Vaskulær tilgang er livslinjen til hemodialysepasienter. Vaskulær tilgang gjør livreddende hemodialysebehandling mulig. Hemodialyse er en behandling nyresvikt, der en maskin sender pasientens blod gjennom et filter kalt en dialysator utenfor kroppen. Access er en veneoperasjon som gjøres for å fjerne og gjenopprette blod under hemodialyse.
Blod strømmer gjennom nålene, flere gram om gangen. Blodet beveger seg deretter gjennom et rør som leverer det til dialysatoren. Inne i dialysatoren strømmer blod gjennom fine fibre som filtrerer ut avfall og overflødig væske. Maskinen returnerer det filtrerte blodet til kroppen gjennom et annet rør. Vaskulær tilgang tillater en stor mengde kontinuerlig blodstrøm under en hemodialyseprosedyre for å filtrere ut så mye blod som mulig for hver prosedyre. Cirka 500 ml blod passerer gjennom maskinen hvert minutt. Vaskulær tilgang bør gjøres flere uker eller måneder før den første hemodialyseprosedyren.
To typer vaskulær tilgang beregnet for langvarig bruk inkluderer arteriovenøs (AV) fistel og AV-graft. Den tredje typen vaskulær tilgang er en katetervene for kortvarig bruk.
Hva er en arteriovenøs fistel?
En AV-fistel er en forbindelse laget av en karkirurg, fra en arterie til en vene. Arterier frakter blod fra hjertet til kroppen, mens vener frakter blod fra kroppen tilbake til hjertet. Karkirurger spesialiserer seg på karkirurgi. Kirurgen plasserer vanligvis en AV-fistel i armen eller underarmen. AV fistel forårsaker ekstra trykk og ekstra blodå renne inn i venen, så den blir stor og sterk. Store årer gir enkel og pålitelig tilgang til blodårene. Uten slik tilgang vil vanlige hemodialyseøkter være umulig. Uregulerte årer tåler ikke gjentatte nåleinnsettinger. Årer vil bli skadet som knust halm pga sterk kraft suging.
- sikre god blodstrøm for dialyse
- varer lenger enn andre typer tilgang
- mindre sannsynlighet for å bli smittet eller forårsake blodpropp enn andre typer tilgang
Før AV-fisteloperasjon kan kirurgen utføre en blodprøve. Vaskulær kartlegging bruker Doppler-ultralyd for å vurdere blodårer, som kirurger kan bruke til å lage AV-fistler. Ultralyd bruker en enhet som kalles en transduser som spretter lydbølger inn i et organ for å lage et bilde av organets struktur. En utdannet tekniker utfører spesifikt prosedyrer på leverandørens kontor medisinske tjenester, i en poliklinikk eller på et sykehus. En radiolog som har spesialisert seg på bildetolkning av medisinske bilder. Pasienten er ikke bedøvet. Doppler ultralyd viser hvor mye og hvor raskt blodet strømmer gjennom arterier og vener, slik at kirurger kan velge de beste blodårene å bruke.
En kirurg utfører fisteloperasjon i et poliklinikk eller sykehus. Vaskulære tilgangsprosedyrer kan kreve sykehusopphold over natten; Mange pasienter går imidlertid hjem etterpå. Helsepersonell bruker lokalbedøvelse for å bedøve området der kirurgen lager fistelen.
AV-fistler tar ofte 2 til 3 måneder å danne eller brukes før pasienten kan bruke dem til hemodialyse. Hvis AV-fistelen svikter etter operasjonen, må kirurgen gjenta prosedyren.
Hva er et arteriovenøst transplantat?
Et AV-transplantat er et plastrør med løkker som forbinder arterier med vener. Karkirurg utfører AV-transplantasjonskirurgi, som fistelkirurgi, i poliklinikk eller sykehus. Som med AV-fistelkirurgi kan det hende pasienter må forbli på sykehuset, selv om mange pasienter kan reise hjem etter prosedyren. Medisinsk arbeider bruker lokalbedøvelse for å bedøve området der kirurgen lager AV-transplantatet.
Pasienten kan vanligvis bruke AV-transplantatet 2 til 3 uker etter operasjonen. AV-transplantater er mer sannsynlige enn AV-fistler for å ha problemer med infeksjon og koagulering. Blodpropp kan blokkere blodstrømmen gjennom skadet sæd. En god transplantasjon kan imidlertid vare i flere år.
Hva er et venekateter?
Et venekateter er et rør som settes inn i en vene i nakken, brystet eller benet nær lysken, vanligvis kun for kortvarig hemodialyse. Røret er delt i to rør fra kroppen. De to rørene har en topp designet for å koble til en kanal som fører blod inn i dialysatoren og en kanal som fører blod fra dialysatoren tilbake til kroppen. Personen må lukke klemmen hver gang kateteret settes inn eller fjernes fra slangen.
Hvis nyresykdom utvikler seg raskt, kan det hende at pasientene ikke har tid til å plassere en AV-fistel eller AV-graft før de starter hemodialysebehandling.
En nefrolog, en lege som spesialiserer seg på nyreproblemer, eller en radiolog, bruker medisinsk utstyr for bildediagnostikk for å utføre venekateterkirurgi på sykehus eller poliklinikk. Pasienten får lokalbedøvelse og sedasjon for å forbli rolig og avslappet under prosedyren.
Venekatetre er ikke ideelle for langtidsbruk. Med et venekateter kan pasienter oppleve blodpropp, infeksjoner eller skader i venene, noe som får blodårene til å smalne. Men hvis en pasient trenger å starte hemodialyse direkte, vil venekateteret forbli på plass i flere uker eller måneder til kirurgen kan utføre langsiktig tilgangskirurgi og AV-fistelen eller AV-transplantatet har tid til å brukes.
Hvis fistel- eller graftkirurgi mislykkes, vil pasienten kreve tilgang til et langtidsvenekateter. Når en pasient trenger et venekateter i mer enn 3 uker, vil kirurgen "tunnelere" kateteret under huden i stedet for å føre det direkte inn i venen. Katetertunnelen er mer komfortabel og har færre problemer. Men et tunnelkateter kan også bli infisert.
Hvilke problemer kan forårsakes av vaskulær tilgang?
Alle tre typer vaskulær tilgang (AV-fistel, AV-graft og kateterbasert vene) kan forårsake problemer som krever ytterligere behandling eller kirurgi. De vanligste problemene inkluderer tilgangsinfeksjon og lav blodstrøm på grunn av tilgang til blodpropp.
Infeksjon og dårlig flyt er mindre vanlig i AV-fistler som er godt dannet enn i AV-graft og venekateter. Tilstedeværelsen av en AV-fistel garanterer imidlertid ikke problemfri tilgang.
AV-transplantatet er mer sannsynlig å oppleve dårlig blodstrøm, tegn på koagulering eller begrenset tilgang. En skadet AV kan kreve angioplastikk, en prosedyre for å utvide det smale området. Andre alternativ inkluderer Kirurgisk inngrep på AV-transplantatet, som er ment å erstatte den smale delen.
Et venekateter er mest sannsynlig å forårsake infeksjoner og koagulasjonsproblemer. Hvis dette problemet utvikler seg, kan bruk av medisiner hjelpe. Antibiotika er medisiner som bekjemper bakterier som kan forårsake infeksjon. Blodfortynnende midler som warfarin bidrar til å forhindre blodpropp. Hvis denne behandlingen ikke hjelper, må kateteret erstattes av en nefrolog eller stråleintervensjonist.
Vaskulær tilgang for hemodialyse
Gjennomføring av en blodrenseøkt ved hjelp av hemodialyse krever tilgang til pasientens sirkulasjonssystem, hvis formål er å få et tilstrekkelig volum av blod til å passere gjennom dialysatoren og returnere til kroppen. Jo mer blod vil passere rensing i dialysatoren, jo mer effektiv er hemodialysen.
Det er midlertidige og permanente vaskulære tilganger for å gi program hemodialyse. Den første brukes til nødtilkobling av en pasient til utstyr i tilfelle truende forhold eller manglende evne til å bruke permanent tilgang, den andre - i lang tid sikre rensing av pasientens blod og dermed muligheten for et fullt liv.
Den viktigste midlertidige tilgangen er kateterisering av hovedvenene med spesielle enkelt- eller dobbeltlumen katetre, som gir blodprøvetaking og retur etter rensing i dialysator. Den vanligste teknikken for å installere katetre i sentrale vener er Seldinger-metoden. Kateterisering av lårbensvenene brukes (ikke tillatt ved planlegging av donornyretransplantasjon) og den indre halsvenen. Den sistnevnte teknikken har betydelige fordeler, siden den sjeldnere fører til vaskulær stenose og gir et høyt nivå av blodstrøm. Katetre for kateterisering av store kar produseres industrielt i form av spesielle sterile sett, som inkluderer selve katetrene og tilleggsutstyr: ledetråd, punkteringstunnelekspandere, punkteringsnåler, skalpell, suturmateriale, etc., som tillater manipulasjon for å gi vaskulær tilgang på kortest mulig tid. Bruksperioden for slike katetre er 14-21 dager.
Det finnes også såkalte permanente katetre for langvarig dialysebehandling. De brukes i tilfeller av tilbakevendende trombose av arteriovenøse fistler, med lavt blodtrykk (BP) hos pasienten, med små kaliber perifere kar som forhindrer dannelsen av permanente tilganger for hemodialyse. Særpreget trekk permanente katetre er tilstedeværelsen av Dacron-mansjetter på overflaten, som er plassert i den subkutane tunnelen, som fester kateteret godt og forhindrer infeksjon i sengen. Slike katetre, med riktig hygienisk omsorg og regelmessig spyling av lumen med heparinløsning, kan fungere i flere år.
Arteriovenøse fistler for program hemodialyse - hovedtypen vaskulær tilgang for tilkobling av kunstige nyreenheter. Prinsippet som ligger til grunn for funksjonen til arteriovenøs vaskulær anastomose på ekstremitetene er å skape en konstant utslipp av blod fra arterien til venen, noe som forhindrer trombedannelse og gjør det mulig å regelmessig og høyt volum motta blod for rensing i den "kunstige nyren " apparat. De mest utbredte er Cimino- og Breshia-fistlene, der det ved hjelp av mikrokirurgiske teknikker dannes en vaskulær anastomose mellom arteria radialis og cephalic-venen i nedre del av underarmen. Såret sys tett og det brukes ingen kunstige materialer for å drenere blod. I løpet av kort tid (3-4 uker) oppstår arterialisering av cephalic vene med utvidelse av lumen og fortykkelse av veggene. Volumet av blod som passerer gjennom en slik anastomose når 150 ml/min og høyere. Seksjonen av den arterialiserte venen punkteres med to fistelnåler for å få blod og returnere det etter renseprosessen i dialysatoren. Andre vaskulære tilganger brukes også ved å bruke prinsippet om arterialisering av vener på forskjellige steder. I fravær av hovedvener som er egnet for punktering i nedre eller øvre ekstremiteter, brukes venøse autografter, for eksempel fra lårets store vene saphen, plassert i form av en løkke eller en direkte bro mellom en stor arterie og vene. Spesielle syntetiske proteser brukes også som kargraft, som kan være lang tid punktere og fortsette programmet hemodialyse. Dannelsen av en AVF ved bruk av hvilken som helst metode utføres under sterile operasjonsromsforhold ved bruk av mikrovaskulært utstyr (forstørrelsesglass eller mikroskop, mikrovaskulære atraumatiske nåler og instrumenter). I løpet av 3-4 uker oppstår arterialisering av venen, som blir egnet for gjentatte punkteringer med fistelnåler. Noen ganger, på grunn av forverringen av pasientens tilstand, er det nødvendig å begynne å koble til utstyret på et tidligere tidspunkt, ellers kan du oppleve en økning i antallet farlige komplikasjoner- blør ut og inn subkutant vev, anastomotisk trombose, etc.
I denne forbindelse må nødhemodialyseøkter utføres gjennom et eksternt kateter i en av hovedvenene. I dette tilfellet utføres dannelsen av AVF-er på en planlagt måte, og en periode for deres "modning" opprettholdes. Først senere kan du bytte til
bruk punkteringsmetoden for å få tilgang til karene, og fjern deretter kateteret fra venen. Tabell 5 viser indikasjonene for bruk av ulike vaskulære tilganger for hemodialyse hos ulike kategorier av pasienter med akutt og kronisk nyresvikt.
August 2018-utgaven av Journal of Vascular Surgery publiserte en artikkel: "En prospektiv randomisert studie av stent etter ballongangioplastikk versus ballongangioplastikk alene for behandling av vaskulær graftstenose hos hemodialysepasienter."
Denne studien, som fant sted i Taiwan, inkluderte 98 voksne pasienter (gjennomsnittsalder 64 år, 72 % kvinner) med klinisk signifikant vaskulær graftstenose (polytetrafluoretylen: ePTFE) for hemodialyse. ePTFE-protesen måtte vise >50 % stenose ved baseline angiografi, hvor graden av stenose ble definert som mest smal del venøs utstrømning sammenlignet med diameteren til nærmeste normalvene.
Alle pasienter ble delt inn i 2 grupper:
En studiegruppe på 49 pasienter fikk stentplassering etter en ballongangioplastikk.
En kontrollgruppe på 49 pasienter fikk kun ballongangioplastikk.
Vaskulær tilgang ble utført ved bruk av et angioplastikk kateter i transplantatet (6 F for kontrollgruppen og 8 F for testgruppen) uten systemisk heparinisering. Diagnostisk angiografi ble deretter utført for å bestemme stedet for lesjonen.
I kontrollgruppen ble en angioplastikkballong av passende størrelse brukt for å utvide lesjonen innen 1 minutt. Deretter ble dilatasjonen gjentatt med intervaller på 1 minutt (men ikke mer enn 3 ganger) dersom ytterligere stenose ble observert.
I testgruppen ble lesjonsstedet i utgangspunktet utvidet med en angioplastikkballong (etter samme skjema som i kontrollgruppen). En dekket stent ble deretter plassert på lesjonsstedet i henhold til størrelsen på den tilstøtende normale dreneringsvenen. En utvidelse ble deretter utført med ballongen som nettopp ble brukt.
Tilgangskateteret ble fjernet etter angiografi og en hemostatisk sutur ble plassert. Etter prosedyren ble ingen ekstra antibiotika, blodplatehemmere eller antikoagulantia brukt i noen av gruppene.
I følge forskningsresultatene:
Restenose utviklet seg etter 3 måneder hos 9 % av pasientene i studiegruppen, sammenlignet med 69 % av kontrollgruppen.
Restenose utviklet seg etter 6 måneder hos 29 % av pasientene i studiegruppen, sammenlignet med 72 % i kontrollgruppen.
Forfatterne konkluderer med at bruk av stent etter ballongangioplastikk hos pasienter i hemodialyse og med utløpsstenose av protesen gir bedre resultater sammenlignet med isolert bruk av ballongangioplastikk.
Se vedlagt fil for flere detaljer..
Forberedelse og etablering av vaskulær tilgang bør være en viktig del av predialysepleie og opplæring for pasienter med CKD. Forberedelse inkluderer å bevare årer for fremtidig vaskulær tilgang og å velge tilstrekkelig tid til å planlegge, opprette og modne den vaskulære tilgangen.
Planlegging av vaskulær tilgang
En arteriovenøs fistel krever vanligvis minst 6 uker å modnes før den kan brukes til hemodialyse. Ytterligere tid kan være nødvendig for konservative eller kirurgiske inngrep i tilfeller av forsinket fistelmodning. Av denne grunn er det tilrådelig å lage en arteriovenøs fistel minst 2-3 måneder før tidligst mulig start på dialyse. Karprotesen krever ikke tid for å modnes og kan brukes 2-3 uker etter implantasjon. Men protesen kan ikke anses som optimal som den første vaskulære tilgangen. Dessuten bør start av hemodialyse med sentrale katetre unngås på grunn av infeksjonsfare og behov for langvarig sykehusinnleggelse.
Siden progresjonshastigheten av CKD ofte øker rett før begynnelsen av stadium V CKD, er det ideelle tidspunktet for å ta en beslutning om å forberede en vaskulær tilgang begynnelsen av stadium IV CKD (redusert glomerulær filtrasjonshastighet< 30 мл/мин) или даже ранее при документированном быстром прогрессировании ХБП или при других особых клинических условиях, затрудняющих создание сосудистого доступа (сахарный диабет, тяжелое заболевание периферических сосудов).
Preoperativ forberedelse
Vellykket opprettelse og langsiktig funksjon av tilgangen bestemmes i stor grad av preoperativ undersøkelse og forberedelse. En objektiv undersøkelse av det valgte lemmet inkluderer å vurdere pulsen ved den distale arterien og bestemme tilstedeværelse, diameter og forløp av vener i underarm og skulder. Objektiv undersøkelse er vanskelig hos overvektige pasienter. Preoperativ ultralyd øker sjansene for vellykket etablering og langsiktig funksjon av en arteriovenøs fistel: i en randomisert studie reduserte bruken av ultralyd risikoen for fistelsvikt fra 25 % til 6 %. Selv om data fra flere studier er inkonsistente, var radiell arteriediameter mindre enn 1,6 mm generelt assosiert med en uensartet dårligere prognose for fistelfunksjon, og arteriell strømningshastighet var mindre sikker. Venediameter mindre enn 1,6 mm var også assosiert med dårligere prognose. Blant pasienter med påfølgende velfungerende fistler var det en økning i venediameteren etter påføring av venøs tourniquet med 48 %, mens den utilfredsstillende funksjonen av fistelen ble innledet av en økning i venediameteren etter at påføring av en tourniquet med bare 12%. Politikken med å bevare årer for påfølgende opprettelse av vaskulær tilgang gjennom løpet av CKD og trening av underarmsmusklene kan øke diameteren og forbedre tilstanden til vener og arterier for fistelskaping.
Rutinemessig venografi med jodholdig kontrast før vaskulær tilgang kan forårsake irreversibel reduksjon i gjenværende nyrefunksjon. Gadolinium eller CO2 kontrast kan være et rimelig alternativ. MR angiografi (TOF eller gadolinium kontrast) brukes sjelden for vaskulær tilgangsplanlegging, men gir utmerkede resultater med konvensjonell venografi. NMR angiografi kan gi spesielt nøyaktig informasjon om de sentrale venene.
Et kartransplantat er et menneskeskapt rør som erstatter eller omgår en ekte blodåre, oftest en arterie. Den vellykkede utviklingen av vaskulære proteser er en enestående begivenhet i vår tid. Det første vaskulære transplantatet ble utviklet i 1960. Siden den gang har det skjedd dramatiske endringer for å forbedre kvaliteten på materialet som brukes. Moderne proteser er anerkjent som pålitelige og pålitelige. Fartøyerstatningsoperasjoner har blitt tradisjonelle, og hundretusenvis av mennesker har blitt vellykket behandlet.
For å forstå behovet for å erstatte et skadet kar, bør man vurdere funksjonen til det kardiovaskulære systemet. Alle deler Menneskekroppen krever blodlevering til dem. Blod frakter oksygen og næringsstoffer til hver celle i kroppen. Blod fordeles i hele kroppen gjennom det vaskulære systemet, som består av hjertet, arteriene og venene. Hjertet er en høykvalitets pumpe som jobber utrettelig hele livet for å pumpe blod inn i arteriene. Arterier er rør som distribuerer blod i hele kroppen. Arteriene deler seg i grener, som blir mindre og mindre til de blir til mikroskopiske kapillærer. I kapillærer kan oksygen og næringsstoffer lett forlate blodet og komme inn i vev og organer. Etter at blodet passerer gjennom kapillærene, går det inn i venene, som fører blodet tilbake til hjertet til høyre side. De høyre delene av hjertet sender blod til lungene, hvor de berikes med oksygen og strømmer til de venstre delene av hjertet for å sendes gjennom kroppen igjen. Denne syklusen holder oss i live. Normalt slår hjertet vårt mer enn 100 000 ganger om dagen (gjennomsnittlig 70 slag per minutt), og pumper rundt 7000 liter over en total bane på 19 000 kilometer gjennom hele karsystemet.
Med alderen blir arterier stive (ubøyelige), og noen mennesker kan utvikle åreforkalkning - den moderne menneskehetens svøpe. Aterosklerose forårsaker innsnevring av blodårene og kan til slutt føre til fullstendig blokkering. Årsakene til utviklingen av aterosklerose er ikke fullt ut forstått. Det er kjent at flere faktorer bidrar til utviklingen av denne sykdommen. Mulig arvelig disposisjon, hyperkolesterolemi, økte lavdensitetslipoproteiner og reduserte high-density lipoproteiner, røyking, stillesittende livsstil, høyt blodtrykk, diabetes mellitus. Forstyrrelse av blodstrømmen til organer og vev fører til forstyrrelse av deres funksjon. Skadede deler kan ikke fungere like effektivt. På samme tid, hvis det er en belastning, provoserer dette utseendet av symptomer, for eksempel smerter i bena når du går (et symptom på claudicatio intermittens). Innsnevrede arterier nedre lemmer ute av stand til å gi en tilstrekkelig mengde oksygen og oksygen under muskelarbeid, som et resultat av at smerte vises i dem. En lignende prosess utvikler seg i hjertet når arteriene som forsyner hjertemuskelen er skadet. Hvis blodstrømmen til hjernen forstyrres, kan svimmelhet, kortvarig synstap, føleforstyrrelser i ekstremitetene og nedsatt hukommelse og mnestiske funksjoner oppstå. Et annet problem i karsystemet oppstår på grunn av tynning av karveggen, noe som resulterer i en økning i karets diameter og utvikling av en aneurisme. Når en aneurisme når en viss størrelse, kan den sprekke og personen vil dø av blodtap.
Problemet med å behandle aterosklerose er komplekst. Det er ekstremt viktig å kontrollere de faktorene som er kjent for å forårsake utviklingen av sykdommen. Dessverre er det lite vi kan gjøre med vår genetiske disposisjon. Det viktigste er å slutte å røyke. Undersøkelse og behandling av høyt blodtrykk, høy level kolesterol, diabetes korreksjon er også svært viktig. Hvis du følger alle de ovennevnte tiltakene, kan åreforkalkning stoppe utviklingen og bli enda mindre, spesielt hvis du ikke røyker. Tilstanden til mange pasienter forbedres med vanlig medikamentell behandling rettet mot å behandle høyt kolesterol, høyt blodtrykk, forbedre de reologiske egenskapene til blod, lindre spasmer i perifere arterier, stimulere utviklingen av kollaterale (rundkjørings) blodstrømningsbaner og forbedre ernæring av lidelse. vev og organer. Fysisk trening er også nyttig, men du bør ikke jobbe etter prinsippet: "jo mer, jo bedre." Hvis det oppstår smerte, bør du slutte å trene.
De ovennevnte tiltakene er praktisk talt alt en pasient kan trenge for å behandle åreforkalkning. Men for en viss gruppe pasienter er disse tiltakene ikke nok, og andre former for behandling er nødvendige - kirurgisk. I tilfelle du trenger kirurgi, en svært viktig fase av forskning er ultralyd tosidig skanning og angiografisk undersøkelse. Et angiogram er en røntgenundersøkelse som er ledsaget av innføring av en kontrastløsning (fargestoff) i karsystemet gjennom en sprøyte i lysken eller aksillærområdet. Et angiogram gir et kart over plasseringen av arteriene dine og viser den nøyaktige plasseringen av innsnevringer og blokkeringer. Noen av innsnevringene kan utvides ved hjelp av et ballongkateter som føres inn i karet gjennom lysken eller aksillært område. Ballongen plasseres mot innsnevringen og blåses deretter opp - dette er den såkalte angioplastikken. Ofte, på stedet for den tidligere innsnevringen, er en spesiell ramme installert inne i fartøyet for å forhindre re-utvikling innsnevring er stenting. Andre vaskulære innsnevringer og blokkeringer som ikke er mottagelig for angioplastikk behandles med kirurgi– bypass (bypass), dvs. dannelse av en bypass av blokkeringsstedet.
En vaskulær bypass kan beskrives som en bypass bygget rundt en overfylt by. Med denne teknikken fjernes ikke det innsnevrede eller blokkerte området, men en "bypass" legges til området frisk kar over og under innsnevringsområdet. Et viktig trekk ved denne teknikken er en god vaskulær seng før og etter blokkeringsstedet (slik at veien til byen og etter den er god, asfaltert og ikke en landevei). Valget av materiale for shunten avhenger av plasseringen av det skadede området på fartøyet.
Oftest installeres en kunstig karprotese ved behandling av aneurismer og blokkeringer av abdominal aorta. Med denne lokaliseringen kan protesen fungere feilfritt i mange år.
Fotografiet viser en kunstig bifurkasjonsprotese av aorta og iliaca arteriene installert for en type 3 aortaaneurisme.
En shunt i lysken og underekstremitetene lages ofte fra pasientens egen vene. Din egen åre er det beste materialet for bypassering i dette området, men dersom slikt materiale ikke er tilgjengelig, må du også bruke en kunstig protese.
Kunstige vaskulære proteser er, utviklet av forskere, erstatninger for ekte kar. Menneskekroppen. De fungerer på samme måte som naturlige blodårer. En vaskulær protese er et komplekst materiale laget i form av et rør med forskjellige diametre og lengder. Karprotesen har en stor styrke- og stabilitetsmargin, som betydelig overstiger styrken og stabiliteten til naturlige arterier.
Er det en mulighet for at shunten ikke vil fungere for alltid? Ja det finnes. Dette kan påvirkes av mange faktorer. Først av alt er dette den videre progresjonen av aterosklerose. Hvor mye åreforkalkning vil utvikle seg etter operasjonen avhenger av pasientens etterlevelse av kirurgens anbefalinger: slutt å røyke! medikamentell behandling, Spa-behandling. Årsaken til at shuntoperasjonen opphører kan være den gradvise dannelsen av lag på shuntens indre vegger, med dens betydelige lengde. Å ta visse doser "fortynnende" medikamenter kan bidra til å forlenge arbeidet til shunten og den funksjonelle tilstanden til organet eller lemmen.
Opprettelsen av kunstige arterieproteser er en av de største medisinske prestasjonene i det 20. århundre. Det neste trinnet er opprettelsen av en fullverdig venøs protese. Det er mulig i fremtiden å lære hvordan man dyrker kunstige proteser fra stamceller, men foreløpig er proteser med kunstige kar den eneste metoden for å forlenge et fullt liv.
Syntetiske arteriovenøse proteser.
1. Hva er arteriovenøs tilgang for hemodialyse? For å gjennomføre en effektiv hemodialyseøkt med en tilstrekkelig høy grad av rensing, er det nødvendig å sikre en blodgjennomstrømningshastighet gjennom dialysemaskinen på 300 ml/min. Blod i et slikt volum kan kun fås fra sentral vene eller fra en arterie. Det er umulig å få blod fra en perifer vene med en slik hastighet. Ideen om å starte arteriell blodstrøm inn i venen saphenus ble implementert i 1966. Deretter ble de første arteriovenøse fistlene (AVF) dannet på underarmen og gode praktiske resultater av bruken ble oppnådd. Dannelsen av en anastomose mellom arterien og venen saphenous fører til en mangfoldig økning i blodstrømmen i denne venen. Som et resultat av konstant utslipp av blod, utvider venen seg. For å passere gjennom den kunstige nyren, ledes blodet inn i det ekstrakorporale kretsløpet ved hjelp av to dialysenåler som settes inn i lumen av "fistel"-venen i en viss avstand fra hverandre for å samle opp og returnere blod, henholdsvis. En slik unaturlig shunting av blod forbi den perifere blodstrømmen endrer absolutt regional hemodynamikk, men disse endringene blir vanligvis kompensert av sikkerheter, og kliniske manifestasjoner av iskemi eller venøs hypertensjon perifert vev utvikles sjelden. Alvorlige hemodynamiske forstyrrelser går fullstendig tilbake etter ligering av AVF.
2. Når oppstår behovet for syntetisk protese? Levetiden til AVF er begrenset. Tap av vaskulær tilgang oppstår som følge av trombose eller infeksjon. Etter den gamle dannes en ny AVF, deretter en og en til. I livet til mange dialysepasienter kommer det en tid da år med hemodialysebehandling, flere operasjoner for å danne en arteriovenøs fistel (AVF), og mulighetene for å danne en ny innfødt (dvs. fra ens egne kar) vaskulær tilgang er uttømt. I noen tilfeller, allerede i begynnelsen av dialysebehandlingen, møter kirurgen betydelige vanskeligheter med å danne en AVF fra egne kar, for eksempel hos overvektige pasienter. I slike situasjoner er dannelsen av permanent vaskulær tilgang (PVA) mulig ved bruk av en protese. Arteriovenøse proteser (AVP) kan være biologiske: autogene (protese fra en autovenøs vene), allogene (kadaverisk vene, navlestrengsvene), xenogene (bovin carotis arterie, bovin urinleder, bovin mesenteric vene). Arteriovenøse proteser kan også være syntetiske: polyuretan, Teflon, Dacron, polytetrafluoretylen. Mest utbredt i moderne scene Med utviklingen av vaskulær tilgangskirurgi ble syntetiske proteser laget av mikroporøs polytetrafluoretylen (PTFE) oppnådd. Varianter tilgjengelig i markedet forskjellige lengder, tykkelse og diameter, forsterket med avtagbare og innebygde ringer, proteser med en innsnevret arteriell eller utvidet venøs ende. Følgende beskriver spesifikasjonene for installasjon og vedlikehold av en WUA.
3. Hvordan brukes syntetiske proteser i arteriovenøs stilling? Det arteriovenøse transplantatet sys i den ene enden inn i arterien og den andre enden inn i venen, og fungerer som en subkutan arteriovenøs shunt. Den implanterte protesen spiller rollen som en fistelvene og punkteres for å gi tilgang til blod for hemodialyse. Følgelig bør den plasseres overfladisk og rett under huden på siden av lemmen som er praktisk for punktering. I dette tilfellet må protesen være av tilstrekkelig lengde (minimum 15-20 cm). Dette er nødvendig for punkteringsrotasjon (endring av stikksted mellom økter til arrveggdefekter) og for å sikre minimum akseptabel avstand mellom dialysenåler (5 cm), og forhindrer resirkulasjon mellom nålene. Under resirkulering blir allerede renset blod fra "retur"-nålen sugd inn i "prøvetakings"-nålen på nytt. Dette fører til en reduksjon i effektiviteten av hemodialyse. I tillegg er en nødvendig betingelse for normal drift av AV-protesen et tilstrekkelig nivå av blodstrøm (ifølge litteraturen, 600 ml eller mer). Faktum er at høy blodstrøm er nødvendig ikke bare for effektiv hemodialyse. Den høye blodstrømmen i protesen er en naturlig hindring for trombose. Den lineære hastigheten til blodet i protesen er mange ganger høyere enn hastigheten i arterien under naturlige forhold. Denne tilstanden (en av tre ifølge Virchow) gir en viss "sikkerhetsmargin" mot de to andre mulige trombogene faktorene: a) hyperkoagulasjon og b) skadet (i vårt tilfelle utenlandsk) vaskulær vegg. I et forsøk på å oppnå høy blodstrøm i protesen, er det for implantasjon nødvendig å velge kar som kan gi slik blodstrøm. Arterie – høy blodstrøm, vene – lav motstand.
4. Planleggingsstadiet for vaskulær tilgang. Plasseringen av protesen på lemmet avhenger av plasseringen av karene som kan gi nødvendig blodstrøm til protesen. Anatomien til karene kan endres ved tidligere operasjoner for å danne PSD. Konsekvensene av flebitt i de overfladiske venene, aterosklerose eller diabetisk forkalkning av de distale arteriene kan gjøre justeringer av operasjonsplanen. Når du velger fremtidig plassering av protesen, er det nødvendig å observere prinsippet om vaskulær økonomi, det vil si at alt annet likt bør valget tas til fordel for en mer distal plassering, for å bevare vaskulære ledige plasser for fremtidige operasjoner . Pasienten bør undersøkes i et varmt, godt opplyst rom. Årer er følbare under tonometermansjetten, oppblåst til 50 mmHg. Palpasjon må suppleres med ultralydundersøkelse av blodårenes diameter og åpenhet. Diameteren på arterien og venen for implantasjon av protesen må være minst 3 mm. Bestemmelse av pulsering på arterien brachialis er en tilstrekkelig betingelse for en protese. Distale arterier kan ikke alltid være involvert i tilgangsdannelse med sikkerhet. Begrensende faktorer for bruk av distale arterier er vanlig utbredt forkalkning og liten diameter. Venen kan brukes enten saphenous eller dyp (en av to som følger med arterien brachialis). Jo større diameteren på venen er, desto bedre er kort- og langtidsprognosen for protesen. Det har blitt bemerket at stenose som følge av pseudointimal hyperplasi utvikler seg sjeldnere i store årer.
Protesen kan plasseres på lemmen i to versjoner: rett og løkke. Det vanligste er løkken. Dette skjemaet brukes i tilfeller der venen og arterien som er egnet for kirurgi er plassert nær hverandre på lemmen. Fordelen med løkken er at maksimal lengde på protesen passer i et begrenset område, og gir rikelig mulighet for rotasjon av punkteringer på begge halvdeler av protesen. Protesen plasseres for eksempel i en løkke når tilgangen involverer arterien brachialis i ulnar fossa og ulnar venøs gaffel, eller brachialis arterie og basilar vene, eller brachialis arterie og dyp vene. I alle disse tilfellene er avstanden mellom karene ikke mer enn 3 cm; de kan isoleres fra ett snitt. Sløyfen brukes også til arteria brachialis og cephalic vene i overarmen. I dette tilfellet krever den store avstanden mellom karene to separate snitt for å isolere hver av dem. Ikke-standard løkkealternativer med grener i forskjellige størrelser er også mulig. Alt avhenger av den spesifikke anatomiske situasjonen og plasseringen av karene som er egnet for dannelsen av AVP. Hovedbetingelsen forblir en tilstrekkelig total lengde på protesesegmentene beregnet for punktering - mer enn 15-20 cm Det er nødvendig å forstå og ta hensyn til at hemodialyseleger, som er ansvarlige for sikkerheten til protesen, ikke vil ta risiko ved å punktere nær anastomoser og nær toppen av løkken. De 3-5 cm av protesen som er nærmest de subkutane arrene vil ikke bli brukt til punkteringer. Protesens bøyesoner vil heller ikke bli brukt til punkteringer, dersom slike tillates under implantasjon. Derfor må den totale lengden på protesen som brukes i form av en løkke være minst 25-30 cm.
Protesen kan også plasseres på lem og i rett form. Dette er mulig med stor avstand arterier og vener fra hverandre. For eksempel når det distale segmentet av den radiale arterien brukes (et svært sjeldent alternativ) og en av venene i nivå med albuen eller den nedre tredjedelen av skulderen. Andre alternativ direkte protese: brachialis arterie i ulnar fossa - aksillær vene. I begge tilfeller må også punkteringsdelen av protesen ha tilstrekkelig lengde. I tillegg til de oppførte alternativene, kan en direkte protese lokaliseres i form av en "bro" mellom en arterie og en fistelvene som er fjernt fra hverandre, og gjenstår etter tapet av en AVF. Dette er mulig når den allerede betjente fistelvenen er utvidet og egnet for dialyse, men nærmeste arterie er utslettet, og uten formidling av en protese er koblingen av venen med nærmeste egnede arterie umulig. For eksempel: en direkte protesebro mellom arteria brachialis i cubital fossa og den utvidede cephalic-venen i nedre halvdel av underarmen. En slik protese kan brukes til punkteringer, men kan også forbli intakt, og utfører bare rollen som en "bro". I dette tilfellet vil bare venen bli punktert med begge nålene.
Planleggingsstadiet bør fullføres med en klar plan som svarer på spørsmålene: hvilke kar og på hvilket nivå skal brukes til implantasjon av protesen? Hvis en sløyfe er planlagt, vil disse karene være tilgjengelige fra samme snitt eller fra forskjellige? Kan snittet forlenges proksimalt (mot å øke diameteren på karene) om nødvendig? Hvor skal protesen plasseres og hvor lang skal den være?
Kirurgi som involverer en syntetisk protese kan ikke planlegges i tilfelle systemiske manifestasjoner bakteriell infeksjon. Mulig hematogen forurensning av protesen konservativ behandling gir seg ikke. Den infiserte protesen må fjernes.
5. Teknikk for implantering av en arteriovenøs protese.
Det er svært viktig å gi anti-infeksjon beskyttelse. Det kan inkludere pre- og postoperativ systemisk administrering av antibiotika, lokal administrering av et antibiotikum sammen med en anestesiløsning. Det er nødvendig å observere asepsis nøye, behandle det kirurgiske feltet gjentatte ganger under operasjonen, eller bruke en barriere. Rollen som en barriere kan spilles av en selvklebende film eller kirurgisk lin som er hemmet rundt omkretsen av operasjonssåret. Det er viktig å forhindre kontakt av hudbakterieflora med protesematerialet.
Kirurgisk planlegging etter en grundig undersøkelse bør kompletteres med en plan for den kirurgiske tilnærmingen. Tilstrekkelig tilgang til blodårer er halve suksessen til operasjonen. Tilstrekkelig tilgang er en slik tilgang hvorfra det vil være enkelt å isolere karene med ønsket lengde valgt for protesen, hvoretter pålitelige anastomoser med protesen vil bli påført. Det er nødvendig å skissere snittet på forhånd med en markør, eller huske forløpet og lengden basert på omkringliggende landemerker (føflekker, subkutane arr), siden anestesi etter infiltrasjon utseende lemmer kan endre seg, hudfolder og venemønstre vil forsvinne. I alle tilfeller anbefales langsgående snitt. For det første er et langsgående snitt på en lem mindre traumatisk (langsgående nerver og lymfekar er mindre sannsynlig å bli skadet). For det andre kan et slikt snitt om nødvendig forlenges langs de identifiserte karene.
La oss vurdere den vanligste versjonen av en arteriovenøs protese på underarmen - en løkke med anastomoser i cubital fossa. Etter et langsgående snitt, vanligvis 5 cm, identifiseres ulnar venøs gaffel i det subkutane fettlaget. Plasseringen av den venøse anastomosen her er fordelaktig, siden blodet herfra slippes ut i tre retninger samtidig: i retning av den cefaliske venen, i retning av den basilære venen, og gjennom den kommunikante venen som alltid er tilstede her, i retning av systemet med dype vener som følger arterien. Venøse hemodynamiske forhold i dette området er mest gunstige for transplantatet, og gir maksimal utstrømning og lav motstand. Brachialisarterien er isolert her etter disseksjon av Pirogovs fascia. Dens trifurkasjon (inndeling i radiale, ulnare og vanlige interosseøse grener) er vanligvis lokalisert på dette stedet. For anastomose med protesen isoleres en del av arterien brachialis umiddelbart over dens deling. En standardprotese egnet for bruk på dette stedet har en diameter på 6 mm og en lengde på 40 cm. For å minimere kontakt med protesen med eksternt miljø, må den tas ut av pakken rett før implantasjon. Det anbefales å impregnere det porøse materialet i protesen under trykk (ved hjelp av en sprøyte) med en antibiotisk løsning. Protesen plasseres under huden etter isolering av karene og før anastomoser. For dette brukes en buet tang eller en spesiell tunnel. For å installere protesen i form av en løkke, vil det være nødvendig med ett eller to ekstra kutt på 1-2 cm hver i bøyeområdet. Protesen skal plasseres rett under dermis langs en rett bane, uten å bøye seg eller dykke dypere. Det skal ikke være vridninger eller knekk på protesen i kanalen. Hvis en strekkprotese brukes, bør den strekkes submaksimalt før den festes til karene og overflødig kuttes i endene. Hvis protesen ikke er strukket på forhånd, vil protesen etter inkludering i blodbanen bli strukket under påvirkning av blodtrykk, og den overskytende lengden av protesen vil passe inn i bølgete kurver under huden. Disse bøyningene vil komplisere dialysepunkteringer i fremtiden. En slik protese vil ikke være tilgjengelig for dialysenålen i hele dens lengde, slik den burde være. Men det bør fortsatt være en liten elastisitetsmargin. Faktum er at elastisiteten til protesen bestemmer dens evne til å myke den systoliske bølgen noe, som sannsynligvis spiller en rolle i utviklingen av pseudointimal hypertensjon og venestenose. Etter å ha plassert protesen under huden, må ytterligere snitt sys. På denne måten reduserer vi varigheten av kontakten mellom protesen og miljø til et minimum. Venotomi utføres på en slik måte at anastomosen er plassert over munningen til de eksisterende venegrenene, slik at blodstrømmen fra protesen får bredest mulig total utstrømningsvei. Alle venøse utstrømningsveier som er tilgjengelige gjennom venotomi fylles med en heparinisert saltvannsoppløsning ved bruk av en sprøyte under trykk for til slutt å sikre egnetheten til venen for å forhindre trombose og for å evaluere motstand. 20 ml-sprøyten skal tømmes i venen innen 4 sekunder. Hvis diameteren på venene er liten, anbefales det å ødelegge den nær distale veneklaffen med en knappprobe for å sikre ytterligere blodutstrømning i retrograd retning til nærmeste kollateraler. Den venøse anastomosen utføres først, deretter den arterielle. Begge anastomosene påføres som enden av protesen på siden av karet. Hvis det er en vene med stor diameter (mer enn 5 mm), kan en ende-til-ende anastomose med venen utføres. Kuttet av endene av protesen skal gjøres på skrå, slik at protesen går fra arterien og nærmer seg venen i en vinkel - dette er nødvendig tilstand for vellykket trombektomi i fremtiden. I tillegg gjør konvergensen av aksene til protesen og venen blodstrømmen fra protesen til venen mer fysiologisk. Den ideelle anastomosekonfigurasjonen fra dette synspunktet, forutsatt at venediameteren er tilstrekkelig, er en ende-til-ende anastomose. Den venøse enden av protesen bør også skjæres skrått i form av bokstaven S, slik at ved søm settes tverrsnitt av proteseveggen inn i hjørnene av venotomien. Dette reduserer risikoen for at karene blir smalere ved påføring av kontinuerlige sutursting i hjørnene av anastomosen. Størrelsen på den venøse anastomosen er fra 1 til 2 cm. Størrelsen på den arterielle anastomosen er ca. 1 cm. Ved å øke størrelsen på den arterielle anastomosen er det umulig å øke blodstrømmen, siden diameteren til protesen fortsatt forblir konstant - 6 mm. Men du kan redusere blodstrømmen gjennom protesen (for eksempel for å forhindre stjelesyndrom) ved å redusere diameteren på den arterielle anastomosen (ved å plassere en sutur på selve protesen eller bruke en protese med den arterielle enden innsnevret til 4 mm) .
For anastomose brukes 6-0 polypropylen eller polytetrafluoretylen suturmateriale. Ved de proksimale hjørnene av anastomoser bør avstanden mellom kontinuerlige sutursting holdes på et minimum for å redusere den strammende "pungstreng"-effekten som enhver kontinuerlig sutur har. Grove og sparsomme suturer på dette stedet kan føre til en innsnevring av den allerede lille lumen av fartøyet. Avhengig av den spesifikke situasjonen og kirurgens preferanser, utføres anastomoser med en kontinuerlig sutur på to eller en holder, fra utsiden eller fra innsiden, med en eller to nåler vendt mot hverandre. Men det anbefales ikke å sy den proksimale, viktigste vinkelen på anastomosen (arteriell og venøs) blindt, det vil si sist, når det er umulig å kontrollere kvaliteten på sømmen fra innsiden. Derfor er det tilrådelig å starte en kontinuerlig sutur fra det distale hjørnet av anastomosen eller fra midten av sideveggen og avslutte den der. Etter frigjøring i blodet observeres blødning i flere minutter fra nålepunkteringene av protesen langs suturlinjen. Slik blødning stoppes av pasienten, fast, men ikke sterkt trykk med en serviett langs hele lengden av vaskulære suturene i flere minutter. På bakgrunn av hypokoagulasjon kan blødningen være lengre. Normalt skal en systole-diastolisk tremor merkes over hele protesen. Fravær av skjelving i diastole indikerer høy motstand, lav blodgjennomstrømning i protesen og stor sannsynlighet for trombose i de tidlige stadiene. Hvis skjelving ikke merkes selv i systole, og bare høy pulsering på protesen oppdages, er det høy motstand, og blodstrømmen er svært lav eller helt fraværende. Hvis svak pulsering og lav turgor i protesen oppdages, er svak blodstrøm fra arterien sannsynlig. De vanligste årsakene til lav blodstrøm gjennom protesen: en grov defekt i anastomosen, en bøyning i protesen på toppen av løkken, torsjon av protesen i kanalen, en uoppdaget defekt i venen over anastomosen (stenose). eller okklusjon), og en overvurdering av arteriens evner. Mange av de identifiserte feilene gir rom for umiddelbar retting og vedlikehold av tilgang.
Før suturering er det nødvendig å behandle såret med hydrogenperoksid med det formål å antiseptika og mekanisk rengjøring av såret fra detritus, støv og tilfeldige mikrobielle kropper. Suturering av såret bør foregå lag for lag.
6. Tidlig postoperativ periode. Tidlig postoperativ periode Ulike negative fenomener kan observeres. 1) Trombose av protesen innen få minutter eller timer etter operasjonen indikerer uakseptable anatomiske og funksjonelle forhold for protesen på disse karene (gir ikke tilstrekkelig blodstrøm). Du kan utføre en trombektomi og utføre anastomoser. En protese som er trombosert i tidlige stadier må fjernes. 2) Hvis trombose av protesen utvikler seg flere dager etter operasjonen, er sannsynligheten for vellykket trombektomi ganske høy. Hvis trombektomi ikke er effektiv, må protesen fjernes. 3) Rett etter operasjonen oppstår vanligvis hevelse i lemmet; det kan utvikle seg over flere dager. Kompensasjon av venøs hypertensjon assosiert med arteriovenøs shunting skjer innen 1-2 uker på grunn av kollateraler og sannsynligvis på grunn av tilpasningsmekanismer på vevsnivå. Årsaken til langvarig ødem er stenose av de sentrale venøse utstrømningsveiene (på nivået av subclavia, brachiocephalic eller til og med superior vena cava). Dette er konsekvensene av å stå sentralt venekatetre. Alvorlig hevelse av lemmet kan bli et hinder for sikker punktering av protesen. I alvorlige tilfeller må protesen fjernes eller ligeres. Etter opphør av arteriovenøs utflod går ødemet raskt tilbake. 4) Lymforé fra et subkutant sår øker risikoen for infeksjon av protesen, og er mer vanlig ved tverrgående hudsnitt. Derfor anbefales langsgående snitt da de er mindre traumatiske. 5) Infeksjon av sår og protese i den tidlige postoperative perioden er en konsekvens av intraoperative brudd på asepsis. Den infiserte protesen må fjernes.
2-3 uker etter operasjonen kan protesen brukes til hemodialyse. På dette tidspunktet har hevelsen allerede gått helt tilbake, den overfladiske lokaliserte protesen bestemmes lett ved palpasjon langs hele lengden, myke stoffer rundt protesen blir noe tettere. Men mer pålitelig fiksering av protesen i kanalen (overvekst med bindevev) skjer etter noen måneder. Pasienten bør læres å rengjøre punkteringsområdet grundig med såpe og vann noen minutter før dialyse. Før punkteringen behandler dialysepersonell området med et antiseptisk middel. Under punktering må retningen til nålen falle sammen med protesens akse og retningen på blodstrømmen. Stikkstedet, dybden og retningen til nålen skal sikre mot skade på protesens side- og bakvegger. Dette kan føre til dannelse av et hematom og falsk aneurisme. Vanligvis, når du bruker en løkkeprotese, er hver halvdel av den beregnet for den tilsvarende nålen: den arterielle halvdelen (som er nærmere den arterielle anastomosen) er for den arterielle (prøvetakings) nålen, den venøse halvdelen er for returnålen. Det er nødvendig å alternere punkteringssteder fra dialyse til dialyse, og dele den maksimale mulige lengden på protesen i "baner" i trinn på 5 mm. Punktering nær anastomoser og toppen av løkken anbefales ikke, siden det ved punktering av et ikke-lineært segment av protesen er høyere risiko for skade på side- eller bakveggen. På slutten av hemodialyseøkten etter fjerning av nålene, utføres hemostase ved moderat trykk i 5-15 minutter.
7. Uten stenose er det ingen trombose? Den første sykdommen med arteriovenøse tilganger for hemodialyse er den såkalte pseudointimale hyperplasien, som utvikler seg i veneveggen i området av anastomosen og i en del av venen over den. I dette tilfellet tykner veneveggen betydelig, lumen smalner gradvis, noe som fører til en reduksjon i blodstrømmen gjennom tilgangen og, før eller senere, til trombose. Det antas at årsaken til hyperplasi og stenose i venen er høyt trykk og en systolisk bølge uvanlig for venen, som et resultat av at veneveggen produserer en (kompenserende?) reaksjon i denne formen. Hyperplasi utvikler seg i de fleste, men ikke alle tilfeller, og fører ikke alltid til betydelige stenoser. Kanskje dette avhenger av den opprinnelige diameteren til venen og konfigurasjonen av anastomosen. Etter hvert som stenosen utvikler seg, øker trykket i protesen og blodstrømmen avtar. Nedgang i lineær og volumetrisk blodstrøm kan tas opp ved hjelp av ultralyd. Du kan mistenke problemer ved indirekte tegn: siste månedene protesen har blitt hardere, pulsasjonen er høy; trykket i venelinjen øker gradvis fra dialyse til dialyse; Dialysedosen reduseres, og hyperkalemi observeres etter dialyse. Effektiviteten av dialyse med stenose avtar som et resultat av en økning i blodresirkulasjonen mellom nålene ettersom blodstrømningshastigheten avtar. En progressiv reduksjon i blodstrømmen i protesen fører til trombose før eller siden. Dette skjer vanligvis noen timer etter neste dialyse da det injiserte heparinet inaktiveres, på bakgrunn av hypovolemi og blodfortykning - konsekvensene av ultrafiltrering.
Det antas at trombose av den arteriovenøse tilgangen, inkludert den arteriovenøse protesen, i de aller fleste tilfeller er forårsaket av venøs stenose.
I sjeldne tilfeller kan årsaken til lav tilgang til blodstrøm, disponerende for trombose, være stenotisk aterosklerose i arterien. I noen tilfeller er det heller ikke mulig å fastslå tilstedeværelsen av stenose, og etter vellykket trombektomi fungerer den vaskulære tilgangen i lang tid og effektivt. Årsaken til tilgangstrombose uten noen anatomiske forutsetninger kan være alvorlig arteriell hypotensjon etter hemodialyse.
8. Gjenopprette åpenheten til den arteriovenøse protesen. Ved trombose av protesen bør man alltid forsøke å løse den opp. Tilgang til protesen utføres i en av de ikke-punkterte sonene: enten toppen av løkken, eller nær den venøse anastomosen. Sistnevnte lokalisering er mer fordelaktig, siden hvis venøs stenose oppdages under trombektomi, vil denne tilgangen bli brukt til etterfølgende rekonstruksjon - bypass reanastomose. Så protesen er isolert i det ikke-punkterte området og skåret inn på tvers langs den øvre veggen med 4-5 mm. Trombektomi utføres med et Fogarty ballongkateter med en diameter på 6 French. Fyllingen av ballongen er ca. 1 ml. Trombektomi utføres i etapper og flere ganger for å sikre fullstendig fjerning av protesen fra trombefragmenter. I tillegg til friske myke blodpropp, påtreffer man noen ganger gamle tette overlegg i form av avstøpning av protesen. Slik gammel parietal trombose er bekreftelse på venestenose. Forresten er de vanligvis plassert i den venøse halvdelen av protesen. I slike tilfeller bør en knappprobe hjelpe Fogarty-kateteret. Ved hjelp av en sonde eller en lang gren av pinsett satt inn i lumen av protesen, blir protesen mekanisk behandlet fra innsiden; rusk fjernes enkelt med en ballong. Først utføres trombektomi fra den venøse delen av protesen, går inn i venen 10-20 cm Under prosedyren vurderes tilstedeværelsen, graden og omfanget av venestenose ut fra volumet av maksimal fylling av ballongen. Etter å ha frigjort den venøse delen, utføres trombektomi fra den arterielle delen av protesen, og går inn i den arterielle anastomosen. Ved trombose av protesen forblir arterien vanligvis åpen, og trombose av protesen stammer fra anastomoslinjen. En tett rød trombe med en hvit eller grå konkav overflate som tilsvarer lumen i arterien dannes på dette stedet. Denne "arterielle pluggen" er 1-2 cm lang og jo lengre trombose, jo tettere er den. Tromben bak pluggen langs hele protesen er myk og fragmenterer lett under trombektomi, men pluggen beholder formen. Å skaffe en arteriell plugg under trombektomi er det viktigste og obligatoriske kriteriet for rengjøring av den arterielle delen av protesen. Noen ganger, etter å ha fjernet ballongkateteret fra lumen av protesen, blir pluggen slått ut med en blodfontene ubemerket av operatøren. I dette tilfellet, ved nøye undersøkelse, kan det bli funnet på sengetøyet rundt operasjonsområdet. Etter å ha mottatt pluggen, bør du evaluere blodstrømmen fra siden av den arterielle anastomosen ved å frigjøre lumen fra klemmen i et brøkdel av et sekund: blodstrømmen skal være "fossende", "skummende". Hvis blodgjennomstrømningen er svak, er det sannsynligvis ikke oppnådd arteriell plugg, fragmenter av blodpropp forblir i lumen av protesen, eller det er en innsnevring av arterien.
I noen tilfeller, spesielt ved sen trombektomi, når arteriepluggen allerede er godt festet i protesen, kreves det ekstra tilgang nær den arterielle anastomosen: når pluggen ikke kan fjernes eksternt med et kateter, kan det være mulig å plukke den ut ved hjelp av en sonde fra nærmeste tilgang. Denne tilnærmingen til trombose gjør det mulig å gjenopprette patency av protesen flere uker etter trombose.
Etter rengjøring av hver halvdel fylles protesen under trykk med heparinisert saltvann. løsning. I dette tilfellet, ved tømmehastigheten av sprøyten mot den venøse anastomosen, kan man omtrent estimere motstanden. Hvis en 20 ml sprøyte tømmes på mindre enn 4 sekunder, anses motstanden som lav. Men sprøyten må ikke gnis inn. Først må du sjekke sprøyten i glasset for ikke å forveksle egenskapen til venen med egenskapen til det tette sprøytestempelet.
Hvis det oppnås god blodstrøm fra arterien og ingen venøs stenose påvises, sys protesefeilen, blodgjennomstrømningen i protesen gjenopprettes, og tilgang kan umiddelbart benyttes til hemodialyse. Venøs stenose oppdages oftest. Hvis det er teknisk mulig, kan stenose bekreftes intraoperativt ved bruk av angiografi.
Kirurgens oppgave er å opprettholde vaskulær tilgang. Hvis det oppdages venestenose i området for den venøse anastomosen, kan rekonstruksjon av den venøse anastomosen i de fleste tilfeller utføres. Det er 3 rekonstruksjonsalternativer:
1) Plastisk kirurgi av venøs anastomose. Hele området av den protese-venøse anastomosen er isolert fra arrene, det stenotiske området dissekeres langs det stenotiske området (med snittet fortsetter langs protesen om nødvendig) og et plaster laget av et lignende materiale (PTFE) sys i.
2) Venøs reanastomose. Protesen kan kuttes av venen og en ny anastomose kan påføres en annen vene med passende diameter, hvis det selvfølgelig er en tilgjengelig i nærheten.
3) Proksimal venøs reanastomose (bypass reanastomosis) er det vanligste og enkleste alternativet. Det er nødvendig å isolere protesen og kutte den av nær den venøse anastomosen; deretter, fra et separat snitt, isoler "fistel"-venen som drenerer den over dens identifiserte stenose; forleng protesen ende til ende med et stykke av en lignende protese av nødvendig lengde; Protesen forlenget på denne måten føres under huden til venen som er identifisert ovenfor og sys inn i den ende til side eller ende til ende.
Fordelene med umiddelbar venøs rekonstruksjon er vanskelig å overvurdere: for det første fjernes årsaken til trombose - stenose; for det andre kan protesen brukes umiddelbart etter operasjonen; for det tredje er det ikke behov for sentral venekateterisering; for det fjerde observeres prinsippet om å spare vaskulære ressurser, fordi den samme venen over stenosen brukes. Hvis rekonstruksjon av anastomosen ikke utføres, hvis stenose oppdages, vil det sannsynligvis oppstå tilbakefall av trombose i løpet av flere dager eller uker.
Det er mulig å identifisere og korrigere stenoser på forhånd, uten å vente på trombose. Ved regelmessig overvåking av vaskulær tilgang kan tegn på redusert blodstrøm registreres. Stenose bekreftes ved rutinemessig angiografi. Korreksjon av stenose utføres ved endovaskulær angioplastikk eller ved den ovenfor beskrevne rekonstruksjon av anastomosen på en planlagt måte.
9. Hemodynamiske komplikasjoner. Den unaturlige utslippet av blod fra en arterie til en vene, utenom den perifere sengen, fører til forstyrrelse av både regional og systemisk hemodynamikk. Volumetrisk blodstrøm gjennom en 6-mm protese overstiger sjelden 1 l/min, så hemodynamiske komplikasjoner med AV-proteser er mindre vanlige. Disse komplikasjonene er mer typiske for nativ proksimal (på arterien brachialis) eller, sjeldnere, distal (på den radiale arterien) AVF. I løpet av "livet" til noen AVF-er strekker anastomosen seg gradvis, arterien og venen utvides, noe som fører til en økning i volumetrisk blodstrøm, noen ganger opp til 2-3 l/min. Diameteren på den syntetiske AV-protesen er konstant - 6 mm, og blodstrømmen øker over tid i liten grad.
Det er 3 typer lidelser: stjele syndrom, venøst hypertensjon syndrom, hjertesvikt.
Steal-syndrom utvikler seg i tilfeller der graden av blod som shunter forbi periferien overstiger lemmens kompenserende evner. Faktum er at AVF og AVP ofte "tar bort" ikke bare hele hovedblodstrømmen fra den proksimale delen av arterien, men også en del av den retrograde blodstrømmen fra distale seksjon arterie, som er levert av sikkerheter. Alvorlighetsgraden avhenger av graden av tyveri av kollateral blodstrøm og evnene til denne sivile blodstrømmen. klinisk bilde stjele syndrom. I milde tilfeller er pasienter plaget av blekhet og kjølighet i hånden, og de bruker konstant hansker. Avhengig av alvorlighetsgraden kan nummenhet, konstant smerte i fingrene og hendene, muskelsvakhet og tørr koldbrann i fingrene forekomme. Behandling av alvorlige tilfeller er hasteligering av tilgangen. Etter å ha stoppet blodshunting, oppstår bedring i løpet av det første minuttet, symptomene går fullstendig tilbake. I noen tilfeller god effekt kan oppnås ved delvis ligering (innsnevring) av en vene (protese).
Steal-syndrom og iskemisk nevropati bør ikke forveksles. I sistnevnte tilfelle øker intens smerte langs nerven (vanligvis medianen) betydelig under dialyse. I løpet av interdialyseperioden kan de være helt fraværende eller av uuttrykt karakter.
Det er også en annen komplikasjon ledsaget av smerte i armen - karpaltunnelsyndrom. Dette problemet er ikke relatert til funksjonen til AVF, forekommer hos langtidsdialysepasienter, og er forårsaket av amyloidose og kompresjon av medianusnerven i kanalen under flexorsenen retinaculum. Pasienter klager over konstant smerte i hånden i mediannervens ansvarsområde og manglende evne til å rette ut fingrene.
Venøst hypertensjonssyndrom utvikler seg mot bakgrunnen av stenose eller okklusjon av den sentrale venen. Det manifesterer seg som hevelse i lemmen, cyanose og trofiske lidelser, inkludert sår (vanligvis på baksiden av hånden). Alvorlighetsgraden av syndromet avhenger av mengden av utflod langs AVP, graden av stenose i den subclavian (og/eller brachiocephalic) venen, utviklingen av venøse utstrømningskollateraler på bryst. Korreksjon av venøst hypertensjonssyndrom i tilfelle stenose kan med hell utføres ved endovaskulær angioplastikk av sentral venestenose. Med okklusjon er dette ikke mulig. Sannsynligheten for tilbakefall av stenose etter angioplastikk er imidlertid høy. Alvorlige tilfeller av venøs hypertensjon krever ligering av AVF.
Hjertesvikt etter påføring av en AVF og AVP kan forverres på grunn av den ekstra belastningen på hjertet, hvis minuttvolum økes med det "tomgangsvolumet" av blodsirkulasjonen gjennom AVP. Alvorlighetsgraden av denne komplikasjonen og behovet for tilgangsligering bestemmes individuelt.
10. Infeksjon av protesen. Infeksjon av et operasjonssår i den tidlige postoperative perioden er vanligvis forbundet med infeksjon av protesen. Antibakteriell terapi ved infeksjon av protesen er den ineffektiv. Denne protesen må fjernes. Protesen fjernes fullstendig med ligering eller plastisk kirurgi av arterien. Arteriell defekt kan lukkes med en kontinuerlig sutur; Arteriell grafting med en autolog vene kan utføres. Hvis dette ikke er mulig, kan arterien ligeres.
På et senere tidspunkt er infeksjon av protesen ofte lokal karakter, forbundet med punktering og brudd på reglene for asepsis under dialyse. I slike tilfeller av begrenset infeksjon utføres rekonstruksjon av protesen: halvparten av løkken som bærer fistelen fjernes og erstattes med en ny protese. Fra to snitt er halvparten av løkken isolert innenfor sunt (ikke-infisert) vev utenfor punkteringssonene. Deretter, fra det tredje snittet som grenser til fistelen, fjernes et segment av protesen som inneholder det infiserte området. Protesesløyfen gjenopprettes av to ende-til-ende anastomoser ved å bruke en del av en lignende protese som føres under huden bort fra det infiserte området. Dialyse fortsetter å bruke den andre halvdelen av løkken.
11. Aneurismer av protesen. Hver punktering av protesen med en dialysenål etterlater en defekt i veggen. Alle punkteringer utføres langs frontflaten av protesen, langs en linje. 1 dialyse - 2 punkteringer, per uke - 6 punkteringer, innen en måned - mer enn 24, per år - ca 300 punkteringer. Hver defekt i protesen erstattes av arrvev. Etter flere års drift kuttes frontveggen av protesen langs hele lengden, kantene på protesen divergerer, og det utføres punkteringer i veggen til den såkalte sanne aneurismen, som er et enkelt lag bindevev, som inkluderer en protesekapsel og arret hud. Det kan betinget kalles en ekte aneurisme av protesen, siden selve protesen ikke strekker seg. Slike aneurismer, med riktig veksling av punkteringssteder, erstatter hele lengden av protesen. Hvis punkteringer ble utført i utvalgte områder, utvikles lokal sekklignende degenerasjon raskere, ser ikke estetisk tiltalende ut og begrenser punkteringsområdene. Venestenose og høyt blodtrykk i protesen trolig bidra til raskere utvikling av aneurismer. Vanligvis er de dypeste stedene med fremspring foret med gamle parietale tromber. Slike proteser er vanskeligere å trombose, det trengs et ballongkateter med større diameter enn vanlig. Ekte AV-graft-aneurismer i seg selv er ikke en indikasjon for noen intervensjon. Noen ganger, som følge av lokal infeksjon av arrvev på stikkstedet, blir aneurismeveggen så tynn at det er fare for brudd. I dette tilfellet må protesen ligeres oppstrøms for blodbanen. I sjeldne tilfeller med utbredt infeksjon av slike proteser, kan fjerning av dem by på tekniske vanskeligheter. Som et resultat av en langvarig latent infeksjon blir kapselen rundt protesen betydelig tykkere og får en brusketetthet, og fungerer dermed som et beskyttende skaft som lokaliserer infeksjonskilden. Protesen kan fjernes fra lange snitt, ofte i fragmenter, sammen med det omkringliggende vevet.
Noen ganger under dialyse skader nålen siden eller bakvegg protese. Det er vanskeligere å utføre hemostase her med en finger enn på forveggen. I dette tilfellet dannes et hematom nær protesen. Hvis defekten i proteseveggen er stor (langsgående nålesår), kan det dannes en falsk aneurisme. En falsk aneurisme er et avrundet hematom med et hulrom inni, der turbulent blodstrøm registreres. Palpasjon avslører en distinkt pulsering av hematomet og systolisk og diastolisk rytme. Pulserende hematomer er alltid spente og kan føre til kompresjon og trombose av protesen. Operasjonen utføres: suturering av protesefeilen; eller erstatning av et segment av en protese som har en defekt med et segment av en ny lignende protese. Hvis det er dannet en aneurisme tidlig etter operasjon i anastomoseområdet, er det nødvendig å foreta en inspeksjon og suturere anastomosefeilen. Hvis en aneurisme dukker opp sent i det anastomotiske området, bør infeksjon og arosjon mistenkes. I dette tilfellet anbefales det at brachialisarterien før revisjonen isoleres fra et separat snitt over og plasseres på en holder. En slik protese må fjernes, og arterien i anastomoseområdet må repareres eller ligeres.
12. Er proteser fremtiden? Sannsynligvis ikke for syntetiske. Manien etter polytetrafluoretylenproteser er allerede en saga blott. I USA på 1980-tallet ble opptil 80 % av primære vaskulære tilganger utført ved bruk av kommersielle proteser. I dag støtter de fleste kirurger i verden prioriteringen av flyttede årer (transponering av årer i armene, bruk av den store venen saphena som protese) fremfor syntetiske proteser. Men praksis viser: det er umulig å klare seg uten syntetiske proteser. De okkuperer sin betydelige nisje i strukturen av vaskulær tilgangskirurgi for hemodialyse. Søket og utviklingen av nye syntetiske og biologiske materialer for produksjon av mer pålitelige og holdbare arterio-venøse proteser er aktivt i gang.
Karproteser samhandler med blodet og omkringliggende vev, derfor, på grunn av deres iboende trombogenisitet, blir syntetiske proteser like etter implantasjon dekket med fibrin og blodplatepropper. Denne foringen forblir trombogen og stabiliserer seg et år eller mer etter operasjonen. Heling av en syntetisk protese skjer gjennom to mekanismer - migrasjon av endotelceller langs implantatet og kapillær innvekst.
Mengden av endotelisering varierer betydelig ettersom endotelceller migrerer fra arterien til overflaten av transplantatet. Selv om denne prosessen kan resultere i fullstendig endotelisering i dyremodeller, dannes det aldri et monolag av endotelceller hos mennesker i syntetiske vaskulære transplantater. Kapillærer vokser fra omkringliggende vev. Graden av inkorporering varierer avhengig av porøsiteten til protesen; jo høyere porøsitet, jo flere kar er innebygd i den.
Syntetiske vaskulære grafts laget av Dacron
Syntetiske Dacron-proteser er laget av polyfilament polyestertråder, som er vevd eller flettet på spesielle maskiner. Vevde Dacron kar-erstatninger består av tråder vevd sammen i rette vinkler. Slike protesematerialer har en stiv struktur, og deres kuttekanter løses lett opp. De er dårlig permeable for blod (minimal blødning under implantasjon), men har dårlige håndteringsegenskaper og svært lav elastisitet.
I vevde proteser er trådene arrangert i form av løkker, som dekker hverandre. Sløyfene kan være orientert i lengde- eller tverrretningen. Langsgående vevproteser er mer stabile, og de fleste proteser som er tilgjengelige har en lignende konfigurasjon. Vevde proteser er preget av relativt høy porøsitet, derfor, for å forhindre blødning, er det nødvendig å pre-trombose dem. De har en tendens til å utvide seg over tid, men de fremmer innvekst av omkringliggende vev og har utmerkede håndteringsegenskaper. De siste årene har de fleste flettede kartransplantater blitt impregnert med kollagen, albumin eller gelatin, noe som eliminerer behovet for pretrombose. Det er bevis på at slike belegg kan redusere tidlig trombogenisitet av den vaskulære graftoverflaten med en forventet forbedring i åpenhet. En randomisert studie har imidlertid ikke vist en reduksjon i blodtap eller en forbedring i åpenhet.
Flettede karproteser kan gjøres mykere ved å legge en tråd til vevingen i rett vinkel mot overflaten. Velouroverflaten fremmer dannelsen av stabil neointima. Som regel lages korrugerte Dacron-proteser, noe som gir dem fleksibilitet, elastisitet og formstabilitet.
Strukket polytetrafluoretylenproteser
Ekspanderte polytetrafluoretylen (ePTFE) kartransplantater produseres ved å presse PTFE-polymer, noe som resulterer i et materiale som består av tette knuter sammenflettet med tynne fibriller. Avstanden mellom individuelle fibriller i dem er mindre enn mellom fibrene i Dacron-proteser, på grunn av hvilken den har høy porøsitet og lav permeabilitet. PTFE er et inert stoff med negativ ladning, som gjør protesen hydrofob. Noen vaskulære grafts er belagt med en tynn ytre foring for å øke veggstyrken og ytterligere redusere permeabiliteten. For tiden produseres PTFE-proteser med tynn vegg, noe som forbedrer deres håndteringsegenskaper og øker langsgående elastisitet. Ekstern støtte lar deg forhindre bøyning i leddområdet og dermed øke åpenheten på lang sikt. Imidlertid, i en prospektiv randomisert studie, forbedret ikke ekstern støtte åpenheten.
Noen kirurger foretrekker PTFE-transplantater fremfor Dacron-transplantater på grunn av høyere motstand mot infeksjon og lav trombogenisitet ved omgåelse under lyskeligamentet.
Bare én randomisert komparativ studie av Dacron og PTFE vaskulære grafts i aortakirurgi viste tilsvarende egenskaper.
Fordelen med PTFE vaskulære transplantater ved revaskularisering av nedre ekstremiteter ble nylig vurdert i en randomisert studie som viste sammenlignbare resultater mellom PTFE og Dacron vaskulære transplantater.
Mekanisme for vaskulær graftsvikt
Mekanismen for svikt i syntetiske vaskulære transplantater er forskjellig fra venetransplantater. Hovedårsakene til svikt i proteser inkluderer trombogenisitet av lumen, uoverensstemmelse i elastisitet og intimal hyperplasi i området av anastomose.
Luminal trombogenisitet, endotelcellesåding og antitrombotiske belegg av vaskulære transplantater
Hos mennesker dannes ikke et monolag av endotelceller i syntetiske kar. Dermed beholder overflaten av protesen trombogene egenskaper med konstant aktivering av blodplater og risiko for trombose. Det antas at fraværet av et monolag av endotelceller tjener nøkkelfaktor okklusjon av protesen, og derfor å dekke dens indre overflate med endotelceller gjør det mulig å lage en fungerende biologisk protese. Denne prosessen kalles "endotelcelle seeding."
Ved såing er det nødvendig å fikse endotelceller på overflaten av protesen. De kan fås fra en vene, subkutant fett eller omentum og stabiliseres i vevskultur. Endotelcellene inkuberes deretter på den indre overflaten av plasten, noe som resulterer i dannelsen av et stabilt endotelmonolag. Såing av endotelceller utføres i 1 eller 2 stadier. To-trinns seeding innebærer å skaffe et lite antall endotelceller fra en perifer vene, multiplisere cellene i kultur og deretter fikse dem. Hele prosessen tar vanligvis opptil 8 uker. Med ett-trinns såing fra omentum man får et stort nummer av endotelceller og festes umiddelbart på den indre overflaten av det nye karet.
I dyreforsøk resulterte bruken av endotelcellebelagte plastkar i betydelig økte åpenhetsrater og redusert trombogenisitet av vaskulære transplantater. Men i kliniske omgivelser, hovedsakelig på grunn av metodologiske vanskeligheter, har de første resultatene vært skuffende. Nyere studier tyder på gjennomførbarheten av to-trinns endotelcellesåding i en klinisk setting. De avslørte en økning i åpenhetsraten for proteser ved omkjøring av kar under lyskebåndet og koronararteriene. For tiden ser endotelcellesåding ut til å være en for kostbar prosedyre til å anbefales for bred applikasjon. Fremskritt innen cellulær og rekombinant DNA-teknologi vil imidlertid i fremtiden gjøre det mulig å bruke endotelceller som transportmiddel for målrettet genterapi som reduserer trombogenisiteten til protesen, samt hyperplasi av glatte muskelceller og intima, både i plast kar og autovenøse transplantater.
I et forsøk på å redusere trombogenisiteten til den indre luminale overflaten, brukes også modifikasjon av protesene. Dermed skaper karbonbelegget en negativ ladning, som reduserer trombogenisitet. Dyrestudier har vist at bruk av karbonbelagte PTFE-kar reduserer blodplateretensjon, selv om randomiserte studier ikke har vist en signifikant økning i åpenhet.
Heparinbelagte, kollagenforseglede Dacron-kar med liten diameter er utviklet. De er preget av redusert blodplateaggregering i tidlig periode. Det er imidlertid en liten risiko for økt aggregering hos sensibiliserte pasienter. En randomisert studie med 209 pasienter med femoropoliteal bypass-operasjon viste en signifikant økning i åpenhetsraten for slike karerstatninger sammenlignet med PTFE (55 % vs. 42 % ved 3-4 år), men enda viktigere, en signifikant økt frekvens av lemberging .
I eksperimentelle studier Det er vist at bruk av proteser med fluorpolymer forårsaker en mindre uttalt vevsreaksjon og reduserer trombogenisitet. I nær fremtid vil slike kunstige fartøyer bli kommersielt tilgjengelige. I mellomtiden er det ingen kliniske data som bekrefter fordelen med disse protesene.
Elastisitetsavvik og intimal hyperplasi i anastomoseområdet
Elastisitetsavvik oppstår pga ulike egenskaper protese og arterier. Den elastiske arterien fungerer som et reservoar som lagrer energi under systole, som frigjøres under diastole. Ved å bruke en hard kanal reduseres denne pulserende energien med 60 %. I kunstige proteser er avviket i elastisitet spesielt uttalt i området av anastomosen. En paradoksal økning i elastisitet observeres noen få millimeter på begge sider av anastomosen - en sone med para-anastomotisk hyperelastisitet. Intimal hyperplasi utvikler seg hovedsakelig i disse områdene.
Uoverensstemmelsen i elastisitet resulterer i et område med overdreven mekanisk stress som kan sette i gang spredning av glatte muskelceller med påfølgende produksjon av ekstracellulær matrise. Endringer i elastisitet påvirker også flyt og skjærspenning. Turbulent strømning forårsaker skjærspenning, som igjen kan initiere cellulære endringer som fører til intimal hyperplasi. Eksperimentet avdekket en sammenheng mellom elastisiteten til protesen og åpenhet.
Polyuretanproteser
Polyuretaner er segmenterte polymerer med harde (uretangruppe) og myke (makromonomer) seksjoner. Polyuretaner har overlegne viskoelastiske egenskaper sammenlignet med PTFE og Dacron, og har også utmerket blod- og vevskompatibilitet. Under hensyntagen til disse egenskapene gjøres det aktive forsøk på å skaffe polyuretan vaskulære proteser for klinisk anvendelse. Dessverre viste tidlige kliniske studier lave åpenhetsrater og en tendens til å brytes ned for å danne aneurismer.
Nylig er det utviklet en kjemisk modifikasjon som gjør det mulig å oppnå biologisk stabile polyuretan-kartransplantater som ikke gjennomgår degenerasjon. Noen av dem brukes i dag klinisk praksis, men brukes ikke rutinemessig i perifer karkirurgi.