Обективни и субективни симптоми - признаци и симптоми

Lebedinskaya K. S., Nikolskaya O. S. ДИАГНОСТИЧНА КАРТА (ИЗСЛЕДВАНЕ НА ДЕТЕ ПРЕЗ ПЪРВИТЕ ДВЕ ГОДИНИ ОТ ЖИВОТА, КОГАТО ИМА ПОДОЗРЕНИЕ, ЧЕ ИМА РАНЕН ДЕТСКИ АУТИЗЪМ) Използването на предложената специална диагностична карта е препоръчително за изследване на дете от първия и

Проблемът с аутизма и аз сме на една и съща възраст; срещнахме се преди повече от четиридесет години и все още сме свързани и до днес, въпреки че се срещаме по-рядко. По време на първата среща у нас проблемът с аутизма все още беше любопитен - не беше проучен, нямаше литература за него, децата аутисти бяха разпръснати в други диагностични рубрики и никой не се занимаваше конкретно с помощта им . В нашата връзка имах късмета да бъда лекар, изследовател и учител в един от американските центрове за лечение на аутизъм. През това време проблемът с аутизма узря и се превърна в един от водещите проблеми в света, а аз остарях. Време е да се сбогуваме, което е тази книга. В същото време това е връщане на дълга и израз на благодарност към моите основни учители – децата аутисти и техните семейства, които ме научиха да усещам и разбирам техните преживявания и нужди, помагайки по този начин на тези, които са потърсили помощ след тях.

Outyats – така галено наричат ​​децата аутисти днес. Харесвам тази дума и защото добре описва съдържанието на книгата и фокуса й върху по-младата възраст, когато родителите се сблъскват с необичайността на децата си, а децата са най-податливи на помощ.

Не всичко е под наш контрол. Не можем да отменим аутизма, той е факт от нашия живот и живота на детето. Но ние можем да се отнесем към този факт по различен начин, да променим отношението си и да променим себе си и точно това се оказва ключът, който отваря неподатливата преди това врата. Това не е магическо „Отворете Сусаме!“, което може да бъде разпознато, разбрано. Това е ключът, който всеки родител кове сам.

Най-лесният начин, но и най-некоректният, би бил книгата да бъде структурирана като справочник: „Ето симптомите, ето ги лекарствата – отидете, направете го и всичко ще бъде наред.“ Аутизмът не е само симптоми, той е нещо повече от сбор от тях. Всичко в него е свързано с всичко, така че издърпайте една нишка и цялата система се променя. И детето аутист не е носител на симптоми, но, подобно на родителите си, е човек, който живее и преживява живота си, уникална личност.

Затова книгата е структурирана като разговор, в който можете да се въртите в кръг, да се връщате към едно и също, да разглеждате нещата от различни ъгли, за да ги видите в обем. И не става въпрос само за това какво се случва с детето, но и за родителите с техните съмнения и опит, избор и вътрешни ресурси, благодарение на които те могат да бъдат наистина креативни и ефективни помощницидеца в процес на развитие и подготовка за самостоятелен живот.

Ако успеете да намерите събеседник в книгата, разговор с когото - независимо дали сте съгласни с него или не - ви е помогнал да изясните нещо, да погледнете нещо по различен начин, да се укрепите в нещо, да намерите подкрепа, значи книгата е изпълнила задачата си. Мога само да пожелая това за вас и за себе си.

V. E. Kagan, август 2014 г

Аутизмът не е ново заболяване, а нова диагноза. Такива деца винаги са съществували, но учените започнаха да им обръщат внимание сравнително наскоро. Някои психиатри са описали деца с мозъчни лезии, чието състояние много наподобява това, което сега се нарича аутизъм. През 1919 г. американският психолог Л. Уитмър описва историята на момчето Дон, което на 2 години и 7 месеца е практически лишено от способността да общува, но в резултат на дългосрочно специално обучение успява да преодолее значителна част от съществуващите трудности. У нас през 20-30-те години Т.П. Simson, G. E. Sukhareva и други описват разстройства, много подобни на аутизма, като прояви на детска шизофрения и свързани състояния.

Но първият човек, който разглежда аутизма като специално нарушениеЧовекът, който му дава името и инициира специалното му изследване, е американският психиатър Лео Канър. Историята на аутизма, както я разбираме днес, обикновено се проследява до неговата статия, публикувана през 1943 г. От многото деца, които наблюдава, той идентифицира дванадесет със специфично разстройство, чиято определяща черта е липсата на емоционален контакт и комуникация от много ранна възраст.

През 1944 г. австрийският педиатър Ханс Аспергер, независимо от Канер, публикува статия за деца с липса на емоционален контакт, подобна на описаната от Канер, но не толкова тежка. Той разглежда това като вид развитие на характера: „Когато се опитваме да намерим и опишем с помощта на понятия основното разстройство, което, както го виждаме, е основният организиращ принцип на личността при деца с това отклонение, ние избрахме обозначението "аутистична психопатия". Името идва от понятието аутизъм, психично разстройство, което е изключително силно изразено при пациенти с шизофрения. В една от следващите си работи Аспергер се позовава на статия на Г. Е. Сухарева за шизоидната психопатия във връзка с описаното от него състояние. Днешната дума психопатияизползвани само в ежедневния език, но в класификациите психични разстройствапсихопатията се заменя с термина „разстройство на личността“ - и аутистична психопатия не е включена в тях.

Канер и Аспергер приписват описаните от тях състояния на разстройства от шизофренния диапазон. Думата "шизофрения" и всичко свързано с нея изглежда плашещо, възприема се като изречение и предизвиква отхвърляне. Но какво се крие зад тези думи? Ернст Кречмер, въз основа на изследването на психичните заболявания, формулира идеята за шизоидна конституция, която може да се прояви на ниво: 1) шизотимия - вариант на нормата без нарушения в адаптацията към живота; 2) шизоидия - психопатия, която прави човек труден за себе си и за другите; 3) шизофрения – психоза. Границите между тях могат да бъдат много размити, така че през годините на практика трябваше да се срещна с хора, които успешно работят на високи позиции с несъмнен шизоидизъм и шизофрения. Освен това именно такива хора правят повечето наистина нови открития и много изследователи са писали за връзката между творчеството и шизофреничните разстройства. Днес, особено сред родителите на деца аутисти, идеята за връзката между аутизма и шизофренията е, меко казано, не особено популярна. Често чувам хората да казват това със смесица от страх и надежда: „Кажете ми, докторе, това не е ли шизофрения?“ Това е отделен голям разговор и искам само да подчертая, че Канер и Аспергер говореха езика, на който говореше психиатрията по онова време - техните думи не са окончателната присъда и със сигурност не са присъда за шизофрения.

През 1949 г. моят учител професор С. С. Мнухин, един от основателите на детската психиатрия у нас, който беше консултант на военните болници в обсадения Ленинград, описа психични разстройствапри деца, страдащи от глад с дистрофия. В него той споменава разстройства, подобни на споменатите от Канер. Мисля, че няма нужда да казвам, че по това време той просто не е имал възможност да следи чуждестранната психиатрична литература и да хване статията на Канер в нейния поток. През следващите години, изучаване на нарушения по време различни лезиимозък, той счита разстройствата на развитието и поведението много близки до тези, описани от Канер и Аспергер. Когато чуждестранната литература става повече или по-малко достъпна и информацията за набиращото скорост на Запад изследване на детския аутизъм навлиза през Желязната завеса, той и сътрудниците му през 1967 г. обобщават опита си в първата статия за детския аутизъм у нас. .

Както можете да видите, от самото начало бяха определени три линии на разбиране на детския аутизъм: тежко разстройстворазстройство на контакта, разстройство на характера и разстройство, свързано с мозъчни причини. Границите между тях често са размити и не винаги е възможно да се каже къде свършва едното и къде започва другото. Така един от случаите, описани от Аспергер в първата му статия, най-вероятно се отнася до органични заболявания, които С. С. Мнухин е изучавал.

Лечение

Работа с родители и дете

При молба за помощ тези реакции определят позициите на родителите. Някои от тях действат като „предприемачи“ или „адвокати“ на децата си, преувеличавайки постиженията им и замазвайки неадекватността им. Ние разглеждаме тази позиция предимно като опит за автотерапия на депресия, свързана с болестта на детето; в някои случаи тя е подсилена от страхове от хоспитализация, използване на масивна химиотерапия и др. При други родители тези реакции се изразяват в депресия, загуба на надежди и перспективи и подценяване на реалните постижения в способностите на детето. Такива родители, дори и в сравнително леки случаи, не отличават детето си неблагоприятно от връстниците си; за някои от тях децата започват да предизвикват раздразнение, което се превръща в източник на нови преживявания. Те често се опитват да „превъзпитат“ дете с аутизъм, поставяйки го в рамките на строго регулиране на поведението. Често човек трябва да се справя с амбивалентно отношение към лекаря и недоверие. По правило това се наблюдава при родители, които са преминали „психиатрично самообучение“ или преди това са се сблъскали с категорична диагноза шизофрения при детето си.

Първият етап от работата с родителите е събирането на анамнестична информация. Препоръчително е да се проведе под формата на писмен въпросник, като се изключват само въпроси за наследствеността, предложени в директен разговор. Такова проучване позволява не само да се получи по-пълна информация, но и при последващо съвместно обсъждане с родителите да се обърне внимание на отбелязаните от тях положителни страни в състоянието и динамиката на развитието на детето. В същото време трябва да се избягва прекомерният оптимизъм, който тревожи родителите и често предизвиква недоверие към лекаря. Трябва да се има предвид, че поведението на дете с аутизъм, както го възприемат родителите, често е хаотичен набор от тежки симптоми, всяка от които трагично отличава детето от здравите връстници. Ето защо по време на съвместна дискусия е полезно да се рационализира този аспект на отношението към детето. Отправна точка за това могат да бъдат запазени и адекватни аспекти на поведение, възприети от позицията на ежедневния здрав разум: определени игри, реакции на случващото се и др. По-нататък, с помощта на конкретни примери, се показва кои са основните трудности на детето, което пречи на изграждането на поведение, което е адекватно на ситуацията. Сред тези трудности и препятствия могат да се считат неравномерното развитие, селективността на възприятието, проявите на ригидност и свързаните с тях трудности при възприемането и разбирането на околната среда, страхът от непознатото и неразбираемото и ограничаването на комуникацията. Общата цел на този раздел от работата е да доведе родителите до най-цялостно възприемане на поведението на детето.

В по-нататъшни разговори е препоръчително да се „поставите на мястото на родителите“ и да обсъдите собствените си трудности във връзка с дете с аутизъм. Този работен момент е еднакво необходим за родителите и лекарите. Критиката към родителите и начина им на лечение на дете е нежелателна - вече депресираните родители, като правило, са много по-наясно как да „не“, отколкото как да структурират поведението си с дете правилно. На този етап е изключително важно да се помогне на родителите да разберат и приемат идеята, че „отказването от себе си в името на детето“ е неуместно. Това не само е нежелателно за всеки от родителите като личност и индивидуалност, но обикновено не допринася за успеха в работата с дете, което в същото време се намира в условия на комплексна свръхпротекция.

В някои случаи, при желание и подходяща нагласа на родителите, е показана директна психотерапевтична и/или медикаментозна намеса в състоянието им с цел смекчаване или премахване на невротични и психосоматични прояви, които пречат на оптималното поведение на детето.

Следващият етап от работата с родителите е съвместно наблюдение на поведението на детето и обсъждане на неговите характеристики. Този етап от работата, който по същество започна от първите срещи, се счита за завършен, когато родителите получат възможност самостоятелно да анализират поведението на детето в различни ситуации. Това се доказва от независимите опити на родителите да регулират поведението на детето си въз основа на това разбиране.

По-нататъшната работа може да се извършва индивидуално или на базата на групови разговори, съчетаващи елементи на психотерапия и обучение. На този етап се подготвя и създава терапевтична ситуация в семейството. Нека да дадем приблизително резюме на разговори с родители на деца в предучилищна възраст, разкриващи симптомите на ранен детски аутизъм.

„Вашата помощ за едно дете е максимална, ако отношението ви към него е гъвкаво. Това означава, че вие ​​му помагате, когато има нужда от вашата помощ, и вашата помощ е ни повече, ни по-малко от това, което се изисква в този моментда хлапе. Вашата помощ не трябва да замества дейността на детето. Ще бъде много добре, ако можете да изисквате от него това, което знае и достатъчнознае как да направи. Вашите познания за детето ви дават възможност да определите какво то прави добре, какво едва започва да овладява и какво изобщо не може. В първия случай, в зависимост от ситуацията, можете да хвалите или изисквате, във втория - да помогнете, в третия - да избягвате изисквания, които са извън силите на детето и следователно травматични за него.

Добре е да вземете предвид не само това, което искате да постигнете в детето си, но и текущите му трудности. Успехът на вашата работа ще се измерва не предимно с приближаването към идеала, а с преодоляването на съществуващите трудности. Това ще гарантира, че ще осигурите най-добрата подкрепа за вашето дете. Той има нужда от примерно насърчение правилно поведение. Вашето осъждане хвърля детето в объркване, докато топлата и любяща подкрепа му помага. Негативното отношение, което демонстрирате към поведението на детето си, е подходящо само когато то не използва умения, които определено притежава.

Когато общувате с дете, трябва да сте сигурни, че сте в сферата на неговото внимание, че то в една или друга степен е готово за контакт с вас. Можете да се обърнете към детето си няколко пъти, преди то да ви обърне внимание. По-добре е да не се дразните в такива случаи. Общуването ви с детето не трябва да бъде натрапчиво, не трябва да отделяте цялото си време за занимания с детето – това изморява и вас, и него. Важно е детето да има възможност да усети вашето приятелско и спокойно присъствие, вашата готовност да помогнете. Често това е достатъчно просто да сте близо до детето и да контактувате с него от време на време. Ако детето не контактува достатъчно с вас, това ще ви даде възможност постепенно да разширявате и задълбочавате контакта. Ако той не може без вас и не ви пуска, това ще ви позволи постепенно да го приучите към самостоятелно поведение във ваше присъствие, а след това и без вас.

Много характеристики на поведението на вашето дете ви плашат или объркват. Може да има желание да се „борите“ с тях. Въпреки това е по-добре, ако можете да го накарате да почувства, че тези характеристики не ви дразнят. Например, той често върти нещо пред очите си или се люлее. Всеки път ли трябва да се прекъсват тези негови дейности и какъв е най-добрият начин за това? Виковете и забраните рискуват да се превърнат в постоянна и изтощителна война за вас и вашето дете. Понякога той може да се „върти и люлее“ пред вас, но не за дълго. Тези дейности са приятни за него и е добре, ако усеща, че това, което е приятно за него, не е неприятно за вас – това ще допринесе за контакта ви с него. Тогава можете да разсеете детето по начин, който сте сигурни, че ще привлече вниманието му и ще го заинтересува. Можете да му предложите игри и дейности, които включват същите действия, но в ограничени количества и в приемлива форма. Например, можете да го бутнете на люлка, да го оставите да върти дръжката на пералня или шевна машина, да го помолите да ви даде нещо и т.н. Не трябва постоянно да прибягвате до едни и същи методи за отвличане на вниманието, за да не станат те самите монотонни и стереотипни. Понякога се препоръчва просто да дадете на детето някои от вашите предмети (познати за него като ваши: очила, шал, химикал), просто да му кажете нещо или да го докоснете. Ако обича да си играе с вода, а това се случва често, можете да използвате такива игри, за да му помогнете да овладее уменията за миене, къпане, миене на зъбите, пране, миене на чинии, поливане на цветя и т.н.

Не бива да прощаваш всичко нежелано поведение, например агресия към други деца, отнемане на играчки и вещи. Вашият протест помага на детето да овладее понятията „мое“ и „нечие друго“, „възможно“ и „невъзможно“ и помага за предотвратяване на комуникационни затруднения в бъдеще. Би било добре, ако можете да предложите някаква промяна в дейностите.

Ако детето използва малко реч, по-добре е да говорите с него по разбираем за него начин, без да използвате дълги и сложни фрази. Много деца наричат ​​себе си „ТИ” или „ТОЙ”, а другите хора – „АЗ”. Това означава, че детето не прави достатъчно разлика между хората и ги разграничава от света на предметите. Ще бъде добре, ако му помогнете да преодолее тези трудности, да овладее понятията „Той“, „ТЕ“ и да ги използва правилно. В същото време ще забележите, че вашите напомняния за правилна употребаАз-ът става все по-ефективен. Понякога дете в състояние на раздразнение може да се върне към неправилната употреба на местоимения, сякаш за да ви „напука“. Не трябва да се смущавате от това. Такова връщане показва или временно увеличаване на ясно намаляващите трудности, или необходимостта леко да се промени стилът на общуване с детето.

Възможно е и необходимо е да включите детето във всички възможни участия в семейните дела. Това може да бъде помощ при подреждането на масата, молба да подадете нещо на масата и т.н. Дори тази помощ да е малка, тя е полезна за детето. В някои специални институции те използват масичка от мушама с изобразени прибори за хранене - това помага на детето да намери място за чиния, вилица и лъжица. Този принцип за подпомагане на дете може да се използва много по-широко.

Полезни са меките коментари: „Сега ще си облечеш палтото... ще ядеш... ходиш по тревата...” Те могат да предшестват и придружават действия, но не трябва да бъдат заповеди. Често трябва да покажете на детето си действието, което очаквате от него, или да го изпълните с него - помахайте с ръка, когато се сбогувате, вземете правилно молива. Забелязвате, че действия, навици, думи много лесно „засядат“ в детето и след това се повтарят дълго време. Затова това, на което го учите, трябва да е възможно най-пълно и завършено. правилен характер. В противен случай той може да се заклещи в неправилни или непълни модели на поведение, които са трудни за предаване.

Често всички дейности с дете се основават на вида на обучението. Работата с дете е по-лесна и по-продуктивна, когато се основава на игра. По-добре е уроците да не са твърде дълги и да се основават на това, което детето вече знае или започва да учи. Важно е детето да разбира какво прави, вижда и чува. За развитието му е по-важен съзнателният, макар и объркан преразказ на простия сюжет, отколкото безупречно точното, но механично възпроизвеждане на сложна история. Специално вниманиеобърнете внимание на рисуването. Помогнете на детето си да овладее изобразяването на най-простите неща, геометрични фигури. Въпреки това, не го лишавайте от възможността да рисува каквото и както иска, дори и да ви се струва просто „мазанки“ и „драскалки“.

Подобряването на състоянието може да се прояви по различни начини. Улесняване и разширяване на комуникацията, внимание към околната среда и към вас, реагиране на емоциите на хората, участие в домашен животи т.н. може на един или друг етап да приеме форми, които са досадни за вас. Детето, което винаги е било безразлично към всичко, става натрапчиво, следва ви, постоянно ви дразни или започва постоянно да мете пода, да мие вече чисти чинии и т.н. Това увеличава трудностите в поведението му, но показва повишено внимание към околната среда и повишена активност. Като се отнасяте към това положително, вие ще ускорите изграждането на желаното поведение, като го спрете, рискувате да забавите този процес.

Само заниманията с детето едва ли ще могат да променят категорично състоянието му. Но степента, в която ще се подобри поведението и развитието на вашето дете, до голяма степен зависи от подкрепата, която му оказвате, от човешкия климат, в който се намира, и от нивото на вашите очаквания. Очаквайки твърде много от детето, вие можете да сте постоянно недоволни от него и от себе си, подценявайки неговите възможности и успехи - намалявайки степента на вашата подкрепа. Да помогнеш на детето колкото е възможно повече означава: да го приемеш такова, каквото е и да насърчаваш развитието му по всякакъв начин." Съдържанието на такива разговори варира в зависимост от възрастта, състоянието на детето, основните му проблеми и нивото на родителите. , Винаги е важно препоръките към родителите да не бъдат канонизирани, тъй като как едно и също отношение към детето може да допринесе за подобряване на един етап от работата и да се превърне в пречка за постигане на подобрение на друг.

В хода на такава работа родителите преживяват периоди на надежда и разочарование, които са неизбежни във всеки дългосрочно лечение, особено такива тежки и уникални нарушения. Те се нуждаят от постоянна и гъвкава подкрепа от лекар, популярно докато детето достигне юношеска възраст и юношеството.

Психотерапевтичната работа с дете зависи преди всичко от неговото състояние, което определя показанията и възможността за нейното провеждане. В някои случаи може да започне веднага след лечението, в други - само на фона лечение с лекарства, трето - след подходяща работа със семейството и т.н. С деца по-млада възрастпсихотерапията се изгражда предимно на базата на игра, по време на която е възможно да се провеждат пряко и косвено внушение, ролева терапия, поведенческа терапия и други методи. При по-големи деца, ако има подходящи показания, са приложими почти всички методи на психотерапия, освен ако състоянието на детето не позволява използването им. Особено отбелязваме значението на груповата терапия и нейните аналози, които създават възможност за целенасочена корекция на комуникационния процес. Работата с група деца с аутизъм е неподходяща, по-добре е да се въведе дете с аутизъм в диагностично полиморфна група. Трудно е да се надценява терапевтичната стойност на контролирания престой на дете с аутизъм в малки групи от здрави деца, където на пациента се обръща достатъчно и квалифицирано внимание и се наблюдават отношенията в групата. Проблемът с обучението на деца с аутизъм може да създаде значителни трудности. Нашият опит, който съвпада с мнението на повечето изследователи, показва, че основанието за отказ от обучение трябва и може да бъде дълбоко умствена изостаналостили неуспешни опити да се възползват от всички образователни възможности: описани са случаи, при които привидно безнадеждни деца с аутизъм напредват до възможността да получат средно специално образование. За деца с тежки формиаутизмът е показан да остане специализирани групи предучилищни институции, класове, дневни болници.

Някои чужди автори описват случаи пълно излекуванеаутизъм в процеса на психоаналитичната терапия. Без да засягаме тълкуването на състоянието на пациентите, които - съдейки по описанията - страдат от разстройствата, разгледани по-долу и само подобни на аутизма, както и неприемливия характер на психоанализата като теория и техника на психотерапията, отбелязваме едно важно важен момент: положителната роля на дългосрочния пряк психотерапевтичен контакт с болно дете. Само в процеса на такъв контакт се създават необходимите и достатъчни условия за психотерапия.

Разгледаните точки на лечение са компоненти на терапевтичен комплекс, който е опит за подход към лечението на детския аутизъм, което продължава да бъде сложна задача, изискваща допълнителни усилия.