1. Nedsatt åpenhet av den terminale delen av den felles gallegangen ved godartet patologi (stenose og striktur i den felles gallegangen)
2. Svulster i hovedpapillen i tolvfingertarmen, kreft i den terminale vanlige gallegangen, kreft i hodet av bukspyttkjertelen
Typer biliodigestive anastomoser:
EN. Koledochoduodenoanastomose- anastomose mellom den vanlige gallegangen og tolvfingertarmen på en side-til-side-måte ved bruk av en dobbelrads intestinal sutur; Lumen i den vanlige gallegangen åpnes på langs, og duodenum åpnes på tvers.
Dannelse av koledochoduodenoanastomose i henhold til Yurash.
1. Den supraduodenale delen av den felles gallegangen er eksponert. Den vanlige gallegangen dissekeres på langs med 2,0-2,5 cm.
2. Duodenum dissekeres på tvers slik at snittlinjene i kanalen og tarmen faller sammen langs aksen
3. Uten å binde påføres avbrutte suturer, sy gjennom veggene i kanalen og tarmene. Etter påføring av anastomosen bindes alle suturer samtidig på begge sider, og forhindrer deformasjon av anastomosen.
4. Avløp føres til anastomosestedet. Rana bukveggen suturert til drenering.
Yurash sin metode er den mest fysiologiske, fordi Et tverrsnitt av tarmen skader ikke de sirkulære musklene, forstyrrer ikke peristaltikken i anastomoseområdet og reduserer sannsynligheten for reflukskolangitt.
B. hepaticoduodenoanastomose og hepaticojejunostomi– brukes hvis det er umulig å bruke den supraduodenale delen av den felles gallegangen for å drenere galle; en anastomose dannes mellom den vanlige leverkanalen og tolvfingertarmen eller jejunum. For å unngå tilbakeløp av tarminnhold inn i gallegangene, de afferente og efferente seksjonene jejunum forbundet med en interintestinal anastomose.
I. Kolecystogastroanastomose- en anastomose er plassert mellom magen og galleblæren:
1. Veggene i magen og galleblæren bringes sammen til de berører hverandre, holdere plasseres på veggene til organene og en serie avbrutte serøs-muskulære suturer plasseres mellom dem
2. Åpne lumen i magen og galleblæren, etter tidligere å ha fjernet innholdet fra disse organene
3. Det dannes en anastomose (en kontinuerlig catgut-sutur på anastomosens bakre lepper, en kontinuerlig sutur med samme tråd på anastomosens fremre lepper, en andre rad avbrutte seromuskulære suturer på anastomosens fremre lepper)
G. Kolecystojejunostomi– en anastomose er plassert mellom jejunum og galleblæren: oftest utføres en anterior-kolikk kolecystojejunostomi med obligatorisk påføring av en interintestinal anastomose. Under denne operasjonen må lengden på den afferente løkken av tarmen være minst 30 cm.. Interintestinale anastomosen plasseres i en avstand på 10-15 cm fra anastomosen i galleblæren med tarmen.
1Temaets relevans. I de siste tiårene har det vært en økning i pasienter med svulster i pancreaticoduodenal zone (PDZ), som krever kirurgisk behandling. Til tross for utvidelse av mulighetene for radikal kirurgisk behandling, gjennomgår flertallet av pasientene med denne diagnosen palliative galleveisoperasjoner (Danilov M.V. et al., 1993; Niderle B. et al., 1982; Tsiotos G. et al., 1999). Konsensus om valg den beste måten galledrenering finnes ikke i litteraturen. Til tross for at forventet levealder for pasienter etter palliativ intervensjon ikke overstiger 6-8 måneder (Blokhin N.N. et al., 1982; Patyutko et al., 1997,1998; Kubyshkin V.A., Vishnevsky V.A. 2003; Sarr M., Cameron J. ., 1982; R. Wiliamson 1992), veldig viktig har et nivå av livskvalitet for pasientene, og i denne forbindelse er valg av metode for å påføre en bypass biliodigestiv anastomose relevant. Det grunnleggende problemet i dette problemet er bevaring av passasjen av galle inn i tolvfingertarmen.
Hensikten med studien. Foreta en komparativ vurdering ulike metoder palliativ kirurgisk behandling av PDZ-kreft og begrunne indikasjonene for bruk av hver av dem.
Materiale og forskningsmetoder. Vi analyserte opplevelsen av palliativ kirurgisk behandling av 586 pasienter med obstruktiv gulsott forårsaket av svulster i organene i PDZ. Det var 335 menn (57,2%), 251 kvinner (42,8%). Alderen på pasientene varierte fra 31 til 90 år, hovedgruppen bestod av pasienter 61-70 år. Varianter av lokalisering av kreft i bukspyttkjertelen ble presentert som følger: kreft i hodet av bukspyttkjertelen (PG) - 474 pasienter (81%); major duodenal papilla cancer (MDPC) - 76 pasienter (12,9%); kreft i den distale felles gallegangen - 36 (6,1%). I diagnosen av PDZ-svulster ble følgende brukt:
Det generelt aksepterte kliniske minimumet er klinisk analyse blod, biokjemisk analyse blod, koagulogram, EKG.
Computertomografi, SCT, MR.
Duodenografi, duodenoskopi, endoskopisk kolangiopankreatografi (ERCP).
Punkteringsbiopsi av bukspyttkjertelens hode eller biopsi av BDK for BDK-kreft.
Leverbiopsi på dekompresjonsstadiet (punktur for perkutan transhepatisk kolecystostomi (PTCH), klemt for laparoskopisk kolecystostomi), på dag 3-5 etter dekompresjon og etter 2-3 uker (hvis nødvendig).
Laparoskopi, laparoskopisk kolecystostomi.
Kompleks av invasive og ikke-invasive metoder undersøkelser på preoperativt stadium gjør det mulig å avgjøre om svulsten er lokalisert kun innenfor én anatomisk sone, om det er metastaser til leveren eller regionale lymfeknuter, og om det er invasjon i omkringliggende kar. Disse dataene tillater preoperativ vurdering av om pasienten er en kandidat for radikal kirurgi, eller å utføre palliativ intervensjon. Dette gjorde det mulig å foreløpig bestemme resektabilitet i 92,3 % av tilfellene. svulstprosess og stadium av kirurgisk behandling.
Resultater og diskusjon. Alle opererte pasienter ble delt inn i to grupper - med bevaring av duodenal passasje av galle (410 pasienter) og uten konservering av duodenal passasje av galle (52 pasienter). I den første gruppen ble choledochoduodenoanastomosis (CDA) utført som en biliodigestiv anastomose - i 391 tilfeller, cholecystoduodenoanastomosis - 14, cholecystogastroanastomosis - 3, suprapapillær CDA - 2. I den andre gruppen ble kolecystoenteroanastomose utført med Brownian anastomosis 5 tilfeller , cholecysto enteroanastomosis ifølge Roux - 8, hepaticojejunostomi - 9. Gjennomsnittsalderen på pasientene i den første gruppen var: 56,9±9,0 år, det var 223 menn, 187 kvinner. I den andre gruppen gjennomsnittsalder var 54,6±9,0 år gammel, var det 28 menn, 24 kvinner.
Hos pasienter med svulster i hodet av bukspyttkjertelen i en lokalisert prosess med kompresjon av den intrapankreatiske delen av den vanlige gallegangen, ble CDA brukt som en valgfri palliativ operasjon som en mindre traumatisk metode som gjør at duodenum (duodenum) kan inkluderes i galleutløpet. Det inkluderer mest fysiologisk duodenalkanalen i fordøyelsesprosessen, noe som bidrar til en raskere normalisering av homeostase og reduserer postoperativ dødelighet.
Til tross for den tilstrekkelige enkelheten med å påføre andre typer biliodigestive anastomoser, som lar dem konkurrere med CDA, med denne typen kirurgisk behandling er det nødvendig å påføre to anastomoser (cholecystojejuno- og enteroenteroanastomosis), som på den ene siden øker operasjonen tid (uønsket hos eldre og høy alder, operert, som regel, på høyden av obstruktiv gulsott), og på den annen side bryter prinsippet om fysiologisk galledrenasje.
Det kliniske forløpet av den tidlige postoperative perioden gjenspeiles i dynamikken til de viktigste biokjemiske og hematologiske parametrene i to grupper av pasienter (med bevaring av duodenal passasje av galle gjennom tolvfingertarmen og uten bevaring), hvorav først og fremst bilirubin , ALT, AST og urea bør skilles.
Ved å vurdere dynamikken til indikatorene i de sammenlignede gruppene, bør det bemerkes at lavt nivå erytrocytter og hemoglobin i pasientgruppen uten bevaring av duodenalkanalen, noe som reflekterer en hyppigere utvikling av hepatorenalt syndrom og en langsommere utvinning av leverfunksjonen. Dette er på grunn av stengning av duodenal passasje av galle, som sikrer det normale forløpet av fordøyelsesprosesser, og hyppig utviklingøvre blødning mage-tarmkanalen(GIT), også assosiert med mangel på alkaliserende effekt av galle.
Derfor mener vi at det er nødvendig å ty til påføring av andre biliodigestive anastomoser dersom det er umulig å utføre CDA, og valg av metode må utføres differensielt. For kreft i den distale vanlige gallegangen, forlot vi bruken av CDA, siden rask tumorvekst fører til tidlig obstruksjon av anastomosen og tilbakefall av gulsott. Når svulsten spredte seg til den supraduodenale delen av den vanlige gallegangen, forutsatt at den cystiske kanalen ble bevart åpen og det ikke var skade på tolvfingertarmen, gikk vi til kolecystoduodenoanastomose. Ved kliniske og radiologiske manifestasjoner av duodenostase ble kirurgisk inngrep supplert med gastroenteroanastomose.
Den tidlige postoperative perioden hos slike pasienter er preget av ekstremt alvorlig kurs med en overvekt i klinikken av fenomenene primær og sekundær endotoksisose. I våre observasjoner, manifestasjoner av akutt leversvikt(API) ble observert hos 36 (7,8 %) pasienter, med 27 (6,6 %) pasienter med bevaring av duodenalkanalen og 9 (17,3 %) uten bevaring av duodenal passasje av galle. Dette ble manifestert av en økning i nivået av bilirubin, kreatinin og urea, og symptomer på encefalopati. Hos 22 (5,3 %) pasienter etter CDA ble det observert ekstern gallelekkasje, som spontant opphørte 7-10 dager etter den postoperative perioden. Hos 7 (1,7 %) pasienter ble gallelekkasje ledsaget av utvikling av infiltrat i høyre hypokondrium. Tatt i betraktning at den postoperative perioden i denne kategorien pasienter oppstår på bakgrunn av immunsvikt, ble suppurasjon av det postoperative såret observert hos 22 (4,7%) pasienter.
Et spesielt sted i strukturen av komplikasjoner av obstruktiv gulsott forårsaket av periampullær kreft tilhører erosive og ulcerøse lesjoner i den øvre mage-tarmkanalen, noen ganger ledsaget av blødning. Når man analyserer resultatene endoskopiske studier 61 pasienter hadde skader på magesekken, sjeldnere kombinert med skade på tolvfingertarmen og spiserøret. Blødning fra den øvre mage-tarmkanalen som en komplikasjon til den tidlige postoperative perioden ble observert hos 12 pasienter og ble stoppet konservativt. En viktig faktor i hemostase hos slike pasienter er den alkaliserende effekten av galle når den inngår i duodenalpassasjen.
Når man analyserer komplikasjoner og dødelighet hos to grupper pasienter, bør det bemerkes at hos pasienter med bevart passasje av galle gjennom tolvfingertarmen (dette er hovedsakelig CDA), er dødeligheten sammenlignet med andre operasjonsmetoder 3,7 ganger mindre -17 (4,1 %) , mot 8 (15,3 %), samt forekomst av akutt leversvikt - 26 (6,6 %) mot 9 (17,3 %).
Etter palliativ kirurgisk behandling døde 25 (5,4 %) pasienter. Etter diagnostiske intervensjoner (prøve laparotomi, laparoskopi) - 12, var hovedårsaken til døden her nyre-leversvikt på bakgrunn av en utbredt tumorprosess. En pasient døde etter PCHS av nyre-leversvikt. Det totale antallet pasienter som døde i nærmeste postoperativ periode, utgjorde 38 personer (6,5 %).
Dirigering komparativ analyse av ulike typer biliodigestive anastomose ved PDZ-kreft, bør det bemerkes at bevaring av duodenalkanalen spiller en viktig rolle. Den enkle påføringen av CDA og fraværet av behovet for en andre anastomose bidrar til en raskere normalisering av homeostase i den postoperative perioden, reduserer postoperativ dødelighet og antall postoperative komplikasjoner.
BIBLIOGRAFI:
- Mosienko N.I., Ponomarev V.G., Sharov V.I., Zharakhovich I.A., Danilov M.V., Garelik P.V. // Kirurgi. 1993. Nr. 10. S. 4.
- Shalimov S.A., Zemskov B.S. og andre // Klinisk kirurgi. 1982. nr. 5. S.3
Bibliografisk lenke
Karpachev A.A., Prokofieva A.V. SAMMENLIGNENDE KARAKTERISTIKKER AV ULIKE TYPER AV BILIODESTIVE ANASTOMOSER I PALLIATIV KIRURGISK BEHANDLING AV PANCREATODUODENAL CANCER // Fundamental Research. – 2007. – nr. 2. – S. 88-90;URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=2574 (tilgangsdato: 13.12.2019). Vi gjør deg oppmerksom på magasiner utgitt av forlaget "Academy of Natural Sciences"
Cystisk kanal vist utenfor. Lengden kan variere, men vanligvis er den 3-5 cm.Den gjennomsnittlige diameteren nær galleblæren er 2,5 mm, og den distale diameteren nær den vanlige gallegangen er 3 mm. Fra utsiden ser det ut som et vridd rør på grunn av tilstedeværelsen av skrått orienterte spor, atskilt med utvidelser og gir kanalen utseendet som en spiral, som imidlertid er begrenset til den proksimale halvdelen eller 2/3 av kanalen. kanal. Den distale enden ser ut som en sylinder. Dette er fordi den proksimale delen av kanalen har Heister-ventiler, mens den distale delen ikke har det. Figuren viser en udilert felles gallegang med diameter 6-8 mm og grener av felles levergang med diameter 3 mm.
Cystisk kanal innsiden har et ujevnt utseende på grunn av foldene i slimhinnen, eller Heister-klaffene, som opptar den proksimale halvparten eller to tredjedeler av lengden på kanalen (spiraldelen), mens den distale enden (glatte delen) ikke har noen klaffer. . Geisterventiler er semilunarformasjoner med en kant festet til veggen av den cystiske kanalen, og den andre, frie kanten, som stikker inn i kanalens lumen, etter en skrå retning som ligner retningen til sporene på dens ytre overflate. Til tross for at tilkoblingen av semilunarventilene gir den cystiske kanalen utseendet til en spiral fra innsiden, danner de ikke en ekte kontinuerlig spiral. Hver ventil beholder sin individualitet, de har forskjellige retninger og veksler, noe som får dem til å se ut som en spiral fra innsiden.
Hos disse pasientene pankreatoduodenal reseksjon må utføres uten å fjerne galleblæren, krysse den felles gallegangen i en avstand på 10 mm fra sammenløpet av den cystiske kanalen, som vist i den øvre figuren. En tynn, buet, lukket hemostatisk klemme settes inn gjennom den korte stumpen til den vanlige gallegangen inn i den cystiske kanalen, som vist i den sentrale figuren. Denne klemmen passer vanligvis lett gjennom glatt del oppover til den mest distale Heister-ventilen i spiraldelen. For å flytte klemmen fremover, er det nødvendig å sette enden inn i rommet mellom den frie kanten av ventilen og den motsatte veggen av den cystiske kanalen. Ved forsiktig å åpne og lukke klemmen, ødelegges den mest distale ventilen. Kirurgen kan føle ødeleggelsen av klaffen og se utvidelsen av den cystiske kanalen i denne sektoren. Etter å ha ødelagt den distale ventilen, flyttes klemmen videre oppover til neste ventil, som har en annen retning enn den forrige.
Deretter blir denne og alle andre ventiler i den cystiske kanalen ødelagt på samme måte og en jevn sylindrisk kanal med større diameter og med tynnere vegger oppnås.
Hvis galleblære er for nær den nedre overflaten av leveren, kan det være nødvendig å delvis eller fullstendig skille galleblæren fra sengen, som vist i i dette tilfellet, for å danne en anastomose med jejunum. Hvis den cystiske arterien og dens viktigste grener beskyttes, vil ikke blodtilførselen til galleblæren bli svekket. Hvis et slikt problem oppstår, kan det enkelt løses ved å fjerne fundus eller en del av galleblærens kropp, og deretter danne en anastomose av den gjenværende delen av galleblæren med jejunum.
Cystiske kanalventiler er ødelagt, og enden av klemmen kan settes inn i galleblæren. Den cystiske kanalen omdannes til en sylindrisk kanal, glatt og større i diameter, samme type som leverkanalen. Gjennom en slik kanal kan galle passere fritt. Det øverste bildet viser utvendig syn utvidet cystisk kanal. Den nedre figuren viser et lengdesnitt av den utvidede cystiske kanalen.
Når alle Geisterventiler i den cystiske kanalen er ødelagt, fortsett å hermetisk forsegle stumpen til den vanlige gallegangen, som vist på figuren, uten å etterlate en blind stump. Etter dette dannes en anastomose i bunnen av galleblæren med en løkke av jejunum ved å bruke "ende til side" -metoden, og påføre to rader med suturer. Det indre eller slimete laget skal sys med 4-0 krom catgut, og ytre søm mellom den serøse membranen i galleblæren og det seromuskulære laget av jejunum - silke, bomull eller ikke-absorberbare syntetiske tråder. Det er ikke nødvendig at diameteren på anastomosen er mer enn 3 cm, fordi strømmen av galle vil bli regulert av diameteren til lever- og cystiske kanaler. Den nedre figuren indikerer at kolecystojejunal anastomose ble utført i den distale delen av galleblæren ved reseksjon av fundus og proksimale del av galleblæren.
Dette alternativet kan brukes når det er tvil om tilstrekkelig blodtilførsel til galleblæren. Dette er et unntakstilfelle. På den annen side er det ekstremt sjeldent å isolere hele galleblæren fra sengen.
Dette bildet viser en fullstendig fullført pankreaticoduodenektomi i fravær av utvidelse av gallegangene. Som du kan se, ble det utført en hemigastrektomi med bilateral truncal vagotomi og fremre colon gastrojejunostomi. Bukspyttkjertelstumpen er anastomosert med bakvegg magen ved implantasjon. Et silastisk rør avleder bukspyttkjertelsekresjoner til utsiden. Utstrømningen av galle gjenopprettes ved å danne en cholecystojejunal anastomose med foreløpig ødeleggelse av Heister-klaffene i cystisk kanal. En løkke av jejunum føres oppover gjennom mesenteriet i den tverrgående tykktarmen til høyre for midkoliske kar. Flere suturer plasseres mellom jejunalløkken og mesenteriet i tykktarmen for å forhindre intern kvelning.
Pankreaticoduodenektomi med bevaring av pylorus hos en pasient med ikke-utvidede galleveier. En ende-til-side anastomose ble dannet mellom den korte stumpen av duodenum og jejunum i en avstand på 15-20 cm fra kolecystojejunostomien. Bukspyttkjertelstumpen er anastomosert med bakveggen av magen. For å drenere bukspyttkjertelsekret ut, festes et tynt silastisk rør i bukspyttkjertelkanalen og føres ut gjennom den fremre veggen av magen og videre utenfor kroppen. Etter foreløpig ødeleggelse av Heister-klaffene ble det dannet en anastomose av galleblæren med jejunum i henhold til en tidligere beskrevet teknikk.
ULTRASONOGRAFI/ ULTRALYD / GALLEKANER / GALLEGÅNER / BILIODESTIV ANASTOMOSE/BILIODIGESTIV ANASTOMOSE/ REFLUKS KOLANGITT/ TILBAKESLAGSKOLANGITTmerknad vitenskapelig artikkel om klinisk medisin, forfatter av det vitenskapelige arbeidet - Goncharova T.P., Blagovestnov D.A., Ryazantsev A.A., Mitroshenkova O.P.
En prospektiv analyse av kasushistorier til 71 pasienter operert for biliær obstruksjon med dannelse av biliodigestive anastomoser. I den tidlige postoperative perioden, av 71 pasienter forskjellige typer komplikasjoner ble observert hos 14 (19,7 %) pasienter. Tidlig postoperativ dødelighet var 5,6 % (4 pasienter). 56 pasienter ble observert fra 1 år til 7 år etter operasjonen. Alle pasientene gjennomgikk transabdominal ultralydtomografi, multislice computertomografi, magnetisk resonanstomografi og fistelografi i den postoperative perioden. Det er utviklet en teknikk for ultralydvisualisering av området biliodigestive anastomoser og ultralyd semiotikk av tilstand biliodigestive anastomoser i tidlig og sen postoperativ periode. Ultralydkriterier for insolvens er utviklet og systematisert biliodigestive anastomoser i den tidlige postoperative perioden, tegn på arrdannelse biliodigestive anastomoser og utvikling av reflukskolangitt i den sene postoperative perioden. En høy nøyaktighet av samsvar mellom ultralydbildedata og den kliniske diagnosen ble notert. Sensitiviteten til ultralyd for å oppdage reflukskolangitt var 100 %; spesifisitet -83,7%; nøyaktighet 87,5 %. Følsomhet av ultralyd ved påvisning av arrstriktur biliodigestive anastomoser utgjorde 87,5 %; spesifisitet 93,8%; nøyaktighet 92,9 %.
relaterte temaer vitenskapelige arbeider om klinisk medisin, forfatter av det vitenskapelige arbeidet - Goncharova T.P., Blagovestnov D.A., Ryazantsev A.A., Mitroshenkova O.P.
-
Om spørsmålet om kirurgisk behandling av obstruktiv gulsott
2006 / Gibadulin N.V., Songolov Gennady Ignatievich, Novokreshchenykh A.S., Gibadulina I.O., Zakharov A.N. -
Velge en metode for å rekonstruere galleveiene for høye strikturer og "friske" skader i gallegangene
2013 / Medzhidov Rasul Tenchaevich, Abdullaeva A.Z., Mamedova E.P. -
Diagnose og behandling av proksimale strikturer i de ekstrahepatiske gallegangene
2013 / Medzhidov R.T., Abdullaeva A.Z., Mamedova E.P. -
Sammenlignende egenskaper Ultralyd og magnetisk resonansforskningsmetoder for diagnostisering og behandling av obstruktiv gulsott av godartet opprinnelse
2013 / Koryakina Tatyana Valerievna, Cheremisin Vladimir Maksimovich, Kokhanenko Nikolay Yurievich, Pavelets Konstantin Vadimovich, Avanesyan Ruben Garievich, Antonov Nikolay Nikolaevich, Tkachenko Oleg Borisovich -
Kirurgi av arrforsnævringer i de proksimale segmentene av de ekstrahepatiske gallegangene
2008 / Garelik P.V., Batvinkov N.I. -
Arefluks anastomose ved kirurgi av benigne galleforsnævringer
2015 / Khoronko Yu.V., Ermolaev A.N., Khoronko E.Yu. -
Endoskopisk korreksjon av stenoser av biliodigestive anastomoser
2015 / Sidorenko Alexey Borisovich, Filizhanko V.N., Lobakov A.I., Sachechelashvili G.L., Kruglov E.E., Grigoriev N.S. -
Nye kirurgiske teknologier i behandling av akutt obstruktiv kolangitt
2009 / Telitsky S. Yu., Gibadulin N.V., Gibadulina I.O. -
Areflux biliodigestive anastomose ved kirurgi for godartede sykdommer i de ekstrahepatiske gallegangene
2013 / Topchiev Mikhail Andreevich, Magomedov Magomed Aminovich, Tyurin Alexey Alexandrovich, Topchiev Andrey Mikhailovich
Forfatterne gjennomførte en retrospektiv analyse av journaler av 71 pasienter operert på biliær obstruksjon med biliodigestive anastomoser. I den tidlige postoperative perioden på 71 pasienter med ulike typer komplikasjoner ble observert hos 14 (19,7%) pasienter med tidlig postoperativ mortalitet var 5,6% (4 pasienter) og 56 pasienter ble observert fra 1 år til 7 år etter operasjonen. Alle pasienter i den postoperative perioden ble utført transabdominal ultralydavbildning, tomografi, magnetisk resonanstomografi, fistulogra-fi. Teknikken for å forbedre ultralydvisualisering av den distale gallegangen og området BDA og ultralydsemiotisk tilstand av biliodigestive anastomoser i tidlig og sen postoperativ periode ble utviklet. Ultralydkriterier for insolvensbiliodigestive anastomoser i tidlig postoperativ periode, og tegn på arrdannelse biliodigestive anastomoser og utvikling av reflukskolangitt i sen postoperativ periode ble utført og systematisert. Høy presisjon av data for ultralydavbildning med en klinisk diagnose ble notert. Følsomheten til ultralyd for å oppdage reflukskolangitt utgjorde 100 %; spesifisitet 83,7%; nøyaktigheten var 87,5 %. Sensitiviteten til ultralyd ved påvisning av arrstriktur biliodigestive anastomoser utgjorde 87,5 %; spesifisiteten var 93,8 % av respondentene; nøyaktigheten på 92,9 %.
Tekst av vitenskapelig arbeid om emnet "Ultralydvisualisering av biliodigestive anastomoser"
UDC: 616.367-089.85 DOI: 10.12737/6673
ULTRALYD VISUALISERING AV BILIODEDESTIVE ANASTOMOSER
T.P. GONCHAROVA*, D.A. BLAGOVESTNOV**, A. A. RYAZANTSEV*, O.P. MITROSHENKOVA*
NUZ Scientific klinisk senter JSC Russian Railways, Volokolamskoe motorvei. 84, Moskva, Russland, 125367, e-post: [e-postbeskyttet], tlf.: +7-495-490-10-76 **GBOU DPO RMAPO Helsedepartementet i Den russiske føderasjonen, st. Barrikadnaya, 2/1, Moskva, Russland, 123836,
tlf.: +7- 499-254-44-68
Sammendrag: Det ble utført en prospektiv analyse av kasushistorier til 71 pasienter operert for biliær obstruksjon med dannelse av biliodigestive anastomoser. I den tidlige postoperative perioden, av 71 pasienter, ble det observert ulike typer komplikasjoner hos 14 (19,7 %) pasienter. Tidlig postoperativ mortalitet var 5,6 % (4 pasienter). 56 pasienter ble observert fra 1 år til 7 år etter operasjonen. Alle pasientene gjennomgikk transabdominal ultralydtomografi, multislice computertomografi, magnetisk resonanstomografi og fistelografi i den postoperative perioden. En teknikk for ultralydvisualisering av området med biliodigestive anastomoser og ultralydsemiotikk av tilstanden til biliodigestive anastomoser i tidlig og sen postoperativ periode er utviklet. Ultralydkriterier for svikt av biliodigestive anastomoser i tidlig postoperativ periode, tegn på arrdannelse ved biliodigestive anastomoser og utvikling av reflukskolangitt i sen postoperativ periode er utviklet og systematisert.
En høy nøyaktighet av samsvar mellom ultralydbildedata og den kliniske diagnosen ble notert. Sensitiviteten til ultralyd for å oppdage reflukskolangitt var 100 %; spesifisitet -83,7%; nøyaktighet - 87,5%. Sensitiviteten til ultralyd ved påvisning av cicatricial striktur av biliodigestive anastomoser var 87,5 %; spesifisitet - 93,8%; nøyaktighet - 92,9%.
Stikkord: ultralyd; galleveier; biliodigestive anastomose; refluks kolangitt.
ULTRALYDAVBILDNING AV BILIODEDESTIVE ANASTOMOSER
T.P. GONCYAROVA*, DA. BLAGOVESTNOV**, A.A. RIAZANTSEV*, O.P.MITROSHENKOVA*
Vitenskapelig klinisk senter for russiske jernbaner, Volokolamskoye. 84, Moskva, Russland, 125367, e-post: [e-postbeskyttet], tlf.: + 7-495-490-10-76
Russian Medical Academy of Postgraduate Education, st. Barrikaden, 2/1, Moskva, Russland, 123836,
tlf.: + 7- 499-254-44-68
Abstrakt. Forfatterne gjennomførte en retrospektiv analyse av journaler av 71 pasienter operert på biliær obstruksjon med biliodigestive anastomoser. I den tidlige postoperative perioden på 71 pasienter med ulike typer komplikasjoner ble observert hos 14 (19,7%) pasienter med tidlig postoperativ mortalitet var 5,6% (4 pasienter) og 56 pasienter ble observert fra 1 år til 7 år etter operasjonen. Alle pasienter i den postoperative perioden ble utført transabdominal ultralydavbildning, tomografi, magnetisk resonanstomografi, fistulogra-fi. Teknikken for å forbedre ultralydvisualisering av den distale gallegangen og området BDA og ultralydsemiotisk tilstand av biliodigestive anastomoser i tidlig og sen postoperativ periode ble utviklet. Ultralydkriterier for insolvensbiliodigestive anastomoser i tidlig postoperativ periode, og tegn på arrdannelse biliodigestive anastomoser og utvikling av reflukskolangitt i sen postoperativ periode ble utført og systematisert. Høy presisjon av data for ultralydavbildning med en klinisk diagnose ble notert. Følsomheten til ultralyd for å oppdage reflukskolangitt utgjorde 100 %; spesifisitet - 83,7%; nøyaktigheten var 87,5 %. Sensitiviteten til ultralyd ved påvisning av arrstriktur biliodigestive anastomoser utgjorde 87,5 %; spesifisiteten var 93,8 % av respondentene; nøyaktigheten på 92,9 %.
Stikkord: ultralyd, galleveier, biliodigestive anastomose, reflukskolangitt.
Hovedformålet med operasjoner på organene i hepatopankreatobiliærsystemet i utviklingen av mekanisk obstruksjon av galletreet er ikke bare å lindre gulsott og forlenge livet. Like viktig for pasienten er å opprettholde livskvalitet. Den for tiden overlagrede biliodigestive anastomosen er langt fra alltid funksjonelt perfekt, noe som hos 5,8-35% fører til utvikling av stenose, og hos 1,5-25,0% av pasientene - til utvikling av reflukskolangitt. Disse komplikasjonene kan føre til utvikling av sekundær biliær cirrhose innen 1-2 år
lever
Formålet med studien er å kartlegge søknadsmulighetene ultralydmetoden undersøkelser i B-modus og tredimensjonal rekonstruksjon av ultralydbilder ved visualisering av terminale biliodigestive anastomoser i tidlig og sen (opptil 7 år) postoperativ periode.
Materialer og metoder for forskning. Det ble foretatt en prospektiv analyse av journalen til 71 pasienter operert i 2008-2014. til National Health Care Centre of JSC Russian Railways angående biliær obstruksjon. Av dem
5 pasienter med cicatricial stenose av major duodenal papilla (MDP); 6 pasienter - med flere steiner i den vanlige gallegangen (CBD); 4 pasienter - med kronisk pseudotumor pankreatitt, forårsaker blokkering av den distale CBD; 8 pasienter - med BDS-svulst; 4 pasienter
Med ekstrahepatisk kolangiokarsinom; 38 pasienter - med en svulst i hodet av bukspyttkjertelen; 2 pasienter - med utilsiktet skade på den vanlige gallegangen under kolecystektomi; 4 pasienter med CBD-cyster.
Alle pasienter gjennomgikk ulike typer kirurgiske inngrep på organer i hepato-pankreatobiliærsystemet, inkludert dannelse av terminolaterale biliodigestive anastomoser (BDA): koledochojejunostomier, hepaticojejunostomoses eller hepatoejejunostomoses med jejunum mobilisert av Rupetley (40-60 cm lang). Histologisk undersøkelse av kirurgisk materiale ble utført hos 65 pasienter (91,5 %); cytologisk undersøkelse- i 100 % av tilfellene.
Studiene ble utført på Voluson-e-enheter (General Electric, USA) ved bruk av en 3D/4D multi-frekvens konveks sensor (2,0-5,0 MHz), automatisk skanning i to vinkelrette retninger, og Acuson S2000 (Siemens Medical Solutions, USA) ved hjelp av multi-frekvens konveks sensor 2,0-6,0 MHz. resultater ultralydundersøkelse i B-modus ble todimensjonal ekkografi korrelert med dataene for tredimensjonal rekonstruksjon av et ultralydbilde (moduser for overflatevolumetrisk og multianar volumetrisk rekonstruksjon av et ultralydbilde, funksjoner for å endre graden av gjennomsiktighet, segmentering og rotasjon av det resulterende tredimensjonal array), multispiral datatomografi(MSCT) og magnetisk resonans kolangiografi (MRCG), fistelografi (FG), perkutan transhepatisk kolangiografi (PTCHG).
På grunn av den endrede anatomien til organene i hepatopancreatoduodenal sonen, skanning av den ekstrahepatiske delen av gallegangene i vinkelrette seksjoner nederste kant høyre kystbue og langs stammen av portvenen er vanskelig. For å forbedre visualiseringen distale seksjoner galleveier og BDA-regionen, er det å foretrekke å bruke tilnærminger gjennom de høyre interkostalrommene (VIII-IX interkostalrom) langs fremre aksillære og midtklavikulære linjer (Patent for oppfinnelse nr. 2494675 datert 10. oktober 2013 «Metode ultralyddiagnostikk tilstand av biliodigestive anastomoser).
Statistisk analyse De kvantitative dataene som ble innhentet under arbeidet ble utført på en Pentium-4 personlig datamaskin ved bruk av standard Microsoft Excel 7.0 (2003)-program og Biostat-programmet. For å beskrive arten av fordelingen av kvantitative egenskaper, brukte vi standard metoder variasjonsstatistikk med bestemmelse av median, 2,5-97,5 persentil, minimums- og maksimumsverdier, aritmetisk gjennomsnitt (M) og standardavvik (st). På grunn av fordelingens asymmetriske karakter, ble signifikansnivåer av forskjeller beregnet ved å bruke den ikke-parametriske Mann-Whitney-testen. Forskjeller ble vurdert som signifikante på s<0,05.
Sensitiviteten, spesifisiteten og nøyaktigheten til resultatene av ulike medisinske avbildningsmetoder (ultralyd, MSCT, MRCG, PCCG, fistulografi) ved påvisning av reflukskolangitt og BDA-striktur (lokalisering og omfang) ble beregnet. Den diagnostiske ytelsen til hver avbildningsmetode for å oppdage reflukskolangitt og stenose av biliodigestive anastomoser ble beregnet basert på antall positive og negative resultater.
Resultater og diskusjon. Undersøkelsen av organer i hepatopankreatobiliærsystemet ble utført i henhold til en standardprotokoll. Tegn på biliær obstruksjon ble identifisert og tilstrekkeligheten av installasjon og funksjon av dren i de ekstra- og intrahepatiske gallegangene og tegn på levedyktigheten til BDA ble vurdert; vurdering av tilstanden til stumpen eller sengen i bukspyttkjertelen; identifikasjon av akkumulering av væskeinneslutninger i bukhulen og retroperitonealt rom; tegn på tarmparese, peritonitt, etc. .
Avhengig av den kirurgiske teknikken som ble brukt av kirurgen, ble biliodigestive anastomoser i den tidlige postoperative perioden visualisert i tre typer:
- "i form av en kjegle" - når veggen av gallekanalen stikker inn i lumen i den anastomoserte delen av jejunum;
- "ende til side" - når det er en ganske nøyaktig sammenligning av slimhinnene i gallekanalen og den anastomoserte delen av jejunum;
Ulike varianter av ventil BDA fra veggene i den vanlige gallegangen og submukosal slimhinne i jejunum, reduserer sannsynligheten for å utvikle reflukskolangitt etter operasjonen.
Den første dagen etter operasjonen, med en normalt fungerende anastomose, var det ingen di-
Goncharova T.P., Blagovestnov D.A., Ryazantsev A.A., Mitroshenkova O.P. Ultralydvisualisering av biliodigestive anastomoser // Bulletin of new medisinsk teknologi. Elektronisk utgave. 2014. Nr. 1. Publikasjon 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (tilgangsdato: 24. november 2014).
latasjon av intrahepatiske galleganger. I isolerte observasjoner ble aerobilia bestemt i visse deler av de ikke-utvidede intrahepatiske gallegangene. Den indre diameteren til den felles levergangen (CHD) ble redusert til 0,4-0,7 cm Veggene i gallegangen hadde normal ekkostruktur og tykkelse. Selve anastomosen ble godt visualisert i en av to tilnærminger. Den indre diameteren til anastomosesonen var litt mindre enn diameteren til gallegangen. Veggen til den anastomoserte delen av tarmen var uendret eller litt fortykket. Peristaltikk ble som regel ikke bestemt. Det var mulig å visualisere en liten mengde ekkofri, fin væske 0,3-0,5 cm tykk i det subhepatiske rommet og i området av anastomosen.
Den andre dagen etter operasjonen var luft i de intrahepatiske gallegangene som regel ikke lenger påviselig. Det var en liten fortykkelse og økt ekkogenisitet av veggene i gallegangen og den anastomoserte delen av tarmen - på grunn av en lokal inflammatorisk prosess. Visualisering av fint spredt galle var mulig i lumen av gallegangen.
Fra 3-4 dager etter operasjonen normaliserte ekkogenisiteten og tykkelsen av veggene i gallegangen og den anastomoserte delen av tarmen. Peristaltikk dukket opp i den anastomoserte delen av tarmen. Effusjonen i det subhepatiske rommet og i området av anastomosen forsvant.
Fullstendig normalisering av ekkostrukturen og veggtykkelsen til BDA skjedde ved slutten av den andre uken etter operasjonen. Den indre diameteren til AKI var i gjennomsnitt 0,6 cm (0,2–0,7 cm). Tykkelsen på veggen til AKI i området av anastomosen er 0,2 cm (0,15-0,3 cm). I dette tilfellet bør anastomosesonen ikke begrense lumen i gallegangen med mer enn en fjerdedel av diameteren. Ved installasjon av T-formede sluk for dekompresjon av midlertidig ekstern drenering av gallegangene, ble det notert en langsiktig økning i ekkogenisitet og fortykkelse av veggene i gallegangene. Ved gjennomføring av kontrollfistel før fjerning av den T-formede dreneringen fra 71 pasienter, ble patogen mikroflora (ClerciumacoI, Eyegococssaicae, Eyegococssaecs) i gallen påvist hos 3 (4,2 %) pasienter. Et normalt forløp av den tidlige postoperative perioden ble observert hos 57 (80,3 %) pasienter.
I den tidlige postoperative perioden, av 71 pasienter, ble det observert ulike typer komplikasjoner hos 14 (19,7 %) pasienter. I den tidlige postoperative perioden døde 4 pasienter, postoperativ dødelighet var 5,6 %. Blant de tidlige postoperative komplikasjonene ble komplikasjoner assosiert med dannelsen av BDA og generelle kirurgiske komplikasjoner som ikke er assosiert med bruken av BDA identifisert. Pasienter med komplikasjoner assosiert med påføring av andre anastomoser (pankreas-cojejunostomier, gastrojejunostomier, enteroenteroanastomoser) ble også observert. Hos 4 pasienter ble det registrert kombinerte komplikasjoner assosiert med utvikling av svikt av to eller flere anastomoser.
Blant komplikasjonene forbundet med bruk av BDA ble følgende identifisert: anastomositt og akutt kolangitt hos 11 (15,5%), blødning fra området med hepaticojejunostomose på grunn av en blodproppforstyrrelse - hos 3 (4,2%), anastomotisk lekkasje og galleperitonitt - hos 4 (5,6%) pasienter, som krevde gjentatte rekonstruktive operasjoner. I 3 tilfeller ble det observert et gunstig resultat, i 1 observasjon ble det registrert et dødsfall.
Ved utvikling av en lokal inflammatorisk prosess i anastomosesonen, fra 3-4 dager og utover, ble lokal fortykkelse og lagdeling av veggene i gallegangen (fig. 1) og den anastomoserte delen av tarmen notert. Tarmperistaltikken var svekket. En akkumulering av fin væske ble registrert i BDA-området.
Ris. 1. Hepaticojejunostomi "ende til side" - 4 dager. Anastomositt.
AKI - vanlig leverkanal. PV - portåre. K - jejunum.
Fortykning og lagdeling av veggene til AKI (piler) Med et gunstig forløp skjedde normalisering av det ekkografiske bildet ved slutten av den 2-3 uken av den postoperative perioden. Den indre diameteren til AKI var i gjennomsnitt 0,8 cm (0,3-1,1 cm) og var signifikant (p<0,035) превышал диаметр неизмененного БДА. Толщина стенки ОПП в области анастомоза составляла 0,4 см (0,2-0,6 см) и достоверно (р<0,002) превышала толщину стенки неизмененного БДА.
Ved anastomotisk svikt, fra 2.-3. dag av den postoperative perioden, var det ytterligere lekkasje av galle inn i det subhepatiske rommet med dannelse av fibrinøs effusjon i bukhulen - langs sidekanalene og i bekkenet. Med utidig kirurgisk behandling utviklet biliær peritonitt. Med tillegg av kolangitt oppstod en betydelig fortykkelse av veggen til hepaticocholedochus. Uskarpe konturer av BDA ble notert (fig. 2).
Ris. 2. Svikt i den biliodigestive anastomose.
Betydelig fortykkelse av veggen til hepaticocholedochus, utvidet til 1,1 cm.
Uklare konturer av BDA
Veggene i de intrahepatiske gallegangene ble hyperekkoiske, og aerobilia økte i lumen i kanalene. Tegn på biliær hypertensjon kunne oppdages. Det var en økning i ekkogenisitet og fortykkelse av veggene i den anastomoserte delen av tarmen. Tarmmotilitet ble ikke bestemt. Tegn på endogen forgiftning og alvorlig organdysfunksjon økte. Gitt passende kliniske data og laboratoriedata, var diagnosen ikke i tvil. Slike pasienter krevde gjentatte kirurgiske inngrep. Med adekvat behandling ble peristaltikken gjenopprettet 3-5 dager etter relaparotomi. Etter gjentatte kirurgiske inngrep tilsvarte i alle tilfeller ultralydbildet anastomositt. Normalisering av det ekkografiske bildet skjedde ved slutten av uke 2-3.
I tillegg til komplikasjoner assosiert med påføring av BDA, ble slike generelle kirurgiske komplikasjoner observert som trombose av portvenen hos 1 (1,4%), trombose av segmentalgrenen av den opprinnelige arterien i leveren - hos 3 (4,2%), suppurasjon av det postoperative såret - hos 4 (5) ,6 %), akutt pankreatitt - hos 6 (8,5 %), kolangiogene leverabscess - hos 1 (1,4 %), hjerteinfarkt - hos 2 (2,8 %), hydrothorax og lungebetennelse - hos 7 (9,9 %) pasienter Hos 4 (5,6 %) opprinnelig somatisk alvorlige pasienter utviklet multippel organsvikt i den tidlige postoperative perioden, noe som resulterte i død.
56 pasienter ble observert fra 1 år til 7 år etter operasjonen. Det postoperative resultatet ble ansett som tilfredsstillende hos pasienter med fravær eller sjeldne manifestasjoner av kolangitt - ikke mer enn en gang hver 6. måned. uten alvorlig obstruktiv gulsott som ikke krever sykehusinnleggelse. Ingen komplikasjoner ble identifisert hos 35 (62,5 %) pasienter. På grunn av den uunngåelige arrdannelsesprosessen, i det andre året etter operasjonen, ble veggene i gallegangen hos pasientene vi observerte tykkere til 0,2 cm (0,15-0,3 cm), og deres ekkogenisitet økte. I 9 (25,7 %) tilfeller ble lineære hyperekkoiske inneslutninger visualisert i veggene. Den indre diameteren til de intrahepatiske gallegangene var 0,25 cm (0,1–0,5 cm); ekstrahepatiske galleganger - 0,7 cm (0,35-0,9 cm). Intrahepatiske galleganger ble utvidet til 0,3-0,5 cm hos 2 (5,7 %) pasienter og AKI mer enn 0,8 cm ble observert hos 2 (5,7 %) pasienter. Vinkelen mellom veggen i gallegangen og jejunum ble stump, og selve anastomosen ble ofte visualisert som en "trakt". Hos 6 (17,1 %) pasienter ble det registrert refluks av tarminnhold inn i lumen i gallegangen, hos 3 (8,6 %) pasienter - aerobilia.
Våre studier har bekreftet at et brudd på autonomien til gallegangene og deres frie kommunikasjon med mage-tarmkanalen endrer rytmen av gallesekresjon og skaper forhold for stigende infeksjon i gallesystemet, noe som kan føre til utvikling av reflukskolangitt.
Ultralydtegn på reflukskolangitt hos pasienter med BDA ble påvist hos 13 (23,2 %) pasienter innen et intervall på 2 måneder. opptil 7 år etter operasjonen. Av disse, hos 12 (92,3 %) pasienter, oppsto ultralydtegn på reflukskolangitt de første 6 månedene. etter operasjonen, og i løpet av det første året - i 100% av observasjonene. Vanskeligheten med klinisk diagnose av reflukskolangitt var assosiert med senere manifestasjoner av den klassiske Charcot-triaden: feber (intermitterende), smerter i høyre
Goncharova T.P., Blagovestov D.A., Ryazantsev A.A., Mitroshenkova O.P. Ultralydvisualisering av biliodigestive anastomoser // Bulletin of new medisinsk teknologi. Elektronisk utgave. 2014. Nr. 1. Publikasjon 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (tilgangsdato: 24. november 2014).
hypokondrium, gulsott, som korrelerer med ulike litteraturdata om en betydelig økning i antall pasienter med subklinisk kolangiogene infeksjoner.
Under kanalkateterisering under perkutan transhepatisk kolangiografi (PTCH) ble galle samlet inn for mikrobiologiske studier hos 3 (23,1 %) pasienter. Den tidligere oppnådde gallen ble vurdert mikroskopisk: tilstedeværelsen av puss og fibrin i den bekreftet diagnosen reflukskolangitt. Bakteriologisk undersøkelse av galle inkluderte identifikasjon av årsaken til galleveisinfeksjon og bestemmelse av dens følsomhet overfor antibakterielle medisiner. Tegn på inflammatoriske endringer i galle ble bekreftet hos alle 3 pasientene. Følgende patogene mikroflora ble sådd: EbsepsisacoI, Eyegococci^aecalib, Eyegococs^aessh og EyegococciBBr.
I følge en rekke forfattere er mikrobiologisk undersøkelse av galle ikke spesifikk. I tillegg bør det bemerkes at på grunn av den endrede topografisk-anatomiske strukturen til organene i hepatopankreatobiliærsystemet hos pasienter med BDA, er det vanskelig å samle galle for bakteriologisk undersøkelse, derfor, for å etablere en diagnose, hele spekteret av tilgjengelige kliniske og laboratoriediagnostiske metoder ble brukt: strålingsdiagnostiske metoder (ultralydundersøkelse, vanlig røntgen av bukhulen, MSCT, MRCG, som ble utført i 100% av tilfellene ved mistanke om reflukskolangitt) og laboratorieparametre (bestemmelse av bilirubinnivå, aminotransferase) aktivitet i blodet; leukocytttelling, ESR). Aerobilia under ren røntgen av abdominale organer ble kun påvist hos 2 (33,3 %) pasienter med kliniske manifestasjoner av reflukskolangitt: MSCT ga ikke tilleggsdata sammenlignet med rutinemessig ultralydundersøkelse.
Ved analyse av data fra 13 pasienter med reflukskolangitt, hadde 1 (7,7 %) pasient utvidelse av de intrahepatiske gallegangene på mer enn 0,3 cm.. Fordøyelses-gallerefluks ble registrert hos alle 100 % av pasientene under undersøkelsen (fig. 3). 5 pasienter (38,5 %) hadde aerobilia (fig. 5). Alle 100 % av pasientene hadde ultralydtegn på fibrotiske forandringer i leverparenkymet på grunn av dannelsen av fokale formasjoner langs gallegangene med uklare konturer av økt (inflammatoriske infiltrater) eller redusert (mikroabscesser) ekkogenisitet og fortykkelse av veggene i gallegangene. .
Ris. 3. Reflukskolangitt. Traktformet utvidelse og fortykkelse av veggene til AKI.
Fibrøse endringer i leveren. AKI - vanlig leverkanal. PV - portåre.
K - jejunum. Fortykning og lagdeling av veggene til OPP (piler)
Gjennomsnittlig diameter av den anastomoserte delen av gallegangen hos pasienter med reflukskolangitt var 0,95 cm (0,7-1,2 cm) og signifikant (p<0,005) превышал диаметр желчевыводящего протока в области БДА у пациентов с нормальным течением послеоперационного периода. Толщина стенок желчного протока составляла 0,3 см (0,2-0,45 см).
I gruppen pasienter med kliniske tegn på reflukskolangitt BDA var det en signifikant høyere frekvens for påvisning av inflammatoriske endringer i blodprøver: leukocytose > 9*109/l - hos 76,9 %; ESR>20 mm/t - i 100%; økte nivåer av total og direkte bilirubin, alkalisk fosfatase, GGTP, levertransaminaser: ALT og ASAT - i 100 % av observasjonene.
Predisponerende faktorer for utvikling av reflukskolangitt BDA var tilstedeværelsen i den tidlige postoperative perioden av komplikasjoner som anastomositt og akutt kolangitt - hos 6 (46,2 %), akutt pankreatitt - hos 4 (30,8 %), abscesser og bukhinnebetennelse - hos 2 (15,4 %) pasienter.
De påviste ultralydtegnene på reflukskolangitt samsvarer imidlertid ikke alltid med alvorlighetsgraden av sykdommen. Patologisk fordøyelses-gallerefluks spiller tilsynelatende ikke en avgjørende rolle hvis utstrømningen av galle skjer normalt. Bare 6 (46,2%) pasienter med ultralyd-bibliografisk kobling:
Goncharova T.P., Blagovestnov D.A., Ryazantsev A.A., Mitroshenkova O.P. Ultralydvisualisering av biliodigestive anastomoser // Bulletin of new medisinsk teknologi. Elektronisk utgave. 2014. Nr. 1. Publikasjon 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (tilgangsdato: 24. november 2014).
Tegn på reflukskolangitt krevde sykehusinnleggelse 2 ganger i året eller oftere for å behandle forverring av kolangitt. Kun 2 (15,4 %) pasienter med alvorlige kliniske tegn på reflukskolangitt krevde gjentatte kirurgiske inngrep.
Sensitiviteten til ultralyd for å oppdage reflukskolangitt var 100 %; spesifisitet - 83,7%; nøyaktighet - 87,5%. IP=13; LO=0; IR=36; LP=7.
Hos 8 (14,3%) pasienter innen 2 måneder. inntil 2 år etter operasjonen ble strikturer av BDA identifisert, noe som krever gjentatte kirurgiske inngrep. I løpet av det første året etter operasjonen ble det påvist BJ-striktur hos 7 (87,5 %) pasienter. Hovedårsakene var sykdommer i galleveisveggen - cicatricial stenose og kronisk kolangitt, observert i 7 (87,5 %) tilfeller. Obstruksjon av BDA ved en kalkulus, som skjedde 2 år etter forrige operasjon, ble observert hos 1 (12,5 %) pasient (fig. 4). Nivået av obstruksjon av den biliodigestive anastomosen bestemmes av den proksimale grensen. Det må tas i betraktning at obstruksjon av gallegangene kan oppstå samtidig på ulike nivåer.
Ris. 4. Ende-til-side hepaticojejunostomi. 2 år etter operasjonen.
Fortykkelse av veggen til AKI. Betong 7*4 mm. OPP diameter - 0,9 cm
Stenose av den vanlige gallegangen ble oftest påvist hos pasienter med ikke-tumorsykdommer i hepatopankreatobiliærsystemet: ved utilsiktet skade på den vanlige gallegangen under kolecystektomi hos 2 (100 %) pasienter (alle pasienter med utilsiktet skade på vanlig). gallegangen ble overført til Central Clinical Hospital nr. 1 av JSC Russian Railways fra andre medisinske institusjoner etter tidligere forsøk på rekonstruktiv kirurgi); flere CBD-steiner - hos 3 (50 %), kronisk pseudotumorøs pankreatitt som forårsaker blokkering av den distale CBD - hos 1 (25 %), cicatricial stenose av 3. grad av den sentrale bukspyttkjertelen - hos 1 (20 %), svulster i hodet kun av bukspyttkjertelen - 1 (2,6%) pasient.
I samsvar med klassifiseringen av gallegangsforsnævringer ifølge H. Bismuth (1982), E.I. Galperin, de vanligste var middels og lave strikturer - 4 (50 %) og bifurkasjonsstrenginger - 2 (25 %) pasienter. Duktal og høy striktur forekom i 1 (12,5 %) tilfelle.
Restenose av den gjenskapte BDA ble oppdaget hos 3 (37,5 %) pasienter: 2 rekonstruktive operasjoner på BDA - hos 1 (12,5 %) pasient med en CBD-cyste; 3 og 4 rekonstruktive operasjoner på BDA ved utilsiktet skade på felles gallegang under kolecystektomi - 1 (12,5 %) pasient hver.
Intrahepatiske galleganger ble utvidet til 0,3-0,5 cm hos 5 (62,5 %) pasienter. Den indre diameteren til gallegangen i området av strikturen var 0,35 cm (0,2-0,6 cm). Veggene i gallegangen ble tykkere, deres ekkogenisitet økte, og lineære hyperekkoiske inneslutninger ble visualisert i veggene (fig. 5). Veggtykkelsen til gallegangen i området for strikturen var 0,3 cm (0,2-0,5 cm) og signifikant (p<0,043) превышала толщину стенки неизмененного БДА.
I gruppen av pasienter med cicatricial stenose av LDA ble ultralydtegn på leverfibrose påvist hos alle 8 (100 %) pasienter, kronisk kolangitt - hos 6 (75,0 %), aerobilia - hos 2 (25,0 %) pasienter.
I gruppen pasienter med BDA-stenose forekom økning i nivået av totalt (87,5 %) og direkte bilirubin (87,5 %) 1/3 oftere enn hos pasienter med normalt forløp i den sene postoperative perioden. Alle pasienter med MDA-stenose fikk antibiotikabehandling i den perioperative perioden etter diagnose.
Goncharova T.P., Blagovestov D.A., Ryazantsev A.A., Mitroshenkova O.P. Ultralydvisualisering av biliodigestive anastomoser // Bulletin of new medisinsk teknologi. Elektronisk utgave. 2014. Nr. 1. Publikasjon 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (tilgangsdato: 24. november 2014).
4C-RSÍABO Ml t o SKV "1 JSC igo Shch) M0GS.T*M.1*.1 If.7cm) Mili TN 0.1 U 0J JC1 * 07:9O:M Al
Ris. 5. Høy innsnevring av felles leverkanal (CHD). 8 måneder etter operasjonen.
Diameteren til AKI i området av innsnevringen er 0,2 cm. Fortykkelse av veggene til AKI
Predisponerende faktorer for utvikling av cicatricial striktur av BDA i den tidlige postoperative perioden var anastomositt og akutt kolangitt (37,5 %), akutt pankreatitt (25,0 %) og suppurasjon av det postoperative såret (12,5 %).
Sensitiviteten til ultralyd for å oppdage cicatricial striktur av BDA var 87,5 %; spesifisitet -93,8%; nøyaktighet - 92,9%. IP=7; LO=1; IR=45; LP=3. For å avklare alvorlighetsgraden, omfanget og proksimale grensen til BDA-strikturen, ble dyrere stråling (MRCG) og invasive radiokontrastdiagnostiske metoder (FG, PCCG) brukt - sensitivitet, spesifisitet og nøyaktighet - 100%. Under kolangiografi ble galle samlet for mikrobiologiske studier.
1. Den utviklede teknologien for å oppnå ultralydbilder lar oss oppnå en optimal forståelse av den topografiske strukturen til biliodigestive anastomoser og forholdet til organene i hepatopankreatobiliærsystemet i den postoperative perioden.
2. Ultrasonisk semiotikk av tegn på tilstanden til biliodigestive anastomoser under normale forhold og med patologiske endringer i tidlig og sen postoperativ periode er utviklet.
3. Innføringen av ultralydavbildningsmetoden i algoritmen for å undersøke pasienter forbedrer nøyaktigheten av diagnostisering av patologiske endringer i biliodigestive anastomoser ved cicatricial striktur av BDA opp til 92,3%, i tilfelle reflukskolangitt - opptil 87,5%, som tillater å optimalisere bruken av kostbar stråling (MSCT, MR) og invasive diagnostiske metoder (CCCG, fistelografi).
4. For diagnostisering av komplikasjoner i den tidlige postoperative perioden er metoden for valg ultralyddiagnostikk, som gjør det mulig å identifisere komplikasjoner i 19,7% av tilfellene.
5. For diagnostisering av komplikasjoner i den sene postoperative perioden er metoden for valg ultralyddiagnostikk, som gjør det mulig å identifisere fenomenene reflukskolangitt hos 23,2 %, stenose av biliodigestive anastomoser i 14,3 % av tilfellene.
Litteratur
1. Diagnose og behandling av ulike typer høye cicatricial strikturer i leverkanalen / Galperin E.I., Chevokin A.Yu., Kuzovlev N.F. [og andre] // Kirurgi. 2004. Nr. 5. S.26-31.
2. Korolkov A.Yu. Kolangitt og biliær sepsis: problem og løsninger // Bulletin of Surgery oppkalt etter. I.I. Grekova. 2009. T. 187. Nr. 3. S. 17-20.
3. Strålingsdiagnostikk og minimalt invasiv behandling av obstruktiv gulsott: Veiledning / Red. Kokova L.S., Chernova N.R., Kuleznevoy Yu.V. M.: Radiology-press, 2010. 259 s.
4. Mitkov V.V., Bryukhovetsky Yu.A. Ultralydundersøkelse av gallesystemet // Praktisk veiledning til ultralyddiagnostikk. Generell ultralyddiagnostikk / Red. Mitkova V.V. M.: Vidar, 2003. S.133-194.
5. Olisov O. D., V. A. Kubyshkin. Traumer i gallegangene og dets konsekvenser (litteraturgjennomgang) // Annals of Surgery. hepatolog 2005. T.10. nr. 1. S.113-121.
6. Sherlock S., Dooley J. Sykdommer i leveren og galleveiene: En praktisk guide / Trans. fra engelsk redigert av Z.G. Aprosina, N.A. Mukhina. M.: Geotar Medicine, 1999. 864 s.
7. Bismuth H., Majno P.E. Biliære strikturer: klassifisering basert på prinsippene for kirurgisk behandling // World J. Surg. 2001. V.26. P.1241-1244.
8. Klinisk spektrum, frekvens og betydning av myokarddysfunksjon ved alvorlig sepsis og septik
sjokk / Pulido J.N., Afessa V., Masaki M. // Mayo Clin. Proc. 2012. V. 87. Nei. 7. S. 620-628._
Goncharova T.P., Blagovestnov D.A., Ryazantsev A.A., Mitroshenkova O.P. Ultralydvisualisering av biliodigestive anastomoser // Bulletin of new medisinsk teknologi. Elektronisk utgave. 2014. Nr. 1. Publikasjon 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (tilgangsdato: 24. november 2014).
9. Sabiston lærebok i kirurgi: det biologiske grunnlaget for moderne kirurgisk praksis. 16. utg. /Red. av Town-send C.M., Beauchamp R.D., Evers B.M., Mattox K. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001. 2000 s.
10.Tersigni R., Capaldi M., Cortese A. Biliodigestive anastomose med sirkulær mekanisk enhet etter pancreatoduodenectomy: vår erfaring // Oppdateringer Surg. 2011. V. 63, nr. 4. S. 253-257.
1. Gal"perin EI, Chevokin AYu, Kuzovlev NF, et al. Diagnostika i lechenie razlichnykh tipov vysokikh rubtsovykh striktur pechenochnogo protoka. Khirurgiya. 2004;5:26-31. Russisk.
2. Korol"kov AYu. Kholangit i biliarnyy sepsis: problema i puti resheniya. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 2009;187(3):17-20. Russisk.
3. Luchevaya diagnostika i maloinvazivnoe lechenie mekhanicheskoy zheltukhi: Rukovodstvo / Pod rød. Kokova LS, Chernovoy NR, Kuleznevoy YuV. Moskva: Radiologiya-presse; 2010. Russisk.
4. Mit"kov VV, Bryukhovetskiy YuA. Ul"trazvukovoe issledovanie zhelchevyvodyashchey system. Prak-ticheskoe rukovodstvo po ul"trazvukovoy diagnostikk. Obshchaya ul"trazvukovaya diagnostika. Pod rød. Mit"ko-va V.V. Moskva: Vidar; 2003. Russisk.
5. Olisov OD, Kubyshkin VA. Travma zhelchnykh protokov i ee posledstviya (obzorlitteratur). Annaly khir. hepatolog 2005;10(1):113-21. russisk.
6. Sherlok Sh, Duli Dzh. Zabolevaniya pecheni i zhelchnykh putey: Prakticheskoe rukovodstvo. Per. s engl. pod rød Z.G. Aprosinoy, N.A. Mukhina. Moskva: Geotar Meditsina; 1999. Russisk.
7. Vismut H, Majno PE. Biliære strikturer: klassifisering basert på prinsippene for kirurgisk behandling. World J. Surg. 2001;26:1241-4.
8. Pulido JN, Afessa V, Masaki M, et al. Klinisk spektrum, frekvens og betydning av myokarddysfunksjon ved alvorlig sepsis og septisk sjokk. Mayo Clin. Proc. 2012;87(7):620-8.
9. Sabiston lærebok i kirurgi: det biologiske grunnlaget for moderne kirurgisk praksis. 16. utg. /Red. av Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox K. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2001.
10.Tersigni R, Capaldi M, Cortese A. Biliodigestive anastomose med sirkulær mekanisk enhet etter pancreatoduodenectomy: vår erfaring. Oppdateringer Surg. 2011;63(4):253-7.
Goncharova T.P., Blagovestnov D.A., Ryazantsev A.A., Mitroshenkova O.P. Ultralydvisualisering av biliodigestive anastomoser // Bulletin of new medisinsk teknologi. Elektronisk utgave. 2014. Nr. 1. Publikasjon 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (tilgangsdato: 24. november 2014).
70. Biliodigestive anastomoser.
Indikasjoner for bruk av biliodigestive anastomoser:
1. nedsatt åpenhet av den terminale delen av den felles gallegangen ved godartet patologi (stenose og striktur i den felles gallegangen)
2. svulster i hovedpapillen i tolvfingertarmen, kreft i den terminale vanlige gallegangen, kreft i hodet av bukspyttkjertelen
Typer biliodigestive anastomoser:
EN. Koledochoduodenoanastomose- anastomose mellom den vanlige gallegangen og tolvfingertarmen på en side-til-side-måte ved bruk av en dobbelrads intestinal sutur; Lumen i den vanlige gallegangen åpnes på langs, og duodenum åpnes på tvers.
F 
dannelse av koledochoduodenoanastomose i henhold til Yurash.
1. Den supraduodenale delen av den felles gallegangen er eksponert. Den vanlige gallegangen dissekeres på langs med 2,0-2,5 cm.
2. Duodenum dissekeres på tvers slik at snittlinjene i kanalen og tarmen faller sammen langs aksen
3. Uten å binde påføres avbrutte suturer, sy gjennom veggene i kanalen og tarmene. Etter påføring av anastomosen bindes alle suturer samtidig på begge sider, og forhindrer deformasjon av anastomosen.
4. Avløp føres til anastomosestedet. Bukveggsåret sys til drenering.
Yurash sin metode er den mest fysiologiske, fordi et tverrsnitt av tarmen skader ikke de sirkulære musklene, forstyrrer ikke peristaltikken i anastomoseområdet, og sannsynligheten for reflukskolangitt reduseres.
b 
.hepaticoduodenoanastomose og hepaticojejunostomi– brukes hvis det er umulig å bruke den supraduodenale delen av den felles gallegangen for å drenere galle; en anastomose dannes mellom den vanlige leverkanalen og tolvfingertarmen eller jejunum. For å unngå å kaste tarminnhold inn i galleveiene, er de afferente og efferente delene av jejunum forbundet med en interintestinal anastomose.
V. kolecystogastroanastomose- en anastomose er plassert mellom magen og galleblæren:
1. Veggene i magen og galleblæren bringes sammen til de berører hverandre, holdere plasseres på veggene til organene og en serie avbrutte serøs-muskulære suturer plasseres mellom dem
2. Åpne lumen i magen og galleblæren, etter tidligere å ha fjernet innholdet fra disse organene
3
. En anastomose dannes (en kontinuerlig katgut-sutur på de bakre leppene av anastomosen, en kontinuerlig sutur med samme tråd på anastomosens fremre lepper, en andre rad med avbrutte seromuskulære suturer på anastomosens fremre lepper)
G. kolecystojejunostomi– en anastomose er plassert mellom jejunum og galleblæren: oftest utføres en anterior-kolikk kolecystojejunostomi med obligatorisk påføring av en interintestinal anastomose. Under denne operasjonen må lengden på den afferente løkken av tarmen være minst 30 cm.. Interintestinale anastomosen plasseres i en avstand på 10-15 cm fra anastomosen i galleblæren med tarmen.
71. Fjerning av galleblæren.
Kolecystektomi- fjerning av galleblæren.
Typer kolecystektomi:
a) tradisjonell (åpen): 1. fra bunnen 2. fra halsen
b) laparoskopisk
Åpen kolecystektomi fra livmorhalsen (retrograd).
Indikasjoner: Mage-tarmkanalen med et stort antall små steiner.
Operasjonsteknikk:
3. Plasser en klemme på bunnen av galleblæren.
4. Vi dissekerer det fremre laget av det hepatoduodenale ligamentet i området av Calots trekant (på toppen - leveren, på sidene - lever- og cystiske kanaler).
5. Ved hjelp av en dissektor flytter vi lagene i bukhinnen fra hverandre og isolerer den cystiske kanalen til krysset med leverkanalen.
6. Vi ligerer den cystiske kanalen, i en avstand på 1 cm fra leverkanalen, og påfører den andre ligaturen proksimalt til den første, i en avstand på 0,5 cm.
7. Vi fremhever den cystiske arterien i Calots trekant. I regionen til Calots trekant kommer den fra høyre leverarterie og passerer mot galleblæren. Vi legger to ligaturer på den cystiske arterien og krysser den mellom dem.
8. Vi begynner subserøs frigjøring av galleblæren fra sengen. For å gjøre dette dissekerer vi bukhinnen i galleblæren, 1 cm unna leveren, skreller av bukhinnen i galleblæren langs omkretsen, påfører en klemme på den cystiske kanalen for fiksering og skiller veggen til galleblæren fra leveren. (vær forsiktig så du ikke åpner galleblæren). Boblen isoleres fra sengen og fjernes fra halsen til bunnen.
9. Etter fjerning av galleblæren inspiseres sengen for hemostase. Peritoneallagene sutureres over galleblæren med en kontinuerlig eller avbrutt katgut-sutur.
10. Drenering plasseres på stedet for cystisk kanalstump, som settes inn gjennom motåpningen.
Fordeler med kolecystektomi fra livmorhalsen:
1) begynne umiddelbart å isolere den cystiske kanalen og den cystiske arterien, undersøk den vanlige gallegangen for å identifisere blokkeringen med steiner
2) revisjon av leverkanalene og cystisk arterie er sikret nesten i et tørt sår (siden frigjøring av blæren fra bunnen er ledsaget av blødning fra leverparenkymet i galleblæren)
Åpen kolecystektomi fra fundus (anterograd).
Indikasjoner: utilstrekkelig erfaring fra kirurgen; fravær av små steiner; tilstedeværelsen av en inflammatorisk prosess i hepatoduodenal ligament
1. Tilgang: øvre median laparotomi eller Courvoisier-Kocher
2. Vi tar leveren oppover, forskyver duodenum nedover, som et resultat av at hepatoduodenal ligamentet strekkes.
3. Vi utfører en punktering av galleblæren hvis sistnevnte er anspent. Plasser en klemme på bunnen av galleblæren.
4. Vi begynner å isolere galleblæren fra sengen. Vi dissekerer bukhinnen i galleblæren, 1 cm unna leveren, skreller av bukhinnen i galleblæren langs omkretsen. Påfør en klemme på den cystiske kanalen. Vi skiller veggen av galleblæren fra leveren ved hjelp av en skarp og stump metode. Vi isolerer blæren, halsen på galleblæren og gallekanalen til dens sammenløp med leverkanalen, som et resultat av at galleblæren forblir på stilken til den cystiske kanalen og den cystiske arterien.
5. Den cystiske arterien isoleres og krysses mellom to ligaturer. Den cystiske kanalen er bundet med to ligaturer, 0,5 cm unna leverkanalen. Den cystiske kanalen er krysset.
6. Etter fjerning av galleblæren inspiseres sengen for hemostase. Peritoneallagene sutureres over galleblæren med en kontinuerlig eller avbrutt invaginerende katgut-sutur.
7. Drenering plasseres på stedet for cystisk kanalstump, som settes inn gjennom motåpningen.
Fordeler med kolecystektomi fra fundus: kirurgen nærmer seg porten til blæren, og er i stand til pålitelig å identifisere elementene.
Laparoskopisk kolecystektomi.
Indikasjoner:
EN. ukomplisert kronisk kalkulus kolecystitt
b. akutt kolecystitt
V. galleblæren kolesterose
d. polypose av galleblæren
Kontraindikasjoner:
EN. galleblæren kreft
b. tett infiltrat i området av galleblæren
V. sene stadier av svangerskapet
d. Generelle kontraindikasjoner for kirurgi (som hjerteinfarkt osv.)
Fordeler:
EN. reduserer kirurgiske traumer
b. reduserer varigheten av operasjonen
V. gir stor kosmetisk effekt
d. reduserer varigheten av stasjonær og poliklinisk behandling
Fremdrift av operasjonen:
1. Tilgang - 4 trokarer: laparoskopisk (langs den hvite linjen i magen under navlen), instrumentell (så nær xiphoid-prosessen som mulig), hjelpemiddel (langs den midtklavikulære linjen 4-5 cm under kanten av costalbuen og langs den fremre aksillærlinjen på nivå med navlen)
2. Trekk: løft galleblæren, eksponer porta hepatis og området av Calots trekant for påfølgende disseksjon
3. Disseksjon av bukhinnen (med en L-formet elektrode langs overgangsfolden i nivå med den midtre tredjedelen av galleblærens mediale overflate)
4. Klargjøring av Calots trekant
5. Isolering av elementer i galleblærenhalsen, skjæring av arterien, skjæring av den cystiske kanalen
6. Mobilisering av galleblæren
7. Aspirasjon av væske og drenering av bukhulen
8. Fjerning av galleblæren
9. Fullføring av operasjonen (suturer kun på stedet for innsetting av hovedtrokarene)
| " |