Везиковагинална фистула. Хирургията е единственият начин за излекуване на фистула. Причини за образуване на вагинални фистули

Везиковагиналната фистула е анормална връзка между две кухини: пикочния мехур и вагината. Основните причини за образуването на везиковагинални фистули са последиците от непреднамерени наранявания Пикочен мехурпри извършване на гинекологични операции или възникващи в резултат на патологично раждане.
Везиковагиналните фистули са сред най-болезнените състояния, които причиняват на жената не само физическо и морално страдание, но и оказват отрицателно въздействие върху анатомичното и функционално състояние на целия пикочен тракт.
Редица гинекологични операции, извършвани при най-често срещаните ракови заболявания на шийката на матката, вагината, както и ендометриоза, могат да бъдат придружени от образуване на везиковагинална фистула.
Едно от най-проблемните за лечение, тежко и инвалидизиращо по своето протичане е пострадиационното увреждане с произтичащи от него пикочно-полови фистули.
Напоследък се увеличават случаите на наранявания на пикочния мехур с образуване на вторична фистула, тъй като лапароскопските операции в областта на таза стават все по-чести.
Понякога в клиничната практика се срещат тежки видове фистули, причинени от наличието на чуждо тяло във влагалището по време на самомастурбация. Комбинирано увреждане на тазовите органи може да възникне в резултат на телесна повреда на жена. Последните две причини обаче са редки, а гинекологичните операции играят основна роля в увреждането на пикочния мехур. Освен това хистеректомията за доброкачествени маточни фиброиди представлява до 70% от етиологията на всички гинекологични фистули.
В икономически развитите страни честотата на акушерските везиковагинални фистули е не повече от 10%. Те обаче се различават по механизма на увреждане, причинено главно от аномалии в положението на плода, необходимост от използване на акушерски форцепс или възникнала атония (масивно кървене), налагаща прибързано отстраняване на матката. В патогенезата на образуването на акушерски фистули основната роля играе исхемията на тъканите на родовия канал поради продължителен натиск върху тях от главата на плода.

Симптоми

Основният симптом, характеризиращ наличието на образувана фистула, е постоянното (ден и нощ) изпускане на урина от влагалището след операция на таза. Често в ранния следоперативен период това се предхожда от увеличаване на вагиналното течение, което може да бъде или серозно-кърваво (като лимфорея), или да съдържа секрети от фалопиевите тръби.
Необяснимо увеличаване на количеството на секрета от раната или появата на кръв в урината може да означава образуване на фистула. Когато той не го прави големи размеричесто единственият обективен признакса воднисти влагалищни течения със запазено нормално уриниране.
Предоперативна диагностика на везиковагинални фистули
1. Анатомични характеристики. Определяне на следните параметри (вагинален преглед):

локализация и размер на фистулата, връзката й с шийката на матката, уретрата и уретро-везикалния сегмент;
степента на пролапс на стената на пикочния мехур във влагалището;
брой фистули;
посока на фистулата;
състояние на уретрата;
подвижност на вагиналната стена;
наличие на белези;
степен на възпалителни промени.

2. Ендоскопски данни (цистоскопия):

размера на фистулата и нейното местоположение;
степен на възпаление на лигавицата на пикочния мехур;
отношението на уретерните отвори към ръба на отвора на фистулата;
наличие на камъни и лигатури.

Обективното изследване с помощта на вагинален спекулум помага да се определи местоположението на изтичането, което често се намира във вагиналния свод. Ако отворът на фистулата не е ясно дефиниран, се използва методът на интравезикално приложение на индигокармин или стерилен син разтвор. Възможно е да се разпознае местоположението на везикалната фистула чрез извършване на цистоскопия, която позволява да се идентифицира връзката на фистулата с отворите на уретерите. Ако размерът на дупката не позволява напълването на пикочния мехур със стерилна течност, може да се направи изследване чрез поставяне на презерватив, прикрепен към оптичната система на цистоскопа.
За разлика от уретеровагиналните фистули, клиничните симптоми на които се развиват по-късно, везиковагиналните фистули се появяват в 2/3 от случаите през първите 10 дни след нараняване. Трябва да се има предвид възможната възможност за множество фистули, особено в случаите, причинени от акушерска травма или лъчева терапия. Около 10% от везиковагиналните фистули се комбинират с едновременно увреждане на уретерите или тяхната обструкция. Затова е задължително извършването на екскреторна урография за уточняване на уродинамичните нарушения. Фистули, причинени от лъчева терапия или акушерска травма, могат да се появят месеци или дори години след нараняването.
По време на вагинален преглед състоянието на тъканите около фистулата и нейните размери се оценяват в спекулуми. Допълнителен метод за изследване е извършването на цистоуретрограма, която ви позволява да определите не само размера на фистулата, но и да идентифицирате съпътстващ пролапс на пикочния мехур, везикоуретерален рефлукс или да потвърдите стресова инконтиненция на урина.

Лечение

Един от най-трудните въпроси при лечението на везиковагинални фистули е изборът на време за фистулопластика. Има два подхода: ранна интервенция и забавена операция. По-голямата част от гинеколозите - "виновниците за неблагоприятния изход" от операцията - застъпват най-бързо елиминиранеполучената фистула. Аргументите им могат да бъдат разбрани - те са водени от желанието да се отърват от грешката, която са направили възможно най-скоро. Ранната хирургия предпазва пациентите от евентуално прогресиране на възпалителни процеси, неизбежни спътници на операции в таза, а също така предотвратява евентуално свиване на пикочния мехур поради принудителна нефункционалност. Основният аргумент обаче остава желанието бързо да се отърве от този недостатък, който неволно се оказа тежко бреме за жената. Повечето пациенти сами се стремят бързо да се освободят от това много трагично състояние. Методът на „краткото изчакване“ обаче е изпълнен с опасност от рецидив с всички произтичащи от това неблагоприятни последици. Трудно е да си представим огромния психологически стрес на пациент, изправен пред необходимостта да претърпи още една, понякога по-сложна операция. Един от основателите на урогинекологията, професор Дифенбах, пише: „Трудно е да си представим трагичното състояние на жена, която след отстраняване на матката се оказва, че има изпускане на урина от влагалището с всички болезнени последици. Всички семейни отношения са разкъсани заради тази отвратителна болест. Съпругът е отвратен от жена си, а предишната нежна майка се опитва да избягва общуването с децата си.
Повечето експерти подкрепят оправданата тактика на забавената фистулопластика. Оптималното време за прилагането му е 4-6 месеца от момента на образуване на фистула. Този период съответства на класическата стратегия за успешна фистулопластика, тъй като дългосрочното лечение осигурява максимално отшумяване на възпалителната реакция, причинена от операцията. През това време се извършва цялостна подготовка на обекта на интервенция - премахват се лигатурните камъни, извършва се механично почистване на вагиналната кухина от некротични маси, елиминират се източници на некроза и подуване на увредените тъкани.
Предоперативната подготовка включва естрогенна терапия при жените менопаузатаили след хистеректомия. В съвременните условия се променят и принципите на антибактериалното лечение - предпочитание се дава на периоперативната антибиотична профилактика.
Комплексът от необходими препарати за асептичност на хирургичното поле включва средства за измиване на влагалището с антисептични разтвори или въвеждане на тампони с противовъзпалителни средства. В същото време в пикочния мехур се вливат антисептични течности. Отличен саниращ ефект се демонстрира от протеолитични ензими (трипсин, химотрипсин), които ускоряват процесите на почистване на тъканите. За да се елиминира дерматитът, кожата на перинеума и бедрата се третира с дезинфекциращи индиферентни мехлеми и кремове. Необходима е дългосрочна подготовка за следрадиационни везико-вагинални фистули, тъй като в допълнение към типичните усложнения в засегнатата област има изразено нарушение на кръвоснабдяването с наличие на нежизнеспособна тъкан.
Комплекс от подготвителни терапевтични меркиводи до възстановяване на пластичните свойства на стената на пикочния мехур и вагиналната тъкан. Всичко това създава необходимите условия за успешна фистулопластика и предотвратяване на рецидивите на фистулата. Недостатъкът на дългия период на изчакване е продължаващият дистрес и упоритият плач, изпитван от пациента.
Трансвезикален или вагинален подход за затваряне на фистула?
Дискусиите продължават сред учените относно рационалния избор на достъп до зашиване на везиковагинални фистули. Докато някои експерти се застъпват за удобството на вагиналния достъп, считайки го за анатомично оправдан и оптимален поради близостта си до оператора, други считат трансвезикалния достъп за подходящ.
Може да се предположи, че и двамата излагат аргументи, основани на собствения си опит. Смятаме, че основният и решаващ избор може да бъде само степента на тежест на съществуващите патологични и анатомични състояния: местоположението на фистулата, нейният размер, наличието на цикатрициални промени и връзката с отворите на уретерите. Не малко значение има разтегливостта на вагиналните стени, дълбочината на фистулата и участието на уретера в патологичния процес. Необходимо е да се вземе предвид вида и степента на предишни опити за елиминиране на фистулата.
За да се премахне фистулата, трябва да се прибегне до сложни хирургични интервенции. Неуспехите на последните се дължат както на подценяване на съществуващите патологични изменения, така и на недостатъчен опит на оператора.
Трябва да се подчертае, че най-голям шанс за успех има не само адекватно извършената първа операция, но и методът, с който хирургът владее по-добре. Изборът между вагинален и трансвезикален достъп зависи от уменията и опита на оператора.
Вагиналният достъп има следните предимства:

ниска заболеваемост;
липса на разрез на пикочния мехур;
опростена версия на зашиване на фистула;
относително бързо възстановяване и липса на тежки усложнения.

Вагинален метод за зашиване на везиковагинални фистули
Вагиналният метод е за предпочитане при пациенти с малки, неусложнени фистули, както и при жени с подвижни влагалищни стени, които лесно се разтягат. Този метод се използва за елиминиране на фистули, където не е необходима интерпозиция на спомагателна тъкан.
Популярен е и методът на W. Latzko (1942), при който се прави кръгъл разрез на вагиналната лигавица около катетъра на Foley, поставен в отвора на фистулата, с вдлъбнатина 1 cm от ръба на фистулата. След това се отстранява кръстосано разчленената вагинална лигавица и стените на мобилизираните тъкани се зашиват слой по слой - първо на пикочния мехур, след това на влагалището.
Трансвагиналният достъп се отличава с добра видимост, пространственост, достъпност за манипулация от оператора и не по-малко важно физиология. Основните причини, ограничаващи употребата му, се дължат на дълбочината на уретера или липсата на контрол върху отворите на уретерите, тъй като тяхното улавяне в шева, зашиване или дори издърпване в областта на фистулния ръб може да причини тежка уродинамика смущения с неблагоприятни последици от следоперативния пасаж на урината.
Класическият принцип на затваряне на везиковагинална фистула включва изрязване на фистулния тракт за отстраняване на пръстена на белега, отделяне на мехурната и вагиналната стена и отделното им зашиване с многопосочни конци. Такива тактики се използват широко както от оперативни гинеколози, така и от уролози. В повечето лечебни заведения уролозите имат приоритет при елиминирането на гениталните фистули от всякаква етиология.
Най-популярната, достъпна и ефективна е класическата версия на изрязване на фиброзния пръстен, мобилизиране на везикалните и вагиналните стени с 1,0-1,5 cm с отделно зашиване слой по слой. Рискът от увреждане на единия или двата уретерални отвора може да бъде избегнат чрез предварителна катетеризация (фиг. 1).
Техниката на зашиване на разделени стени с катетър Foley, предварително поставен във фистулата, се отличава с висока ефективност. С помощта на надут катетър балон везико-вагиналният комплекс (с умерено напрежение) се подава в раната, краищата се опресняват и зашиват поотделно с кисетичен и полу-гимиен конец (фиг. 2).
Продължителността на уретралния дренаж на пикочния мехур е важен фактор за успеха на операцията. За да се намалят спастичните контракции на пикочния мехур, на пациентите се предписват антихолинергични лекарства (Vesicar, оксибутинин). Антибиотиците продължават до отстраняване на катетъра (за 7-10 дни).
Трансвезикален метод за зашиване на везиковагинални фистули
Трансвезикален достъп, често придружен от необходимост от отваряне на коремната кухина, се използва при пациенти с обширни или сложни фистули (едновременно засягане на уретера), когато устието на уретера/ите е близо до ръба на отвора на фистулата. Трансвезикален достъп е показан в случаи на съпътстващи чревни увреждания, когато е необходима едновременна цистопластика или елиминиране на интраабдоминална патология.
Достъпът през пикочния мехур включва разкриване на предната му стена, широко разделяне на ръбовете и визуална проверка на кухината. Изследва се отворът на фистулата, определя се местоположението, размерът, връзката с отворите на уретерите и вътрешния отвор на уретрата. Трудностите при зашиване на фистула се дължат на дълбочината на нейното местоположение, съществуващите слоеве на белег и близостта на уретерните отвори до отвора на фистулата. За да подобрите достъпа до фистулата, можете да използвате надуваема гумена топка, поставена във влагалището. Разделянето на стените на пикочния мехур и влагалището се улеснява чрез затягане на ръба на фистулата със скоба Alice. Съществуващите мостове, разделящи фистулата на отделни отвори, се дисектират и изрязват. Трансвезикалните подходи не винаги осигуряват добра експозиция на областта на образуваната фистула, особено при пациенти със затлъстяване.
Изрязването на пръстена на белега и отделянето на стените обикновено е придружено от разширяване на отвора на фистулата, което не трябва да обърква оператора. За прилагане на отделни прекъснати шевове е необходимо да се използват апирогенни синтетични конци (викрил). Конците се налагат в различни посоки и се извършват в безкръвни условия. Раната на пикочния мехур се зашива плътно, последвано от катетеризация и поставяне във влагалището на тампон, щедро обработен с асептичен мехлем.
Продължителният дренаж на пикочния мехур е от съществено значение за успеха на операцията. За намаляване на спазма на пикочния мехур се предписват антихолинергични лекарства и пероралните антибиотици продължават до отстраняване на катетрите на 7-10-ия ден след операцията. Преди отстраняването на дренажите се прави цистограма, за да се документира целостта на пикочния мехур.
Фиброзният пръстен не може да се изреже наведнъж, а на етапи, като се започне от най-дълбокия един от ръбовете. Следва прилагането на първия определящ шев, който захваща ръбовете на влагалищната стена, на разстояние от ръба 0,5-1 см. Подробности за трансвезикалното зашиване на уринарната фистула са показани на фигура 3. Най-добрият конец е Dexon-II - атравматичен, издръжлив, с дълъг период на резорбция, не причиняващи отоцитъканна и възпалителна инфилтрация.
Дефектът на вагиналната стена се зашива доста здраво и херметично. При зашиване на кистозната стена трябва да се обърне специално внимание на разстоянието между уретерния отвор и отвора на фистулата. Считаме за оправдано извършването на уретероцистонеоанастомоза, когато отворът се отваря на по-малко от 0,5 cm от линията на шева.
Обикновено разстоянието става ясно определено веднага щом ръбовете на пикочния мехур се приближат. Между зашитите стени на вагината и пикочния мехур не трябва да има „мъртво пространство“, т.е. кухина, в която може да се натрупа съдържанието на раната. Изобщо не смятаме за задължително напречно-надлъжното кръстосване на наложените двуслойни конци. Основното е, че шевовете се нанасят без напрежение и осигуряват плътност.
По-добре е пикочният мехур да се дренира чрез прилагане на цистостомия, която като правило гарантира адекватен дренаж на урината и съдържанието на раната. Във влагалището се поставя тампон с асептичен мехлем, напоен с антибиотичен разтвор. Тампонът трябва да се сменя ежедневно в продължение на 5-6 дни, а супрапубисният дренаж трябва да се отстрани на 12-14-ия ден след операцията. Плавният следоперативен курс ви позволява да възстановите адекватното уриниране в непосредствения следоперативен период.
Трансабдоминален достъп за зашиване на везико-вагинални фистули
Абдоминален достъп за затваряне на фистулата е показан в следните случаи:

когато е необходимо да се отвори коремната кухина за извършване на свързани операции;
с обширни фистули;
със засягане на уретерите;
с комбинирани фистули.

Техниката на операцията е следната. Тазът се отваря от долно-среден лапаротомен достъп и се извършва екстраперитонеализация. Стената на пикочния мехур се дисектира в сагитална посока, като се движи към горната и задната част, при мобилизиране е възможно да се достигне до фистулата. На всяка стена на пикочния мехур се поставя чифт конци, за да се улесни последващото зашиване. Пикочният мехур се отделя от вагината, след което фистулата се изрязва заедно с фиброзния пръстен. Всичко това трябва да се направи много внимателно, за да не се повредят жизнеспособните тъкани. За да се улесни дисекцията на вагиналната стена, в нея се вкарва дълга скоба, в която се затяга топка, палпирана в ретровагиналната област. Вагиналната стена се зашива с двуредови конци. След това дефектът на пикочния мехур се зашива, като се препоръчва това да се прави на слоеве с хромиран кетгут. Между влагалището и пикочния мехур се вкарва оментален капак (фиг. 4).

Лечение на пострадиационни везиковагинални фистули

Най-тежко увреждане на тъканите и вагината причинява лъчетерапията. Грешки, свързани с прекомерни задания високи дозирадиацията, непропорционалната посока на лъча и липсата на защитна терапия причиняват развитието на обширни следрадиационни увреждания на пикочния мехур и крайните уретери. Облитерацията на последното води до пострадиационни стриктури поради белези. Когато тези опасни усложнения се комбинират с образуването на фистули на пикочния мехур, перспективата за адекватно лечение на пациентите става напълно проблематична. Дори изолирани везиковагинални фистули в резултат на лъчева терапия са трудни за лечение. Това се дължи на много фактори: големият размер на фистулата, нейната локализация в триъгълника на пикочния мехур, голяма площ на радиационно увреждане на съседните тъкани, засягане на уретерните отвори и рязко инхибиране на процесите на възстановяване на облъчените носни кърпи. Добре аргументираните показания и благородните желания за излекуване на пациента се превръщат в невероятно страдание и създават ситуация, в която методът на лечение се превръща в по-сериозни последици от съществуващото заболяване.
В тази връзка възниква мисълта за необходимостта от внимателно предписване на лъчева терапия при онкологични заболявания на половите органи при жените. Струва си да се замислим върху факта, че тежките последици и функционалните увреждания на пикочните пътища водят до неизмеримо по-големи страдания, отколкото съмнителният успех в лечението на рака.
Реконструктивните операции при пациенти с пострадиационни везиковагинални фистули са сред най-трудните в урогинекологията. Причините се крият във факта, че лъчевата терапия има цялостен увреждащ ефект върху стените на пикочния мехур и вагината. Тъканта около фистулата претърпява изразена фибротизация, става нееластична и неспособна да зараства. Съдовата мрежа се изпразва и следователно васкуларизацията е рязко нарушена. Тези обстоятелства трябва да се вземат предвид в подготвителния период, който се удължава повече от половината в сравнение с интервала, необходим при извършване на пластична хирургия при жени с варианти на чисто посттравматична везиковагинална фистула. Крайната цел на предоперативната терапия, която се провежда най-малко една година, е пълното елиминиране на некротичната тъкан, визуализиране на демаркационната линия и възстановяване на кръвоснабдяването. Планът за лечение, заедно с вагиналното промиване с антисептици, периодично включва широкоспектърни антибиотици, интравезикален димексид и ензимна терапия за подобряване на репаративната способност на лигавиците. Въвеждането на суспензия от рибено масло в пикочния мехур има добър саниращ ефект.
Ако няма едновременно засягане на уретерите или ректума, клиниката използва техниката на тъканна интерпозиция интраоперативно за лечение и елиминиране на изолирани пострадиационни везиковагинални фистули. Негов основател е немският гинеколог Х. Мартиус (1928). Той предложи да се постави ламбо, изрязано от малкия мускул на бедрото, между зашитите стени на пикочния мехур и вагината. През последното десетилетие започна рехабилитация и реставрация на оборудването на Мартиус. За интерпониране се използва фибромастно ламбо от големите срамни устни, перитонеума, малкия бедрен мускул (m. gracilis), серомускулно чревно ламбо, сегменти от стомашната стена или оментум, както и запазена твърда мозъчна обвивка. В клиничната практика за интерпозиция най-често се използва булбокавернозното ламбо. Оригиналната версия на техниката на операция Марциус е показана на фигура 5.
От вагиналния достъп кръгово се изрязва фистулният пръстен и тъканите, чийто конгломерат образува единна рамка. Стените на пикочния мехур и вагината са широко мобилизирани, което е необходимо за предотвратяване на последващо напрежение. Доброто разкриване позволява стената на пикочния мехур да бъде плътно зашита, като се избягва заклещването на уретералните отвори. За зашиване на атравматична игла се използва резорбируем конец като Dexon. След като стената на пикочния мехур е зашита, се прави вертикален разрез на големите срамни устни; и, започвайки от върха, изрежете ламбо с ширина около 4 cm и дължина около 8-10 cm от булбокавернозния мускул заедно с мастната тъкан. Често по страничната повърхност на тази клапа има съдови стволове, които трябва да бъдат запазени. Дължината на клапата трябва да е достатъчна, за да се избегне напрежението. За да направите това, изборът му трябва да започне от горния ъгъл, проективно ориентиран към средата на вагината. В подкожната тъкан се прави тунел с изход под предварително ексфолираната влагалищна стена. Широчината му трябва да бъде такава, че мускулно-мастното ламбо да не се притиска в създадения канал. Последният напълно покрива зашитата рана на пикочния мехур с фиксация с помощта на същите нишки, използвани за първична фистулопластика. Вагиналната стена се зашива, а в края на операцията се тампонира с тампон. Разрезът на големите срамни устни се зашива на слоеве, а като дренаж се използва гумена лента. За предпочитане е пикочният мехур да се дренира чрез прилагане на цистостома за 3-4 седмици.
Някои специалисти използват фрагмент като материал за затваряне на големи пострадиационни фистули м. gracilis(грацилен мускул на бедрото), за което се прави разрез на бедрото, като се изрязва мускулно ламбо и се запазва кръвоснабдяването. Дисталният край на мускула преминава през тунел, образуван между вътрешната повърхност на бедрото под вагиналната стена. Мускулното ламбо се фиксира към пубоцервикалната фасция, така че да покрива напълно дефекта на пикочния мехур.
В литературата са описани отделни предложения за използване на сегменти от оментум или сегмент от стомашната стена, който се изрязва с основа при голямата кривина на стомаха. Мотивацията за такива интервенции се обяснява, от една страна, с необходимостта от затваряне на големи дефекти на пикочния мехур, а от друга, с възможността за поддържане на максимално кръвоснабдяване. Според нас отличните пластични свойства на семеринга също са важни.

Заключение

Ако обобщим многобройните състояния, които определят резултатите от лечението на везиковагиналните фистули, те могат да бъдат обобщени в следните групи.

Етиология. Фистулите, възникнали след акушерски или гинекологични интервенции за доброкачествени заболявания, имат по-благоприятна прогноза за лечение, отколкото фистулите след онкологични операции и лъчетерапия.
Размери и локализация. Фистулите, локализирани в цервикалната област, както и големите фистули, включващи устието(ата) на уретера, съседни органи (дебело черво), носят особено висок риск от неуспех в сравнение с вероятното излекуване на малките фистули.
Броят на предишните неуспешни интервенции увеличава риска от лоша прогноза.
Умението и опитът на оператора: когато са по-големи, толкова по-голям е успехът на заздравяването на фистулата.

Съдържание на страницата:

Лапароскопската корекция на везиковагинална фистула е хирургична операция, по време на която се елиминира патологичният път между пикочния мехур и вагината. При тази интервенция се правят три пункции в областта на корема, чрез които се осигурява достъп до вътрешните органи. След това белегът се изрязва и самата дупка се зашива.

Жените, които имат везиковагинална фистула, изпитват непрекъснато и отрицателно въздействие на тази патология върху живота си. В допълнение към инвалидизиращия дискомфорт се създават условия за развитие на сериозни инфекциозни заболявания, рискът от ракови усложнения се увеличава.

За здрав човек е трудно да си представи колко намалява качеството на живот при жени с такава патология. Постиженията на съвременната хирургия обаче дават увереност на пациента да се отърве от такова изключително неприятно състояние.

Традиционната хирургия със своите широки подходи за лапаротомия несъмнено отстъпва на най-модерната техника - лапароскопията в ужгородската клиника Биляк. Този метод ви позволява да разрешите проблема без разрези и загуба на кръв. Това допринася за бързото възстановяване на пациента и напълно елиминира риска от усложнения.

Показания за операция

Тази интервенция се предписва на всички пациенти, които имат вагинална фистула. В крайна сметка това патологично състояние не само причинява много дискомфорт, но и е доста опасно за здравето и живота. Една жена постоянно се притеснява от изтичане на урина от влагалището. И по време на менструация кръвта присъства в урината.

С нарастването на дупката пациентът постепенно губи способността да уринира самостоятелно и да задържа урина - тя непрекъснато изтича от влагалището. Това е придружено от сърбеж и парене на външните гениталии, като по тях могат да се появят язви. Усеща се болка и дискомфорт по време на полов акт.

Предписва се операция за отваряне на фистули не само за възстановяване на качеството на живот на пациента, но и за избягване на възможни усложнения:

Хроничен цистит и уретрит
Развитие на инфекции, причиняващи пиелонефрит
Развитие на колпит и вагиноза поради промени във вагиналната киселинност
Излагане на патогенни микроорганизми, които провокират ендометрит, аднексит, салпингит и други заболявания
Трудности в сексуалния живот
Вероятност от развитие на безплодие

Колкото по-рано се диагностицира заболяването, толкова по-големи са шансовете на пациента за възстановяване и избягване на рецидиви в бъдеще.

Подготовка за операция

Анатомично разположение на везиковагиналната фистула

Това е много важен етап от лечението на везиковагинални фистули. Ако извършите операцията рано, може да се сблъскате с рецидив на заболяването, закъсненията и закъсненията удължават страданието на болна жена.

В такива случаи напредналият опит и уникалните знания, придобити от лекарите на нашата клиника по време на стажове в клиники в САЩ и развитите европейски страни, стават полезни. Осигурява комплексна диагностика.

Следователно, когато търси помощ, пациентът винаги може да разчита, че хирургическата интервенция ще бъде извършена своевременно и ефективно.

На етапа на подготовка се извършва подробна диагностика за точно идентифициране на заболяването и набелязване на начини за неговото лечение. За тази цел:

Гинекологичен преглед на стол - при опъване на влагалищните стени със специално огледало се вижда по-лесно дупката, а има възможност и за преглед с фистулна сонда.
Колпоскопия – използва се за допълнително изследване за идентифициране на местоположението и размера на фистулата.
Трансуретрално изследване с контрастни вещества - в уретрата се инжектират пигменти за оцветяване на урината, като в същото време се поставя тампон във влагалището. Ако има петна, диагнозата е потвърдена.
Цистоскопията е ендоскопска процедура, която ви позволява да определите местоположението, размера, естеството на дупката, както и наличието на белези и патологични промени в лигавицата.

Въз основа на резултатите от диагностиката се определя хирургическата техника. Ако фистулата е малка и се намира близо до гениталния отвор, ексцизията се извършва чрез вагинален достъп. Предимството на тази процедура е, че не изисква разрези. Но не може да се извърши в напреднали състояния, когато каналът на фистулата е дълбок и има образуван белег.

В повечето случаи лекарите прибягват до лапаротомия и лапароскопска ексцизия. В първия случай се прави разрез на коремната стена, който е изпълнен с много усложнения и дългосрочна рехабилитация. Следователно лапароскопията днес се счита за най-успешния прогресивен метод. Това се използва в клиниката Биляк.

Процедурата изисква обща анестезия, така че се правят промени в менюто предишния ден: богатите на фибри храни се ограничават, а вечерта преди операцията се прави пълно гладуване.

Ход на операцията

Безспорното предимство на лапароскопските интервенции е запазването на естетиката на женското тяло. Тъй като няма разрез, няма грозни белези по нежната женска кожа.

Използването на тънки инструменти значително намалява риска от развитие следоперативни усложнения, като: адхезивна болест, инфекция, рецидив на фистула. В същото време хирургичното пространство се вижда по-добре, отколкото при лапаротомия.

Лапароскопското възстановяване на везиковагинални фистули изисква три пункции на предната коремна стена, както е показано на фигурата.

Първо, през средната пункция се вкарва троакар със светлинен източник и видеокамера. Под визуален контрол от лекаря през други отвори се монтират инструменти с диаметър 5 и 10 mm. С тяхна помощ се извършват хирургични процедури.

Същинската операция се състои в изрязване на белега, който пречи на дупката да се затвори. Получената рана се зашива с хирургични конци и впоследствие зараства физиологично.

В края на процедурата се извършва щателна проверка на операционното пространство, за да се определи надеждността на хемостазата. Инструментите се отстраняват и пункциите се покриват с лейкопласт.

Колкото по-малък е размерът на дупката и степента на увреждане на тъканите, толкова по-голяма е вероятността операцията да се извърши без усложнения. В противен случай трябва да се прибегне до използване на кожни ламба, което прави операцията по-продължителна, по-рискована и по-трудна. Ето защо пациентите се съветват да потърсят помощ възможно най-скоро, ако открият подозрителни симптоми. Всъщност, за разлика от повечето други гинекологични заболявания, фистулата е трудно да не се забележи - тя много ясно се усеща, правейки живота на жената непоносим.

Рехабилитация след лапароскопия на вагинална фистула

Първият път след извършване на лапароскопска корекция на вагинална фистула пациентът се нуждае от катетър. Инсталира се средно за 10-14 дни, в зависимост от напредъка на възстановяването. Самата жена е изписана на 3-ия ден, като дава препоръки как да се грижи за катетъра. Освен това й предписват антибиотици за предотвратяване на инфекция и болкоуспокояващи за облекчаване на спазми.

В рамките на един месец след операцията е забранено:

Вдигайте тежести и се занимавайте с активна физическа активност
Правете секс
Вземете вана, плувайте в басейна, отидете на сауна
Да карам кола

Когато се възстановите, Вашият лекар ще премахне тези ограничения. Той дава и препоръки как да се къпете, за да не повредите катетъра. По време на рехабилитационния период е препоръчително пациентът да пие много вода - най-малко 1,5 литра на ден.

Трябва незабавно да се свържете с гинеколог, ако се появят следните признаци:

Силна болка в перинеума
Затруднено уриниране
Странен цвят на урината, излишък на кръв в нея
Втрисане и треска

Всичко това може да са признаци на инфекция или други усложнения. Въпреки това, ако операцията е извършена от професионалисти, такива проблеми няма да възникнат. След около 1,5-2 години пациентът може да планира бременност. Но основното условие е да бъдете наблюдавани от опитен лекар и да следвате всичките му препоръки. Като правило, жените, които са имали това заболяване, се подлагат Цезарово сечение. Но всичко зависи от вашата медицинска история, здравословно състояние, възраст и други нюанси.

Характеристики на лечението в клиниката

Акцентът при интервенцията е върху запазването на анатомичното разположение на пикочния мехур, уретерите и близките органи. Стремежът да се запази целостта на тялото, доколкото е възможно, е основният принцип на лечение в нашата клиника. Това се улеснява от индивидуалния подход към лечението на всяка жена.

Професионализмът на лекарите в клиниката Ужгород Биляк се изразява не само в избора на оптимална техника на интервенция, но и в подготовката за процедурата и провеждането на лечение в най-обещаващия период.

Индивидуалните отделения са оборудвани в съответствие със стандартите за медицинско обслужване, приети в развитите страни по света. На всеки пациент е назначена сестринска станция за интензивно лечение. Възстановяването на здравето се извършва под наблюдението на квалифициран лекар.

Благодарение на уникалния професионализъм, опита на лекарите и първокласното медицинско оборудване следоперативният период рядко надвишава три дни.

Физиотерапевтичното лечение насърчава бързото възстановяване на силите. Използването на озонотерапия има пагубен ефект върху патогените и ускорява заздравяването.

Цена на операцията: 8900 UAH. Цената включва пълно обезпечаване на пациентапрез стандартния период на престой в клиниката, а именно:

медицинска и хирургическа поддръжка;
24-часово медицинско наблюдение;
индивидуален сестрински пункт;
превръзки и всички сестрински процедури;
престой в клиниката;
хранене.

Забележка!В други клиники това не е включено в цената на операцията, а се заплаща допълнително, поради което цената на оперативната интервенция се увеличава значително. Доплащането включва дори превръзки, инжекции, клизми и т.н.

Кандидат на медицинските науки, главен лекар.
Трудов стаж: 13 години.
Специализация: хирургия, онкология, урология, гинекология, ултразвукова диагностика, здравна администрация.

Оптимално време за пластична хирургия

Пластичната хирургия започва след пълното възстановяване на пациента, обикновено 2-3 седмици след предишната операция. В други случаи трябва да изчакате поне 3 месеца, за да намалите признаците на възпаление. При малки фистули с диаметър по-малък от 2-3 mm се използва коагулация на лигавицата - електрод Bugby се вкарва в тракта на фистулата от страната на вагината или пикочния мехур, към електрода се прилага минимален ток, след което уретрален катетър се инсталира за 2-3 седмици.

Диагностика на фистула

За оценка на състоянието на горните пикочни пътища се извършва екскреторна урография. Изместване или частично запушване на уретера предполага уретеровагинална фистула; в този случай е показана ретроградна уретерография. Извършва се цистоскопия (при големи фистули можете да видите пръст, вкаран във влагалището) и се изяснява местоположението на фистулния тракт спрямо отворите на уретерите. Извършва се ендоскопско изследване на влагалището. За да се идентифицират малки фистули, вагината се тампонира и в пикочния мехур се инжектира слаб разтвор на метиленово синьо. Синьото оцветяване на тампоните във влагалището доказва наличието на везиковагинална фистула.

Тампоните може да не оцветяват поради уретеровагинална фистула или поради везикоуретерален рефлукс. Ако фистулата не може да бъде открита поради много малкия й диаметър, тогава пациентът се поставя в позиция коляно-гърди, пикочният мехур се напълва с въздух и се извършва колпоскопия за откриване на въздушни мехурчета. Можете също така да прибягвате до вагинография при затваряне на вагиналния отвор с балон и до цистоскопия при въвеждане на въздух във влагалището. Ако екскреторните урограми разкрият увреждане на уретерите, но други изследвания не разкрият везиковагинална фистула, трябва да се подозира уретеровагинална фистула.

Пациентите трябва да бъдат информирани за вероятността за успешно затваряне на фистулата (90% с първичен ремонт), риска от нараняване на уретера, възможността за промени във вагиналния обем и риска от уринарна дисфункция след операция.

Достъпи

Трябва да се помни, че първичният ремонт обикновено е най-успешен. Изберете удобен за хирурга достъп. Най-малко травматичен е вагиналният достъп, при който пациентът е в позиция за рязане на камък. Обърнатата позиция на „сгъваемия нож” по Краска (т. 10) осигурява добър прегледхирургично поле и по-широк достъп, въпреки че анестезията в тази позиция е трудна. Поради предишни пластични операции и лъчева терапия, операцията чрез вагинален достъп може да стане невъзможна.
Абдоминалният достъп е показан при фистули в областта на върха на влагалищния свод; когато диаметърът на фистулата е повече от 1 см, особено когато ръбовете й са уплътнени; с множество фистули, ако разрезът на Schuchardt не осигурява достатъчен достъп (т. 11); ако е необходимо, чревна пластика на пикочния мехур.

Вечерта преди операцията се прави промиване с разтвор на повидон-йод. Гентамицин и ампицилин се прилагат интравенозно 1 час преди операцията. Извършва се еластично бинтиране на краката и стъпалата.

ПЛАСТИКА ПРЕЗ ВАГИНАЛЕН ДОСТЪП

Инструменти Основен набор от инструменти, малък набор от урогенитални инструменти, цистоскопски комплект, вагинален спекулум, простатен трактор Lowesley, 4F коничен уретерален катетър, 8F Foley катетър с 3 ml балон, 24F силиконов Foley катетър с 5 ml балон. За удобство стойка с инструменти е прикрепена към операционната маса в краката на пациента; опериращият хирург трябва да седи на стол.

Ако фистулата е разположена близо до отворите на уретерите, тогава по време на цистоскопия в уретерите се поставят катетри.

Фиг. 1. Оперативното поле се обработва и изолира със стерилни чаршафи

Позицията на пациента е като за рязане на камък с хиперекстензия в лумбалния отдел на гръбначния стълб. Оперативното поле се обработва и изолира със стерилни чаршафи. Супрапубисният катетър се монтира с помощта на трактор Lowsley. Ако фистулата е разположена близо до мехурния триъгълник, уретерите се катетеризират. Срамните устни се разпръскват и се зашиват към вътрешната част на бедрата или се прибират с кукичките на разширител с пръстен на Scott. Задната стена на влагалището се прибира със спекулум. Ако е необходим по-широк достъп, тогава се прави освобождаващ разрез по Schuchardt (т. 11-13) на 5 и 7 часа.

Пинцет или 2 дебели лигатури се прилагат върху шийката на матката, за да се постигне тракция. 4F коничен уретерален катетър се прекарва по фистулния тракт отдолу нагоре, а ако това не е възможно, тогава отгоре надолу (по време на цистоскопия). Възможно е преминаване на сонда за слъзните канали по фистулния тракт. Трактът на фистулата се разширява с прави буги до диаметър 8F, след това 8F катетър на Foley се прекарва по протежение на тракта на фистулата отдолу нагоре, след което се използва този катетър за издърпване. Областта на фистулата се инфилтрира с разтвор на адреналин 1: 200 000. Влагалищната лигавица и перовезикалната фасция около фистулата се дисектират извън белезите. По-нататъшното отделяне на тъканите се извършва в слоя между лигавицата и фасцията, след това между фасцията и стената на пикочния мехур.

Фиг.2. Стената на пикочния мехур се мобилизира внимателно, но фистулният тракт не се изрязва.

Стената на пикочния мехур се мобилизира внимателно, но фистулният тракт не се изрязва. Ръбовете на фистулния тракт се подрязват и зашиват. Алтернативен начин. Оформя се перитонеално ламбо (по Ratz) чрез отделяне на тъканта по протежение на предната стена на влагалището до везикоутеринния рецесус и отлепване на перитонеума от задната стена на пикочния мехур без отваряне на коремната кухина. След зашиване на дефекта на пикочния мехур (стъпка 10), образуваното двойно ламбо се прикрепя към зоната за възстановяване на фистулата с прекъснати шевове с помощта на 2-0 синтетична резорбируема нишка.

Фиг.3. Дефектът на пикочния мехур се зашива във вертикална посока с един ред прекъснати шевове с помощта на хромирана кетгутова нишка 3-0

Дефектът на пикочния мехур се зашива във вертикална посока с един ред прекъснати шевове, като се използва 3-0 хромирана нишка от кетгут, като се обръща тъканта на белега. При алтернативен метод дефектът се зашива напречно със синтетичен резорбируем шев 3-0, покриващ цялата вагинална стена и част от стената на пикочния мехур. Отгоре се поставя допълнителен вертикален ред Ламберт шевове, образувайки гънка.

Фиг.4. Ръбовете на паравезикалната фасция се зашиват в напречна посока с прекъснати шевове с помощта на хромирана кетгутова нишка

А. Ръбовете на паравезикалната фасция се зашиват в напречна посока с прекъснати шевове с помощта на 3-0 хромирана кетгутова нишка. Пластичната зона се покрива с вагинално ламбо, а вагиналната лигавица се зашива. Във влагалището се поставя тампон, напоен с антибиотичен разтвор. Супрапубисният и уретралния катетър са фиксирани и свързани към писоара.
B и C. Алтернативен метод. От един от краищата на вагиналната лигавица се изрязва елипсовидно ламбо, така че линията на шева на вагиналната лигавица да е разположена далеч от подлежащия ред конци.

ПЛАСТИКА С U-ОБРАЗНО КЛАПЧЕ

Фиг.5. Изрязването на клапата във формата на обърнато U осигурява по-добър достъп за присаждане

Изрязването на ламбото във формата на обърнато U осигурява по-голям достъп за пластична хирургия и напълно покрива дефекта, особено ако се изрязва част от проксималната влагалищна лигавица. Инсталира се супрапубисен катетър с помощта на трактор Lowesley и се монтира уретрален катетър Foley. Предната вагинална стена се инфилтрира с физиологичен разтвор и се мобилизира U-образно ламбо, чийто връх е в съседство с фистулата. Катетърът на Фоли се прекарва по протежение на фистулния тракт.

Вагиналната стена около фистулния тракт се мобилизира и частта от нея, разположена над отвора на фистулата, се изрязва, така че линиите на шевовете да не се припокриват в бъдеще. Освежете ръбовете на фистулата. Издърпвайки фистулата за катетъра, тя се зашива в напречна посока с непрекъснат шев със синтетична резорбируема нишка 3-0 през цялата дебелина на влагалищната стена и част от стената на пикочния мехур. Когато се наложат последните шевове, катетърът се отстранява.

Прекъснатите завинтващи конци Lambert с резба 3-0 се поставят върху предвезикалната фасция (не е показана на фигурата) във вертикална посока. Проверете плътността на линията на конеца, като напълните пикочния мехур през супрапубисен катетър с разтвор на метиленово синьо. Ако линията на шева е слаба или се извършва повторна пластична хирургия, тогава се зашива допълнително ламбо на Марциус от срамните устни, както е описано в параграфи 6 и 7. Линията на шева се покрива с вагинално ламбо и вагиналната стена се зашива с прекъснат шевове със синтетична резорбируема нишка 3-0. Във влагалището се поставя тампон, съдържащ повидон-йод.

Следоперативен период

Супрапубисният катетър се зашива към кожата и се залепва към предната коремна стена. Постоянният уретрален катетър трябва да бъде здраво фиксиран към бедрото с лепяща лента. И двата катетъра са свързани към писоарна торба. Антибиотичната терапия продължава. Пациентите се изписват 3-4 дни след операцията, като им се дават препоръки за грижа за катетрите и се предупреждават за препълване на пикочния мехур. Предписват се антихолинергични лекарства. След 10-14 дни лекарствата се преустановяват, пациентът се наблюдава 24 часа, след което се отстранява уретралния катетър, пикочният мехур се пълни през супрапубисен катетър и се прави цистоуретрография на уриниране.

Ако заздравяването е задоволително, супрапубисният катетър се затяга и се оценява спонтанното уриниране (първоначално трябва да е често, тъй като при продължително бездействие на пикочния мехур обемът му намалява). Супрапубисният катетър се отстранява след възстановяване на уринирането и когато обемът на остатъчната урина е не повече от 100 ml. Естрогените се предписват локално или парентерално. Препоръчително е да се въздържате от сексуална активност в продължение на 6 седмици. Ако има кървене, вагината се тампонира и се предписва почивка на легло.

КОЛПОКЛЕИЗИС (операция на Лако)

Частична облитерация на влагалището (частична колпоклеиза) е показана в случаите, когато фистулата е разположена дълбоко в областта на вагиналния свод. Достъпът се осъществява чрез разреза на Schuchardt (т. 11-13). Белегът на вагиналната стена около фистулата се изрязва широко в проксималната и дисталната посока. Отворът на фистулата в пикочния мехур се зашива с винтов конец в 2 реда. Чрез зашиване на ръбовете на оголените влагалищни стени с 2 реда прекъснати шевове в напречна посока се постига облитерация на влагалищния свод.

ПЛАСТМАСА С КАПАЛКИ

Фиг.6. Пластична хирургия с клапа на bulbospongiosus мускул (операция на Мартиус)

Дефектът на пикочния мехур се зашива, дефектът на вагиналната стена се оставя отворен за пластична операция. На малките срамни устни се прави вертикален разрез.

Фиг.7. Вертикално дисектирайте малкия срамни устни, разкриват bulbospongiosus мускул с покриващата го мастна тъкан

Малките срамни устни се дисектират вертикално, като се разкрива bulbospongiosus мускул с мастната тъкан, която го покрива. Мобилизира се ламбо, състоящо се от мускул с мастна тъкан и част от вестибуларния луковица. Клапцето се кръвоснабдява от дълбокия перинеален клон на външната пудендална артерия, който навлиза в мускула близо до неговото вмъкване. Мускулът се разрязва в предния край и се оценява неговата жизнеспособност. По горната част на долния мускул на пубиса, под влагалищния свод, тъпо се създава тунел и през него се прокарва мускулно ламбо до дефекта. Лабото се зашива към краищата на дефекта със синтетичен резорбируем шев 3-0. За по-голяма надеждност клапата е допълнително зашита към долния клон на срамната кост от противоположната страна. Раната на малките срамни устни се зашива с помощта на гумен дренаж. Вагиналната рана се зашива през всички слоеве на стената.

Пластична хирургия с мастна клапа от долната половина на устната

Кожата се изрязва с вертикален разрез и подкожна тъканмалки срамни устни към мастната подложка, покриваща bulbospongiosus мускул. Кръвоснабдяването на мастната подложка, което идва от гениталните артерии, се запазва. Изрязаното от него ламбо на крака се довежда до мястото на дефекта и се зашива, както е описано в параграф 7.

Ако везиковагиналната фистула се комбинира с уринарна инконтиненция тип II, тогава се прилагат суспензионни конци и под тях се поставя клапа на Martius. Дефектът на вагиналната лигавица е покрит с част от кожата на малките срамни устни, включена в клапата.

Кожно ламбо на големите срамни устни (операция на Lekhocki)

Прави се перинеален разрез на Schuchardt (т. 11-13). Фистулата се затваря, както е описано в параграфи 1-4. От страната, противоположна на перинеалния разрез, се изолира част от кожата на големите срамни устни с подлежаща мастна тъкан, вътрешната пудендална артерия и пудендалния нерв (ламбо на Lekhocki). Размерът на ламбото не надвишава 3-4 см. Прави се тунел под bulbospongiosus мускул и ламбото се зашива към дефекта. Перинеалният разрез и леглото на клапата се зашиват. Пикочният мехур се дренира с катетър за 2-3 седмици.

Пластична хирургия с мускулно-кожно ламбо от тънък мускул

Антисептичен разтвор се използва за третиране на кожата от долната част на корема до горна третадолната част на краката, както и външните гениталии и вагината. Оперативното поле се изолира със стерилни чаршафи. Може да се постави супрапубисен катетър. Катетър 22F Foley с балон от 5 ml се вкарва през уретрата. Задната стена на влагалището се прибира със спекулум.

Фиг.8. Опреснете ръбовете на фистулния тракт

А. Краищата на фистулния тракт се освежават. Те проникват в слоя между пикочния мехур и предната стена на влагалището и мобилизират стената на пикочния мехур толкова много, че ръбовете на фистулата могат да се съберат без напрежение. Стената на пикочния мехур е подчертана особено дълбоко от страната, където ще бъде монтиран кожно-мускулният капак. При големи фистули такава обширна мобилизация понякога не е възможна, така че мускулното ламбо ще играе основната роля при затварянето на фистулата. Ако фистулата е отдалечена от шийката на пикочния мехур, тогава се поставя цистостомия от влагалищната страна, в противен случай се инсталира уретрален катетър 24F Foley с 5 ml балон или (за предпочитане) супрапубисен катетър.

Б. Трактът на фистулата се зашива с един ред прекъснати шевове с помощта на синтетична абсорбируема нишка 4-0 (допълнителен ред шевове не повишава надеждността на затваряне на фистулата, а само претоварва раната с материал за зашиване).
Мобилизира се кожно-мускулно ламбо на грацилисния мускул.

Фиг.9. Тъпо създайте подкожен тунел от разреза на бедрото до вагиналния разрез

Създава се подкожен тунел с тъпа сила от разреза на бедрото до вагиналния разрез. През тунела се прекарва дълга извита скоба с лигатура. Краят на лигатурата, изведен на бедрото, се завива в дълга игла Mayo и дисталният край на мускулно-кожното ламбо се зашива. Клапата се прекарва през тунела. Бедрото се привежда така, че клапата да може да се удължи до вагиналния разрез. Сухожилието и излишният мускул се отрязват от клапата. Използвайки прекъснати 3-0 синтетични резорбируеми конци, клапата се зашива към ръба на пикочния мехур над дефекта.

Използват се допълнителни конци за фиксиране на клапата към долния клон на срамната кост от противоположната страна. За да се гарантира, че кръвоснабдяването на ламбото по дължината на съдовия педикул не е нарушено, задната повърхност на проксималния край на разреза на бедрото се зашива към мускула adductor magnus на бедрото и страничния ръб на мускула adductor longus на бедрото. Влагалищният дефект и раната на бедрото се зашиват. Налага се притискаща превръзка, вагината не се тампонира. Операцията може да се извърши с помощта на абдоминален достъп (Fleishman, Picha, 1987), като ламбото преминава през пикочно-половата диафрагма и тазовата фасция.

ПЛАСТИКА СЪС СЕРОМУСКУЛЕН КЛАП; (Операция Мраса-Сутори)

След отделяне на пикочния мехур от вагината се мобилизира 8 cm сегмент от илеума с дълъг участък от мезентериума. Чревният лумен се отваря и лигавицата се отлепва. Кървящите съдове се коагулират, червата се увиват в топла кърпа за няколко минути, за да се спре капилярното кървене. Лапбото се поставя между пикочния мехур и вагината върху зоната за възстановяване на фистулата (мукозната страна на ламбото трябва да е в съседство с пикочния мехур) и се закрепва към краищата на дефекта със синтетичен резорбируем шев 3-0. Ръбовете на ламбото се изправят и фиксират към пикочния мехур с непрекъснат шев. Вагиналният дефект се зашива по възможност с няколко реда конци. Вакуумният дренаж се монтира в раната за 4-5 дни, уретралният катетър се отстранява след 6 седмици.

ОБРАТНА ПОЗИЦИЯ НА „СГЪВАЕМИЯ НОЖ“ (операция Kraske)

Тази позиция осигурява широк изглед на хирургичното поле, въпреки че усложнява облекчаването на болката.

Фиг. 10. Пациентката се поставя по корем, тазът се повдига на опори, краката се сгъват в тазобедрените и коленните стави.

А. Пациентката се поставя по корем, тазът се повдига на опори, краката се сгъват в тазобедрените и коленните стави, а под бедрата и коленете се поставят меки подложки.
Б. С помощта на широк лейкопласт кожата и подлежащите меки тъкани на проксималните бедра се преместват встрани, задната стена на влагалището се повдига със спекулум на Sims и срамните устни се зашиват към медиалната повърхност на бедрата.
Операцията се извършва, както е описано в параграфи 8-12 (като се има предвид, че изображенията на снимките ще бъдат с главата надолу) и фистулата се зашива.

ПЕРИНЕЛЕН ОТДЕЛ НА ШУХАРД

Този разрез позволява паравагиналната тъкан и ректума да бъдат прибрани и по този начин осигурява по-добър достъп за операции на вагината и матката.

Фиг. 11. По дължината на разреза (пунктирана линия) кожата е широко инфилтрирана с 0,5% разтвор на ксилокаин

По дължината на разреза (пунктирана линия) кожата се инфилтрира широко с 0,5% разтвор на ксилокаин с добавка на адреналин в съотношение 1: 200 000, като се вкарва игла в средата на разстоянието между ануса и израстъка на ануса. ляв (за хирурзи с дясна ръка) исхиум. Прави се кожен разрез по извивка, започваща от вагиналната стена на 4 часа на конвенционалния циферблат и завършваща на мястото, където е поставена иглата. За по-широк достъп можете да разширите разреза до средна линиязад ануса, но така че да не увредите аналния сфинктер.

Поставете показалеца на лявата ръка дълбоко във влагалището, за да не повредите ректума. Асистентът вкарва пръста на лявата си ръка странично, издърпвайки назад задната стена на влагалището. Десният ръб на раната се премества с кука (не е показана на фигурата). Разрезът се разширява нагоре по протежение на вагиналната стена, докато асистентът дърпа лявата странична вагинална стена с пръста си, а хирургът дърпа задната вагинална стена надолу.

Фиг. 12. Разрезът се задълбочава чрез разрязване на тъканта с електрически нож в задно-латерална посока.

Разрезът се задълбочава чрез разрязване на тъканта с електрически нож в задно-латерална посока. Кървящите съдове се коагулират, когато пресичат bulbospongiosus мускул и пикочно-половата диафрагма. Тъканите се раздалечават, за да се разкрият влакната на пубокоцигеалната част на повдигащия ани мускул. Те тъпо навлизат в периректалното пространство над повдигащия ани мускул. За по-широк достъп мобилизирайте pubococcygeus мускула и го пресечете (пунктирана линия), след което влезте в ишиоректалната ямка.

Фиг. 13. След зашиване на фистулата се поставят няколко прекъснати шева със синтетичен резорбируем конец по ръбовете на пубокоцигеалния мускул

След зашиване на фистулата се поставят няколко прекъснати шева по ръбовете на pubococcygeus мускул с 2-0 синтетичен резорбируем конец. Вагиналният дефект се зашива с дълбоки конци. Краищата на bulbospongiosus мускул се зашиват. За да се избегне оставянето на слепи джобове, повдигащият ани мускул и влакната на урогениталната диафрагма също се улавят в конците. Перинеалната рана се зашива на слоеве, а върху кожата се нанасят прекъснати шевове с нерезорбируем конец.

ПЛАСТИКА С ТРАНСВИЗИКАЛЕН ДОСТЪП (операция на Мунди)

Инструменти. Основен комплект инструменти, набор от пластмасови инструменти за операции на пикочно-половата система, ъглов иглодържател, съдови форцепс, заден вагинален спекулум, страничен спекулум, ретрактори Heaney, педиатрични ретрактори Deaver, ретрактор Balfour или ring retractor Turner-Warwick, аспиратор с светлинен водач, щипки за хирургическо бельо, приставки за операционна маса, скоби за крака, мек стол за хирург, гумена топка с дебелина 5 cm, катетър Ingram, игла тип бътерфлай 12 калибър, уретерални катетри със странични отвори, 18F силиконов катетър Foley с 5 ml балон, писоар, синтетични резорбируеми конци 3-0, Т-16, копринени конци СЕ-6 2-0.

Позицията на пациента е като за рязане на камъни с умерен наклон на главата на масата, краката са фиксирани. Вагината, перинеума и корема се третират с антисептичен разтвор и се изолират със стерилни чаршафи. Ако фистулата се отвори близо до отворите на уретерите, катетри се монтират в уретерите по време на цистоскопия или по време на операция. Ако е възможно, инсталирайте силиконов уретрален катетър на Foley 18F с балон от 5 ml. Във влагалището се вкарва гумено топче или влагалището се тампонира плътно.

Фиг. 14. Прави се среден разрез, ако се предвижда да се използва големият оментум за възстановяване на фистулата.

Дял. Прави се среден разрез, ако се предвижда да се използва големият оментум за възстановяване на фистула, или напречен разрез в долната част на корема. В раната се поставят ретрактори на Balfour или пръстеновиден ретрактор.
B. Пикочният мехур е отворен. Над и под отвора на фистулата се поставят закрепващи конци. Със скалпел (острие № 10) над и под отвора на фистулата се разрязва стената на пикочния мехур по цялата му дебелина и по-дълбоко, включително стената на влагалището. Краищата на разрезите се свързват (пунктирани линии) и областта на пикочния мехур около отвора на фистулата се изрязва.

Фиг. 15. С помощта на ножица Lahey пикочният мехур се отделя от влагалищната стена за 1-2 см.

А. С помощта на ножица Lahey пикочният мехур се отделя от вагиналната стена за 1-2 см. Фистулният тракт се издърпва нагоре, белегът на вагиналната стена се изрязва в кръг (пунктирана линия), като се фокусира върху тампон или топка, поставена във влагалището.

Б. Върху вагиналната лигавица се поставят прекъснати завинтващи се конци със синтетичен резорбируем конец 3-0. Чрез вкарване на ножица в междинния слой вагината се отделя широко от пикочния мехур, така че да няма напрежение при зашиване. Забележка. След облъчване на пикочния мехур, ако отворът на фистулата се намира близо до отвора на уретера, уретерът трябва да се отреже и да се направи уретероцистоанастомоза.

Междинен слой и детрузор. Междинният слой се зашива с прекъснати конци, като се използва 3-0 синтетична абсорбируема нишка, перпендикулярна на 1-вия ред конци. Линията на вагиналния шев може да бъде покрита с по-голям оментум. Последният може да бъде запоен към вагиналния свод, но може да изисква мобилизация. Ръбовете на детрузора се зашиват с прекъснати шевове, като се използва синтетична резорбируема нишка 3-0, а лигавицата на пикочния мехур се зашива с непрекъснат шев, като се използва хромирана кетгутова нишка 4-0. Инсталира се супрапубисен катетър Maleko 22F и в превезикалното пространство се вкарва гумена дренажна тръба.

Раната на пикочния мехур (1-ви слой) се зашива с двуредов шев: мускулният слой и субмукозата се зашиват с непрекъснат шев с помощта на 4-0 хромирана катгутова нишка, 2-ри ред прекъснати шевове се поставят върху мускулния слой. Раната на коремната стена се зашива. Супрапубисният катетър се фиксира към кожата и се свързва с писоар (необходимо е да се следи катетърът, така че урината да тече свободно). Предписват се антибиотици с широк спектър на действие и антихолинергици за премахване на спазмите на пикочния мехур.

След 10 дни (1 ден след спиране на антихолинергичните лекарства) се извършва цистография на уриниране. Ако няма изтичане на урина през линията на конеца и количеството остатъчна урина при прищипване на супрапубисния катетър не надвишава 100 ml, тогава супрапубисният дренаж се отстранява. На жените след менопауза се предписва вагинално смазване с крем, съдържащ естроген.

ТРАНСПЕРИТОНЕАЛЕН ТРАНСПОЗИРАН ДОСТЪП (операция на О'Конър)

Позицията на пациента е същата като описаната в параграф 1А.

Фиг. 16. Прави се вертикален разрез, за да се позволи мобилизиране на големия оментум, ако е необходимо.

Разрез. Прави се вертикален разрез, за да се позволи мобилизиране на големия оментум, ако е необходимо.
Перитонеумът се отваря и тъпо се отлепва от върха на пикочния мехур. Изолирани са бримки на тънките черва. Върхът на пикочния мехур се отваря между шевовете. Неговата стена и прилежащият перитонеум се дисектират до ръба на фистулния тракт и с напредването на дисекцията се налагат шевове, за да се премести пикочния мехур нагоре.

Фиг. 17. Перитонеумът се дисектира в напречна посока на нивото на фистулния тракт, образувайки клапа на крака за по-нататъшно затваряне на областта на фистулата

Перитонеумът се дисектира в напречна посока на нивото на фистулния тракт, като се образува клапа на дръжката за по-нататъшно затваряне на областта на фистулата. Ако фистулата е малка, нейната посока се определя с помощта на сонда. Пикочният мехур се отделя от влагалището на голямо разстояние от двете страни на фистулата. Средният и безименният пръст се вкарват във влагалището, за да се улесни мобилизацията. Възможни са и други методи - асистентът натиска топката (тампон), разположена във влагалището, отдолу нагоре, улеснявайки мобилизацията, или издърпва катетър на Фоли с надут балон, който преди това е бил прекаран по протежение на фистулния тракт във влагалището. Фистулният тракт се изрязва напълно.

Фиг. 18. Пикочният мехур е отделен от вагината на голямо разстояние, осигурявайки подвижността на стените им за отделно зашиване

Пикочният мехур се отделя от вагината на голямо разстояние, като се осигурява подвижността на стените им за отделно зашиване. Вагиналният дефект се зашива с 2 реда конци във вертикална или напречна посока, като се използват прекъснати завинтващи се конци, като се използва синтетична резорбируема нишка 3-0. Напрежението на вагиналните стени е недопустимо.

Фиг. 19. Използва се перитонеално ламбо за покриване на пластичната област и ретроперитонеализиране на линията на шева

Пластичната зона се покрива с перитонеално ламбо и линията на шева се ретроперитонеизира. Ако това не успее, се използва дълго перитонеално ламбо или свободен перитонеален графт.

Фиг.20. Лигавицата и субмукозата на пикочния мехур се зашиват с непрекъснат шев с кетгутов конец.

Лигавицата и субмукозата на пикочния мехур се зашиват с непрекъснат шев с кетгутова нишка 3-0, а мускулните и адвентициалните слоеве се зашиват с прекъснати шевове отвън навътре с 3-0 синтетична резорбируема нишка. Трябва да се уверите, че по време на зашиването няма напрежение върху стената на пикочния мехур, тъй като успехът на хирургичното лечение зависи не толкова от силата на вагиналните конци, колкото от сравнението на ръбовете на раната на пикочния мехур. При съмнение относно надеждността на конците или при пациенти, подложени на лъчетерапия, се оформя ламбо на големия оментум, което се преминава зад дясната половина на дебелото черво и се зашива към пластичната зона между пикочния мехур и влагалището.

Ако фистулата е причинена от некроза след лъчева терапия, тогава е по-добре да се използва кожно-мускулна присадка (раздел 8-9). Уретерните катетри се отстраняват. Ако те не са установени, тогава индиго кармин се прилага интравенозно за оценка на проходимостта на уретерите. Въпреки че дренажът с уретрален катетър на Foley обикновено е достатъчен, с поставен супрапубисен катетър следоперативният период е по-безопасен и няма натиск върху линията на шева. За супрапубисен дренаж се монтира катетър Maleko 22F чрез пункция в предната коремна стена и предната стена на пикочния мехур.

Предвезикалното пространство се дренира с гумена тръба или вакуумен дренаж. Дренажите се зашиват към кожата. Пикочният мехур се зашива с 2 реда конци: субмукозата е непрекъсната, а мускулният слой е зашит с прекъснати конци отвън навътре. Раната на предната коремна стена се зашива послойно. Уретралният катетър се отстранява след 5 дни (супрапубисен дренаж след 2 седмици). На пациента се препоръчва да се въздържа от сексуална активност в продължение на 6 седмици.

Алтернативна техника. За да се избегне образуването на дълъг белег, който намалява контрактилитета и еластичността на пикочния мехур, вместо да се дисектира стената му в такава значителна степен, се дисектира перитонеума на везико-маточния рецесус, след което те рязко навлизат в слоя между пикочния мехур и вагината. Тази манипулация се извършва преди или след отваряне на пикочния мехур. Катетри се вкарват в уретерите и тънък катетър на Foley или Fogerty се вкарва по протежение на фистулния тракт във влагалището. Тъканта зад пикочния мехур се отделя на 1-2 см около отвора на фистулата. Краищата на отвора на фистулата се освежават, като се отстранява тъканта, засегната от възпалителния процес (не трябва да се стремите да изрежете цялата белег). Операцията е завършена, както е описано в параграф 7.

ПЛАСТИКА СЪС ЗЪРНЕСТ МУСКУЛЕН КЛАП С ИЗПОЛЗВАНЕ НА КОРЕМЕН ДОСТЪП (операция на Fleischmann-Pich)

Пациентът се поставя в позиция за каменна секция, изолира се фистулата и се зашива дефектът на влагалището и пикочния мехур (стъпки 3-6) от коремния подход, като не се налага широко отваряне на пикочния мехур. Тъканта зад пикочния мехур и уретерите се дисектира. Тазовата фасция се разрязва на 3 см от едната страна. Отгоре и отдолу, движейки се един към друг, те образуват тунел, преминаващ през урогениталната диафрагма и свързващ ретропубисното пространство с разрез в горната трета на бедрото. Чрез този тунел се премества ламбо на грацилисния мускул в зоната на възстановяване на фистулата (мускулът се издърпва нагоре от сухожилието, което все още не е отрязано) Пикочният мехур се зашива с 2 реда конци.

Мускулното ламбо на грацилиса се напасва към размера на дефекта, огъва се напред и се фиксира между пикочния мехур и вагината. Фасцията на грацилния мускул се зашива със синтетичен резорбируем конец 4-0 над мястото на зашиване на пикочния мехур.

В раната е инсталиран вакуумен дренаж. В следоперативния период бедрото трябва да бъде аддуктирано. След 3 дни пациентът може да стане с чужда помощ. Уретералните стентове (катетри) се отстраняват след 7 дни, супрапубисният катетър - след 8 дни. След като раната спре да се мокри, уретралният катетър се отстранява.

ПЛАСТИКА С ЛАПКА НА ПРАВ КОРЕМЕН МУСКУЛ

Прави се среден разрез и ламбо от долната част на правия коремен мускул се мобилизира върху долните епигастрални съдове. Прави се вертикален разрез с дължина 5-6 cm на страничната граница на задната стена на обвивката на ректуса около мястото, където долната епигастрална артерия навлиза в мускула. Разрезът се разширява в перитонеума, така че ламбото да може да се вкара в коремната кухина. Задната стена на обвивката на ректуса се зашива около съдовата дръжка.

Лапбата се поставя между пикочния мехур и вагината и се закрепва със синтетичен резорбируем конец 2-0. Дефектът на предната влагалищна стена, правият коремен мускул и раната се зашиват.

ЗАТВАРЯНЕ НА СЛОЖНИ ФИСТУЛИ

Фистулният тракт се мобилизира с помощта на коремен и вагинален достъп. Всички тъкани, засегнати от патологичния процес (в резултат на облъчване), се изрязват. Ако е възможно, дефектът се покрива с ламбо от стената на пикочния мехур, а пластиката се покрива с по-голям оментум. Ако е невъзможно да се възстанови целостта на пикочния мехур, тогава дефектът е покрит с по-голям оментум и чака независима епителизация. Възможно е да се използва една от възможностите за пластика на пикочния мехур.

ЗАШИВАНЕ ПО ВРЕМЕ НА ВАГИНАЛНА ХИСТЕРЕКТОМИЯ (операция на Hernandez)

Тази техника се използва за възстановяване на руптура на пикочния мехур, която възниква по време на вагинална хистеректомия.
Прилага се индигокармин и се оценява проходимостта на уретера. В уретерите се вкарват катетри и ретроградно се инсталира супрапубисен катетър на Foley. Главният край на операционната маса се спуска (дълбока позиция на Тренделенбург), поставят се заден вагинален спекулум и ретрактор на Скот. През дефекта се прекарва катетър на Foley, след което катетърът се затяга. Ъглите на дефекта се закрепват със закрепващи конци и катетърът на Foley се отстранява. След тъканна инфилтрация с физиологичен разтвор, пикочният мехур се отделя от вагината. Непрекъснат завинтващ шев се прилага върху дефекта с помощта на резорбируем конец.

Паравезикалната фасция се зашива с непрекъснат шев перпендикулярно на линията на шева на стената на пикочния мехур. Пикочният мехур се пълни с разтвор на метиленово синьо, за да се провери за течове. Чрез коремния достъп се мобилизира перитонеално ламбо и с него се покрива зоната за възстановяване на фистулата. (При друг метод клапата на Марциус се мобилизира с помощта на перинеалния подход, както е описано в параграфи 6-7). Предният ръб на вагиналния разрез се освежава, а областта на шева на пикочния мехур се покрива със задния ръб. Вагината се тампонира за 48 ч. На 12-ия ден след операцията се извършва цистография за проверка на плътността на конците, след което катетрите се отстраняват.

СЛЕДОПЕРАТИВНИ УСЛОЖНЕНИЯ

Вагиналното кървене спира със стегнато вагинално опаковане и почивка на легло. В случай на спазматични контракции на пикочния мехур незабавно се предписват антихолинергични лекарства, за да се предотврати напрежението на линията на шева. Антибиотиците се използват за предотвратяване на инфекция. Полакиурията обикновено отзвучава спонтанно с антихолинергични лекарства. След затваряне на фистулата може да възникне незадържане на урина; е необходимо изследване, за да се изключи рецидив на фистулата.

Възможна е обструкция на отвора на уретера, особено след затваряне на големи фистули; в този случай се прибягва до перкутанна пункционна нефростомия, ретрограден дренаж е противопоказан. Понякога е необходимо да се отреже уретера и да се извърши уретероцистоанастомоза. След затваряне на фистулата може да възникне везикоуретерален рефлукс, който обикновено изчезва без лечение и почти никога не нарушава функцията на горните пикочни пътища. Преди отстраняване на дренажите трябва да се направи цистоуретрография за изпразване, за да се предотврати изтичане на урина през линията на конеца.

Ако се появи изтичане на урина след отстраняване на дренажа, уретралния катетър трябва да се постави отново за 2-3 седмици с надеждата, че изтичането ще спре спонтанно. Други редки усложнения включват диспареуния, стесняване на вагиналния лумен и прекъсване на раждането. Ако фистулата се повтори, изчакайте, докато тъканите заздравеят напълно след предишната операция, след което направете повторна операция - пластично ламбо.

3
1 Федерална държавна бюджетна институция " Клинична болница» Канцелария на президента на Руската федерация, Москва
2 Федерална държавна бюджетна институция Национален медицински изследователски център на Министерството на здравеопазването на Русия, Москва
3 Изследователски институт по урология и интервенционална радиология на името на. НА. Лопаткина – клон на Федералната държавна бюджетна институция Национален медицински изследователски център на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Москва; Медицински институт за повишаване на квалификацията на лекарите Федерална държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование MGUPP, Москва

Везиковагиналната фистула е едно от най-значимите и тъжни усложнения в гинекологията и гинекологичната онкология. Везиковагиналната фистула е анормална комуникация между пикочния мехур и вагината. От 7 век. Хирургичните методи за лечение на везиковагинални фистули продължават да се развиват. Съществуват 3 хирургични подхода за лечение на везиковагинални фистули: трансвезикален, трансабдоминален и трансвагинален. Статията предоставя преглед на хирургичните техники за лечение на везиковагинални фистули и тяхната еволюция от метода на освежаване до метода на разделяне. Особено внимание се обръща на лечението на сложни везиковагинални фистули - образувани след облъчване или като усложнение на злокачествено новообразувание, както и на рецидивиращи фистули и големи фистули. В тези случаи трябва да се модифицират стандартните трансвагинални или трансабдоминални методи. Описани са много техники за интерпониране на тъкани, за да се осигури допълнителен слой по време на зашиване и да се подобри качеството на реконструкцията. Идеалният метод за оперативно лечение на везиковагинални фистули се счита за този, който постига най-бързи и добри резултати, с минимално инвазивен подход. Нови техники като лапароскопия и роботизирана хирургия помагат за намаляване на заболеваемостта в сравнение с отворения абдоминален достъп.

Ключови думи:везиковагинална фистула, вагинален достъп, абдоминален достъп, фистулопластика, интерпозиция на ламбо.

За оферта:Елисеев Д.Е., Алексеев Б.Я., Качмазов А.А. Хирургично лечение на везиковагинални фистули: еволюция на концепцията // Рак на гърдата. 2017. № 8. стр. 510-514

Хирургично лечение на везиковагинални фистули: Еволюция на концепцията

Елисеев Д.Е. 1, Алексеев Б.Я. 1,2, Качмазов А.А. 1
1 Изследователски институт по урология и интервенционална радиология на името на N.A. Лопаткин - клон на Федералния медицински университет "Национален медицински изследователски радиологичен център"
2 лекари" Институт за продължаващо обучение на Московския държавен университет за производство на храни
Везиковагиналната фистула е едно от най-значимите и тревожни усложнения в гинекологията и онкогинекологията. Везиковагиналната фистула е анормална връзка между пикочния мехур и вагината. От седемнадесети век хирургичните методи за лечение на везиковагинални фистули продължават да се развиват. Има три хирургични подхода за лечение на везиковагинални фистули: трансвезикален, трансабдоминален и трансвагинален. Статията представя преглед на хирургичните методи на лечение и тяхната еволюция от метода на освежаване до метода на разделяне. Специално внимание се обръща на лечението на усложнени везиковагинални фистули. Комплексните везиковагинални фистули включват тези, свързани с предходно облъчване или злокачествено заболяване, рецидивиращи фистули, фистули с големи размери. В тези случаи трябва да се модифицират стандартните трансвагинални или трансабдоминални техники. Описани са много техники за тъканна интерпозиция. Те осигуряват допълнителен слой при зашиване и подобряват качеството на реконструкцията. Идеалната техника за хирургично лечение на везиковагинални фистули е тази, която осигурява най-добри резултати с минимална инвазия. Нови техники, като лапароскопия или роботизирана хирургия, могат да намалят хирургичните наранявания на корема.

Ключови думи:везиковагинална фистула, вагинален достъп, абдоминален достъп, фистулопластика, интерпозиция на ламба.
За цитиране:Елисеев Д.Е., Алексеев Б.Я., Качмазов А.А. Хирургично лечение на везиковагинални фистули: Еволюция на концепцията // RMJ. 2017. № 8. С. 510–514.

Представени са възможностите за хирургично лечение на везиковагинални фистули.

Везиковагиналните фистули остават сериозен проблем в урогинекологията, който има огромно медицинско и социално значение. През последните 30-40 години броят на "акушерските" фистули е намалял значително, но делът на травматичните "гинекологични" и пострадиационни фистули се е увеличил. Това се дължи на факта, че хистеректомията се извършва за доброкачествени и онкологична патологияматката и придатъците, остава една от най-често срещаните „големи“ гинекологични операции в целия свят, а лъчетерапията е включена в схемите за комбинирано лечение на рак на тялото и шийката на матката, като в последния случай освен това се използва като независим метод на лечение. Следователно въпросите за хирургичното лечение на везиковагиналните фистули не са загубили своята актуалност в продължение на много десетилетия.
Както писа А.М Mazhbits, "преди да преминете към описанието на различни методи за лечение на пикочно-полови фистули, е необходимо да запомните онези пациенти, чиито фистули зарастват спонтанно." Нека направим същото.
Резултатите от консервативното лечение на везиковагинални фистули, според D.V. Кана, много скромно. Според М.П. Rutman et al., около 10% от малките везиковагинални фистули заздравяват спонтанно по време на дълготраен дренаж на пикочния мехур с катетър на Foly. O. Singh и др. наблюдава спонтанно затваряне на везиковагиналната фистула при 8% от пациентите (3 от 37). Според Р. Хилтън, който анализира опита от лечението на пикочно-половите фистули при 348 жени в британски клиники от 1986 до 2010 г., везиковагиналните фистули представляват 73,6%, уретровагиналните фистули - 10,9%, уретеровагиналните фистули - 6,0%, други - 9,5%. При 24 от 348 пациенти (6,9%) е отбелязано спонтанно затваряне на фистулата поради дренаж на пикочния мехур или стентиране на уретера (7 пациенти). Всички тези пациенти са имали фистули от гинекологична (19 пациенти), акушерска (4 пациенти) или смесена (1 пациент) етиология. От 36 пациенти с радиални фистули нито един не е имал спонтанно затваряне на фистулата. Р. Хилтън свързва ниската вероятност от спонтанно затваряне на радиационни фистули с нарушено кръвоснабдяване на тъканите поради радиационен ендартериит.
Като се има предвид ниската ефективност на консервативното лечение, трябва да признаем хирургичния метод за основен при лечението на везиковагинални фистули. Основната цел на операцията при пациенти с везиковагинални фистули е естественото възстановяване на уринирането. Отново по думите на А.М. Mazbica, „хирургията на пикочно-половите фистули при жените е, строго погледнато, историята на проблема с фистулите.“ Първият лекар, който предлага хирургично лечение на везиковагинални фистули чрез опресняване на ръбовете на фистулата и прилагане на шев през 1663 г., е Hendrik Von Roonhuyse. Първото успешно излекуване на фистула с помощта на този метод е постигнато от Йохан Фатио през 1675 г. Дж.М. Симс през 1852 г. публикува своята класическа работа за лечението на везиковагинални фистули, използвайки трансвагинален подход. Техниката се състоеше в просто опресняване на краищата на фистулата и зашиването им. Използването на вагинални огледала и сребърни нишки, извършване на операции в коленно-лакътна позиция и отстрани, както и дренирането на пикочния мехур след операцията подобряват резултатите от хирургичното лечение на везиковагиналните фистули. През 1858 г. Боузман, ученик на Симс, донесе метода на широкото освежаване в Париж, където той беше наречен американски метод и веднага беше приложен на практика. G. Simon подобри вагиналните спекулуми, което направи възможно изоставянето на коляно-лакътната и страничната позиция на пациента, които бяха свързани с определени неудобства за анестезия. J. Krenar пише: „Саймън обаче вече разбира, че везиковагиналната фистула не е просто отвор, а по-скоро канал с два отвора - мехурен и вагинален - и подчертава, че зоната на раната трябва да бъде с достатъчен размер в близък контакт по цялата повърхностно освежен канал". По-късно, през 1905 г., A. Doderlein и B. Krönig говорят за метода на освежаване: „Въпреки това, целият този метод на кървене вече не е популярен; особено при големи дефекти трябва да се изостави, тъй като поради разширяването на дупката възможността за свързване на фистулните ръбове с конец все повече намалява... Но тук понякога неприятна пречка се оказва друго обстоятелство, а именно , усложнения от уретерите... Ако не се забележат при освежаване и не се вземат специални мерки, неизбежната последица е дупките им да се зашият или да се отворят в самата рана и да пречат на зарастването.” Методът на освежаване (кръвяване), който дава значителен процент неуспехи, е заменен от метода на разделяне (стратификация), предложен от М. Колис през 1857 г. При тази техника, след изрязване на ръбовете на фистулата, стената на пикочния мехур и предната стена на влагалището се разделят и двете се зашиват поотделно. През 1864 г. Dubué пише за тази техника. В Русия през втората половина на 19 век. методът е използван от Оберман, Шимановски, Хептнер, Феноменов. През 1983 г. K. Schuchardt предлага параректален разрез за подобряване на експозицията на фистулата чрез вагинален достъп.
Въпреки добрите резултати от вагиналните операции, извършени по метода на разделяне, останаха редица фистули, които „са недостъпни за този оперативен метод, тъй като дефектът е твърде голям, ръбовете му от влагалищната страна не са достатъчно достъпни и има твърде малко тъкан за директна връзка." За лечение на такива фистули през 1881–1890 г. F. Trendelenburg разработи трансвезикалния супрапубисен подход. Той предложи дрениране на пикочния мехур с цистостомичен дренаж. Както пишат А. Додерлайн и Б. Крьониг: „Тренделенбург похвали предимството на неговия метод, че те са много по-добри, отколкото с вагинални методи, усложненията от уретерите се елиминират." Въпреки че F. Trendelenburg извършва фистулопластика по освежителния метод, Zh.L. Форе пише за трансвезикалния подход през 1933 г.: „Тук е най-добре, както и по време на операция от вагината, да се извърши стратификация на преградата.“
Трябва да се отбележи, че редица автори предлагат използването на нефизиологични операции за спиране на изтичането на урина от влагалището при везиковагинални фистули. Такива операции - епизиорафия, колпоклеиза - се състоят от заличаване на вагината. Нефизиологичните операции лишиха жената от възможността да провежда полов животи се използват само в крайни случаи. В случаите, когато уретрата и шийката на пикочния мехур са напълно унищожени, Backer-Brouwn, Maisonneuve, Roze предлагат извършване на епизиорафия (освежаване и плътно зашиване на срамните устни) с предварително създаване на ректовагинална фистула, образуваща трансанално уриниране при пациенти. Високият риск от инфекция на пикочните пътища от чревната флора възпрепятства широкото използване на подобни операции. Понастоящем епизиорафията може да се извършва при пациенти с нелечими комбинирани везико-вагинално-ректални фистули при наличие на колостомия.
По този начин принципите на хирургичното лечение на везиковагиналните фистули са разработени преди повече от 100 години от Sims, Collis и Trendelenburg. Независимо от избрания подход, хирургичните принципи на лечение на фистула остават по същество непроменени днес: изрязване на тъканта на белега на фистулата, разцепване на везиковагиналната преграда с обширна мобилизация на тъканите, отделно зашиване на пикочния мехур и влагалището без тъканно напрежение, дългосрочно дренаж на пикочния мехур след операция.
По-нататъшното развитие на хирургията на везиковагиналните фистули следва пътя на подобряване на метода на разделяне. Д.Н. Атабеков предложи да се използва разрез във формата на котва за най-голяма мобилизация на пикочния мехур и кръстообразен разрез, ако сфинктерът на пикочния мехур е повреден. N. Füth през 1930 г. описва метод на фистулопластика за малки и средни везико-вагинални фистули, при който след разрез на вагиналната лигавица, граничеща с фистулата, полученият маншет от белег не се изрязва, а се завинтва в пикочен мехур. Предимството на тази техника е намаляването на риска от нараняване на уретерите, когато последните са разположени близо до ръба на фистулата. През 1942 г. W. Latzko описва техниката на висока частична колпоклеиза при лечението на високи фистули след хистеректомия. След отстраняване на вагиналната лигавица около фистулата, предната и задната стена на влагалището се зашиват, а дефектът на пикочния мехур се затваря със задната стена на влагалището. Самата фистула не е зашита. Според Н.А. Хирш, С.Р. Kaser, F.A. Техниката на Ikle, W. Latzko има следните предимства: дефектът може да бъде зашит без напрежение, няма риск от увреждане на уретера, временно преразтягане на пикочния мехур в следоперативния период не влияе върху резултатите от операцията, ефективността на операцията е висока, дори ако предишните хирургични интервенции са били неуспешни. Отрицателна странаТази техника е възможно скъсяване на вагината. Въпреки това, ефективността на процедурата на Latzko от 93% и 95% е регистрирана в две серии от съответно 43 и 20 пациенти, без никакви оплаквания от тяхна страна за значително скъсяване на вагината или други сексуални дисфункции. ОТНОСНО. Лоран модифицира техниката на Лацко. Същността на предложената техника, наречена „коса колпоклеиза“, е, че след изрязване на белези в областта на фистулата и обширна мобилизация на тъканите на вагината и пикочния мехур става възможно да се наложат конци върху дефекта на стената на пикочния мехур и след това свържете предната и задната стена на влагалището в наклонена посока. Според О.Б. Laurent et al., ефективността на наклонената колпоклеиза е 81%.
През 50-те години на ХХ век. V. O"Conor и J. Sokol разработиха и популяризираха абдоминалния подход за фистулопластика. В същото време те подчертаха значението на подбора на пациенти за всяка операция. Техниката на O"Conor фистулопластика се основава на пълна дисекция на пикочния мехур до фистула и широко отделяне на пикочния мехур от вагината. В оригиналното описание операцията се извършва екстраперитонеално, но понякога е необходим трансперитонеален достъп. Трансперитонеалният абдоминален достъп е показан при локализиране на фистулата близо до устието на уретера, вагинална стеноза, големи размери на фистулата, комбинирани везикоуретерално-вагинални фистули, намален капацитет на пикочния мехур и необходимост от аугментационна цистопластика.
Отворен в края на 19 век. Рентгеновите лъчи и радиоактивните явления се превърнаха в привлекателна алтернатива хирургични методилечение на пациенти с често срещани форми на рак на маточната шийка (РМШ). Ерата на лъчевата терапия за рак на маточната шийка започва през 1903 г., когато М. Клийвс съобщава за първия опит с използване на радий за приложение върху тумор при двама пациенти с рак на маточната шийка. И още през 1913 г., както пишат П. Вернер и Й. Зедерл, „на конгреса в Хале за първи път бяха направени подробни доклади за успешното лечение на рак с мезоториум и радий и всички оратори свидетелстваха за отличните резултати на лъчева терапия.” Още през 20-те години на 20 век са публикувани първите трудове за радиационното увреждане на пикочната система. (Heyneman, 1914; G.N. Berman, 1926; W. Schmidt, 1926). В етиологичната структура на везико-вагиналните фистули се появи още една категория, която стана най-трудна за лечение - радиалните фистули.
Основната пречка за извършване на реконструктивни операции в тези случаи са тъканните трофични нарушения, които се развиват под въздействието на лъчева терапия. Следователно стандартните хирургични техники за радиални фистули са неефективни. Повечето методи за лечение на радиационни фистули се основават на използването на ламбо на крака, изрязано от необлъчена тъкан, за да се подобри васкуларизацията и трофизма в областта на фистулата и да се създаде „уплътнение“ между отделните органи. Тези задачи могат да бъдат реализирани най-пълно с помощта на парчета от различни тъкани. Основата на клапата може да бъде мускулна или мастна тъкан, фасция. Понякога, ако е необходимо, кожата се включва в клапата. Изборът на донорната област и планирането на размера на клапата трябва да се извършват, като се вземат предвид характеристиките на кръвообращението на донорната област. Дължината, диаметърът и местоположението на аксиалния съд формират основата за планиране на геометрията на ламбото, тъй като адекватното кръвоснабдяване на ламбото е превенция на следоперативни усложнения, предимно некроза на ламбо. Понастоящем са описани повече от 300 различни тъканни комплекса с аксиално кръвоснабдяване. На практика няма останала част от тялото, където да не е изрязан някакъв вид сложно клапо.
През 1928 г. професорът по гинекология Н. Мартиус от Гьотинген за първи път описва ламбо на базата на мастна тъкан на срамните устни и повърхностните мускули на урогениталната диафрагма (бубоспонгиозни и ишиокавернозни мускули) за пластична хирургия на уретровагинални фистули. През 1984 г. R.E. Symmonds модифицира Martius клапата в сложна аксиална островна мускулно-кожна мастна клапа, като по същество добавя само кожен компонент. Аксиалните съдове на клапата са клонове на вътрешните и външните генитални артерии, които анастомозират една с друга в средата на клапата. Според К.С. Eilber, E. Kavaler, L.V. Rodríguez, N. Rosenblum, S. Raz, които анализираха десет години опит в лечението на везиковагинални фистули, ефективността на фистулопластиката с помощта на клапата на Martius е 97%, но сред оперираните пациенти само 4% са имали фистули след радиация. Според A. Benchekroun и др. Ефективността на първичната фистулопластика с помощта на клапата на Марциус за акушерски фистули е 75%, а след многократни операции достига 90%. С.В. Пунекар и др. съобщават за 93% успеваемост за първична хирургия с използване на клапата на Martius при пациенти с гинекологични и акушерски фистули.
През 1928 г. J.H. Garlock първи съобщава за опит в лечението на везиковагинални фистули с помощта на m. gracilis. M. gracilis е дълъг, тънък мускул на медиалното бедро, започващ от предната повърхност на пубиса и прикрепен към тибиалната грудка. Основните функции на мускула са аддукция на тазобедрената става, флексия на коляното и ротация навътре на долния крайник. Основното кръвоснабдяване на мускула е дълбоката феморална артерия и медиалната циркумфлексна феморална артерия. За да премине мускула в областта на фистулата, авторът използва непрекъснат разрез от горната трета на бедрото до фистулата през вулвата. A. Ingelman-Sundberg модифицира тази операция, като извърши m. gracilis от бедрото до областта на везиковагиналната фистула през обтураторния отвор чрез перфориране на обтураторната мембрана. Той посочи необходимостта от избягване на нараняване на обтураторния нерв и кръвоносните съдове и също така препоръча създаването на тунел в обтураторната мембрана с достатъчна ширина, за да се избегне компресия и исхемия на m. gracilis. По-късно R.H.J. Хамлин и Е.С. Nicholson опрости хирургическата техника, като предложи подкожно m. gracilis, който се превърна в стандарт. Голяма дължина и добро кръвоснабдяване m. gracilis гарантират ефективността на използването му за интерпозиция. В допълнение, m. gracilis може да се използва за покриване на голяма повърхност на раната чрез разделяне на мускула на преден и заден сегмент и зашиването им заедно. Според д-р. Deepak Bolbandi et al., които оперираха с положителен ефект при 13 от 14 пациенти с везиковагинални фистули, използвайки ламбо от m. gracilis, ефективността на операцията е 93%.
През 1967 г. R.L. Байрон младши и Д.Р. Ostergard също съобщава за успешно използване на m. sartorius за реконструкция на радиални фистули. По-късно се появиха редица съобщения за използването на m. rectus abdominis (ректоабдоминално ламбо) за интерпозиция по време на фистулопластика. Аксиалните съдове на клапата са долните епигастрални съдове. Голямата дължина, подвижността, лекотата на ротация, доброто кръвоснабдяване на ректоабдоминалното ламбо, както и възможността за включване на кожата в ламбото го правят удобно за фистулопластика и реконструкция тазовото дъно. Кожният компонент на ламбото може да има надлъжно (вертикално ректоабдоминално ламбо) или напречно (напречно ректоабдоминално ламбо) посока в зависимост от размера и ориентацията на дефекта на тазовото дъно. Друго предимство на напречното ректоабдоминално ламбо е възможността за използването му за вагинална реконструкция като част от интегративните мерки за профилактика на празен тазов синдром и пластична хирургия на тазовото дъно. За затваряне на донорната зона и предотвратяване на образуването на постоперативни вентрални хернии се използват синтетични полипропиленови протези.
През 1900 г. Enderlen в експерименти с котки и кучета обосновава възможността за затваряне на дефекти на пикочния мехур с изместен голям оментум, чиято повърхност бързо се покрива с уротелиум. За първи път в клиниката, за лечение на рецидивираща везико-вагинална фистула, големият оментум е използван от W. Walters през 1937 г. Въпреки това, техниката не намира широко приложение до класическите работи на I. Kiricuta, предприети през 1955 г. , публикуван през 1961 г., в който всички потенциални възможности за използване на големия оментум при лечението на фистули, включително радиални. Подвижността, доброто кръвоснабдяване и високите възстановителни способности са станали предопределящи свойства за използването на големия оментум при реконструкцията на тазовата хирургия. Техниката на оментопластиката включва мобилизиране на оментума от напречното дебело черво и по-голяма кривина на стомаха, образуване на оментален капак върху десния или левия гастроепиплоичен съд, последвано от спускане на големия оментум в тазовата кухина и фиксирането му към стената на пикочния мехур и влагалището. По-нататъшното удължаване на оменталното ламбо може да се постигне чрез изрязването му и създаването на J-образно ламбо. Тези методи са описани в литературата. В зависимост от местоположението на съдовете методът на удължаване се уточнява във всеки конкретен случай. При големи везико-вагинални и комбинирани везико-ректо-вагинални фистули, оменталното ламбо се прекарва през влагалищното пънче към вулвата, където се фиксира с конци. В този случай може да не е необходимо допълнително зашиване на фистулата, тъй като оментумът осигурява достатъчно уплътнение. Нарастващата гранулационна тъкан се отстранява чрез диатермоелектрокоагулация. Анатомични особености на структурата на големия оментум, участието му в адхезивен процесслед предишни операции или оментектомия, използването на този метод е ограничено. Използвайки комбиниран абдоминално-вагинален подход, H.J.L. Орфорд и J.L.L. Theron успешно затвори съответно 52 и 59 фистули, използвайки оментопластика.
Редица автори използват перитонеално ламбо за фистулопластика. W.G. Hurt, както с вагинален, така и с трансперитонеален достъп, отделя перитонеума от стената на пикочния мехур и го зашива към зоната на интервенция, така че да разделя линията на шева на вагиналната стена и пикочния мехур. Според S. Raz et al., ефективността от използването на перитонеално ламбо е 82%, според M. Eisen et al. – 96%
През 40-50-те години на ХХ век. По време на фистулопластиката активно се използват различни аломатериали (перикард, плацента) за подобряване на трофизма в областта на хирургията и уплътнителните конци. следобед Buyko предложи използването на плацентарна тъкан като алографт за везиковагинални фистули. За затваряне на фистули той разработи няколко техники с фиксиране на плацентарна тъкан върху вагиналната лигавица или между пикочния мехур и вагината. Плацентарна тъкан също е използвана за затваряне на везиковагинални фистули от N.E. Сидоров, Н.Л. Капелюшник, К.И. Полуйко и др. Положителният ефект се обяснява с влиянието върху клетъчната пролиферация на продуктите на разпадане на плацентарната тъкан, богата на хормони, витамини, ензими, както и биохимични промени в тъканите под въздействието на стимулиращия ефект на лекарството върху нервна система. В.А. Орлов и А.М. Поляков през 1971 г. съобщава за използването на запазен перикард при фистулопластика. Окуражаващи резултати са получени при използване на лиофилизирана твърда мозъчна обвивка при затваряне на везиковагинални фистули. Понастоящем използването на колагенови биоматериали е обещаващо за създаване на интерфистулна бариера. ОТНОСНО. Laurent и др. през 2007 г. съобщават за успешно използване на биологичен материал при 3 от 4 оперирани пациенти със сложни уринарни фистули. Основата на този биоматериал е колаген тип I, който действа като извънклетъчна матрица и осигурява насочен контакт епителни клеткии фибробласти, създавайки тяхната оптимална миграция и ориентация, както и свързвайки клетките за образуване на нова тъкан.
Последните десетилетия се характеризират с бързо развитие на лапароскопските технологии. Ендовидеохирургичните операции, които все повече се въвеждат в урологичната практика, нямат такива недостатъци на отворените операции като широк и травматичен достъп, продължителна хоспитализация и временна нетрудоспособност на пациентите. През 1994 г. C.H. Нежат и др. съобщават за първото лапароскопско трансвезикално възстановяване на везиковагинална фистула, а още през 1998 г. P. von Theobald et al. съобщава за първото лапароскопско екстравезикално възстановяване на везиковагинална фистула. При две серии от пациенти, включително 6 (плюс 2 пациенти с везико-маточни фистули) и 15 случая на везиковагинални фистули, е извършена лапароскопска фистулопластика и е постигнат успех съответно в 100% и 93% от случаите. B. Ghosh и др. анализират резултатите от хирургичното лечение на 26 пациенти с везиковагинални фистули от 2011 до 2014 г., разделяйки пациентите на 2 групи - в първата група (13 души) е извършена фистулопластика с отворен абдоминален достъп, във втората - лапароскопски. Авторите заключават, че лапароскопският подход е свързан с по-малко травми и по-кратък болничен престой, без да се компрометират резултатите от лечението.
През 2005 г. O. Melamud и сътр. извърши за първи път робот-асистирана корекция на везиковагинална фистула. Предимствата на робот-асистираните операции са по-добра визуализация и по-голяма свобода на манипулаторите в сравнение с лапароскопските инструменти и ръцете на хирурга. V. Agrawal и др. през 2015 г. те съобщават за 100% ефективност на робот-асистирано възстановяване на везиковагинални фистули при серия от 10 пациенти. C.S. Pietersma и др. смятат, че техниката с помощта на роботи за извършване на фистулопластика е възможна и обещаваща добри резултати.
Хирургичното лечение на везиковагиналните фистули остава предизвикателство. Според О.Б. Laurent et al., Въпреки спазването на всички правила и принципи на хирургическата интервенция, подобряването на хирургичните техники и появата на шевни материали с подобрени свойства, ефективността на операциите за сложни уринарни фистули остава ниска. Изобилието от техники за фистулопластика и хирургични подходи показва липса на удовлетворение сред лекарите и учените от резултатите от хирургичното лечение на везиковагиналните фистули. Изучаването на историята на проблема, еволюцията на принципите и техниките на фистулопластиката ще ни позволи да анализираме опита на лекарите от предишни поколения, да вземем предвид грешките, да приемем всички постижения и да определим вектора на по-нататъшното развитие на тази област на урогинекологията. Едно от тези направления трябва да бъде създаването на клинични препоръки за лечение на пациенти с везиковагинални фистули. Това е от особено значение за пациентите с радиационни фистули, тъй като всички работи по тази тема отбелязват, че всеки случай на фистула е уникален и изисква индивидуален подход. Основният аргумент в полза на разработването на клинични насоки е необходимостта от подобряване на качеството на медицинската помощ за тази група пациенти и намаляване на броя на тежките и нелечими клинични ситуации.

Литература

1. Mazhbits A.M. Оперативна урогинекология. Л.: Медицина, 1964. 416 с. .
2. Кан Д.В. Ръководство по акушерска и гинекологична урология. М.: Медицина, 1986. 488 с. .
3. Матю П. Рутман, Лариса В. Родригес, Шломо Раз. Везиковагинална фистула: вагинален достъп. В: Раз С., Родригес Л.В. Женска урология, 3-то изд. W. B. Saunders, Филаделфия, Пенсилвания, стр. 794–801.
4. Gupta S.S., Mathur R.K. Урогенитални фистули при жени: 5-годишен опит в един център // Urol J. 2010. Vol. 7(1). С. 35‒39.
5. Hilton P. Урогенитална фистула в Обединеното кралство: серия от лични случаи, управлявани в продължение на 25 години // BJU Int. 2012. том. 110(1). С. 102‒110.
6. Laurent O.B., Lipsky V.S. Медицинска и социална рехабилитация на жени, страдащи от везиковагинални фистули. Саратов: Приволжск. Книга издателство, 2001. 110 с. .
7. Mazhbits A.M. Акушерство и гинекология урология с атлас. Л., 1936. 646 с. .
8. Von Roonhuyse H. Медико-хирургични наблюдения. Лондон, Моузес Пит при ангела, 1676 г.
9. Falk H., Tancer M. Везиковагинална фистула: историческо изследване // Obstet Gynecol. 1954. Том. 3(3). С. 337‒341.
10. Марианджела Манчини, Валтер Артибани. Коремен подход за лечение на везиковагинална фистула. В: Раз С., Родригес Л.В. (ed) Женска урология, 3-то изд. W. B. Saunders, Филаделфия, Пенсилвания С. 802‒815.
11. Sims J.M. Относно лечението на везико-вагинална фистула // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1998. Том. 9(4). С. 236‒248.
12. Фор Ж.Л. Оперативна гинекология. М., 1933. 414 с. .
13. Krenar J. Пластична хирургия в гинекологията. Прага. Avicenum, 1980. 256 с. .
14. Додерлайн А., Крьониг Б. Оперативна гинекология. СПб., 1907. 536 с. .
15. Collis M. Допълнителни бележки относно нов успешен начин на лечение на везиковагинална фистула. Dublin Q J. 1861. 31. P. 302‒316.
16. Schuchardt K. Eine neue Methode der Gebarmutterextirpation. Zentralbl Chir. 1893. 20:1121.
17. Trendelenburg F. Discussion zu Helferich. Zuganglichmachung der vorderen Blasenwand. Verbandlung der Deutsche ges F Chir. 1888. 17:101.
18. Hert G. Оперативна урогинекология. М.: ГЕОТАР-Мед, 2003. 276 с. .
19. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Серегин А.В., Твердохлебов Н.Е. Хирургично лечение на пациенти със сложни уринарни фистули // Урология. 2010. № 5. С. 76–79.
20. Атабеков Д. Н. Уринарни дефекти и фистули при жени и тяхното хирургично лечение. М., 1925. 71 с. .
21. Атабеков Д.Н. Есета по урогинекология. 3-то изд. М.: Медгиз, 1963. 144 с. .
22. Füth H. Zur Operation der Mastdarm-Scheidenfisteln // Zbl Gynäk 1930. Vol. 54. С. 2882.
23. Latzko W. Следоперативни везиковагинални фистули: генезис и терапия // Am J Surg. 1942. Том. 58. С. 211‒218.
24. Hirsch H., Keser O. Ikle F. Оперативна гинекология: Атлас. пер. от английски / изд. Кулакова В.И., Федорова И.В. М., GEOTAR-Медицина, 1999. 656 с. .
25. Танцьор M.L. Пост-тоталната хистеректомия (свод) везиковагинална фистула // J Urol. 1980. Vol. 123. С. 839‒840.
26. D "Amico A.M., Latzko L.K. Възстановяване на везиковагинална фистула // J Urol. 1999. Vol. 161. P. 202‒227.
27. Laurent O.B., Gumin L.M., Zaitsev A.V., Lipsky V.S. Висока (коса) колпоклеиза при лечението на следрадиационни везиковагинални фистули // Урология. 2000. № 4. С. 41‒42.
28. O"Conor V., Sokol J. Везиковагинална фистула от гледна точка на уролога // J Urol. 1951. Vol. 66(4). P. 579‒585.
29. O"Connor V.J., Sokol J.K., Bulkley G.J., Nanninga J.B. Супрапубично затваряне на везиковагинална фистула // J Urol. 1973. Vol. 109(1). P. 51‒54.
30. Жаринов Г.М., Некласова Н.Ю. ЛъчетерапияРак на шийката на матката - история, актуално състояние // Лъчева диагностика и терапия. 2011. № 3‒2. с. 34‒42.
31. Cleaves M. Радиева терапия. Med Rec. 1903. С. 601‒604.
32. Бохман Я.В. Клиника и лечение на рак на маточната шийка. Кишинев: Щинца, 1976. 236 с. .
33. Вернер П., Зедерл У. Радикална операция на Вертхайм за рак на маточната шийка. пер. с него. редактиран от Персианинова Л.С. М.: Медгиз, 1960. 76 с. .
34. Лоран О.Б., Серегин А.В., Довлатов З.А. Съвременни подходи към лечението на пострадиационни урогенитални фистули при жени: преглед на литературата // Експериментална и клинична урология. 2015. № 4. с. 42‒45.
35. Елисеев Д. Е., Елисеев Е. Н., Аймамедова О. Н. и др.. Хирургично лечение на ректовагинални фистули. Опит в пластичната хирургия на радиална ректовагинална фистула с клапата на Martius-Symmonds // Онкогинекология. 2015. № 2. с. 59‒69.
36. Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р. Присаждане на кожа с ламба с аксиално кръвоснабдяване при четвърта степен изгаряния и измръзвания. Санкт Петербург, Хипократ, 2012. 288 с. .
37. Martius H. Die operative Wiederhellstellung der volkonmmen fehlenden Harnrohare und des Schlessmuskels derselben // Zentralbi Gynakol. 1928. Том. 92. Р. 480–486.
38. Symmonds R.E. Инконтиненция: Везикални и уретрални фистули // Clin Obstet Gynecol. 1984. Том. 27(2). С. 499‒514.
39. Eilber K.S., Kavaler E., Rodríguez L.V. и др. Десетгодишен опит с трансвагинално възстановяване на везиковагинална фистула с помощта на тъканна интерпозиция // J Urol. 2003. том. 169 (3). С. 1033‒1036.
40. Benchekroun A., Lachkar A., Alami M. et al. Марциевото ламбо при лечението на везиковагинални фистули. Доклад за 20 случая // Ann Urol (Париж). 1999. Vol. 33(2). С. 85‒88.
41. Punekar S.V., Buch D.N., Soni A.B. и др. Мартиус" интерпозиция на лабиална мастна подложка и нейната модификация при сложни фистули на долната урина // J Postgrad Med. 1999. Том 45(3). С. 69‒73.
42. Гарлок Дж. Х. Лечението на неразрешима везиковагинална фистула чрез използване на мускулна присадка на крачка // Surg Gynecol Obstet. 1928. Том. 47. С. 255‒260.
43. Fitzpatrick C., Elkins T.E. Пластични хирургични техники при възстановяване на везиковагинални фистули: Преглед // Int Urogynecol J. 1993. Vol. 4 (5). С. 287‒295.
44. Ingelman-Sundberg A. Патогенезия и оперативно лечение на уринарни фистули в облъчена тъкан. В: Youssef AF (ed) Гинекологична урология. Springfield, III: Charles C Thomas, 1960, 263‒279
45. Hamlin R.H., Nicholson E.C. Реконструкция на уретрата, напълно разрушена по време на раждане // Br Med J. 1969. Vol. 2 (5650). С. 147‒150.
46. Ezzat M., Ezzat M.M., Tran V.Q., Aboseif S.R. Възстановяване на гигантски везиковагинални фистули // J Urol. 2009. том. 181 (3). С. 1184‒1188.
47. Дийпак Болбанди, Рагувир, Маянк Агарвал. Роля на прехвърлянето на грацилисния мускул в сложна везико вагинална фистула // Indian J Applied Research. 2016. том. 6 (8). Р. 10‒11.
48. Байрон Р.Л. младши, Ostergard D.R. Интерпозиция на сарториус мускул за лечение на индуцирана от радиация вагинална фистула // Am J Obstet Gynecol. 1969. Том. 104 (1). С. 104‒107.
49. Menchaca A., Akhyat M., Gleicher N. et al. Клапата на ректус абдоминис мускул при комбинирано коремно-вагинално възстановяване за трудни везиковагинални фистули: доклад от 3 случая // J Reprod Med. 1990. Vol. 35 (5). С. 565‒568.
50. Salup R.R., Julian T.B., Liang M.D. и др. Затваряне на голяма пострадиационна везиковагинална фистула с ректус абдоминис миофасциално ламбо // Урология. 1994. Vol. 44(1). С. 130‒131.
51. Viennas L.K., Alonso A.M., Salama V. Възстановяване на индуцирана от радиация везиковагинална фистула с ректус абдоминис миокутанно ламбо // Plast Reconstr Surg. 1995. Vol. 96 (6). С. 1435‒1437.
52. Horch R.E., Gitsch G., Schultze-Seemann W. Двустранни миокутанни вертикални ректус абдоминус мускулни клапи с двустранна дръжка за затваряне на везиковагинални и пауч-вагинални фистули с едновременна вагинална и перинеална реконструкция при облъчени тазови рани // Урология. 2002. том. 60(3). С. 502‒507.
53. Перата Е., Северони С., Шиетрома М. и др. Следродилна везиковагинална фистула: лечение на коремна мускулна лента // Minerva Ginecol. 2001. том. 53 (3). С. 165‒170.
54. Frasson M., Flor-Lorente B., Carreño O. Техники за реконструкция след екстралеваторна абдоминоперинеална ректална ексцизия или екзентерация на таза: мрежи, пластики и клапи // Cir Esp. 2014. том. 92 (Допълнение 1). С. 48–57.
55. Pawlik T.M., Skibber J.M., Rodriguez-Bigas M.A. Екзентерация на таза за напреднали злокачествени заболявания на таза // Ann Surg Oncol. 2006. том. 13(5). С. 612‒23.
56. Diver E.J., Rauh-Hain JA, Del Carmen M.G. Пълна екзентерация на таза за гинекологични злокачествени заболявания // Int J Surg Oncol. 2012. том. 2012: 693535.
57. Schmidt A.M., Imesch P., Fink D., Egger H. Показания и дългосрочни клинични резултати при 282 пациенти с екзентерация на таза за напреднал или рецидивиращ рак на маточната шийка // GynecolOncol. 2012. том. 125 (3). С. 604–609.
58. Enderlen E. Über die Transplantation des Netzes auf Blasendefecte // Dtsch Z Chir. 1900. Том. 55.P. 183‒197.
59. Голям семеринг. пер. от английски редактиран от Д. Либерман-Меферт, Х. Уайт. М., 1989. 336 с. .
60. Walters W. Оментален капак при трансперитонеално възстановяване на повтарящи се везиковагинални фистули // Surg Gynecol Obstet. 1937. Том. 64. С. 74‒75.
61. Кирикута И., Голдщайн М.Б. Das Omentum als Ersatzmaterial der Blasenwand bei durch Strahlen verursachten Blasenscheidenfisteln // Krebsarzt. 1961. Том. 16. С. 202‒207.
62. Kiricuta I. Използване на големия оментум при лечението на везиковагинални и ректовезиковагинални фистули след лъчетерапия и цистопластики // J Chir (Париж). 1965. Том. 89 (4). С. 477‒484.
63. Кирикута И., Голдщайн А.М. Възстановяването на екстензивни везиковагинални фистули с оментум с крачка: преглед на 27 случая // J Urol. 1972. Том. 108 (5). С. 724‒727.
64. Kiricuta I., Berariu T. Опростената техника на лечение чрез оментопластика на облъчени и увредени големи везико-вагинални фистули. Относно 130 хирургически случая // J Urol (Париж). 1988. Том. 94 (4). С. 205‒209.
65. Kiricuta I. Лечение чрез оментопластика на везикоректовагинални и ректовагинални фистули // J Urol (Париж). 1988. Том. 94 (5‒6). С. 289‒293.
66. Alday E.S., Goldsmith H.S. Хирургична техника за оментално удължаване въз основа на артериалната анатомия // Surg Gynecol Obstet. 1972. Vo9l. 135 (1). С. 103‒107.
67. Das S.K. Размерът на човешкия оментум и методите за удължаването му за трансплантация // Br J Plast Surg. 1976. Том. 29(2). С. 170‒244.
68. Palfalvi L. Реконструкция на тазовото дъно и управление на празния таз; корекция на тазова херния // Nogyogyaszati Onkologia. 1998. № 2. С. 175–176.
69. Орфорд Х.Дж., Терон Дж.Л. Възстановяването на везиковагинални фистули с оментум: преглед на 59 случая // S Afr Med J. 1985. Vol. 67 (4). С. 143‒144.
70. Raz S., Bregg K.J., Nitti V.W., Sussman E. Трансвагинално възстановяване на везиковагинална фистула с помощта на перитонеално ламбо // J Urol. 1993. Vol. 150 (1). С. 56‒59.
71. Eisen M., Jurkovic K., Altwein J.E. и др. Лечение на везиковагинални фистули с интерпозиция на перитонеално ламбо // J Urol. 1974. Том. 112 (2). С. 195‒198.
72. Буйко П.М. Хирургично лечение на везиковагинални фистули при жени с използване на плацентарна тъкан. Клинично експериментално изследване. Киев: Med. изд., 1948, 76 с. .
73. Чухриенко Д.П., Люлко А.В., Романенко Н.Т. Атлас на урогинекологичните операции. Киев: Вища школа, 1981, 343 с. .
74. Kelâmi A., Korb G., Lüdtke-Handjery A. et. ал. Затваряне на фистула на пикочните пътища в експерименти и в клиниката с помощта на лиофилизирана човешка дура // Urol Int. 1970. Том. 25 (5). С. 466‒472.
75. Ramos C., de la Rosa F., Castro M. et. ал. Везиковагинални фистули: корекция с помощта на лиофилизирана твърда мозъчна обвивка // Actas Urol Esp. 1991. Vol. 15(2). С. 143‒147.
76. Alagöl B., Gözen A.S., Kaya E., Inci O. Използването на човешка твърда мозъчна обвивка като интерпозиционен графт при лечението на везиковагинална фистула // Int Urol Nephrol. 2004. том. 36(1). С. 35‒40.
77. Твердохлебов Н.Е. Хирургично лечение на пациенти със сложни пикочни фистули: дис. ...канд. пчелен мед. Sci. М., 2010. 120 с. .
78. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Дементиева А.Б., Твердохлебов Н.Е. Използването на синтетични и биологични материали при лечението на сложни уринарни фистули и стресова уринарна инконтиненция при жени // Consilium medicum. 2007. № 4. С. 46‒49.
79. Павлов В.Н., Пушкарев А.М., Измайлов А.А. и др.. Приложение на лапароскопските технологии в урологията // Медицински бюлетин на Башкортостан. 2006. Т. 1(1). с. 107‒110. .
80. Коган M.I., Медведев V.L., Абоян I.A. и др.. Лапароскопия в урологията: материал. X Руски конгрес на уролозите. М., 2002. С. 742. .
81. Петров С.А., Ракул С.А. Опит в лапароскопските операции: материал. X Руски конгрес на уролозите. М., 2002. С. 684‒686. .
82. Харисън Р.М. Развитието на съвременната ендоскопия // J Med. Primatol. 1976. Том. 5(2). С. 73‒81.
83. Nezhat C.H., Nezhat F., Nezhat C., Rottenberg H. Лапароскопско възстановяване на везиковагинална фистула: доклад за случай // Obstet Gynecol. 1994. Vol. 83 (5 Pt 2). С. 899‒901.
84. Von Theobald P., Hamel P., Febbraro W. Лапароскопска корекция на везиковагинална фистула с използване на оментално J клапо // Br J Obstet Gynaecol. 1998. Том. 105 (11). С. 1216‒1218.
85. Chibber P.J., Shah H.N., Jain P. Лапароскопска корекция на O’Conor за везико-вагинални и везико-маточни фистули // BJU Int. 2005. том. 96 (1). С. 183–186.
86. Сотело Р., Мариано М.Б., Сегуи А.Г. и др. Лапароскопско възстановяване на везиковагинална фистула // J Urol. 2005. том. 173 (5). С. 1615–1618.
87. Ghosh B., Wats V., Pal D.K. Сравнителен анализ на резултата между лапароскопско и отворено хирургично възстановяване на везико-вагинална фистула // Obstet Gynecol Sci. 2016. том. 59 (6). С. 525‒529.
88. Melamud O., Eichel L., Turbow B., Shanberg A. Лапароскопско възстановяване на везиковагинална фистула с роботизирана реконструкция // Урология. 2005. том. 65 (1). С. 163‒166.
89. Агравал В., Кучеров В., Бендана Е. и др. Робот-асистирано лапароскопско възстановяване на везиковагинална фистула: опит в един център. // Урология. 2015. том. 86 (2). С. 276‒281.
90. Pietersma C.S., Schreuder H.W., Kooistra A., Koops S.E. Роботизирано лапароскопско възстановяване на везиковагинална фистула: отнемаща време новост или ефективен инструмент? // Представител на делото BMJ 2014. Рii: bcr2014204119.
91. Найговзина Н.Б., Филатов В.Б., Бороздина О.А., Николаева Н.А. Стандартизация в здравеопазването. Преодоляване на противоречия в законодателството, практиката, идеите. М.: GEOTAR-Media, 2015. 208 с. .

Метод за лечение на везиковагинални фистули. Дори в тази една група има такова разнообразие от фистули по размер, форма, топография, характер и състояние на ръбовете и съседните тъкани, че не може да се говори за някакъв специфичен метод на операция. Можем само да говорим за основни принципитакава операция.

Основният метод за лечение на уринарни фистули като цяло и по-специално на везиковагинални фистули е така нареченият метод за освежаване на цикатричните ръбове на фистулата. Тази актуализация в зората на развитието на фистулографската операция се извършва чрез изрязване на белега, граничещ с ръбовете на фистулния отвор, но този метод има големи недостатъци. Първо, уретерният отвор може лесно да бъде повреден, ако мехурната фистула се приближи твърде много до него; второ, ако операцията не е успешна и е необходимо да се оперира отново, тогава дефектът в стената на пикочния мехур ще бъде още по-голям и тъй като операцията фистулография в някои случаи трябва да се повтори няколко пъти, в резултат на това затварянето фистулата ще стане напълно невъзможна. Доколкото може да се съди от литературата, повечето съвременни гинеколози използват друг метод за освежаване на белязаните ръбове на фистулата - методът на разделяне. Ние използваме изключително този метод. Състои се в това, че ръбовете на отвора на фистулата не се изрязват, а се разделят. Необходимо е да се разцепи белегът, докато вагиналната стена около фистулата се отдели напълно от стената на пикочния мехур. Това разделяне трябва да се извърши по такава дължина, че контактните стени на двата органа да придобият пълна и независима подвижност. Когато се постигне такава подвижност, тогава е възможно без напрежение върху наложените конци да се свържат ръбовете на съществуващия дефект отделно в пикочния мехур и отделно във влагалището.

Разделянето за мобилизиране на стената на пикочния мехур трябва да се извършва не само при голям, но и при много малък отвор на фистула във влагалището. По този начин не размерът на отвора на фистулата диктува необходимостта от използване на метода на разделяне, а самият факт на наличие на фистула. Повтаряме още веднъж, че операцията е показана само когато краищата на фистулата са зараснали, но ако те все още гранулират, тогава, независимо от размера на отвора на фистулата, операцията трябва да се отложи, а когато се появи белег, белегът , независимо от размера си, не трябва да се изрязва, а да се цепи.

Акушерските фистули, възникнали в следродилния период в резултат на гангрена в резултат на компресия и некроза на стената на пикочния мехур, обикновено са най-големи по размер. Белезите граничат не само с ръбовете на отвора на фистулата, но често достигат до стените на таза и фиксират стената на пикочния мехур тук. Съвсем очевидно е, че разделянето на белег, както вече посочихме, трябва да се извърши, докато стените на вагината и пикочния мехур станат напълно подвижни една спрямо друга.

За мобилизиране на пикочния мехур в тежки случаи е необходимо да се отдели стената на пикочния мехур от стените на таза, към които пикочният мехур е изтеглен и здраво фиксиран с белези. За да се извърши този най-важен етап от операцията, е необходимо да се създаде добър подход към отвора на фистулата във влагалището. Често, особено при стари фистули или фистули, които вече са претърпели неуспешни операции, вагината се оказва стеснена или деформирана от белези, които не могат да бъдат елиминирани чрез консервативно лечение ( водни процедури, масаж и др.). В тези случаи операцията започва с дисекция на вагинални белези, открити чрез тесни спекулуми или повдигане под очен контрол. За разширяване на оперативното поле и по-добър достъп до отвора на фистулата може да се направи едностранен, а при необходимост и двустранен страничен влагалищно-перинеален разрез.

Оперативна техника. След като фистулният отвор във влагалището се експонира добре с късо операционно огледало и два повдигания, се прави надлъжен разрез по предната стена на влагалището. Разрезът започва на 1-2 cm пред отвора на фистулата и се простира до предния ръб на фистулата; след това се прави разрез по протежение на ръба на отвора на фистулата, обгражда се около него от всички страни и се прави друг малък надлъжен разрез от задния ръб на фистулата отзад. Този разрез е като продължение на надлъжния разрез пред фистулата. Разрезът заобикаля фистулата в дебелината на влагалищната стена, която поради промени в белега може да бъде изтънена. Вагиналната стена по цялата дължина на разреза се отделя от пикочния мехур толкова много, че стената на пикочния мехур, върху която лежи фистулата, става напълно подвижна. Когато това се постигне, дупката в пикочния мехур се затваря с няколко здрави, но тънки конци от кетгут. След като шевовете са завързани, те лежат в напречна посока. Тези конци се прекарват само през мускулния слой на стената на пикочния мехур, без да се пробие лигавицата му (ако поради специалната конфигурация на големия мехурен отвор е трудно да се зашие в напречна посока, тогава конците могат да се поставят в формата на буквата Т).

По този начин в кухината на пикочния мехур няма шевове, които биха могли да станат източник на образуване на камъни. Някои хирурзи използват най-фината коприна, за да затворят кистозна фистула. Наложените конци е по-добре да не се завързват веднага, а да се хване всеки шев поотделно със скоба и да се завържат всички едновременно след поставянето на последния шев. След това, преди да съединим краищата на вагиналната рана, обикновено проверяваме отново дали кистозният отвор е достатъчно затворен и дали изтича течност между шевовете, когато пикочният мехур се напълни. Проверяваме по следния начин: зашития пикочен мехур се пълни със стерилен разтвор на борна киселина или слаб разтвор на калиев перманганат. Ако изтече течност някъде между шевовете, незабавно поставете допълнителни шевове и проверете отново. Ние не прилагаме конци върху фибрата, която е много оскъдна в областта на фистулата.

След затваряне на дупката в пикочния мехур се налагат серия от шевове от средно дебел кетгут или тънка коприна, които свързват ръбовете на вагиналния разрез. След като шевовете са завързани, те ще лежат по дължина. В този случай в никакъв случай не е необходимо да зашивате вагината толкова внимателно, колкото пикочния мехур. Вагината може да бъде затворена частично, но може и да не бъде затворена изобщо, а само тампонирана.

При малки фистули може да се направи разрез във вагиналната стена около отвора на фистулата и през този разрез вагиналната стена може да се отдели от стената на пикочния мехур; ако дупката в пикочния мехур също е малка, тогава тя може да се затвори с един кетгутов шев; ръбовете на вагиналния разрез са свързани с няколко шева в надлъжна или напречна посока, понякога изобщо не са зашити.

Метод на Д. Н. Атабеков. При големи везиковагинални фистули е препоръчително да се направят анкерни или кръстовидни разрези на влагалището според Атабеков. За фистула, разположена в областта на сфинктера, се използва кръстообразен разрез, а за фистула, разположена в предния форникс, - анкерен разрез.

При кръстообразен разрез надлъжните и напречните разрези се кръстосват в центъра на отвора на фистулата, надлъжният разрез се довежда до възглавницата около външния отвор пикочен канал, и отзад към предния форникс. Разрезът с форма на котва се състои от дъговиден или полукръгъл разрез, направен в областта на долния ръб на отвора на фистулата и пренесен в двете посоки извън отвора на фистулата; след това се прави полукръгъл разрез около останалия ръб на отвора на фистулата и се прави трети прав разрез отпред от средата му. Разрезите около отвора на фистулата не вървят по самата й граница, а леко се отдръпват, т.е. Останалата тясна граница на лигавицата не се пипа, но може да се отдели до границата на пикочния мехур и да се изреже. Това се прави на следващия етап от операцията, след като влагалищната стена е отделена от стената на пикочния мехур. При използването на такъв разрез се получава достъп до пикочния мехур, което позволява отделянето му не само от белязаната вагинална стена, но и от белезите, които го прикрепят към стените на таза, поради което се постига добре подвижна стена на пикочния мехур. се получава и дупката в пикочния мехур може да бъде зашита без напрежение. Именно това гарантира успеха на операцията на фистулата.

Д. Н. Атабеков, който има богат опит в операциите на пикочните фистули, подчертава, че размерът на дефекта не е важен при зашиване на мехурна фистула, освен ако не е имало напрежение в стената на пикочния мехур, когато ръбовете на дефекта са били събрани. Той смята, че всяко напрежение може да бъде премахнато, ако пикочният мехур е достатъчно отделен не само от стените на влагалището, но и от тазовите кости.

Тъй като успехът на операцията зависи само от зарастването на мехурната рана, ако внимателното свързване на краищата на вагиналната рана поради липса на тъкан се провали напълно, няма причина да настоявате за това: достатъчно е да опаковате вагината за 1-2 дни.

Д. Н. Атабеков смята, че няма нужда да се изрязват краищата (границата) на отвора на фистулата, тъй като „когато се сближат с конци, освежената повърхност се завинтва навътре и краищата на границите се изместват в кухината на пикочния мехур, залепени един за друг. Обикновено при отделяне на вагинални клапи се образува голяма повърхност и границата около дупката остава непокътната. Когато шевовете са завързани, повърхностите се съединяват добре.“

Дадените вагинални методи на хирургия са типични методи. И така, първото условие за постигане на добри резултати от операцията е достатъчно разцепване на тъканта на белега около фистулата, за да се получи подвижност на стената на пикочния мехур и възможно свързване на краищата на отвора на фистулата в пикочния мехур без напрежение на шевовете. Второто условие е внимателното зашиване на дефекта в стената на пикочния мехур. Тези конци не трябва да ангажират лигавицата на пикочния мехур. За шевове се използва или най-фината коприна, или тънък, но много здрав кетгут. Ние предпочитаме кетгут. Няма съмнение, че правилното поставяне на шевовете е от не малко значение; но ако един тънък кетгутов шев минава през лигавицата, малко вероятно е тази грешка да е причината за неуспеха на операцията.

Отворът на фистулата в пикочния мехур трябва да се зашие с отделни прекъснати конци. След като всички конци са завързани и отворът на фистулата е затворен, е необходимо да напълните пикочния мехур през уретрата с малко течност, като например стерилен 2% разтвор на борна киселина, и да проверите дали някъде изтича течност между шевовете.

Зашиването на вагинална рана не изисква специални грижи. Могат да се прилагат както прекъснати, така и непрекъснати конци.

Метод на Н. М. Волкович. Ако е невъзможно да се постигне пълна подвижност на стената на пикочния мехур около уринарния отвор, трябва да се използва пластичният метод за затваряне на тежки везиковагинални фистули, публикуван от Волкович през 1901 г. В чуждестранната литература този метод е известен като Volkovich-Kustner метод. Приоритетът на тази операция принадлежи на Волкович, което той доказа в статия, публикувана в списание Zentralblatt fur Gynacologie. Както се вижда от същата статия, Кюстнер не отрича и това. Методът на Н. М. Волкович се препоръчва особено при значително разрушаване на задната стена на пикочния мехур и за силна фиксация на краищата на фистулата с обширни белези.

Благоприятно условие за използване на метода на Волкович е местоположението на фистулата близо до вагиналната част на матката.

Оперативна техника. След свеждане на вагиналната част на матката до преддверието на влагалището се прави дъговиден разрез на шийката на матката при предния форникс. Разрезът се простира в страничния форникс, както при вагинална хистеректомия. Пикочният мехур се отделя от шийката на матката по рязък начин, като по този начин се разкрива фистулният отвор в стената на пикочния мехур. Ако това не се получи лесно, тогава напречният разрез се извършва по-нататък около шийката на матката, ако няма достатъчна подвижност, долните части на широките връзки се лигират и отрязват; в този случай винаги е възможно шийката на матката да се сведе до вагиналния отвор и да се отдели пикочният мехур от него.

Отворът на фистулата се отваря с дъговиден разрез на самия ръб и влагалището се отделя от пикочния мехур за около 1 см. Части от влагалищната лигавица, останали около ръба на отвора в стената на пикочния мехур, се отстраняват с ножица.

Освежените ръбове на отвора на фистулата в стената на пикочния мехур се сближават и по този начин отворът става по-малък; благодарение на това не е трудно да се прилагат шевове; По-добре е първо да поставите всички шевове и след това да ги завържете. Понякога е по-добре изобщо да не се поставят шевове на стената на пикочния мехур, тъй като при големи фистули е лесно да се хванат уретерите в шева.

Коремно-стенен, екстраперитонеален и везикален метод на хирургия на везиковагинална фистула. Методът на коремната стена е показан в случаите, когато вагината е толкова променена от белези и представлява толкова тесен канал, заобиколен и деформиран от обширни белези в тъканта, че вагиналния път на операция става невъзможен. Този метод не изисква особено внимание предоперативна подготовкавъншни гениталии, което е толкова необходимо за вагиналния метод на операция.

Оперативна техника. Прави се разрез на коремната стена над пубиса в напречна посока. Ректусните мускули се отделят от утробата, като по този начин се разкрива предвезикалната тъкан и подлежащата предна стена на пикочния мехур, която се разрязва в напречна посока за 4-5 см. Тъй като операцията се извършва при пациентка в позиция с повдигнат таз, пикочният мехур се разтяга от лицето, което влиза в него въздух, което улеснява локализирането на отвора на фистулата в пикочния мехур и го прави по-достъпен. Краищата на фистулата се освежават и зашиват с кетгутови или тънки копринени конци откъм лигавицата на пикочния мехур. За да се избегнат солеви отлагания върху възлите на конците, както и да се отстранят последователно, конците се поставят от страната на пикочния мехур, без да се пробие лигавицата, а краищата на лигатурите се вкарват във влагалището и се завързват тук. Това е възможно и при стесняване на влагалището.

Разрезът на предната стена на пикочния мехур се зашива с отделни кетгутови лигатури, без да се пробие лигавицата на пикочния мехур, над първия ред на тези конци се поставя още един непрекъснат кетгутов шев. Можете да зашиете разреза на пикочния мехур с тънка коприна на един слой, също без пробиване на лигавицата. Някои автори оставят малък отвор в средата на разреза, през който се вкарва тънка дренажна тръба в кухината на пикочния мехур за оттичане на урината.

Трябва да се отбележи, че тази операция може да срещне значителни трудности. Понякога се появяват още при откриване на отвора на фистулата, особено ако е малък и прибран от белези. При наличие на големи и плътни белези, обграждащи фистулата от всички страни, е трудно да се доближи кистозният й отвор до коремната рана, а това е необходимо, за да може тя да бъде добре освежена и внимателно зашита. За улесняване на този етап от операцията са предложени редица методи; Ще дадем само няколко от тях. Можете да приближите дъното на пикочния мехур, където се намира фистулата, до коремната рана от страната на влагалището или от страната на ректума (смятаме, че приближаването от страната на червата едва ли може да бъде успешно) с тампон или гумен балон. Тъй като операцията на фистула през разрез на пикочния мехур от страната на коремната рана според нас е показана в случаите, когато няма достъп до фистулата от влагалището поради обширни белези, нито голям тампон, нито балон могат да бъдат поставени в вагината и следователно не могат да повдигнат дъното на пикочния мехур. Ако хирургичното поле е достъпно от влагалището, тогава не е необходимо да се използва разрез на коремната стена, който има големи недостатъци: 1) отрязване на правите мускули от пубиса, 2) голям разрез в предната стена на пикочния мехур , 3) горните трудности при приближаването на фистулата до корема
рана. Трудностите при приближаването на фистулата до коремната рана се опитват да бъдат елиминирани чрез манипулиране на пикочния мехур, но ако просто хванете упоритите ръбове на отвора на фистулата с инструменти и ги издърпате със сила към коремната рана, това ще доведе само до нов наранявания на краищата на фистулата, които не се вземат предвид при техните последствия. Това, разбира се, е крайно нежелателно. Затова дори започват да измислят специални инструменти, като инструмента на Кросен, който се вкарва в отвора на фистулата и с обратното движение на инструмента отворът на фистулата се изтегля към коремната рана. Малко вероятно е, смятаме, че ключът към решаването на проблема може да се намери в такъв инструмент. В края на краищата отворите на фистулата имат разнообразна форма и най-много различни размери, следователно инструментът трябва да съответства поне по калибър на отвора на фистулата. Следователно, един инструмент не може успешно да изпълни предназначението си за всяка фистула, така че е необходим цял набор от инструменти. Като цяло операторът става напълно зависим от инструментите, което, разбира се, трябва да се избягва на всяка цена. Ние вярваме, че обикновените куки, използвани във фистулографията, в много случаи помагат за приближаване на отвора на фистулата с голям успех.

В случаите, когато операцията на фистула през вагината не е възможна, тогава екстраперитонеалната хирургия на кистозна фистула с помощта на супрапубисен разрез на коремната стена е доста препоръчителна.

Допълнителна информация в статията