Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) чрезвычайно распространена и охватывает около 40% среди взрослого населения развитых стран. В странах Восточной Европы этот показатель достигает 40-60%, причем у 45-80% пациентов с ГЭРБ обнаруживается эзофагит.
ГЭРБ и ее проявления обусловлены влиянием соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку пищевода, куда они попадают из желудка вследствие патологического желудочно-пищеводного рефлюкса. Эффект этих повреждающих факторов зависит от рН пищевода (большее время суток при рН пищевода ниже 4,0).
Типичным и наиболее частым симптомом ГЭРБ является изжога. Она может возникать после еды или при приеме определенной пищи, наклонах туловища, физическом напряжении, в положении лежа. Изжога часто сопровождается кислой отрыжкой и срыгиванием. Такие характерные для заболеваний пищевода симптомы, как одинофагия (боль при глотании и прохождении пищи по пищеводу), дисфагия (затруднение прохождения пищи по пищеводу) бывают значительно реже - при осложненных формах болезни (язвах и стриктурах пищевода). Перечисленные проявления расцениваются как "пищеводная" симптоматика, что позволяет с высокой долей вероятности заподозрить и подтвердить ГЭРБ. В соответствии с существующим положением (Генвальской конференции, 1998), если изжога является главным или единственным симптомом, то у 75% индивидуумов ее причина - ГЭРБ. О наличии ГЭРБ можно думать, если изжога возникает 2 или более дней в неделю.
Вместе с тем, у довольно большой части больных проявления ГЭРБ носят "внепищеводный" характер и включают довольно обширный спектр. Как правило, они недооцениваются, особенно при отсутствии типичного симптома - изжоги. Это приводит к диагностическим и терапевтическим ошибкам, неадекватной тактике ведения таких пациентов.
Клинические внепищеводные проявления ГЭРБ разнообразны. Они могут быть:
- абдоминальными;
- респираторными;
- кардиальными (псевдокардиальными);
- оториноларингологическими;
- стоматологическими.
Абдоминальные проявления ГЭРБ
Абдоминальные проявления ГЭРБ могут как сочетаться с типичными "пищеводными" симптомами, так и быть самостоятельными. Абдоминальная симптоматика у больных ГЭРБ по сути является синдромом диспепсии, который включает боль и дискомфорт в эпигастральной области.
Абдоминальные симптомы ГЭРБ:
- тошнота, рвота;
- чувство быстрого насыщения, переполнения;
- тяжесть, боль в эпигастрии, связанные с приемом пищи;
- метеоризм.
Таким больным с целью исключения функциональной диспепсии следует провести мониторинг рН желудка и пищевода, исследовать моторную функцию желудка (УЗИ, сцинтиграфия), тестирование на наличие инфекции Н. рylori.
Респираторные проявления ГЭРБ
К респираторным проявлениям ГЭРБ относят:
- бронхиальную астму;
- рецидивирующие пневмонии;
- хронический кашель.
В настоящее время рассматривается два основных патогенетических механизма развития бронхиальной астмы на фоне ГЭРБ. Первый - рефлекторный. Его суть заключается в следующем. Агрессивные компоненты рефлюксата, попадая в пищевод при рефлюксе, стимулируют хеморецепторы дистального отдела пищевода, в ответ на что развивается ваго-вагальный рефлекс, который обусловливает бронхоспазм. Второй механизм связан с непосредственным попаданием рефлюксата в дыхательные пути (микроаспирацией), что вызывает хроническое воспаление в слизистых оболочках последних.
Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс может отягощать течение бронхиальной астмы, которая возникла под действием других эндогенных и экзогенных факторов. Все вышеизложенное послужило причиной появления термина "рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма".
В ряде случаев "немотивированный" хронический кашель обусловлен ГЭРБ. В одном из исследований было выявлено, что у пациентов с хроническим кашлем в 78% случаев последний был связан с ГЭРБ. Вместе с тем часто при хроническом кашле неправомерно ставится диагноз того или иного заболевания органов дыхания и назначается неадекватное лечение.
Механизм возникновения хронического кашля при ГЭРБ заключается в раздражении рецепторов ларингеальных и трахеобронхиальных путей, пищевода по афферентным путям (вагусным, глоссофарингеальным, френикусным), которые достигают кашлевого центра, где возбуждение соединяется с центром, контролирующим дыхание. По эфферентным путям (диафрагмального, спинномозговых нервов и нервов бронхиального дерева) возбуждение достигает мускулатуры: скелетной дыхательной, диафрагмы, бронхов, глотки.
Для диагностики бронхолегочных проявлений ГЭРБ необходим следующий алгоритм. После тщательного изучения жалоб и анамнеза (исключение курения, приема ингибиторов АПФ) целесообразно провести рентгенологическое исследование органов дыхания с целью исключения их возможной патологии. Затем проводят исследование функции внешнего дыхания. При наличии изменений - исследование бронхиальной проходимости (лекарственные тесты с b2-адреномиметиками и др.). Последний этап - это исследование пищевода: эзофагогастроскопия и мониторинг рН .
Кардиальные проявления ГЭРБ
Кардиальные симптомы при ГЭРБ также встречаются довольно часто. По данным коронарографии, почти у трети больных патология сосудов сердца не выявляется, вместе с тем у значительной части таких больных обнаруживается патология пищевода. Кардиальные симптомы при ГЭРБ, как правило, бывают следующими: боли за грудиной и транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости.
Ретростернальная боль всегда вызывает повышенную настороженность и, в соответствии со сформировавшимся стереотипом, расценивается как стенокардитическая. Как показывают многочисленные исследования, эти боли почти у трети пациентов имеют не кардиальное происхождение, а связаны с патологией пищевода, в подавляющем большинстве - с ГЭРБ. Более чем в 50% случаев у пациентов с некоронарогенными болями обнаруживаются характерные признаки ГЭРБ (по данным мониторинга рН и эндоскопии пищевода).
Дифференцировать истинно кардиальные и псевдокардиальные (обусловленные ГЭРБ) боли за грудиной возможно, прежде всего, по клиническим критериям.
Окончательно доказать или опровергнуть предположение о пищеводном характере загрудинной боли возможно путем проведения инструментального обследования. Эндоскопическое обследование может выявить воспалительно-деструктивные нарушения в слизистой оболочке пищевода, которые могут быть причиной загрудинных болей. Однако следует помнить, что у 60% больных ГЭРБ изменения пищевода не выявляются. Поэтому выявить одну из причин желудочно-пищеводного рефлюкса - грыжу пищеводного отверстия диафрагмы - возможно путем проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки с контрастированием пищевода. При мониторинге рН пищевода возможно зафиксировать совпадение эпизодов рефлюкса с возникновением боли, что будет свидетельствовать в пользу ГЭРБ. Наиболее достоверным считается метод одновременного мониторинга рН пищевода и мониторинга ЭКГ . Совпадение эпизодов рефлюкса с эпизодами нарушений на ЭКГ также свидетельствует в пользу ГЭРБ.
Выделяют следующие механизмы возникновения загрудинной боли, связанной с рефлюксом: раздражение рецепторов слизистой оболочки пищевода желудочным содержимым при его попадании в пищевод способствует нарушению его моторной функции, приводит к хаотическим непропульсивным сокращениям нижней трети пищевода, спазму его мышц, гипертензии мышц нижнего пищеводного сфинктера, которые могут быть причиной болевых ощущений за грудиной.
Следует помнить о том, что при болевом синдроме рефлюксного происхождения повышена висцеральная чувствительность. В связи с этим повышение возбудимости дорзальных столбов нейронов или изменение центральных нервных процессов афферентной стимуляции могут самостоятельно вызывать появление боли за грудиной. Псевдокардиальная боль при нарушении функции пищевода может в ряде случаев приводить к уменьшению коронарного кровотока и ишемии миокарда через висцеро-висцеральный рефлекс.
Помимо псевдокоронарных болей к кардиальным проявлениям ГЭРБ относятся также транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости. Наиболее частым нарушением ритма при ГЭРБ является экстрасистолическая аритмия. Следует отметить, что нарушения ритма, обусловленные ГЭРБ, всегда сочетаются с признаками вегетативной дисфункции: чувством страха, тревоги, жара или ознобом, головокружением, потливостью, одышкой, эмоциональной лабильностью.
Механизм возникновения дисритмических проявлений ГЭРБ также опосредован возбуждением кислым рефлюксатом рефлексогенной зоны дистальной части пищевода с развитием висцеро-висцеральных рефлексов, моделирующихся через n. vagus и приводящих к коронароспазму и аритмиям.
Кардиальный синдром при ГЭРБ может встречаться не только в так называемом "чистом" виде, когда истинная коронарная патология отсутствует, и загрудинные боли с признаками нарушений на ЭКГ носят исключительно рефлекторный характер. Достаточно часто у больного ГЭРБ одновременно имеет место и ИБС, течение которой вследствие дополнительного индуцирования рефлюксами коронароспазма и нарушениями ритма может существенно отягощаться. В таких случаях вычленить ведущие механизмы генеза кардиальных нарушений весьма затруднительно, и только специальная фармакологическая проба для диагностики ГЭРБ может внести окончательную ясность.
Оториноларингологические проявления ГЭРБ
Важным внепищеводным проявлением ГЭРБ является рефлюкс-индуцированная патология ЛОР-органов - носовой полости, гортани, глотки. По данным различных авторов, их частота довольно высока.
К оториноларингологическим проявлениям ГЭРБ относятся следующие:
- дисфония;
- оталгия;
- болезненность при глотании;
- охриплость голоса (в 71% случаев);
- globus pharyngeus (в 47-78% случаев);
- хроническое покашливание (в 51% случаев);
- першение в горле;
- повышенное слизеобразование (в 42% случаев);
- латеральные шейные боли;
- ларингоспазм;
- афония.
- хронический ларингит;
- контактные язвы и гранулемы голосовых складок;
- хронический фарингит;
- стеноз гортани;
- "цервикальные симптомы" - неприятные ощущения в области шеи и глотки нечеткой локализации;
- папилломатоз гортани;
- рак гортани;
- стридор, подскладочный ларингит или рецидивирующая пневмония у новорожденных детей (из-за попадания желудочного содержимого в нос, трахею и легкие).
Распространенность и серьезность поражения ЛОР-органов при ГЭРБ не вызывает сомнений в необходимости включения в диагностический алгоритм ведения пациентов с ГЭРБ консультации оториноларинголога. А при плохо поддающейся медикаментозной коррекции вышеуказанной патологии ЛОР-органов оториноларингологам не следует пренебрегать консультацией и обследованием таких пациентов у гастроэнтерологов.
Весьма часто встречаются стоматологические проявления ГЭРБ. К числу наиболее характерных поражений полости рта при ГЭРБ относятся:
- поражение мягких тканей (афты слизистой оболочки полости рта, изменения сосочков языка, жжение языка);
- воспалительные заболевания тканей пародонта (гингивиты, пародонтиты);
- некариозные поражения твердых тканей зубов (эрозии эмали);
- галитоз.
Указанные изменения тесно связаны с длительностью течения и степенью компенсации при лечении ГЭРБ. Эффективное лечение ГЭРБ способствует уменьшению данных нарушений.
Рассмотренные выше механизмы при различных внепищеводных проявлениях ГЭРБ имеют сходные пути реализации. Они включают: прямое повреждающее химическое действие рефлюксата на ткани, рефлекторный механизм, опосредованный вагусными влияниями, нарушение пищеводного клиренса за счет расстройства моторики. Учитывая серьезные патогенетические изменения вне пищевода, возникающие при различных внепищеводных проявлениях ГЭРБ, особое значение приобретает правильная и своевременная диагностика последних. В связи с этим особое внимание должно уделяться разработанному алгоритму диагностики данной патологии.
Итак, к методам диагностики внепищеводных проявлений ГЭРБ относятся:
- клиническое обследование (жалобы, анамнез, данные объективного осмотра);
- эзофагогастродуоденоскопия;
- рентген пищевода и желудка;
- УЗИ органов брюшной полости;
- исследование функции внешнего дыхания;
- сцинтиграфия легких;
- ЭКГ, коронарография;
- ларингоскопия;
- консультация оториноларинголога;
- консультация стоматолога.
Вначале в качестве препарата для теста был предложен омепразол , и тест получил название "омепразоловый тест". Методика проведения теста состоит в назначении стандартной дозы омепразола (40 мг) 1 раз в сутки на протяжении 2 недель. Тест считается положительным (подтверждает наличие ГЭРБ), если в результате приема проявления рефлюкса уменьшаются или исчезают. Первую оценку омепразолового теста можно проводить на 4-5 день приема.
В последние годы чаще используется вместо омепразола другой препарат из группы ИПП - рабепразол (париет) в дозе 20 мг в сутки. Применение рабепразолового теста позволяет сократить сроки тестирования с 2 недель до 7 дней, а первую оценку - до 1-3 дней за счет более быстрого наступления максимального антисекреторного эффекта препарата. Специфичность и чувствительность рабепразолового теста составляет 86% и 78% соответственно. Доказано, что по диагностической ценности данный тест с ИПП не уступает суточному мониторированию рН и эндоскопическому исследованию пищевода. Особую ценность приобретает данный тест у пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ, имеющими сочетанную патологию. Положительный тест является основанием для лечения всех проявлений ГЭРБ, используя в качестве базисных препаратов ИПП. При сочетанной патологии ИПП включаются в комплексную терапию (например, при бронхиальной астме, ишемической болезни сердца, ожирении), что в значительной степени облегчает течение болезни.
Таким образом, ГЭРБ является широко распространенным заболеванием, которое приводит к существенному снижению качества жизни таких больных. Вследствие высокой встречаемости, а также наличия внепищеводных проявлений, обусловленных патологическим рефлюксом, ГЭРБ приобрела актуальность не только для гастроэнтерологов, а и для врачей других специальностей. ГЭРБ может рассматриваться не как "гастроэнтерологическая", а как "интернальная" патология.
Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Г.Д. Фадеенко, д.м.н., профессор, Институт терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины, г. Харьков.
Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь – хроническое заболевание пищевода, развивается в результате заброса содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в просвет пищевода. Заболевание имеет рецидивирующее течение, с периодами ремиссии и обострения.
ГЭРБ имеет разнообразные клинические проявления. Чаще эти симптомы связывают с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом.
В зависимости от стадии заболевания, наличия и варианта грыжи диафрагмы, наличия или отсутствия осложнений, в клинике ГЭРБ могут преобладать специфические или неспецифические симптомы.
Специфические
К специфическим симптомам относят пищеводные: изжога, воздухом или пищей, тошнота, срыгивания (желчными или кислыми массами), рвота, повышенное слюноотделение, нарушение глотания, чувство комка в области грудины, острая боль в гортани.
Изжога начинает беспокоить больного спустя 1,5 часа после приема пищи, или ночью. Чувство жжения может распространяться до подложечной области, иррадиировать в область шеи и между лопаток. Некоторые продукты усиливают изжогу, например, кофе, жаренные и острые блюда.
Отрыжка проявляется, когда содержимое желудка поднимается в пищевод и в ротовую полость. В ротовой полости появляется кислый привкус. Чаще отрыжка появляется при наклонах туловища, в горизонтальном положении, после физических нагрузок.
Дисфагия проявляется болью и затруднением при глотании. Дисфагия развивается при длительном воспалении или частых рецидивах заболевания. Обычно это свидетельствует о морфологических изменениях стенок пищевода (стриктуры, опухоли).
Симптом пищеводной рвоты также проявляется при наличии осложнений. В рвотных массах преобладает недавно съеденная пища,практически не переваренная.
При раздражении диафрагмального нерва развивается икота, являющаяся проявлением частого сокращения диафрагмы.
Неспецифические
Вторая группа симптомов — внепищеводные, развиваются в результате микроаспирации содержимого желудка (ротоглотка, носоглотка, нижние дыхательные пути), раздражением болевых рецепторов слизистой оболочки пищевода и веточек блуждающего нерва, в результате чего развивается рефлекторный ларинго- и бронхоспазм.
Внепищеводные проявления ГЭРБ делят на несколько групп:
- абдоминальные симптомы;
- респираторная группа;
- кардиальная группа;
- симптомы со стороны ЛОР-органов;
- изменения со стороны крови;
- патология ротовой полости.
Абдоминальные симптомы заболевания могут быть самостоятельными или сочетаться с типичными признаками ГЭРБ. Основные проявления: болевой синдром и чувство дискомфорта в области эпигастрия, повышенное газообразование, чувство распирания желудка, его переполнения, быстрого насыщения. После приема пищи возникает тяжесть и боль в животе. Больного часто беспокоят тошнота и рвота.
Развитие диспепсических проявлений при ГЭРБ связывают с одновременным нарушением нормальной перистальтики желудка и кишечника, а также с повышенной чувствительностью вышеперечисленных органов к растяжению.
Больные, имеющие эти симптомы, подлежат дополнительному обследованию, чтобы исключить функциональную диспепсию.
Проявления заболевания со стороны органов дыхания
Основные «маски» ГЭРБ: бронхиальная астма, рецидивирующая пневмония, хронический кашель.
Связь ГЭРБ и бронхиальной астмы доказана многочисленными исследованиями. Диспепсические симптомы (изжога) встречается у 70% пациентов с бронхиальной астмой. 60% больных бронхиальной астмой имеют диафрагмальную грыжу, которая, в свою очередь, является основой для развития ГЭРБ. Большая часть приступов бронхиальной астмы совпадает по времени с гастроэзофагальным рефлюксом. ГЭРБ диагностируется у больных бронхиальной астмой в диапазоне от 35 до 90%. У некоторых пациентов нет классических пищеводных проявлений болезни.
Бронхиальная астма развивается на фоне гастроэзофагальной рефлюксной болезни по двум основным механизмам.
- Рефлекторный механизм заключается в стимуляции хеморецепторов нижнего отдела пищевода кислым рефлюксатом. В ответ запускается ваго-вагальный рефлекс, который и вызывает развитие бронхоспазма.
- Второй путь заключается в прямом воздействии кислого содержимого желудка на дыхательные пути. Во время очередного рефлюкса происходит микроаспирация желудочного содержимого, что ведет к развитию хронического воспаления дыхательных путей.
В связи с вышеперечисленными механизмами, была выделена отдельная форма заболевания «рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма».
Следующее проявление ГЭРБ- «беспричинный» частый кашель. Почти в 80% случаев такой кашель у пациента связан с наличием ГЭРБ, что может привести к диагностической ошибке и назначению неправильного лечения.
Механизм возникновения хронического кашля также рефлекторный. Рецепторы верхних дыхательных путей и пищевода при рефлюксе раздражаются и передают нервный импульс по афферентным нервным волокнам в кашлевой центр. С ним связан центр, контролирующий дыхание. Поэтому по обратным эфферентным путям импульс передается уже не только мускулатуре пищевода, но и мышцам диафрагмы, глотки, бронхов, скелетной мускулатуре.
На основании вышеперечисленного, больной, имеющий внепищеводные дыхательные проявления, подлежит детальному обследованию: опросу с выявлением жалоб (следует исключить курение и прием больным ингибиторов АПФ), исследованию функции внешнего дыхания, проведению рентгенологическое обследование органов грудной клетки. Если при проверке функций внешнего дыхания были выявлены изменения, больному следует провести лекарственные пробы с бета-адреномиметиками. Последним этапом обследования станет pH- мониторинг и ФГС.
Следующая группа внепищеводных проявлений — кардиальная. Эти симптомы встречается довольно часто. После обследования патология сердца у таких больных выявляется только в 65 % случаев. У остальных пациентов выявляется патология пищевода.
Боли за грудиной должны насторожить пациента, т.к. чаще их расценивают как признаки стенокардии. Однако, как показали результаты многих исследований, в одной трети таких случаев у пациента выявляются заболевания пищевода, в подавляющем большинстве это ГЭРБ.
Точно установить диагноз помогут специальные методы обследования. Эзофагоскопия поможет выявить воспалительные и деструктивные изменения слизистой оболочки пищевода, которые становятся причиной загрудинных болей. Но следует помнить: более чем в половине случаев ГЭРБ, характерные морфологические изменения отсутствуют.
Поэтому обоснованным будет проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки для выявления грыж пищеводного отверстия диафрагмы, как одной из возможных причин ГЭРБ.
Мониторинг рН пищевода позволит зарегистрировать совпадение по времени рефлюкса и загрудинной боли (для подтверждения диагноза гастроэзофагальной рефлюксной болезни).
Механизм развития боли за грудиной следующий: при очередном рефлюксе происходит заброс кислого желудочного содержимого в пищевод, раздражение его рецепторов. В результате нарушается моторика органа, происходят хаотичные перистальтические волны дистального конца пищевода, спазм мускулатуры его стенок, тонус нижнего пищеводного сфинктера повышается. Все вышеперечисленное становится причиной довольно интенсивных ретростернальных болей.
Болевой синдром, возникающий на фоне рефлюкса, сопровождается повышенной висцеральной чувствительностью. Висцеро-висцеральный рефлекс может стать причиной нарушения коронарного кровотока и развития ишемии сердечной мышцы.
Кроме ретростернальных болей, внепищеводными кардиальными проявлениями являются нарушения ритма и проводимости. Чаще регистрируются экстрасистолии. Нарушения ритма, связанные с ГЭРБ, всегда сопровождаются симптомами вегетативных расстройств: тревога, озноб, чувство страха, повышенная потливость, одышка, эмоциональная неустойчивость.
Путь развития аритмий также лежит через формирование рефлекторной дуги: рефлюксат раздражает дистальный конец пищевода, где распложена рефлексогенная зона. В результате возникает висцеро-висцеральный рефлекс, который реализуется через блуждающий нерв, и ведет к спазму коронарных сосудов и ишемии.
Проявления заболевания со стороны ЛОР-органов
Частота рефлюкс-индуцированной патологии гортани, ротовой полости и глотки довольно высока.
К проявлениям ГЭРБ со стороны ЛОР-органов относят:
- постоянный хронический кашель;
- дисфония;
- хриплый голос;
- боли при глотании;
- спазм гортани;
- повышение образования слизи;
- отсутствие голоса;
- боли в ушах;
- першение в горле;
- боли в шее.
ГЭРБ может стать причиной различных патологий в глотке и гортани:
- формирование хронического ларингита и фарингита;
- рак и папилломатоз гортани;
- ларингостеноз;
- язвенные дефекты и гранулематоз голосовых складок;
- у новорожденных детей частыми осложнениями является стридор, рецидивирующие пневмонии, подскладочный ларингит.
Тяжелые повреждения слизистой оболочки ротовой полости наблюдаются при высоком рефлюксе и длительном времени воздействия кислого рефлюксата, который содержит желчные кислоты, желудочный сок, трипсин и пепсин.
Высокая степень повреждения ЛОР-органов и большая частота этой патологии при ГЭРБ стала поводом для включения в алгоритм обследования пациентов с ГЭРБ консультации оториноларинголога. И наоборот, если ЛОР-патология имеет затяжное течение и плохо поддается терапии, следует назначить пациенту дополнительную консультацию гастроэнтеролога.
Нередкими являются и стоматологические проблемы у пациентов с ГЭРБ.
- Патология мягких тканей ротовой полости (афтозный стоматит, чувство жжения языка и изменение его сосочков).
- Воспаление пародонта (гингивит, пародонтит).
- Повреждение эмали некариозной этиологии (эрозии).
- Неприятный запах изо рта (галитоз).
Развитие заболеваний полости рта на прямую связано с рН слюны и ее физико-химическими свойствами (минеральный состав и вязкость).
Состав и свойства слюны изменяются пропорционально длительности и тяжести течения ГЭРБ. Правильное лечение основного заболевания способствует снижению частоты осложнений.
ГЭРБ у детей может встречаться в разные возрастные периоды. Клиника в большей степени зависит от возраста ребенка. Дети младшей группы склонны к проявлению общих симптомов или внепищеводных, а также к срыгиванию и рвоте. Чем старше ребенок, тем больше в клинике преобладают пищеводные симптомы.
Признаки заболевания у детей
- Изжога. Проявляется при забросе содержимого желудка в дистальный отдел пищевода. Это реализуется на фоне снижения клиренса пищевода и нарушения его моторики. Некоторые авторы считают, что частота и тяжесть изжоги не имеют диагностического значения для оценки степени повреждения слизистой пищевода.
- Отрыжка. Частый симптом (примерно в 80% случаев), является отражением недостаточности сфинктера пищевода, усиливается при смене положения тела, при переполнении желудка.
- Псевдокардиальный внепищеводный симптом у детей- боли за грудиной или в подложечной области. Условия возникновения: перемена положения тела, после приема пищи, переедание, упорный кашель и физическая нагрузка. Боли могут сопровождать ГЭРБ без явных признаков изменения слизистой, в этом случае они имеют функциональную природу.
- Проявления бронхиальной астмы часто встречаются на фоне ГЭРБ. Имеет два основных механизма развития: рефлекторный и путем аспирации во время рефлюкса.
- Дисфагия или нарушение глотания. Одинофагия (болезненность при глотании).
- «Пассивная регургитация» характерна для детей младшего возраста. Проявляется симптомом «мокрой подушки».
- страх приема пищи (фагофобические расстройства).
- Дефицит питательных веществ из-за частой рвоты.
- Осиплый голос и постоянный кашель.
У детей ГЭРБ может иметь серьезные осложнения, особенно, если принимет затяжное тяжелое течение. Одними из них являются малигнизация, стеноз пищевода, изъязвление. Если в пищевод происходит заброс дуоденального сока, то развивается щелочной рефлюкс-эзофагит. При хронических заболеваниях пищеварительной системы (язвенная болезнь, гастрит, гастродуоденит) кислое содержимое желудка оказывает постоянное воздействие на слизистую кардиального отдела пищевода, что является прямым путем развития ГЭРБ.
Степень легочных осложнений в результате микроаспирации варьирует по тяжести от навязчивого кашля до тяжелой бронхиальной астмы, пневмонии или бронхита.
Причины развития ГЭРБ одинаковые для взрослых и детей. В последние годы число детей, страдающих этим заболеванием, возросло. Кислотозависимые воспалительные процессы пищевода стоят на первом месте среди общей патологии этого органа. В основном ГЭРБ сочетается с другими заболеваниями разных органов и систем человека.
Бурков С.Г.
Добрый день, уважаемые коллеги. В своем сообщении я остановлюсь на внепищеводных проявлениях гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Итак, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является заболеванием с развитием характерных симптомов воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого. Различают два варианта заболевания: эндоскопически позитивная или, собственно, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и эндоскопически негативный ее вариант, на долю которого приходится порядка 65% случаев. Рефлюкс-эзофагит и, собственно, ГЭРБ с повреждением пищевода порядка 25% и осложненные формы ГЭРБ, пищевод Баррета, на которые приходится порядка 10% случаев. В 2006-ом г. в Монреале 40 экспертов из 18 стран определили, что существует типичный рефлюксный синдром, включающий изжогу, отрыжку, боль в эпигастрии, синдром с повреждением пищевода – рефлюкс-эзофагит, рефлюксная стриктура, пищевод Баррета, аденокарцинома пищевода. А также были выделены и экстраэзофагеальные синдромы. Эксперты сошлись во мнении, что связь доказана между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и синдромом рефлюксного кашля, синдромом рефлюксного ларингита, рефлюксной астмы, синдромом рефлюксных эрозий зубов. В то же время эксперты не пришил к единому мнению и считают, что можно предположить связь между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, фарингитом, синуситом, идиопатическим фиброзом легких и идиопатическим рецидивирующим средним отитом. Распространенность рефлюксной болезни высока. Так, в Европе ГЭРБ страдают порядка 50 миллионов человек, в США эта цифра приближается к 20 миллионам, а в нашей стране распространенность в различных регионах колеблется от 40% до 60%. При этом 67% пациентов отмечают основной симптом ГЭРБ, изжогу, в дневное время, а 49% – и днем, и ночью. Более 90% больных оценивают выраженность симптомов заболеваний как умеренную и тяжелую. Сегодня мы хотели бы представить вам результаты нашего совместного исследования, в которое были включены 592 пациента различного возраста –, от 18 до 80 лет. Из них 162 больных страдали бронхиальной астмой, 80 некоронарогенными болями в грудной клетке. 350 пациентов с различными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни были осмотрены и обследованы для оценки состояния верхних дыхательных путей и слизистой оболочки полости рта и языка. Им проводилось полное клинико-лабораторное экспериментальное обследование, включая и специальные методы исследования – это компьютерные спирометрию, пневмотахометрию, фарингоскопию, определение вкусовой чувствительности.
Бронхиальная астма. О взаимосвязи между бронхоспазмами и гастроэзофагеальным рефлюксом еще в 1892-ом г. писал выдающийся английский врач Уильям Ослер, который описал приступ удушья, возникший после еды. Он же первым высказал предположение о развитии бронхоспазма в результате стимуляции вагусных рецепторов дистальной части пищевода. Позднее, в 1946-ом году, Мендельсон описал случай бронхоспазма, вызванный аспирацией желудочного содержимого. Таким образом, на сегодняшний день имеются две теории развития бронхоспазма при ГЭРБ: рефлекторная и микроаспирационная. То есть если идет высокий заброс содержимого желудка, кислого желудочного содержимого, возможна микроаспирация этого содержимого в трахею и бронхи и затем развитие симптомов со стороны органов дыхания. В том случае, если имеется дистальный рефлюкс, то есть кислота не забрасывается высоко, то можно говорить о рефлекторном бронхоспазме. По-видимому, в жизни имеют место оба случая, и разграничить, где в чистом виде имеется проксимальный рефлюкс и микроаспирация, а где лишь рефлекторная бронхоконстрикция, по-видимому, нельзя. Какие же факторы могут указывать на вероятную роль гастроэзофагеального рефлюкса в развитии и усугублении симптомов бронхиальной астмы? Прежде всего, это позднее начало бронхиальной астмы; это усугубление симптомов астмы после еды, в положении лежа, при наклонах; усиление симптомов астмы в ночное время, после приема снотворных средств; и совпадения кашля, хрипов, диспноэ с симптомами рефлюкса. Нами было обследовано 162, как упоминалось выше, пациента, страдавших бронхиальной астмой. Из них у 86 было обнаружена еще параллельно гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и 76 пациентов были без рефлюксной болезни. Обратите, пожалуйста, внимание, что подавляющее большинство пациентов имели среднетяжелое течение бронхиальной астмы, и в группе больных, страдавших параллельно гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и бронхиальной астмой, преобладали пациенты с ночной астмой. Основным симптомом у этих пациентов была изжога, в 95% случаев, и здесь же была отмечена корреляционная связь между тяжестью, выраженностью изжоги и тяжестью течения бронхиальной астмы. В тех случаях, когда изжога особого, беспокойства у пациентов не вызывала, то и случаев тяжелого течения бронхиальной астмы не наблюдалось. В случаях тяжелого повреждения, эрозивного повреждения пищевода, мы наблюдали и тяжелые случаи течения бронхиальной астмы. По результатам эндоскопического исследования, превалировали пациенты, страдавшие неэрозивной формой рефлюксной болезни. Пациенты были условно разделены на три группы. Первая группа в дополнение к базисному противоастматическому лечению получала антисекреторную терапию ингибиторами протонной помпы, вторая группа пациентов, помимо лечения бронхиальной астмы, получала симптоматическое лечение антацидными препаратами, и третья группа пациентов, без симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, им проводилось лечение лишь бронхиальной астмы. Основной группой препаратов, которые используются для лечения кислотозависимых заболеваний и, конечно же, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являются ингибиторы протонной помпы, которые, устраняя воздействие агрессивной соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода, приводят к устранению симптомов, излечению рефлюкс-эзофагита и, таким образом, улучшению качества жизни пациента. Но среди огромного количества препаратов этого ряда мне хотелось бы обратить ваше внимание на следующий факт. По данным Американской ассоциации производителей дженериков в 2004-ом году доля дженериков на рынке США составила 30%. 63% выписанных докторами США рецептов в 2006-ом году приходилось на дженерики. По прогнозу экспертов к 2011-ому году доля дженериков на рынке США достигнет 70%. И преимущество высококачественного дженерика состоит в том, что его цена где-то на 30, и даже на 80% ниже, чем оригинального препарата, что делает препарат более доступным для населения. И в этой же связи мне хотелось бы обратить ваше внимание на сравнительно новый на нашем рынке препарат Лансопрозол (Ланзоптол), эффективность которого была доказана многочисленными клиническими исследованиями, и вот одно из них. В исследование было включено 170 пациентов, страдавших рефлюксной болезнью, и после четырехнедельного курса терапии в 82% случаев удалось достичь излечения заболевания. Нужно отметить, что Лансопрозол (Ланзоптол) является самым быстродействующим ингибитором протонной помпы, и поэтому если мы хотим добиться скорейшего эффекта, то, возможно, следует задуматься о применении данного препарата. О высоком качестве Ланзоптола говорит и тот факт, что по результатам анализа биоэквивалентности он полностью соответствует, идентичен оригинальному Лансопрозолу, а та оригинальная методика, которая была предложена разработчиками, при которой действующий препарат представлен в виде микрогранул, собранных в одну большую гранулуц. Это позволяет эффективнее защитить препарат, активную субстанцию препарата, от агрессивного желудочного сока, и данная форма препарата является более активной. Итак, нами проводилось лечение группы больных, страдавших бронхиальной астмой, им назначался ингибитор протонной помпы, базисная противовоспалительная терапия, гормональная/негормональная, и традиционная бронхолитическая терапия симпатомиметиками и холинолитиками. При назначении терапии изжогу удалось купировать практически в первый же день у подавляющего большинства пациентов, а к контрольному сроку, к 28-ому дню, у почти 90% пациентов изжога была купирована. На фоне терапии ингибитором протонной помпы снизилась потребность в бронхолитиках, снизилось число дневных приступов, достоверно уменьшилось число ночных приступов, то есть произошла резко положительная динамика в лечении бронхиальной астмы. Опять же, хотелось бы показать, что чем тяжелее были проявления рефлюкс-эзофагита, тем более хороших результатов удалось добиться. То есть у больных рефлюкс-эзофагитом с эрозивной формой в большей мере, нежели чем у пациентов с НЭРБ, уменьшилось число дневных приступов, ночных приступов и, соответственно, потребление бронхолитиков.
Говоря о ларингофарингеальных проявлениях рефлюксной болезни, следует сказать, что изменения слизистой оболочки глотки и гортани встречаются у пациентов с ГЭРБ в 1,5-2 раза чаще, чем у пациентов без таковой. И наиболее частой формой поражения служит laryngitis posterior, так называемый «задний ларингит», при котором ларингоскопически в области задней трети голосовых связок обнаруживают отек, гиперемию, эрозии и воспалительные гранулемы. Нами было обследовано 262 больных, страдавших гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Эрозивная форма рефлюксной болезни была выявлена у 27% больных и неэрозивная – у 72% больных. Патология ЛОР-органов выявлена в целом у 67% пациентов. Обратите внимание на то, что, чаще всего мы выявляли хронический фарингит – в 33% случаев. В общей массе больных хроническим фарингитом преобладали пациенты с гипертрофической формой заболевания. И, проводя лечение ингибиторами протонной помпы – здесь уже длительное лечение, в течение 12 недель – нам удалось уменьшить проявления хронического фарингита, и особенно его гипертрофической формы.
Когда мы говорим о стоматологических проявлениях рефлюксной болезни, то действие различных химических субстанций на ротовую полость широко известно, однако, соляная кислота была признана причиной в патологических изменений ротовой полости сравнительно недавно. Лишь в 1971-ом году G.Howden впервые описал патологические изменения в полости рта у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Все изменения в полости рта при ГЭРБ можно разделить на поражение мягких тканей (красная кайма губ, слизистая оболочка, язык, ткани пародонта) и твердых тканей зуба, а также изменения состава ротовой жидкости. Всего нами было обследовано 88 пациентов, страдавших гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Эрозивная ГЭРБ была диагностирована в 73 почти процентах случаев, и у 24% имела место неэрозивная форма заболевания. Позвольте представить несколько наших наблюдений. Отек языка, фестончатость боковых поверхностей языка, очаг десквамации на спинке языка, эрозия твердых тканей зубов вследствие повторяющихся забросов соляной кислоты. Назначение ингибиторов протонной помпы привело к положительной динамике и состояния слизистой оболочки полости рта, и динамике состояния языка. В заключение мне хотелось бы привести одно небольшое наше клиническое наблюдение. Больной 70 лет страдает инфекционно-аллергической бронхиальной астмой среднетяжелого течения в течение десяти лет. В последние шесть месяцев у него появились ночные приступы удушья. Проводилась терапия бекотидом, вентолином, и в эти же последние три месяца больной отметил периодически возникавшую изжогу, боль в подложечной области. На высоте изжоги больной самостоятельно принимал питьевую соду и жидкие антациды. Пациенту была назначена терапия ингибитором протонной помпы. На фоне терапии прекратилась изжога, уменьшилось число дневных приступов и практически полностью прекратились ночные приступы, состояние стабилизировалось. Больной уезжает в санаторий и весь свой традиционный набор препаратов для лечения бронхиальной астмы он берет с собой, а вот Ланзоптол, посчитав, что изжога прошла и все нормально, он с собой не берет. Какое-то время сохраняется последействие, но далее у больного вновь появляется изжога, вновь появляются ночные приступы, усиливаются симптомы бронхообструкции, увеличивается частота дневных приступов, увеличивается потребность в бронхолитиках. Через три дня, после того как пациент возобновил приём ингибитора протонной помпы, изжога пошла на убыль, на убыль пошли дневные приступы, прекратились ночные приступы, сократилась потребность в бронхолитиках.
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости тщательного обследования пациентов, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью врачами различных специальностей – пульмонологами, кардиологами, оториноларингологами и стоматологами для своевременной диагностики и проведения адекватной терапии внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Благодарю за внимание!
| (0) |
Симптомы ГЭРБ у многих взрослых и детей выражены умеренно, не доставляют существенных неудобств, поэтому необходимости проводить симптоматическое лечение не возникает. Однако, при длительно протекающем заболевании выраженность клинической симптоматики нарастает, пациент начинает задумываться, как быстро и эффективно устранить тот или иной симптом. Болезнь ГЭРБ – ее симптомы и лечение – это «ведомство» гастроэнтеролога или терапевта. Следует остановиться более детально на основных симптомах ГЭРБ, чтобы человек мог вовремя сориентироваться и не откладывать визит к врачу.
Симптомы ГЭРБ у взрослых подразделяются на так называемые пищеводные (обусловленные непосредственным поражением пищеводной трубки) и внепищеводные (связанные с поражением других отделов ЖКТ и даже других систем органов).
Боли при ГЭРБ
В большинстве случаев имеют ноющий, тупой характер. Болевые ощущения локализуются в эпигастральной области или загрудинной, реже распространяются в область лопатки, межлопаточной области, левую руку или левую половину челюсти. Именно эта особенность очень сходна с сердечными болями при стенокардии, поэтому требуются навыки специалиста, чтобы отличить ГЭРБ и стенокардию (ведь лечение будет совершенно разным).
Болевые ощущения при ГЭРБ (в отличие от сердечных) возникают после обильного приема пищи или недиетических (для такого пациента) кулинарных блюд, в горизонтальном положении или при повторяющихся наклонах, иногда – в ночные часы (так называемый «симптом мокрой подушки»). С физической нагрузкой боли при ГЭРБ связаны мало, что позволяет отличить их от стенокардии.
Изменение характера болевых ощущений, например, усиление боли или острый, режущий, пекущий вариант боли (вместо привычного тянущего) свидетельствует о нарастании морфологических изменений стенки пищеводной трубки, о возможном развитии осложнений (формирование язвы, кровотечение), и требует немедленного обращения к доктору.
Одинофагия
Под этим медицинским термином понимают возникновение (или усиление) болевых ощущений в пищеводной трубки в момент прохождения пищи. Этот симптом наблюдается при ГЭРБ с эзофагитом, то есть при значительных изменениях слизистой оболочки, когда на ее поверхности формируются язвы и эрозии. Пациенту необходимо понимать, что возникновение одинофагии является неблагоприятным признаком, так как может возникать при предраковых заболеваниях.
Рвота и икота
Икота – наиболее постоянный признак ГЭРБ, так как ее возникновение обусловлено постоянным раздражением диафрагмального нерва. Следует отметить, что икота не наносит существенного ущерба организму пациента, но может создавать существенный психологический дискомфорт. Человеку необходимо подобрать способ устранения икоты (холодная вода, глубокое дыхание и другие), подходящий ему в большей степени.
Дисфагия
Этот признак ГЭРБ является наиболее постоянным наряду с болевыми ощущениями. Дисфагия обусловлена либо нарушениями моторной функции пищеводной трубки, либо с излишней сухостью слизистой. Иногда пациент отмечает парадоксальную дисфагию: затруднения возникают при проглатывании жидкой и полужидкой пищи, но отсутствуют при употреблении твердой.
Иногда в качестве отдельного признака ГЭРБ гастроэнетрологи выделяют ощущение кома в горле. Эти крайне неприятные ощущения возникают вне связи с приемом пищи, в любое время дня и ночи. Важно обратить внимание на первые моменты возникновения этого симптома, так как он типичен для злокачественных новообразований пищеводной трубки.
Отрыжка
Создает существенный социальный и психологический дискомфорт, так как возникает после приема пищи и не поддается какому-либо сдерживанию. Развитие отрыжки связано с недостаточным смыканием нижнего пищеводного сфинктера, противоестественным движением пищевых масс из желудка в пищеводную трубку.
Избыточное слюноотделение
Является рефлекторным действием ЖКТ на раздражение слизистой пищеводной трубки кислым содержимым желудка. Избыточное количество слюны может существенно осложнять жизнь больного, который по роду свих профессиональных занятий много говорит. Нередко повышенное слюноотделение сочетается с поражением зубной эмали и десен.
Изжога
Самый главный и постоянный симптом ГЭРБ, наводящий на мысли о необходимом лечении. Нередко пациент связывает возникновение изжоги и определенных действий (наклон вперед, употребление экстрактивных кулинарных блюд или крепкого алкоголя). Изжога возникает при попадании даже незначительного количества пищи из желудка (рН кислый) в нижние отделы пищеводной трубки (рН щелочной).
Внепищеводные проявления ГЭРБ
Обусловлены непосредственно экстрапищеводным действием и защитными рефлексами. Среди наиболее значимых внепищеводных проявлений выделяют следующие синдромы:
- легочной синдром (упорный немотивированный влажный кашель при ГЭРБ не менее постоянный, чем изжога), ГЭРБ нередко сочетается с астмой, бронхитами, пневмонией; при отсутствии необходимого лечения могут формироваться бронхоэктазы и ателектазы легкого;
- стоматологический (парадонтоз, разрушение зубной эмали, воспалительные изменения языка и миндалин, обусловленные действием желудочного сока);
- анемический (при глубоких язвах пищеводной трубки часто возникает кровотечение и хроническая кровопотеря);
- отоларингологический (ларингит, фарингит, ринит, ложный круп у детей).
Все эти синдромы требуют медикаментозной коррекции, также как и пищеводные проявления ГЭРБ.
ГЭРБ у детей
Симптомы ГЭРБ у детей существенно не отличаются от таковых у взрослых. Однако, диагностика ГЭРБ у детей имеет существенные трудности: маленький пациент не всегда может описать свои ощущения. Малыш просто не понимает, что такое изжога, отрыжка, дисфагия и выражает свой дискомфорт плачем.
Внимательные родители должны помнить о высокой вероятности развития внепищеводных проявлений ГЭРБ у детей. Нередко повторяющиеся эпизоды бронхита и пневмонии являются точкой отсчета в диагностике ГЭРБ у ребенка.
Как лечить ГЭРБ?
Для начала желательно обратиться к специалисту (терапевту или гастроэнтерологу), чтобы подтвердить диагноз ГЭРБ. Ответ на вопрос – как лечить ГЭРБ – нужно искать у доктора, так как самостоятельное лечение может только ухудшить состояние ЖКТ. Лечение ГЭРБ у детей может быть проведено только под контролем врача, так как эксперименты с детским здоровьем недопустимы.
После комплексной диагностики будет составлен индивидуальный план планового лечения и устранения отдельных симптомов. Могут быть назначены:
- антациды;
- ингибиторы протонной помпы;
- альгинаты;
- спазмолитики;
- прокинетики.
Любая медикаментозная терапия обязательно сочетается с коррекцией образа жизни и диетическим питанием, тогда симптомы ГЭРБ быстро исчезнут на продолжительное время. Вполне возможно, что курсовое лечение на протяжении нескольких недель будет завершено и далее пациент сможет обходиться без лекарственных средств. Однако диетическое питание и внимательное отношение к своему здоровью должно сохраниться навсегда.
Рис. 3. История заболевания больной С., 71 г.Рис. 4. Суточная рН-грамма больной С., 71 г.
Рис. 5. Стойкий контроль за кислотностью в пищеводе в течение суток (контрольная рН -метрия на 5 день терапии эзомепразолом).
Больная С., 1935 г. рождения, находилась в отделении заболеваний
верхних отделов пищеварительного тракта ЦНИИГ.
Жалобы при поступлении на периодические боли в эпигастральной
области, боли в правом подреберье, приступы непродуктивного кашля по
ночам, прибавку массы тела на 20 кг за последние 4 года.
История заболевания (рис. 3).
В 2002 г. выявлен остеохондроз позвоночника, грыжа межпозвоночного
диска LV-SI. По поводу корешкового синдрома принимала большие дозы
НПВП (диклофенак до 10 таблеток в сутки), после которых стала
отмечать боли в эпигастральной области.
В 2002, 2003 гг. проведено оперативное лечение грыжи межпозвоночного
диска LV-SI, после которого корешковый синдром значительно
уменьшился, НПВП принимала редко, боли в эпигастрии не беспокоили.
В июне 2005 г. возникли приступы непродуктивного кашля по ночам (до
2-3 эпизодов за ночь), нарушающие сон. При рентгенологическом
исследовании органов грудной клетки патологии не выявлено.
Самостоятельно принимала АЦЦ и бисептол без эффекта.
В марте 2006 г. после приема НПВП по поводу остеохондроза
позвоночника появились боли в эпигастрии, тошнота, рвота, в связи с
чем по месту жительства была выполнена ЭГДС. При обследовании
выявлены эрозивный гастрит, ГПОД. В поликлинике была проведена
эрадикационная терапия в объеме омепразол по 20 мг 2 раза,
амоксициллин по 1000 мг 2 раза, кларитромицин по 500 мг 2 раза в
сутки в течение 7 дней. При повторной ЭГДС 2 июня 2006 г. выявлены
умеренно выраженный рефлюкс-эзофагит, недостаточность кардии, ГПОД,
хронический гастрит. Поступила для обследования и лечения в ЦНИИГ.
В отделении проведено лабораторно-инструментальное обследование.
УЗИ-заключение: гепатомегалия, диффузные изменения печени и
поджелудочной железы.
При ЭГДС: недостаточность кардии, неэрозивный рефлюкс-эзофагит
(уреазный тест на Helicobacter pylori
-отрицательный).
На рентгенограмме грудной клетки - признаки эмфиземы легких (больная
курит до 5 сигарет в день).
Рентгенологическое исследование пищевода, желудка,
двенадцатиперстной кишки выявило недостаточность кардии, гипертонус
ДПК.
Показатели спирометрии не выявили нарушений функционального
состояния легких.
Параметры суточной рН-метрии соответствовали диагнозу ГЭРБ с высоким
ГЭР обобщенным показателем De Meester на уровне нижней трети
пищевода равен 92,96 (норма <14,72), на уровне верхней трети
пищевода показатель De Meester оказался равным 59,49.
Результатами суточной рН-метрии установлена связь эпизодов "кислого"
рефлюкса и эпизодов ночного кашля (рис. 4).
Кроме того, больной были проведены психодиагностические тесты, с
учетом ее больной и имеющихся данных эпидемиологического
исследования распространенности изжоги в Москве, результатами
которого установлено, что появление или усиление изжоги после
стрессов отмечалось в 28,4% случаев, достоверно чаще у женщин, чем у
мужчин, в 23,0 и 5,4% случаев соответственно
(
Больной выполнены: тест Шмишека: признаков акцентуации личности не выявлено; опросник Спилбергера: личностная тревожность в норме, реактивная тревога повышена (72 балла); шкала Бека: признаков депрессии не выявлено.
Таким образом, у больной имело место повышение реактивной тревоги, которая была, безусловно, связана с пережитым стрессом. Все это могло оказать влияние на усиление хронического кашля как внепищеводного проявления ГЭРБ.
В результате полного клинико-инструментального обследования больной был подтвержден диагноз: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в стадии неэрозивного рефлюкс-эзофагита с внепищеводными проявлениями (хронический кашель).
В качестве антисекреторного препарата больной был назначен эзомепразол в дозе 20 мг 2 раза в день в течение 4 нед. Выбор дозы обусловлен анамнезом - НПВП- гастропатией у пациентки из группы риска. Кратность введения обусловлена клинической симптоматикой и в первую очередь выраженным внепищеводным проявлением ГЭРБ - приступами ночного кашля. Уже к 5-му дню терапии больная отметила данного симптома (рис. 5).