Тромбофлебит и флеботромбоз часто считают синонимами, названиями одного и того же заболевания. На самом деле это не так. Несмотря на отчасти схожую этиологию, это разные патологии. Так в чем разница тромбоза и тромбофлебита? Какие факторы влияют на их развитие? Какими симптомами проявляется поражение вен в первом и во втором случае?
Специфика заболеваний
Основным отличием тромбоза от тромбофлебита считается место локализации. Тромбофлебит обычно развивается в поверхностных венозных сосудах, в то время как тромбоз чаще поражает глубокие вены. Кроме того, при тромбофлебите тромбы образуются в деформированных сосудах, в то время как тромбоз может возникнуть в неизмененных, нормальных венах.
Причиной патологических изменений вен, как правило, становится варикозное расширение, повреждение внутренних стенок кровеносного сосуда из-за травмы, инфекции (местной, общей) и т.д. В результате повреждений ток крови по вене нарушается, замедляется. В итоге это приводит к воспалению сосуда, образованию в нем плотных кровяных сгустков, ещё больше мешающих прохождению крови по венам, воспалению мягких тканей нижних или верхних конечностей.
Тромбоз считается гораздо более опасным заболеванием. Для него, как и для тромбофлебита, характерно образование в венах тромбов, препятствующих нормальному прохождению крови по сосудам. Однако флеботромбоз глубоких вен, в первую очередь, возникает из-за нарушения коагуляционных свойств самой крови, а не повреждения сосудов.
Тромбоз и тромбофлебит в основном различаются тем, что первый может возникнуть в невоспаленной вене. Этим объясняется частое отсутствие или малая выраженость симптомов патологии.
Что касается тромбофлебита, выявить его намного проще. Заболевание протекает на фоне воспалительного процесса в вене, поэтому практически всегда сопровождается специфическими для воспаления местными и общими явлениями.
Причины возникновения патологий
Существенных различий в этиологии заболеваний нет. Образованию тромбов в обоих случаях способствуют множественные факторы. Вне зависимости от локализации патологии, и тромбоз, и тромбофлебит возникают на фоне:
- Варикозной болезни.
- Заболевания сосудов.
- Повреждения венозных стенок.
- Патологически измененного состава крови.
- Повышенной свертываемости крови.
- Замедленного кровотока.
В свою очередь причинами развития подобных состояний становятся:
- Эндокринные заболевания.
- Онкологические заболевания.
- Хронические болезни сердечно-сосудистой системы.
- Общие и местные инфекционные заболевания.
- Болезни крови.
- Нейротрофические расстройства.
- Аллергические процессы.
- Внутривенные инъекции, при которых происходит повреждение кровеносного сосуда.
- Катетеризация вен в течение длительного времени.
- Операции, проводившиеся в области тазобедренного сустава, тазового дна, нижней части брюшной полости.
- Местные воспалительные, гнойные процессы.
- Неправильное питание.
- Вредные привычки.
- Нарушение процессов общего метаболизма.
- Сбои гормональной регуляции.
- Аборты.
- Беременность, роды.
Чаще всего тромбофлебит развивается в деформированных венах. Деформация сосудов происходит из-за избыточных нагрузок на тазобедренные суставы, ноги (поднятие тяжестей, длительное нахождение на ногах и др.). Соответственно, в зоне риска находятся люди активные, подвергающиеся чрезмерным физическим нагрузкам.
Но и отсутствие движения также вредно для здоровья. Малоподвижный образ жизни, сидячая работа приводят к формированию явлений застоя крови в венах нижних конечностей. Следствием таких состояний становится нарушение нормального кровотока, расширение, деформация вен, образование в их просветах сгустков крови, тромбов.
Основные симптомы и признаки
Основным признаком флеботромбоза является внезапно вспыхивающая боль в пораженной конечности. Болевые ощущения не постоянны, а усиливаются нагрузках на ноги (ходьба, поднятие тяжестей, длительное стояние).
Далее возникает отечность тканей. Появляется чувство тяжести, распирания ноги. Кожа вокруг тромбированного участка вены цианотична (синюшный оттенок), сильно натянута, блестит. Расширенные напряженные вены становятся заметными через несколько дней с момента образования тромба.
Температура конечности повышается на 1,5-2 градуса. Возможно повышение общей температуры тела. Пульсация артерий больной конечности может быть не нарушена, но чаще всего чувствуется слабо либо отсутствует полностью.
При тромбозе икроножных или только глубоких вен клиническая картина заболевания стерта. В таких случаях единственным симптомом возникшей патологии служит незначительная отечность в области голеностопного сустава и боль в икроножной мышце, возникающая при физическом напряжении.
При остром тромбофлебите поверхностных вен первыми симптомами становятся болевые ощущения тянущего характера. Боль локализуется в области тромбированного участка кровеносного сосуда. Пораженная вена уплотнена, выступает над поверхностью кожи. В отличие от тромбоза пульсация артерий и температура конечности остается нормальной.
Наблюдается отечность больной ноги, двигательные функции затруднены. По ходу тромбированной вены наблюдается припухлость, инфильтрация, гиперемия мягких тканей. Кожа приобретает синюшный оттенок. Варикозно расширенные вены напряжены, при пальпации пораженных участков возникает сильная боль.
Специфические признаки тромбофлебита нередко сопровождаются воспалительной симптоматикой:
- 1. ухудшение самочувствия;
- 2. общая слабость;
- 3. озноб;
- 4. головная боль;
- 5. повышение температуры тела (в тяжелых случаях до 39 градусов).
Тромбофлебит глубоких вен проявляется равномерной отечностью стопы и голени. Боль тупая, резко усиливается при нажатии на икроножную мышцу, при сгибании стопы. Ходить больной может с трудом. Иногда боль так сильна, что человек не может ступить на ногу.
При появлении любых вышеописанных симптомов необходимо обязательно получить консультацию флеболога. Пройти медицинское обследование и в случае выявления тромбофлебита или тромбоза немедленно начать адекватное лечение под руководством врача.
Кардиолог
Высшее образование:
Кардиолог
Кубанский государственный медицинский университет (КубГМУ, КубГМА, КубГМИ)
Уровень образования - Специалист
Дополнительное образование:
«Кардиология», «Курс по магнитно-резонансной томографии сердечно-сосудистой системы»
НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова
«Курс по функциональной диагностике»
НЦССХ им. А. Н. Бакулева
«Курс по клинической фармакологии»
Российская медицинская академия последипломного образования
«Экстренная кардиология»
Кантональный госпиталь Женевы, Женева (Швейцария)
«Курс по терапии»
Российского государственного медицинского института Росздрава
Многие пациенты думают, что разница между флеботромбозом и тромбофлебитом отсутствуют, считая их синонимами одной патологии. В действительности же это абсолютно разные заболевания, хотя и имеют похожую этиологию. Отличия этих двух патологий заметны при более тщательном их рассмотрении.
Описание болезней
Главной отличительной чертой флеботромбоза и тромбофлебита является место расположения патологии. Тромбофлебит локализуется в поверхностной вене, а флеботромбоз затрагивает глубокие венозные сосуды. Еще одно отличие заключается в состоянии вен. При тромбофлебите закупорка происходит только в поврежденных сосудах, то при флеботромбозе поражаются здоровые сосуды.
Патологии вен могут развиваться по причинам их варикозного расширения, механического повреждения, развития инфекции и прочих факторов. В любом случае происходит замедление тока крови по сосудам, что становится причиной их воспаления и образования сгустков (тромбов).
Именно флеботромбоз является наиболее опасной патологией сосудов, поскольку образование тромбов возникает по причине изменения коагуляционных свойств крови, а не в результате их повреждения, как это происходит при тромбофлебите.
Разница между флеботромбозом и тромбофлебитом заключается в том, что при первой патологии нарушение проявляется у здоровой вены. А это значит, что симптоматика слабая или вовсе отсутствует.
Причины развития
Этиология у этих двух заболеваний одинакова. Образование тромба происходит в результате многих факторов и в большинстве случаев развивается на фоне нарушений:
- Варикозное расширение вен;
- Патология тока крови по венам;
- Травмирование стенок сосудов;
- Отклонение от нормы состава крови;
- Уменьшение скорости движения крови.
Такие изменения в кровеносных сосудах могут быть вызваны рядом причин, влияющих на организм. К ним можно отнести:
- Нарушения работы эндокринной системы;
- Активный рост злокачественных новообразований;
- Хроническая форма сосудистых заболеваний;
- Инфекционные процессы в организме;
- Нарушения состава крови;
- Ошибки в проведении инъекций, предполагающие травмирование вены;
- Нарушения работы нервной системы;
- Частое расположение катетера на одном и том же участке;
- Оперативное вмешательство, затрагивающее область таза и брюшной полости;
- Беременность и роды;
- Искусственное прерывание беременности;
- Нарушение гормонального фона;
- Неправильное питание или строгие диеты;
- Нарушение метаболизма.
Тромбофлебиту подвержены те сосуды, на которые приходится наибольшая нагрузка. Поэтому чаще всего от этого недуга страдают нижние конечности, на которые приходится вся нагрузка тела, особенно если человек все время находится в движении или поднимает тяжести.
Не только переизбыток, но и недостаток движения становится причиной развития тромбозов. Оптимальным выходом являются умеренные физические нагрузки.
Признаки и симптомы
Главным признаком флеботромбоза является острая боль в той конечности, где начался патологический процесс. При этом она не носит постоянный характер, а проявляет себя, прежде всего во время ходьбы, ношения тяжестей и прочих ситуаций, когда на ноги приходится наибольшая нагрузка.
Также для данного состояния характерна отечность мягких тканей, которая сопровождается чувством тяжести и распирания в ногах. Кожные покровы вокруг пораженного участка натягиваются и приобретают синюшный оттенок. Расширение и закупорка вены становится заметной лишь спустя несколько дней после образования тромба.
Температура пораженной ноги обычно выше на 2 0 от общей температуры тела. Пульсирование артерии в поврежденной ноге может оставаться неизменной, однако чаще всего снижена или полностью незаметна.
Если же человек страдает от тромбофлебита, клиническая картина поражения глубоких вен будет практически стерта. В таком случае единственным проявлением может служить большая отечность в месте расположения голеностопного сустава, а также незначительные боли в икроножной мышце.
Острая форма тромбофлебита проявляет себя болью тянущего характера, которая возникает в области пораженной вены. Сам же сосуд имеет уплотнение и может выступать над кожей. В отличие от флеботромбоза, при данной патологии пульсация в вене будет прощупываться, и находиться в норме.
Признаки тромбофлебита могут сопровождаться симптомами, проходящего в пораженной конечности, воспалительного процесса. К которым можно отнести:
- Общее нарушение самочувствия;
- Озноб;
- Головные боли;
- Повышенная температура тела;
- Слабость.
При развитии тромбофлебита происходит равномерное развитие отечности голени и стопы. Болевые ощущения носят тупой характер, которые усиливаются при сгибании ноги или нажатии на пораженный участок.
Различий этих двух заболеваний масса, однако, при возникновении малейшего подозрения или похожего симптома, необходимо обратиться к врачу для прохождения диагностики.
Лечение
При диагностике флеботромбоза назначается комплексное лечение. Консервативные методы включают в себя прием медикаментов и проведение специальных процедур. А именно:
- Прием антикоагулянтов приводят в норму вязкость крови.
- Дезагреганты сводят к минимуму создание сгустков и образование тромбов.
- Флеботоники улучшают кровоток и приводят в норму тонус сосудов.
- Иммобилизация способствует удерживанию пораженной конечности в одном положении.
- Компрессия эластичными бинтами необходима на этапе восстановления.
- Диета, содержащая минимальное количество холестерина.
В зависимости от тяжести развития болезни может назначаться хирургическое лечение. Оно заключается в иссечении вены и удаления ее поврежденного участка.
В случае диагностирования тромбофлебита также назначается комплексная терапия, заключающаяся в следующих процедурах и препаратах:
- Фиксация пострадавшей конечности при помощи шины Беллера.
- Компрессионная одежда, а также фиксация стопы эластичными бинтами.
- Антикоагулянтные препараты.
- Противовоспалительные средства.
- Небольшое количество глюкокортикоидов.
Тромбофлебит и флеботромбоз поддаются лечению. Благоприятный его исход имеет наибольшую вероятность при своевременном обнаружении патологии. И внимание к своему здоровью играет в этом случае не последнюю роль.
Тромбоз глубоких вен и тромбофлебит — болезни сосудов, которые имеют схожие клинические проявления и течение, могут приводить к значительным осложнениям. Но причины возникновения и патогенетические механизмы у этих заболеваний различаются, соответственно и лечить их нужно по-разному.
Основным различием флеботромбоза и тромбофлебита это возникновение патологического процесса в первом случае в неизмененных венах, а во втором на стенках воспаленных сосудов. В обоих случаях образуются тромботические массы на стенках сосудов. Образование тромбов возникает в первую очередь вследствие нарушения реологии крови, гиперкоагуляции, увеличение количества тромбоцитов и липопротеидов. Также тромбообразование чаще характерно для поврежденных участков вследствие травм и оперативных вмешательств, врожденных аномалий развития.
Существенное различие между этими патологиями также в том, что воспаление (тромбофлебит) поражает поверхностные вены, а тромбоз или же варикоз развивается в глубоких сосудах нижних конечностей. Иногда эти патологии могут встречаться у одного пациента, поражая сосуды разной локализации.
Тромбофлебит как воспалительный процесс протекает с выраженными симптомами интоксикации, такими как местное повышение температуры пораженной области, боль и отек конечности, снижение ее функции. При тяжелом течении повышается температура тела до субфебрильных цифр, у пациента наблюдается общая слабость и вялость, головные боли, головокружения.
Причины развития тромбоза и тромбофлебита
Причинами развития флеботромбоза различные, и зависят от наследственных и приобретенных факторов.
Наследственная предрасположенность к тромбозу чаще всего вызывает развитие патологии сосудов в раннем возрасте, тромбоз глубоких вен у таких пациентов протекает с осложнениями и плохо поддается медикаментозному лечению.
Способствуют тромбообразованию также такие хронические патологии, как сахарный диабет и другие эндокринные патологии, ожирение, артериальная гипертензия, атеросклероз.
Выделяют такие основные приобретенные причины флеботромбоза:
- Воспаление венозных стенок вследствие приема медикаментов, действия микробных или химических агентов.
- Повреждение сосудов после оперативных вмешательств или полученных травм.
- Болезни сердечно-сосудистой системы.
- Прием некоторых лекарств, например оральных контрацептивов, стероидных гормонов.
- Нарушение диеты, употребление большого количества животных белков и жиров, недостаточное количество клетчатки.
- Недостаточная физическая активность, сидячая работа, вредные привычки.
- Хронические инфекционные болезни.
- Беременность и роды, аборты, гормональные нарушения.
Причинами же образования тромбофлебита чаше всего становятся обострения хронических воспалительных процессов, частые респираторные заболевания. Так же к такому поражению могут привести длительное введение лекарств инъекционно или с помощью катетера, осложнения после диагностических и лечебных оперативных вмешательств.
На образование тромбов могут повлиять гормональный дисбаланс, злокачественные новообразования, замедление кровотока.
Симптомы поражения сосудов
При начальных стадиях венозного тромбоза симптомы могут отсутствовать, так как размер тромба незначительный, просвет сосуда не перекрыт и гемодинамика не нарушается.
С ростом тромботических масс и закупоркой просвета развиваются симптомы ишемии нижних конечностей и трофические нарушения.
При поражении глубоких вен могут развиваться острые и хронические осложнения, такие как тромбоэмболия легочных артерий, мезентериальный тромбоз.
Основные симптомы тромбоза такие:
- боль в мышцах ног — сначала после значительных физических нагрузок или длительной ходьбы, а на поздних стадиях — и в состоянии отдыха и ночью;
- , которые наблюдаются в конце дня;
- изменения кожи — бледность или цианоз, выпадение волос на пораженных участках, атрофия мышц, изменения ногтей;
- ощущение покалывания или жжения, ползания мурашек;
- визуально можно отметить расширение подкожных вен.
Особенностями развития и течения флеботромбоза является поражение глубоких вен, чаще всего нижних конечностей. Также для этой патологии характерно длительное течение, медленное развитие симптомов. Чаще всего первыми признаками выступают отеки, чувство тяжести и распирания в нижних конечностях, незначительные боли. Первичным фактором образования тромбов чаще всего является гиперкоагуляция, увеличение тромбоцитов и эритроцитов, повышение белка.
Течение же тромбофлебита, как правило, острое и сопровождается общими и местными симптомами воспаления, признаками интоксикации. Тромбообразование возникает на воспаленной сосудистой стенке, и поражает чаще всего подкожные вены.
При этой патологии характерно повышение температуры тела, резкая боль в мышцах ног при физических нагрузках или ходьбе. Будут наблюдаться изменения в анализе крови — увеличение лейкоцитов, СОЕ, увеличение количества тромбоцитов.
Симптомы ишемии конечностей при тромбофлебите будут более выраженными — отеки конечностей, цианоз или покраснение кожи над пораженными участками, значительным нарушением ходьбы.
Также могут возникать признаки хронической венозной недостаточности, поражение других органов и систем.
Диагностика тромбофлебита и тромбоза вен
Для более детального различения этих двух венозных патологий необходимо провести дополнительные лабораторные или инструментальные методы диагностики. К ним относятся такие способы — общеклинические анализы (общий анализ крови, мочи, глюкоза), биохимический анализ, анализы для определения этиологии воспалительного процесса.
Проводят также такие инструментальные методы исследования — ангиография, УЗИ пораженных сосудов, компьютерная томография и магниторезонансная томография.
С помощью общего анализа крови можно определить воспаление и его причину — бактериальные или вирусные агенты. При воспалительном процессе бактериальной этиологии будет наблюдаться повышение лейкоцитов за счет юных форм, повышение СОЕ. Для вирусного процесса характерно повышение лимфоцитов и моноцитов, общего количества лейкоцитов.
С помощью биохимического анализа крови можно определить наличие гиперкоагуляции, функциональных изменений печени и почек. Для точного выявления патологических агентов при хронических воспалениях можно провести бактериоскопические, бактериологические и серологические исследования.
После проведения этих методов можно провести дифференциальную диагностику флеботромбоза и тромбофлебита. Также для локализации тромботического процесса и определения степени сужения просвета применяют ангиографию, УЗИ.
Ангиография или флебография — инвазивный рентгенконтрастный метод исследования, позволяет точно визуализировать уровень поражения и подготовится к оперативному вмешательству. Часто этот метод проводят совместно с оперативным лечением, для избежания дополнительной травматизации.
На ультразвуковом исследовании можно определить не только наличие и расположение тромбов, но и состояние стенки сосудов, а при проведении трехмерной допплерографии — еще и течение крови. Нужно помнить, что результаты УЗИ не являются заключительным диагнозом, обязательна консультация с врачом.
В некоторых случаях для точной диагностики и постановки диагноза может потребоваться проведение компьютерной или магнито-резонансной томографии.
Лечение венозной патологии
Лечение этих патологий так же отличается, зависит от тяжести течения и выраженности симптомов, наличия осложнений. При тромбофлебите, как правило, нет угрозы возникновения тяжелых осложнений, поэтому лечение проводится амбулаторно. Назначают постельный режим, повышенное положение конечностей, местное лечение — повязки и компрессы с димексидом и антисептиками. Тепло на поражённый участок можно применять только при отсутствии признаков активного воспаления. Прописывают еще и этиотропное лечение при установленном возбудителе, симптоматическое — жаропонижающие, обезболивающие, противовоспалительные препараты.
При подтвержденном тромбозе глубоких вен есть риск осложнений, поэтому лечение проводится только в условиях стационарного отделения. Во всех случаях первым шагом терапии являются низкомолекулярные или фракционные гепарины, например Фраксипарин, Эноксипарин. Они действуют напрямую на тромб, предотвращая его увеличение и отрыв от сосудистой стенки. Применяют так же инфузионную терапию, спазмолитические средства, антиагреганты. Применяют еще и хирургическое лечение, чаще всего удаление тромба или всей пораженной сосудистой ветки, постановку специального кава-фильтра для предупреждения дальнейшего прогрессирования болезни. Показаниями к операции являются неэффективность консервативного лечения, аллергические реакции на препараты, отрыв или разрыв тромба, значительное его увеличение, инфаркт миокарда или инсульт в анамнезе. Критерии успешности такого лечения это исчезновение или уменьшение симптомов, восстановление трофики кожи и мышц ног, отсутствие боли при ходьбе.
После оперативного вмешательства нужно помнить, что возможно образования тромбов другой локализации, поэтому необходимо проводить вторичную профилактику заболевания. Профилактика тромбоза и тромбофлебита представляет собой влияние на факторы риска, такие как диета, вредные привычки.
Для предупреждения патологий сердечно-сосудистой системы необходимо придерживаться сбалансированной диеты. В рацион питания необходимо включать источники клетчатки — овощи, фрукты, крупы. Долю животных жиров и белков необходимо уменьшить, лучше использовать при приготовлении пищи только растительные масла. Так же важно потреблять достаточное количество воды, от полутора до двух литров.
Для предупреждения всех болезней необходимо заниматься лечебной физкультурой, гимнастикой, ходьбой. Даже минимальные упражнения улучшают приток крови к мышцам, профилактируют гиперкоагуляцию. При беременности и родах необходимо уделять особое внимание сосудистой системе, так как из-за гормональных изменений, увеличения веса и давления беременной матки на нижнюю полую вену создаются условия для застоя крови и тромбообразования.
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Тверская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Кафедра хирургических болезней
Методическая разработка к клиническому практическому занятию дисциплины
«ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ»
для студентов педиатрического факультета
ТЕМА: Тромбофлебиты, флеботромбозы. Посттромбофлебитический синдром.
Тверь – 2012
Составитель:
Под редакцией зав.кафедрой хирургических болезней, д.м.н. Н.А.Сергеева
Рецензент:зав.кафедрой общей хирургии, профессор Е.М.Мохов
«___» __________2012 г.
I. Номер учебной темы: №18
II. Название учебной темы: «Тромбофлебиты, флеботромбозы. Посттромбофлебитический синдром»
III. Цель изучения учебной темы: на основе знаний анатомии и физиологии венозной системы нижних конечностей, этиологии, патогенеза и клиники острого тромбофлебита и посттромбофлебитического синдрома (ПТФС) студент должен овладеть методикой обследования больных с этой патологией, способами диагностики заболевания, проведения дифференциального диагноза и назначить лечение при различной стадии течения тромботического процесса.
IV. Основные термины:
Строение венозной стенки.
Природа внутрисосудистого тромбообразования.
3. Тромбофлебит.
4. Флеботромбоз.
Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей.
V. План изучения темы:
Социальная значимость темы.
Понятие о тромбофлебите.
Понятие о флеботромбозе.
Анатомические и особенности и закономерности кровообращения в системе поверхностных, глубоких и коммуникантных вен.
Природа внутрисосудистого тромбообразования: изменения сосудистое стенки.
Классификация острого тромбофлебита.
Клиника острого тромбофлебита.
Методы исследования.
Диагностика острого тромбофлебита.
Лечение острого тромбофлебита.
VI. Изложение учебного материала
Социальная значимость темы
Острый тромбофлебит и посттромбофлебитический синдром нижних конечностей относятся к весьма распространенным заболеваниям кровеносных сосудов. Чаше всего они являются осложнением варикозного расширения поверхностных вен (42-54%), закрытых и открытых травм конечностей, беременности и родов, гинекологических заболеваний и связанными с ними операциями, и злокачественных новообразований. В 50-76% тромботический процесс встречается в системе поверхностных вен. Тромбофлебит встречается преимущественно у женщин (74%), по сравнению с мужчинами (26%). Тромбоз вен голени - наиболее частая локализация (90,7%) патологического процесса.
В своей практической врачебной деятельности многим специалистам приходится часто встречаться с этими заболеваниями. В результате прогрессирующего роста, тромба, и развития грозного осложнения в виде тромбоэмболии легочной артерии, - нередки случаи летального исхода. Несмотря на использование антикоагулянтной и фибринолитической терапии у 80-95% больных, перенесших острый тромбоз подвздошных и глубоких вен голени, в дальнейшем развивается посттромбофлебитический синдром. В настоящее время острый тромбофлебит и ПТФС рассматривают как стадии одного и того же процесса. Около 40% больных с ПТФС становятся инвалидами второй и третьей групп, вследствие развития язв голени, стабильных отеков и индурации кожи и подкожной клетчатки, вторичного варикозного расширения вен.
Успех лечения этих страданий зависит от четкого знания этиологических факторов и патогенеза заболевания.
Изучение темы необходимо начать с повторения анатомии и физиологии венозного кровообращения нижних конечностей. Изучаются анатомические особенности и закономерности кровообращения в системе поверхностных, глубоких и коммуникантных вен (строение венозной стенки, истоки и количество основных венозных сосудов, направление кровотока в каждой системе вен, строение, функция и расположение клапанного аппарата вен, скорость кровотока в венах, количество крови, протекающей по поверхностным и глубоким венам, цифры венозного давления в вертикальном, горизонтальном положениях, при ходьбе; что способствует венозному кровотоку). Кратко эти данные изложены в методических указаниях «Варикозное расширение вен нижних конечностей», изданных на нашей кафедре.
Необходимо знать основные положения о природе внутрисосудистого тромбообразования: изменения сосудистое стенки (роль аллергического фактора), повышенная способность крови к тромбообразованию (причины, повышения свертываемости крови и угнетения фибринолиза), местные и общие нарушения гемодинамики (варикозное расширение вен, сегментарные сужения вен, перегородки, экстравазальная компрессия; роль венозного застоя в нижних конечностях, обезвоживание организма). Необходимо подчеркнуть тот факт, что сама по себе инфекция не является причиной венозного тромбоза. В связи с этим, применять антибиотики при лечении тромбофлебитов нецелесообразно.
Классификация острого тромбофлебита
1. Флеботромбозы
2. Тромбофлебиты
По этиологии:
I. а) инфекционные;
б). аллергические;
в) травматические.
По клиническому течению:
a). острый
мигрирующий
б). хронический с переходом в посттромбофлебитический синдром;
в). обострение тромбофлебита на фоне хронической венозной недостаточности.
По локализации:
а) тромбофлебит поверхностных вен;
б) тромбоз глубоких вен голени;
в) подвздошно-бедренный тромбоз;
г) тромбоз нижней полой вены.
Классификация посттромбофлебитического синдрома
(по В.Я. Васюткову)
По клиническому течению:
а). отечно-болевая форма;
б). варикозная форма;
в). варикозно-язвенная форма;
г).смешанная форма.
По степени изменения глубоких вен:
а). окклюзия (или облитерация) глубоких вен;
б).частичная реканалнзацня тромба;
в). полная реканализация тромба, сопровождающаяся фиброзом стенки магистральной вены, клапанной недостаточностью глубоких, поверхностных и коммуникантных вен.
Следует знать суть в различии понятий «тромбофлебит» и «флеботромбоз» (при тромбофлебите сгусток образуется вследствие воспалительных изменений в стенке вены, тромб плотно фиксирован к стенке сосуда; при флеботромбозе - воспалительные явления не выражены, тромб плохо фиксирован к стенке вены, он легко может оторваться и вызвать тромбоэмболию легочной артерии).
Закупорка крупной магистральной вены тромбом ведет к развитию острой венозной недостаточности. Компенсация нарушенного венозного оттока из нижних конечностей осуществляется следующими путями: 1) включение большого количества кожных и мышечных венозных коллатералей, диаметр которых увеличивается в 2-5 раз; 2) спазм одноименных артерий, способствующий уменьшению притока крови в нижние конечности; 3) усиление оттока жидкости из интерстициальных тканей по лимфатическим коллекторам.
Студент должен иметь представление о судьбе возникшего тромба (рассасывание, отторжение и сроки его организации). Необходимо помнить о стадиях организации тромба (сморщивание, прорастание соединительной тканью, реканализация). После перенесенного тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей может развиться посттромбофлебитический синдром.
Под посттромбофлебитическим синдромом, понимают комплекс симптомов, возникающий спустя несколько месяцев и даже лет у лиц после перенесенного острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей и таза и проявляющийся симптомами хронической венозной недостаточности: вторичное (компенсаторное) варикозное расширение поверхностных вен, стабильные отеки ног, пигментация и индурация кожи и подкожной клетчатки, экзема и трофические язвы голени.
Следует обратить внимание на изучение классификаций острого тромбофлебита и посттромбофлебитического синдрома.
По учебной литературе изучается клиника острого тромбофлебита и посттромбофлебитического синдрома. Необходимо также повторить знания о прямых и непрямых антикоагулянтах, изучаемых по фармакологии.
Работа в клинике с больным
При работе с больным обращается внимание на расспрос жалоб по системам и органам (оценивается общее состояние организма). В дальнейшем выявляют жалобы, связанные с заболеванием вен нижних конечностей.
Осмотр больного следует проводить с полным обнажением тела до пояса снизу (в положении лежа при остром тромбозе и стоя - при посттромбофлебитическом синдроме). При этом - оценивается состояние кожных покровов нижних конечностей, фиксируется наличие трофических расстройств, степень выбухания подкожных вен, наличие видимого на глаз отека мягких тканей. Пальпаторно определяется наличие уплотнений и боли по ходу вен и в области икроножных мышц. Проверяется симптом Хоманса (при резком тыльном сгибании стопы - боль в инкроножных мышцах), проверяется проходимость глубоких вен с помощью ангиосканирования. Измеряется окружность нижних конечностей на симметричных участках, на одинаковом уровне на голени и потом на бедре. Если имеется выраженный отек конечности, следует думать о наличии тромбоза глубоких вен. По уровню распространения отека ориентировочно, можно судить о локализации тромба. При закупорке подвздошных вен тромбом возникает отек половых губ на стороне поражения, утолщение кожной складки в подвздошной области, расширение вен лона и увеличение длины полуокружности таза, измеряемой сантиметровой лентой от симфиза до середины крестца (симптом Васюткова В.Я.).
Планирование дополнительного обследования и лечения
Рассматриваются показания к дополнительным методам исследования. Необходимо иметь данные о состоянии органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, функции почек печени. У больных с явлениями тромбофлебита обяэательно исследуется свертывающая система крови (протромбиновый индекс, время свертывания крови и длительность кровотечения, по показаниям исследуются коагулограмма тромбэластограмма, МНО). Учитывая, что больные могут подвергнуться хирургическому вмешательству, назначается определение группы крови и резус фактора. Иногда возникает необходимость в выполнении флебографии.
После проведения дополнительных методов исследования и уточнения диагноза, составляется план лечения конкретно для каждого больного. При выборе методов лечения острого тромбоза поверхностных вен, необходимо четко определить показания к консервативным и оперативным методам. Консервативной терапии подлежат тромбофлебиты с локализацией на голени, при наличии незначительного расширения поверхностных вен, а также когда имеются противопоказания к операции (пожилой возраст, общее тяжелое состояние больного). Из лечебных мероприятий при остром тромбофлебите применяются: местно - Лиотон 1000 гель, гепатотромбиновая мазь, троксевазиновая и др.; для улучшения венозного оттока применяется эластическая компрессия (эластический бинт, лечебный компрессионный трикотаж), возвышенное положение конечности; назначаются: производные диклофенака и кетопрофена; антикоагулянтная терапия показана всем больным с острыми венозными тромбозами (если нет противопоказаний). Антикоагулянтная терапия предполагает последовательное применение прямых (гепарин, НМГ или НФГ и непрямых (варфарин и др.) антикоагулянтов; лечение вобензимом и флогензимом; антиагреганты, реополиглюкин, пентоксифиллин, флеботоники, гирудотерапия и др. Необходимо знать принципиальные основы лечения антикоагулянтами прямого и непрямого действия, механизм их действия, контроль за дозировкой и пр.
Из-за опасности распространения тромбофлебита на глубокие вены и тромбоэмболии легочной артерии, возникает необходимость в оперативных вмешательствах. При остром восходящем тромбофлебите поверхностных вен применяются - операция Троянова - Трендленбурга; иссечение тромбированных поверхностных вен вместе с участками кожи и инфильтрированной подкожной клетчаткой. При остром тромбофлебите глубоких вен применяются: тромбэктомия, тромбэктомия с флебэктомией, флебэктомия с реконструктивными операциями. Последние выполняются довольно редко.
Консервативное лечение при посттромбофлебитическом синдроме направлено на снятие воспалительных процессов, лечение трофических язв. Показано как подготовка к операции или как паллиативное лечение при противопоказаниях к операции.
В основу хирургического лечения посттромбофлебитического синдрома положена хирургическая коррекция нарушений кровотока. Сюда относятся операции: иссечение поверхностных вен по Троянову-Трендленбургу с перевязкой коммуникантных вен по Коккетту или Линтону, создание искусственных клапанов (по Псатахису или А.Н. Веденскому), обходное аутовенозное шунтирование (операция Пальма).
При дифференциальном диагнозе следует остановиться на остром лимфостазе, сдавлении магистральных вен опухолями, рожистом воспалении, артериальном тромбозе или эмболии.
Ближайшими осложнениями острого тромбофлебита могут быть: тромбоэмболия легочной артерии, венозная гангрена.
VII. Учебно-методический материал
Больные с заболеванием вен нижних конечностей.
Флебограммы.
Слайды по теме занятия.
VIII. Задания в тестовой форме
IX. Ситуационные задания
Больной 42 года, парикмахер. В течение ряда лет страдает варикозным расширением вен правой нижней конечности. Два дня назад отметил появление резкой болезненности по ходу расширенной вены на правой голени. Температура тела 37,6° С. При осмотре - извитые, расширенные подкожные вены на медиальной поверхности голени. Одна и ветвей на участке в 10 см уплотнена, болезненная при пальпации, кожа над ней гиперемирована. Отека на стопе нет.
Ваш диагноз? Принципы лечения.
Больная 32 лет. После первых родов в 25 лет появилось варикозное расширение вен в области правой голени и бедра по медиальной поверхности. В течение последних трех дней в области расширенной вены на голени появилось болезненное уплотнение, повысилась температура тела до 38°С. Отмечалась боль при ходьбе. К врачу обратилась на четвертый день после появления боли. При осмотре: общее состояние удовлетворительное; в легких дыхание везикулярное, хрипов нет; пульс ритмичный, 86 в 1 мин. В нижней трети правого бедра до с/3 определяется гиперемированный участок кожи размером 12x2 см, пальпируется резко болезненный инфильтрат. На 10-15 см выше верхней границы инфильтрата определяется болезненность по ходу расширенной подкожной вены при пальпации.
Ваш диагноз? Какое хирургическое лечение показано этой больной?
Больной 50 лет. В течение 12 лет страдает варикозным расширением, поверхностных вен обеих нижних конечностей. Два дня назад ушиб переднюю поверхность нижней трети правой голени. На следующий день появился отек мягких тканей в месте ушиба, поднялась температура тела до 37,8°С. При осмотре на передней поверхности нижней трети голени небольшая ссадина размером 0,5x0,1 см, покрытая сухой корочкой. Вокруг ссадины - выраженная гиперемия кожи, охватывающая кругом голень. Нижняя ее граница - выше лодыжек, верхняя - на-3-4 си выше ссадины. Края границ зоны гиперемии отчетливо выражены. Кожа на ощупь в зоне гиперемии горячая. Подкожные вены по внутренней поверхности голени расширенные, извитые, мягкие, безболезненные.
Ваш диагноз? Какое показано лечение?
Больная 38 лет, находится на лечении в хирургическом отделении по поводу острого тромбоза глубоких вен левой голени. Для ее лечения было решено применять антикоагулянты.
Какие вы будете назначать антикоагулянты? Как вы будете контролировать их применение?
Больной 40 лет, проводится в хирургическом отделении лечение по поводу острого тромбофлебита правой голени. Во время обхода вы заподозрили у нее передозировку гепарина.
На основании каких признаков возникло это подозрение?
Какие следует принять меры?
Больная 56 лет, в течение последних трех месяцев отмечает общую слабость, недомогание, снижение массы тела. В течение этого периода имело место появление острого тромбофлебита поверхностных вен то в области правой голени, то в области левого бедра, то в области левого плеча.
О каком заболевания можно подумать у этой больной?
Как называется такая форма тромбофлебита?
Какие необходимо провести дополнительные методы исследования?
Больной 40 лет, работает шофером, два дня назад появились боли в икроножных мышцах левой голени, усиливающиеся при движении в голеностопном суставе. Ушибов не было. Температура тела 37,5°С. Небольшой отек мягких тканей в области внутренней лодыжки. Икроножные мышцы болезненные при пальпации. Подкожные вены не расширены. Кожные покровы голени обычной окраски. Температура кожных покровов на левой голени несколько теплее, чем на правой.
О каком заболевании можно подумать? Какое показано лечение?
Больная 43 лет, ткачиха. После первых родов появилось варикозное расширение подкожных вен обеих нижних конечностей. Несколько дней назад, без видимых причин, появились распирающие боли и отек в области правой голени, бедра, коленного сустава. Несколько усилилось расширение подкожных вен на правой нижней конечности. Температура тела 37,4°С.
Ваш диагноз? Методы лечения?
Больная 33 лет, повар, в течение недели беспокоит боль в области внутренней поверхности правого бедра, где по ходу извитой, расширенной подкожной вены пальпируется болезненный плотный тяж. Принимала внутрь аспирин. Через пять дней боль с области около вены распространилась на окружающие мягкие ткани бедра. Температура тела 37,3°С. При пальпации подкожной вены и окружающих мягких тканей отмечается резкая болезненность. Паховые лимфатические узлы справа - увеличенные, болезненные при пальпации. Отмечается расширение подкожных вен над лобком.
Ваш диагноз? Как подтвердить диагноз? Методы лечения?
Больная 40 лет, работает учителем. Два дня назад без видимых причин повысилась температура тела до 38°С, боль в пояснично-крестцовой области, в левой нижней конечности. В последующие дни боль усилилась, стала локализоваться в паховой области слева, на внутренней поверхности бедра, в икроножных мышцах. Появился выраженный отек всей нижней конечности, вплоть до паховой складки. Кожные покровы конечности фиолетово-цианотичной окраски. Подкожные вены на бедре и в паховой области расширены, мягкие, без признаков воспаления.
Ваш диагноз? Как подтвердить диагноз?
Какова опасность тромбозов при данной локализации?
Какие виды хирургического лечения показаны в данном случае?
Перечислите доступы, какие используются инструменты и приемы для удаления тромбов.
Больной 52 лет. Плотник. В течение 11 лет страдает варикозным расширением подкожных вен обеих нижних конечностей (стадия компенсации). Дважды был тромбофлебит поверхностных вен правой и левой голеней. Два дня назад, после сильной физической нагрузки, появился отек нижних конечностей, половых органов, нижней половины туловища. Поверхностные вены передней брюшной стенки резко расширены.
Ваш диагноз? Как подтвердить диагноз? Лечение?
Больная 42 лет больна в течение 12 лет. Жалуется на тупые, ноющие боли в левой нижней конечности, появляющиеся к концу рабочего дня. Из анамнеза выяснено, что после вторых родов имел место отек левой нижней конечности в течение двух недель, поднималась температура тела. При осмотре определяется варикозное расширение подкожных вен на бедре, голени и стопе. Пигментация и индурация кожи по внутренней поверхности голени.
Можно ли предположительно определить, какой в данном случае варикоз - первичный или вторичный?
Как это доказать более точно?
Какие используются средства?
Больная 38 лет, поступила с жалобами на боли в правой ноге, отек правой голени и стопы, который увеличивается к концу дня. Четыре года назад, через месяц после родов, отмечались сильные боли в правой ноге, отек и цианоз всей правой нижней конечности. Проводился курс консервативного лечения в течение двух месяцев: отек уменьшился, боли стихли. В последующие годы продолжали беспокоить боли в правой ноге, к вечеру усиливалась отечность, появилась тяжесть в ноге. Через два года появилось уплотнение кожи и подкожной клетчатки на внутренней поверхности голени над лодыжками. Окружность правого бедра и голени увеличена по сравнению с левой нижней конечностью на 2 и 3 см. Нерезко выражено расширение подкожных вен на медиальной поверхности конечности. При ангиосканировании определяется сужение и неровность контуров правой бедренной вены в среднем и верхнем отделе.
Ваш диагноз?
Какое показано лечение?
Принципы хирургического лечения?
Больная 49 лет. Жалуется на ощущение тяжести в левой голени, повышенную утомляемость, трофическую язву левой голени. Семнадцать лет назад была оперирована по поводу внематочной беременности. На пятый день после операции появились боли, отек и цианоз всей левой нижней конечности. Консервативное лечение несколько улучшило состояние, но вскоре вновь возник отек левой голени и над внутренней лодыжкой открылась трофическая язва. Общее состояние больной удовлетворительное. Окружность левого бедра больше правого на 4 см, голени, соответственно, на 3 см. Определяется умеренное расширение подкожных вен по внутренней поверхности левой голени. На 3 см выше внутренней лодыжки голени расположена трофическая язва размером 1,5х1 см с гнойным отделяемым, с зоной пигментации кожи вокруг язвы. При ангиосканировании контуры бедренной вены неровные. Несколько расширены коммуникантные вены.
Ваш диагноз?
Какая форма заболевания?
Тактика лечения?
Больная 78 лет. После вторых родов в возрасте 26 лет отмечался отек обеих нижних конечностей, боль, цианоз кожи. Около двух недель проводилось консервативное лечение, состояние улучшилось. Примерно через полгода стали отмечаться отеки нижних конечностей к концу дня. В последующем - над внутренними лодыжками появились пигментация, кожи и уплотнение мягких тканей в зоне пигментации. Год назад открылась трофическая язва над внутренней лодыжкой правой голени размером 2х4 см. Отмечается расширение поверхностных вен на голенях и бедрах по внутренней поверхности конечности и расширение малой подкожной вены на левой голени. У больной ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, коронаросклероз. Год назад перенесла инфаркт миокарда.
Ваш диагноз?
Какое показано лечение?
Задача № 16. Больная 54 лет, в течение многих лет страдает варикозным расширением вен. Два дня назад появилась выраженная боль по ходу расширенной вены на голени, температура тела 37,7*.
При осмотре отмечается выраженное расширение вен на внутренней поверхности бедра и голени. На правой голени по внутренней поверхности на протяжении 18 см по ходу большой подкожной вены определяется болезненное уплотнение в виде толстого шнура, резко болезненное, кожа над ним гиперемирована.
Ваш предварительный диагноз?
План обследования и лечения?
Больная 38 лет, обратилась за помощью по поводу выраженных отеков левой ноги и расширения вен. Заболевание связывает с родами (7 лет назад), которые протекали тяжело и осложнились тромбофлебитом. Неоднократно лечилась в санаториях с незначительным эффектом.
При осмотре периметр левого бедра и голени на 6 см больше правой ноги. Имеется выраженное расширение вен в области лона и бедра.
Ваш предварительный диагноз? Как его можно подтвердить?
Больной 53 лет, страдает ВРВ около 15 лет. Периодически носил эластические чулки. От предлагаемой операции отказывался. Последние два года состояние ухудшилось, на правой голени появился зуд, пигментация кожи, мокнутие, а затем язва. Лечил язву различными мазями в поликлинике, но безрезультатно.
При осмотре имеется «запущенное» ВРВ правой нижней конечности, трофическая язва диаметром около 7 см над внутренней лодыжкой. Маршевая проба Дельбе-Пертеса сомнительная.
Как лечить больного?
На пикнике женщина во время игры в волейбол задела сучком расширенную вену на голени. Возникло сильное венозное кровотечение.
Часы в тренажерном зале, многокилометровые пробежки, жесткие ограничения в питании…
На какие только жертвы не идут женщины ради точеных и стройных ног! И результаты непременно рано или поздно становятся видны: ягодицы подтягиваются, с бедер уходит жир. Вот только голени не всегда отзываются на усилия, а иногда даже становятся крупнее.
Объемные икры выглядят негармонично, мешают носить короткие юбки и узкие брюки, становятся причиной комплексов. Иногда желание уменьшить икры доходит до абсурда. Так, в США все большую популярность набирает пластическая операция по коррекции этой части тела.
Для того чтобы быстро и правильно избавиться от больших икр, прежде всего, нужно узнать главную причину их появления и попытаться устранить ее.
Основные «виновники» – излишний слой подкожного жира, слишком объемные мышцы, которые появились в результате тренировок или являются наследственной особенностью.
Генетика. Если крупные голени – ваша генетическая особенность (в этом можно убедиться, глянув на своих родителей и ближайших родственников), то уменьшить мышцы на икрах будет крайне сложно.
Можно попытаться слегка изменить пропорции тела и скорректировать особенности анатомии. Например, если у вас короткое ахиллово сухожилие, которое соединяет заднюю часть пятки с икроножной мышцей, то икры будут выглядеть больше. Это связано с тем, что мышце приходится растягиваться сильно вниз, чтобы соединиться с коротким сухожилием.
Если сухожилие длинное, то место его соединения с мышцей находится выше. В результате икроножная мышца «сидит» высоко, голень выглядит тоньше и изящнее. К сожалению, удлинить сухожилия невозможно. Единственное, что можно посоветовать в этом случае – избегать нагрузок, которые провоцируют рост икроножных мышц.
Походка и движения. Повторяющиеся изо дня в день действия способны повлиять на форму ваших ног. Например, постоянная ходьба на носочках, когда вес тела приходится на переднюю часть стопы (как при ношении каблуков), может привести к наращиванию икроножных мышц.
Также стоит проанализировать свою походку: при слабых остальных мышцах ног, особенно передней большеберцовой, икры могут компенсировать всю нагрузку, увеличиваясь со временем. Решение проблемы – комплексное укрепление мышц ног.
Жировые отложения – еще одна весьма распространенная причина, по которой икры выглядят большими. У каждого человека есть свои специфические проблемные зоны, с которых жир уходит в последнюю очередь. Если это икры и лодыжки, то придется запастись терпением и проявить упорство, чтобы обрести ноги своей мечты.
- Помните о том, что локально похудеть невозможно, вместе с икрами будут уменьшаться бедра и ягодицы. Возможно, придется добавить изолированные упражнения для них, если ваша цель – красивая спортивная форма.
- Для похудения ног, просушки мышц бедер и икр рекомендованы кардиотренировки с минимальным отягощением или вообще без сопротивления. Это означает, что на улице нужно выбирать ровное место, а на беговой дорожке устанавливать минимальный уклон. Именно при таких тренировках ноги и икры будут худеть и одновременно приобретать красивую форму. Бег на выносливость помогает уменьшить икроножные мышцы и жировую ткани вокруг нее (как и во всем теле), которые и заставляют выглядеть ноги громоздкими. Двойная польза – сжигаете жир и уменьшаете мышцы!
- Избегайте упражнений, направленных, в первую очередь, на развитие силы ног, так как они вызывают рост мышц и делают икры еще более объемными. К примеру, противопоказаны короткие и интенсивные кардиотренировки, силовые упражнения для ног (присед, выпады), степ-аэробика, пешие горные походы. Ходьба в гору, в том числе и по беговой дорожке с высоким уклоном, делают икры еще больше.
- Не прыгайте через скакалку и вообще избегайте прыжков с высоким подъемом ног. Для похудения икр больше подходят плавание, ходьба, кроссы и занятия на эллиптическом тренажере. Эллиптический тренажер – отличный инструмент для кардиотренировок с низкой интенсивностью, если установить сопротивление на минимум. Вместо того чтобы сжигать калории за счет увеличения сопротивления, увеличьте время выполнения упражнений. Длительные пешие прогулки также способствуют похудению нижней части ног, так как при них удлиняются подколенные сухожилия и мышцы икр.
- Избегайте степ-тренажеров и прочих упражнений, имитирующих подъем по ступенькам или в горы, так как они в первую очередь увеличивают икроножные мышцы. Помните, что ваша цель сделать икры тоньше, а не «перекачать» их еще больше.
- От тренировок на сопротивление лучше отказаться или выполнять большее число повторений с маленькими весами. Упражнения с отягощениями, в которых задействуются икроножные мышцы, приводят лишь к их увеличению, даже если ваша цель – жиросжигание. Уменьшить точечно голени с их помощью абсолютно не получится. Действенные методы для избавления от жира на икрах – диета, низкоинтенсивное кардио и липосакция.
- Упражнения на растяжку помогают вытягивать и удлинять большие икроножные мышцы, в том числе и «перекаченные». С этой целью можно посещать тренировки по растяжке, йогу или пилатес. Отличные упражнения для икр можно выполнять у стены. Станьте к ней лицом, одна нога на расстоянии 25-30 см от стены, вторая – в 70-80 см, ступни параллельны, пятки на полу, а носки смотрят на стену. Согните переднюю ногу, сохраняя заднюю прямой, наклонитесь и упритесь руками в стену. Вы должны почувствовать растяжение задней поверхности ноги и, особенно, икры. Задержитесь в этом положении на 15-30 секунд, поменяйте ноги и повторите. Это упражнение помогает растянуть икроножные мышцы.
- Пилатес отлично подходит для формирования подтянутых и удлиненных мышц. Даже при интенсивных тренировках ваши икры не раздуются.
- Следующее простое упражнение, помогающее растянуть икры, можно выполнять в любое время, на работе и дома. Сядьте на стул, прямой спиной прижмитесь к его спинке. Приподнимите левую ногу и сделайте ступней 6 вращательных движений по часовой стрелке. Амплитуда должна быть максимальной. Повторите столько же раз в другую сторону, а затем выполните это же упражнение на правую ногу.
- Существует множество способов визуально уменьшить крупные икры при помощи одежды и обуви. Прибегая к ним, можно сделать так, что ноги в обхвате будут выглядеть на несколько сантиметров меньше.
Помните, можно быть в хорошей физической форме, подтянутым и стройным без выпирающих бугров мышц. Главное – правильно составить программу тренировок, включающую силовые и кардиоупражнения и избегать нагрузок и диет, провоцирующих рост мышечной массы. При такой тактике объемы (и не только икр!) будут неуклонно уменьшаться.
Как относиться к полным икрам, каждая женщина решает сама. К примеру, актрисы Миша Бартон и Кэти Холмс не стесняются этих частей тела и выглядят отлично. Даже если у вас не получается уменьшить объем икр, не зацикливайтесь на этом. Сосредоточьтесь на лучших частях тела и подчеркивайте их.