Разрывы матки и промежности при родах – это страшно? Как лечить разрывы при родах и чем они могут быть опасны. Повреждения влагалища и вульвы. Для сшивания применяют

Частым осложнением является разрыв мягких тканей при потугах и появлении малыша на свет. Ситуация в каждом случае индивидуальная, зависящая от эластичности матки и влагалища, размеров плода и правильном его прилежании. Если швов не удалось избежать, необходимо осуществлять ежедневный уход для быстрейшего заживления.

Саморассасывающиеся швы: преимущества

Послеродовые швы можно разделить на внутренние и внешние. Внутренние накладывают при разрыве шейки матки и стенках влагалища. Причиной становятся стремительные роды, крупных размеров плод и не полное раскрытие матки.

Саморассасывающиеся нити в основном применяют при внутренних травмах органов.

Доступ к швам затруднен и повторное вмешательство не желательно. Время рассасывания напрямую зависит от состава нитей. Рассасывающими считаются материалы, когда их прочность теряется на 30-60 сутки. Происходит влияние воды и белков на состав сшивающей ткани.

Для сшивания применяют:

Кетгут, нитки исчезают от 30 до 120 дней, в зависимости от толщины материала.
Лавсан – от 20 до 50 дней.
Викрил – 50-80 дней.

Саморассасывающиеся швы не требуют дополнительной обработки. Через месяц они самостоятельно рассосутся. Необходимо лишь придерживаться личной гигиены, избегать сексуальных отношений в течение 2 месяцев, не носить тяжести и своевременно предупреждать проблемы с дефекацией. Врачи рекомендуют принимать по столовой ложке растительного масла перед едой для облегчения процесса со стулом.

Сколько заживают швы после родов: актуальный вопрос рожениц

Внешние швы после родов накладывают, когда разрывается задняя спайка или при рассечении промежности. Эпизиотомия – это хирургический надрез, который делается для предупреждения разрыва влагалища и свободного прохождения плода при осложненных родах. Зашивание ровного надреза проходит менее болезненно и более качественно. Естественные разрывы долго заживают и выглядят менее эстетично.

Показания к хирургическому разрезу:

Угроза разрыва промежности, которая диагностируется визуально при сильном растяжении тканей до прозрачности. Возникнуть может у беременных страдающих сахарным диабетом, кожными заболеваниями, сухостью эпидермиса.
Для облегчения потуг беременным с патологией сердечно-сосудистой системы.
Аномальные кровотечения, для ускорения процесса рождения.
Преждевременные роды.
Крупный плод.
Первая многоплодная беременность.
Угроза травмы плода, при неправильном тазовом предлежании.

Эпизио разрез гораздо лучше разрывной раны. Ровные края легче сшивать, сопоставляя их максимально физиологически. Шов быстрее заживает без нагноения и отеков. На наружные швы обычно накладывают капроновые, викриловые, шелковые нитки. Они не рассасываются самостоятельно, но обеспечивают прочное соединение краев раны, шов не расходится.

Заживают раны на 10-14 день, если не было каких-либо осложнений.

Все это время женщина будет испытывать болевые ощущения при ходьбе, присаживании, дефекации. Многих женщин волнует вопрос: через сколько времени будут снимать швы? Обычно процедуру проводят на 5-7 день после операции, при нормальном заживлении.

Как быстрее заживить швы после родов: стандартные правила

Внутренние швы в большинстве случаев не беспокоят женщину. Особое внимание уделяют при внешних ранах. Чтобы быстрее заживить швы, необходимо придерживаться некоторых правил. Первые 3 суток нужно подмываться теплой водой каждые 2 ч. Проводить уход стерильным полотенцем без ворсинок, только промакивая. Обрабатывать промежность зеленкой или перманганатом калия, эти процедуры в роддоме проводит медсестра. Часто менять послеродовые прокладки. Носить удобное белье из натуральных материалов.

Чтобы шов не разошелся, запрещается :

Садиться первые 10 суток;
Поднимать тяжести в течение 60 дней, кроме своего ребенка;
Вести половую жизнь на протяжении месяца;
Расчесывать швы.

Сидеть роженице можно, спустя несколько дней, сначала на одной ягодице, затем полностью облокачиваться на стул. Необходимо обеспечить мягкое опорожнение кишечника. Для этого строго следить за питанием, не допуская запоров. Также не рекомендуется бриться до полного рубцевания. Такая процедура может вызвать на половых губах сильное раздражение, что в свою очередь проводит к воспалению шовной ткани, сильному зуду и нагноению.

Метод осуществления кесарева сечения влияет на заживление раны. Данная процедура считается полосной операцией, и болевой синдром может сохраняться несколько месяцев.

При экстренной операции, разрез производят вертикально, от пупка до лобка. В этом случае зашивают стенки брюшного пресса, что делает восстановительный период достаточно длинным. Более щадящим является горизонтальный шов, с косметическим сшиванием раны. Такой разрез намного лучше выглядит и практически не заметен после рубцевания. После операции назначают обезболивающие препараты. Нельзя отлеживаться. На следующие сутки женщина должна вставать. Движение помогает улучшить кровообращение, способствует сокращению матки и лучшему заживлению родовых швов.

Чем обрабатывать швы после родов: антисептики и обезболивающие

Ухаживать за швами в послеоперационный период необходимо и после выписки из роддома. Обработка швов в домашних условиях осуществляется перекисью водорода и различными кремами: Бепантеном, Солкосерилом, Левомеколем. Шов на животе можно обработать зеленкой, нанося препарат вокруг раны в течение 3 недель.

Ускорить восстановление поможет специальный бандаж, который можно приобрести в ортопедических магазинах.

Многие женщины отмечают, что швы болят долгое время, особенно после кесарева сечения и разрыва промежности. Эмоциональное состояние рожениц в этот период крайне нестабильно, что может повлиять на лактацию. Обезболить ноющие раны помогут ректальные и вагинальные свечи: Диклофенак, Кетанол, Вольторен. Узнать, какой препарат лучше применять, необходимо у курирующего врача.

При неправильном уходе за раной, могут возникнуть некоторые осложнения:

Нагноение шва. Если появляется сильная боль, при нанесении перекиси водорода, раны щипят, тянут, из них выходят желтоватые выделения, это свидетельствует о том, что шов загноился. К симптомам может присоединиться повышение температуры тела. Гноится шрам из-за неправильной гигиены или до родовой инфекции. Специалист назначит дополнительное лечение с применением антибактериальных препаратов.
Расхождение швов. Ситуация может возникнуть в первые дни после операции или после снятия швов. Разойтись ткани могут по нескольким причинам: раннее присаживание, слишком резкие движения, плохая состыковка раны, ее инфицирование. Если швы разошлись дома, главное вовремя обратиться к хирургу. В случае необходимости, врач проведет повторное рассечение и сшивание раны.
Воспаление шва. Болезненные ощущения в первые дни после родовых операций являются нормой. Когда сняли нитки, но больно стоять, сидеть и тянет в швах, возможно раны воспалились. Здесь требуется помощь специалиста.

Если после возвращения домой, рана кровит, шрам опух, область вокруг выглядит покрасневшей, появились гнойные выделения или уплотнения, нужно пройти обследование у гинеколога. Послеродовые осложнения требуют незамедлительного лечения. Невнимательное отношение к организму может привести к гнойному воспалению или заражению крови.

Промежность после родов: прогнозы на будущее

При разрывах промежности, а также эпизиотомии, швы накладывают сразу же после родов. Чтобы не произошел воспалительный процесс, необходимо как можно точнее сопоставить раны. Если плохо зашили ткани, возможен их разрыв, нагноение и длительный срок восстановления. Процесс заживления зависит от использованных шовных материалов. В редких случаях пациентки жалуются на зуд в промежности. Причиной может быть аллергическая реакция на ниточные материалы.

Для каждой женщины процесс восстановления индивидуален. Шрамы перестают болеть у некоторых через 5-6 недель, у других на это уходят месяцы. Многие роженицы не могут понять, почему шрамы чешутся. Если не присутствуют сильные болевые ощущения, состояние является нормой. Шрам чешется при его заживлении. Чтобы убрать зуд, необходимо чаще подмываться прохладной водой. Специалисты рекомендуют делать специальные сокращающие упражнения Кегеля, которые способствуют восстановления влагалищных мышц.

Некоторые женщины интересуются, какое средство поможет сгладить внешние рубцы. Врачи нередко назначают мазь Контрактубекс, которую начинают мазать после заживления шва. Отзывы рожениц показали, что гель позволяет улучшить косметический эффект рубцов, сделать их более светлыми и менее заметными. При кесаревом сечении, косметические разрезы внешне не будут видны уже через 8-12 месяцев.

Чем обрабатывать швы после родов (видео)

Соблюдение гигиены, выполнение врачебных рекомендаций и оптимистичный настрой способствуют положительной динамике для сращивания тканей. Вскоре раны заживут, упадут отёки на ноге, и женщина сможет в полной мере насладиться материнским счастьем.

— это одно из самых счастливых, но в тоже время и самых ответственных моментов в жизни каждой женщины. Чем ближе срок встречи с малышом, тем больше вопросов и страхов возникает в голове будущей мамочки. Один из них – это разрывы при родах. Иногда, не имея точной информации, женщины начинают бояться «разорваться» или «быть порезанными» во время родов. Насколько обоснованы такие волнения и что можно сделать, чтобы избежать разрывов?

Разрывы при родах: причины

К сожалению, появления разрывов во время родов не всегда можно избежать. Тем не менее, нужно обратить внимание на ряд факторов, увеличивающих риск травматизации родовых путей. К счастью, многие из них устранимы.

Возраст роженицы (после 35 лет)

С возрастом ткани постепенно теряют свою эластичность. Это касается и области промежности. Мышцы тазового дна становятся менее упругими, кожа — менее растяжимой, что увеличивает риск разрывов во время родов.

Воспалительные заболевания

Вульвиты, вульвовагиниты и другие воспалительные заболевания делают ткани рыхлыми и хрупкими. В норме стенки влагалища за счет своей складчатости способны растягиваться, что очень важно при прохождении малыша по родовым путям. Инфекции, особенно длительно текущие или плохо вылеченные, приводят к утрате этой способности. Таким образом, если во время родов стенки влагалища растягиваются плохо, то это приводит к разрывам.

Профессиональные занятия спортом

У женщин, профессионально занимавшихся спортом, мышцы (в том числе тазового дна) хорошо накачены. С одной стороны — это плюс, так как тренированные мышцы тазового дня препятствует развитию опущения матки и стенок влагалища. С другой стороны, мышцы теряют необходимую эластичность, что увеличивает риск разрывов во время родов.

Травмы промежности

При наличии рубцов на промежности, появившихся вследствие травм в первых родах или каких-либо операций, риск разрывов во время родов достаточно высок. Это объясняется тем, что в области рубца нет ни мышц, ни нормального кожного покрова. Он представлен обычной соединительной тканью, которая не обладает эластичностью и способностью растягиваться.

Неправильное поведение женщины во время родов

Период потуг – один из самых важных этапов в родах. Головка малыша давит на тазовое дно, вызывая непреодолимое желание потужиться. Чтобы избежать травматизации родовых путей, необходимо побороть это желание и продышать схватку. В этот момент от будущей мамочки требуется максимальная концентрация и неукоснительное следование всем рекомендациям врача и акушерки. Неправильное поведение женщины может быть причиной разрывов при родах.

Причины разрывов при родах, возникающих непосредственно во время родовой деятельности

Высокая промежность

Высокая промежность – физиологическая особенность женщины, которая проявляется в момент родов и может быть причиной разрывов. Этот акушерский термин означает, что расстояние между входом во влагалище и анусом достаточно велико. В момент прорезывания головки ткани промежности натягиваются на головке малыша, не давая ему «пройти».

Отек промежности

При слабости родовой деятельности схватки имеют хаотичный характер, а не нарастают по силе, частоте и интенсивности, определяя нормальное течение родов. В такой малыш стоит в одной плоскости достаточно долго, что приводит к нарушению кровообращения в близлежащих тканях и, как следствие, к отеку тканей промежности. Это нарушает их эластичность и делает более хрупкими.

Крупный плод

Иногда размеры малыша несколько больше стандартных или размеры таза беременной чуть меньше. В этих случаях несоответствие размеров плода и таза может служить причиной разрывов при родах.

Стремительные роды

В некоторых случаях роды проходят настолько интенсивно, что продвижение малыша по родовым путям происходит слишком быстро и окружающие ткани не успевают достаточно растянуться и разрываются.

Виды разрывов

Разрыв шейки матки

Разрыв шейки матки при родах происходит, когда роженица начинает рано тужиться. Шейка матки не успевает полностью открыться, чтобы малыш начал плавно опускаться на тазовое дно. Преждевременные потуги приводят к ускоренному течению этого процесса и травме шейки матки.

Разрывы стенок влагалища

Разрывы стенок влагалища в большинстве случаев происходят из-за травмирования их слизистого покрова. В более серьезных ситуациях происходит разрыв мышц. Очень часто это является следствием воспалительных заболеваний или стремительных родов.

Разрыв задней спайки

При разрыве задней спайки травмируется кожа промежности между входом во влагалище и прямой кишкой. Причиной могут служить разрывы промежности в предыдущих родах, отек тканей, неправильное поведение роженицы, крупный плод.

Чего бояться: разреза или разрывов во время родов?

Все женщины знают, что легче всего сшить ткань с ровными краями, нежели с рваными. То же касается и мягких тканей промежности. Ровные края раны легче сопоставить между собой, что позволяет добиться быстрого заживления и избежать осложнений. Нельзя забывать и об эстетической составляющей. Правильное сопоставление приводит к тому, что после родов остаётся тонкий, ровный, иногда практически незаметный рубец.

Виды разрезов

Перинеотомия

Разрез, длиною 2-3 см, производится прямо по направлению к прямой кишке. Показанием к перинеотомии служит высокая промежность.

Эпизиотомия

Разрез той же длины производится чуть в сторону, под углом в 45 градусов к линии, соединяющей вход во влагалище и анус.

Показания к эпизиотомии:

роды в тазовом предлежании: тазовый конец малыша в диаметре меньше, чем голова, поэтому необходимо предотвратить преждевременное разгибание головки и ее «застревание»;
преждевременные роды: с целью уменьшения давления, сокращения потужного периода и избежания травматизации неокрепшего малыша;
оперативные роды (вакуум-экстракция плода, наложение акушерских щипцов): для избежания глубоких разрывов и тяжелой травматизации родовых путей;
укорочение потужного периода: при миопии или некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы у будущей мамочки, с целью уменьшения нагрузки на организм или при ухудшении самочувствия ребенка во время родов.

Разрезы производят без анестезии. Не стоит этого пугаться. Дело в том, что кожа промежности за счет сдавления и перерастяжения теряет чувствительность. Кроме того, болевой сигнал от самих родов перекрывает все остальные возможные болевые импульсы, так как основная задача для организма — родить во что бы то ни стало. Поэтому, когда врач берет в руки ножницы, роженица чисто психологически накручивает себя. На самом деле боли во время рассечения промежности она чувствовать не будет.

Ушивание разрывов шейки матки также производится без анестезии, поскольку там нет нервных окончаний, а значит и боли женщина испытывать не может.
Ушивание промежности после разреза или разрыва, а также ушивание разрывов стенок влагалища производится под местной анестезией либо спинальной (если она была применена в родах).

Профилактика разрывов

Как уже говорилось ранее, часть факторов, повышающих риск возникновения разрывов при родах, можно устранить.

Во-первых , вылечить воспалительные заболевания влагалища и шейки матки, если они есть.

Во-вторых , тренировать мышцы тазового дна, чтобы они стали более эластичными и легче переносили растяжение. Упражнения в виде поочередного их сокращения и расслабления помогут этого достичь.

В-третьих , существуют специальные косметические масла, которые питают кожу промежности, тем самым делая ее более эластичной.

В-четвертых , правильно настроить себя на роды. Женщина должна понять, что роды — это тяжелый труд и многое будет зависеть только от нее. Адекватность и полное доверие врачу — ключевые моменты поведения будущей мамочки в родах. Для будущих мам, которые хотят подготовиться к родам заблаговременно, наша школа проводит курс . За три часа вы узнаете, как правильно вести себя во время родов, какие есть методы самообезболивания, как муж может помочь супруге в родах.

Соблюдение простых мер профилактики позволит избежать неприятных моментов во время родов и в полной мере насладиться счастьем от встречи со своим малышом.

Разрывы относятся к часто встречающимся травмам, возникающим во время родоразрешения. Они происходят на этапе изгнания плода из матки. Разрыв промежности относится к наиболее частым повреждениям данного типа. Главным образом он связан с недостаточной эластичностью тканей органа.

Причины травматизации тканей промежности в родах

Промежность – это совокупность мышц тазового дна между анальным отверстием и задней стенкой влагалища. Она состоит из передней (мочеполовой) и заднепроходной областей. Во время родов при прохождении плода по родовому каналу мягкие ткани промежности растягиваются. Если эластичность недостаточна, разрыв неминуем. Частота патологии составляет примерно 1/3 от всего количества родов.

К предрасполагающим факторам относятся:

первые роды в возрасте после 35 лет, когда наблюдается естественное снижение эластичности мышц;
неправильное поведение роженицы – особенно характерно для неопытных первородящих женщин, которые склонны поддаваться панике и не выполнять команд врача и акушера;
несвоевременно или неправильно оказанная медицинская помощь;
применение акушерских щипцов или вакуум-экстракции;
быстрое родоразрешение – давление на мягкие ткани значительно усиливается;
воспалительные процессы в половых органах, ведущие к истончению и снижению эластичности мышц;
рубцы, оставшиеся после предыдущих травм или хирургических манипуляций;
слабость родовой деятельности, длительные потуги, вызывающие отек.

Угроза разрыва промежности возрастает при или рождении крупного плода (более 4 кг), при родах позже 42 недели гестации (переношенный ребенок).

Классификация родовых травм промежности позволяет выделить следующие степени тяжести разрывов:

1 степени – происходит повреждение внешнего слоя влагалища или нарушение целостности кожных покровов;
2 степени – отмечают травмы мышечного слоя органа;
3 степени – травматизации подвержен наружный сфинктер вплоть до полного разрыва;
4 степени – происходит в редких случаях, характерны травмы стенок прямой кишки.

При поражении задней стенки влагалища, мышечного слоя тазового дна и кожи поверхности с сохранением целостности заднего прохода диагностируют центральный разрыв промежности. В этом случае появление ребенка на свет происходит через искусственно созданный канал. Данная тяжелая травма происходит крайне редко.

Лечение травм должно быть незамедлительным, поскольку они чреваты тяжелыми последствиями. Наиболее опасным среди них является сильное кровотечение. Через открытую рану в организм легко могут проникнуть болезнетворные микроорганизмы, вызывающие воспалительный процесс в половых органах.

К более отдаленным негативным последствиям родовой травмы промежности можно отнести нарушения микрофлоры влагалища, . Разрывы 3 и 4 степени могут приводить к недержанию мочи и кала, другим нарушениям в работе мочеиспускательного канала и прямой кишки.

Диагностика повреждений не вызывает трудностей. Сразу после окончания родов (выход последа) врачом производится осмотр состояния родовых путей, который позволяет определить наличие разрывов и степень их тяжести.

Лечение

После выявления травм при помощи специальных влагалищных зеркал производят их ушивание. Очень важно определить степень тяжести повреждения. Разрыв промежности первой и второй степени требует накладывания швов, которое производят под местной анестезией. Целостность промежности восстанавливают кетгутовыми швами, которые со временем рассасываются самостоятельно, или шелковыми, которые необходимо снимать. При первой степени швы накладывают в один слой, при второй – в два.

Лечение разрывов 3 степени предполагает использование общей анестезии. У роженицы производят осмотр не только мышечного слоя, но и заднего прохода и прямой кишки. В этом случае ушивание начинают с восстановления целостности стенок прямой кишки и сфинктера. Затем производят накладывание швов, чтобы устранить повреждения кожных покровов. Ушивание проводят сразу или в течение получаса после родов.

Если во время родов возникают риски разрывов, при рождении крупного ребенка и в случае стремительных родов - показана эпизиотомия (разрез промежности). Благодаря данному вмешательству, выход из влагалища становится более широким, что предотвращает повреждения прямой кишки и кровеносных сосудов.

Проведение помогает не только избежать получения травмы роженицей, но и останавливает кровотечение и минимизирует негативные последствия для ребенка.

Перед проведением разреза половые органы обрабатывают йодным раствором. Рассечение производят при помощи специальных ножниц в момент, когда потуга становится наиболее интенсивной. Этот момент более благоприятен для манипуляции, поскольку при сильном напряжении женщина меньше чувствует боль. Длина рассечения составляет 20 мм.

Уход за швами после ушивания разрывов

Сколько заживает разрыв промежности после родов и как правильно ухаживать за швами?

На заживление саморассасывающихся швов требуется две недели. Обычно процесс протекает благоприятно. Швы из других материалов буду затягиваться в течение месяца. Длительность восстановления зависит от индивидуальных особенностей организма и степени тяжести разрывов. Пациентка должна знать правила ухода и соблюдать врачебные рекомендации, которые помогут ей выздороветь в кратчайшие сроки.

Правила поведения после родов:

Регулярно обрабатывать швы зеленкой или раствором марганцовокислого калия (не реже 2 раз в день). Сразу после родов это делает акушерка, в дальнейшем обработка производится самостоятельно.
Соблюдать правила личной гигиены: как можно чаще мыть половые органы теплой водой, менять прокладки каждые 2-3 часа;
Надевать только хлопчатобумажное нижнее белье. Оно должно быть свободным и не оказывать лишнего давления на промежность.
Принимая душ, направлять струю воды сверху вниз. Нельзя тереть половые органы мочалкой или жестким полотенцем. Высушивать кожу нужно мягкими промакивающими движениями.
Находясь в домашних условиях, рекомендовано подсушивать пораженное место при помощи воздушных ванн, мазей (Солкосерил, Бепантен), делать специальные гимнастические упражнения.
Не поднимать тяжестей выше 3 кг, избегать физических нагрузок и занятий спортом.
Вводить в рацион продукты, которые обеспечивают нормальную дефекацию и исключают запоры.
Сексуальная жизнь супругов может быть возобновлена не ранее чем через 1,5-2 месяца после полного заживления повреждений.

Отдельно следует выделить необходимость регулярного посещения туалета. Процесс мочеиспускания и дефекации доставляет сильные болезненные ощущения. Страх перед болью и дискомфортом заставляет женщину до последнего откладывать процесс. Скопление каловых масс оказывает еще большую нагрузку на мышцы промежности, что только усугубляет тяжесть ситуации.

Для снятия болей могут быть назначены обезболивающие средства и глицериновые свечи для размягчения каловых масс. При выраженной отечности прикладывают пузырь со льдом. При разрывах третьей степени назначаются антибактериальные препараты, чтобы исключить инфицирование прямой кишки.

В течение первых 10-14 дней после ушивания разрывов запрещается сидеть. Мама должна побольше отдыхать, не делать резких движений. Принимать пищу следует стоя или лежа при помощи прикроватного столика. Кормить ребенка нужно лежа.

Через сколько можно сидеть?

На твердые поверхности можно садиться спустя две недели, на мягкие через три недели. При возвращении из родильного дома в автомобиле пациентке рекомендуют занять положение полулежа, чтобы исключить давление на промежность.

Осложнения

Среди частых осложнений выделяют:

болезненные ощущения;
расхождение швов;
сильный зуд и отек;
нагноение;
кровянистые выделения.

Для снятия боли и зуда назначаются прогревание кварцевой или инфракрасной лампой, смазывание швов мазью Контрактубекс. Зуд часто свидетельствует о процессе заживления, но если он слишком беспокоит, рекомендованы обмывания половых органов прохладной водой.

Выделения гноя обычно указывают на проникновение инфекции. В этом случае назначают антибиотики, мази Левомеколь, Вишневского, Солкосерил. Для дезинфекции раневой полости используют хлоргексидин и перекись водорода. Наличие кровотечения требует дополнительного ушивания поврежденной области.

Наиболее опасное осложнение возникает, если разошлись швы. В этой ситуации категорически запрещено заниматься самолечением. Женщина должна незамедлительно вызвать скорую помощь. Обычно требуется повторное наложение швов в медицинском учреждении.

Профилактика разрывов

Существует расхожее мнение, что неизбежны. Это неверно. Предотвратить повреждения промежности можно пройдя тщательную профилактическую подготовку еще во время беременности. Профилактические меры включают выполнение специальной интимной гимнастики, массаж промежности.

Массаж

Лучшая профилактика – это регулярный массаж. Его можно делать на любом сроке, но все же лучшим периодом является третий триместр. Польза массажа заключается в следующем:

активизирует кровообращение, улучшает обмен веществ в тканях;
тренирует мышечные ткани промежности;
придает мышцам необходимую мягкость, податливость и эластичность;
способствует расслаблению, что значительно уменьшает риски повреждений.

Для максимальной эффективности массаж промежности для профилактики разрывов производят с использованием натурального масла. Можно пользоваться льняным, тыквенным, репейным, оливковым маслами. Существует и специальное масло для массажа промежности, которое можно приобрести в аптеке.

Перед массажем необходимо принять теплый душ. Кишечник и мочевой пузырь должны быть опорожнены, руки следует тщательно вымыть. Промежность, половые органы и пальцы смазывают маслом. Женщине необходимо принять удобную позу и максимально расслабиться. Пальцами, введенными во влагалище, делают мягкие движения в сторону анального отверстия, надавливая на заднюю стенку влагалища. Нажимы следует чередовать с обычными массажными движениями.

Длительность массаж составляет 5-7 минут. Обычно женщине трудно провести процедуру самостоятельно, поскольку ей мешает живот, поэтому очень желательна помощь близких ей людей. Следует учитывать ряд противопоказаний, при которых массаж проводить нельзя. В частности, это воспалительные и инфекционные заболевания половых органов. Массаж в этом случае можно проводить только после полного излечения, иначе он будет способствовать дальнейшему распространению инфекции в организме.

Категорично не рекомендован массаж при угрозе прерывания беременности или , неправильном предлежании плода и при наличии у беременной кожных заболеваний. Очень важно, чтобы процедура не вызывала каких-либо отрицательных эмоций или физический дискомфорт. Перед ее выполнением нужно получить согласие врача, у которого наблюдается будущая мама.

Гимнастика

К эффективной профилактике относится выполнение специальных гимнастических упражнений, которые способствуют улучшению эластичности промежности.

Упражнение 1. Стать боком к спинке стула и упереться об нее руками. Отводить поочередно в сторону ногу 6-10 раз.

Упражнение 2. Широко поставить ноги. Медленно присесть, удерживая тело в таком положении в течение нескольких секунд, затем также медленно подняться. Сделать упражнение 5-6 раз.

Упражнение 3. Ноги поставить на ширине плеч. Глубоко дыша, поочередно втягивать живот, а затем расслаблять его мышцы. Спина при этом должна быть прямая.

Упражнение 4. Поочередно напрягать и расслаблять мышцы анального отверстия и влагалища. Упражнение можно делать как в положении лежа, так и сидя. Данное упражнение можно выполнять не только дома, но и на работе и даже в общественном транспорте.

Питание

Беременной женщине следует обратить внимание и на свой рацион. В него обязательно нужно включить витамин Е. Его можно принимать как в капсулах, так и пить растительное масло, которое богато этими витамином. В меню должна быть включена рыба, которая богата жирными кислотами или рыбий жир. С 28-30 недели рекомендовано принимать десертную ложку яблочного уксуса перед завтраком.

Исключение мяса в третьем триместре также способствует профилактике разрывов. Если женщина не готова к такому решению, следует хотя бы не включать в меню копченые изделия.

К другим профилактическим мерам следует отнести:

регулярные визиты к гинекологу, выполнение всех его рекомендаций;
своевременная постановка на учет по беременности (не позже 12 недели);
посещение курсов дородовой подготовки для обучения правильному поведению во время родов;
своевременное выявление воспалительных процессов в половых органах и их полное излечение еще на этапе беременности;
выполнение всех инструкций врача и акушера во время родов.

Перерастяжение и разрыв мышц тазового дна и ветвей полового нерва могут привести к отсроченному маточно-вагинальному пролапсу и связанному с этим недержанию мочи и кала. Таким образом, меры по снижению частоты травм нижних отделов половых путей, знание анатомии тазового дна и промежности, техники по лечению травмы являются неотъемлемыми составляющими акушерской помощи.

Анатомия

Сухожильный центр промежности образован плотной соединительной тканью, к которой спереди крепится бульбокавернозная мышца, латерально - поверхностные поперечные мышцы промежности, а сзади - комплекс мышц анального сфинктера. К сухожильному центру также крепятся прямокишечно-влагалищная перегородка и фасция. Лобково-прямокишечный компонент мышцы, поднимающей задний проход, образует петлю вокруг всего комплекса мышц анального сфинктера. Внутренний сфинктер заднего прохода является непосредственным продолжением мышечного слоя прямой кишки.

Принципы хирургического восстановления

Ткани нижних отделов половых путей хорошо васкуляризированы и заживают быстро. Принципы восстановления заключаются в обеспечении гемостаза и сопоставлении тканей плотно и без натяжения, в противном случае последующий отек может вызвать сильное
давление на них с развитием болевого синдрома и некроза.
Реакция тканей зависит от толщины и типа шовного материала, а также от размеров узлов. Трех узлов вполне достаточно. Следует использовать технику наложения непрерывного шва, где это возможно, и ограничивать число стежков для уменьшения количества узлов, чтобы ослабить реакцию тканей на инородное тело.
Использование рассасывающихся синтетических шовных материалов - полигликолиевой кислоты (дексон) и полиглактина 910 (викрил) - обеспечивает меньшую болезненность в области промежности и меньший процент расхождения швов по сравнению с кетгутом. Единственный недостаток этих материалов - в их медленной абсорбции и необходимости удаления оставшихся швов. Этот недостаток был целиком устранен с началом применения быстрорассасывающегося полиглактина 910 (викрилрапид). С 2002 г. кетгут как шовный материал в Европе и Великобритании не применяют.
В целом соединение больших участков тканей с плотным, но аккуратным сопоставлением является более приемлемым, чем наложение отдельных стежков.
При наличии локальных участков кровоточивости их необходимо зажать и лигировать отдельно. С общей кровоточивостью тканей можно успешно справиться наложением непрерывного шва. Плотное прижатие тампоном этого участка на 1-2 мин перед наложением шва часто существенно уменьшает кровоточивость и позволяет с большей тщательностью и аккуратностью наложить шов.
Для обеспечения чистого поля для работы можно уложить тампон в верхнюю часть влагалища (это следует отметить в протоколе). После окончания ушивания эпизиотомии или других повреждений нижних отделов половых путей все салфетки и иглы нужно подсчитать для исключения потенциальных клинических осложнений и судебных исков.

Перинеотомия и эпизиотомия

Традиционное представление о том, что перинео/эпизиотомия предотвращает более серьезные разрывы промежности, не подтвердилось. Таким образом, свободное проведение «профилактической» перинео/эпизиотомии более не рекомендуется. Однако существуют явные показания для этого пособия:

укорочение второго периода родов в случае дистресса плода;
наложение акушерских щипцов или, реже, вакуум-экстрактора (в отдельных случаях);
дистоция плечиков, тазовое предлежание или рождение второго плода из двойни (в целях обеспечения большего пространства для акушерских манипуляций).

«Случается порой... что головка ребенка... не может родиться из-за чрезмерной констрикции входа во влагалище... поэтому необходимо его расширить пальцами, если возможно... если нет, нужно сделать разрез по направлению к анусу изогнутыми ножницами. проведя одно лезвие между головкой и стенкой влагалища настолько, насколько это необходимо в данном случае, и сделать этот разрез одним движением, в результате чего легко родится все тело ребенка».

Существует два типа рассечения промежности.

Перинеотомия (срединная эпизиотомия) . Два пальца вводят во влагалище между головкой плода и тканями промежности и с помощью прямых ножниц делают разрез от спайки половых губ через ткани промежности по направлению к наружному сфинктеру заднего прохода, но не затрагивая его. Преимущества перинеотомии заключаются в том, что не перерезается брюшко мышцы, края разрезанного участка анатомически соответствуют друг другу, что облегчает зашивание разреза, а кровопотеря меньше, чем при эпизиотомии. Главная отрицательная особенность - тенденция к продолжению разреза на область наружного анального сфинктера и прямую кишку. Исходя из этих соображений, многие практикующие врачи избегают применения перинеотомии.

Срединно-боковая эпизиотомия . Разрез начинают от середины задней спайки половых губ и ведут по направлению к седалищному бугру во избежание повреждения анального сфинктера. Длина разреза обычно около 4 см. Кроме кожи и подкожно-жировой клетчатки, разрез захватывает луковично-губчатую мышцу, поперечные мышцы промежности, лобково-прямокишечную мышцу. Направление разреза вправо или влево зависит от предпочтений хирурга.

Перинеорафия и эпизиорафия

Принципы восстановления промежности сходны при использовании срединного и срединно-бокового разреза. В первую очередь необходимо оценить степень повреждения. Если такая оценка тщательно не проведена, могут быть пропущены частичные или полные разрывы анального сфинктера. Осмотр должен включать ректальное исследование.

Ткани влагалища и подлежащую фасцию ушивают одним непрерывным швом с использованием быстрорассасывающегося полиглактина 910 (викрилрапид) 2/0 или 3/0, отступив 1 см от верхнего края разреза для обеспечения надлежащего гемостаза. Если ткани сильно кровоточат, накладывают шов с накидом. Шов продолжают до задней спайки больших половых губ. Под нижним концом этого шва можно наложить отдельный «коронообразный шов», чтобы сопоставить луковично-губчатую мышцу. Глубокую мышцу промежности и лобково-прямокишечную мышцу соединяют самостоятельными швами. Нужно ввести палец в разрез, чтобы на ощупь оценить глубину повреждения, особенно при срединно-боковой эпизиотомии. Важно также убедиться, что глубокие мышечные слои тщательно сопоставлены. Иногда может потребоваться наложение двух слоев отдельных швов для сопоставления этих мышц, в большинстве же случаев одного непрерывного шва достаточно.

Затем конец непрерывного шва влагалища направляют через стенку влагалища к глубоким тканям и также непрерывно продолжают на расстоянии примерно 1 см от краев кожи промежности к верхушке разреза. Ту же иглу используют для продолжения шва в непрерывный подкожный шов обратно к задней спайке больших половых губ, где его завязывают. В некоторых случаях глубина разреза тканей небольшая (чаще при перинеотомии), и достаточно наложить единственный подкожный шов от спайки половых губ до верхушки разреза. Необходимо использовать технику наложения подкожных швов, т.к. чрескожные швы более болезненные и их необходимо снимать.

Ушивание расхождения краев разреза после эпизиорафии

Расхождение краев разреза после эпизиорафии происходит в результате неправильного применения техники ушивания или присоединения инфекции. Небольшие участки расхождения при условии обеспечения адекватного дренирования можно лечить с использованием антибиотиков и сидячих ванночек. Эти небольшие расхождения затем заполняются грануляционной тканью и хорошо заживают в течение нескольких дней или недель. Более длительные расхождения швов можно сначала лечить с использованием антибиотиков и сидячих ванночек, а когда признаки активной инфекции стихнут, выполнить повторное ушивание. Это потребует регионарной анестезии и тщательной хирургической санации области разреза. При повреждении сфинктера заднего прохода перед повторным ушиванием необходимо очистить кишечник. Следует придерживаться принципа наименьшего количества швов и узлов. Не рекомендуется накладывать подкожные или наружные кожные швы. При сопоставлении подлежащих тканей необходимо слегка приоткрыть края разреза, чтобы обеспечить надлежащий дренаж.

Разрывы промежности

Анатомически промежность представляет собой пространство между верхушкой копчика и нижним краем лобкового симфиза. Передняя область промежности включает клитор, уретру, половые губы и переднюю стенку влагалища. Задняя область промежности включает заднюю стенку влагалища, поперечные мышцы промежности, мышцу, поднимающую задний проход, и комплекс анального сфинктера. Для разработки стандартных определений разрывов промежности, которые могут быть соотнесены с последующими заболеваниями органов тазового дна, была предложена следующая классификация:

первая степень - влагалище и кожа промежности;
вторая степень - кожа и мышцы промежности;
третья степень - комплекс анального сфинктера:

За - < 50% наружного сфинктера заднего прохода;
3b - > 50% наружного сфинктера заднего прохода;
3c - наружный и внутренний сфинктеры заднего прохода;

четвертая степень - наружный и внутренний сфинктеры заднего прохода и слизистая оболочка прямой кишки.

Разрывов промежности

«Но иногда при неудачном и плачевном развитии событий происходят разрывы промежности, причем и наружных половых органов, и ануса... Их нужно прочно сшить вместе тремя, четырьмя стежками или более по всей протяженности разрыва, захватывая с каждой стороны достаточный фрагмент ткани, чтобы шов не разошелся...»

Частота встречаемости третьей и четвертой степени разрывов обычно колеблется в пределах 0,5-5,0%. Последующее УЗИ с помощью ректального датчика показывает, что более чем у 30% женщин после первых родов через естественные родовые пути может произойти скрытое повреждение сфинктера. Таким образом, повреждение анального сфинктера во время родов может оставаться нераспознанным, пока опытный врач не проведет на УЗИ тщательный осмотр при очевидных разрывах второй степени.

Принципы ушивания и восстановления разрывов первой и второй степени сходны с принципами эпизиорафии. Правильное первичное восстановление разрывов третьей и четвертой степени дает пациентке лучший шанс на хорошие отдаленные результаты и восстановление функции анального сфинктера. Необходимо придерживаться следующих принципов.

Восстановление следует проводить в родовом боксе или операционной при соответствующей ассистенции, освещении, оборудовании и правильном положении пациентки.
Регионарная анестезия, спинальная или эпидуральная, является оптимальной, т.к. обеспечивает релаксацию сфинктера и лучшую идентификацию и сопоставление разделенных концов мышцы.
Разрыв аноректального эпителиального слоя ушивают непрерывным швом дексоном/викрилом 3/0.
Внутренний сфинктер имеет тенденцию втягиваться до такой степени, что необходимо с латеральной стороны найти край эпителиального слоя шва. Он должен быть ушит отдельными полидиоксаноновыми (ПДС/Максон) швами 3/0. Этот шовный материал имеет более длительный период потери прочности на 50% и больший предел прочности на разрыв, чем дексон и викрил.
Зажимами Аллиса фиксируют концы наружного сфинктера. Сфинктер чаще разрывается сбоку, чем посередине, поэтому один конец мышцы сфинктера может втянуться в углубление с одной стороны. Захватив каждый конец разорванной мышцы зажимом Аллиса, необходимо мобилизовать концы мышцы, осторожно отсепаровывая соединительную ткань ножницами Метцембаума.
Существуют две признанные техники восстановления разорванной мышцы наружного сфинктера:

техника зашивания «конец в конец» - соединение концов мышцы двумя или тремя 8-образными швами;
техника зашивания внахлест - концы мышцы мобилизуют таким образом, чтобы они перекрывали друг друга на 1-1,5 см. Накладывают два или, если возможно, три шва с использованием ПДС/Максона 3/0 техникой. Затем дистальный конец верхнего края мышцы пришивают к нижнему, подлежащему, двумя швами. При использовании техники зашивания внахлест каждый шов после наложения удерживают сосудистым пинцетом, пока не будут наложены остальные швы, затем все швы стягивают и завязывают одновременно. Это обеспечивает правильное наложение всех швов.

После использования любой из описанных техник восстановления наружного сфинктера оставшийся разрыв ушивают согласно принципам эпизиорафии с применением упомянутых шовных материалов.

Необходимо назначение антибиотиков широкого спектра действия в течение 5-7 сут, а также слабительных в течение 2 нед. послеродового периода. Нет доказательств, что одна из этих техник предпочтительнее другой. Внимательное выявление разрывов третьей и четвертой степени и тщательное соблюдение принципов любой выбранной техники наложения швов - залог получения хороших результатов.

Другие виды разрывов

Кроме разрывов промежности, часто встречаются повреждения вульвы и влагалища.

Повреждения области уретры и клитора

Небольшие повреждения области уретры и клитора встречаются довольно часто, как правило, при первых родах, когда не выполняют эпизиотомию и давление рождающейся головки передается с интактной задней области промежности на переднюю. Однако такие повреждения обычно небольшие, и края сопоставляются, когда после рождения плода ноги женщины приводятся в обычное положение. Если разрыв кровоточит, прижатие тампоном на 1-2 мин обычно обеспечивает гемостаз. При значительном кровотечении эти разрывы нужно ушить тонким непрерывным швом. Может также возникнуть необходимость установки мочевого катетера для контроля наложения швов.

Разрывы стенок влагалища

Повреждения влагалища встречаются часто, затрагивают обычно нижние 2/3 заднебокового отдела, могут быть продолжением разреза при эпизиотомии. Повреждения передней стенки влагалища встречаются реже, но могут быть связаны с узкой подлонной дугой и приведением акушерских щипцов кверху, прежде чем головка полностью опустится за лобковый симфиз. Повреждения верхней трети влагалища редки и, как правило, обусловлены поворотом акушерских щипцов во время родов, что может повлечь за собой восходящие к сводам повреждения, которые затем трудно выявить.

Принципы восстановления разрывов влагалища те же, что и при разрывах промежности. Основная трудность заключается в выявлении этих повреждений и их доступности для ушивания. Может потребоваться проведение регионарной или общей анестезии. Необходима помощь ассистентов, наличие ранорасширителей и хорошее освещение. Если нет возможности увидеть верхний край разрыва, шов накладывают настолько высоко, насколько это возможно, и используют его для потягивания ткани вниз, чтобы вывести верхний край разрыва в поле зрения. Накладывают непрерывный или (при кровоточивости) непрерывный с накидом шов. При обширных и высоко расположенных разрывах может возникнуть необходимость плотной тампонады влагалища по ходу шва для обеспечения гемостаза и избежания образования гематомы. В этом случае в мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея, который можно удалить через 12-24 ч вместе с тампоном. В таких ситуациях рекомендуется назначение антибиотиков широкого спектра действия.

Разрывы шейки матки

Разрывы шейки матки встречаются достаточно редко, в большинстве случаев не кровоточат и не требуют лечения. Шейку матки обычно осматривают с помощью окончатых зажимов, которые последовательно накладывают на переднюю и заднюю губу. Если задняя губа шейки матки недоступна для осмотра, следует наложить один зажим на переднюю губу, а второй - сбоку, на область 2 часов условного циферблата. Передний зажим затем снимают и накладывают, «перепрыгивая» через второй зажим, на область 4 часов. Таким способом можно внимательно осмотреть всю шейку. Разрыв обычно происходит по боковой стенке. Если его размер менее 2 см и рана не кровоточит, необходимости в ушивании нет. Если же разрыв кровоточит или повреждение обширно, по обеим сторонам разрыва накладывают окончатые зажимы и выполняют ушивание непрерывным швом с накидом. Шейка матки хорошо васкуляризирована, и даже после наложения такого шва кровоточивость может сохраняться, причем дополнительные швы только увеличивают число кровоточащих участков. В таких случаях накладывают окончатые зажимы на эту область и оставляют на 4 ч, после чего их можно снять. Как ни удивительно, но такое ушивание можно выполнить с минимальным дискомфортом для женщины в раннем послеродовом периоде.

Отрыв циркулярного фрагмента шейки матки

Отрыв циркулярного фрагмента шейки матки - крайне редкая ситуация, связанная с дистоцией шейки при ее ригидности или рубцовых изменениях, что приводит к отрыву кольцевидного фрагмента шейки матки и рождению его вместе с головкой плода. В раннем издании этого руководства Чассер Мойр наглядно описал подобный случай:

«Я помню семейного доктора, который выбежал к парадной двери навстречу акушерке. В протянутых руках он держал отделившийся фрагмент шейки матки и испуганным голосом объяснял: "Только я хотел наложить щипцы, как это оказалось у меня в руках". Интересно, что эта пациентка позже пришла ко мне для наблюдения перед следующими родами. Я тщательно осмотрел ее шейку, но не нашел никаких видимых повреждений ».

В современном акушерстве отрыв циркулярного фрагмента шейки матки практически не встречается, но «стебле-видные» разрывы и небольшие участки отрыва передней губы могут произойти при длительном первом или втором периоде родов. Если нет кровотечения, такие повреждения не требуют лечения и, как было описано Чассером Мойром, после родов шейка матки остается нормальной.

Гематомы

Послеродовые гематомы разделяют на гематомы области вульвы, влагалища, широкой связки матки и ретроперитонеальные гематомы. К предрасполагающим факторам относят длительный второй период родов, инструментальное акушерское пособие, пудендальную блокаду и варикозное расширение вен вульвы. Гематомы могут быть обусловлены неполным ушиванием разрывов влагалища или эпизиотомии. Часто нет явной травматизации, роды происходят самопроизвольно, и эпителий влагалища, покрывающий поврежденный сосуд, остается интактным.

Симптомы и признаки

Гематомы области вульвы клинически ярко проявляются острой болью, повышенной чувствительностью, образованием багрового отека в области большой половой губы и могут простираться до нижнего отдела влагалища и седалищно-прямокишечной ямки.
Паравагинальные гематомы при наружном осмотре не видны и обычно проявляются в сочетании с некоторыми из следующих факторов или при наличии всех: боль, беспокойство пациентки, невозможность самостоятельного мочеиспускания, тенезмы. При осторожном влагалищном исследовании одним пальцем обнаруживают болезненное выпячивание во влагалище.
Гематомы широкой связки матки и ретроперитонеальные гематомы образуются при разрыве сосуда, расположенного выше мочеполовой диафрагмы. Кровь проникает в надвлагалищное пространство между листками широкой связки матки и может скапливаться забрюшинно даже до уровня почек. Такие гематомы чаще возникают на фоне глубоких повреждений, доходящих до нижнего маточного сегмента, или нераспознанных боковых разрывов нижнего маточного сегмента. Гематомы широкой связки матки можно обнаружить во время бимануального исследования при смещении матки в сторону. Образование обширных гематом широкой связки матки и ретроперитонеальных гематом в большинстве случаев приводит к развитию глубокого гиповолемического шока и прорыву их в брюшную полость. Постановке диагноза поможет УЗИ или МРТ.

Лечение

Небольшие гематомы области вульвы (< 5 см) можно лечить консервативно, используя обезболивание, тщательное наблюдение и прикладывание льда на эту область. Однако при сохранении болевого синдрома или продолжающемся увеличении гематомы ее необходимо вскрыть и опорожнить. Гематомы области влагалища также требуют иссечения и опорожнения. Для этого необходима регионарная или общая анестезия. Разрез выполняют над областью наибольшего натяжения, кровяной сгусток удаляют. Необходимо найти и лигировать кровоточащие сосуды, однако часто это сделать не удается. Кровоточащие участки можно ушить через край 8-образными швами. Прижатие тампоном на 2-3 мин помогает найти участки кровоточивости или области продолжающегося кровотечения, требующие ушивания. Затем выполняют плотную тампонаду влагалища марлевым тампоном, смоченным лубрикантом или антисептическим кремом. В мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея и удаляют его через 12-24 ч вместе с тампоном.

Гематомы широкой связки матки и ретроперитонеальные гематомы могут самостоятельно отграничиваться и подвергаться абсорбции в течение нескольких недель. При стабильном состоянии пациентки начальное ведение может быть консервативным с внутривенным введением кристаллоидов, переливанием препаратов крови, обезболиванием и наблюдением. Если есть возможность, целесообразно подготовить оборудование и персонал к проведению эмболизации ветвей внутренней подвздошной артерии. Эмболизацию следует провести при наличии признаков продолжающегося кровотечения. В этом случае процедура может быть весьма эффективной. При отсутствии необходимого оборудования для эмболизации требуется проведение лапаротомии: гематому удаляют и перевязывают кровоточащие сосуды. Следует провести тщательный осмотр, чтобы убедиться в наличии или отсутствии разрыва матки как источника кровотечения. Наличие такого повреждения требует ушивания разрыва или далее гистерэктомии.

Говорят, что мужчины любят рассказывать, как они воевали, а женщины — как они рожали. Сходство между театром военных действий и роддомом не исчерпывается лишь склонностью к преувеличениям, которую можно подметить в рассказах ветеранов. Можно усмотреть еще одну аналогию: после посещения роддома, как после поля брани, молодые мамы частенько уносят на память свежие рубцы. Что это за рубцы, когда и где они возникают, какими бывают и как сделать эти повреждения менее болезненными и более эстетичными — об этом мы и поговорим.

Швы после родов

Швы на шейке матки накладываются при разрывах шейки матки во время осмотра родовых путей, который производится сразу после родов. Разрывы чаще всего возникают в типичных местах: на 3 и 9 "часах" (если шейку матки, как это принято у акушеров-гинекологов, представить в виде циферблата часов). Ушивание таких разрывов не требует обезболивания — после родов шейка матки малочувствительна к боли. Чаще всего, используется рассасывающийся шовный материал — биологический материал кетгут (изготовлен из тонкого кишечника крупного рогатого скота или овец) или полусинтетические нити: викрил, ПГА, капроаг. Швы могут быть отдельными (ряд коротких нитей, каждая из которых фиксирована узлом) или непрерывными, где узел завязывается лишь в начале и конце линейного разрыва. Специального ухода в послеоперационном периоде эти швы не требуют и беспокойства не доставляют.

Швы во влагалище накладываются при разрывах стенки влагалища. Для наложения отдельных швов или непрерывного шва также используются рассасывающиеся материалы. Это более болезненная операция, требующая обезболивания — местного (Новокаин, Лидокаин) или общего (кратковременный внутривенный наркоз). Швы специального ухода не требуют. Ушитые разрывы влагалища могут быть умеренно болезненными в течение пары дней после их наложения.

Швы на промежности накладываются в случае разрывов промежности в родах или искусственного ее рассечения.

Различают разрывы промежности трех степеней: I — разрыв только кожи задней спайки влагалища; II — разрыв кожи и мышц тазового дна и III — разрыв кожи, мышц и стенки прямой кишки.

Перинеотомией называют рассечение промежности по срединной линии от задней спайки влагалища по направлению к заднепроходному отверстию. Эпизиотомия — такое же рассечение, берущее начало от задней спайки, но под углом примерно 45?С вправо или влево (чаще вправо).

Рассечение промежности может выполняться под местной анестезией Новокаином или Лидокаином , а может — без обезболивания, учитывая то, что существуют многочисленные физиологические механизмы, защищающие промежность от боли в родах. В хирургическом смысле у разреза есть многочисленные преимущества перед разрывом промежности: разрез имеет ровные края (и рубец, как следствие, получается более эстетичным), разрез производится на нужную глубину и относительно редко самопроизвольно продлевается на близлежащие органы.

Разрывы промежности ушиваются послойно: вначале особым рядом швов ушивается стенка прямой кишки (если, конечно, это требуется). Затем при помощи рассасывающегося шовного материала (кетгут, викрил, ПГА ) соединяются мышцы промежности и лишь затем — кожа. На кожу обычно накладываются швы из нерассасывающегося материала — шелка, капрона или никанта (капрон, пропитанный антибиотиком Гентамицином или Тетрациклином ). Тот же принцип соблюдается и при восстановлении целостности промежности после перинеотомии или эпизиотомии.

Методики наложения швов . Если края разреза достаточно ровные, есть возможность для наложения косметического внутрикожного шва. Этот шов пришел в хирургию из косметологии. Сущность методики его наложения состоит в том, что нить проходит в толще кожи зигзагообразно, выходя наружу только лишь в начале и конце разреза. Вследствие этого рубец получается более тонким и лишенным такой специфической принадлежности хирургического шва, как отметины от вколов и выколов иглы, сопровождающие "обычный" шов с обеих сторон.

Применяют также методику, при которой одна нить прошивает сразу и мышцы, и кожу. Эта методика позволяет хорошо сопоставить ткани, процесс заживления проходит наименее болезненно. Такой шов накладывают рассасывающимся материалом.

Период заживления . Заживление шва на промежности несколько более проблематично, нежели швов на шейке матки и влагалище. Для хорошего заживления любой раны требуется несколько условий, важными среди которых являются покой и асептика (то есть максимальная защита от болезнетворных микроорганизмов). Несколько десятилетий назад после разрыва или разреза промежности пациентки соблюдали постельный режим несколько дней, что весьма способствовало хорошему заживлению раны. В настоящее время в связи с повсеместным распространением совместного пребывания мам и малышей в послеродовой палате обеспечение полного покоя промежности проблематично.

Затруднено бывает и обеспечение асептических условий, необходимых для заживления. Постоянный контакт с послеродовыми выделениями (), а также отсутствие возможности закрепить на ране стерильную повязку — это факторы, создающие некоторые трудности в лечении ран на промежности.

Чтобы помочь своему организму эти трудности преодолеть, необходимо прежде всего строго следить за чистотой соответствующей области. Каждые 2 часа нужно менять гигиенические прокладки. В условиях стационара обработка швов антисептическими растворами обычно проводится персоналом на гинекологическом кресле или на кровати один раз в день. После каждого мочеиспускания и дефекации необходимо производить подмывание теплой водой или слабым раствором марганца, после чего просушивать промокательными движениями область шва чистым полотенцем. Это рекомендуют делать как в роддоме, так и дома в течение 1,5-2 месяцев после родов.

При наличии швов на промежности необходимо механическое щажение (покой) для мышц и кожи соответствующей области. Несмотря на то, что полное обездвижение родильницы, как правило, бывает невозможным, передвижения должны быть минимальными и осторожными. Родильнице со швами в течение 10 дней после родов нельзя садиться; несоблюдение этой рекомендации может привести к расхождению швов. Для удобства молодых мам послеродовые отделения оснащены "фуршетными" столиками для приема пищи стоя, можно есть лежа в постели, также на специальном прикроватном столике. В течение 2-3 дней после родов не рекомендуется употреблять хлеб и другие изделия из муки и круп для того, чтобы максимально отсрочить наступление стула (хотя после клизмы в родовом отделении стула и так не будет дня 2 или 3).

Швы из нерассасывающегося материала обычно снимают на 6-7-й день после их наложения. Если родильница уже выписана из роддома, швы снимают в условиях женской консультации. Это несложная и малоболезненная процедура. Но и после нее необходимо продолжать строго соблюдать правила гигиены. Лишь не ранее чем через 10 дней после родов роженице можно сидеть, причем вначале на жестком стуле и лишь потом — на мягких диванах и креслах.

С определенными трудностями будет сопряжена поездка домой из роддома. Чтобы избежать неприятностей, следует принять положение полулежа на заднем сиденье автомобиля. Предупредите родственников, что кроме молодых родителей и малыша в машине может ехать только один человек, потому что свободным будет только переднее сиденье.

Швы после кесарева сечения

Кесарево сечение — обширная полостная операция, при выполнении которой рассекается множество различных мягких тканей, которые последовательно соединяются швами.

Шов на матке . Наложение швов на матку — важный этап операции кесарева сечения. В настоящее время наиболее распространено кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Длина разреза — 11-12 см. Такой разрез создает оптимальные условия для заживления раны на матке и минимизирует операционную кровопотерю, но если по каким-то причинам именно это направление разреза затруднительно, производится "классическое" или "корпоральное" кесарево сечение с выполнением продольного разреза тела матки той же длины.

За годы развития акушерской науки было высказано великое множество мнений о том, чем и как нужно ушивать матку, чтобы создать оптимальные условия для вынашивания последующих беременностей. Сейчас матку чаще всего зашивают однорядным или двухрядным непрерывным швом с применением рассасывающихся материалов с большим периодом полной абсорбции (т.е. собственно рассасывания) — 70-120 дней (викрил, монокрил, дексон, капроаг ). Иногда применяется и наложение особенных отдельных швов. Однако любая из этих методик при тщательном выполнении дает отличные результаты, и предпочтение на практике, как правило, отдается той методике, которая наиболее отработана в конкретном родовспомогательном учреждении.

В последние годы в отечественных клиниках все чаще применяется рассечение матки при помощи американского аппарата фирмы "Ауто Сьюче " ("Auto Suture"). При помощи этого аппарата производится разрез на матке с одновременным наложением на края раны скобок из рассасывающегося материала, что позволяет значительно уменьшить величину кровопотери.

После ушивания раны на матке и ревизии органов брюшной полости последовательно ушиваются брюшинный покров, мышцы передней брюшной стенки, сухожилия и подкожно-жировая клетчатка. Для этого применяются рассасывающиеся полусинтетические нити или обычный кетгут.

Швы на коже . Выбор метода ушивания кожной раны после кесарева сечения зависит от направления рассечения кожи. Существует довольно много оперативных доступов при кесаревом сечении, но в современном акушерстве наиболее распространены три вида кожных разрезов:

Нижнесрединная лапаротомия (рассечение передней брюшной стенки) .
Разрез проводится вертикально, по срединной линии между лоном и пупком, длиной 12-15 см. Главное его преимущество — быстрота и удобство, поэтому этот вид кожного разреза почти всегда применяется в экстренных ситуациях, когда несколько минут могут иметь решающее значение (например, при массивном кровотечении).
Лапаротомия по Джоэл-Кохену (Joel-Cohen) .
Поперечный разрез, который производят на 2-3 см ниже середины расстояния между лоном и пупком. Это удобный и достаточно быстрый оперативный доступ при кесаревом сечении.
Лапаротомия по Пфанненштилю .
Поперечный разрез дугообразной формы производится по ходу кожной надлобковой складки (рис. 36). Именно это обстоятельство — наилучший косметический эффект — обусловливает широкое распространение этого вида вмешательства. Находясь в кожной складке, тонкий кожный рубец сливается с ней и иногда делается вообще трудноразличимым. Кроме того, оба поперечных разреза создают благоприятные условия для наложения внутрикожного шва, о котором мы говорили выше. Продольный же разрез ушивается всегда отдельными шелковыми (или из другого нерассасывающегося материала) швами, потому что в этом случае швы находятся в условиях большей механической нагрузки; соответственно, предъявляются более высокие требования к механической прочности кожного шва.

Период заживления . Первые один-два дня после операции область шва достаточно болезненна и требует медикаментозного обезболивания. Источником боли служит, конечно, не только кожная рана — болевые ощущения причиняют все мягкие ткани, пересекаемые при операции. Несмотря на это, весьма полезно раннее вставание (через сутки после операции). Иногда, особенно при развитой подкожной клетчатке живота, облегчение приносит ношение послеродового бандажа, ограничивающее подвижность мягких тканей живота и тем самым обеспечивающее более полный покой кожной ране.

Швы на коже обрабатывают антисептическими растворами через день или каждый день с наложением герметичной стерильной повязки. Очень удобны самоклеящиеся повязки, продающиеся в аптеках. Если швы шелковые, снимают их на 7-е сутки, перед выпиской.

После выписки в самостоятельном уходе за кожными швами, как правило, нет необходимости — достаточно общегигиенических мероприятий. Шов можно мыть водой с мылом, воздерживаясь лишь от сильного давления на него и применения жестких губок и мочалок.

Рассасывающиеся материалы имеют разный механизм рассасывания, они по-разному теряют прочность, рассасываются через разное количество времени. Это может обусловливать особенности послеродового периода.

Так, нити естественного происхождения рассасываются под действием ферментов, вырабатывающихся в печени, что сопровождается выраженной реакцией окружающих тканей — может возникать покраснение, из мест вколов подтекает прозрачное отделяемое. Поскольку кетгут является естественным биологическим материалом, то он может вызвать аллергические реакции. Это обстоятельство затрудняет заживление, возможно расхождение швов.

Синтетические нити (викрил, ПДС ) рассасываются в результате гидролиза, т.е. растворяются под действием жидкостей организма, когда вода проникает в волокна нити. По сравнению с механизмом резорбции естественных нитей гидролиз вызывает менее выраженную реакцию организма. Время рассасывания шовного материала в среднем составляет:

Кетгут полностью рассасывается в течение 30 дней, но прочность теряет через 7 дней, то есть при наличии кетгутовых швов на промежности "ниточки" отделяются на 7-й день.
Викрил полностью резорбирует через 60-90 дней. Этот материал широко используют при кесаревом сечении.
ПДС (максон) полностью рассасывается к 210-му дню. ПДС используют для соединения сухожилий после операции кесарева сечения.

В заключение нельзя не сказать несколько слов о психологических последствиях родового травматизма и кесарева сечения. Казалось бы, трудно найти молодую женщину, совершенно равнодушную к возникновению рубцов на своем теле. Однако ни один из серьезных исследователей, занимающихся психологическими проблемами родильниц, не называет наличие кожного рубца в числе значимых причин для негативных эмоций в послеродовом периоде. Например, молодых мам после кесарева сечения куда больше волнует то, что супруг увидел ребенка раньше, чем она, нежели наличие какого-то там кожного рубца. Пусть же швы и рубцы останутся незначительным эпизодом в истории ваших родов. А врачи и современные медицинские технологии вам в этом помогут.