Обструктивный бронхит — что это такое, симптомы у взрослых, причины, лечение острой и хронической формы. Обструктивный бронхит Что такое обструктивный бронхит симптомы и лечение

– диффузное воспаление бронхов мелкого и среднего калибра, протекающее с резким бронхиальным спазмом и прогрессирующим нарушением легочной вентиляции. Обструктивный бронхит проявляется кашлем с мокротой, экспираторной одышкой, свистящим дыханием, дыхательной недостаточностью. Диагностика обструктивного бронхита основана на аускультативных, рентгенологических данных, результатах исследования функции внешнего дыхания. Терапия обструктивного бронхита включает назначение спазмолитиков, бронходилататоров, муколитиков, антибиотиков, ингаляционных кортикостероидных препаратов, дыхательной гимнастики, массажа.

МКБ-10

J44.8 Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь

Общие сведения

Причины

Острый обструктивный бронхит этиологически связан с респираторно-синцитиальными вирусами , вирусами гриппа , вирусом парагриппа 3-го типа, аденовирусами и риновирусами , вирусно-бактериальными ассоциациями. При исследовании смыва с бронхов у пациентов с рецидивирующими обструктивными бронхитами часто выделяют ДНК персистирующих инфекционных возбудителей - герпесвируса , микоплазмы , хламидий . Острый обструктивный бронхит преимущественно встречается у детей раннего возраста. Развитию острого обструктивного бронхита наиболее подвержены дети, часто страдающие ОРВИ , имеющие ослабленный иммунитет и повышенный аллергический фон, генетическую предрасположенность.

Главными факторами, способствующими развитию хронического обструктивного бронхита, служат курение (пассивное и активное), профессиональные риски (контакт с кремнием, кадмием), загрязненность атмосферного воздуха (главным образом, двуокисью серы), дефицит антипротеаз (альфа1-антитрипсина) и др. В группу риска по развитию хронического обструктивного бронхита входят шахтеры, рабочие строительных специальностей, металлургической и сельскохозяйственной промышленности, железнодорожники, сотрудники офисов, связанные с печатью на лазерных принтерах и др. Хроническим обструктивным бронхитом чаще заболевают мужчины.

Патогенез

Суммация генетической предрасположенности и факторов окружающей среды приводит к развитию воспалительного процесса, в который вовлекаются бронхи мелкого и среднего калибра и перибронхиальная ткань. Это вызывает нарушение движения ресничек мерцательного эпителия, а затем и его метаплазию, утрату клеток реснитчатого типа и увеличение количества бокаловидных клеток. Вслед за морфологической трансформацией слизистой происходит изменение состава бронхиального секрета с развитием мукостаза и блокады мелких бронхов, что приводит к нарушению вентиляционно-перфузионного равновесия.

В секрете бронхов уменьшается содержание неспецифических факторов местного иммунитета, обеспечивающих противовирусную и противомикробную защиту: лактоферина, интерферона и лизоцима. Густой и вязкий бронхиальный секрет со сниженными бактерицидными свойствами является хорошей питательной средой для различных патогенов (вирусов, бактерий, грибков). В патогенезе бронхиальной обструкции существенная роль принадлежит активации холинергических факторов вегетативной нервной системы, вызывающих развитие бронхоспастических реакций.

Комплекс этих механизмов приводит к отеку слизистой бронхов, гиперсекреции слизи и спазму гладкой мускулатуры, т. е. развитию обструктивного бронхита. В случае необратимости компонента бронхиальной обструкции следует думать о ХОБЛ - присоединении эмфиземы и перибронхиального фиброза.

Симптомы острого обструктивного бронхита

Как правило, острый обструктивный бронхит развивается у детей первых 3-х лет жизни. Заболевание имеет острое начало и протекает с симптомами инфекционного токсикоза и бронхиальной обструкции.

Инфекционно-токсические проявления характеризуются субфебрильной температурой тела, головной болью , диспепсическими расстройствами, слабостью. Ведущими в клинике обструктивного бронхита являются респираторные нарушения. Детей беспокоит сухой или влажный навязчивый кашель, не приносящий облегчения и усиливающийся в ночное время, одышка . Обращает внимание раздувание крыльев носа на вдохе, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (мышц шеи, плечевого пояса, брюшного пресса), втяжение уступчивых участков грудной клетки при дыхании (межреберных промежутков, яремной ямки, над- и подключичной области). Для обструктивного бронхита типичен удлиненный свистящий выдох и сухие («музыкальные») хрипы, слышимые на расстоянии.

Продолжительность острого обструктивного бронхита – от 7-10 дней до 2-3 недель. В случае повторения эпизодов острого обструктивного бронхита три и более раз в год, говорят о рецидивирующем обструктивном бронхите; при сохранении симптомов на протяжении двух лет устанавливается диагноз хронического обструктивного бронхита.

Симптомы хронического обструктивного бронхита

Основу клинической картины хронического обструктивного бронхита составляют кашель и одышка. При кашле обычно отделяется незначительное количество слизистой мокроты; в периоды обострения количество мокроты увеличивается, а ее характер становится слизисто-гнойным или гнойным. Кашель носит постоянный характер и сопровождается свистящим дыханием. На фоне артериальной гипертензии могут отмечаться эпизоды кровохарканья .

Диагностика

В программу обследования лиц с обструктивным бронхитом входят физикальные, лабораторные, рентгенологические, функциональные, эндоскопичесике исследования. Характер физикальных данных зависит от формы и стадии обструктивного бронхита. По мере прогрессирования заболевания ослабевает голосовое дрожание, появляется коробочный перкуторный звук над легкими, уменьшается подвижность легочных краев; аускультативно выявляется жесткое дыхание, свистящие хрипы при форсированном выдохе, при обострении – влажные хрипы. Тональность или количество хрипов изменяются после откашливания.

Необходимым критерием диагностики обструктивного бронхита является исследование функции внешнего дыхания. Наибольшее значение имеют данные спирометрии (в т. ч. с ингаляционными пробами), пикфлоуметрии , пневмотахометрии . На основании полученных данных определяются наличие, степень и обратимость бронхиальной обструкции, нарушения легочной вентиляции, стадия хронического обструктивного бронхита.

В комплексе лабораторной диагностики исследуются общие анализы крови и мочи, биохимические показатели крови (общий белок и белковые фракции, фибриноген, сиаловые кислоты, билирубин, аминотрансферазы, глюкоза, креатинин и др.). В иммунологических пробах определяется субпопуляционная функциональная способность Т-лимфоцитов, иммуноглобулины, ЦИК. Определение КОС и газового состава крови позволяет объективно оценить степень дыхательной недостаточности при обструктивном бронхите.

Проводится микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты и лаважной жидкости, а с целью исключения туберкулеза легких – анализ мокроты методом ПЦР и на КУБ. Обострение хронического обструктивного бронхита следует дифференцировать от бронхоэктатической болезни, бронхиальной астмы, пневмонии, туберкулеза и рака легких, ТЭЛА.

Лечение обструктивного бронхита

При остром обструктивном бронхите назначается покой, обильное питье, увлажнение воздуха, щелочные и лекарственные ингаляции. Назначается этиотропная противовирусная терапия (интерферон, рибавирин и др.). При выраженной бронхообструкции применяются спазмолитические (папаверин, дротаверин) и муколитические (ацетилцистеин, амброксол) средства, бронхолитические ингаляторы (сальбутамол, орципреналин, фенотерола гидробромид). Для облегчения отхождения мокроты проводится перкуторный массаж грудной клетки, вибрационный массаж, массаж мышц спины , дыхательная гимнастика. Антибактериальная терапия назначается только при присоединении вторичной микробной инфекции.

Целью лечения хронического обструктивного бронхита служит замедление прогрессирования заболевания, уменьшение частоты и длительности обострений, улучшение качества жизни. Основу фармакотерапии хронического обструктивного бронхита составляет базисная и симптоматическая терапия. Обязательным требованием является прекращение курения.

Базисная терапия включает применение бронхорасширяющих препаратов: холинолитиков (ипратропия бромид), b2-агонистов (фенотерол, сальбутамол), ксантинов (теофиллин). При отсутствии эффекта от лечения хронического обструктивного бронхита используются кортикостероидные препараты. Для улучшения бронхиальной проходимости применяются муколитические препараты (амброксол, ацетилцистеин, бромгексин). Препараты могут вводиться внутрь, в виде аэрозольных ингаляций, небулайзерной терапии или парентерально.

При наслоении бактериального компонента в периоды обострения хронического обструктивного бронхита назначаются макролиды, фторхинолоны, тетрациклины, b-лактамы, цефалоспорины курсом 7-14 дней. При гиперкапнии и гипоксемии обязательным компонентом лечения обструктивного бронхита является кислородотерапия .

Прогноз и профилактика обструктивного бронхита

Острый обструктивный бронхит хорошо поддаются лечению. У детей с аллергической предрасположенностью обструктивный бронхит может рецидивировать, приводя к развитию астматического бронхита или бронхиальной астмы. Переход обструктивного бронхита в хроническую форму прогностически менее благоприятен.

Адекватная терапия помогает задержать прогрессирование обструктивного синдрома и дыхательной недостаточности. Неблагоприятными факторами, отягощающими прогноз, служат пожилой возраст больных, сопутствующая патология, частые обострения, продолжение курения, плохой ответ на терапию, формирование легочного сердца.

Меры первичной профилактики обструктивного бронхита заключаются в ведении здорового образа жизни, повышении общей сопротивляемости к инфекциям, улучшении условий труда и окружающей среды. Принципы вторичной профилактики обструктивного бронхита предполагают предотвращение и адекватное лечение обострений, позволяющее замедлить прогрессирование заболевания.

Обструктивный бронхит – воспалительное заболевание бронхов, при котором нарушается проходимость дыхательных путей. Выделяют острую и хроническую формы заболевания. Острый обструктивный бронхит чаще всего возникает в детском возрасте. Основные причины болезни в данном случае – это вирусные инфекции ( , парагрипп, аденовирусы, риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус). заболевания обычно развивается у взрослых.

Существует множество факторов, повышающих риск развития хронического обструктивного бронхита:

• курение;
• наследственная генетическая патология, при которой у больных выявляется дефицит α1-антитрипсина;
• неблагоприятные условия окружающей среды (загрязненность воздуха, повышенная влажность);
• профессиональные вредности (работа с кремнием, кадмием, цементом, в угольных шахтах, металлургии и др.).

Симптомы обструктивного бронхита

При обструктивном бронхите в просвете бронхов скапливается густая, трудноотделяемая мокрота, закупоривая его, то есть, вызывая обструкцию.

Признаки острой формы заболевания практически всегда развиваются на фоне ОРВИ. У больных повышается температура тела, появляется слабость, озноб. Основной симптом бронхита – это , в начале заболевания он сухой и навязчивый, а затем становится влажным, отходит большое количество мокроты. , возникающая в тяжелых случаях, обусловлена скоплением секрета в бронхах, а также отеком их слизистой оболочки. Иногда на расстоянии при дыхании больного слышны хрипы, так называемый свистящий выдох.

Для хронической формы заболевания характерно длительное отсутствие симптомов обструктивного бронхита. Заболевание протекает с периодами ремиссии и обострений, чаще всего вызванных переохлаждением и острыми респираторными заболеваниями. Клинические симптомы возникают в периоды обострения болезни и зависят от ее стадии и уровня поражения бронхиального дерева.

Первое обращение к врачу обычно связано с появлением одышки и кашля, который иногда сопровождается выделением мокроты. Эти симптомы наиболее выражены в утренние часы. Поскольку заболевание прогрессирует медленно, то в большинстве случаев одышка, возникающая сначала только при физической нагрузке, появляется в среднем на 7–10 лет позже, чем кашель.

Обострения хронического обструктивного бронхита обычно связаны с острыми респираторными заболеваниями, поэтому кашель с гнойной мокротой и усиление одышки часто не расцениваются как признаки именно этого заболевания. Со временем обострения болезни начинают возникать чаще, а периоды ремиссии значительно сокращаются.

По мере прогрессирования бронхита к кашлю присоединяется «свистящее» дыхание, а одышка может варьировать от чувства нехватки воздуха при привычных физических нагрузках до дыхательной недостаточности тяжелой степени.

Лечение острого обструктивного бронхита

При острой форме обструктивного бронхита терапия направлена на , а также устранение нарушения бронхиальной проходимости. для освобождения дыхательных путей рекомендуется отсасывание скопившейся слизи и секрета резиновым баллончиком или электрическим отсосом. Способствуют улучшению отхождения мокроты вибрационный массаж и постуральный (позиционный) дренаж.

Несколько облегчить состояние больного поможет отвлекающая терапия – горячие ванны для ног, а при удовлетворительном самочувствии разрешается принимать общую ванную. Теплое (не горячее) обильное питье, отхаркивающие микстуры (настои на основе алтейного корня, ипекакуаны, термопсиса) способствуют разжижению мокроты и облегчают ее выделение. Для снятия отека слизистой оболочки бронхов и разжижения мокроты рекомендуются аэрозольные ингаляции.

В случае присоединения бактериальной инфекции, когда мокрота становится гнойной, врач может назначить антибиотики широкого спектра действия. Следует отметить, что с целью профилактики инфекционных осложнений антибактериальные препараты ни в коем случае применять нельзя. Для укрепления защитных сил организма назначается витаминотерапия (Биомакс, Витрум, Компливит, аскорбиновая кислота).

Лечение хронического обструктивного бронхита

При обструктивном бронхите очень эффективно лечение с помощью небулайзера.

Лечебная тактика при хронической форме заболевания существенно отличается от таковой при остром бронхите. Схему лечения больному может подобрать только врач, учитывая стадию заболевания, возраст пациента и наличие у него сопутствующих заболеваний.

1. В первую очередь необходимо устранение фактора, вызвавшего развитие заболевания. Это важный и обязательный этап лечения, без которого достижение положительного результата лечения невозможно.
2. Бронходилатирующая терапия необходима пациентам, страдающим хроническим обструктивным бронхитом, поскольку нарушение проходимости дыхательных путей, в данном случае – это основное звено патогенеза болезни. К препарат, оказывающим бронхорасширяющее действие, относятся м-холинолитики (Атровент, Спирива), β2-агонисты (Сальбутамол, Фенотерол) и метилксантины (Эуфиллин).
3. Муколитики (Амбробене, Бромгексин) способствуют разжижению, а следовательно, облегчению отхождения мокроты из бронхов. В качестве отхаркивающих средств можно применять и травяные сборы.
4. Антибактериальная терапия назначается только в случае появления гноя в мокроте.

Для профилактики обострений заболевания в периоды ремиссии больным рекомендуется выполнять процедуры, направленные на укрепление иммунитета (закаливание, физические упражнения, правильное питание, периодические курсы ).

К какому врачу обратиться

При появлении начальных симптомов воспаления бронхов (кашля) можно проконсультироваться у педиатра или терапевта и пройти начальное обследование, которое должно включать оценку функции внешнего дыхания и пробу с бронхолитиками. В дальнейшем больных с бронхиальной обструкцией лечит пульмонолог.

Лечение хронического обструктивного бронхита в большинстве случаев представляет собой чрезвычайно сложную задачу. Прежде всего, это объясняется основной закономерностью развития заболевания - неуклонным прогрессированием бронхиальном обструкции и дыхательной недостаточности вследствие воспалительного процесса и гиперреактивности бронхов и развитием стойких необратимых нарушений бронхиальной проходимости, обусловленных формированием обструктивной эмфиземы легких. Кроме того, низкая эффективность лечения хронического обструктивного бронхита обусловлена их поздним обращением к врачу, когда уже налицо признаки дыхательной недостаточности и необратимых изменений в легких.

Тем не менее современное адекватное комплексное лечение хронического обструктивного бронхита многих случаях позволяет добиться снижения темпов прогрессирования заболевания ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности уменьшить частоту и продолжительность обострений, повысить работоспособность и толерантность к физической нагрузке.

Лечение хронического обструктивного бронхита предусматривает:

• немедикаментозное лечение хронического обструктивного бронхита;
• применение бронходилататоров;
• назначение мукорегуляторной терапии;
• коррекция дыхательной недостаточности;
• противоинфекционную терапию (при обострениях заболевания);
• противовоспалительную терапию.

Большинство больных ХОБЛ должны лечиться амбулаторно, по индивидуальной программе, разработанной лечащим врачом.

Показаниями к госпитализации являются:

1. Обострение ХОБЛ, не контролируемое в амбулаторных условиях, несмотря на течение (сохранение лихорадки, кашля, отделения гнойной мокроты, признаков интоксикации, нарастающей дыхательной недостаточности и т.п.).
2. Острая дыхательная недостаточность.
3. Нарастание артериальной гипоксемии и гиперкапнии у пациентов с хроническим дыхательной недостаточностью.
4. Развитие пневмоний на фоне ХОБЛ.
5. Появление или прогрессирование признаков сердечной недостаточности у больных с хроническим легочным сердцем.
6. Необходимость проведения относительно сложных диагностических манипуляций (например, бронхоскопии).
7. Необходимость оперативных вмешательств с использованием наркоза.

Основная роль в выздоровлении принадлежит несомненно, самому пациенту. В первую очередь, необходимо отказаться от пагубной привычки к сигаретам. Раздражающее действие, которое оказывает никотин на легочную ткань будет сводить к нулю все попытки «разблокировать» работу бронхов, улучшить кровоснабжение в органах дыхания и их тканях, убрать приступы кашля и привести дыхание в нормальное состояние.

Современная медицина предлагает совместить два варианта лечения – базисное и симптоматическое. Основу базисного лечения хронического обструктивного бронхита составляют такие препараты, которые снимают раздражение и застой в легких, облегчают отхождение мокроты, расширяют просвет бронхов и улучшают в них кровообращение. Сюда относятся препараты ксантинового ряда, кортикостероиды.

На этапе симптоматического лечения применяются муколитики, как основные средства для борьбы с кашлем и антибиотики, с целью исключения присоединения вторичной инфекции и развития осложнений.

Показаны периодические физиопроцедуры и лечебные упражнения на область грудной клетки, что значительно облегчает отток вязкой мокроты и вентиляцию легких.

Хронический обструктивный бронхит - лечение немедикаментозными методами

Комплекс немедикаментозных лечебных мероприятий у больных ХОБЛ включает безусловное прекращение курения и, по возможности, устранение других внешних причин болезни (в том числе воздействия бытовых и производственных поллютантов, повторных респираторных вирусных инфекций и т.п.). Большое значение имеют санация очагов инфекции, в первую очередь, в полости рта, и восстановление носового дыхания и т.п. В большинстве случаев уже через несколько месяцев после прекращения курении уменьшаются клинические проявления хронического обструктивного бронхита (кашель, мокрота и одышка) и происходит замедление темпов снижения ОФВ1 и других показателей функции внешнего дыхания.

Диета больных хроническим бронхитом должна быть сбалансированной и содержать достаточное количество белка, витаминов и минеральных веществ. Особое значение придают дополнительному приему антиоксидантов, например токоферола (витамин Е) и аскорбиновой кислоты (витамина С).

Питание больных хроническим обструктивным бронхитом должно включать также повышенное количество полиненасыщенных жирных кислот (эйкозопентаеновой и докозагексаеновой), содержащихся в морских продуктах и обладающих своеобразным противовоспалительным действием, обусловленным снижением метаболизма арахидоновой кислоты.

При дыхательной недостаточности и нарушениях кислотно-основного состояния целесообразны гипокалорийная диета и ограничение приема простых углеводов, увеличивающих вследствие их ускоренного метаболизма, образование углекислого газа, и соответственно, снижающих чувствительность дыхательного центра. По некоторым данным, применение гипокалорийной диеты у тяжелых больных ХОБЛ с признаками дыхательной недостаточности и хронической гиперкапнии по эффективности сопоставимо с результатами применения у этих больных длительной малопоточной оксигенотерапии.

Медикаментозное лечение хронического обструктивного бронхита

Бронхолитические средства

Тонус гладкой мускулатуры бронхов регулируется несколькими нейрогуморальными механизмами. В частности, дилатация бронхов развивается при стимуляции:

1. бета2-адренорецепторов адреналином и
2. ВИП-рецепторов НАНХ (неадренергической, нехолинергической нервной системы) вазоактивным интестинальным полипептидом (VIP).

Наоборот, сужение просвета бронхов возникает при стимуляции:

1. М-холинергических рецепторов ацетилхолином,
2. рецепторов к Р-субстанции (НАНХ-системы)
3. альфа-адренорецепторов.

Кроме того, многочисленные биологически активные вещества, в том числе медиаторы воспаления (гистамин, брадикинин, лейкотриены, простагландины, фактор активации тромбоцитов - ФАТ, серотонин, аденозин и др.) также оказывают выраженное влияние на тонус гладкой мускулатуры бронхов, способствуя, главным образом, уменьшению просвета бронхов.

Таким образом, бронходилатационного эффекта можно добиться несколькими путями, на которых в настоящее время наиболее широко используется блокада М-холинорецепторов и стимуляция бета2-адренорецепторов бронхов. В соответствии с этим в лечении хронического обструктивного бронхита используются М-холинолитики и бета2-агонисты (симпатомиметики). К третьей группе бронхорасширяющих лекарственных средств, которые применяются у больных ХОБЛ относятся производные метилксантинов, механизм действия которых на гладкую мускулатуру бронхов более сложен

Согласно современным представлениям, систематическое применение бронхорасширяющих препаратов является основой базисной терапии больных хроническим обструктивным бронхитом и ХОБЛ. Такое лечение хронического обструктивного бронхита оказывается тем более эффективным, чем больше. выражен обратимый компонент бронхиальной обструкции. Правда, применение бронходилататоров у больных ХОБЛ по понятным причинам обладает значительно меньшим положительным эффектом, чем у пациентов с бронхиальной астмой, поскольку важнейшим патогенетическим механизмом ХОБЛ является прогрессирующая необратимая обструкция дыхательных путей, обусловленная формированием эмфиземы в них. В то же время следует учитывать, что часть современных бронходилатирующих препаратов обладает достаточно широким спектром действия. Они способствуют уменьшению отека слизистой бронхов, нормализации мукоцилиарного транспорта, уменьшению продукции бронхиального секрета и медиаторов воспаления.

Следует подчеркнуть, что нередко у больных ХОБЛ описанные выше функциональные пробы с бронходилататорами оказываются отрицательными, поскольку прирост ОФВ1 после однократного применения М-холинолитиков и даже бета2-симпатомиметиков оказывается меньше, чем 15% от должной величины. Однако это не означает,что необходимоотказаться от лечения хронического обструктивного бронхита бронхорасширяющими препаратами, поскольку положительный эффект от их систематического употребления обычно наступает не раньше, чем через 2-3 месяца от начала лечения.

Ингаляционное введение бронхолитиков

Предпочтительнее использовать ингаляционные формы бронхолитиков, поскольку такой путь введения препаратов способствует более быстрому проникновению лекарственных средств в слизистую оболочку дыхательных путей и длительному сохранении достаточно высокой местной концентрации препаратов. Последний эффект обеспечивается, в частности, повторным поступлением в легкие лекарственных веществ, всосавшихся через слизистую оболочку бронхов в кровь и попадающих по бронхиальный венам и лимфатическим сосудам в правые отделы сердца, а оттуда вновь в легкие

Важным преимуществом ингаляционного пути введения бронхолитиков является избирательное действие на бронхи и значительное ограничение риска развития побочных системных эффектов.

Ингаляционное введение бронхолитиков обеспечивается использованием порошковых ингаляторов, спейсеров, небулайзеров и др. При пользовании дозированным ингалятором пациенту необходимы определенные навыки для того, чтобы обеспечить более полное попадание лекарственного средства в воздухоносные пути. Для этого после плавного спокойного выдоха мундштук ингалятора плотно обхватывают губами и начинают медленно и глубоко вдыхать, один раз нажимают на баллончик и продолжают глубокий вдох. После этого задерживают дыхание на 10 секунд. Если назначены две дозы (вдоха) ингалятора, следует подождать не менее 30-60 с, после чего повторить процедуру.

У больных старческого возраста, которым бывает трудно овладеть в полной мере навыками пользования дозированным ингалятором, удобно применение так называемых спейсеров, в которых лекарственное средство в виде аэрозоля нажатием на баллончик распыляется в специальной пластиковой колбе непосредственно перед вдохом. При этом больной делает глубокий вдох, задерживает дыхание, выдыхает в мундштук спейсера, после чего снова делает глубокий вдох, уже не нажимая на баллончик.

Наиболее эффективным является использование компрессорных и ультразвуковых небулайзеров (от лат.: nebula - туман), в которых обеспечивается распыление жидких лекарственных веществ в виде мелкодисперсных аэрозолей, в которых лекарство содержится в виде частиц размером от 1 до 5 мкм. Это позволяет значительно уменьшить потери лекарственного аэрозоля, не попадающего в дыхательные пути, а также обеспечить значительную глубину проникновения аэрозоля в легкие, включая средние и даже мелкие бронхи, тогда как при применении традиционных ингаляторов такое проникновение ограничено проксимальными бронхами и трахеей.

Преимуществами ингаляций лекарственных средств через небулайзеры являются:

• глубина проникновения лекарственного мелкодисперсного аэрозоля в дыхательные пути, включая средние и даже мелкие бронхи;
• простота и удобство выполнения ингаляций;
• отсутствие необходимости координации вдоха с ингаляцией;
• возможность введения высоких доз лекарственных средств, что позволяет использован, небулайзеры для купирования самых тяжелых клинических симптомов (выраженная одышки, приступ удушья и т.д.);
• возможность включения небулайзеров в контур аппаратов ИВЛ и систем оксигенотерапии.

В связи с этим введение лекарственных средств через небулайзеры используется в первую очередь у больных с тяжелым обструктивным синдромом, прогрессирующей дыхательной недостаточностью, у лиц пожилого и старческого возраста и т.н. Через небулайзеры можно вводить в дыхательные пути не только бронхолитики, но и муколитические средства.

Антихолинергические препараты (М-холинолитики)

В настоящее время М-холинолитики расцениваются как препараты первого выбора у больных ХОБЛ, поскольку ведущим патогенетическим механизмом обратимого компонента бронхиальной обструкции при этом заболевании является холинергическая бронхоконструкция. Показано, что у больных ХОБЛ холинолитики по силе бронхорасширяющего действия не уступают бета2-адреномиметикам и превосходят теофиллин.

Эффект этих бронхорасширяющих препаратов связан с конкурентным ингибированием ацетилхолина на рецепторах постсинаптических мембран гладкой мускулатуры бронхов, слизистых желез и тучных клеток. Как известно, чрезмерная стимуляция холинергических рецепторов приводит не только к повышению тонуса гладкой мускулатуры и увеличению секреции бронхиальной слизи, но и к дегрануляции тучных клеток, ведущей к высвобождению большого количества медиаторов воспаления, что, в конечном счете, усиливает воспалительный процесс и гиперреактивность бронхов. Таким образом, холинолитики ингибируют рефлекторный ответ гладкой мускулатуры и слизистых желез, вызванный активацией блуждающего нерва. Поэтому их эффект проявляется как при использовании препарата до начала действия раздражающих факторов так и при уже развившемся процессе.

Следует также помнить, что положительный эффект холинолитиков прежде всего проявляется на уровне трахеи и крупных бронхов, поскольку именно здесь имеется максимальная плотность холинергических рецепторов.

Запомните:

1. Холинолитики служат препаратами первого выбора при лечении хронического обструктивного бронхита, поскольку парасимпатический тонус при этом заболевании - единственный обратимый компонент бронхиальной обструкции.
2. Положительный эффект М-холинолитиков заключается:
   1. в снижении тонуса гладкой мускулатуры бронхов,
   2. уменьшении секреции бронхиальной слизи и
   3. уменьшении процесса дегрануляции тучных клеток и ограничении выброса медиаторов воспаления.
3. Положительный эффект холинолитиков прежде всего проявляется на уровне трахеи и крупных бронхов

У больных ХОБЛ обычно применяют ингаляционные формы холинолитиков - так называемые четвертичные аммониевые соединения, которые плохо проникают через слизистую оболочку дыхательных путей и практически не вызывают системных побочных эффектов. Наиболее распространенными из них являются ипратропиума бромид (атровент), окситропиума бромид, ипратропиума йодид, тиотропиума бромид, который используются преимущественно в дозированных аэрозолях.

Бронхорасширяющий эффект начинается через 5-10 мин после ингаляции, достигая максимума примерно через 1-2 ч. Продолжительность действия ипратропиума йодида - 5-6 ч, ипратропиума бромида (атровента) - 6-8 ч, окситропиума бромида 8-10 ч и тиотропиума бромида - 10-12 ч.

Побочные эффекты

К числу нежелательных побочных эффектов М-холиноблокаторов относятся сухость во рту, першение в горле, кашель. Системные побочные эффекте блокады М-холинорецепторов, в том числе кардиотоксическое действие на сердечно-сосудистую систему, практически отсутствуют.

Ипратропиум бромид (атровент) выпускается в виде дозированного аэрозоля. Назначают по 2 вдоха (40 мкг) 3-4 раза в день. Ингаляции атровента даже короткими курсами существенно улучшают бронхиальную проходимость. Особенно эффективно при ХОБЛ длительное применение атровента, которое достоверно снижает количество обострений хронического бронхита, значительно улучшает сатурацию кислорода (SaО2) в артериальной крови, нормализует сон у больных ХОБЛ.

При ХОБЛ легкой степени тяжести допустимо курсовое назначение ингаляций атровента или других М-холинолитикон, обычно в периоды обострений заболевания, длительность курса не должна быть меньше чем 3 недели. При ХОБЛ средней и тяжелой степени тяжести холинолитики применяют постоянно. Важно, что при длительной терапии атровентом толерантности к приему препарата и тахифилаксии не возникает.

Противопоказания

М-холиноблокаторы противопоказаны при глаукоме. Следует соблюдать осторожность при их назначении больным с аденомой предстательной железы

Селективные бета2-адреномиметики

Бета2-адреномиметики по праву считаются наиболее эффективными бронхорасширяющими препаратами, которые в настоящее время широко применяют для лечения хронического обструктивного бронхита. Речь идет о селективных симпатомиметиках, которые избирательно оказывают стимулирующее влияние на бета2-адренорецеиторы бронхов и почти не действуют на бета1-адренорецепторы и альфа-рецепторы, лишь в небольшом количестве представленные в бронхах.

Альфа-адренорецепторы определяются в основном в гладкой мускулатуре кровеносных сосудов, в миокарде, ЦНС, селезенке, тромбоцитах, печени и жировой ткани. В легких сравнительно небольшое их количество локализовано преимущественно в дистальных отделах дыхательных путей. Стимуляция альфа-адренорецепторов, помимо выраженных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы, ЦНС и тромбоцитов, приводит к повышению тонуса гладкой мускулатуры бронхов, увеличению секреции слизи в бронхах и высвобождению гистамина тучными клетками.

Бета1-адренорецепторы широко представлены в миокарде предсердий и желудочков сердца, в проводящей системе сердца, в печени, мышечной и жировой ткани, в кровеносных сосудах и почти отсутствуют в бронхах. Стимуляция этих рецепторов приводит к выраженной реакции со стороны сердечно-сосудистой системы в виде положительного инотропного, хронотропного и дромотропного эффектов при отсутствии сколько-нибудь местного ответа со стороны дыхательных путей.

Наконец, бета2-адренорецепторы обнаруживаются в гладкой мускулатуре сосудов, матки, жировой ткани, а также в трахее и бронхах. Следует подчеркнуть, что плотность бета2-адренорецепторов в бронхиальном дереве значительно превышает плотность всех дистальных адренорецепторов. Стимуляция бета2-адренорецепторов катехоламинами сопровождается:

• расслаблением гладкой мускулатуры бронхов;
• снижением высвобождения гистамина тучными клетками;
• активацией мукоцилиарного транспорта;
• стимуляцией выработки эпителиальными клетками факторов релаксации бронхов.

В зависимости от способности стимулировать aльфа-, бета1- или/и бета2-адренорецепторы все симпатомиметики делятся на:

• универсальные симпатомиметики, воздействующие как на альфа-, так и на бета-адренорецепторы: адреналин, эфедрин;
• неселективные симпатомиметики, стимулирующие как бета1, так и бета2-адренорецепторы: изопреналин (новодрин, изадрин), орципреналин (алупепт, астмопент) гексапреналин (ипрадол);
• селективные симпатомиметики, избирательно воздействующие на бета2-адренорецепторы: сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек), тербуталин (бриканил) и некоторые пролонгированные формы.

В настоящее время для лечения хронического обструктивного бронхита универсальные и неселективные симпатомиметики практически не применяются из-за большого количества побочных явлений и осложнений, обусловленных их выраженной альфа- и/или бета1 активностью

Широко применяемые м настоящее время селективные бета2-адреномиметики почти не вызывают серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и ЦНС (тремора, головной боли, тахикардии, нарушений ритма, артериальной гипертензии и др.), свойственных неселективным и тем более универсальным симпатомиметимм Тем не менее следует иметь в виду, что селективность различных бета2-адреномиметиков относительна и не исключает полностью бета1-активности.

Все селективные бета2-адреномиметики делят на препараты короткого и длительного действия.

К лекарственным средствам короткого действия относятся сальбутамол (вентолин, фенотерол (беротек), тербуталин (бриканил) и др. Препараты этой группы вводят ингаляционно и считают средством выбора в основном для купирования приступов остро возникающей бронхиальной обструкции (например, у больных бронхиальной астмой) и лечения хронического обструктивного бронхита. Действие их начинается через 5-10 мин после ингаляции (в некоторых случаях раньше), максимум действия проявляется через 20-40 мин, продолжительность действия 4-6 ч.

Наиболее распространенным препаратом этой группы является сальбутамол (вентолин), который считается одним из самых безопасных бета-адреномиметиков. Препараты чаще применяют ингаляционно, например, с использованием спинхалера, в дозе 200 мм не более 4 раз в день. Несмотря на свою селективность, даже при ингаляционном применении сальбутамола у части больных (около 30%) появляются нежелательные системные реакции в виде тремора, ощущения сердцебиения, головной боли и т.п. Это объясняется тем, что большая часть лекарственного средства оседает в верхних отделах дыхательных путей, проглатывается пациентом и всасывается в кровь в желудочно-кишечном тракте, обуславливая описанные системные реакции. Последние, в свою очередь, связаны с наличием у препарата минимальной реактивности.

Фенотерол (беротек) имеет несколько большую по сравнению с сальбутамолом активность и более длительный период полувыведения. Однако его селективность примерно в 10 раз меньше, чем сальбутамола, что объясняет худшую переносимость данного препарата. Фенотерол назначают в виде дозированных ингаляций по 200-400 мкг (1-2 вдоха) 2-3 раза в день.

Побочные эффекты наблюдаются при длительном применении бета2-адреномиметиков. К ним относятся тахикардия, экстрасистолия, учащение приступов стенокардии у больных ИБС, подъем системного артериального давления и другие, вызванные неполной селективностью препаратов. Длительное применение этих препаратов приводит к снижению чувствительности бета2-адренорецепторов и развитию их функциональной блокады, что может приводить к обострению заболевания и резкому снижению эффективности ранее проводившегося лечения хронического обструктивного бронхита. Поэтому у больных ХОБЛ рекомендуют по возможности лишь спорадическое (не регулярное) использование препаратов этой группы.

К бета2-адреномиметикам длительного действия относятся формотерол, салметерол (серевен), сальтос (сальбутамол с замедленным высвобождением) и другие. Пролонгированный эффект действия этих препаратов (до 12 ч после ингаляционного или перорального применения) обусловлен их накоплением в легких.

В отличие от короткодействующих бета2-агонистов у перечисленных пролонгированных препаратов эффект наступает медленно, поэтому они применяются преимущественно для длительной постоянной (или курсовой) бронхолитической терапии с целью профилактики прогрессирования бронхиальной обструкции и обострений заболевания По мнению некоторых исследователей, бета2-адреномиметики пролонгированного действия обладают также противовоспалительным действием, так как снижают проницаемость сосудов, предупреждают активацию нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагом угнетая высвобождение гистамина, лейкотриенов и простагланднинов из тучных клеток и эозинофилов. Рекомендуется сочетание приема бета2-адреномиметиков длительного действия с применением ингаляционных глюкокортикоидов или других противовоспалительных препаратов.

Формотерол обладает значительной продолжительностью бронходилатирующего действия (до 8-10 ч), в том числе при ингаляционном применении. Препарат назначают ингаляционно в дозе 12-24 мкг 2 раза в сутки или в таблетированной форме по 20, 40 и 80 мкг.

Вольмакс (сальбутамол SR) представляет собой пролонгированный препарат сальбутамола предназначенный для приема per os. Препарат назначают по 1 таблетке (8 мг) 3 раза в день. Продолжительность действия после однократного приема препарата 9 ч.

Сальметерол (серевент) также относится к относительно новым пролонгированным бета2-симпаттомиметиками с продолжительностью действия 12 ч. По силе бронходилатирующего действия превышает эффекты сальбутамола и фенотерола. Отличительной особенностей препарата является очень высокая селективность, которая более чем в 60 раз превышает таковую сальбутамола, что обеспечивает минимальный риск развития побочных системных эффектов.

Сальметерол назначают в дозе 50 мкг 2 раза в сутки. При тяжелом течении бронхообструктивного синдрома доза может быть увеличена в 2 раза. Имеются данные, что длительная терапия сальметеролом приводит к значительному урежению возникновению обострений ХОБЛ.

Тактика применения селективных бета2-адреномиметиков у больных ХОБЛ

Рассматривая вопрос о целесообразности применения селективных бета2-адреномиметиков для лечения хронического обструктивного бронхита, следует подчеркнуть несколько важных обстоятельств. Несмотря на то, что бронходилататоры этой группы в настоящее время широко назначаются при лечении больных ХОБЛ и расцениваются как препараты базисной терапии утих больных следует констатировать, что в реальной клинической практике их применение наталкивается на значительные, иногда непреодолимые, трудности, связанные, прежде всего, с наличием у большинства из них выраженных побочных явлений. Кроме сердечно-сосудистых расстройств (тахикардия, аритмии, тенденция к подъему системного артериального давления, тремор, головные боли и т.п.), эти препараты при длительном применении могут усугублять артериальную гипоксемию, поскольку способствуют повышению перфузии плохо вентилируемых отделов легких и еще больше нарушают вентиляционно-перфузионные отношения. Длительное применение бета2-адреномиметиков сопровождается также гипокапнией, обусловленной перераспределением калия внутри и вне клетки, что сопровождается нарастанием слабости дыхательных мышц и ухудшением вентиляции.

Однако, главным недостатком длительного использования бета2-адреиоммметиков у больных с бронхообструктивным синдромом является закономерное формирование тахифилаксии - уменьшения силы и продолжительности бронхорасширяющего эффекта, которая со временем может привести к рикошетной бронхоконстрикции и значительному снижению функциональных параметров, характеризующих проходимость воздухоносных путей. Кроме того, бета2-адреномиметики повышают гиперреактивиость бронхов к гистамину и метахолину (ацетилхолину), обусловливая, таким образом, усугубление парасимпатических бронхоконстрикторных влияний.

Из сказанного вытекают несколько важных в практическом отношении выводов.

1. Учитывая высокую эффективность бета2-адреномиметиков в купировании остро возникающих эпизодов бронхиальной обструкции, их применение у больных ХОБЛ показано, прежде всего, в момент обострений заболевания.
2. Целесообразно использовать современные пролонгированные высокоселективные симпатомиметики, например сальметерол (серевент), хотя это вовсе не исключает возможности спорадического (не регулярного) приема короткодействующих бета2-адреномиметиков (типа сальбутамола).
3. Длительное регулярное применение бета2-агонистов в качестве монотерапии больных ХОБЛ, особенно пожилого и старческого возраста, не может быть рекомендовано в качестве постоянно базисной терапии.
4. Если у больных ХОБЛ сохраняется необходимость уменьшения обратимого компонента бронхиальной обструкции, а монотерапия традиционными М-холинолитиками оказывается не вполне эффективной, целесообразно перейти на прием современных комбинированных бронхолитиков, включающих М-холинергические ингибиторы в сочетании с бета2-адреномиметиками.

Комбинированные бронхорасширяющие препараты

В последние годы комбинированные бронхорасширяющие препараты находят все большее применение в клинической практике, в том числе для длительной терапии больных ХОБЛ. Бронходилатирующее действие этих препаратов обеспечивается путем стимуляции бета2-адренергических рецепторов периферических бронхов и ингибирование холинергических рецепторов крупных и средних бронхов.

Беродуал - наиболее распространенный комбинированный аэрозольный препарат, содержащий холинолитик ипратропиума бромид (атровент) и бета2-адреностимулятор фенотерол (беротек). Каждая доза беродуала содержит 50 мкг фенотерола и 20 мкг атровента. Такая комбинация позволяет получить бронхолитический эффект при минимальной дозе фенотерола. Препарат применяют как для купирования острых приступов удушья, так и для лечения хронического обструктивного бронхита. Обычная доза составляет 1-2 дозы аэрозоля 3 раза в день. Начало действия препарата - через 30 с, максимальный эффект - через 2 ч, длительность действия не превышает 6 ч.

Комбивент - второй комбинированный аэрозольный препарат, содержащий 20 мкг. холинолитика ипратропиума бромида (атровента) и 100 мкг сальбутамола. Комбивент применяют по 1-2 дозы препарата 3 раза в день.

В последние годы стал накапливаться положительный опыт сочетанного применения холинолитиков с бета2-агонистами пролонгированного действия (например, атровента с сальметеролом).

Такое сочетание бронхолитических препаратов двух описанных групп весьма распространено, поскольку комбинированные препараты обладают более мощным и стойким бронхорасширяющим действием, чем оба компонента в отдельности.

Комбинированные препараты, содержащие М-холинергические ингибиторы в сочетании с бета2-адреномиметиками, отличаются минимальным риском побочных эффектов за счет относительно малой дозы симпатомиметика. Эти преимущества комбинированных препаратов позволяют рекомендовать их для длительной базисной бронхолитической терапии больных ХОБЛ при недостаточной эффективности монотерапии атровентом.

Производные метилксантинов

Если прием холииолитиков или комбинированных бронхолитиков оказывается не эффективным, к лечению хронического обструктивного бронхита можно присоединить препараты метилксантиинового ряда (теофиллин и др.). Эти препараты на протяжении многих десятилетий с успехом использовались в качестве эффективных лекарственных средств для лечения больных с бронхообструктивным синдромом. Производные теофиллина обладают весьма широким спектром действия, выходящим далеко за пределы только бронхорасширяющего эффекта.

Теофиллин ингибирует фосфодиэстеразу, вследствие чего в гладкомышечных клетках бронхов происходит накопление цАМФ. Это способствует транспорту ионов кальция из миофибрилл в саркоплазматический ретикулум, что сопровождается расслаблением гладкой мускулатуры. Теофиллин блокирует также пуриновые рецепторы бронхов, устраняя бронхосуживающее действие аденозина.

Кроме того, теофиллин угнетает дегрануляцию тучных клеток и выделение из них медиаторов воспаления. Он улучшает также почечный и церебральный кровоток, усиливает диурез, увеличивает силу и частоту сокращений сердца, понижает давление в малом круге кровообращения, улучшает функцию дыхательных мышц и диафрагмы.

Короткодействующие препараты из группы теофиллина оказывают выраженное бронхолитическое действие, их используют для купирования острых эпизодов бронхиальной обструкции, например, у пациентов с бронхиальной астмой, а также для длительной терапии больных с хроническим бронхообструктивным синдромом.

Эуфиллин (соединение теофиллипа и этилендиамина) выпускается в ампулах по 10 мл 2,4% раствора. Эуфиллин вводят внутривенно в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 5 мин. При быстром введении возможно падение артериального давления, головокружение, тошнота, шум в ушах, сердцебиение, покраснение лица и чувство жара. Введенный внутривенно эуфиллин действует около 4 ч. При внутривенном капельном введении можно добиться большей продолжительности действия (6-8 ч).

Теофиллины пролонгированного действия в последние годы широко применяются для лечения хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы. Они отличаются существенными преимуществами перед короткодействующими теофиллинами:

• уменьшается кратность приема препаратов;
• увеличивается точность дозирования препаратов;
• обеспечивается более стабильное терапевтическое действие;
• профилактика приступов удушья в ответ на физическую нагрузку;
• препараты могут с успехом использоваться для профилактики ночных и утренних приступов удушья.

Пролонгированные теофиллины обладают бронхолитическим и противовоспалительным эффектом. Они в значительной степени подавляют как раннюю, так и позднюю фазы астматической реакции, возникающие после ингаляции аллергена, а также оказывают противоспалительное действие. Длительное лечение хронического обструктивного бронхита пролонгированными теофиллинами эффективно контролирует симптомы бронхиальной обструкции и улучшает функциональные показатели легких. Так как препарат высвобождается постепенно, он обладает большей продолжительностью действия, что имеет важное значение для лечения ночных симптомов болезни, которые персистируют, несмотря на лечение хронического обструктивного бронхита противовоспалительными препаратами.

Пролонгированные препараты теофиллина делят на 2 группы:

1. Препараты 1-го поколения действуют 12 ч; их назначают 2 раза в сутки. К ним относятся: теодур, теотард, теопек, дурофиллин, вентакс, теогард, теобид, слобид, эуфиллин SR и др.
2. Препараты 2-го поколения действуют около 24 ч; их назначают 1 раз в сутки К ним относятся: теодур-24, унифил, дилатран, эуфилонг, филоконтин и др.

К сожалению, теофиллины действуют в очень узком диапазоне терапевтических концентраций 15 мкг/мл. При повышении дозы возникает большое количество побочных эффектов, особенно у пациентов пожилого возраста:

• желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, анорексия, диарея и др.);
• сердечно-сосудистые расстройства (тахикардия, нарушения ритма, вплоть до фибрилляции желудочков);
• нарушения функции ЦНС (тремор рук, бессонница, возбуждение, судороги и т.п.);
• метаболические нарушения (гипергликемия, гипокалиемия, метаболический ацидоз и др.).

Поэтому при использовании метилксантинов (короткого и пролонгированного действия) рекомендовано определение уровня теофиллина в крови в начале лечения хронического обструктивного бронхита, каждые 6-12 мес и после смены доз и препаратов.

Наиболее рациональная последовательность применения бронхолитиков у больных ХОБЛ состоит в следующем:

Последовательность и объем бронхорасширяющего лечения хронического обструктивного бронхита

• При незначительно выраженной и непостоянной симптоматике бронхообструктивного синдрома:
  • ингаляционные М-холинолитики (атровент), преимущественно в фазе обострения болезни;
  • при необходимости - ингаляционные селективные бета2-адреномиметики (спорадически - во время обострений).
• При более постоянной симптоматике (легкой и средней тяжести):
  • ингаляционные М-холинолитики (атровент) постоянно;
  • при недостаточной эффективности - комбинированные бронхолитики (беродуал, комбивент) постоянно;
  • при недостаточной эффективности - дополнительно метилксантины.
• При малой эффективности лечении и прогрессировании бронхиальной обструкции:
  • рассмотреть вопрос о замене беродуала или комбивента на прием высокоселективного бета2-адреномиметика пролонгированного действия (сальметерола) и сочетании с М-холинолитиком;
  • модифицировать способы доставки лекарственных средств (спенсеры, небулайлеры),
  • продолжить прием метилксантинов, теофиллин парентерально.

Муколитические и мукорегуляторные средства

Улучшение бронхиального дренажа - важнейшая задача лечения хронического обструктивного бронхита. С этой целью следует предусмотреть любые возможные воздействия на организм, включая немедикаментозные способы лечения.

1. Обильное теплое питье способствует снижению вязкости мокроты и увеличения золь-слоя бронхиальной слизи, в результате чего облегчается функционирование мерцательного эпителия.
2. Вибрационный массаж грудной клетки 2 раза в день.
3. Позиционный дренаж бронхов.
4. Отхаркивающие средства с рвотно-рефлекторным механизмом действия (трава термопсиса, терпингидрат, корень ипекакуаны и др.), стимулируют бронхиальный железы и увеличивают количество бронхиального секрета.
5. Бронходилататоры, улучшающие дренаж бронхов.
6. Ацетилцистеин (флуимуцин) вязкость мокроты за счет разрыва дисульфидных связей мукополисахаридов мокроты. Обладает антиоксидантными свойствами. Увеличивает синтез глютатиона, принимающего участие в процессах детоксикации.
7. Амброксол (лазолван) стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости за счет деполимеризации кислых мукополисахаридов бронхиальной слизи и выработки нейтральных мукополисахаридов бокаловидными клетками. Повышает синтез и секрецию сурфактанта и блокирует распад последнего под воздействием неблагоприятных факторов. Усиливает проникновение антибиотики в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов, повышая эффективность антибактериальной терапии и сокращая ее длительность.
8. Карбоцистеин нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета, снижая вязкость мокроты. Способствует регенерации слизистой оболочки, уменьшению числа бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах.
9. Бромгексин является муколитиком и мукорегулятором. Стимулирует выработку сурфактанта.

Противовоспалительное лечение хронического обструктивного бронхита

Поскольку в основе формирования и прогрессирования хронического бронхита лежит местная воспалительная реакция бронхов, успех лечения больных, в том числе пациентов с ХОБЛ, в первую очередь определяется возможностью торможения воспалительного процесса в дыхательных путях.

К сожалению, традиционные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) не эффективны у больных ХОБЛ и не могут приостановить прогрессирование клинических проявлений болезни и неуклонное снижение ОФВ1. Предполагают, что это связано с очень ограниченным, односторонним влиянием НПВП на метаболизм арахидоновой кислоты, являющейся источником важнейших медиаторов воспаления - простагландинов и лейкотриенов. Как известно, все НПВП, ингибируя циклооксигеназу, уменьшают синтез простагландинов и тромбоксанов. При этом за счет активации циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты увеличивается синтез лейкотриенов, что, вероятно, является важнейшей причиной неэффективности НПВП при ХОБЛ.

Иным является механизм противовоспалительного действия глюкокортикоидов, которые стимулируют синтез белка, ингибирующего активность фосфолипазы А2. Это приводит к ограничению выработки самого источника простагландинов и лейкотриенов - арахидоновой кислоты, что объясняет высокую противовоспалительную активность глюкокортикоидов при различных воспалительных процессах в организме, в том числе при ХОБЛ.

В настоящее время глюкокортикоиды рекомендуются для лечения хронического обструктивного бронхита, у которых применение других способов лечения оказалось неэффективным. Тем не менее только у 20-30% больных ХОБЛ удается улучшить бронхиальную проходимость с помощью этих препаратов. Еще чаще приходится отказываться от систематического применения глюкокортикоидов в связи с их многочисленными побочными эффектами.

Чтобы решить вопрос о целесообразности длительного постоянного применения кортикостероидов у больных ХОБЛ, предлагают проводить пробную терапию: 20-30 мг/сут. из расчета 0,4-0,6 мг/кг (по преднизолону) в течение 3 недель (прием кортикостероидов пероральный). Критерием положительного влияния кортикостероидов на бронхиальную проходимость считают нарастание ответа на бронхолитики в бронходилатационном тесте на 10% от должных величин OФB1 или увеличение ОФВ1 по крайней мере па 200 мл. Эти показатели могут являться основанием для длительного применения этих препаратов. В то же время следует подчеркнуть, что в настоящее время общепринятой точки зрения на тактику применения системных и ингаляционных кортикостероидов при ХОБЛ не существует.

В последние годы для лечения хронического обструктивного бронхита и некоторых воспалительных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей с успехом применяется новый противовоспалительный препарат фенспирид (эреспал), эффективно действующий на слизистую оболочку дыхательных путей. Препарат обладает способностью подавлять высвобождение гистамина из тучных клеток, уменьшать лейкоцитарную инфильтрацию, снижать экссудацию и выход тромбоксанов, а также проницаемость сосудов. Так же как и глюкокортикоиды, фепспирид ипгибирует активность фосфолипазы А2 за счет блокирования транспорта ионов кальция, необходимых для активации этого фермента.

Таким образом, фепспирид снижает выработку многих медиаторов воспаления (простагландинов, лейкотриенов, тромбоксанов, цитокинов и др.), оказывая выраженное противовоспалительное действие.

Фенспирид рекомендуется использовать как при обострении, так и для курсово длительного лечения хронического обструктивного бронхита, являясь безопасным и очень хорошо переносимым лекарственным средством. При обострении заболевания препарат назначают в дозе 80 мг 2 раза в сутки в течение 2-3 недель. При стабильном течении ХОБЛ (стадия относительной ремиссии) препарат назначают в той же дозировке в течение 3-6 месяцев. Имеются сообщения о хорошей переносимости и высокой эффективности фенспирида при постоянном лечении на протяжении не менее 1 года.

Коррекция дыхательной недостаточности

Коррекция дыхательной недостаточности достигается путем использования оксигенотерапии и тренировки дыхательной мускулатуры.

Показаниями к длительной (до 15-18 часов в сутки) малопоточной (2-5 литра в мин) кислородотерапии как в стационарных условиях, так и на дому являются:

• снижение РаО2 артериальной крови
• снижение SaО2
• снижение РаО2 до 56-60 мм рт. ст. при наличии дополнительных условий (отеком, обусловленных правожелудочковой недостаточностью, признаков легочного сердца, наличия Р-pulmonale на ЭКГ или эритроцитоза с гематокритом выше 56%)

С целью тренировки дыхательной мускулатуры у больных ХОБЛ назначаются различные схемы индивидуально подобранной дыхательной гимнастики.

Интубация и проведение ИВЛ показано у больных с тяжелой прогрессирующей дыхательной недостаточностью, нарастающей артериальной гипоксемией, дыхательным ацидозом или признаками гипоксического поражения головного мозга.

Антибактериальное лечение хронического обструктивного бронхита

В период стабильного течения ХОБЛ антибактериальная терапия не показана. Антибиотики назначают лишь в период обострения хронического бронхита при наличии клинических и лабораторный признаков гнойного эндобронхита, сопровождающегося повышением температуры тела, лейкоцитозом, симптомами интоксикации, увеличением количества мокроты и появлением в ней гнойных элементов. В остальных случаях, даже и период обострения заболевания и обострения бронхообструктивного синдрома, польза антибиотиков у больных хроническим бронхитом не доказана.

Выше уже отмечалось, что наиболее часто обострения хронического бронхита вызывают Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella catanalis или ассоциация синегнойной палочки с моракселлой (у курильщиков). У пожилых, ослабленных больных с тяжелым течением ХОБЛ, в бронхиальном содержимом могут преобладать стафилококки, синегнойная палочка и клебсиелла. Наоборот, у пациентов более молодого возраста возбудителем воспалительного процесса в бронхах нередко становятся внутриклеточные (атипичные) возбудители: хламидии, легионеллы или микоплазмы.

Лечение хронического обструктивного бронхита обычно начинают с эмпирического назначения антибиотиков, учитывая спектр наиболее частых возбудителей обострений бронхита. Подбор антибиотика на основе чувствительности флоры in vitro проводится лишь при неэффективности эмпирической антибиотикотерапии.

К препаратам первого ряда при обострении хронического бронхита относятся аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), активные в отношении гемофильной палочки, пневмококков и моракселлы. Целесообразно комбинировать эти антибиотики с ингибиторами ß-лактамаз, (например, с клавулоновой кислотой или сульбактамом) что обеспечивает высокую активность этих препаратов к лактамаз-продуцирующим штаммам гемофильной палочки и моракселлы. Напомним, что аминопенициллины не эффективны в отношении внутриклеточных возбудителей (хламидий, микоплазм и риккетсий).

Цефалоспорины II-III поколения относятся к антибиотикам широкого спектра действия. Они активны в отношении не только грамположительных, но и грамотрицательных бактерий, в том числе штаммов гемофильной палочки, продуцирующих ß-лактамазы. В большинстве случаев препарат вводится парентерально, хотя при легкой и умеренной тяжести обострения возможно применение пероральных цефалоспоринов II поколения (например, цефуроксима).

Макролиды. Высокой эффективностью при респираторных инфекциях у больных хроническим бронхитом обладают новые макролиды, в частности азитромицин, который можно принимать всего 1 раз в сутки. Назначают трехдневный курс азитромицина в дозе 500 мг в сутки. Новые макролиды воздействуют на пневмококки, гемофильную палочку, моракселлу, а также внутриклеточные возбудители.

Фторхинолоны высокоэффективны в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, особенно «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, цифлоксацин и др.) - препараты с повышенной активностью против пневмококков, хламидий, микоплазм.

Тактика лечения хронического обструктивного бронхита

Согласно рекомендациям Национальной Федеральной программы «Хронические обструктивные болезни легких» выделяют 2 схемы лечения хронического обструктивного бронхита: лечение обострения (поддерживающая терапия) и лечение обострения ХОБЛ.

В стадии ремиссии (вне обострения ХОБЛ) особое значение придают бронходилатирующей терапии, подчеркивая необходимость индивидуального выбора бронхорасширяющих препаратов. При этом в 1-й стадии ХОБЛ (легкая степень тяжести) систематическое применение бронходилататоров не предусматривается, а рекомендуются лишь быстродействующие М-холинолитики или бета2-агонисты по потребности. Систематическое применение бронходилататоров рекомендуется начинать со 2-й стадии заболевания, причем предпочтение отдается длительно действующим препаратам. Рекомендована ежегодная противогриппозная вакцинация на всех стадиях болезни, эффективность которой достаточно высока (80-90%). Отношение к отхаркивающим препаратам вне обострения - сдержанное.

В настоящее время не существует лекарства, способного повлиять но главную значительную черту ХОБЛ: постепенную утрату легочных функций. Лекарства при ХОБЛ (в частности, бронходилататоры) лишь облегчают симптоматику и/или уменьшают частоту осложнений. В тяжелых случаях особую роль играют реабилитационные мероприятия и длительная малоинтенсивная кислородотерапия, тогда как длительное применение системных глюкокортикостероидов по возможности следует избегать, заменяя их ингаляционными глюкокортикоидами или приемом фенспирида

При обострении ХОБЛ, независимо от его причины, изменяется значимость различных патогенетических механизмов в формировании симптомокомплекса болезни возрастает значение инфекционных факторов, что нередко определяет потребность в антибактериальных средствах, нарастает дыхательная недостаточность, возможна декомпенсация легочного сердца. Основными принципами лечения обострения ХОБЛ являются интенсификация бронходилатирующей терапии и назначение антибактериальных средств по показаниям. Интенсификация бронходилатирующей терапии достигается как увеличением доз, так и модификацией способов доставки препаратов, использованием спейсеров, небулайзеров, а при тяжелой обструкции - внутривенного введения препаратов. Расширяются показания к назначению кортикостероидов, становится предпочтительным их системное назначение (пероральное или внутривенное) короткими курсами. При тяжелом и среднетяжелом обострениях нередко требуется использование методов коррекции повышенной вязкости крови - гемодилюция. Проводится лечение декомпепсированного легочного сердца.

Хронический обструктивный бронхит - лечение народными методами

Хорошо помогает снять хронический обструктивный бронхит лечение некоторыми народными средствами. Чабрец, самая эффективная трава для борьбы с бронхолегочными заболеваниями. Ее можно употреблять в виде чая, отвара или настоя. Приготовить целебную траву можно в домашних условиях, вырастив ее на грядках своего огорода или, в целях экономии времени, приобрести готовый продукт в аптеке. Как заварить, настоять или отварить чабрец – указано на аптечной упаковке.

Чай из чабреца

Если таковой инструкции нет, то можно воспользоваться самым простым рецептом – приготовить чай из чабреца. Для этого необходимо взять 1 столовую ложку измельченной травы чабреца, положить в фарфоровый заварной чайник и залить кипятком. Пить по 100 мл такого чая 3 раза в день, после еды.

Отвар сосновых почек

Превосходно снимает застой в бронхах, уменьшает количество хрипов в легких уже к пятому дню применения. Приготовить такой отвар не сложно. Сосновые почки не обязательно собирать самому, они доступны в любой аптеке.

Отдать предпочтение лучше тому производителю, который позаботился указать на упаковке рецепт приготовления, а также все положительные и отрицательные действия, которые могут возникнуть у людей, принимающих отвар сосновых почек. Обратите внимание, что сосновые почки не следует принимать людям с заболеваниями крови.

Грудной сбор готовится в виде настоя и принимается по полстакана в 2-3 раза в день. Принимать настой следует до приема пищи, чтобы лекарственное действие трав могло вступить в силу и успеть с током крови «доставаться» к проблемным органам.

Позволит победить хронический обструктивный бронхит лечение препаратами и современной и народной медицины в купе с настойчивостью и верой в полное выздоровление. Кроме того, не стоит списывать со счетов здоровый образ жизни, чередование труда и отдыха, а так же прием витаминных комплексов и высококалорийной пищи.

Обструктивный бронхит – это воспалительное заболевание бронхиального дерева, которое характеризуется возникновением малопродуктивного кашля с наличием мокроты, одышки и в ряде случаев бронхообструктивным синдромом, который по своей этиологии схож с бронхиальной астмой.

На рисунке изображен бронх при обструктивном бронхите.

Заболевание распространено на всей территории земного шара, но чаще встречается в регионах с влажным и холодным климатом, где среднегодовая температура не повышается выше 15–17 0 С. Такая температура в комплексе с высокой влажностью способствует размножению вирусных агентов и патологических микроорганизмов, которые, попадая в верхние дыхательные пути, провоцируют развитие патологического процесса.

Прогноз для заболевания – сомнительный.

При установлении такого диагноза, как острый обструктивный бронхит, выздоровление наступает уже через 7–14 дней.

При установлении такого диагноза, как хронический обструктивный бронхит, прогноз неблагоприятный потому, что заболевание постоянно прогрессирует и сопровождается постепенным приростом дыхательной недостаточности, которая негативно влияет на весь организм.

Вследствие чего может возникнуть патологический процесс в бронхиальном дереве?

Слева на рисунке изображено строение бронхиального дерева.

Такое заболевание, как обструктивный бронхит, может быть вызвано множеством причин, среди которых самыми значимыми являются:

• Бактерии:

1. Пневмококки;
2. Стафилококки;
3. Стрептококки;
4. Синегнойная палочка;
5. Легионелла.

• Вирусы:

1. Грипп;
2. Риновирусы;
3. Аденовирусы;
4. Герпес;
5. Цитомегаловирус.

• Простейшие микроорганизмы:

1. Хламидии;
2. Протей;
3. Микоплазмы.

Инфекция передается воздушно-капельным путем после контакта с больным человеком или носителем инфекции.

При обструктивном бронхите, этиологией которого является бактериальная инфекция, человек заразен 3–5 суток после начала заболевания.

При обструктивном бронхите, причиной возникновения которого является вирусная инфекция, больной заразен 1–2 суток после начала заболевания.

При обструктивном бронхите, причиной которого стала протозойная инфекция, больной человек заразен в течение 4–6 дней после начала заболевания.

Предрасполагающие факторы к развитию патологии:

• сниженный иммунитет вследствие хронических заболеваний внутренних органов, после операций, частых вирусных инфекций и пр.;
• лица, с нарушением работы центра терморегуляции (когда температура тела постоянно выше обычной);
• лица с установленным диагнозом ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) или СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита);
• курение;
• алкоголизм;
• наркомания;
• проживание в запыленных и загазованных областях или регионах;
• труд, который связан с горнодобывающей, металлургической, деревоперерабатывающей, целлюлозно-бумажной или химической промышленностью.

Патогенез обструкции при бронхите (механизм зарождения, развития заболевания и отдельных его симптомов).

В основе патогенеза лежит суммация предрасполагающих факторов и причин возникновения обструктивного бронхита, которые ведут к развитию воспалительного процесса, в который постепенно вовлекаются бронхи среднего и мелкого калибра. Выделяют 4 компонента патогенеза:

1. Нарушение движения ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов, которое способствует очищению бронхиального дерева.
2. Замена мерцательного эпителия на бокаловидные клетки, которые начинают продуцировать большое количество слизи.
3. Уменьшение в секрете бронхов из-за его количества содержания иммунных клеток, которые борются с инфекцией, попавшей в бронхи с вдохом.
4. Спазм гладкой мускулатуры бронхов.

Классификация

Слева — нормальный бронх, справа — воспаленный бронх.

Установление такого диагноза, как обструктивный бронхит, предполагает определение степени тяжести и стадии процесса.

Степени тяжести обструктивного бронхита, которые прямо пропорционально зависят от одышки:

1 степень – одышка начинает беспокоить больного при затяжном подъеме или при достаточно быстрой ходьбе.

2 степень – одышка начинает вынуждать передвигаться больного с меньшей скоростью, по отношению к здоровым людям.

3 степень — одышка вынуждает останавливаться больного при медленной ходьбе через каждые 80–100 м.

4 степень – одышка возникает при разговоре, употреблении пищи, повороте в постели.

Стадии заболевания, которые определяются в зависимости от результатов спирометрии (измерение скоростных и объемных показателей дыхания) и главных симптомов заболевания:

Компоненты (показатели)	I стадия – легкая	II стадия – средней тяжести	III стадия – тяжелая	IV стадия – крайне тяжелая
Индекс Тиффно	Меньше 70%	Меньше 70%	Меньше 70%	Меньше 70%
ОФВ1	80%	80%	Меньше 50%	Меньше 30%
Температура	Нет	Нет	Есть	Может не быть
Одышка	Нет	Бывает	Есть	Есть
Мокрота	Нет	Нет	Есть	Может не быть
Кашель	Нет	Есть	Есть	Есть

Основные симптомы

Обструктивный бронхит у взрослых протекает с чередованием периодов обострения и ремиссии.

Период обострения заболевания (в этот период больной человек заразен для окружающих):

• Бронхообструктивный синдром, который проявляется обструкцией бронхов:

• Симптомы поражения других внутренних органов и систем напрямую связанных с бронхообструкцией:

1. Головная боль;
2. Головокружение;
3. Тошнота;
4. Рвота;
5. Нарушение сознания;
6. Озноб;
7. Учащение частоты сердечных сокращений;
8. Увеличение цифр артериального давления.

Период ремиссии заболевания характеризуется незначительной потливостью, умеренной одышкой и наличием влажного кашля только по утрам, после пробуждения.

Существует особая форма заболевания – часто рецидивирующий обструктивный бронхит, которая характеризуется практически постоянными периодами обострения с наличием непродолжительных ремиссий. Эта форма заболевания чаще всего приводит к осложнениям.

Диагностика

Установить диагноз обструктивного бронхита у врачей обычно не вызывает трудностей. Можно обратиться за первичной помощью к врачу терапевту, пульмонологу или семейному доктору.

Предварительный диагноз выставляется на основе собранных симптомов больного, его жалоб и осмотра, который включает в себя перкуссию грудной клетки с выявлением характерного коробочного звука и аускультацию легких, во время которой выслушивается ослабленное дыхание и множество сухих хрипов.

Аускультация легких

Заключительный диагноз выставляется после сдачи лабораторных анализов и прохождения инструментального обследования, с учетом выявления в них характерных для обструктивного бронхита изменений:

• Лабораторное обследование:

• Инструментальное обследование:

Спирометрия – обследование объемных и скоростных показателей вдоха и выдоха при помощи прибора – спирографа. Основными критериями оценки тяжести заболевания являются такие показатели, как:

• ЖЕЛ – жизненная емкость легких;
• ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду;
• Индекс Тиффно – отношение ЖЕЛ к ОФВ1;
• ПОС – пиковая объемная скорость.

Рентген ОГК (органов грудной клетки), на котором можно увидеть расширенные бронхи и равномерное увеличение воздушности легочных полей.
Дифференциальный диагноз обструктивного бронхита необходимо проводить после основного обследования с таким заболеванием, как бронхиальная астма. Так как приступ астмы очень похож на обструктивный бронхит.

Дифференциальный диагноз проводится по следующим критериям:

Методы современной терапии

• Антибактериальные препараты:

1. Макролиды (Азитромицин, Эритромицин, Ровамицин, Кларитромицин) обладают выраженным антибактериальным и бактериостатическим (угнетают процессы деления и роста бактериальной клетки) действием. Этот препарат можно использовать и при инфицировании простейшими микроорганизмами. Назначается по 500 мг 1–2 раза в сутки. Курс лечения 3–7 дней.
2. Цефалоспорины 2-го поколения (Норфлоксацин, Ципрофлоксацин, Цефуроксим) обладают бактериостатическим и антипротозойным (эффективны в отношении простейших микроорганизмов) действием. Прием препарата может давать аллергические осложнения у предрасположенных лиц. Назначается после приема пищи по 1 таблетке (200 мг) 2 раза в день. Курс лечения 7–14 дней.

Во время лечения необходимо соблюдать постельный режим, гулять строго запрещено. Дозы препаратов, кратность введения и длительность приема решается в индивидуальном порядке Вашим лечащим врачом.

Последствия

1. Часто рецидивирующий обструктивный бронхит.
2. Дыхательная недостаточность.
3. Эмфизема легких.
4. Частые осложнения, связанные с сердечно-сосудистой системой: легочное сердце, недостаточность трикуспидального клапана, легочная гипертензия, недостаточность кровообращения.

Профилактика болезни

1. Исключить общение с заразными людьми, особенно в осенне-зимний период.
2. Отказ от вредных привычек и в первую очередь от курения.
3. При повышении температуры тела и появлении симптомов поражения дыхательной системы и ЛОР-органов необходимо сразу же обратиться к врачу и начать лечение.
4. Находиться на свежем воздухе, гулять в лесу, гулять по побережью.
5. Активный отдых.
6. Рациональное питание.

Видео: Бронхит, бронхит у детей, острый бронхит у детей

Заболевания, при которых нарушается дыхание, встречаются в детской практике наиболее часто. Ведущим симптомом таких болезней является кашель. Привести к нему может выраженное сужение в бронхах.

Что это такое?

При обструктивном бронхите происходит сильное сужение бронхов - обструкция. Это состояние вызывают многочисленные причины и провоцирующие факторы. В результате обструкции нарушается дыхание. Через несколько дней после начала болезни все симптомы начинают прогрессировать, что ведет к ухудшению состояния малыша.

Бронхиальное дерево покрывают микроскопические реснички. Они находятся на поверхности клеток, которые образуют бронхи. После воздействия провоцирующих факторов движения ресничек нарушаются., что также способствует нарушению отхождения мокроты и усиливает обструкцию.

Причины возникновения

Любой бронхит развивается только после воздействия на детский организм различных провоцирующих факторов. Их насчитывается довольно большое количество. Особенно они опасны для новорожденных и грудничков.

Иммунитет малышей первого года еще окончательно не сформировался. Любой чужеродный для детского организма агент может вызвать сильное воспаление в бронхах. Это сразу же приводит к возникновению бронхиальной обструкции .

К причинам, которые могут вызвать болезнь, относят:

Вирусные инфекции. Самые частые виновники заболевания: вирусы гриппа и парагриппа, РС - вирус, аденовирусы. Они легко проникают через верхние дыхательные пути малыша и быстро распространяются по кровотоку, достигая бронхов и легких. Вирусные инфекции являются ведущей причиной появления бронхиальной обструкции у малышей первых месяцев жизни.

Бактерии. Стрептококки, стафилококки и моракселла являются самыми частыми причинами, которые могут вызвать бактериальные формы заболевания. Эти микроорганизмы способствуют развитию сильнейшего воспаления, которое приводит к выраженному сужению просвета бронхов. Заболевание, вызванное бактериальной флорой, имеет более тяжелое течение и требует проведения интенсивной терапии.

Аллергии. При попадании аллергена в организм активируется работа иммунной системы. Это способствует большому выбросу в кровь различных биологически активных веществ, которые сильно спазмируют бронхи. На фоне аллергии существенно нарушается дыхание, и нарастает одышка.

Вдыхание загрязненного воздуха. Проживая рядом с крупными промышленными предприятиями или фабриками, малыш имеет более высокий риск бронхиальной обструкции. Это происходит в результате постоянного попадания мельчайших токсических веществ в мелкие бронхи. Промышленные выбросы достаточно быстро приводят к развитию нарушения дыхания.

Недоношенность. В третьем триместре беременности происходит окончательное формирование органов дыхания у будущего малыша. Происходит этот процесс практически до дней родов. Если по каким-то обстоятельствам ребенок рождается раньше, то тогда риск недоразвития органов дыхания возрастает в несколько раз. Такой анатомический дефект часто приводит к нарушению дыхательной функции.

Быстрый отказ от грудного кормления. Дети, которые получали грудь совсем короткое время, имеют более высокий риск заболеть бронхитом. Для борьбы с различными инфекциями нужен хороший уровень иммунитета. Во время грудных вскармливаний малыши получают большое количество иммуноглобулинов G. Эти защитные антитела помогают им не болеть во время периода сезонных простуд и предохраняют от развития заболеваний бронхолегочной системы.

Как возникает?

Воздействующий провоцирующий фактор приводит к развитию сильного воспаления. Большинство вирусов и бактерий попадают в организм через верхние дыхательные пути. Оседая на клетках эпителия, выстилающего органы дыхания, они начинают оказывать сильное токсическое действие.

Инкубационный период бывает разным и зависит от особенностей конкретного микроорганизма, который вызывает данное заболевание. В среднем, он составляет 7-10 дней. В это время ребенок не предъявляет никаких жалоб. Специфических признаков заболевания во время инкубационного периода не бывает. Лишь ослабленные детки могут почувствовать небольшую утомляемость и сонливость.

После окончания инкубационного периода появляются первые специфичные симптомы, характерные для данного заболевания. Активный воспалительный процесс, происходящий в бронхиальной дереве, способствует нарушению отхождения слизи и мокроты.

У малышей, которые имеют анатомические дефекты в строении бронхов, очень узкий просвет бронхов. Бронхиальная обструкция у таких деток развивается гораздо чаще и протекает намного тяжелее.

Виды

Течение заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией, может быть разным. Это зависит от исходного состояния иммунитета малыша, особенностей анатомического строения органов дыхательной системы, а также причины, которая вызвала болезнь.

По частоте появления все обструктивные бронхиты можно разделить:

Острые. Эти варианты болезни появляются впервые. Они длятся, в среднем, 1-2 недели. После проведенной терапии малыш полностью излечивается.

Хронические. Могут быть рецидивирующими. Протекают с периодами обострений и ремиссий. При недостаточно качественно проведенном лечении или наличии у малыша сопутствующих заболеваний острые формы переходят в хронические.

По степени тяжести:

Легкие . Протекают с минимально выраженными симптомами. Хорошо лечатся. После проведенной терапии малыши полностью выздоравливают. Отдаленных последствий болезни не встречается.

Средней степени. Кашель более сильный, надсадный. Температура тела при обструктивном бронхите средне тяжелого течения поднимается до 38 градусов. Может нарастать одышка. Сильно страдает общее состояние ребенка. В некоторых случаях требуется госпитализация в стационар и проведение более интенсивной терапии.

Тяжелые. Протекают с выраженным нарушением общего состояния и самочувствия малыша. Температура тела поднимается до 38,5-39,5 градусов, выраженная одышка, сопровождающаяся признаками дыхательной недостаточности. Лечение проводится только в условиях детской больницы, а при развитии сердечно-легочной недостаточности - в отделении реанимации.

Симптомы

Сужение бронхиального просвета и нарушение отхождения мокроты приводят к тому, что у ребенка появляются специфичные признаки болезни:

Кашель . Появляется на 2-3 день с момента окончания инкубационного периода. Надсадный кашель беспокоит малыша больше в дневное время. Может быть приступообразным.

Одышка . Встречается при среднетяжелом и тяжелом течении болезни. При одышке увеличивается количество дыхательных движений за одну минуту. Малыши чаще дышат. Этот симптом можно увидеть со стороны, обращая внимания на движения грудной клетки во время дыхания.

Болезненность в грудной клетке при отхаркивании. При бронхиальной обструкции мокрота становится очень плотной и густой. Все попытки откашливания приводят к усилению болезненности в области груди.

Повышение температуры тела. Она нарастает до 37-39,5 градусов. Бактериальные формы болезни сопровождаются более высокой температурой.

Посинение носогубного треугольника. Кожа в этой зоне на лице очень тонкая и чувствительная. Выраженное снижение уровня кислорода в крови приводит к развитию акроцианоза (посинению) данной области. На фоне бледного лица носогубный треугольник сильно контрастирует.

Нарушение носового дыхания и покраснение зева. Эти вторичные признаки встречаются при вирусных и бактериальных инфекциях и часто появляются у ребенка с обструктивным бронхитом.

Выраженная сонливость и нарушение самочувствия. Болеющие малыши отказываются от еды, начинают капризничать. Маленькие детки больше просятся на ручки. Длительные приступы кашля приводят к тому, что малыш начинает плакать.

Жажда. Проявляется во время сильной интоксикации организма. Чем тяжелее протекает болезнь, тем ярче проявляется данный симптом у малыша.

Активные движения ребер во время дыхания. Дыхательные движения имеют большую амплитуду и становятся видны со стороны.

Громкое дыхание. Во время дыхательный движений слышны клокочущие звуки. Они возникают в результате прохождения воздуха через плотно сомкнутые бронхи.

Диагностика

При первых появлениях признаков бронхиальной обструкции следует показать ребенка педиатру. Доктор проведет клинический осмотр и порекомендует провести дополнительные обследования. Такие тесты нужны для установления степени тяжести и причины заболевания.

Для диагностики обструктивного бронхита применяют:

Общий анализ крови. Повышение количества лейкоцитов и ускоренное СОЭ свидетельствуют о наличии воспалительного процесса. Изменения и сдвиги в лейкоцитарной формуле позволяют уточнить вирусную или бактериальную природу болезни.

Биохимия крови. Позволяет выявить наличие осложнений, которые развиваются при патологии дыхания. Также применяется для проведения дифференциальной диагностики.

Рентгенография органов грудной клетки. Этот метод применяется у малышей, старше одного года. Данное исследование позволяет установить степень сужения бронхов, а также выявить сопутствующие болезни легких.

Спирометрия. Помогает оценить функциональные нарушения. Показания форсированного вдоха и выдоха позволяют врачам сделать вывод о наличии и степени выраженности бронхиальной обструкции.

Специфические лабораторные тесты на выявление аллергенов. Необходимы для установления причины, вызывающей бронхиальную обструкцию у малышей с аллергической формой болезни.

Дифференциальная диагностика

Сужение просвета бронхов встречается не только при обструктивном бронхите. Синдром бронхиальной обструкции может быть при различных заболеваниях. Для того, чтобы правильно установить диагноз, требуется проведение дифференциальной диагностики.

Наиболее часто обструктивный бронхит можно спутать с:

Стенозирующим ларинготрахеитом. Вызывается чаще вирусами. Возникает обычно на 3-4 день после начала вирусной инфекции. Характеризуется появлением лающего кашля и выраженной одышки.

Облитерирующим альвеолитом. При этом заболевании происходит разрастание внутреннего эпителиального слоя бронхов, которое приводит к появлению и накоплению пенистой мокроты. Обычно кашель - приступообразный. Часто заболевание приводит к появлению различных осложнений.

Острым бронхитом. Симптоматика сходная. Только проведение спирометрии позволяет точно установить правильный диагноз.

Муковисцидозом. Это заболевание врожденное. Обычно малыши плохо развиваются, отстают в физическом развитии от своих сверстников. Во время обострения появляется сильный кашель с трудно отходимой и очень вязкой мокротой. Течение заболевания достаточно тяжелое. Болезнь требует системного лечения.

Последствия и осложнения

Частые обструктивные бронхиты могут приводить к развитию стойких нарушений дыхания у детей. При сниженном иммунитете у малыша возникают все новые обострения в течение сравнительно короткого промежутка времени.

Некачественно проведенное лечение или несвоевременная диагностика болезни способствуют развитию осложнений в дальнейшем. Стойкая бронхиальная обструкция может приводить к развитию бронхиальной астмы , особенно если причиной сужения просвета бронхов стала аллергия.

Длительный и надсадный кашель способствует образованию бронхоэктазов. При этой патологии происходит расширение дистальных участков бронхов с образованием дополнительных полостей. Бронхоэктазы способствуют появлению одышки с нарастанием дыхательной недостаточности. Для устранения данного состояния проводятся хирургические операции.

Во время обострения обструктивного бронхита, вызванного бактериальной инфекцией, может происходить распространение воспалительного процесса на легкие.

В таком случае появляются пневмонии или абсцессы. Они, в свою очередь, приводят к ухудшению самочувствия малыша. Для ликвидации гнойных образований требуется проведение интенсивной антибиотикотерапии.

Лечение

Для устранения неблагоприятных симптомов заболевания применяются различные методы терапии. После осмотра ребенка и установления диагноза врач-педиатр порекомендует определенную схему лечения, которая предусмотрена в клинических рекомендациях. Эти медицинские разработки содержат необходимый алгоритм действий врачей при выявлении конкретной патологии.

Лечить обструктивный бронхит следует уже с первых дней, после появления симптомов. Раннее назначение лекарств помогает справиться со всеми неблагоприятными проявлениями болезни и предупредить хронизацию. Препараты, которые устраняют бронхиальную обструкцию и способствуют лучшему отхождению мокроты, выписывает лечащий врач.

Для лечения обструктивного бронхита используют:

• Средства, обладающие муколитическим действием. Они помогают разжижать густую мокроту и способствуют более легкому ее отхождению по бронхолегочному дереву. Препараты на основе амброксола широко применяются в детской практике. «Амбробене», «Лазолван», «Флавамед » помогают устранять даже сильный кашель. Назначаются по возрасту, 2-3 раза в день в течение 7-10 суток.
• Жаропонижающие. Назначаются при повышении температуры выше 38 градусов. У малышей применяются различные средства на основе парацетамола. Не назначаются на длительный прием. Могут вызывать аллергические реакции и побочные действия.
• Бронходилатирующие. П редназначены для устранения закупорки в бронхах и улучшения дыхания. Назначаются обычно в виде аэрозолей или ингаляций. Эффект достигается через 10-15 минут. Бронхолитики короткого действия на основе сальбутамола действуют уже через 5 минут.
• Комбинированные средства, содержащие в составе бронхолитики и антихолинэргические препараты. Для улучшения бронхиальной проводимости у детей используется «Беродуал ». Назначается ингаляторно. Дозировка и кратность ингаляций проводится с учетом возраста ребенка. Обычно препарат назначается 3-4 раза в день.
• Антигистаминные средства. Помогают справляться с неблагоприятными симптомами при аллергических формах заболевания. У детей применяют препараты на основе лоратадина, «Кларитин », «Супрастин». Назначаются 1-2 раза в день, обычно в первой половине дня. Выписываются на 7-10 суток. При более тяжелом течении - на 2-3 недели.
• Витаминные комплексы, обогащенные селеном. Эти вещества нужны для борьбы с интоксикацией. Биологически активные компоненты, которые присутствуют в витаминном комплексе, помогают малышу бороться с инфекцией и улучшают работу иммунной системы. Селен нужен для активной работы иммунитета.
• Глюкокортикостероиды. Применяются при тяжелом и длительном течении болезни. Обычно назначаются ингаляции «Пульмикортом». Выписывается препарат на длительный прием. Применяется 1-2 раза в сутки до достижения стойкого хорошего результата. Может вызывать побочные действия при длительном приеме.
• Блокаторы лейкотриеновых рецепторов. Помогают быстро устранять бронхоспазм. Обладают стойким эффектом. Препарат «Сингуляр » начинает оказывать свое действие уже через 2 часа после приема. Применяется 1 раз в сутки.

Лечение в домашних условиях

Помочь малышу справиться с болезнью можно не только с помощью лекарств и таблеток. Применение лекарственных средств, приготовленных дома, также хорошо помогает устранить надсадный кашель и улучшить самочувствие ребенка.

К методам, которые безопасны и эффективны для самостоятельного применения, относят:

Теплое обильное питье. Отлично подойдут щелочные минеральные воды, подогретые до температуры 40-45 градусов. Назначаются они за 20 минут до или через час после еды, 3-4 раза в день. Курс лечения составляет 7-10 суток. Можно использовать «Ессентуки» или «Боржоми».

Корень солодки. Это замечательное средство улучшает отхождение мокроты и способствует лучшему отхаркиванию. Применять следует осторожно, помня о возможных аллергических реакциях. Отлично справляется даже с сильным кашлем.

Грудные сборы . В состав таких аптечных препаратов входят сразу несколько лекарственных растений, обладающих отхаркивающим и противовоспалительным действием. Солодка, мать-и-мачеха, шалфей помогают справиться с кашлем и улучшить бронхиальную проводимость.

Сок из редьки. Для приготовления такого домашнего лекарства подойдет обыкновенная черная редька. Чтобы приготовить 250 мл напитка, потребуется только 1 чайная ложка сока. Перед употреблением следует добавить мед по вкусу.

Дыхательная гимнастика

Применяется уже после стихания острого процесса. Обычно такая гимнастика проводится на 5-6 день с начала болезни. Правильная последовательность дыхательных движений помогает нормализовать работу органов дыхания и справиться с неблагоприятными симптомами.

Для того, чтобы улучшить отток мокроты, при выполнении дыхательной гимнастики делается резкий и короткий вдох. Выдох – достаточно медленный и плавный. Во время выдоха следует считать до 5. Каждый комплекс упражнений состоит из 3-4 повторов. Рекомендуется заниматься каждый день. Даже в период ремиссии дыхательная гимнастика будет очень полезной.

Как проводить дыхательную гимнастику смотрите подробнее в видо ниже.

Питание

Рацион малыша, страдающего бронхиальной обструкцией, должен быть полноценным и содержать все необходимые питательные вещества и витамины.

Грудные вскармливания в острый период болезни отменять не следует. Вместе с материнским молоком малыш получает все необходимые защитные антитела, которые помогают ему бороться с инфекцией, вызывающей бронхит.

Малыши постарше должны питаться дробно, не менее 5-6 раз в сутки. В рацион питания ребенка следует включать разнообразные белковые продукты. Лучше, чтобы с каждым приемом пищи малыш получал какой-то источник белка. Отлично подойдет телятина, крольчатина, курица или рыба.

Старайтесь выбирать более постные сорта. Жирные продукты дольше усваиваются ослабленным детским организмом. Дополнять белки можно крупами и овощами. В качестве белковых блюд также хорошо подходят свежие кисломолочные продукты. Они станут прекрасным полдником или вторым ужином.

Все блюда лучше готовить на пару, запекать или тушить. Они должны быть более жидкой консистенции. Для малышей младшего возраста отлично подойдут фруктовые и овощные пюре. Не обязательно давать ребенку продукты из баночек. Хорошим выбором будет пюре из цветной капусты или картошки, приготовленное в домашних условиях.

Малыш обязательно должен пить достаточное количество жидкости. В качестве напитков можно использовать компоты, различные морсы и соки, приготовленные из фруктов и ягод. Замороженные плоды также подойдут для приготовления полезных отваров. Старайтесь давать ребенку побольше кипяченой воды. Это поможет устранить неблагоприятные симптомы интоксикации.

Профилактика

Для того, чтобы малыш не заболел обструктивным бронхитом, воспользуйтесь следующими рекомендациями:

Регулярно посещайте с ребенком стоматолога. Часто наличие кариозных и непролеченных зубов приводит к развитию различных инфекционных патологий. Следите за тем, чтобы малыш регулярно чистил зубы.

Не допускайте простуд. Любые частые респираторные заболевания, которые преимущественно возникают в холодное время года, приводят к нарушению работы органов дыхания и снижают иммунитет. Риск бронхиальной обструкции у часто болеющих малышей возрастает в несколько раз.

Укрепляйте иммунитет. Активные прогулки на свежем воздухе, полноценное питание и правильный режим дня способствуют нормальной работе иммунной системы.

Лечите вовремя воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Малыши, страдающие хроническим отитом или гайморитом, имеют более высокую вероятность заболеть обструктивным бронхитом в дальнейшем. Чтобы это предотвратить регулярно посещайте с ребенком отоларинголога.

Используйте специальные увлажнители для помещений . Слишком сухой воздух способствует нарушению дыхания. Увлажнители помещений помогают создать комфортный и физиологически благоприятный микроклимат в любой комнате.

После проведенного комплекса лечения малыши чувствуют себя намного лучше. У них нормализуется дыхание, проходит одышка. При правильно подобранной терапии перехода острого процесса в хронический не возникает. Соблюдение профилактических рекомендаций позволяет предотвратить появление новых обострений в дальнейшем.

Подробнее об обструктивном бронхите расскажет доктор Комаровский в видео ниже.