связи с развитием горных лыж, футбола, роликовых коньков и сноуборда подвывихи колена стали встречаться чаще. Застарелые подвывихи, часто повторяющиеся и мешающие ходьбе, иногда таких пациентов приходится оперировать. Для реставрации разорванных крестообразных связок предложен ряд пластических операций, в том числе артроскопических с применением малоинвазивных вмешательств посредством эндоскопический техники.
Из аппаратных методов диагностика вывиха коленного сустава врачом могут быть назначены и проведены:
- КТ коленного сустава (компьютерная томография)
- МРТ коленного сустава (магнитно-резонансная томография)
- рентгенография коленного сустава (артрография)
Вывихи менисков
Вывихи менисков, преимущественно медиального, считались прежде очень частым явлением. В настоящее время с распространённым применение МРТ коленного сустава выяснено, что чаще, чем вывих, происходит разрыв (перелом) менисков. Серпообразные мениски, связанные широкой наружной стороной с капсулой, а закруглёнными концами—с крестовидными связками, предупреждают боковое разбалтывание колена (коленного сустава). Вывих менисков, как и разрывы, происходят чаще всего во время вращения (ротации) туловища при фиксированной стопе. Чистый вывих мениска трудно дифференцируется от его разрыва или перелома без применения МРТ коленного сустава.
Вывих коленной чашечки (надколенника)
Вывих коленной чашки (надколенника) преимущественно происходят в наружную сторону нижней конечности. В механизме бокового (латерального) вывиха коленной чашечки (надколенника) основных факторов много: вальгусное положение нижних конечностей, уменьшение межмыщелковой ямки, уменьшение наружного мыщелка бедра и уплощение коленной чашки, изменение эластичности капсулы и разболтанность (нестабильность) капсулы сустава после длительных инфекций. Наличие этих факторов создаёт очень часто после первого вывиха коленной чашки (надколенника) привычный вывих.
Процедура вправления вывиха коленной чащечки проводится под анестезией закисью азота.
Доступность коленной чашечки (надколенника) непосредственному ощупыванию делает возможным лёгкое распознавание её смещения. Даже первичный вывих коленной чашечки (надколенника) слишком редко приходится видеть и вправлять, т. к. зачастую сам больной, стоя на ногах и нагнувшись к колену, расслабляет квадратную мышцу бедра (quadriceps) и, потирая при этом колено, вправляет коленную чашку (надколенник). Тем более не приходится хирургу видеть вторичных вывихов, т.к. больные сами учатся их легко вправлять указанным способом — естественным сгибанием (флексией) бедра в тазу при разогнутом колене, с боковым давлением на коленную чашку.
Процедура вправления вывиха в области коленного сустава проводится под внутривенной анестезией.
Часто повторяющийся привычный вывих коленной чашечки (надколенника) кнаружи приходится оперировать. Насчитывается до 55 различных модификаций фиксации коленной чашечки (надколенника) при привычном вывихе: при помощи — вылущения её, углубления межмыщелковой ямки, костной кондилопластики, иссечения кусков капсулы надколенника или её ушивания, пересадок мышцы бедра с наружной стороны на внутреннюю и т. п.