Veiledning til femoral venepunktur. • Kateterisering av lårvenen - Jukselapper for "førstehjelp". Cycloferon i behandling av infeksjonssykdommer

Femoral venekateterisering er ofte ledsaget av alvorlige komplikasjoner, derfor bør det kun brukes i tilfeller der kateterisering gjennom andre årer ikke er mulig. Kateterisering kan utføres på begge sider. Plasser pasienten liggende på ryggen. Legg en pute under baken og løft lyskeområdet, hoften abduceres og roteres litt utover. Operatørens posisjon fra punkteringssiden er vendt mot pasientens hode. Hvis operatøren er høyrehendt, er det mer praktisk å utføre kateterisering av venstre femoralvene mens du står med høyre side fra en pasient. Dårlig-

Nyrearterien finnes under lyskeligamentet ved palpasjon (fig. 4-28). Venen er lokalisert medialt til arterien. Punkteringen utføres under aseptiske forhold, om nødvendig benyttes lokalbedøvelse.Venepunktur utføres forsiktig, unngå å komme inn i arterien, noe som kan føre til blødning eller spasmer i arterien.

Stikkstedet hos voksne er 1 cm medialt for lårbensarterien, rett under lyskeligamentet. Nålespissen plasseres ved stikkstedet på huden (1), og retter sprøyten med nålen mot pasientens hode; sprøyten med nålen er vendt litt utover (fra posisjon 1 til posisjon 2). Sprøyten med kanyle heves 20-30° over hudoverflaten (fra posisjon 2 til posisjon 3) og kanylen settes i. Ved innføring av kanylen dannes det et lett vakuum i sprøyten. Vanligvis går de inn i venen på en dybde på 2-4 cm Etter å ha kommet inn i venen settes et kateter inn.

Punkteringen hos barn utføres ved den mediale kanten av arterien, rett under lyskeligamentet. Kateteriseringsmetoden er den samme som for voksne, kun sprøyten og kanylen plasseres i en mindre vinkel (10-15°) til overflaten av huden, siden venen hos barn er mer overfladisk.

Kateterisering av femoralvenenHonuOgLambert

Denne metoden er en modifikasjon av kateteriseringsteknikken Seldinger over en ledetråd Kateterisering kan utføres fra begge sider. Plasser pasienten liggende på ryggen Legg en pute under baken for å heve lyskeområdet. Låret er bortført og vendt litt utover. Stikkstedet er medialt til arterien under lyskeligamentet (hos et 7 år gammelt barn, ca.

2 cm under lyskebåndet). Nålespissen plasseres på stikkstedet på huden, og peker sprøyten med kanylen mot pasientens hode. Deretter vendes sprøyten med nålen litt utover. Etter dette heves sprøyten over hudoverflaten med 10-15°. For å bestemme tidspunktet for inntrengning i venen, skapes et lett vakuum i sprøyten under nåleinnføring. En nylontråd eller guidewire settes inn gjennom en nål inn i venen. Stikkstedet på huden utvides med 1-2 mm på begge sider av nålen ved hjelp av spissen av en skalpell slik at kateteret fritt kan passere gjennom huden Nålen fjernes. Kateteret settes på en nylontråd (eller guide) og tråden sammen med kateteret settes inn i ønsket avstand Tråden (eller guiden) fjernes. Kateterets posisjon styres når røntgenundersøkelse bryst.

Fordeler:
1. Enkelt å sette inn kateteret.
2. Det er ingen risiko for pneumothorax.
3. Praktisk anatomisk plassering.

Komplikasjoner:
1. Høy mottakelighet for infeksjon.
2. Mulighet for trombose (i 10-12 % av tilfellene).
3. Punktering av lårarterien (i 5 % av tilfellene).

Kontraindikasjoner. En relativ kontraindikasjon kan være en historie med operasjon i lyskeområdet. Femoralvenekateterisering bør heller ikke brukes hos pasienter med alvorlig koagulopati, siden risikoen for skade på femoralarterien er høy.

Anatomi. Venøs utstrømning fra nedre ekstremiteter utføres gjennom et system av overfladiske og dype vener. Overfladiske årer er lokalisert under huden, og dype årer følger med hovedarteriene.

Femoral vene- den viktigste dype venen i underekstremiteten - følger med lårarterien på låret. I femurtrekanten drenerer flere store overfladiske vener inn i venen. Den er skilt fra huden av den dype og overfladiske fascien på låret. Femoralvenen ender på nivå med inguinal ligament, hvor den blir den eksterne iliacvenen.

Landemerker. Venen under lyskeligamentet finnes ved palpasjon i midten av et tenkt segment mellom øvre fremre hoftebensryggrad og symphysis pubis. Venen er plassert parallelt og medial til arterien.
Verktøy. Nåler nr. 14, lengde minst 50 mm.
Legen står på punkteringssiden, vendt mot hodet.

Punkteringsfremgang. Det utføres under aseptiske forhold under lokalbedøvelse. Pasientens hud må barberes. Nålen settes inn i femurtrekanten under lyskefolden. Venen ligger 1-2 cm medialt for den palpable arterien. Hellingsvinkelen til nålen til overflaten av låret er 45-50° parallelt med den pulserende arterien. Risikoen for mislykket venepunktur er lavere med en medial tilnærming til karet enn ved en lateral. Vanligvis kommer de inn i venen på en dybde på 2-4 cm.

Komplikasjoner. Femoral arterie punktering. Hvis det strømmer ut pulserende rødt blod etter at nålen har kommet inn i lumen av karet, betyr det at punkteringen mislyktes. Nålen fjernes og lyskeområdet tampons i 20 minutter. Påfør deretter en trykkbandasje i ytterligere 30 minutter. Sengeleie i minst 4 timer.

Vener i ankelen og foten

Vener i fotryggen. I de overfladiske lagene av fotryggen er det en venøs plexus, fra den mediale delen av hvilken den store saphena-venen (v. saphena magna) oppstår, fra den laterale - den lille saphena-venen (v. saphena parva). Distalt fra det venøse nettverket til foten er den dorsale venebuen på foten, acus venosus dorsalis pedis, som de dorsale metatarsalvenene strømmer inn i.

Den store saphenøsvenen mottar mange sideelver: de saphenøse venene på den fremre overflaten av benet og låret, så vel som de saphenøse venene i de ytre kjønnsorganene og den fremre veggen av magen.
Venene i bena er mindre egnet for punkteringer, siden flebitt lett oppstår i dem.

VENEKATETERISERINGSPUNKSJON (gresk, kateterprobe; latin punctio-injeksjon) - innføring av et spesielt kateter i lumen av en vene ved perkutan punktering for terapeutiske og diagnostiske formål.

K.v. elementet begynte å bli brukt i 1953, etter at Seldinger (S. Seldinger) foreslo metoden for perkutan punkteringskateterisering av arterier.

Takket være den opprettede instrumenteringen og utviklet teknologi, kan kateteret settes inn i hvilken som helst vene som er tilgjengelig for punktering.

I kiler er praksis, punkteringskateterisering av venene subclavia og lårbenet mest utbredt.

Første gangs punktering subklavian vene fullført i 1952 av R. Aubaniac. Den subclaviske venen har en betydelig diameter (12-25 mm), kateteriseringen er sjeldnere komplisert av flebitt, tromboflebitt, sårsuppurasjon, noe som gjør det mulig å forlate et kateter i lumenet i lang tid (opptil 4-8 uker) ), hvis angitt.

Indikasjoner: behovet for langvarig infusjonsbehandling (se), inkludert hos pasienter i terminale tilstander, og parenteral ernæring (se); store vanskeligheter når du utfører venepunktur av saphenøse vener; behovet for å studere sentral hemodynamikk og biokjemi, blodbilder i prosessen intensiven; utføre hjertekateterisering (se), angiokardiografi (se) og endokardiell elektrisk stimulering av hjertet (se Hjertepacing).

Kontraindikasjoner: betennelse i hud og vev i området av den punkterte venen, akutt trombose i venen som skal punkteres (se Paget-Schrötter syndrom), kompresjonssyndrom i den øvre vena cava, koagulopati.

Teknikk. For kateterisering av subclaviavenen trenger du: en nål for venepunktur med en lengde på minst 100 mm med en indre lumen av kanalen på 1,6-1,8 mm og et kutt av nålespissen i en vinkel på 40-45°; et sett med katetre laget av silikonisert fluorplast, 180-220 mm lang; et sett med ledere, som er en støpt nylonstreng med en lengde på 400-600 mm og en tykkelse som ikke overstiger den indre diameteren til kateteret, men som er tilstrekkelig tett til å hindre lumenet (du kan bruke Seldinger-settet); instrumenter for anestesi og fiksering av kateteret til huden.

Pasientens stilling er på ryggen med armene ført mot kroppen. Venøs punktering utføres ofte under lokalbedøvelse; barn og personer med psykiske lidelser - under generell anestesi. Ved å koble en punkteringsnål med en sprøyte som er halvt fylt med novokainløsning, blir huden gjennomboret på et av de angitte punktene (Obianac-punktet brukes oftest; Fig. 1). Nålen installeres i en vinkel på 30-40° mot overflaten av brystet og føres sakte inn i rommet mellom kragebeinet og det første ribben mot den superoposteriore overflaten av sternoklavikulærleddet. Når en blodåre er gjennomboret, er det en følelse av å "synke gjennom" og blod vises i sprøyten. Trekk stempelet forsiktig mot deg, under kontroll av blodstrømmen inn i sprøyten, før nålen inn i lumen i venen 10-15 mm. Etter å ha koblet fra sprøyten, settes et kateter inn i nålens lumen til en dybde på 120-150 mm. Etter å ha festet kateteret over nålen, fjernes sistnevnte forsiktig fra den. Det er nødvendig å sørge for at kateteret er i venens lumen (basert på den frie blodstrømmen inn i sprøyten) og på en tilstrekkelig dybde (basert på merkene på kateteret). "120-150 mm"-merket skal være på hudnivå. Kateteret festes til huden med en silkesutur. En kanyle (Dupault-nål) settes inn i den distale enden av kateteret, som er koblet til løsningsinfusjonssystemet eller lukket med en spesiell plugg, etter at kateteret tidligere er fylt med heparinløsning. Venekateterisering kan også utføres ved bruk av Seldinger-metoden (se Seldinger-metoden).

Varigheten av driften av kateteret avhenger av riktig pleie av det (vedlikeholde såret i punkteringskanalen under forhold med streng asepsis, forhindre trombose av lumen ved å vaske kateteret etter hver gang det er slått av). lang tid) .

Komplikasjoner: veneperforering, pneumo-, hemothorax, tromboflebitt, sårsuppurasjon.

Femoral venekateterisering

J. Y. Luck var den første som rapporterte lårvenepunktur i 1943.

Indikasjoner. Femoralvenekateterisering brukes hovedsakelig til diagnostiske formål: ileokavografi (se flebografi, bekken), angiokardiografi og hjertekateterisering. På grunn av den høye risikoen for å utvikle akutt trombose i lår- eller bekkenvenene, brukes ikke langvarig kateterisering av femoralvenen.

Kontraindikasjoner: betennelse i hud og vev i punkteringsområdet, trombose av femoralvenen, koagulopati.

Teknikk. Kateterisering av femoralvenen utføres ved bruk av instrumentene som brukes til arteriell kateterisering ved bruk av Seldinger-metoden.

Pasientens stilling er på ryggen med bena litt fra hverandre. Under lokalbedøvelse gjennombores huden 1-2 cm under inguinal (pupart) ligament i projeksjonen av lårarterien (fig. 2). Nålen plasseres i en vinkel på 45° mot overflaten av huden og beveges forsiktig dypt inntil en pulserende arterie kjennes. Deretter avbøyes enden av nålen til den mediale siden og føres sakte oppover under lyskeligamentet. Plasseringen av nålen i venens lumen bedømmes av utseendet mørkt blod i en sprøyte. Kateteret føres inn i en vene ved hjelp av Seldinger-metoden.

Komplikasjoner: veneskade, perivaskulær hematom, akutt venetrombose.

Bibliografi: Gologorsky V. A. et al. Klinisk vurdering av kateterisering av venen subclavia, Vestn, hir., t. 108, nr. 1, s. 20, 1972; Aubaniac R. L'injection intraveneuse sous-claviculaire, d'aivantages et technique, Presse m6d., t. 60, s. 1456, 1952; J of f a D. Supraklavikulær subklavion venepunktur og kateterisering, Lancet, v. 2, s. 614, 1965; L u-k e J. C. Retrograd venografi av de dype benvenene, Ganad. med. Ass. J., v. 49, s. 86, 1943; Sel dinger S. I. Katetererstatning av nål ved perkutan arteriografi, Acta radiol. (Stockh.), v. 39, s. 368, 1953; Verret J. e. en. La voie jugulaire externe, Cah. Anest., t. 24, s. 795, 1976.

Teknikk for kateterisering av venen subclavia. subclavian metode ved bruk av Seldinger metoden:

subclavian metode ved bruk av Seldinger metoden:

7) pasienten legges på ryggen med armene ført til kroppen, en 10 cm høy pute legges under skulderbladene, hodet snus i motsatt retning av siden av punkteringen, fotenden av sengen eller operasjonsbordet er hevet for å forhindre forekomst av luftemboli med negativt venetrykk;

8) huden i de supra- og subklaviane områdene behandles med et antiseptisk middel;

9) under kragebeinet i området for den foreslåtte venepunkturen, blir huden og underliggende vev bedøvet. Obaniac-punktet brukes oftest - på grensen mellom den indre og midtre tredjedelen av kragebenskroppen (fig. 19.24a);

10) ved hjelp av en punkteringsnål koblet til en sprøyte halvfylt med novokainløsning eller saltvann, stikk hull i huden under kragebeinet ved grensen til den indre og midtre tredjedelen av den;

11) nålen er installert i en vinkel på 45 grader til kragebeinet og til overflaten av brystet og beveges sakte opp og innover mot den superoposteriore overflaten av sternoclavicular leddet (mellom kragebeinet og 1 ribben), og spissen av nålen skal gli langs baksiden av kragebenet (fig. 19.24b);

12) under innføringen trekkes nålen konstant opp av sprøytestempelet - utseendet til en følelse av å "synke" og blod i sprøyten indikerer at nålen har kommet inn i venens lumen;

13) ved å trekke stempelet mot deg, under kontroll av blodstrømmen inn i sprøyten, føres nålen forsiktig inn i venens lumen;

14) koble sprøyten fra kanylen og lukk raskt kanylen med fingeren (for å forhindre luftemboli);

15) gjennom nålens lumen settes en leder inn i venen til 1/3 av lengden (fig. 19.24c);

16) etter å ha festet lederen over nålen, fjernes den forsiktig, et kateter legges på lederen og, med rotasjonsbevegelser, føres den inn i venens lumen til en dybde på cm (fig. 19.24 d, e) ;

17) lederen fjernes ved å bruke en sprøyte festet til kateteret, tilstedeværelsen av omvendt blodstrøm kontrolleres (fig. 19.24e);

18) et transfusjonssystem er koblet til kateteret eller lukket med en spesiell plugg, etter å ha blitt fylt med en heparinløsning (2,5-5 tusen enheter i en isotonisk natriumkloridløsning);

19) den ytre enden av kateteret er festet til huden med et klebebånd og en hudsutur;

20) lengden på den ytre enden av kateteret måles og disse dataene legges inn i sykehistorien for å kontrollere kateterets posisjon i venen for å forhindre forskyvning av det inn i venens lumen.

Ris. 19.24. Seldinger teknikk for kateterisering av venen subclavia

alle riktig plassering av pasienten.

Pasientstilling

Legens stilling– stående fra punkteringssiden.

Foretrukket side

Prinsippet for sentral venekateterisering er nedfelt Seldinger(1953). Punkteringen utføres med en spesiell nål fra et sett for kateterisering av sentrale vener, montert på en sprøyte med en 0,25% novokainløsning. For bevisste pasienter, vis nålen for punktering av venen subclavia høyst uønsket

For å fortsette nedlastingen må du samle bildet:

TEKNIKK FOR KATETERISERING AV SUBCLAVAYAN-VENA I HENHOLD TIL SELDINGER

INDIKASJONER for kateterisering kan omfatte:

Utilgjengelighet av perifere vener for infusjonsterapi;

Lange operasjoner med stort blodtap;

Behovet for store volumer infusjonsterapi;

Behovet for parenteral ernæring, inkludert transfusjon av konsentrerte, hypertone løsninger;

Behovet for diagnostiske og kontrollstudier for å måle CVP (sentralt venetrykk).

KONTRAINDIKASJONER til PV kateterisering er:

Superior vena cava syndrom:

Paget-Schroeter syndrom (akutt subclavia venetrombose);

Skarpe forstyrrelser i blodkoagulasjonssystemet mot hypokoagulasjon;

Lokale inflammatoriske prosesser på stedene for venøs kateterisering;

Uttrykte respirasjonssvikt med lungeemfysem;

Skade på kragebensområdet.

Ved mislykket CPV eller dens umulighet, brukes interne og eksterne hals- eller lårårer for kateterisering.

Den subclaviane venen starter fra nedre kant av 1. ribbein, går rundt den ovenfra, avviker innover, nedover og litt fremover på festestedet til 1. ribben av fremre scalene muskel og går inn brysthulen. Bak sternoclavicular leddet forbinder de med den indre halsvenen og danner den brachiocephalic venen, som i mediastinum med samme venstre side danner den superior vena cava. Foran PV er kragebeinet. Det høyeste punktet på PV er anatomisk bestemt i nivå med midten av kragebenet ved dens øvre grense.

Lateralt fra midten av kragebenet, er venen plassert anterior og inferior til subclavia arterien. Medialt bak venen er det bunter av den fremre scalene-muskelen, arterien subclavia og deretter kuppelen til pleura, som stiger over brystenden av kragebenet. PV passerer anterior til nerven phrenic. Til venstre strømmer den thoraxlymfekanalen inn i den brachiocephalic venen.

For CPV kreves følgende legemidler: novokainløsning 0,25 % ml; heparinløsning (5000 enheter i 1 ml) - 5 ml; 2% jodløsning; 70° alkohol; antiseptisk for å behandle hendene til en lege som utfører en operasjon; cleol. sterile instrumenter: spiss skalpell; sprøyte 10 ml; injeksjonsnåler (subkutan, intravenøs) - 4 stykker; nål for punktering kateterisering av vener; kirurgisk nål; nålholder; saks; kirurgiske klemmer og pinsett, 2 stykker hver; et intravenøst kateter med en kanyle, en plugg og en ledetråd som tilsvarer tykkelsen på diameteren til kateterets indre lumen og to ganger dets lengde; beholder for bedøvelse, pakke med laken, bleie, gasbindmaske, kirurgiske hansker, dressingsmateriale (baller, servietter).

Rommet hvor det utføres CPV skal være i et sterilt operasjonsrom: garderobe, intensivavdeling eller operasjonsstue.

Som forberedelse til CPV legges pasienten på operasjonsbordet med hodet senket 15° for å forhindre luftemboli.

Hodet dreies i motsatt retning av det som punkteres, armene strekkes ut langs kroppen. Under sterile forhold er hundre dekket med instrumentene ovenfor. Legen vasker hendene som før en vanlig operasjon og tar på seg hansker. Det kirurgiske feltet behandles to ganger med en 2 % jodløsning, dekkes med steril bleie og behandles igjen med 70° alkohol.

Subklavian tilgang Ved hjelp av en sprøyte med en tynn nål injiseres 0,5 % prokainoppløsning intradermalt for å lage et "sitronskall" på et punkt som ligger 1 cm under kragebenet på linjen som skiller den midtre og indre tredjedelen av kragebenet. Nålen føres medialt mot den øvre kanten av sternoclavicular leddet, kontinuerlig påføring av prokainløsning. Nålen føres under kragebeinet og resten av prokainen injiseres der. Nålen fjernes med en tykk skarp nål, noe som begrenser dybden av innføringen med pekefingeren, og huden gjennombores til en dybde på 1–1,5 cm på stedet for "sitronskallet". Nålen fjernes En sprøyte med en kapasitet på 20 ml fylles til halvparten med 0,9 % natriumkloridløsning, og en lite skarp (for å unngå punktering av arterien) nål 7–10 cm lang med en stump skrå ende er ta på. Retningen til skråkanten skal merkes på kanylen. Når du setter inn nålen, skal dens skråstilling være orientert i caudal-medial retning. Nålen settes inn i en punktering som tidligere er laget med en skarp nål (se ovenfor), og dybden på mulig nåleinnføring bør begrenses til pekefingeren (ikke mer enn 2 cm). Nålen føres medialt mot den øvre kanten av sternoclavicular leddet, med jevne mellomrom trekker stempelet tilbake, og kontrollerer blodstrømmen inn i sprøyten. Hvis det ikke lykkes, skyves nålen tilbake uten å fjerne den helt, og forsøket gjentas, og endrer fremføringsretningen med flere grader. Så snart blod vises i sprøyten, injiseres en del av det tilbake i venen og suges igjen inn i sprøyten, for å prøve å oppnå en pålitelig omvendt blodstrøm. Ved mottak positivt resultat be pasienten holde pusten og fjerne sprøyten fra kanylen, klem hullet med en finger En leder settes inn i nålen med lette skrubevegelser halvveis, lengden er litt mer enn to ganger lengden på kateteret. Pasienten blir igjen bedt om å holde pusten, guiden fjernes, kateterhullet lukkes med en finger, deretter settes en gummipropp på sistnevnte. Etter dette får pasienten puste. Hvis pasienten er bevisstløs, utføres alle manipulasjoner forbundet med trykkavlastning av lumen av nålen eller kateteret som ligger i venen subclavia under utånding Kateteret kobles til infusjonssystemet og festes til huden med en enkelt silkesutur. Påfør en aseptisk bandasje.

Komplikasjoner med CPV

Feil plassering av guidewire og kateter.

Hjerterytmeforstyrrelser;

Perforering av veneveggen, hjertet;

Migrasjoner gjennom årer;

Paravasal administrasjon av væske (hydrothorax, infusjon i fiberen);

Vridning av kateteret og dannelse av en knute på det.

I disse tilfellene kreves korrigering av kateterets stilling, assistanse fra konsulenter og eventuelt fjerning av det for å unngå forverring av pasientens tilstand.

Punktering av arterien subclavia fører vanligvis ikke til alvorlige konsekvenser hvis den umiddelbart identifiseres av pulserende knallrødt blod.

For å unngå luftemboli er det nødvendig å opprettholde tettheten til systemet. Etter kateterisering bestilles vanligvis røntgen thorax for å utelukke mulig pneumothorax.

Hvis kateteret blir liggende i PV i lang tid, kan følgende komplikasjoner oppstå:

Trombo- og luftemboli, smittsomme komplikasjoner (5 - 40%), som suppurasjon, sepsis, etc.

For å forhindre disse komplikasjonene er det nødvendig å ta vare på kateteret ordentlig. Før alle manipulasjoner bør du vaske hendene med såpe, tørke dem og behandle dem med 70° alkohol. For å forhindre AIDS og serumhepatitt, bruk sterile gummihansker. Klistremerket skiftes daglig, og huden rundt kateteret behandles med 2 % jodløsning, 1 % briljantgrønn løsning eller metylenblått. Infusjonssystemet skiftes daglig. Etter hver bruk spyles kateteret med en heparinløsning for å skape en "heparinlås". Det er nødvendig å sikre at kateteret ikke er fylt med blod. Kateteret byttes ved hjelp av en guidewire for å forhindre komplikasjoner. Hvis dette skjer, fjernes kateteret umiddelbart.

Dermed er CPV en ganske kompleks operasjon, som har sine egne indikasjoner og kontraindikasjoner. På individuelle egenskaper pasient, brudd på kateteriseringsteknikk, utelatelser i omsorgen for kateteret, komplikasjoner kan oppstå med skade på pasienten, derfor er det laget instruksjoner for alle nivåer av medisinsk personell relatert til dette (behandlende lege, team som utfører CPV, sykepleier i manipulasjonen rom). Alle komplikasjoner skal journalføres og diskuteres i detalj på avdelingen.

Tilgang til PV kan være enten subclavian eller supraklavikulær. Den første er den vanligste (sannsynligvis på grunn av den tidligere implementeringen). Det er mange punkter for punktering og kateterisering av subclaviavenen, noen av dem (navngitt av forfattere) er vist i figuren

Abaniak-punktet er mye brukt, som ligger 1 cm under kragebeinet langs linjen som deler den indre og midtre tredjedelen av kragebenet (i fossa subclavia). Fra min egen erfaring kan poenget bli funnet (dette er spesielt viktig hos overvektige pasienter) hvis den andre fingeren på venstre hånd (med CPV til venstre) plasseres i suvarar-hakket i brystbenet, og den første og tredje fingeren glir langs nedre og øvre kant av kragebenet til den første fingeren treffer fossa subclavia. Nålen for punktering av PV skal rettes i en vinkel på 45 til kragebenet inn i projeksjonen av sternoclavicular leddet mellom kragebenet og 1. ribben (langs linjen som forbinder første og andre finger); den skal ikke punkteres dypere .

GJENNELSE AV ARTERIEPUNKTUR OG FOREBYGGING AV LUFTEMBOLISM.

Alle pasienter med normalt blodtrykk og normal spenning oksygen i blodet, arteriell punktering gjenkjennes lett av den pulserende strømmen og den knallrøde fargen på blodet. Hos pasienter med dyp hypotensjon eller betydelig arteriell desaturasjon kan imidlertid disse tegnene være fraværende. Hvis det er tvil om hvor guidenålen er plassert - i en vene eller arterie, bør et kateter nummer 18 med én lumen, tilgjengelig i de fleste sett, settes inn i karet over en metallføring. Dette trinnet krever ikke bruk av en forlenger. Kateteret kan kobles til en trykktransduser for å identifisere den venøse pulsbølgen og venetrykket. Det er mulig å ta to like blodprøver samtidig for å bestemme blodgasser fra kateteret og fra en hvilken som helst annen arterie. Hvis gassinnholdet er vesentlig forskjellig, er kateteret i venen.

Pasienter med spontan pust har negativt venetrykk i brystet i inspirasjonsøyeblikket. Hvis kateteret er i fri kommunikasjon med uteluft, kan dette undertrykket trekke luft inn i venen, noe som resulterer i en luftemboli. Selv en liten mengde luft kan være dødelig, spesielt hvis den overføres til den systemiske sirkulasjonen gjennom en defekt i interatrial eller interventrikulær septum. For å forhindre en slik komplikasjon må kateterets munn være lukket til enhver tid, og ved kateterisering må pasienten være i Trandelenburg-posisjon. Hvis det oppstår en luftemboli, bør pasienten plasseres i Trandelenburg-posisjon med kroppen vippet til venstre for å forhindre at luft kommer inn i utstrømningskanalen til høyre ventrikkel. For å fremskynde luftresorpsjonen bør 100 % oksygen foreskrives. Hvis kateteret er i hjertehulen, bør luftaspirasjon brukes.

FOREBYGGENDE FORESKRIVELSE AV ANTIBIOTIKA.

De fleste studier av profylaktisk antibiotikabruk har vist at denne strategien var assosiert med en reduksjon i smittsomme komplikasjoner som involverer blodbanen. Bruk av antibiotika anbefales imidlertid ikke, siden det fremmer aktiveringen av mikroorganismer som er følsomme for antibiotika.

Ta vare på manipulasjonsstedet

SALVER, SUBCUTAN MANJETT OG BANDASJER

Påføring av en antibiotisk salve (f.eks. basithramycin, mupirocin, neomycin eller polymyxin) på kateterstedet øker forekomsten av soppkolonisering av kateteret, fremmer aktiveringen av antibiotikaresistente bakterier og reduserer ikke antallet kateterrelaterte infeksjoner involverer blodbanen. Disse salvene skal ikke brukes. Likeledes reduserer ikke bruk av sølvimpregnerte subkutane mansjetter forekomsten av kateterrelaterte blodbaneinfeksjoner og anbefales derfor ikke. Fordi bevis er motstridende når det gjelder den optimale typen bandasje (gasbind versus klare materialer) og den optimale frekvensen av bandasjeskift, kan ikke evidensbaserte anbefalinger formuleres.

Foreningen av anestesiologer i Zaporozhye-regionen (AAZO)

Å hjelpe

Nettstedsnyheter

19.–20. juni 2017, Zaporizhzhya

Kateterisering av venen subclavia

Punktering og kateterisering av vener, spesielt sentrale, er utbredte manipulasjoner i praktisk medisin. For tiden gis det noen ganger svært brede indikasjoner for kateterisering av venen subclavia. Erfaring viser at denne manipulasjonen ikke er trygg nok. Kunnskap er ekstremt viktig topografisk anatomi subclavia vene, teknikker for å utføre denne manipulasjonen. I denne pedagogiske manualen er det lagt stor vekt på den topografiske, anatomiske og fysiologiske begrunnelsen for både valg av tilgang og teknikken for venekateterisering. Indikasjoner og kontraindikasjoner, så vel som mulige komplikasjoner, er tydelig formulert. Den foreslåtte håndboken er designet for å lette studiet av dette viktige materialet takket være en klar logisk struktur. Ved skriving av manualen ble både innenlandske og utenlandske data brukt. Manualen vil utvilsomt hjelpe studenter og leger med å studere denne delen, og øker også effektiviteten av undervisningen.

På ett år er mer enn 15 millioner sentrale venekatetre installert over hele verden. Blant de venøse sideelvene som er tilgjengelige for punktering, er subclaviavenen oftest kateterisert. I dette tilfellet brukes ulike metoder. Klinisk anatomi subclavia vene, tilgang, samt teknikken for punktering og kateterisering av denne venen er ikke fullstendig beskrevet i forskjellige lærebøker og manualer, noe som skyldes bruken av forskjellige teknikker for å utføre denne manipulasjonen. Alt dette skaper vanskeligheter for studenter og leger når de studerer dette problemet. Den foreslåtte manualen vil lette assimileringen av det studerte materialet gjennom en konsekvent systematisk tilnærming og skal bidra til dannelsen av solid faglig kunnskap og praktiske ferdigheter. Manualen er skrevet på et høyt metodisk nivå, samsvarer med standardpensum og kan anbefales som veiledning for studenter og leger ved studier av punktering og kateterisering av venen subclavia.

Perkutan punktering og kateterisering av venen subclavia er en effektiv, men ikke sikker manipulasjon, og derfor kan kun en spesialutdannet lege med visse praktiske ferdigheter tillates å utføre den. I tillegg er det nødvendig å gjøre pleiepersonalet kjent med reglene for bruk av katetre i venen subclavia og omsorg for dem.

Noen ganger, når alle kravene til punktering og kateterisering av subclaviavenen er oppfylt, kan det være gjentatte mislykkede forsøk på å kateterisere karet. I dette tilfellet er det veldig nyttig å "bytte hender" - spør en annen lege om å utføre denne manipulasjonen. Dette vil på ingen måte diskreditere legen som utførte punkteringen uten hell, men tvert imot vil løfte ham i øynene til kollegene, siden overdreven utholdenhet og "stædighet" i denne saken kan forårsake betydelig skade på pasienten.

Den første punkteringen av venen subclavia ble utført i 1952 av Aubaniac. Han beskrev punkteringsteknikken fra den subklavianske tilnærmingen. Wilson et al. i 1962 ble en subclavian tilnærming brukt for å kateterisere den subclaviane venen, og gjennom den, vena cava superior. Siden den gang har perkutan kateterisering av subclaviavenen blitt mye brukt for diagnostiske studier og behandling. Yoffa introduserte den supraklavikulære tilnærmingen i klinisk praksis i 1965 for å sette inn et kateter i de sentrale venene gjennom den subklavianske venen. Deretter ble ulike modifikasjoner av supraclavicular og subclavian tilnærminger foreslått for å øke sannsynligheten for vellykket kateterisering og redusere risikoen for komplikasjoner. Dermed anses den subclaviane venen for tiden som et praktisk kar for sentral venekateterisering.

Klinisk anatomi av venen subclavia

Subklavian vene(Fig. 1,2) er en direkte fortsettelse av aksillærvenen, som går inn i sistnevnte i nivå med den nedre kanten av det første ribben. Her bøyer den seg rundt det første ribben ovenfra og ligger mellom den bakre overflaten av kragebenet og den fremre kanten av den fremre scalene-muskelen, plassert i prescalene-rommet. Sistnevnte er en frontalt plassert trekantfissur, som begrenses bakfra av den fremre scalene-muskelen, foran og innvendig av sternohyoid- og sternotyreoideamusklene, og foran og utenfor av sternocleidomastoidmuskelen. Den subclaviane venen ligger i den laveste delen av gapet. Her nærmer den seg den bakre overflaten av sternoklavikulærleddet, smelter sammen med den indre halsvenen og danner sammen med den den brachiocefaliske venen. Fusjonsstedet er utpekt som den venøse vinkelen til Pirogov, som projiseres mellom den laterale kanten av den nedre delen av sternocleidomastoidmuskelen og den øvre kanten av kragebenet. Noen forfattere (I.F. Matyushin, 1982) fremhever den klavikulære regionen når de beskriver den topografiske anatomien til den subklavianske venen. Sistnevnte er begrenset: over og under - av linjer som går 3 cm over og under kragebeinet og parallelt med det; utenfor - den fremre kanten av trapezius-muskelen, det akromioklavikulære leddet, den indre kanten av deltoidmuskelen; fra innsiden - ved den indre kanten av sternocleidomastoidmuskelen til den skjærer over - med øvre grense, under - fra bunnen. Posterior for kragebenet, er den subclaviane venen først plassert på det første ribben, som skiller det fra kuppelen til pleura. Her ligger venen bak kragebenet, foran - fra den fremre scalene-muskelen (nerven phrenic passerer langs den fremre overflaten av muskelen), som skiller venen subclavia fra arterien med samme navn. Sistnevnte skiller på sin side venen fra stammene til plexus brachialis, som ligger over og bakover i arterien. Hos nyfødte er den subclaviane venen atskilt fra arterien med samme navn i en avstand på 3 mm, hos barn under 5 år - 7 mm, hos barn over 5 år - 12 mm, etc. Plassert over kuppelen til pleura, den subclaviane venen dekker noen ganger halvparten av arterien med samme navn med kanten sin diameter.

Den subklavianske venen projiseres langs en linje trukket gjennom to punkter: topppunkt den ligger 3 cm nedover fra øvre kant av brystenden av kragebenet, den nedre er 2,5-3 cm innover fra scapulaens coracoid-prosess. Hos nyfødte og barn under 5 år projiseres venen subclavia på midten av kragebenet, og ved høyere alder forskyves projeksjonen til grensen mellom indre og midtre tredjedel av kragebenet.

Vinkelen som dannes av venen subclavia med den nedre kanten av kragebenet er lik grader hos nyfødte, 140 grader hos barn under 5 år og grader ved eldre alder. Diameteren på den subclaviske venen hos nyfødte er 3-5 mm, hos barn under 5 år - 3-7 mm, hos barn over 5 år - 6-11 mm, hos voksne - mm i den terminale delen av fartøyet.

Den subclaviske venen går i skrå retning: fra bunn til topp, fra utsiden til innsiden. Det endres ikke med bevegelser øvre lem, siden venens vegger forbinder med det dype laget av egen fascia i nakken (den tredje fascia i henhold til V.N. Shevkunenkos klassifisering, Richets scapuloclavicular aponeurosis) og er nært forbundet med periosteum i kragebenet og det første ribben, også som med fascia av de subclaviamusklene og clavipectoral fascia.

Figur 1. Vener i nakken; til høyre (ifølge V.P. Vorobyov)

1 - høyre subklavian vene; 2 - høyre indre halsvene; 3 - høyre brachiocephalic vene; 4 - venstre brachiocephalic vene; 5 - overlegen vena cava; 6 - fremre halsvene; 7 - jugulær venebue; 8 - ekstern halsvene; 9 - tverrgående vene i nakken; 10 - høyre subclavia arterie; 11 – fremre scalene muskel; 12 - bakre scalene muskel; 13 - sternocleidomastoid muskel; 14 - kragebein; 15 - første ribbein; 16 - manubrium av brystbenet.

Figur 2. Klinisk anatomi av superior vena cava system; sett forfra (ifølge V.P. Vorobyov)

1 - høyre subklavian vene; 2 - venstre subklavian vene; 3 - høyre indre halsvene; 4 - høyre brachiocephalic vene; 5 - venstre brachiocephalic vene; 6 - overlegen vena cava; 7 - fremre halsvene; 8 - halsvenebue; 9 - ekstern halsvene; 10 - uparet venøs plexus i skjoldbruskkjertelen; 11 - indre brystvene; 12 - de laveste skjoldbruskkjertelårene; 13 - høyre subclavia arterie; 14 - aortabue; 15 - fremre scalene muskel; 16 - plexus brachialis; 17 - kragebein; 18 - første ribbein; 19 – grenser for brystbenets manubrium.

Lengden på venen subclavia fra den øvre kanten av den tilsvarende pectoralis minor-muskelen til den ytre kanten av venevinkelen med overekstremiteten abducert er i området fra 3 til 6 cm Langs forløpet av venen subclavia er følgende vener strømme inn i dens øvre halvsirkel: suprascapular, tverrgående vene i nakken, ekstern hals, dyp cervical, vertebral. I tillegg kan de thorax (venstre) eller jugulære (høyre) lymfekanalene strømme inn i den terminale delen av venen subclavia.

Topografisk-anatomisk og fysiologisk begrunnelse for valg av subclaviavenen for kateterisering

Anatomisk tilgjengelighet. Den subclaviane venen er lokalisert i prescalene-rommet, atskilt fra arterien med samme navn og stammene til brachial plexus av den fremre scalene-muskelen.
Stabilitet av plassering og diameter av lumen. Som et resultat av fusjon av skjeden i den subclaviane venen med det dype laget av fascien i nakken, periosteumet til det første ribben og kragebeinet, clavipectoral fascia, forblir lumen i venen konstant og det kollapser ikke selv. med det mest alvorlige hemorragiske sjokket.
Betydelige(tilstrekkelig) venediameter.
Høy blodstrømshastighet(sammenlignet med venene i ekstremitetene)

Basert på det ovennevnte, berører et kateter plassert i en vene nesten ikke veggene, og væskene som injiseres gjennom det når raskt høyre atrium og høyre ventrikkel, noe som bidrar til en aktiv effekt på hemodynamikk og, i noen tilfeller (under gjenopplivingstiltak), lar deg ikke engang bruke intraarteriell injeksjon medisiner. Hypertone løsninger som injiseres i venen subclavia blandes raskt med blodet uten å irritere venens intima, noe som gjør det mulig å øke volumet og varigheten av infusjonen med riktig plassering av kateteret og passende omsorg for det. Pasienter kan transporteres uten risiko for skade på veneendotelet av kateteret, og de kan starte tidlig motorisk aktivitet.

Indikasjoner for kateterisering av venen subclavia

1. Ineffektivitet og umulighet for infusjon i perifere vener (inkludert under veneseksjon):

a) på grunn av alvorlig hemorragisk sjokk, som fører til et kraftig fall i både arterielt og venetrykk (perifere vener kollapser og infusjon i dem er ineffektiv);

b) med nettverkslignende struktur, mangel på uttrykk og dyp plassering av de overfladiske venene.

2. Behovet for langvarig og intensiv infusjonsterapi:

a) for å fylle opp blodtap og gjenopprette væskebalansen;

b) på grunn av faren for trombose av perifere venestammer når:

Langvarig opphold av nåler og katetre i karet (skade på det venøse endotelet);

Behovet for å administrere hypertoniske løsninger (irritasjon av intimalvenene).

3. Behov for diagnostiske og kontrollstudier:

a) bestemmelse og påfølgende overvåking av dynamikken til sentralt venetrykk, noe som gjør det mulig å etablere:

Hastighet og volum av infusjoner;

Still en rettidig diagnose av hjertesvikt;

b) sondere og kontrastere hulrommene i hjertet og store kar;

c) gjentatte blodprøver for laboratorietester.

4. Transvenøs pacing.

5. Gjennomføring av ekstrakorporal avgiftning ved bruk av blodkirurgiske metoder - hemosorpsjon, hemodialyse, plasmaferese m.m.

Kontraindikasjoner for kateterisering av venen subclavia

Superior vena cava syndrom.
Paget-Schroetter syndrom.
Alvorlige forstyrrelser i blodkoagulasjonssystemet.
Sår, sår, infiserte brannskader i området for punktering og kateterisering (risiko for generalisering av infeksjon og utvikling av sepsis).
Kravbeinskader.
Bilateral pneumotoraks.
Alvorlig respirasjonssvikt med lungeemfysem.

Grunnleggende midler og organisering av punktering og kateterisering av subclaviavenen

Medisiner og legemidler:

lokalbedøvelsesløsning;
heparinløsning (5000 enheter i 1 ml) – 5 ml (1 flaske) eller 4 % natriumsitratløsning – 50 ml;
antiseptisk for behandling av det kirurgiske feltet (for eksempel 2% løsning av jodtinktur, 70% alkohol, etc.);

Stabel av sterile instrumenter og materialer:

sprøyteml - 2;
injeksjonsnåler (subkutane, intramuskulære);
nål for punktering kateterisering av en vene;
intravenøst kateter med kanyle og plugg;
en ledelinje 50 cm lang og tykkelse som tilsvarer diameteren til kateterets indre lumen;
generelle kirurgiske instrumenter;
suturmateriale.

ark - 1;
kuttet bleie 80 X 45 cm med en rund utskjæring med en diameter på 15 cm i midten - 1 eller store servietter - 2;
kirurgisk maske - 1;
kirurgiske hansker - 1 par;
dressingsmateriale (gasbindballer, servietter).

Punkteringskateterisering av venen subclavia bør utføres i behandlingsrommet eller i et rent (ikke-purulent) omkledningsrom. Om nødvendig utføres det før eller under operasjonen på operasjonsbordet, på pasientens seng, på skadestedet osv.

Manipulasjonsbordet er plassert til høyre for operatøren på et sted som er praktisk for arbeid og dekket med et sterilt ark brettet i to. Sterile instrumenter, suturmateriale, sterilt bixmateriale og bedøvelsesmiddel plasseres på arket. Operatøren tar på seg sterile hansker og behandler dem med et antiseptisk middel. Deretter behandles operasjonsfeltet to ganger med et antiseptisk middel og begrenses til en steril skjærebleie.

Etter disse forberedende aktiviteter begynne punktering kateterisering av subclavia vene.

Lokal infiltrasjonsanestesi.
Generell anestesi:

a) inhalasjonsanestesi - vanligvis hos barn;

b) intravenøs anestesi - oftere hos voksne med upassende oppførsel (pasienter med psykiske lidelser og rastløs).

Ulike punkter for perkutan punktering av venen subclavia har blitt foreslått (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 et al.). Imidlertid gjør de utførte topografiske og anatomiske studiene det mulig å identifisere ikke individuelle punkter, men hele soner der det er mulig å punktere en vene. Dette utvider punkteringstilgangen til venen subclavia, siden flere punkter for punktering kan markeres i hver sone. Vanligvis er det to slike soner: 1) supraklavikulær og 2) subklavian.

Lengde supraklavikulær sone er 2-3 cm Dens grenser: medialt - 2-3 cm utover fra sternoclavicular leddet, lateralt - 1-2 cm innover fra grensen til den mediale og midtre tredjedel av kragebenet. Nålen settes inn 0,5-0,8 cm oppover fra øvre kant av kragebeinet. Ved punktering rettes nålen i en vinkel på grader i forhold til kragebeinet og i en vinkel på grader i forhold til den fremre overflaten av halsen (til frontalplanet). Det vanligste stedet for nåleinnføring er Joffe-punktet, som ligger i vinkelen mellom sidekanten av clavicular pedicle av sternocleidomastoideus muskel og øvre kant av clavicula (fig. 4).

Den supraklavikulære tilnærmingen har visse positive aspekter.

1) Avstanden fra overflaten av huden til venen er kortere enn ved den subklavianske tilnærmingen: for å nå venen må nålen passere gjennom huden med subkutant vev, den overfladiske fascien og den subkutane muskelen i nakken, det overfladiske laget av nakkens egen fascia, det dype laget av nakkens egen fascia, et lag med løs fiber , som omgir venen, samt prevertebral fascia, som deltar i dannelsen av venens fascieskjede. Denne avstanden er 0,5-4,0 cm (gjennomsnittlig 1-1,5 cm).

2) Ved de fleste operasjoner er stikkstedet mer tilgjengelig for anestesilegen.

Det er ikke nødvendig å legge en pute under pasientens skulderbelte.

Men på grunn av det faktum at formen på den supraklavikulære fossa stadig endres hos mennesker, kan pålitelig fiksering av kateteret og beskyttelse med en bandasje by på visse vanskeligheter. I tillegg akkumuleres svette ofte i den supraclavikulære fossa, og derfor kan smittsomme komplikasjoner oppstå oftere.

Subklavian sone(Fig. 3) er begrenset: ovenfra - den nedre kanten av kragebenet fra midten (punkt nr. 1) og ikke når 2 cm til brystenden (punkt nr. 2); sideveis – vertikalt, synkende 2 cm ned fra punkt nr. 1; medialt – vertikalt, synkende 1 cm ned fra punkt nr. 2; under – en linje som forbinder de nedre endene av vertikalene. Derfor, når du punkterer en vene fra subclavia-tilgangen, kan nåleinnføringsstedet plasseres innenfor grensene til en uregelmessig firkant.

Figur 3. Subklavian sone:

Nålens helningsvinkel i forhold til kragebeinet er grader, i forhold til kroppens overflate (til frontplanet - grader). Det generelle landemerket for punktering er posterosuperior-punktet til sternoclavicular leddet. Ved punktering av en vene ved bruk av subklavian tilgang, brukes oftest følgende punkter (fig. 4):

Obanyaks punkt, som ligger 1 cm under kragebenet på grensen til dens mediale og midtre tredjedel;
Wilsons punkt, som ligger 1 cm under midten av kragebeinet;
Giles-punkt, plassert 1 cm under kragebeinet og 2 cm utover fra brystbenet.

Figur 4. Punkter brukt for subklavian venepunktur.

1 – Joffe-punkt; 2 – Obanyak-punkt;

3 – Wilson poeng; 4 – Giles-poeng.

Ved subklavian tilgang er avstanden fra huden til venen større enn ved supraklavikulær tilgang, og nålen må passere gjennom huden med subkutant vev og overfladisk fascia, pectoral fascia, pectoralis major muskel, løst vev, clavipectoral fascia (Gruber), gapet mellom det første ribben og kragebenet, subclaviamuskelen med sin fascieskjede. Denne avstanden er 3,8-8,0 cm (gjennomsnittlig 5,0-6,0 cm).

Generelt er punktering av den subklavianske venen fra den subklavianske tilgangen mer berettiget topografisk og anatomisk, siden:

store venøse grener, thoracic (venstre) eller jugular (høyre) lymfekanaler strømmer inn i den øvre halvsirkelen av den subclaviske venen;
over kragebenet er venen nærmere kuppelen til pleura, under kragebenet er den skilt fra pleura av det første ribben;
Det er mye lettere å sikre et kateter og en aseptisk bandasje i det subklavianske området enn i det supraklavikulære området, det er færre forhold for utvikling av infeksjon.

Alt dette førte til det faktum at klinisk praksis Oftest utføres punktering av venen subclavia fra den subklavian tilgang. I dette tilfellet, hos overvektige pasienter, bør det gis preferanse til tilgangen som tillater den klareste identifiseringen av anatomiske landemerker.

Teknikk for perkutan punktering og kateterisering av venen subclavia ved bruk av Seldinger-metoden fra subklavian tilgang

Suksessen med punktering og kateterisering av subclaviavenen skyldes i stor grad compliance alle krav for å utføre denne manipulasjonen. Spesielt viktig er riktig plassering av pasienten.

Pasientstilling horisontalt med pute plassert under skulderbeltet ("under skulderbladene"), høyde cm. Hodeenden av bordet senkes (Trendelenburg-posisjon). Den øvre lem på punkteringssiden bringes til kroppen, skulderbeltet senkes (med assistenten som trekker den øvre lem ned), hodet snus i motsatt retning med 90 grader. Ved en alvorlig tilstand hos pasienten kan punkteringen utføres i halvsittende stilling og uten å legge en pute.

Legens stilling– stående fra punkteringssiden.

Foretrukket side: høyre, siden de thorax- eller halslymfekanalene kan strømme inn i den terminale delen av venstre subclaviavene. I tillegg, når du utfører elektrisk hjertestimulering, sonderer og kontrasterer hulrommene i hjertet, når det er behov for å føre kateteret inn i vena cava superior, er dette lettere å gjøre til høyre, siden den høyre brachiocephalic vene er kortere enn venstre og dens retning nærmer seg vertikal, mens retningen til venstre brachiocephalic vene er nærmere horisontal.

Etter å ha behandlet hendene og den tilsvarende halvdelen av fremre nakke og subclavia med et antiseptisk middel og begrenset kirurgisk felt med en skjærende bleie eller servietter (se avsnittet "Grunnleggende midler og organisering av punkteringskateterisering av sentrale vener"), utføres anestesi ( se avsnittet "Anestesi").

Prinsippet om kateterisering av sentrale vener ble nedfelt av Seldinger (1953).

Punkteringen utføres med en spesiell nål fra et sett for kateterisering av sentrale vener, montert på en sprøyte med en 0,25% novokainløsning. For bevisste pasienter, vis nålen for punktering av venen subclavia høyst uønsket , siden dette er en kraftig stressfaktor (en nål 15 cm lang eller mer med tilstrekkelig tykkelse). Når en nål stikker hull i huden, er det betydelig motstand. Dette øyeblikket er det mest smertefulle. Derfor må det gjennomføres så raskt som mulig. Dette oppnås ved å begrense nåleinnføringsdybden. Legen som utfører manipulasjonen begrenser nålen med fingeren i en avstand på 0,5-1 cm fra spissen. Dette forhindrer nålen i å stikke dypt inn i vevet ukontrollert når det påføres betydelig kraft når den stikker hull i huden. Lumen til punkteringsnålen blir ofte tilstoppet med vev når huden punkteres. Derfor, umiddelbart etter at nålen har passert gjennom huden, er det nødvendig å gjenopprette dens åpenhet ved å frigjøre en liten mengde novokainløsning. Nålen settes inn 1 cm under kragebenet ved grensen til dens mediale og midtre tredjedel (Aubanacs punkt). Nålen skal rettes mot den postero-superior kant av sternoklavikulærleddet eller, ifølge V.N. Rodionova (1996), til midten av bredden av clavicular pedicle av sternocleidomastoid muskel, det vil si noe lateralt. Denne retningen forblir gunstig selv med forskjellige posisjoner av kragebenet. Som et resultat blir fartøyet punktert i området av venevinkelen til Pirogov. Fremføring av nålen bør innledes med en strøm av novokain. Etter å ha punktert subclaviamuskelen med en nål (en følelse av svikt), skal stempelet trekkes mot deg, bevege nålen i en gitt retning (et vakuum kan opprettes i sprøyten først etter å ha sluppet en liten mengde novokainoppløsning for å forhindre tilstopping av nålens lumen med vev). Etter å ha kommet inn i venen, dukker det opp en sildring av mørkt blod i sprøyten og nålen skal ikke føres lenger inn i karet på grunn av muligheten for skade på den motsatte veggen av karet med påfølgende utgang av lederen der. Hvis pasienten er ved bevissthet, bør han bes om å holde pusten mens han puster inn (forebygging av luftemboli) og gjennom lumen på nålen som er fjernet fra sprøyten, settes en fiskesnøreføring til en dybde på cm, hvoretter nålen er fjernet, mens guiden fester seg og forblir i venen. Deretter føres kateteret langs ledetråden i retning med klokken til den tidligere spesifiserte dybden. I hvert enkelt tilfelle må prinsippet om å velge et kateter med størst mulig diameter overholdes (for voksne er den indre diameteren 1,4 mm). Etter dette fjernes ledetråden, en heparinløsning injiseres inn i kateteret (se avsnittet "kateterpleie") og en pluggkanyle settes inn. For å unngå luftemboli bør kateterlumen dekkes med en finger under alle manipulasjoner. Hvis punkteringen ikke lykkes, er det nødvendig å trekke nålen inn i det subkutane vevet og flytte den fremover i en annen retning (endringer i nålens retning under punkteringsprosessen fører til ytterligere vevsskade). Kateteret festes til huden på en av følgende måter:

En stripe av bakteriedrepende plaster med to langsgående spalter limes på huden rundt kateteret, hvoretter kateteret forsiktig festes med en midtre stripe av klebende gips;
For å sikre pålitelig fiksering av kateteret, anbefaler noen forfattere å suturere det til huden. For å gjøre dette, i umiddelbar nærhet av kateterutgangsstedet, blir huden sydd med en ligatur. Den første doble ligaturknuten bindes på huden, det andre kateteret festes til hudsutur, den tredje knuten er bundet langs ligaturen på nivå med kanylen og den fjerde - rundt kanylen, noe som hindrer kateteret i å bevege seg langs aksen.

Teknikk for perkutan punktering og kateterisering av venen subclavia ved bruk av Seldinger-metoden fra supraklavikulær tilnærming

Pasientstilling: horisontalt, er det ikke nødvendig å plassere en pute under skulderbeltet ("under skulderbladene"). Hodeenden av bordet senkes (Trendelenburg-posisjon). Den øvre lem på punkteringssiden bringes til kroppen, skulderbeltet senkes, mens assistenten trekker den øvre lem ned, hodet snus i motsatt retning med 90 grader. Ved en alvorlig tilstand hos pasienten kan punkteringen utføres i halvsittende stilling.

Legens stilling– stående fra punkteringssiden.

Foretrukket side: høyre (begrunnelse – se ovenfor).

Nålen settes inn ved Joffe-punktet, som er plassert i vinkelen mellom sidekanten av clavicular pedicle av sternocleidomastoid muskel og øvre kant av clavicula. Nålen er rettet i en vinkel på grader i forhold til kragebeinet og grader i forhold til den fremre overflaten av halsen. Når nålen settes inn, dannes det et lett vakuum i sprøyten. Vanligvis er det mulig å gå inn i venen i en avstand på 1-1,5 cm fra huden. En stillasføring føres inn gjennom nålens lumen til en dybde på cm, hvoretter nålen fjernes, mens føringen stikker og blir liggende i venen. Deretter føres kateteret langs ledetråden med skruebevegelser til den tidligere spesifiserte dybden. Hvis kateteret ikke passerer fritt inn i venen, kan dets fremføring forenkles ved å snu det rundt sin akse (forsiktig). Etter dette fjernes ledetråden og en pluggkanyle settes inn i kateteret.

Bildet viser de viktigste landemerkene som brukes til å velge punkteringspunktet - sternocleidomastoidmuskelen, dens sternale og clavicular ben, den ytre halsvenen, kragebenet og halshakket. Det mest brukte punkteringspunktet er vist, som er lokalisert i skjæringspunktet mellom sidekanten av clavicular pedicle av sternocleidomastoid muskel og clavicula (rødt merke). Vanligvis er alternative punkteringspunkter plassert mellom skjæringspunktet mellom den ytre kanten av klavikulærhodet til sternocleidomastoidmuskelen med kragebenet og skjæringspunktet mellom den ytre halsvenen med kragebenet. Det er også rapportert å utføre en punktering fra et punkt 1-2 cm over kanten av kragebenet. Venen løper under kragebenet, rundt det første ribben, og går ned i brystet, hvor den forbindes med den ipsilaterale indre halsvenen omtrent på nivå med sternoclavikulærleddet.

En søkepunktur utføres med en intramuskulær nål for å lokalisere plasseringen av venen med minimal risiko for skade på lungen eller massiv blødning på grunn av utilsiktet punktering av arterien. Nålen er installert ved punkteringspunktet i et plan parallelt med gulvet, retningen er kaudal. Etter dette bøyes sprøyten sideveis til tildelingene, mens nålen er rettet mot brystbenet, deretter vipper sprøyten nedover omtrent til tildelingene, d.v.s. nålen skal gå under kragebeinet og gli langs dens indre overflate.

Nålen beveges jevnt i den valgte retningen, mens et vakuum opprettholdes i sprøyten. Bildet fortsetter skjematisk nålens bevegelse (blå pil), som du kan se, retningen indikerer omtrent sternoclavicular leddet, som anbefales brukt som et landemerke under den innledende søkepunksjonen. Som regel er venen plassert i en avstand på 1-3 cm fra huden. Hvis du, etter å ha passert søkenålen helt til paviljongen, ikke klarte å finne en blodåre, trekk den også jevnt tilbake, og husk å opprettholde et vakuum i sprøyten, fordi kanylen kan passere gjennom to vegger i venen, i så fall vil du få blod i sprøyten ved omvendt trekkraft.

Etter å ha fått blod i sprøyten, evaluer fargen; hvis du tviler på at blodet er venøst, kan du prøve å forsiktig koble fra sprøyten mens du holder kanylen på plass for å vurdere arten av blodstrømmen (åpenbar pulsering indikerer selvfølgelig punktering av arterien). Når du er sikker på at du har funnet en blodåre, kan du fjerne søkenålen, huske retningen på punkteringen, eller la den være på plass, trekke den litt tilbake slik at nålen kommer ut av venen.

Hvis det er umulig å identifisere en vene under punktering i den valgte retningen, kan du prøve andre punkteringsalternativer fra samme punkt. Jeg anbefaler å redusere vinkelen på lateral avvik på nålen og rette den litt under sternoclavicular leddet. Det neste trinnet er å redusere avviksvinkelen fra horisontalplanet. På tredjeplass blant alternative metoder satte jeg et forsøk på punktering fra et annet punkt lokalisert lateralt til skjæringsvinkelen mellom klavikelhodet til sternocleidomastoideusmuskelen med øvre kant av kragebenet. I dette tilfellet bør nålen også primært rettes mot sternoklavikulærleddet.

Venøs punktering med en nål fra settet utføres i retningen som er bestemt under søkepunkteringen. Når det gjelder å redusere risikoen for pneumothorax, anbefales det å gradvis føre frem sprøyten med nålen i perioden mellom pustene, noe som gjelder både spontanpusting og kunstig ventilasjon hos pasienter på mekanisk ventilasjon. Det er unødvendig å i tillegg nevne å opprettholde et vakuum i sprøyten og muligheten for å havne i en blodåre under omvendt trekkraft av sprøyten.

Etter å ha fått blod i sprøyten, evaluer fargen; hvis du tviler på at blodet er venøst, kan du prøve å forsiktig koble fra sprøyten mens du holder nålen på plass for å vurdere arten av blodstrømmen (pulsering av skarlagensrødt blod, selvfølgelig , indikerer punktering av arterien). Noen ganger, med høyt sentralt venetrykk, kan blod strømme fra nålen med en karakteristisk pulsering, noe som kan villede og tvinge legen til å gjenta stikk med økt risiko for stikkkomplikasjoner. Metoden for å registrere blodtrykk i en nål har tilstrekkelig spesifisitet i forhold til verifisering av tilstedeværelse i en vene, hvis bruk krever en steril linje, hvis tilsvarende ende er utvidet til en assistent, som vil koble den til en trykksensor og fyll den med løsning. Fraværet av en blodtrykkskurve og en kurve som er karakteristisk for venetrykket indikerer at det har gått inn i en vene.

Når du er sikker på at du har funnet en vene, fjern sprøyten mens du holder kanylen på plass. Prøv å hvile hånden på en fast struktur (kravebenet) for å minimere risikoen for nålevandring fra venelumen på grunn av mikrotremor i fingrene i det øyeblikket du tar guidewiren. Føretråden bør plasseres i umiddelbar nærhet av deg, slik at du ikke trenger å bøye og strekke deg i et forsøk på å få den, siden du i dette tilfellet oftest mister konsentrasjonen på å holde nålen ubevegelig og den kommer ut av lumen av venen.

Lederen skal ikke møte betydelig motstand når den settes inn; noen ganger kan du føle den karakteristiske friksjonen til den korrugerte overflaten på lederen mot kanten av nålesnittet hvis den kommer ut i en stor vinkel. Hvis du føler motstand, ikke prøv å trekke ut lederen, du kan prøve å rotere den, og hvis den hviler mot veneveggen, kan den gli lenger. Når lederen bringes tilbake, kan den bli fanget av flettet på kanten av kuttet og i beste fall "gå fra hverandre"; i verste fall vil lederen bli kuttet av og du vil få problemer som ikke står i forhold til bekvemmeligheten av å sjekke nålens posisjon uten å fjerne den, men ved å fjerne lederen. Derfor, hvis det er motstand, fjern nålen med guiden og prøv igjen, allerede å vite hvor venen passerer. Lederen settes inn i nålen ikke lenger enn det andre merket (fra nålepaviljongen) eller ismen for å forhindre at den kommer inn i atriumhulen og flyter der, noe som kan provosere arytmier.

En dilatator settes inn gjennom ledetråden. Prøv å ta dilatatoren med fingrene nærmere huden for å unngå å bøye guiden og forårsake ytterligere traumer i vevet, eller til og med venen. Det er ikke nødvendig å sette inn dilatatoren helt til paviljongen; det er nok til å lage en tunnel i huden og subkutant vev uten å trenge inn i venens lumen. Etter å ha fjernet dilatatoren, er det nødvendig å trykke på stikkstedet med fingeren, fordi derfra er en rikelig tilførsel av blod mulig.

Kateteret settes inn til en dybde på cm. Etter innføring av kateteret blir dets plassering i venen tradisjonelt verifisert ved aspirasjon av blod; fri flyt av blod indikerer at kateteret er i venens lumen.

Teknikk for perkutan punktering og kateterisering av venen subclavia i henhold til "kateter gjennom kateter"-prinsippet

Punktering og kateterisering av venen subclavia kan utføres ikke bare i henhold til Seldinger-prinsippet ("kateter over en guide"), men også etter prinsippet "kateter gjennom kateter". Sistnevnte teknikk ble mulig takket være nye teknologier innen medisin. Punktering av subclaviavenen utføres ved hjelp av en spesiell plastkanyle (eksternt kateter) plassert på en nål for kateterisering av de sentrale venene, som fungerer som en punkteringsstilett. I denne teknikken er den atraumatiske overgangen fra nål til kanyle ekstremt viktig, og som et resultat lav motstand mot å føre kateteret gjennom vevet og spesielt gjennom veggen i den subclaviane venen. Etter at kanylen med stilettnålen har kommet inn i venen, fjernes sprøyten fra nålepaviljongen, kanylen (eksternt kateter) holdes og nålen fjernes. Et spesielt internt kateter med en dor føres gjennom det eksterne kateteret til ønsket dybde. Tykkelsen på det indre kateteret tilsvarer lumendiameteren til det eksterne kateteret. Den eksterne kateterpaviljongen kobles ved hjelp av en spesiell klemme til den interne kateterpaviljongen. Mandrinen fjernes fra sistnevnte. Et forseglet lokk er plassert på paviljongen. Kateteret er festet til huden.

Bruk av ultralydveiledning har vært forfektet som en metode for å redusere risikoen for komplikasjoner ved sentral venekateterisering. I henhold til denne teknikken brukes en ultralydtest for å lokalisere venen og måle dybden av dens plassering under huden. Deretter, under kontroll av ultralydbilde, føres nålen gjennom vevet inn i karet. Ultralydveiledning under indre halsvenekateterisering reduserer mekaniske komplikasjoner, feil ved kateterplassering og tiden som kreves for kateterisering. Den faste anatomiske forbindelsen av venen subclavia til kragebenet gjør ultralydveiledet kateterisering vanskeligere enn kateterisering basert på eksterne landemerker. Som med alle nye teknikker krever ultralydveiledet kateterisering øvelse. Hvis ultralydutstyr er tilgjengelig på sykehuset og leger er tilstrekkelig opplært, bør ultralydveiledning vanligvis vurderes.

Krav til kateterpleie

Før hver injeksjon av et medisinsk stoff i kateteret, er det nødvendig å oppnå fri blodstrøm fra det med en sprøyte. Hvis dette mislykkes og væske injiseres fritt inn i kateteret, kan dette skyldes:

med kateteret som forlater venen;
med tilstedeværelsen av en hengende trombe, som, når du prøver å få blod fra kateteret, fungerer som en ventil (sjelden observert);
med kuttet av kateteret hvilende mot veneveggen.

Det er umulig å utføre infusjon i et slikt kateter. Du må først stramme den litt og prøve igjen å få blod fra den. Hvis dette mislykkes, må kateteret fjernes ubetinget (fare for paravenøs innsetting eller tromboemboli). Det er nødvendig å fjerne kateteret fra venen veldig sakte, og skaper undertrykk i kateteret ved hjelp av en sprøyte. Med denne teknikken er det noen ganger mulig å fjerne en hengende trombe fra en vene. I denne situasjonen er det strengt tatt uakseptabelt å fjerne kateteret fra venen med raske bevegelser, da dette kan forårsake tromboemboli.

For å unngå trombose av kateteret etter diagnostisk blodprøvetaking og etter hver infusjon, bør du umiddelbart skylle det med en eventuell infundert løsning og sørge for å injisere et antikoagulant i det (0,2-0,4 ml). Blodpropp kan dannes når kraftig hoste pasient på grunn av blodrefluks inn i kateteret. Oftere observeres dette på bakgrunn av langsom infusjon. I slike tilfeller må heparin tilsettes til den transfunderte løsningen. Hvis væsken ble administrert i begrensede mengder og det ikke var konstant infusjon av løsningen, kan en såkalt heparinlås ("heparinplugg") brukes: etter slutten av infusjonen, 2000–3000 enheter (0,2–0,3 ml) ) av heparin i 2 ml injiseres i kateterets saltvannsløsning og den lukkes med en spesiell propp eller plugg. Dermed er det mulig å spare vaskulær fistel i lang tid. Tilstedeværelsen av et kateter i den sentrale venen krever nøye pleie av huden på stikkstedet (daglig behandling av stikkstedet med et antiseptisk middel og daglig skifte av en aseptisk bandasje). Varigheten av oppholdet til kateteret i venen subclavia, ifølge forskjellige forfattere, varierer fra 5 til 60 dager og bør bestemmes terapeutiske indikasjoner, men ikke forebyggende tiltak(V.N. Rodionov, 1996).

Salver, subkutane mansjetter og dressinger. Påføring av en antibiotisk salve (for eksempel Basithramycin, Mupirocin, Neomycin eller Polymyxin) på kateterstedet øker forekomsten av kateterkolonisering av sopp, fremmer aktiveringen av antibiotikaresistente bakterier og reduserer ikke antallet kateterinfeksjoner som involverer blodet. Slike salver kan ikke brukes. Bruk av sølvimpregnerte subkutane mansjetter reduserer heller ikke forekomsten av kateterrelaterte blodbaneinfeksjoner og anbefales derfor ikke. Fordi data om den optimale typen bandasje (gasbind kontra transparente materialer) og den optimale frekvensen av bandasjer er motstridende.

Bøsninger og systemer for nålefrie injeksjoner. Kateterplugger er en vanlig kilde til kontaminering, spesielt under langvarig kateterisering. Bruk av to typer antiseptisk behandlede plugger har vist seg å redusere risikoen for kateterrelaterte infeksjoner som involverer blodbanen. På enkelte sykehus har innføring av nåleløse injeksjonssystemer vært assosiert med en økning i antall slike infeksjoner. Denne økningen var et resultat av manglende overholdelse av produsentens krav om å skifte pluggen etter hver injeksjon og hele det nåleløse injeksjonssystemet hver 3. dag fordi hyppigere pluggskift var nødvendig før forekomsten av kateterrelaterte blodstrøminfeksjoner returnerte til baseline-nivåene.

Bytte av kateter. Fordi risikoen for kateterinfeksjon øker over tid, bør hvert kateter fjernes så snart det ikke lenger er nødvendig. I løpet av de første 5–7 dagene av kateterisering er risikoen for kateterkolonisering og kateterrelaterte infeksjoner som involverer blodbanen lav, men begynner deretter å øke. Flere studier har undersøkt strategier for å redusere kateterinfeksjoner som inkluderer guidewire-kateterreposisjonering og planlagt rutinemessig kateterreposisjonering. Imidlertid har ingen av disse strategiene vist seg å redusere kateterrelaterte blodstrøminfeksjoner. Faktisk har planlagte rutinemessige guidewire-kateterutvekslinger vært assosiert med en trend mot økte kateterinfeksjoner. I tillegg var plassering av nytt kateter på et nytt sted mer vanlig dersom pasienten hadde mekaniske komplikasjoner under kateterisering. En metaanalyse av 12 studier av katetererstatningsstrategier fant at beviset verken støttet reposisjonering av guidewire eller planlagt rutinemessig kateterreposisjonering. Følgelig den sentrale venekateter bør ikke omorganiseres uten grunn.

Skade på arterien subclavia. Dette oppdages av en pulserende strøm av skarlagenrødt blod som kommer inn i sprøyten. Nålen fjernes og stikkstedet presses i 5-8 minutter. Vanligvis er en feilaktig punktering av en arterie ikke senere ledsaget av noen komplikasjoner. Imidlertid er hematomdannelse i fremre mediastinum mulig.
Punktering av kuppelen av pleura og apex av lungen med utvikling av pneumothorax. Ubetinget tegn lungeskade- utseendet av subkutant emfysem. Sannsynligheten for komplikasjoner med pneumothorax øker ved ulike brystdeformiteter og med kortpustethet ved dyp pusting. I de samme tilfellene er pneumothorax mest farlig. Samtidig er skade på den subklavianske venen mulig med utvikling av hemopneumothorax. Dette skjer vanligvis med gjentatte mislykkede forsøk på punktering og grove manipulasjoner. Hemotorax kan også være forårsaket av perforering av veneveggen og parietal pleura med en svært stiv kateterføring. Bruk av slike ledere bør være forbudt. Utviklingen av hemothorax kan også være assosiert med skade på arterien subclavia. I slike tilfeller kan hemothorax være betydelig. Ved punktering av venstre subclaviavene ved skade på thorax lymfegang og pleura kan chylothorax utvikles. Sistnevnte kan vise seg som rikelig ekstern lymfatisk lekkasje langs kateterveggen. Det er en komplikasjon av hydrothorax som et resultat av installasjon av et kateter i pleurahulen med påfølgende transfusjon av forskjellige løsninger. I denne situasjonen, etter kateterisering av venen subclavia, er det nødvendig å utføre en kontroll thorax for å utelukke disse komplikasjonene. Det er viktig å tenke på at dersom lungen er skadet av en nål, kan pneumothorax og emfysem utvikle seg både i løpet av de neste minuttene og flere timer etter manipulasjonen. Derfor, under vanskelig kateterisering, og enda mer under utilsiktet punktering av lungen, er det nødvendig å spesifikt utelukke tilstedeværelsen av disse komplikasjonene ikke bare umiddelbart etter punkteringen, men også i løpet av de neste 24 timene (hyppig auskultasjon av lungene over tid , røntgenkontroll osv.).
Hvis ledetråden og kateteret settes inn for dypt, kan det oppstå skade på veggene i høyre atrium., samt trikuspidalklaffen med alvorlige hjertesykdommer, dannelsen av veggtromber, som kan tjene som en kilde til emboli. Noen forfattere observerte en sfærisk trombe som fylte hele hulrommet i høyre ventrikkel. Dette observeres oftere ved bruk av stive polyetylen ledetråder og katetre. Søknaden deres bør være forbudt. Det anbefales å utsette for elastiske ledere for langvarig koking før bruk: dette reduserer stivheten til materialet. Hvis det ikke er mulig å velge en passende leder, og standardlederen er veldig stiv, anbefaler noen forfattere å utføre neste avtale– den distale enden av polyetylenlederen er foreløpig lett bøyd slik at det dannes en stump vinkel. En slik leder er ofte mye lettere å sette inn i venens lumen uten å skade veggene.
Embolisme med guidewire og kateter. Embolisme med en leder oppstår som følge av at lederen kuttes av kanten av nålespissen når man raskt trekker lederen dypt inn i nålen mot seg selv. Katetemboli er mulig når kateteret ved et uhell kuttes og glir inn i venen mens du klipper de lange endene av festetråden med en saks eller en skalpell eller når du fjerner tråden som fester kateteret. Lederen kan ikke fjernes fra nålen. Fjern om nødvendig nålen sammen med ledetråden.
Luftemboli. I vena subclavia og vena cava superior kan trykket normalt være negativt. Årsaker til emboli: 1) sug av luft inn i en vene under pusting gjennom de åpne paviljongene til en nål eller kateter (denne faren er mest sannsynlig ved alvorlig kortpustethet ved dype åndedrag, under punktering og kateterisering av en vene med pasienten sittende eller med overkroppen hevet); 2) upålitelig tilkobling av kateterpaviljongen med dysen for nålene til transfusjonssystemer (ingen tetthet eller ubemerket separasjon under pusting, ledsaget av luft som suges inn i kateteret); 3) utilsiktet fjerning av pluggen fra kateteret under inhalering. For å forhindre luftemboli under punktering, må nålen kobles til en sprøyte, og innføring av kateteret i venen, frakobling av sprøyten fra kanylen og åpning av kateterpaviljongen bør gjøres under apné (pasienten holder pusten mens du inhalerer) eller i Trendelenburg-posisjon. Å lukke den åpne nålen eller kateterpaviljongen med fingeren forhindrer luftemboli. Under mekanisk ventilasjon sikres forebygging av luftemboli ved ventilasjon av lungene økte volumer luft med dannelse av positivt trykk på slutten av utåndingen. Ved infusjon i et venekateter er det nødvendig med konstant nøye overvåking av tettheten av forbindelsen mellom kateteret og transfusjonssystemet.
Skade på plexus brachialis og nakkeorganer(sjelden observert). Disse skadene oppstår når en nål stikkes dypt inn med feil injeksjonsretning, og med et stort antall forsøk på å punktere venen i forskjellige retninger. Dette er spesielt farlig når du endrer retningen på nålen etter at den er satt dypt inn i vevet. I dette tilfellet skader den skarpe enden av nålen vevet, som ligner på prinsippet om en vindusvisker. For å unngå denne komplikasjonen, etter mislykket forsøk venepunktur, må nålen fjernes helt fra vevet, innføringsvinkelen i forhold til kragebeinet i venene må endres, og først da må punkteringen utføres. I dette tilfellet, nålens innføringspunkt endres ikke. Hvis lederen ikke passerer gjennom nålen, må du bruke en sprøyte for å sikre at nålen er i venen, og igjen, trekk nålen litt mot deg, prøv å sette inn lederen uten kraft. Lederen må gå helt fritt inn i venen.
Bløtvevsbetennelse ved stikkstedet og intrakateterinfeksjon er en sjelden komplikasjon. Det er nødvendig å fjerne kateteret og strengere observere kravene til asepsis og antisepsis når du utfører en punktering.
Flebotrombose og tromboflebitt i venen subclavia. Det forekommer ekstremt sjelden, selv ved langvarig (flere måneder) administrering av løsninger. Forekomsten av disse komplikasjonene reduseres hvis det brukes høykvalitets ikke-trombogene katetre. Regelmessig spyling av kateteret med et antikoagulant reduserer forekomsten av flebotrombose, ikke bare etter infusjoner, men også i lange intervaller mellom dem. Ved sjeldne transfusjoner blir kateteret lett tilstoppet med levret blod. I slike tilfeller er det nødvendig å bestemme om det er tilrådelig å opprettholde kateteret i venen subclavia. Hvis tegn på tromboflebitt vises, bør kateteret fjernes og passende behandling foreskrives.
Kateterdisponering. Det involverer passasje av en leder og deretter et kateter fra subclaviavenen inn i halsvenen (intern eller ekstern). Ved mistanke om disponering av kateter, utføres røntgenkontroll.
Kateterobstruksjon. Dette kan skyldes blodpropp i kateteret og trombose. Ved mistanke om blodpropp bør kateteret fjernes. En alvorlig feil er å tvinge en blodpropp inn i en vene ved å "skylle" kateteret ved å innføre væske under trykk i det eller ved å tømme kateteret med en guidewire. Obstruksjon kan også skyldes at kateteret er bøyd eller enden hviler mot veneveggen. I disse tilfellene lar en liten endring i kateterets plassering deg gjenopprette åpenheten. Katetre installert i venen subclavia skal ha et tverrsnitt i enden. Bruk av katetre med skrå kutt og med sidehull i den distale enden er uakseptabelt. I slike tilfeller oppstår en sone med kateterlumen uten antikoagulantia, som hengende tromber dannes på. Det er nødvendig med streng overholdelse av reglene for pleie av kateteret (se avsnittet "Krav til pleie av kateteret").
Paravenøs administrering av infusjons-transfusjonsmedier og andre medisiner. Den farligste er innføring av irriterende væsker (kalsiumklorid, hyperosmolare løsninger, etc.) i mediastinum. Forebygging består av obligatorisk overholdelse av reglene for arbeid med et venekateter.

Algoritme for behandling av pasienter med kateterassosierte blodstrømsinfeksjoner (CABI)

AMP - antimikrobielle legemidler

Algoritme for behandling av pasienter med bakteriemi eller soppmi.

AMP - antimikrobielle legemidler

"Antibakteriell lås" - introduksjon av små volumer av en høykonsentrasjonsantibiotisk løsning i lumen av CVC-kutteren, etterfulgt av eksponering i flere timer (for eksempel 8-12 timer om natten, når CVC ikke er i bruk). Følgende kan brukes som en "lås": Vancomycin i en konsentrasjon på 1-5 mg/ml; Gentamin eller Amicocin i en konsentrasjon på 1-2 mg/ml; Ciprofoloxacin i en konsentrasjon på 1-2 mg/ml. Antibiotika løses i 2-5 ml isotonisk NaCl med tilsetning av Heparin ED. Før etterfølgende bruk fjernes Antibacterial Lock CVC.

Funksjoner ved punktering og kateterisering av subclaviavenen hos barn

Punktering og kateterisering må utføres under forhold med perfekt anestesi, for å sikre fravær av motoriske reaksjoner hos barnet.
Under punktering og kateterisering av subclaviavenen, må barnets kropp plasseres i Trendelenburg-posisjon med en høy pute under skulderbladene; hodet lener seg bakover og snur i motsatt retning av det punkterte.
Bytte av aseptisk bandasje og behandling av huden rundt injeksjonsstedet bør gjøres daglig og etter hver prosedyre.
Hos barn under 1 år er det mer hensiktsmessig å punktere den subclaviane venen fra den subclaviane tilgangen i nivå med midtre tredjedel av kragebenet (Wilsons punkt), og hos eldre barn - nærmere grensen mellom indre og midtre tredjedeler av kragebenet (Aubanacs punkt).
Punkteringsnålen skal ikke ha en diameter på mer enn 1-1,5 mm og en lengde på mer enn 4-7 cm.
Punktering og kateterisering bør utføres så atraumatisk som mulig. Når du utfører en punktering, for å forhindre luftemboli, må en sprøyte med en løsning (0,25 % novokainløsning) plasseres på nålen.
Hos nyfødte og barn i de første leveårene vises blod ofte i sprøyten under langsom tilbaketrekking av nålen (med samtidig aspirasjon), siden en punkteringsnål, spesielt ikke skjerpet, på grunn av elastisiteten til barnets vev, lett gjennomborer fremre og bakre vegger av venen på en gang. I dette tilfellet kan tuppen av nålen vises i lumen av venen bare når den fjernes.
Ledere for katetre bør ikke være stive, de må settes inn i venen veldig forsiktig.
Når kateteret settes dypt inn, kan det lett gå inn i høyre side av hjertet, den indre halsvenen, både på siden av punkteringen og på motsatt side. Ved mistanke om feilplassering av kateteret i venen bør røntgenkontroll utføres (2-3 ml av et røntgentett stoff injiseres i kateteret og det tas bilde i anteroposterior projeksjon). Følgende kateterinnføringsdybde anbefales som optimal:

premature nyfødte - 1,5-2,0 cm;
fullbårne nyfødte – 2,0-2,5 cm;
spedbarn – 2,0-3,0 cm;
barn i alderen 1-7 år – 2,5-4,0 cm;
barn i alderen 7-14 år – 3,5-6,0 cm.

Funksjoner ved punktering og kateterisering av subclaviavenen hos eldre mennesker

Hos eldre mennesker, etter å ha punktert den subklavianske venen og ført en leder gjennom den, møter det ofte betydelige vanskeligheter å sette inn et kateter gjennom det. Dette skyldes aldersrelaterte endringer i vev: lav elastisitet, redusert hudturgor og slapphet av dypere vev. Samtidig øker sannsynligheten for suksess for kateterinnsetting når det er tilfelle fukting(saltløsning, novokainløsning), som et resultat av at kateterfriksjonen avtar. Noen forfattere anbefaler å kutte den distale enden av kateteret i en spiss vinkel for å eliminere motstand.

Den enkleste og rask måte få tilgang for administrasjon av medisiner - utføre kateterisering. Store og sentrale kar som indre vena cava superior eller halsvenen brukes hovedsakelig. Hvis det ikke er tilgang til dem, blir alternative alternativer funnet.

Hvorfor gjennomføres det?

Femoralvenen ligger i lyskeområdet og er en av de store motorveiene som utfører utstrømning av blod fra underekstremitetene til en person.

Kateterisering av femoralvenen redder liv, siden den er plassert på et tilgjengelig sted, og i 95% av tilfellene er manipulasjonene vellykket.

Indikasjoner for denne prosedyren er:

umulighet å administrere medikamenter i halsvenen eller øvre vena cava;
hemodialyse;
utføre gjenopplivningsaksjoner;
vaskulær diagnostikk (angiografi);
behovet for infusjoner;
hjertestimulering;
lavt blodtrykk med ustabil hemodynamikk.

Forberedelse til prosedyren

Ved femoralvenepunktur legges pasienten på sofaen i liggende stilling og blir bedt om å strekke bena og spre dem litt. Legg en gummipute eller pute under korsryggen. Hudoverflaten behandles med en aseptisk løsning, hår barberes av om nødvendig, og injeksjonsstedet begrenses med sterilt materiale. Før du bruker nålen, lokaliser venen med fingeren og se etter pulsering.

Prosedyren inkluderer:

sterile hansker, bandasjer, servietter;
smertestillende;
25 gauge kateteriseringsnåler, sprøyter;
nål størrelse 18;
kateter, fleksibel guidewire, dilatator;
skalpell, suturmateriale.

Gjenstander for kateterisering må være sterile og innen rekkevidde for legen eller sykepleieren.

Teknikk, Seldinger kateterinnføring

Seldinger er en svensk radiolog som i 1953 utviklet en metode for kateterisering av store kar ved hjelp av en guidewire og en nål. Punktering av femoralarterien ved hjelp av metoden hans utføres fortsatt i dag:

Rommet mellom symphysis pubis og den fremre iliaca-ryggraden er konvensjonelt delt inn i tre deler. Lårarterien er lokalisert i krysset mellom den mediale og midtre tredjedelen av dette området. Fartøyet bør flyttes sideveis, siden venen går parallelt.
Stikkstedet er punktert på begge sider, og gir subkutan bedøvelse med lidokain eller annet bedøvelsesmiddel.
Nålen settes inn i en vinkel på 45 grader på stedet for venepulsering, i området av lyskeligamentet.
Når mørkt kirsebærfarget blod vises, flyttes punkteringsnålen langs karet 2 mm. Hvis blod ikke vises, må du gjenta prosedyren fra begynnelsen.
Nålen holdes urørlig med venstre hånd. En fleksibel leder settes inn i kanylen og føres gjennom kuttet inn i venen. Ingenting skal forstyrre bevegelsen inn i fartøyet; hvis det er motstand, er det nødvendig å vri instrumentet litt.
Etter vellykket innsetting fjernes kanylen ved å trykke på injeksjonsstedet for å unngå hematom.
En dilator settes på lederen, etter først å ha kuttet innstikkspunktet med en skalpell, og den settes inn i karet.
Dilatatoren fjernes og kateteret settes inn til en dybde på 5 cm.
Etter å ha erstattet guidewiren med et kateter, fester du en sprøyte til den og drar stempelet mot deg. Hvis blod strømmer inn, kobles og fikseres en infusjon med en isotonisk løsning. Fri passasje av stoffet indikerer at prosedyren ble fullført riktig.
Etter manipulasjonen er pasienten foreskrevet sengeleie.

Installasjon av kateter under EKG-kontroll

Bruken av denne metoden reduserer antall komplikasjoner etter manipulasjon og letter overvåking av tilstanden til prosedyren., hvis sekvens er som følger:

Kateteret rengjøres med en isotonisk løsning ved hjelp av en fleksibel guide. Nålen settes inn gjennom pluggen og røret fylles med NaCl-løsning.
Avledning "V" festes til nålekanylen eller festes med en klemme. På enheten slår du på " brystledning" En annen metode foreslår å koble ledningen til høyre hånd til elektroden og slå på ledning nummer 2 på kardiografen.
Når enden av kateteret er plassert i høyre ventrikkel av hjertet, deretter på monitoren QRS-kompleks blir høyere enn normalt. Komplekset reduseres ved å justere og trekke kateteret. En høy P-bølge indikerer plasseringen av enheten i atriet. Videre retning til en lengde på 1 cm fører til justering av spissen i henhold til normen og riktig plassering av kateteret i vena cava.
Etter at manipulasjonene er fullført, sys røret eller festes med en bandasje.

Mulige komplikasjoner

Når du utfører kateterisering, er det ikke alltid mulig å unngå komplikasjoner:

Den vanligste ubehagelige konsekvensen er en punktering bakveggårer og, som en konsekvens, dannelsen av et hematom. Det er tider når det er nødvendig å gjøre et ekstra snitt eller punktere med en nål for å fjerne blod som har samlet seg mellom vevene. Pasienten er foreskrevet sengeleie, tett bandasjering og en varm kompress til lårområdet.
Blodproppdannelse i lårvenen har høy risiko for komplikasjoner etter inngrepet. I dette tilfellet er benet plassert på en forhøyet overflate for å redusere hevelse. Medisiner som tynner ut blodet og hjelper til med å løse blodpropp er foreskrevet.
Post-injeksjon flebitt er en inflammatorisk prosess på veneveggen. Pasientens allmenntilstand forverres, en temperatur på opptil 39 grader vises, venen ser ut som en tourniquet, vevet rundt den svulmer og blir varm. Pasienten gis antibakteriell terapi og behandling med ikke-steroide legemidler.
Luftemboli er at luft kommer inn i et venekar gjennom en nål. Utfallet av denne komplikasjonen kan være plutselig død. Symptomer på emboli inkluderer svakhet, forverring av allmenntilstanden, tap av bevissthet eller kramper. Pasienten overføres til intensiv og kobles til et pusteapparat. Med rettidig hjelp går personens tilstand tilbake til det normale.
Infiltrasjon er introduksjonen av stoffet ikke i et venekar, men under huden. Kan føre til vevsnekrose og kirurgisk inngrep. Symptomer inkluderer hevelse og rødhet hud. Hvis et infiltrat oppstår, er det nødvendig å lage absorberbare kompresser og fjerne nålen, og stoppe strømmen av stoffet.

Moderne medisin står ikke stille og er i stadig utvikling for å redde så mange liv som mulig. Det er ikke alltid mulig å gi bistand i tide, men med introduksjonen av nye teknologier, reduseres dødeligheten og komplikasjonene etter komplekse manipulasjoner.

29910 0

1. Indikasjoner:
en. Manglende evne til å kateterisere subclavia eller indre halsvener for å måle CVP eller administrere inotrope midler.
b. Hemodialyse.
2. Kontraindikasjoner:
en. Anamnese med operasjon i lyskeområdet (relativ kontraindikasjon).
b. Pasienten må forbli i sengen mens kateteret er i venen.
3. Anestesi:
1% lidokain.

4. Utstyr:
en. Antiseptisk for hudbehandling.
b. Sterile hansker og kluter.
c. 25 gauge nål.
d. Sprøyter 5 ml (2).
e. Egnet katetre og dilatator
f. Transfusjonssystem (fylt).
g. Kateteriseringsnål 18 gauge (5 cm lang).
h. 0,035 J-formet leder.
Jeg. Sterile bandasjer
j. Sikkerhetshøvel
K. Skalpell
l. Suturmateriale (silke 2-0).

5. Posisjon:
Liggende på ryggen.

6. Teknikk:
en. Barber deg, behandle huden din antiseptisk løsning og dekk venstre eller høyre lyskeområde med sterilt materiale.
b. Palperer pulsen på lårbensarterien på et punkt i midten av et tenkt segment mellom den øvre fremre hoftebensryggraden og symphysis pubis. Femoralvenen går parallelt og medialt med arterien (fig. 2.10).

Ris. 2.10

c. Injiser bedøvelse gjennom en 25-gauge nål inn i huden og subkutant vev 1 cm medialt og 1 cm distalt til punktet beskrevet ovenfor.
d. Palper lårpulsåren og flytt den forsiktig sideveis.
e. Fest en 18-gauge punkteringsnål til en 5 ml sprøyte, stikk hull på den bedøvede huden, og ved hjelp av aspirasjon, før nålen cephalad i en 45° vinkel til hudoverflaten parallelt med den pulserende arterien. Risikoen ved en medial tilnærming til venen er mindre sammenlignet med en lateral (fig. 2.11 og 2.12).

Ris. 2.11

Ris. 2.12

f. Hvis det ikke vises venøst blod i sprøyten etter at du har satt inn nålen til en dybde på 5 cm, fjern kanylen sakte mens du konstant aspirerer. Hvis det fortsatt ikke er blod, endre retningen på nålens bevegelse gjennom det samme punkteringshullet kranialt og 1-3 cm sideveis, mot arterien.

G. Hvis blodstrømmen fortsatt ikke kommer tilbake, kontroller landemerkene på nytt og prøv igjen på et punkt 0,5 cm medialt til pulsen som beskrevet i (e). Hvis dette forsøket mislykkes, stopp prosedyren.
h. Hvis arterielt blod vises i sprøyten, fjern nålen og trykk på området med hånden som beskrevet nedenfor.
Jeg. Hvis det kommer inn i en blodåre, koble fra sprøyten og trykk på kanylehullet med fingeren for å forhindre luftemboli.

J. Før J-tråden gjennom nålen mot hjertet, hold den i samme posisjon. Lederen må passere med minimal motstand.
j. Hvis du møter motstand, fjern guidewiren og sørg for at nålen er i venen og suger blod inn i sprøyten.

1. Når ledetråden har passert, fjerner du nålen, og overvåker konstant posisjonen til ledetråden.
m. Utvid punkteringshullet med en steril skalpell.
n. Sett inn dilatatoren langs guidewiren 3-4 cm, spre det subkutane vevet og hold guidewiren. Det anbefales ikke å sette inn dilatatoren dypere, da det kan skade lårvenen.

A. Fjern dilatatoren og sett inn et sentralt venekateter over ledetråden til en lengde på 15 cm.
R. Fjern guidewiren, aspirer blod gjennom alle porter på kateteret for å bekrefte dets intravenøse posisjon, og etablere en infusjon av steril isotonisk løsning. Fest kateteret til huden med silkesuturer. Påfør en steril bandasje på huden.
q. Pasienten må forbli i sengen til kateteret er fjernet.

7. Komplikasjoner og deres eliminering:
EN. Femoral arteriepunksjon/hematom
. Fjern nålen.
. Påfør trykk med hånden i 15-25 minutter, og påfør deretter en trykkbandasje i ytterligere 30 minutter.
. Sengeleie i minst 4 timer.
. Overvåk pulsen i underekstremiteten.

Chen G., Sola H.E., Lillemo K.D.