Спонтанный нистагм является тяжелой формой нарушения двигательной функции глаз. Его проявление наблюдается в виде непроизвольных движений глаз с высокой частотой. Причины для этого могут быть как физиологические, так и патологические. Например, если наблюдать за объектом, который очень быстро движется, или самому человеку крутиться в барабане, колесе или шаре, такое явление может возникать как защитный механизм, чтобы сохранить зрение.
Чтобы выявить наличие такого заболевания, достаточно провести обычный осмотр у офтальмолога, при этом вестибулярный аппарат не испытывает дополнительных нагрузок, вследствие которых может быть вызван нистагм экспериментальным образом.
Больной садится напротив врача таким образом, чтобы их глаза находились примерно на одинаковом уровне. Пациент должен находиться под освещением, чтобы малейшие движения глазного яблока были видны. Напротив больного на расстоянии около 30 см располагается предмет, который врач начинает перемещать из стороны в сторону, сверху вниз и обратно, в диагональном направлении. Пациент все это время должен внимательно следить за предметом, а врач — за малейшими проявлениями болезни. Для этого опытный врач оценивает движение глаз по разным параметрам.
Когда спонтанный нистагм проверяется у человека, который в этом плане здоров, у него в норме возникают незначительные непродолжительные подергивания в крайних положениях глазных яблок, такое явление не относят к патологическим.
Если такой синдром выявлен, то для определения заболевания, которому он служит симптомом, пациент направляется к неврологу с целью проведения более подробных исследований электрофизиологической природы.
Классификация, причины возникновения нистагма
В зависимости от того, как направлены колебательные движения, спонтанный нистагм может быть вертикальным, горизонтальным, диагональным или вращательным. Наиболее часто встречается движение глаз по горизонтали из стороны в сторону. Самым редким является диссоциированный спонтанный нистагм, для которого отсутствует какое-либо определенное направление движения.
Характер движений позволяет выделить маятникообразный нистагм, в случае которого движения глаз равномерны, слово они раскачиваются из одной стороны в другую. Другой разновидностью этого заболевания является толчкообразный, при котором глаза в одну сторону движутся медленно, но возвращаются обратно быстро. Когда нет определенного движения, можно наблюдать то один вид, то другой, нистагм в этом случае смешанный.
Может быть ярко выраженная различная амплитуда движения глаз, в зависимости от которой выделяют несколько степеней развития заболевания.
Главной причиной данной болезни является возникновение нестабильности в работе системы управления движением глаз. На такую нестабильность могут воздействовать такие местные факторы, как различные заболевания от близорукости и дальнозоркости до атрофии зрительного нерва. Общими причинами могут стать поражения моста головного мозга, мозжечка, гипофиза, при сотрясении головного мозга, после отравлений препаратами, перенесенных инфекционных заболеваний и т.д.
Произвольный синдром способен возникнуть и у здорового человека после воздействия на нервную систему. Примером такой ситуации может стать катание на аттракционах, когда головной мозг и его вестибулярный аппарат испытывает сильные нагрузки, или при небольшом сотрясении головного мозга. Непродолжительное восстановление приводит работу системы, отвечающей за движение глаз, в норму. Произвольный нистагм быстро проходит.
Возникновение патологического спонтанного нистагма служит симптомом изменений лабиринта внутреннего уха либо головного мозга. Он говорит о том, что возникли какие-либо нарушения в системе, которая фиксирует взор человека. О степени поражения и его уровне можно судить по тому, какое направление преобладает в движениях глаз.
Основные симптомы, лечение
Неуправляемое движение глаз служит примером симптома нистагма, но он не единственный. Наблюдается и снижение остроты зрения, повышение светочувствительности, лицезрение внешнего мира создает ощущение расплывчатости картинки, ее смещения и дрожи. Параллельно с этим в некоторых случаях наблюдается возникновение головокружения, отсутствие устойчивости при движении. Чаще всего это происходит, когда дефект проявляется достаточно часто и начинает причинять некоторые неудобства, которые заставляют на себя обратить внимание.
При некоторых видах синдрома ухудшение зрения в значительной степени не происходит.
При патологической природе заболевания полностью вылечить нистагм невозможно. В качестве терапии упор делается на излечении того заболевания, которое послужило причиной его возникновения и последующего развития.
Близорукость, дальнозоркость и астигматизм корректируются очками с соответствующими линзами. Помимо этого, производится аппаратное лечение, которое способно снизить проявления нистагма, после чего также повышается острота зрения.
Чтобы улучшить питание, которое получают ткани сетчатки, применяется использование препаратов, обладающих сосудорасширяющим свойством, а также комплексов витаминов.
При особо тяжелых формах, когда колебательные движения доставляют большие неудобства, может потребоваться хирургическое вмешательство. Во время операции оказывается воздействие на глазные мышцы, какие-то из них требуется сделать слабее, какие-то более сильными, чтобы скомпенсировать их влияние. После этого наблюдается сокращение амплитуды, улучшение остроты зрения и другие положительные сдвиги.
– это патология, характеризующаяся непроизвольными колебательными движениями глаз. Клиническая симптоматика включает быстрые колебания глазных яблок в вертикальном, горизонтальном, реже – косом или круговом направлении. Нарушается аккомодационная способность, что проявляется зрительной дисфункцией. Для диагностики применяется объективное обследование, микропериметрия, электронистагмография, визометрия, рефрактометрия, компьютерная томография головного мозга. Консервативная терапия основывается на применении противосудорожных и противоэпилептических средств. Реже показана хирургическая коррекция положения глазного яблока.
Общие сведения
Нистагм – широко распространенная нозология в практической офтальмологии . Согласно статистическим данным, среди слабовидящих детей врожденную форму патологии диагностируют у 20-40% пациентов. Зачастую удается установить этиологию непроизвольных колебательных движений глаза. Идиопатический тип встречается с частотой 1:3000. Наиболее распространен горизонтальный нистагм, в то время как косой и вращательный варианты встречаются крайне редко. В общей структуре поражения органа зрения горизонтальный тип занимает 18%. Географические особенности эпидемиологии отсутствуют.
Причины нистагма
Врожденный нистагм возникает на фоне неврологических расстройств. О наследственной природе заболевания свидетельствует появление клинической симптоматики на фоне врожденного амавроза Лебера или альбинизма . Основные причины развития приобретенной формы:
- Патология головного мозга . Нистагм в зрелом возрасте может выступать одним из симптомов рассеянного склероза или злокачественного новообразования. Внезапное появление симптоматики может говорить об инсульте .
- Черепно-мозговая травма . Непроизвольные колебания глаз связаны с повреждением зрительных нервов или затылочной доли коры головного мозга.
- Интоксикация . Заболевание возникает из-за токсического воздействия спиртных напитков, передозировки противосудорожных и снотворных препаратов.
- Поражение вестибулярного аппарата . Клиническим проявлениям предшествует повреждение центральных либо периферических отделов вестибулярного анализатора. Зачастую развитие приобретенной формы провоцирует поражение полукружных каналов внутреннего уха.
- Снижение остроты зрения . Нистагм может развиваться из-за выраженного снижения остроты зрения у пациентов со зрелой катарактой , травматическими повреждениями органа зрения в анамнезе или с полной слепотой (амаврозом).
Патогенез
В основе самопроизвольных движений глазных яблок лежит декомпенсация тонуса перепончатой части лабиринта внутреннего уха. В норме нервные импульсы генерируется одновременно с двух сторон и передаются с одинаковой скоростью, что позволяет глазам находиться в состоянии покоя или осуществлять содружественные движения. Повышение тонуса в лабиринте с определенной стороны ведет к развитию нистагма. При поражении периферического и центрального отдела вестибулярного анализатора отмечается возникновение или изменение выраженности клинических проявлений при смене положения. Это связано с вторичным вовлечением в патологический процесс полукружных канальцев. Молекулярный механизм развития врожденного идиопатического нистагма до конца не изучен. Ученые полагают, что в его основе лежит мутация гена FRMD7, которая наследуется по Х-сцепленному типу. Однако в клинической практике также наблюдались случаи аутосомно-доминантного и аутосомно-рецессивного наследования.
Классификация
В зависимости от времени появления первых симптомов выделяют врожденный и приобретенный нистагм. К врожденной форме относится латентный и манифестно-латентный типы. Приобретенный вариант по этиологии классифицируют на нейрогенный и вестибулярный. С клинической точки зрения выделяют:
- Маятникообразный (ундулирующий) . Характеризуется одинаковыми по величине и скорости фазами колебаний глазных яблок.
- Толчкообразный . Отличается ритмичными движениями глаз, при котором в одну сторону глазное яблоко направляются медленно, в другую – быстро. Если в быстрой фазе глаза направляются влево, то речь идет о левосторонней форме, движения вправо свидетельствуют о правостороннем варианте.
- Смешанный . Этот вариант заболевания сочетает в себе толчкообразную и ундулирующую формы.
- Ассоциированный . Глазные яблоки движутся содружественно с одинаковой амплитудой по маятникообразному или толчкообразному типу.
- Диссоциированный . Характер движений одного глаза не совпадает по направлению и амплитуде с другим глазным яблоком.
Симптомы нистагма
В большинстве случаев первые проявления заболевания возникают в раннем детском возрасте или с момента рождения. Симптомы приобретенной формы развиваются непосредственно после действия этиологического фактора. Пациенты предъявляют жалобы на повторяющиеся колебательные движения глаз. Направление колебаний может быть горизонтальным, вертикальным, реже – косым или циркулярным. Больному не удается сфокусироваться на рассматриваемом предмете. Нарушается способность адаптации к изменению внешних условий. Снижение зрительных функций вызвано не патологией клинической рефракции, а пониженным резервом аккомодации.
Пациент не может полностью остановить проявления нистагма, но величина колебаний несколько уменьшается при изменении направления взгляда, положения головы или максимальной фокусировке внимания на определенном объекте. Чтобы снизить выраженность клинической симптоматики, больной принимает вынужденное положение с наименьшей частотой движений. Распространены повороты головы в сторону или тортиколлис (наклон). Выбор положения определяется зоной относительного покоя, в которой снижается амплитуда движений и улучшается аккомодационная способность.
Симптомы наиболее заметны в стрессовых условиях, при волнении или усталости. На длительность проявлений влияет характер движений. При маятниковом типе продолжительность нистагма дольше, чем при толчкообразном варианте заболевания. Свойства колебательных движений могут меняться. Смену проявлений провоцирует появление объекта в поле зрения, изменение его размера или яркости. Определенную роль отводят фактору зрительного сосредоточения и даже настроению. Форму заболевания устанавливают по движениям глаз, которые доминируют в клинической картине.
Осложнения
Распространенное осложнение нистагма – вторичный альтернирующий сходящийся страбизм, который зачастую развивается у пациентов с диссоциированной формой. Характеристики косоглазия определяются течением основного заболевания. Патология сопровождается обратимой зрительной дисфункцией – амблиопией и смешанным астигматизмом . Приобретенный вариант осложняется рядом вестибулярных расстройств (головокружение, нарушение координации, головная боль). Из-за необходимости часто держать голову в вынужденном положении возможно развитие компенсаторной кривошеи . Лица с вестибулярным нистагмом в анамнезе склонны к рецидивирующему лабиринтиту .
Диагностика
Для постановки диагноза достаточно объективного обследования пациента. При наружном осмотре удается визуализировать непроизвольные движения глаз. Для определения направления нистагма больного просят сфокусировать взгляд на ручке или специальной указке. Офтальмолог проводит инструментом вверх, вниз, вправо и влево. По направлению быстрого компонента устанавливают форму поражения. Для изучения этиологии заболевания и выбора дальнейшей тактики ведения применяется:
- Микропериметрия . Методика позволяет определить точку фиксации на внутренней оболочке глазного яблока, регистрировать параметры оптического нистагма и изучить чувствительность сетчатки. Способ дает возможность проводить мониторинг состояния больных для оценки эффективности лечебных мероприятий.
- Электронистагмография (ЭНГ) . Исследование базируется на регистрации биопотенциалов, которые возникают между роговой и сетчатой оболочкой. У лиц с непроизвольными движениями глаз электрическая ось смещается, что сопровождается увеличением разницы корнеоретинального биопотенциала до 100-300 мкВ.
- Консервативная терапия . Используется, если клинические проявления развиваются на фоне центральной вестибулопатии. Рекомендовано применение нейротропных препаратов из группы противосудорожных, противоэпилептических лекарственных средств.
- Оперативное вмешательство . Цель хирургического лечения – формирование позиции относительного покоя глаз путем восстановления физиологического положения. Для этого осуществляется изменение структурных особенностей глазодвигательных мышц.
Симптоматическое лечение основывается на очковой или контактной коррекции остроты зрения . Рекомендовано применение контактных линз , поскольку при движении глаза центр линзы смещается вместе с ним, зрительная дисфункция не развивается. В отдельных случаях проводят инъекции ботокса в орбитальную полость для ограничения мелкоразмашистых движений глаз.
Прогноз и профилактика
Прогноз для жизни и в отношении зрительных функций при нистагме благоприятный. Корректная терапия основного заболевания позволяет полностью устранить клинические проявления патологии. Специфическая профилактика не разработана. Неспецифические превентивные меры сводятся к своевременной диагностике и лечению поражений головного мозга, вестибулярного аппарата и органа зрения. При выявлении непроизвольных движений глазными яблоками у больных, принимающих противосудорожные или снотворные препараты, необходимо корректировать дозировку лекарственных средств.
Нистагм - тяжелая форма глазодвигательных нарушений, проявляющаяся в самопроизвольных колебательных движениях глаз и сопровождающаяся значительным снижением остроты зрения - слабовидением.
Нистагм - это повторяющиеся непроизвольные маятникообразные колебания глаз, которые могут быть физиологическими и патологическими. Так, нистагм, появляющийся в ответ на вращение оптокинетического барабана или тела в пространстве, является нормальным и служит для сохранения хорошего зрения. Движения глаз, осуществляющие фиксацию на объекте, называются фовеирующими, а те, которые отодвигают фовеа от объекта, - дефовеирующими. При патологическом нистагме каждый цикл движения обычно начинается непроизвольным отклонением глаза от объекта с последующим обратным рефиксационным скачкообразным движением. По направлению нистагм может быть горизонтальный, вертикальный, торсионный или неспецифический. По амплитуде нистагм может быть мелкокалиберный или крупнокалиберный (амплитуду нистагма определяют степенью отклонения глаз), а частота нистагма может быть высокой, средней и низкой (определяют по частоте колебаний глаз).
Код по МКБ-10
H55 Нистагм и другие непроизвольные движения глаз
Что вызывает нистагм?
Развитие нистагма может быть обусловлено воздействием центральных или местных факторов.
Нистагм обычно возникает при врожденном или раноприобретенном снижении зрения в связи с различными заболеваниями глаз (помутнения оптических сред, атрофия зрительного нерва, альбинизм, дистрофия сетчатки и др.), в результате чего нарушается механизм зрительной фиксации.
Физиологический нистагм
- Установочный нистагм - мелкий толчкообразный нистагм небольшой частоты при крайнем отведении взора. Быстрая фаза - в направлении взора.
- Оптокинетический нистагм - толчкообразный нистагм, вызванный повторяющимися движениями объекта в поле зрения. Медленной фазой является следящее движение глаз за объектом; быстрая фаза - саккадическое движение в противоположном направлении, таким образом глаза фиксируют следующий объект. Если оптокинетическая лента или барабан двигались справа налево, левая теменно-затылочная область контролирует медленную (следящую) фазу влево, а левая лобная доля - быструю (саккалическую) фазу вправо. Оптокинетический нистагм используется для выявления симулянтов, имитирующих слепоту, и для определения остроты зрения у маленьких детей. Он также может быть полезен при определении причины изолированной гомонимной гемианопсии (см. далее).
- Вестибулярный нистагм - толчкообразный нистагм, вызываемый измененным входом от вестибулярных ядер к центрам горизонтальных движений глаз. Медленная фаза инициируется вестибулярными ядрами, а быстрая - стволом мозга и фронтомезэнцефалическим путем. Ротаторный нистагм обычно связан с патологией вестибулярной системы. Вестибулярный нистагм можно вызвать калорической стимуляцией:
- Когда холодная вода влита в правое ухо, появляется левосторонний толчкообразный нистагм (т.е. быстрая фаза влево).
- Когда теплая вода влита в правое ухо, появляется правосторонний толчкообразный нистагм (т.е. быстрая фаза вправо). В запоминании направления нистагма помогает мнемоническое «COWS» (cold - opposite, warm - same), что в переводе означает: холод - противоположный, тепло - тот же.
- Когда холодная вода влита в оба уха одновременно, появляется толчкообразный нистагм с быстрой фазой вверх; теплая вода в обоих ушах вызывает нистагм с быстрой фазой вниз.
Нистагм моторного дисбаланса
Нистагм моторного дисбаланса появляется в результате первичных дефектов эфферентных механизмов.
Врожденный нистагм
Наследование может быть X-сцепленное рецессивное или aутосомно-доминантное.
Врожденный нистагм проявляется через 2-3 мес после рождения и сохраняется на протяжении жизни.
Симптомы врожденного нистагма
- Горизонтальный нистагм, обычно толчкообразного типа.
- Может быть ослаблен конвергенцией и не отмечается во время сна.
- Обычно имеется пулевая точка - направление взгляда, при котором нистагм минимален.
- При установке глаз в нулевой точке может отмечаться аномальное положение головы.
Кивательный спазм
Это редкое состояние между 3 и 18 мес.
Симптомы
- Односторонний или двухсторонний мелкоамплитудный высокочастотный горизонтальный нистагм с киванием головой.
- Нистагм часто асимметричный, с увеличением амплитуды при отведении.
- Могут отмечаться вертикальный и торзионный компоненты.
- Идиопатический кивательный спазм спонтанно разрешается к 3 годам.
- Глиома передних отделов зрительного пути, синдром пустого турецкого седла и порэнцефалическая киста.
Латентный нистагм
Связан с инфантильной эзотропией и не сочетается с вертикальной девиацией. Характеризуется следующим:
- Когда оба глаза открыты, нистагм отсутствует.
- Горизонтальный нистагм появляется при прикрывании одного глаза или уменьшении количества света, попадающего в глаз.
- Быстрая фаза в направлении незакрытого фиксирующего глаза.
- Иногда на манифестный нистагм наслаивается элемент латентного, поэтому если один глаз прикрыт, амплитуда нистагма увеличивается (латентно-манифестный нистагм).
Периодический альтернирующий нистагм
Симптомы
- Содружественный горизонтальный толчкообразный нистагм, периодически принимающий противоположное направление.
- Каждый цикл может быть разделен на активную фазу и фазу неподвижности.
- Во время активной фазы амплитуда, частота и скорость медленной фазы нистагма сначала прогрессивно увеличиваются, затем уменьшаются.
- Потом идет короткая, спокойная интерлюдия, продолжающаяся 4-20 сек, во время которой глаза совершают низкоамплитудные, часто маятникообразные движения.
- За этим следует сходная последовательность движений в противоположном направлении, полный цикл продолжается 1-3 мин.
Причины: заболевания мозжечка, демиелинизация, атаксия-телеангиэктазия (синдром Louis-Bar), лекарственные препараты, такие как фенитоин.
Конвергенционно-ретракционный нистагм
Вызывается одновременным сокращением экстраокулярных мышц, особенно медиальных прямых.
Симптомы
- Толчкообразный нистагм, вызываемый движением ленты для наблюдения ОКН вниз.
- Верхняя рсфиксационная саккада приводит глаза друг к другу в конвергенционном движении.
- Сочетается с ретракцией глаза в орбиту.
Причины: поражения претектальной области, такие как пинеаломы и сосудистые катастрофы.
Нистагм, «бьющий» вниз
Симптомы: вертикальный нистагм с быстрой фазой,. «бьющей» вниз, т.е. который легче вызывается при взгляде вниз.
- Патология краниоцервикального соединения на уровне foramen magnum, такие как мальформация Aniold-Cliiari и снрингобульбия.
- Лекарства (соединения лития, фенитоин, карбамазепин и барбитураты).
- Энцефалопатия Wernicke, демиелииизация и гидроцефалия.
Нистагм, «бьющий» вверх
Симптомы: вертикальный нистагм с быстрой фазой, «бьющей» вверх.
Причины: патология задней черепной ямки, лекарства и энцефалопатия Wernicke.
Возвратно-поступательный нистагм Maddox
Симптомы: маятникообразный нистагм, при котором один глаз поднимается и поворачивается кнутри, а другой глаз в то же время опускается и поворачивается кнаружи; таким образом, глаза поворачиваются в противоположном направлении.
Причины: параселлярныс опухоли, часто вызывающие битемпоральную гемианопсию, сирингобульбию и инсульт стволовой локализации.
Атаксический нистагм
Атаксический нистагм - это горизонтальный нистагм. возникающий в отведенном глазу пациента с межъядерной офтальмоплегией {см. далее).
Нистагм сенсорной депривации
Нистагм сенсорной депривации (глазной) является следствием нарушений зрения. Тяжесть состояния определяется степенью снижения зрения. Горизонтальный и маятникообразный нистагм может уменьшаться при конвергенции. Для уменьшения амплитуды нистагма пациент может принимать вынужденное положение головы. Причиной нистагма сенсорной депривации является тяжелое нарушение центрального зрения в раннем возрасте (например, врожденная катаракта. гипоплазия макулы). Как правило, нистагм развивается у детей в возрасте до 2 лет с двухсторонним снижением зрения.
Симптомы нистагма
При некоторых разновидностях нистагма сохраняется достаточно высокая острота зрения, в таких случаях причина его развития состоит в нарушениях регуляции глазодвигательного аппарата.
В зависимости от направления колебательных движений различают горизонтальный (наиболее часто наблюдаемый), вертикальный, диагональный и вращательный нистагм, по характеру движений - маятнико-образный (при равной амплитуде колебательных движений), толчкообразный (при разной амплитуде колебаний: медленной фазы - в одну сторону и быстрой - в другую) смешанный (проявляются то маятнико-образные, то толчкообразные движения). Толчкообразный нистагм называют лево- или правосторонним в зависимости от направления его быстрой фазы. При толчкообразном нистагме отмечается вынужденный поворот головы в сторону быстрой фазы. Этим поворотом больной компенсирует слабость глазодвигательных мышц, и амплитуда нистагма уменьшается, поэтому, если голова повернута вправо, слабыми считаются "правые" мышцы: наружная прямая правого глаза и внутренняя прямая левого глаза. Такой нистагм называют правосторонним.
Нистагм может быть крупнокалиберный (с амплитудой колебательных движений глаз более 15°), среднекалиберный (с амплитудой 15-5°), мелкокалиберный (с амплитудой менее 5°).
Для определения амплитуды, частоты и характера колебательных нистагмоидных движений используют объективный метод исследования - нистагмографию. При отсутствии нистагмографа характер амплитуды нистагма можно определить по степени смещения светового рефлекса от офтальмоскопа на роговице. Если световой рефлекс при колебательных движениях глаз перемещается от центра роговицы до середины расстояния между центром и краем зрачка, говорят о мелкокалиберном, мелкоразмашистом нистагме, если выходит за эти пределы - крупнокалиберном. Если движения обоих глаз неодинаковы, такой нистагм называют диссоциированным. Он наблюдается крайне редко.
Виды нистагма
- Толчкообразный нистагм с медленным дефовеирующим «дрейфующим» движением и быстрым корректирующим рефовеирующим толчкообразным движением. Направление нистагма обозначают направлением быстрого компонента, поэтому толчкообразный нистагм может быть правосторонним, левосторонним, верхним, нижним или ротаторным. Толчкообразный нистагм может быть подразделен на установочный (вестибулярный) и нистагм при парезе взора (медленный и обычно являющийся признаком поражения ствола мозга).
- Маятникообразный нистагм, при котором как фовеирующие, так и дефовеирующие движения являются медленными (скорость нистагма одинакова в обоих направлениях).
- Врожденный маятникообразный нистагм, - горизонтальный и имеет тенденцию переходить в толчкообразный при взгляде вбок.
- Приобретенный маятникообразный нистагм имеет горизонтальный, вертикальный и торсионный компоненты.
- Если горизонтальный и вертикальный компоненты маятникообразного нистагма находятся в фазе (т.е. происходят одновременно), воспринимаемое направление выглядит косым.
- Если горизонтальный и вертикальный компоненты не в фазе, направление выглядит эллиптическим или ротаторным.
Смешанный нистагм включает маятникообразный нистагм в первичной позиции и толчкообразный нистагм при взгляде вбок.
Диагностика нистагма
При обследовании больных с нистагмом важны результаты электрофизиологических исследований (электроретинограмма, зрительные вызванные потенциалы и др.), позволяющие уточнить диагноз, определить степень органических поражений, наличие амблиопии и определить тактику лечения.
При нистагме остроту зрения каждого глаза исследуют в очках и без очков, при прямом и вынужденном положении головы. В этом положении амплитуда нистагма обычно уменьшается и острота зрения становится выше. Этот критерий используют для решения вопроса о целесообразности выполнения оперативного вмешательства на глазодвигательных мышцах. Важно определить остроту зрения при двух открытых глазах (в очках и без очков), так как при бинокулярной фиксации амплитуда нистагма также уменьшается и острота зрения становится выше.
Лечение нистагма
Система мер по повышению зрительных функций при нистагме включает тщательно подобранную оптическую коррекцию для дали и близи. При альбинизме, дистрофии сетчатки, частичной атрофии зрительных нервов целесообразен подбор защитных и повышающих остроту зрения цветных светофильтров (нейтральных, желтых, оранжевых, коричневых) той плотности, которая обеспечивает наибольшую остроту зрения.
При нистагме нарушается также аккомодационная способность и отмечается относительная амблиопия, поэтому назначают плеоптическое лечение и упражнения по тренировке аккомодации. Полезны засветы через красный фильтр (на монобиноскопе), избирательно стимулирующие центральную зону сетчатки, стимуляция контрастно-частотными и цветовыми тест-объектами (прибор "Иллюзион", компьютерные упражнения по программам "Зебра", "Паучок", "Крестики", "EYE"). Эти упражнения можно выполнять последовательно для каждого глаза и при двух открытых глазах. Весьма полезны бинокулярные упражнения и диплоптическое лечение (способ "диссоциации", бинаримет-рия), также способствующие уменьшению амплитуды нистагма и повышению остроты зрения.
Медикаментозное лечение нистагма используют для улучшения питания тканей глаза, сетчатки (сосудорасширяющие препараты, комплекс витаминов).
Хирургическое лечение нистагма проводят для уменьшения колебательных движений глаз. При толчкообразном нистагме, когда диагностируют вынужденный поворот головы с повышением остроты зрения и уменьшением амплитуды нистагма в этой позиции ("зона покоя"), цель операции - перенести "зону покоя" в срединное положение. Для этого ослабляют более сильные мышцы (на стороне медленной фазы) и усиливают более слабые мышцы (на стороне быстрой фазы). В результате выпрямляется положение головы, уменьшается нистагм, повышается острота зрения.
НИСТАГМ (nystagmus ; греч. nystagmos дремота)- быстро повторяющиеся движения глазных яблок (дрожание глаз). Выделяют следующие виды Н.: вестибулярный, возникающий при раздражении рецепторов вестибулярного аппарата, и оптокинетический, появляющийся при раздражении зрительного анализатора (взгляд на равномерно движущиеся предметы) .Относительно редко встречаются и другие виды Н. (профессиональный, врожденный, фиксационный и установочный, произвольный).
Вестибулярный нистагм имеет важное значение для топической диагностики и отражает динамические изменения, происходящие в ц. н. с. и на периферии. Н. можно исследовать у больного независимо от тяжести состояния, даже в коме.
Анатомическими структурами, при помощи к-рых осуществляется вестибулярный Н., является нейроэпител ни ампул полукружных каналов, преддверный узел, преддверная часть преддверно-улиткового нерва, вестибулярные ядра на дне IV желудочка, перекрещенные (для горизонтального Н.) и неперекрещен-ные (для вертикального Н.) вести-булоглазодвигательные пути, идущие в восходящем направлении на дне IV желудочка к ядрам глазодвигательного (VI) и отводящего (III) нервов (рис.). Посредством вес-тибулоглазодвигательных связей, проходящих в заднем продольном пучке, вестибулярные импульсы достигают глазных мышц. Таким же образом происходят рефлекторные сочетанные отклонения глаз, в результате чего направление взгляда не меняется при перемене положения головы, осуществляется Н. и компенсаторная установка глаз. Механизм вестибулярного Н. тесно связан с механизмом движения глазных яблок. Эта связь осуществляется через сложную систему заднего продольного пучка. Часть его волокон связывает систему вестибулярных ядер с ядрами глазодвигательного и отводящего нервов.
Адекватным раздражениехм вестибулярного анализатора является движение эндолимфы в полукружных каналах. При этом возникает целый комплекс вестибулярных реакций (см.), в т. ч. вестибулярный H.
Вестибулярный Н. подразделяют на спонтанный, к-рый всегда является признаком патол, процесса на любом участке рефлекторной дуги, осуществляющей вестибулярный Н., и искусственно вызванный, или экспериментальный, Н., выявляемый с помощью калорической пробы или вращения (см. Вестибулометрия). Искусственно вызванный Н. обычно имеется и в норме, при патологии изменяются его показатели - длительность и характер; к этому виду относится и прессорный Н., возникающий при повышении давления воздуха в наружном слуховом проходе.
Спонтанный вестибулярный нистагм имеет следующие характеристики: направление, амплитуду, степень, биноку-лярность и монокулярность (диссоциированный Н.), преобладание в определенном направлении, меняющийся характер, чередование фаз, ритм.
О направлении спонтанного вестибулярного Н. судят по его быстрой фазе. Он может иметь различное направление: горизонтальное, вертикальное, диагональное, ротаторное, конвергирующее, смешанное (горизонтально-ротаторное). Горизонтальный Н. встречается наиболее часто и наблюдается при поражении средних отделов ромбовидной ямки. Вертикальный Н. обычно слабее выражен, редко бывает изолированным, чаще диагональным (горизонтальный и вертикальный). Вертикальный и диагональный Н. возникают при поражении верхних отделов ромбовидной ямки, а ротаторный Н.- при нарушении в ее нижних отделах. Конвергирующий Н., при к-ром глазные яблоки движутся навстречу друг другу,- симптом поражения среднего мозга.
В зависимости от амплитуды Н. делят на мелкий, средний и крупноразмашистый. При мелком Н. движения глазных яблок еле заметны и амплитуда их колебаний равна 1 - 2 мм, амплитуда крупноразмашистого Н. может достигать 8-10 мм; в редких случаях глазные яблоки двигаются во время Н. через всю глазную щель от наружной спайки до внутренней и обратно. Крупноразмашистый Н. характерен для стволового поражения мозга.
Спонтанный вестибулярный Н. в зависимости от направления взора, при к-ром он появляется, делят на три степени. Нистагм I степени появляется только при взгляде в сторону быстрой фазы H.; II степени возникает при прямом взоре; III степени имеет место при взгляде в сторону медленной фазы Н. Спонтанный вестибулярный Н. обычно усиливается при взгляде в сторону быстрой фазы, а появление спонтанного Н. при прямом взгляде и в сторону медленной фазы указывает на более сильное раздражение вестибулярного аппарата.
Обычно в нистагм вовлекаются оба глаза (бинокулярный Н.). Нередко при стволовых поражениях вестибулярного аппарата глазные яблоки участвуют в Н. не одинаково: один глаз движется с большей амплитудой, а другой - с меньшей. В редких случаях в Н. принимает участие только один глаз, а другой остается неподвижным (монокулярный Н.). Монокулярный Н. может быть следствием поражения заднего продольного пучка либо ядер глазодвигательного и отводящего нервов.
Нередко спонтанный Н. превалирует в каком-нибудь направлении. Превалирование Н. может быть по его степени, когда Н. появляется при меньшем угле отведения глаз или даже при прямом взгляде, а также по амплитуде и тоничиости. Чаще превалирующим бывает горизонтальный Н., реже вертикальный. Превалирование горизонтального Н. в каком-нибудь направлении указывает на неравномерное, асимметричное поражение лабиринтов, корешков VIII пары черепных нервов. При остром выпадении функции одного из лабиринтов (гнойные лаби-ринтиты, тромбозы лабиринтной артерии, трещины пирамиды височной кости) возникает спонтанный Н., направленный в сторону здорового лабиринта, и исчезает через 2-3 нед.
Меняющийся спонтанный Н. называют нистагмом положения или позиционным, т. к. он нередко меняется или появляется только в онределен-ных положениях. Так, при перемене положения Н. может изменять амплитуду, степень, частоту (наиболее часто), направление или возникает только в определенных положениях больного, или резко изменяет свой характер без изменения положения (при опухолях мозжечка и IV желудочка).
Спонтанный вестибулярный К. складывается из ритмично чередующихся быстрой и медленной фаз. За время медленной фазы глазные яблоки медленно отводятся; при достижении ими нек-рой амплитуды отведения возникает быстрая фаза Н., на протяжении к-рой глазные яблоки возвращаются в исходное положение. Нормальное соотношение между быстрой и медленной фазами по длительности обычно равно 1:3, 1: 5. В зависимости от характера чередования фаз Н. делят на следующие виды. Маятникообразный, дрожательный, или ундули-рующий, Н., при к-ром медленная и быстрая фазы одинаковы и движения глаз напоминают движения маятника, как правило, не связан с поражением вестибулярной системы, а обусловлен пониженным зрением, возникшим в раннем детстве, и нарушением фиксации взора. В редких случаях грубого первичного стволового поражения (опухоли моста, инсульты, энцефалиты) появляется маятникообразный дрожательный Н. вестибулярного генеза.
Клонический толчкообразный Н. встречается при компенсированной форме центрального вестибулярного синдрома, возникающего при поражении периферического отдела вестибулярного анализатора.
Тонический Н. наблюдается при инсультах в остром периоде, при средней и тяжелой степени черепномозговой травмы, в острой стадии стволового энцефалита, в период декомпенсации гипертензивного синдрома при опухолях головного мозга (см. Гипертензивный синдром).
Резко выраженная неравномерность Н. по амплитуде, ритму, длительности чередования фаз характерна для выраженного стволового поражения (инсульты, стволовые опухоли и энцефалиты). Выпадение быстрой фазы Н., когда глазные яблоки во время проведения калорической пробы «уплывают» в сторону медленной фазы и остаются неподвижными,- грозный симптом, характерный для больных в коматозном состоянии. При еще более глубоком коматозном состоянии выпадает также медленная фаза Н.
В зависимости от локализации выделяют периферический и центральный спонтанный вестибулярный II. Периферический спонтанный Н. возникает при повреждении лабиринта или корешка VIII пары черепных нервов. По направлению этот вид спонтанного Н. бывает горизонтально-ротаторным, реже ротаторным. Вертикальный, диагональный и конвергирующий Н. при периферическом поражении не встречаются. При гибели одного из лабиринтов спонтанный Н. направлен в здоровую сторону, а при раздражении одного из лабиринтов - в сторону раздражаемого лабиринта. Характер Н. ритмичный, с правильным чередованием фаз, бинокулярный. Он часто сопровождается повышением вестибуловегетативных и вес-тибулосенсорных реакций, а также другими вестибулосоматическими реакциями (спонтанным отклонением рук и туловища), при этом отклонение совпадает по направлению с медленной фазой спонтанного Н. Периферический Н. исчезает через 2-3 нед. в связи с компенсаторной перестройкой в центральных отделах вестибулярного анализатора.
Центральный спонтанный Н. в отличие от периферического обусловлен повреждением вестибулярных ядер и вестибулоглазодвигательных связей в системе заднего продольного пучка. По направлению наряду с горизонтальным и ротаторным встречаются вертикальный, диагональный и конвергирующий Н.; часто Н. становится дизритмичным, тоничным, монокулярным. Реакция отклонения рук и туловища при этом не всегда соответствует медленной фазе спонтанного Н. (вестибулярная дисгармония). При выраженном центральном Н. у больных нередко отсутствует головокружение и не наблюдаются ве-стибуловегетативные реакции. Центральный Н. может оставаться очень длительно, иногда на всю жизнь.
Для суждения о топике спонтанного Н. необходимо анализировать признаки спонтанных вестибулярных нарушений, данные исследования экспериментальных вестибулярных проб и слуха, а также учитывать клин, картину заболевания. Вестибулярные симптомы, в т. ч. и вестибулярный Н., особенно четко проявляются при остром развитии патол, процесса, напр, при остром лабиринтите (см)., остром отеке лабиринта при приступе болезни Меньера (см. Меньера болезнь), в острохм периоде черепно-мозговой травмы (см.), инсульта (см.), субарахноидальных кровоизлияний, при быстро нарастающей гипертензии вследствие злокачественных опухолей мозга. Наиболее часто спонтанный Н. возникает при поражении лабиринта и стволовых отделов мозга в задней черепной ямке (моста). При опухолях задней черепной ямки спонтанный Н. встречается в 92% случаев, сильно варьирует по направлению, степени, амплитуде, характеру чередования фаз в зависимости от локализации, величины, направления роста, характера опухоли и возраста больных. Чем ближе опухоль расположена к первичной дуге вестибулярного рефлекса (вестибулярные ядра, вестибуло-окуломоторные связи в заднем продольном пучке на дне IV желудочка), тем резче выражен спонтанный H.
Так, напр., при опухолях моста спонтанный Н. встречается в 100% случаев, мостомозжечкового угла - в 95%, IV желудочка - в 92,7%, мозжечка - в 84,2% случаев. При опухолях полушарий большого мозга спонтанный Н. встречается лишь в 11 -12% и значительно слабее выражен, чем при опухолях задней черепной ямки.
Спонтанный Н. часто встречается при трещинах пирамиды височной кости, в остром периоде любой черепно-мозговой травмы, при сосудистых нарушениях в вертебральнобазилярной системе, при стволовых энцефалитах, арахноидитах и арах-ноэнцефалитах, локализующихся преимущественно в задней черепной ямке, при рассеянном склерозе.
Обычно спонтанный Н. исследуют визуально (нистагмоскопия) или регистрируют (нистагмография). Широкое распространение получил метод электронистагмографии (см.), позволяющий точно регистрировать нистагм.
Исследование Н. проводят в следующей последовательности: при прямом взоре; при крайних отведениях взора; наклонах головы в стороны и назад; в положении лежа на спине и на боку. Часто спонтанный Н. особенно резко меняется при наклонах головы в стороны и при лежании больного на боку (нистагм положения).
Для уточнения диагноза применяют функц, нагрузки на вестибулярный аппарат, используя при этом калоризацию, вращение и гальванический ток.
Искусственно вызванный вестибулярный нистагм бывает калорический, вращательный, послевращательный и прессорный; значительно реже исследуется гальванический Н.
Под калорическим Н. подразумевают движения глазных яблок, возникающие при искусственном охлаждении или согревании лабиринта. Тепло или холод вызывают движение эидолимфы в полукружных каналах (холодные частицы опускаются вниз, горячие поднимаются вверх), к-рое является адекватным раздражителем вестибулярного анализатора. Существует несколько вариантов проведения калорической пробы; наиболее рациональным считают вливание в наружный слуховой проход 100 мл воды t°25° в течение 10 сек. В случае отсутствия реакции вливают воду с t° 19°. При наличии четкой асимметрии вестибулярных рефлексов, полученных с обоих лабиринтов, вливают 100 мл горячей воды (св. 37°). В норме калорический Н. по данной методике появляется через 25-30 сек. и длится 50-70 сек. Иногда в норме калорический Н. отсутствует, но всегда остается четким реактивное отклонение рук в сторону медленной фазы Н. при закрытых глазах после калоризации. Калорическая проба позволяет исследовать каждый лабиринт в отдельности. Для раздражения горизонтального полукружного канала ему придают вертикальное положение, для чего голову больного запрокидывают на 60° назад. При раздражении горизонтального полукружного канала холодной водой возникает горизонтальный калорический Н., к-рый направлен в сторону, противоположную исследуемому уху, а при вливании горячей воды (св. 37°) возникает Н., направленный в сторону исследуемого уха. Изменение калорического Н. может быть по длительности (нормальное, повышенное, сниженное, отсутствие реакции) и по качественным характеристикам, к-рые имеют то же значение, что при спонтанном вестибулярном Н.
При периферическом и ядерном поражении вестибулярного анализатора при калоризации горячей и прохладной водой выраженность Н. зависит от исследуемого лабиринта: независимо от направления калорического Н. реакции от лабиринта будут нормальные, повышены или снижены. При подкорковых очагах при горячей и холодной калоризации Н. будет выражен больше в одном направлении, чаще в сторону очага поражения, независимо от того, какой лабиринт раздражается. Отчетливые вестибулярные асимметрии калорического Н. по перифе-рическо-ядерному или подкорковому типу встречаются обычно в декомпенсированной фазе заболеваний ц. н. с. и при поражении периферического отдела вестибулярного анализатора.
Вращательный и послевращатель-ный Н. возникают во время и после вращения. При этом всегда раздражаются одновременно правый и левый полукружные каналы, однако, по закону Эвальда, наибольшее раздражение будет в том полукружном канале, где ток эндолимфы идет в направлении к ампуле: данное более сильное раздражение маскирует раздражение от другого лабиринта, где ток эндолимфы идет от ампулы.
Поэтому вращательный Н. направлен в сторону вращения, а после-вращательный - в противоположную сторону. Вращение - более сильный и кратковременный раздражитель, чем калоризация. Вращательную пробу производят либо в кресле Барани, либо на специальных вестибулярных стендах с электронным управлением, позволяющих точно дозировать в широких диапазонах угловые положительные и отрицательные ускорения, скорости вращения и стоп-стимул, проводить вращение по самым различным программам и объективно регистрировать вестибулярные рефлексы.
У здоровых людей, а также при одностороннем выпадении вестибулярной функции послевращатель-ный Н. сохраняется при интенсивном вестибулярном раздражении. Выпадает послевращательный Н. только при двусторонней гибели лабиринтов или корешков вестибулярных нервов (двусторонние тотальные невриты VIII пары черепных нервов после менингита, применения ототоксических антибиотиков), а также в декомпенсированной фазе диэнцефально-подкоркового поражения, но в последнем случае резко повышаются вестпбуловегетативные, сенсорные и двигательные реакции. Прессорный Н. можно вызвать непосредственно при надавливании пальцем на козелок. Появление прессорного Н. указывает на наличие деструктивного процесса (фистулы) в костной стенке лабиринта, чаще горизонтального полукружного канала, вследствие хрон, гнойного воспаления среднего уха (см. Отит).
Гальванический Н. наступает под влиянием раздражения лабиринта постоянным электрическим током.
Оптокинетический нистагм вызывается искусственно, вращением перед глазами исследуемого специального барабана; как и вестибулярный, имеет медленную и быструю фазу, но рефлекторный путь его другой: зрительное раздражение от сетчатки идет через зрительные пути к затылочной доле мозга, откуда начинается оптомоторный путь, к-рый перекрещивается в верхних отделах ствола мозга на уровне задней черепной ямки и заканчивается в вестибулярных ядрах, а раздражение через систему вестибулоглазодвигатель-ных связей идет к глазодвигательным ядрам.
Нарушения оптокинетического Н. имеют важное практическое значение в клинике. При поражении периферического вестибулярного анализатора оптокинетический Н. не изменяется, при возникновении очагов поражения в задней черепной ямке он направлен в сторону очага поражения. Очаги поражения в полушариях мозга вызывают контралатеральное выпадение или ослабление горизонтального оптокинетического Н. (при локализации очагов поражения в затылочной и височной областях появляется гомонимная гемианопсия на стороне, противоположной поражению, а в лобной области - протекает без гемианопсии).
Другие виды нистагма. Профессиональный Н. углекопов, шахтеров, связанный с нарушением фиксации взора при слабой освещенности, работе в полусогнутом положении, имеет дрожательный маятникообразный характер. В связи с улучшением условий труда в шахтах эта патология встречается редко.
Врожденный (наследственный) Н. часто сопровождает другие наследственные заболевания нервной системы; он обусловлен недостаточным развитием вестибулярной системы.
Фиксационный и установочный Н. возникают у здоровых людей при крайнем отведении взора. Фиксационный Н. более длительный, установочный - быстро исчезающий. Обусловлены эти виды Н. утомлением глазных мышц при крайнем отведении взора.
Произвольный Н. вызывается в редких случаях гл. обр. у лиц, обладающих возможностью сокращения и других мышц, не подчиняющихся в норме произвольной деятельности (напр., движение ушами).
Библиография: Агеева-Майкова О.Г. и Жукович А. В. Основы оторино-ларингоневрологпи, М., 1960; Благовещенская Н. С. Клиническая отоневрология при поражениях головного мозга, М., 1976; Дифференциальная диагностика отогенных и сосудистых вестибулярных нарушений, Исследование позиционного нистагма, Методические рекомендации, сост. Г. М. Григорьев, Челябинск, 1976; Калиновская И. Я. Стволовые вестибулярные синдромы, М., 1973; X e ч и н а ш в и ли С. Н. Вестибулярная функция, Тбилиси, 1968, библиогр.; К e х а й о в А. Н. Диференциалнодиа-гностични проблеми в отоневрологията, София, 1962, библиогр.; К t о n a s P. Y. а. о. Effect of electronic filters on electro-nystagmographic recordings, Arch. Otola-rvng., v. 101, p. 413, 1975; Ryu J. H. a". McCabe B. F. Central vestibular compensation, ibid., v. 102, p. 71, 1976; Spector M. Electronystagmographic findings in central nervous system disease-Ann. Otol. (St Louis), v. 84, p. 374, 1975, Tantchev K. S. Particularites diffe; rentielles et diagnostiques du nystagmus de position peripherique et centrale, Rev. Laryng. (Bordeaux), t. 95, suppl., p. 449, 1974.
H. С. Благовещенская.
Методы исследования вестибулярного анализатора применяются в отношении пациентов, страдающих приступами головокружения, нарушением равновесия, а также при проведении профессионального отбора.
Анамнез
Тщательно собранный анамнез в большинстве случаев позволяет выбрать правильное направление в дальнейшем обследовании больного и высказать наиболее вероятную гипотезу о характере вестибулярной дисфункции. При сборе анамнеза обращают внимание на следующие вопросы:
1) давность заболевания, периодичность и продолжительность приступов, их динамика: внезапность начала, ремиттирующее течение, постепенное или абортивное прекращение клинических проявлений;
2) характеристика признаков (головокружение, атаксия, тошнота и т. д.), последовательность их возникновения, сочетанность с симптомами нарушения функций других органов и систем (сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной, органов чувств, опорно-двигательного аппарата и т. д.). При оценке субъективных вестибулярных симптомов определяют их качественные характеристики, например характер головокружения (системное, несистемное) , причины его возникновения (спонтанно или при резких движениях головы) и т. д.;
3) наличие слуховых расстройств (тугоухость — односторонняя, двусторонняя), их совпадение с вестибулярными нарушениями по времени и стороне поражения; наличие ушного шума, дипло- или гиперакузии, ухудшения разборчивости речи и т. п. Во всех случаях вестибулярной дисфункции проводят тональную пороговую аудиометрию и, по показаниям, другие аудиометрические исследования.
Специальное вестибулометрическое обследование
Это обследование проводят на основании данных анамнеза и предварительного отоневрологического заключения после обязательной консультации
невролога и других специалистов (по показаниям). Как правило, обследование начинают с наиболее щадящих вестибулометрических проб, при этом могут быть использованы методики из следующего перечня в указанной последовательности.
I. Исследование спонтанных патологических вестибулярных реакций и пробы на координацию движений:
1) спонтанный нистагм;
2) нистагм положения;
3) прессорный нистагм;
4) координация движений;
5) функция статического равновесия;
6) функция динамического равновесия;
7) непрямая отолитометрия.
II. Методы вестибулометрии:
1) электронистагмография (ЭНГ) и нистагмометрия;
2) видеонистагмография (ВНГ);
3) экспериментальные пробы:
а) вращательные;
б) калорические;
в) оптокинетические.
Исследование спонтанного нистагма
Под спонтанным вестибулярным нистагмом подразумевают непроизвольные циклические сокращения глазодвигательных мышц, обусловленные заболеванием или поражением ушного лабиринта или центров вестибулярного анализатора. Спонтанный нистагм состоит из двух компонентов — быстрого и медленного . Исследование проводят визуально при отведении взора пациента вправо и влево на 30° или вверх и вниз (рис. 1).
Рис. 1. Определение интенсивности спонтанного нистагма визуальным способом с помощью увеличительных очков: I, II, III— позиции зрительного ориентира при выявлении спонтанного нистагма соответствующих степеней. Быстрый компонент направлен вправо
При отведениях глаз регистрируют наличие или отсутствие нистагма. Для исключения феномена фиксационного подавления нистагма пациенту надевают специальные очки с линзами +20 диоптрий . Спонтанный вестибулярный нистагм регистрируют также методами электронистагмографии и видеонистагмографии (см. далее). Направление нистагма, его степень (интенсивность и амплитуду) определяют по быстрому компоненту. По направлению различают горизонтальный, горизонтально-ротаторный, диагональный, вертикальный, пульсирующий нистагм. По интенсивности нистагм делят на 3 степени. При I степени нистагм возникает только при отведении глаз в сторону быстрого компонента, а при взгляде прямо или в сторону медленного компонента исчезает; такой нистагм оценивают как самый слабый ; II степень — нистагм проявляется при взгляде в сторону быстрого компонента и прямо и исчезает при взгляде в сторону медленного компонента; такой нистагм оценивают как средней силы ; III степень — нистагм наблюдается при любом положении глазных яблок, усиливается при взгляде в сторону быстрого компонента, может ослабевать при взгляде в сторону медленного компонента. По амплитуде спонтанный нистагм делят на мелко-, средне-и крупноразмашистый.
Исследование позиционного нистагма
Позиционный нистагм возникает при некоторых патологических состояниях в шейном отделе позвоночника, сопровождающихся нарушением кровообращения в вертебрально-базилярном артериальном бассейне и при опухолях в задней черепной ямке. Для провокации этого нистагма применяют пробы с поворотом головы и переменой положения головы относительно направления силы земного притяжения. В первом случае создаются неблагоприятные условия для кровообращения в позвоночных артериях, являющихся источниками кровоснабжения ушного лабиринта, во втором — условия для оказания давления опухоли на ствол мозга, где расположены вестибулярные ядра.
Исследование прессорного нистагма . Прессорный нистагм возникает в тех случаях, когда имеется дефект в костной ткани ушного лабиринта, составляющего часть медиальной (лабиринтной) стенки барабанной полости (кариес кости, фистула лабиринта). Появление нистагма при повышении давления в наружном слуховом проходе при указанных анатомических изменениях именуют фистульным симптомом. Обычно фистула лабиринта сочетается с дефектом барабанной перепонки, поэтому указанный симптом легко вызывается повышением давления в наружном слуховом проходе с помощью ушной оливы-обтюратора и баллона Полицера. Вместо пробы с баллоном Полицера можно применить вдавление козелка в наружный слуховой проход.
Исследование координации движений
Нарушение функции вестибулярного аппарата нередко сопровождается гармоническим нарушением координации движений верхних конечностей. Применяется несколько проб.
Проба вытянутых рук заключается в том, что при нарушении функции вестибулярного аппарата руки отклоняются в сторону, противоположную головокружению, или в сторону медленного компонента спонтанного нистагма.
Указательная проба — пальце-пальцевая и пальце-носовая. При нарушении функции вестибулярного анализатора больной не может при закрытых глазах попасть пальцем в кончик своего носа или в палец обследующего.
Тест с письмом . К тестам с объективной фиксацией нарушения координации движений относятся пробы вертикального и горизонтального письма, предложенные японским автором Фукудой (Fucuda Т., 1959). Обследуемому, сидящему за столом, предлагают написать ряд чисел сначала сверху вниз, затем слева направо. Вначале пробу выполняют с открытыми глазами, затем на этом же листе бумаги — с закрытыми глазами. Результат оценивают по величине угла отклонения столбика или ряда чисел от вертикальной или горизонтальной линии.
Исследование функции статического равновесия
Проба Ромберга (1846) наиболее распространена и доступна, она существует в нескольких вариантах. Простая позиция Ромберга, которую предложил сам автор, заключается в том, что больной стоит, сомкнув стопы и закрыв глаза. Оценивается его устойчивость в этой позе. Пробу можно усложнить, предложив обследуемому вытянуть руки вперед. Еще большее усложнение пробы достигается при расположении стоп друг за другом в одну линию. Простую позицию можно усложнить запрокидыванием головы назад или наклоном ее к плечу.
При одностороннем поражении вестибулярного аппарата отклонение в позе Ромберга всегда происходит только в каком-либо одном направлении. При наличии спонтанного нистагма или головокружения отклонение происходит в сторону медленного компонента вестибулярного нистагма или в сторону, противоположную ощущению собственного движения. При мозжечковой атаксии отклонение тела происходит назад. Реакция падения при истерическом припадке отличается тем, что больной чувствует не только сам факт падения, но и сознательно выбирает, куда ему удобнее упасть, чтобы не нанести себе травмы.
К количественным методам исследования функции статического равновесия относятся различные пробы, при которых в позе Ромберга регистрируют экскурсии головы (кефалография ). В последние годы функцию статического равновесия исследуют при помощи метода стабилографии (постурографии), для чего применяют установки, называемые стабилографами, позволяющие регистрировать в графическом и числовом отображении малейшие колебания центра тяжести тела, в параметрах которых (амплитуда, направление и др.) отражено компенсаторное сканирование регулирующей статической системы в пределах площади опоры (при нормальном функционировании этой системы) или при выходе из указанной площади при тех или иных нарушениях функции равновесия. Компьютерная стабилография позволяет дифференцировать и синтезировать полученные результаты, выявляя в них признаки нарушения тех или иных физиологических элементов, участвующих в регуляции статического равновесия.
Исследование функции динамического равновесия
Под функцией динамического равновесия понимают способность сохранять адекватное положение тела при активном перемещении в пространстве. Для этой цели применяют различные варианты ходьбы, при которых регистрируют отклонения от заданной трассы.
Непрямая статолитометрия
Этот метод основан на безусловном тоническом преддверно-глазодвигательном рефлексе противовращения глаз, отражающем функциональное состояние отолитового аппарата. Сущность рефлекса заключается в синхронном повороте глазных яблок вокруг зрительных осей в направлении, противоположном наклону головы, совершаемому во фронтальной плоскости. Биологическое значение этого рефлекса состоит в том, чтобы сохранить хотя бы в приблизительной степени расположение координат сетчатки адекватно направлению гравитационной вертикали, что необходимо для более правильного восприятия пространства.
Исследование вызванного вестибулярного нистагма
В клинической практике широкое распространение получили методы провоцирования вестибулярного нистагма путем воздействия на вестибулярный аппарат вращательными, калорическими или электрическими стимулами. Клинические варианты вращательной и калорической проб были разработаны Р. Барани.
Вращательная проба
Вращательная проба по Барани (1906) заключалась в том, что испытуемого с закрытыми глазами вращали на специальном кресле со скоростью 10 оборотов за 20 с, затем его резко останавливали и регистрировали длительность поствращательного нистагма . При этом обследуемый фиксировал палец обследующего, выставленный в сторону, противоположную вращению. В норме длительность такого нистагма не превышала 10-15 с. Таким же способом регистрировали длительность иллюзии противовращения, при этом обследуемый оставался с закрытыми глазами и сообщал о прекращении головокружения. Обычно длительность этой иллюзии также не превышает 10-15 с.
Все вращательные пробы предусматривают вращение в обе стороны. Между вращениями вправо и влево делают перерыв не менее 5 мин. С помощью некоторых вращательных проб (купулометрия, маятниковая проба, пороговый вращательный тест и др.) возможна более точная оценка функционального состояния вестибулярного анализатора, например выявление феномена межлабиринтной асимметрии .
Калорическая проба
Калорическая проба позволяет в отличие от вращательной оценивать функциональное состояние каждого вестибулярного аппарата в отдельности, поскольку при ней сначала раздражают теплом или холодом один ушной лабиринт, затем другой.
Первым калорическую стимуляцию ушного лабиринта в клинической практике применил Р. Барани (1906): обследуемому, находящемуся в положении сидя с запрокинутой назад на 60° головой, вливали в наружный слуховой проход 100 мл «холодной » воды (23-25 °С) в течение 10 с; регистрировали латентный период и продолжительность возникающего калорического нистагма. Нистагм оценивали визуально при отклонении взора на 30° в сторону противоположного уха . Нистагм своим быстрым компонентом при орошении уха холодной водой всегда направлен в сторону, противоположную раздражаемому уху. В. И. Воячек для повышения эффективности пробы предложил увеличить время орошения до 20 с и понизить температуру воды до 20 °С, сохранив прежний ее объем 100 мл.
Калорическая проба, проводимая водой 37 °С, нистагма не вызывает, что подтверждает конвекционное происхождение калорического нистагма. В настоящее время применяют так называемый битермальный калорический тест , при котором температура носителя (воды или воздуха) равна при холодовой пробе 30 °С и тепловой пробе — 44 °С.
Вестибулометрическая формула
Для протоколирования результатов вестибулометрии разными авторами были применены различные варианты так называемого вестибулярного паспорта. Для этой цели В. И. Воячек в 1912 г. предложил так называемую вестибулометрическую формулу (табл. 1), включающую ряд тестов.
Таблица 1. Образец вестибулометрической формулы по В. И. Воячеку
В данной формуле обозначено наличие головокружения влево, в эту же сторону отмечается спонтанный нистагм (по быстрому компоненту, увеличение продолжительности поствращательного и калорического нистагма, что в совокупности свидетельствует о раздражении левого вестибулярного аппарата, одной из причин которого может являться болезнь Меньера либо начальная стадия серозного лабиринтита.
В настоящее время для регистрации нистагма применяют методы электрони-стагмографии (ЭНГ) и видеонистагмографии (ВНГ).
Электронистагмография
Для проведения ЭНГ используют специальные электронные усилители биопотенциалов, снабженные регистрирующими устройствами, позволяющими получать графическую запись движений глаз, развернутую во времени. ЭНГ основана на регистрации изменений распространяющегося в периокулярных тканях корнеоретинального биоэлектрического потенциала , изменяющегося в зависимости от амплитуды движения глаз. Электроды, снимающие указанный потенциал, располагаются у наружных углов глаз. На рис. 2 представлены схемы калорического и поствращательного нистагмов в динамике их развития.
Рис. 2. Схемы динамики нистагменных реакций при калорической (I) и акселерационной (поствращательной; II) пробах; III - шкала времени: а — латентный период калорического нистагма; б — период нарастания интенсивности нистагма; в — кульминационный период калорического и поствращательного нистагмов; г — общая продолжительность калорического нистагма; д — финальная часть вращательного нистагма, вызванного в начале вращения угловым ускорением; е — продолжительность поствращательного нистагма, вызванного отрицательным угловым ускорением (стоп-стимулом); ж — период кульминации постротаторного нистагма
Для вычисления параметров нистагма разработаны специальные компьютерные программы, которые реализуются в автоматическом режиме при непосредственном введении электрических сигналов нистагма в компьютер в режиме текущего времени. Вычисляют такие параметры, как частота (Гц), амплитуда (в угловых градусах), угловая скорость быстрого и медленного компонентов (°/с), общая длительность нистагменной реакции (с). Конечной целью является установление наличия и степени межлабиринтной асимметрии , оценка степени возбудимости каждого лабиринта в отдельности, определение динамики показателей ЭНГ, характеризующей клиническое течение заболевания.
Возможны следующие варианты оценки состояния вестибулярного аппарата по данным ЭНГ:
1. Норморефлексия . Это состояние вестибулярной системы свойственно здоровым в отиатрическом отношении лицам.
2. Гиперрефлексия . Характеризуется повышением числовых значений первичных параметров нистагма. Характерна для возбуждения вестибулярного аппарата.
3. Гипорефлексия . Характеризуется снижением числовых значений первичных параметров нистагма. Характерна для угнетения вестибулярного аппарата.
4. Асимметрия — количественное различие параметров нистагма, вызванного стимуляцией правого и левого лабиринтов. Эта характеристика является основным признаком вестибулярной дисфункции и проявляется преобладанием нистагма в какую-либо сторону.
5. Арефлексия . Характеризуется полным отсутствием вестибулярного нистагма при попытках его провоцирования. Арефлексия может быть односторонней или двусторонней и отражает выключения вестибулярной функции. Односторонняя арефлексия выявляется только с помощью калорической пробы при раздельной стимуляции лабиринтов.
Видеонистагмография
Видеонистагмография (ВНГ) относится к современным методам регистрации нистагма и компьютерного анализа его параметров при различных тестовых программах исследования (рис. 3). Метод ВНГ основан на принципе видеотелеметрии движений глазного яблока с последующим компьютерным анализом и выдачей в графическом и числовом (табличном) выражении полученных результатов. Точность измерения составляет 1/4° при высокой стабильности видеоизображения глаза.
Рис. 3. Видеонистагмографическая установка: 1 — экран телевизора, на котором экспонируют оптомоторные тесты (ОКН, саккад, плавного слежения и др.); 2 — отокалориметр для воздушной стимуляции ушного лабиринта; 3 — системный блок (компьютер); 4 — монитор компьютера; 5 — маска с вмонтированной в нее видеокамерой (для регистрации движений глаз)
На рис. 4, представлен вариант результата исследования калорического нистагма методом видеонистагмографии. В данном варианте выведены числовые параметры калорического нистагма и графическое их соотношение при проведении битермального калорического теста.
Рис. 4.
Битермальный калорический тест
Битермальный калорический тест предусматривает последовательное применение для каждого уха сначала холодной, затем теплой калоризации (водой или воздухом). Критерием оценки результатов исследования служит продолжительность нистагма, а при ЭНГ или ВНГ — и другие параметры нистагма (угловая скорость медленного компонента, частота и др.).
Гальваническая проба
Гальваническая проба предусматривает стимуляцию ушных лабиринтов постоянным или низкочастотным электрическим током слабой силы (до 5 мА).
При проведении пробы возникают ощущения, близкие по своему качеству к тем, которые имеют место при вращательной или калорической пробе. Одновременно может возникать и так называемый гальванический нистагм. Сущность методики заключается в том, что к козелку исследуемого уха фиксируют при помощи специальной клипсы активный электрод диаметром 10 мм. Другой электрод значительно большего размера фиксируют на коже предплечья. При подаче слабого постоянного тока (1-5 мА) через несколько секунд у испытуемого возникают головокружение и спонтанный нистагм, направление которого определяется полярностью электрического тока. Если на козелке расположен катод (-), нистагм направлен в эту же сторону, если расположен анод (+), нистагм направлен в сторону противоположного уха. Если плавно менять полярность тока, то у испытуемого будет возникать ощущение качательного вращения с частотой изменения полярности тока. При длительной стимуляции или повышении силы тока у испытуемых, чувствительных к укачиванию, возникают вегетативные реакции, характерные для морской болезни.
Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин