Кажарская Е.Ю
Кафедра Детской хирургии РГМУ
В последние годы лапароскопия, как метод лечения различной хирургической патологии, становится все более и более популярен в мире. Прежде всего из-за малой травматичности этого вида операций, широких возможностей диагностики и определения тактики дальнейшего хирургического лечения, уменьшения риска возникновения спаечной болезни и хороших косметических результатов. Снижается стоимость лечения в основном за счет сокращения сроков пребывания в больнице и уменьшения потребности в послеоперационных анальгетиках.
Думаю, в этой аудитории не нужно никого убеждать в преимуществах лапароскопической техники в сравнении с традиционной лапаротомической при определенных видах хирургической патологии. Однако, в связи с внедрением этого метода,перед анестезиологом, особенно детским, встает целый ряд специфических проблем, связанных с особенностями поддержания жизненных функций организма во время хирургического вмешательства. Необходимо отметить, что в современной литературе достаточно хорошо описаны анестезиологические проблемы лапароскопических вмешательств у взрослых и практически полностью отсутствует подобная информация из педиатрической практики.
Своеобразие анестезиологического обеспечения лапароскопий определяется прежде всего наличием пневмоперитонеума.
Известно, что газ, введенный в брюшную полость равномерно увеличивает в ней давление. Одним из наиболее значимых результатов этого является возможное сдавление полой вены и даже аорты, расположенных ретроперитонеально. Наружная компрессия нижней полой и подвздошной вен уже при давлении в бр. полости 14 мм Hg у взрослых приводит к “отдавливанию” крови на периферию, что вызывает значительное (до 20% от исходного) уменьшение венозного возврата к сердцу. В прямой корреляции с уровнем давления в бр. полости находятся и показатели оттока по почечным венам. При уровне давления 20-25 ммHg, используемом во взрослой гинекологии, снижение ренального кровотока, клубочковой фильтрации, тубулярной абсорбции может приводить к повреждению почечной паренхимы. В условиях относительной гиповолемии стимулируется выработка антидиуретического гормона.
Изменения в артериальной системе характеризуются главным образом увеличением системного сосудистого сопротивления. Вследствие механического сдавления артериальных стволов бр. полости, действия вазоконстрикторного рефлекса, запускаемого снижением венозного возврата и сердечного выброса, а так же из-за активации вазоактивных субстанций (КА и системы ренин-ангиотензин) , вызванной снижением почечного кровотока, системное сосудистое сопротивление при лапароскопических вмешательствах может увеличиваться на 50%. Клинически это выражается в повышении артериального систолического и диастолического давления, появления мраморности кожных покровов.
Не следует забывать и о положении тела пациента на операционном столе. Замечено, что положение Фовлера (с поднятым головным концом), используемое при операциях на верхнем этаже брюшной полости, способствует развитию более серьезных гемодинамических изменений, т.к. при нем к влиянию высокого интраабдоминального давления присоединяется гравитационное воздействие на возврат крови к сердцу с закономерным развитием венозного застоя на периферии и выраженным снижением как преднагрузки, так и сердечного выброса.
Положение Тренделенбурга (с опущенным головным концом), необходимое при операциях на нижнем этаже брюшной полости, наоборот, является благоприятным для поддержания должных величин сердечного выброса, т.к. способствует нормализации венозного возврата и, тем самым, увеличению центрального объема крови в условиях пневмоперитонеума.
В результате всего перечисленного сердечной мышце приходится работать в условиях увеличенной пост-, и уменьшенной преднагрузки. При достаточном уровне активности компенсаторных механизмов возможно увеличение Сердечного Выброса в основном за счет развития тахикардии. Однако, при продолжительности пневмоперитонеума свыше 15-20 минут у взрослых, либо при наличии у пациента скомпрометированной ССС, происходит снижение СВ, параллельно увеличению давления в бр. полости. Данная ситуация влечет за собой снижение кислородтранспортной функции крови, нарушение микроциркуляции в органах и тканях, а так же создает предпосылки для развития тахикардии и различных видов трудно купируемых аритмий.
Не менее значимым оказывается воздействие высокого внутрибрюшного давления и на функцию респираторного аппарата. Все авторы отмечают опасность проведения лапароскопических операций на фоне спонтанного дыхания. Это объясняется тем, что подвижность диафрагмы ограничена высоким ее стоянием. В результате снижается растяжимость легочной ткани, возникают макро- и микроателектазы участков легких, уменьшается функциональная остаточная емкость легких, появляются и прогрессируют вентиляционно-перфузионные нарушения, растет легочное шунтирование, гипоксемия, развивается гиповентиляция, гиперкапния и дыхательный ацидоз.
Необходимо отметить, что развитие гиперкапнии обусловлено не только изменением газообмена в легких в результате повышения внутрибрюшного давления при лапароскопических манипуляциях, но и адсорбцией углекислого газа из брюшной полости. СО2 хорошо растворим в крови, быстро диффундирует через брюшину. Количество его поступления в кровь зависит как от интраперитонеального давления, так и от длительности оперативного вмешательства. Всасывание газа в кровь при наложении пневмоперитонеума с использованием СО2 находит отражение в увеличении концентрации двуокиси углерода в конце выдоха (ЕТСО2), парциального давления углекислого газа в артериальной крови (РаСО2), уровня продукции СО2 легкими (VCO2), в развитии ацидоза. Эти нарушения, которые носят респираторный характер, могут привести к расширению периферических сосудов, способному ещё более усугубить гемодинамические изменения, связанные с пневмоперитонеумом. Кроме того, нельзя забывать о развивающихся извращениях клеточного метаболизма, в том числе тканевого дыхания, а так же о провоцируемой ацидозом стимуляции симпато-адреналовой системы, замыкающей порочный круг патологических эффектов пневмоперитонеума.
Следует особо отметить, что у пациентов детского возраста можно ожидать более быстрого и массивного поступления СО2 в кровь с выраженными изменениями соответствующих параметров. Нельзя забывать, что площадь всасывающей поверхности брюшины по отношению к единице массы тела у детей в 2 раза больше, чем у взрослых. По данным литературы у взрослых гиперкапния и респираторный ацидоз развиваются обычно не ранее, чем через 15 минут после инсуфляции двуокиси углерода в бр. полость, тогда как у детей подобные изменения возникают практически сразу после наложения пневмоперитонеума.
Некоторыми авторами отмечается повышенное выделение углекислого газа легкими в первые 30-180 минут после снятия пневмоперитонеума. Это происходит из-за того, что 20-40% адсорбированного СО2 остается в организме пациента после удаления газа из брюшной полости и постепенно переходит из тканей в кровь. Данные условия создают предпосылки для развития отсроченного ацидоза, в некоторых случаях приводящего к летальным исходам в послеоперационном периоде.
Несмотря на такое многообразие отрицательных эффектов углекислого газа, ему было отдано предпочтение для нагнетания в брюшную полость при лапароскопиях. К сожалению, столь логичное в условиях операционной использование кислорода или воздуха для создания пневмоперитонеума оказалось абсолютно невозможным, т.к. взрывоопасность этих газов полностью исключала применение электрокаогуляторов и электроножей.
Неоднократные попытки применения с той же целью закись азота, не обладающей взрывоопасностью, свидетельствуют о возможности использования этого газа. Однако, диффундируя из брюшной полости, N2O непредсказуемым образом изменяет течение наркоза. Кроме того, этот газ обладает способностью накапливаться во всех естественных и патологических полостях организма, заполненных воздухом, резко повышая в них давление. Гелий оказался слишком дорог и сложен для транспортировки.
Теперь, рассмотрев патофизиологические основы изменений жизненных функций организма во время лапароскопических манипуляций, следует остановиться на специфических для этих манипуляциях осложнениях.
Во-первых, опасность регургитации и аспирации с последующим развитием тяжелых пневмоний. В отличии от традиционных хирургических вмешательств, риск пассивного вытекания желудочного содержимого особенно велик не в начале, на вводном наркозе, а уже при нагнетании газа в брюшную полость. Действие повышенного давления равномерно распределяется на все органы бр. п. При присоединении к этому миоплегии содержимое желудка отдавливается в пищевод и возникает возможность затекания его в ротоглотку и в трахею. А если вспомнить, что уровень базисной секреции желудочного сока у взрослого человека составляет примерно 50 мл в час, то становится ясным, что понятие “пустой желудок” неправомерно даже для планового, заведомо не кормленого, пациента. Таким образом, ни один больной при проведении лапароскопий не застрахован от данного осложнения.
Во-вторых, синдром малого сердечного выброса, который связан со сдавлением полых вен и аорты, перераспределением крови и возникновением относительной гиповолемии.
В-третьих, нарушения газообмена, обусловленные высоким стоянием диафрагмы и адсорбцией углекислого газа из бр.п.
В-четвертых, возможность возникновения, и такие случаи описаны, обширной подкожной эмфиземы, которая иногда купируется самостоятельно, не требуя специальной терапии. Более сложной является ситуация при развитии пневмомедиастинума (который регистрируется всегда при работе в области пищеводно-желудочного перехода и может вызвать даже тампонаду сердца) или пневмоторакса. Причинами данных осложнений чаще всего является дислокация хирургических инструментов, либо баротравма легких, либо проникновение газа из брюшной полости по анатомическим или патологическим дефектам диафрагмы.
Одним из самых опасных, грозящих летальным исходом осложнений лапароскопической хирургии является газовая эмболия. СО2 быстро абсорбируется через брюшину и всасывается в спланхнические сосуды. Поскольку он хорошо растворим в крови, то поступление небольшого его количества в кровоток проходит без видимых осложнений. При лапароскопиях же часто создаются условия для массивной абсорбции углекислого газа, которая ведет к СО2-эмболии. Прежде всего, таким условием является сниженный спланхнический кровоток, который наблюдается при высоком внутрибрюшном давлении или при выраженной генерализации кровообращения (периферическая вазоконстрикция). Появление в результате хирургической травмы зияющих венозных сосудов создает идеальные условия для проникновения в кровеносное русло уже цельных, нерастворенных пузырьков газа. Возникновение у пациента внезапных цианоза, аритмии, резкого падения АД, сердечных шумов, значительного повышения ETCO2, то есть картины развития правожелудочковой сердечной недостаточности на фоне легочной гипертензии и гипоксемии, с большой достоверностью свидетельствует о наличии газовой эмболии и требует немедленного снятия пневмоперитонеума и проведения интенсивных мероприятий, первыми из которых являются опускание головного конца операционного стола, массивная инфузионная терапия и реанимационный комплекс.
Вследствие нарушения спланхнического кровотока, перераспределения крови и нарушения центральной гемодинамики возможно нарушение функции почек с резким снижением диуреза.
В послеоперационном периоде наиболее значимым из специфических осложнений является отсроченный респираторный ацидоз. Своим появлением он обязан растворенному углекислому газу, на удаление которого из тканей уходит несколько часов. Именно для коррекции этого нарушения столь важным является быстрейшее восстановление спонтанного адекватного дыхания. Особенно это актуально у детей, т.к. даже стандартные дозы наркотических анальгетиков способны у них вызывать длительное угнетение дыхания. Некоторым пациентам, в частности после продолжительных лапароскопических вмешательств, показана продленная Искусственная или Вспомогательная вентиляция легких под контролем газового состава крови.
Так называемый “френикус-синдром”, появляющийся в послеоперационном периоде, связан так же с высоким интраабдоминальным давлением. Резкие смещения диафрагмы при создании и снятии пневмоперитонеума, интраоперационное высокое стояние диафрагмы приводят к достаточно грубому раздражению диафрагмальных нервов. В результате, после операции пациенты страдают от болей в над- и подключичных областях, которые, в значительной степени, затрудняют дыхание, вызывают беспокойство. В педиатрической клинике встречаются единичные случаи френикус-синдрома в основном из-за того, что хирурги используют значительно меньшее интраабдоминальное давление, чем при работе со взрослыми.
Из всего выше сказанного видно, что лапароскопические манипуляции, не смотря на малую хирургическую травматичность, требуют от организма пациента включения многих компенсаторных механизмов, которые при определенных условиях могут перейти в патологические.
Для обеспечения безопасности больного во время лапароскопии необходимо строго соблюдать следующие правила.
Больной, идущий на плановую лапароскопию, должен быть тщательно обследован. Сбору анамнеза уделяется большое внимание. При наличии патологии жизненно важных органов назначаются дополнительные консультации и исследования. Необходимо иметь данные о функционировании СС и легочной систем, дабы иметь возможность оценить их компенсаторные возможности; коагулограмму. Накануне операции назначается исследование кислотно-щелочного состояния и газов крови.
Больной с экстренной хирургической патологией всегда относится к группе повышенного риска. Считается, что у этого пациента всегда полный желудок (не зависимо от информации о сроках последнего приема пищи). Для предотвращения аспирации и травмирования стенки желудка во время лапароскопии необходимо принять меры к его предоперационному опорожнению. Еще до начала наркоза д.б. скорегирована гиповолемия. Не важно вызвана она хирургической патологией, кровотечением или длительным голодным периодом, многократной рвотой, лихорадкой и тахипное. По возможности подробно собирается анамнез. При наличии тяжелых функциональных нарушений ЖВО от лапароскопического вмешательства необходимо отказаться, ибо в этой ситуации риск на несколько порядков выше, чем при лапаротомии.
· Всем больным необходимо обеспечить адекватное обезболивание, в том числе превентивное. Стрессорная реакция на боль способна еще более усугубить интраоперационную ситуацию. В премедикацию должны включаться не только традиционные холиноблокаторы и седативные препараты, но, возможно, и наркотические анальгетики. В последнее время появляются статьи о положительном эффекте использования местных анестетиков для интраперитонеального орошения операционного поля до начала и в конце манипуляций.
· Обязательным является постановка на время операции желудочного зонда и катетера в мочевой пузырь. Это не только улучшает визуализацию операционного поля для хирургов, уменьшает риск аспирации и травмирования желудка и пузыря, но так же дает еще одну возможность контролировать адекватность анестезии по величине диуреза.
· Необходимо обеспечить надежный доступ к сосудистому руслу, т.к. заранее известно, что потребуется значительная инфузионная поддержка, не говоря уже о ситуациях возможного ранения крупных сосудистых стволов и газовой эмболии.
· Лапароскопии должны проводиться только под эндотрахеальным наркозом с ИВЛ в режиме гипервентиляции. По данным литературы нарушения, связанные с адсорбцией углекислого газа из бр.п., можно корригировать увеличением минутного объема вентиляции на 30 % и более. Исключение составляют диагностические лапароскопии у взрослых с сохранной функцией дыхания и кровообращения продолжительностью не более 20 мин.
· Из плана ведения наркоза необходимо исключить закись азота и при длительных операциях фторотан.
· В комплекс необходимого мониторинга должны входить следующие параметры:
1. Давление в бр.п., как основного патогенного фактора.
2. Тщательный контроль и при необходимости коррекция параметров вентиляции.
3. Гемодинамические показатели. ЧСС и АД являются необходимым минимумом мониторинга. К сожалению, эти показатели не всегда могут дать полную и объективную информацию о состоянии гемодинамики при лапароскопии. Желательным был бы мониторинг УО и СВ.
4. Кислотно-основное состояние и газовый состав крови.
5. Скорость диуреза.
6. ЕТСО2, SaO2.
При лапароскопических операциях особо необходима согласованность действий хирургов и анестезиологов. Если гемодинамические показатели свидетельствуют о том, что организм пациента не способен адекватно ответить на созданные наложенным пневмоперитонеумом условия, следует как минимум уменьшить внутрибрюшное давление. При наличии осложнений необходимо прежде всего снять пневмоперитонеум.
В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что неоспоримые преимущества лапароскопической техники не являются абсолютным показанием к назначению именно этой процедуры. Никоим образом нельзя забывать, что часто анестезиологический риск при этих манипуляциях значительно превосходит риск операционный.
Please enable JavaScript to view the
Операцию начинают с наложения пневмоперитонеума – одного из самых важных этапов лапароскопии. Во-первых, именно на данном этапе наиболее часто возникают такие осложнения, как ранения кишечника, сальника, магистральных сосудов, подкожная эмфизема и, во-вторых, от точности выполнения этой манипуляции зависит безопасность введения первого («слепого») троакара – наиболее ответственного момента в технике лапароскопии. Для создания пневмоперитонеума используют углекислый газ и закись азота. Эти химические соединения легко и быстро резорбируются, в отличие от кислорода и воздуха не вызывают у пациенток ощущение боли или дискомфорта (напротив, закись азота обладает анальгезирующим эффектом) и не образует эмболы (так, углекислый газ, проникнув в кровеносное русло, активно соединяется с гемоглобином). Оптимальным местом для инсуфляции газа в брюшную полость является точка, расположенная в зоне пересечения средней линии живота с нижним краем пупочного кольца (при выборе точки инсуфляции газа учитывают расположение надчревных сосудов, аорты, нижней полой вены; в этом отношении наиболее безопасной считается область, окружающая пупочное кольцо в радиусе 2 см.). Нагнетание газа в брюшную полость осуществляется с помощью иглы Вереша (Veress). Особенностью конструкции иглы Вереша является наличие тупого пружинящего мандрена, выступающего за пределы иглы при отсутствии сопротивления извне. Подобная конструкция предохраняет органы брюшной полости от повреждений остриём иглы. Тракцию иглы производят с постоянным усилием, не прерываясь до ощущения эффекта «проваливания» и появления щелчка пружинного механизма. Нагнетание газа в брюшную полость осуществляется с помощью лапарофлатора, обеспечивающего контроль давления и скорости потока газа.
Применение лапарофлатора позволяет решить одновременно две задачи:
1. при работе в автоматическом режиме аппарат самостоятельно отключает подачу газа при сопротивлении, превышающем 12 мм рт.ст.;
2. при беспрепятственном проникновении иглы в брюшную полость давление инсуфлируемого газа снижается по отношению к исходному (так называемое отрицательное давление, регистрируемое на индикаторе давления газа).
Введение первого («слепого») троакара - наиболее ответственный этап в технике лапароскопии, так как осложнениями его могут быть обширные ранения паренхиматозных органов, кишечника, крупных сосудов. Поэтому выполнение данного этапа требует особой осторожности и тщательного подхода к его осуществлению.
Современный уровень развития лапароскопической техники предусматривает применение двух видов троакаров, обеспечивающих безопасность «слепого» введения:
1. троакары с защитным механизмом напоминают конструкцию иглы Вереша (при отсутствии сопротивления извне остриё троакара блокируется тупым предохранителем);
2. «визуальные» троакары – продвижение троакара через все слои передней брюшной стенки контролируется телескопом. Введение дополнительных троакаров производят строго под контролем зрения.
При эндохирургическом лечении заболеваний матки и ее придатков выполняют следующие типы операций:
1. миома матки
Органосохраняющая миомэктомия;
2. перитонеальный эндометриоз
Коагуляция (вапоризация) очагов эндометриоза (производят с целью их деструкции);
Иссечение гетеротопии с последующей их коагуляцией (выполняют с целью биопсии и последующей деструкции эндометриоидных гетеротопии);
Резекция яичника (при эндометриозе яичников, эндометриоидных кистах яичников);
3. доброкачественные опухоли и неинфекционные опухолевидные образования яичников
Резекция яичников;
Удаление яичников (производят у пациенток пременопаузального возраста);
Удаление придатков матки (при перекруте опухоли (кисты) яичника с образованием хирургической «ножки»);
4. гнойные воспалительные заболевания придатков матки
Эвакуация патологического выпота, санация брюшной полости растворами антисептиков (фурацилином, хлоргексидином 0,05%) или изотоническим раствором хлорида натрия, содержащим антибиотик или препараты группы метронидазола;
Рассечение спаек между маточными трубами, яичниками, а также окружающими их тканями;
Вскрытие гнойных тубоовариальных образований, эвакуация гноя, санация полости патологических образований.
В течение длительного времени острые воспалительные заболевания матки и придатков считались абсолютным противопоказанием к проведению лапароскопии, однако в последние десятилетия была доказана целесообразность использования эндоскопических методов диагностики и лечения при данной патологии. Это позволило в значительной мере оптимизировать терапию воспалительных процессов, в том числе и у пациенток с явлениями «острого живота».
Больным с острым воспалением придатков матки при отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение 12–48 часов показано проведение диагностической лапароскопии с целью определения характера последующего оперативного вмешательства, выбора адекватной терапии, а также получения экссудата из брюшной полости для бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. При явлениях острого сальпингита и пельвиоперитонита производится лапароскопическая санация органов малого таза большим количеством жидкости (до 3 л физиологического раствора), интраабдоминально вводятся антибактериальные и протеолитические препараты (фибролан). Операция завершается введением в брюшную полость дренажных трубок. При острых и подострых сальпингоофоритах, сопровождающихся спаечным процессом различной степени выраженности и явлениями пельвиоперитонита, при лапароскопии проводят разделение спаек и санацию органов малого таза.
Тактика ведения больных с осложнениями воспалительных процессов придатков матки (пиосальпинкс, тубоовариальные абсцессы с явлениями перитонита) требует отдельного рассмотрения. В зависимости от возраста пациенток, необходимости сохранения репродуктивной функции и выраженности анатомических изменений пораженных структур (в т.ч. отсутствия признаков диффузного перитонита) осуществляют либо вскрытие и санацию пиосальпинкса (с промыванием маточных труб растворами антисептиков), тубоовариального абсцесса, либо их удаление. Операция завершается дренированием малого таза. В раннем послеоперационном периоде с интервалом 1–2 дня показано проведение 2–3 повторных лапароскопий; при необходимости – введение лекарственных препаратов непосредственно в очаги инфекций; разделение спаек, санация брюшной полости. На всех этапах в послеоперационном периоде проводится комплексная антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая, инфузионная терапия.
Трубная беременность:
1. сальпингэктомия (при незаинтересованности пациентки в сохранении детородной функции и/или отсутствии условий для консервативной операции);
Лапароскопия помогает не только достоверно установить диагноз трубной беременности, но и определить четкую локализацию плодного яйца, диаметр беременной маточной трубы, величину кровопотери. Объем хирургического лечения зависит от нескольких факторов. Условием для сальпинготомии являются размеры плодного яйца, не превышающие, в среднем, 2,5 см, отсутствие признаков прорастания ворсин хориона в интиму маточной трубы, заинтересованность пациентки в сохранении репродуктивной функции. При отсутствии данных показаний производится тубэктомия.
Трубно-перитонеальное бесплодие:
1. сальпингоовариолизис (при наличии спаек и сращений, фиксирующих маточную трубу и яичник, изолирующих яичник от трубы (перитонеальное бесплодие) и/или нарушающих анатомо-топографические взаимоотношения между органами малого таза);
2. фимбриолизис (при сращении фимбрий);
3. сальпингостомия (для восстановления проходимости маточной трубы при окклюзии ее в дистальном отделе ампулы);
4. сальпингонеостомия (по технике выполнения и методике операции идентична сальпингостомии, однако, в отличие от последней, производится в нетипичном месте ампулы маточной трубы).
Примерно 12% супружеских пар детородного возраста бесплодны, причем в 30% случаев основной причиной бесплодия является патология маточных труб, чаще воспалительного генеза. Непосредственные изменения в трубах сводятся к полной или частичной непроходимости, поражению мышечного слоя, спаечным перитубарным изменениям, нарушениям сократительной функции труб, что по отдельности или в различных сочетаниях обуславливает нарушение или невозможность транспорта яйцеклетки в матку и некоторые этапы развития при прохождении в маточной трубе.
К сожалению, по данным целого ряда авторов, результативность операций при анатомически обусловленном женском бесплодии не превышает, в среднем, 20%, в то время как восстановление анатомической проходимости возможно в 97% случаев. При этом достаточно высока частота эктопической беременности – 9–10%. Гинекологи всего мира не удовлетворены результатами лечения органических видов бесплодия традиционными методами, как консервативными, так и хирургическими. Особенно остро стоит вопрос о тех случаях, когда бесплодие связано с нарушением механизмов транспорта яйцеклетки и спермы. Однако бурное развитие в последние несколько десятилетий новых медицинских методик позволяет более оптимистично смотреть в будущее.
Для остановки кровотечения в эндохирургии в настоящее время применяют три основных метода:
1. лигирование (или клиппирование) кровеносных сосудов;
2. высокоэнергетичное тепловое воздействие на биоткани – электрохирургия, лазерное излучение, термическое воздействие;
3. медикаментозный гемостаз.
Основным методом эндохирургического гемостаза считается высокочастотная электрохирургия. В зависимости от схемы воздействия на пациента различают три основные технологии ВЧ-электрохирургии: монополярную, биполярную и монотерминальную монополярную без применения пассивного электрода (монотерминальный тип ввиду повышенной опасности для пациента и медицинского персонала в эндоскопии не применяется).
При работе по монополярной технологии в качестве активного электрода используются различные инструменты, имеющие изолированный металлический стержень (зажим, диссектор, ножницы и т. д.), открытой поверхностью которого осуществляют хирургическое воздействие (коагуляцию или рассечение тканей). Пассивный электрод (второй вывод ВЧ-генератора) подсоединяется к пациенту. Данная технология поддерживает как режим рассечения, так и режим коагуляции. Рассечение тканей обеспечивается высокой плотностью ВЧ-мощности в зоне соприкосновения, вследствие чего внутритканевая жидкость, резко увеличиваясь в объёме, мгновенно превращается в пар. Процесс парообразования разрушает структуру ткани, что приводит к её разделению (пересекаемые сосуды при этом не коагулируются). Коагуляция достигается применением ВЧ-токов со значительно меньшей плотностью, под воздействием которых происходит обезвоживание и высыхание биоткани, свёртывание клеточного белка и крови, сопровождающееся тромбообразованием и гемостазом.
Недостатки монополярного тока:
1.иск поражения пациентки электрическим током при нарушении правил безопасности применения монополярного тока.
2. увеличение срока послеоперационного заживления раны при образовании чрезмерного струпа.
Биполярный тип ВЧ-электрохирургии предусматривает одновременное подсоединение к месту хирургического вмешательства как активного, так и пассивного выводов генератора (поэтому инструменты для биполярной технологии имеют два изолированных относительно друг друга электрода). Сущность биполярной технологии – ограничить воздействие электрического тока на биологические ткани в пределах короткой дистанции между электродами (2–3 мм) и, тем самым, максимально уменьшить зону термического повреждения ткани. Таким образом, биполярная технология обеспечивает эффект точечной коагуляции, незаменимый в реконструктивно-пластических операциях.
Биполярный модуль является преимущественным методом электрохирургического гемостаза, так как обладает двумя незаменимыми качествами:
1. биполярная технология обеспечивает «мягкую» и, вместе с тем, надёжную коагуляцию;
2. биполярный тип считается максимально безопасной высокочастотной технологией (так называемая контролируемая ВЧ- энергия).
Недостатки биполярного коагулятора:
1. Быстрое загрязнение браншей инструмента коагулированной и обугленной кровью, которая становится диэлектриком и препятствует прохождению тока.
2. Необходимость постоянной смены инструмента, т. е. использование другого инструмента для рассечения тканей. Медикаментозный (местный) гемостаз применяют как дополнение к основному методу остановки кровотечения. В качестве лекарственных веществ, обеспечивающих медикаментозный гемостаз, применяют вазопрессин (антидиуретический гормон), терлипрессин, аминокапроновую, аминометилбензойную, транексамовую кислоты, этамзилат.
Хотя эндохирургию называют малоинвазивной и малотравматичной технологией, она остаётся хирургией – специальностью, в которой встречаются ошибки, неудачи и осложнения.
Осложнения разделяют на три группы:
1. Осложнения анестезии, сердечно-сосудистые и легочные осложнения (эмболия углекислым газом, аритмии, артериальная гипотония и др.).
2. Осложнения, связанные с характером заболевания и видом выполняемой операции, т. е. присущие аналогичным вмешательствам в открытой хирургии.
3. Специфические осложнения, присущие только эндохирургической технологии и не встречающиеся в открытой хирургии.
К ним относятся:
1. Экстраперитонеальная инсуффляция:
Подкожная эмфизема;
Пневмооментум;
Пневмомедиастинум.
2. Повреждение сосудов передней брюшной стенки.
3. Повреждение внутренних органов.
4. Повреждение крупных забрюшинных сосудов.
5. Образование грыж.
Спаечный процесс – неизбежное следствие любой хирургической операции. Спайки могут существовать бессимптомно или вызывать заболевание: хроническую абдоминальную боль, нарушение моторики внутренних органов, острую кишечную непроходимость.
Лапароскопический доступ позволяет на 75% снизить частоту образования спаек по следующим причинам:
1. Оперирование в замкнутом пространстве предотвращает высушивание тканей.
2. Тампонирующий эффект пневмоперитонеума сопровождается гемостатическим действием.
3. Исключены такие факторы, как марлевая пыль, мануальная травма.
Способ рассечения тканей – лазер, высокочастотная элек-трохирургия, традиционный скальпель не влияют на частоту образования спаек.
Тем не менее, для предотвращения спайкообразования при лапароскопии необходимо помнить о нескольких базовых принципах:
1. Осторожное обращение с тканями.
2. Точный, своевременный и аккуратный гемостаз.
3. Многократное увеличение изображения объекта вмешательства для обеспечения прицельного гемостаза.
4. Использование тонких инструментов и ареактивного шовного материала.
Лапароскопия является методом прямого оптического исследования органов брюшной полости.
В зависимости от времени выполнения лапароскопия может быть плановой и произведенной в экстренном порядке, до операции и в раннем или позднем послеоперационном периодах.
В настоящее время в оперативной гинекологии можно выделить три основных направления лапароскопических исследований - диагностическое, лечебное и контрольное.
Лечебная лапароскопия может быть консервативной и оперативной. Консервативная лечебная лапароскопия - это выполнение неинвазивных методов лечения под контролем лапароскопа (подведение лекарственных веществ, обкалывание тканей и др.). Оперативная лечебная лапароскопия является хирургическим вмешательством, сопровождающимся нарушением целости органов и тканей (рассечение тканей, дренирование полостей, коагуляция кровоточащих участков и др.). В настоящее время появилась новая тенденция в лапароскопии - использование ее для наблюдения за течением процессов заживления, эффективностью выполнения хирургического вмешательства на половых органах, отдаленными результатами лечения (контрольная лапароскопия).
Диагностическая лапароскопия является завершающим, а не начальным этапом диагностики. Практическому врачу нельзя забывать о ведущем значении методов клинической диагностики, когда диагноз устанавливается по данным анамнеза в более чем половине случаев. Однако является недопустимым чрезмерно длительное обследование, необоснованное многократное и многолетнее безуспешное лечение больных без верификации диагноза, что приводит к запущенным формам заболевания, снижает иммунные силы организма, ухудшает прогноз лечения.
Большие возможности современной эндоскопии существенно расширили показания к лапароскопии и резко сузили противопоказания. В общих чертах показанием к лапароскопии является невозможность постановки диагноза с помощью обычных клинических исследований или необходимость проведения дифференциального диагноза.
Положение больного на столе
. Подготовка операционного поля. Ребенка укладывают на операционный стол лицом вверх, ремнями фиксируя к столу. Операционное поле обрабатывают антисептическими растворами, как при обычном хирургическом вмещательстве. Затем среднее поле, где намечены пункции, обкладывают стерильными пеленками и простыней.
Анестезия
. Лапароскопию у детей рекомендуют проводить только под общим обезболиванием [Окулов А. Б., 1969; Cadranel S. et al., 1977; Burdelski M., 1979].
В зависимости от опыта анестезиолога , характера предстоящей лапароскопии и длительности вмешательства можно использовать интубационный или масочный наркоз. Применяют различные комбинации наркотических средств (фторотан с закисью азота и с кислородом), нейролептаналгезию в сочетании с закисью азота, внутривенный наркоз в комбинации с закисью азота. При использовании масочного наркоза на отдельных этапах лапароскопии требуется создание искусственного апноэ, что достигается введением миорелаксантов. Для этого больного переводят на принудительную вентиляцию через маску до окончания действия миорелаксантов.
Наложение пневмоперитонеума . Точку для наложения пневмопери-тонеума выбирают с учетом топографического расположения органов брюшной полости и анатомических особенностей передней брюшной стенки. Точка для первого прокола должна быть наименее опасной в плане возможного повреждения иглой органов брюшной полости. Обезопасить пункцию помогает метод, предложенный А.Б. Окуловым (1969). Он состоит в том, что толстой шелковой лигатурой прошивают кожу передней брюшной стенки вместе с апоневрозом в области пупочного кольца, слева и справа от него. Концы лигатуры захватывают зажимом Кохера и брюшную стенку с апоневрозом максимально поднимают кверху (рис. 166).
Затем по срединной линии на 1 см ниже пупка остроконечным скальпелем на коже делают насечку длиной 0,2-0,3 см. Через насечку в живот под углом 45-65° при максимально поднятой кверху брюшной стенке вводят иглу Вереша до ощущения «проваливания в пустоту». В предлагаемом для введения иглы Вереша месте находится наименьшее количество сосудов, что сводит к минимуму риск их ранения. Конец иглы должен свободно перемещаться в брюшной полости. Для подтверждения нахождения иглы в брюшной полости к ней присоединяют 10-граммовый шприц «Рекорд» со свободно скользящим поршнем, запотягивании поршня на себя в шприце появляется кровь, воздух, кишечное содержимое, то можно предположить, что игла либо в сосуде, либо в кишке.
Уточнить местоположение иглы помогает и проба с новокаином. Если под давлением поршня новокаин свободно поступает в брюшную полость, а при освобождении иглы от шприца в ее канале сохраняется вогнутый мениск жидкости, то игла находится в брюшной полости. Если острие иглы упирается в клетчатку или в стенку органа, то новокаин по каплям будет вытекать из иглы наружу.
Некоторые авторы рекомендуют избирать местом прокола у грудных детей медиальный край левой прямой мышцы живота на уровне . Это обусловлено тем, что при тонкой и слабой брюшной стенке через прокол по срединной линии воздух просачивается наружу и трудно поддерживать необходимое давление в брюшной полости.
При наличии выраженной гепатомегалии , спленомегалии или большой опухоли брюшной полости первый прокол брюшной стенки целесообразно делать на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю ость левой подвздошной кости. В принципе прокол должен осуществляться вдали от ожидаемой локализации патологического процесса.
Вначале вводят 20-30 мл. При отсутствии изменений в состоянии больного продолжают введение газа в течение 2-3 мин. После введения 300-400 мл газа печеночная тупость исчезает. Более правильно учитывать не общее количество введенного газа, а то давление, которое он создает в брюшной полости . У наркотизированного и релаксированного ребенка оптимальное давление равно 1,33-2,67 кПа (10-20 мм рт.ст.), а скорость введения газа не должна превышать 1 л/мин. Недостаточное давление не обеспечивает необходимых для визуального наблюдения условий. Значительное повышение давления создает угрозу компрессии полой вены.
Имея определенный навык и личный опыт, врач может установить необходимую степень пневмоперитонеума путем пальпации и перкуссии брюшной стенки и соответственно определить возможность дальнейшего этапа лапароскопии - введения троакара.
22-23 декабря 2006 года в Киеве на базе клиники «Медиком» проходила международная конференция «Современные малоинвазивные вмешательства на органах репродуктивной системы и тазового дна у женщин». Особенностью этой конференции стал не только очень высокий уровень докладов (в конференции участвовали видные специалисты Италии, Франции, России, Украины), но и уникальная интерактивность.
тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ
Практически каждый докладчик не только выступал перед аудиторией с презентациями, фотографиями и видеофрагментами операций, но и непосредственно проводил операцию, которая иллюстрировала его сообщение. Операции транслировались в зал на большие экраны с помощью современной аппаратуры, сопровождались комментариями оперирующих специалистов. У любого участника конференции была возможность задавать вопросы оперирующему хирургу и обсуждать с ним те или иные сложные моменты операции. За два дня конференции ее участники прослушали множество интересных докладов и стали свидетелями таких операций, как амбулаторные гистероскопии, лапароскопические миомэктомия и сакрокольпопексия, операция TVT-пластики при недержании мочи у женщин, операции Profit при генитальном пролапсе. Без преувеличения можно сказать, что подобные конференции в нашей стране – явление очень необычное и чрезвычайно интересное.
К сожалению, в публикации невозможно даже на сотую долю отобразить интерактивность этой конференции, но наши читатели могут ознакомиться с кратким изложением наиболее интересных докладов. Сообщение доктора Реваза Бочоришвили, который представлял госпиталь г. Клермон-Ферран (Франция) и, в частности, его лечебно-диагностический центр эндоскопической хирургии, было посвящено тем подходам, которые составляют основу эффективной и безопасной лапароскопии.
Сегодня хирургию и тем более гинекологию невозможно представить без лапароскопии. Она дает возможность проводить высококачественную диагностику заболеваний, малоинвазивные лечебные вмешательства, простые и сложные операции, в т. ч. по поводу внематочной беременности, опухолей органов репродуктивной системы и многих других патологических процессов. Все эти вмешательства на сегодня доступны и широко используются во многих странах мира. В гинекологии фактически не осталось областей, где не использовались бы возможности лапароскопии.
При этом наряду с эффективностью лапароскопии важнейшим принципом остается ее безопасность. У лапароскопических вмешательств есть своя специфика, о которой следует помнить каждому врачу, оценивая ее с точки зрения безопасности.
Введение инструментов в брюшную полость
Прежде всего хотелось бы остановиться на этапе введения инструментов, который зачастую определяет адекватность доступа и безопасность врачебных действий в брюшной полости. Наличие фиксированных точек лапароскопического доступа ограничивает свободу действий хирурга, в связи с этим при сложных ситуациях (например, кровотечении) не всегда можно быстро исправить положение. Поэтому в отношении технического мастерства хирург очень зависим от технологии лапароскопического доступа. Проблемы зачастую начинаются с введения троакаров в брюшную полость и наложения пневмоперитонеума; особо опасны повреждения сосудов. Каждый год в литературе появляются публикации о грозных осложнениях, связанных с неправильным введением инструментов. Кроме того, конечно, о множестве таких случаев просто не сообщается. Даже в таких развитых странах, как Франция, практически каждый день случаются летальные исходы при лапароскопических операциях, связанные именно с этим этапом вмешательства. Довольно много таких осложнений отмечается при диагностической лапароскопии, поскольку к ней чаще, чем к сложным лапароскопическим операциям, прибегают неопытные хирурги.
Существуют определенные правила, которые всегда необходимо соблюдать при введении троакара. Все эти вопросы, вплоть до таких мелочей, под каким углом следует вводить инструменты в различных точках, на сегодня уже не решаются эмпирическим путем, а тщательно изучаются с точки зрения доказательной медицины.
Метод введения троакара – слепое введение достаточно острого инструмента в брюшную полость, поэтому врач должен четко представлять себе, какие опасности подстерегают его на этом пути. Прежде всего следует остерегаться повреждения крупных сосудов, во вторую очередь – кишечника и других органов. При ранении крупных сосудов троакаром больной погибает на операционном столе в 25% случаев, поэтому надо стремиться избежать этого осложнения, и это – вполне достижимая цель, если руководствоваться современными исследованиями и принципами лапароскопических приемов. Не существует абсолютно безопасных методов ведения операции или абсолютно безопасных инструментов, в связи с чем на первый план выходят эффективность и гибкость клинического мышления хирурга.
Чтобы подобрать наиболее рациональный метод введения троакара, врач должен учитывать несколько факторов: наличие в анамнезе у больного перенесенных операций, тучность пациента, адекватность миорелаксации в начале операции, опытность оперирующего хирурга. Место для первичного укола чаще всего выбирают между пупком и левым подреберьем. Левое подреберье предпочтительнее у тучных больных, беременных, в случае наличия в брюшной полости крупных (опухолевых) образований, после срединной лапаротомии в анамнезе. Но, если пациентка ранее перенесла оперативное вмешательство, то наиболее целесообразно проникать в брюшную полость через пупок (по статистике риск спаек в области пупка наиболее низок, за исключением случаев срединной лапаротомии). Если троакар вводится через пупок, то движение следует проводить строго в сагиттальном направлении. Особенно важно помнить об этом молодым хирургам, у которых из-за отсутствия опыта троакар нередко отклоняется в левую сторону (если хирург – правша). Исследования подтверждают, что левые сосуды поражаются намного чаще, чем правые. Очень важен и угол проникновения троакара – недопустимо вводить его под прямым углом, наиболее безопасен угол примерно в 45° по отношению к горизонтальной линии. Нередко используется прием поднимания брюшной стенки за складку двумя руками – эта техника на сегодня считается самой безопасной, хотя ее выполнение возможно не у всех пациенток даже при хорошей миорелаксации.
Следует помнить и о размещении больной на операционном столе. Положение Тренделенбурга в начале операции является одним из наиболее значимых факторов, резко повышающим риск повреждения крупных сосудов, т. к. лордоз поясничного отдела позвоночника приближает подвздошные сосуды к передней брюшной стенке. Это особенно актуально для лапароскопии в гинекологии, где очень часто используется положение Тренделенбурга. Поэтому не стоит укладывать пациентку в положение Тренделенбурга до введения троакара.
Нельзя проталкивать троакар при введении, необходимо его ротировать, при этом предпочтительны пирамидальные троакары. На сегодня накопилось достаточно публикаций, подтверждающих более высокую безопасность пирамидальных троакаров по сравнению с коническими, поскольку пирамидальные разрывают ткани (особенно при их ротации), а конические – прокалывают (и ротация при этом ничего не меняет).
Давление пневмоперитонеума во время введения троакаров должно быть максимальным – составлять не менее 15 мм рт. ст., в то же время во время самой операции специалист стремится к снижению давления, особенно у больных пожилого возраста. Доказано, что послеоперационная боль у пациенток, перенесших лапароскопическую операцию, во многом обусловлена растяжением брюшной стенки, и чем ниже давление пневмоперитонеума во время операции, тем меньше впоследствии пациентке требуется вводить обезболивающих препаратов.
Работа инструментов в брюшной полости
В лапароскопической хирургии есть ряд специфических моментов, совершенно не актуальных для открытой хирургии. Например, врач должен постоянно помнить о принципе рычага, который реализуется при работе инструментов в брюшной полости. Точка опоры у этих инструментов – место их введения в брюшную полость. В зависимости от того, какое плечо рычага длиннее – внешнее или внутреннее, значительно меняется результирующая сила, прилагаемая хирургом при работе с инструментами. Чем длиннее то плечо рычага (та часть инструмента), которое находится в брюшной полости по отношению к наружному, тем больше амплитуда движения инструмента, тем сложнее выполнять точные мелкие операции. Такая ситуация характерна для гинекологических операций, когда троакар введен достаточно высоко, а операция проводится в глубине малого таза, из-за чего внутренняя часть инструмента практически всегда длиннее по отношению к наружной. Если внутреннее плечо рычага очень короткое, точность движений возрастает, но одновременно увеличивается их сила, и когда хирургу приходится работать в таких условиях, даже незначительные неверные движения могут привести к осложнениям, например к повреждению сосудов или кишечника. В связи с этим надо очень хорошо рассчитать положение троакара, наиболее рациональное при конкретной операции и ее отдельных этапах.
Кроме того, в лапароскопической хирургии необходимо соблюдать ряд принципов. Учитывая то, что практически единственный ориентир для хирурга при лапароскопической операции – это зрение, принципиальное значение имеет качество видеоаппаратуры и мониторов. Без четкой визуализации всех анатомических ориентиров лапароскопическую операцию делать очень опасно. Если при открытой операции хирург может прощупать и отодвинуть рукой те образования, которые следует обойти, то при лапароскопической все надежды возлагаются только на четкую идентификацию видеоизображения.
Очень важно также постоянно контролировать инструментарий, введенный в брюшную полость. Все введенные инструменты, особенно острые (иглы, ножницы), должны постоянно находиться в поле зрения видеокамеры. Если инструмент уходит из поля зрения, он может повредить сосуд или какой-либо орган.
Следующим очень важным принципом является экспозиция, которая актуальна для любой хирургической операции. В лапароскопии в связи с ограниченностью поля зрения для лучшей экспозиции нередко применяют специальные приемы, например временное подвешивание органа к брюшной стенке, чтобы поднять его и отодвинуть от места основного вмешательства. Иногда временно так подшиваются кишечник, яичники, если они мешают при проведении конкретной операции. Не надо бояться этих приемов – постоянно держать орган и отодвигать его в сторону инструментом намного травматичнее, чем его однократное прошивание и подтягивание в сторону. На это стоит потратить время в начале операции.
Проблема гемостаза заключается в том, что при лапароскопии всегда затрачивается намного больше времени на остановку кровотечения, чем при открытой хирургии. Врач не может моментально зажать кровоточащий участок рукой, ему необходимо проделать ряд операций различными инструментами. Поэтому в лапароскопии очень большое значение уделяется превентивному гемостазу, и на сегодня многие операции удается проводить с минимальной кровопотерей. Это очень важно не только с точки зрения безопасности пациента, но и для адекватного технического обеспечения операции, т. к. любое кровотечение затрудняет визуализацию через оптическую систему. Для превентивного гемостаза одним из наиболее эффективных технических приемов является биполярная коагуляция.
Итак, для проведения успешной лапароскопической операции необходимы надлежащие технические навыки у хирурга, опытная команда, вся необходимая аппаратура и инструментарий, хорошо оборудованный операционный зал. К качествам, которыми должен обладать специалист, проводящий лапароскопические операции, помимо хирургических навыков, относятся точность, быстрота (впрочем, быстрота не должна быть самоцелью, она приходит сама при высокой точности), экономия движений (необходимо четко рассчитать все этапы операции и определить инструменты, которые при этом используются), а также, что очень важно, гибкость мышления, способность быстро адаптироваться к любым изменениям условий операции и, в случае необходимости, менять стратегию в зависимости от ситуации. Эффективное мышление оперирующего хирурга зачастую решает успешность операции в намного большей степени, чем чисто технические навыки. Вместе с тем, каким бы виртуозом ни был хирург, если рядом нет хорошо организованной команды, то очень сложно достичь хорошего результата.
Следует напомнить, что всегда во время проведения хирургических вмешательств операционные заполнены людьми, и всегда очень сложно рационально организовывать имеющееся пространство. В большинстве случаев эта проблема решается четким распределением обязанностей между персоналом. Кроме того, сегодня уже есть возможность использовать роботов и различные системы интеграции в операционной, что сокращает количество людей, необходимых для обслуживания операции, и уменьшает количество проводов и аппаратуры вокруг них.
Об инструментах, использующихся при лапароскопии, можно говорить очень долго – они постоянно совершенствуются, появляются новые. Вкратце хотелось бы выделить наиболее важные моменты. Прежде всего, как уже было сказано, необходима хорошая система визуализации изображения, поэтому оптическая система всегда должна быть наилучшей. Следует напомнить, что для проведения лапароскопии нет необходимости в огромном наборе дорогостоящих и сложных инструментов – достаточно иметь самые важные инструменты хорошего качества (надежные зажимы, иглодержатели и т. д.). Порой самые сложные операции, такие как иссечение глубокого эндометриоза, осуществляются с помощью обычных зажима, биполяра и ножниц. Не следует возлагать большие надежды и на дорогостоящие системы и устройства для соединения тканей – они иногда предпочтительнее, но в большинстве случаев первоочередным техническим приемом для этих этапов операции должно быть обычное шитье. Хирург при лапароскопической операции должен, прежде всего, уметь шить, для чего ему достаточно использовать иглодержатель, иглу с ниткой и специальный длинный зажим для направления узлов. Более предпочтительны одноразовые режущие и прошивающие инструменты, так как они всегда острые. Кроме того, проводить лапароскопию без использования биполяра сегодня недопустимо.
Элементы электрохирургии
Для специалиста в области лапароскопии очень важно знать основы электрохирургии. Если у врача возникают проблемы с электроинструментами, он часто просит повысить напряжение тока, считая, что чем выше напряжение, тем эффективнее работа с инструментом. Это психологический аспект, который не имеет ничего общего с реальной эффективностью инструмента. Врач часто «зачарован» цифрами и считает, что чем они выше, тем это лучше для работы. На самом деле такой прямой зависимости нет, точнее – в эффективности работы электроинструментов все решает комплекс факторов.
В электрохирургии существует два основных режима – резание и коагуляция. При этом 100 Вт в режиме резания – это далеко не то же, что 100 Вт в режиме коагуляции. Если в режиме резания эффект достигается за счет большого потока электронов, то в режиме коагуляции – за счет большого вольтажа (силы, которая «проталкивает» электроны). Поэтому в режиме резания ткани повреждаются намного меньше, монополяр при этом практически работает как механический скальпель. В режиме коагуляции ткани значительно травмируются, особенно при использовании монополяра. С точки зрения безопасности 60 Вт в режиме резания – намного безопаснее, чем 30 Вт в режиме коагуляции. Кроме того, при использовании монополяра в режиме коагуляции электроны выбирают самый короткий путь для прохождения, а это могут быть мочеточник, сосуды и другие органы, которые очень легко повредить.
В связи с этим мы предлагаем использовать монополяр исключительно для резания, а биполяр более целесообразно применять для коагуляции. Важна и площадь соприкосновения электроинструмента с тканями: при одном и том же напряжении тока в случае использования инструмента точечно может осуществляться эффект резания, а в случае прикладывания его к тканям большой плоскостью – эффект коагуляции.
Врач должен помнить, что при лапароскопической операции условия для проведения тока по тканям намного лучше, чем в другой ситуации, поскольку электроинструменты работают в закрытом пространстве с малыми расстояниями между различными органами, в условиях высокой влажности и отсутствия изоляции между органами. Поэтому при работе электроинструментов возрастает риск «искр» между органами и активным инструментом (особенно монополяром) на расстоянии. При этом электротравма органов чаще всего не определяется сразу, а проявляется через несколько дней после операции. Таким образом, важна не только мощность напряжения тока, но и множество других факторов, поскольку необоснованное повышение напряжения может приводить к осложнениям. Не лишне еще раз напомнить и о такой банальности, как недопустимость нажатия на педаль включения напряжения при отсутствии нахождения всех частей электроинструмента в поле зрения.
Заключение
Лапароскопия невозможна и без отличного знания анатомии. Однако лапароскопические операции, как никакие другие, позволяют понять анатомию внутренних органов. Поэтому любое лапароскопическое вмешательство – это еще и очередной этап обучения даже для самого опытного хирурга, метод повышения уровня его знаний. Лапароскопия – сложный и перспективный метод оперирования, который не только требует обучения для овладения им, но и дает возможность обучаться в процессе вмешательства. Как невозможно представить себе пилота самолета без многочасового обучения на тренажерах, так нельзя не готовиться тщательно к лапароскопическим операциям, в т. ч. и на специальных тренажерах. Мотивация врача в совершенствовании своих технических навыков должна быть высокой и основываться прежде всего на интересах пациентов. Особенно важно это в гинекологии, где речь идет не только о том, чтобы сохранить здоровье конкретной пациентки, но и сберечь ее молодость, красоту, репродуктивный потенциал, возможность полноценно жить.
Подготовила Ирина Старенькая