Такие осложнения острый плеврит абсцесс. Можно ли лечить плеврит дома? Клиническое обследование больного

Гнойный плеврит, который также можно называть «эмпиема плевры» или «пиоторакс», являет собой вариант , выпот при котором представлен гнойными массами. Гноем, в свою очередь, называют выпот, который в большом количестве содержит осколки погибших белых клеток крови – лейкоцитов и патогенных микроорганизмов. Он имеет густую консистенцию и бело-желтый цвет.

На рисунке схема плевральной полости в норме и при гнойном плеврите.

Острый гнойный плеврит характеризуется быстрым накоплением гноя в полости плевры, его воздействием на организм – интоксикацией, а также развитием дыхательной недостаточности, которая может также сочетаться с признаками сердечной недостаточности.

Гнойный плеврит принято выделять как самостоятельное заболевание, потому что основные симптомы, формирующие клиническую картину заболевания, и его возможные последствия отличаются от таковых при других вариантах экссудативного плеврита. При этом лечение пациентов, как правило, требует активных усилий на местном уровне и должно сопровождаться их пребыванием в хирургическом стационаре.

По происхождению данный вид плеврита может быть результатом:

1. Осложненной пневмонии
2. Гнойно-деструктивных заболеваний легких, наиболее частыми из которых следует считать абсцесс и гангрену легкого.
3. Травм и оперативных вмешательств на легких
4. Острые воспалительные процессы в полости живота: например, поддиафрагмальный абсцесс
5. Распространения через кровеносное русло инфекции от отдаленного гнойного очага: например, в случаях остеомиелита – поражения тел позвонков. В таком случае снова образуется абсцесс легкого. Абсцесс же, в свою очередь, приводит к эмпиеме плевры.

На рисунке изображена верхняя доля левого легкого, в которой сформирован абсцесс. При этом патологический процесс уже расплавил ткань легкого и готов перейти в плевральную полость.

Ныне абсцесс в легких дает частоту развития эмпиемы плевры около 10 %, тогда как пневмонии – 5 %. А вот у пациентов с гангреной легкого эта частота составляет около 97 %. Это обусловлено тем, что гангрена – очень грозное состояние, которое характеризуется гибелью тканей, соприкасающихся с внешней средой. Вызывается она особой группой микроорганизмов-возбудителей, как правило, отличающихся особенно выраженными жизнеспособностью и патогенными свойствами.

Об абсцессах стоит говорить чуть более подробно. Наиболее часто абсцесс легкого является следствием общего снижения иммунитета, либо попадания в дыхательные пути инородного тела. Нередко абсцесс формируется в результате аспирации, то есть вдыхания, пациентом рвотных масс, частиц пищи или иных чужеродных частиц. Обычно абсцесс бывает окружен плотной капсулой.

Однако, со временем гной может расплавлять ее стенку: тогда абсцесс прорывается, и происходит расплавление близлежащих тканей. Именно в момент прорыва абсцесса и распространения воспаления по ткани легкого к висцеральному плевральному листку может формироваться эмпиема плевры. Поэтому важно своевременно диагностировать абсцесс и не допустить его осложнений.

Важно помнить о том, что гнойное воспаление в оболочке легких может являть собой последствия пункции плевральной полости или подключичной вены, если эти манипуляции выполняются грубо и неграмотно, в связи с чем происходит травма плевральных листков. Однако, ныне подобное осложнение случается довольно редко.

Микроорганизмами – возбудителями гнойного воспаления оболочки легких чаще всего выступают следующие бактерии:

Достаточно часто вышеназванные микроорганизмы находятся в ассоциации с анаэробами бактероидами, фузобактериями или превотеллой. Анаэробами называются микроорганизмы, которые не нуждаются в кислороде для адекватной жизнедеятельности. У пациентов же, которые длительное время находятся на искусственной вентиляции легких, вообще анаэробы могут являться единственными возбудителями гнойного патологического процесса в полости оболочки легких.

Клиническая картина эмпиемы плевры

В первые несколько десятков часов от начала заболевания, признаки гнойного плеврита обычно замаскированы. Больной преимущественно жалуется на симптомы, характерные для большинства патологических процессов в легких: боль в груди, слабость, вялость, небольшую одышку, подъем температуры.

К третьему дню болезни состояние пациента обыкновенно быстро и значительно ухудшается. Появляются сильнейшие боли в грудной клетке, которые усиливаются или возникают при дыхании и кашле: так называемые «плевральные боли». Температура тела поднимается до 39-40 градусов. При этом колебания температуры тела за сутки могут достигать 2 градусов. Пациент испытывает сотрясающие ознобы, нарастание одышки, становится вял и понемногу теряет интерес к действительности, лицо его может быть осунувшееся, глаза впалые, черты обостренные: всё это признаки синдрома интоксикации, то есть вредоносного действия скопившегося гноя на организм больного. При осмотре сразу обращают на себя внимание врача такие симптомы, как учащение дыхания, потливость, затруднения при вдохе и диффузный цианоз, то есть синюшность кожных покровов пациента.

Накапливаясь, гной имеет тенденцию к распространению: он просто расплавляет близлежащие структуры и переходит на мягкие ткани грудной стенки. Это может повлечь за собой формирование свища, то есть соустья между плевральной полостью и внешней средой.

Если же происходит формирование свища между полостью оболочки легких и бронхом, то происходит самопроизвольное выведение гнойного экссудата из полости плевры. При этом у пациента появляется или значительно усиливается кашель, отделяется большое количество гнойной мокроты, нередко имеющее примесь крови в своем составе. Причем кашель с отделением гнойных масс становится сильнее в положении больного на здоровом боку: так называемом «дренажном положении».

При исследовании крови, выявляется увеличение белых кровяных клеток – лейкоцитов: до 15-20 тысяч на 1 микролитр при норме до девяти тысяч. Скорость оседания эритроцитов возрастает до 50-60 мм/ч, что в 4 раза превышает норму. Возможны лейкемоидные реакции. Это означает, что в формуле крови значительно увеличивается количество молодых и юных форм лейкоцитов.

Подтверждение диагноза гнойного плеврита обычно происходит во время исследования собственно содержимого полости оболочки легких, которое получают посредством пункции. Гнойный экссудат, как правило, мутный и вязкий. Он может иметь разную окраску. Это зависит, главным образом, от возбудителя патологического процесса и его свойств. Если возбудителем явился пневмококк или стафилококк, то гной будет иметь желтый оттенок, если стрептококк – сероватый. Если же возбудители в основном анаэробны, то гной будет отличаться грязно-серым цветом и резким, очень неприятным запахом.

Позже проводится бактериологическое исследование гнойного выпота. Оно позволяет точно определить возбудителей процесса и их индивидуальную чувствительность к антибактериальным препаратам. Это дает возможность назначить адекватное лечение.

Предупреждение

Если распространенность гнойного процесса в легких довольно велика, а лечение недостаточно и несвоевременно, то острый воспалительный процесс в плевре может переходить в хроническую эмпиему плевры. В таком случае гной в плевральной полости со временем становится окружен как бы «мешком», стенки которого состоят из плотной и грубой соединительной ткани, бедной сосудами. Причина перехода острого воспалительного процесса в оболочке легких в хронический, как правило, заключается в позднем обнаружении и неполном, «некачественном» дренировании эмпиемы плевры. Подобный исход также является препятствием к полному расправлению ткани легкого, прежде сдавливаемого гнойным экссудатом.

Нередко после отграничения перешедшего в хроническую форму процесса, происходит полное замещение воспалительного очага соединительной тканью. Это состояние именуется «фиброторакс».

Ярким внешним признаком фиброторакса является видимое уменьшение пораженной половины грудной клетки и её отставание в движении при дыхании.

Необходимые лечебные мероприятия

Если у больного подтверждается диагноз гнойного плеврита, необходимо срочно назначить адекватное лечение. Это позволит избежать перехода острого гнойного воспаления в хроническую форму и других осложнений, таких, как нарастающая дыхательная недостаточность, например.

Больному необходимо назначить антибактериальную терапию. Выбор конкретного препарата должен быть продиктован результатами бактериологического исследования полученного во время пункции плеврального выпота.

Кроме того, должна быть проведена дезинтоксикационная терапия, направленная на снижение вредного воздействия микроорганизма-возбудителя и самого экссудата на организм больного. Она заключается во введении в организм пациента внутривенно растворов, улучшающих свойства крови и способствующих ускоренной работе почек как фильтра, то есть ускоренному выведению вредоносных продуктов жизнедеятельности бактерии-возбудителя из организма больного.

Кроме лечения, направленного на организм больного в целом, важно проводить активную и регулярную местную терапию. Последняя заключается в обеспечении регулярных плевральных пункций, которые позволят эвакуировать экссудат из плевральной полости. Полость плевры при этом промывается антисептическими растворами, в неё вводится дренажная трубка, через которую отходит вновь образующийся экссудат, а также вводятся препараты, ускоряющие заживление тканей, и растворы для промывания плевральной полости.

Иногда дренажную трубку подсоединяют к специальному насосу, что облегчает работу медицинского персонала.

– различные в этиологическом отношении воспалительные поражения серозной оболочки, окружающей легкие. Плеврит сопровождается болями в грудной клетке, одышкой, кашлем, слабостью, повышением температуры, аускультативными феноменами (шумом трения плевры, ослаблением дыхания). Диагностика плеврита осуществляется с помощью рентгенографии (-скопии) грудной клетки, УЗИ плевральной полости, плевральной пункции, диагностической торакоскопии. Лечение может включать консервативную терапию (антибиотики, НПВС, ЛФК, физиотерапию), проведение серии лечебных пункций или дренирования плевральной полости, хирургическую тактику (плевродез, плеврэктомию).

При экссудативном плеврите с большим количеством выпота прибегают к его эвакуации путем проведения плевральной пункции (торакоцентеза) или дренирования . Одномоментно рекомендуется эвакуировать не более 1-1,5 л экссудата во избежание сердечно-сосудистых осложнений (вследствие резкого расправления легкого и обратного смещения средостения). При гнойных плевритах проводится промывание плевральной полости антисептическими растворами. По показаниям внутриплеврально вводятся антибиотики, ферменты, гидрокортизон и т. д.

В лечении сухого плеврита помимо этиологического лечения пациентам показан покой. Для облегчения болевого синдрома назначаются горчичники, банки, согревающие компрессы и тугое бинтование грудной клетки. С целью подавления кашля назначают прием кодеина, этилморфина гидрохлорида. В лечении сухого плеврита эффективны противовоспалительные средства: ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и др. После нормализации самочувствия и показателей крови пациенту с сухим плевритом назначают дыхательную гимнастику для профилактики сращений в полости плевры.

С целью лечения рецидивирующих экссудативных плевритов проводят плевродез (введение в плевральную полость талька или химиопрепаратов для склеивания листков плевры). Для лечения хронического гнойного плеврита прибегают к хирургическому вмешательству – плеврэктомии с декорткацией легкого. При развитии плеврита в результате неоперабельного поражения плевры или легкого злокачественной опухолью по показаниям проводят паллиативную плеврэктомию .

Прогноз и профилактика

Малое количество экссудата может рассасываться самостоятельно. Прекращение экссудации после устранения основного заболевания происходит в течение 2-4 недель. После эвакуации жидкости (в случае инфекционных плевритов, в т. ч. туберкулезной этиологии) возможно упорное течение с повторным скоплением выпота в полости плевры. Плевриты, вызванные онкологическими причинами, имеют прогрессирующее течение и неблагоприятный исход. Неблагоприятным течением отличается гнойный плеврит.

Пациенты, перенесшие плеврит, находятся на диспансерном наблюдении на протяжении 2-3 лет. Рекомендуется исключение профессиональных вредностей, витаминизированное и высококалорийное питание, исключение простудного фактора и переохлаждений .

В профилактике плевритов ведущая роль принадлежит предупреждению и лечению основных заболеваний, приводящих к их развитию: острой пневмонии , туберкулеза, ревматизма, а также повышению сопротивляемости организма по отношению к различным инфекциям.

Абсцесс лёгкого – неспецифический воспалительный недуг дыхательной системы, в результате прогрессирования которого в лёгком формируется полость с тонкими стенками, внутри которой содержится гнойный экссудат. Данное заболевание более часто начинает развиваться в случае, если было проведено неполноценное лечение пневмонии – на участке лёгкого наблюдается расплавление с последующей некротизацией ткани.

Реже тонкостенная полость формируется после перекрытия небольшого бронха эмболом. Как результат, в этот участок перестаёт поступать кислород, он спадается, и в него легко проникают инфекционные агенты. На фоне всего этого начинает формироваться абсцесс. В более редких клинических ситуациях полость с гноем формируется в результате заноса в лёгочные ткани инфекции гематогенным путём (из очага воспаления, который уже имеется в организме человека).

Этиология

Абсцесс лёгкого – это инфекционный процесс. Его развитию способствуют патогенные бактерии или грибки. Обычно заболевание прогрессирует вследствие патологической активности пневмококков, грибов. Микроорганизмы проникают в лёгочные ткани через бронхи или же с током крови из очагов воспаления.

Чаще всего абсцесс лёгкого развивается:

• в виде осложнения ранее перенесённой пневмонии;
• при попадании в воздухоносные пути содержимого желудка;
• из-за перекрытия бронха эмболом;
• из-за . Это тяжёлый недуг инфекционной природы, который характеризуется возникновением очагов гнойного воспаления в жизненно важных органах человеческого тела.

Факторы риска:

• курение;
• употребление алкогольных напитков в большом количестве;
• переохлаждение;
• снижение реактивности организма.

Формы

В медицине используют несколько классификаций абсцесса лёгкого, которые основываются на причинах возникновения патологического процесса, его расположении в органе, длительности и характере течения.

От расположения:

• центральный абсцесс лёгкого;
• периферический. В этом случае очаг воспаления располагается ближе к периферии лёгкого.

От причин, спровоцировавших прогрессирование недуга:

• первичный. В этом случае основной причиной формирования патологического очага является травма грудины;
• вторичный.

От длительности течения патологического процесса:

• острый абсцесс лёгкого. Длительность прогрессирования патологического процесса составляет не более 6 недель. Как правило, после этого наступает период выздоровления;
• хронический абсцесс лёгкого. Длительность заболевания составляет более 6 недель. Для данного недуга характерным является чередование периодов обострения и ремиссии.

От характера течения недуга:

• лёгкое течение. Характерные симптомы абсцесса лёгкого (одышка, кашель) выражены не ярко;
• среднетяжелое. Симптомы выражены умеренно;
• тяжёлое. Симптомы недуга резко выражены, также возможно развитие опасных осложнений.

Симптоматика

Симптоматика абсцесса напрямую зависит от того, какая форма патологии (острая или хроническая) развилась у человека. Стоит отметить, что если на периферии органа формируется небольшая патологическая полость с гнойным экссудатом, то характерных симптомов патологии может и не наблюдаться, что значительно усложняет диагностику. Это приводит к хронизации воспалительного процесса.

Острая форма

Данное заболевание имеет две клинические стадии течения:

• период формирования тонкостенной полости с гноем;
• период вскрытия.

В период формирования абсцесса наблюдается следующая симптоматика:

• отмечаются симптомы сильной интоксикации;
• высокая температура;
• потеря аппетита;
• одышка;
• головная боль;
• состояние больного стремительно ухудшается;
• кашель;
• боли различной интенсивности в грудине.

Тяжесть протекания патологии зависит от количества и размеров сформированных абсцессов, от типа возбудителя, который стал причиной их формирования. Указанный период длится до 10 дней. Но стоит отметить тот факт, что его течение может быть как стремительным – до 2–3 дней, так и замедленным – до 2–3 недель.

После этого наступает период вскрытия гнойника. Он прорывает свою оболочку, и гной начинает выделяться наружу через воздухоносные пути. В это время состояние больного сильно ухудшается. Основной симптом, указывающий на данный процесс, влажный и внезапный кашель, во время которого происходит выделение большого количества гнойной мокроты. Клиницисты характеризуют это состояние, как «отхаркивание мокроты полным ртом». Объем её может достигать одного литра.

Как только гнойник прорвёт, состояние больного постепенно начинает улучшаться. Симптомы интоксикации уменьшаются, нормализуется температура, восстанавливается аппетит. Но стоит отметить, что одышка, слабость и боль в грудине сохраняются. Длительность протекания недуга напрямую зависит от состояния дренажа, а также от правильно подобранной терапии.

Хроническая форма

О развитии данной формы недуга стоит говорить, если острый процесс длится более двух месяцев. Также прогрессированию патологии способствуют большие размеры гнойного образования, его локализация в нижней части органа, а также плохое отхождение мокроты. Кроме этого, стоит выделять также такие причины:

• снижение реактивности организма;
• хронические патологии;
• неправильное лечение острого абсцесса лёгких.

Основные симптомы данной формы недуга:

• одышка;
• кашель, во время которого происходит выделение мокроты со зловонным запахом;
• период ухудшения состояния сменяется периодом его стабилизации;
• слабость;
• истощение;
• повышенная потливость.

Диагностика

При появлении первых симптомов, которые указывают на прогрессирование абсцесса лёгкого, следует незамедлительно обратиться в медицинское учреждение для прохождения полной диагностики и установки точного диагноза. Стандартная программа диагностики включает в себя:

• сбор и анализ жалоб;
• проведение общего осмотра пациента;
• . Данный метод диагностики необходим, так как даёт возможность обнаружить признаки воспаления в организме;
• анализ мокроты. С помощью этого диагностического метода есть возможность выявить истинного возбудителя недуга, а также определить его чувствительность к антибиотикам;
• рентген грудной клетки – метод, с помощью которого можно обнаружить место локализации образований с гноем;
• КТ – наиболее информативная методика диагностики. Позволяет определить локализацию, а также размеры абсцесса;
• фибробронхоскопия – метод диагностики, который даёт возможность детально осмотреть дыхательные пути и определить наличие в них аномальных образований.

Только после получения результатов диагностики можно начинать проводить лечение абсцесса лёгкого.

Лечение

Медикаментозная терапия основывается на применении таких препаратов:

• антибиотики;
• муколитики;
• антисептики;
• отхаркивающие лекарства;
• иммуномодуляторы;
• дезинтоксикационные средства;
• кислородотерапия.

Также во время консервативного лечения применяют методики, позволяющие максимально быстро удалить гнойную мокроту из дыхательных путей:

• постуральный дренаж;
• дыхательная гимнастика;
• вибрационный массаж грудной клетки;
• санационная бронхоскопия.

Хирургическое вмешательство показано проводить в том случае, если медикаментозная терапия не оказала должного эффекта. Применяют следующие методики:

• пункция. Абсцесс прокалывается при помощи специальной иглы. Гнойное содержимое удаляется, полость промывается антисептическими растворами, после чего в неё вводят антибиотики;
• торакоцентез и дренирование полости абсцесса;
• удаление определённой части лёгкого (доли).

Осложнения

• эмпиема лёгких;
• пиопневмоторакс;
• септикопиемия;
• вторичные бронхоэктазы.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Заболевания со схожими симптомами:

Воспаление лёгких (официально – пневмония) – это воспалительный процесс в одном или обоих дыхательных органах, который обычно имеет инфекционную природу и вызывается различными вирусами, бактериями и грибками. В древние времена эта болезнь считалась одной из самых опасных, и, хотя современные средства лечения позволяют быстро и без последствий избавиться от инфекции, недуг не потерял своей актуальности. По официальным данным, в нашей стране ежегодно около миллиона людей страдают воспалением лёгких в той или иной форме.

Многие осложнения заболеваний легких представляют опасность для жизни больного. Гнойный плеврит не является исключением. Процент своевременной диагностики небольшой, а летальный исход при запущенном процессе является частым его завершением.

Гнойный плеврит – присутствие инфицированной жидкости в , сопровождающееся воспалительным процессом в окружающих тканях. Врачи называют такое состояние эмпиемой плевры (пиоторакс). Жидкость представляет собой экссудат.

Пиоторакс развивается как следствие основного заболевания. Крайне редко диагностируется отдельно. Несмотря на активное развитие медицины, возникновение патологии встречается очень часто и не отмечается тенденция к уменьшению таких больных.

Причины и патогенез болезни

Причин для возникновения эмпиемы плевры очень много, что объясняет достаточную распространенность этой проблемы. К ним относят:

Главными пусковыми факторами для возникновения гнойного плеврита являются:

• снижение иммунитета;
• проникновение в плевральную полость патогенных бактерий.

Результатом такой сложившейся ситуации становится ответная воспалительная реакция со стороны плевры, представляющую собой серозную оболочку, покрывающую легкие и грудную клетку изнутри.

Бактерии, попадая на нее, вырабатывают различные токсины. Действие их сводится к повреждению клеток плевры. Организм отвечает на такое раздражение выработкой воспалительной жидкости – экссудата, который всасывается серозной оболочкой при большом его количестве.

При несвоевременной диагностике и лечении на данном этапе токсины бактерий продолжают повреждать плевру. Результатом становится невозможность обратного всасывания экссудата. Он накапливается в плевральной полости и постепенно становится гнойным.

Воспаление продолжает нарастать. Над жидкостью листки и грудной клетки соединяются между собой. Они начинают срастаться, образуя спайки. Таким образом, происходит отграничение скопления гноя. Возможно формирование плеврита с несколькими камерами, либо осумкованного.

Последствием прогрессирования такого процесса могут стать свищи, когда гной будет «прокладывать» себе выход через грудную стенку под кожу или в бронхи. При последнем варианте характерным является появление гнойного кашля с обильной мокротой. Такая ситуация часто приводит к хронизации заболевания.

Клиническая картина

Степень проявления симптомов зависит от:

Частыми жалобами при развитии острого гнойного плеврита являются:

• высокая температура до 39ᵒС, сопровождающаяся ознобами и проливным потом;
• выраженная слабость;
• отсутствие аппетита;
• кашель с различным количеством мокроты;
• боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающиеся при дыхании, кашле, смене положения тела;
• одышка разной интенсивности (в зависимости от степени поражения легких);
• рвота;
• учащение частоты сердечных сокращений, нарушение ритма;
• головные боли;
• бессонница;
• раздражительность.

Облегчение состояния наблюдается при лежании на больном боку.

Из-за высокой и постоянной интоксикации развивается полиорганная недостаточность, что существенно ухудшает общее состояние больного. Редко при запущенном плеврите может возникнуть кома, что является крайне неблагоприятным фактором для прогноза.

Эмпиема (пиоторакс) плевры бывает:

• первичной (развивается на неизмененной плевре);
• вторичной (как следствие другой болезни).

По возбудителям, вызывающим гнойный процесс, выделяют:

• неспецифическую (стафилококковую, синегнойную, кишечную, пневмококковую, протейную);
• специфическую (туберкулезную, сифилитическую и грибковую);
• смешанную.

По объему гнойного экссудата плеврит бывает:

• тотальный (поражает все легкое);
• субтотальный.

По длительности клинических проявлений:

• острый (до 3 месяцев);
• хронический (более 3 месяцев).

Способность эмпиемы плевры «расплавлять» (повреждать) легкое лежит в основе разделения на:

• простую;
• деструктивную.

При развитии гнойного плеврита на фоне пневмонии выделяют:

Если последствием гнойного процесса является образование сообщения с окружающей средой, то такую эмпиему считают открытой. Когда свищи (проходы) не формируются, пиоторакс называют закрытым.

Такое многофакторное деление гнойного плеврита легких помогает более рационально назначить терапию и предотвратить развитие осложнений.

Диагностика

Трудность своевременного обнаружения эмпиемы плевры кроется в:

Врач при диагностике гнойного плеврита должен провести целый комплекс мероприятий, суммируя все полученные результаты.

В обязательный перечень обследований входят:

На что обращают внимание при объективном осмотре?

Больной бледный, губы цианотичны. При внимательном осмотре врач замечает ограничение дыхательных движений в пораженной половине грудной клетки, сглаженность межреберных промежутков.

Обязательно проводится перкуссия (простукивание) и . Эти методы позволяют врачу определить объем и характер поражения.

При перкуссии над местом скопления экссудата происходит притупление звука. При аускультации при большом плеврите дыхание в нижних отделах легких может полностью отсутствовать.

Лабораторные исследования

Проведение общих анализов мало специфично. Они показывают наличие активного воспаления в организме. Важное значение имеет их динамическое назначение. При лечении основного заболевания с помощью анализа крови врач осуществляет контроль проводимой терапии.

Если же наблюдается ускорение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов и появление анемии, то это косвенно указывает на развитие гнойного процесса.

Бактериологические и бактериоскопические методы

Важным компонентом диагностики пиоторакса является исследование мокроты и жидкости, полученной при плевральной пункции. С помощью этого определяют основного возбудителя, наличие атипичных клеток (при опухолевой природе). Из материала готовят специальным образом мазки и смотрят их под микроскопом.

При обнаружении патогенных микроорганизмов, их обязательно высевают на питательные среды с последующим определением чувствительности к антибиотикам. Это важно для подбора адекватной антибактериальной терапии, особенно при смешанной флоре.

Минусом этих методов является длительный срок выполнения – до 10-14 дней.Широко в настоящее время применяют газожидкостную хроматографию. Она помогает быстрее идентифицировать возбудителя.

Дополнительные методы

Рентгенография легких считается самым быстрым и информативным методом диагностики гнойного плеврита.

Она помогает определить:

• локализацию поражения;
• степень коллапса легкого (наличие воздуха в плевральной полости);
• смещение средостения;
• количество экссудата.

По результатам рентгенографии врач решает вопрос об экстренном хирургическом лечении, намечает точку для проведения плевральной пункции и дренирования. Минусом метода является невозможность обнаружения небольшого количества экссудата.

КТ легких относится к методам современной диагностики. Помогает определять те же показатели, что и рентгенография. Однако томография является неинформативной при коллапсе легкого и большом объеме плеврита.

УЗИ плевральной полости определяет количество и характер экссудата, состояние плевры.

Торакоскопию проводят при неполноценности полученных результатов. Оценивают характер распространения патологического процесса и наличие осложнений. В таких случаях она является и лечебной процедурой. Плевральная пункция проводится всем больным при подозрении на гнойный плеврит!

Лечение

Терапия эмпиемы плевры проводится только хирургами. Предпочтение отдается высокоспециализированным торакальным отделениям.

Главными условиями медицинской помощи больным с пиотораксом являются:

• своевременность;
• комплексность;
• рациональность.

Реализуется это с помощью:

• диету, богатую белками и витаминами;
• частое присаживание в кровати и хождение;
• полноценный сон.

Выбор препаратов и методов дренирования осуществляет торакальный хирург по результатам всех полученных данных.

Осложнения

Осложнениями эмпиемы считают:




Диагностика и лечение гнойного плеврита являются бичом современной торакальной хирургии. Эти мероприятия до сих пор требуют много времени, что обуславливает достаточно высокую смертность категории больных с пиотораксом.

Острый гнойный плеврит - острое гнойное воспаление плевры. В подавляющем большинстве случаев является вторичным забо­леванием - осложнением гнойных поражений различных органов.

Гнойный плеврит иногда развивается вследствие распространения инфекции лимфогенным путем при различных гнойных процессах брюш­ной полости, забрюшинного пространства: гнойном холецистите, аппен­диците, панкреатите, перфоративной язве желудка, поддиафрагмальном абсцессе, перитоните, паранефрите и т. д. Описано развитие метастати­ческих острых гнойных плевритов при сепсисе, флегмонах, остеомиелитах и других гнойных процессах различной локализации. Имеются сообще­ния о плевритах, вызванных специфической или смешанной инфекцией при скарлатине, кори, тифах и др.

Возбудителями заболевания являются различные гноеродные микро­организмы. При бактериологическом исследовании гноя из плевры наи­более часто обнаруживают стрептококк (до 90%), реже стафилококк и пневмококк. У детей наиболее часто встречается пневмококк (до 70%). Часто отмечается смешанная флора.

Плевра реагирует на инфекцию различно, что зависит от вирулентно­сти последней и реактивности организма.

При слабо вирулентной инфекции образуется небольшой фибринозный выпот, склеивающий висцеральную и париетальную плевры, что спо­собствует образованию спаек, сращений вокруг очага инфекции,- это сухой плеврит. Более вирулентные микробы вызывают образование обильного экссудата - экссудативный плеврит, который при большой виру­лентности микрофлоры приобретает гнойный характер.

Различают несколько классификаций гнойного плеврита:

1) по воз­будителю - стрептококковые, пневмококковые, стафилококковые, диплококковые, смешанные и др.;

2) по расположению гноя: а) свободные - тотальные, средние, небольшие; б) осумкованные - многокамерные и однокамерные (базальные, пристеночные, парамедиастинальные, междо­левые, верхушечные);

3) по патологоанатомической характеристи­ке: а) острые гнойные; б) гнилостные; в) гнойно-гнилостные;

4) по тя­жести клинической картины: а) септические; б) тяжелые; в) средние; г) легкие.

Симптоматология и клиника. Клиническая картина острого гнойного плеврита наслаивается на клинические проявления того первичного заболевания (пневмония, абсцесс легкого и др.), ослож­нением которого он является. Заболевание начинается с сильных колю­щих болей в той или иной половине грудной клетки, резко усиливающихся при дыхании и кашле.

Температура повышается до 39-40°, усиливается сухой кашель, пульс становится частым, малым. Усиление колющих бо­лей при попытке углубить дыхание приводит к поверхностному, частому дыханию, что влечет за собой нарастание гипоксии. При увеличении ко­личества экссудата плевральные листки раздвигаются и боли несколько уменьшаются, но сдавление легкого экссудатом уменьшает дыхательную поверхность легких, появляется одышка.

При осмотре больного отмеча­ются увеличение половины грудной клетки на стороне процесса, расшире­ние межреберий, отставание при дыхании. Голосовое дрожание на сто­роне поражения ослаблено.

В нижнем отделе легочного поля - приглу­шение перкуторного звука и ослабление дыхания, иногда улавливаются шум трения плевры, сухие или влажные хрипы, экскурсии легкого огра­ничены.

При дальнейшем прогрессировании заболевания, скоплении гноя в плевре общее состояние больного ухудшается, температура дер­жится на высоких цифрах, иногда колебания между утренней и вечерней температурой достигают 2-2,5°, боли становятся менее резкими, появ­ляется чувство распирания грудной клетки, нарастает общая слабость, исчезает аппетит.

При перкуссии отмечается тупость, граница ее сзади выше, спереди ниже (линия Демуазо), выше и медиальнее тупости - яс­ный перкуторный звук в зоне, напоминающей по форме треугольник, что соответствует контуру легкого, поджатого выпотом к своим воротам.

Скопление гноя приводит к смещению средостения в здоровую сторону, поэтому внизу у позвоночника со здоровой стороны отмечается треуголь­ное притупление над смещенными органами средостения. Сердечная ту­пость смещается экссудатом в здоровую сторону. При левосторонних плевритах с большим количеством выпота диафрагма опускается, в связи с чем исчезает пространство Траубе.

При аускультации в зоне притупле­ния полностью отсутствуют дыхательные шумы, выше притупления обнаруживаются ослабленное дыхание и шум трения плевры. Изменения кро­ви характеризуются понижением процента гемоглобина, увеличением количества лейкоцитов, нейтрофилезом со сдвигом влево, ускорени­ем РОЭ.

Нередко острые гнойные плевриты развиваются с самого начала болез­ни как осумкованные, что объясняется наличием плевральных сращений и спаек вследствие ранее перенесенных заболеваний. Локализация, сочетание полостей и размеры их могут быть самыми разнообразными.

Схематически плевриты можно разделить на базальные, пристеночные, парамедиастинальные, верхушечные, междолевые, одиночные и множе­ственные.

Общие клинические проявления при осумкованных плевритах почти те же, что и при свободных, но несколько менее выражены. Отмечаются плохое общее состояние, локализованные боли в грудной клетке, кашель, высокая температура, лейкоцитоз с нейтрофилезом и т. д. Перкуторные и аускультативные данные можно получить только при верхушечной и пристеночной локализации процесса.

Осложнения гнойного плеврита . При недостаточном освобождении плевральной полости от гноя последний находит себе выход в мышечные ложа и под­кожную клетчатку грудной стенки, чаще по средней аксиллярной линии. При гнойном воспалении висцеральной плевры процесс распространяется по лимфатическим путям с вовлечением кортикальных отделов легочной паренхимы, а затем и более глубоких отделов легкого с лимфатическими узлами корня.

При длительно существующем гнойном плеврите может расплавиться стенка бронха с образованием бронхоплеврального свища, при спадении легкого в нем развиваются необратимые склеротические процессы.

Диагностика. Затруднения в диагностике гнойного плеврита встречаются в случаях, когда он развивается на фоне неразрешившейся пневмонии или абсцесса легкого. Большое значение для уточнения диа­гноза имеет рентгенологическое исследование, позволяющее установить наличие гомогенного затемнения плевральной полости, уровень жидкости в плевре, состояние сдавленной легочной ткани, степень смещения сердца и сосудов, границы гноя и воздушную легочную ткань над ней. Если в сжатом легком имеется воспалительный процесс, то на фоне легочной ткани видны очаговые тени. На стороне поражения диафрагма неподвиж­на. При свободной эмпиеме ребернодиафрагмальный синус не виден. Если же в его области отмечается просветление, это позволяет заподоз­рить наличие осумкованного плеврита. Особенно важно динамическое рентгенологическое наблюдение.

Для уточнения диагноза решающее значение имеет пробная пункция плевральной полости, которая позволяет определить характер выпота и бактериологически его исследовать.

Острый гнойный плеврит необходимо дифференцировать от абсцесса легкого, нагноившейся кисты, поддиафрагмального абсцесса, нагноив­шегося эхинококка, рака легкого с перифокальным воспалением и вы­потом, интерстициальной пневмонии нижней доли и др.

Особенно трудно отличить абсцесс от осумкованного плеврита. Важным дифференциальным признаком является кашель с большим количеством зловонной мокроты, что характерно для абсцесса. Аускультативно при абсцессе довольно пестрая картина: местами бронхиальное, местами ос­лабленное дыхание, сухие и влажные хрипы. При плеврите дыхательные шумы ослаблены или отсутствуют. Рентгенологически при абсцессе на­блюдается округлая тень с отчетливой нижней границей; при плеврите нижняя граница не определяется. Для плевритов характерно смещение средостения, заполнение реберно-диафрамального синуса, изменение уровня жидкости при перемене положения.

При нагноившихся кистах в отличие от плевритов общее состояние больных страдает меньше, бывает кашель с обильным выделением мокро­ты, при рентгенологическом исследовании для кисты характерны округ­лость контуров тени и просветление в реберно-диафрагмальном синусе.

Отличительной чертой клиники поддиафрагмального абсцесса является значительная выраженность боли и напряжения мышц в правом подре­берье, нередко увеличение печени, появление желтухи. В анамнезе - указания на грипп, пневмонию или какое-либо гнойное заболевание. При рентгенологическом исследовании отмечается просветление реберно-диафрагмального синуса, над уровнем жидкости иногда виден газовый пузырь.

Развитие сочувственного плеврита с серозным выпотом значи­тельно затрудняет дифференциальную диагностику. В этих случаях боль­шую помощь оказывает диагностическая пункция. Обнаружение гноя при пункции через диафрагму и серозной жидкости при более высоком про­коле плевры убеждает в наличии поддиафрагмального абсцесса. Глубокое расположение осумкованного гнойника при междолевой эмпиеме чрез­вычайно затрудняет диагноз. Рентгенологическое исследование позво­ляет установить наличие треугольной или веретенообразной ткани, рас­положенной по ходу междолевой щели. Однако следует иметь в виду, что подобную тень может дать поражение средней доли справа или язычко­вого сегмента слева.

Верхушечные эмпиемы трудно отличить от рака верхушки легкого. При базальном расположении гнойника трудно определить над- или поддиафрагмальное скопление гноя. Решающее значение имеют рентгеноло­гическое исследование и пробная пункция.

Лечение. Поскольку острый гнойный плеврит чаще всего явля­ется вторичным заболеванием, лечение его может быть успешным только при одновременном лечении первичного заболевания.

Все методы лечения гнойного плеврита по существу направлены на уменьшение интоксикации, увеличение иммунобиологических сил орга­низма, ликвидацию гипоксемии и улучшение деятельности жизненно важ­ных органов.

а). Консервативное лечение плеврита: антибиотикотерапия (па­рентерально и местно при повторных пункциях). Пункции производятся повторно, гной удаляют и в полость плевры вводят антибиотики широкого спектра действия с предварительным определением чувствительности флоры. Пункцию производят с соблюдением всех правил асептики под местной анестезией. Предварительно определяют точку наибольшей ту­пости. По имеющимся в литературе указаниям и данным нашей клиники повторными пункциями гнойный плеврит излечивается у 75% больных.

Большое внимание должно уделяться проведению дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии (переливание крови, плазмы, белковых заменителей, глюкозы, введение витаминов, высококалорийное питание и др.). По показаниям применяются оксигенотерапия, сердечные, седативные средства.

б) Оперативное лечение. Применяют закрытый и открытый оперативные методы. Оба метода преследуют цель - создание неблаго­приятных условий для развития инфекции путем удаления гноя и созда­ние благоприятных условий для регенерации тканей.

1. При закрытом оперативном методе дренаж вводят в плевру через межреберье, соединяют наружный конец дренажа с аппаратом для по­стоянной активной аспирации гноя (водоструйный насос, трехскляночный отсасывающий аппарат и др.).

Дренаж можно ввести в плевру и через ложе резецированного ребра. При этом мягкие ткани вокруг дренажа зашивают, фиксируют его к коже, а наружный конец присоединяют аппарату для активной аспирации.

Если нет аппарата для активной аспирации, то на конец дренажа на­девают вентильный клапан, сделанный из пальца резиновой перчатки, и опускают его в бутылку с антисептической жидкостью, подвешенную ниже больного.

2. При открытом оперативном методе плевру широко вскрывают через ложе резецированного ребра. В плевральную полость вводят широкий дренаж, не соединяя его с аспирирующим аппаратом. Этот метод в настоя­щее время применяют редко.

Закрытые методы лечения имеют то преимущество, что после удале­ния гноя в плевральной полости образуется отрицательное давление. Это содействует быстрому расправлению легкого, спаянию висцеральной и париетальной плевры и ликвидации гнойного воспаления.

При открытых методах входящий в плевру воздух препятствует рас­правлению легкого, фиксирует спавшееся легкое рубцами, спайками, спо­собствует развитию пневмосклероза, остаточной плевральной полости и хронического плеврита. Однако при наличии в полости плевры больших сгустков фибрина, секвестров легочной ткани и пр. открытое опорожне­ние полости имеет преимущества. После широкой торакотомии реже, чем при закрытом дренировании, образуются осумкованные плевриты с мно­жественными полостями.

Выбор методики эвакуации гноя должен быть индивидуальным с учетом преимуществ и недостатков каждой из них.

в) Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде обеспечивается постоянный отток гноя из полости, ведется борь­ба с инфекцией, принимаются меры к увеличению сопротивляемости орга­низма и к быстрейшему расправлению легкого.

Обеспечение хорошего опорожнения плевральной полости от гноя требует постоянного наблюдения за состоянием дренажа и регулярного рентгенологического контроля над количеством жидкости в плевральной полости. Необходимо стремиться по возможности к полной эвакуации гноя. Экссудат следует отсасывать медленно, так как быстрое опорожненение может привести не только к гиперемии ех уасио, но и к резкому смещению средостения, что вызовет тяжелые нарушения сердечной и дыхательной функций.

Антибиотикотерапия осуществляется при учете чувствительности микрофлоры, в первые сутки после операции дозы антибиотиков должны быть большие. Они вводятся как внутримышечно, так и местно при по­мощи пункции в верхней точке гнойной полости.

Для уменьшения интоксикации, повышения иммунобиологических сил производится переливание крови, плазмы, введение глюкозы, вита­минов, обеспечивается высококалорийное питание. Большое значение для раннего расправления легкого имеет лечебная дыхательная гимнас­тика.

Справочник по клинической хирургии, 1967г.