Гистиоцитоз лангерганса с поражением легких. Гистиоцитоз Лангерганса. В группе риска и дети. Профилактика и диспансерное наблюдение

Гистиоцитоз – это группа очень разных заболеваний, при котором происходит процесс системного деления клеток — гистиоцитов, которое приводит к разрастанию тканей организма и появляться опухоли. Гистиоциты – это тканевые клетки, которые, находясь в покое, обладают защитной способностью: они захватывают и переваривают инородные частички и бактерии.

Это достаточное редкое заболевание и у него очень различные проявления: очень агрессивные и опасные в виде злокачественных новообразований по всему организму, которые смертельны для пациента или же просто в виде одинокой кисты не представляющей опасности для жизни. Если сказать менее научным языком гистиоцитоз – это группа разных опухолей(агрессивных и не очень) , которые чаще всего поражают детей.

Почему возникает такой разный исход при одинаковом процессе в клетках? Это зависит от нескольких факторов: от процесса (дифференцировка клеток), при котором простая клетка преобразуется в специализированную клетку и от возраста клеток- гистиоцитов.

Как зарождается данная болезнь в организме?

В костном мозгу (где происходи появление новых клеток крови) появляются промоноциты, которые являются источником для образования двух видов клеток макрофагов и моноцитов. Эти клетки являются вспомогательными клетками иммунитета человека. Первоначально промоноциты производят моноциты, которые сначала попадают в кровь человека, а затем моноциты перемещаются в ткани – и моноцит перестает быть моноцитом, он становится — макрофагам.

Макрофаги очень большие клетки и они по-другому называются тканевыми фагоцитами. Одной из разновидностей макрофагов являются клетки гистиоциты – они находятся во всех органах и дендритные клетки – они обитают в коже и под слизистыми оболочками. И вот аномальное скопление и накопление в тканях этих клеток и вызывает гистиоцитоз.

Классы болезни Гистиоцитоз

I класс — это гистиоцитозы, которые содержат клетки Лангерганса. Медики до сих пор не решили можно ли считать это заболевание злокачественным, так как эти клетки могут быть и доброкачественными.

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (сокращенно ГКЛ) имеет другое название гистиоцитоз X, так как долгое время было неизвестно из каких именно клеток образуются опухоли. Что вызывает гистиоцитоз X до сих пор не известно, но возможно это:

нарушение в процессе производства иммунных клеток.
вирусы.

Гистиоцитоз Х проявляется в следующих заболеваниях :

Болезнь Леттерера-Сиве — это тяжелая болезнь возникает у детей на 1-м году жизни. Оно очень быстро развивается и характеризуется следующими симптомами:

появляется лихорадка;
увеличивается одновременно печенка и селезенка;
увеличиваются лимфатические узлы;
снижение количества тромбоцитов в крови;
на коже появляется сыпь в виде пятен, пузырьков, прыщиков, точечных кровоподтеков. Иногда сыпь напоминает высыпания при
себорея;
появляется одышка;
нарушается работа костного мозга;
в костях возникают метастазы.

Если гистиоцитоз быстро прогрессирует, то состояние ребенка быстро ухудшается и если не предпринять всевозможные меры — ребенок умирает.

Гранулема эозинофильная костей (болезнь Таратынова) — более мягкая форма гистиоцитоза, в основном болеют мальчики старшего возраста и взрослые.

Симптомы при этой форме гистиоцитоза:

Появление боли в костях черепа, бедер и плечах.
Утолщение участков кости, и потом возникает отек и переполнение мягких тканей кровью.
При рентгене иногда можно увидеть отмершие участки костей — секвестры.
При анализе крови обнаруживается повышенное содержание лейкоцитов и эозинофилов.
Кожная сыпь проявляется в твердых папул(прыщей без гноя) и узлов, которые находятся на лице и в волосах и в подмышках.
Увеличены лимфатические узлы.

Дети младше 3-ех лет практически всегда умирают. Но иногда по непонятным причинам болезнь без лечения самостоятельно проходит.

Болезнь Хенда-Шюллера-Кристиана (липогранулематоз) редкое и достаточно тяжелое заболеавание. Данный гистиоцитоз вызывает нарушение холестеринового обмена. Болеют в основном мальчики примерно от 1 года до 7 лет.

Симптомы заболевания:

При данном заболевании происходит поражение всего организма.
Возникают кисты по всему организму.
Дальнейший прогресс заболевания приводит к появлению кист в костях черепа, также возникает несахарный диабет (при поражении гипофиза) и выпученные глаза(такое явление называется экзофтальм).
Увеличивается в размерах печень и селезенка.
У трети больных на голове, спине, груди и животе появляются мелкие узелки желто-коричневого цвета, мелкие высыпание, похожие на кровоподтеки. Узелки часто соединяются в одно пятно, напоминающие бляшки при экземе.

Но данный вид гистиоцитоза не такой опасный как болезнь Леттерера-Сиве. И в некоторых случаях болезнь может самостоятельно пройти. Но несахарный диабет остается на всю жизнь. Также на фоне печеночной недостаточности могут возникнуть постоянные нервно-психические нарушения (печеночная энцефалопатия).

Общие кожные симптомы гистиоцитоза X:

Чаще всего у маленьких деток на коже появляется:

Прыщики беловатого или красно-коричневого цвета, которые покрываются корочками и на них появляются язвочки;
Появляется стоматит, увеличение десен (гиперплазия);
Возникает себорея в волосах;
В течение длительного периода на коже может возникать экзема;
В начале заболевания гистиоцитозные опухоли напоминают воспалительную

Лечение гистиоцитоза

Используют химеотерапию.
Цитостатическими (противоопухолевыми препаратами) такими как преднизолон, винбластин, этопозид, хлорамбуцил и метотрексат.
Гормональными препаратами.
Антибиотиками.
Используют хирургическое вмешательство при опухолях на костях.

Но гистиоцитоз — смертельное заболевание для грудных детей без дорогостоящего лечения.

Описание гистиоцитоза у малыша 6 месяцев:

Все началось с того, что малыш стал очень беспокойным не спать по ночам, затем начала появляться высокая температура, которая не сбивалась, возникали носовые кровотечения, затем появилась на голове опухоль, затем была сделана компьютерная томография и был поставлен диагноз гистиоцтоз Лангерганса, болезнь прогрессировала и появились образования в костях черепа, в легких. Назначили лечение химией. После нескольких курсов химиотерапий и упорной борьбы дорогостоящими препаратами болезнь отступила.

Но при этом иногда по неизвестным причинам гистиоцитоз самостоятельно проходит.

Гистиоцитозы класса II –в этом классе находятся очень редкие и неизлечимые болезни: семейный эритрофагоцитарный лимфогистиоцитоз и инфекционный гемофагоцитарный синдром. На данный момент они вызывают 100%-ую смерть пациента.

Гистиоцитозы III класса — это все злокачественные опухоли, в основе которых лежит процесс размножения клеток гистиоцитов, к этому классу также относится моноцитарный лейкоз.

Смотрите также другие кожные болезни

Гистиоцитоз - обобщающее название группы заболеваний, для которых характерно патологическое перепроизводство и накопление клеточных элементов иммунной системы (чаще всего так называемых клеток Лангерганса), расположенных в различных органах. В дальнейшем происходит инфильтрация (пропитывание) тканей продуктами нарушенного обмена, что приводит к развитию патологических изменений в органах и нарушению их функций.

Гистиоцитоз у детей и взрослых

Патология считается редким заболеванием, которое диагностируется у 1–5 пациентов из миллиона. Чаще всего оно проявляется уже в детском или подростковом возрасте. У взрослых болезнь развивается значительно реже и протекает в хронической форме. Среди больных с различными формами гистиоцитоза преобладают пациенты мужского пола.

Механизм возникновения заболевания связан с нарушением процесса развития клеток, участвующих в иммунном ответе. В организме человека они представлены двумя клеточными линиями, которые производятся в костном мозге:

Истинные макрофаги, способные к захвату и устранению антигенов (вирусов, бактерий, грибков, перерождённых собственных клеток). Различают макрофаги, циркулирующие с током крови - моноциты, и оседлые клетки в различных тканях - гистиоциты.
Дендритные клетки (дендроциты), способные улавливать и распознавать проникшие в организм антигены, а также стимулировать ответную реакцию иммунной системы. Дендроциты проходят несколько стадий созревания, в процессе которого они могут циркулировать с током периферической крови или по лимфатическим сосудам, а затем оседать в лимфоузлах, тканях слизистых или базальном слое кожи.

Впервые дендритные клетки были открыты Паулем Лангергансом, который ошибочно принял их за нервные окончания из-за внешнего сходства, и только спустя столетие Ральф Стейнмен определил их высокую способность к стимуляции защитного механизма иммунитета. Со временем дендроцитам, расположенным в кожном эпителии, присвоили название клеток Лангерганса.

Чаще всего патологическому разрастанию подвергаются именно клетки Лангерганса. Дендроциты на стадии созревания повреждаются и образуют скопления, при этом продолжая вырабатывать аномальное количество белков (цитокины, простагландины), способных угнетать функции окружающих клеток, из которых состоят ткани органов. Элементы крови - эозинофилы, нейтрофилы, фагоциты, устремляются к месту разрастания клеток и образуют инфильтрат, способствующий рубцеванию тканей.

Симптомы заболевания зависят от того, какие из клеток подверглись пролиферации (разрастанию). При разных формах заболевания изменения затрагивают не весь организм в целом, а только отдельные органы. Чаще всего патологический процесс возникает в тканях лёгких, селезёнки, костей, лимфатических узлов, кожи и печени. Встречаются как одиночные разрастания клеток, которые образуют локализованные опухоли и не влияют на качество жизни, так и массивные поражения тканей, приводящие к летальному исходу.

Классификация гистиоцитарных синдромов

В зависимости от происхождения патологических клеток выделяют три класса гистиоцитарных синдромов:

I класс - патология дендритных клеток:
- гистиоцитоз X, связанный с пролиферацией клеток Лангерганса (болезнь Таратынова, синдромы Абта-Леттерера-Сиве, Хенда-Шюллера-Крисчена);
- ювенальная ксантогранулёма.
II класс - гистиоцитарные синдромы, вызванные патологией макрофагов:
- наследственный или вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз;
- вирус-ассоциированный гемофагоцитарный синдром;
- опухоль-ассоциированный гистиоцитоз;
- синусный гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией (болезнь Розаи-Дорфмана).
III класс - злокачественный гистиоцитоз. Синдром характеризуется образованием опухолей в системе кроветворения. Он может быть вызван патологическим разрастанием:
- моноцитов (моноцитарная лейкемия);
- макрофагов;
- дендритных клеток (злокачественный гистиоцитоз из клеток Лангерганса).

В зависимости от масштабов распространения патологического процесса и поражения органов и систем выделяют следующие типы гистиоцитоза Х:

моносистемный - болезнь затрагивает только один орган или систему;
полисистемный - поражается сразу несколько органов и систем, болезнь характеризуется стремительным развитием и переходом из одной формы в другую;
одноочаговый - накопление дендритных клеток образует доброкачественную одиночную опухоль, которая может вызывать дисфункцию органа или протекать бессимптомно;
многоочаговый - множественные гранулёмы (узелки), поражающие несколько органов сразу.

Причины и факторы развития

Доподлинно неизвестны причины возникновения заболевания, однако учёные выделяют несколько гипотез происхождения этого заболевания:

патология иммунной регуляции, при которой нарушается взаимодействие лимфоцитов и макрофагов;
наследственная природа заболевания - наблюдаются семейные случаи;
аутоиммунные нарушения, при которых клетки, предназначенные для защиты организма от вторжения чужеродных генов, атакуют собственные ткани;
реактивный ответ на инфекцию: для некоторых форм гистиоцитоза пусковым механизмом являются заболевания, вызванные вирусами герпеса.

Поскольку среди больных лёгочным гистиоцитозом преобладают заядлые курильщики или лица, которые подвергались пассивному курению, табачный дым считают одним из факторов развития патологического иммунного ответа организма.

Особенности гистиоцитоза из клеток Лангерганса - видео

Проявления различных форм заболевания

Клинические проявления при патологии весьма многообразны, что обусловлено поражением различных органов и систем.

Болезнь Таратынова (эозинофильная гранулёма)

Болезнь Таратынова, или эозинофильная гранулёма - наиболее частая форма гистиоцитоза из клеток Лангерганса, она диагностируется в 65% случаев. Одиночная гранулёма кости возникает в детском или юношеском возрасте. Болезнь характеризуется лёгким, доброкачественным течением. Симптомами солитарного (одиночного) образования являются ноющие боли, припухлость, быстрая утомляемость. Нередко опухоль выявляют случайно во время рентгенологического обследования. Заподозрить наличие гранулёмы позволяет также анализ крови - для заболевания характерна эозинофилия (повышение числа эозинофилов - одного из подвидов лейкоцитов). Прогноз в таких случаях благоприятный.

У детей до 5 лет болезнь Таратынова характеризуется множественным поражением плоских костей (реже трубчатых) образованными в их полости гранулёмами, содержащими скопления эозинофильных лейкоцитов и пенистых клеток. Чаще всего патология развивается в костях черепа, бедренных и тазовых костях, позвонках. Гранулёматозно-остеолитический процесс в костях приводит к неправильному формированию скелета, частым переломам, образованию опухолеродных узлов при локализации очага на костях черепа. У маленьких детей множественная эозинофильная гранулёма может поражать не только костные ткани, но и слизистые, кожу и внутренние органы, что сопровождается себорейным дерматитом, увеличением печени и селезёнки.

Заболевание Хенда-Шюллера-Крисчена (лимфогранулематоз)

Эта форма заболевания диагностируется у детей 2–5 лет, реже у взрослых. Разрастание клеток Лангерганса происходит в коже, костях, лимфоузлах и внутренних органах. Заболевание характеризуется множественным образованием гранулём в костях черепа (поражается область глазниц, основания черепа, лобная, височная кости) и поражением гипоталамо-гипофизарной области. На фоне деформации костей черепа возникают хронические отиты, приводящие к снижению слуха, выпячивание или смещение глазных яблок (экзофтальм). Изменения в строении челюстей ведут к неправильному формированию прикуса и выпадению зубов. Инфильтрация гипоталамуса и гипофиза приводит к задержке роста, умственного развития и полового созревания ребёнка.

При возникновении синдрома у взрослых симптомы проявляются в снижении либидо, ожирении у мужчин по женскому типу, развитии мастопатии у обоих полов. Характерными признаками этой формы заболевания являются несахарный диабет, несахарное мочеиспускание, костный ксантоматоз (отложение липидов), пучеглазие. При остром течении болезни поражаются ткани лёгких, печени, селезёнки. Возникают различные кожные высыпания, образованные из плотных папул, локализуются они на груди и в подмышечных впадинах. Для заболевания также характерны изменения в картине крови - эозинофилия, лейкоцитоз.

Болезнь Абта-Леттерера-Сиве (злокачественный лангергансоклеточный гистиоцитоз)

Одна из наиболее опасных разновидностей злокачественного гистиоцитоза, диагностируется у грудничков и детей младше 3 лет. Патологическое разрастание клеток Лангерганса происходит стремительно и затрагивает лимфатические узлы, ткани костей, внутренних органов. Наиболее выражены проявления кожной инфильтрации - высыпания в виде коричневых пятен, экземы за ушными раковинами, себорея волосистой части головы. Крупные папулы на верхней части туловища могут изъязвляться. Поражение слизистой приводит к возникновению стоматитов, оголению незрелого дентина дёсен, вульвовагинитам у девочек.

Болезнь Розаи-Дорфмана (нелангергансовый, или синусный гистиоцитоз)

При синусном (нелангергансовом) гистиоцитозе развивается воспаление и уплотнение лимфоидной ткани шейных узлов и носоглотки. Возникают характерные изменения в строении лимфатических узлов, из которых наиболее значимым признаком является расширение синусов. Болезнь имеет затяжной, рецидивирующий характер. Симптоматические проявления выражаются в слабости, снижении веса, бессоннице, повышенной потливости и склонности к аллергическим реакциям.

Вирус-ассоциированный и наследственный гемофагоцитарный синдромы

Наследственный гемофагоцитарный синдром проявляется у детей грудного возраста. Причиной заболевания является мутация в гене перфорина, вследствие которой белок, предназначенный для защиты организма от вирусов, синтезируется в недостаточном количестве или вовсе отсутствует. Заболевание имеет неблагоприятный прогноз.

Вирус-ассоциированный гемофагоцитарный синдром считается вторичным заболеванием, спровоцированным вирусными инфекциями в основном семейства герпесвирусов.

Клиническая картина при этих заболеваниях практически идентична. Наиболее частые симптомы болезни:

дисфункции печени;
увеличение тканей селезёнки;
желтуха;
кожные высыпания;
отёчность мягких тканей;
лихорадка;
панцитопения (изменения в составе крови);
увеличение лимфоузлов.

Нарушение функций спинного и головного мозга может проявляться в неврологических синдромах. Заболевание увеличивает риск возникновения сепсиса, что ухудшает прогнозы лечения.

Диагностика заболевания

Диагноз ставится на основании совокупности симптомов, жалоб больного и внешних проявлений. Для определения формы заболевания проводят лабораторные анализы и исследования:

Общий анализ крови может показать:
- при болезни Таратынова - ускорение СОЭ, лейкоцитоз и снижение уровня гемоглобина;
- при синдроме Латтера-Сиве - повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз;
- при заболевании Хенда-Шюллера-Крисчена - лейкоцитоз, гиперглобулинемию, ускорение оседания эритроцитов, эозинофилию.
Макроскопическое исследование поражённой ткани позволяет идентифицировать скопления клеточных элементов - эозинофилов, плазматических клеток и макрофагов.
Гистологическое исследование опухолей определяет наличие клеток Лангерганса.
Рентгенографическое исследование выявляет наличие очагов деструкции в костях.
КТ мозга и лёгких позволяет увидеть повреждения в тканях гипофиза и лёгких.

Заболевание дифференцируют с саркомой, остеомиелитом, острым лейкозом, врождённым сифилисом, мукополисахаридозом, туберкулёзом.

Основные принципы лечения

Схему лечения врач назначает в зависимости от формы заболевания, степени тяжести, а также объёма и локализации повреждения органов и тканей. При одноочаговых эозинофильных гранулёмах костей возможно самопроизвольное излечение.

Медикаментозная терапия

Основное лечение гистиоцитозов в стадии обострения заключается в приёме следующих препаратов:

кортикостероиды - Преднизолон;
цитостатики - Хлорбутин, Азатиоприн, Винкристин, Лейкеран, Метотрексат.

Курс приёма лекарств, а также их дозировку назначает врач в зависимости от возраста и массы тела больного и степени тяжести заболевания. Обычно медикаментозное лечение проводят циклами, где курс приёма сменяется равным по длительности перерывом. При положительной динамике назначают до 10 циклов.

Одновременно проводят симптоматическое лечение. Выбор препаратов зависит от проявлений заболевания:

при поражении гипофиза назначается Тималин, Гипотиазид, Декарис;
при несахарном диабете рекомендуется заместительная терапия Десмопрессином;
при синусном гистиоцитозе используются препараты интерферона;
при бронхообструкции - бронходилататор Теофиллин;
витамины назначаются как общеукрепляющее средство.

При поражении жизненно важных органов и систем показана полихимиотерапия - Преднизолон, Винбластин и Вепезид. При диффузном поражении кожных покровов или локализованных очагах гранулематоза применяют монохимиотерапию, препаратом выбора является Вепезид.

Особенности диеты и образа жизни

Специфической диеты не существует, следует соблюдать принципы правильного питания и здорового образа жизни.

Рекомендуется также отказ от вредных привычек. Особенно вредно курение, так как дым раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, провоцируя образование цитокинов и факторов роста. Результатом этого процесса становится усиленное деление клеток Лангерганса.

Физиотерапевтические методы

В том случае, если поражения костей при гистиоцитозе имеют множественную локализацию, применяют ионизирующую лучевую терапию в комплексе с глюкокортикоидами. При риске развития осложнений в виде перелома позвоночника, деформации скелета, потери зрения назначают мегавольтную лучевую терапию.

Лучевая терапия противопоказана при эозинофильной гранулёме лёгких, поскольку может спровоцировать обострение болезни.

Для устранения кожных дефектов применяют эксимерный лазер. В процессе воздействия узконаправленные лучи лазера воздействуют непосредственно на повреждённые клетки кожи. Данная методика позволяет замедлить патологический рост гистоцитов, улучшить состояние кожных покровов.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство при гистиоцитозе из клеток Лангерганса рассматривают в случае малоэффективности лучевой терапии. При одиноочаговом моносистемном поражении кости применяют хирургическое вмешательство - кюретаж (выскабливание).

Народные средства

Народные методы лечения применяются при заболевании для устранения различных его проявлений:

Себорейный дерматит - настой зверобоя. Столовую ложку сухой травы заварить 0,5 л кипятка и настаивать в течение получаса. Процеженную настойку развести в таком же количестве кипячёной воды и применять для протирания поражённых участков кожи головы.
Поражения дёсен при стоматитах - отвар дубовой коры и шалфея. Кору дуба и цветы шалфея по 5 г залить водой и отваривать в течение 10 минут. Остудить, и процедив, использовать для полоскания полости рта два раза в день.
Несахарный диабет с мочеизнурением - настой семян подорожника. Его готовят следующим образом - 25 г сырья заливают 200 мл кипятка и настаивают до полного остывания под крышкой. Затем взбалтывают и процеживают. Принимают по 1 ст. л. 3 раза в сутки до еды.
Панцитопения (анемия), вызванная химиотерапией - отвар шиповника и витаминная смесь сухофруктов с мёдом. Чай, приготовленный из ягод красной смородины и плодов шиповника, улучшает состав крови и способствует устранению анемии. Вместо смородины можно добавлять рябину или землянику. Не менее полезна смесь из кураги, инжира, изюма, чернослива и грецких орехов с мёдом и лимоном. Все продукты берут в равных пропорциях, измельчают через мясорубку и перемешивают с мёдом. Вкусный и полезный десерт нужно употреблять три раза в день по чайной ложке.

Народные средства для симптоматического лечения - фотогалерея

Шалфей обладает заживляющим, противовоспалительным и бактерицидным эффектом
Отвар шиповника богат витамином С

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса — достаточно редкое заболевание. Чаще болеют дети: 3-4 случая на миллион. У взрослых заболеваемость не превышает 1: 560 000. Это заболевание имеет очень разнообразные симптомы. Самая его характерная особенность — это накопление в очагах поражения клеток Лангерганса. Причиной лангергансоклеточного гистиоцитоза считается нарушение работы иммунитета.

Что такое клетки Лангерганса?

Это особый тип клеток, относящийся к иммунной системе, родственных гистиоцитам. Клетки Лангерганса в норме доставляют антигены в лимфоидную ткань, обрабатывают их и участвуют в иммунном ответе организма. Говоря простыми словами, эти клетки помогают нам бороться болезнями. Однако аномальные клетки Лангерганса могут накапливаться в различных местах организма, вызывая поражение органов и тканей.

Какие органы поражают клетки Лангерганса:

Легкие,
Печень,
Костный мозг,
Селезенку,
Лимфоузлы,
Кожу.

Разновидности гистиоцитоза Лангерганса

По количеству пораженных органов и систем:

Моносистемный,
Полисистемный.

По количеству очагов поражения:

Одноочаговый,
Многоочаговый.

Из названий понятно, что может поражаться один орган или система и несколько. При этом, образуется один очаг поражения или более. Все вышеперечисленные формы могут протекать с нарушением жизненно важных функций пораженных органов или без них.

По активности заболевания и прогнозу детского гистиоцитоза:

Прогрессирующий,
Стабильный,
Регрессирующий.

Течение заболевания

Для данной болезни характерно волнообразное течение. Периодически развиваются рецидивы. Периоды активности заболевания могут продолжаться несколько месяцев. Известны случаи, когда заболевание бесследно проходило само по себе. В то же время последствиями может быть полиорганная недостаточность, когда несколько органов или систем организма не справляются со своими функциями. В наиболее тяжелых случаях возможен даже летальный исход.

Клинические проявления

Проявления гистиоцитоза зависят от того, какие органы оказались мишенью клеток Лангерганса. Чаще всего встречаются поражения костей, при этом больше всего страдают кости голеней, ребер, нижняя челюсть, позвонки и кости свода черепа.

Симптомы поражения костной системы:

Боли,
Припухлость в больном месте,
Выпадение зубов при поражении челюсти,
Отит при поражениях костей черепа.

В 30-40% случаев гистиоцитоза Лангерганса страдает кожа. Проявляется это различными видами дерматозов. Лимфатические узлы у детей поражаются в 20% случаев, у взрослых это бывает очень редко. Поражение легких, напротив, гораздо чаще бывает у взрослых. Наблюдается изолированный гистиоцитоз легких, долгое время протекающий бессимптомно. При развитии заболевания появляется кашель, одышка при нагрузке, далее происходят серьезные изменения в тканях легких.

Для детей при тяжелых формах заболевания характерны цитопения, увеличение печени и селезенки, высокая температура.

Возможные осложнения:

Эндокринные нарушения, самое частое — несахарный диабет,
Поражение зрительного или слухового нерва,
Фиброз легких,
Легочная недостаточность.

Лечение гистиоцитоза Лангерганса

Целью лечения лангергансоклеточного гистиоцитоза является предупреждение поражения органов и развития осложнений, которые могут стать необратимыми. Единая методика лечения не разработана, многое зависит от локализации и тяжести. Выжидательная тактика может быть оптимальной при регрессирующем течении болезни. Если болезненные процессы прогрессируют, то могут применяться глюкокортикостероиды, монохимиотерапия, в тяжелых случаях — полихимиотерапия, включающая цитостатики. Успех в лечении достигается в 80-85% случаев гистиоцитоза Лангерганса у детей и до 97% у взрослых.

Выбор терапии при определяется прежде всего распространенностью процесса. В современных терапевтических программах рекомендуется применение системной химиотерапии во всех случаях полиорганного поражения. В отношении локализованных форм существует значительное разнообразие подходов - от выжидательной тактики до проведения системной химиотерапии.

Лечение при моносистемной форме гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ)

Несмотря на большие различия в стадировании болезни, различные подходы к лечению и оценке его эффективности, все клинические исследования, касающиеся гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ) (даже самые ранние), однозначно свидетельствуют об исключительно благоприятном прогнозе при изолированном поражении костей. В связи с этим показания к лечению этой формы гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ) значительно сузились.

В настоящее время назначают лечение только при наличии болевого синдрома , нарушении двигательных функций, повышенном риске инвалидизации. Вид терапевтического воздействия зависит от локализации дефекта и возраста больного. Выскабливание является методом выбора при небольших очагах деструкции в костях, не несущих большой нагрузки, и обычно сочетается с биопсией на диагностическом этапе. При более обширных очагах, а также в местах, где выскабливание может привести к недопустимому ослаблению кости, рекомендуется тре-панобиопсия с введением в очаг депо-метилпреднизолона в дозе 100-150 мг.

При неэффективности первых двух способов или в случаях поражения с труднодоступной для хирургического вмешательства локализацией рекомендуется у-облучение, за исключением детей раннего возраста. Суммарная очаговая доза облучения не должна превышать 5-8 Гр в связи с высокой чувствительностью участков поражения к облучению. При мультифокальном поражении костной системы рекомендуется проведение монотерапии кортикостероидами, например преднизолоном в дозе 1 мг/кг в сутки в течение 14 дней, или препаратами из группы растительных алкалоидов (винкристин, винбластин). Дальнейшая терапия зависит от полученного эффекта.

Имеются сообщения об успешном применении ИФН-а у взрослых, но в педиатрической практике пока нет достаточно убедительных данных о его эффективности.

При изолированном поражении кожи у новорожденных с синдромом Хашимото-Притцкера (врожденный самовылечивающийся гистиоцитоз) терапии не требуется.

Протокол DAL-HX 83/90, интенсивная фаза .

А - все пациенты с мультисистемным ГКЛ: I - вепезид по 150 мг/м2 в сутки, дни введения: 18, 25, 32 и 39-й; II - вепезид по 60 мг/м2 в сутки, дни введения: с 1-го по 5-й; III - винбластин по 6 мг/м2 в сутки, дни введения: с 1-го по 28-й; IV - преднизолон по 40 мг/м2 в сутки, дни введения: с 1-го по 28-й.

Б - группа В - пациенты с мультисистемным ГКЛ без органной дисфункции: I - вепезид по 150 мг/м2 в сутки, дни введения: 15, 22, 29, 36-й; II - вепезид по 60 мг/м2 в сутки, дни введения: с 1-го по 5-й; III - винбластин по 6 мг/м2 в сутки, дни введения: 15, 22, 29, 36-й; IV - преднизолон по 40 мг/м2 в сутки, дни введения: с 1-го по 28-й.

В - группа С - пациенты с мультисистемным ГКЛ с органной дисфункцией: I - вепезид по 150 мг/м2 в сутки, дни введения: 1, 8, 15, 22, 29, 36-й; III - винбластин по 6 мг/м2 в сутки, дни введения: 1, 8, 15, 22, 29, 36-й; IV - преднизолон по 40 мг/м2 в сутки, дни введения: с 1-го по 28-й.

Лечение при полисистемной форме гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ)

Полисистемная форма гистиоцитоза из клеток Лангерганса составляет около 25 % от всех случаев заболевания. Значительное улучшение результатов лечения при этой форме гистиоцитоза было отмечено с началом применения полихимиотерапии.

В свое время большим шагом вперед явилось лечение по схемам ЦОП/ЦОПП, однако уровень общей выживаемости составлял около 60 %, а безрецидивной - 40 %, что диктовало необходимость дальнейшей интенсификации терапии.

С начала 80-х годов XX в. начали применять немецкий протокол DAL-HX-83. Основной концепцией протокола явилось проведение интенсивной индукционной терапии кортикостероидами и химиопрепаратами, наиболее активными в отношении клеток гистиоцитарного ряда (винбластин, этопозид). Протокол не предполагал разделение пациентов на группы риска. В модификации протокола DAL-HX-90 все пациенты получали интенсивную индукционную терапию, поддерживающая терапия проводилась согласно разделению на группы риска. Общая и безрецидивная выживаемость больных по протоколам DAL-HX-83 и DAL-HX-90 составила соответственно 80 и 60 %. Данные результаты оказались значительно лучше тех, которые наблюдали после ранее применявшихся схем терапии.

С 1991 г. началось международное мультицентровое клиническое исследование протокола LCH-I. В этом протоколе выделение групп риска основывалось на стандартных принципах. Базовыми препаратами оставались кортикостероиды, а также винбластин и этопозид, сравнительную эффективность которых исследовали в рандомизированных группах. Все пациенты получали короткий курс кортикостероидной терапии, целью которой являлось купирование системной воспалитеьной реакции, затем пациенты получали монотерапию этопо-зидом либо винбластином согласно рандомизации.

Была отмечена равная эффективность обоих препаратов , однако общие результаты протокола, особенно у пациентов с мультисистемной формой существенно уступали результатам протокола DAL: так, безрецидивная выживаемость составила только 43 %. С 1994 г. предложена иная версия протокола LCH-II, в котором пациенты высокого риска получают интенсивную индукционную химиотерапию с использованием комбинации этопозида и винбластина с кортикостероидами. Результаты данного протокола к настоящему времени не опубликованы. Дизайн протокола LCH-II представлен на рис. 45.7.

Следует отметить, что одним из важнейших прогностических факторов , определяющих исход гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ) независимо от используемого протокола, является ответ на индукционную терапию. Показано, что смертность пациентов, не имеющих какого-либо ответа через 6 нед лечения, составляет от 66 до 100 % по данным разных авторов.

Ответ на начальную терапию является самостоятельным прогностическим фактором с высокой значимостью и может использоваться для коррекции тактики лечения на раннем этапе терапии и для своевременого перевода пациентов с плохим прогнозом на альтернативную терапию.

Таким образом, основными факторами неблагоприятного прогноза при полисистемном гистиоцитозе из клеток Лангерганса (ГКЛ) являются: мультисистемный вариант заболевания, наличие дисфункции печени и гемопоэза, отсутствие ответа на начальную терапию.

Протокол LCH-II (стратификация по группам риска) .
А: I - преднизолон по 40 мг/м2 в сутки внутрь, дни введения: с 1-го по 28-й с последующим еженедельным снижением дозы; II - вепезид по 150 мг/м2 в сутки внутривенно капельно, дни введения: 1, 8, 15, 22, 29, 36-й; III - винбластин по 6 мг/м2 в сутки внутривенно струйно, дни введения: 1,8, 15, 22, 29, 36-й.
Б: I - преднизолон по 40 мг/м2 в сутки внутрь с 1-го по 5-й день недель: 9, 12, 15, 18, 21, 24-й;
II - вепезид по 150 мг/м2 в сутки внутривенно капельно в 1-й день недель: 9, 12, 15, 18, 21, 24-й;
III - винбластин по 6 мг/м2 внутривенно струйно в 1-й день недель: 9, 12, 15, 18, 21, 24-й; IV - 6-меркаптопурин по 50 мг/м2 в сутки внутрь с 6-й по 24-ю неделю.

В качестве терапии второй линии у пациентов, не ответивших на стандартные лечебные схемы, в разное время применяли комбинированную иммуносупрессивную терапию, альтернативные химиотерапевтические программы и пересадку костного мозга. Эффективность комбинированной иммуносупрессивной терапии антитимоцитарным глобулином и циклоспорином А у пациентов (протокол LCH-S), рефрактерных к терапии по протоколу LCH-II, оказалась крайне низкой. Из 13 больных, включенных в исследование LCH-S, только у одного достигнута полная ремиссия заболевания. Наиболее перспективными в лечении рефрактерных форм гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ) являются нуклеозидные аналоги нового поколения.

В частности, за последние годы появилось несколько сообщений об успешном применении 2-хлордеоксиаденозина (кладрибин ). Первое сообщение об эффективности кладрибина у двух взрослых пациентов с распространенным кожным гистиоцитозом появилось в 1994 г. В последующем было показано, что кладрибин эффективен как у взрослых, так и у детей, причем с самыми тяжелыми, рефрактерными к стандартной терапии гистиоцитозами.

2-CdA является пуриновым аналогом, который подвергается метаболической активации в клетках под действием фермента дезокситицитидин-киназы. Активные метаболиты 2-CdA нарушают процессы репликации и репарации ДНК и в отличие от классических антиметаболитов оказывают токсическое действие как на делящиеся, так и на зрелые, находящиеся в покое клетки. По нашему опыту, из 5 детей с мультисистемным гистиоцитозом из клеток Лангерганса (ГКЛ), рефрактерным к терапии по протоколу LCH-II, у трех получена полная ремиссия болезни, у одного достигнуто клиническое улучшение и одна пациентка умерла от прогрессирования гистиоцитоза и развившегося на его фоне грибкового сепсиса.

Трансплантация костного мозга при гистиоцитозах из клеток Лангерганса (ГКЛ) остается экспериментальным методом терапии, ее эффективность не доказана.

При из клеток Лангерганса клиническая картина полиморфна и варьирует от единичных бессимптомных очагов литического поражения костей до генерализованного процесса с поражением всех основных систем организма и фульминантным течением. Во многих случаях заболевание начинается с таких неспецифических проявлений, как лихорадка, нарушение аппетита, беспокойство, нарушение сна, особенно у детей первого года жизни.

Поражение костной системы проявляется единичными или множественными очагами костной деструкции литического характера с овальными или неправильной формы дефектами, отграниченными от смежных отделов здоровой кости нечетко выраженной зоной склероза. Они возникают одновременно или последовательно через разные промежутки времени. Появление новых очагов непредсказуемо и может произойти во временном интервале от 1 мес до 16 лет с момента установления диагноза, в 90 % случаев - в течение 5 лет. Вероятность появления новых очагов поражения выше среди пациентов, у которых в начале заболевания имелось множественное поражение костной системы. Наиболее часто вовлекаются кости черепа, тазовые кости, бедренные кости, позвонки, ребра, нижняя челюсть. Практически никогда не бывают затронуты кости кисти и стопы.

Поражение костей может протекать бессимптомно и выявляется случайно, но может сопровождаться болевым синдромом или припухлостью окружающих мягких тканей. В зависимости от локализации процесса возможны головная боль, гноетечение из уха, расшатывание и выпадение зубов, нарушение осанки и походки, патологические переломы трубчатых костей.

Наиболее доступным и достаточно информативным методом выявления костных дефектов является рентгенография. Рентгенологическая картина во многом зависит от локализации и стадии развития очага и, несмотря на некоторые характерные признаки, не является патогномоничной. В фазе репарации появляется тенденция к трабекуляризации, стабилизации или уменьшению размеров дефекта, снижению четкости границ и формированию склеротического ободка. Минимальный срок полного заживления составляет 4-6 мес, причем в трубчатых костях это происходит быстрее, чем в губчатых.

Радиоизотопное исследование с технецием-99 высокочувствительно в отношение «свежих» литических очагов, однако уступает стандартной рентгенографии в отношении очагов в фазе репарации. Применение компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии (МРТ) ограничено специальными показаниями: подозрение на поражение головного мозга (неврологическая симптоматика), орбиты, пирамиды височной кости, сосцевидного отростка, позвонков, особенно при наличии выраженного паравертебрального мягкотканного компонента.

Кожные проявления при (ГКЛ) считаются достаточно типичными. Они очень полиморфны, их выраженность изменчива, больные нередко длительно наблюдаются с диагнозами себоррейного дерматита, экземы, кандидоза, пиодермии. Сыпь может быть ограниченной и генерализованной. Чаще всего она отмечается на коже туловища, волосистой части головы и в естественных складках. Типична папулезная сыпь, папулы красные или коричневые, часто с геморрагическим компонентом и корочками. Сыпь может иметь себорейный характер или изъязвляться. В некоторых случаях (у детей старшего возраста) сыпь состоит из единичных ксантом, которые появляются и исчезают спонтанно.

У девочек старшего возраста и женщин вульвовагинит может быть единственным проявлением болезни, а также частью генерализованного процесса. Поражение слизистых оболочек рта может иметь вид стоматита или гиперплазии десен. Значительно реже встречается специфическое поражение ногтей, поэтому оно редко описывается в литературе, мало известно врачам, и эти изменения ошибочно расцениваются как онихомикоз. Изолированный гистиоцитоз кожи у новорожденных известен как синдром Хашимото-Притцкера, или врожденный самоизлечивающийся гистиоцитоз.
В настоящее время он рассматривается как самостоятельная форма гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ) с исключительно благоприятным прогнозом и высокой частотой спонтанных ремиссий.

Изолированное поражение лимфатических узлов встречается исключительно редко и имеет благоприятный прогноз. Чаще локализованная лимфаденопа-тия является результатом вовлечения регионарных лимфатических узлов по соседству с очагами костного или мягкотканного поражения. Генерализованная лимфаденопатия встречается при полисистемном гистиоцитозе из клеток Лангерганса (ГКЛ) и обычно не является ведущей в клинической картине.

Нарушение гемопоэза встречается только при диссеминированной форме гистиоцитоза X. Проявляется анемией и/или тромбоцитопенией либо панцитопенией с соответствующей симптоматикой. Данные изменения обозначают как дисфункцию гемопоэза, оказывающую неблагоприятное влияние на прогноз болезни. Механизм развития дисфункции гемопоэза мало изучен. Теоретически можно предположить три возможности: гистиоцитарная инфильтрация костного мозга, гиперспленизм, опосредованная цитокинами миелосупрессия.

По данным разных авторов , увеличение печени наблюдается в 30-70 % случаев генерализованных форм. Для прогноза большее значение имеет наличие нарушения функции печени. Печеночная дисфункция клинически проявляется гипопротеинемией с гипоальбуминемией и отеками вплоть до анасарки; гипербилирубинемией с желтухой (в основном за счет конъюгированного билирубина); реже встречается гипофибриногенемия. Можно выделить два типа поражений печени: с преимущественным нарушением белково-синтетической функции и с преимущественным холестатическим компонентом. Оба типа поражений указывают на исключительно неблагоприятный прогноз, связанный с формированием цирроза и печеночной недостаточности.

Изолированное поражение легких встречается в основном у взрослых, в мировой литературе описано около 10 случаев изолированного гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ) легких у детей. Обычно у детей оно является частью генерализованного процесса и может протекать бессимптомно даже при выраженных рентгенологических изменениях. У взрослых изолированный легочный гистиоцитоз - наиболее часто встречающаяся форма гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ). Более 90 % взрослых больных с изолированным легочным поражением курят табак. Ранние изменения представлены на рентгенограмме диффузными мелкоочаговыми инфильтратами, а более отсроченные как «пчелиные соты». В некоторых случаях развиваются буллезные изменения со спонтанным пневмотораксом.

Клинически поражение легких проявляется «респираторной дисфункцией» (кашель, одышка, изменения на респирограмме по рестриктивному типу). Широко распространено мнение, что фиброз легких является основной причиной отдаленной легочной дисфункции, но современные исследования указывают на значимую роль тканевой деструкции, ведущей к обеднению альвеолярной поверхности и капиллярного русла. Прогностическое значение легочной дисфункции оценивается разными авторами по-разному, но не следует забывать, что поражение легких (точнее, его осложнения: пневмоторакс, суперинфекции) может быть причиной летального исхода.

Увеличение селезенки при гистиоцитозах из клеток Лангерганса (ГКЛ) встречается в 20- 30 % случаев. Влияния спленомегалии на прогноз заболевания не установлено. Предполагают, что гематологические изменения, по крайней мере частично, могут быть обусловлены гиперспленизмом. В литературе описан случай летального исхода в результате разрыва селезенки после ее облучения.

Авторы ранних клинических описаний не указывали на поражение желудочно-кишечного тракта при гистиоцитозах из клеток Лангерганса (ГКЛ), однако в последние десятилетия появился ряд публикаций о поражении различных его отделов в результате инфильтрации подслизистого слоя гистиоцитами. Клинические проявления зависят от локализации и степени выраженности поражения. Наиболее частыми симптомами являются нарушение прибавки массы тела у детей и снижения массы тела у взрослых. Чаще поражается подвздошная кишка, что клинически проявляется диареей, экссудативной энтеропатией и мальабсорбцией. О поражении толстой кишки свидетельствует секреторная диарея или гемоколит в зависимости от того, нарушена ли целостность ее слизистой оболочки.

Нарушения эндокринной системы возникают преимущественно у пациентов с полисистемной, хронически текущей формой гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ) и, реже, у пациентов с локализованной формой болезни или с полисистемной формой с фульминантным течением. В целом повреждения эндокринной системы отмечаются у 30-50 % больных гистиоцитозами из клеток Лангерганса (ГКЛ). Наиболее часто выявляются несахарный диабет и отставание в росте. Гораздо реже встречается тотальное поражение гипофиза, проявляющееся пангипопитуитаризмом, галактореей и гипогонадизмом. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса - одна из немногих причин несахарного диабета центрального генеза. Несахарное мочеизнурение может быть первым проявлением гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ), развиваться в ходе активной фазы или даже на фоне полной ремиссии. Практически полностью отвергнуто предположение, что развитие несахарного диабета связано с разрушением турецкого седла.

Несахарный диабет возникает в результате инфильтрации гипоталамо-гипофизарного тракта гистиоцитами, что хорошо визуализируется при проведении МРТ этой области с контрастированием. Частота встречаемости несахарного диабета, по данным разных авторов, составляет от 15 до 50 % случаев. Клинически несахарный диабет проявляется полидипсией и полиурией различной степени выраженности. В зависимости от этого и от некоторых лабораторных показателей (осмолярность мочи и концентрация антидиуретического гормона в ней) выделяют латентный, частичный и тотальный несахарный диабет. Отставание в росте у пациентов младшего возраста развивается в результате дефицита соматотропного гормона, требует регулярного клинического контроля, так как возможна коррекция генно-инженерным препаратом.

Наблюдается поражение органа слуха . Чаще поражается наружное ухо с мацерацией кожи наружного слухового прохода и гнойным отделяемым. Средний отит обычно сочетается с поражением височной кости. В единичных случаях бывает частичная или полная потеря слуха.

Поражение центральной нервной системы при гистиоцитозах из клеток Лангерганса (ГКЛ) втречается очень редко: 1-4 % всех случаев полисистемной и полиочаговой костной формы. Риск поражения ЦНС наиболее высок у пациентов с очагами в костях черепа и несахарным диабетом. Не всегда изменения в ЦНС, выявляемые при компьютерной томографии и МРТ, коррелируют с неврологической симптоматикой. По данным МРТ, выделяют три основных типа изменений: диффузные изменения в белом веществе (чаще в мозжечке и стволе мозга); хорошо отграниченные изменения в белом и сером веществе (чаще в мосту и перивентрикулярной ткани полушарий большого мозга); экстрапаренхиматозные массы (обычно двусторонние и симметричные, расположенные в твердой мозговой оболочке; иногда вовлекаются сосудистые сплетения боковых желудочков и оболочки зрительного нерва). Клинические проявления зависят от локализации процесса и его активности.