Hva forsyner den vanlige leverarterien? Hepatisk arterie aneurisme. Kapittel xx. koronararterie og solstråle

Leverarterien er en gren av cøliakistammen. Den går langs den øvre kanten av bukspyttkjertelen til den første delen tolvfingertarmen, går deretter oppover mellom bladene på den mindre omentum, som ligger foran portvenen og medialt til den vanlige gallegangen, og ved leverporten deler den seg i høyre og venstre grener. Dens grener inkluderer også de høyre mage- og gastroduodenale arteriene. Ytterligere grener er ofte funnet. Topografisk anatomi grundig studert på donorlever. Den vanlige leverarterien oppstår vanligvis fra cøliakistammen og danner gastroduodenale og riktige leverarterier; sistnevnte er delt inn i høyre og venstre grener. Det er mulig at høyre leverarterie oppstår fra overlegen mesenterisk arterie, kan tilbehøret høyre leverarterie også oppstå fra det. En unormalt lokalisert eller tilbehør venstre leverarterie kan være en gren av venstre gastrisk arterie. Noen ganger oppstår den vanlige leverarterien fra den øvre mesenteriske arterien eller direkte fra aorta. Disse funksjonene har veldig viktig under levertransplantasjon.

Høyre og venstre grener anastomerer med hverandre, med de subkapsulære arteriene i leveren og den nedre phrenic arterie.

Intrahepatiske arterier

Leverarterien renner inn i sinusoidene ved siden av portalkanalen. Anastomoser av arterier med vener i portalsystemet er ikke funnet hos mennesker.

Greningene til leverarterien danner kapillære plexuser som omgir gallegangene. Forstyrrelse av blodtilførselen til gallegangene under operasjoner, inkludert levertransplantasjon, eller når cytostatika gis inn i leverarterien fører til skade på gallegangene. Skader på leverarterien, for eksempel hos pasienter med periarteritis nodosa, kan vise seg som dannelse av galleforsnævringer.

Leverarterien leverer også blod til bindevevet i portalområdene.

Hepatisk arteriell blodstrøm

Under kirurgiske inngrep ble det funnet at leveren mottar 35 % blod og 50 % oksygen fra leverarterien. Leverarterien sikrer konstant leverblodstrøm. Arteriell blodstrøm er ikke avhengig av leverens metabolske behov, men regulerer heller konsentrasjonen av næringsstoffer og hormoner i blodet ved å opprettholde en stabil blodtilførsel til leveren, og derfor leverclearance.

Hos pasienter med levercirrhose øker arteriell blodstrøm betydelig og avhenger av alvorlighetsgraden av portacaval-shunting. Leverarterien fungerer også som hovedkilden for blodtilførsel til svulster. Når det systemiske arterietrykket synker som følge av blodtap eller av andre årsaker, reduseres oksygeninnholdet i blodet i portvenen, og leverarteriens betydning for å forsyne organet med oksygen øker. Leverarterien og portvenen gir tilstrekkelig blodtilførsel og oksygentilførsel til leveren.

Lever arteriografi

Kateteret føres gjennom aorta og cøliakistammen inn i leverarterien. Hepatisk arteriografi brukes til å diagnostisere plassopptakende lesjoner, inkludert cyster, abscesser, godartede og ondartede svulster, samt vaskulær patologi, som aneurismer eller arteriovenøse fistler. Hos pasienter med levertumorer eller -skader er arteriell embolisering gjennom et innsatt kateter mulig; det brukes også til hepatiske arterieaneurismer eller arteriovenøse fistler.

Leverarteriekateterisering utføres for å administrere cytostatika direkte til området av hepatocellulært karsinom (HCC), samt for langvarig leverperfusjon ved hjelp av en pumpe hos pasienter med tumormetastaser til leveren, spesielt kolorektal kreft.

Spiral computertomografi (CT) spiller en viktig rolle i diagnostisering av leverarterietrombose etter levertransplantasjon, så vel som for å studere funksjonene til dens intrahepatiske anatomi før leverreseksjon.

Hepatisk arterie okklusjon

Manifestasjoner av hepatisk arterieokkklusjon bestemmes av nivået og muligheten for å utvikle sirkulasjon. Okklusjon distalt for munnen til mage- og gastroduodenale arterier kan resultere i død. Hos overlevende pasienter utvikles kollateral sirkulasjon. Den langsomme utviklingen av trombose er mer gunstig enn akutt blokkering av blodsirkulasjonen. Kombinasjonen av hepatisk arterieokkklusjon med portalveneokkklusjon fører nesten alltid til pasientens død.

Størrelsen på infarktet bestemmes av graden av utvikling av kollaterale kar og overstiger sjelden 8 cm Infarktet er en lesjon med et blekt sentralområde og en kongestiv hemorragisk kant i periferien. I infarktsonen bestemmes tilfeldig lokaliserte anukleære hepatocytter med eosinofil granulær cytoplasma, blottet for glykogeninneslutninger eller nukleoler. Den subkapsulære regionen forblir intakt på grunn av den doble kilden til blodtilførsel.

Leverinfarkt forekommer også i fravær av hepatisk arterieokkklusjon hos pasienter med sjokk, hjertesvikt, diabetisk ketoacidose, systemisk lupus erythematosus, og også med gestose. Ved bruk av bildeteknikker oppdages ofte leverinfarkter etter perkutan leverbiopsi.

Etiologi

Hepatisk arterieokkklusjon er ekstremt sjelden og ble inntil nylig antatt å være dødelig. Imidlertid har bruken av hepatisk arteriografi forbedret tidlig diagnose og prognose hos slike pasienter. Årsaker til okklusjon kan inkludere periarteritis nodosa, kjempecellearteritt eller emboli hos pasienter med akutt bakteriell endokarditt. Noen ganger ligeres en gren av leverarterien under kolecystektomi. Slike pasienter blir vanligvis friske. Skade på høyre lever- eller cystisk arterie kan være en av komplikasjonene ved laparoskopisk kolecystektomi. Med abdominal traume eller kateterisering av leverarterien er disseksjonen mulig. Embolisering av leverarterien fører noen ganger til utvikling av gangrenøs kolecystitt.

Kliniske manifestasjoner

Diagnosen stilles sjelden mens pasienten er i live; arbeider med beskrivelse klinisk bilde få. Kliniske manifestasjoner tilkoblet til bakgrunnssykdom for eksempel med bakteriell endokarditt, periarteritis nodosa, eller bestemt av alvorlighetsgraden av kirurgi på øvre seksjoner bukhulen. Smerter i den epigastriske regionen til høyre oppstår plutselig og er ledsaget av sjokk og hypotensjon. Det er smerte ved palpasjon av øvre høyre kvadrant av magen og kanten av leveren. Gulsott øker raskt. Vanligvis avslører leukocytose, feber og biokjemiske blodprøver tegn på cytolytisk syndrom. Protrombintiden øker kraftig, blødning vises. Når store grener av arterien er okkludert, utvikles koma og pasienten dør innen 10 dager.

Det er nødvendig å gjennomføre leverarteriografi. Den kan brukes til å oppdage hepatisk arterieobstruksjon. Intrahepatiske kollateraler utvikles i portal- og subkapsulære områder. Ekstrahepatiske sikkerheter med naboorganer dannes i ligamentapparatet i leveren.

Skanning. Hjerteinfarkt er vanligvis runde eller ovale, noen ganger kileformet, plassert i midten av organet. I den tidlige perioden oppdages de som hypoekkoiske foci ved ultralydundersøkelse (ultralyd) eller dårlig avgrensede områder med redusert tetthet på computertomografi som ikke endres ved innføring av kontrastmiddel. Senere ser hjerteinfarkt ut som sammenflytende foci med klare grenser. Magnetisk resonansavbildning (MRI) kan identifisere infarkter som områder med lav signalintensitet på T1-vektede bilder og høy signalintensitet på T2-vektede bilder. Med store infarktstørrelser er dannelsen av "lakeletter" av galle, noen ganger inneholdende gass, mulig.

Behandling bør være rettet mot å eliminere årsaken til skaden. For å forhindre sekundær infeksjon under leverhypoksi, brukes antibiotika. Hovedmålet er behandling av akutt hepatocellulær svikt. Ved arteriell skade brukes perkutan embolisering.

Skade på leverarterien under levertransplantasjon

Når gallegangene er skadet på grunn av iskemi, snakker de om iskemisk kolangitt. Det utvikler seg hos pasienter som har gjennomgått levertransplantasjon på grunn av trombose eller stenose i leverarterien eller okklusjon av paraduktale arterier. Diagnosen kompliseres av det faktum at bildet ved undersøkelse av biopsiprøver kan indikere obstruksjon av gallegangene uten tegn til iskemi.

Etter levertransplantasjon oppdages hepatisk arterietrombose ved hjelp av arteriografi. Doppler studie avslører ikke alltid endringer; dessuten er riktig vurdering av resultatene vanskelig. Den høye påliteligheten til spiral-CT er vist.

Leverarterieaneurismer

Leverarterieaneurismer er sjeldne og utgjør en femtedel av alle viscerale karaneurismer. De kan være en komplikasjon av bakteriell endokarditt, periarteritis nodosa eller arteriosklerose. Blant årsakene øker rollen til mekanisk skade, for eksempel på grunn av veitrafikkulykker eller medisinske inngrep som galleveiskirurgi, leverbiopsi og invasive røntgenundersøkelser. Falske aneurismer forekommer hos pasienter med kronisk pankreatitt og dannelse av pseudocyster. Hemobili er ofte forbundet med falske aneurismer. Aneurismer er medfødte, intra- og ekstrahepatiske, og varierer i størrelse fra hodet på en pinne til en grapefrukt. Aneurismer oppdages under angiografi eller oppdages ved et uhell under kirurgi eller ved obduksjon.

Kliniske manifestasjoner variert. Bare en tredjedel av pasientene har den klassiske triaden: gulsott, magesmerter og hemmobili. Et vanlig symptom er magesmerter; perioden fra deres utseende til bruddet av aneurismet kan nå 5 måneder.

Hos 60-80% av pasientene er årsaken til det første besøket til legen bruddet av et modifisert kar med lekkasje av blod inn i bukhulen, galleveiene eller mage-tarmkanalen og utviklingen av hemoperitoneum, hemmobili eller hematemesis.

Ultralyd gjør det mulig å stille en foreløpig diagnose; det bekreftes ved hjelp av leverarteriografi og kontrastforsterket CT. Puls Doppler ultralyd lar deg oppdage turbulens i blodstrømmen i aneurismen.

Behandling. For intrahepatiske aneurismer brukes karembolisering under angiografikontroll. Pasienter med aneurismer i den vanlige leverarterie krever kirurgisk inngrep. I dette tilfellet er arterien ligert over og under stedet for aneurismet.

Hepatiske arteriovenøse fistler

Vanlige årsaker til arteriovenøse fistler er stumpe traumer i magen, leverbiopsi eller svulster, vanligvis primær leverkreft. Pasienter med arvelig hemorragisk telangiektasi (Randu-Weber-Osler sykdom) har flere fistler, noe som kan føre til kongestiv hjertesvikt.

Hvis fistelen er stor, kan en bilyd høres over øvre høyre kvadrant av buken. Hepatisk arteriografi kan bekrefte diagnosen. Som terapeutisk tiltak gelatinskum embolisering brukes vanligvis.

Vanlig leverarterie, en. hepatica communis. Gren av cøliakistammen (noen ganger ajnesenterica sup.). Det går til leveren og deler seg i gastroduodenale og riktige leverarterier. Tilfører blod til leveren, magen, tolvfingertarmen og bukspyttkjertelen. Ris. A, V.
Riktig leverarterie, en. hepatica propria. Terminalgren av den vanlige leverarterien til leveren. Ris. A B C.
Høyre magearterie, en. gastrica dextra. Den går til den øvre kanten av pylorus og følger deretter langs den mindre krumningen av magen, hvor den anastomoserer med venstre magearterie. Ris. EN.
Høyre gren, ramus dexter. Forsyner blod høyre lapp lever. Kan oppstå fra den øvre mesenteriske arterien. Ris. A, B.
Galleblærearterie, en. cystica. Avgår fra høyre gren til galleblæren. Ris. A, B.
Arterie av caudate lobe, en lobi caudati. Ris. B.
Arterie i det fremre segmentet, en. segmenti anterioris. Ris. B.
Arterie av det bakre segmentet, en. segmenti posterioris. Ris. B.
Venstre gren, ramus uhyggelig. Tilfører blod til venstre leverlapp. Ris. A, B.
Arterie av caudate lobe, en. lobi caudari. Ris. B.
Arterie i det mediale segmentet, en segmenti medialis. Ris. B.
Arterie av sidesegmentet, a. segmenti lateralis. Ris. B.
12a. Mellomgren, ramus intermedius. Går til kvadratlappen i leveren. Ris. B.
Gastroduodenal arterie, en gastroduodenalis. Posteriort til den nedre kanten deler pylorus seg i anterior superior pancreaticoduodenal og høyre gastroepiploiske arterier. Ris. A, V.
[Supraduodenal arterie, en. supraduodenalis]. Avgår fra a. gastroduodenalis. Blod forsyner 2/3 av den fremre og 1/3 av de bakre veggene i øvre del av tolvfingertarmen. Ikke konstant tilstede.
Posterior superior pancreatoduodenal arterie, en. pancreaticoduodenalis superior posterior. Den passerer bak hodet på bukspyttkjertelen, avgir bukspyttkjertel- og tolvfingertarmsgrener og anastomoser med den nedre bukspyttkjertelduodenale arterien. Ris. I.
Bukspyttkjertelgrener, rami pancreatici. De forgrener seg i kjertelens hode.
Duodenale grener, rami duodenales.
Retroduodenale arterier, aa. retroduodenales. Grener av gastroduodenal arterien til den bakre overflaten av tolvfingertarmen og hodet av bukspyttkjertelen. Den vanlige gallegangen, som forsyner blod, krysses foran.
Høyre gastroepiploisk arterie, en. gastro-omentalis dextra. Det begynner på nivået av den nedre kanten av pylorus som en fortsettelse av gastroduodenal arterien. I det større omentum går det langs den større krumningen av magen og anastomoser med venstre gastroepiploiske arterie. Ris. A, V.
Magegrener, rami gastrici. Korte kar til magen. Ris. EN.
Omentale grener, rami omentales. Blodtilførsel til større omentum. Ris. EN.
Anterior superior pancreaticoduodenal arterie, en pancreaticoduodenalis superior anterior. Den terminale grenen av en gastroduodenalis. Den går ned foran bukspyttkjertelen og anastomoserer med arteria pancreaticoduodenal inferior. Ris. A, V.
Bukspyttkjertelgrener, rami pancreatici. Ris. A, V.
Duodenale grener, rami duodenales. Ris. A, V.
Miltarterie, en. splenica (lienalis). En gren av cøliakistammen som går langs den øvre kanten av bukspyttkjertelen, deretter i phrenic-milt-ligamentet til miltens hilum. Ris. I.
Bukspyttkjertelgrener, rami pancreatici. Tallrike små og individuelle store kar til bukspyttkjertelen. Ris. A, V.
Dorsal pankreasarterie, en. pancreatica dorsalis. Den avviker fra opprinnelsen til miltarterien og går ned bak halsen på bukspyttkjertelen, og senker seg delvis ned i kjertelvevet. Ris. I.
Nedre bukspyttkjertelarterie, en. pancreatica inferior. En gren av den dorsale bukspyttkjertelarterie som går til venstre til de nedre og bakre overflatene av bukspyttkjertelens kropp. Ris. I.
28a. Prepankreatisk arterie, en. rgaepancreatica. Anastomose mellom dorsal pankreas og anterior superior pancreaticoduodenal arterier. Ris. I.
Stor bukspyttkjertelarterie, en. pancreatica magna. Den starter fra midten av miltarterien, går ned til den bakre overflaten av bukspyttkjertelen, hvor den forgrener seg og anastomoserer med den nedre bukspyttkjertelarterie. Ris. I.
Hale bukspyttkjertelarterie, en. caudae pancreatis. Den starter fra den distale delen av miltarterien eller fra en av dens terminale grener. Anastomoser med den nedre bukspyttkjertelarterie i regionen av halen av bukspyttkjertelen. Ris. I.
Venstre gastroepiploisk arterie, en gastromentalis (epiploica) sinistra. Det er først lokalisert i gastrosplenic ligament, passerer deretter gjennom det større omentum og anastomoserer med høyre gastroepiploic arterie. Ris. A, V.
Magegrener, ramigastrici. Lange kar til magen.
Omentale grener, rami omentalis. De passerer i det større omentum. Ris. EN.
Korte gastriske arterier, akse gastricae breves. De kommer fra miltarterien eller dens grener til fundus i magen. Ris. EN.
Miltgrener, rami splenici. 5-6 grener av aJienalis, som går før den går inn i porten til milten. Ris. EN.
35a. Bakre gastrisk arterie, agastrica posterior. Går til bakveggen i magen. Ris. EN.

Leverarterien er en gren av cøliakistammen. Den passerer langs den øvre kanten av bukspyttkjertelen til den innledende delen av tolvfingertarmen, går deretter opp mellom bladene på den mindre omentum, som ligger foran portvenen og medial til den vanlige gallegangen, og ved porta hepatis deler den seg. i høyre og venstre gren. Dens grener inkluderer også de høyre mage- og gastroduodenale arteriene. Ytterligere grener finnes ofte. Topografisk anatomi er nøye studert på donorlever.Med abdominal traume eller kateterisering av leverarterien er disseksjonen mulig. Embolisering av leverarterien fører noen ganger til utvikling av gangrenøs kolecystitt.

Kliniske manifestasjoner

Diagnosen stilles sjelden mens pasienten er i live; Det er få arbeider som beskriver det kliniske bildet. Kliniske manifestasjoner er assosiert med en underliggende sykdom, for eksempel bakteriell endokarditt, periarteritis nodosa, eller bestemmes av alvorlighetsgraden av øvre abdominal kirurgi. Smerter i den epigastriske regionen til høyre oppstår plutselig og er ledsaget av sjokk og hypotensjon. Det er smerte ved palpasjon av øvre høyre kvadrant av magen og kanten av leveren. Gulsott øker raskt. Vanligvis avslører leukocytose, feber og biokjemiske blodprøver tegn på cytolytisk syndrom. Protrombintiden øker kraftig, blødning vises. Når store grener av arterien er okkludert, utvikles koma og pasienten dør innen 10 dager.

Det er nødvendig å gjennomføre leverarteriografi. Den kan brukes til å oppdage hepatisk arterieobstruksjon. Intrahepatiske kollateraler utvikles i portal- og subkapsulære områder. Ekstrahepatiske kollateraler med naboorganer dannes i ligamentapparatet i leveren [3].

Skanning.Infarkter er vanligvis runde eller ovale, noen ganger kileformede, plassert i midten av organet. I den tidlige perioden oppdages de som hypoekkoiske foci ved ultralydundersøkelse (ultralyd) eller dårlig avgrensede områder med redusert tetthet på computertomografi som ikke endres ved innføring av kontrastmiddel. Senere ser hjerteinfarkt ut som sammenflytende foci med klare grenser. Magnetisk resonansavbildning (MRI) lar deg identifisere infarkter som områder med lav signalintensitet på T1-vektede bilder og med høy intensitet på T2-vektede bilder. Ved store infarkter er dannelsen av "innsjø" av galle, noen ganger inneholdende gass, mulig.

Behandling bør være rettet mot å eliminere årsaken til skaden. For å forhindre sekundær infeksjon under leverhypoksi, brukes antibiotika. Hovedmålet er behandling av akutt hepatocellulær svikt. Ved arteriell skade brukes perkutan embolisering.

Skade på leverarterien under levertransplantasjon

Når gallegangene er skadet på grunn av iskemi, snakker de om iskemisk kolangitt.Det utvikler seg hos pasienter som har gjennomgått levertransplantasjon på grunn av trombose eller stenose i leverarterien eller okklusjon av paraduktale arterier |8[. Diagnosen kompliseres av det faktum at bildet ved undersøkelse av biopsiprøver kan indikere obstruksjon av gallegangene uten tegn til iskemi.

Etter levertransplantasjon oppdages hepatisk arterietrombose ved hjelp av arteriografi. Dopplerundersøkelse avslører ikke alltid endringer; dessuten er det vanskelig å vurdere resultatene korrekt [b]. Den høye påliteligheten til spiral-CT er vist.

Leverarterieaneurismer

Leverarterieaneurismer er sjeldne og utgjør en femtedel av alle viscerale karaneurismer. De kan være en komplikasjon av bakteriell endokarditt, periarteritis nodosa eller arteriosklerose. Blant årsakene øker rollen til mekanisk skade, for eksempel på grunn av veitrafikkulykker eller medisinske inngrep som galleveiskirurgi, leverbiopsi og invasive røntgenundersøkelser. Falske aneurismer forekommer hos pasienter med kronisk pankreatitt og pseudocystdannelse Hemobili er ofte assosiert med falske aneurismer. Aneurismer er medfødte, intra- og ekstrahepatiske, og varierer i størrelse fra hodet på en pinne til en grapefrukt. Aneurismer identifiseres ved angiografi eller oppdages tilfeldig under operasjon eller obduksjon.

Kliniske manifestasjoner variert. Bare en tredjedel av pasientene har den klassiske triaden: gulsott |24|, magesmerter og hemmobili. Et vanlig symptom er magesmerter; perioden fra deres utseende til bruddet av aneurismet kan nå 5 måneder.

Hos 60-80 % av pasientene er årsaken til det første besøket til legen brudd på et modifisert kar med blod som lekker inn i bukhulen, galleveier eller mage-tarmkanalen og utvikling av hemoperitoneum, hemmobili eller hematemese.

Ultralyd lar deg gjøre en foreløpig diagnose; det bekreftes ved hjelp av hepatisk arteriografi og kontrastforsterket CT (se fig. 11-2) Pulserende Doppler-ultralyd kan oppdage turbulens i blodstrømmen i aneurismet.

Behandling. Ved intrahepatiske aneurismer brukes karemboli under angiografikontroll (se fig. 11-3 og 11-4) Hos pasienter med aneurismer i den vanlige leverarterie er kirurgisk inngrep nødvendig. I dette tilfellet er arterien ligert over og under stedet for aneurismet.

Hepatiske arteriovenøse fistler

Hvis fistelen er stor, kan en bilyd høres over øvre høyre kvadrant av buken. Hepatisk arteriografi kan bekrefte diagnosen. Embolisering med gelatinskum brukes vanligvis som et terapeutisk tiltak.

7400 0

Anatomien til arteriene som forsyner gallesystemet er enda mer mangfoldig enn anatomien til selve gallesystemet. Dette skiller seg fra portalblodforsyningssystemet, som har en permanent struktur, gir 60-70% av den totale leverblodstrømmen og tilførsel av en betydelig mengde oksygen. I 80 % av tilfellene begynner den vanlige leverarterien fra cøliakistammen (fig. 1).

I 5-8% av tilfellene - direkte fra aorta eller mesenterisk arterie superior. Bare hos 55 % av individene nærmer denne arterien seg leveren som en enkelt stamme. Hos 12 % er det ingen felles stamme i det hele tatt, hvorfra høyre og venstre levergrener stammer fra, og hver av disse grenene kommer fra aorta uavhengig. De samme grenene kan starte separat fra cøliakistammen, dens grener, aorta eller den øvre mesenteriske arterien.

Bak det bakre laget av bursa av mindre omentum, løper den vanlige leverarterien et kort snitt til høyre, langs øvre kant av bukspyttkjertelen, og løfter hepatopankreatisk fold av bukhinnen ved kaudalkanten av omental foramen. På dette tidspunktet går gastroduodenalarterien fra den, som går ned til hodet av bukspyttkjertelen, bak den første delen av tolvfingertarmen.

Fortsettelsen av hovedstammen til den vanlige leverarterien kalles den riktige leverarterien. Etter at den høyre magepulsåren har forlatt den, vender leverens egen arterie oppover, inn i hepatoduodenale ligament, den frie kanten av det gastrohepatiske omentum. Denne arterien passerer deretter gjennom portaltriaden, og inntar en fremre-venstre posisjon, og deler seg i høyre og venstre grener nær porta hepatis. Den høyre grenen passerer vanligvis bak den vanlige leverkanalen og går inn i hepatocyscal trekanten dannet av den cystiske kanalen, leverkanalen og den nedre overflaten av leveren.

Kommer fra den riktige arterie i leveren, passerer den høyre levergrenen bak den vanlige leverkanalen i 75% av tilfellene, og i de resterende tilfellene - foran (fig. 2 A og B). Svært ofte (15 %) bøyer høyre leverarterie seg i form av en larve nær cystisk duct (fig. 2 B), noe som skaper risiko for skade ved utførelse av kolecystektomi.

I omtrent 20 % av tilfellene oppstår unormale varianter av strukturen til både høyre og venstre leverarterie (fig. 3 A). Litt oftere enn halvparten av tilfellene erstatter unormale kar normale egne arterier, og i andre tilfeller kommer de i tillegg. Den uregelmessige venstre leverarterie oppstår vanligvis fra buen til venstre magearterie og passerer gjennom den øvre delen av den mindre omentum til venstre leverlapp. Den unormale høyre grenen stammer vanligvis fra arteria mesenterica proximal superior, posteriort for halsen på bukspyttkjertelen (fig. 3 B). Den går til høyre, dypere enn den øvre mesenteriske venen og den vanlige gallegangen, vanligvis bak den cystiske kanalen og renner inn i den vesiko-cervikale trekanten, hvor den kan bli skadet under operasjoner.

I 75 % av tilfellene oppstår den cystiske arterien fra den bakre overflaten av høyre leverarterie, og danner Halo-trekanten (fig. 4). Denne trekanten inneholder vanligvis lymfeknute. Når den nærmer seg galleblærens hals, gir den cystiske arterien en liten gren til den cystiske kanalen og deler seg i dype og overfladiske grener. En dyp gren passerer mellom galleblæren og dens leverseng. Den cystiske arterien kan dele seg tidlig, og hvis bare den overfladiske grenen ligeres under operasjonen, kan det oppstå farlige blødninger fra den uligerte dype grenen.

I en fjerdedel av tilfellene begynner den cystiske arterien utenfor den vesihepatiske trekanten, som oppstår fra noen av de tettliggende karene som passerer foran den vanlige hepatiske eller felles gallegang. Sjelden er den cystiske arterien dobbel, med begge grenene som vanligvis stammer fra høyre leverarterie. Hvis området med bifurkasjon av den cystiske arterien ikke kan oppdages, bør tilstedeværelsen av en andre cystisk gren antas.

Gallegangene, som passerer utenfor leveren, er omgitt av et tynt nettverk av kar kalt epicholedocheal plexus (Figur 5). Denne plexus mottar matende grener ovenfra, fra lever- og cystiske arterier, og nedenfra, fra gastroduodenale og retroduodenale arterier. Ulike typer struktur av leverarterien fører til ulike alternativer strukturen til grenene som kommer fra den. Tynne (0,3 mm i diameter) kar på overflaten av kanalen har vanligvis formen av buer som omgir kanalen på begge sider i dens supraduodenale område. Blodtilførselen til dette grenseområdet kommer hovedsakelig nedenfra. Iskemiske lesjoner og postoperative strikturer forekommer oftest i dette området. Choroid plexus kan bli skadet mekanisk eller termisk (spesielt under monopolar kauterisering).

Vind G.J.
Anvendt laparoskopisk anatomi: bukhule og bekken

Aneurismer av de viscerale grenene av aorta er en sjelden patologi, hvis forekomst i henhold til rutinemessige obduksjoner og ikke-invasive metoder diagnosen ikke overstiger 0,1-2%. Den første omtalen av en aneurisme i leverarterien ble funnet av J. Wilson i 1809, i obduksjonsrapporten til en 50 år gammel prest som døde av et brudd i "hulrommet assosiert med venstre leverarterie" (sitert av Guida P.M. og Moore S.W.). I 1847 fant E. Crisp, som studerte beskrivelser av 591 tilfeller av aneurismer i de viscerale grenene, ikke et eneste tilfelle av hepatisk arterie-aneurisme blant dem. I 1891 beskrev Hale White først en triade av kliniske tegn assosiert med sykdommen, som inkluderte smerter i øvre høyre kvadrant av magen, gastrointestinale blødninger og gulsott i huden, som fortsatt brukes til i dag for primær diagnose av denne patologien. I 1895 var det rapportert om 21 tilfeller av leverarterieaneurismer, hvorav ingen ble diagnostisert antemortem og hver av dem resulterte i pasientens død. Den første erfaringen med vellykket behandling har vært kjent siden 1903, da H. Kehr for første gang utførte ligering av en hepatisk arterie-aneurisme med et gjennombrudd inn i galleblæren. I 1943 brukte G. Gordon Taylor først aneurysmografiteknikken. I 1954 var 100 kliniske observasjoner av hepatisk arterie-aneurisme kjent, men i bare to tilfeller ble diagnosen stilt før operasjonen.

Hepatisk arterie-aneurisme er en sjelden tilstand som er livstruende hvis den ikke blir diagnostisert og behandlet umiddelbart. På grunn av den brede inkorporeringen av høyteknologiske diagnosemetoder i medisinsk praksis, er det nå mulig å diagnostisere pasienter tidlig, gi omsorg og som et resultat øke overlevelsesraten. Basert på gjennomgangen av artikler publisert i utenlandske medisinske tidsskrifter, fremhever forfattere rollen til radiologiske metoder i diagnostiseringen av denne patologien og presenterer en saksrapport som viser deres anvendelse. Det foreliggende kliniske tilfellet demonstrerer mulighetene for diagnose og behandling, samt vanskeligheter forårsaket hovedsakelig av sjeldenhet av sykdommer.

Morfologi og etiopatogenese.

En aneurisme skal forstås som en lokal utvidelse av diameteren til et kar med 1,5 ganger sammenlignet med dets ikke-ekspanderte område. Avhengig av mekanismen for aneurismedannelse, er de delt inn i sant og usant. Ekte aneurismer utvikles når det er abnormiteter i karveggen, noe som resulterer i utvidelse og tynning av alle tre lagene. På begynnelsen av forrige århundre ble det antatt at den viktigste etiologisk faktor fører til dannelsen av ekte aneurismer er soppinfeksjon, men for tiden er en stor rolle gitt til aterosklerotiske endringer i veggene, spesielt i nærvær av slike risikofaktorer som langvarig hypertensjon, dyslipidemi, røyking, etc. Når man derfor analyserer 300 publikasjoner av F.T. Curran og S.A. Taylor bemerker at forekomsten av aterosklerotiske endringer, både primære og sekundære, er opptil 32 %. Blant andre faktorer gir forfatterne eksempler på fibromuskulær dysplasi, systemisk vaskulitt, bindevevssykdommer, infeksjoner, samt traumer og posttraumatiske forandringer, mens frekvensen av mykotiske lesjoner ikke overstiger 4 %.

Den utløsende faktoren for dannelsen av falske aneurismer anses i dag å være skade i form av brudd på indre og midtre lag av karveggene (intima og media) med avgrensning av blod av adventitia eller omkringliggende perivaskulært vev (f.eks. , som et resultat av pankreatitt, autoimmun eller mekanisk skade på veggen under endovaskulær, laparoskopisk eller kirurgisk intervensjon). Et eksempel er skade på intima med disseksjon vaskulær vegg, som en sjelden komplikasjon under kirurgisk installasjon av en intraarteriell port for regional kjemoterapi i palliativ behandling av ikke-operable kreftformer eller metastatisk leversykdom.

De fleste publikasjoner gir data om at blant alle tilfeller av viscerale aneurismer er forekomsten av miltarterieaneurisme 60 %, etterfulgt av leverarterieaneurismer (20 %). Men i en omfattende retrospektiv gjennomgang av litteraturen og kliniske observasjoner fra 1985 til 1995 utført i 2002 ved Mayo Clinic, blant alle viscerale grenaneurismer, beskrev forfatterne 103 tilfeller av leverarterieaneurismer og 83 tilfeller av miltarterieaneurismer. Forfatterne forbinder disse endringene i forholdet, for det første med tendensen til en bredere bruk av perkutane diagnostiske og terapeutiske manipulasjoner, og for det andre med den bredere bruken. datatomografi med stumpe traumer i bukhulen, som et resultat av at antallet tilfeldige funn av "skjulte" aneurismer som ikke manifesterer seg klinisk har økt.

Basert på deres morfologi, kan hepatiske arterieaneurismer klassifiseres som fusiforme eller sackulære. Etter plassering er den høyre leverarterien oftest påvirket (47 %), etterfulgt av den vanlige leverarterie (22 %), den egentlige leverarterie (16 %), venstre leverarterie (13 %) og cystisk arterie (1) %).

Diagnostikk.

Leverarterieaneurismer diagnostiseres i de fleste tilfeller tilfeldig som et resultat av å undersøke en pasient for uspesifikke magesmerter eller annen samtidig sykdom. I noen observasjoner avslører undersøkelsesfotografier en ring av forkalkning i området til høyre hypokondrium. Ved bariumfluoroskopi kan sykdommen mistenkes ved deformasjon av tolvfingertarmen på grunn av kompresjon utenfor organet ved en plassopptakende formasjon. Når du utfører esophagogastroduodenoscopy (EGD), kan en aneurisme simulere en submukosal dannelse av tolvfingertarmen som stikker ut i lumen; med dannelsen av en aneurisme-duodenal fistel, kan erosjon eller et sår bestemmes på toppen av formasjonen.

Ultralydbildet er variabelt, det avhenger av størrelsen på aneurismesekken og graden av trombose. En ekte aneurisme er ofte en hypoekkoisk, rund, enkeltkammerformasjon ved siden av leverarterien; tilstedeværelsen av flere kammer i formasjonen indikerer en falsk aneurisme. Farge-dopplerkartlegging i nærvær av "yin-yang"-tegnet (på grunn av høyhastighetsbevegelsen av blod "frem og tilbake") i livmorhalsregionen gjør det mulig å skille falske aneurismer fra sanne, men dette mønsteret kan også oppstå med en ekte sackulær aneurisme, i i dette tilfellet bildeanalyse i en klinisk kontekst (historie) lar oss skille falske aneurismer fra ekte sakkulære aneurismer. Ultralyd er et verdifullt diagnostisk verktøy for å identifisere aneurismer på grunn av dets lette tilgjengelighet, ikke-invasivitet, lave kostnader, hastighet for å oppnå resultater, samt fravær av ioniserende stråling og behovet for bruk av kontrastmidler. Metoden har en sensitivitet på 94 % og spesifisitet på 97 % ved påvisning av aneurismer. Denne metoden er imidlertid operatøravhengig, og innhenting av data fra kritisk syke pasienter kan være vanskelig.

Multidetektor datatomografi er et verdifullt verktøy som lar deg klargjøre det topografisk-anatomiske forholdet til aneurismet med omkringliggende strukturer, studere anatomien til karene, få informasjon om tilstanden til vaskulærveggen, vurdere tilstanden til det omkringliggende vevet og planlegge. taktikken og omfanget av den kommende intervensjonen. Ekte aneurismer på computertomografi-skanninger av aneurismer har som regel en fusiform form, som ofte strekker seg over en betydelig lengde, og involverer hele omkretsen og alle tre lag av karveggen. Falske aneurismer er vanligvis sackulære i form med en smal hals og har glatte, godt avgrensede vegger representert ved blodavgrensning av adventitia eller omkringliggende perivaskulært vev. Tilstedeværelsen av uregelmessige vegger med uklare grenser og en bred hals antyder aneurismens mykotiske natur. Ved uforsterket undersøkelse kan en aneurisme vises som en isodens, avrundet struktur ved siden av karet. Innføringen av et kontrastmiddel indikerer fylling av lumen i aneurismesekken, og fravær av fullstendig fylling kan indikere tilstedeværelse av parietale trombotiske masser. Computertomografi, i motsetning til ultralyd, er en operatøruavhengig metode og har kortere innsamlingstid diagnostiske bilder. Etterbehandling av rådata og å lage 3D-rekonstruksjoner kan imidlertid være arbeidskrevende og kreve spesialisert programvare på klinikerens arbeidsstasjon. Computertomografi gir en vurdering av hele karsengen, mens subtraksjonsangiografi er begrenset til et utvalgt karområde, men har i motsetning til mindre romlig oppløsning. I en studie av J. A. Soto et al., var sensitiviteten og spesifisiteten til metoden 95,1 % og 98,7 %.

Komplikasjoner.

Den mest alvorlige komplikasjonen av denne sykdommen er brudd på en aneurisme med utvikling av gastrointestinal blødning og hemorragisk sjokk, som fører til døden. Blodgjennombrudd kan skje inn i bukhulen (43 %), inn i lumen i magen og tolvfingertarmen (11 %), inn i gallegangene (41 %) eller inn i portvenen (5 %). Risikoen for ruptur med en aneurismediameter større enn 2 cm når 50 %, og den totale dødeligheten på grunn av ruptur nærmer seg 70 %. En økning i diameteren på aneurismet ved valg av ikke-kirurgisk behandlingstaktikk ble notert i 27 % av tilfellene og utgjorde opptil 0,8 cm over tre år. I tillegg ble det bemerket at risikoen for ruptur av aneurismer som følge av ikke-aterosklerotiske forandringer er mye høyere. På grunn av høy frekvens Ved spontan ruptur er kirurgisk behandling indisert for aneurismer større enn 2 cm i diameter.

Behandling.

Førstevalgsmetoden i behandlingen av leverarterieaneurismer er endovaskulær intervensjon. Valget av behandlingsstrategi avhenger av plasseringen av aneurismen. Aneurismer av leverarteriens grener er som regel fylt med avtakbare spoler eller spesielle lim (for eksempel Onyx) uten risiko for parenkymal iskemi, på grunn av den doble blodtilførselen til leveren. Aneurismer i den vanlige leverarterien kan utelukkes fra blodstrømmen med spiraler distalt og proksimalt for halsen på aneurismet, mens gastroduodenalarterien vil gi sin egen leverarterie med tilstrekkelig blodstrøm. Aneurismer i den opprinnelige leverarterien og dens bifurkasjon bør utelukkes fra blodstrømmen mens fartøyet er åpent. Med en bred hals på aneurismet er det mulig å bruke ballongassistert teknologi når de avtakbare spolene holdes i hulrommet ved hjelp av et oppblåst ballongkateter. Det er flere rapporter i litteraturen om vellykket implantasjon av flow-omdirigeringsstenter for å utelukke en aneurisme fra sirkulasjonen. Etter endovaskulær prosedyre anbefales en oppfølgingsstudie én måned og seks måneder senere.

I den innenlandske litteraturen er beskrivelser av tilfeller av leverarterieaneurismer sjeldne. Tatt i betraktning sjeldenheten til denne patologien, samt det faktum at det kliniske bildet ikke har uttalt spesifisitet og diagnose før utviklingen av livstruende komplikasjoner er vanskelig, presenterer vi vår egen kliniske observasjon.

En 44 år gammel pasient ble levert via legevakt til akuttmottaket City Clinical Hospital nr. 71 av Moscow City Health Department med klager på alvorlig svakhet, svimmelhet og gjentatt bevissthetstap i to uker. I løpet av de siste 4 dagene har han lagt merke til utseendet til svart avføring. Dagen før hadde han smerter i hjerteområdet som ikke var selvbegrensende, og søkte derfor legehjelp.

Ved innleggelsen var tilstanden stabil og alvorlig. Pasienten er bevisst, kommunikativ og adekvat. Huden er blek. Hemodynamikken er stabil. Fra laboratoriedata er normokrom anemi bemerkelsesverdig. Når du utfører endoskopi, plasseres en moderat mengde "kaffegrut" og mat i gastrisk lumen. Pylorus passeres, tolvfingertarmen deformeres - langs den øvre veggen er det kompresjon fra utsiden til 2/3 av lumen uten tegn på uavhengig eller overført pulsering, på toppen av hvilken en ulcerøs defekt som måler opptil 0,5 cm med fibrin nederst er bestemt.

Ultralyd av bukhulen i projeksjonen av pylorusregionen og duodenalpære bestemmes omfattende utdanning heterogen ekkostruktur, dimensjoner 56x36x57 mm. Med CDK er formasjonen avaskulær, overføringspulsasjonen bestemmes, distalt for formasjonen er den vanlige leverarterien.

Computertomografi av bukhulen med boluskontrastforsterkning ved bruk av en standard 3-faseprotokoll avslørte utvidelse og kronglete av grenene til cøliakistammen: vanlig leverarterie (til nivå med porta hepatis) opptil 15 mm, fortykkelse av veggene opptil 5 mm, miltarterie opptil 11 mm med fortykkende vegger opptil 13 mm. I området av duodenalpæren bestemmes en avrundet formasjon opp til 35 mm, som skyver til side tarmen, som ikke kan separeres langs den dorsale konturen fra leverarterien. I den forsinkede fasen er det en liten akkumulering av kontrast i formasjonens kapsel. I lumen i magen og tynntarmen på bakgrunn av kontrasterende innhold bestemmes flere viklinger.

Konklusjon: "ruptur av en fusiform aneurisme i den vanlige leverarterien med et gjennombrudd av blod inn i magen eller tolvfingertarmen."

Etter avtale ble pasienten overført til en spesialisert institusjon, hvor det som følge av tilbakefall av kraftig gastrointestinal blødning ble utført operasjon for akutte indikasjoner.

Intraoperativt ble det påvist en aneurismedilatasjon av leverarterien opp til 5-6 cm over en lengde på opptil 5 cm, som endte ved bifurkasjonsstedet. Under tilsynet ble det konstatert at det var en defekt i aneurismeveggen langs nederste kant, som strekker seg til bakvegg mage i området av pylorus og de første delene av tolvfingertarmen med dannelse av en "datter" falsk aneurisme på opptil 4 cm, laget med gamle og friske bunter. En ekte aneurisme i den vanlige leverarterien ble resekert. Den vanlige leverarterien ble erstattet med en 10 mm GORE-TEX-protese. Hulrommet til den falske aneurismen er plugget med en tråd av det større omentum. Den postoperative perioden var uten komplikasjoner. Pasienten ble skrevet ut på 17. dag i tilfredsstillende tilstand.

Konklusjon.

Leverarterieaneurismer er sjelden patologi, og gitt mangelen og det uskarpe kliniske bildet, for å identifisere og verifisere denne patologien, er det nødvendig å bruke hele det tilgjengelige spekteret av strålingsavbildningsmetoder. Rekkefølgen for anvendelse av forskningsmetoder bør svare til økningen i deres invasivitet. Ultralyd på et tidlig stadium lar deg diagnostisere en aneurisme uten strålingseksponering for pasienten og evaluere fartøyet som er kilden. Den diagnostiske nøyaktigheten av datatomografi er sammenlignbar med informasjonsinnholdet i tradisjonell angiografi og gjør det ikke bare mulig å klargjøre forholdet mellom aneurismen og de omkringliggende strukturene, men også å vurdere tilstanden til det omkringliggende vevet, som et resultat av at det er rimelig. å bruke det som neste trinn i den diagnostiske prosessen, ikke bare for å avklare diagnosen, men også for å planlegge omfanget av kirurgisk behandling.

Røntgen endovaskulær behandling er effektiv metode, som gjør det mulig å oppnå pålitelig ekskludering av aneurismen fra blodstrømmen, avhenger typen intervensjon av de topografiske og anatomiske egenskapene til aneurismen.

Sen diagnose av denne patologien kan føre til alvorlige komplikasjoner, inkludert død.

Interesse presentert klinisk observasjon på grunn, etter vår mening, på den sjeldne forekomsten av patologien og overbevisende data oppnådd ved bruk av ultralyd og datatomografi.

Litteratur

Huang Y. K., Hsieh H. C., Tsai F. C., Chang S. H., Lu M. S. Visceral arterieaneurisme: risikofaktoranalyse og terapeutisk mening. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33: 293-301.
Lesnyak V.N., Kemezh Yu.V., Ermicheva A.Yu. CT-diagnose av aneurismer av de viscerale grenene av abdominal aorta. Russisk elektronisk tidsskrift for radiologidiagnostikk 1: 65-70.
Guida P. M., Moore S. W. Aneurisme i leverarterien. Rapport om fem saker med kort gjennomgang av tidligere rapporterte saker. Kirurgi 1966; 60: 299-310.
Crisp E. A Treatise on the Structure, Diseases and Injuries of the Blood-Cars With statistic deductions, etc. John Churchil 1847;
Friedenwald J., Tannenbaum K. Aneurisme av leverarterie. American Journal of the Medical Sciences 1923; 11-28.
Oser L., von Neusser E., Quincke H. I., Hoppe-Seyler G. K. F. Sykdommer i leveren, bukspyttkjertelen og suprarenale kapsler:. Sanders 1905;
Hale-White W. Vanlige lidelser i leveren. Nisbet 1908;
Messina L.M., Shanley C.J. Viscerale arterieaneurismer. Surgical Clinics of North America 1997; 77: 425-442.
Shcherbyuk A., Artyukhina E., Ulyanov D., Frolov K., Zaitsev A., Zhao A. Hepatisk arterieaneurisme som årsak til obstruktiv gulsott. Doktor 2007; 12:65-67.
Kehr H. Der erste Fall von erfolgreicher Unterbindung der Arteria hepatica propria wegen Aneurysma. Munchen Med Wschr 1903; 1: 1861-1863.
Gordon-Taylor G. Sjelden årsak til alvorlig gastrointestinal blødning. Britisk medisinsk tidsskrift 1943; 1:504.
Siew S. Aneurisme i leverarterien; rapport om en sak og gjennomgang av litteratur. S Afr J Clin Sci 1952; 3: 143-153.
Barnett W. O., Wagner J. A. Aneurisme i leverarterien årsak til obskur abdominal blødning. Annals of surgery 1953; 137:561.
Curran F. T., Taylor S. A. Hepatisk arterieaneurisme. Postgrad Med J 1986; 62: 957-959.
Ikeda O., Tamura Y., Nakasone Y., Iryou Y., Yamashita Y. Ikke-operativ behandling av ubrutt visceral arterieaneurismer: behandling ved transkateterspiral embolisering. J Vasc Surg 2008; 47: 1212-1219.
Kvashnin A. I., Atamanov S. A., Melnik A. V., Bykov O. A., Pomkin A. A., Shirkin M. G. Endovaskulær reduksjon av falsk aneurisme i den opprinnelige leverarterien. Klinisk tilfelle. International Journal of Interventional Cardioangiology.
Abbas M. A., Fowl R. J., Stone W. M., Panneton J. M., Oldenburg W. A., Bower T. C. et al. Hepatisk arterieaneurisme: faktorer som forutsier komplikasjoner. J Vasc Surg 2003; 38: 41-45.
Shanley C. J., Shah N. L., Messina L. M. Vanlige splanchniske arterieaneurismer: milt, lever og cøliaki. Ann Vasc Surg 1996; 10: 315-322.
Sachdev-Ost U. Viscerale arterieaneurismer: gjennomgang av gjeldende behandlingsalternativer. Mt Sinai J Med 2010; 77: 296-303.
O"Driscoll D., Olliff S.P., Olliff J.F. Hepatisk arterieaneurisme. Br J Radiol 1999; 72: 1018-1025.
Man C. B., Behranwala K. A., Lennox M. S. Brudd leverarterie-aneurisme som presenterer seg som magesmerter: en saksrapport. Saker J 2009; 2: 8529.
Huang C-T, Chiu C-Y, Chen K-H, Lee T-H. En vanlig hepatisk arterie-aneurisme som etterligner en duodenal submukosal svulst som presenterer seg som øvre gastrointestinal blødning: en saksrapport. J Int Med Taiwan 2010; 21: 56-61.
Shaw J. F. Hepatiske arterieaneurismer. Br J Hosp Med 1982; 28: 407-409.
Chung-Tsui. C. H. En vanlig hepatisk arterie-aneurisme som etterligner en duodenal submukosal svulst som presenterer seg som øvre gastrointestinal blødning: en saksrapport. 2010; 51-56.
Athey P. A., Sax S. L., Lamki N, Cadavid G. Sonografi i diagnostisering av leverarterieaneurismer. AJR Am J Roentgenol. 1986; 147: 725-727.
Saad N. E., Saad W. E., Davies M. G., Waldman D. L., Fultz P. J., Rubens D. J. Pseudoaneurismer og rollen til minimalt invasive teknikker i behandlingen av dem. Radiographics 2005; S173-189.
Katyal S., Oliver J. H., 3rd, Buck D. G., Federle M. P. Deteksjon av vaskulære komplikasjoner etter levertransplantasjon: tidlig erfaring med multislice CT-angiografi med volumgjengivelse. AJR Am J Roentgenol. 2000; 175: 1735-1739.
Molina J. A., Benito Santamaría V., Guerrero R., Babun Y. Spektrum av CT Angiografi Funn av pseudoaneurisme. ECR 2013;
Soto J.A., Munera F., Morales C., Lopera J.E., Holguin D., Guarin O. et al. Fokale arterielle skader av de proksimale ekstremiteter: spiralformet CT arteriografi som den første diagnosemetoden. Radiologi 2001; 218: 188-194.
Zatevakhin I.I., Tsitsiashvili M.Sh., Zolkin V.N., Sideltseva A.A. Ruptur av leverarterieaneurisme med dannelse av en duodenal fistel.
Carr S. C., Mahvi D. M., Hoch J. R., Archer C. W., Turnipseed W. D. Visceral arterie aneurisme ruptur. J Vasc Surg 2001; 33: 806-811.
Wojtaszek M. Håndtering av viscerale arterieaneurismer. Endovaskulær i dag. 2013; 10: 77-81.
Tarazov P. G., Ryzhikov V. K., Polysalov V. N., Prozorovsky K. V., Polikarpov A. A. Mislykket embolisering av aneurisme i den vanlige leverarterien. Kirurgi 1998; 8:54-55.
Timerbulatov V. M., Timerbulatov M. V., Ishmetov V. Sh., Chudnovets L. G., Mustafakulov U. S. Aneurismer i de viscerale arteriene i bukhulen. Klinisk og eksperimentell kirurgi.
Shcherbyuk A., Artyukhina E., Ulyanov D., Frolov K., Zaitsev A., Zhao A. Hepatisk arterieaneurisme som årsak til obstruktiv gulsott.