Et trekk ved den depressive typen schizoaffektiv lidelse er tilstedeværelsen av tegn på depresjon og schizofreni. En person lider samtidig av apati, søvnløshet, deprimert humør, auditive hallusinasjoner og vrangforestillinger. Ofte denne tilstanden uten rettidig medisinsk behandling fører til dannelse av narkotiske eller alkoholavhengighet og selvmordsforsøk.
IsraClinic-konsulenter vil gjerne svare på spørsmål om dette emnet.
Schizoaffektiv lidelse er en endogen sykdom manifestert av episodiske, paroksysmale psykoser, i dynamikken og symptomene der schizofrene tegn og symptomer på en endogen affektiv lidelse eksisterer samtidig eller sekvensielt under ett angrep.
Avhengig av typen affektive lidelser, er det tre typer schizoaffektive lidelser:
- manisk type;
- depressiv type;
- blandet type.
Dette er en angrepslignende psykose der symptomer på depresjon og schizofreni opptrer samtidig eller sekvensielt under ett angrep. Depressiv stemning med schizoaffektiv lidelse er preget av søvnløshet, sløvhet, skyldfølelse, tretthet, apati, håpløshet, pessimisme og selvmordstanker. Samtidig er depresjon ledsaget av psykotiske symptomer som er karakteristiske for schizofreni: ekko av tanker, vrangforestillinger om påvirkning eller påvirkning, kontroll over tanker, hallusinasjoner. Schizoaffektiv lidelse av depressiv type har mindre alvorlige symptomer enn manisk type, men også lengre varighet av anfall og en mindre gunstig prognose. Schizoaffektiv lidelse krever rettidig og kvalifisert behandling i et psykiatrisk senter; utsettelse av behandling kan føre til utvikling av schizofreni, utvikling av en schizofren effekt, forverring av depresjon, dannelse av alkohol- eller narkotikaavhengighet eller selvmord.
Diagnose F 25.1
La oss se på hvordan sykehistorien vil se ut for schizoaffektiv lidelse av depressiv type. Som et eksempel, la oss ta tilfellet med en 27 år gammel pasient.
Anamnese.
Født den eldste i familien, det er 2 brødre til. Etter skolen studerte jeg ved et universitet, men ble ikke uteksaminert og begynte å gjøre deltidsjobber. Har ikke jobbet noe sted de siste 2 årene. Ikke gift, ingen barn. På bakgrunn av arbeidsledighet ble jeg interessert i å studere religionshistorien og det okkulte. Det er kjent fra familiehistorien at faren en gang ble behandlet for depresjon, som utviklet seg etter at han mistet jobben.
Etter å ha vært involvert i en ulykke i 2016, begynte pasienten å oppleve hyppig hodepine og svimmelhet. Like etter ulykken begynte problemer med å kommunisere med andre. Han henvendte seg til en psykiater for å få hjelp, snakket om symptomene hans, at det var vanskeligheter med kommunikasjon, siden, ifølge pasienten, "slektninger og venner ikke deler hans syn på religion," han ble behandlet for en diagnose av somatoform dysfunksjon av det autonome nervesystemet. Etter utskrivning sluttet han å kommunisere med foreldrene, og beskyldte dem for sin egen verdiløshet, for det faktum at han ikke kunne oppnå noe. Han sluttet å forlate huset, begynte å engasjere seg i magiske ritualer og ble trukket tilbake. Han søkte en vei ut ved å drikke alkohol og forsøkte selvmord.
Dette er ett eksempel på en kasushistorie for schizoaffektiv lidelse depressiv type i henhold til F 25.1.
Egendommer denne staten er som følger:
- lidelsen er mer vanlig blant byboere enn blant innbyggere på landsbygda;
- Det vises sjelden hos barn, vanligvis blir de første symptomene merkbare når de når voksen alder;
- Kvinner lider av slike lidelser oftere enn menn.
Schizoaffektiv lidelse, depressiv type, årsaker
Blant årsakene til utviklingen av psykotisk lidelse kalles en rekke provoserende faktorer:
- Genetisk predisposisjon - tilstedeværelse av tilfeller av schizo i familiens historie affektive lidelser, endogene affektive lidelser eller schizofreni.
- Forstyrrelser av metabolske prosesser i hjernen, som er karakteristiske for pasienter med psykose eller schizofreni. Vi snakker om ubalanse mellom nevrotransmittere og deres evne til å overføre meldinger mellom hjerneceller.
- Stressende situasjoner, kjennetegn ved en persons karaktertrekk, som isolasjon, kommunikasjonsproblemer, nevrotiske karaktertrekk.
Schizoaffektiv lidelse, depressiv type, diagnose
Bare en kvalifisert psykiater kan diagnostisere, fastslå typen og foreskrive effektiv behandling. Ved IsraClinic foretas en omfattende diagnose av pasientens tilstand, samles anamnese, gjennomføres kartlegging av pasient og familie, gjennomføres patopsykologisk testing, samt vurdering av pasientens fysiske tilstand mhp. utelukke andre sykdommer.
Diagnosen schizoaffektiv lidelse stilles hvis en episode inkluderer:
Minst to karakteristiske trekk depressiv episode:
- redusert evne til å være oppmerksom og konsentrere seg;
- redusert selvtillit og selvtillit;
- tvangstanker ydmykelse og skyldfølelse;
- pessimisme og dysterhet i forhold til ens fremtid;
- søvn- og appetittforstyrrelser;
- selvskading og selvmordsforsøk
Minst ett eller to typiske tegn på schizofreni:
- legge eller ta bort tanker, deres oversettelse eller kringkasting (ekko av tanker);
- vrangforestilling om innflytelse, innflytelse, persepsjon eller passivitet, som er relatert til handlinger, tanker, kropp (inkludert dens individuelle deler);
- auditive hallusinasjoner (stemmer som kommenterer eller avviser hans oppførsel), andre typer hallusinasjoner, for eksempel kroppsdeler som "snakker";
- vedvarende vrangforestillinger som ikke er typiske for en gitt kultur, religiøs tilhørighet og er av umulig og utilstrekkelig karakter. Identifisere seg med historiske, politiske eller religiøse skikkelser, ha superkrefter (kommunikasjon med romvesener, kontrollere været).
Schizoaffektiv lidelse, depressiv type, behandling
Behandling for schizoaffektiv lidelse har en gunstigere prognose enn behandling for schizofreni. Ved alvorlige symptomer (vrangforestillinger, hallusinasjoner, ideer om selvskading eller suicidale tendenser) er obligatorisk sykehusinnleggelse nødvendig, men i de fleste tilfeller kan behandlingen gjennomføres poliklinisk. Behandlingsmetoden for schizoaffektiv lidelse i Israel er basert på bruk av en integrert tilnærming: medikamentell behandling og psykoterapi.
- medikamentell behandling er utformet for å lindre symptomene på lidelsen: depresjon (ved hjelp av antidepressiva) og schizofrene symptomer (nevroleptika).
- psykoterapi. Søke om forskjellige typer individuell og gruppepsykoterapi, samt familieterapi.
Tidspunktet for behandling for schizoaffektiv lidelse av den depressive typen avhenger av alvorlighetsgraden av symptomene, sykehistorien og behandlingsmetoder som brukes.
Depressiv personlighetstype
Grunnlaget
Alle beslutninger og handlinger er underlagt bevis på ens "godhet" og eksterne vurderinger. Avhengighet av andres meninger. Mangel på selvtillit. Pessimistisk holdning. Kjærlighet til å overvinne vanskeligheter. Troen på at lykke må fortjenes og ikke kan vare lenge. Alt liv, all styrke "for andre", fordi Å elske deg selv og gjøre ting for deg selv er «egoistisk» og «ikke bra».
Disharmoniske, motstridende egenskaper
1. "alt for andre, ingenting for deg selv"-holdningen.
2. Skyldfølelse (med eller uten grunn).
3. Lidelse, martyrium.
4. Sykelig altruisme.
5. "Hellighet" (jeg lider, overvinner meg selv, nekter meg selv alt, og det er grusomhet og vold rundt meg - jeg er en helgen).
6. Foolishness, buffoonery - "Jeg er dårlig", "Jeg er en rebell".
7. Å dele alt inn i "godt" og "ondt", "hvitt" og "svart", "godt" og "dårlig". Føre "hellige kriger" mot "det onde".
8. Å ofre seg selv, sine interesser, ønsker, "skjorter" av hensyn til behovet for å få "god karakter", "ros" og en følelse av å overvinne ("jeg har lagt hele livet på deg").
9. Provokasjon av vold - "ofre" for skurker.
10. Overbekymring.
11. Arbeidsnarkoman.
Harmoniske funksjoner
1. Omsorgsfull, alltid klar til å hjelpe.
2. Nyttig, effektiv.
3. De er rause og deler lett alt de har.
4. De legger hele sin sjel, all sin styrke i sitt yrke, virksomhet, spesielt hvis det innebærer å hjelpe andre, frelse.
5. Snill, lett å føle med.
6. Løs et problem, selv om det krever å overvinne mye.
Frykt, misnøye fra...
1. Lykke (ulidende og langvarig)
2. Fravær av problemer, lidelse, overvinnelse
3. Ufortjente, lidende prestasjoner, suksesser
4. «Dårlige karakterer» (kritikere, «dårlige ting»)
6. Ønsk deg selv, bekjenn din kjærlighet til deg selv
Gleden av...
1. Psykiske opplevelser, pine, lidelse og å overvinne vanskeligheter som blir lagt merke til (verdsatt) av andre.
2. Andres anerkjennelse av deres «hellighet».
3. Minner, drømmer om sjeldne øyeblikk av fjern og uoppnåelig lykke, en lys fremtid ("hvis ikke meg, så vil barna leve normalt, lykkelig, velstående").
4. Barn og omsorg for dem, gi dem alt.
5. Avhengigheter (av kjære og av vurderinger).
6. Straffer for «dårlig oppførsel».
Yrker (komfortable, tilfredsstillende)
1. Redningsmenn, leger, dyder, filantroper.
2. Den ortodokse kirkes tjenere, munker, barmhjertighetssøstre.
3. Lærere og pedagoger som lider for barna sine.
4. Omsorgsfulle, lidenskapelig kjærlige mødre. Omsorgsfulle koner til sine ektemenn, profesjonelle husmødre.
5. Veldedighet, «fritt arbeid».
6. Skuespillere er lidende, redningsmenn.
Spill-roller-manipulasjoner
1. Hvor ond og grusom du er, og hvor snill jeg er.
2. Lidende poeter, beundrere.
3. "Kristus", "helgener", "Mor Teresa".
4. "Hellige martyrer"
5. "Ore" for galninger, monstre, alkoholiserte ektemenn.
6. Helter som ofrer seg selv, sine liv, sine skjorter.
7. "Ingenting avhenger av meg, alt avhenger av mannen min."
8. "Jeg er dårlig" (opprør, erting, ondskap)
9. "Jeg vil redde deg, selv om du ikke vil ha det."
10. Innenlandsk tyrann til beste for samfunnet
Utseende
Torturert, rufsete, sliten, skyldig
Fysisk aktivitet
Sliten, lett slapp og hoven, lidende
Personlig utvikling (retninger)
1. Positiv holdning i livet. Liv og lidelse er to forskjellige ting.
2. Å akseptere muligheten for langsiktig lykke uten å overvinne og lide.
3. Selvstendig valg av hvem som skal vurdere meg og hvis mening jeg ikke er interessert i.
4. Fjerne masken av "hellighet", "martyrium".
5. Gjør noe for deg selv, for din egen skyld, elsk deg selv og ikke skamm deg over det (sunn egoisme). Jeg lever ikke for å tjene andre.
6. Forstå at mellom hvitt og svart, lys og mørkt, godt og ondt, er det mange andre nyanser - verden er mangefasettert og det er ikke nødvendig å "lagre" den hele tiden, "endre den til det bedre."
7. Ikke ta skylden for andres lidelse.
I dette kapittelet skal jeg se på mennesker hvis karakterologiske mønstre er skapt av depressiv dynamikk. Jeg skal kort se på de hvis personligheter er preget av fornektelse av depresjon – de som kan kalles maniske, hypomane eller cyklotymiske. Personer i den sistnevnte diagnosegruppen styres av livsstrategier som er det motsatte av de som ubevisst brukes av deprimerte. Men likevel er de viktigste organiserende temaene, forventningene, frykten, konfliktene og ubevisste forklaringskonstruksjonene til depressive og maniske mennesker like.
Det er velkjent at mange opplever vekslende perioder med depresjon og mani; de hvis tilstand tilsvarer det psykotiske nivået beskrives vanligvis som å ha en "manisk-depressiv" sykdom. Foreløpig foretrekker de å bli kalt "bipolare". Den forrige termen antyder hallusinasjoner og selvmordstendenser, men mange mennesker som aldri har hatt en psykotisk opplevelse er preget av sykluser av mani og dystymi. I hver region av utviklingskontinuumet er det mennesker som er overveiende depressive og overveiende maniske, og de som med jevne mellomrom beveger seg fra den ene polen til den andre 56 .
56 Det er mulig at «så godt som alle» hypomane mennesker er borderline (Kernberg et al., 1989). Jeg har imidlertid kjent noen hypomane mennesker, og har også behandlet pasienter som var sterkt avhengige av fornektelse og andre arkaiske operasjoner, men som hadde for godt integrerte identiteter og introspeksjon til å kunne anses som grenseoverskridende.
Depressive individer.
Etter mange analytiske kommentatorers oppfatning (Frances & Cooper, 1981; Kernberg, 1984), ble vår kollektive faglige forståelse av depressiv psykologi unødvendig hemmet da skaperne av DSM-III bestemte seg for å plassere alle depressive og maniske tilstander under overskriften "Humørlidelser". ." Ved å gjøre det, og ved å forlate bruken av kategorien "depressiv personlighet", la de vekt på de affektive aspektene ved dysthymiske tilstander og neglisjerte noe verdien av de kognitive, sensoriske, atferdsmessige og fantasifulle aspektene som er like viktige i fenomenologien depresjon. . Som en konsekvens har denne beslutningen avledet vår oppmerksomhet fra å forstå de defensive prosessene som kjennetegner deprimerte mennesker, selv når de ikke er klinisk deprimerte 57 .
57 Kolleger som deltok i diskusjonen som resulterte i den nye nosologien rapporterte til meg at noen medlemmer av samfunnet forventet at analytikere skulle diagnostisere sine karakterologisk deprimerte pasienter som "300.4" (dystymisk lidelse) på skala II, den karakterologiske komponenten i hele diagnosen. Men da jeg gjorde dette for forsikringsformål eller nøye dobbeltsjekking, ble denne diagnosen avvist. Slik er kraften til formelle kategorier til å forme våre holdninger til psykopatologi og vår evne til å representere og forstå mennesker på en eller annen måte.
Det er ingen tvil om hvordan klinisk depresjon ser ut. I tillegg har mange av oss hatt den ulykken å lide av depresjon. Vedvarende tristhet, lav energi, anhedoni (manglende evne til å nyte normale gleder) og autonom dysfunksjon (problemer med spising, søvn og selvregulering) er tydelige. Freud (1917) var den første som sammenlignet og kontrasterte depressive («melankolske») tilstander med den normale opplevelsen av sorg. Han oppdaget en viktig forskjell mellom de to tilstandene: i normale sorgreaksjoner ytre verden oppleves som redusert på en eller annen viktig måte (tap av en betydelig identitet), mens i depressive tilstander er det som oppleves tapt eller ødelagt, en del av deg selv. Derfor er depresjon på noen måter det motsatte av sorg. Mennesker som går gjennom sorgprosessen på en normal måte, blir ikke deprimerte, selv om de sørger dypt i en periode etter en sorg eller tap.
De kognitive, affektive, sensoriske og fantasifulle prosessene som er alvorlig hemmet ved plutselig klinisk depresjon (spesielt hos individer uten sterke dysthymiske tendenser) fungerer på en kronisk, organiserende, selvstabiliserende måte i psyken til de av oss som er deprimerte (Laughlin) , 1956). , 1967). Kanskje, med leserne av denne boken i tankene, er uttrykket "de av oss" spesielt passende: hvis profesjonelle inntrykk skal stoles på, er et betydelig antall psykoterapeuter karakterologisk depressive. Vi reagerer ganske naturlig empatisk på tristhet, føler sår i selvtillit, søker intimitet og motstår tap, og tilskriver våre terapeutiske suksesser innsatsen til våre pasienter og våre feil til våre egne personlige begrensninger.
Greenson (1967), kommenterte sammenhengen mellom depressiv sensitivitet og de nødvendige egenskapene til vellykkede terapeuter, gikk så langt som å antyde at analytikere som ikke selv har lidd av alvorlig depresjon har problemer med å jobbe som healere. Greenson kan ha sett på seg selv som et eksempel på et sunt individ, sammen med mer fremtredende historiske skikkelser som Abraham Lincoln. I den alvorlig forstyrrede enden av spekteret er pasienter som nådeløst hater seg selv og opplever hallusinasjoner, og som før oppdagelsen av antidepressiva kan ha absorbert terapeuters dedikerte innsats i årevis og fortsatt ukritisk tror at den beste måten å redde verden på er å ødelegge seg selv 58 .
58 For å få et levende bilde av slike mennesker og smerten de lider og påfører andre, kan man lese beskrivelsen av Frances Fonda (Henry Fondas første kone og mor til Peter og Jane) i Henry Fondas selvbiografi (1981). Legg merke til brevet fra R. Knight, der han uttrykker sin kondolans til Mr. Fonda etter det vellykkede selvmordet til sin kone. De som søker en dyp forståelse av opplevelsen av ekstrem depresjon kan ha nytte av å lese W. Styrons (1990) Darkness Visible.
Driver, påvirker og temperament i depresjon.
Gjennom studiet av familiehistorier, tvillinger og fosterbarn, har det blitt antydet at mottakelighet for depresjon er arvelig. Det er klart at depresjon går i familier, men det er umulig å strengt vurdere i hvilken grad depressive tendenser er genetisk overført og i hvilken grad foreldrenes depressive atferd skaper grunnlag for dysthymiske reaksjoner hos barna deres.
Freud (1917) antydet, og Abraham (1924) utviklet konsekvent ideen, at den viktigste kilden til tendensen til depresjon er opplevelsen av for tidlig tap. I følge den klassiske teorien om at mennesker blir fiksert på et infantilt stadium der de ble bortskjemt eller fratatt, ble deprimerte individer sett på som å ha opplevd for tidlig eller plutselig avvenning eller annen tidlig frustrasjon som oversteg deres evne til å tilpasse seg (Fenichel, 1945). Dette designet ble påvirket av de "orale" egenskapene til mennesker med en depressiv karakter; Det har blitt observert at deprimerte ofte er overvektige mennesker, de elsker vanligvis å spise, drikke, røyke, snakke, kysse og motta andre muntlige nytelser. De har en tendens til å beskrive sine emosjonelle opplevelser ved å bruke analogien til mat og sult. Det er sannsynlig at ideen om at deprimerte mennesker er muntlig fiksert fortsatt er populær blant psykoanalytikere på grunn av den intuitive appellen til en slik formulering og dens teoretiske status. En av mine veiledere kom med kommentaren at jeg oppfattet pasientene mine som sultne. Han konfronterte dermed tendensen til å projisere mine depressive egenskaper på pasienter. Jeg klarte å skille mellom de som trenger å bli "følelsesmessig matet" og de som trenger å bli spurt om hvorfor de ikke har "lært å lage mat".
En tidlig, velkjent psykoanalytisk måte å beskrive den depressive prosessen på illustrerer anvendelsen av drivteori på spesifikke kliniske problemer. Det ble bemerket (Freud, 1917) at deprimerte mennesker retter mesteparten av sin negative påvirkning ikke mot andre, men mot seg selv, og hater seg selv uavhengig av noen sammenheng med deres faktiske mangler. På den tiden da motivasjon ble oversatt til språket «libido» og «aggresjon», ble dette fenomenet beskrevet som «sadisme (aggresjon) mot seg selv» eller som «sinne rettet innover». Selv om den var klinisk lovende, ble denne formuleringen raskt tatt i bruk av Freuds kolleger, som begynte å hjelpe sine pasienter ved å identifisere hva som forårsaket deres sinne for å reversere den patologiske prosessen. Påfølgende teoretikere måtte forklare Hvorfor personen har lært å rette sinte reaksjoner mot seg selv og hvilke funksjoner som gis ved å opprettholde et slikt mønster.
Den innadrettede aggresjonsmodellen stemmer overens med observasjonen om at deprimerte sjelden opplever følelser av sinne spontant og uten konflikt. I stedet føler de seg skyldige. Ikke den fornektede og defensivt forklarte skyldfølelsen til den paranoide personligheten, men en bevisst, Ego-syntonisk, altomfattende skyldfølelse. Forfatteren W. Goldman svarte en gang vittig til en intervjuer: "Når jeg blir anklaget for en forbrytelse jeg ikke har begått, lurer jeg på hvorfor jeg glemte det." Deprimerte mennesker er smertelig klar over hver synd de har begått - til tross for at de ignorerer sine egne gode gjerninger, og opplever hver av sine egoistiske manifestasjoner i lang tid.
Tristhet er en annen av hovedpåvirkningene til mennesker med depresjon.Ondskap og urettferdighet forårsaker lidelse. Imidlertid produserer de sjelden i dem den paranoide personlighetens indignerte sinne, moraliseringen av den obsessive personligheten, ødeleggelsen av den tvangsmessige personligheten eller angsten til den hysteriske personligheten. Sorgen til en som opplever klinisk depresjon så åpenbare og tilbøyelige til å forsinke at i den offentlige bevisstheten - og åpenbart nå også i den profesjonelle bevisstheten - er begrepene "tristhet" og "depresjon" faktisk blitt synonyme. Som nevnt har mange mennesker fri for dysthymiske symptomer en depressiv personlighet, og sorg og depresjon er (i hvert fall til en viss grad) gjensidig utelukkende tilstander. Derfor er det feil å bruke begrepene "tristhet" og "depresjon" som synonymer, selv om det er psykologisk sunt, åndelig utviklet person med en depressiv karakter og kan formidle til den følsomme lytteren et snev av indre melankoli. I sin vakre skildring av irene, et folk «med en sang i hjertet og tårer i øynene», fanget Monica McGoldrick (1982) atmosfæren til en hel etnisk subkultur med en depressiv sjel.
Til tross for at de er så forstyrret at de ikke kan fungere normalt, blir deprimerte mennesker lett likt og til og med beundret. Fordi de retter hatet og kritikken innover i stedet for utover, har de en tendens til å være sjenerøse, følsomme og tålmodige med mangler. Fordi de løser all tvil til fordel for andre og streber etter å opprettholde relasjoner for enhver pris, viser disse pasientene seg å være sanne kjennere av terapi. I teknikkdelen vil jeg diskutere hvordan man kan forhindre at disse rørende egenskapene virker til skade for pasienten.
Beskyttende og adaptive prosesser ved depresjon.
Det kraftigste og mest organiserende forsvaret som deprimerte vanligvis bruker, er introjeksjon 59 . Fra et klinisk synspunkt er introjeksjon den viktigste prosessen for å forstå og modifisere depressiv psykologi. Som psykoanalytisk teori de enkleste energibegrepene («aggresjon innover» eller «aggresjon utover») stimulerte til refleksjon over internaliseringsprosessene. Disse begrepene ble beskrevet av Freud i hans "Sorrow and Melancholia" (1917), Abraham omtalte dem som "identifikasjon med det tapte kjærlighetsobjektet" til den depressive personen. Over tid begynte analytikere å understreke den spesielle betydningen av inkorporative prosesser i depresjon (Rado, 1928; Klein, 1940; Bibring, 1953; Jacbson, 1971; Blatt, 1974), noe som utvilsomt bidro til vår terapeutiske kraft i møte med dysthymisk lidelse. .
59 To typer depresjon, ofte kalt «introjektiv» (skyldrelatert) og «analytisk» (avhengig) (Blatt, 1974), skilles konseptuelt i arbeidet til analytiske og kognitive forskere (Blatt & Bers, 1993). Hvis introjektiv dynamikk styrkes i en person, er resultatet av en slik prosess psykologien beskrevet her. Hvis karakter er formet av anaklitiske mønstre, er det de som bestemmer den depressive typen narsissistisk personlighet som er diskutert i kapittel 8.
Når du arbeider med deprimerte pasienter, kan du nesten høre det internaliserte objektet snakke. Når en klient sier noe sånt som: "Det må være fordi jeg er egoistisk," kan terapeuten svare: "Hvem sa det?" og hør: "Min mor" (eller far, besteforeldre, eldre søsken, eller hvem som er den internaliserte kritikeren). Ofte kan terapeuten føle seg som om de snakker med et spøkelse. For at terapi skal være effektiv, må den inkludere en eksorsisme ("eksorsisme"). Som man kan se fra dette eksemplet, er den typen introjeksjon som kjennetegner deprimerte mennesker den ubevisste internaliseringen av de mest forhatte egenskapene til gamle kjærlighetsobjekter. Deres positive egenskaper huskes med takknemlighet, og deres negative egenskaper oppleves som en del av en selv (Klein, 1940).
Som jeg bemerket i kapittel 2, for at en pasient skal oppfatte et objekt på denne måten og internalisere slike bilder, må det internaliserte objektet ikke være en virkelig fiendtlig, kritisk og avvisende figur (selv om dette ofte er tilfellet, noe som gjør terapi vanskelig. å utfordre på alvor). En liten gutt, som følte seg forlatt av faren (som på sin side også elsket sønnen sin veldig høyt og derfor enten jobbet to jobber eller ble innlagt på sykehus pga. alvorlig sykdom) følte fiendtlighet, men savnet også faren og bebreidet seg selv for ikke å sette nok pris på ham når han var i nærheten.
Barn projiserer reaksjonene sine på kjærlighetsobjekter som forlater dem, og forestiller seg at de blir sinte eller harme. Slike bilder av den ondsinnede og harme forlatteren blir deretter utstøtt fra bevisstheten og oppleves som en dårlig del av selvet: de er for smertefulle til å bære og motsier håpet om en kjærlig gjenforening.
Dermed kommer barnet ut av opplevelsen av traumatisk eller for tidlig tap ved å idealisere det tapte objektet og absorbere alle negative påvirkninger inn i følelsen av selv. Denne velkjente depressive dynamikken skaper en dyp opplevelse av ens egen "ondskap", som er atskilt fra bildet av en velvillig personlighet som man føler behov for. Denne dynamikken må være veldig sterk slik at ens egen "dårlighet" ikke provoserer en ny avgang i fremtiden. Forfatteren kan merke seg at denne formuleringen ikke er sammenfallende med den gamle modellen for innadrettet sinne.
Faktisk forklarer det hvorfor noen kan få en vane med å håndtere fiendtlighet på denne måten. Hvis noen, etter å ha gått gjennom den smertefulle opplevelsen av separasjon, tror at det var hans egne dårlige egenskaper som førte til separasjon fra hans elskede objekt, kan han i høy grad strebe etter å oppleve bare positive følelser for den han elsker. I denne sammenhengen blir deprimerte menneskers motstand mot å innrømme sin egen, til og med ganske naturlige, fiendtlighet forståelig. Det manifesteres for eksempel i oppførselen til en person som blir sammen med en voldelig partner, og tror at hvis han selv var god nok, ville partnerens mishandling stoppe.
En annen vanlig observert forsvarsmekanisme hos deprimerte mennesker er selvvending (A. Freud, 1936, Laughlin, 1967) – et mindre arkaisk resultat av den introjektive dynamikken som ble beskrevet ovenfor. Introjeksjon som konsept reflekterer den mer generelle opplevelsen av å oppleve ufullstendighet uten et objekt og absorbere det i ens selvfølelse for å føle seg hel. Dette skjer selv om det betyr å absorbere inn i ens egen selvrepresentasjon følelsen av negative egenskaper som oppstår som et resultat av smertefulle opplevelser knyttet til objektet. Ved å vende seg mot seg selv oppnår man en reduksjon i angst, spesielt separasjonsangst (hvis man tror at det er sinne og kritikk som forårsaker oppgivelse, føler man seg tryggere ved å rette dem mot seg selv), og en følelse av styrke opprettholdes (hvis "dårligheten" ” er i meg, kan jeg endre denne ødelagte situasjonen).
Barn er eksistensielt avhengige. Hvis de som de blir tvunget til å stole på er upålitelige og ikke gode nok, har barn et valg mellom å møte denne virkeligheten eller leve i kronisk frykt og fornektelse. De tror at kilden til deres ulykkelighet ligger i dem selv, og opprettholder dermed følelsen av at det å forbedre seg selv kan endre situasjonen. Vanligvis går folk til enhver form for lidelse for å unngå hjelpeløshet. Klinisk erfaring indikerer at en person har en tendens til å foretrekke irrasjonell skyldfølelse fremfor innrømmelse av svakhet. Selvvending er et forutsigbart resultat av en følelsesmessig usikker historie.
Et annet forsvar å merke seg hos deprimerte mennesker er idealisering. Etter hvert som deres selvtillit synker som respons på opplevelser, øker beundring som de oppfatter andre med. Typisk for deprimerte mennesker er en syklus der de ser på andre i et eksepsjonelt høyt lys, for så å oppleve ydmykelsen av sammenligning, for så igjen å søke idealiserte objekter for å kompensere, føle seg underlegne i forhold til disse objektene, og dette gjentas igjen og igjen. Denne idealiseringen skiller seg fra den til narsissistiske individer ved at den er organisert rundt moral snarere enn status og makt.
Objektrelasjoner ved depresjon.
I forrige avsnitt om egoprosesser hos deprimerte pasienter ble noen viktige temaer i deres objektrelasjoner skissert. Først og fremst er rollen som tidlig eller gjentatt tap. Siden Freud identifiserte kilden til dysthymisk dynamikk i smertefulle, for tidlige opplevelser av separasjon fra et elsket objekt, har teoretikere vist slående forhold mellom depresjon og sorg. Slike opplevelser ble lett sporet i historiene til deprimerte mennesker. Til tross for mangelen på empirisk forskning som bekrefter denne sammenhengen, fortsetter analytikere å koble depressiv dynamikk med tidlig tap (Jacobson, 1971; Altschul, 1988).
Tidlig tap er ikke alltid klart, observerbart og empirisk verifisert (for eksempel død av en forelder). Det kan være mer internt (for eksempel hvis barnet gir etter for foreldrenes press og nekter avhengighetsskapende atferd før det virkelig er følelsesmessig klar til å gjøre det).
Erna Furmans essay "Mothers Have to Be There to Be Left" (1982) utforsker dette tapet. Med respekt, men skarp kritikk av de klassiske ideene om at mødre er ansvarlige for å avvenne babyer når de er klare til å akseptere tapet av en behovstilfredsstillende gjenstand, understreker Fuhrman at hvis barn ikke er sultne, vil de avvenne seg selv. Ønsket om uavhengighet er like primært og kraftig som ønsket om å være avhengig.
Separasjon utføres naturlig nok av de ungdommene som er trygge på at forelderen vil være tilgjengelig hvis de trenger å gå tilbake og "tanke opp" (Mahler, 1972a,b). Fuhrmans reframing av separasjonsprosessen når det gjelder barns naturlige fremadrettede bevegelse utfordrer det vedvarende vestlige synet (som gjenspeiles i gammel psykoanalytisk tenkning og mange populære barneoppdragelsesbøker) om at foreldre må håndtere frustrasjonen ved separasjon for å hindre ungdom i å velge regressive.
I følge Fuhrman, som har viet karrieren sin til å forstå barn, er det vanligvis mødre, ikke barn, som smertelig opplever tapet av instinktiv tilfredsstillelse ved avvenning og på samme måte i andre øyeblikk av separasjon. Mens moren opplever glede og stolthet over barnets voksende autonomi, lider moren også av noe tristhet. Normale barn forstår denne smerten til foreldrene sine. De forventer at foreldrene skal felle tårer når barnet deres går på skolen for første gang, går på første date eller blir uteksaminert. Furman mener at separasjons-individueringsprosessen løses i den depressive dynamikken først når morens smerte i forbindelse med veksten til barnet hennes er så sterk at hun enten klamrer seg til ham og forårsaker en skyldfølelse ("Jeg vil være så ensom uten deg"), eller motfobisk skyver barnet bort fra seg selv ("Hvorfor kan du ikke leke på egenhånd?!"). I den første situasjonen sitter barn igjen med følelsen av at det normale ønsket om å være aggressiv og uavhengig forårsaker smerte. I det andre tilfellet lærer de å hate sine naturlige ønsker om uavhengighet. I begge tilfeller oppleves en viktig del av ens egen personlighet som dårlig.
Det er ikke bare opplevelsen av tidlig tap, men omstendighetene som gjør det vanskelig for barnet å ha en realistisk forståelse av det som skjedde og en normal opplevelse av sorg, som gir opphav til depressive tendenser. En slik omstendighet oppstår naturlig under utviklingen av et barn. Et to år gammelt barn er rett og slett for ungt til å forstå at folk dør og hvorfor de dør, og er ikke i stand til å forstå så komplekse mellommenneskelige motiver som oppstår for eksempel ved skilsmisse: «Pappa elsker deg, men han drar fordi han og mamma vil ikke leve lenger." sammen". Verden til et to år gammelt barn er fortsatt magisk og kategorisk. På høyden av sin forståelse av ting i grove termer av godt og dårlig, vil en pjokk hvis forelder forsvinner, utvikle antagelsen om at han selv er dårlig. Denne antagelsen kan ikke motvirkes med rimelige pedagogiske kommentarer. Et betydelig tap under separasjons-individasjonsfasen garanterer praktisk talt en viss depressiv dynamikk.
Spesielt merkbart er neglisjeringen av barnas behov fra opptatte familiemedlemmer og ignoreringen av i hvilken grad barn trenger en aldersadekvat forklaring på hva som skjer (denne forklaringen kan motvirke barnas moralistiske tolkninger av egen oppførsel). . J. Wallerstein demonstrerte i sin longitudinelle studie (Wallerstein & Blakeslee, 1989) at sammen med mangelen på erfaring med separasjon fra en uvurderlig forelder, er den beste betingelsen for ikke-depressiv tilpasning til skilsmisse tilstedeværelsen av en korrekt alder -passende forklaring til barnet om hva som var galt i foreldrenes ekteskap.
En annen omstendighet som oppmuntrer til depressive tendenser er familieatmosfæren, hvor det er en negativ holdning til gråt (sorg). Når foreldre eller omsorgspersoner modellerer fornektelse av sorg, eller insisterer på at barnet abonnerer på familiemyten om at det vil ha det bedre uten den tapte gjenstanden, eller tvinger barnet til å bekrefte at det ikke føler smerte, blir opplevelsen av sorg skjult. Det går dypt og tar gradvis form av en tro på at noe er galt i ens eget «jeg». Noen ganger opplever barn et intenst, uuttrykt press fra en følelsesmessig belastet forelder for å beskytte den voksne mot ytterligere sorg, siden det å erkjenne tristheten er ensbetydende med å "bryte opp". Noen ganger er den rådende ideen i familiesystemet at åpen sorg og andre former for selvforsørgelse og egenomsorg er «egoistiske», «selvoverbærende» eller «bare selvmedlidende» – som om slike handlinger er foraktelige. Denne typen skyldinduksjon, og de tilhørende formaningene fra foreldrene til det nødstedte barnet om å slutte å sutre og takle situasjonen, skaper et behov for å skjule eventuelle sårede sider ved selvet på grunn av identifikasjon med den kritiske forelderen, så vel som en uunngåelig avvisning av disse aspektene ved selvet. Mange av mine deprimerte pasienter ble kalt forskjellige navn når de ikke var i stand til å kontrollere sine naturlige regressive reaksjoner som svar på familieproblemer. Som voksne skadet de seg selv psykisk på lignende måter når de var opprørt.
Kombinasjonen av emosjonell og faktisk separasjon med foreldrekritikk vil sannsynligvis skape en depressiv dynamikk. En av pasientene mine mistet moren sin i kreft da jenta var 11 år gammel. Hun ble igjen hos faren, som konstant klaget over at ulykke forverret magesåret hans og førte døden nærmere. En annen klient på fire år ble kalt en "snøret baby" da hun gråt fordi hun hadde blitt etterlatt i en barnehage for natten. En av pasientene mine, en deprimert mann hvis mor var alvorlig deprimert og følelsesmessig utilgjengelig mens han trengte hennes oppmerksomhet, ble fortalt at han var en egoistisk, ufølsom person og at han burde være takknemlig overfor moren sin fordi hun ikke sendte ham til en barnehjem. I slike tilfeller er det lett å forstå at sinte reaksjoner på en forelders følelsesmessige overgrep oppleves som for farlig av et barn som allerede har opplevd frykt på grunn av avvisning.
Det ser ut til at noen av de deprimerte menneskene jeg jobbet med var de mest innsiktsfulle i familiene deres. Fordi andre medlemmer av deres familier valgte å forsvare seg med fornektelse, ble disse menneskenes reaksjonsevne stemplet som "overdrevent sensitiv" og "overdreaktiv", som de fortsatte å bære internt og som var komponenter av deres mindreverdighetsfølelse. Alice Miller (1975) beskrev hvordan familier kan utnytte det emosjonelle talentet til et bestemt barn. Dette fører over tid til at barnet føler seg verdifullt kun som oppfyllelse av en viss familiefunksjon. Hvis barnet også blir foraktet og presentert som unormalt for å ha slike emosjonelle evner, vil den depressive dynamikken være enda sterkere enn om han bare ble brukt i familien som en slags «familieterapeut».
Til slutt den sterkeste årsaksfaktor depressiv dynamikk er karakterologisk depresjon hos foreldre - spesielt i de første årene av barnets utvikling. Biologisk orienterte teoretikere tilskriver genetikk det faktum at dystymiske lidelser forekommer i familier. Men analytisk orienterte forfattere er mer forsiktige i sine vurderinger. En alvorlig deprimert mor som får lite hjelp kan bare gi tilsyn til barnet sitt, selv om hun oppriktig prøver å få barnet til en best mulig start på livet. Jo mer vi lærer om spedbarn, jo mer blir vi klar over hvor viktig tidlige erfaringer er for å etablere deres grunnleggende holdninger og forventninger (Spitz, 1965; Brazelton, 1980; Greenspan, 1981; Stern, 1985). Barn opplever dyp angst på grunn av foreldrenes depresjon. De føler seg skyldige over de naturlige kravene i deres alder og kommer til å tro at deres behov er utmattende og drenerende for andre. Jo før barna begynner å oppleve avhengighet av noen som er dypt deprimert, desto større blir deres følelsesmessige deprivasjon.
Dermed kan en rekke faktorer føre til depressiv tilpasning. forskjellige måter. Både i familier hvor det er kjærlighet og i familier hvor det er mye hat, kan det oppstå depressiv dynamikk som følge av et uendelig antall ulike kombinasjoner av tap og den utilfredsstillende psykologiske opplevelsen av slike tap. I et samfunn der foreldre ikke tar nok hensyn til å lytte nøye til barnas bekymringer, hvor folk beveger seg lett rundt, hvor skilsmisse er vanlig, og hvor smertefulle følelser ignoreres med medisiner (eller narkotika), er det slett ikke overraskende at toppprosenten av ungdomsdepresjoner og selvmord og antidepressiva - narkotika, alkohol og gambling - har blitt så karakteristiske. Vi ser en eksplosjon i populariteten til bevegelser som gir muligheten til å oppdage det "tapte" eller " indre barn", og selvhjelpsgrupper som reduserer følelsen av isolasjon og skyldfølelse er så utbredt. Det ser ut til at mennesker ikke har regnet med en slik ustabilitet i relasjonene som det moderne livet gir dem.
Depressiv selv.
Personer med depressiv psykologi tror at innerst inne er de dårlige. De beklager sin grådighet, egoisme, konkurranseevne, forfengelighet, stolthet, sinne, misunnelse og lidenskap. De ser på alle disse normale aspektene ved opplevelsen som perverterte og farlige, og bekymrer seg for deres medfødte destruktivitet. Angsten deres kan få en mer eller mindre muntlig tone ("Jeg er redd for at sulten min vil ødelegge andre"), eller en tone på analnivå ("Min trass og sadisme er farlig"), eller uttrykt på et ødipalt nivå ("Min. behov for konkurranse og oppnåelse av kjærlighet er onde").
Deprimerte mennesker går gjennom opplevelsen av uberørte tap til troen på at noe i seg selv førte til tap av objektet. Det faktum at de har blitt avvist blir forvandlet til en ubevisst tro på at de fortjener avvisning, det er deres mangler som forårsaket det, og fremtidig avvisning vil være uunngåelig når partneren deres blir bedre kjent med dem. De prøver veldig hardt å være "gode" og er redde for å bli avslørt for sine synder og avvist som uverdige. En av pasientene mine ble på et tidspunkt overbevist om at jeg ville nekte å se henne så snart jeg hørte om hennes barndoms dødsønske for hennes yngre søsken. Hun, som mange moderne sofistikerte pasienter, visste på et bevisst nivå at slike ønsker var en forventet del av psykologien til et avvist barn, men på et dypere nivå forventet hun fortsatt dømmekraft.
Skyldfølelsen til en deprimert person er noen ganger umåtelig. Noe skyldfølelse er rett og slett en del av menneskets eksistens og tilsvarer vår komplekse og ikke helt gode natur. Imidlertid har depressiv skyldfølelse en utrolig selvbetydning. Hos et individ med psykotisk depresjon kan dette manifestere seg som en tro på at en bestemt katastrofe ble forårsaket av deres personlige syndighet. Politiavdelinger er kjent med denne typen saker, der hallusinerende mennesker tar ansvar for hendelser de aldri har begått. Dette skjer selv hos høytfungerende, ikke-klinisk deprimerte voksne med en depressiv personlighetsstruktur. «Dårlige ting skjer med meg fordi jeg fortjener dem» er et tilbakevendende underliggende tema blant deprimerte pasienter. De kan til og med ha en slags paradoksal selvfølelse basert på den grandiose ideen: «Ingen er så ille som meg».
Fordi deprimerte mennesker hele tiden er på vakt for å tro det verste om seg selv, kan de være svært sårbare. Kritikk ødelegger dem. I enhver melding som inneholder en melding om deres mangler, har de en tendens til å skille kun denne delen av kommunikasjonen. Når kritikk er konstruktiv (for eksempel i en prestasjonsevalueringssituasjon), har de en tendens til å føle seg så såret og utsatt at de går glipp av eller bagatelliserer eventuelle komplementære aspekter ved budskapet. Hvis de blir utsatt for virkelig betydelige angrep, klarer de ikke å se hinsides alle kornene av sannhet til det faktum at ingen fortjener å bli fornærmet, selv om angrepene er legitime.
Deprimerte mennesker takler ofte sin ubevisste dynamikk ved å hjelpe andre, samtidig som de er filantropiske og bidrar til sosial fremgang. Dette lar dem konfrontere sin skyld. Det kanskje mest ironiske med livene våre er at faktisk de mest velmenende menneskene ser ut til å være de mest sårbare for opplevelser av moralsk underlegenhet. Mange individer med en depressiv personlighet er i stand til å opprettholde en stabil følelse av selvtillit og unngå depressive episoder gjør det bra. I en studie av altruisme som karaktertrekk (McWilliams, 1984), fant jeg at de eneste gangene disse veldedige menneskene opplevde depresjon var i situasjoner der de midlertidig ikke var i stand til å engasjere seg i humanitære aktiviteter.
Som tidligere nevnt har psykoterapeuter ofte selv depressiv karakterologisk dynamikk. De ser etter muligheter til å hjelpe andre fordi angsten deres for å være destruktiv setter dem i klem. Det kan være veldig vanskelig å hjelpe mennesker psykisk – i alle fall så raskt som vi ønsker. Vi kan ikke unngå å forårsake midlertidig smerte for pasienter hvis vi streber etter å sikre deres vekst. Av denne grunn er følelser av overdrevet ansvar og uforholdsmessig kritikk vanlig blant nye terapeuter. Faktisk kan veiledere attestere hvor ofte lignende dynamikk er forbundet med elevenes hastverk med å lære håndverket sitt 60 .
60 Depressivt organiserte mennesker tiltrekkes ikke bare av karrieren til en psykoterapeut, men også selve treningen forårsaker en periode med "normal" depresjon. For eksempel, i løpet av min undervisning, la jeg merke til at - uavhengig av personlighetstype - studenter har en tendens til å gå gjennom en periode med depresjon rundt andre studieår. Treningen generelt er et godt grunnlag for dysthymiske reaksjoner, siden det er en kombinasjon av de verste foreldre- og barnerollene (personen som gjennomgår opplæringen forventes å være voksen, ansvarlig, autonom og original, men han har ennå ikke krefter for dette; fra mer erfarne medlemmer av profesjonen forventes det også avhengighet, men denne rollen gir ikke beskyttelse og komfort). Dessuten konfronterer trening i terapi folk med det faktum at å lære denne kunsten er mye forskjellig fra å mestre en viss kunnskap. Studenter som kom inn i programmet vårt som tidligere stjerner syntes overgangen til selvpresentasjon og kritisk tilbakemelding på arbeidet deres var følelsesmessig vanskelig.
En av mine deprimerte pasienter, en terapeut, reagerte på enhver svikt med en pasient (spesielt hvis han forårsaket hennes negative følelser) ved å søke sin egen rolle i å løse problemet - i den grad hun ignorerte muligheten til å lære mer om de vanlige vanskelighetene å jobbe med denne typen pasienter. Det faktum at terapi er en mellommenneskelig prosess som involverer to individer, og at intersubjektivitet er gitt, ble forvandlet av pasienten min til en tendens til selvbebreidelse og en frykt for at hun på en eller annen måte var uegnet til å hjelpe mennesker.
Det kan være at kvinner har større risiko for depressiv løsning av følelsesmessige problemer enn menn. I løpet av de siste to tiårene har feministiske teoretikere forklart dette fenomenet med at i de fleste familier er kvinnen den primære omsorgspersonen. Deretter oppnår gutter en følelse av kjønnsidentitet ved å føle sin forskjell fra sin mor, mens jenter henter den fra identifikasjon med henne. Resultatet av denne forskjellen er at menn bruker introjeksjon mindre, siden deres maskulinitet finnes i separasjon i stedet for fusjon. Kvinner, på den annen side, bruker introjeksjon oftere fordi følelsen av femininitet stammer fra deres forbindelse med moren.
Overføring og motoverføring med deprimerte pasienter.
Deprimerte pasienter er lette å elske. De blir raskt knyttet til terapeuten, tillegger hans mål velvilje (selv om de frykter kritikk), reagerer empatisk, jobber hardt for å utføre pasientrollen «godt» og verdsetter små innsikter som om de var biter av livsopprettholdende mat. De har en tendens til å idealisere klinikeren (som moralsk god, i motsetning til deres subjektive vurdering av seg selv som dårlige), men ikke på den tomme og følelsesmessig frakoblede måten som er typisk for mer narsissistisk strukturerte pasienter.
Friskere deprimerte har større respekt for terapeutens status som et separat, ekte, omsorgsfullt menneske, og de passer på å ikke være belastende. Selv borderline og psykotiske depressive ønsker kjærlighet og tilknytning og fremkaller vanligvis en naturlig omsorgsfull respons.
Samtidig projiserer deprimerte mennesker på terapeuten sine egne indre kritikere, introjekter, som i psykoanalytisk litteratur ofte ble omtalt som å utgjøre et «sadistisk» eller hardt og «primitivt» superego (Freud 1917, Abraham 1924, Rado 1928, Klein 1940, Schneider, 1950). Noen ganger er det utrolig når du ser en pasient som, etter å ha innrømmet noen mindre "kriminelle" tanker, begynner å vri seg i elendig påvente av misbilligelse. Deprimerte pasienter er utsatt for en kronisk tro på at terapeutens involvering og respekt umiddelbart vil forsvinne hvis han egentlig kjente dem igjen. Denne troen kan vedvare i måneder og år, selv om alle de dårlige tingene de frivillig tenker på seg selv møtes kun med terapeutens faste aksept.
Etter hvert som deprimerte klienter utvikler seg i terapi, begynner de å projisere sine fiendtlige holdninger mindre og opplever dem mer direkte i form av sinne og kritikk rettet mot terapeuten. I dette øyeblikket behandling, tar deres negative holdning ofte form av beskjeder om at de egentlig ikke håper på hjelp og at ingenting terapeuten gjør gjør en forskjell. Det er viktig å være tålmodig med denne fasen av behandlingen uten å ta pasientens kritikk for personlig og å trøste seg med at pasienten i dette øyeblikk uttrykker utad den misnøyen som tidligere var rettet mot ham selv og dermed gjorde pasienten ulykkelig.
Moderne psykofarmakologi lar oss arbeide med deprimerte mennesker på alle nivåer av forstyrrelse (Karasu, 1990, gjennomgang av indikasjoner for farmakoterapi) og gjør det mulig å analysere depressiv dynamikk selv hos psykotiske pasienter. Før oppdagelsen av de antidepressive egenskapene til litium og andre kjemikalier, var mange borderline- og psykotiske pasienter så fast overbevist om sine egne negative egenskaper og var så overbevist om det uunngåelige hatet fra terapeuter at de ikke kunne bære smerten ved tilknytning. Noen ganger begikk de selvmord etter flere års behandling fordi de ikke orket følelsen av håp og dermed risikoen for mulig ødeleggende skuffelse.
Friskere deprimerte pasienter har alltid vært lettere å jobbe med: deres tro på hovedmangelene deres er stort sett ubevisste og blir fremmede for egoet når de blir oppmerksomme. Personer som opplever alvorlig angst trenger vanligvis medisiner for å redusere intensiteten av deres depressive opplevelser. Med bruk av medikamentell terapi oppstår ikke tilstanden av utholdende og utholdende selvhat som borderline- og psykotiske pasienter er mottakelige for – som om deres depressive dynamikk var kjemisk gjort ego-dystonisk. Spøkelsene av selvhat som gjenstår etter passende medikamentell behandling kan håndteres på samme måte som om du analyserte de patologiske introjektene til pasienter på det nevrotiske nivået.
Motoverføring med deprimerte individer varierer fra godartet affeksjon til allmektige redningsfantasier, avhengig av alvorlighetsgraden av pasientens depressive patologi. Slike reaksjoner utgjør komplementær motoverføring (Racker, 1968): terapeutens fantasier om seg selv som Gud, en god mor eller en sensitiv, aksepterende forelder som pasienten har blitt fratatt i sitt liv. Slike ambisjoner kan forstås som et svar på pasientens ubevisste tro på at den helbredende kraften for depressiv dynamikk er ubetinget kjærlighet og fullstendig forståelse. (Det er mye sannhet i denne ideen, men jeg vil kort bemerke at den ikke er tilstrekkelig for en terapeutisk tilnærming.)
Det er også samsvarende motoverføring, som er kjent for terapeuter av deprimerte klienter: terapeuten føler seg demoralisert, inkompetent, feilaktig, håpløs og generelt "ikke god nok" til å hjelpe klienten. Et depressivt synspunkt er smittsomt. Jeg skjønte dette først da jeg jobbet på et psykisk helsesenter og (naivt) tildelte fire deprimerte pasienter etter hverandre. Etter den fjerde økten, da jeg dro føttene inn i kafferommet, tilbød klinikksekretærene meg kyllingsuppe og en skulder å gråte på. Dermed er det lett for terapeuter, spesielt de med depresjon, å reagere visceralt på den introjektive lidelsen som Lou Grant fanget i The Mary Tyler Moore Show: «Yeah, it's a bitch of a life, and then you die». Du kan trekke en konklusjon om din egen utilstrekkelighet som terapeut. Disse opplevelsene vil bli dempet hvis terapeuten er glad nok til å ha rikelige kilder til emosjonell tilfredsstillelse i sin egen personlige liv(From-Reichmann, 1950). Disse følelsene avtar også med faglig utvikling når det viser seg at terapeuten har oppnådd suksess med å hjelpe selv uopphørlig dysthymic pasienter.
Terapeutiske implikasjoner av diagnosen depresjon.
Mest en viktig betingelse terapi for depresjon og deprimert personlighet er en atmosfære av aksept, respekt og tålmodig innsats for å forstå. Mye av arbeidet innen psykoterapi – enten det uttrykker humanistiske ideer, en psykodynamisk orientering eller en kognitiv-atferdsmessig preferanse – vektlegger en relasjonell stil spesielt tilpasset behandlingen av deprimerte pasienter. Selv om hovedprinsippet i denne boken er at den terapeutiske posisjonen alene ikke er nok til å løse terapeutiske oppgaver med noen terapeutiske grupper (f.eks. psykopater og paranoider), vil jeg understreke hvor viktig den terapeutiske holdningen er ved behandling av deprimerte pasienter. Fordi disse pasientene har en "radar" for subtilt å sjekke frykten for kritikk og avvisning, må terapeuten spesifikt strebe etter å være ikke-dømmende og følelsesmessig konstant.
Å analysere pasientens antagelser om uunngåelig avvisning og forstå hans ønske om å være «god» for å forhindre det utgjør en stor del av arbeidet med den deprimerte. For velfungerende pasienter er den berømte analytiske sofaen spesielt nyttig for raskt å bringe slike emner i fokus for terapi 61 . En ung kvinne jeg en gang behandlet (hun hadde ingen symptomer) depressive symptomer, men pasientens karakter var depressivt organisert) var en ekte ekspert på å lese mine manifestasjoner. Da vi jobbet ansikt til ansikt, ble hun raskt motbevist forventningene sine om at jeg var kritisk og avviste henne. Men hun skjønte ikke engang at hun hadde en slik frykt. Pasienten viste en slik dyktighet i denne overvåkingen at min vanlige oppmerksomhet på noens blikk ikke fungerte. Da pasientens beslutning om å bruke sofaen fratok henne direkte øyekontakt, ble hun slått av en plutselig tvil om hvorvidt enkelte temaer var verdt å snakke om. Det virket for henne som om jeg ikke ville godkjenne henne.
61 Freud ba noen ganger pasienter om å legge seg på sofaen av en veldig prosaisk grunn: han var lei av å bli stirret på. Han oppdaget imidlertid snart at det var fordeler med en slik innovasjon. Den tilbakelente posisjonen avslapper mennesker og involverer en viss form for pågående bevissthet (nå forstått som en mid-trance-tilstand, sammenlignbar med det som kan induseres gjennom hypnose og meditasjon (Edelstein, 1981). Den åpner også for identifisering av overføringsreaksjoner. Avklaring. av overføringen er grunnleggende årsak til det faktum at analytikere fortsetter å bruke sofaen. Men det er også sant at denne posisjonen til pasienten gir lindring på grunn av frigjøring av visuell kontakt, spesielt hvis pasienten bokstavelig talt har "skannet" terapeutens reaksjoner Denne situasjonen lar terapeuten reagere internt på pasientens materiale uten selvbevissthet: fantasere, reagere affektivt, til og med gråte, uten å bekymre seg for at pasienten vil bli distrahert av de indre prosessene i terapeutens emosjonelle reaktivitet.
Selv i situasjoner der bruk av sofa ikke er ønskelig, finnes det måter å sitte og samtale på som minimerer mulighetene for visuell søk slik at pasientene oppdager hvordan deres årvåkenhet er kronisk og automatisk. En kollega av meg motsto lenge ideen om å spørre sin spesielt innsiktsfulle deprimerte pasient om muligheten for å bruke en sofa. Til slutt, etter at livet støttet argumentene mine, var hun enig. En kveld, mens hun jobbet med en pasient, slukket lyset på kontoret hennes på grunn av uforutsette omstendigheter, og de bestemte seg for å fortsette økten i mørket. Fratatt visuell verifisering gjorde klienten og hans terapeut den samme oppdagelsen som min deprimerte pasient.
Av åpenbare grunner, med mer forstyrrede pasienter, krever effektiv terapi motsatte forhold. Deres antakelser om deres egen uverdige kjærlighet og grusomhetene ved avvisning er så grunnleggende og egosyntoniske at de uten friheten til å se terapeutens ansikt nøye og uten bekreftelse på ugyldigheten av deres verste frykt, vil være for engstelige til å snakke fritt. Det kan være at terapeuten må bruke nok tid på å demonstrere aksept før engang bevisst Forventninger om avvisning hos deprimerte pasienter kan bli åpne for nøye gransking og gradvis korrigering.
Et imperativ i arbeidet med deprimerte pasienter er behovet for å utforske og tolke deres reaksjoner på separasjon - selv på separasjon fra terapeuten forbundet med en kort stillhet. (Langvarig stillhet bør unngås. Det får pasienten til å føle seg uinteressert, verdiløs, håpløs og forvirret.) Deprimerte mennesker er dypt følsomme for å bli etterlatt og er ulykkelige når de er alene. Enda viktigere er at de opplever tapet – vanligvis ubevisst, men de som er nær det psykotiske nivået gjør det noen ganger bevisst – som bevis på deres dårlige individuelle egenskaper. "Du må forlate meg fordi du er kvalm av meg." Eller: "Du forlater meg for å unnslippe min umettelige sult." Eller: "Du tilbringer tid med meg for å straffe meg for min synd." Dette er alle varianter av det depressive temaet grunnleggende urettferdighet. Det er viktig å være følsom for hvor plagsomt vanlige tap er for deprimerte pasienter, men like viktig er hvordan terapeuten tolker dem.
H. Sampson (1983) siterer en studie av terapiene til to matchede deprimerte pasienter som ble behandlet analytisk i like lang tid. Den første modellen la vekt på empati, aksept og sorg over uerfarne tap, mens den andre fokuserte mer på ubevisst skyldfølelse og patogene oppfatninger om seg selv. I et intervju gjennomført ett år etter avsluttet behandling, ble hver kvinne bedt om å vurdere behandlingen. Den første pasienten var full av takknemlighet til terapeuten, hvis hengivne omsorg hun beskrev på en varm og idealiserende måte. Imidlertid var hun fortsatt deprimert. Den andre pasienten sa at hun ikke hadde noe levende minne om testen, selv om det var mulig at den var ganske vellykket. Totalt sett var hun ikke i humør til å synge analytikerens ros, men hun ga intervjuerne inntrykk av selvtillit og ro, og var for øyeblikket ganske fornøyd med livet sitt.
Dette forskningsfunnet fremhever den fulle betydningen av å avdekke indre fantasier om seg selv, i stedet for bare å sørge over nåværende og tidligere separasjoner. Den viser at basal ikke-dømmende aksept kan tjene som en nødvendig betingelse for behandling av deprimerte mennesker, men den er ikke desto mindre utilstrekkelig. Denne oppdagelsen reiser også viktige spørsmål kortsiktig individuell terapi med deprimerte pasienter. Behandling som er begrenset til et visst antall økter gir ofte velkommen trøst under smertefulle episoder med klinisk depresjon. Imidlertid kan den tidsbegrensede opplevelsen etter hvert assimileres av det deprimerte individet som et forhold som ble traumatisk avbrutt, og dermed bekrefte pasientens tro på at han ikke er god nok til å inspirere til tilknytning.
I tillegg kan ufrivillig korttidsbehandling ses på som en bekreftelse av pasientens antakelse om sin egen patologiske avhengighet, siden klinikere ofte presenterer korttidsterapi som den foretrukne behandling. Den depressive konklusjonen om at korttidsbehandling «selvsagt fungerer for andre pasienter, men det er ikke for en bunnløs avgrunn som meg» undergraver selvfølelsen, selv om korttidsbehandling lykkes med å bedre pasientens tilstand. Ved arbeid med deprimerte klienter der det kreves en brå behandlingsavslutning, er det spesielt viktig å forutse pasientens forventede tolkning av tapets betydning på forhånd.
En trend jeg har observert blant nye terapeuter når de behandler deprimerte klienter, er deres tendens til å unngå å ta ferier og avlyse økter med mindre de var forhåndsplanlagt, ut fra et ønske om å beskytte klientene sine mot å oppleve unødvendig smerte. Faktisk blir de fleste av oss nevrotisk medgjørlige og sjenerøse i et forsøk på å beskytte våre deprimerte pasienter fra lidelse. Imidlertid trenger deprimerte mennesker rett og slett konstant omsorg. De må virkelig akseptere det faktum at terapeuten kommer tilbake etter bruddet. De trenger å vite at sulten deres ikke fremmedgjør terapeuten og at deres sinne på at terapeuten forlater dem ikke ødelegger forholdet. Det er umulig å lære disse leksjonene uten først å oppleve tap.
Hvis deprimerte pasienters kontakt med sinne og andre negative følelser oppmuntres, forklarer de ofte hvorfor de ikke kan risikere å legge merke til sin egen fiendtlighet mot terapeuten: "Hvordan kan jeg være sint på noen som trenger meg så mye?" Det er svært viktig at terapeuten ikke støtter slike resonnementer. (Fordi deres egen tro er lik pasientens, kan dessverre terapeuter med depressiv følsomhet se på slike kommentarer som å ha ekte mening.)
I stedet bør du merke deg at dette spørsmålet inneholder en implisitt antakelse om at sinne fører til å bryte opp med mennesker. For deprimerte individer er det ofte en oppdagelse at friheten til å tolerere negative følelser øker intimiteten, mens tilstanden av falskhet og mangel på kontakt med disse følelsene fører til isolasjon. Sinne er i strid med normal avhengighet bare hvis personen som avhengigheten oppleves reagerer patologisk – en omstendighet som definerer barndomsopplevelsen til mange deprimerte pasienter. Imidlertid er denne omstendigheten ikke sant for forhold med mer modne mennesker.
Terapeuter opplever ofte at deres anstrengelser for å lindre følelsen av "dårlighet" hos deprimerte pasienter enten blir ignorert eller oppfattet som kontraintuitive. Støttende kommentarer om klienters opptatthet av selv-misliker fører til økt depresjon.
Mekanismen som pasienten transformerer positivt med tilbakemelding i angrep mot seg selv, opptrer omtrent slik: «Enhver som egentlig kjenner meg, kan ikke fortelle meg slike positive ting. Jeg må ha lurt terapeuten og nå synes han jeg er en god person. Og jeg er dårlig fordi jeg lurte en slik en snill person. Dessuten kan ingen støtte fra ham stole på, fordi denne terapeuten lett blir villedet." Hammer (1990) liker å sitere Groucho Marx på dette punktet, som pleide å gjenta at han ikke var interessert i å bli med i en countryklubb som ønsker å ha ham som medlem.
Hvis ros gir slike uventede resultater, hva kan da gjøres for å forbedre selvtilliten til en deprimert person? Ego-psykologer gir veldig gode råd: ikke støtt Egoet, angrip super-Egoet. For eksempel bebreider en person seg selv for å være misunnelig på en venns suksess, og terapeuten svarer at misunnelse er en normal følelse, og siden pasienten ikke har innsett det i oppførsel, kan han gratulere seg selv i stedet for å fordømme ham. I dette tilfellet kan pasienten reagere med stille skepsis. Men hvis terapeuten sier: "Så, hva er så forferdelig med dette?" godta denne meldingen. Hvis terapeutens tolkninger kommer til uttrykk i en kritisk tone, tolereres de lettere av deprimerte individer («Hvis hun kritiserer meg, så må det være noe sannhet i det hun sier, for jeg vet at jeg virkelig er i noe dårlig") - selv når det kritiske introjektet blir kritisert.
Et annet aspekt ved sensitiv behandling av deprimerte pasienter er terapeutens vilje til å forstå bestemt atferd som utviklingsprestasjoner mens for andre pasienter er den samme atferden motstand. For eksempel uttrykker mange pasienter negative reaksjoner på behandlingen ved å avlyse økter eller ikke ta med betalt kvittering. Deprimerte mennesker prøver så hardt å være hyggelige at de har en tendens til å oppføre seg som pasienter. Så mye at kompatibel oppførsel legitimt kan betraktes som en del av deres patologi. Du kan lage små hull i den depressive mentaliteten ved å tolke pasientens avlysning av en økt eller forsinkelse i betalingen som hans seier over frykten for at terapeuten vil gjengjelde for de minste manifestasjoner av motstand. Med svært samarbeidsvillige pasienter kan terapeuten føle seg fristet til å bare slappe av og sette pris på sin egen lykke. Imidlertid, hvis den deprimerte personen aldri har oppført seg på en konkurransedyktig eller egoistisk måte, bør terapeuten vurdere mønsteret som er verdig å undersøke.
Generelt bør terapeuter av karakterologisk deprimerte pasienter tillate, og til og med ønske, klienter velkommen til å fordrive glorie. Det er fint å bli idealisert, men det er ikke til det beste for pasienten. Terapeuter i de tidlige stadiene av den terapeutiske bevegelsen visste at deprimerte pasienters kritikk og sinne mot klinikeren indikerte deres fremgang. Den gang forsto de det mer eller mindre «hydraulisk». Moderne analytikere vurderer denne prosessen fra synspunktet om selvtillit. Deprimerte mennesker må gradvis forlate posisjonen å være "nedenfra" og se terapeuten som et vanlig, mangelfullt menneske. Å opprettholde idealisering opprettholder uunngåelig et dårligere selvbilde.
Til slutt, der faglige forhold tillater det, bør deprimerte pasienter få bestemme selv om de skal avslutte behandlingen. Det er også tilrådelig å la døren stå åpen for mulige fremtidige henvisninger og proaktivt vurdere eventuelle hindringer klienten måtte ha i fremtiden for å søke hjelp (pasienter er ofte hørt å frykte at det å søke behandling igjen vil indikere en svikt som vil skuffe terapeuten, siden det indikerer ufullstendig "helbredelse"). Siden årsakene til dystymi så ofte involverer irreversible separasjoner (som i stedet for å oppleve tryggheten ved å ha en forståelsesfull forelder tilgjengelig, resulterer i at det voksende barnet blir avskåret fra alle sammenhenger og undertrykker alle regressive tendenser), er den siste fasen av behandlingen for deprimerte. pasienter må utføres med spesiell forsiktighet og oppmerksomhet, fleksibilitet.
Differensialdiagnose.
Oftest kan to karakterologiske disposisjoner forveksles med depressiv patologi: narsissisme (av den ødelagte snarere enn grandiose varianten) og masochisme. Den vanligste feildiagnosen oppstår når noen blir sett på som depressive når de generelt er enten narsissistiske eller masochistiske. Jeg ser to grunner til at terapeuter feildiagnostiserer pasienter som deprimerte. For det første kan deprimerte terapeuter projisere sin egen dynamikk på ikke-deprimerte pasienter. For det andre viser personer med masochistiske og narsissistiske personlighetsstrukturer vanligvis noen symptomer på klinisk depresjon (dysthymic stemning). Uansett fører en diagnostisk feil til uheldige konsekvenser.
Depressiv personlighet kontra narsissistisk personlighet
I kapittel 8 beskrev jeg mennesker med depressivt utarmede former for den narsissistiske personligheten. De skiller seg fra depressivt organiserte subjekter i sin indre verden, som består av skam, tomhet, meningsløshet, kjedsomhet og eksistensiell fortvilelse. En mer "melankolsk" type depressiv bilde inkluderer skyldfølelse, en følelse av ufullkommenhet, destruktivitet, sult og selvhat. Det bør kanskje skilles ved å merke seg at narsissistisk organiserte mennesker mangler selvfølelse, mens deprimerte individer har en veldig klar selvfølelse. Det er imidlertid smertefullt negativt. Narsissistisk deprimerte mennesker har en tendens til å ha selvobjektoverføringer, mens deprimerte individer har en tendens til å ha objektoverføringer. Med førstnevnte er motoverføring preget av usikkerhet, irritasjon og affektiv overfladiskhet. Med sistnevnte har den en mye klarere og sterkere karakter og inkluderer vanligvis fantasier om frelse.
De tekniske anvendelsene av denne separasjonen er ganske enkle, men de er også ganske viktige. Åpenlyst sympatiske og oppmuntrende reaksjoner tjener til å støtte den narsissistisk strukturerte personligheten, men kan også utdype demoraliseringen av det depressivt strukturerte individet på den paradoksale måten beskrevet ovenfor. Å angripe det antatte superegoet (selv i en mild form, for eksempel gjennom kommentarer om mulige selvbebreidelser) kan ikke hjelpe en pasient med en narsissistisk struktur, siden angrep mot selvet ikke er en del av den narsissistiske dynamikken. Med narsissistiske personligheter mislykkes også tolkninger som konseptualiserer den emosjonelle opplevelsen av sinne snarere enn mer passive emosjonelle reaksjoner fordi deres primære tilstand er skam snarere enn selvstyrt hat. Slik tolkningsinnsats kan imidlertid gi lindring og til og med stimulere energi hos melankolske klienter.
Tolkende rekonstruksjoner som vektlegger kritiske foreldre og sårede separasjoner aksepteres vanligvis ikke av narsissistiske pasienter uansett hvor deprimert de er, fordi avvisning og traumer sjelden er patogene faktorer i narsissistisk dynamikk. Men de kan også bli takknemlig akseptert av deprimerte pasienter som et alternativ til den inngrodde vanen med å tillegge all smerten til personlige mangler. Forsøk på å arbeide tradisjonelt «i motoverføring» med den narsissistiske personligheten kan bli ignorert, bagatellisert eller absorbert i idealisering, men de kan bli verdsatt og nyttig brukt av den deprimerte pasienten. Denne differensielle distinksjonen er analog med den metaforiske forståelsen av narsissistiske klienter som patologisk tomme og depressive som patologisk fylt med fiendtlige introjekter. Terapi må være spesielt tilpasset disse motstridende subjektive verdenene.
Depressiv personlighet kontra masochistisk personlighet
Depresjon og de selvdestruktive mønstrene som analytisk orienterte utøvere klassifiserer som masochisme henger sammen ved at begge er tilpasninger til ubevisst skyld. Faktisk eksisterer de så ofte sammen at Kernberg (1984), mens han anerkjenner Laughlins (1967) observasjoner, ser på den "depressive-masochistiske" personligheten som en av de tre standardkarakterorganisasjonene på det nevrotiske nivået. Til tross for deres hyppige sameksistens og synergi, foretrekker jeg å skille nøyaktig mellom depressiv og masochistisk psykologi. Det organiserende prinsippet i denne boken har vært intensjonen om å skille mellom mennesker som allerede har en etablert konseptuell status i den psykoanalytiske tradisjonen. Disse forskjellene har viktige implikasjoner for psykoterapiteknikken. I kapittel 12 vil jeg utforske forskjellene mellom dominant depressive og dominerende masochistiske personligheter og klargjøre hvordan disse forskjellene skal brukes i behandling.
Maniske og hypomane personligheter.
Mani er baksiden av depresjon. Mennesker utstyrt med en hypoman personlighet har en depressiv organisasjon, som nøytraliseres gjennom forsvarsmekanisme benektelse. Fordi de fleste som forblir maniske opplever nød under episoder når deres fornektelse mislykkes og deres depresjon dukker opp, har begrepet "cyklotymisk" noen ganger blitt brukt for å beskrive deres psykologi. Den andre utgaven av DSM (DSM-II, 1968) inneholder beskrivelser av både depressive og cyklotymiske personlighetsforstyrrelser.
Hypomani er ikke bare en helt annen tilstand enn depresjon. Hun representerer dens polare motsetning. Det hypomane individet er energisk, han er, kan man si, "groovy", han er vittig, grandiose og i godt humør. Akhtar (1992) oppsummerte:
"En person med en hypoman personlighet er tydelig munter, svært sosial, tilbøyelig til å idealisere andre, avhengig av arbeid, har en tendens til å flørte i oppførsel, og samtidig føler han seg i hemmelighet skyldig i forbindelse med aggresjon mot andre. Han er ikke i stand til å forbli. alene, har begrensninger i empati og kjærlighet, er ikke systematisk nok i sin egen kognitive stil."
Mennesker i en manisk tilstand eller med en manisk personlighet er kjent for sine grandiose planer, raske tenkning og store frihet fra normale fysiske behov som å spise og sove. De ser ut til å være konstant på topp – helt til plutselig utmattelsen setter inn. Fordi en person som opplever mani bokstavelig talt ikke kan "bremse farten", kan rusmidler som alkohol, barbiturater og opiater, på grunn av deres depressive effekter på nervesystemet, være svært attraktive. Det ser ut til at mange humorister og komikere har en hypoman personlighetsstruktur. Imidlertid kan deres ubøyelige vidd bli helt utmattet. Noen ganger er den dysthymiske siden av en slik humoristisk personlighet mer merkbar, for eksempel hos Mark Twain, Ambrose Byers eller Lenny Bruce, som led av alvorlig depresjon.
Driver, affekter og temperament i mani.
Maniske mennesker er preget av høy energi, spenning, mobilitet, omstillingsevne og sosialitet. De vet hvordan de skal underholde og imitere perfekt, og er gode historiefortellere og vett. Dette setter vennene deres stor pris på, selv om de noen ganger klager over at de bruker humor for å snu alvorlige bemerkninger og derfor er det vanskelig å komme i nær følelsesmessig kontakt med dem. Når negativ affekt oppstår hos mennesker med manisk og hypomanisk psykologi, manifesterer den seg ikke som tristhet eller skuffelse, men som sinne – noen ganger i form av et plutselig og ukontrollerbart uttrykk for hat.
I likhet med sine kolleger i depressive rom, ser psykoanalytisk orienterte observatører på disse menneskene som muntlig organiserte (Fenichel, 1945): de kan snakke uten stans, drikke hensynsløst, bite negler, tygge tyggegummi, røyke, bite innsiden av kinnene. Mange av dem på den svekkede enden av kontinuumet er overvektige. Til tross for deres merkbart forhøyede humør, indikerer deres konstante mobilitet betydelig angst. Den følelsesmessige nytelsen de viser har på en eller annen måte en skjør og upålitelig kvalitet; deres bekjente føler seg ofte vagt bekymret for deres stabilitet. Mens opplevelsen av lykke er en kjent tilstand for maniske individer, kan rolig stillhet være en tilstand som er helt utenfor deres opplevelse (Ariskal, 1984).
Beskyttende og adaptive prosesser i mani.
Hovedforsvaret til maniske og hypomane mennesker er fornektelse og utagering. Fornektelse manifesterer seg i deres tendens til å ignorere (eller forvandle seg til humor) hendelser som opprører og forstyrrer de fleste andre mennesker. Reaksjonen viser seg ofte i form av flukt. De trekker seg fra situasjoner der de kan være i fare for tap. De kan unngå andre typer smertefulle følelser gjennom reaksjoner som inkluderer seksualisering, rus, hets og til og med psykopatiske handlinger som tyveri (som noen analytikere har stilt spørsmål ved stabiliteten til virkelighetsprinsippet hos maniske klienter). Maniske individer har en tendens til å være utsatt for devaluering (en prosess som er isomorf til den depressive tendensen til idealisering), spesielt hvis de vurderer mulige romantiske tilknytninger som medfører risiko for skuffelse.
For en manisk personlighet er alt som distraherer fra følelsesmessig lidelse å foretrekke. Personer med maniske tendenser, spesielt de som er sterkt forstyrret eller midlertidig psykotiske, kan også bruke allmektig kontroll som et forsvar. De føler seg usårbare, udødelige, overbevist om suksessen til sine egne grandiose planer. Under en psykotisk pause opplever maniske mennesker handlinger med impulsiv ekshibisjonisme, voldtekt (vanligvis av en ektefelle eller partner) og autoritær kontroll.
De personlige historiene til maniske mennesker, kanskje til og med oftere enn depressives, avslører mønstre av gjentatte traumatiske separasjoner uten noen mulighet for barnet til å gjenoppleve opplevelsen. Betydningsfulle menneskers død, skilsmisser og separasjoner, plutselige endringer av bosted som ikke ble opplevd og sørget, er karakteristiske for barndommen til maniske individer. En hypoman pasient jeg jobbet med flyttet rundt 26 ganger i løpet av de første ti årene av livet sitt. Mer enn en gang, da han kom hjem, oppdaget han at ting var båret inn i bilen.
Kritikk, emosjonell og noen ganger fysisk vold er også vanlig hos maniske eller hypomane individer. Jeg har allerede diskutert denne kombinasjonen av traumatisk separasjon, følelsesmessig omsorgssvikt og overgrep og dens forhold til depressive reaksjoner. Det ser ut til at i historiene til maniske mennesker var tapene mer alvorlige, men foreldrenes oppmerksomhet på deres følelsesmessige betydning var enda mer avvisende enn i historiene til deprimerte mennesker. Ellers er det svært vanskelig å forklare behovet for et så alvorlig forsvar som fornektelse.
Manisk selv.
En av pasientene mine beskrev seg selv som å være som en barnesnurre. Hun var svært klar over behovet for å være i bevegelse for ikke å oppleve noe vondt. Maniske mennesker frykter tilknytning fordi omsorg for noen betyr at det å miste dem ville være ødeleggende. Det maniske kontinuumet fra psykotisk til nevrotisk struktur er tyngre belastet i de psykotiske og grenseområdene, siden det inkluderer primitive prosesser. Konsekvensen av dette fenomenet er at mange maniske, hypomane og cyklotymiske mennesker står i fare for subjektivt å oppleve desintegrasjon av selvet, noe selvpsykologer beskriver som fragmentering. Maniske mennesker er redde for å «falle fra hverandre».
Selvtilliten til personer med en manisk struktur kan opprettholdes gjennom en kombinasjon av vellykket smerteunngåelse, oppstemthet og sjarmerende andre. Noen maniske mennesker er flinke til å følelsesmessig knytte andre til dem uten å engasjere seg i samme grad til gjengjeld. De er ofte ekstraordinære og vittige. Deres venner og kolleger (spesielt de som har den vanlige, men feilaktige troen på at intelligens og alvorlig psykopatologi utelukker hverandre) kan bli forvirret av sårbarhetene til maniske mennesker. Hvis et spesielt tap blir for smertefullt til å benekte, kan den maniske festningen plutselig bli brutt av selvmordsforsøk og åpenlyst psykotisk oppførsel.
Overføring og motoverføring med maniske pasienter.
Maniske klienter kan være sjarmerende, sjarmerende og innsiktsfulle, så vel som forvirrende og ødeleggende. En dag, mens jeg jobbet med en hypoman ung kvinne, begynte jeg å føle det som om hodet mitt var i en tørketrommel - som de i et vaskerom, og snurret klærne i en slik hastighet at det var umulig å spore dem visuelt. Noen ganger kan man i det innledende intervjuet bli oppmerksom på en gnagende følelse forbundet med følelsen av at han, med en så urolig historie som denne pasientens, kunne ha vært mer emosjonell i å kommunisere den. Andre ganger kan man bli oppmerksom på en følelse av manglende evne til å sette sammen alle bitene som pasienten tilbyr.
Den farligste motoverføringstendensen blant terapeuter som arbeider med hypomane mennesker, er å undervurdere graden av deres lidelse og den potensielle desorganiseringen som skjuler seg bak den sjarmerende presentasjonen av deres egen personlighet. Det som kan sees på som et godartet observerende ego og en sikker arbeidsallianse kan vise seg å være en manifestasjon av manisk fornektelse og defensiv sjarm. Ofte er terapeuten sjokkert over resultatene av projektiv testing. Spesielt Rorschach-testen kan uventet avsløre pasientens nivå av psykopatologi.
Terapeutiske anvendelser av diagnosen mani og hypomani.
Et viktig innledende mål når du arbeider med hypomane mennesker er å forhindre behandlingsavbrudd. Hvis terapeuten ikke diskuterer dette punktet i den første økten og ikke kommer til en kontrakt med pasienten om at han skal utføre terapi en stund etter at han føler impulsen til å rømme, så tolkningen av pasientens defensive behov for flukt fra betydelig vedlegg (som er åpenbart fra deres livshistorier) vil være umulig på grunn av pasientens fravær. Dette kan gjøres som følger:
"Jeg la merke til at alle de viktige relasjonene i livet ditt plutselig ble avbrutt, vanligvis på eget initiativ. Derfor kan dette skje i relasjonene våre - spesielt også fordi det i terapi kommer til liv så mange vonde ting. Når livet blir vondt, Din modus operandi er å løpe for livet ditt. Jeg vil gjerne at du, i tilfelle du plutselig bestemmer deg for å avbryte behandlingen, uansett hvor rimelig det kan virke for deg på det tidspunktet, kommer til meg igjen, i minst 6 økter 62 slik at vi har muligheten til å få en dypere forståelse av din beslutning om å forlate og gjennomføre behandlingens slutt på en følelsesmessig passende måte.»
62 Antall økter er vilkårlig. Terapeuten kan tilby et hvilket som helst antall økter han føler er forsvarlig og som han tror pasienten vil akseptere.
Dette kan være første gang pasienten blir konfrontert med at det er en følelsesmessig hensiktsmessig måte å avslutte forholdet på. Med andre ord, du må på en eller annen måte håndtere tristhet og andre følelser som er passende under avskjeden. Et konstant fokus på å fornekte tristhet og negative følelser generelt er en integrert del av terapeutisk arbeid. De fleste analytikere (Kernberg, 1975), på grunn av hypomane klienters betydelige vanskeligheter med å takle tristhet, er tilbakeholdne med å vurdere prognosen til hypomane pasienter – selv i tilfeller der terapeuten tar alle forholdsregler for å forhindre avbrudd i behandlingen. Noen ganger er det lettere å hjelpe sykere, mer alvorlig maniske pasienter fordi nivået av psykologisk ubehag støttes av motivasjonen for å opprettholde den terapeutiske relasjonen.
For mer forstyrrede maniske pasienter, så vel som for alvorlig syke depressive pasienter, har psykofarmaka vært en gave fra himmelen. Moderne psykiatrisk erfaring lar oss finne riktig type og dose medikamenter for en pasients spesifikke behov. Borte er dagene da litium var den eneste effektive behandlingen for maniske tilstander. Jeg finner det imidlertid nødvendig å sørge for at den forskrivende legen tar en varsom, individuell tilnærming til hver pasient. Maniske mennesker har hyppigere og varierte særegenheter (intoleranse for noe), avhengighet og allergier enn andre pasienter. Et trygt forhold til legen så vel som til psykoterapeuten, og et gjensidig støttende forhold mellom de to, letter utvinningen av den maniske pasienten. I motsetning til noen allment akseptert tro, psykoterapi med maniske pasienter er verdifullt og effektivt. Uten det vil de ikke være i stand til å behandle sine egne uberørte tap og lære å elske uten å oppleve så mye sterk frykt fra slike forhold. I tillegg lar psykoterapi deg forlate medisiner.
Friskere hypomane mennesker har en tendens til å søke psykoterapeutisk hjelp for sene stadier, når deres energi og drivkraft allerede er redusert og når de i ettertid kan se hvordan deres personlige historie er fragmentert og utilfredsstillende. Noen ganger spør de om individuell bistand med mål om å finne mening i livene deres etter langvarig arbeid med avhengighet i 12-trinnsprogrammet, hvor deres selvdestruktivitet allerede var redusert. I likhet med narsissistiske grandiose klienter som de deler noen vanlige defensive mønstre med, er eldre maniske mennesker noen ganger lettere å hjelpe enn yngre mennesker med samme lidelse (Kernberg, 1984). Men selv med dem er det nødvendig å iverksette tiltak mot for tidlig avslutning av behandlingen. Mangelen på litteratur om psykoterapeutisk behandling av hypomane individer kan reflektere det faktum at mange terapeuter har lært av erfaring hvor vanskelig det er å komme til en slik avtale om å avslutte behandlingen med en manisk pasient.
Noen ideer for behandling av paranoide klienter gjelder også for maniske klienter. Det er ofte nødvendig å "omgå" forsvaret, for eksempel ved aggressivt å konfrontere fornektelsen og merke seg hva som blir nektet, i stedet for å oppmuntre pasienten til å utforske dette i hovedsak rigide og ufleksible forsvar. Terapeuten må vise at han er sterk og ansvarlig. Han må tolke målrettet, gi den hypomane personen informasjon om normale negative påvirkninger og at de ikke fører til katastrofale konsekvenser.
Fordi maniske mennesker har en sterk frykt for tristhet og selvfragmentering, bør terapitempoet være lavt. Terapeuten som viser diskresjon og forsiktighet tilbyr sin roterende klient en annen modell for hvordan han skal leve i følelsenes verden. Behandling bør utføres på en direkte måte. De fleste maniske mennesker, som prøver å unngå psykisk smerte, lærer å snakke for ikke å jobbe. For dem representerer emosjonell autentisitet en kamp (med seg selv). Derfor bør terapeuten med jevne mellomrom undersøke om det de sier er sant eller om de tilpasser seg, kommer med unnskyldninger og underholder terapeuten. I likhet med paranoide pasienter trenger maniske klienter en aktiv og selvsikker terapeut som ikke forsvares av sjargong, hykleri eller selvbedrag.
Differensialdiagnose.
En stor hindring for nøyaktig vurdering av hypomane mennesker ble reflektert i avsnittet om overføring og motoverføring: terapeuter har en tendens til å misoppfatte disse opprinnelig attraktive individene som å ha større enn faktisk egostyrke, som mennesker som mangler primitivt forsvar og er fast integrert identitet. Sistnevnte omstendighet kan føre til at en sensitiv hypoman person avbryter behandlingen etter et enkelt intervju. Ikke-psykotiske maniske mennesker blir oftest diagnostisert som histrioniske, narsissistiske og tvangsmessige. De som har psykotiske symptomer blir ofte misforstått som schizofrene.
Hypomanisk kontra hysterisk personlighet
På grunn av sin sjarm, evne til å få oppmerksomhet og tilsynelatende innsikt, kan hypomane pasienter, spesielt kvinner, feilaktig bli stemplet som hysteriske. En slik feil fører ofte til raskt tap av pasienten, siden den tekniske tilnærmingen brukt på mennesker med en hysterisk organisasjon fører til det faktum at den hypomane personligheten føler seg utilstrekkelig "støttet" og bare overfladisk forstått. Maniske mennesker, så vel som depressive, har en ubevisst tro på at alle som ser ut til å like dem har blitt lurt av dem. Dette kan føre til devaluering av terapeuten og tilbaketrekning fra ham. Siden slik oppførsel er upassende med en hysterisk personlighet, kan det å forstå en manisk pasient som hysterisk føre til uønskede konsekvenser. Tilstedeværelsen av et brått avsluttet forhold, en historie med traumatiske eller uberørte tap, og mangel på hysterisk opptatthet av ens kjønnsidentitet og makt utgjør områder som skiller de to personlighetstypene.
Hypomanisk personlighet kontra narsissistisk personlighet
Siden grandiositet er et sentralt trekk ved manisk fungering, kan man lett komme til feil konklusjon og vurdere den maniske klienten som en narsissistisk pasient av det grandiose slaget – igjen i full likhet med blandingene av virkelig deprimerte (melankolske) pasienter og depressive-ødelagte. narsissistiske personlighetstyper. Detaljert historie livet lar oss fremheve eksisterende forskjeller; Narsissistisk strukturerte mennesker mangler de turbulente, rastløse, katastrofalt fragmenterte basene til de fleste hypomane pasienter.
Det er også en intrapsykisk forskjell mellom den narsissistiske personlighetens subjektive tomhet og tilstedeværelsen av nådeløst negative introjekter i det maniske. Den maniske personen takler dem gjennom fornektelse. Den arrogante narsissistiske personen er vanskelig å behandle og motstår tilknytning til terapeuten på en rekke måter, men trusselen om umiddelbar avslutning av terapien er fortsatt minimal. Å feilvurdere en hypoman personlighet som narsissistisk kan være kostbart. De to gruppene er faktisk beslektet. Dermed er pasienter i begge grupper mer oppnåelige selv i høy alder. Dessuten tar analytikere som forstår grandiose narsissisme i introjektive termer (Kernberg, 1975) en lignende terapeutisk tilnærming til hver av disse to typene.
Hypoman personlighet kontra tvangsmessig personlighet
Kvalitetene til driftene til den hypomane personligheten krever sammenligning med karakterologisk kompulsivitet. Både tvangsmessige og hypomane mennesker er ambisiøse og krevende, og blir derfor noen ganger sammenlignet (Cohen et. al, 1954; Akiskal, 1984). Imidlertid er likhetene deres stort sett overfladiske. Akhtar (1992), som skiller mellom den hypomane personligheten og den tvangsmessige personligheten (som, etter Kernbergs konstruksjoner, har et nevrotisk nivå av personlighetsorganisering), oppsummerer:
"I motsetning til det hypomane individet er det tvangsmessige individet i stand til dype objektforhold, moden kjærlighet, omsorg, ekte skyldfølelse, sorg og tristhet... Tvangsmessige mennesker er i stand til langvarig intimitet, men de er beskjedne og nølende. hypomane individer er pompøse, elsker selskap, kommer lett i kontakt med andre, men mister snart interessen for dem. Tvangsmessige individer elsker detaljer, mens hypomane individer forsømmer dem. Tvangsmessige individer er begrenset av moral, overholder alle reglene, og hypomane individer, som en "pervertert karakter" (Chasseguest-Smirgel, 1985) "skjære hjørner", svikter forbud, latterliggjør generelt aksepterte autoriteter.
Derfor, som i tilfellet med å skille mellom hypomani og hysteri, er det ekstremt viktig å identifisere forskjellene mellom den interne betydningen og det manifeste innholdet i atferd.
Mani versus schizofreni
Et manisk individ i en psykotisk tilstand kan være veldig likt en schizofren med en akutt hebefren episode. Å skille disse to tilstandene er svært viktig for riktig forskrivning av medisiner. La oss legge til side den populære oppfatningen: hvis noen er tydelig psykotiske, er dette det samme som å være schizofren. For å fastslå karakteren av personlighetsdesorganisering, spesielt hos unge pasienter hvor dette er deres første psykotiske pause, er det viktig å få en god anamnese (hvis pasienten ikke er i stand til det, fra sine pårørende) og å vurdere ev. underliggende utflating av affekt og kapasitet til abstraksjon.
Konklusjon.
I dette kapittelet har jeg diskutert pasienters personlighet som karakterologisk organisert langs en depressiv linje, enten de opplever sine stemningslidelser på den måten vi kjenner som klinisk depresjon. I diskusjonen om drifter, affekter og temperament la jeg vekt på muntlighet, ubevisst skyldfølelse, overdreven tristhet eller glede - avhengig av omstendighetene om pasienten er depressiv eller manisk. Egoprosessene med introjeksjon, selvvending og idealisering (hos depressive pasienter) og egoprosessene med fornektelse, reaksjon og devaluering (hos maniske individer) ble detaljert. Diskusjonen om objektrelasjoner inkluderte virkningen av traumatisk tap, utilstrekkelig sorg, foreldres depresjon, kritikk, vold og misforståelser. Selvbilder ble diskutert som uopprettelig dårlige. I avsnittet om overføring og motoverføring la jeg vekt på de attraktive egenskapene til depressive og maniske personligheter og tilhørende ønsker om redning i motoverføring og potensiell demoralisering av terapeuten.
I tillegg til den empatiske holdningen, inkluderte delen om tekniske forslag en kraftig tolkning av forklaringskonstruksjoner, en insisterende utforskning av reaksjoner på separasjon, et angrep på superegoet, og, med maniske pasienter, en kontrakt for å forhindre sammenbrudd av den terapeutiske relasjonen. og en insistering på ærlig selvpresentasjon. Diagnostisk deprimerte klienter ble skilt fra narsissistisk organiserte mennesker med depressive egenskaper og masochistisk orienterte pasienter. Hypomane og maniske klienter har blitt differensiert fra histrioniske, narsissistiske, tvangsmessige og schizofrene pasienter.
Ytterligere litteratur.
Laughlins (1967) kapittel om den depressive personligheten er veldig bra, men vanskelig å finne i disse dager. Gaylins (1983) antologi om depresjon gir en førsteklasses oversikt over psykoanalytisk tenkning om fenomenet. Det siste essayet jeg kjenner til om den hypomane personligheten finnes i Akhtar (1992) "Broken Structures." Til slutt er Fenichel (1945) den beste lesningen om depressive og maniske tilstander for de som ikke lar seg skremme av dens noe komplekse terminologi.
Karakterologiske mønstre av manisk deprimerte mennesker skapes av depressiv dynamikk. Mennesker som kan kalles maniske er preget av fornektelse av depresjon og styres av livsstrategier som er det motsatte av de som ubevisst brukes av deprimerte. Men likevel er de viktigste organiserende temaene, frykten, konfliktene og ubevisste forklaringskonstruksjonene til depressive og maniske mennesker like.
Det har blitt observert at mennesker i en deprimert tilstand retter mesteparten av sin negative påvirkning ikke mot andre, men mot seg selv, og hater seg selv uten noen sammenheng med deres nåværende mangler. Dette fenomenet har blitt beskrevet som "innoverrettet sinne." Deprimerte individer er smertelig klar over hver synd de har begått - til tross for at de ignorerer sine egne gode gjerninger, og opplever hver av sine egoistiske manifestasjoner i lang tid. Tristhet er en annen av hovedpåvirkningene til mennesker med depressiv psykologi.
Det kraftigste og mest organiserende forsvaret som disse typene vanligvis bruker, er introjeksjon. En annen ofte observert forsvarsmekanisme er selvvending. Ved å vende seg mot seg selv oppnår man en reduksjon i angst, spesielt separasjonsangst (hvis man tror at det er sinne og kritikk som forårsaker oppgivelse, føler man seg tryggere ved å rette dem mot seg selv), og en følelse av styrke opprettholdes (hvis "dårligheten" ” er i meg, kan jeg endre denne ødelagte situasjonen). Et annet forsvar er idealisering. Fordi deprimerte menneskers selvtillit avtar som respons på opplevelser, øker beundring som de oppfatter andre med.
Personer med depressiv psykologi tror at de er dårlige i seg selv. De beklager sin grådighet, egoisme, forfengelighet, stolthet, sinne, misunnelse og lidenskap. De ser på alle disse normale aspektene ved opplevelsen som perverterte og farlige, og bekymrer seg for deres medfødte destruktivitet. De prøver veldig hardt å være "gode" og er redde for å bli avslørt for sine synder og avvist som uverdige.
Fordi personer med en depressiv personlighetstype hele tiden er i en tilstand av beredskap til å tro det verste om seg selv, er de veldig sårbare. Kritikk ødelegger dem. I enhver melding som inneholder en melding om deres mangler, har de en tendens til å skille kun denne delen av kommunikasjonen.
Depressive er dypt følsomme for å bli forlatt og er ulykkelige når de er alene. De opplever tapet som bevis på deres negative individuelle egenskaper.
Mani er den andre siden av depresjon. Mennesker utstyrt med en hypoman personlighet har en depressiv organisasjon, som nøytraliseres gjennom fornektelsesmekanismen.
Maniske mennesker er preget av høy energi, spenning, mobilitet, omstillingsevne og sosialitet. Når negativ affekt oppstår hos mennesker med maniske og hypomane personligheter, viser det seg ikke som tristhet eller frustrasjon, men som sinne – noen ganger i form av plutselige og ukontrollerbare uttrykk for hat.
Hovedforsvaret til maniske og hypomane mennesker er fornektelse og reaktivitet. Fornektelse manifesterer seg i deres tendens til å ignorere (eller forvandle seg til humor) hendelser som opprører og forstyrrer de fleste andre mennesker. Maniske individer er vanligvis utsatt for avskrivninger, en prosess som er isomorf til den depressive tendensen til idealisering. For en manisk personlighet er alt som distraherer fra følelsesmessig lidelse å foretrekke.
Det viktigste kjennetegnet ved denne typen er mangel på vilje og manglende evne til å motstå press fra omverdenen. Slike individer kommer lett på avveie både under press fra omstendighetene og under påvirkning av andre. Det er naturlig at de med sin bøyelige oppførsel også er følsomme for god påvirkning.
Sannsynligvis det mest kjente syndromet tilsvarende denne typen ble definert av Ernst Kretschmer som cyklotymi. Manisk-depressive kan beskrives som avhengige personligheter i sammenheng med følgende egenskaper:
1) er ute av stand til å ta avgjørelser uten mye råd eller støtte fra andre;
2) lar andre ta viktige avgjørelser for ham som: hvor de skal bo, hvilken jobb de skal velge;
3) av frykt for å bli avvist, er enig med folk, selv når han tror at de tar feil;
4) det er vanskelig for ham eller henne å ta initiativ i noen bestrebelser eller bare handle alene;
5) frivillige til å takle skadelig eller ydmykende arbeid for å tjene andres sympati;
6) når alene, føler ubehag eller hjelpeløshet, strekker han seg langt for å unngå ensomhet;
7) føler seg tom eller hjelpeløs hvis et nært forhold til noen tar slutt;
8) han blir ofte overveldet av frykten for å bli forlatt av alle;
9) han blir lett såret av kritikk eller misbilligelse.
Det særegne ved dette syndromet er at tiltrekningssentrene til avhengige individer er i de rundt dem, og ikke i seg selv. De justerer sin egen oppførsel for å tilfredsstille de de er avhengige av, og søken etter kjærlighet fører til fornektelse av de tankene og følelsene som andre kanskje ikke liker.
Personligheter av denne typen kan være merkbart endomorfe - Sheldons "hvaler i atlaset", sammenlignes sjelden med mennesker av noen annen karakter, og om hele settet med slike personligheter kan vi si at dette er den mest endomorfe gruppen.