Введение
Патогенез и патоморфология
Клинические проявления
Диагностика, дифференциальная диагностика
Лечение и реабилитация
Туберкулёз мозговых оболочек, или туберкулёзный менингит, является наиболее тяжёлой формой туберкулёза. Замечательным достижением медицины ХХ в. стало успешное лечение туберкулёзного менингита, до применения стрептомицина бывшего абсолютно смертельным заболеванием.
В доантибактериальный период туберкулёзный менингит был преимущественно заболеванием детского возраста. Удельный вес его среди впервые заболевших туберкулёзом детей достигал 26–37%. В настоящее время у детей с вновь выявленным туберкулёзом он составляет 0,86%, у взрослых - 0,13%, а общая заболеваемость туберкулёзным менингитом в 1997–2001 гг. составила 0,05–0,02 на 100 тыс. населения.
Снижение заболеваемости туберкулёзным менингитом в нашей стране достигнуто благодаря применению вакцинации и ревакцинации БЦЖ у детей и подростков, проведению химиопрофилактики у лиц из групп риска заболевания туберкулёзом и успехам химиотерапии всех форм туберкулёза у детей и взрослых.
В настоящее время заболевают туберкулёзным менингитом главным образом непривитые БЦЖ дети раннего возраста, из семейного контакта, из асоциальных семей. У взрослых чаще всего заболевают туберкулёзным менингитом ведущие асоциальный образ жизни, мигранты, больные с прогрессирующими формами лёгочного и внелёгочного туберкулёза. У этих же категорий больных отмечают наиболее тяжёлое его течение и худшие исходы.
Туберкуле6зный менингит сегодня, как и в прошлые времена, является одним из наиболее труднодиагностируемых заболеваний. Своевременное выявление его (в срок до 10 дней) наблюдается лишь у 25 - 30% больных. Нередко туберкулёзный менингит представляет большие трудности в диагностике, особенно у лиц с невыясненной локализацией туберкулёза в других органах. Кроме того, позднее обращение к врачу, атипичное течение менингита, сочетание его с прогрессирующими формами лёгочного и внелёгочного туберкулёза, наличие лекарственной устойчивости микобактерий приводит к снижению эффективности лечения. Поэтому совершенствование методов диагностики и лечения туберкулёзного менингита, улучшение противотуберкулёзной работы в целом остаются актуальными задачами фтизиатрии.
Патогенез
Туберкулёзный менингит - преимущественно вторичное туберкулёзное поражение (воспаление) оболочек (мягкой, паутинной и меньше твёрдой), возникающее у больных с различными, чаще активными и распространёнными, формами туберкулёза. Туберкулёз этой локализации протекает наиболее тяжело. У взрослых туберкулёзный менингит часто служит проявлением обострения туберкулёза и может быть его единственной установленной локализацией.
Локализация и характер основного туберкулёзного процесса влияют на патогенез туберкулёзного менингита. При первичном, диссеминированном туберкулёзе лёгких микобактерии туберкулёза проникают в центральную нервную систему лимфогематогенным путём, так как лимфатическая система связана с кровяным руслом. Туберкулёзное воспаление мозговых оболочек возникает при непосредственном проникновении микобактерий в нервную систему вследствие нарушения сосудистого барьера. Это происходит при гиперергическом состоянии сосудов мозга, оболочек, сосудистых сплетений, вызванном неспецифической и специфической (микобактериальной) сенсибилизацией. Морфологически это выражается фибриноидным некрозом стенки сосудов, а также их повышенной проницаемостью. Разрешающим фактором являются туберкулёзные микобактерии, которые, существуя в очаге поражения, обусловливают повышенную чувствительность организма к туберкулёзной инфекции и, проникая через изменённые сосуды сосудистых сплетений желудочков мозга, приводят к их специфическому поражению. Инфицируются главным образом мягкие мозговые оболочки основания мозга, где развивается туберкулёзное воспаление. Отсюда процесс по сильвиевой цистерне распространяется на оболочки полушарий мозга, оболочки продолговатого и спинного мозга.
При локализации туберкулёзного процесса в позвоночнике, костях черепа, внутреннем ухе перенос инфекции на мозговые оболочки происходит ликворогенным и контактным путём. Мозговые оболочки могут инфицироваться также из ранее существовавших туберкулёзных очагов (туберкулём) в мозге вследствие активации в них туберкулёза.
Лимфогенный путь инфицирования мозговых оболочек встречают у 17,4% больных. При этом микобактерии туберкулёза из поражённого туберкулёзом верхнешейного фрагмента ярёмной цепочки лимфатических узлов по периваскулярным и периневральным лимфатическим сосудам попадают на мозговые оболочки.
В патогенезе туберкулёзного менингита имеют значение климатические, метеорологические факторы, время года, перенесённые инфекции, физическая и психическая травмы, инсоляция, тесный и длительный контакт с больным туберкулёзом. Эти факторы вызывают сенсибилизацию организма и снижение иммунитета.
Туберкулезный менингит – это преимущественно вторичное туберкулезное поражение (воспаление) мозговых оболочек (мягкой, паутинной и реже твердой), возникающее у больных с различными формами туберкулеза других органов.
Изображение воспаленного мозга (разрез) при менингите
Причины туберкулезного менингита
Факторами риска развития заболевания являются: возраст (снижается иммунная защита организма), сезонность (чаще заболевают весной и осенью), сопутствующие инфекции, интоксикация, черепно-мозговая травма.
Туберкулезное воспаление мозговых оболочек возникает при непосредственном проникновении микобактерии в нервную систему вследствие нарушения сосудистого барьера. Это происходит в результате повышенной чувствительности сосудов головного мозга, оболочек, сосудистых сплетений, в результате действия вышеперечисленных состояний.
Симптомы туберкулезного менингита
Чаще заболевание начинается постепенно, но встречаются и остро прогрессирующие случаи (чаще у детей).
Заболевание начинается с недомогания, головной боли, периодического повышения температуры (не выше 38), ухудшения настроения у детей. В течении первой недели появляется вялость, аппетит снижен, постоянная головная боль, повышенная температура.
Затем головная боль становится интенсивней, появляется рвота, отмечается повышенная возбудимость, беспокойство, похудание, запоры. Появляются парезы лицевого, глазодвигательного и отводящего нервов.
Характерны: брадикардия (замедленный пульс - менее 60 ударов в минуту), аритмия (нарушения ритма сердца), светобоязнь.
Появляются изменения в глазах: неврит (воспаление) зрительных нервов, туберкулезные бугорки, которые видит фтизиатр).
Через 2 недели, если лечение не начато, температура повышается до 40, головная боль сохраняется, появляется вынужденная поза, затемнение сознания. Имеют место: параличи, парезы (нарушение двигательной активности конечностей, лица), судороги, сухость кожи, тахикардия (учащение пульса - более 80 в минуту), кахексия (похудание).
Через 3-5 недель без лечения наступает смерть в результате паралича дыхательного и сосудодвигательных центров.
Наиболее часто встречаемая форма туберкулезного менингита это - базальный туберкулезный менингит . Для этой формы характерны выраженные мозговые менингиальные симптомы (клинические признаки раздражение мозговых оболочек, встречается как ригидность затылочных мышц - не способность привести подбородок к груди и другие неврологические симптомы), нарушение черепно - мозговой иннервации и сухожильных рефлексов (сокращение мышц в ответ на быстрое растяжение или механическое раздражение сухожилий, например, при ударе по нему неврологическим молоточком).
Наиболее тяжелой формой является туберкулезный менингоэнцефалит . Наблюдаются мозговые (рвота, спутанность сознания, головная боль) и менингиальные симптомы, очаговые (в зависимости от поражения того или иного отдела мозга, например: шаткость походки, паралич конечностей и т.д.) , а так же расстройства черепно-мозговой иннервации, гидроцефалия.
Редко встречается туберкулезный лептопахименингит . Характерно постепенное малосимптомное начало.
При возникновении вышеперечисленных симптомов необходимо срочное стационарное лечение. Сроки зависят от формы процесса, тяжести. Лечение может продлиться до пол года и более.
Анализы при подозрении на туберкулезный менингит
В общем анализе крови отмечается повышение скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоз, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Основным методом диагностики туберкулезного менингита является исследование цереброспинальной жидкости после проведения спинномозговой пункции. Увеличено число клеток (плеоцитоз), преобладают лимфоциты. Так же повышен уровень белка, состав изменяется в сторону увеличения глобулинов. Положительны реакции Панди и Нонне-Аппельта. При биохимическом исследовании выявляется снижение уровня глюкозы. Спинномозговая жидкость бесцветная, прозрачная, может опалесцировать, в более тяжелых случаях - желтоватая, при стоянии в пробирке образуется нежная фибриновая пленка.
Спинномозговая пункция
Проводят посев на микобактерии туберкулеза, при этом виде исследования они выявляются в 15% случаев. Так же проводят ПЦР - до 26% случаев выявляются. Методом ИФА удается обнаружить антитела к микобактериям туберкулеза.
В последнее время используют компьютерную томографию головного мозга и магниторезонансную. Так же в комплексе необходимо обследовать легкие (рентген, КТ, МРТ) и другие органы, для исключения сочетанной патологии. Туберкулезный менингит редко выявляется как единственное поражение туберкулезным процессом. В настоящее время преобладают микст-инфекции: туберкулез и грибок, туберкулез и герпес и т.д.
Заболевание дифференцируют с менингитами другой природы.
Лечение туберкулезного менингита
Лечение проводится только стационарное, при возникновении вышеперечисленных симптомов больного госпитализируют. Лечение длительное: от года и более.
Основные препараты: изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид. Лечение проводится по тем же схемам, что и любая форма туберкулезного процесса.
Симптоматическое лечение: антиоксиданты, антигипоксанты, ноотропы - циннаризин, ноотропил (улучшают мозговой кровоток). Назначают диуретик (диакарб,лазикс) - профилактика отека головного мозга. Дезинтоксикационная терапия (глюкоза, физиологический раствор).
Питание при туберкулезном менингите
Диета необходима высокобелковая: мясо, рыба, молочные продукты, молоко. Ограничить прием жидкости до литра в день. Ограничить количество поваренной соли.
Лечение народными средствами
При данной патологии лучше ограничиться назначениями лечащего врача, чтобы не возникли тяжелые, неизлечимые последствия.
Реабилитация после лечения
Реабилитация зависит от тяжести процесса. Включает в себя ЛФК, восстановительный массаж, возможно санаторно-курортное лечение.
Осложнения туберкулезного менингита
Могут возникнуть такие осложнения как: блок оттока ликвора, гидроцефалия (заболевание характеризующееся скоплением цереброспинальной жидкости в желудочках головного мозга), гемипарезы (паралич мышц одной половины тела), нарушение зрения, изредка до полной его потери. При спинальной форме возможны парезы конечностей, расстройства тазовых органов.
Прогноз
При своевременном обращении за медицинской помощью, лечении у большинства пациентов возникает полное выздоровление. Смерть в 1% случаев при позднем обращении и лечении, особенно при менингоэнцефалитной форме.
Профилактика туберкулезного менингита
У детей данное заболевание может возникнуть после контакта с бактериовыделителем (у взрослых реже). Так же, у детей не вакцинированных БЦЖ или при отсутствии поствакцинального рубчика, не получивших химиопрофилактику после выявления виража туберкулиновой реакции, особенно при наличии сопутствующих заболеваний.
Врач фтизиатр Кулешова Л.А.
- К каким докторам следует обращаться если у Вас Туберкулезный менингит
Что такое Туберкулезный менингит
Гематогенная диссеминация МБТ в нервную систему, в структуры, окружающие головной или спинной мозг, вызывает менингит.Туберкулезный менингит - это воспаление мозговых оболочек. До 80% больных туберкулезным менингитом имеют либо следы перенесенного ранее туберкулеза других локализаций, либо активный туберкулез другой локализации в настоящий момент.
Что провоцирует Туберкулезный менингит
Возбудителями туберкулёза являются микобактерии - кислотоустойчивые бактерии рода Mycobacterium. Всего известно 74 вида таких микобактерий. Они широко распространены в почве, воде, среди людей и животных. Однако туберкулёз у человека вызывает условно выделенный комплекс M. tuberculosis, включающий в себя Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид), Mycobacterium bovis (бычий вид), Mycobacterium africanum, Mycobacterium bovis BCG (БЦЖ-штамм), Mycobacterium microti, Mycobacterium canetti. В последнее время к нему отнесены Mycobacterium pinnipedii, Mycobacterium caprae, филогенетически имеющие отношение к Mycobacterium microti и Mycobacterium bovis. Основной видовой признак микобактерии туберкулёза (МБТ) - патогенность, которая проявляется в вирулентности. Вирулентность может существенно изменяться в зависимости от факторов внешней среды и по-разному проявляться в зависимости от состояния макроорганизма, который подвергается бактериальной агрессии.
Туберкулёз у людей чаще всего возникает при заражении человеческим и бычьим видами возбудителя. Выделение M. bovis отмечается преимущественно у жителей сельской местности, где путь передачи в основном алиментарный. Отмечается также птичий туберкулез, который встречается преимущественно у иммунодефицитных носителей.
МБТ относятся к прокариотам (в их цитоплазме нет высокоорганизованных органелл аппарата Гольджи, лизосом). Отсутствуют также характерные для части прокариотов плазмиды, обеспечивающие для микроорганизмов динамику генома.
Форма - слегка изогнутая или прямая палочка 1-10 мкм * 0,2-0,6 мкм. Концы слегка закруглены. Обычно они длинные и тонкие, но возбудители бычьего вида более толстые и короткие.
МБТ неподвижны, не образуют микроспор и капсул.
В бактериальной клетке дифференцируется:
- микрокапсула - стенка из 3-4 слоёв толщиной 200-250 нм, прочно связана с клеточной стенкой, состоит из полисахаридов, защищает микобактерию от воздействия внешней среды, не обладает антигенными свойствами, но проявляет серологическую активность;
- клеточная стенка - ограничивает микобактерию снаружи, обеспечивает стабильность размеров и формы клетки, механическую, осмотическую и химическую защиту, включает факторы вирулентности - липиды, с фосфатидной фракцией которых связывают вирулентность микобактерий;
- гомогенная бактериальная цитоплазма;
- цитоплазматическая мембрана - включает липопротеиновые комплексы, ферментные системы, формирует внутрицитоплазматическую мембранную систему (мезосому);
- ядерная субстанция - включает хромосомы и плазмиды.
Белки (туберкулопротеиды) являются главными носителями антигенных свойств МБТ и проявляют специфичность в реакциях повышенной чувствительности замедленного типа. К этим белкам относится туберкулин. С полисахаридами связано обнаружение антител в сыворотке крови больных туберкулёзом. Липидные фракции способствуют устойчивости микобактерий к кислотам и щелочам.
Mycobacterium tuberculosis - аэроб, Mycobacterium bovis и Mycobacterium africanum - аэрофилы.
В пораженных туберкулёзом органах (лёгкие, лимфатические узлы, кожа, кости, почки, кишечник и др.) развивается специфическое «холодное» туберкулёзное воспаление, носящее преимущественно гранулематозный характер и приводящее к образованию множественных бугорков со склонностью к распаду.
Патогенез (что происходит?) во время Туберкулезного менингита
Гематогенный путь проникновения МБТ в мозговые оболочки признается основным. При этом поражение мозговых оболочек проходит в два этапа.
1. На первом этапе при первичном туберкулезе развивается сенсибилизация организма, прорыв МБТ через гематоэнцефалический барьер и инфицирование сосудистых сплетений мягкой мозговой оболочки.
2. На втором этапе МБТ из сосудистых сплетений попадают в ликвор, вызывают специфическое воспаление мягких мозговых оболочек основания мозга - бациллярный менингит.
В ходе распространения МБТ из первичного туберкулезного фокуса или как проявления милиарного туберкулеза возникают микроскопические туберкулы в мозговой ткани и менингеальных оболочках. Иногда они могут образоваться в костях черепа или позвоночника.
Туберкулы могут стать причиной:
1. воспаления менингеальных оболочек;
2. формирования серой желеобразной массы в основании мозга;
3. воспаления и сужения артерий, ведущих к мозгу, которые в свою очередь могут стать причиной местного мозгового нарушения.
Эти три процесса формируют клиническую картину туберкулезного менингита.
В патологический процесс вовлекаются не только оболочки головного и спинного мозга, но и сосуды. Страдают все слои сосудистой стенки, но в наибольшей степени - интима. Эти изменения рассматриваются патологоанатомами как проявление гиперергического воспаления. Итак, при туберкулезном менингите поражаются прежде всего оболочки и сосуды мозга. Паренхима мозга в процессе участвует в значительно меньшей степени. В коре, подкорке, стволе, спинном мозге очаги специфического воспаления обнаруживаются в основном около пострадавших сосудов.
Симптомы Туберкулезного менингита
Менингитом болеют преимущественно дети, особенно грудного раннего возраста, значительно реже - взрослые.
По локализации выделяют основные формы туберкулезного менингита: базилярный менингит; менингоэнцефалит; спинальный менингит.
Различают 3 периода развития туберкулезного менингита:
1) продромальный;
2) раздражения;
3) терминальный (парезов и параличей).
Продромальный период характеризуется постепенным (в течение 1-8 нед) развитием. Сначала появляются головная боль, головокружение, тошнота, иногда рвота, лихорадка. Наблюдается задержка мочи и стула, температура субфебрильная, реже - высокая. Однако известны случаи развития болезни и при нормальной температуре.
Период раздражения: через 8-14 дней после продромы происходит резкое усиление симптомов, температура тела 38-39 °С, боль в лобной и затылочной области головы. Нарастают сонливость, вялость, угнетение сознания. Запор без вздутия - ладьевидный живот. Светобоязнь, гиперестезия кожи, непереносимость шума. Вегетативно-сосудистые расстройства: стойкий красный дермографизм, спонтанно появляются и быстро исчезают красные пятна на коже лица и груди.
В конце первой недели периода раздражения (на 5-7-й день) появляется нечетко выраженный менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кёрнига и Брудзинского).
Характерные проявления симптомов появляются во втором периоде раздражения в зависимости от локализации воспалительного туберкулезного процесса.
При воспалении менингеальных оболочек наблюдаются головные боли, тошнота и ригидность затылочных мышц.
При накоплении серозного экссудата в основании мозга может возникнуть раздражение краниальных нервов со следующими признаками: ухудшение зрения, паралич века, косоглазие, неодинаково расширенные зрачки, глухота. Отек сосочка глазного дна присутствует у 40% пациентов.
Вовлечение мозговых артерий в патологический процесс может привести к потере речи или слабости в конечностях. При этом может быть повреждена любая область мозга.
При гидроцефалии различной степени выраженности происходит блокирование экссудатом некоторых цереброспинальных соединений с мозгом. Гидроцефалия - главная причина потери сознания. Патологические проявления могут быть постоянными и указывать на плохой прогноз для больных, находящихся в бессознательном состоянии.
При блокаде спинного мозга экссудатом может возникнуть слабость двигательных нейронов или паралич нижних конечностей.
Терминальный период (период парезов и параличей, 15-24-й день болезни). В клинической картине преобладают признаки энцефалита: отсутствие сознания, тахикардия, дыхание Чейна-Стокса, температура тела 40 °С, парезы, параличи центрального характера.
При спинальной форме во 2-м и 3-м периодах наблюдаются опоясывающие, очень сильные корешковые боли, вялые параличи, пролежни.
Диагностика Туберкулезного менингита
Установление диагноза:
- своевременное - в течение 10 дней от начала периода раздражения;
- позднее - после 15 дней.
Одновременное наличие следующих диагностических особенностей указывает на высокую вероятность туберкулезного менингита:
1. Продрома.
2. Синдром интоксикации.
3. Функциональные расстройства тазовых органов (запоры, задержка мочи).
4. Ладьевидный живот.
5. Черепно-мозговая симптоматика.
6. Специфический характер спинномозговой жидкости.
7. Соответствующая клиническая динамика.
Поскольку туберкулезная инфекция может находиться в любом месте организма, необходимо при осмотре обратить внимание на наличие:
1) туберкулеза лимфатических узлов;
2) рентгенологических признаков милиарного туберкулеза легких;
3) увеличения печени или селезенки;
4) хориоидального туберкулеза, выявляемого при осмотре дна глаза.
Туберкулиновый тест может быть отрицательным, особенно при далеко зашедших стадиях болезни (отрицательная анергия).
Диагностические признаки туберкулезного менингита при анализе спинномозговой жидкости:
1. Давление в спинномозговом канале обычно повышено (жид
кость вытекает частыми каплями или струей).
2. Внешний вид СМЖ: вначале прозрачная, позднее (через
24 ч) может формироваться сеточка фибрина. При наличии блокады
спинного мозга имеет желтоватый цвет.
3. Клеточный состав: 200-800 мм3 (норма 3-5).
4. Содержание белка повышено (0,8-1,5-2,0 г/л), норма 0,15-
0,45 г/л.
5. Сахар: содержание его понижено на 90%, но может быть нормальным в ранней стадии болезни или при СПИДе. Этот показатель важен для дифференциальной диагностики с вирусным менингитом, при котором содержание сахара в спинальной жидкости нормальное.
6. Бактериологическое исследование СМЖ: МБТ обнаруживаются только у 10%, если объем спинальной жидкости достаточен (10-12 мл). Флотация с помощью центрифугирования в течение 30 мин на больших оборотах может выявить МБТ в 90% случаев.
Туберкулез мозговых оболочек, центральной нервной системы у взрослых остается главной причиной смерти.
Необходимо провести дифференциальный диагноз с бактериальным менингитом, вирусным менингитом и ВИЧ-криптококкозным менингитом. Первые два отличаются острым началом. Криптококкозный менингит развивается сравнительно медленнее. Наличие туберкулеза в семье или обнаружение туберкулезного поражения какого-либо органа делает туберкулезное происхождение менингита более вероятным. Однако надежным признаком является получение цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) с помощью спинальной пункции.
Лечение Туберкулезного менингита
Если имеется подозрение на наличие туберкулезного менингита, больного необходимо срочно госпитализировать в специализированное лечебное учреждение, в котором могут быть выполнены рентгенологическое исследование, спинальная пункция, лабораторное обследование, применены специфические методы противотуберкулезной терапии.
При отсутствии лечения исход летальный. Чем раньше поставлен диагноз и начато лечение, чем ясней сознание больного в момент начала лечения, тем лучше прогноз.
Профилактика Туберкулезного менингита
Туберкулез относится к числу так называемых социальных болезней, возникновение которых связано с условиями жизни населения. Причинами эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу в нашей стране являются ухудшение социально-экономических условий, снижение жизненного уровня населения, рост числа лиц без определенного места жительства и занятий, активизация миграционных процессов.
Мужчины во всех регионах болеют туберкулезом в 3.2 раза чаще женщин, при этом темпы роста заболеваемости у мужчин в 2.5 раза выше, чем женщин. Наиболее пораженными являются лица в возрасте 20 - 29 и 30 - 39 лет.
Заболеваемость контингентов, отбывающих наказание в учреждениях исполнения наказания системы МВД России, в 42 раза превышает среднероссийский показатель.
В целях профилактики необходимо проведение следующих мероприятий:
- проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий адекватных сложившейся крайне неблагополучной эпидемиологической ситуации по туберкулезу.
- раннее выявление больных и выделение средств на лекарственное обеспечение. Это мероприятие сможет также уменьшить заболеваемость людей, вступающих в контакт в очагах с больными.
- проведение обязательных предварительных и периодических осмотров при поступлении на работу в животноводческие хозяйства, неблагополучных по заболеванию туберкулезом крупного рогатого скота.
- увеличение выделяемой изолированной жилой площади больным, страдающим активным туберкулезом и проживающим в многонаселенных квартирах и общежитиях.
- своевременнее проведение (до 30 дней жизни) первичной вакцинации новорожденным детям.
Туберкулез может поражать не только легкие. Возбудитель заболевания (палочка Коха) проникает в разные системы человеческого организма. Одним из наиболее тяжелых проявлений этой инфекции является туберкулезный менингит. При этом заболевании бактерии вызывают поражение головного мозга. Современная диагностика позволяет выявить этот недуг на ранних стадиях. В этом случае заболевание можно вылечить. Однако туберкулезный процесс в центральной нервной системе остается крайне опасной патологией. Запущенная болезнь может привести к гибели пациента.
Что это за болезнь
Туберкулезный менингит - это Оно носит вторичный характер. Все заболевшие либо страдают активной формой туберкулеза, либо перенесли это заболевание в прошлом. Установить первичный очаг инфекции иногда бывает очень сложно.
Вспышки туберкулезного менингита головного мозга чаще всего отмечаются зимой или весной. Однако человек может заболеть в любое время года. Этому недугу особенно подвержены дети, пожилые люди и пациенты с резко сниженным иммунитетом.
Возбудитель и патогенез болезни
Возбудителем болезни является палочка Коха. Она также называется микобактерией туберкулеза (МБТ). Этот микроорганизм попадает в головной мозг в два этапа:
- Сначала бактерия поступает из первичного очага поражения в кровь. Оттуда она заносится в головной мозг, преодолевая барьер между кровеносной и центральной нервной системой. Палочка Коха вызывает поражение сосудов оболочки головного мозга. Это приводит к появлению гранулем в органе.
- Вместе с ликвором бактерии попадают в основание мозга. Происходит инфицирование мозговых оболочек, сопровождающееся их воспалением.
При этом в мозге образуются туберкулы. Они представляют собой узелки или бугорки микроскопического размера в очаге поражения. Воспаление затрагивает не только ткани оболочек, но и сосуды. Происходит сужение мозговых артерий, что приводит к нарушению местного кровообращения. Происходят патологические изменения и в ткани органа, однако они менее выражены, чем в оболочке. В основании мозга появляется серая масса, по консистенции напоминающая желе.
Кто входит в группу риска
Кроме пациентов с туберкулезом, в группу риска входят и люди, контактировавшие с больным. Эта патология нередко отмечается у лиц, страдающих алкоголизмом и наркозависимостью. Вредные привычки крайне отрицательно влияют на состояние иммунитета. Туберкулезный менингит при ВИЧ-инфекции встречается довольно часто и протекает в тяжелой форме. Также повышенный риск заболевания имеется у людей, перенесших черепно-мозговую травму.
Классификация заболевания
В медицине принято выделять несколько форм туберкулезного менингита, в зависимости от локализации участков поражения:
- Базилярный менингит. При этой разновидности болезни поражение затрагивает черепные нервы. Признаки раздражения мозговых оболочек выражены, но при этом нет интеллектуальных нарушений. Болезнь протекает тяжело, может рецидивировать, но при своевременном лечении заканчивается полным выздоровлением.
- Цереброспинальный менингоэнцефалит. Это наиболее тяжелая форма туберкулезного менингита. Она протекает с поражением не только оболочек, но и вещества головного мозга. В 30 % случаев патология заканчивается летальным исходом. После выздоровления часто отмечаются тяжелые осложнения: параличи конечностей и психические расстройства.
- Серозный менингит. В основании мозга накапливается жидкость (экссудат). Признаков раздражения оболочек мозга не наблюдается. Эта форма протекает легко и обычно заканчивается полным выздоровлением. Осложнения и рецидивы не отмечаются.
Стадии болезни
В клинике туберкулезного менингита можно выделить несколько стадий заболевания:
- продромальная;
- стадия раздражения (менингеального синдрома);
- терминальная.
Патология характеризуется постепенным развитием. Продромальная стадия может длиться до 6-8 недель. Затем возникают признаки раздражения мозговых оболочек, они отмечаются в течение 15-24 дней. При отсутствии лечения болезнь переходит в терминальную стадию. У пациентов возникают признаки энцефалита, параличи, и болезнь нередко заканчивается летальным исходом. Далее мы рассмотрим подробно симптомы и последствия туберкулезного менингита на каждой стадии.
Симптоматика
Болезнь начинается с длительного На раннем этапе признаки заболевания неспецифичны. Пациенты жалуются на головную боль в вечернее время, недомогание, головокружение, тошноту, потерю аппетита. раздражительность. Температура тела может быть немного повышена, однако бывают случаи начала заболевания без лихорадки. Отмечается задержка мочеиспускания и дефекации. Такое медленное развитие патологии является характерной особенностью туберкулезного менингита.
Затем наступает стадия раздражения. У больного усиливается головная боль, она становится мучительной и локализуется в области лба и затылка. Резко поднимается температура до 38-39 градусов. Больной становится вялым, апатичным и сонливым. Его сознание спутанно. На коже груди и на лице появляются красные пятна. которые затем быстро исчезают.
На этой стадии возникает сильное раздражение рецепторов мозговых оболочек, которое называется менингеальным синдромом. Вместе с нестерпимой головной болью возникают и другие специфические симптомы туберкулезного менингита:
- Ригидность затылочных мышц. У больного резко повышается тонус мускулатуры шеи, из-за этого ему становится трудно наклонить голову.
- Симптом Кернига. Пациент ложится на спину. Ему сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставе. Больной не может самостоятельно разогнуть конечность из-за повышения тонуса мышц голени.
- Дыхательные нарушения. Пациент дышит тяжело и прерывисто. У него возникает ощущение нехватки воздуха.
- Боязнь света и звуков. Пациент постоянно лежит, закрыв глаза, мало разговаривает.
- Повышенное выделение слюны и пота.
- Скачки АД.
При отсутствии терапии или недостаточном лечении наступает терминальная стадия заболевания. Температура тела либо повышается до +41 градуса, либо падает до +35. Отмечается сильная тахикардия, частота пульса достигает 200 ударов в минуту. Больной впадает в кому. На позднем этапе болезни наступает смерть из-за паралича дыхания.
Особенности болезни у детей
Туберкулезный менингит у детей отмечается чаще, чем у взрослых. Обычно болеют малыши в возрасте до 5 лет или подростки. Болезнь сопровождается той же симптоматикой, что и у взрослых. Однако у детей чаще отмечаются негативные последствия патологии, такие как гидроцефалия. Иногда признаки болезни в продромальном периоде напоминают клиническую картину острого отравления. Появляется сильная рвота, потеря веса, высокая температура. У младенцев уже на начальной стадии возникает набухание и напряжение родничка.
Осложнения
Туберкулезный менингит опасен тем, что может вызвать тяжелые осложнения со стороны центральной нервной системы. Чаще всего отмечается водянка мозга (гидроцефалия). Эта патология возникает из-за спаечного процесса в мозговых оболочках.
Примерно у 30% больных после перенесенного недуга остается паралич черепных нервов и парезы конечностей. В более редких случаях отмечается резкое ухудшение зрения и слуха. У части пациентов наблюдаются эпилептические приступы.
Диагностика
Необходимо провести дифференциальную диагностику туберкулезного менингита с бактериальной и вирусной формой воспаления мозговых оболочек, так как признаки этих патологий имеют сходство. Однако если заболевание вызвано менингококковыми бактериями или вирусами, то оно всегда начинается остро. Постепенное начало характерно только для туберкулезного поражения оболочек мозга.
Важным диагностическим исследованием является проведение спинномозговой пункции. При туберкулезном менингите в ликворе отмечаются следующие патологические изменения:
- Увеличивается давление спинномозговой жидкости.
- Отмечается повышенное содержание белка.
- Количество клеточных элементов во много раз превышает норму.
- Обнаруживается присутствие палочки Коха.
- Содержание сахара понижено.
Необходимо также установить локализацию первичного очага микобактерий. Для этого применяют дополнительные методы диагностики туберкулезного менингита:
- рентгенографию легких;
- исследование глазного дна;
- осмотр лимфоузлов, селезенки и печени;
- пробу с туберкулином (реакцию Манту).
Для оценки неврологического состояния пациента назначают КТ и МРТ головного мозга.
Врач-фтизиатр или невролог ставит диагноз на основании комплексного обследования.
Методы лечения
Интенсивный этап лечения данной патологии проводят только в условиях стационара. Больным назначают комбинированное лечение несколькими противотуберкулезными препаратами:
- "Стрептомицином".
- "Изониазидом".
- "Рифампицином".
- "Пиразинамидом".
- "Этамбутолом".
Назначают одновременно 4-5 препаратов в различных сочетаниях. Такой схемы придерживаются первые 2-3 месяца. Затем оставляют только два вида лекарства: "Изониазид" и "Рифампицин". Общий курс лечения заболевания довольно долгий, он занимает около 12-18 месяцев.
Чтобы не допустить развития осложнений, назначают глюкокортикоидные гормоны: "Дексаметазон" или "Преднизолон". Также для предупреждения неврологических расстройств вводят витамины группы В, глютаминовую кислоту, "Папаверин".
Во время болезни у пациентов снижается продуцирование антидиуретического гормона. Это приводит к отеку головного мозга. Для купирования этого симптома назначают антагонисты рецепторов ангиотензина: "Лористу", "Диован", Теветен", "Микардис".
Пациенту необходимо соблюдать постельный режим в течение 30 - 60 дней. Только на третий месяц болезни врачи разрешают человеку вставать и ходить. Больному периодически делают спинномозговые пункции. По их результатам оценивают эффективность назначенного лечения.
В тяжелых случаях гидроцефалии показано хирургическое вмешательство - вентрикулоперитонеальное шунтирование. При этой операции в желудочек мозга вставляют катетер и выводят излишек жидкости. Это помогает снизить внутричерепное давление и уменьшить отек мозга.
Прогноз
Прогноз для жизни напрямую зависит от степени патологии. Если лечение начато на ранних стадиях, то болезнь полностью излечивается. Запущенные формы патологии заканчиваются летально в 50% случаев.
Примерно у трети больных после выздоровления остаются неврологические последствия: парезы конечностей, паралич черепных нервов. Они могут сохраняться в течение 6 месяцев.
При своевременном лечении пациент может спустя некоторое время вернуться к привычному образу жизни. Заболевание в детском возрасте может негативно отразиться на психическом развитии.
Диспансерное наблюдение
После выписки из стационара пациенту необходимо в течение 2 - 3 лет находится на учете в противотуберкулезном диспансере, регулярно посещать врача и сдавать анализы. На протяжении этого времени ему необходимо принимать препараты "Тубазид" и "Паск" по специальной схеме. Спустя год после курса терапии в больнице решается вопрос о дальнейшей работоспособности пациента.
Если у больного отмечаются выраженные последствия перенесенного заболевания, то его признают нетрудоспособным и нуждающимся в уходе. Если у пациента сохраняются умеренные остаточные явления, то его считают непригодным к труду, но без потребности в уходе.
Если пациент полностью выздоровел и у него не наблюдается никаких последствий перенесенной болезни, то человек возвращается к своей обычной работе. Однако ему противопоказан тяжелый физический труд и воздействие холода.
Профилактика
Профилактика заболевания заключается в предотвращении заражения туберкулезом. Людям, страдающим активной формой патологии, выделяется отдельная жилая площадь, если они живут в общежитии или коммунальной квартире. Это необходимо для того, чтобы избежать инфицирования окружающих.
Важную роль в профилактике играет выявление туберкулеза на ранних стадиях. Для этого применяются туберкулиновые пробы, флюорография. регулярные медицинские осмотры. Младенцам в первый месяц жизни необходимо вводить вакцину БЦЖ. Это поможет избежать опасного заболевания и осложнений в будущем.
Туберкулезный менингит — это воспалительный процесс в оболочках головного и спинного мозга. Он не заразен, поэтому контакт с больным человеком не может спровоцировать развитие патологии. Первопричиной заболевания всегда является активный или перенесенный ранее туберкулез.
Еще недавно болезнь считалась смертельной, но в настоящее время в 15-25% случаев человека удается спасти. Однако положительный исход возможен только при условии незамедлительного начала лечения после того, как проявились первые симптомы.
Как передается и другие причины
Возбудитель туберкулезного менингита – патогенная микобактерия, устойчивая к кислоте. Она характеризуется вирулентностью, то есть способностью заражать организм. Степень поражения в каждом случае будет разной, все зависит от особенностей организма конкретного человека и внешних факторов.
- Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
- Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
- Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
- Здоровья Вам и Вашим близким!
Развитие туберкулеза, который и является опорной точкой для менингита, в большинстве случаев провоцируют человеческие или бычьи возбудители. Микобактерия M. Bovis чаще всего выделяется в селах и деревнях, где она передается алиментарным путем. У людей, страдающих болезнью иммунодефицита, также есть риск заражения птичьим туберкулезом.
Bovis и другие представители вида Mycobacterium являются прокариотами: их цитоплазма не содержит высокоорганизованных органелл аппарата Гольджи и лизосом. С другой стороны, в микобактериях отсутствуют и характерные для части прокариотов плазмиды, которые отвечают за динамику генома микроорганизмов.
По форме микобактерия напоминает прямую или немного изогнутую палочку со слегка закругленными концами. Большинство из этих микроорганизмов тонкие и длинные с размерами 1-10 мкм × 0,2-0,6 мкм. Однако бычий вид всегда толще и короче.
Микобактерии неподвижны, не образуют микроспор и капсул, а их строение выглядит следующим образом:
- микрокапсула;
- клеточная стенка;
- гомогенная бактериальная цитоплазма;
- цитоплазматическая мембрана;
- ядерная субстанция.
Микрокапсула представляет собой стенку из 3-4 слоев толщиной 200-250 нм. Она состоит из полисахаридов и защищает микобактерию от воздействия внешней среды.
Микрокапсула надежно прикреплена к клеточной стенке, которая обеспечивает микроорганизму механическую, осмотическую и химическую защиту. В клеточной стенке содержатся липиды – именно их фосфатидная фракция обеспечивает вирулентность всего вида Mycobacterium.
Главные переносчики антигенных свойств микобактерий – белки, в том числе, туберкулин. По полисахаридам в кровяной сыворотке больных туберкулезом обнаруживают антитела. Липиды же отвечают за устойчивость микроорганизмов перед воздействием кислот и щелочей.
При туберкулезе страдают многие органы в теле человека: легкие, кости, почки, кожные покровы, кишечник, лимфоузлы. В результате возникает «холодное» воспаление, которое чаще всего имеет гранулематозный характер и провоцирует появление большого количества бугорков, склонных к распаду.
Течение болезни
Основным источником попадания микобактерий в оболочки мозга считается гематогенный. Весь патологический процесс развивается на протяжении двух этапов.
Вначале происходит сенсибилизация организма. Микобактерии прорываются через гематоэнцефалический барьер, инфицируя сосудистые сплетений мягкой оболочки мозга. После этого микроорганизмы продвигаются в ликвор, где провоцируют развитие бациллярного менингита — специфического воспаления оболочек основания мозга.
По мере продвижения микобактерий по организму, в тканях мозга и в его менингеальных оболочках образуются микроскопические туберкулы, которые могут появляться также в костях позвоночника и черепа. Еще одной причиной возникновения туберкул может стать милиарный туберкулез.
Именно туберкулы вызывают развитие трех патологических процессов, которые представляют собой клиническую картину туберкулезного менингита:
- воспаление менингеальных оболочек;
- формирования серой желейной массы в основании головного мозга;
- воспаление и сужение артерий, ведущих к мозгу, с последующим местным мозговым нарушением.
По мере развития заболевания начинают страдать не только мозговые оболочки, но и стенки мозговых сосудов. Патологоанатомы относят эти патологические изменения к результатам гиперергических воспалений.
Паренхима мозга при туберкулезном менингите страдает меньше. Хотя в коре, подкорке и стволе обнаруживаются очаги воспаления, обычно они локализуются только вблизи пораженных сосудов.
Классификация
Всего выделяют три вида туберкулезного менингита, которые характеризуются степенью распространенности и конкретным местом локализации заболевания:
| Базилярный |
|
| Цереброспинальный менингоэнцефалит |
|
| Серозный туберкулезный менингит |
|
При менингеальной форме заболевания больного с большой долей вероятности ожидает благоприятный исход. Осложнения и рецидивы в таких случаях крайне редки.
Симптомы туберкулезного менингита
У маленьких детей, и особенно у новорожденных, симптомы туберкулезного менингита встречаются гораздо чаще, чем у взрослых.
Периодов развития заболевания различают три:
- продромальный;
- раздражения;
- терминальный (парезы, раздражения).
Продромальный период длится от одной до восьми недель, при этом он характеризуется постепенным развитием. Первые признаки – головная боль и головокружения. Затем появляется тошнота, реже – лихорадка.
Больной жалуется на задержку стула и мочеиспускания, повышенную температуру тела. Однако науке известны случаи, когда заболевание протекало без изменений температуры.
Спустя 8-14 дней симптомы внезапно усиливаются. Температура тела резко повышается до критической отметки в 38-39 градусов, появляется боль во лбу и затылке. Больной чувствует сонливость, слабость во всем теле, помутнение сознания.
Чуть позже появляются запоры без вздутия живота, непереносимость света и шума, гиперестезия кожных покровов. Со стороны вегетососудистой системы наблюдается стойкий дермографизм. На лице и груди возникают красные пятна, которые исчезают так же неожиданно, как и появляются.
По истечении недели с момента появления симптомов у больных возникает слабо выраженный менингеальный синдром, он же симптом Кернига и Брудзинского, который сопровождается головной болью, тошнотой и ригидностью мышц затылка.
В случае, когда в организме превышено содержание серозного экссудата, в основании мозга возникает раздражение краниальных нервов.
Это состояние сопровождается рядом симптомов, среди которых выделяют:
- проблемы со зрением;
- косоглазие;
- паралич век;
- глухота;
- по-разному расширенные зрачки;
- отек глазного дна.
При наличии гидроцефалии степень выраженности заболевания не имеет значения: во всех случаях экссудат блокирует определенные цереброспинальные соединения с мозгом, что может стать причиной обморока. Если такие симптомы наблюдаются регулярно, они могут предвещать для больных неблагоприятный исход.
Если же экссудат блокирует спинной мозг, у больного может проявиться не только слабость двигательных нервов, но и паралич обеих ног.
На 15-24 день заболевания наступает терминальный период, который характеризуется симптомами энцефалита, среди которых наблюдается:
- потеря сознания;
- тахикардия;
- дыхание Чейна-Стокса;
- экстремально высокая температура – 40 градусов;
- паралич нижних конечностей;
- парезы.
Спинальная форма на втором и третьем периодах характеризуется сильными опоясывающими болями, параличами обеих ног и пролежнями.
Диагностика
В идеале диагноз «туберкулезный менингит» должен быть поставлен по прошествии десяти дней с момента появления симптомов. В таком случае шансы на благоприятный исход лечения будут максимальными. Постановка диагноза по прошествии 15 дней считается поздней.
Диагноз туберкулезного менингита поставить непросто.
Тревожным сигналом должно выступать наличие всех признаков болезни сразу:
- продром;
- интоксикация;
- запоры, затруднение мочеиспускания;
- ладьевидный живот;
- симптомы черепно-мозговой травмы;
- определенный характер спинномозговая жидкость;
- клиническая динамика.
Место локализации туберкулезной инфекции в организме может быть любым.
Поэтому врачи при осмотре больного обращают внимание на присутствие:
- туберкулеза лимфоузлов;
- результатов рентгена, показавших признаки туберкулеза;
- увеличения печени и/или селезенки;
- хориоидального туберкулеза.
Коварство болезни в том, что даже при тяжелой стадии тест на туберкулин может оказаться отрицательным.
К счастью, есть другие признаки, которые помогают распознать заболевание при диагностике:
- высокое давление в спинном мозге;
- прозрачная спинномозговая жидкость;
- формирование сеточки фибрина;
- повышенное содержание белка — 0,8-1,5-2,0 г/л при норме 0,15-
0,45 г/л. - пониженное содержание сахара в крови.
Как , так и характеризуются внезапным и острым началом. Туберкулезный менингит у ВИЧ-инфицированных прогрессирует медленнее, но протекают не менее тяжело. Радостным фактом может служить только то, что микобактерии выявляются лишь у 1 человека из 10-ти.
Высокую вероятность развития заболевания демонстрирует туберкулезное поражение органов либо наличие родственников, которые перенесли туберкулез. При этом самый надежный способ подтвердить или опровергнуть диагноз – получить цереброспинальную жидкость при проведении спинальной пункции.
Лечение
При первых же подозрениях на туберкулезный менингит человеку требуется срочная госпитализация в больницу. В условиях медучреждения врачи смогут сделать рентген, выполнить лабораторное обследование, провести спинальную функцию. Точный диагноз поможет подобрать грамотно лечение.
Если никак не лечить туберкулезный менингит, все может закончиться летальным исходом.
Терапия осложнений
Самый страшный диагноз, который может услышать больной туберкулезом, — «окклюзионная гидроцефалия».
Таким требуется энергичная дегидратационная терапия:
- инъекции глюкозы;
- сульфат магния внутримышечно;
- массажи;
- утренняя зарядка;
- лечебная гимнастика.
Конкретные методы лечения туберкулеза зависят от локализации поражения – легочной, костной или другой. Серьезные хирургическое вмешательства возможны только через год после окончательного выздоровления и выписки из стационара.
Однако само лечение на этом не заканчивается. После завершения стационарного лечения пациенту рекомендуется отправиться в санаторий, где в течение 4-5 месяцев будет продолжаться специфическая терапия.
Вернувшись домой, больной должен проводить специфическую терапию следующие 18 месяцев уже самостоятельно. После окончания лечения следующие 2 года рекомендуется проводить антибактериальное лечение: весной и осенью по 2-3 месяца.
Профилактика
В основном, туберкулез распространен среди социально неблагополучных слоев населения.
Выделяют пять главных факторов, которые провоцируют развитие заболевания:
- плохие социально-экономические условия;
- низкий уровень жизни;
- большое количество лиц без определенного места жительства;
- высокий уровень безработицы;
- увеличение числа нелегальных мигрантов.
По данным статистики, мужчины страдают от туберкулеза в 3,3 раза чаще, чем женщины, причем частотность случаев заражения не зависит от региона проживания. Заболеванию более подвержены граждане в возрасте от 20 до 39 лет.
Еще один статистический факт: туберкулез среди заключенных в исправительных учреждениях России встречается в 42 раза чаще, чем в среднем по стране.
Для профилактики заболевания проводят следующие методы:
- профилактические и противоэпидемические мероприятия;
- выявление больных на ранних стадиях;
- выделение средств на лекарства;
- организация обязательных медицинских осмотров при принятии на работу на фермы, где зафиксированы случаи туберкулеза КРС;
- переселение в изолированную жилплощадь больных туберкулезом, которые проживают в коммуналках;
- организация первичной вакцинации.
Диспансерное наблюдение
После стационарного лечения от туберкулезного менингита больной должен наблюдаться у врача еще 2-3 года, чтобы исключить риски рецидивов заболевания.
Поскольку последствия туберкулезного менингита могут быть довольно серьезными, вопрос о трудоспособности или продолжении образования может ставиться минимум через 1 год после выписки из стационара. Однако даже по прошествии этого времени больным не рекомендуют возвращаться к физическому труду. Также им противопоказаны резкие перепады температур.
Во время стационарного лечения больному показан строгий постельный режим в течение 1-2 месяцев. После этого ему назначают более щадящий режим, в ходе которого разрешается сидячий прим пищи, прогулки по палате, пользование туалетом. Затем больного переводят на режим тренировок, в течение которого он ходит в столовую, прогуливается по территории медучреждения и принимает участие в трудовых процессах.
После полного излечения пациента переводят из противотуберкулезного диспансера в медучреждение по месту жительства, где больному причисляют 1 диспансерную группу.
Когда больной не посещает стационар для исследований, работники медучреждения должны регулярно его наблюдать. Первый год после выписки врачам следует посещать пациента на дому.
Важно, чтобы на бывшего больного не влияли факторы, которые могут спровоцировать рецидив:
- переохлаждение;
- чрезмерные физические нагрузки:
- перегревание;
- преждевременно возвращение к работе.
Если в первый год присутствуют выраженные признаки остаточных явлений, человеку присваивается 1 группа инвалидности, он считается нетрудоспособным и нуждается в постоянном уходе. При удовлетворительном состоянии человек признается профессионально нетрудоспособным, но не нуждающимся в уходе. Через год после полного выздоровления бывший больной может вернуться к работе.
Несмотря на то, что туберкулезный менингит – очень тяжелое заболевание, оно поддается лечению с помощью современных методов. До 80% излечившихся успешно возвращаются в профессию или продолжают учиться.