О.В.Котова
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ
Высокая эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при болевом синдроме, воспалении и лихорадке, возможность приобретения лекарства без рецепта объясняет их «популярность» среди разных групп населения. В США ежегодно продают около 30 млрд таблеток НПВП, в развитых странах эти препараты получают 20-30% лиц пожилого возраста, среди которых около 30% вынуждены принимать эти препараты, несмотря на наличие факторов риска развития нежелательных явлений как со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), так и сердечно-сосудистой системы. Огромный объем потребления НПВП выливается в серьезные клинические и экономические проблемы. В США в 1997 г. НПВП стали причиной 107 тыс. госпитализаций и 16 500 смертей. Для сравнения надо сказать, что от рака шейки матки в том же году умер 4441 человек, от множественной миеломы - 10 503, от ВИЧ-инфекции -16 665 человек. Стоимость лечения НПВП-гастропатии и ее осложнений превышает в США 4 млрд дол. в год.
Циклооксигеназа и побочные эффекты НПВП
История применения НПВП уже прошла вековой рубеж, а механизм их действия был расшифрован сравнительно недавно: в 1971 г. J.Vane, J.Smith и A.Willis объяснили его инги-бицией синтеза циклооксигеназы (ЦОГ) - ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты, являющейся предшественником простагландинов (ПГ). В последние годы были открыты два основных изоформента ЦОГ: ЦОГ-1, обеспечивающий синтез ПГ, регулирующих физиологическую активность клеток, и ЦОГ-2, принимающий участие в синтезе ПГ, вовлеченных в процессы воспаления и клеточной пролиферации. ЦОГ-1 - структурный фермент, постоянно присутствующий в большинстве клеток (за исключением эритроцитов) и регулирующий продукцию ПГ, которые участвуют в обеспечении нормальной функциональной активности клеток. В 1994 г. J.Vane сформулировал гипотезу, согласно которой противовоспалительное действие НПВП связано с их способностью ингибировать ЦОГ-2, тогда как наиболее часто встречающиеся побочные эффекты: поражения ЖКТ, почек, нарушение аггрегации тромбоцитов (табл. 1) - с подавлением активности ЦОГ-1.
Классификация НПВП
По механизму действия НПВП можно разделить все существующие НПВП на 4 группы (причем деление на «преимущественные» и «специфические» ингибиторы ЦОГ-2 является во многом условным).
1. Селективные ингибиторы ЦОГ-1 (низкие дозы ацетилсалициловой кислоты).
2. Неселективные ингибиторы ЦОГ (большинство «стандартных» НПВП).
3. Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам).
4. Специфические (высокоселективные) ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы).
Две последние группы НПВП были разработаны в связи с предположением о том, что противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действия НПВП обусловлены ингибированием ЦОГ-2, а наиболее часто встречающиеся побочные эффекты связаны с подавлением активности ЦОГ-1. Это стало основой синтеза новых НПВП -селективных ингибиторов ЦОГ-2 (нимесулида, мелокси-кама), а затем и еще более селективных, специфических ингибиторов ЦОГ-2 (коксибов).
Стремление достичь селективности относительно ЦОГ-2 было продиктовано прежде всего желанием получить препараты не менее эффективные, чем «стандартные» НПВП, но менее опасные в плане нежелательных эффектов, в первую очередь по действию на слизистую оболочку ЖКТ. Сопоставимая терапевтическая эффективность ЦОГ-2-селективных и традиционных НПВП была многократно подтверждена в исследованиях на животных и клинических исследованиях.
Селективный ингибитор ЦОГ-2 нимесулид
Нимесулид (4-нитро-2-феноксиметансульфонанилид) -представитель нового класса селективных ингибиторов ЦОГ-2, используется в клинической практике с 1985 г. Впервые он появился на фармацевтическом рынке Италии и в настоящее время зарегистрирован более чем в 50 странах мира. В Российской Федерации препараты нимесули-да появились впервые в 1997 г.
Нимесулид (Найз®) имеет дополнительные ЦОГ-незави-симые эффекты: влияет на продукцию и действие окислительных радикалов и других компонентов нейтрофильной активации, что усиливает противовоспалительный и анальгетический эффекты и снижает вероятность гастроинтестинального язвообразования. Преимуществом нимесулида является быстрое начало действия. Также ни-месулид представляет собой высокоэффективное средство для купирования острой боли. Благодаря своим химическим свойствам нимесулид может легко проникать в очаги воспаления и накапливаться в них (например, в воспаленном суставе) в концентрации большей, чем в плазме крови.
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 в отличие от классических НПВП не оказывают отрицательного влияния на суставной хрящ. Нимесулид, кроме того, ингибирует интер-лейкин-1(5 и фактор апоптоза хондроцитов, подавляет активность металлопротеаз, тем самым оказывая выраженное протективное действие в отношении хряща, что особенно важно для больных с заболеваниями суставов (остеоартро-зом, при поражении суставного аппарата позвоночника).
Нимесулид отличает высокая биодоступность. Уже через 30 мин после приема внутрь его концентрация в крови составляет 25-80% от максимального уровня и отмечается обезболивающий эффект. Пик концентрации препарата, а соответственно, и максимальное анальгетическое действие, достигаются через 1-3 ч.
Безопасность
Нимесулид редко вызывает тяжелые гастроинтестинальные осложнения.
В РФ безопасность Найза у больных, страдающих сочетанной патологией суставов и поражением верхних отделов ЖКТ, оценили в исследовании, в которое вошли 600 больных, получавших препарат в течение 1-3 мес в дозе 200 мг/сут. Хотя 10% этих больных имели язвенный анамнез, ни в одном случае не развилась перфорация или кровотечение из ЖКТ.
Ирландский исследователь F.Bradbury оценил частоту осложнений со стороны ЖКТ при использовании в реальной клинической практике диклофенака (n=3553), нимесу-лида (n=3807) и ибупрофена (n=1470). Большая часть больных (77,8%) получали НПВП не более 14 дней. Оказалось, что суммарная частота гастроинтестинальных осложнений при использовании нимесулида не отличалась от таковой при применении ибупрофена (8,1 и 8,6%), но была существенно меньше в сравнении с диклофенаком (2,1%; р<0,05). Двойное слепое эндоскопическое исследование (гастродуоденальное) показало, что у пациентов, испытывающих диспепсию, нимесулид в суточной дозе 100 или 200 мг через 7 дней приема практически не отличается от плацебо по воздействию на слизистую оболочку.
Сравнительный анализ побочных реакций со стороны печени, индуцированных нимесулидом и неселективными НПВП, включающий рандомизированные и постмаркетинговые клинические исследования, показал, что нимесулид вызывает повышение печеночных ферментов не чаще, чем «традиционные» НПВП.
Особый интерес вызывает исследование, проведенное в Институте ревматологии РАМН, по переносимости нимесулида у больных подагрой. Эти больные имеют немало факторов риска лекарственного повреждения печени (употребление алкоголя, жировой гепатоз печени, частое развитие желчнокаменной болезни и др.). Тем не менее у них не зарегистрировано изменения биохимических параметров, отражающих функциональную способность печени.
С 1985 по 2000 г. зарегистрировано 192 значимых осложнения со стороны печени, ассоциированных с приемом этого препарата, причем серьезным был признан только 81 эпизод - накопленный опыт компании производителя. С учетом того, что к 2000 г. нимесулидом были пролечены 280 млн больных, суммарная частота опасных гепатотоксических реакций при его назначении составляла 0,1 на 100 тыс. курсов терапии.
|
Побочные эффекты НПВП |
||||
|
Середчно-сосудистая система |
Система кроветворения |
Центральная нервная система |
Дыхательная система |
|
|
Изжога, тошнота, рвота, диарея, гастралгия, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, кровотечения |
Артериальная гипотензия, чувство жара, гиперемия кожных покровов; экстрасистолия, тахикардия, АГ, периферический отек, поверхностный тромбофлебит |
Лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, агранулоцитоз |
Головная боль, головокружение, бессонница, сонливость; редко - парестезия |
Синдром Видаля, или «аспириновая» астма, проявляется тяжелым приступом удушья, цианозом кожных покровов и может привести к отеку легких |
Говоря о влиянии нимесулида на сердечно-сосудистую систему, можно привести данные нескольких исследований. Риск развития инфаркта миокарда на фоне приема нимесу-лида изучался в большом популяционном исследовании, проведенном в Финляндии. В ходе этой работы было оценено 33 309 случаев инфаркта миокарда, а соответствующий контроль составили 138 949 лиц. Для нимесулида относительный риск развития этого тяжелого осложнения достигал 1,69, т.е. оказался близким к соответствующим значениям для набуметона, этодолака и неселективных НПВП.
Нимесулид не влияет на артериальное давление (АД) и эффективность лекарственных средств для снижения АД, в целом положительно влияет на состояние эндотелия сосудов.
В отечественной литературе имеется несколько сообщений, касающихся влияния нимесулида (Найза) на развитие артериальной гипертензии (АГ). Так, Н.В.Чичасова и соавт. оценивали результаты суточного мониторирования АД у 48 больных ревматоидными заболеваниями (у 40 - остео-артроз и у 8 - ревматоидный артрит) с сопутствующей АГ и ишемической болезнью сердца (у 27 пациентов). В связи с АГ пациенты получали ингибиторы ангиотензинпревра-щающего фермента или (5-блокаторы. После 3-дневного перерыва в приеме НПВП больные были разделены на 2 группы. Пациенты 1-й группы получали диклофенак 100-150 мг/сут, 2-й - Найз ® 200-400 мг/сут в течение 20 дней. АД регистрировали 6 раз в сутки. Зафиксировано повышение среднесуточного систолического АД (САД) в 1-й группе на 15,74±11,0 мм рт. ст., во 2-й - на 1,71±5,22 мм рт. ст. При приеме диклофенака отмечено повышение и диа-столического АД (ДАД), у 16 пациентов появились кардиалгии, у 6 - была увеличена доза гипотензивных препаратов. У больных, получавших Найз®, не выявлено значимого повышения АД, все они благополучно завершили исследование.
В исследовании О.А.Низовцевой и соавт. проведено сравнение эффекта диклофенака и Найза у 40 пациентов с остеоартрозом, 1/2 которых имели АГ и получали энала-прил 5-10 мг 2 раза в день. У пациентов с исходно нормальным АД при приеме Найза САД повысилось со 108±6,4до 127±5,7 мм рт. ст., а ДАД - с 70,1±5,3 до 72,3±4,6 мм рт. ст., при этом пациенты не отмечали каких-либо неприятных субъективных ощущений. У больных АГ отмечено снижение как САД, так и ДАД. При использовании диклофенака повышение АД отмечено в 2 подгруппах, что сопровождалось ухудшением самочувствия, появлением одышки, отеков и потребовало коррекции гипотензивной терапии. У пациентов, принимавших Найз ® , не выявлено изменений гемодинамики. Авторы объясняют механизм повышения АД при приеме НПВП задержкой натрия и воды, нарушением прооксидантного баланса и метаболизма оксида азота, а также эндотелиальной функции. Аналогичные результаты получены Б.Ф.Немцовым и И.А.Шишкиной, которые оценивали эффект диклофенака и Найза у 40 пациентов с ревматоидным артритом, получавших в качестве базисной терапии метотрексат в дозе 7,5-10 мг/нед. У пациентов изучали динамику АД и концентрацию ПГЕ2, которая исходно не различалась в группах больных, получавших неселективные или селективные НПВП. Через 6 мес терапии снижение концентрации простагландина ПГЕ2 у получавших Найз® было недостоверным в отличие от пациентов, получающих диклофенак (соответственно на 12,4 и 42,7%). Не отмечено случаев повышения АД, неблагоприятного изменения суточного профиля и вариабельности АД.
В открытом 4-недельном российском клиническом исследовании, в котором изучали эффективность высоких и среднетерапевтических доз нимесулида и диклофенака при раннем ревматоидном артрите (n=268), АГ также отмечалась лишь у единичных больных. Хотя более 20% пациентов исходно имели заболевания сердечно-сосудистой системы, а более чем у 5% на момент включения была выявлена неконтролируемая АГ, значимое повышение АД зарегистрировано лишь у 5,6% получавших нимесулид по 400 мг, 2,6% - нимесулид по 200 мг, 9,7% - диклофенак по 200 мг и 7,3% - диклофенак по 100 мг/сут (p>0,05).
Нимесулид - препарат с относительно низким риском развития аллергических реакций, а при кратковременном использовании (менее 15 дней) не отличается по безопасности от плацебо и наиболее часто употребляемых анальгетиков-антипиретиков (парацетамол, ибупрофен).
Селективное ингибирование ЦОГ-2 нимесулидом позволяет избежать такого осложнения, как бронхоспазм или изменение течения бронхиальной астмы (особая ее форма - «аспириновая» астма), чему способствует блокирование нимесулидом выделение гистамина из базофильных гранулоцитов и тучных клеток. Поскольку ЦОГ-2 участвует в процессе активации остеокластов, в лечении больных, имеющих остеопороз или факторы риска его развития, нимесулид является препаратом выбора.
Если говорить о безопасности длительного лечения ни-месулидом, то можно привести данные работы W.Kriegel и соавт., которые оценивали эффективность и безопасность нимесулида 200 мг и напроксена 750 мг у 370 больных ос-теоартрозом в течение 12 мес. Эффективность обоих НПВП оказалась сопоставимой, с некоторым преимуществом нимесулида: снижение индекса WOMAC (Western Ontario and Mc-Master Universities Arthrose index) в конце периода наблюдения составило 22,5 и 19,9% соответственно. Частота побочных эффектов со стороны ЖКТ при использовании нимесулида также оказалась ниже - суммарно 47,5% против 54,5% у получавших напроксен.
Эффективность
Нимесулид оказывает хорошее и быстрое обезболивающее и противовоспалительное действие, что подтверждено данными многочисленных клинических исследований, в частности, в анестезиологической практике. В ходе исследования A.Binning и соавт. больным (n=94), перенесшим артроскопическую операцию, в качестве анальгетика на 3 дня назначались нимесулид 200 мг, напроксен 1000 мг или плацебо. Полученные результаты показали, что оба НПВП достоверно превосходили плацебо по эффективности, но при этом нимесулид обеспечивал более выраженный обезболивающий эффект в первые 6 ч после операции.
Ургентное применение нимесулида оправданно для купирования неспецифической боли в нижней части спины. По данным исследования, проведенного в Финляндии (n=102), нимесулид 100 мг, назначавшийся 2 раза в сутки, превосходил ибупрофен в дозе 600 мг, назначавшийся 3 раза в сутки, как по выраженности обезболивающего эффекта, так и по восстановлению двигательной функции позвоночника. К10-му дню от начала лечения на фоне приема нимесулида отмечено более чем двукратное улучшение функциональной активности. Нимесулид существенно реже (примерно в 2 раза - 7% против 13%) вызывал побочные эффекты со стороны ЖКТ по сравнению с препаратом контроля - неселективным НПВП ибупрофеном.
Эффективность нимесулида оценивалась и у больных с сочетанием остеоартроза коленного сустава и болью в нижней части спины. Исследование носило характер двойного слепого проспективного контролируемого и продолжалось на протяжении 30 дней (нимесулид назначался по 100 мг 2 раза в сутки). В результате проведенного исследования авторы констатировали достоверное уменьшение выраженности болевого синдрома, нарастание объема активных движений в пораженных суставах, снижение исходно повышенного мышечного тонуса, а также уменьшение выраженности корешкового синдрома. Назначение нимесулида отличалось хорошей переносимостью.
Если говорить о российском опыте применения нимесулида, следует вспомнить исследование по применению этого препарата при раннем ревматоидном артрите -4-недельное рандомизированное исследование эффективности нимесулида в суточных дозах 400* и 200 мг у 268 больных ревматоидным артритом. Препаратом сравнения был диклофенак в дозах 200 и 100 мг/сут. По результатам исследования во всех группах отмечено статистически достоверное снижение числа воспаленных суставов и утренней скованности. При этом нимесулид оказался несколько эффективнее по обезболивающему действию: снижение уровня боли на 50% и более (по визуальной аналоговой шкале) отмечено у 44,8, получавшим ни-месулид, и 40,8% - получавших диклофенак, более чем у 1 /3 пациентов - существенное (на 50% и более) улучшение общего самочувствия. У 5 больных на фоне монотерапии нимесулидом отмечено полное исчезновение клинических проявлений артрита.
Заключение
Нимесулид (Найз®) - препарат с благоприятным соотношением безопасность/эффективность, оказывающий мощное анальгетическое, противовоспалительное действие и имеющий хорошую переносимость, что подтверждают клинические исследования и большой опыт применения этого препарата в реальной клинической практике. Риск развития побочных эффектов при длительном использовании нимесулида суммарно ниже, чем при применении «традиционных» (неселективных) НПВП, а так как при назначении НПВП для длительного приема врач должен не только помнить о целях фармакотерапии пациента, но и учитывать потенциальный риск развития медикаментозных осложнений, то препарат Найз ® можно предложить в качестве препарата выбора для лечения больных с хронической патологией.
*Данное исследование проводилось в 2007 г., когда разрешенная максимальная дозировка была 400 мг/сут.
Ревматические заболевания практически всегда сопровождаются воспалительным процессом, что существенно снижает качество жизни пациента. Именно поэтому при патологиях суставов врачи придают огромное значение лечению воспаления.
Противовоспалительным эффектом обладают препараты нескольких групп:
- НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты.
- Хондопротекторы – действующее вещество хондроитин и глюкозамин.
- Глюкокортикоиды – обычно назначаются в комплексе с иными лекарственными средствами, используются для местного или системного применения.
Эта группа препаратов обладает одновременно тремя действиями:
- Противовоспалительным.
- Обезболивающим.
- Жаропонижающим.
Степень выраженности терапевтического эффекта у каждого лекарства варьируется. Нестероидными эти медикаменты называют потому, что их состав значительно отличается от структуры глюкокортикоидов, гормональных препаратов. Хотя глюкокортикоиды и обладают мощным противовоспалительным эффектом, они несут для организма негативные качества, присущие стероидным гормональным средствам.
Механизм воздействия НПВП обусловлен избирательным или неизбирательным угнетением (ингибированием) разновидностей фермента циклооксигеназы (ЦОГ). ЦОГ находится во многих тканях человеческого организма, они обеспечивают синтез различных биологически активных элементов: тромбоксана, простагландинов, простациклинов.
В свою очередь, простагландины являются стимуляторами воспаления. Чем больше этих веществ, тем активнее развивается воспалительный процесс. Ингибируя ЦОГ, НПВП снижает процент содержания простагландинов, в результате чего воспаление угасает.
Для некоторых препаратов нестероидной группы свойственны побочные проявления, для других же подобные эффекты не типичны. Такое отличие объясняется особенностями механизма воздействия лекарств: влияние препаратов на разные ферменты циклооксигеназы – ЦОГ-1, ЦОГ-2, ЦОГ-3.
У здорового человека практически во всех тканях содержится ЦОГ-1, в частности его можно обнаружить в почках и в пищеварительном тракте, где фермент выполняет свою важнейшую миссию. К примеру, синтезированные ЦОГ простагландины принимают активное участие в сохранении целостности слизистой кишечника и желудка:
- поддерживает правильный кровоток;
- снижает выработку соляной кислоты;
- увеличивает уровень рН, секрецию слизи и фосфолипидов;
- стимулирует размножение клеток.
Лекарственные препараты, которые угнетают ЦОГ-1, снижают концентрацию простагландинов во всем организме, а не только в очаге воспаления. Этот фактор, в свою очередь, может повлечь за собой негативные явления, но об этом чуть позже.
В здоровых тканях ЦОГ-2 обычно отсутствует совсем или обнаруживается в минимальных количествах. Уровень этого фермента повышается непосредственно в очаге воспалительного процесса. Хотя избирательные ингибиторы ЦОГ-2 зачастую принимаются системно, их действие направлено именно на очаг воспаления.
ЦОГ-3 принимает участие в появлении лихорадки и болевого синдрома, но к развитию воспалительного процесса этот фермент отношения не имеет. Некоторые нестероидные противовоспалительные средства обеспечивают воздействие именно на этот фермент, а на ЦОГ-1 и ЦОГ-2 практически не влияют.
Некоторые ученые-медики утверждают, что ЦОГ-3 в самостоятельной форме не существует, фермент лишь является разновидностью ЦОГ-1. Однако на сегодняшний день эта гипотеза еще ничем не подтверждена.
НПВС классифицируются на основании особенности строения молекулы активного вещества. Однако неискушенному в медицине читателю, скорее всего врачебные термины не будут интересны.
Поэтому для них предложена другая классификация, основанная на избирательности угнетения ЦОГ, согласно которой все НПВС делятся на три группы:
- Неселективные препараты, оказывающие влияние на все виды ЦОГ, но более всего на ЦОГ-1 (Кетопрофен, Индометацин, Аспирин, Пироксикам, Ациклофенак, Ибупрофен, Диклофенак, Напроксен).
- Неселективные лекарственные средства, которые одинаково действуют на ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (Лорноксикам).
- Селективные противовоспалительные препараты ингибируют ЦОГ-2. Селективные НПВС – Целекоксиб, Рофекоксиб, Этодолак, Нимесулид, Мелоксикам.
Некоторые из этих препаратов практически не обладают противовоспалительным действием, в большей степени они оказывают обезболивающий или жаропонижающий эффект, в частности Аспирин, Ибупрофен, Кеторолак, поэтому в данной теме эти лекарства освещаться не будут.
Речь пойдет о тех препаратах, которые обладают ярким противовоспалительным эффектом.
Особенности терапии и противопоказания
Нестероидные противовоспалительные препараты выпускаются в таблетированной форме для перорального применения и в виде раствора для внутримышечных инъекций. Прием внутрь обеспечивает хорошее всасывание в пищеварительном тракте, ввиду чего биодоступность лекарства составляет порядка 80-100%.
Абсорбция лучше происходит к кислой среде, если же сдвиг среды происходит в щелочную сторону, всасывание заметно замедляется. Максимальной концентрации в кровотоке препарат достигает примерно через 1-2 часа после приема. Внутримышечное введение лекарства обеспечивает практически полное его связывание с белками и формирование активных комплексов.
НПВП способны проникать в органы и ткани, в частности в синовиальную жидкость, наполняющую полость сустава и непосредственно в очаг воспаления. Препараты выводятся из организма мочой. Период выведения целиком зависит от компонентов препарата.
Несмотря на все свои положительные характеристики, нестероидные противовоспалительные средства имеют определенные противопоказания:
- беременность;
- язва желудка и дуоденальной кишки, другие поражения пищеварительной системы;
- индивидуальная чувствительность к компонентам лекарства;
- тяжелые нарушения функциональности печени и почек;
- лейко- и тромбопении.
Поскольку НПВП в некоторой степени оказывают разрушающее действие на слизистую оболочку желудка и кишечника, принимать их рекомендуется после еды и запивать большим объемом воды.
Параллельно с ними врачи назначают лекарства, для поддержания желудочно-кишечного тракта в здоровом состоянии. Обычно это ингибиторы протонной помпы: Рабепразол, Омепразол и другие медикаменты.
Лечение НПВП должно длиться минимальное время и в минимальной эффективной дозировке. Пациентам, имеющим нарушения функции почек и пожилым людям, обычно назначают дозу, которая ниже средней терапевтической.
Такая предосторожность обусловлена тем, что у этой категории больных процессы обмена веществ замедлены и срок выведения препарата значительно дольше, чем у молодых и вполне здоровых людей.
Наиболее популярные НПВС
Индометацин (Индометацин, Метиндол) – препарат выпускается в капсулах или таблетках. Обладает выраженным обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим воздействием. Замедляет агрегацию тромбоцитов (склеивание друг с другом).
Максимальной концентрации в кровотоке действующее вещество достигает через два часа после приема. Время полувыведения варьируется от 4-х до 11-ти часов. Препарат назначают обычно внутрь 2-3 раза в день по 25-50 мг.
Ввиду того, что лекарство обладает достаточно выраженными побочными эффектами, в настоящее время медики назначают его крайне редко. Существуют куда более безопасные препараты, чем Индометацин. К ним относятся:
- Алмирал.
- Диклофенак.
- Наклофен.
- Диклак.
- Диклоберл.
- Олфен.
Форма выпуска любая: раствор для инъекций, капсулы, таблетки, гель, суппозитории. Медикаменты обладают выраженным обезболивающим, противовоспалительным, жаропонижающим действием.
Ускоренными темпами и практически полностью всасываются в желудочно-кишечном тракте. Действующее вещество максимальной концентрации в крови достигает уже через 20-40 минут после приема.
При заболеваниях суставов максимальная концентрация препарата в синовиальном экссудате отмечается через 3-4 часа. Период полувыведения из плазмы составляет 1-2 часа, а из организма – 3-6 часов. Выводится желчью калом и мочой.
Мазь или гель наносится тонким слоем на область воспаленных суставов. Процедуру повторяют 2-3 раза в день.
Капсулы Этодолак (Этол форт) – 400 мг. Обезболивающие противовоспалительные и жаропонижающие характеристики этого лекарства выражены достаточно ярко. Препарат обеспечивает умеренную селективность – воздействует преимущественно в воспалительном очаге на ЦОГ-2.
При пероральном приеме моментально всасывается из пищеварительного тракта. Биодоступность лекарства не зависит от приема антацидных лекарств и пищи. Максимальной концентрации в крови активное вещество достигает через один час. Практически полностью связывается с белками крови. Время полувыведения из крови составляет 7 часов, выводится в основном почками.
Лекарство назначают при продолжительной или экстренной терапии суставных заболеваний, когда необходимо быстро снять воспаление и боль ( , ревматоидный артрит, остеоартроз). Применяется при болевом синдроме любого происхождения.
Этодолак рекомендуется в дозировках по 400 мг 3 раза в день после еды. При длительном терапевтическом курсе дозу препарата следует откорректировать. Противопоказания стандартные, как и у других НПВП. Однако избирательное действие Этодолака гарантирует появление побочных эффектов значительно реже, чем от приема других нестероидов.
Блокирует эффект некоторых средств от гипертонии, в частности, ингибиторов АПФ.
Пироксикам (Пироксикам, Федин-20) – таблетки по 10 мг. Кроме обезболивающих, противовоспалительных и жаропонижающих характеристик, гарантирует еще и антиагрегантное воздействие. Быстро и практически полностью всасывается в ЖКТ. Скорость абсорбции замедляет одновременные прием с пищей, но на степень воздействия этот фактор влияния не оказывает.
Самой высокой концентрации в кровотоке Пироксикам достигает через 3-5 ч. после употребления. При внутримышечном введении раствора содержание его в крови значительно выше, чем при приеме внутрь. 40-50% Пироксикама проникает в синовиальный экссудат, но его присутствие обнаруживается и в грудном молоке. Поэтому в период кормления грудью терапия Пироксикамом противопоказана.
Препарат расщепляется в печени и выходит из организма вместе с калом и мочой. Длительность полувыведения составляет 24-50 часов. Уже через полчаса после приема таблетки пациент отмечает обезболивание, которое сохраняется в течение 24-х часов.
Доза препарата назначается врачом в зависимости от сложности заболевания (от 10 мг до 40 мг в сутки). Негативные эффекты и противопоказания стандартны другим НПВП.
Ацеклофенак (Диклотол, Аэртал, Зеродол) – таблетки по 100 мг. Препарат вполне может заменить , поскольку обладает аналогичными характеристиками.
Прием внутрь обеспечивает быстрое и практически полное всасывание слизистой ЖКТ. Скорость абсорбции замедляется, если принимать таблетку во время еды, однако степень эффективности препарата остается на том же уровне. Ацеклофенак полностью связывается с белками плазмы и в таком виде распространяется по всему организму.
Концентрация лекарственного средства в синовиальной жидкости довольно высока – 60%. Период полувыведения в среднем составляет 4-5 часов. Выводится преимущественно мочой.
К побочным эффектам относятся:
- тошнота;
- диспепсия;
- диарея;
- боль в абдоминальной области;
- головокружение;
- повышение активности ферментов печени.
Эти симптомы наблюдаются довольно часто (10%). Более серьезные проявления (язва желудка) встречаются гораздо реже (0,01%). Тем не менее, можно снизить риск побочных эффектов, если назначать пациенту минимальную дозу в короткий срок.
Ацеклофенак не назначается в период беременности и грудного вскармливания. Препарат снижает действие гипотензивных средств.
Теноксикам (Тексамен-Л) – порошок для инъекционного раствора. Назначается для внутримышечных инъекций по 2 мл в сутки. При подагрических атаках суточную дозу увеличивают до 40 мл.
Курс инъекций длится 5 дней. Уколы делают в одно и то же время. Усиливает действие антикоагулянтов.
Прочие препараты
Лорноксикам (Ларфикс, Ксефокам, Лоракам) – таблетированная форма по 4 и 8 мг; порошок для приготовления инъекционного раствора, содержащий 8 мг действующего вещества.
Внутримышечно или внутривенно Лорноксикам вводят 1-2 раза в сутки по 8 мг. Готовить раствор заранее нельзя, лекарство разводят непосредственно перед инъекцией. Для пациентов пожилого возраста корректировка дозы не требуется. Однако препарат следует принимать с осторожностью, ввиду возможных побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта.
Эторикоксиб (Аркоксия, Эксинеф) – селективный ингибитор ЦОГ-2. Таблетированная форма для перорального применения по 60 мг, 90 мг и 120 мг.
Препарат не влияет на выработку простагландинов желудка, не оказывает воздействия на функцию тромбоцитов. Лекарство принимают внутрь, причем время приема пищи значения не имеет. Доза, которую назначит врач для лечения суставной патологии, напрямую зависит от степени тяжести заболевания. Ее диапазон – 30-120 мг в сутки. Для пациентов пожилого возраста корректировка дозы не требуется.
Побочные эффекты от лечения Эторикоксибом наблюдаются крайне редко. Обычно их отмечают те пациенты, которые принимают препарат более одного года. Такое длительное лечение необходимо при серьезных заболеваниях ревматического характера. В этом случае спектр побочных явлений широк.
(Нимид, Нимегезик, Нимесин, Нимесил, Апонил, Ремесулид и другие) — гранулы для приготовления суспензии, таблетки по 100 мг, гель в тубе. Селективный ингибитор ЦОГ-2 с ярко выраженным обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим эффектом.
Нимесулид принимают перорально 2 раза в день по 100 мл после еды. Длительность терапевтического курса в каждом конкретном случае определяется индивидуально. Для пациентов пожилого возраста корректировка дозы не требуется.
Гель тонким слоем наносят на пораженную область и мягкими движениями втирают его в кожу. Процедуру проводят 3-4 раза в день.
Доза требует снижения при тяжелых нарушениях функции почек и печени. Угнетая работу печени, препарат может спровоцировать гепатотоксическое действие. Принимать Нимесулид беременным женщинам противопоказано, особенно это касается третьего триместра. Не рекомендуется лекарство и при грудном вскармливании, поскольку способно проникать в молоко.
(3
оценок, средняя: 5,00
из 5)
Противовоспалительные препараты для суставов – основное средство лечения заболеваний хрящевой и соединительной ткани. Они замедляют прогрессирование недуга, помогают бороться с обострениями, снимают мучительные симптомы. Схема приёма препарата может быть различной – их принимают курсами, либо по мере необходимости для облегчения состояния. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) выпускают в разных лекарственных формах – мази и гели для местного применения, таблетки и капсулы, а также инъекционные препараты для внутрисуставного введения.
Противовоспалительные препараты (НПВС) - принцип действия
Данная группа препаратов очень обширна, но их все объединяет общий принцип действия. Суть этого процесса в том, что нестероидные противовоспалительные препараты для лечения суставов вмешиваются в механизм формирования воспалительного процесса. Фермент циклооксигеназа отвечает за синтез так называемых медиаторов воспаления. Именно её угнетают препараты из группы НПВС, прерывая цепочку развития воспалительной реакции. Они предотвращают появление боли, высокой температуры и местного отёка.
Но есть и другая важная особенность действия нестероидных противовоспалительных средств. Существует два вида фермента циклооксигеназы. Один из них (ЦОГ-1) участвует в синтезе медиаторов воспаления, а второй (ЦОГ-2) – в синтезе защитного слоя стенки желудка. НПВС действуют на оба типа этого фермента, вызывая угнетение их обоих. Этим объясняется общий для этих средств побочный эффект, заключающийся в повреждении слизистой органов пищевариения.
По своему воздействию на ЦОГ-2 препараты делятся на селективные и неселективные. Разработка новых НПВС имеет своей целью повысить селективность их воздействия на ЦОГ-1 и исключить воздействие на ЦОГ-2. В настоящее время разработаны препараты НПВС нового поколения, которые обладают практически полной селективностью.
Три основных терапевтических эффекта препаратов данной группы – противовоспалительный, жаропонижающий и обезболивающий. При заболеваниях суставов на первые план выходит именно противовоспалительный эффект, не менее значимо и обезболивающее воздействие. Жаропонижающий эффект важен в меньшей степени и практически не проявляется у противовоспалительных нестероидных препаратов нового поколения, которые применяются для лечения болезней суставов.
Классификация противовоспалительных средств
С учетом особенностей структуры действующего вещества все НПВС можно разделить на несколько групп:
Неселективные НПВС (влияют преимущественно на ЦОГ-1)
К ним относятся следующие средства:
- Аспирин;
- Кетопрофен;
Неселективные НПВС (в равной степени воздействующие на ЦОГ-1 и ЦОГ-2).
- Лорноксикам;
- Лоракам.
Селективные НПВС (ингибируют ЦОГ-2)
- Целекоксиб;
- Мелоксикам;
- Нимесулид;
- Рофекоксиб.
Некоторые из этих средств оказывают сильное противовоспалительное действие, другие в большей мере проявляют жаропонижающий (Аспирин, Ибупрофен) или обезболивающий (Кеторолак) эффект.
Показания к применению НПВС
артрит коленного сустава - одна из причин
При заболеваниях суставов нестероидные препараты назначаются по нескольким схемам в зависимости от лекарственной формы и стадии заболевания. Список болезней, при которых назначаются НПВС, довольно длинный – это артриты различной этиологии, в том числе аутоиммунной, большинство артрозов, восстановительный период после травм суставов и мышечного аппарата.
При обострении хронических заболеваний суставов нестероидные противовоспалительные препараты применяются комплексно. Их назначают в виде курса таблеток и мазей, при тяжёлом состоянии лечение дополняется внутрисуставными уколами. Вне обострения и при острых состояниях они применяются по необходимости, если возникают симптомы воспаления суставов.
Побочные эффекты
Нестероидные противовоспалительные препараты обладают множеством побочных эффектов, поэтому перед их приемом обязательно нужно ознакомиться с инструкцией. Самые распространённые побочные эффекты – это:
- провокация язвы желудка или 12- перстной кишки,
- диспепсические явления,
- нарушение функций нервной системы,
Особенно они выражен у медикаментов в таблетках, свечах и растворах для внутримышечных инъекций. Местные средства (мази и внутрисуставные инъекции) таким эффектом не обладают.
Другая распространённая группа побочных эффектов – влияние на систему кроветворения. НПВС обладают кроверазжижающим действием, и этот эффект обязательно нужно учитывать, принимая данные препараты, чтобы не навредить своему здоровью. Более опасное влияние на систему крови выражается в угнетении процессов кроветворения. Оно проявляется постепенным снижением количества форменных элементов в крови – сначала развивается анемия, затем – тромбоцитопения, впоследствии – панцитопения.
Кроме того, существуют и прочие побочные эффекты, вызванные химическими особенностями препаратов, они указаны в инструкции по применению. Из-за большого числа побочных эффектов прежде, чем принимать НПВС для лечения суставов, нужно проконсультироваться с врачом.
Противопоказания
Противопоказания к применению НПВС при болезнях суставов вытекают из их побочных эффектов и касаются в первую очередь таблетированных форм. Их не назначают пациентам во время обострения болезней желудочно-кишечного тракта, а также пациентам с болезнями системы крови – анемией различного происхождения, нарушениями свёртываемости, лейкозами и лейкемиями.
НПВС нельзя назначать одновременно с препаратами, снижающими свёртываемость крови (гепарин), а также не рекомендуется принимать один и тот же препарат в различных лекарственных формах – это приводит к усилению побочных эффектов. В первую очередь это касается препаратов, содержащих ибупрофен и диклофенак.
Кроме того, возможно развитие аллергической реакции на препараты группа НПВС. Её интенсивность не связана с лекарственной формой, и появляется с одинаковой частотой при приёме таблеток, использовании мазей и постановке инъекций в суставы. Иногда аллергия может принимать очень тяжёлые формы, например, аспириновая астма – астматический приступ при применении препарата. Аллергическая реакция на НПВС может быть перекрёстной, поэтому следует проявлять осторожность при приёме препаратов.
Мази с НПВС при заболеваниях суставов
Мази – это самая распространённая лекарственная форма, которая применяется при болях в суставах. Их популярность связана с тем, что эффект от мази наступает достаточно быстро, а побочные эффекты -минимальны. Мазь можно использовать для снятия острых болей и в восстановительном периоде после травм. Но если назначен курс инъекций, то мази обычно отменяют.
Самые востребованные препараты в форме мазей – Диклофенак и препараты на его основе (Вольтарен), Долобене, и другие. Большинство из них можно купить в аптеке без рецепта врача. Использовать подобные средства можно длительно без вреда для здоровья.
Нестероидные противовоспалительные препараты в таблетках при заболеваниях суставов
НПВС в таблетках назначают при поражениях суставов, при остеохондрозе, системных заболеваниях соединительной ткани с суставным синдромом. Их применяют курсами, несколько раз в год, назначают в остром периоде. Но основная задача таблетированных НПВС – предотвратить обострение болезней.
Эта лекарственная форма наиболее эффективна для лечения заболеваний суставов и позвоночника, но обладает наибольшим количеством противопоказаний. Кроме состояний, перечисленных выше, таблетки, содержащие НПВС, нельзя применять при болезнях печени – фиброзе, циррозе, гепатитах, печёночной недостаточности. При болезнях почек, сопровождающихся снижением скорости фильтрации, требуется снижение дозировки или частоты приёма.
Полный список противовоспалительных препаратов можно найти в Википедии. Среди самых известных из них – Диклофенак в таблетках. Из более современных препаратов нового поколения – Ксефокам, Целекоксиб и Мовалис. Новые препараты более безопасны, но имеют другой отрицательный момент – высокую стоимость. Принимать таблетированные средства необходимо после еды или вместе с приёмом пищи.
НПВС в растворах для внутрисуставных инъекций
Данная лекарственная форма назначается при тяжёлом течении заболевания и для купирования тяжёлого обострения. Применяется курсами, которые проводятся только в медицинском учреждении. Внутрисуставные инъекции позволяют наиболее эффективно доставить действующее вещество к очагу воспаления. Но они требуют высокой квалификации от врача, который их проводит, поскольку связаны с риском повреждения связки сустава.
В инъекционной форме выпускаются Диклофенак, Мовалис, Ксефокам и другие препараты. Они используются для лечения поражений крупных суставов, чаще всего – коленного, реже – локтевого. Внутрисуставные инъекции не назначают при поражении суставов кистей рук и стоп, а также при болезнях позвоночника. Это связано с тем, что технические сложности введения препарата делают такой способ лечения практически невозможным.
Внутрисуставные инъекции считаются довольно сложной медицинской манипуляцией, и должны проводиться обязательно в условиях процедурного кабинета, поскольку требуют стерильности во избежание заражения и высокой квалификации медперсонала.
Список лучших противовоспалительных препаратов
Рассмотрим подробнее особенности применения самых востребованных препаратов из группы НПВС.
(Вольтарен, Наклофен, Олфен, Диклак и пр.)
Диклофенак и препараты на его основе выпускают в форме таблеток, капсул, мазей, гелей, свечей, растворов для инъекций. Эти средства проявляют мощное противовоспалительное действие, быстро снимают боль, снижают температуру и облегчают состояние больного. Высокая концентрация действующего компонента в крови отмечается уже через 20 минут после приема препарата.
Как и большинство препаратов из группы НПВС оказывают негативное влияние на ЖКТ, имею довольно обширный список противопоказаний и побочных эффектов, поэтому должны применяться только по назначению врача, короткими курсами. Стандартная суточная доза Диклофенака в таблетках для взрослых пациентов - 150мг, ее делят на 2 -3 приема. Местные формы (мази, гели) наносят на пораженный участок тонким слоем до 3- х раз в день.
Индометацин (Метиндол)
Обладает таким же терапевтическим эффектом, что и Диклофенак. Выпускается в форме таблеток, капсул, мази, геля, ректальных суппозиториев. Но у этого препарата многочисленные побочные эффекты выражены более ярко, поэтому в настоящее время его применяют редко, отдавая предпочтение более современным лекарственным средствам.
Лекарственное средство из группы оксикамов, с выраженным обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим действием. Выпускается в виде капсул, таблеток, мази, крема, свечей. Применяется для лечения подагры, артритов, суставных и мышечных болей, а также при подготовке к проведению процедуры ЭКО.
Как и прочие НПВС имеет обширный список побочных эффектов, связанных с поражением пищеварительного тракта, нарушением процессов кроветворения, реакциями со стороны нервной системы. Поэтому применять препарат следует только по назначению врача. Обезболивающий эффект от приема таблетки Пироксикама сохраняется на протяжении суток. Стандартная доза препарата для взрослого составляет до 40 мг в сутки.
Лорноксикам (Ксефокам, Лоракам, Ларфикс)
Препарат обладает выраженным противовоспалительным эффектом, быстро справляется с мучительным болевым синдромом. Жаропонижающего действия не проявляет. Применяют препарат для лечения послеоперационных болей, альгодисменореи, при терапии остеоартрозов и ревматоидных артритов.
Выпускается в форме таблеток и порошка, предназначенного для приготовления раствора для инъекций. Рекомендованная доза для приема внутрь - до 4-х таблеток в сутки в 2 приема. Для введения в мышцу или в вену разовая доза препарата составляет 8 мг, раствор готовят непосредственно пред введением.
При применении препарата возрастает вероятность осложнений у лиц с гастроэнтерологическими патологиями, поэтому при заболеваниях органов ЖКТ препарат не применяют, так же как при беременности, лактации, патологиях сердца, печени и в детском возрасте.
Мелоксикам (Моваликс, Ревмоксикам, Мелокс)
Препараты на основе энолиевой кислоты, относятся к классу селективных ингибиторов ЦОГ-2. В связи с этим вызывают меньше побочных эффектов со стороны органов пищеварения и не провоцируют токсического поражения почек и печени. Выпускаются таблетки Мелоксикам, суппозитории ректальные и уколы в ампулах.
Показанием к применению препарата являются заболевания суставов воспалительного и дегенеративного характера с выраженным болевым синдромом - спондилоартриты, остеартрозы и артриты. Как правило, в первые дни лечения препарат применяют в виде внутримышечных инъекций, после стихания острого воспалительного процесса переходят на прием Мелоксикама в таблетированной форме (по 1 таблетке дважды в день).
Нимесулид (Нимесил, Нимесин, Ремесулид)
Препарат относится к группе высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2, обладает мощным противовоспалительным действием, который дополняется жаропонижающими и болеутоляющими свойствами. Нимесулид производят в форме таблеток, гранул для приготовления суспензии и в виде геля для местного применения. Разовая доза препарата в таблетках - 100 мг, принимают ее дважды в сутки.
Гель наносят на пораженную зону несколько раз в день (3-4), слегка втирая. Суспензию с приятным апельсиновым вкусом можно назначать детям с 12 лет. Препарат предназначен для лечения посттравматических и послеоперационных болей, дегенеративных поражений суставов(сопровождающихся воспалением), бурситов, тендинитов.
Кроме того, Нимесулид назначают при атралгии, миалгии, болезненных месячных, а также с целью купирования головной и зубной боли. Препарат может оказывать токсическое влияние на печень и почки, поэтому при заболеваниях этих органов дозу лекарства необходимо снизить.
Целекоксиб (Ревмроксиб, Целебрекс)
Лекарственное средство из группы коксибов, применяется при терапии воспалительных заболеваний суставов, остром болевом синдроме, менструальных болях. Выпускается в форме капсул, которые могут содержать 100 или 200 мг активного вещества. Проявляет выраженное обезболивающее и противовоспалительное действие, при этом, если не превышать терапевтической дозы, практически не оказывает негативного влияния на слизистую ЖКТ.
Максимально допустимая суточная доза препарата составляет 400 мг, поделенных на 2 приема. При длительном приеме Целекоксиба в высоких дозах развиваются побочные эффекты - изъязвление слизистой, нарушения со стороны системы кроветворения и прочие нежелательные реакции со стороны нервной, сердечно- сосудистой и мочеполовой системы.
(Зеродол)
Действие препарата аналогично Диклофенаку, выпускается в форме таблеток, содержащих 100 мг активного вещества. Взрослым рекомендовано принимать по 1 таблетке дважды в сутки. Препарат предназначен для лечения подагры, артритов различной этиологии, остеоартрозов и спондилита.
Этот медикамент гораздо реже прочих НПВС провоцирует эрозивные поражения ЖКТ, но его прием может сопровождаться рядом побочных эффектов со стороны пищеварительной, нервной, кроветворной, дыхательной системы. С особой осторожностью препарат назначают при патологиях печени, почек, сахарном диабете, ишемии, артериальной гипертензии и прочих состояниях, список которых приведен в инструкции к препарату.
Рофекоксиб
Это современное средство из категории высокоселективных ингибиторов ЦОГ- 2 , которые практически не оказывают негативного влияния на слизистую ЖКТ и почки. Применяется в качестве сильного обезболивающего и противовоспалительного средства при большинстве воспалительно- дегенеративных поражений опорно - двигательного аппарата. Кроме того, медикамент назначают при мигрени, невралгии, люмбаго, остеохондрозе, болевом синдроме при травме мышц и связок.
Это универсальное средство часто включают в схему комплексного лечения тромбофлебитов, болезней мочеполовой системы, применяют в офтальмологии, при заболеваниях лор - органов или при стоматологических проблемах (стоматит, пульпит). При выраженном болевом синдроме можно принять до 4- х таблеток за один прием. С осторожностью препарат назначают при бронхиальной астме, на ранних сроках беременности, во время лактации. У этого медикамента гораздо меньше противопоказаний и побочных эффектов, чем у прочих противовоспалительных средств.
Комбинированные НПВС
Препараты нового поколения с противовоспалительным действием сочетают в себе комбинацию действующего вещества с витаминами или прочими активными компонентами, усиливающими их терапевтическое действие. Представляет вашему вниманию список самых популярных лекарственных средств комбинированного действия:
- Фламидез (диклофенак+ парацетамол);
- Нейродикловит (диклофенак + витамины В1, В6, В12);
- Олфен- 75 (диклофенак+ лидокаин);
- Диклокаин (лидокаин+ диклофенак в низкой дозировке);
- Доларен гель (диклофенак + масло льна+ ментол+ метилсалицилат);
- Нимид Форте (нимесулид + тизанидин);
- Алит (растворимые таблетки, содержащие нимесулид и миорелаксант дицикловерин);
Это далеко не полный список комбинированных противовоспалительных средств, которые применяются для лечения суставов и дегенеративных поражений опорно - двигательного аппарата. Для каждого пациента схему лечения врач подбирает индивидуально с учетом множества факторов. Препараты из группы НПВС имеют множество противопоказаний и способны вызывать целый ряд нежелательных побочных реакций со стороны различных органов и систем.
Поэтому заниматься самолечением нельзя! Только специалист может рекомендовать оптимальное средство, с учетом клинической картины заболевания, тяжести симптомов, сопутствующих патологий и определить необходимую дозировку препарата и продолжительность курса лечения. Это поможет избежать нежелательных осложнений, позволит облегчить состояние пациента и ускорить выздоровление.
К кому обращаться?
В зависимости от характера патологии лечением пациента с заболеваниями суставов могут заниматься следующие специалисты: невролог, терапевт, ортопед или ревматолог. Именно эти врачи вправе назначать препараты из группы НПВС для лечения профильных болезней.
Если же прием противовоспалительных препаратов привел к возникновению побочных реакций, к лечению пациента могут подключиться такие узкие специалисты, как гастроэнтеролог, кардиолог, аллерголог, нефролог. Если пациент вынужден принимать НПВС на протяжении длительного времени, обязательно следует проконсультироваться с диетологом и подобрать оптимальный режим питания, который позволит защитить слизистую желудка от повреждений.
НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
СРЕДСТВА
История применения нестероидных противовоспалительных средств для лечения человека насчитывает несколько тысячелетий.
Цельс (1 век до н.э.) описал 4 классических признака воспаления: гиперемия, повышение температуры, боль, отек и использовал экстракт коры ивы для облегчения этих симптомов.
Клиническая эффективность этих природных медицинских средств связана с присутствием в них салицилатов. Химический синтез салициловой кислоты впервые был проведен в 1860 г. в Германии Хофманом (по просьбе отца, страдающего тяжелым ревматизмом) с более приемлемым вкусом, чем чрезвычайно горький экстракт коры ивы. В 1899 г. компания Bayer начала коммерческое производство аспирина.
В течение последних 35 лет синтезировано более 40 аспириноподобных препаратов. Поскольку эти препараты отличаются от глюкокортикоидов по химическим свойствам и механизму действия, они получили общее название «нестероидные противовоспалительные препараты».
КЛАССИФИКАЦИЯ
1. ПРОИЗВОДНЫЕ САЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТЫ
Ацетилсалициловая кислота=Аспирин=Аспизол (инъекционная форма)
Салицилат натрия
Салициламид
2. ПРОИЗВОДНЫЕ ПИРАЗОЛОНА
Амидопирин=Пирамидон * Анальгин=Метамизол=Новалгетол * Бутадион=Фенилбутазон Баралгин *
3. ПРОИЗВОДНЫЕ АНИЛИНА (ПАРААМИНОФЕНОЛА)
Парацетамол=Панадол==Ацетаминофен=ЭффералганУПСА
4. ПРОИЗВОДНЫЕ ПРОПИОНОВОЙ КИСЛОТЫ
Ибупрофен=Бруфен=Дигнофлекс Напроксен=Напросин=Пронаксен Кетопрофен=Профенид Тиапрофеновая кислота=Сургам Флубипрофен
5. ПРОИЗВОДНЫЕ АНАТРАНИЛОВОЙ КИСЛОТЫ
Мефенамовая кислота Толфенамовая кислота=Клогам
6. ПРОИЗВОДНЫЕ ФЕНИЛУКСУСНОЙ КИСЛОТЫ
Диклофенак натрий=Вольтарен=Ортофен
Диклофенак-ретард
Алклофенак
Артротек (Диклофенак+Мизопростол)
7. ПРОИЗВОДНЫЕ ИНДОЛУКСУСНОЙ КИСЛОТЫ
Индометацин=Метиндол Сулиндак=Клинорил Кеторолак=Кетанов=Торадол Толметин=Толектин
8. ОКСИКАМЫ
Пироксикам=Ремоксикам
Теноксикам=Теноктил=Тилкотил
Мелоксикам=Мовалис селективный ингибитор ЦОГ-2
НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ
Препараты не входят в группу собственно НПВС Парацетамол Амидопирин Анальгин
Баралгин комбинированный препарат (содержит анальгин, спазмолитик и
ганглиоблокатор)
НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО МЕХАНИЗМУ ДЕЙСТВИЯ
1. СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-1
Аспирин в низких дозах
2. НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-1 И ЦОГ-2
Аспирин в высоких дозах
Бутадион
Ибупрофен
Кетопрофен
Напроксен
Мефенамовая кислота
Диклофенак
Индометацин
Сулиндак и большинство НПВС
3. СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-2
Мелоксикам Набуметон
4. ВЫСОКОСЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-2
МК-966 Целекоксит DuP 697 Флосулид NS-398
5. СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-3 (?)
Ацетаминофен
НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТОВ
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ
Возникает через несколько дней.
Ограничивается развитие экссудативной и пролиферативной фаз воспаления.
Максимальная выраженность противовоспалительного эффекта у пиразолонов (кроме анальгина и
амидопирина) > салицилатов > производных индолуксусной кислоты > производных фенилуксусной
кислоты > производных фенилпропионовой кислоты.
АНАЛЬГЕТИЧЕСКИЙ
Возникает через часы..
Если боль связана со слабой воспалительной реакцией - ненаркотические анальгетики.
На боль, опосредованную воспалением, влияют препараты с наиболее выраженным
противовоспалительным действием.
ЖАРОПОНИЖАЮЩИЙ
Через несколько часов.
В случае, если больной плохо переносит субфебрильную температуру (защитная реакция организма за счет
повышения активности фагоцитов и продукции интерферона, увеличения высвобождения лизосомальных
ферментов) - производные анилина, салициловой, фенилуксусной кислот.
В случае гектической температуры - анальгин, амидопирин.
АНТИАГРЕГАНТНЫЙ
Наибольшая активность у ацетилсалициловой кислоты, необратимо ацетилирующей ЦОГ тромбоцитов.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
ПОВРЕЖДЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Наибольшая опасность - ацетилсалициловая кислота, индометацин, бутадиен.
Особенно у больных, входящих в группу риска (гастрит).
«АСПИРИНОВАЯ АСТМА»
Удушье, ринит, крапивница.
Наименьшая опасность - парацетамол.
Задержка жидкости и электролитов (результат блокирования ЦОГ в канальцах почек).
Уже через 4-5 дней после начала приема препаратов.
Наиболее опасны - бутадиен, индометацин.
МЕТГЕМОГЛОБИНЕМИЯ, ГЕМОЛИЗ ЭРИТРОЦИТОВ
При использовании парацетамола у детей (до 1 года) или у людей, имеющих генетическую
предрасположенность.
ЛЕЙКОПЕНИЯ, АГРАНУЛОЦИТОЗ
Группа пиразолона.
ГЕММОРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Чаще при применении ацетилсалициловой кислоты.
РЕТИНОПАТИИ И КЕРАТОПАТИИ
Результат отложения индометацина в сетчатке и роговице.
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ
При использовании индометацина в печени могут образовываться метаболиты, похожие по своему
химическому строению на серотонин, что приводит к головокружению, нарушениям сна, галлюцинациям.
СИНДРОМ РЕЯ
Характеризуется токсической энцефалопатией, острой жировой дистрофией печени, мозга, почек.
Чаще у детей младшего возраста.
Ацетилсалициловая кислота.
СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦИКЛООКСИГЕНАЗЫ-2 (ЦОГ-2)
Несмотря на различия в химической структуре, все НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) имеют общие терапевтические эффекты;
подавляют развитие отека, гиперемии, боли, связанных с воспалением
уменьшают выраженность лихорадки
проявляют анальгетическую активность побочные эффекты:
поражение ЖКТ
нарушение функции почек
Подавление агрегации тромбоцитов* При повреждении ткани различными факторами включаются:
«каскад» арахидоновой кислоты кининовая система
местные и системные механизмы иммунитета хемотаксис и миграция в очаг повреждения лейкоцитов
и макрофагов
освобождение гистамина и серотонина
В 1971 г. J. Vane, J. Smith и A.Willis расшифровали основной механизм действия НПВС, который связан с ингибированием синтеза ЦОГ (циклооксигеназы) - ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты. Арахидоновая кислота - предшественник простагландинов (ПГ).
НПВС вызывают блок или ингибирование перехода циклооксигеназы (латентной формы ПГ-синтетазы) в активный фермент. В результате резко уменьшается образование провоспалительных ПГ типов Е и F.
(Простагландины выявляются в очаге воспаления при различных его формах и принимают участие в развитии вазодилатации, гиперемии, лихорадки).
ЦОГ - гемо- и гликопротеин, располагающийся в эндоплазматической сети и ядерной мембране ПГ-образующих клеток. Этот фермент катализирует две независимые реакции:
Циклооксигеназную
(заключающуюся в присоединении молекулы кислорода к молекуле арахидоновой кислоты с образованием ПГО2)
пероксидазную
(приводящую к конверсии ПГО2 в более стабильный ПГН2)
Таким образом, ЦОГ является ферментом, играющим фундаментальную роль в метаболизме арахидоновой кислоты, приводящем к образованию ПГ, тромбоксана и простациклина. В последние годы были открыты две основные изоформы ЦОГ:
- ЦОГ-1
(обеспечивающего синтез ПГ, регулирующих физиологическую активность клеток)
- ЦОГ-2
(обеспечивающей синтез ПГ, вовлеченных в процессы воспаления и клеточной пролиферации)
ЦОГ- 1 структурный фермент, постоянно присутствующий в большинстве клеток (за исключением эритроцитов), регулирует продукцию ПГ, участвующих в обеспечении нормальной функциональной активности клеток.
ЦОГ - 2 в норме обнаруживается в большинстве тканей (за исключением головного мозга и коркового вещества почек) лишь в следовых количествах, однако экспрессия ЦОГ-2 резко увеличивается на фоне развития воспаления.
* Подавление агрегации тромбоцитов рассматривается как терапевтический эффект низких доз аспирина,
используемы в клинике для профилактики тромботических осложнений.
В 1994 г. J. Vane сформулировал гипотезу, согласно которой противовоспалительное действие НПВС связано с их способностью ингибировать ЦОГ-2, в то время как наиболее часто встречающиеся побочные эффекты (поражение ЖКТ, почек, нарушение агрегации тромбоцитов) - с подавлением активности ЦОГ-1
ЦОГ-1 и ЦОГ-2 функционируют как отдельные ферментные системы.
ЦОГ-1 локализуется в эндоплазматической сети, а ЦОГ-2 - как в эндоплазматической сети, так и в ядерной мембране, причем ЦОГ-1 и ЦОГ-2 используют различные пулы арахидоновой кислоты, которые мобилизуются под влиянием различных стимулов.
Данные кристаллографических исследований свидетельствуют об определенных различиях в структуре ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Полагают, что присутствие небольшой боковой цепи валина в ЦОГ-2 приводит к появлению новой полости (отсутствующей в ЦОГ-1), с которой взаимодействуют селективные ингибиторы ЦОГ-2.
Очевидно, что специфические ингибиторы ЦОГ-2 могут иметь определенные преимущества, однако ЦОГ-1, вероятно, принимает участие в индукции ЦОГ-2 в раннюю фазу воспаления.
В последние годы изучается роль ЦОГ-2 в регуляции физиологических процессов (эмбриогенез, репродукция) и патогенезе широкого круга патологических состояний, выходящих за рамки воспаления: некоторые формы патологии ЦНС (эпилепсия, инсульт), атеросклеротическое поражение сосудов, злокачественные новообразования (аденоматоз, рак толстой кишки), остеопороз, бронхиальная астма.
Клетки микроглии, выполняющие роль фагоцитирующих клеток в ЦНС, при их патологической активации экспрессируют ЦОГ-2. При этом ингибиция ЦОГ-2 вызывает подавление апоптоза нейронов. Это позволяет частично объяснить данные клинических исследований о том, что НПВС замедляют развитие симптомов болезни Альцгеймера.
1) Поражение ЖКТ в виде язвообразования: пироксикам > индометацин>аспирин> напроксен>диклофенак>ибупрофен.
2) Гематологические осложнения (агранулоцитоз, панцито- и тромбоцитопения) наиболее часто отмечены от применения фенопрофена, фенилбутазона, индометацина.
3) Психические нарушения и неврологичсекие расстройства наиболее часто описаны при применении аспирина (головная боль,рвота гипервентиляция, психические расстройства) и индометацина (головная боль. головокружение. депрессия, сонливость, психические расстройства).
4) Применение аспирина может осложниться развитием идиосинкразии, «аспириновой» астмы, крапивницы отека Квинке, анафилактического шока.
5) Поражения печени (гепатиты).
6) Поражение почек (задержка жидкости, канальцевый некроз, урикозурический эффект).
Глюкокортикостероиды (гкс).
Противовоспалительный эффект ГКС связан с мощным мембраностабилизирующим эффектом, что ведет к уменьшению экссудации, стабилизируюися мембраны тучных клеток, снижается выход БАВ (гистамин, серотонин и др.), снижается активность фибробластов и выработка ими коллагена. Не исключается способность ГКС блокировать ЦОГ-2. Важнейшим свойством ГКС является иммуносупрессивный эффект, который проявляется за счет блокады действия цитокинов (интерлейкинов), обусловливающих взаимодействие макрофагов, Т- и В лимфоцитов.
Классификация
1. Препараты короткого действия (7-8 часов) - кортизон, гидрокортизон - дополнительно обладают выраженной минералокортикоидной активностью. Они используются для оказания экстренной помощи (анафилактический шок, астматический статус, острая надпочечниковая недостаточность).
2.Средней продолжительности (12-24 часа) - преднизолон, метилпреднизолон, триамциналон – минералокортикоидная активность минимальна;
3.Длительного действия (более 24 часов) - дексаметазон, бетаметазон – нет минералокортикоидного действия.
Способы введения
Основной метод лечения ГКС - прием внутрь . В начале лечения суточную дозу делят на 3 приема и вводят в первую половину дня (с учетом суточного ритма секреции гормонов), затем переходят на однократный прием препарата утром. Дозы и темп их снижения при разных заболеваниях различны.
Следует учитывать, что по активности таблетки каждого из препаратов приблизительно эквивалентны. Одна таблетка преднизолона содержит 5 мг, триамсинолона и метилпреднизолона - 4 мг, дексаметазона и бетаметазона - 0,75 мг. Как правило, описание доз и схем лечения идет на преднизолон. При этом «средними» дозами у взрослых считаются 20-40 мг/сут, высокими 60 мг/сут. и выше. «поддерживающими» - 5-10 мг/сут.
Пульс-терапия (системный парентеральный способ введения) – быстрое (в течение 30-60 мин) в/в введение метилпреднизолона в больших дозах (в классическом варианте – по 1г/сут 3 дня подряд). Позволяет быстро достичь наступления эффекта при относительно низкой частоте побочных реакций.
Альтернативой системному может быть местное применение ГКС. При воспалении крупных суставов вводят интраартикулярно пролонгированную форму триамцинолона и бетаметазон. Для купирования синовита мелких суставов кистей, стоп, теносиновитов используют преимущественно гидрокортизон. Минимальный срок между введениями препаратов короткого действия составляет 1 месяц, пролонгированных – 1,5-2 месяца. Если после 2-3 инъекций клиническое улучшение отсутствует дальнейшее проведение местной терапии нецелесообразно. Для увеличения эффективности в/суставного введение рекомендуется промывание сустава перед инъекцией препарата, обеспечить покой суставам, в которые ввели ГКС, на срок 48-72 часа.