В областта на ставата на китката има три канала, произтичащи от присъствието тук ретинакулум флексорум.
Разпростирайки се под формата на мост от eminentia carpi ulnaris до eminentia carpi radialis, той превръща ров между посочените хълмове, sulcus carpi,в канала, canalis carpalis, и се раздвоява в радиалната и лакътната страна, форми, съответно canalis carpi radialis и canalis carpi unlaris.
В кубиталния канал има лакътния нерв и съдовете, които продължават тук от sulcus ulnaris на предмишницата. IN canalis carpi radialisлежи сухожилието на m. flexor carpi radialis, заобиколен от синовиална обвивка.
И накрая, в canalis carpalis има 2 отделни синовиални вагини: 1) за сухожилия mm. flexores digitorum superficialis et profundusи 2) за сухожилие m. flexoris pollicis longus.
Първи vag. synovialis communis mm. флексорумпредставлява медиално разположена обемна торбичка, покриваща 8 сухожилия на дълбокия и повърхностния флексор на пръстите. В горната си част излиза 1 - 2 cm проксимално на retinaculum flexorum, а в долната част достига до средата на дланта. Само отстрани на малкия пръст тя продължава по протежение на сухожилията на дългите мускули, които го огъват, като ги заобикаля и достига с тях основата на дисталната фаланга на петия пръст.
Втора вагина, vag. tendinis m. flexoris pollicis longi,разположен латерално, представлява дълъг и тесен канал, който съдържа сухожилието на flexor pollicis longus. В горната част влагалището също излиза на 1-2 cm проксимално от retinaculum flexorum, а в долната част продължава по сухожилието до основата на дисталната фаланга на първия пръст.
Почивка 3 пръста имат отделни вагини, vag. synoviales tendinum digitorum (manus), обхващащи сухожилията на флексора на съответния пръст. Тези обвивки се простират от линията на метакарпофалангеалните стави до основата нокътни фаланги. Следователно пръстите II-IV от палмарната страна имат изолирани обвивки за сухожилията на техните общи флексори, а в сегмента, съответстващ на дисталните половини на метакарпалните кости, те са напълно лишени от тях.
Vagina synovialis communis mm. флексорум, покриваща сухожилията на петия пръст, но в същото време не обгражда сухожилията на II-IV пръсти от всички страни; смята се, че образува три издатини, едната от които е разположена пред повърхностните флексорни сухожилия, другата между тях и дълбоките флексорни сухожилия, а третата зад тези сухожилия. По този начин лакътната синовиална обвивка е истинска синовиална обвивка само за сухожилията на петия пръст.
Обвивките на сухожилията от палмарната страна на пръстите са покрити с плътна фиброзна плоча, която, нараствайки до ръбовете по краищата на фалангите, образува костно-фиброзен канал на всеки пръст, обграждащ сухожилията заедно с обвивката им. Влакнестите стени на канала са много плътни в областта на телата на фалангеалните кости, където образуват напречни удебеления, pars annularis vaginae fibrosae.
В областта на ставите те са много по-слаби и са подсилени от косо пресичащи се съединителнотъканни снопчета, pars cruciformis vaginae fibrosae. Сухожилията, разположени във влагалището, са свързани със стените им чрез тънки мезентериуми, мезотендинеум, носещи кръвоносни съдовеи нерви.
Образователно видео по анатомия на синовиалните обвивки на сухожилията на ръката
Флексорни сухожилия, артерии и нерви на ръката
Палмарна повърхност на ръката: повърхностна подготовка
Синовиални обвивки и сухожилия на ръката
Вермиформени мускули, пространства и синовиални обвивки
Сухожилия на флексора и екстензора на пръстите
Дълбоки мускули на ръката
Артерии и нерви на ръката: палмарна повърхност
Четка: радиална страна
Четка: отзад
Четка: дълбоки структури 
400. Повърхностна палмарна дъга
1 - а. ulnaris;
2 - os pisiforme;
3 - arcus palmaris superficialis;
4 - аа. digitales palmares communes;
5 - а. digitales palmares propriae;
6 - r. palmaris superficialis a. radialis;
Съдове и нерви на палмарната повърхност на лявата ръка: 1 - собствена палмарна цифрова артерия; 2 - обща палмарна цифрова артерия; 3 - собствен палмарен цифров нерв (от лакътния нерв); 4 - повърхностна палмарна арка; 8 - общ палмарен цифров нерв (от лакътния нерв); c - мускул, който отвлича малкия пръст; 7 - къс флексор на малкия пръст; 8 - дълбок палмарен клон на лакътната артерия; 6 - дълбок палмарен клон на улнарния нерв; 10 - палмарен клон на улнарния нерв; 11 - улнарна артерия; 12 - улнарни вени; 13 - среден нерв; 14 - радиална артерия; 15 - палмарен клон среден нерв; 16 - повърхностен палмарен клон на радиалната артерия; 17 - ретинакулум на флексорното сухожилие; 18 - abductor pollicis brevis мускул; 19 - къс флексор полицис; 20 - общ цифров палмарен нерв (среден нерв); 21 - adductor pollicis мускул; 22 - лумбрикален мускул; 23 - сухожилие на повърхностния флексор на пръстите; 24 - фиброзна обвивка на пръстите.
Ориз. 161. Фасция и фасциални обвивки на ръката. Напречен разрез на нивото на метакарпалните кости: 1 - палмарна апоневроза; 2 - дълбока клетъчна пукнатина на средното клетъчно пространство на ръката; 3 - мускул, който отвлича малкия пръст; 4 - метакарпални кости (III, IV и V); 5 - дорзална фасция на ръката; 6 - дорзално субфасциално пространство; 7 - втори дорзален междукостен мускул; 8 - първи дорзален междукостен мускул; 9 - проксималната фаланга на палеца; 10 - flexor pollicis longus сухожилие; 11 - I и II лумбрикални мускули; 12 - повърхностна клетъчна пукнатина на средното клетъчно пространство.
Ориз. 3.43. Напречно сечение на ръката (диаграма). Фасциалните легла на дланта: 1 - къси тенарни мускули; 2 - сухожилие m. flexor pollicis longus; 3 - вертикална част на страничната междумускулна преграда; 4 - фасция propria; 5 - субгалеално клетъчно пространство; 6 - апоневроза палмарис; 7 - а. и др. digitalis palmaris communis; 8 - сухожилия mm. flexoris digitorum superficialis; 9 - медиална междумускулна преграда; 10 - къси мускули на хипотенара; 11 - обща синовиална обвивка на цифровите флексори; 12 - дорзална междукостна фасция; 13 - палмарна междукостна фасция; 14 - сухожилия mm. flexoris digitorumprofundus; 15 - пространство на подсухожилната тъкан; 16 - а. metacarpalis palmaris; 17 - палмарен междукостен мускул; 18 - дорзален междукостен мускул; 19 - м. lumbricalis; 20 - хоризонтална част на страничната междумускулна преграда; 21 - тенарно клетъчно пространство; 22 - I дорзален междукостен мускул; 23-м. adductor pollicis
Ориз. 1. Напречен разрез на дясната ръка на нивото на китката: 1 - сухожилие на екстензорен полицис бревис; 2 - радиална артерия; 3 - радиална вена; 4 - скафоидна кост; 5 - сухожилие на дългия екстензорен полицис; 6 - екстензорен carpi radialis longus сухожилие; 7 - сухожилие на късия екстензорен carpi radialis; 8 - глава кост; 9 - екстензорно сухожилие; 10 - екстензорно сухожилие на показалеца; 11 - хаматна кост; 12 - сухожилие на екстензор (до малкия пръст); 13 - екстензорно сухожилие на малкия пръст; 14 - екстензорен carpi ulnaris сухожилие; 15 - триъгълна кост; 16 - flexor carpi ulnaris сухожилие; 17 - pisiform кост; 18 - сухожилия на дълбокия флексор на пръстите; 19 - сухожилия на повърхностния флексор на пръстите; 20 - улнарен нерв; 21 - улнарна артерия; 22 - улнарна вена; 23 - къс палмарис мускул; 24 - сухожилие на дългия мускул на палмарис; 25 - среден нерв; 26 - flexor pollicis longus сухожилие; 27 - flexor carpi radialis сухожилие; 28 - сухожилия на мускула adductor pollicis.
Ориз. 9. Повърхностни нерви и вени на дорзалната повърхност на лявата ръка: 1 - дорзални цифрови нерви; 2 - междуглави вени; 3 - странична сафенозна вена на ръката; 4 - повърхностен клон радиален нерв; 5 - медиална сафенозна вена на ръката; 6 - дорзален клон на лакътния нерв; 7 - венозни дъги на пръстите.
Ориз. 7. Съдове и нерви на палмарната повърхност на лявата ръка: 1 - собствена палмарна цифрова артерия; 2 - обща палмарна цифрова артерия; 3 - собствен палмарен дигитален нерв; 4 - палмарна апоневроза; 5 - къс палмарис мускул; 6 - палмарен клон на улнарния нерв; 7 - улнарна артерия; 8 - палмарен клон на средния нерв; 9 - клон на страничния кожен нерв на предмишницата.
ОБЛАСТ НА ЧЕТКАТА (РЕГИОН MANUS)
Ръката включва дисталната част на крайника, разположена до периферията на линията, свързваща върховете на стилоидните процеси на костите на предмишницата. На кожата тази линия почти съвпада с проксималната (горна) карпална гънка, под която има още две гънки; средна и дистална (долна).
Проксималната част на областта на ръката се разграничава под името "област на китката" (regio carpi), дистално от която е метакарпалната област (regio metacarpi), а още по-дистално - пръстите (digiti).
Ръката се разграничава между палмарна повърхност - palma manus (vola manus - BNA) и дорзална повърхност - dorsum manus.
Външни ориентири
В областта на китката, от лакътната страна, отпред лесно можете да напипате пиковидната кост, както и прикрепеното към нея сухожилие на flexor carpi ulnaris. Под пиковидната кост се палпира куката на семената кост (hamulus ossis hamati). От радиалната страна на палмарната повърхност, директно по линията на сухожилието на флексорния карпи, се палпира туберкулозата на скафоидната кост. От дорзалната страна на лакътната кост е ясно изразена трикветалната кост, разположена дистално от лакътната кост.
Дистално от върха на стилоидния процес на радиуса - при отвличане на палеца - се определя вдлъбнатина с триъгълна форма, наречена "анатомична табакера". По дъното на тази вдлъбнатина, образувана от скафоидната и голямата многоъгълна кост, минава a.radialis (от палмарната повърхност до гръбната кост).
Метакарпалните (метакарпалните) кости могат да се палпират отзад по цялата им дължина.
Страничните части на дланта изглеждат като възвишения, образувани от мускулите на палеца (тенар) и малкия пръст (хипотенар). Средният участък има вид на вдлъбнатина и съдържа флексорните сухожилия на пръстите (с лумбрикалните мускули) и междукостните мускули.
На гърба на ръката се виждат дорзалните метакарпални вени, образуващи венозния плексус, както и сухожилията на екстензора на пръстите; понякога се виждат и напречни връзки, свързващи сухожилията на този мускул. Когато палецът и показалецът се съберат, на гърба на ръката между I и II метакарпални кости се вижда издигане, образувано от I дорзален междукостен мускул.
Палма (palma manus)
Кожата (с изключение на областта на китката) е плътна и има ниска подвижност поради факта, че е здраво свързана с палмарната апоневроза; той е богат на потни жлези и липсва коса. Всички слоеве на кожата на дланта са значително разширени, а епителът на роговия слой образува няколко десетки реда клетки.
Подкожната тъкан е проникната от плътни фиброзни, вертикално разположени снопчета, свързващи кожата с апоневрозата. В резултат на това влакното изглежда затворено във влакнести гнезда, от които при разрязване на кожата излиза под формата на отделни мастни лобули. Малките вени преминават през тъканта, както и палмарните клони на медианата и улнарни нерви, инервиращ кожата в областта на китката, тенар и хипотенар и клонове на общия палмарен дигитален нерв.
По-дълбоко от кожата и подкожната тъкан в областта на китката и тенара е собствената фасция. В областта на китката тя се удебелява, в резултат на което придобива характер на лигамент, който преди се е наричал lig.carpi volare (BNA). Тясно свързано с него е нещо, което преминава приблизително средна линиясухожилие на предмишницата на дългия мускул на палмарис.
Под кожата на хипотенара повърхностно се намира малкият палмарисен мускул, по-дълбоко от който е фасцията, покриваща останалите мускули на издигането на малкия пръст.
Централната част на областта на дланта, между тенар и хипотенар, е заета от палмарната апоневроза (aponeurosis palmaris). Има триъгълна форма, като върхът е обърнат към областта на китката, а основата - към пръстите. Палмарната апоневроза се състои от повърхностни надлъжни влакна (продължение на сухожилието на дългия мускул на палмарис) и дълбоки напречни.
В дисталната част на ръката надлъжните и напречните влакна на палмарната апоневроза ограничават три така наречени комиссурални отвора, през които цифровите съдове и нерви преминават в подкожния мастен слой. Съответствайки на комиссуралните отвори, подкожната тъкан на дланта образува мастни „подложки“, които под формата на издатини се виждат между главите на II-V метакарпални кости с разширени пръсти. Тези мастни натрупвания са ограничени от съединителнотъканни връзки, които свързват кожата на дланта тук с надлъжните влакна на палмарната апоневроза; Областите на дланта, заети от мастна тъкан, се наричат комиссурални пространства. Влакното, обграждащо дигиталните невроваскуларни снопове, свързва подкожната тъкан на комиссуралните пространства със средното влакнесто пространство на дланта.
В комисуралното пространство, поради нагнояване на калуса, може да се развие флегмон (комиссурален флегмон). Гной с този флегмон може да се разпространи през влакното, придружаващо дигиталните съдове и нерви в средното клетъчно пространство на дланта, което води до субгалеален флегмон на дланта.
Палмарната апоневроза с простиращи се от нея прегради и фасцията на дланта образуват три камери, обикновено т.нар. фасциални легла.Има две странични легла (странично и средно) и едно средно легло.
Среден запаспроксимално преминава в карпалния канал, докато латералното и средното легло са относително затворени контейнери и в нормални условиякомуникират само със средното легло по протежение на съдовете и нервите.
На границите с тенар и хипотенар междумускулните прегради се простират от палмарната апоневроза: странична и медиална. Страничната преграда се състои от две части: вертикална и хоризонтална. Вертикална; част от преградата е разположена медиално от основната маса на тенарните мускули, а хоризонталната част отива пред адукторния полицис мускул, прикрепвайки се към III метакарпална кост. В хипотенарната област преградата ограничава хипотенарното легло отвън, отива дълбоко и се прикрепя към V метакарпална кост.
Странична палмарна област(thenar bed) съдържа мускулите на издигането на палеца, започвайки от напречния лигамент и костите на китката: m.abductor pollicis brevis лежи най-повърхностно, m.opponens pollicis (странично) и m.flange pollicis brevis (медиално) лежат по-дълбоко. Мускулът adductor pollicis, който започва с две глави от II-III кости, принадлежи, подобно на междукостните мускули, към слоевете, разположени дълбоко в средната част на дланта. През латералното легло, между двете глави на flexor pollicis brevis, преминава сухожилието на flexor pollicis longus, заобиколено от синовиална обвивка. Клоновете на средния нерв и радиалната артерия също преминават през тенарното легло.
Медиална палмарна област(hypothenar bed) съдържа мускулите на издигането на малкия пръст: mm.abductor, flexor и opponens digiti minimi (quinti - BNA), от които абдукторът лежи на лакътния ръб на дланта. На върха на тези мускули, извън медиалното легло, е споменатият по-горе четвърти мускул на издигането на малкия пръст - м. palmaris brevis. Хипотенарното легло съдържа клонове на лакътния нерв и улнарната артерия.
Средна длансъдържа сухожилията на повърхностния и дълбокия флексор на пръстите, заобиколен от синовиална обвивка, три лумбрикални мускула и съдове и нерви, заобиколени от влакна; повърхностната палмарна артериална дъга с нейните клонове, клонове на средния и лакътния нерв. По-дълбоко от средното легло се разпознават междукостните мускули, дълбокият клон на улнарния нерв и дълбоката палмарна артериална дупка
В проксималната част на дланта, под апоневрозата, лежи свързаният флексорен лигамент (retinaculum flexorum), по-рано наричан напречен карпален лигамент (lig.carpi transversum - BNA). Разпростира се под формата на мост върху браздата, която се образува отстрани на дланта от костите на китката, покрита с дълбоки връзки. Това създава карпалния тунел (canalis carpi), в който преминават сухожилията на флексора на 9 пръста и средния нерв. Странично от карпалния тунел има друг канал (canalis carpi radialis), образуван от листата на напречния лигамент и голямата многоъгълна кост; съдържа сухожилието на flexor carpi radialis, заобиколено от синовиална обвивка.
Съдове и нерви
От радиалната страна на региона, над мускулите на издигането на палеца или през дебелината на тези мускули, преминава клонът a.radialis - r.palmaris superficialis. Той участва в образуването на повърхностната палмарна дъга, докато самата радиална артерия преминава под сухожилията на дорзалните мускули на палеца, през анатомичната табакера, към задната част на ръката.
В карпалния тунел, както вече беше споменато, средният нерв преминава заедно с флексорните сухожилия. Тук той е разположен между сухожилието на flexor pollicis longus, което минава латерално от медианния нерв, и сухожилията на biflexor digitorum, което минава медиално на нерва. Още в карпалния тунел средният нерв се разделя на клонове, отиващи към пръстите.
От лакътната страна на областта на китката има vasa ulnaria и n.ulnaris. Този нервно-съдов сноп протича в специален канал (canalis carpi ulnaris, s.spatium interaponeuroticum), разположен в костта на пизиформа. Каналът е продължение на улнарния жлеб на предмишницата и се образува поради факта, че има празнина между lig.carpi volare (както преди това се наричаше удебелената част на фасцията на китката) и retinaculum flexorum: артерията и нервът преминават тук непосредствено извън пиковидната кост, а нервът лежи медиално от артерията.
Повърхностна палмарна арка
Директно под палмарната апоневроза, в слоя от влакна, се намира повърхностна палмарна дъга, arcus palmaris (volaris – BNA) superficialis. Основната част на палмарната дъга често се формира от a.ulnaris, анастомозиращ с r.palmaris superficialis a.radialis. Улнарната артерия се появява в дланта след преминаване през canalis carpi ulnaris. Повърхностният клон на радиалната артерия се свързва с повърхностния клон на улнарната артерия, дистално от флексорния ретинакулум. Получената палмарна дъга лежи с изпъкналата си част на нивото на средната трета на третата метакарпална кост.
От палмарната арка произлизат три големи артерии aa.digitales palmares communes, които на нивото на главите на метакарпалните кости излизат от под палмарната апоневроза през комиссуралните отвори и, след като са получили метакарпалните артерии, произтичащи от дълбоката палмарна арка, се разделят в техните собствени дигитални артерии, доставяйки един към друг страните II, Ш, IV и V на пръстите един към друг. Лакътният ръб на малкия пръст получава клон от улнарната артерия (преди да образува дъга), палецът и радиалният ръб на показалеца обикновено се захранват от клон на крайната част на радиалната артерия (a.princeps политика).
Непосредствено под палмарната дъга са разположени клоните на медианния нерв (странично) и повърхностните клонове на улнарния нерв (медиално): тук, според артериите, има nn.digitales palmares communes, разделени на nn.digitales palmares proprii ; те също излизат през комиссуралните отвори и се насочват към пръстите. Общоприето е, че медианният нерв дава сетивни клонове към 1-ви, 2-ри, 3-ти пръст и радиалната страна на 4-ти пръст, а лакътният нерв - към 5-ти пръст и лакътната страна на 4-ти пръст.
Въпреки това, както показва изследването на разликите в структурата на медианния и лакътния нерв, само кожата на палеца се инервира от един среден нерв, точно както само кожата на лакътната страна на малкия пръст се инервира от един лакътен нерв нерв. Останалите зони на кожна инервация на пръстите трябва да се считат за зони на смесена инервация.
Дълбокият клон на улнарния нерв е предимно моторен. Той се отделя от общия ствол на нерва в основата на хипотенара и след това отива дълбоко, между mm.flexor и abductor digiti minimi, заедно с дълбокия клон на улнарната артерия, която участва в образуването на дълбоката палмарна арх.
Дълбокият клон на улнарния нерв и средният нерв инервират мускулите на дланта, както следва. Дълбокият клон на лакътния нерв инервира мускулите на издигането на петия пръст, всички междукостни мускули, мускула adductor pollicis и дълбоката глава на мускула flexor pollicis brevis. Средният нерв инервира част от мускулите на издигането на полициса (отвличащ бревис, повърхностна глава на късия флексор, мускул на противника) и лумбрикалните мускули. Някои от тези мускули обаче имат двойна инервация.
Веднага след напускане на карпалния тунел в средното палмарно легло, средният нерв дава клон към страничната страна на мускулите на издигането на палеца. Мястото, където този клон се отклонява от медианния нерв, се определя в хирургията като „забранена зона“, поради факта, че разрезите, направени в тази зона, могат да бъдат придружени от увреждане на двигателния клон на медианния нерв към мускулите на палеца и дисфункция на последния. Топографски "забранената зона" приблизително съответства на проксималната половина на тенарната област.
Дълбока палмарна арка
Arcus palmaris profundus лежи върху междукостните мускули, под сухожилията на флексора, като е отделен от последния чрез влакна и плоча на дълбоката палмарна фасция. По отношение на повърхностната, дълбоката дъга лежи по-проксимално. Дълбоката дъга се формира главно от радиалната артерия, преминаваща отзад през първото междуметакарпално пространство и анастомозираща с дълбокия палмарен клон на улнарната артерия. Aa.metacarpeae palmares се отклоняват от дъгата, която анастомозира с едноименните дорзални артерии и се влива в aa.digitales palmares communes.
Синовиални обвивки на дланта
Дигиталните флексорни сухожилия имат синовиални обвивки. На I и V пръстите синовиалните обвивки на флексорните сухожилия продължават в дланта и само в редки случаи дигиталната част на тези обвивки е отделена от дланта чрез преграда. Палмарните части на вагините на 1-ви и 5-ти пръст се наричат синовиални торбички или бурси. По този начин се разграничават две торбички: радиална и лакътна. Радиалната съдържа едно сухожилие (flexor pollicis longus); лакътната, освен двата флексори на малкия пръст, съдържа и проксималната част на флексорните сухожилия на II, III и IV пръсти; общо, следователно, има осем сухожилия: четири сухожилия на повърхностния и четири на дълбокия флексор на пръстите.
В проксималната част на ръката двете торбички, радиална и лакътна, са разположени в карпалния тунел, под ретинакулум флексорум; Средният нерв преминава между тях.
Проксималните слепи краища на двете синовиални торбички достигат до областта на предмишницата, разположена върху квадратния пронатор, в тъканта на пространството на Пирогов; проксималната им граница е 2 cm по-висока от върха на шиловидния процес на радиуса.
Клетъчни пространства на дланта
Клетъчни пространства на дланта Във всяко фасциално легло на дланта има свое собствено клетъчно пространство: в тенарното мускулно легло - латералното палмарно пространство, в хипотенарното мускулно легло - медиалното палмарно пространство, в средата: леглото - средното палмарно клетъчно пространство. На практика двете най-важни пространства са страничното и средното.
Странично клетъчно пространство, известна в хирургическата клиника като тенарна фисура, се простира от третата метакарпална кост до първата интердигитална мембрана, по-точно до сухожилието на дългия флексор полицис, заобиколен от радиалната синовиална бурса. Тенарното пространство е разположено на предната повърхност на напречната глава на мускула adductor pollicis, странично от средното клетъчно пространство на дланта и е отделено от последното от страничната междумускулна преграда. Хоризонталната част на тази преграда покрива тенарната фисура отпред.
Медиално клетъчно пространство, в противен случай - хипотенарната фисура, се намира в рамките на медиалното фасциално легло. Тази празнина е плътно ограничена от средното клетъчно пространство.
Средно палмарно клетъчно пространствоОтстрани е ограничен от междумускулни прегради, отпред от палмарна апоневроза и отзад от дълбока палмарна (междукостна) фасция. Това пространство се състои от два процепа: повърхностен и дълбок. Повърхностната (субгалеална) фисура е разположена между палмарната апоневроза и сухожилията на флексора на пръстите, дълбоката (субгалеална) фисура е между сухожилията и дълбоката палмарна фасция. Субгалеалната фисура съдържа повърхностната палмарна артериална дъга и клонове на медианния и улнарния нерв. По хода на съдовете и нервите влакното на тази празнина се свързва през комиссуралните отвори с подкожната тъкан в областта на главите на метакарпалните кости. Подсухожилната клетъчна пукнатина на дланта води дистално до гърба на 3-ти, 4-ти и 5-ти пръст през каналите на лумбрикалните мускули: в практическата хирургия се отбелязват пукнатини на съединителната тъкан, в които преминават лумбикалните мускули, заобиколени от влакна. Чрез тези канали гной от средното клетъчно пространство на дланта може да достигне гърба на пръстите. Подсухожилната празнина на дланта може да комуникира през карпалния тунел с дълбокото клетъчно пространство на Пирогов на предмишницата.
Гнойният процес в синовиалните обвивки на пръстите се обозначава с термина „гноен теносиновит на пръста“, а гнойното възпаление на палмарните синовиални торбички се обозначава с термина „гноен тендобурсит на дланта“. при гноен теносиновит на II-IV пръстите настъпва разкъсване на синовиалната обвивка, след което гнойта попада в една от тъканите на дланта.
Ако гнойният процес засяга синовиалните торбички на дланта, тогава по-нататъшното разпространение на процеса може да върви в три посоки: 1) гной от една синовиална торбичка може да се премести в друга синовиална торбичка, което води до така наречената V-образна форма или кръст, флегмон на ръката. Този преход на гной може да се дължи на наличието (в 10% от случаите) на комуникация между радиалната и улнарната синовиална торбичка или на факта, че гнойта стопява съседните стени на двете торбички; 2) разкъсването на палмарната част на синовиалните торбички води до развитие на гноен процес в клетъчните пространства на дланта; за лезии на радиалната синовиална торбичка - в тенарното клетъчно пространство, за лезии на улнарната синовиална торбичка - в средното клетъчно пространство на дланта; 3) ако разкъсването на синовиалните торбички се случи в техния проксимален (карпален) участък, тогава се образуват гнойни ивици в пространството на Пирогов на предмишницата; В гнойния процес може да се включи и ставата на китката.
Граници:проксимален - хоризонтална линия, начертана с един напречен пръст в близост до шиловидния процес радиус; дистално - хоризонтална линия, начертана дистално от пиковидната кост, съответстваща на дисталните напречни гънки на китката. Вертикални линии, начертани през стилоидните израстъци на лъчевата и лакътната кости, разделят предната област на китката от задната област на китката.
Слоеве:
Предна повърхност
Кожа тънка, подвижна, има три напречни гънки на китката - проксимална, средна и дистална.
PC мастната тъкан е слабо развита. В близост до границите със задната област на китката се появяват следните образувания в мастни натрупвания:
От лакътната страна - v. базилика и стр. cutaneus antebrachii medialis.
От радиалната страна -v. cephalica и п. cutaneus antebrachii lateralis.
В средата - r. palmaris п. mediani.
Собствена фасцияпредмишницата се удебелява, когато преминава към китката и образува retinaculum flexorum.
В отворите на флексорния ретинакулум и зад него се образуват канали, съдържащи сухожилия, съдове и нерви.
Намира се латерално от пиковидната кост във флексорния ретинакулум canalis карпи ulnaris , през които улнарните съдове и нерв ( vasa ulnaria et n. ulnaris ) премине към ръката.
Разположен медиално на трапецовидната кост във флексорния ретинакулум canalis карпи radialis , в който преминават сухожилията на така наречения flexor carpi radialis , Странично от сухожилието на flexor carpi radialis е радиалната артерия (a. radialis), която под сухожилията на мускулите abductor pollicis longus и extensor pollicis brevis преминава в радиалната ямка, разположена в задната област на китката.
Между flexor retinaculum и карпалните кости a canalisкарпи, през които преминават сухожилията на повърхностния и дълбокия дигитален флексор, заобиколен от обща синовиална обвивка на флексорите. В самата синовиална обвивка през карпалния канал преминава сухожилието на flexor pollicis longus, както и медианният нерв и артерията, придружаваща медианния нерв, стърчащи върху линия, начертана в средата на китката.
Карпални кости.
Задна повърхност
Кожатънък, подвижен, има коса, по-изразена при мъжете.
Мазниотлаганията са по-изразени, отколкото в предната област на китката. В мастните натрупвания на страничната част на региона има притоци v. cephalica И r . superficialis П. radialis . В мастните натрупвания на медиалната част на региона има притоци на медиалната сафенозна вена на ръката v. базилика и дорзалния клон на лакътния нерв r . дорзалис ulnaris .
Собствена фасцияпредмишницата се удебелява, когато преминава към китката и образува екстензорния ретинакулум , който се разпространява между стилоидните израстъци на радиуса и лакътната кост, отделя шипове към радиуса, разделяйки пространството под екстензорния ретинакулум на 6 канала.
Сухожилията на мускулите на задната група на предмишницата, заобиколени от синовиални обвивки, преминават през каналите на задната област на китката. Синовиалните обвивки започват от проксималния ръб на екстензорния ретинакулум и се простират до основата на метакарпалните кости.
Първи канал -м. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis.
Вторият канал е така нареченият extensor carpi radialis brevis et m. extensor carpi radialis longus.
Третият канал е така нареченият extensor pollicis longus.
Четвъртият канал е t.extensor digitoni et t.extensor indicis.
Петият канал е t.extensor digiti minimi.
Шестият канал е t.extensor carpi ulnaris.
Стенозиращ лигаментит на retinaculum extensorum (extensor retinaculum). Сред ligamentitis retinaculum extensorum стенозата на първия канал (болест на de Quervain) е от практическо значение.
Болестта на De Quervain също е полиетиологично заболяване, но по-често се появява след пренапрежение на ръката, главно при жени на фона на заболявания, свързани с възрастта. Заболяването понякога започва остро, незабавно, с точна локализация на болката в строго ограничена област на китката, съответстваща на зона I на дорзалния канал (виж фиг. 51). След това удължаването и отвеждането на палеца, аддукцията на ръката, флексията и противопоставянето на палеца към основата на малкия пръст стават болезнени. При палпиране в тази област се определя болезнено уплътняване на меките тъкани. При рентгеново изследване първоначално се установява втвърдяване на меките тъкани, впоследствие остеопороза, а по-късно и склероза на кортикалния слой на шиловидния израстък на радиуса.
Хирургично лечение:Преди анестезията ходът на кожния разрез се очертава със синьо. Операцията се извършва под локална инфилтрационна или регионална анестезия с 0,5 или 1% разтвор на новокаин в количество от 30 до 50 ml, без кървене. Над болезнената издатина се прави кос или напречен разрез. Непосредствено под кожата се намира венозна мрежа и малко по-дълбоко, в рехава тъкан, повърхностен клон на радиалния нерв. Те трябва да бъдат внимателно прибрани с тъпа кука назад и предната част се отваря. След това се разкрива ретинакулум екстензорум и се изследва канал I; движение на палеца (удължаване и отвличане) проверява степента на стеноза на канала. Ако е възможно, между обвивката на сухожилието и лигамента се вкарва набраздена сонда и с внимателни режещи движения лигаментът се дисектира, повдига и част от него се изрязва. След това сухожилията са напълно открити и може да се прецени вида на структурата на канала и патологичните промени. Когато разгъвате, аддуктирате и отвеждате първия пръст, трябва да сте сигурни, че сухожилието е напълно свободно за плъзгане. Понякога при напреднал склеропатичен процес и асептично възпаление се наблюдават сраствания, които фиксират сухожилията към задната стена на влагалището и периоста. В такива случаи се изрязват срастванията, които предотвратяват изплъзването на сухожилията. Операцията завършва с цялостна хемостаза, след което се налагат 2-3 тънки кетгутови конци на подкожната тъкан и фасцията, шевове на кожата и асептична превръзка на раната; ръката се поставя върху шала. Конците се свалят на 8-10-ия ден, а в зависимост от специалността на пациента на 14-ия ден той може да започне работа.
Синдром на карпалния тунел.
В този случай се развива компресионна невропатия на средния нерв, преминаващ в карпалния тунел заедно със сухожилията.
При липса на ефект от консервативната терапия и продължителен токпрепоръчва се операция. Операцията се извършва под вътрекостна, венозно - регионална анестезия при обезкървяване. Напречен или клапен L-образен разрез в основата на дланта по протежение на карпалната кожна гънка с дължина 4-5 cm осигурява необходимия достъп. С помощта на куките на Farabeuf раната се отделя, апоневрозата се разрязва и retinaculum flexorum се разкрива. Дисекцията се извършва с помощта на сонда на Кохер или над лопатката на Буялски внимателно, под контрол на очите, тъй като тук преминава клонът на медианния нерв към мускулите на издигането на палеца, повърхностния клон на радиалната артерия и обвивката на флексорни сухожилия. Операцията завършва с изрязване на ивица от retinaculum flexorum. След изрязване се изследват синовиалните бурси, след което се проверява състоянието на улнарния нерв. Белезите и срастванията се елиминират. Внимателна хемостаза, прилагане на два или три кетгутови шева върху фасцията и тъканта, сляп шев на раната.
35. Топографска анатомияпалмарна повърхност на ръката. Граници, слоеве, фасциални легла, съдове и нерви, синовиални бурси. Начини на разпространение на гнойни процеси. Техника за отваряне и дрениране на повърхностни и дълбоки флегмони на ръката. Флегмон на пространството Пирогов-Парон.
Граница: хоризонтална апартамент проведено 1 напречен пръст по-високо от стилоидния израстък на радиуса. Има 3 части: китка, метакарпус, пръсти.
ФАСЦИЯ НА РЪКАТА
Fascia manus propria се състои от 2 части: палмарна и дорзална. Palmar (f. palmaris) е разделен на 2 плочи: повърхностна и дълбока. Повърхностната фасция се слива с повърхностната фасция и образува апоневроза (aponeurosis palmaris). повърхностната плоча в областта на тенер и хипотенер е по-слабо изразена. Дълбоката плоча е междукостната фасция.
Фасцията на предмишницата, преминавайки към китката, се удебелява и образува задържащите мускули на флексорите и екстензорите.
Флексорният ретинакулум дистално преминава в собствената фасция на дланта, която с тънка пластина покрива мускулите на възвишенията на палеца и малкия пръст, а в центъра на дланта е представена от плътна палмарна апоневроза (апоневроза палмарис), който се състои от надлъжни и напречни греди.
Надлъжните снопове са продължение на сухожилието на дългия мускул на палмарис, разположени повърхностно, разминаващи се във формата на вентилатор. Надлъжните снопчета са разделени на четири части, преминаващи върху палмарната повърхност II-Vпръстите и участват в образуването на фиброзни обвивки на пръстите (vag. fibrosae digitorum манус).
Напречните греди са разположени зад надлъжните. Дисталният ръб на напречните снопове ограничава три комиссурални отвора, свързващи субгалеалната тъкан с подкожния слой в интердигиталните гънки.
Страничната междумускулна преграда се простира от страничния ръб на палмарната апоневроза, която обикаля сухожилията на повърхностния и дълбокия флексор на пръстите и е прикрепена към Шметакарпална кост. Медиалната междумускулна преграда се простира от медиалния ръб на палмарната апоневроза до петата метакарпална кост. Страничните и медиалните междумускулни прегради образуват три фасциални легла на дланта: страничното, съдържащо мускулите на тенерите, средното, в което са разположени сухожилията на повърхностните и дълбоките флексорни пръсти, и медиалното, съдържащо хипотенера.
Дълбоката плоча на фасцията на ръката очертава междукостните мускули и ги отделя от флексорните сухожилия на пръстите, ограничавайки отзад средното фасциално легло.
При образуването на влакнести обвивки на пръстите, в допълнение към надлъжните снопчета на палмарната апоневроза, участват напречни снопчета - пръстеновидната част на влакнестата обвивка (ал annularis vag. fibrosae), пресичащи се снопове - кръстовидна част от фиброзната вагина (ал кръстообразен мускул vag. fibrosae).
МУСКУЛИ НА РЪКАТА
В областта на палмарната повърхност на ръката има собствени мускули и сухожилия, които проникват в ръката от предмишницата. Вътрешните мускули на ръката са разделени на три групи: мускулите на издигането на палеца, мускулите на издигането на малкия пръст и средната група мускули на ръката.
Мускули на издигането на палеца
При формирането на издигането на палеца (eminentia тенарис) Участват четири мускула.
Abductor pollicis brevis (T.похитител pollicis бревис) ;
Flexor pollicis brevis (m. flexor pollicis brevis) 2 глави: повърхностни - от retinaculum flexorum; дълбоки - от lig.carpi radiatum & os trpezoideum. прикрепя се към проксималната фаланга на палеца от страничната страна.
M. opponens pollicis
Adductor pollicis мускул (m. adductor pollicis brevis) 2 глави: напречно - от 3-та метакарпална кост; наклонен - от lig. carpi radiatum & os capitatum. прикрепена към прозималната фаланга на 1-ви пръст.
Мускули на издигането на малкия пръст
Къс палмарисен мускул (m.palmaris brevis) в подкожната мастна тъкан хипотенениум от retinaculum flexorum до кожата мед. ръбовете на четката.
Абдуктор на малкия пръст (T. похитител digiti мини ), започва от пиковидната кост и се прикрепя към основата на проксималната фаланга на малкия пръст; отдръпва малкия си пръст.
Краткият флексор на пръста (T. флексор digiti мини бревис ) в съседство с предишния мускул от лакътната страна; започва от флексорния ретинакулум { ретинакулум флексорум ) и е прикрепен към основата на проксималната фаланга на малкия пръст, която огъва.
Противен мускул на малкия пръст (T. опоненти digiti мини ), разположен под двата предишни мускула; произлиза от флексорния ретинакулум { ретинакулум флексорум ) и е прикрепен към медиалния ръб на петата метакарпална кост. Мускулът противопоставя малкия пръст на палеца.
И четирите мускула на издигането на малкия пръст се инервират от лакътния нерв.
Средна мускулна група на ръката
Четири лумбрикални мускула (том lumbricales ) започнете от сухожилията на дълбокия флексор от палмарната страна на ръката. Лумбрикалните мускули от радиалната страна се огъват около метакарпофалангеалните стави, насочвайки се към дорзума на пръстите, където са прикрепени към основите на проксималните фаланги и са вплетени в страничните снопчета на екстензорното сухожилие, които са прикрепени към дорзалната повърхности на дисталните фаланги. Мускулите осигуряват флексия в метакарпофалангеалните стави и екстензия в интерфалангеалните стави.
Три палмарни междукостни мускула (том interossei палмарес ) разположени в междукостните пространства на II-V метакарпални кости. Първият палмарен междукостен мускул произхожда от улнарната страна на втората метакарпална кост и е прикрепен към лакътната страна на основата на проксималната фаланга на втория пръст. Вторият и третият палмарни междукостни мускули започват от радиалната страна на IV и V метакарпални кости и са прикрепени съответно към радиалната страна на проксималните фаланги на IV и V пръстите. Палмарните междукостни мускули привеждат пръстите към средния пръст и едновременно с това огъват първите им фаланги; инервирана от лакътния нерв.
Дорзални междукостни мускули (том interossei dorsales ) започват от повърхностите на метакарпалните кости, обърнати една към друга, и заемат четирите пространства между тях. Първият и вторият дорзален междукостен мускул са прикрепени съответно към радиалната страна на проксималните фаланги на показалеца и средния пръст, третият и четвъртият дорзален междукостен мускул са прикрепени към улнарната страна на проксималните фаланги на средния и безименния пръст, съответно. Дорзалните междукостни мускули отместват показалеца и безименния пръст от средата; инервирана от лакътния нерв.
Топография на синовиалните обвивки и дигиталните флексорни сухожилия
Синовиалните обвивки осигуряват намаляване на триенето по време на преминаването на сухожилията в остеофиброзните канали.
Сухожилия на повърхностните и дълбоките пръстови флексори, заобиколени от обща синовиална флексорна обвивка ( vag . synovialis комунис мм . флексорум ), проникнете в ръката под флексорния ретинакулум ( ретинакулум флексорум ) в карпалния тунел ( canalis карпи ). проксимално се простира на 3-4 см над флексорния ретинакулум (ограничава отпред пространството Пирогея-Парона), дистално границата е средата на метакарпалните кости за сухожилията на II-IV пръсти, а само сухожилията на V пръст са покрити до основата на дисталната фаланга.
Сухожилието на flexor pollicis longus, заобиколено от синовиална обвивка, преминава през карпалния канал. Започва на 2 cm над flexor retinaculum и достига дисталната фаланга. Проксималната част на обвивката на сухожилието на flexor pollicis longus, подобно на обикновената синовиална обвивка на флексорния мускул, ограничава пространството отпред Пирогов - Парона.
Канали на четката:
Retinaculum flexorum, разпространявайки се над карпалния жлеб, се фиксира върху eminentia carpi radialis et ulnaris, образувайки:
1.Canalis carpi - остеофиброзният канал преминава през: общата синовиална обвивка на дълбокия и повърхностния flexor digitorum, обвивката на сухожилието на flexor pollicis longus и медианния нерв.
2. Canalis carpi radialis: преминава през сухожилието на flexor carpi radialis.
3. Canalis carpi ulnaris: лакътен нерв, улнарна артерия и вени.
Палмарната апоневроза образува 4 фасциални пространства: 1) тенор 2) хипотенор 3) захранване на флексорните сухожилия на пръстите и вермиса. мускули 4) междукостни мускули
ИНЕРВАЦИЯ
Среден нерв(П. medicinus ) h-z карпален тунел.
Възникват мускулни разклонения ( Рами musculares ), инервиращ мускула abductor pollicis brevis (T. похитител pollicis бревис ), противопоставя се на полицисния мускул (T. опоненти pollicis ), повърхностна глава на flexor pollicis brevis ( капут superficiale м. флексорис pollicis longi), както и два лумбрикални мускула 1 и 2 (томlumbricales)
3 общи палмарни дигитални нерви, в областта на главите на метакарпалните кости, са разделени на собствени палмарни дигитални нерви. Инервира кожата на 1, 2, 3 и радиалната половина на 4 пръст.
Палмарен клон (ramus palmaris nervi mediani) - Кожа от страничната страна на палмарната повърхност на ръката
Улнарен нерв-h-z улнарен канал, разделен на над. и дълбочина клонове.
Повърхностни: nn. digitales palmaris propii – кожа 5 и медена страна на 4 пръста
Дълбоки: мускулни клонове към групата на медулата на ръката, 3 и 4 лумбрикални мускули, междукостни мускули, adductor pollicis, дълбока глава на flexor pollicis.
КРЪВОСНАБДЯВАНЕ:
Артериално кръвоснабдяване
Улнарна артерия ( а . ulnaris ) на китката отделя палмарния карпален клон ( рамус carpeus палмарис ), който зад сухожилията на флексора е насочен латерално, където анастомозира със същия клон на радиално-палмарната мрежа на китката.
След това прониква в ръката през лакътния канал , разположен в страничния ръб на пиковидната кост ( операционна система pisiform ае), където може да се открие пулсация.
Дистално от пиковидната кост, дълбок палмарен клон излиза от улнарната артерия (Г. палмарис профундус ), анастомози с дълбоката палмарна дъга ( arcus palmaris профундус ) .
След това стволът на лакътната артерия се огъва странично, образувайки повърхностната палмарна дъга ( arcuspalmarissupetflcialis ) . Повърхностната палмарна дъга е разположена върху общата синовиална обвивка на дигиталните флексорни сухожилия под палмарната апоневроза; дъгата се проектира върху кожата на дланта по напречна линия, минаваща по долния ръб на издигането на палеца в положение на максималното му отвличане. Четири общи палмарни дигитални артерии произлизат от повърхностната палмарна дъга (ах. digifales палмарес комуни ), три от които отиват към трите интердигитални пространства на II-V пръста, а четвъртият отива към лакътната страна на малкия пръст. Общите палмарни дигитални артерии се сливат с палмарните метакарпални артерии (ах. metacarpeepalmares ) - клонове на дълбоката палмарна дъга. Всяка от общите палмарни дигитални артерии на нивото на главите на метакарпалните кости е разделена на две собствени дигитални артерии (ах. digitales палмарес propriae ), минавайки по страните на P-V пръстите един срещу друг.
Радиална артерия ( а . radialis ) по латералния канал на предмишницата ( canalis antebrachii латерална ) прониква в китката и отделя палмарните карпални и повърхностните палмарни клонове.
Палмарно карпален клон (Г. carpeus палмарис ) анастомози с едноименния клон на улнарната артерия.
Повърхностен палмарен клон (Г. палмарис superficialis ) анастомози с повърхностната палмарна дъга ( аркус палмарис superficialis ). Освен това, на нивото на стилоидния процес на радиуса, радиалната артерия преминава в радиалната ямка ( фовеола radialis ), ограничени странично от сухожилията на мускула abductor pollicis longus (T. abductorpollicis longus ), медиално - от сухожилието на extensor pollicis longus (T. extensorpollicis longus ). Там възниква дорзалния карпален клон (r. carpeus дорзалис ), който отделя дорзалните метакарпални артерии. Всяка от дорзалните метакарпални артерии на нивото на метакарпофалангеалните стави се разделя на дорзалните дигитални артерии (ах. digitales дорзати ).
Под сухожилието на extensor pollicis longus, радиалната артерия отделя първата дорзална метакарпална артерия, която захранва гърба на обърнатите страни на палеца и показалеца.
След това радиалната артерия преминава между I и II метакарпални кости през първия дорзален междукостен мускул, отделяйки артерията на палеца ( а . принцепс pollicis ) и радиалната артерия на показалеца ( а . radialis indicis ), след това образува дълбока палмарна дъга върху предната повърхност на междукостните мускули ( аркус палмарис профундус ), анастомозиращ с дълбокия палмарен клон на улнарната артерия. Дълбоката палмарна арка е разположена на нивото на основата на II-IV метакарпални кости, нейната проекция е напречна линия, премина през средата на въздухаysh палец. Палмарните метакарпални артерии излизат от дълбоката палмарна дъга (ах. metacarpeae палмарес ), анастомозиращи с общите дигитални артерии ( а . digitales палмарес комуни ) - клонове на повърхностната палмарна дъга. Артерията на палеца е разделена на два клона - собствените палмарни дигитални артерии (ах. digitales палмарес propriae ) , минавайки отстрани на палеца.
Всеки пръст се кръвоснабдява от собствените си палмарни цифрови артерии, минаващи отстрани, а на гърба на ръката близо до страничните повърхности на пръстите - от дорзалните цифрови артерии.
Целулит на ръката
Повърхностен флегмон на палмарното пространство. Отваря се с разрез в централната част на дланта по средната й линия. Кожата и апоневрозата се дисектират (некротичната апоневроза се изрязва в здравите тъкани)
Дълбоките флегмони на средното палмарно пространство (подсухожилни) се отварят по подобен начин. След дисекция на палмарната апоневроза манипулациите трябва да се извършват тъпо, страхувайки се от увреждане на палмарните артериални дъги. Ако трябва мога w o прибягват до лигиране на кръвоносни съдове с кетгут.
Метод Излена
Препоръчват се дистални интердигитални разрези за флегмон на средното палмарно пространство Излен .
Недостатъкът на дисталните разрези е липсата на достатъчни условия за изтичане на гноен секрет, особено когато некротичната лезия е локализирана в проксималната част на дланта.
Метод Войно-Ясенешкого
V.F. Войно-Ясенецки препоръчва отваряне на флегмоните на средното палмарно пространство с разрез, свързващ средата на китката с радиалния ръб на метакарпофалангеалната става на втория пръст (виж Фиг. 4-123, а). С пръст, вкаран в раната под първия лумбрикален мускул и сухожилие, те лесно проникват в дълбокото средно пространство и, за целите на ревизията, върху задната страна на първото междуметакарпално пространство, обикаляйки свободния ръб на междукостния мускул .
При тежък флегмон на средното палмарно пространство, усложнено от изтичане на гной на предмишницата през карпалните тунели, се препоръчва зигзагообразен разрез, който позволява не само да се дренират гнойни течове в средното палмарно пространство, но и да се евакуира гной от пространство Пирогов-Парона след дисекция на палмарно напречен карпален лигамент.
Флегмон на издигането на петия пръст
Флегмоните на фасциално-клетъчното пространство на издигането на петия пръст трябва да бъдат отворени с подходяща клинична картина с линеен разрез на мястото на най-изразената флуктуация и хиперемия. След изпразване на гнойно-некротичната кухина тя трябва да се дренира.
Флегмон на издигането на първия пръст
При отваряне на флегмона на издигането на първия пръст е необходимо да се пазите от увреждане на клона на средния нерв, чието пресичане значително ще ограничи функцията на ръката.
интердигитална гънка. След дисекция на кожата и тъканта, те внимателно проникват през междукостния мускул в пространството на изпъкналостта на първия пръст с помощта на тъп метод, абсцесът се изпразва и дренира. Ръката е фиксирана във функционално изгодна позиция с известно отвличане на първия пръст. Недостатъците на този метод включват образуването на груба тъкан на белег в първото интердигитално пространство с последващо ограничаване на функцията на ръката поради нарушено отвличане на първия пръст.
По метод Канавелла флегмонът на издигането на първия пръст се отваря с разрез, направен леко навън от кожна гънка, ограничавайки издигането на първия пръст от средната част на дланта. Дължината на разреза зависи от зоната на изразена флуктуация, изтъняване и промени в кожата. Обикновено долната граница на разреза не достига 2-3 см до дисталната напречна кожна гънка на китката. След дисекция на кожата и тъканта, по-нататъшните манипулации се извършват тъпо. Внимателно прониквайки дълбоко с пръст, елиминирайте всички гнойни течове и джобове.
U-образен флегмон на ръката
С U-образен флегмон на ръката с пробив на гной в пространството Пирогов-Парона дренирайте обвивките на сухожилията на 1-ви и 5-ти пръст и пространство Пирогов-Парона .
Комисурален целулит
Възпалителният процес възниква и се локализира в комиссуралните пространства, чиято проекция съответства на подложките на дисталната длан. Тези флегмони се отварят чрез линейни разрези на съответните междукостни пространства. Успоредно на оста на ръката се прави разрез с дължина около 2-3 см. Ако е необходимо, трябва да се направи допълнителен разрез в съседното комиссурално пространство.
В случаите, когато възпалителният процес се разпространи през комиссуралните пространства към дорзума на ръката, е необходимо гнойните изтичания да се дренират чрез допълнителен разрез на дорзума на ръката.
Ако гной проникне в средното палмарно пространство, трябва да продължите разреза в проксималната посока, да дисектирате апоневрозата и да елиминирате гнойни течове.
Комиссурални флегмони w o отворете и дренирайте също с полусводести разрези в дисталната длан в основата на пръста в съответното комиссурално пространство.
36. Топографска анатомия на пръстите. Синовиални вагини. Концепцията за престъпник. Видове престъпници. Методи за хирургично лечение на различни видове панарициум.
ПОСЛОЙНА ТОПОГРАФИЯ НА ПАЛМАРНАТА ПОВЪРХНОСТ НА ПРЪСТИТЕ (фиг. 2-77)
1) Кожа (cutis) Палмарната повърхност на пръста е плътна, има голям брой потни жлези и липсва мастни жлезии космените фоликули.
2) Мастни натрупвания (панникулус adiposus) Те са дебели и плътни, проникнати от съединителнотъканни мостове, простиращи се от кожата до фиброзната обвивка на пръста. В резултат на това гнойният процес в мастните натрупвания на палмарната повърхност на пръста обикновено се разпространява по-дълбоко.
Палмарните дигитални артерии преминават през мастните натрупвания отстрани на пръста. (ах.digitales palmarespropriae), които образуват артериална мрежа върху дисталните фаланги.
Палмарни дигитални нерви (стр.digitales палмарес) - клонове на средния и лакътния нерв; преминавайки заедно с палмарните цифрови артерии, те инервират палмарната повърхност на проксималните и средните фаланги, както и палмарните и дорзалните повърхности на дисталната фаланга.
В мастните натрупвания на пръста има обилна мрежа от лимфни капиляри, които пренасят лимфата през лимфните съдове, минаващи по страничните повърхности на пръстите и в областта на метакарпофалангеалните стави, преминавайки към задната част на ръката.
3) Влакнести обвивки на пръстите (vagg. flbrosae digitorum манус) започват на нивото на метакарпофалангеалните стави и завършват в основата на дисталната фаланга. На нивото на тялото на фалангата влакнестата обвивка се състои от силни напречни влакна -
влагалището ( ал annularis вагини flbrosae ), на нивото на ставите се състои от взаимно преплетени наклонени влакна - кръстовидна част на фиброзната обвивка ( ал кръстообразен мускул вагини flbrosae ).
. Синовиални обвивки на пръстите ( vagg . synoviales digitorum манус ) съдържат сухожилия на повърхностните и дълбоките дигитални флексори.
4) Синовиалната обвивка, покриваща сухожилията от всички страни, образува два слоя - париеталния слой, наречен перитендиниум ( перитендинеум ), фиксирани към стените на остеофиброзните канали и висцерални, покриващи сухожилието. Тези листове се сливат един в друг, за да образуват дубликат, наречен мезотендиниум. ( мезотендинеум ) , между чиито листа съдовете се приближават до сухожилието.
Сухожилието на повърхностния флексор на нивото на метакарпофалангеалната става се разделя на два крака, които са прикрепени към основата средни фалангиИ. Сухожилието на дълбокия флексор преминава между краката на сухожилието на повърхностния флексор, като прави кръстосване на сухожилията ( хиазма сухожилие ), и е прикрепен към основата на дисталната фаланга. Сухожилните връзки са свързани с повърхностните и дълбоките флексорни сухожилия ( винкуло сухожилие ), разтягане от задна стенасиновиална обвивка и съдържаща съдове, доставящи кръв към сухожилията.
5) Фаланги на пръстите, покрити с надкостница, и интерфалангеални стави.
СЛОЕВЕ НА ДОРСКАТА ПОВЪРХНОСТ НА ПРЪСТИТЕ
1) Кожа (cutis) на задната повърхност на пръстите е по-тънка и по-подвижна, отколкото на дланта, има мастни жлези и коса.
Подкожна тъкан ( панникулус adiposus ) представен от тънък, хлабав, почти обезмаслен слой, в който дорзалните дигитални артерии минават по страните на пръстите ( аа . digitales dorsales ) и дорзални дигитални нерви (стр. digitales dorsales ), достигайки дисталната интерфалангеална става. В подкожната тъкан на гърба на пръста започва образуването на венозна мрежа на гърба на ръката ( rete venosum гръбначно манус ), от които по интерцефалните вени (w. intercapitales) има изтичане в дорзалните метакарпални вени (w. metacarpeae dorsales).
2) Навяхване на сухожилие на гърба на пръста (фиг. 2-78) се образува поради сливането на сухожилието на екстензора на пръстите със сухожилията на междукостните и лумбрикалните мускули. Сухожилието на екстензорния пръст образува централната дръжка на изкълчването на сухожилието и се вмъква в основата на средната фаланга. Странично n ойки сухожилие се образуват от сухожилията на междукостните и лумбрикалните мускули и са прикрепени към основата на дисталната фаланга.
3) Ако сухожилието на екстензора на предмишницата и ръката е повредено, екстензията в метакарпофалангеалната става е невъзможна.
При отделяне на сухожилното разтягане на пръста от дисталната фаланга се нарушава екстензията в дисталната интерфалангеална става, което с времето води до флексионна контрактура в нея.
При изолирано нараняване на средния крак на изкълчването на сухожилието на пръста, екстензията в проксималната интерфалангеална става е невъзможна при запазване на екстензията в дисталната. С течение на времето това води до формиране на флексионна контрактура в проксималната и екстензионна контрактура в дисталната интерфалангеална става.
Под разтягането на сухожилието на гърба на пръста са фалангите и интерфалангеалните стави, покрити с надкостница. За да се изгради проекция на ставната междина на метакарпофалангеалната става, се изчертава напречна линия на 8-10 mm дистално от изпъкналостта на главата на метакарпалната кост. Дисталната част на линията, начертана в средата на страничната повърхност на фалангата с интерфалангеалната става, огъната под прав ъгъл, съответства на проекцията на нейното ставно пространство.
Кръвоснабдяване и инервация - виж предишния въпрос.
Престъпник
гнойно възпаление на тъканите на пръста. от локализацията:
околонокътна (паронихия)
подкожно
сухожилие
ставен
пандактилит
Операции:
Не се допускат разрези: на нивото на междуфалангеалните гънки и на палмарната повърхност.
Клубовиден разрез за панарициум на ноктите на фалангата.
Сухожилие - Линейни странични разрези, дренаж.
за паронихия - клиновидни, U-образни, сдвоени странични разрези.
Субоктално – резекция на нокътната плочка, трепанация, отстраняване на целия нокът.
Кост – резекция или пълно премахванефаланга
37. Топография на тазобедрената става: бурсално-лигаментен апарат, кръвоснабдяване. Ставна пункция: показания, техника. Артротомия: показания, техника. Тазобедрена става, арт. кокса,образуван от страната на тазовата кост от полусферичния ацетабулум, ацетабулум, или по-скоро тя facies lunata, която включва главата на бедрената кост. Фиброхрущялен ръб минава по целия ръб на ацетабулума, labium acetabulare, правейки вдлъбнатината още по-дълбока, така че заедно с ръба нейната дълбочина надвишава половината от топката. Тази лента за глава свърши incisura acetabuliсе разпространява под формата на мост, образувайки lig. transversum acetabuli. Ацетабулумът е покрит с хиалинен ставен хрущял само по дължината на facies lunata, a fossa acetabuliзаета от рехава мастна тъкан и основата на лигамента на главата бедрена кост. Ставната повърхност на главата на бедрената кост, съчленена с ацетабулума, обикновено е равна на две трети от топката. Покрит е с хиалинен хрущял, с изключение на fovea capitis, където е прикрепен лигаментът на главата. Ставната капсула на тазобедрената става е прикрепена около цялата обиколка на ацетабулума. Прикачен файл ставна капсулана бедрото отпред минава по цялата дължина на linea intertrochanterica, а отзад минава успоредно на шийката на бедрената кост crista intertrochanterica, отстъпвайки от него към медиалната страна. Поради описаното разположение на линията на закрепване на капсулата върху бедрената кост, по-голямата част от шийката завършва в ставната кухина. Лигаменти: екстра- и вътреставни. Вътре: 1. lig. transversum acetabuli, 2.lig. capitis femoris. Започва от ръбовете на изрезката на ацетабулума и от lig. transversum acetabuli, чийто връх е прикрепен към fovea capitis femoris. Главният лигамент е покрит със синовиална мембрана, която се издига върху него от дъното на ацетабулума. Това е еластична подложка, която омекотява ударите, изпитвани от ставата, и също така служи за насочване на a. lig. capitis femoris, простиращ се от a. обтуратория. Отвън: 1. Илиофеморален лигамент, lig. iliofemorale, или bertinieva *, се намира от предната страна на ставата. Върхът му е прикрепен към spina iliaca anterior inferior, а разширената му основа е прикрепена към linea intertrochanterica. Ширината му тук достига 7-8 см, дебелината - 7-8 мм. Той възпрепятства разтягането и предпазва тялото от падане назад при изправено ходене. Това обяснява най-голямото развитие на лигамента на Бертиний при хората, при които той става най-мощният от всички връзки на човешкото тяло, поддържащ товар от 300 кг. 2. Пубофеморален лигамент, lig. pubofemorale, намира се от долномедиалната страна на ставата. Започвайки от eminentia iliopubica и долния хоризонтален мускул на пубиса, той се прикрепя към малкия трохантер. Лигаментът забавя абдукцията и инхибира въртенето навън. 3. Исхиофеморален лигамент, lig. ischiofemorale, укрепва медиалната част на ставната капсула. Започва зад ставата от ръба на ацетабулума в областта на исхиума, върви странично и нагоре над шийката на бедрената кост и, вплитайки се в бурсата, завършва на предния ръб на големия трохантер. 4. Кръгла зона, зона orbicularis, има формата на циркулярни влакна, които са вградени в дълбоките слоеве на ставната капсула под описаните надлъжни връзки и формират основата на фиброзния слой на ставната капсула на тазобедрената става. Влакната на zona orbicularis покриват шийката на бедрената кост под формата на бримка, нарастваща на върха към костта под spina iliaca anterior inferior
Кръвоснабдяване на ставата: 1. R.acetabularis от a.obturatoria от a.iliaca int 2. R.acetabularis от a.circumflexa femoris med от a.profunda femoris от a.femoralis 3. Rr.musculares от a.circumflexa femoris med/lat от a.profunda femoris от a.femoralis
Ставна пункция: Пункцията на тазобедрената става може да се извърши от предната и страничната повърхност. Пациентът се поставя по гръб, бедрото е изправено, леко абдуцирано и ротирано навън. За да определите точката на инжектиране, използвайте установената диаграма на проекцията на ставата. За да направите това, начертайте права линия от големия трохантер до средата на пупартовия лигамент. Средата на тази линия съответства на главата на бедрената кост. В установената по този начин точка се вкарва игла, т.е. точката на инжектиране по време на пункцията от външната повърхност се намира над върха на големия трохантер, който може лесно да се палпира (фиг. 180). В установената точка се инжектира игла, която се провежда перпендикулярно на равнината на бедрото на дълбочина 4-5 см, докато достигне шийката на бедрената кост. След това иглата се завърта леко навътре и се вкарва допълнително в ставната кухина. При извършване на предна пункция точката на пункция се намира под пупартовия лигамент, леко навън от феморалната артерия, преминавайки през иглата перпендикулярно на дългата ос на бедрената кост. Когато иглата проникне в тъканта, тя лежи върху шийката на бедрената кост. Придавайки на иглата леко краниална посока, те влизат в ставата. Артротомия: Показания: лечение на възпалителни процеси (гноен артрит, хроничен синовит и др.); увреждане или последствия от наранявания на ставите. Позиция на пациента: от здравата страна оперираният крайник е огънат в бедрото и коленни ставипод ъгъл 120°. Кохер достъп. Разрезът се прави от външната повърхност на основата на големия трохантер до предния ръб на неговия връх и след това продължава под ъгъл нагоре и навътре, по протежение на влакната на мускула gluteus maximus. Кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират. Собствената фасция се отваря с помощта на набраздена сонда. Влакната на мускула gluteus maximus са тъпо дисектирани, разкривайки големия трохантер. Мускулите gluteus medius и minimus се отрязват от големия трохантер. Ставната капсула се отваря от задна повърхностлинеен разрез. Завършване на операцията: в ставната кухина се вкарва дренажна перфорирана поливинилхлоридна тръба, чийто свободен край се извежда чрез отделна пункция на меките тъкани в глутеалната област. Прекъснати конци и асептична превръзка се прилагат върху следоперативната рана на слоеве.
38. Топографска анатомия на предната област на бедрото: граници, слоеве, бедрен триъгълник, невроваскуларен сноп, проекционна линия на бедрената артерия (виж 41) Топография на адукторния канал, връзката на елементите на невроваскуларния сноп в адуктора канал. Начини на разпространение на гнойни процеси. Техника за отваряне на флегмон на предната повърхност на бедрото. Горна граница на предната част на бедрото- линия, свързваща spina iliaca anterior superior и пубисния туберкул (проекция на ингвиналния лигамент); странична граница на предното бедро- линия, изтеглена от този гръбнак до страничния епикондил на бедрената кост; медиална граница на предната част на бедрото- линия, преминаваща от пубисната симфиза до медиалния епикондил на бедрената кост; долната граница на предната част на бедрото- напречна линия, начертана на 6 cm над пателата.
Отдели – бедрен тр-к, бедрен канал, обтураторна област, гюнтеров канал.
Кожата е тънка и подвижна. PFA, съдове - pudenda ext (2), epigastr superf, circumfl ilium superf, вени - съответно, се вливат в saphena magna или femoral. Под ингвиналния лигамент кожата се инервира от n.lumboinguinalis, страничният ингвинален лигамент е n cut fem lat, предният е femora;is(r cut ant). LU – повърхностно ингвинално, повърхностно инфраингвинално, дълбоко ингвинално. Собствена фасция - два листа - повърхностен и дълбок.. Повърхностен - от 2 дяла - по-късно е плътен, медиален е рехав.Вътрешната част на повърхността на листа е f cribrosa. Бедреният триъгълник е ограничен отгоре от ингвиналния лигамент, отвън от мускула на сарториуса и отвътре от адукторния дълъг мускул. Дъното на триъгълника е mm. илиопсоас и пектинеус. Мускули – повърхностни (tensor flata, Sartorius, gracilis, adductor longus), дълбоки (pectineus, ilipsoas)
Lacunae - arcus iliopectineus се разделя на два отвора. Извън lacuna musculorum, през него в бедрото проникват м. iliopsoas и m. femoralis. Lacuna vasorum лежи медиално от предходната. Съдържа a. femoralis (отвън) и v. femoralis (отвътре). Медиално от феморалната вена е вътрешният отвор на феморалния канал. Феморалната артерия в областта на бедрения триъгълник е насочена от средата на ингвиналния лигамент към неговия връх. От феморалната артерия, в допълнение към горните клонове в този триъгълник, a. femoris profunda. Тя дава аа. circumflexa femoris medialis et lateralis и завършва с три аа. perforantes. Бедрената вена е разположена под ингвиналния лигамент медиално от артерията и на върха на бедрения триъгълник - по-дълбоко от артерията. V се влива в бедрената вена. saphena magna. Близо до феморална венапреминават дълбоки лимфни съдове и при ингвиналния лигамент се вливат в 5-6 възли, които приемат лимфа от дълбоките слоеве на долния крайник. N. femoralis (от лумбалния плексус) се простира върху бедрото, разположено на предната повърхност на m. илиопсоас. В основата на бедрения триъгълник нервът е разположен извън бедрената артерия, отделен от нея от дълбок слой на широката фасция на бедрото и се разделя на мускулни и кожни клонове. Само дългият му клон n. saphenus отива заедно със съдовете в феморопоплитеалния канал. Феморален канал - вътрешен пръстен: отпред - слабинен лигамент, отзад - лигамент на Купър, среден - лакунарен, по-късно - бедрена вена. Повърхностен (външен) пръстен на феморалния канале подкожна фисура, хиатус сафенус, дефект в повърхностния слой на фасцията лата. Отворът е затворен от крибриформната фасция, fascia cribrosa. Стени - Предна стена на феморалния каналобразуван от повърхностния слой на фасцията lata между ингвиналния лигамент и горния рог на подкожната фисура - cornu superius. Странична стена на бедрения канал- медиален полукръг на феморалната вена. Задна стена на феморалния канал- дълбок слой фасция лата, който също се нарича фасция илиопектинея. Обтураторният канал се образува външно от костната обтураторна бразда на срамната кост, а вътрешно от горния външен ръб на membrana obturatoria с започващите от него мускули: от страната на входа - m. Obturatorius internus, от страната на изхода - m. Obturatorius externus. Каналът съдържа обтураторната артерия с вени със същото име и обтураторния нерв, заобиколен от влакна. По-често нервът се намира медиално или предно на съдовете.Адукторният канал (ловец, femoropopliteal) е в долната трета на бедрото, съдържа артерия, вена, n.saphenus.Стени: външно - преграда intermusc mediale, vastus med; вътрешен и заден – adductor magnus; предна – l.vastoadductoria. 3 дупки - горна - през нея влиза SNP, долна - hiatus adductorius - феморалните съдове отиват към задната част на бедрото и преминават в подколенната, предна - в lamina vastoadd, през нея n.saphenus и клон на бедрената излизат артерии (род descendens) Разпространение: 1 ) тъкан на бедрения триъгълникпо хода на бедрените съдове през съдовата празнина се свързва с подперитонеалното дъно на таза; 2) по протежение на повърхностните клонове на бедрените съдовепрез дупките в етмоидната фасция, запълваща хиатуса сафенус, тя е свързана с подкожната тъкан на бедрения триъгълник; 3) по дължината на латералната циркумфлексна феморална артерия, - с глутеалната област; 4) по дължината на медиалната циркумфлексна феморална артерия, - с легло от аддукторни мускули; 5) по протежение на бедрените съдове- с водещ канал; 6) по протежение на перфориращите клонове на дълбоката феморална артерия, ах. perforantes, - със задното фасциално легло на бедрото. За да се отвори предното легло (4-та глава), се правят разрези по предната външна част на бедрото. При дълбоки флегмони - разрези по медните и бронирани ръбове на правия бедрен мускул. Леглото на аддукторните мускули - разрези по предната страна на бедрото, на 2-3 см от проекционната линия на бедрената става.
39. Топографска анатомия на задната част на бедрото. Граници, слоеве, мускулно-фасциални обвивки, съдове и нерви. Начини на разпространение на гнойни процеси. Техника за отваряне и дрениране на флегмон. Горна граница на задната част на бедрото- напречна глутеална гънка, plica glutea, долната граница на задната част на бедрото- кръгла линия, начертана на 6 cm над пателата, медиална граница на задната част на бедрото- линия свързване пубисна симфизас медиалния епикондил на бедрената кост, странична граница на задната част на бедрото- линия, изтеглена от spina iliaca anterior superior към латералния епикондил на бедрената кост.
Кожата е тънка и лесно подвижна (вътрешен нерв отвън - cutaneus femoris lat, отвътре - genitofemoralis, fem, obtur, останалата част - cutaneus fem post). PFA – добре изразен. Повърхностна фасция - в дебелината на панкреаса. Широк f - 1-ви слой, в медиалната част междумускулният стълб на преградата се простира от него (разделя адукторите и флексорите). Мускули - огъват тибията, 2 групи (semitendinosa. semimembranosus - медиално, бицепс - по-късно). N.ischiadicus преминава в браздата между тях и се разделя на tibialis и peroneus communis.
Отваряне на флегмони и отоци - надлъжни разрези по края на двуглавия бедрен мускул или по полусухожилния мускул.
40. Голота седалищен нервв глутеалната област и горна третабедрата. Проекционна линия, достъп, блокада на седалищния нерв.
Проекционна линия: от средата на разстоянието между седалищната бугра и големия трохантер (от границата между вътрешната и средната трета на линията, свързваща тези точки) до средата на подколенната ямка. Достъп: кръгов? В глутеалната област: извит кожен разрез (изпъкнал навън) започва от sp.iliaca post.sup. и към външната част на големия трохантер през глутеалната гънка върху бедрото.Глутеалната фасция се врязва в горния и долния ръб на m.glut.max и прониква с пръст под този мускул. Под защитата на пръст (сонда) сухожилието му се пресича. Дълбокият слой на глутеалната фасция се дисектира, кожно-мишото ламбо се издърпва нагоре и медиално, тъканта, покриваща m.piriformis, се корозира с тампон и долен ръбтози мускул n.ischiadicus. (достъп на Hagen-Thorn). В областта на бедрото се прави разрез медиално на проекцията на нерва, по протежение на линия, начертана от средата на разстоянието между седалищната втулка и големия трохантер до средата на подколенната ямка. Fascia lata се дисектира, прониква между двуглавия и полусухожилния мускул и се намира седалищният нерв.
Блокадата на седалищния нерв се извършва по два възможни метода. При прилагането на първата техника пациентът се поставя настрани, така че блокираният крайник да е отгоре, който е леко свит в коленните и тазобедрените стави. Точката на вкарване на дълга игла (12 cm) се маркира на 3-4 cm дистално и перпендикулярно на линията, свързваща голямата грудка и задно-горния илиачен шип. При използване на втората техника пациентът остава легнал по гръб върху твърда повърхност. Колянната става е леко огъната (с помощта на подложки). Точката за въвеждане на иглата е разположена на 3 cm дистално от голямата грудка. Иглата се прекарва в хоризонтална равнина на дълбочина 6-7 см.
Топографията на ръката се вижда най-добре в две равнини – предна (длан) и задна (дорзална).
1. Предна повърхност (фиг. 1). Дланта се състои от три части:
Самата централна или палмарна (1), където са разположени флексорните сухожилия, кръвоносните съдове и нервите, е ограничена от две напречни гънки: дисталната палмарна гънка (2) лежи над трите медиални метакарпофалангеални стави, а средната палмарна гънка (3 ) преминава външно над метакарпофалангеалната става на показалеца;
Месестата, изпъкнала формация от външната страна близо до основата на първия пръст е издатината на палеца (4), ограничена медиално от проксималната палмарна гънка (5) (известна също като противоположната гънка на палеца), където тенарните мускули или вътрешните мускули на палеца са разположени; на проксималния връх на тази издатина може да се палпира твърда костна издатина - туберкула на ладиевидната кост (6);
Медиално разположеното издигане на петия пръст (7), по-слабо изразено от тенарното издигане, където се намират хипотенарните мускули, т.е. собствените мускули на малкия пръст; Проксимално може да се палпира твърдата костна издатина на пизиформната кост (8), където се вмъква сухожилието на flexor carpi ulnaris.
Проксимално на дланта е ставата на китката, която включва средната и лъчекарпалната стави, а карпалната гънка може да се види тук (9). Навътре към радиалната артерия (11), където обикновено се брои пулсът, лежи прикрепването на мускула palmaris longus (10). Напречно разположеният ретинакулум на флексора на китката свързва тази област с проксималната длан.
Пръстите на предната повърхност са ограничени от дланта от пръстово-дланната гънка (12), разположена на 10-15 mm проксимално от метакарпофалангеалните стави. Дългите пръсти са разделени един от друг от II, III и IV междупръстни пространства (13), които са по-дълбоки на гърба на ръката, отколкото на дланта. Проксималната интерфалангеална гънка (14) е двойна. Разположен е леко проксимално на дисталната интерфалангеална става и разделя първата фаланга (15) от втората (16). Дисталната интерфалангеална гънка (17) е единична, тя е разположена леко дистално от дисталната интерфалангеална става и ограничава възглавничката на пръста (18), т.е. палмарната повърхност на крайната фаланга. Палец, разположен в основата на външния ръб на ръката, е отделен от нея с широко и дълбоко интердигитално пространство (19). Между него и издигането има две пръстово-дланови гънки (20), разположени в областта на метакарпофалангеалната става на първия пръст. Проксималната фаланга (21) е отделена от възглавничката на пръста (22), тоест от палмарната повърхност на дисталната фаланга, от интерфалангеалната гънка (23), която лежи дистално от интерфалангеалната става.
2. Гръбната или задната повърхност на ръката (фиг. 2) се състои от две зони, а именно гърба на самата ръка и гърба на пръстите.
Гърбът на ръката е покрит с тънка подвижна кожа, в която има венозен плексус, който осигурява изтичането на кръв от ръката и пръстите. Кожата на гърба на ръката се повдига от сухожилията на екстензора (24). Дорзалната повърхност на ръката завършва дистално с плътни заоблени глави на метакарпалните кости (25) и интердигитални пространства (26), които тук са доста дълбоки.
Медиалната лакътна страна на ръката (27) е облицована с адукторния мускул на петия пръст. От външната страна (фиг. 3) има първото интердигитално пространство (19). На границата между става на киткатаИ палецима леко вдлъбната анатомична табакера (28), ограничена от сухожилията на дългия абдуктор и къс екстензор на първия пръст (29) и сухожилието на дългия екстензор (30). В дълбочината му има стилоидния процес на радиуса, трапецометакарпалната става (31) и радиалната артерия. Сухожилията се събират на гърба на първата метакарпална кост (32) на нивото на метакарпофалангеалната става на палеца (33).
По вътрешния ръб на гърба на ръката можете да видите (само при пронация) твърда и заоблена издатина на дисталния ставен край лакътна кост (34).
На задната повърхност на пръстите има проксимални интерфалангеални гънки (35), разположени точно над интерфалангеалните стави. На дисталните фаланги има нокти, ограничени от околонокътни ръбове (37). Пространството между нокътя и дисталната интерфалангеална гънка покрива основата на нокътя (38).
Функционално ръката може да бъде разделена на три компонента (фиг. 4):
Палецът (I), който участва в повечето функции на ръката поради противопоставящата си способност,
Показалецът и средният пръст (II), които помагат на палеца да извършва тънки хватове, тоест щипки с два или три пръста,
Безименният пръст и малкият пръст (III), които заедно с останалата част от ръката са от съществено значение за извършване на надеждни захвати на дръжките на работните инструменти от лакътната страна.
| | | | | | | | | |