Alvorlig forløp av akantolytisk pemphigus i praksisen til en barnelege, pediatrisk hudlege, allergiker, lungelege. Betydningen av akantolytiske celler i medisinske termer. Duhrings dermatitis herpetiformis

sider: 50-60

E.N. Okhotnikova1, doktor i medisinske vitenskaper, professor, leder. Barneavdelingen nr. 1, L.D. Kalyuzhnaya1, doktor i medisinske vitenskaper, professor, leder. Institutt for dermatovenereologi, Yu.I. Gladush2, daglig leder, T.P. Ivanova1, T.N. Tkacheva1, N.Yu. Yakovleva1, E.V. Ponochevnaya1 1National Medical Academy of Postgraduate Education oppkalt etter P.L. Shupika, O.N. Grishchenko2, O.A. Matash22National Children's Specialized Hospital "OHMATDET", Kiev

Pemphigus (pemphigus, pemphigus acantholyticus, ICD-10 – L10) – alvorlig autoimmun sykdom hud og slimhinner, hvis morfologiske grunnlag er akantolyse - et brudd på adhesjon mellom celler i hudens epidermis eller slimhinner, indusert av binding av autoantistoffer til keratinocytter og fører til dannelse av blemmer. Pemphigus rammer hovedsakelig personer over 35 år, oftest kvinner. Barn blir veldig sjelden syke. Ekte pemphigus er en ondartet sykdom preget av et kronisk bølgende forløp, utvikling av blemmer på uendret hud og slimhinner, et brudd generell tilstand syk. Uten behandling er sykdommen vanligvis dødelig.

Epidemiologi

Forekomsten av pemphigus vulgaris er generelt 0,5-3,2 tilfeller per 100 tusen innbyggere. Forekomsten av akantolytisk pemphigus (ALP) i Hviterussland når 0,27 per 100 tusen innbyggere, i andre land - fra 0,08-0,96 (i land Vest-Europa– Finland, Frankrike, Hellas) til 1,6 per 100 tusen innbyggere i landene i Midtøsten (Israel og Iran).

Etiologi

Etiologien til LSA er ukjent. Dens forekomst kan være forårsaket av både genetiske og eksterne faktorer. HLA-assosiasjon med antigener DR4, DR14, DQ1 og DQ3 er etablert. Utbruddet av sykdommen kan provoseres av eksterne faktorer som infeksjon, profesjonell aktivitet, bruken av visse matvarer Og medisiner, fysiske faktorer, virus. Ytre faktorer kan forårsake produksjon av cytokiner, noe som fører til en autoimmun prosess som skader vev. Det er forskjellige teorier om opprinnelsen til ALP: viral, nevrogen, giftig, autoallergisk, endokrin, metabolsk, etc. Når det gjelder patogenesen til ekte pemphigus, er den obligatoriske tilstedeværelsen av akantolyse generelt akseptert.

Patogenese

Første etappe utviklingen av prosessen skyldes aktivering av autoreaktive T-celler. Av ukjente årsaker kommer autoantigenet inn i blodet, hvorfra det absorberes av makrofager og B-celler. Inntreden av antigen i blodet kan utløses av endemiske faktorer, virale og bakterielle infeksjoner, bruk av legemidler som inneholder en sulfhydrylgruppe; spiller også en provoserende rolle Langt opphold i varmt klima og i solen.
Andre fase immunreaksjon fører til aktivering av B-celler og syntese av antistoffer med høy affinitet av IgG 4-underklassen, som påvises i serumet til 70-80% av pasientene under en forverring av sykdommen. Det er kjent at aktiverte B-lymfocytter går over til syntese av IgG 4 under påvirkning av interleukiner produsert av type 2 T-hjelpeceller (Th2-lymfocytter). Samtidig med utviklingen av en immunrespons mot et selvantigen (lik respons på et fremmed antigen), begynner toleransemekanismer å fungere i kroppen. En av hypotesene som forklarer hvorfor ikke alle disponerte individer utvikler pemfigus er antakelsen om at det i de fleste tilfeller ikke er Th2-lymfocytter som aktiveres, men Th1-celler som ikke klarer å indusere overgangen av B-lymfocytter til syntesen av IgG 4 . I dette tilfellet vedvarer autoreaktive T- og B-celler i kroppen, men de produserte autoantistoffene forårsaker ikke akantolyse av epidermis. Bare bindingen av autoantistoffer til keratinocytter fører til forstyrrelse av adhesjonen mellom epidermale celler i huden eller slimhinnene, noe som induserer dannelsen av blemmer.

Klinisk bilde og typer pemphigus

Til gruppen ekte (akantolytisk) pemfigus Følgende skjemaer inkluderer:
vulgær;
vegetativ;
bladformet (eksfoliativ);
erytematøs (seboreisk, Senir-Usher syndrom).
I de fleste tilfeller starter prosessen med slimhinne munnhulen, da kan det spre seg til hud og slimhinner. Disse endringene kan skje i løpet av flere måneder eller til og med år. de eneste symptomene sykdommer. I munnhulen foregår prosessen annerledes enn på huden, noe som forklares med anatomiske trekk epitel. Typiske blemmer på munnslimhinnen observeres vanligvis ikke. Som regel oppstår pemphigus vulgaris i munnhulen uten blemmer. Til å begynne med blir epitelet på stedet for lesjonen overskyet, erosjon oppstår i midten av lesjonen, og sprer seg raskt langs periferien. Hvis du kjører en slikkepott eller vattpinne over et slikt grumsete epitel, da øverste laget lett å fjerne, og eksponerer den eroderende overflaten. Pemphigus erosjoner kommer i forskjellige størrelser - fra en liten slitasje til store overflater med en stillestående rød farge, ofte er de "nakne" (uten plakk) eller dekket med en ganske lett fjernbar fibrinøs plakk. Utslett vises på uendrede eller moderat betente slimhinner. Samtidig er det bemerket nok kraftig smerte, spesielt når du spiser og snakker. Salivasjon øker. Erosjoner blir infisert med mikroflora, og prosessen er mer alvorlig i et usanifisert munnhule. Tiltredelse koks flora, candidiasis og spesielt fusospirochetosis forverrer pasientens tilstand. I tillegg oppstår en kraftig råtten lukt.
På huden blemmer vises på en uendret eller lett hyperemisk base, er hovedsakelig lokalisert på steder med friksjon med klær, trykk, maserasjon (mage, rygg, armhulene, lyskefolder osv.). Noen timer etter at de har oppstått, blir blemmene slappe, kan ha en pæreformet form, og deretter åpne seg og danne erosjoner som blir dekket med skorper. En pyogen infeksjon er ofte assosiert. Huderosjoner er også veldig smertefulle. Med et gunstig forløp av pemphigus skjer epiteliseringen deres uten arr.
I tillegg til slimhinnen i munnhulen og huden kan pemphigus også primært påvirke andre slimhinner – svelg, spiserør, mage, tarm, luftveier, vagina. Lesjoner er ofte funnet Indre organer, samt betydelige endringer i det sentrale og perifere nervesystemet. Disse endringene er ikke spesifikke for pemphigus og er dystrofiske i naturen.
Sykdomsforløpet vanligvis kronisk eller subakutt, sjeldnere akutt. Før bruk av glukokortikosteroider (GCS) varierte sykdommens varighet fra 2 måneder til 2 år, og utfallet var vanligvis dødelig, men i noen tilfeller er ALP godartet selv uten behandling. Oftere er prosessen preget av et bølgende kurs: perioder med eksacerbasjoner erstattes av remisjoner, noen ganger oppstår spontant, men i de fleste tilfeller - under påvirkning av behandling.

Diagnostikk

Diagnosen ALP er etablert på grunnlag av kliniske data (skade på slimhinner og hud), positivt symptom Nikolsky, resultater cytologiske studier(deteksjon av akantolytiske celler - Tzanck-celler), data fra en direkte immunfluorescensreaksjon (RIF), der luminescensen til det intercellulære stoffet i spinouslaget bestemmes når seksjonen behandles med et konjugat av antistoffer mot humant IgG med fluorescein.
Nikolskys symptom lar deg oppdage et brudd på styrken til overflatelagene av epidermis under svak mekanisk påvirkning. Dette fenomenet kan imidlertid være positivt ved ulike former for pemfigus, så vel som ved andre sykdommer: Dührings dermatitis herpetiformis, epidermolyse og en rekke andre dermatoser. Med pemphigus er det ikke alltid bestemt, spesielt i tidlige stadier sykdommer. Derfor er det ikke patognomonisk for ALP, og dets fravær i hvert enkelt tilfelle utelukker ikke denne diagnosen.
Generelt akseptert diagnostisk metode er cytologisk metode for utstryk av fingeravtrykk (Tzanck-metoden, 1948) – påvisning av akantolytiske celler fra overflaten av fersk erosjon. Det er imidlertid ikke alltid mulig å identifisere akantolytiske celler. Dette avhenger av en rekke årsaker, først og fremst på sykdomsstadiet og formen til pemfigus. Påvisning av akantolytiske celler i fingeravtrykksutstryk er en tilleggstest, men erstatter ikke i noe tilfelle histologisk undersøkelse.
Å skaffe riktig diagnose må gjennomføres hudbiopsi fra en lesjon med ferske blemmer . Preparatet viser intercellulært ødem i epidermis og ødeleggelse av desmosomer i de nedre delene av malpighian-laget. Det er sprekker og blemmer, lokalisert hovedsakelig suprabasalt. Blærehulen er fylt med akantolytiske celler.
En nødvendig betingelse En kvalifisert diagnose av ekte pemphigus er å gjennomføre en RIF. Gjennom indirekte RIF Antistoffer mot komponenter i epidermis påvises når kryoseksjoner av apeøsofagus behandles med serum fra pasienter og selvlysende serum mot humant IgG. Direkte RIF i hudseksjoner av pasienter oppdager direkte antistoffer av IgG-klassen, lokalisert i de intercellulære rommene i det spinous laget av epidermis.
Takk til siste prestasjoner innen studiet av antigener assosiert med ekte pemphigus, er det nå blitt mulig å gjennomføre immunkjemiske studier, noe som gjør det mulig å tydeligere differensiere bulløse dermatoser og ulike former ekte pemphigus. Hos pasienter med pemphigus oppdages autoantistoffer mot de intercellulære adhesjonsproteinene til hudkeratinocytter - desmoglein-3 og desmoglein-1, som er en del av desmosomer og danner kontakter mellom celler.

Nivået av sirkulerende antistoffer mot humant desmoglein-3 er økt i sera til 80-85 % av pemfiguspasientene sammenlignet med kontrolldonorsera. Behandling med GCS fører til en reduksjon i serumnivået hos 80 % av pasientene med forhøyede titere. Tilfeller av klinisk bedring uten en reduksjon i titeren av antistoffer mot desmoglein-3 er identifisert.

Differensialdiagnose

Ekte pemphigus bør primært skilles fra pemphigoid, exudative erythema multiforme, medikamentallergi, bulløs form av lichen planus, dermatitis herpetiformis, epidermolysis bullosa. Men akantolytiske celler finnes bare i pemphigus.

Behandling

De viktigste behandlingene for pemphigus er kortikosteroider (prednisolon, triamcinolon, deksametason) og cytostatika. Bruk av GCS hos de fleste pasienter fører til fullstendig eller nesten fullstendig forsvinning kliniske tegn sykdommer. Men hvis behandlingen avbrytes, oppstår vanligvis et tilbakefall. Derfor bør behandling av slike pasienter utføres kontinuerlig, selv med fullstendig fravær kliniske tegn på sykdommen. De bruker høy, såkalt ladedoser, som velges individuelt (50-80 mg prednisolon eller 8-10 mg deksametason per dag hos voksne pasienter), i 10-15 dager (opptil 3-4 uker), til nye utslett stopper. Deretter reduseres dosen sakte og justeres til individuelle daglige vedlikeholdsdoser: 10-15 mg prednisolon eller 0,5-1 mg deksametason. På langvarig bruk Nesten alle pasienter med GCS opplever ulike bivirkninger og kroppens reaktivitet avtar.
For å redusere antall komplikasjoner anbefales matrestriksjon bordsalt og vann, inntak av vitaminer, spesielt vitamin C og gruppe B, kaliumklorid 0,5-1 g 3 ganger daglig eller andre kaliumpreparater (panangin, kaliumorotat). Kostholdet bør hovedsakelig være protein med begrenset fett og karbohydrater.
Samtidig med kortikosteroider brukes cytostatika for å behandle pemfigus, hovedsakelig metotreksat: 35-50 mg en gang i uken.
Lokal terapi er rettet mot å bekjempe sekundær infeksjon, deodorisere munnhulen, redusere smerte. Grundig sanering av munnhulen og bruk av antiseptiske løsninger i ikke-irriterende konsentrasjoner, smertestillende i form av orale bad, applikasjoner, smøremidler, bruk av kortikosteroidsalver. Brukes ved candidiasis soppdrepende terapi. Når leppene er påvirket, lindres lidelsen til pasientene av salver med kortikosteroider og antibiotika, oljeløsning vitamin A, etc. Men selv med riktig og rettidig behandling prognose for ekte pemphigus Tatt i betraktning komplikasjonene av GCS-terapi, forblir den ugunstig.
Som en illustrasjon presenterer vi klinisk tilfelle alvorlig kurs LSA hos en pasient som mottok behandling i pediatrisk avdeling ved National Children's Specialized Hospital (NDCH) "OKHMATDET".
I vår praksis var dette et sjeldent alvorlig tilfelle systemisk kurs LPA hos en ungdom utgjør en vanskelig diagnostisk utfordring for mange barneleger som observerte denne pasienten. Derfor er det av betydelig interesse for praktiserende pediatriske leger av ulike spesialiteter.
Jenta N., 15 år gammel, bosatt i et landlig område, ble hun innlagt på pediatrisk avdeling ved det nasjonale barnesykehuset "OKHMATDET" ved overføring fra lungeavdelingen ved det regionale barnesykehuset i alvorlig tilstand på grunn av respirasjonssvikt (RF) av tredje grad av blandet natur , hjertesvikt (HF) II-A etappe med diagnosen: "Bronkial astma, vedvarende form, moderat alvorlighetsgrad, periode med forverring; pemphigus vulgaris i slimhinnene, sekundær hyperkortisolisme."
Fra livshistorien: barn fra tredje normale svangerskap, tredje fysiologisk fødsel(har to friske eldre brødre), fødselsvekt – 4 kg, høyde – 54 cm. Frem til 2-årsalderen var hun ofte syk luftveissykdommer mildt og moderat forløp. I en alder av 5 led hun submandibulær lymfadenitt ukjent etiologi; ved 6 år - mesadenitt på grunn av ARVI; ved 8 år - cervikal lymfadenopati; I en alder av 14 led hun av enterokolitt, som hun ble innlagt på sykehus for. Fra hun var 5 år ble hun observert av endokrinolog på grunn av en økning i skjoldbruskkjertelen. Før denne sykdommen var hun aktivt involvert i idrett og konkurrerte i ulike interskole-konkurranser.
Familie historie belastet: faren hans var en deltaker i avviklingen av konsekvensene av ulykken ved atomkraftverket i Tsjernobyl, hans mor døde av multippel sklerose.
Fra sykehistorien: ved utgangen av januar 2008 uten synlige årsaker Slappe blemmer dukket opp på leppene, slimhinnen i munnhulen og ytre kjønnsorganer, som raskt åpnet seg og dannet en eroderende, smertefull og langhelende overflate. Ingen hudlesjoner ble observert under hele sykdomsperioden. Konsultert med en tannlege på bostedet ble diagnosen stilt: " Aftøs stomatitt, gingivitt, glossitt." Utnevnt lokal terapi, som ikke hadde noen effekt. Hun ble behandlet på Sentralsykehuset distriktssykehuset på bostedet med diagnosen "Erythema multiforme exudative", hvor hun fikk cefazolin, nystatin, aktuell metylenblått, stomatidin, furatsilin. Under eksamen

Indeks	Dato
	før du går inn i NDSB			bo på NDSB
	mars 2008	mai 2008	mars 2009	mottatt	april 2009	mai 2009	16.06.2009
Hemogram: røde blodlegemer, 10 12 /l hemoglobin, g/l leukocytter, 109/l eosinofiler, % stikk, % segmentert, % lymfocytter, % monocytter, % blodplater, 10 6 /l ESR, mm/t	– – 8,2 8 5 69 7 11 – 25	– – 7,6 6 8 58 11 17 – 34	4,26 140 10,2 0 3 73 19 5 – 33	4,9 146 10,5 16 0 58 19 7 438 22	4,47 141 19,0 2 1 73 14 10 240 13	4,26 133 12,6 2 5 75 13 5 220 29	3,6 110 12,6 2 9 76 9 5 430 36
Urogram	uten patologi	fint	erytrocyturi dukket opp og økte i den generelle urinanalysen og ifølge Nechiporenko
Bakteriekultur med munnslimhinne	Pneumokokker
HIV-markører: antistoffer mot HIV1 og HIV2 og p24 Ag	ikke funnet	ikke funnet
Wasserman-reaksjon	negativ	negativ
Akantolytiske celler i utskraping fra munnslimhinnen	oppdaget	oppdaget

: hemogram: leukocytter – 8,2x10 9 /l, eosinofiler – 8 %, båndnøytrofiler – 5 %, segmenterte nøytrofiler – 69 %, lymfocytter – 7 %, monocytter – 11 %, ESR – 25 mm/t; generell analyse urin - uten patologi; bakteriologisk undersøkelse (kultur fra munnslimhinnen) – vekst av pneumokokker; markører for HIV-infeksjon er negative.
Behandlingen var ineffektiv: dannelsen av blemmer fortsatte, og fanget opp flere og flere områder av slimhinnene; gamle helbredet veldig sakte, og etterlot ingen arr. Huden forble intakt. Siden april 2008 har den dukket opp og gjentatt med jevne mellomrom gjennom hele observasjonsperioden lavgradig feber . Pasienten ble overført til hudavdelingen ved Regional barnesykehus, hvor hun ble innlagt to ganger (1. gang i 9 dager, 2. gang i 1 måned). Det er mistanke om pemfigus i slimhinnene. Det ble utført ultralyd av organene bukhulen- uten patologi. Biokjemisk blodprøve er normal. Syfilismarkører er ikke identifisert. Hemogrammet viser relativ lymfopeni med normalt innhold leukocytter, absolutt og relativ monocytose, ESR – 34 mm/time (se tabell 1). Etter ytterligere undersøkelse (påvisning av akantolytiske celler i utskraping fra munnslimhinnen), ble det bestemt diagnose: "Akantolytisk pemfigus i slimhinnene" .
Siden slutten av mai 2008 mottok jenta kortikosteroidbehandling (prednisolon 60 mg per dag intramuskulært), klaritromycin, nystatin, topisk trimestin, levomikol. Etter 3 uker ble det overført til muntlig administrasjon prednisolon i starten daglig dose 35 mg (0,7 mg/kg/dag), etterfulgt av en gradvis reduksjon i dosen til 5 mg per dag i 2 måneder. En positiv, men ustabil effekt ble notert: ved oppnåelse av en dose på 5 mg per dag oppstod en ny forverring (august 2008; Fig. 1). Etter 1 måned (slutten av september 2008) ble hun reinnlagt på dermatologisk avdeling på bostedet, hvor dosen av GCS ble økt til 25 mg per dag, hvoretter det ble observert en langsom bedring i munnslimhinnens tilstand. først etter 3 måneder (i slutten av desember 2008). ). På dette tidspunktet (11 måneder etter sykdomsutbruddet) oppsto hoste og kortpustethet for første gang. fysisk aktivitet mot bakgrunnen av en annen bølge av lavgradig feber, som gradvis forsterket seg.
Et tilbakefall av eksacerbasjon utviklet seg 1 måned (i januar 2009) fra starten ubehagelig lukt fra munnen, så dukket det opp slappe blemmer på slimhinnen munnhulen, hvitaktig belegg på tungen (fig. 2 a, b), hyperemi i de ytre kjønnsorganene og for første gang - symptomer på bronkial obstruksjon, som pasienten ble innlagt for på lungeavdelingen ved Regional barnesykehus på hennes sted. bosted, hvor diagnosen ble stilt: "Bronkial astma, vedvarende form, moderat alvorlighetsgrad, eksacerbasjon, II grad DN hos et barn med pemphigus vulgaris i slimhinnene, sekundær hyperkortisolisme" . Jenta var på sykehuset i 1 måned. Under undersøkelsen (se tabell 1): ESR forble forhøyet (33 mm/t), biokjemisk blodprøve og generell urinprøve var normale, med bakteriologisk forskning utstryk fra munnslimhinnen viste ingen vekst av patologiske mikroorganismer; Ultralyd av abdominale organer og EKG er innenfor normale grenser. I følge røntgen thorax (CH) ble det oppdaget hyperinflasjon av pulmonal parenkym . Terapi ble foreskrevet i henhold til behandlingsprotokollen bronkitt astma(Rekkefølge fra Ukrainas helsedepartement nr. 767 datert 27. desember 2005): infusjonsbehandling med aminofyllin, ceftriaxon (5 dager), ventolin + ingacort 1 pust 2 ganger daglig, prednisolon – 15 mg per dag per os, asparkam – 1 tablett per dag. Jentas tilstand ble gradvis forverret både i munnslimhinnen og luftveiene, og derfor ble hun 24. mars 2009 overført til pediatrisk avdeling ved Nasjonalt barnesykehus "OKHMATDET".
Ved opptak til NDSB "OKHMATDET" Jentas tilstand er alvorlig på grunn av alvorlig DN (III grad) av blandet karakter (for det meste på grunn av bronkial obstruksjon), HF II-A med manifestasjoner av sentral cyanose, takykardi, restriksjon motorisk aktivitet. Kroppstemperatur – 37,7 °C, respirasjonsfrekvens (RR) – 34 per 1 min, hjertefrekvens (HR) – 130 per 1 min, arterielt trykk(BP) – 140/110 mm Hg. Art., oksygenmetning (SaO2) – 88%. Han snakker med vanskeligheter på grunn av hevelse i tungen og alvorlighetsgraden av DN; spising er vanskelig på grunn av smerter ved tygging og svelging. Hud ren, blek, marmorering, tørrhet, distale seksjoner lemmene er cyanotiske, det subkutane vaskulære nettverket er uttalt; manifestasjoner av sekundær hyperkortisolisme (hirsutisme, måneformet ansikt) med generell utmattelse (kroppsvekt - 48 kg med en høyde på 162 cm). En lys rødme vises med jevne mellomrom i ansiktet, som dekker området av kinnene og neseryggen: diffus erytem på uendret hud, som ikke stiger over overflaten. Lymfeknutene i alle grupper liten, elastisk.
Slimhinnen i munnhulen, inkludert tannkjøttet, er blålilla, hoven, tynnet, på steder med elementer av erosjon. Tungen er forstørret i størrelse, dekket med en skinnende, glatt, tynn hvitaktig film; tennene er intakte. Leppene er blåaktige, hovne, med pigmentering etter helbredede erosjoner.
Vrangbord betydelig hovne (selv supraclavicular fossae er glattet), med topografisk perkusjon det er en utvidelse av Kernigs felt, ptosis Nedre grense lungene; på sammenlignende perkusjon– mot bakgrunnen av en uttalt bokstone på steder i det interskapulære rommet og inn nedre seksjoner lunger - tympanitt. Auskultasjon: i de øvre delene av begge lungene er pusten kraftig svekket; i de nedre delene, mot bakgrunnen av svekket pust, er det en liten mengde tørr hvesing, noen steder bronkofoni, amforisk pust.
Grensene for relativ sløvhet i hjertet er moderat innsnevret. Hjerterytmen er riktig, hjertelydene er svekket, det er ingen bilyd.
Magen er av normal størrelse, det subkutane vaskulære nettverket er ikke uttalt. Ved dyp palpasjon noteres smerte i hele epigastriet, leveren er 2-2,5 cm under kystbuen, milten er ikke palpabel. Avføring daglig uten noen særegenheter. Diurese er bevart, det er ingen perifert ødem. Urin er mursteinsfarget og vannlating kan være smertefullt. Det er periodiske smerter i beinene. Det er ingen deformasjoner av leddene, bevegelser i alle ledd er fulle. Slimhinnen i de ytre kjønnsorganene er hovent, hyperemisk og erodert stedvis.
resultater laboratorieundersøkelse:
hemogram (over tid forløp - se tabell 1): økt hemoglobin (146 g/l), moderat trombocytose (438x106/l), eosinofili (16%), relativ lymfopeni (19%), ESR - 22 mm/t;
biokjemisk analyse blod: ALT – 16 U/L (normal – opptil 40), AST – 24 U/L (normal – opptil 40 U/L), total bilirubin – 7,4 µmol/L, direkte – 0 µmol/L;
proteinogram: totalt protein– 76,8 g/l, albuminer – 33,72 g/l, globuliner – 43,08 g/l, α 1 – 3,61 g/l, α 2 – 9,6 g/l, β – 10,75 g/l, γ – 19,12 g/l, A/G – 0,78, svovelglykoider – 0,21, CRP – (+) , antistreptolysin-O – negativ, revmatoid faktor– negativ;
totalt immunglobulin E (IgE) – 110 IE/ml ( aldersnorm– mindre enn 200 IE/ml);
urogram: urin gul farge, gjennomsiktig, egenvekt – 1021, reaksjon – 6,0, spor av protein, ikke sukker, opphopninger av leukocytter opp til 70 i synsfeltet, uendrede røde blodlegemer – 25-30 i synsfeltet, ingen sylindre, epitelceller– litt, ingen slim;
urinanalyse i henhold til Nechiporenko: leukocytter - 3250 i 1 ml, erytrocytter - 87 500 i 1 ml;
Cytoskopi av et vaginalt utstryk (under undersøkelse av en gynekolog): leukocytter - rikelig, erytrocytter - rikelig, plateepitel - litt, flora - kokker, stenger - lite; gonokokker, trichomonas - ikke oppdaget;
Cytoskopi av skyllevann fra trakeobronkialtreet: lys gul farge, mukopurulent av natur, tyktflytende konsistens, leukocytter - litt, erytrocytter - litt uendret, epitel - litt, alveolære makrofager - litt, fibre - ingen, fibrin - moderat, Kurshman-spiraler - ikke oppdaget, flora - kokk-basillær, litt.
resultater instrumentell eksamen presentert i

Type eksamen

Undersøkelsesresultater

Røntgen av OGK
Det er ingen infiltrative skygger, lungefelt med økt pneumatisering, økt interstitielt mønster, hjertet er redusert i størrelse, diafragmakuppelen deformeres pga. pleura adhesjoner
Ultralyd av abdominale organer
Lever, bukspyttkjertel, nyrer – uten patologi
Bronkoskopi
På tungen, i halsen - blemmer er fylt med blod, blødninger på bakvegg svelget; i luftrøret og hovedbronkiene er det tykt mukopurulent sputum i betydelig mengde
Datamaskin
tomografi (CT) OGK
Diffus hyperventilering av lungene på grunn av bronko-obstruksjon av små bronkier, bronkienes vegger er fortykket, lumen utvides med dannelse av multippel sylindrisk og sackulær bronkiektasi, og stedvis er det områder med hypopneumatose (fig. 3 a-c) . Luftrøret og store bronkier er farbare. Det er en liten mengde luft i mediastinum og mykt vev nakke
Funksjon ytre åndedrett(FVD)
FVC – 33 %, FEV1 – 14 %, Tiffno-indeks – 36 %, SES 25-75 – 6 %, SES 75 – 5 %.
En test med salbutamol 500 mg gjennom en forstøver er negativ
Fibroesophagogastroduodenoskopi (FEGDS)
Slimhinnen gjennom hele spiserøret er hoven, hyperemisk, uten ødeleggelsesfokus. Cardia lukkes helt. Det er en liten mengde sekresjon i magen uten patologiske urenheter. Mageslimhinnen og tolvfingertarmen hyperemisk, ødematøs, uten foci av ødeleggelse. Konklusjon: katarral esophagogastroduodenitt

Jenta ble tildelt neste terapi:
prednisolon i en daglig dose på 15 mg ble erstattet av metypred - 12 mg, og fra 3. april 2009 ble dosen økt til 44 mg (1 mg/kg/dag for prednisolon) etter anbefaling fra prof. L.D. Kalyuzhnaya;
oksygenbehandling gjennom en maske;
forløp av bronkosanitasjon (nr. 4) i 2 uker;
mildronat (1 dråpe 2 ganger om dagen);
preduktal (1 dråpe 2 ganger om dagen) i 3-4 ukers kurs;
atenolol - 25 mg 2 ganger daglig, langsiktig;
kvamatel - 20 mg 2 ganger daglig, langsiktig;
calcemin - 2 tabletter per dag, langsiktig;
Diflucan i korte kurs 3-5 dager hver 3. uke;
infusjonsbehandling med ciprofloksacin (400 mg/dag) og flukonazol (400 mg/dag) i 6 dager.
Ved bruk av antispasmodika (papaverin, dibazol), opplevde jenta bivirkning i form av urticaria, økt kortpustethet, takykardi. Forverring av tilstanden ble også notert på forrige stadium da aminofyllin ble foreskrevet (økt kortpustethet, alvorlig takykardi). En økning i hjertefrekvens ble også notert etter inhalasjoner av salbutamol (Ventolin), formoterol og berodual. Når du utfører inhalasjoner (aminofyllin, lazolvan, acetylcystein, mineralvann) økt bronkial obstruksjon ble notert.
Med tanke på funksjonene klinisk bilde sykdommer og medisinske historiedata, langvarig bruk GCS, hos en pasient med pemphigus vulgaris i slimhinnene med sekundær infeksjon i luftveiene, ble mistanke om immunsvikt (sekundær (?)), som krevde utelukkelse av disseminert tuberkulose, lungemykose med utfall i kroniske obstruktiv bronkitt med symptomer på sekundært alvorlig emfysem.
Jenta blir undersøkt Overlege barnehud prof. L.D. Kalyuzhnaya: Diagnosen "Acantholytic pemphigus" ble bekreftet; det ble anbefalt å øke dosen av GCS med en hastighet på 1 mg/kg per dag med prednisolon inntil tilstanden til slimhinnene ble bedre, etterfulgt av en langsom reduksjon i dosen.
Inspisert barnelege og allergolog prof. E.N. Okhotnikova og pediatrisk thoraxkirurg prof. P.P. Sokur . Diagnosen bronkial astma er utelukket. Obligatorisk diagnostisk søk med en bred differensialdiagnose i tilknytning til kliniske manifestasjoner alvorlig bronkoobstruktivt syndrom i kombinasjon med skade på slimhinnene:
idiopatisk fibroserende alveolitt;
lungefibrose ved diffuse sykdommer bindevev(Med mer sannsynlig, systemisk lupus erythematosus (SLE) på utfallsstadiet;
spredt lungetuberkulose;
cystisk fibrose;
pulmonal vaskulitt (Churg-Strauss syndrom (CSS), Behçet syndrom);
pulmonal aspergillose;
medfødte anomalier lungeutvikling;
immunsvikt;
tilbakevendende herpetisk infeksjon.
For formålet med differensialdiagnose ble det utført et stort volum instrument- og laboratoriestudier.
1. Behovet for differensialdiagnose med SLE var forårsaket av alvorlig skade på slimhinnene, tilstedeværelsen av erytem av typisk lokalisering, leddsmerter, vekttap og tidligere pleuritt (som vist ved adhesjoner i pleurahulen), vedvarende lavgradig feber, kronisk lungeprosess (i sluttfasen - lungefibrose på grunn av deformerende prosesser med mulig dannelse av bronkiektasi). Følgende indikatorer ble bestemt:
LE-celler – ikke oppdaget;
antinukleære antistoffer (ANA): identifisert – 4.8, med en negativ verdi mindre enn 1,1);
antistoffer mot naturlig DNA – ikke oppdaget;
Anti-DNA-antistoffer assosiert med SLE ble ikke påvist;
daglig tap av protein i urin - spor;
urinanalyse i henhold til Zimnitsky: fluktuasjoner i egenvekt - fra 1010 til 1024, daglig diurese - 450 ml, hvorav natt - 220 ml;
urinanalyse i henhold til Nechiporenko: leukocytter - 3 250 i 1 ml, erytrocytter - 87 500 i 1 ml, ikke lenger endret;
Wasserman-reaksjon (RW) – negativ;
sirkulerer immunkomplekser(CEC) – 69 opt. enheter (normalt – mindre enn 50 optiske enheter).
Med tanke på uttalt leukocyturi og erytrocyturi med lite endrede erytrocytter i normal urinanalyse i henhold til Zimnitsky og fravær av proteintap i daglig urin, for å avklare stedet for erytrocyturi, ble jenta undersøkt av en gynekolog og urolog.
Undersøkelse av gynekolog: vulvitt, sekundær adhesiv prosess i skjeden. Cytoskopi av et vaginalt utstryk: røde blodlegemer - rikelig, plateepitel - litt, flora - kokker, stenger - sparsomt.
Undersøkelse av urolog: hemorragisk cystitt; cystoskopi er ikke indisert på grunn av tilstanden til slimhinnene. I analysen av urin samlet gjennom et mykt kateter fra Blære: leukocytter – 6500 i 1 ml, erytrocytter – 19 000 i 1 ml.
Mer overbevisende laboratoriebekreftelse var nødvendig for å etablere diagnosen SLE.
2. Tatt i betraktning tilstedeværelsen av bronkiektasi, tegn på tidligere pleuritt, langvarig undertrykkende terapi, vedvarende lavgradig feber, avmagring, ble studier utført for å utelukkelse av lungetuberkulose:
kultur av sputum og vaskevann fra trakeobronkialtreet på Jensens medium - ingen mykobakterier ble påvist (dyrking i 2 måneder);
trippel cytoskopi av sputum og vaskevann fra trakeobronkialtreet - ingen mykobakterier ble påvist;
polymerasekjedereaksjon (PCR) for Mycobacterium tuberculosis – negativ;
Mantoux-reaksjonen er negativ;
konsultasjon Barneoverlege prof. O.I. Belogortseva: Det er ingen bevis for tuberkulose.
3. For eksklusjonsformål immunsvikt , på grunnlag av hvilken en uspesifikk kronisk bronkopulmonal prosess kunne dannes, ble det utført en immunologisk undersøkelse

	Abs. mengde leukocytter N – 7,6-10,6 x10 9 /l	Abs. mengde lymfocytter N – 2,1-5,2 x10 9 /l	T-lymfocytter N – 55–75 %, N – 1,2-3,9 x10 9 /l	B-lymfocytter N – 12–25 %, N – 0,25-1,3 x10 9 /l	T-hjelp. %	T-suppe. %	Tx/Ts N – 1,5-2,2	IgG N – 7,2-17,1 g/l	IgA N – 0,47-2,5 g/l	IgM N – 0,15-1,88 g/l	IgE N<200 Iu/ml
Ved opptak
juni 2009

. Immunologens konklusjon: ingen bevis ble funnet for å støtte immunsvikt. Eksisterende endringer i immunogrammet kan skyldes langvarig bruk av immundempende legemidler. Nivået av sekretorisk IgA i spytt er 0,7 g/l (normalt er 1-2 g/l).
I tillegg ble det utført differensialdiagnose med HIV-infeksjon:
antistoffer mot HIV1 og HIV2, samt p24 Ag, ble ikke påvist.
4. For å ekskludere cystisk fibrose en svettetest ble utført: konsentrasjonen av klorider i svette var 10 mekv/l (normalt mindre enn 40 mekv/l).
5. Vurderer alvorlig lungeemfysem, ekskludert α1-antitrypsin mangel i henhold til nivået av dette enzymet i blodet - 2,3 g/l (normalt - 2-4 g/l).
6. Det ble stilt differensialdiagnose med systemisk vaskulitt , spesielt med syndrom – en ekstremt sjelden sykdom i pediatrisk praksis. Blant den voksne befolkningen blir kvinner syke 3 ganger oftere enn menn. Derfor, med tanke på jentas kjønn og alder, som på dette tidspunktet nærmet seg 16 år, ble denne varianten av patologi også vurdert. På grunn av det faktum at denne systemiske vaskulitten er sjelden, er det tilrådelig å dvele ved de kliniske diagnostiske kriteriene for SS-syndrom:
astma – blir umiddelbart alvorlig, noe som tvinger leger til å foreskrive systemiske kortikosteroider på et tidlig stadium. Forverringer av sykdommen forekommer ofte og kontrolleres dårlig av moderate doser kortikosteroider. Når tegn på systemisk vaskulitt vises, reduseres alvorlighetsgraden av astma. Pleuraforandringer er relativt vanlige, ekssudatet inneholder et stort antall eosinofiler;
flyktige lungeinfiltrater: Et trekk ved astmaforløpet er utseendet til lungeinfiltrater. De er registrert hos 2/3 av pasientene, noe som gjør diagnosen SS-syndrom mer sannsynlig. Infiltrater i lungene er forbigående i naturen, ofte lokalisert i flere segmenter, kan spre seg gjennom det interstitielle vevet og raskt reversere når GCS er foreskrevet;
allergisk rhinitt, bihulebetennelse forekommer hos 70 % av pasientene;
blod eosinofili – mer enn 10 %;
ekstravaskulær vev eosinofili – ifølge biopsidata;
mono/polynevropati observert hos mer enn 60 % av pasientene; Det kan være tegn på skade på sentralnervesystemet i form av følelsesmessige lidelser, blødende slag, hjerteinfarkt og epileptiske anfall.
For å etablere en diagnose av SS-syndrom, må 4 av 6 kriterier være tilstede, med diagnostisk sensitivitet over 85 %.
Tidsintervallet mellom utbruddet av astma og tegn på systemisk vaskulitt er i gjennomsnitt 3 år. Jo kortere den er, jo mer ugunstig er prognosen for SES. Generaliseringen av prosessen innledes av en periode med langvarig feber, alvorlig forgiftning og tap av kroppsvekt. Kliniske symptomer på skade på andre organer og systemer vises. Hos 2/3 av pasientene - hudmanifestasjoner i form av smertefull purpura, petekkier i underekstremitetene, sjeldnere - urticaria, bulløst utslett, sår. Skader på slimhinnene er ikke beskrevet. Fra fordøyelsessystemet - magesmerter, diaré hos 1/3 av pasientene, årsaken til dette er eosinofil gastroenteritt, intestinal perforering på grunn av nekrotiserende vaskulitt, vaskulitt i mesenteriske kar. På hjertets side - koronaritt, eosinofil myokarditt med utfall i fibrose og perikarditt, observert hos 20% av pasientene, men forårsaker opptil 50% av dødsfallene. Nyrepåvirkning er mindre vanlig ved SSS.

Undersøkelsesdata til jenta:
p-ANCA – ikke oppdaget;
IgE – 110 IE/ml (aldersnorm – mindre enn 200 IE/ml);
cytoskopi fingeravtrykkstreker fra overflaten av slimhinnen i kinnene, tungen, ytre kjønnsorganer: lag av lagdelt plateepitel med tegn på dystrofi, noen steder opp til nekrobiose av individuelle celler; akkumulering av eosinofile leukocytter med en blanding av segmenterte nøytrofiler, basofiler og enkeltceller i den monocytiske serien; i noen områder er det omfattende lag som utelukkende består av eosinofiler. Konklusjon fra en morfolog: nekrotiserende mukositt, mest sannsynlig av allergisk opprinnelse;
blod eosinofili - 16%; ved videre undersøkelse mot bakgrunnen av økte doser kortikosteroider var antallet eosinofiler innenfor normale grenser;
Røntgen av OGK: lungefelt med økt pneumatisering, økt interstitielt mønster, ingen infiltrative skygger, hjertet er redusert i størrelse, membranens kuppel er deformert på grunn av pleurale adhesjoner, det er ingen infiltrative endringer. Det skal bemerkes at infiltrater i SES er forbigående i naturen; de gjennomgår raskt omvendt utvikling når GCS er foreskrevet. Jenta hadde fått kortikosteroidbehandling i lang tid, så infiltrater ble kanskje ikke oppdaget på undersøkelsesstadiet. Pleuraforandringer i SSF er relativt vanlige. Tilstedeværelsen av pleural adhesjoner indikerer at jenta led pleuritt;
CT-skanning av OGK: diffus hyperventilering av lungene på grunn av bronko-obstruksjon av små bronkier, bronkienes vegger er fortykket, lumen utvides med dannelse av multippel sylindrisk og sakkulær bronkiektasi, og på steder er det områder med hypopneumatose . Med SChS oppdages også endringer i bronkiene, hvis vegger er fortykket; noen steder kan de utvides opp til dannelse av bronkiektasi. Disse radiologiske funnene korrelerer med eosinofil infiltrasjon av karveggene og dens forlengelse inn i det interstitielle vevet;
det var ingen hudsyndrom, lesjoner i slimhinnene med bekreftet akantolyse dominerte;
mono/polynevropati syndrom ble ikke observert;
rhinitt og bihulebetennelse ble ikke registrert klinisk.
I dette tilfellet ble 3 av 6 diagnostiske kriterier (symptomer på astma, eosinofili av blod og vev) møtt med utilstrekkelig laboratoriebekreftelse, og derfor var det ikke mulig å bekrefte eller ekskludere SES.
7. Tatt i betraktning skaden på slimhinnene i munnhulen og ytre kjønnsorganer ble det utført differensialdiagnose med Behçets sykdom .
De viktigste kliniske tegnene på Behçets sykdom inkluderer 4 typer manifestasjoner:
oral - i form av dyp, veldig smertefull aftøs stomatitt, gingivitt, glossitt, faryngitt;
okulær - hypopyon, koreoretinitt, iridosyklitt og ofte - panuveitt med progressiv reduksjon i synet;
nekrotiske kjønnssår etterfulgt av grov arrdannelse;
hudforandringer - karakteristisk erythema nodosum, ulcerøse lesjoner, tromboflebitt, pyodermi.
Mindre tegn på Behçets sykdom inkluderer:
artikulært syndrom i form av asymmetrisk monooligoartritt i mellomleddene uten utvikling av destruktive endringer;
erosive og ulcerøse lesjoner i fordøyelseskanalen gjennomgående;
tromboflebitt av store årer - overlegen og underlegen vena cava;
alvorlig skade på sentralnervesystemet - meningoencefalitt, polynevropati, demens.
Utbruddet kan være akutt eller gradvis. Det er betydelig at i barndommen kan flere år (fra 1 til 10) gå fra de første symptomene på sykdommen (umotivert feber, hodepine, tilbakevendende stomatitt) til det fulle bildet av Behçets sykdom. Forløpet av Behçets sykdom er svært varierende. Forløpet er typisk bølgende med hyppigere tilbakefall i de første årene av sykdommen og sjeldne eksaserbasjoner etter 5-7 år. I barndommen er sekundær amyloidose i nyrene og tarmen sjelden observert. Risikofaktorer for utvikling av amyloidose inkluderer sykdomsutbrudd i ungdomsårene, mannlig kjønn, sykdommens fulle form, alvorlighetsgrad og varighet av sykdommen. Tilfeller av rask utvikling av amyloidose etter 1,5-2 år er beskrevet. I tillegg til amyloidose kan Behçets sykdom kompliseres av pulmonal arterieaneurisme, intrakranielle arterielle aneurismer og trombose av vena cava inferior og superior.
Det er ingen spesifikke laboratorietegn på Behcets sykdom, så diagnosen stilles basert på resultatene av langsiktig klinisk observasjon. En positiv test for petergi er beskrevet, som består av subkutan injeksjon av en fysiologisk løsning av bordsalt 0,5-1 ml (med en positiv test vises hyperemi på injeksjonsstedene). Jenta ble testet for petergi - etter 24 og 72 timer var resultatet negativt.
Pasienten ble observert over tid av en øyelege: ingen patologi i synsorganene ble oppdaget. Arten av skaden på slimhinnene var ikke ulcerativ, men erosiv, noe som gjorde det mulig å utelukke Behcets sykdom.
8. Med tanke på alvorlig bronkoobstruktivt syndrom ble det utført differensialdiagnose med allergisk bronkopulmonal aspergillose (ABPA) i lungene , hvis diagnostiske kriterier inkluderer:
astma symptomer;
infiltrerer i lungene;
eosinofili av blod og sputum;
kultur av Aspergillus fra sputum;
positiv allergen hudtest Aspergillus fumigatus;
økt nivå av total IgE;
økt nivå av spesifikt IgE til A. fumigatus;
forhøyet nivå av IgG til A. fumigatus.
For dette formålet ble følgende utført:
dobbel kultur av sputum og vaskevann fra trakeobronkialtreet på Sabourauds medium: A. fumigatus- Ikke funnet;
bestemmelse av det totale IgE-nivået – innenfor aldersnormen;
bestemmelse av innholdet av spesifikt IgE til Aspergillus spp.– lavt nivå av spesifikt IgE til Candida albicans- høy level;
blodprøve: blod eosinofili på tidspunktet for innleggelse - 16%;
sputumcytoskopi - leukocytter i stort antall, hvorav det er mange eosinofiler;
Røntgen av OGK: lungefelt uten infiltrative skygger.
I henhold til data fra kliniske og laboratorieundersøkelser og på grunn av manglende positiv effekt under behandling med GCS, ble ABPA ekskludert.
9. Medfødte anomalier i bronkopulmonalsystemet ble ikke bekreftet av anamnesedata (jenta vokste opp som et relativt sunt barn, deltok i kroppsøvingstimer, deltok i sportskonkurranser, i interskole-olympiader), resultatene av gjentatt bronkoskopi og CT av OGK.
10. Herpetiske infeksjoner ble ekskludert to ganger: antistoffer mot HSV type 1, 2, 6, 8, EBV ble ikke påvist.
11. På grunn av alvorlig vevseosinofili ble det utført differensialdiagnose med hypereosinofilt syndrom med å utføre en sternal punktering. Hematologens konklusjon basert på myelogramresultatene: preparatene er moderat hypocellulære, og holder de viktigste benmargsindeksene innenfor normale grenser. Det er ikke funnet bevis for å støtte hypereosinofilt syndrom.
Ved ekskludering ex consilio ble diagnosen stilt:
hoved: "Akantolytisk pemphigus med systemisk skade på slimhinnene (munnhulen, trakeobronkialt tre, urinveier, reproduksjonssystem, fordøyelseskanal);
komplikasjoner: "Muco-purulent obstruktiv bronkitt med sekundært alvorlig emfysem, dannelse av multippel atelektase og hypoksisk kardiopati."
Taktikken for videre terapi besto av å velge antibiotikabehandling basert på følsomhet for mikrofloraen til trakeobronkialtreet ( Staphylococcus epidermidis meticillin-resistent 10 5 mt/ml + Enterococcus faecalis 105 mt/ml, følsom for vankomycin, teicoplanin). Ved infusjonsbehandling ble antibiotika erstattet med vankomycin (opptil 14 dager), metronidazol, biseptol (7 dager). I tillegg inkluderer behandlingskomplekset mildronat og lazolvan 6 ml per dag. Ved enteral administrering av acetylcystein i en dose på 1200 mg ble det observert økt bronkial obstruksjon.
Det ble utført 4 bronkoskopi som gjorde det mulig å konklusjon til lungeleger : den inflammatoriske prosessen i bronkopulmonalsystemet skal tolkes som systemisk skade på slimhinnen mot bakgrunnen av den underliggende sykdommen.
En biopsi av slimhinnen i munnhulen, samt luftrøret og bronkiene, viste seg å være uholdbar på grunn av den svake sårbarheten til slimhinnene og trusselen om blødning.
Ved den 4. uken av denne behandlingen ble jentas tilstand forbedret: aktiviteten hennes økte (hun kunne sakte gå rundt i bygningen, men hun klatret til andre etasje med vanskeligheter på grunn av en betydelig økning i kortpustethet), respirasjonsfrekvensen normaliserte ( 16-18 per minutt), og cyanosen i huden avtok.(SaO 2 - 95-97%), hjertefrekvens - 80-90 per minutt, smerter i hjerte og bein forsvant, blodtrykket sank litt (115/80) -85 mm Hg). Hosten har blitt sjeldnere, sputum er klart og mindre tyktflytende. Positiv dynamikk ble også notert fra slimhinnene: hevelse i tungen ble redusert, erosjoner på overflaten av kinnene og ytre kjønnsorganer ble nesten epitelisert. Det var noe positiv dynamikk med tanke på hemogramparametere (ESR normaliserte - 13 mm/t, med moderat leukocytose - 19x10 9 /l av nøytrofil karakter pga. segmenterte skjemaer – 73 %, sannsynligvis på grunn av GCS-terapi); urogrammer (selv om i urinanalyse i henhold til Nechiporenko: leukocytter - 2500 per 1 ml, røde blodlegemer - 40 000 i 1 ml); FVD-data: FVC – 72 %, FEV 1 – 23 %, Tiffno-indeks – 36 %, SES 25-75 – 8 %, SES 75 – 8 %.
I slutten av april 2009 skjedde imidlertid forverring: fra luftveiene - bronkoobstruksjon intensivert, fjern hvesing dukket opp, noe som var assosiert med en økning i volumet av sputum i luftveiene under bruk av acetylcystein dose på 1200 mg/dag; på slimhinnene – reparasjonsprosessene har avtatt, nye blemmer har oppstått. Hematologiske parametere forverret: ESR økt (20 mm/t), nivået av seroglykoider økte - 0,45 opt. enheter, noe som tvang oss til å intensivere immunsuppressiv behandling: metotreksat ble inkludert i behandlingen med en dose på 15 mg/uke (10 mg/m2/uke), dosen av metypred ble økt til 1,5 mg/kg/dag. I løpet av de neste 2 ukene ble kortpustethet redusert, tørr hvesing forsvant, og forekomsten av nye utslett stoppet. Jenta, i en stabil tilstand av moderat alvorlighetsgrad, ble skrevet ut til hjemmet i 2 uker med anbefalinger om å fortsette å ta metipred og metotreksat i de tidligere dosene, samt kalsium- og kaliumtilskudd, atenolol og quamatel.
2 uker senere, i midten av mai 2009, ble jenta igjen innlagt på sykehus med en forverring av tilstanden på grunn av økt bronkial obstruksjon (DN - III-IV grader) og IIA HF. Fenomenene med sekundær hyperkortisolisme vedvarte fortsatt. Det var klager på svakhet, kardialgi, hodepine, dårlig søvn og ossalgi. Hosten ble hyppig, uproduktiv, smertefull, og om morgenen var det lite utflod av mukopurulent sputum. Cyanosen i huden økte. Minimal fysisk aktivitet ble ledsaget av en signifikant økning i hjertefrekvens (100-110 per 1 min i hvile, 130-140 per 1 min etter lett gange rundt avdelingen). Hjertelyder er svekket, respiratorisk arytmi. Auskultasjon over lungene: kraftig svekket pust, isolerte tørre raser ved utånding. Slimhinnen i munnhulen er mindre hoven, mindre hyperemisk, tynnet, tungen er epitelisert med 2/3, og det er en liten ny boble i det sublinguale området. Slimhinnen i tannkjøttet tynnes ut, blottlegger den nedre delen av tennene og blør ikke.
EKG: lavere atrierytme, respiratorisk arytmi, forstyrrelse av fasen av sen ventrikulær repolarisering, hypoksiske endringer i myokard.
EchoCG: venstre ventrikkel: EDV – 74 ml, EF – 63 % – kontraktiliteten er god; tykkelsen på interatrial septum er 6 mm, diameteren på aorta er 22 mm, diameteren på lungestammen er 26 mm, trykkgradienten over lungeklaffen er 4 mm Hg. Art., trykkgradient på aortaklaffen – 4 mm Hg. Kunst. Det er ingen bevis for klaffe- eller myokardpatologi.
Gjentatte ganger konsultert av hudlege prof. L.D. Kalyuzhnaya: på grunn av manglende effekt av høye doser GCS på slimhinnene, anbefales en reduksjon i dosen av metipred; og lungelege-terapeut prof. VC. Gavrisyuk : tilstedeværelsen av alvorlig bronkoobstruktivt syndrom, sekundær emfysem, multippel atelektase er assosiert med skade på bronkial slimhinne, dens hevelse og redusert dreneringsfunksjon. Det er ingen bevis for å støtte lungefibrose. Det anbefales å bruke et andre cytostatikamiddel, Sandimmune, etterfulgt av fortrengning av metotreksat, og sammen med en immunolog å vurdere muligheten for behandling med intravenøst immunglobulin.
Tatt i betraktning alvorlighetsgraden av pasientens tilstand, den purulente naturen til sputum og økningen i hematologiske aktivitetsindikatorer, ble behandlingen intensivert med infusjonsterapi i mengden svette med antibiotika - ceftriaxon + targocid, deretter ciprofloxacin, levofloxacin (7- 10 dager hver), metabolitter (sekventielt mildronat, riboxin), lazolvan. I henhold til anbefalingene fra kardiologen ble atenolol erstattet med digoksin i en dose på 0,00125 mg 3 ganger daglig. Hun fikk Berodual ved inhalasjon, og deretter Spiriva (siden β 2-agonisten inkludert i Berodual økte kardialgi). Terapi med kvamatel-, kalsium- og kaliumpreparater fortsatte mens dosen av GCS ble redusert. Ytterligere 3 bronkosaniteter ble utført. I sputum: med cytoskopi - leukocytter i stort antall, hvorav det er mange eosinofiler, med bakteriologisk undersøkelse - Staphylococcus aureus 5x105 celler/ml. Antibakteriell terapi ble utført under hensyntagen til følsomheten til mikrofloraen.
Jentens tilstand ble bedre: manifestasjoner av åndedretts- og hjertesvikt ble redusert, motoraktiviteten økte litt, nivået av hematologiske aktivitetsindikatorer ble redusert, men ingen positiv dynamikk ble observert i slimhinnene, takykardi vedvarte (hjertefrekvens - 100-110 per minutt i hvile ), til tross for at du tok digoksin i 2 uker.
Ved utgangen av mai 2009 ble pasientens tilstand forverret igjen: kroppstemperatur økte, takykardi, takypné, svakhet forsterket, ESR økte (45 mm/t), sputum ble mukopurulent (med negative resultater av sputumkulturer for flora), hoste ble smertefull , sputumutslipp ble forverret, nye blemmer dukket opp på munnslimhinnen.
Gjennomført røntgen av OGK for å utelukke pleuritt: ingen data til fordel for pleuritt ble identifisert, bemerket progressive symptomer på emfysem. EKG viste tegn på bioelektrisk spenning i høyre side av hjertet mot bakgrunn av myokardhypoksi. Å øke dosen av hjerteglykosider uten å overvåke innholdet i blodplasmaet mens man tok GCS (konkurranse om transportproteiner) ble ansett som upassende, av frykt for en toksisk effekt. β-blokkere (50 mg/dag) og enalapril (10 mg/dag) ble lagt til behandlingen igjen.
Konsultert igjen med en immunolog: immunogramdata (se tabell 3) tilsvarer alder; det var ikke nødvendig å administrere immunglobuliner. Responsen på terapien var ufullstendig og inkonsekvent. På grunn av hensiktsmessigheten av taktikk rettet mot å undertrykke aktiviteten til T-lymfocytter med minimal inhibering av reparative prosesser, ble et andre cytostatika, sandimmun, anbefalt, etterfulgt av et forsøk på å seponere metotreksat; hvis det er ineffektivt, bruk CD-3 monoklonale antistoffer .
I behandling, 1. juni 2009, ble sandimmune tilsatt metotreksat i en dose på 200 mg per dag. På dette tidspunktet var dosen av GCS 0,8 mg/kg/dag for prednisolon. 3 økter med bronkosanitetsbehandling ble utført på nytt.
Til tross for terapien ble jentas tilstand gradvis forverret: svakhet og DN økte, hindret pasienten i å bevege seg aktivt, smerter i magen, bein og tegn på anemi dukket opp. Parenteral medisin ble erstattet med intravenøs administrering av metipred, quamatel, kalium, og den aktive metabolitten av vitamin D3 (forcal) og wobenzym ble tilsatt. Bærekraftig oksygenavhengighet dukket opp.
En studie av syre-base-tilstanden til blodet ble utført: pH – 7,35; pCO 2 – 62; pO 2 – 31; BE – +6,5.
Biokjemiske blodparametre (totalprotein, bilirubin og dets fraksjoner, ALT, AST, elektrolytter, kreatinin, glukose, urea) under en dynamisk studie under hele sykdomsperioden var innenfor normale grenser, med unntak av glukose (7,2 mmol/l) ) og urea (7,9 mmol/l) ved slutten av livet.
17. juni 2009 ble jenta overført til intensivavdelingen på grunn av alvorlig hjerte- og lungesvikt. Kun konstant oksygenbehandling gjennom nesekanyler gjorde det mulig å opprettholde SaO 2 på riktig nivå. 22. juni 2009, etter bronkosanering, ble det tatt en hudlapp for histologisk undersøkelse. På grunn av ineffektiviteten til spontan pusting, ble ikke jenta ekstubert og overført til mekanisk ventilasjon. Etter 7 dager, 29. juni 2009, ble asystoli registrert, gjenopplivningstiltak var ineffektive, og jenta døde. Det ble ikke utført patologisk undersøkelse på grunn av avslag fra pårørende.
Kompleksiteten til dette tilfellet av ALP ligger først og fremst i sjeldenheten til denne patologien, ikke bare hos voksne, men spesielt hos barn, noe som førte til behovet for en ekstremt bred og dyptgående differensialdiagnose med forskjellige sykdommer (SLE, lungetuberkulose, cystisk fibrose, immunsvikt, α 1-mangel -antitrypsin, systemisk vaskulitt, ABPA, medfødte anomalier i bronkiene, herpetiske infeksjoner, HIV-infeksjon, hypereosinofilt syndrom). I tillegg var sykdomsforløpet preget av ekstrem aggressivitet med utvikling av død 1,5 år etter sykdomsutbruddet, generalisert involvering i prosessen med slimhinnene i tre kroppssystemer (åndedretts-, fordøyelses- og genitourinary-systemer) uten synlig hudlesjoner og behandlingssvikt. Dette tilfellet av en sykdom hos en tenåring trekker nok en gang barnelegers oppmerksomhet til den nye trenden de siste tiårene med "foryngelse" av sykdommer som tidligere bare var karakteristiske for voksne, og gjenspeiler problemet med den raske "invasjonen" av "voksen" patologi i pediatrisk praksis.

Referanselisten ligger i redaksjonen

Patogenesen til ekte pemphigus er autoimmun. Immunkomplekser dannet i den intercellulære substansen i det spinous laget av epidermis fører til forstyrrelse av forbindelser mellom celler og dannelse av intraepidermale hulrom.

Det er fire hovedkliniske former for pemphigus.

Pemphigus vulgaris Kvinner i alderen 40-60 år rammes oftere. Uten adekvat behandling inntreffer døden innen 1-2 år. De første manifestasjonene av sykdommen registreres vanligvis på munnslimhinnen (slimhinner i andre lokaliseringer og hud er mye sjeldnere de første som blir påvirket), hvor det dannes overfladiske blemmer, som raskt åpner seg for å danne erosjoner. Pasienter er bekymret for smerte når de spiser.

Synlig på munnslimhinnen erosjon, omgitt av en hvitaktig krage av rester av blæredekk. Vanligvis etter 1-3 måneder vises hudutslett. Den generelle tilstanden til pasientene begynner å forverres. Lokaliseringen av utslett kan variere. De presenteres som slappe blemmer med serøst innhold lokalisert på tilsynelatende uendret hud.

Nikolskys tegn er positivt: når du gnir lett den tilsynelatende uendrede huden med en finger, først nær boblen, og deretter på avstand, dannes erosjoner.

Når du trekker med pinsett på bitene av blæredekselet, oppstår løsgjøring av epidermis utover den eksisterende erosjonen ("marginalt" Nikolsky-symptom). Boblene åpner seg med dannelse av erosjoner som sakte øker i areal. Noen erosjoner blir dekket med skorper. Ofte oppstår en sekundær pyokokkinfeksjon, noe som endrer det kliniske bildet (innholdet i blemmene blir purulent, huden rundt dem blir rød).

Deretter dannes omfattende erosive områder, rusen øker, og vann-elektrolytt- og proteinbalansen og syre-base-forholdet blir forstyrret.

Uten behandling dør pasienter av kakeksi, rus og sepsis.

For diagnostisering av pemphigus vulgaris Cytologiske (mikroskopisk undersøkelse av fingeravtrykksutstryk fra bunnen av ferske erosjoner for å identifisere akantolytiske celler) og histologiske (en biopsi av en frisk blære eller marginalsone) metoder og påvisning av antidesmosomale antistoffer i perifert blod må brukes.

Om nødvendig kan en immunomorfologisk metode brukes: På kryostatdeler av huden eller slimhinnen påvises immunglobuliner G fiksert i det intercellulære rommet i epidermis.

Debut av en sjelden sett pemphigus vegetans ikke forskjellig fra debuten pemphigus vulgaris. Imidlertid er ganske rask dannelse av bobler rundt naturlige åpninger og i store folder karakteristisk. Det er i disse lokalisasjonene at vegetative formasjoner med illeluktende utflod senere oppstår. Sykdommen utvikler seg jevnt: flere og flere nye blemmer vises, området med vegetative erosjoner øker, og rusen øker.

For diagnostisering av pemphigus vegetans De samme trinnene kreves som for diagnostisering av pemphigus vulgaris.

For pemphigus foliaceus preget av langsommere progresjon. Sykdommen er sjelden. Mest kvinner i alderen 30-50 år rammes. De første manifestasjonene oppstår vanligvis i seboreiske områder, hvor slappe blemmer dannes mot bakgrunnen av uendret eller lett hyperemisk hud.

Deretter påvirkes hele overflaten av huden gradvis. Bobler er ofte ikke synlige, da de er plassert overfladisk og åpner seg nesten umiddelbart. Vanligvis er erosjoner dekket med lagdelte skjellete skorper, dannet når det serøse ekssudatet tørker og epitelet flasser av. Slimhinnene påvirkes ikke. Nikolskys symptom sterkt positivt. Uten tilstrekkelig behandling utvikles totale hudlesjoner (erytrodermi).

Akantolytiske celler Det er ikke alltid mulig å oppdage det i fingeravtrykksflekker.

Seboreisk pemfigus Kvinner er også oftere rammet, spesielt unge kvinner (vanligvis under 40 år). Typiske utslett er på seboreiske områder - ansiktet, hodebunnen, brystbenet og interscapular space. Skader på slimhinnene forekommer sjelden.

Sykdommen er preget av et sakte progressivt, kronisk, relativt godartet forløp. Imidlertid kan sykdommen etter noen år utvikle seg til pemphigus foliaceus med totale hudlesjoner. På grunn av det faktum at hulrommet med seboreisk pemphigus er dannet nesten under stratum corneum, klinisk blemmer er sjelden funnet.

For seboreisk pemfigus preget av utseendet av erytematøse flekker dekket med fettete skala-skorper. Når lesjonene gnider, dannes det lett erosjoner. Deres perifere vekst kan være dårlig uttrykt i lang tid.

Nikolskys symptom positivt. I motsetning til andre former for pemphigus, med seboreisk pemphigus, er studiet av fingeravtrykksstryk lite informativt.

Diagnose etablert på grunnlag av histologiske og om nødvendig immunomorfologiske studier.

Behandling.

De viktigste rettsmidler for behandling av pemphigus er glukokortikosteroidhormonpreparater. Etter å ha etablert diagnosen "ekte pemphigus" og en omfattende undersøkelse av pasienten på et dermatologisk sykehus, systemiske steroider i henhold til vitale indikasjoner. Disse legemidlene kan brukes som monoterapi eller, hvis det er utilstrekkelig effektivitet eller det er umulig å foreskrive en tilstrekkelig stor dose, i kombinasjon med cytostatika (azatioprin eller metotreksat).

Prognosen avhenger av tidspunktet for oppstart av behandlingen og tilstrekkeligheten av den initiale dosen av steroider. En startdose er vanligvis foreskrevet (ca. 120 mg per dag) prednisolon per os. Pasienten får denne dosen inntil et stabilt klinisk resultat oppnås (epitelisering av erosjoner). Deretter reduseres den daglige dosen av steroider sakte til en vedlikeholdsdose (vanligvis 20-25 mg prednisolon), som pasienten vanligvis fortsetter å få hele livet. Når steroider stoppes eller vedlikeholdsdosen reduseres, oppstår i de aller fleste tilfeller et alvorlig tilbakefall av sykdommen, som er vanskelig å behandle.

For seboreisk pemfigus En kombinasjon av systemiske steroider med legemidler mot kreft.

Ekstern behandling er hjelpemiddel. Antimikrobielle midler brukes epiteliserende, soppdrepende midler.

Ved behandling av pasienter med pemphigus, bør stor oppmerksomhet rettes mot forebygging, tidlig oppdagelse og korrigering av komplikasjoner av systemiske steroidbehandling.

Og en kant av basofilt cytoplasma; observert med akantolyse.

Stor medisinsk ordbok. 2000 .

Se hva "akantolytiske celler" er i andre ordbøker:

Se akantolytiske celler... Stor medisinsk ordbok

- (A. Tzanck, 1886 1954, fransk hudlege og hematolog) se Akantolytiske celler ... Stor medisinsk ordbok

I Cell (cytus) er den grunnleggende strukturelle og funksjonelle enheten som bestemmer struktur, livsaktivitet, utvikling og reproduksjon av dyre- og planteorganismer med unntak av virus; elementært levende system som er i stand til metabolisme med... ... Medisinsk leksikon

- (A. Tzanck, 1886 1954, fransk hudlege og hematolog) se akantolytiske celler (celle) ... Medisinsk leksikon

Pemphigus vera- honning Ekte pemphigus er ledsaget av utseendet av blemmer på uendret hud eller slimhinner, som har en tendens til å generalisere og smelte sammen. Frekvens. Opptil 1 % av alle hudsykdommer. Klinisk bilde og klassifisering. Vulgær...... Liste over sykdommer

Allergisk stomatitt og dermatostomatitt, inkludert deres autoimmune former, inkluderer følgende hovedsykdommer: I. Kronisk tilbakevendende aftøs stomatitt og Behcet Touraines syndrom. II. Exudative erythema multiforme og syndrom... ... Wikipedia

I Undersøkelse av pasienten Undersøkelse av pasienten er et kompleks av studier som tar sikte på å identifisere de individuelle egenskapene til pasienten, etablere en diagnose av sykdommen, rettferdiggjøre rasjonell behandling og bestemme prognosen. Omfang av forskning på O... Medisinsk leksikon

Kjent hudlege, æret vitenskapsmann i RSFSR, korresponderende medlem av USSR Academy of Medical Sciences, generalmajor for medisinsk tjeneste. I 1919 ble han uteksaminert fra Military Medical Academy og siden 1921 jobbet han i Clinic of Skin and Venereal Diseases of the Academy... ... Stort biografisk leksikon

I Dariers sykdom (J. Darier, fransk hudlege, 1856 1938) er en arvelig dermatose forårsaket av brudd på keratinisering av epidermis. Arvet på en autosomal dominant måte. I hjertet av D.s utvikling. det er en defekt i syntese og modning ... ... Medisinsk leksikon

- (gresk pemphix, pemphigos blære + eidos arter; synonym parapemphigus) en sykdom karakterisert ved dannelse av subepiteliale blemmer på huden og slimhinnene, som minner om manifestasjonene av pemphigus (Pmphigus). Det er P. bullous og... ... Medisinsk leksikon

Ekte pemphigus er en av sykdommene i dermis. Dermatologer klassifiserer denne patologien som en autoimmun, som er kronisk av natur. Patologi vises i form av blemmer; de dekker dermis og slimhinner.

Funksjoner av sykdommen

Sykdommen omtalt i artikkelen er også kjent blant leger som akantolytisk/bulløs dermatitt. Blærene er forårsaket av akantolyse (flassing).

Sykdommen er preget av en kronisk natur. Pasienten kan oppleve remisjoner av ulik varighet og alvorlighetsgrad.

Skader på dermis er oftere observert hos mennesker med jødisk nasjonalitet. Patologi finnes også øst i India, blant middelhavsfolk (arabere, grekere, italienere).

Noen forskere anser denne utbredelsen av sykdommen for å være en konsekvens av ekteskap med slektninger, som er tillatt blant visse folkeslag. I følge vitenskapelig litteratur er kvinner mer utsatt for infeksjon med denne formen for dermatose. Men i praksis er sykdommen like vanlig blant representanter for begge kjønn, hvis alder varierer fra 40 til 60 år. Det er svært sjelden diagnostisert hos barn.

Pemphigus, ekte pemphigus (bilde)

Pemphigus klassifisering

Acantholytic pemphigus har flere separate former, og eksperter har oppdaget sine egne egenskaper i hver av dem:

bladformet;
seboreisk;
vulgær;
vegetativ.

Fører til

Etiologien til denne patologien er ikke fullt ut studert. Forskere fremmer to teorier om opprinnelsen:

viral;
autoimmune.

Moderne forskere har bevist den ledende rollen til autoimmune prosesser. Deres manifestasjon regnes som en respons på endringer som skjer i den antigene strukturen til hudceller. Denne reaksjonen er provosert av forskjellige skadelige midler.

La oss angi faktorene som påvirker celleforstyrrelser:

biologiske;
fysisk;
kjemisk.

Symptomer

Hver av de kliniske formene for patologien som studeres er preget av et kronisk bølgelignende forløp. Det er en forverring av allmenntilstanden i fravær av passende terapi. La oss vurdere tegnene som er karakteristiske for hver av formene for ekte pemphigus.

Vulgær

Den er preget av forskjellige størrelser, huden på blæren er ganske tynn og slapp. Under huden er det en serøs væske. Bobler vises på den visuelt sunne dermis, slimhinnene i kjønnsorganene, munnen, nasopharynx og orofarynx.

Til å begynne med dekker utslettet slimhinnene (munn, svelg, nese, leppekanten). Pasienter kan utvise følgende patologier:

rhinitt;
stomatitt;
laryngitt;
gingivitt.

De karakteristiske tegnene på denne formen for patologi er:

hypersalivasjon;
smerte ved svelging;
utseendet til en spesifikk lukt i munnen;
smerte når du snakker.

Etter 3 til 6 måneder sprer infeksjonen seg til huden. Boblene forblir ikke intakte lenge på grunn av det svært tynne belegget. De sprekker veldig raskt, og etterlater bare synlige sår på dermis som forårsaker smerte. Blemmer kan tørke ut til skorper. perifer vekst er karakteristisk, mens pasientens tilstand forverres merkbart. Forgiftning kan oppstå og en sekundær infeksjon kan oppstå. Leger oppdager Nikolskys symptom (med en svak mekanisk effekt, separasjon av epitellaget er notert).

Bladformet

Tynnveggede bobler vises stadig, de vises på samme sted. Etter å ha sprengt, etterlater boblen sår og danner seg på dem. skorper kan være massive på grunn av uttørking av ekssudatet. Sykdommen påvirker ikke slimhinnene.

Denne patologien er preget av:

dannelse av flate bobler;
positivt Nikolsky-tegn;
drenering av bobler;
utvikling ;
utseendet på sår;
dannelse av lagdelte skorper;
forverring av tilstanden;
utvikling av kakeksi.

Seboreisk

Seborrheic (Senir-Usher syndrom) forekommer først i seboreiske områder av kroppen:

ansikt;
tilbake;
hodebunnsområdet;
bryst.

Det berørte området er atskilt med klare grenser. Skorper (gule, brunbrune) er synlige på dermis. De vises etter at små blemmer med en tynn, slapp hud tørker ut. Etter sprengning, som skjer veldig raskt, gjenstår sår. Sykdommen er preget av Nikolskys symptom. Etter lange perioder (måneder, år) flytter patologien til nye områder av kroppen. Noen ganger dekker det slimhinnene (kan vises i munnen).

Vegetativ

Pemphigus vegetans. Det kan forbli i mange år i form av en godartet patologi, og okkuperer utelukkende begrensede områder av dermis. Pasientens helse er fortsatt tilfredsstillende. Blemmer vises i munnen, kjønnsorganene, nesen og hudfoldene.

Bunnen av sårene er dekket med purulent plakk og er markert langs periferien. Nær infeksjonskilden vil Nikolskys symptom være positivt.

Diagnostikk

Generelle regler

Diagnosen er basert på ytre tegn på patologi.
Eksperter tar hensyn til tilstedeværelsen av Nikolskys symptom.
Direkte respons er veldig viktig.
Cytologisk undersøkelse. Spesialister bør oppdage akantolytiske celler i et utstryk eller skraping tatt fra såret. Hvis de er tilstede, stilles en nøyaktig diagnose.
Patohistologiske studier. Spesialisten visualiserer tegn på akantolyse (separasjon mellom cellene i spinous lag).

Differensiering

Ekte pemphigus bør skilles fra mange sykdommer som oppstår på slimhinnen inne i munnhulen:

allergi mot medisiner;
(multiform eksudativ);
pemfigoid;
Dührings dermatitt ();
lichen planus (bulløs);
ikke-akantolytisk pemphigus (godartet).

Les nedenfor om behandling av pemfigus hos nyfødte, barn og voksne.

Behandling av akantolytisk pemphigus

Hvis du mistenker ekte pemphigus, kontakt en hudlege eller tannlege. Før du starter terapi, avklarer spesialisten formen for skade på dermis.

Behandling utføres vanligvis med medisiner. Du kan også bruke en terapeutisk metode, noe tradisjonell medisin.

På en terapeutisk måte

Lokal behandling er foreskrevet for rask helbredelse og smertelindring. Bad for munnhulen akselererer epitelisering av den skadede slimhinnen. I tillegg til bad bruker de:

smøring av slimhinnen med kortikosteroidsalver;
applikasjoner på slimhinnen;
bruk av antiseptiske legemidler;
sanitet i munnhulen;
skylling med en løsning av kaliumpermanganat (det skal være varmt);
skyll med klorheksidin (0,02%);
behandling av den røde kanten av leppene med salver med antibiotika og kortikosteroider;
kloraminskylling (0,25%).

Hvis pemphigus er komplisert av candidiasis, er antifungale midler foreskrevet.

For å fremskynde helbredelsen av sår inne i munnhulen, brukes laserterapi (ved hjelp av en infrarød, helium-neon-laser).
For å redusere bivirkningene ved bruk av cytostatika og glukokortikoider anbefales det å utføre hemosorpsjon og plasmaferese.

Ved medisinering

Kortikosteroider brukes i behandlingen av pemphigus. Det er disse medisinene som regnes som hovedvåpenet i kampen mot farlig patologi. Spesialister foreskriver vanligvis slike legemidler.

Side 1 av 2

Ekte pemphigus- en kronisk autoimmun sykdom, som er karakterisert ved utseendet av blemmer på tilsynelatende uendret hud og/eller slimhinner, lokalisert intraepidermalt og dannet som et resultat av akantolyse.

Epidemiologi

Forekomsten av ekte pemphigus blant alle hudsykdommer er 0,7-1 %, med vulgær (vanlig) pemphigus som står for opptil 80 % av tilfellene av ekte pemphigus. Kvinner over 40 år har større sannsynlighet for å bli syke, de siste årene har tilfeller av sykdommen blant unge i alderen 18 til 25 år blitt hyppigere; Barn og ungdom lider ekstremt sjelden av ekte pemphigus.

Klassifisering

Skille 4 kliniske varianter av ekte pemphigus:
■ vulgær (vanlig);
■ vegetativ;
■ bladformet;
■ erytematøs (seboreisk).

Etiologi

Etiologien til sykdommen er ukjent. For tiden er den ledende rollen til autoimmune prosesser som utvikler seg som svar på endringer i den antigene strukturen til epidermale celler anerkjent under påvirkning av forskjellige skadelige midler. Celleskade er mulig som et resultat av kjemiske, fysiske, biologiske faktorer, spesielt virkningen av retrovirus er mulig på bakgrunn av økt aktivitet av proteolytiske enzymer involvert i mekanismene for utvikling av akantolyse.

Patogenese

Som et resultat av den skadelige effekten på epidermale celler og produksjon av spesifikt IgG, blir forbindelsene mellom epidermale celler ødelagt, etterfulgt av dannelse av blemmer. Den ledende koblingen i morfogenesen til ekte pemphigus er akantolyse, som er forårsaket av interaksjonen av pemphigus IgG med glykoproteiner av cellemembraner (pemphigus antigener), noe som resulterer i ødeleggelse av desmosomer og forstyrrelse av evnen til keratinocytter til å reprodusere.

Risikofaktorer for utvikling av ekte pemphigus kan inkludere ulike eksogene og endogene faktorer (inkludert genetisk disposisjon).

Kliniske tegn og symptomer på ekte pemphigus

Alle kliniske former er preget av et langvarig kronisk bølgelignende forløp, som i mangel av behandling fører til en forstyrrelse i pasientenes allmenntilstand.

Pemphigus vulgaris: blemmer av forskjellige størrelser med et tynt slappt dekke med serøst innhold, som vises på tilsynelatende uendret hud og/eller slimhinner i munn, nese, nasofarynx, orofarynx og kjønnsorganer.
Det første utslettet vises oftest på slimhinnene i munnen, nesen, svelget og/eller den røde kanten av leppene. I lang tid blir pasienter observert av tannleger eller ØNH-leger for stomatitt, gingivitt, rhinitt, laryngitt, etc. Pasienter er plaget av smerte når de spiser, snakker og når de svelger spytt. Et karakteristisk symptom er hypersalivasjon og en spesifikk lukt fra munnen.
Deretter, etter 3-6 måneder eller innen et år, blir prosessen mer utbredt med skade på huden. Blærer vedvarer i kort tid, og på slimhinnene blir utseendet deres noen ganger ubemerket, på grunn av det faktum at dekslene til blemmene er tynne og raskt åpne, og danner langsiktige, ikke-helbredende smertefulle erosjoner. Noen blemmer på huden kan krympe til skorper. Erosjoner i pemphigus vulgaris er vanligvis lys rosa i fargen med en skinnende, fuktig overflate. Det særegne ved erosjoner er en tendens til perifer vekst, mens generalisering av hudprosessen er mulig med dannelse av omfattende lesjoner, forverring av den generelle tilstanden, tillegg av en sekundær infeksjon, utvikling av forgiftning og død i fravær av behandling . Nikolskys symptom (separasjon av lagene i epidermis som ligger over basallaget, med mindre mekanisk påvirkning) kan være positivt både i lesjonen og nær den, og til og med på tilsynelatende sunn hud langt fra lesjonen.

Seboreisk, eller erytematøs, pemphigus (Senir-Usher syndrom): i motsetning til pemphigus vulgaris, som først påvirker slimhinnene, begynner prosessen i seboreiske områder (på huden i ansiktet, ryggen, brystet, hodebunnen).
I begynnelsen av sykdommen vises erytematøse lesjoner med klare grenser i ansiktet, på overflaten som det er gulaktige eller brunbrune skorper av varierende tykkelse. Blærene er vanligvis små i størrelse og tørker raskt til grå-gulaktige skorper, som når de skrelles vekk avslører en erodert overflate. Blemmene har et veldig tynt, slappt dekke som varer i kort tid, så blemmene blir ofte ubemerket av pasienter og leger. Nikolskys tegn er positivt i lesjonene. På grunn av tilstedeværelsen av ganske klare grenser for lesjonen, skorper eller skala-skorper, erytem og forverring av prosessen under isolasjon, må seboreisk pemfigus ofte skilles fra seboreisk dermatitt eller discoid lupus erythematosus. Sykdommen kan være begrenset i måneder eller år, deretter kan den spre seg til å påvirke nye områder av huden og slimhinnene (vanligvis munnhulen); når prosessen generaliserer, får sykdommen egenskapene til pemphigus vulgaris.

Pemphigus foliaceus preget av erythemato-plateepitelutslett, tynnveggede blemmer, som gjentatte ganger vises på de samme stedene, når de åpnes, blir rosa-røde erosjoner utsatt med påfølgende dannelse av lamellære skorper, noen ganger ganske massive på grunn av konstant tørking av ekssudatet som skiller seg. Skader på slimhinnene er ikke typisk. Mulig rask spredning av utslett i form av flate blemmer, erosjoner som smelter sammen, lagdelte skorper, skalaer med utvikling av eksfoliativ erytrodermi, forverring av den generelle tilstanden og tillegg av en sekundær infeksjon. Død kan oppstå fra sepsis eller kakeksi. Nikolskys symptom er positivt selv på tilsynelatende sunn hud.

Pemphigus vegetans I mange år kan det forløpe benignt, med begrensede lesjoner og pasientens tilstand er tilfredsstillende. Bobler vises oftest på slimhinnene i munnhulen, rundt naturlige åpninger (munn, nese, kjønnsorganer, etc.) og i området av hudfolder (aksillær, lyske, bak øret, under brystkjertlene) ). På bunnen av erosjonene dannes det myke, saftige, stinkende vegetasjoner, dekket med serøs og/eller purulent plakk med tilstedeværelsen av pustler langs periferien, noe som gjør det mulig å skille denne sykdommen fra kronisk vegetativ pyodermi. Nikolskys symptom er positivt bare nær lesjonene. I terminalstadiet er hudprosessen veldig lik pemphigus vulgaris.
Inndelingen av ekte pemphigus i ulike kliniske former er vilkårlig, fordi det kliniske bildet av en type kan ligne på en annen, og en overgang fra en form til en annen er også mulig. Prinsippene for terapi er ikke vesentlig forskjellige i ulike kliniske former, men det er noen funksjoner ved pasientbehandling, som vil bli beskrevet nedenfor.

Diagnosen ekte pemphigus stilles på grunnlag av det kliniske bildet av sykdommen, det positive Nikolsky-symptomet og dets modifikasjoner («pære»-fenomenet beskrevet av N.D. Sheklakov, G. Asboe-Hansen-symptomet), som er basert på fenomenet akantolyse og laboratorieforskningsmetoder, for eksempel hvordan:
■ cytologisk analyse for tilstedeværelse av akantolytiske celler i avtrykksutstryk fra bunnen av erosjoner (tilstedeværelsen av akantolytiske celler i blemmer er ikke patognomonisk, men et svært viktig diagnostisk tegn på sykdommen);
■ histologisk undersøkelse (gjør oss i stand til å oppdage den intraepidermale plasseringen av sprekker og blemmer);
■ direkte immunfluorescensmetode (bestemmer tilstedeværelsen av klasse G-immunoglobuliner i den intercellulære adhesive substansen i epidermis).

Differensialdiagnose

Utfør med Levers bulløse pemfigoid, Dührings dermatitis herpetiformis, kronisk benign familiær pemphigus Gougereau-Hailey-Hailey, lupus erythematosus, seboreisk dermatitt, Lyells syndrom, kronisk vegetativ pyodermi.

Levers bulløse pemfigoid skiller seg fra ekte pemphigus ved tilstedeværelsen av spente blemmer med et tett dekke, ganske raskt epitelialiserende (i fravær av sekundær infeksjon) erosjoner, fravær av Nikolskys symptom, den subepidermale plasseringen av blemmer, fraværet av akantolytiske celler og plasseringen av klasse G immunglobuliner langs basalmembranen i epidermis.

Den karakteriseres, i motsetning til ekte pemphigus, av et multimorfisk kløende utslett, tette blemmer på en ødematøs hyperemisk base, rask epitelisering av erosjoner, fravær av Nikolskys tegn og akantolytiske celler i utstryk-avtrykket fra bunnen av erosjoner, subepidermalt. lokalisering av blemmer, avsetning av immunglobulin A i området av dermale papiller, høyt innhold av eosinofiler i cystisk væske og/eller perifert blod.

Til kronisk godartet familiær pemphigus Gougereau-Hailey-Hailey et særtrekk er lesjonens familiære natur, et godartet forløp, forverring om sommeren, tilstedeværelsen av lesjoner på favorittsteder (siden av nakken, aksillæren, lyskefoldene, navleområdet), tilstedeværelsen av maserasjon med dannelse av kronglete sprekker som ligner på cerebrale viklinger, patognomoniske for denne sykdommen. Nikolskys symptom er ikke alltid positivt og kun ved lesjoner. Det finnes akantolytiske celler, men uten tegn til degenerasjon; Avsetning av immunglobuliner er ikke typisk. Sykdommen oppstår med perioder med remisjoner og eksacerbasjoner, og krever ikke konstant behandling. Utslettet reagerer ofte på regresjon selv når kun lokal terapi er foreskrevet uten bruk av systemiske legemidler.

Discoid lupus erythematosus kjennetegnes ved en karakteristisk triade av symptomer i form av erytem, hyperkeratose og atrofi. Akantolytiske celler og intraepidermale blemmer er fraværende. Nikolskys symptom er negativt.

Seboreisk dermatitt, til tross for likheten med seboreisk pemfigus, er det ganske enkelt å skille fra det på grunn av fraværet av kliniske og laboratoriemessige tegn på akantolyse, skade på slimhinnene, histologiske og immunfluorescerende tegn som er karakteristiske for ekte pemfigus.
I motsetning til ekte pemphigus Lyells syndrom- en akutt alvorlig sykdom som er ledsaget av feber, polymorfisme av utslett og er vanligvis forbundet med å ta medisiner.
Til kronisk vegetativ pyodermi I tillegg til tegn som minner om pemphigus vegetans, er symptomer på alvorlig pyodermi karakteristiske: erosjoner, sår, dyp follikulitt. Samtidig er Nikolskys symptom negativt, og det er ingen laboratorietegn på ekte pemphigus.