Ang thoracic cavity ay naglalaman ng dalawang pleural sac na naglalaman ng mga baga. Sa pagitan ng mga pleural sac ay ang mediastinum, na naglalaman ng isang complex ng mga organo na binubuo ng puso na may pericardium (3rd serous sac), ang thoracic na bahagi ng trachea, ang pangunahing bronchi, ang esophagus, mga sisidlan at nerbiyos, na napapalibutan ng malaking halaga. ng hibla.
Topograpiya ng mga baga
Baga(pulmo, pneutop) - isang nakapares na organ na may tatsulok na hugis. Ang tuktok nito ay matatagpuan sa itaas ng 1st rib at naka-project sa leeg. Ang baga ay may tatlong ibabaw: costal(lateral), mediastinal(medial) at diaphragmatic(ibaba). Sa ibabaw ng mediastinal ay ang mga pintuan ng baga, na pumapasok sa ugat ng baga. Ang mga pangunahing bahagi ng istruktura nito ay ang pangunahing bronchus, pulmonary artery at pulmonary veins, bronchial vessels at Ang mga lymph node. Ang pangunahing bronchus ay palaging matatagpuan sa likod at sa itaas ng mga pulmonary veins. Sa kaliwang bahagi, ang pulmonary artery ay namamalagi sa harap at sa itaas ng pangunahing bronchus, at may kanang bahagi ito ay nasa harap at ibaba niya. Pagpapaikli ng mga pangunahing bahagi ng ugat ng baga mula sa itaas hanggang sa ibaba: sa kaliwa - ABV, sa kanan - BAV (A - pulmonary artery, B - pangunahing bronchus, C - pulmonary veins). Mayroong tatlong mga gilid sa baga: harap(ipinaplano sa rehiyon ng costal-mediastinal sinus), mas mababa(ipinoproyekto sa dalawang tadyang sa itaas ng ilalim ng costophrenic sinus) at likuran(pinupuno ang pulmonary groove - isang depression sa gilid ng spinal column).
Kanang baga sa tulong ng pahalang at pahilig na mga hiwa ay nahahati sa tatlong bahagi. Ang isang oblique fissure ay naghihiwalay sa lower lobe mula sa middle lobe. Ang puwang na ito ay inaasahang kasama ng isang linya na nagsisimula mula sa sulok ng ika-5 tadyang, sa kahabaan ng tadyang ito ay umabot sa midclavicular line at pagkatapos ay nagpapatuloy sa hangganan sa pagitan ng mga bahagi ng cartilaginous at buto ng ika-6 na tadyang kasama ang midclavicular line. Ang isang pahalang na fissure ay naghihiwalay sa gitnang umbok mula sa itaas na umbok. Ito ay inaasahang kasama ng isang linya na nagsisimula sa kartilago ng IV rib sa harap at nagtatapos sa antas ng V rib sa kahabaan ng midaxillary line. Kaliwang baga ay nahahati sa dalawang bahagi.
Ang mga lobe ng baga, sa turn, ay nahahati sa mga bronchopulmonary segment. Ang bawat isa sa kanila, tulad ng bahagi, ay may hugis ng isang pyramid. Ang base nito ay nakaharap sa ibabaw ng baga, at ang tuktok ay patungo sa gate nito. Ang bilang ng mga segment ay tinutukoy ng bilang ng mga sanga ng lobar bronchus, na tinatawag na segmental bronchi. Kasama nila, ang isang sangay ay pumapasok sa bronchopulmonary segment mula sa tuktok. pulmonary artery. Ang bawat baga ay may 10 segment. Sa kanang baga, ang upper lobe ay may 3 segment, ang middle lobe ay may 2, at ang lower lobe ay may 5 segment. Sa kaliwa magaan na pang-itaas at lower lobes ay nahahati sa 5 segment.
Mga hangganan ng baga:
- ang tuktok ay nakausli 2.5 cm sa itaas ng clavicle (sa likod nito ay umabot sa antas ng VII cervical vertebra);
- sa panahon ng pagbuga, ang mas mababang hangganan sa direksyon mula sa harap hanggang sa likod ay tumatawid sa VI rib kasama ang midclavicular line, ang VIII rib kasama ang midacillary line at nagtatapos sa articulation ng ulo ng X rib na may gulugod. Ang linya ng paglipat ng costal na bahagi ng parietal pleura sa diaphragmatic na bahagi ay inaasahang humigit-kumulang dalawang intercostal space sa ibaba: midclavicular line - VIII rib, middle axillary line - X rib, posterior midline - spinous process ng XII thoracic vertebra.
suplay ng dugo Ang baga, bilang isang organ, ay isinasagawa ng mga bronchial arteries (mga sanga ng thoracic aorta). Bronchial veins sa kanan ay dumadaloy sila sa hindi magkapares na ugat, sa kaliwa - sa semi-unpaired vein o sa posterior intercostal veins.
innervation Ang baga ay nagmula sa pulmonary plexus na matatagpuan sa hilum ng baga. Ang plexus ay nabuo sa pamamagitan ng sensory at parasympathetic fibers mula sa vagus nerve, postganglionic fibers mula sa itaas. thoracic node sympathetic trunk, na bahagi ng thoracic pulmonary branches. Ang pangangati ng mga parasympathetic fibers ay nagiging sanhi ng spasm ng makinis na mga kalamnan ng bronchi at pinatataas ang pagtatago ng mga glandula ng bronchial. Ang mga sympathetic fibers ay nagpapapasok sa dingding ng mga daluyan ng dugo. Mayroon silang vasoconstrictive effect, palawakin ang bronchi at sugpuin ang pagtatago ng mga glandula.
Mga daluyan ng lymphatic ang mga baga ay nahahati sa mababaw at malalim. Sa landas ng pag-agos mula sa baga, ang lymph ay dumadaan sa ilang antas ng mga node:
- intrapulmonary nodes - matatagpuan sa tabi ng segmental bronchi sa parenkayma ng baga;
- bronchopulmonary nodes - matatagpuan sa mga pintuan ng baga, sa tabi ng sumasanga na punto ng pangunahing bronchus sa lobar bronchi;
- tracheobronchial node:
© upper tracheobronchial nodes - matatagpuan sa tabi ng lateral surface ng trachea at pangunahing bronchus; sa kanan mula sa pag-ilid na bahagi ng mga ito ay namamalagi sa isang hindi magkapares na ugat, sa kaliwa - ang arko ng aorta;
° lower tracheobronchial nodes - matatagpuan sa ibaba ng bifurcation ng trachea.
Ang efferent lymphatic vessels ng kanang tracheobronchial nodes ay kasangkot sa pagbuo ng kanang bronchomediastinal trunk (dumaloy sa kanang lymphatic duct), ang kaliwa - ang kaliwang bronchomediastinal trunk (dumaloy sa thoracic duct). Bilang karagdagan, ang lymph ay maaaring pumasok mula sa itaas na tracheobronchial node:
- sa pretracheal nodes - matatagpuan sa harap ng trachea. Sa kanang bahagi, ang pangkat na ito ay limitado ng posterior wall ng superior vena cava, sa kaliwa - ng posterior wall ng brachiocephalic vein;
- peritracheal nodes - matatagpuan sa itaas na mediastinum kasama ang trachea (sa itaas ng pretracheal nodes);
- node ng upper mediastinum (pinakamataas na mediastinal lymph node) - naisalokal sa lugar pangatlo sa itaas ang thoracic na bahagi ng trachea mula sa itaas na gilid ng subclavian artery o ang tuktok ng baga hanggang sa punto ng intersection ng itaas na gilid ng kaliwang brachiocephalic vein at ang midline ng trachea.
Mga baga(pulmones) - isang nakapares na organ na matatagpuan sa lukab ng dibdib, na nagsasagawa ng palitan ng gas sa pagitan ng hangin at dugo.
Ang mga baga ay hugis tulad ng halves ng isang patayo dissected kono; natatakpan sila ng serous membrane - ang pleura. Sa isang mahaba at makitid na dibdib, ang L. ay pinahaba at makitid, na may malawak na dibdib, ang mga ito ay mas maikli at mas malawak. Ang kanang L. ay mas maikli at mas malawak kaysa sa kaliwa at mas malaki ang volume. Sa bawat L., isang tuktok, isang base, tatlong ibabaw (costal, medial, diaphragmatic) at dalawang gilid (anterior at inferior) ay nakikilala. Sa costal surface ng apex ng L. mayroong isang uka na naaayon sa subclavian artery, at sa harap nito ay ang uka ng brachiocephalic vein. Sa ibabaw ng costal, ang isang hindi permanenteng imprint ng 1st rib ay tinutukoy din - ang subapical groove. Ang mga costal at diaphragmatic na ibabaw ng L. ay pinaghihiwalay ng isang matulis na ibabang gilid. Kapag humihinga at humihinga, ang ibabang gilid ng L. ay gumagalaw sa patayong direksyon sa average na 7-8 cm. Ang medial na ibabaw ng L. sa harap ay pinaghihiwalay mula sa costal na ibabaw sa pamamagitan ng isang matulis na anterior na gilid, at mula sa ibaba mula sa diaphragmatic na ibabaw ng mas mababang gilid. Sa harap na gilid ng kaliwang L. mayroong isang bingaw ng puso, na dumadaan pababa sa uvula ng baga. Sa medial surface ng parehong L. makilala ang vertebral at mediastinal na bahagi, cardiac depression. Bilang karagdagan, sa medial na ibabaw ng kanang L. sa harap ng gate nito ay may isang impression mula sa fit ng superior vena cava, at sa likod ng gate ay may mga mababaw na furrows mula sa fit ng unpaired vein at esophagus. Humigit-kumulang sa gitna ng medial surface ng parehong L. mayroong isang funnel-shaped depression - ang gate ng L. Skeletotopically, ang gate ng L. ay tumutugma sa antas ng V-VII thoracic vertebrae mula sa likod at II-V ribs mula sa ang harap. Ang pangunahing bronchus, pulmonary at bronchial arteries at veins, nerve plexuses, at lymphatic vessels ay dumadaan sa mga gate ng L.; sa lugar ng gate at kasama ang pangunahing bronchi ay mga lymph node. Ang nakalistang anatomical formations na magkasama ay bumubuo sa ugat ng L. Ang itaas na bahagi ng L. gate ay inookupahan ng pangunahing bronchus, pulmonary artery at lymph nodes, bronchial vessels at pulmonary nerve plexus. ibabang bahagi ang hilum ay inookupahan ng mga pulmonary veins. Ang ugat ni L. ay natatakpan ng pleura. Sa ibaba ng L. root, ang isang triangular na pulmonary ligament ay nabuo sa pamamagitan ng pagdoble ng pleura.
Ang mga baga ay binubuo ng mga lobe na pinaghihiwalay sa isa't isa ng mga interlobar fissure, na 1-2 cm huwag umabot sa ugat ng baga. Sa kanang L., tatlong lobes ay nakikilala: itaas, gitna, at ibaba. Ang itaas na umbok ay pinaghihiwalay mula sa gitna ng isang pahalang na bitak, ang gitna mula sa ibabang umbok ng isang pahilig na bitak. Sa kaliwang L., mayroong dalawang lobes - itaas at mas mababa, na pinaghihiwalay ng isang pahilig na fissure. Ang mga bahagi ni L. ay nahahati sa mga bronchopulmonary segment - mga lugar ng L., higit pa o hindi gaanong nakahiwalay mula sa parehong mga kalapit na lugar sa pamamagitan ng mga connective tissue layer, sa bawat isa ay isang segmental bronchus at ang kaukulang sangay ng pulmonary artery branch out; ang mga ugat na dumadaloy sa segment ay naglilihis ng dugo sa mga ugat na matatagpuan sa intersegmental septa. Alinsunod sa International nomenclature (London, 1949), 10 bronchopulmonary segment ay nakikilala sa bawat L.. Sa International Anatomical Nomenclature (PNA), ang apikal na segment ng kaliwang L. ay pinagsama sa posterior (apical-posterior segment). Ang medial (cardiac) basal segment ng kaliwang L. ay minsan wala.
Sa bawat segment, ilang mga pulmonary lobules ang nakahiwalay - mga seksyon ng L., sa loob kung saan ang mga sanga ng lobular bronchus (isang maliit na bronchus na may diameter na halos 1 mm) hanggang sa terminal bronchiole; ang mga lobules ay pinaghihiwalay mula sa isa't isa at mula sa visceral pleura sa pamamagitan ng interlobular septa na gawa sa maluwag na fibrous at connective tissue. Mayroong humigit-kumulang 800 lobules sa bawat baga. Mga sanga bronchi (kabilang ang terminal bronchioles) form puno ng bronchial, o mga daanan ng hangin ng mga baga.
Ang terminal bronchioles ay dichotomously nahahati sa respiratory (respiratory) bronchioles ng 1st-4th order, na, naman, ay nahahati sa mga alveolar ducts (passages), sumasanga mula isa hanggang apat na beses, at nagtatapos sa mga alveolar sac. Sa mga dingding ng mga alveolar ducts, alveolar sacs at respiratory bronchioles, matatagpuan ang alveoli ng L. na pagbubukas sa kanilang lumen. .; Ang morphofunctional unit nito ay ang acinus, na kinabibilangan ng isang respiratory bronchiole at mga nauugnay na alveolar ducts, sacs, at alveoli.
Ang bronchioles ay may linya na may isang solong layer ng cuboidal ciliated epithelium; naglalaman din sila ng secretory at brush cells. Walang mga glandula at cartilaginous plate sa dingding ng terminal bronchioles. Ang connective tissue na nakapalibot sa bronchioles ay pumasa sa connective tissue na batayan ng respiratory parenchyma L. Sa respiratory bronchioles, ang mga cubic epithelial cell ay nawawala ang kanilang cilia; sa paglipat sa mga alveolar duct, ang cubic epithelium ay pinalitan ng isang solong-layer na squamous alveolar epithelium. Ang dingding ng alveolus, na may linya na may isang solong-layer na squamous alveolar epithelium, ay naglalaman ng tatlong uri ng mga selula: respiratory (squamous) cells, o type 1 alveolocytes, malalaking (granular) cells, o type 2 alveolocytes, at alveolar phagocytes (macrophages) . Mula sa gilid ng espasyo ng hangin, ang epithelium ay natatakpan ng isang manipis na non-cellular layer ng surfactant - isang sangkap na binubuo ng mga phospholipid at protina na ginawa ng type 2 alveolocytes. Ang surfactant ay may mahusay na binibigkas na mga katangian ng surfactant, pinipigilan ang pagbagsak ng alveoli sa pagbuga, ang pagtagos ng mga microorganism mula sa inhaled air sa pamamagitan ng kanilang dingding, at pinipigilan ang extravasation ng likido mula sa mga capillary. Ang alveolar epithelium ay matatagpuan sa basement membrane na may kapal na 0.05-0.1 micron. Sa labas, ang basement membrane ay katabi ng mga capillary ng dugo na dumadaan sa interalveolar septa, pati na rin ang isang network ng nababanat na mga hibla na nagtitirintas sa alveoli.
Ang tuktok ng baga sa isang may sapat na gulang ay tumutugma sa simboryo ng pleura at nakausli sa itaas na siwang ng dibdib sa leeg hanggang sa antas ng tuktok ng spinous na proseso ng VII cervical vertebra sa likod at 2-3 cm sa itaas ng clavicle sa harap. Ang posisyon ng mga hangganan ng L. at ang parietal pleura ay magkatulad. Ang harap na gilid ng kanang L. ay naka-project sa anterior chest wall kasama ang isang linya na iginuhit mula sa tuktok ng L. hanggang sa medial na dulo ng clavicle, na nagpapatuloy sa gitna ng sternum handle at mas pababa sa kaliwa ng sternal line hanggang sa ang VI costal cartilage ay nakakabit sa sternum, kung saan nagsisimula ang ibabang hangganan ng L. Ang harap na gilid ng kaliwang L. sa antas ng koneksyon ng IV rib na may sternum ay lumihis nang arko sa kaliwa at pababa. sa intersection ng VI rib na may peristernal line. Bottom line ang kanang L. ay tumutugma sa sternal line sa cartilage ng 5th rib, kasama ang midclavicular line hanggang 6th rib, kasama ang anterior axillary line hanggang 7th rib, kasama ang scapular line hanggang X rib, kasama ang paravertebral line hanggang ang spinous process ng ika-11 thoracic vertebra. Ang mas mababang hangganan ng kaliwang L. ay naiiba mula sa parehong hangganan ng kanang L. na nagsisimula ito sa kartilago ng VI rib kasama ang parasternal line. Sa mga bagong silang, ang mga tuktok ng L. ay nasa antas ng unang tadyang, sa edad na 20-25 naabot nila ang antas na normal para sa isang may sapat na gulang. Ang mas mababang limitasyon ng L. sa mga bagong silang ay isang tadyang na mas mataas kaysa sa mga matatanda, sa mga susunod na taon, ito ay bumagsak. Sa mga taong mas matanda sa 60 taon, ang mas mababang limitasyon ng L. ay 1-2 cm mas mababa kaysa sa 30-40 taong gulang.
Ang costal surface ng L. ay nakikipag-ugnayan sa parietal pleura. Kasabay nito, ang mga intercostal vessel at nerbiyos, na pinaghihiwalay mula sa kanila ng pleura at intrathoracic fascia, ay katabi ng L. mula sa likod. Ang batayan ng L. ay namamalagi sa kaukulang simboryo ng isang dayapragm. Ang kanang L. ay pinaghihiwalay ng diaphragm mula sa atay, ang kaliwa - mula sa pali, ang kaliwang bato na may adrenal gland, ang tiyan, ang transverse colon, at ang atay. Ang medial na ibabaw ng kanang L. sa harap ng gate nito ay katabi ng kanang atrium, at sa itaas - sa kanang brachiocephalic at superior vena cava, sa likod ng gate - sa esophagus. Ang medial na ibabaw ng kaliwang L. ay magkadugtong sa harap ng gate na may kaliwang ventricle ng puso, at sa itaas - kasama ang aortic arch at ang kaliwang brachiocephalic vein, sa likod ng gate - kasama ang thoracic na bahagi ng aorta. Ang syntopy ng mga ugat ng L. ay iba sa kanan at sa kaliwa. Sa harap ng ugat ng kanang L. ay ang pataas na aorta, ang superior vena cava, ang pericardium, at bahagyang kanang atrium; sa itaas at likod - isang hindi magkapares na ugat. Ang aortic arch ay kadugtong sa ugat ng kaliwang L. mula sa itaas, at ang esophagus ay nasa likod. Ang parehong mga ugat ay tumatawid sa phrenic nerves sa harap, at ang vagus nerves sa likod.
suplay ng dugo isinasagawa ng mga pulmonary at bronchial vessel. Ang mga pulmonary vessel na pumapasok sa pulmonary circulation ay pangunahing gumaganap ng function ng gas exchange. Ang mga bronchial vessel ay nagbibigay ng pagkain kay L. at nabibilang malaking bilog sirkulasyon. Sa pagitan ng dalawang sistemang ito ay may malinaw na anastomoses. Ang pag-agos ng venous blood ay nangyayari sa pamamagitan ng intralobular veins, na dumadaloy sa mga ugat ng interlobular septa. Ang mga ugat ng subpleural connective tissue ay dumadaloy din dito. Mula sa interlobular veins, nabuo ang intersegmental veins, veins ng mga segment at lobes, na nagsasama sa upper at lower pulmonary veins sa L.'s gate.
ang simula lymphatic tract L. ay mababaw at malalalim na network ng mga lymphatic capillaries. Ang mababaw na network ay matatagpuan sa visceral pleura. Mula dito, ang lymph ay pumasa sa plexus ng mga lymphatic vessel ng 1st, 2nd at 3rd order. Ang isang malalim na capillary network ay matatagpuan sa connective tissue sa loob ng pulmonary lobules, sa interlobular septa, sa submucosa ng bronchial wall, sa paligid ng intrapulmonary blood vessels at bronchi. Ang mga rehiyonal na lymph node L. ay pinagsama sa mga sumusunod na grupo: pulmonary, na matatagpuan sa parenkayma ng mga baga, pangunahin sa mga lugar ng dibisyon ng bronchi; bronchopulmonary, nakahiga sa lugar ng sanga ng pangunahing at lobar bronchi; itaas na tracheobronchial, na matatagpuan sa ibabang bahagi ng lateral surface ng trachea at sa mga anggulo ng tracheobronchial; lower tracheobronchial, o bifurcation, na matatagpuan sa ibabang ibabaw ng bifurcation ng trachea at sa pangunahing bronchi; paratracheal, na matatagpuan sa kahabaan ng trachea.
innervation isinasagawa ng pulmonary plexus, na nabuo ng vagus nerve, ang mga node ng sympathetic trunk at ang phrenic nerve. Sa mga pintuan ng L., nahahati ito sa anterior at posterior plexuses. Ang kanilang mga sanga ay bumubuo ng peribronchial at perivasal plexuses sa L., na sumasama sa mga sanga ng bronchi at mga daluyan ng dugo.
Topograpiya ng mediastinum.
Mediastinum(mediastinum) - bahagi ng lukab ng dibdib, na nakatali sa harap ng sternum, sa likod ng gulugod. Tinatakpan ng intrathoracic fascia, sa mga gilid - mediastinal pleura. Mula sa itaas ng hangganan ng S. ay ang itaas na siwang ng isang thorax, mula sa ibaba - isang dayapragm. Ang mediastinum ay naglalaman ng puso at pericardium malalaking sisidlan at nerbiyos, trachea at pangunahing bronchi, esophagus, thoracic duct.
Ang mediastinum ay nahahati sa kondisyon (kasama ang eroplano na dumadaan sa trachea at pangunahing bronchi) sa anterior at posterior. Sa harap ay thymus , kanan at kaliwang brachiocephalic at superior vena cava, pataas na bahagi at arko aorta , ang mga sanga nito, puso At pericardium , sa likod - ang thoracic na bahagi ng aorta, esophagus, vagus nerves at sympathetic trunks, ang kanilang mga sanga, unpaired at semi-unpaired veins, thoracic duct . Sa anterior S., ang itaas at mas mababang mga seksyon ay nakikilala (ang puso ay matatagpuan sa ibaba). Ang maluwag na connective tissue na nakapalibot sa mga organo ay nakikipag-usap sa itaas sa pamamagitan ng anterior S. kasama ang previsceral cellular space ng leeg, sa pamamagitan ng posterior - kasama ang retrovisceral cellular space ng leeg, at sa ibaba sa pamamagitan ng mga butas sa diaphragm (kasama ang para-aortic at periesophageal fat) - kasama ang retroperitoneal tissue. Sa pagitan ng mga fascial sheaths ng mga organo at mga sisidlan ng S., ang mga interfascial gaps at mga puwang ay nabuo, na puno ng hibla na bumubuo ng mga cellular space: pretracheal - sa pagitan ng trachea at ng aortic arch, kung saan matatagpuan ang posterior thoracic aortic plexus; retrotracheal - sa pagitan ng trachea at esophagus, kung saan ang paraesophageal nerve plexus at posterior mediastinal lymph nodes ay namamalagi; kaliwang tracheobronchial, kung saan matatagpuan ang aortic arch, kaliwang vagus nerve at kaliwang upper tracheobronchial lymph node; kanang tracheobronchial, na naglalaman ng hindi magkapares na ugat, kanang vagus nerve, kanang itaas na tracheobronchial lymph node. Sa pagitan ng kanan at kaliwang pangunahing bronchi, isang interbronchial, o bifurcation, ang espasyo ay tinutukoy na may mas mababang tracheobronchial lymph node na matatagpuan dito.
Ang suplay ng dugo ay ibinibigay ng mga sanga ng aorta (mediastinal, bronchial, esophageal, pericardial); Ang pag-agos ng dugo ay nangyayari sa mga ugat na walang paired at semi-unpaired. Ang mga lymphatic vessel ay nagsasagawa ng lymph sa tracheobronchial (itaas at ibaba), peritracheal, posterior at anterior mediastinal, prepericardial, lateral pericardial, prevertebral, intercostal, perithoracic lymph nodes. Ang innervation ni S. ay isinasagawa ng thoracic aortic nerve plexus.
17. Baga: panlabas at panloob na istraktura, mga function ng "bronchial tree at acinus"
Mga baga (pulmones) na matatagpuan sa lukab ng dibdib at natatakpan ng isang serous na lamad, na bumubuo para sa bawat isa pleural sa baga bag; ang kanang baga ay mas maikli at mas malawak kaysa sa kaliwa, may 3 lobe (itaas, gitna at ibaba), ang kaliwa ay may dalawa (itaas at ibaba). Alinsunod dito, ang tuktok at base ng baga ay nakahiwalay sa isang hugis-kono na anyo. Mga ibabaw: costal, diaphragmatic at medial, sa huli, ang mediastinal (mediastinal) at vertebral na bahagi ay nakikilala; sa bahagi ng mediastinal ay ang mga pintuan ng baga. Sa mga ibabaw, ang mga malalim na bitak ay nakikilala na naghihiwalay sa mga lobe ng baga: ang parehong mga baga ay may isang pahilig na puwang, na sa kaliwang baga ay matatagpuan sa pagitan ng ibaba at itaas na mga lobe, at sa kanang baga ay naghihiwalay ito sa ibabang umbok mula sa itaas. at gitna; ang pahalang na fissure ng kanang baga ay tumatakbo sa pagitan ng upper at middle lobes.
Ang hilum ng baga ay naglalaman ng pulmonary artery, dalawang pulmonary veins, at ang pangunahing bronchus. Ang sanga ng bronchi nang sunud-sunod, na bumubuo sa bahagi ng baga na nagdadala ng hangin - ang puno ng bronchial, na kinabibilangan ng pangunahing, lobar, segmental na bronchi (10 bawat isa sa baga), mga sanga ng segmental na bronchi (9-10 mga order ng sumasanga) , lobular bronchi habang sila ay sangay, ang dami ng cartilage tissue sa bronchial wall ay bumababa , lobular bronchus, na may diameter na mga 1 mm, ay naglalaman pa rin ng mga cartilaginous fragment; sa loob ng lobule, nahahati ito sa 18-20 terminal bronchioles, sa dingding kung saan walang kartilago tissue, mayroong makinis na mga hibla ng kalamnan. Ang bawat terminal bronchiole ay nahahati sa respiratory bronchioles, na mayroong alveoli sa mga dingding, at nagpapatuloy sa mga alveolar passage na may mga alveolar sac at alveoli. pag-andar ng bronchial- pagpapadaloy, paglilinis at regulasyon ng daloy ng hangin
Ang structural at functional unit ng baga ay acinus- bahagi ng alveolar tree, na tumutugma sa mga sanga ng isang terminal bronchiole kasama ang mga sisidlan at nerbiyos nito. Ang puno ng alveolar ay bumubuo ng bahagi ng gas exchange ng baga. Ang bahagi ng baga na naaayon sa mga sanga ng bronchus ng ikatlong pagkakasunud-sunod (segmental) na may kasamang mga sisidlan at nerbiyos ay tinatawag na bronchopulmonary segment.
18. Mga bato: pag-unlad, topograpiya, istraktura, mga pag-andar. Morpho-functional na mga tampok ng mga indibidwal na istruktura ng nephron. Mga ureter, pantog, yuritra. Ang kanilang istraktura at pag-andar.
Bato (gen) - isang magkapares na organ na gumagawa at naglalabas ng ihi. Ang mga ito ay matatagpuan asymmetrically sa lukab ng tiyan (kanan mas mababa kaysa sa kaliwa). Ang itaas na gilid ng mga bato ay sakop ng mga adrenal glandula at ang mga bato ay inaasahang nasa antas ng gitna ng ika-11 na vertebra. kanang itaas na bato matatagpuan sa antas ng ibabang gilid ng ika-11 thoracic vertebra, ibabang dulo ng kanan ang mga bato ay inaasahang nasa antas ng ibabang gilid 3 lumbar vertebra. Itaas na gilid ng kaliwang bato- sa antas ng gitna ng ika-11 thoracic vertebra, babang dulo- sa antas ng itaas na gilid ng 3rd lumbar vertebra. Ang atay, ang kanang flexure ng colon, ang jejunum ay katabi ng nauunang ibabaw ng kanang bato, at kasama ang medial na gilid ay ang pababang bahagi ng duodenum. Ang tiyan, pancreas, colon at jejunum ay katabi ng anterior surface ng kaliwang bato, at ang spleen ay katabi ng allateral edge. Ang mga bato ay matatagpuan sa retroperitoneal space - ang renal bed. Ang mga bato ay hindi gumagalaw pababa dahil sa fixing apparatus:
1) ang renal bed, na nabuo sa pamamagitan ng parisukat na kalamnan ng mas mababang likod at ang malalaking psoas na kalamnan.
2) Tumaas na intra-abdominal pressure, na nilikha ng pag-urong (pagtaas ng tono) ng mga kalamnan ng tiyan.
3) fibrous capsule ng kidney at fatty capsule sa likod
4) kidney fascia
5) mga daluyan ng bato na matatagpuan sa mga pintuan ng bato
Ang bato ay may hugis-bean na hugis na may mas matambok na anterior na ibabaw at isang patag na posterior, dalawang dulo - mas mababa at itaas, ang adrenal gland ay katabi ng huli, dalawang gilid - isang matambok na panlabas at isang malukong panloob. Kasama ang panloob na gilid ay ang mga pintuan ng bato, kung saan matatagpuan ang renal vein, renal artery, renal pelvis na may ureter, nerbiyos at lymphatic vessel. Ang gate ay nagpapatuloy sa loob ng organ papunta sa renal sinus, na puno ng renal calyces at pelvis, mga daluyan ng dugo at fatty tissue. Ang renal sinus ay napapalibutan ng parenchyma, kung saan ang medulla at cortex ay nakahiwalay. Ang medulla ay bumubuo ng mga pyramids ng bato na may hugis na korteng kono, ang mga tuktok nito ay nakausli sa renal sinus at tinatawag na renal papillae. Ang mga papillae ay may maraming butas, 1-3 papillae ay napapalibutan ng maliliit na tasa ng bato. Sa labas ng mga pyramids ay ang cortical substance; ang mga proseso ng cortical substance na naghihiwalay sa mga pyramids ay tinatawag na renal columns. Ang mga manipis na proseso ay umaabot mula sa base ng mga pyramids patungo sa cortical substance - ang nagliliwanag na bahagi; ang cortical substance na katabi ng mga prosesong ito ay tinatawag na nakatiklop na bahagi.
Ang structural at functional unit ng kidney ay nephron, ang bilang nito sa bawat bato ay higit sa isang milyon. Ang nephron ay binubuo ng renal (Malpighian) corpuscle at tubule. Ang renal corpuscle ay kinakatawan ng isang double-walled goblet capsule (Shumlyansky-Bowman), na sumasaklaw sa capillary glomerulus; ang capsule cavity ay nagpapatuloy sa proximal na bahagi ng nephron tubule (proximal convoluted tubule), na pagkatapos ay pumasa sa loop ng nephron (loop of Henle), na binubuo ng pababang bahagi, tuhod at pataas na bahagi, ang huli ay nagpapatuloy sa distal bahagi ng nephron tubule (distal convoluted tubule), na dumadaloy sa collecting tube.
Ang haba ng tubule ng isang nephron ay mula 20 hanggang 50 mm. Ang dugo ay pumapasok sa capillary glomerulus sa pamamagitan ng afferent arteriole, ang efferent arteriole ay umaalis sa glomerulus, na may mas maliit na diameter, na nahahati sa isang pangalawang capillary network na nagtirintas sa tubule ng nephron.
Ang mga collecting duct ay sunud-sunod na nagsasama sa isa't isa, pinalaki at, patungo sa renal papillae, ay nagkakaisa sa mga papillary duct, na bumubukas kasama ng papillary openings sa maliliit na renal cups. Dalawa o tatlong maliit na bato calyces, pagkonekta, bumuo ng isang malaking bato calyx, 2-3 malalaking bato calyces magpatuloy sa bato pelvis, na sa rehiyon ng bato gate, narrowing, pumasa sa yuriter. Ang mga dingding ng pelvis, malaki at maliit na tasa ng bato ay may parehong istraktura at kasama ang mauhog, maskulado at panlabas na mga lamad ng adventitia; ang muscular layer ng maliit na renal calyx ay bumubuo ng fornic apparatus na kumokontrol sa paglabas ng ihi mula sa papillary ducts.
Mula sa ibabaw, ang bato ay natatakpan ng isang fibrous na kapsula, sa labas kung saan mayroong isang layer ng adipose tissue - isang mataba na kapsula; palabas mula sa mataba na kapsula ay ang anterior at posterior layer ng renal fascia, na pinagsama sa itaas na dulo at panlabas na gilid ng organ, ang espasyo sa pagitan ng mga ito ay bukas pababa.
Pangunahing ihi 120-170 - 230 litro bawat araw.
Ang pangalawang ay nabuo sa pamamagitan ng reverse suction method, i.e. reabsorption ng tubig at mga sangkap na kailangan ng katawan (glucose, amino acids, minerals, atbp.) mula sa renal tubules papunta sa pangalawang capillary network. Kinokontrol ang ADH sa hypothalamus.
yuriter (yuriter) - ipinares na tubular organ, nagsisimula sa makitid na bahagi pelvis ng bato at nagtatapos sa pagtatagpo ng pantog. Mula sa gate ng bato ito ay bumababa nang retroperitoneally kasama ang posterior wall ng abdominal cavity (bahagi ng tiyan), pagkatapos ay dumadaan sa posterior-lateral wall ng pelvis hanggang sa ibaba, pasulong at medially (pelvic part), pumapasok sa dingding ng pantog mula sa gilid at likod (intraparietal na bahagi), pagbubukas sa kanyang lukab. Na may haba na 30-35 cm. ay may diameter na hanggang 8 mm at bumubuo ng mga constrictions: sa simula ng paglabas nito mula sa pelvis, sa intersection ng boundary line ng maliit na pelvis at sa intramural na bahagi.
pantog (vesicaurinaria) - guwang na organ hanggang sa 0.5 l; na matatagpuan sa lukab ng maliit na pelvis sa likod ng pubic symphysis, kapag napuno, pinatataas nito ang lakas ng tunog at katabi rin ng posterior surface ng ibabang bahagi ng anterior na dingding ng tiyan. Mga bahagi ng pantog: tugatog, nakaharap sa harap at pataas, ay nagpapatuloy pababa sa katawan; ang posterior-lower na bahagi ng dingding ay tinatawag na ibaba; nagpapatuloy pababa at medyo nauuna, ang pantog ay lumiliit sa isang leeg, na pumapasok sa yuritra
Ang pader ay may tatlong mga shell: 1) mauhog, na nabuo sa pamamagitan ng transitional epithelium na may isang mahusay na binuo submucosal base; ito ay bumubuo ng maraming fold na tumutuwid kapag ang organ ay napuno; sa mauhog lamad, ang isang lugar na walang folds ay nakahiwalay - isang cystic triangle, sa mga tuktok kung saan matatagpuan ang mga bibig ng mga ureter at ang panloob na pagbubukas ng urethra; 2) ang muscular membrane, na may 3 layer - panlabas at panloob na longitudinal at gitnang pabilog, ang huli ay lalo na binibigkas sa circumference ng panloob na pagbubukas ng urethra; 3) isang serous membrane (peritoneum) na may isang mahusay na tinukoy na subserous base. Sinasaklaw ng peritoneum ang bahagi ng dingding ng walang laman na pantog (extraperitoneally). Kapag napuno ang pantog, ang peritoneum ay nakaunat at ang organ ay matatagpuan sa mesoperitoneally, habang nasa pagitan ng anterior dingding ng tiyan at ang nauunang pader ng pantog, ang peritoneum ay wala.
Kasalukuyang pahina: 4 (kabuuang aklat ay may 14 na pahina)
Font:
100% +
LECTURE 13. TOPOGRAPHIC ANATOMY NG CHEST WALL
1. Mga Hangganan. Itaas- kasama ang jugular notch, kasama ang itaas na gilid ng clavicles, clavicular-acromial joints at kasama ang mga conditional na linya na iginuhit mula sa joint na ito hanggang sa spinous na proseso ng VII cervical vertebra . Ibaba- mula sa base ng proseso ng xiphoid, kasama ang gilid ng costal arch hanggang sa X rib, mula sa kung saan ito napupunta sa mga linya ng kondisyon sa pamamagitan ng mga libreng dulo ng XI-XII ribs hanggang sa spinous na proseso ng XII thoracic vertebra. Ang mga hangganan ng dibdib ay hindi tumutugma sa mga hangganan ng lukab ng dibdib, dahil ang simboryo ng diaphragm ay nakausli sa lukab ng dibdib. Ang nauuna na ibabaw ng dibdib ay hindi pantay na matambok dahil sa malalaking pectoral na kalamnan (mga glandula ng mammary). Sa ibaba ng clavicle, sa panlabas na ikatlong bahagi, ay ang subclavian fossae. Projection jugular notches ng sternum - ang mas mababang gilid ng II thoracic vertebra, ang anggulo ng sternum - ang antas ng intervertebral disc ng IV-V thoracic vertebrae. Ang ibabang gilid ng katawan ng sternum ay ang X thoracic vertebra. Ang mas mababang anggulo ng scapula ay ang itaas na gilid ng VIII rib. Mga linyang may kondisyong patayo:
Anterior midline - mula sa jugular notch sa gitna ng sternum
Mga linya ng sternum - kasama ang mga gilid ng sternum
Mid-clavicular lines - sa gitna ng clavicles
Parasternal lines - sa gitna ng distansya sa pagitan ng sternal at midclavicular lines
Anterior axillary lines - mula sa anterior edge ng axillary fossae
Posterior axillary lines - mula sa posterior edge ng axillary fossae
Middle axillary lines - sa gitna ng distansya sa pagitan ng anterior at posterior axillary lines
Mga linya ng scapular - sa pamamagitan ng mas mababang mga anggulo ng mga blades ng balikat
Mga linya ng paravertebral - sa antas ng mga dulo ng mga transverse na proseso
Posterior midline - sa pamamagitan ng mga spinous na proseso ng thoracic vertebrae.
2. Ang istraktura ng pader ng dibdib.
Ang balat ay naglalaman ng sebaceous at mga glandula ng pawis, marami sa rehiyon ng sternum, mga blades ng balikat at lateral surface, kung saan maaari silang mabuo pagpapanatili ng mga cyst. Ang mababaw na fascia sa anterior side ay bumubuo ng kapsula ng mammary gland. Fascia bundle na tumatakbo mula sa itaas na gilid ng kapsula hanggang sa collarbone - suspensory ligament mammary gland. Ang mammary gland ay binubuo ng 15-20 lobules na may excretory lactiferous ducts. Nagtatagpo sila nang radially sa utong, kung saan sila bumubuo lactiferous sinuses. Ang sariling fascia ng dibdib ay binubuo ng dalawang sheet - mababaw at malalim, na bumubuo ng fascial kaso para sa pectoralis major at minor na mga kalamnan, at sa likod na pader - para sa ibabang bahagi ng trapezius na kalamnan at ang latissimus dorsi. Ang isang malalim na dahon ay pinuputol ang mga buto-fibrous na kama ng scapula, na may matatagpuan na mga kalamnan, daluyan ng dugo at nerbiyos. Malalim na dahon na katabi ng extensor na kalamnan ng likod - thoracolumbar fascia. Ang anterior surface ay nabuo sa pamamagitan ng sternum, costal cartilages, ribs at intercostal spaces na puno ng panloob at panlabas. intercostal na kalamnan. Sa mas mababang mga gilid ng mga buto-buto ay may mga grooves kung saan nabuo ang musculoskeletal intercostal space. fascial-cellular ang puwang kung saan matatagpuan ang ugat, sa ibaba nito - ang arterya at ugat. Sa harap ng midaxillary line, ang mga sisidlan at nerbiyos ay hindi sakop ng mga tadyang. Ang likod na ibabaw ng dibdib ay nabuo sa pamamagitan ng mga buto-buto at mga puwang ng intercostal, at malapit sa gulugod - nakahalang sa mga pagitan. Ang itaas na pagbubukas ng dibdib ay nabuo sa pamamagitan ng itaas na gilid ng jugular notch, ang unang tadyang, ang katawan ng 1st thoracic vertebra. Sa pamamagitan nito, ang mga domes ng kanan at kaliwang pleura at ang tuktok ng mga baga ay nakausli sa supraclavicular region, ang trachea, esophagus, vessels at nerves ay pumasa. Ang mas mababang pambungad ay sarado ng dayapragm at naghihiwalay sa dibdib at mga lukab ng tiyan. Ang projection ng attachment ng diaphragm ay napupunta sa mas mababang gilid ng proseso ng xiphoid, sa itaas at parallel sa ibabang gilid ng costal arch, kasama ang XII rib at ang mga katawan ng III-IV lumbar vertebrae. Ang kaliwang simboryo ay nasa harap sa antas ng itaas na gilid ng V rib, at sa likod ng IX intercostal space, ang kanang simboryo ay mas mataas.
6. Puncture pleural cavity. Ito ay isang pagbutas ng pader ng dibdib at parietal pleura para sa layunin ng diagnosis o paggamot. Mga indikasyon - exudative pleurisy, pleural empyema, hydrothorax, pneumothorax, hemothorax, chylothorax, pneumothorax, pleural tumor. Lugar para sa pagbutas - VII o VIII intercostal space sa pagitan ng gitnang axillary at scapular lines, patayo sa balat.
Tinukoy ang lugar ng pagbutas gamit ang percussion, auscultation at fluoroscopy. Para sa pagsipsip ng hangin, ang isang pagbutas ay ginawa sa II o III intercostal space sa kahabaan ng midclavicular line. Ang puncture point ay dapat tumutugma sa itaas na gilid ng tadyang upang maiwasan ang pinsala sa intercostal vessels at nerves. Ang paglisan ng exudate ay isinasagawa nang dahan-dahan upang hindi maging sanhi ng mabilis na pag-aalis ng mediastinum.
LECTURE 14. OPERASYON SA DINDING DIBAD
1. Mastitis- pamamaga ng parenchyma at interstitium ng mammary gland. Operasyon isinasagawa kasama ang akumulasyon ng nana sa mammary gland. Ang pagbubukas ay isinasagawa gamit ang mga linear incision na nakadirekta sa radially sa areola. Ang mga intramammary abscess ay binubuksan gamit ang radial incisions. Para sa malalim na abscesses at phlegmon, isang arcuate incision ang ginagawa sa kahabaan ng skin fold sa ilalim ng mammary gland. Ang glandula ay hinila pataas at ang posterior surface nito ay nakalantad. Ang purulent na lukab ay binuksan na may isang radial incision, ang mga tulay at bulsa ay inalis. Ang lukab ay pinatuyo ng tubular drains. Binuksan din nila retromammary phlegmon at abscesses na matatagpuan sa pagitan ng mammary gland at ng thoracic fascia. Ang pamamaraang ito ay nag-iwas sa intersection ng intralobular lactiferous ducts, nagbibigay ng mahusay na paagusan at isang cosmetic effect.
4. Radical mastectomy - pag-alis ng mammary gland sa isang bloke kasama ng subcutaneous tissue, pectoralis major at minor na kalamnan, katabing fascia at lymph nodes. Ito ang nangungunang paraan ng surgical treatment ng breast cancer.
Mga hiwa ng balat:
panggitna- mula sa panlabas na ikatlong bahagi ng clavicle hanggang sa gitna ng sternum, pababa sa parasternal line at nagtatapos sa costal arch
lateral- kasama ang panlabas na gilid ng glandula kasama ang nauunang hangganan ng axillary fossa, na nagkokonekta sa mga dulo ng nakaraang paghiwa.
Kagawaran ng mga flap ng balat umakyat - sa collarbone, medially - sa gitna ng sternum, laterally - sa nauunang gilid ng latissimus dorsi na kalamnan, pababa - sa costal arch. Ang subcutaneous tissue at fascia ay hinihiwa, at ang litid na bahagi ng pectoralis major ay nakahiwalay at na-transected. Paghiwalayin ito mula sa collarbone at sternum, pinapanatili ang bahagi ng clavicular. Ang pectoralis minor na kalamnan ay pinutol mula sa proseso ng coracoid ng scapula, hinila pababa, inilalantad ang subclavian tissue, na inalis kasama ang mga lymph node.
5. Resection ng sektor. Ang operasyon ay isinasagawa gamit ang benign tumor, fibrocystic mastopathy, cysts, pinaghihinalaan malignant na tumor. Ang paghiwa ay radial, mula sa gilid ng areola sa itaas ng pagbuo. Ang mga gilid ng balat ay pinaghihiwalay sa mga gilid at ang kaukulang lobules ng glandula ay excised. Kapag ang proseso ay naisalokal malapit sa areola, ang paghiwa ay ginawa sa gilid nito (pigmentation border). Excision ng isang seksyon ng glandula mula sa mas mababang quadrants - arcually kasama ang kurso tiklop ng balat sa ilalim ng glandula.
LECTURE 15. TOPOGRAPHICAL ANATOMY OF THE CHEST
Sa lukab ng dibdib ay naglalabas:
Mga lateral space na may mga baga na matatagpuan sa kanila
Mediastinum - pericardium, puso, thymus gland, esophagus, trachea at pangunahing bronchi, thoracic lymphatic duct, lymph nodes, fascial-cellular formations.
1. Mediastinum limitado sa harap ng sternum at retrosternal fascia, sa likod - ng thoracic spine, leeg ng ribs at prevertebral fascia. Mga hangganan sa gilid- mediastinal pleura na may mga sheet ng intrathoracic fascia. Ibaba- diaphragm at diaphragmatic fascia . pataas pinaghihiwalay mula sa fascial-cellular na mga puwang ng leeg sa pamamagitan ng fascial strands at plates (ang antas ng itaas na pagbubukas). Kondisyonal na paghahati sa pamamagitan ng 4 na departamento- itaas, harap, gitna at likod. Itaas- thymus gland, brachiocephalic veins, itaas na bahagi superior vena cava, aortic arch, trachea, esophagus, thoracic lymphatic duct, sympathetic trunks, vagus at phrenic nerves, fasciae at cellular spaces. harap- sa pagitan ng katawan ng sternum at ng anterior wall ng pericardium, ay naglalaman ng spurs ng intrathoracic fascia (thoracic vessels, peristernal, prepericardial, anterior mediastinal lymph nodes). Katamtaman- puso, tracheal bifurcation, pangunahing bronchi, pulmonary arteries at veins, phrenic nerves, lymph nodes. likuran- limitado sa pamamagitan ng bifurcation ng trachea, ang posterior wall ng pericardium, ang mga katawan ng IV-XII thoracic vertebrae at naglalaman ng pababang aorta, unpaired at semi-unpaired veins, sympathetic trunks, intranasal at vagus nerves, esophagus, thoracic duct , mga lymph node.
2. Pericardium - isang saradong sako na nakapalibot sa puso, ang pataas na aorta hanggang sa pumasa ito sa arko, ang pulmonary trunk sa lugar ng dibisyon nito, ang bibig ng guwang at pulmonary veins. Binubuo ito ng panlabas na fibrous at serous pericardium, na kinakatawan ng parietal at visceral plates. Sa pagitan ng mga plato ay ang serous pericardial cavity. itinago sa pericardium 4 na departamento:
harap - sternocostal(mula sa transitional fold sa ascending aorta at ang pulmonary trunk ng diaphragm) ay katabi ng pader ng dibdib, kung saan ito ay naayos ng sternopericardial ligaments. Ang bahagi na katabi ng V-VII na kaliwang costal cartilages ay hindi sakop ng pleura, ang pericardium ay binubuksan dito nang hindi nasisira ang pleura.
ibaba - diaphragmatic departamento - pinagsama sa tendon center ng diaphragm, kung saan pumasa ang diaphragmatic-pericardial ligaments
Gilid - pleural- katabi ng mediastinal pleura
likuran - mediastinal- isang tatsulok na plato na matatagpuan sa pagitan ng mga sisidlan ng ugat ng puso.
Ang mga lukab ng sinus ay nakahiwalay sa pagitan ng pericardium at ng dingding ng puso. Anteroinferior sinus- ang anggulo sa pagitan ng sternum at diaphragm, dito ang pericardium ay nabutas. Mayroong dalawang nakahiwalay na sinuses sa rehiyon ng posterior wall. nakahalang- limitado ng posterior surface ng ascending aorta at pulmonary trunk, ang posterior wall ng pericardium at ang right pulmonary artery. Sa puso, ang isang base ay nakikilala, nakadirekta paitaas at medyo paatras; tuktok na nakaharap sa harap, pababa at sa kaliwa. Ibabaw ng puso - anterior ( sternocostal), mas mababa (diaphragmatic), gilid ( pulmonary). Magkaiba sa puso dalawang gilid- kaliwa (bilog), kanan (mas matalas).
Skeletonopia ng puso. Ang kanang hangganan ng puso ay tumatakbo mula sa itaas na gilid ng cartilage ng II rib, sa punto ng attachment sa kanan ng sternum hanggang sa itaas na gilid ng cartilage ng III rib, 1-1.5 cm palabas mula sa kanan. gilid ng sternum. Karagdagan - mula sa III hanggang V na mga buto-buto sa anyo ng isang arko na may pagitan mula sa kanang gilid ng sternum ng 1-2 cm. , tumatawid sa sternum sa itaas ng base ng proseso ng xiphoid, pagkatapos - hanggang 6 ang intercostal space sa kaliwa at sa pamamagitan ng kartilago ng VI rib sa ika-5 intercostal space. Ang kaliwang hangganan ng puso ay mula sa 1st rib sa lugar ng attachment sa sternum sa kaliwa hanggang sa 2nd rib 2 cm sa kaliwa ng kaliwang sternal line (projection ng aortic arch). Sa antas 2 ng intercostal space - 2-2.5 cm palabas mula sa kaliwang gilid ng sternum (projection ng pulmonary trunk). Ang pagpapatuloy ng linya sa antas ng III rib ay tumutugma sa kaliwang tainga ng puso. Mula sa ibabang gilid ng III rib, 2-2.5 cm sa kaliwa ng kaliwang sternal line - sa anyo ng isang arko, na tumutugma sa kaliwang gilid ng kaliwang ventricle, hanggang sa ika-5 intercostal space 1.5-2 cm medially mula sa ang midclavicular line, kung saan ang tuktok ay inaasahang mga puso. Projection kanang atrioventricular butas at tricuspid balbula - kasama ang linya na nagkokonekta sa sternal na dulo ng 5th rib na may panlabas na dulo ng cartilage ng 1st left rib; kaliwang atrioventricular butas at bivalve balbula - ang kaliwang gilid ng sternum sa antas ng 3rd intercostal space; arterial butas na may semilunar valves ng pulmonary trunk - sa kaliwang gilid ng sternum sa antas ng kartilago ng ikatlong tadyang.
4. Thymus gland,thymus, ay matatagpuan sa upper interpleural space at katabi ng retrosternal fascia. Sa likod ng glandula ay ang mga brachiocephalic veins at ang aortic arch, sa ibaba at likod ng pericardium. Napapaligiran ng manipis na fascial case, kung saan lumalawak ang fascial spurs. Ang kaso ng glandula ay konektado sa fascial sheath ng brachiocephalic veins, ang aortic arch, ang pericardium, kasama ang costal-mediastinal folds ng pleura at ang retrosternal fascia.
5. Thoracic esophagus sa upper at posterior mediastinum magkadugtong sa antas mula II hanggang XI
thoracic vertebrae, na pinaghihiwalay ng prevertebral fascia at fiber. Mga kurba ng esophagus:
Sa antas ng IV thoracic vertebra - sa kaliwa
Sa antas ng IV-V thoracic vertebrae - nauuna sa gulugod
Sa antas ng IV thoracic vertebra - sa kanan ng midline
Sa antas ng VIII-IX thoracic vertebrae - nauuna sa gulugod, sa harap ng thoracic aorta.
Sa superior mediastinum - matatagpuan sa likod ng trachea. Sa antas ng bifurcation ng trachea, ito ay katabi ng posterior right surface ng aortic arch, na may hangganan sa carotid at kaliwang subclavian arteries. Sa ibaba ng aortic arch ay naayos esophageal-tracheal ligaments sa kaliwang pangunahing bronchus at tracheal bifurcation. Sa posterior mediastinum - katabi ng pababang aorta at sa antas ng IV-VII thoracic vertebrae ay pumasa sa harap na ibabaw nito. Level XI ng thoracic vertebra - ang esophageal opening ng diaphragm.
LECTURE 16. TOPOGRAPHICAL ANATOMY NG TRACHEA, BRONCH, PLEURA
1. Thoracic trachea matatagpuan sa itaas na mediastinum at naka-project sa sternum sa kanan ng midline ng katawan. Ang bifurcation ng trachea at ang pangunahing bronchi ay matatagpuan sa gitnang mediastinum. Projection ang itaas na hangganan ng trachea ay ang bingaw ng sternum sa harap at ang II thoracic vertebra sa likod, ang mas mababang hangganan ay ang anggulo ng sternum sa harap, sa likod ng intervertebral cartilage ng IV-V thoracic vertebrae. Dito nahahati ang trachea sa kanan at kaliwang pangunahing bronchi ( bifurcation), na naka-project sa V-VII thoracic vertebrae. Ang nauuna sa bifurcation ay ang kanang pulmonary artery. Mula sa itaas hanggang sa ibaba - ang pericardium at ang kanang atrium na katabi nito. Kasama ang likod at itaas na dingding ng kanang pangunahing bronchus ay matatagpuan hindi magkapares na ugat. Sa likod at kaliwa ng trachea - ang esophagus, kasama ang kanang ibabaw - ang kanan nervus vagus. paulit-ulit na laryngeal nerve namamalagi sa esophago-tracheal groove. Sa ibaba ng kaliwang lateral surface ng trachea ay katabi arko ng aorta dumadaan sa kaliwang bronchus. Ang trachea, ang bifurcation ng trachea, ang pangunahing bronchi ng esophagus at ang nakapaligid na tissue ay may isang karaniwang esophageal-tracheal fascial membrane. Sa tulong ng mga hibla at mga plato, ito ay konektado sa nakapalibot na mga pormasyon ng fascial bed ng thymus gland, ang aortic arch at mga sanga nito, ang mga pulmonary vessel, ang intrathoracic fascia, atbp., na nililimitahan ang pretracheal, interbronchial at paraesophageal spaces. .
2. thoracic duct Ito ay nabuo sa retroperitoneal space bilang isang resulta ng pagsasanib ng kanan at kaliwang lumbar trunks sa antas ng II lumbar vertebra. SA posterior mediastinum pumapasok ito sa pamamagitan ng aortic opening ng diaphragm, sa kanan at sa likod ng aorta. Ang duct ay tumatakbo sa patayong direksyon sa kanan ng midline sa prevertebral tissue sa pagitan ng mga sheet ng prevertebral fascia, na dumadaan sa pagitan thoracic aorta at hindi magkapares na ugat. Ito ay matatagpuan sa isang pahilig na direksyon mula sa aortic arch at esophagus, pagkatapos ay kasama ang kaliwang mediastinal pleura patungo sa itaas na pagbubukas ng dibdib, kung saan ito ay dumadaan sa simboryo ng pleura, yumuko sa paligid nito, mula sa likod hanggang sa harap, ay dumadaloy sa kaliwang venous angle. Ang posterior sa aortic arch ay katabi ng esophagus at maaaring masira sa panahon ng operasyon sa esophagus.
3. Topograpiya ng pleura.Pleura- isang manipis na serous membrane na sumasaklaw sa baga (visceral pleura) at nililimitahan ang mediastinum mula sa mga formations (parietal pleura). Ang isang puwang na parang slit ay nabuo sa pagitan ng mga sheet - ang pleural cavity na naglalaman ng serous fluid. Depende sa mga seksyon ng lukab ng dibdib, nakikilala nito costal, diaphragmatic, mediastinal pleura. Ang nauuna na mga hangganan ng pleura (ang linya ng paglipat ng costal sa mediastinal), sa kanan - tumatawid sa sternoclavicular joint, bumababa at papasok sa kahabaan ng manubrium ng sternum, tumatakbo nang pahilig mula kanan hanggang kaliwa, tumatawid sa midline sa ang antas ng kartilago ng II rib, pagkatapos ay bumababa nang patayo sa antas ng kartilago ng VI rib (paglipat sa mas mababang hangganan); sa kaliwa - nagsisimula din ito, napupunta sa kaliwang gilid ng sternum hanggang sa ang IV rib ay naka-attach, pagkatapos ay lumabas palabas, tumatawid sa 4th intercostal space, ang cartilage ng rib, ang 5th intercostal space at sa antas ng cartilage ng VI rib ay dumadaan sa ibabang hangganan. Ang mas mababang mga hangganan ay tumatakbo sa kahabaan ng midclavicular line kasama ang 7th rib, kasama ang midacillary line - kasama ang 10th rib, kasama ang scapular line - kasama ang 11th rib, kasama ang paravertebral line - kasama ang 12th rib. Ang posterior na mga hangganan ay tumutugma sa costovertebral joints. Ang simboryo ng pleura ay nakausli sa itaas ng clavicle at tumutugma sa likod ng antas ng spinous na proseso ng VII cervical vertebra, at sa harap ito ay inaasahang 2-3 cm sa itaas ng clavicle. Pleural sinus - ang lugar ng paglipat ng isang departamento ng parietal pleura patungo sa isa pa. costophrenic ang sinus ay matatagpuan sa antas ng attachment ng diaphragm sa anyo ng isang kalahating bilog mula sa kartilago ng VI rib hanggang sa gulugod. Sa likod ng kanan, umabot ito sa hindi magkapares na ugat, sa kaliwa - sa aorta. Kapag huminga ka, hindi ito napupuno ng baga. Ang mga mediastinal-diaphragmatic, anterior at posterior costal-mediastinal ay mas maliit at puno ng mga baga sa kabuuan kapag nilalanghap. Pulmonary ligament- isang fold ng mediastinal pleura, na nabuo sa ibaba ng mga pintuan ng mga baga at nag-uugnay sa parietal at visceral pleura. Kapag pinapakilos ang ibabang umbok ng baga, kadalasang inililipat ito.
LECTURE 17. TOPOGRAPHIC ANATOMY OF THE LUNG
1. Topograpiya ng mga baga. Mga baga- magkapares na mga organo na sumasakop sa karamihan ng lukab ng dibdib. Sila ay pinaghihiwalay sa isa't isa ng isang mediastinum. Mayroong tuktok at tatlong ibabaw:
Panlabas ( costal) katabi ng ribs at intercostal spaces
mas mababa ( diaphragmatic) katabi ng dayapragm;
Panloob ( mediastinal) katabi ng mga organo ng mediastinum.
Ang kaliwang baga ay may dalawang beats(itaas at ibaba), at sa kanan - tatlong beats(itaas, gitna at ibaba). Ang isang oblique fissure sa kaliwang baga ay naghihiwalay sa itaas na umbok, at sa kanang baga, ang itaas at gitnang umbok mula sa ibaba. Karagdagang pahalang na puwang sa kanang baga - naghihiwalay sa gitnang umbok mula sa itaas. Skeletotopia ng mga baga. Ang anterior at posterior na mga hangganan ng mga baga ay halos nag-tutugma sa mga hangganan ng pleura. hangganan sa harap ang kaliwang baga, dahil sa cardiac notch, simula sa cartilage ng IV rib, ay lumihis sa kaliwang midclavicular line. Lower bounds ang mga baga ay tumutugma sa kanan kasama ang sternum, sa kaliwa kasama ang mga linya ng parasternal, ang kartilago ng VI rib, kasama ang midclavicular line - ang itaas na gilid ng VII rib, kasama ang anterior axillary line - ang mas mababang gilid ng VII rib , kasama ang gitnang axillary line - ang VIII rib, kasama ang scapular line - ang X rib, kasama ang paravertebral lines - XI rib. Kapag humihinga, bumababa ang hangganan ng baga.
2. Mga segment- mga bahagi ng tissue ng baga na na-ventilate ng isang segmental na bronchus at pinaghihiwalay mula sa mga kalapit na mga segment sa pamamagitan ng connective tissue. Ang bawat baga ay binubuo ng 10 segment.
kanang baga:
itaas na umbok - apical, posterior, anterior segment
gitnang umbok - lateral, medial na mga segment
lower lobe - apikal, medial basal, anterior basal,
lateral basal, posterior basal segment.
Kaliwang baga:
Upper lobe - dalawang apical-posterior, anterior, superior reed, inferior reed
Lower lobe - apikal, medial-basal, anterior basal, lateral basal, posterior basal segment ... May mga gate sa panloob na ibabaw ng baga. Kanang ugat baga:
Sa itaas - ang pangunahing bronchus,
Sa ibaba at anteriorly - ang pulmonary artery,
Sa ibaba nito ay ang pulmonary vein.
ugat ng kaliwa baga:
Sa itaas, ang pulmonary artery
Sa ibaba at likod ay ang pangunahing bronchus.
Ang mga pulmonary veins ay katabi ng anterior at inferior surface ng pangunahing bronchus at artery.
Ang projection ng gate sa anterior chest wall ay tumutugma sa V-VIII thoracic vertebrae mula sa likod at ang II-IV ribs mula sa harap.
LECTURE 18. SURGERY NG BAGA AT PLEURA
1. Pagputol ng baga- pagtanggal ng bahagi ng baga. Ang mga yugto ng operasyon ay ang paghihiwalay ng baga mula sa adhesions, ang paggamot ng mga daluyan ng dugo at bronchi, ang pagpapatuyo ng pleural cavity. Sa mga kaso ng adhesions sa pagitan ng parietal at visceral pleura, ang paghihiwalay ng baga ay dapat na kumpleto, na ginagawang posible upang linawin ang dami at likas na katangian ng sugat at ituwid ang natitirang bahagi ng baga pagkatapos lobectomy o segmentectomy. Ang mga adhesion ay hinihiwa gamit ang isang electrocautery, isang thermocautery, o tinatahi at may benda. Kapag ang isang baga ay inalis, matatag na nakadikit sa parietal pleura sa buong ibabaw, ito ay nakahiwalay kasama ang pleura - extrapleurally. Ito ay magbabawas ng pagkawala ng dugo, maiwasan ang pagbubukas ng mababaw na matatagpuan na mga abscess at mga kuweba, at sa pagkakaroon ng pleural empyema, papayagan nitong alisin ang baga kasama ang purulent sac nang hindi ito binubuksan. Sa extrapleural lung release siksik parietal pleura ay hiwalay mula sa lahat ng mga pader ng dibdib lukab. Malapit sa anterior at posterior na mga gilid ng baga, ang parietal pleura ay hinihiwalay at lumalapit sa ugat ng baga. intrapleural. Pagtawid ng mga sisidlan at bronchi isinasagawa pagkatapos ng kanilang hiwalay na pagproseso. Una, ang mga pulmonary arteries, upang pagkatapos ng ligation ng mga ugat, ang inalis na bahagi ng baga ay hindi umaapaw sa dugo. Sa mga pasyenteng may kanser sa baga, ang mga pulmonary veins ay unang pinagkakaguluhan upang maiwasan ang paglabas sa daluyan ng dugo mga selula ng kanser. Ang mga sisidlan ay nakalantad pagkatapos ng dissection ng visceral pleural sheet at paghihiwalay ng fiber. Hatiin at hatiin ang adventitia. Ang sisidlan ay pinutol sa pagitan ng mga piercing ligatures. Ang bronchus ay tumawid upang ang haba ng natitirang tuod nito ay hindi lalampas sa 5-7 mm. Ang tuod ay tinahi sa lahat ng mga layer. Ang mga tahi ay inilapat upang ang may lamad na bahagi ng bronchus ay mahila hanggang sa kartilago. Una - ang gitnang tahi, at sa mga gilid - isa pang 2-3 tahi ang inilalapat. Matapos itali ang lahat ng mga thread, ang tuod ay nakakakuha ng hugis ng gasuklay. Ang tuod ng bronchus ay karagdagang natatakpan ng isang pleura - pleurisy. Upang takpan ang tuod ng lobar o segmental bronchus, ginagamit ang katabing tissue ng baga. Ang nakahiwalay na pag-alis ng isa o higit pang mga segment ng baga ay isinasagawa pagkatapos ng intersection ng segmental artery at bronchus. Ang pagtahi sa baga ay nagpapababa ng volume nito at nakakapinsala sa bentilasyon. Ang mga atypical resection ay isinasagawa sa pamamagitan ng paglalagay ng isa o dalawang UO device sa baga, sa tulong ng kung saan ang tissue ng baga ay tinatahi ng tantalum staples. Kung kinakailangan, magpataw ng karagdagang nodal o U-shaped seams.
Pag-alis ng pleural cavity isinasagawa sa lahat ng operasyon sa baga bago tahiin ang dingding ng dibdib. Pagkatapos ng pneumonectomy, ang valve drainage ay inilalagay sa pamamagitan ng ika-8 intercostal space sa kahabaan ng posterior axillary line, pagkatapos ng bahagyang pag-alis ng baga, dalawang drainage na may maraming lateral hole ay ipinasok sa pleural cavity. Ang isa sa kanila ay inilalagay sa likod, ang isa pa - kasama ang nauunang dingding ng lukab ng dibdib, na kumokonekta sa kanila sa sistema para sa permanenteng pagsipsip.
2. Pneumonectomy- pagtanggal ng buong baga. Thoracotomy ginawa ng lateral access sa pamamagitan ng fifth intercostal space, posterior access sa pamamagitan ng sixth, o anterior access sa pamamagitan ng fourth o fifth intercostal space. Ganap na ihiwalay ang baga, i-ligate at i-dissect ang pulmonary ligament. Dorsal sa phrenic nerve at kahanay nito, ang mediastinal pleura ay hinihiwa sa itaas ng ugat ng baga.
Sa kanang pneumonectomy pagkatapos ng dissection ng mediastinal pleura sa itaas na bahagi ng ugat ng baga, ang anterior trunk ng kanang pulmonary artery ay matatagpuan. Sa hibla ng mediastinum, ang kanang pulmonary artery ay matatagpuan at nakahiwalay, naproseso, nakatali sa tahi at naka-cross. Iproseso din at i-cross ang upper at lower pulmonary veins. Ang kanang pangunahing bronchus ay nakahiwalay sa trachea, na tinahi ng UO apparatus at naka-cross. Ang linya ng tahi ay pleurised na may isang flap ng mediastinal pleura.
Sa kaliwang pneumonectomy pagkatapos ng dissection ng mediastinal pleura, ang kaliwang pulmonary artery ay agad na nakahiwalay, at pagkatapos ay ang upper pulmonary vein, naproseso at tumawid. Ang paghila sa lower lobe sa gilid, ang lower pulmonary vein ay ihiwalay, ginagamot at inililipat. Ang bronchus ay hinila palabas ng mediastinum at ihiwalay sa tracheobronchial angle, pinoproseso at tinawid. Hindi kinakailangan na pleurisy ang tuod ng kaliwang pangunahing bronchus, dahil ito ay napupunta sa mediastinum sa ilalim ng aortic arch.
3. Pneumotomy- pagbubukas ng mga cavity ng baga, na ginawa ng fibrous-cavernous tuberculosis ( cavernotomy) at napakabihirang talamak na abscess baga. Sa mga cavity sa itaas na lobes ng baga, ang pneumotomy ay isinasagawa mula sa axillary fossa (vertical incision), at may mga cavity sa lower lobes - bahagyang mas mababa sa anggulo ng scapula (incision kasama ang ribs). Ilantad at subperiosteally mag-resect para sa 10-12 cm 2-3 ribs, ayon sa pagkakabanggit, ang projection ng cavity sa baga. Ang posterior periosteum, intrathoracic fascia at parietal pleura ay hinihiwalay. Sa isang overgrown pleural cavity, ang isang pagsubok na pagbutas ng baga ay isinasagawa gamit ang isang makapal na karayom na konektado sa isang hiringgilya. Para maiwasan air embolism ang hiringgilya ay dapat na bahagyang puno ng asin. Sa pagtanggap ng nana, ang lukab sa baga ay binuksan gamit ang isang electric kutsilyo, ang necrotic at purulent na masa ay tinanggal. Ang panlabas na dingding ng lukab ay pinutol nang malawak hangga't maaari. Ang lukab ay nakaimpake. Ang mga gilid ng balat ay inilalagay sa sugat at tinatahi sa mga gilid ng periosteum at makapal na parietal pleura.
5. Pleurectomy- radikal na pag-alis ng pleura sa talamak na empyema na may decortication ng baga. Mula sa lateral access, ang pagputol ng V o VI ribs ay ginaganap. Sa isang mapurol na paraan, ang pleural sac ay na-exfoliated mula sa simboryo hanggang sa diaphragm. Sa likod, ang bag ay nababalat hanggang sa gulugod, sa ventral - hanggang sa ugat ng baga. Susunod, ang mga lugar ng paglipat ng parietal wall ng sac sa visceral wall ay dissected at ang baga ay nakalantad. Ang susunod na hakbang ay ang paghiwalayin ang empyema sac mula sa baga. Ang mga siksik na adhesion ay hinihiwalay gamit ang gunting. Ang buong bag na may purulent na nilalaman ay tinanggal. Ang baga ay napalaki at, para sa mas mahusay na pagpapalawak, dekorasyon- pag-alis ng mga fibrous na overlay. Dalawang kanal na may maraming butas ang ipinapasok sa lukab ng dibdib mula sa simboryo hanggang sa dayapragm.
Ang mga baga, pulmones, ay matatagpuan sa mga panlabas na bahagi ng lukab ng dibdib, na nakahiga palabas mula sa mediastinum. Ang bawat baga ay may hugis ng isang kono na may base na matatagpuan sa diaphragm at may tatlong ibabaw: ang diaphragmatic surface, facies diaphragmatica, na kumakatawan sa base ng baga, basis pulmonis, costal surface, facies costalis, nakaharap sa panloob na ibabaw ng dibdib - sa mga buto-buto at kartilago nito, at ang ibabaw ng mediastinal, kumukupas ng mediastinalis, na nakadirekta patungo sa mediastinum. Bilang karagdagan, ang bawat baga ay may tuktok, tugatog pulmonis, nakausli 3-4 cm sa itaas ng clavicle (Larawan 91).
Sa costal surface ng baga, ang mga rib imprint ay nabanggit. Ang mga nauunang seksyon ng mga tuktok ay may subclavian groove, sulcus subclavius, isang bakas ng katabing arterya ng parehong pangalan (a. subclavia).
Ang diaphragmatic na ibabaw ng mga baga ay malukong at may hangganan ng isang matalim na mas mababang gilid, margo inferior. Ang isang bilang ng mga organo ay katabi ng medial mediastinal na ibabaw ng mga baga, na nag-iiwan ng kaukulang mga imprint sa kanilang ibabaw. Samakatuwid, dito dapat nating pag-usapan ang bawat baga nang hiwalay.
Sa gilid ng medial kanang baga, pulmo dexter, sa likod ng ugat, kasama ang buong haba mula sa itaas hanggang sa ibaba, isang impression mula sa esophagus, imprescio oesophagi, ay umaabot sa anyo ng isang kanal. Sa likod ng depresyon na ito sa ibabang kalahati ng baga, mayroong isang impresyon sa longitudinal na direksyon mula sa hindi magkapares na ugat na imprescio v. azygos, na pumapalibot sa kanang bronchus. Ang nauuna sa ugat ng baga ay ang ibabaw ng puso, facies cardiaca. Sa itaas na seksyon sa ibabaw ng mediastinal, mayroong isang uka ng subclavian artery, sulcus a. subclaviae, na sa tuktok ay dumadaan sa costal surface ng baga.
Sa medial na ibabaw ng kaliwang baga, pulmo sinister, mayroon ding ilang mga depressions. Kaya, sa likod ng ugat mayroong isang mahusay na tinukoy na aortic groove, sulcus aorticus, na bumabalot sa kaliwang vascular-bronchial bundle sa isang arcuate na paraan mula sa harap hanggang likod. Dalawang furrows ay matatagpuan nang sunud-sunod sa itaas: ang nauuna ay ang furrow ng innominate vein, sulcus v. anonymae, at ang posterior sulcus ng subclavian artery, sulcus a. subclaviae, mas mahusay na ipinahayag kaysa sa kanang baga. Ang anteroinferior na seksyon ng medial na ibabaw ng kaliwang baga ay may mahusay na tinukoy na impresyon sa puso, imprescio cardiaca. Kung titingnan mula sa harap ng kaliwang baga sa harap na gilid nito, margo anterior, mayroong isang cardiac notch, incisura cardiaca. Sa ibaba ng bingaw na ito, ang isang protrusion ng tissue sa baga ay tinatawag na uvula ng baga, lingula pulmonis.
kanin. 91. Mga hangganan ng mga baga at pleura (ayon kay V. N. Vorobyov).
Ako - rear view. 1 - tugatog pulmonis; 2 - lobus superior pulmonis; (3) incisura interlobaris obliqua; 4 - lobus inferior pulmonalis; 5 - mas mababang gilid ng kanang baga; 6 - sinus phrenicocoslalis; 1 - ang mas mababang hangganan ng kanang pleura. II. 1 - tugatog pulmonis; 2, lugar interpleurica superior; 3 - harap na hangganan ng kaliwang pleura; 4 - ang nauunang gilid ng kaliwang baga; 5 - ang lugar ng pakikipag-ugnay ng pericardium ng baga sa anterior chest wall; 6 - ang ibabang gilid ng kaliwang baga; 7 - ang mas mababang hangganan ng pleura; 8 - sinus phrenicocostalis; 9 - lobus inferior pulmonis; 10 - lobus medius pulmonis.
Ang medial na ibabaw ng baga ay may mahusay na tinukoy na depresyon - ang pulmonary gate, hilus pulmonis, kung saan matatagpuan ang ugat ng baga, radix pulmonis.
Ang kapasidad ng baga sa mga lalaki ay umabot sa 3700 cm 3, sa mga kababaihan hanggang 2800 cm 3 (Vorobiev, 1939).
Parehong ang kanan at kaliwang baga ay nahahati sa mga lobe ng interlobar fissure, fissura interlobaris, lobi pulmonis. Sa kanang baga, mayroong karagdagang interlobar fissure, fissura interlobaris accessoria. Dahil dito, mayroong tatlong lobe sa kanang baga: itaas, gitna at ibaba, at dalawa sa kaliwa: itaas at ibaba.
Ang anatomical na paglalarawan ng mga lobe ng baga batay sa panlabas na mga tampok na morphological ay umiral bago ang hitsura ng gawain ni Eby, na sinubukang iugnay ang mga panlabas na morphological na mga tampok sa istraktura ng bronchial tree. Sa nakalipas na dalawang dekada, ang mga turo ni Ebi ay binago ng mga mananaliksik ng Sobyet. B. E. Linberg (1933), sa batayan ng anatomical na pag-aaral at klinikal na obserbasyon, ay nagpakita na sa bawat baga ang pangunahing bronchus ay nahahati sa apat na pangalawang bronchi, na humantong sa paglitaw ng doktrina ng isang two-lobed at four-zone morphological structure. ng baga. Ang mga karagdagang pag-aaral (E. V. Serova, I. O. Lerner, A. N. Bakulev, A. V. Gerasimova, N. N. Petrov, atbp.), Na tinukoy ang data ng B. E. Linberg, ay humantong sa doktrina ng apat na lobed at segmental na istraktura ng baga. Ayon sa mga datos na ito, ang pagbuo ng mga baga sa kanan at kaliwa ay medyo simetriko. Ang bawat isa ay binubuo ng apat na lobe: upper, lobus superior, lower, lobus inferior, anterior, lobus anterior (ayon sa lumang terminolohiya, gitna) at posterior, lobus posterior.
Ang pangunahing (o pulmonary) bronchus sa kanan ay umaabot mula sa lugar ng bifurcation ng trachea hanggang sa lugar ng paglabas ng supraortal bronchus, at sa kaliwa hanggang sa dibisyon nito sa pataas at pababang mga sanga. Mula dito nagsisimula ang bronchi ng pangalawang pagkakasunud-sunod. Tanging ang itaas na lobe ng kanang baga ay tumatanggap ng isang bronchial branch nang direkta mula sa pangunahing bronchus. Ang lahat ng iba pang lobar bronchi ay bronchi ng pangalawang order.
Ang mga pintuan ng mga baga ay matatagpuan sa ibaba ng bifurcation ng trachea, kaya ang bronchi ay pahilig pababa at palabas. Gayunpaman, ang kanang bronchus ay bumababa nang mas matarik kaysa sa kaliwa, at, bilang ito ay, isang direktang pagpapatuloy ng trachea. Ipinapaliwanag nito ang katotohanan na sa tamang bronchus banyagang katawan mas madalas na tamaan; ito ay mas maginhawa para sa bronchoscopy kaysa sa kaliwa.
A. Upper lobes. Ang itaas na hangganan ng mga tuktok ng lobes ay tumatakbo 3-4 cm sa itaas ng clavicle. Sa likod, ito ay tumutugma sa spinous na proseso ng VII cervical vertebra. Ang ibabang hangganan ay inaasahang kasama ang paravertebral line papunta sa 5th rib, kasama ang scapular line papunta sa 4th-5th intercostal space, kasama ang midaxillary line papunta sa 4th-5th intercostal space, kasama ang nipple line papunta sa 5th rib. Ang itaas na lobe ng parehong mga baga ay medyo simetriko sa kanilang panloob na istraktura.
Ang itaas na umbok ng bawat baga ay may tatlong mga segment: anterior, posterior at panlabas, alinsunod sa kung saan ang dibisyon ng upper lobe bronchus ay sinusunod din. Sa mga tuntunin ng laki at volume, ang lahat ng mga segment sa itaas na lobe ay halos pantay. Ang nauuna na segment ng itaas na umbok na may nauunang ibabaw nito ay katabi ng panloob na ibabaw ng nauuna na pader ng dibdib; pinupuno ng posterior segment ang apikal na bahagi ng pleural dome. Ang panlabas na bahagi ay nakapaloob sa pagitan nila at sa labas ng mga ito.
B. Anterior lobes. Sa pagitan ng upper at lower lobes sa harap ay ang anterior lobe ng baga, lobus anterior, mayroon itong triangular-prismatic na hugis. Ang nauuna na lobe ay naka-project sa nauuna na pader ng dibdib gaya ng mga sumusunod. Ang itaas na limitasyon ng anterior lobe ay ang mas mababang limitasyon ng itaas na umbok na inilarawan sa itaas. Ang mas mababang limitasyon ay tinutukoy sa kahabaan ng scapular line sa antas ng ikaanim-ikapitong intercostal space, kasama ang midaxillary line sa parehong antas, at kasama ang nipple line sa antas ng VI rib. Ang anterior lobes ay hindi umaabot sa vertebral line. Ang anterior lobe ng kaliwang baga sa panloob na istraktura nito ay napakalapit sa istraktura ng anterior lobe ng kanang baga. Ang pagkakaiba ay nakasalalay sa katotohanan na ang itaas na ibabaw ng kaliwang nauuna na umbok, bilang panuntunan, ay malapit na pinagsama sa mas mababang ibabaw ng itaas na umbok (Larawan 92).
Ang bawat anterior lobe, alinsunod sa dibisyon ng lobar bronchus, ay nahahati sa tatlong mga segment: upper, middle at lower.
D. Posterior lobes. Tulad ng anterior lobe, ang posterior lobe ay binubuo din ng tatlong segment: superior, middle, at inferior. Ang itaas na hangganan ng posterior lobe ay tinutukoy kasama ang paravertebral na linya kasama ang ikaapat at ikalimang intercostal space, kasama ang scapular line sa antas ng 5th rib, kasama ang midaxillary line kasama ang itaas na gilid ng 7th rib. Ang posterior at anterior lobes ng mga baga ay naka-layer sa isang pahilig na direksyon sa ibabaw ng bawat isa.
C. Lower lobes. Ang dami ng mas mababang lobe ng bawat baga ay makabuluhang lumampas sa dami ng lahat ng iba pang lobe. Alinsunod sa hugis ng base ng baga, mayroon itong anyo ng isang pinutol na kono. Hindi tulad ng iba pang lobe, ang bawat lower lobe ay binubuo ng apat na segment: anterior, posterior, external, at internal. Ayon sa ilang mga may-akda, mayroon itong 3, ayon sa iba ay 4-5 na mga segment.
kanin. 92. Pagpapakita ng mga zone ng baga sa dingding ng dibdib.
A - itaas na zone; B - anterior zone; D - back zone; C - mas mababang zone (ayon sa Bodulin).
Kaya, ayon sa mga modernong pananaw, ang baga ay may apat na patlang na istraktura at kadalasang 13 mga segment. Alinsunod dito, ang pangunahing bronchi ng trachea ay ang pangunahing o karaniwang pulmonary bronchi; ang pangalawang bronchi ay ang lobar bronchi at ang ikatlong order na bronchi ay ang segmental bronchi.
Projection ng mga baga. Ang pangkalahatang mga hangganan ng mga baga, kapag pinag-aralan sa isang buhay na tao sa pamamagitan ng pagtambulin at fluoroscopy, o sa isang bangkay, ay ang mga sumusunod: ang mga apices ng baga ay sinasabing nakatayo 3-4 cm sa itaas ng clavicle, na may tuktok ng kanan. baga na nakausli na medyo mas mataas kaysa sa kaliwa. Sa likod ng tuktok ng mga baga ay umabot lamang sa antas ng VII cervical vertebra.
Ang ibabang hangganan ng kanang baga na may katamtamang pagbuga ay inaasahang (tingnan ang Fig. 91):
kasama ang linea parasternalis - sa antas ng VI rib,
kasama ang linea medioclavicularis - sa antas ng VII rib, kasama ang linea axillaris media - sa antas ng VIII rib,
kasama ang linea scapularis - sa antas ng X rib, kasama ang linea paravertebralis - sa antas ng XI thoracic vertebra.
Sa maximum na paglanghap, ang ibabang hangganan ay bumaba sa harap kasama ang linea parasternalis hanggang sa ika-7 tadyang, at sa likod sa kahabaan ng linea paravertebralis hanggang sa ika-12 tadyang.
Ang ibabang hangganan ng kaliwang baga ay mas mababa (sa pamamagitan ng 1.5-2 cm).
Ang mga interlobar fissure ay naka-project sa dibdib tulad ng sumusunod:
1. Fissura interlobaris - interlobar fissure - sa kanan at kaliwang baga ay naka-project sa anterior chest wall sa parehong paraan. Ang projection line ay pumapalibot sa dibdib mula sa spinous na proseso ng III thoracic vertebra mula sa likod hanggang sa punto ng attachment ng VI sa sternum.
2. Fissura interlobaris accessoria - isang karagdagang interlobar fissure - ay inaasahang bilang isang patayo, ibinaba mula sa gitnang axillary line kasama ang IV rib hanggang sa sternum.
Kaya, ang nauuna (ayon sa lumang terminolohiya, ang gitna) ay nagbabahagi
ng kanang baga ay nasa pagitan ng inilarawan na mga bitak, ibig sabihin, sa pagitan ng IV at VI ribs sa kanan.
Daluyan ng hangin. Ang trachea, trachea, o windpipe, ay isang mahabang cylindrical tube na umaabot mula sa antas VII ng cervical vertebra sa leeg hanggang sa nahahati ito sa kanan at kaliwang bronchi sa dibdib. Ito ay binubuo ng 18–20 horseshoe-shaped tracheal cartilages, cartilagines tracheae. Ang mga ito ay sakop sa likod ng annular ligaments, ligamenta annularia. Ang mga ligament na ito ay magkakasamang bumubuo sa membranous wall ng trachea, paries membranaceus tracheae.
Sa ibaba, sa antas ng IV-V thoracic vertebrae, ang trachea ay nahahati sa kanan at kaliwang bronchi bronchus dexter et bronchus sinister. Ang lugar kung saan nahahati ang trachea ay tinatawag na bifurcation ng trachea, bifurcatio tracheae.
Ang unang seksyon ng trachea ay matatagpuan sa leeg, kaya ang trachea ay nahahati sa dalawang bahagi: cervical, pars cervicalis, at thoracic, pars thoracalis.
kanin. 93. Ang kaugnayan ng trachea sa mga nakapaligid na organo
1-n. mga pag-uulit; 2-n. vagus; 3-a. carotis communis sinistra; 4-a. subclavia sinistra; 5 – a. anonymous; 6 - arcus aortae: 7 - bifurcatio tracheae; 8 - l-di tracheobronchiales inferiores.
Ang thoracic na bahagi ng trachea ay napapalibutan ng mga sumusunod na organo: ang esophagus ay katabi nito sa likod nito; sa harap - sa antas ng IV thoracic vertebra, kaagad sa itaas ng bifurcation ng trachea, ang aortic arch ay katabi nito. Kasabay nito, ang innominate artery na umaalis mula sa aorta, a. anonyma, sumasaklaw sa harap ng kanang kalahating bilog ng trachea at pahilig na umakyat at pakanan; sa itaas ng aortic arch, ang thymus gland ay katabi ng nauunang ibabaw ng trachea; sa kanan - malapit sa trachea ay namamalagi ang vagus nerve; sa kaliwa - ang kaliwang paulit-ulit na nerve, at sa itaas - ang kaliwang karaniwang carotid artery (Larawan 93).
Ang trachea na may pangunahing bronchi nito ay ang kondisyonal na hangganan sa pagitan ng anterior at posterior mediastinum.
Bifurcation ng trachea. Ang paghahati ng trachea sa bronchi (bifurcatio tracheae) ay nangyayari sa antas ng IV-V thoracic vertebrae. Sa harap, ang dibisyon ay tumutugma sa antas ng II rib.
Ang kanang bronchus, bronchus dexter, ay mas malawak at mas maikli kaysa sa kaliwa; ito ay binubuo ng 6-8 cartilaginous semirings at, sa karaniwan, umabot sa 2 cm ang lapad.
Ang kaliwang bronchus ay mas makitid at mas mahaba; ito ay binubuo ng 9-12 cartilages. Ang average na diameter ay 1.2 cm (M. O. Friedland).
Binigyang-diin na namin na sa kanang bronchus, na matatagpuan sa isang mas maliit na anggulo, mas madalas kaysa sa kaliwa, ang mga banyagang katawan ay natigil.
Kapag nahahati sa bronchi, ang trachea ay bumubuo ng tatlong anggulo - ang kanan, kaliwa at mas mababang mga anggulo ng tracheobronchial.
Ang ugat ng baga. Ang ugat ng baga ay kinabibilangan ng bronchus, pulmonary artery, dalawang pulmonary veins, bronchial arteries at veins, lymphatic vessels at nerves.
Sa kanan, mula sa itaas hanggang sa ibaba, humiga: bronchus dexter - kanan bronchus; ramus dexter a. pulmonalis - kanang sangay ng pulmonary artery; vv. pulmonales - pulmonary veins.
Sa kaliwa sa itaas ang lahat ay matatagpuan: ramus sinister a. pulmonalis- kaliwang sangay pulmonary artery; sa ibaba - bronchus sinister - kaliwang bronchus; mas mababa pa - vv. pulmonales - pulmonary veins (anatomical code para sa kanang baga - Bavaria; para sa kaliwang baga - alphabetical order - A, B, C).
Ang kanang ugat ng baga ay yumuyuko mula sa likod hanggang sa harap na may hindi magkapares na ugat, v. azygos, kaliwa - mula sa harap hanggang likod - arko ng aorta.
Innervation ng baga. Ang mga autonomic nerves ng mga baga ay nagmula sa nagkakasundo na hangganan ng puno - nakikiramay na panloob baga at mula sa vagus nerves- parasympathetic innervation.
Ang mga nakikiramay na sanga ay nagmumula sa dalawang mas mababang servikal. ganglia at limang upper thoracic.
Mula sa n. Ang vagus ay nag-iiwan ng isang sanga sa mga baga sa intersection ng ugat ng baga sa pamamagitan ng mga nerbiyos na vagus. Ang parehong nerbiyos ay pumupunta sa tissue ng baga, kasama ang bronchi, at bumubuo ng dalawang autonomic pulmonary plexuses, plexus pulmonalis anterior et posterior.
Ang suplay ng dugo sa tissue ng baga ay isinasagawa ng mga bronchial arteries, aa. bronchiales, mula dalawa hanggang apat, kadalasang dalawa sa kaliwa at isang kanan. Ang mga sisidlan na ito ay umaalis mula sa anterior periphery ng thoracic aorta sa antas ng ikatlong intercostal arteries at, kasama ang kurso ng bronchi, pumunta sa hilum ng mga baga. Ang mga bronchial arteries ay nagbibigay ng dugo sa bronchi, tissue sa baga, at peribronchial lymph nodes, na kasama ng bronchi sa malaking bilang. Bilang karagdagan, ang tissue ng baga ay pinapakain ng oxygen-enriched na dugo ng vv source system. pulmonales. Sa bronchioles at alveoli mayroong pinakamanipis na anastomoses sa pagitan ng aa system. bronchiales at vv. pulmonales, bilang karagdagan, ang baga ay naglalaman ng makapal na pader na mga sisidlan na tinatawag na vasa derivatoria, na mga anastomotic vessel tulad ng arterioles at malaki ang diyametro, na matatagpuan sa pagitan ng mga sistema ng mga sanga aa. pulmonales et a. bronchiales. Sa eksperimento, kapag nag-inject ng suspension ng tinta aa. bronchiales, ito ay bumubuhos sa mga naka-cross na pangunahing sanga a. pulmonalis, at kapag itinurok sa lumen ng huling tinta ay bumubuhos sa aa. bronchiales. Sa klinika, parehong may bronchiectasis at may kanser sa baga, kung saan sa ilang mga kaso ang pagbibihis ng isang ay ipinapakita. pulmonalis, ang baga ay lumiliit, ngunit ang gangrene nito, bilang panuntunan, ay hindi nangyayari. Sa ilalim ng mga kondisyon ng patolohiya, ang mga malawak na adhesion ay nabuo sa pagitan ng visceral at parietal pleura, at sa mga adhesion sa baga mayroong maraming mga roundabout arterial pathways mula sa vasa vasorum aortae descendentis, aa. intercostales, aa. phrenici inferiores, aa. mammariae internae, a. subclavia, aa. pericardiacophrenicae.
Kaya, ang baga ay may paikot-ikot na sirkulasyon ng dugo sa mga kondisyon ng pathological, kapwa dahil sa sarili nitong mga sisidlan at lahat ng mga parietal vessel na nagpapakain sa parietal pleura, dahil sa kung saan ang mga adhesion ay nabuo sa mga kondisyon ng pathological na may visceral pleura at tissue ng baga.
Ang pangalawang pangkat ng mga sisidlan ay nauugnay sa paggana ng paghinga. Kabilang dito ang pulmonary artery a. pulmonalis, na umaabot mula sa kanang ventricle at bumubuo ng isang puno ng kahoy na 3-4 cm ang haba. Ang pulmonary artery ay nahahati sa kanan at kaliwang mga sanga, ramus dexter ramus sinister, na ang bawat isa ay nahahati sa mga sanga ng lobar. Ang pulmonary arteries ay nagdadala ng venous blood mula sa puso patungo sa baga. Ang pag-agos ng arterial blood mula sa capillary network ay isinasagawa sa pamamagitan ng pulmonary veins, vv. pulmonales, na sa mga pintuan ng mga baga ay sumasakop sa bronchus sa harap.
Ang pag-agos ng venous blood mula sa tissue ng baga ay isinasagawa sa pamamagitan ng anterior bronchial veins, vv. bronchiales anteriores, sa sistema ng innominate veins, vv. anonymae, at kasama ang posterior bronchial veins, vv. bronchiales posteriores sa hindi magkapares na ugat.
Pag-alis ng lymph. Ang mga lymphatic vessel ng mga baga, vasa lymphatica pulmonum, ay nahahati sa mababaw at malalim. Ang mga mababaw na sisidlan ay bumubuo ng isang siksik na network sa ilalim ng visceral pleura. Ang mga malalalim na lymphatic vessel ay sumusunod mula sa alveoli at sinasamahan ang mga sanga ng pulmonary veins. Kasama ang mga unang sanga ng pulmonary veins, bumubuo sila ng maraming pulmonary lymph nodes, 1-di pulmonales. Dagdag pa, kasunod ng bronchi, bumubuo sila ng maraming bronchial lymph node, 1-di bronchiales. Ang pagkakaroon ng nakapasa sa ugat ng baga, ang mga lymphatic vessel ay bumubuhos sa sistema ng bronchopulmonary lymph nodes, 1-di bronchopulmonales, na kumakatawan sa unang hadlang sa daanan ng lymph mula sa baga. Sa itaas, ang mga lymphatic vessel ay pumapasok sa lower tracheobronchial lymph nodes, 1-di tracheobronchiales inferiores, pagkatapos, kasunod nito, ang lymph ay dumadaan sa itaas na kanan at kaliwang tracheobronchial lymph nodes, 1-di tracheobronchiales, dextri et sinistri. Sa itaas, ang mga lymphatic vessel ay dumadaan sa huling hadlang - ang kanan at kaliwang tracheal lymph nodes, 1-di tracheales, dextri et sinistri. Mula dito, ang lymph ay umaalis na sa chest cavity at dumadaloy sa malalim na lower cervical lymph nodes, 1-di cervicles profundi inferiores s. supraclaviculares (Sukennikov, 1903).
Mga pag-access sa pagpapatakbo
A. Access sa iba't ibang bahagi ng baga sa panahon ng thoracoplasty
1. Friedrich-Brauer incision para sa kumpletong extrapleural thoracoplasty; tumatakbo mula sa spinous na proseso ng II thoracic vertebra pababa sa kahabaan ng linea paravertebralis kasama ang mahabang kalamnan ng likod hanggang sa IX thoracic vertebra, pagkatapos ay kurba sa harap sa isang arcuate na paraan, tumatawid sa mga linya ng aksila.
2. Access para sa anterior superior thoracoplasty ayon sa N. V. Antelava; dalawang incision ang ginawa: ang una ay nasa supraclavicular fossa parallel sa clavicle, na sinusundan ng frenic-alcoholization, scalenotomy at pagkagat ng tatlong upper ribs sa vertebral region; ang pangalawang paghiwa (pagkatapos ng 10-12 araw) ay naka-arcuate mula sa nauunang gilid ng axillary fossa kasama ang posterior edge ng pectoralis major na kalamnan, na lumalampas sa mammary gland ( kumpletong pagtanggal itaas na tatlong tadyang at pag-alis ng mga sternal na bahagi ng IV, V at VI ribs para sa 6-8 cm).
3. Ang pag-access sa tuktok ng baga ayon kay Coffey-Antelava ay isinasagawa sa pamamagitan ng supraclavicular fossa. Ang paghiwa ay ginawa sa kahabaan ng bisector ng anggulo sa pagitan ng clavicle at ng sternocleidomastoid na kalamnan. Matapos tumawid sa pagitan ng mga ligature v. transversa scapulae, v. jugularis externa, v. ang transversa colli ay naghihiwalay ng fatty tissue na may mga lymph node, gumagalaw pataas a. transversa colli at pababa a. transversa scapulae at gumawa ng phrenicoalcoholization, scalenotomy, resection ng tatlong upper ribs at extrafascial apicolysis, ibig sabihin, ang paglabas ng dome ng pleura mula sa adhesions. Ang gawain ng operasyon ay upang maging sanhi ng pagbagsak at immobilization ng apical caverns.
4. Ang pag-access para sa subscapular paravertebral subperiosteal thoracoplasty ayon kay Brauer ay nagbibigay ng dalawang incision: ang unang incision ay mula sa II thoracic vertebra pababa paravertebral at ang pangalawang incision ay parallel sa gilid ng sternum, din sa vertical na direksyon. Ang operasyon ay isinasagawa sa dalawang yugto. Ang unang sandali: pagputol ng II-V ribs at ang pangalawang sandali - pagputol ng 1st rib na may isang paghiwa sa kahabaan ng trapezius na kalamnan (ginanap 2 linggo pagkatapos ng unang operasyon).
5. Ang pag-access para sa posterior superior thoracoplasty ay isinasagawa sa pamamagitan ng isang paghiwa na ginawa patayo sa gitna ng distansya sa pagitan ng mga spinous na proseso at ang vertebral na gilid ng scapula mula sa antas ng gulugod nito at arcuate na nakabalot sa isang anggulo ng scapula anteriorly sa posterior axillary line. Kasabay nito, ang kalamnan ng trapezius ay bahagyang intersected, at mas malalim - ang mga kalamnan ng rhomboid at ang malawak na kalamnan ng likod (madalas na ang itaas na pitong tadyang ay tinanggal; ang laki ng mga tinanggal na lugar ay unti-unting tumataas, mula sa itaas hanggang sa ibaba, simula 5 hanggang 16 cm).
B. Pagpasok sa ugat ng baga
1. Ang pag-access sa upper lobar vein ayon kay L.K. Bogush para sa layunin ng ligation ay isinasagawa sa pamamagitan ng isang transverse incision na 9-11 cm ang haba mula sa gitna ng sternum sa itaas ng III rib sa kanan (para sa kanang baga) at higit pa ang II rib sa kaliwa (para sa kaliwang baga); ang pangunahing kalamnan ng pectoralis ay gumagalaw sa kahabaan ng mga hibla.
2. Ang pag-access para sa ligation ng pulmonary artery ayon sa Bakulev-Uglov ay ginawa ng parehong mga incisions tulad ng sa nakaraang kaso. Ang ligation ng mga pangunahing sanga ng pulmonary artery ay ginagawa sa bronchiectasis bilang isang paunang yugto bago ang operasyon ng pulmonectomy at bilang isang malayang operasyon.
B. Mga access para sa lobectomy at pulmonectomy
Sa kasalukuyan, dalawang access ang ginagamit upang alisin ang baga o ang lobe nito - posterolateral at anterolateral. Karamihan sa mga surgeon ay mas gusto ang isang posterolateral incision, dahil pinapayagan nito ang mas madaling pag-access sa organ. Ang ilang mga surgeon ay gumagamit ng anterolateral access, batay sa katotohanan na ang mga anatomical na elemento ng ugat ng baga na may ganitong access ay mas mahusay na nakalantad mula sa harap.
1. Ang posterolateral access sa kahabaan ng N. V. Antelava ay isinasagawa sa pamamagitan ng isang transverse incision sa kahabaan ng VI rib. Ang huli ay inalis sa kabuuan. Bilang karagdagan, ang mga maliliit na seksyon ng V at VII ribs ay pinuputol malapit sa gulugod upang maikalat ang mga ito at lumikha ng isang malawak na pag-access sa organ. Ang parietal pleura ay binubuksan din sa kahabaan ng VI rib.
2. Anterolateral access ayon sa A.N. Bakulev ay isinasagawa sa pamamagitan ng isang angular incision na humahantong mula sa sternoclavicular joint pababa sa parasternally, pagkatapos ay sa isang anggulo palabas sa ilalim ng mammary gland hanggang sa posterior axillary line. Ang malambot na tissue ay tumawid at putulin ang III at IV na tadyang. Ang flap ng kalamnan ay nakabukas palabas, pagkatapos ay binuksan ang parietal pleura.