Thorax utdanning. Faglige egenskaper og ferdigheter. Operasjoner på hvilke organer omfatter thoraxkirurgi?

Hva er en thoraxkirurg?

En thoraxkirurg er en spesialist som er involvert i kirurgi. Han studerer og undersøker patologiene til organer som ligger i brystområdet, inkludert de som ligger i områdene ved siden av det. Yrket til en thoraxkirurg i Moskva forplikter en spesialist til å ha følgende egenskaper:

• høy intelligens,
• ansvar,
• selvopplæring,
• selvtillit,
• besluttsomhet.

Sammen med en snill og ansvarlig holdning til pasienter hjelper de kirurgen i hans arbeid. Han må også være rolig ved synet av blod og ha god motorikk.

Hva gjør thoraxkirurger?

Arbeidet til en thoraxkirurg blir ofte sammenlignet med arbeidet til en phtisiatrician eller pulmonologist. Tumordispensarer ansetter alltid spesialister i thoraxmedisin, men deres forsknings- og behandlingsområde er mye bredere.

Spesielle egenskaper og kunnskap gjør at thoraxkirurgen kan behandle pasientenes brystskader på en ansvarlig og effektiv måte, inkludert penetrerende skader, samt organer lokalisert i subkostalområdet. Disse spesialistene behandler:

• betennelse i brystbenet,
• betennelse i ribbeina,
• lungesvulster,
• svulster i forskjellige deler av brystet,
• rupturer av mellomgulvet, lungene, spiserøret og så videre.

I forskjellige perioder med utvikling av dette feltet av medisin inkluderte thoraxkirurgi kirurgi:

• hjerter,
• spiserøret,
• brystkjertel.

Gradvis kom disse organene under jurisdiksjonen til andre medisinske områder, men nå har alle smale spesialiseringer en tendens til å konvergere takket være nye tekniske evner og fremveksten av andre behandlingsmetoder. En thoraxkirurg i Moskva gir hjelp til pasienter med følgende problemer:

• bronkiektasi;
• medfødte og ervervede utviklingsavvik;
• spontan pneumothorax;
• blør;
• interstitielle, spredte lungepatologier, etc.

I hvilke tilfeller henvises de til thoraxkirurger?

Folk henvender seg til en thoraxkirurg i Moskva for følgende symptomer:

• halsbrann;
• raping;
• brystsmerter;
• kortpustethet og konstant hoste opp til hemoptyse;
• oppkast, konstant hikke;
• smerter i spiserøret og så videre.

Indikasjoner for å besøke en thoraxkirurg er ofte sykdommer i spiserøret som:

• gastroøsofageal refluks,
• magesår,
• øsofagitt,
• refluksøsofagitt,
• spastiske lidelser,
• neoplasmer og mange andre.

Thoraxkirurger møter også tumorsykdommer. De refereres til i tilfeller av sterke smerter som følge av metastatiske forandringer i skjelettet, i tilfeller av sekundær tumorskade på hjernen med fokale nevrologiske symptomer, og så videre. For å stille korrekte diagnoser i Moskva, bruker leger med denne profilen undersøkelsesmetoder som:

• artroskopi;
• hysteroskopi;
• laparoskopi;
• torakoskopi;
• biopsi osv.

På hvilke universiteter i Moskva kan jeg få denne spesialiteten?

Thoraxkirurger, eller thoraxkirurger, i Moskva jobber i de kirurgiske avdelingene til store tverrfaglige klinikker, så vel som i spesialiserte thoraxkirurgiske klinikker. Slike heltidsstillinger er tilgjengelige i private klinikker, tuberkulosedispensarer og vitenskapelige og praktiske sentre. De utdanner spesialister fra avdelingene for generell, sykehus, poliklinisk og thoraxkirurgi ved store universiteter i Moskva, for eksempel:

• GOU VPO "MMA oppkalt etter. I. M. Sechenov",
• Det første Moscow State Medical University oppkalt etter. I. M. Sechenova,
• RMAPO,
• MGSMU,
• RGMU,
• MMSI og andre.

I tillegg til kunnskap om anatomi, fysiologi og andre generelle medisinske disipliner, må thoraxkirurger i Moskva grundig studere fysiologien til brystorganene, mediastinum og master. moderne teknikker diagnostisering av sykdommer, samt metoder for konservativ og kirurgisk behandling.

Kjente Moskva-spesialister

Den første pneumotomien ble utført i 1873, men det var først 20 år senere at den ble utbredt. I Russland ble den første monografien som beskrev kirurgisk behandling av purulente lungesykdommer utgitt av Opokin i 1907. Den 16. kongressen for russiske kirurger, holdt i 1924, kan betraktes som et viktig stadium i utviklingen av lungekirurgi i vårt land. Grekov rapporterte om kirurgisk behandling av koldbrann og lungeabscesser. Spasokukotsky tok dette spørsmålet nøye opp etter å ha flyttet til Moskva fra Saratov.

En thoraxkirurg studerer operasjonsfeltet som omhandler organene som ligger i brystområdet og organene ved siden av det.

Hva er kompetansen til en thoraxkirurg?

En thoraxkirurg tar for seg kirurgi av brystorganene: bryst, lunge, hjerte, spiserør, mediastinum.

Hvilke sykdommer håndterer en thoraxkirurg?

- Sykdommer i mediastinum (mediastinitt, mediastinale cyster, mediastinale svulster);
- Sykdommer i thymuskjertelen;
- Purulente sykdommer og neoplasmer i lungene;
- Sykdommer i spiserøret (øsofagitt, refluksøsofagitt, sår, dysfagi, gastroøsofageal refluks, akalasi, spastiske lidelser, sklerodermi);
- Sykdommer i hjerte og blodårer.

Hvilke organer håndterer en thoraxkirurg?

Strupestrupe, svelg, spiserør, luftrør, lunger, thymuskjertel (thymus), skjoldbruskkjertel og biskjoldbruskkjertler, mellomgulv, lever, mage, hjerte, perikardium, store blod- og lymfekar.

Når bør du kontakte en thoraxkirurg?

Esophageal symptomer inkluderer:

Halsbrann;
- Raping;
- Dysfagi - forstyrrelse av passasjen av mat gjennom spiserøret (se ovenfor);
- Følelse av en klump bak brystbenet;
- Odynofagi - smerte når mat passerer gjennom spiserøret;
- Smerter i epigastrium ("under magen") og spiserør;
- Hikke, oppkast.

Thymuskreft, symptomer:

Det er ingen kliniske manifestasjoner av thymuskreft i de tidlige stadiene. Når svulsten sprer seg til naboorganer, luftveislidelser, problemer med utstrømning av blod fra vena cava superior og dens sideelver (cyanose, hevelse i ansiktet og øvre lemmer, øke intrakranielt trykk, hodepine), hjerterytmeforstyrrelser.

Med metastatiske endringer i bein, uttalt smertesyndrom Ved sekundær tumorskade på hjernen utvikles fokale nevrologiske symptomer.

Hva er hovedtypene for diagnostikk som vanligvis utføres av en thoraxkirurg?

- Thorakoskopi;
- Thorakoskopisk reseksjon fokale sykdommer lungene lokalisert av preoperativ kontrast;
- Video thoracoscopic pleurodesis i behandling av ondartet eksudativ pleuritt;
- Intraoperativ ultralydundersøkelse under torakoskopiske prosedyrer for fokale lungesykdommer;
- Videotorakoskopi for primære sykdommer i mediastinumorganene;
- Video torakoskopisk tymektomi;
- Artroskopi;
- Laparoskopi;
- Hysteroskopi;
- Biopsi. Førstehjelp ved bryst- og lungeskader.

Ved brystskader opplever offeret sterke smerter som hindrer ham i å puste fullt ut.

Førstehjelp:

1. Få offeret til å sitte komfortabelt.
2. Påfør kaldt på det skadede området.
3. Du kan påføre (mens du inhalerer!) en stram bandasje laget av en bandasje eller et håndkle på brystet.
4. Hvis det er et sår, er det nødvendig å behandle kantene med jodløsning og dekke med en ren bandasje. Med et penetrerende sår til brystet høres en plystrelyd i sårområdet ved inn- og utpust. Sammen med luften som slipper ut flyr blodig væske og blodpropp ut av såret. Til et slikt sår skal polyetylen eller annet lufttett materiale festes med strimler av teip (den ene oppå den andre, som en flis) eller festes med en bandasje.
5. Lever offeret til et medisinsk anlegg så snart som mulig i sittende eller halvsittende stilling.

Kampanjer og spesialtilbud

Medisinske nyheter

20.02.2019

Overleger for barneleger besøkte skole nr. 72 i St. Petersburg for å studere årsakene til at 11 skoleelever følte seg svake og svimle etter at de ble testet for tuberkulose mandag 18. februar

18.02.2019

18. februar ble det holdt en pressekonferanse dedikert til barneonkologi. Talerne for arrangementet erkjente fraværet av problemer knyttet til finansiering, tilgjengelighet av narkotika og utstyr

11.01.2019

Oftest oppstår dødelighet i brystkreft på grunn av metastaser, noe som fører til skade på vital viktige organer person

26.12.2018

Charitable Hospice Foundation "Vera" med støtte fra General Sponsor farmasøytisk selskap Takeda holdt et veldedighetsnisseløp på VDNKh

21.12.2018

Engelske spesialister utvikler seg ny teknikk bekjempe prostatakreft. Essensen av innovasjonen er at en injeksjon med det naturlige IL-15-proteinet, som stimulerer immunsystemet, injiseres direkte inn i svulsten.

Medisinske artikler

Nitrogenoksid spiller en ekstremt viktig rolle i menneskekroppen. I følge professor og doktor i vitenskap Ihor Huk, en lege ved Wien Private Clinic, jo mer av dette elementet i kroppen, sterkere immunitet Og mindre sannsynlig hjerteinfarkt.

Uansett hva de sier om nye kreftbehandlinger, er det skummelt å høre denne diagnosen. Men frykt spiller bare i hendene på sykdommen, i dette tilfellet utvikler den seg uten noen hindringer. Derfor endrer vi scenarioet til et positivt og sjakkmattkreft ved hjelp av høyt kvalifiserte spesialister.

Mange gravide skjønner ikke at kosmetikk, eller rettere sagt noen av dets komponenter, kan ha en skadelig effekt på det ufødte barnet.

Symptomene på høysnue ligner veldig på forkjølelse og influensa. En tilstand av generell ubehag, nesetetthet med konstant utladning, smerte og kløe i øynene, hoste, tung pust - alle disse eller noen av de presenterte symptomene er svært bekymringsfulle for pasienter med høysnue.

I følge statistikk har hver fjerde innbygger i Europa og Russland felles patologi. Revmatiske sykdommer rammer mennesker i alle aldre og kjønn. Det er rundt 200 forskjellige revmatiske sykdommer: fra ulike typer leddgikt til osteoporose og systemiske sykdommer bindevev.

Etter slutten av andre verdenskrig var thorax- og spesielt lungekirurgi en av de raskest utviklende delene av den kirurgiske spesialiteten. Siden andre halvdel av 1900-tallet har det viket for kardiovaskulær kirurgi.

På slutten av 70-tallet så det ut til at det var stagnasjon i videreutviklingen av thoraxkirurgi som vitenskap og kirurgisk subspesialitet. Kirurgisk behandling av tuberkulose, kreft, purulente sykdommer i lungene og pleura, svulster og cyster i mediastinum, sykdommer i brystveggen og mellomgulvet ble godt mestret og ble utbredt. Deretter ble det utviklet restaurerende og rekonstruktive operasjoner på luftrøret og bronkiene, som gradvis ble en del av hverdagens praksis.

Men veldig snart - allerede fra begynnelsen av 80-tallet - en impuls til videre utvikling thoraxkirurgi har skapt nye diagnostiske metoder, fremgang innen transplantologi, og siden tidlig på 90-tallet - utviklingen av såkalt minimalt invasiv kirurgi. På samme tid, på bakgrunn av suksesser innen grunnleggende og relaterte anvendte vitenskaper, ble teknologien for å utføre operasjoner forbedret.

Visualisering.

Forbedrede avbildningsmetoder for ulike intratorakale patologier gjør det mulig å oppnå et tredimensjonalt bilde og mer nøyaktig vurdere den anatomiske situasjonen, inkludert tilstedeværelse, lokalisering og omfang av patologiske endringer.

Høyoppløselig, deretter spiral og, de siste årene, multiplanar har blitt anerkjente metoder for å forbedre visualisering i studiet av lungene. datatomografi. Høyoppløselig datatomografi er standard metode studier av pasienter med lokaliserte og diffuse lungelesjoner.

Spiraltomografi har åpnet for måter å rekonstruere og lage tredimensjonale, såkalte 30-bilder. Det er blitt mulig å få bilder som ligner bronkoskopiske ("databronkoskopi"), bronkografiske ("databronkografi") og med intravenøs kontrast, angiografiske ("datamaskinangiografi").

Computerangiografi er i ferd med å bli den mest akseptable måten å diagnostisere tromboemboli i systemet lungearterien. Multiplanar tomografi, som bruker 4 til 8 detektorer i stedet for bare én, forbedrer oppløsningen ved å redusere skannetiden, redusere artefakter, forbedre romlig oppløsning og forbedre bildebehandlingsevnene.

Magnetisk resonansavbildning i thoraxkirurgi tilegner seg alt høyere verdi. Hos pasienter med mediastinumsvulster er magnetisk resonansavbildning ofte mer informativ enn computertomografi for å identifisere deres forhold til omkringliggende strukturer. For svulster i bakre mediastinum gjør det det mulig å bestemme spredningen av dem inn i den intervertebrale foramina og spinalkanalen. Nye perspektiver åpner seg i studiet av lungekar, lungesirkulasjon og ventilasjon.

Sterkere magneter og kontrastforsterkning gjør det mulig å få et ganske klart bilde av kontrastforsterkede lungekar med ett pustestopp. Kvaliteten på det resulterende 30-bildet skiller seg lite fra den for konvensjonell angiografi eller spiral datatomografi med kontrast.

Magnetisk resonansavbildning begynner nå å bli brukt for å vurdere ventilasjon ulike avdelinger lungene etter foreløpig inhalasjon av hyperpolarisert helium.

Ved differensialdiagnose av intratorakale maligne svulster og for påvisning av metastaser, positronemisjonstomografi(KLAPP).

Denne metoden er basert på vurdering av cellulær metabolisme. Det radiofarmakologiske legemidlet FDG (U,F - fluordeoksyglukose) administreres intravenøst, som er følsomt for økt glukosemetabolisme i kreftceller og danner lyse flekker på skanninger.

Kreftceller kan gjenkjennes i lymfeknuter med diameter mindre enn 1 cm Informasjonsinnholdet i PET øker når det kombineres med datatomografi og oppretting av kombinerte bilder. Følsomheten og spesifisiteten til metoden når man studerer lungesvulster overstiger 90 %.

For å oppdage væske i pleurahulen og kontrollere under punktering og drenering, kan du bruke ultralydskanning, der en hypoekkoisk sone er notert mellom parietal pleura og lungen. Etter pneumonektomi erstatter ofte dynamisk ultralydveiledning den mer tungvinte røntgenundersøkelsen.

I tidlig endoskopisk diagnose av lungekreft er spektroskopiske metoder nyttige - autofluorescens og fluorescens bronkoskopi. Autofluorescensbronkoskopi utføres uten spesiell forberedelse av pasienten etter rutineundersøkelse av bronkiene. Et spesielt lyssystem av et bronkoskop laget for dette formålet induserer en glød i det submukosale laget av bronkien. Denne gløden trenger gjennom slimhinnen og er normalt grønn i fargen.

I området med fortykket og patologisk endret epitel i slimhinnen, absorberes lys mer intenst, og sammen med det normale grønne feltet bestemmes en mørk sone. For påvisning av "intraepiteliale" svulster er autofluorescensbronkoskopi nesten seks ganger mer følsom enn konvensjonell bronkoskopi (Weigel T. et al., 2001).

For fluorescensbronkoskopi eller fotodynamisk diagnose blir pasienten pre-injisert med 5-aminolevulinsyre (ALA), som omdannes til protoporfyrin IX i tumorvevet. Belysning av bronkoskopet med et spesielt lyssystem avslører dets fluorescens. Svulstsonen gjenkjennes av sin røde farge. Fluorescerende bronkoskopi er nyttig ikke bare i tidlig diagnose, men også i ferd med postoperativ overvåking av pasienter med lungekreft.

En helt ny metode for å få intraoperative vevsbilder er optisk koherenstomografi. Denne metoden er lånt fra oftalmologi og betydelig modifisert. Optisk tomografi ligner på ultralyd, men er basert på bruk av lys, så den har en romlig oppløsning 1-2 størrelsesordener større enn ultralyd.

De svart-hvite todimensjonale bildene som er oppnådd i sanntid, representerer deler av levende vev med mikroskopisk oppløsning, som inntil nylig virket helt umulig på det kirurgiske området. Det blir mulig å utføre intraoperativ optisk biopsi uten vevsfjerning med en oppløsning som nærmer seg histologisk oppløsning (Boppart S. et al., 2000).

Optisk biopsi av en lymfeknute under operasjon gjør det for eksempel mulig å bedømme tilstedeværelsen av kreftmetastaser uten å fjerne den. Det er svært viktig å kunne bestemme grenser mer nøyaktig tumorvekst under operasjonen. Det arbeides med å lage kontrastmidler, miniatyrspisser og kompakte enheter for optisk koherenstomografi.

Radionuklidmetoder hjelper til med å identifisere skjulte infeksjonspunkter. Således administreres antistoffer merket med Tc-99m radionuklid intravenøst. De binder seg til CD-15-antigenet, som uttrykkes av nøytrofiler. Etter 2-90 minutter oppdages lokaliseringen av merkede antistoffer og følgelig infeksjonskilden ved skanning.

Lungetransplantasjon.

Den første enkle lunge-allotransplantasjonen i klinisk praksis ble vellykket utført av J. Cooper i Toronto (Canada) i 1983. Siden den gang er det utviklet separat samtidig allotransplantasjon av begge lungene, allotransplantasjon av begge lungene i en blokk, allotransplantasjon av hjertet med lunger og gjentatt allotransplantasjon av lungene.

De viktigste sykdommene som lungetransplantasjon utføres for er diffust emfysem, fibroserende alveolitt og primær pulmonal hypertensjon. Ett år etter transplantasjon er overlevelsesraten for pasienter 65-78 %, prosentandelen av 5-års overlevelse er 43 (McKellar S., 2001).

I januar 1993, ved University of Southern California-klinikken, startet V. Starnes og R. Cohen lungetransplantasjon fra levende givere. En transplantasjon av lungelapper fra foreldre ble utført for å erstatte begge fjernede lunger hos en 22 år gammel kvinne med cystisk fibrose. Deretter fikk transplantasjon av lungelapper fra levende beslektede givere en viss popularitet, hovedsakelig i USA.

I Russland i 1993 ble Yu.N. Levashev, sammen med oss, utførte en slik operasjon på en 11 år gammel gutt med histiocytose X; han døde 43 dager senere som et resultat av avstøting av den transplanterte lappen og adenoviral infeksjon.

Vi kjenner kun til 4 lunge-allotransplantasjoner i Russland, hvorav 2 er beskrevet i detalj i litteraturen.Maksimal forventet levealder etter disse operasjonene var 35 dager. I 1990 ble Yu.N. Levashev i St. Petersburg var den første som med suksess utførte trakeal allotransplantasjon hos en pasient med fibroserende mediastinitt og alvorlig forlenget trakeal stenose.

Betydningen av utviklingen av lungetransplantasjon ligger ikke bare i å utvide mulighetene for å behandle pasienter med respirasjonssvikt, men også i å stimulere utviklingen av nye aspekter ved thoraxkirurgi.

Vansker med å skaffe donororganer vil tvinge oss til å se etter muligheter for å bruke dyreorganer. Eksperimentelt arbeid med lunge-xenotransplantasjon utføres i en rekke land.

Minimalt invasiv kirurgi.

Størrelsen og den traumatiske karakteren av den kirurgiske tilnærmingen i thoraxkirurgi er av vesentlig betydning. I mange tilfeller er det tilgangen, og ikke den intratorakale intervensjonen, som bestemmer den generelle tolerabiliteten av operasjonen, utvinningshastigheten og perioden for gjenoppretting av arbeidskapasiteten.

Det grunnleggende kravet til størrelsen på operativ tilgang ble klassisk formulert av Th. Kocher på slutten av forrige århundre: tilgangen skal være så stor som nødvendig og så liten som mulig.

Fra et moderne perspektiv revurderer vi de ambisjonene og tilnærmingene som allerede fant sted for mer enn 50 år siden og la grunnlaget for minimalt invasiv thoraxkirurgi. Så, L.K. I 1950 utviklet Bogush en metode og teknikk for ekstrapleural pneumolyse for lungetuberkulose gjennom et lite snitt i aksillærområdet.

Han utførte lungeløsning ved å belyse hulrommet med en thorakoskop-lyspære. Tilsynelatende var dette den første eller en av de første mini-invasive thorax-intervensjonene, som ble utbredt i institutter, sykehus, dispensarer og anti-tuberkulose-sanatorier i landet.

På slutten av femtitallet og begynnelsen av sekstitallet, under lungeoperasjoner, begynte vi også å bruke aksillær tilnærming, og deretter - lateral torakotomi med pasienten i ryggleie. sunn side. Et trekk ved lateral torakotomi er en veldig økonomisk muskeldisseksjon: bare serratus anterior-muskelen dissekeres i et lite område, latissimus dorsi-muskelen trekkes tilbake, og deretter er musklene i interkostalrommet vidt adskilt.

Et godt operasjonsfelt oppnås ved å spre sårkantene med to innbyrdes vinkelrette dilatatorer. Gradvis ble denne metoden for torakotomi ganske utbredt, spesielt etter publisering i French Medical-Surgical Encyclopedia i 1980.

Thorakoskopisk kirurgi, som ble grunnlagt av N. Jacobeus i 1910-1913, har alltid hatt den minste tilgangen for lungekirurgi. Hovedoperasjonen var ødeleggelse av pleuraadhesjoner hos pasienter med lungetuberkulose med kunstig pneumothorax. Mange andre operasjoner ble også utført torakoskopisk, inkludert for eksempel thorax sympatektomi.

I Moskva ble den første torakoskopiske operasjonen utført i 1929 av K.D. Esipov ved Regional Tuberculosis Institute (nå er det Research Institute of Phthisiopulmonology ved I.M. Sechenov Moscow Medical Academy). Den velkjente monografien til A.N. kom fra samme institutt. Rozanov "Thoracoscopy and thoracocaustics for pulmonal tuberculosis" (1949).

Før andre verdenskrig og etter dens slutt ble torakoskopisk kirurgi svært utbredt, og opptil 50 tusen slike operasjoner ble utført i USSR per år. N.G. Stadig og spesielt L.K. Bogush introduserte mange nye ting i metodikken og teknikken til de tidligere thoracocaustics og viste mirakler av kirurgiske ferdigheter. På 1960-tallet, da bruken av kunstig pneumotoraks ble sjelden, mistet torakoskopisk kirurgi nesten sin rolle.

Gjenfødelsen av torakoskopisk kirurgi begynte på 80-tallet. Det er assosiert med fremskritt innen videoteknologi og muligheten til å overføre fargebilder av høy kvalitet til store skjermer. Til å begynne med ble videotorakoskopi utført ved bruk av instrumenter og stifteapparater som ble brukt til laparoskopisk kirurgi. Deretter ble det laget spesielle thoraxsett og stiftemaskiner.

Begrepene «videotorakoskopisk» og «minimalt invasiv» kirurgi er mye brukt i litteraturen. Endoskopisk kirurgi er imidlertid mer korrekt forstått som operasjoner utført ved bruk av endoskoper gjennom naturlige anatomiske åpninger - ved thoraxkirurgi er dette munn og nese.

Operasjoner gjennom punkteringer av brystveggen er endokirurgiske operasjoner. Minimalt invasiv kirurgi er et bredere konsept. Den kombinerer endokirurgiske operasjoner, på den ene siden, og åpne operasjoner gjennom små kirurgiske tilnærminger, på den andre. Faktisk vi snakker om om våre vanlige kirurgiske inngrep fra små, økonomiske kirurgiske tilnærminger. Derfor foretrekker vi å snakke om minimalt invasive tilnærminger innen thoraxkirurgi.

Den første videotorakoskopien med endokirurgisk operasjon – cervicothoracal sympathectomy – ble tilsynelatende utført av R. Wittmoser i Düsseldorf i 1968. Fjernsynskameraet hans var veldig tungvint og var koblet til et primitivt teleskop med et trekkspill-apparat. Imidlertid oppsto moderne videotorakoskopi og thoraxendokirurgi senere, på begynnelsen av nittitallet.

Felles intensivt arbeid av mange medisinske team og en rekke industribedrifter som produserer nødvendig utstyr, førte til rask spredning av endokirurgiske inngrep. Kanskje ingen annen gren av thoraxkirurgi har utviklet seg så raskt. I Europa, Amerika og Japan, ved bruk av videotorakoskopi, begynte en lang rekke intrathoraxoperasjoner å bli utført, inkludert lobektomi og pneumonektomi, reseksjon av spiserøret, fjerning av mediastinumsvulster, reseksjon av mellomvirvelskiven og korrigering av kyfoskoliose.

I Moskva ble dette spørsmålet viet oppmerksomhet i vår programrapport ved plenumet til Vitenskapsrådet for kirurgi under presidiet til det russiske akademiet for medisinske vitenskaper (desember 1993). Deretter ble forskjellige aspekter av thoraxendokirurgi diskutert på et møte i presidiet til det russiske akademiet for medisinske vitenskaper, på det all-russiske symposiet "New Technologies in Medicine" og mange andre påfølgende medisinske fora.

Anestesibehandling av thorax endokirurgiske operasjoner og deres teknisk utstyr, indikasjoner og kontraindikasjoner for ulike operasjoner; de ble sammenlignet med konvensjonelle åpne thoraxoperasjoner.

De første intratorakale operasjonene under videotorakoskopi i Russland ble utført av endoskopisk kirurgi-spesialister A.A. Ovchinnikov, Yu.I. Gallinger - dette var lungebiopsier.

Teknisk utstyr for videotorakoskopi og endokirurgiske operasjoner produseres, monteres og annonseres bredt av mange selskaper. Blant forbruksvarer er de dyreste stiftemaskiner. De høye kostnadene for engangsutstyr har fått en rekke selskaper, hovedsakelig europeiske, til å utvikle gjenbrukbare modeller.

Det er viktig å merke seg fremgangen i å få tredimensjonale bilder. Det har lenge vært kjent at bildet som oppfattes av det ene øyet er litt forskjellig fra bildet som oppfattes av det andre. Oppfatningen av volum og dybde er basert på forskjellen i bilder på begge øyne, d.v.s. få et tredimensjonalt bilde.

For dette formålet er endoskopet utstyrt med et spesielt kamera, som har to optiske systemer. De gir separat overføring til en spesiell skjerm av to litt forskjellige bilder - konvensjonelt venstre og høyre. Separat oppfatning av bildet fra monitoren av kirurgens venstre og høyre øyne utføres gjennom stereoskopiske briller. I dette tilfellet, bildet overført av venstre optisk system, kirurgen oppfatter med venstre øye, og omvendt (3-dimensjonalt system - 3D).

Det resulterende tredimensjonale bildet letter orientering i hulrommet og operasjon med instrumenter som er nærmere de som er kjent i åpen kirurgi. Separat bør nevnes opprettelsen av et spesielt videomediastinoskop, som gjør at mediastinoskopi også kan utføres på vanlig måte under direkte visuell kontroll. Videomediastinoskopi er uunnværlig for undervisning og konsultasjoner under forskning.

Når du planlegger endokirurgiske operasjoner, er datatomografidata av brystet av største betydning. Anestesi kan være forskjellig: generell, lokal, regional (interkostal, epidural, stellate ganglionblokk). Det vanligste er generell anestesi, vanligvis med separat bronkial intubasjon og bronkoskopisk kontroll av tubeposisjonen etter å ha snudd pasienten på siden. Bruken av bronkialblokkere er vanskeligere og utryggere.

Ventilasjon, oksygenering av blod og hemodynamikk krever overvåking.

Fordelene med endokirurgiske operasjoner fremfor åpne er som følger:

Positiv holdning til pasienten;
. mindre smerte etter operasjonen;
. rask gjenoppretting av håndfunksjonen på den opererte siden;
. mer kortsiktig sykehusinnleggelse;
. tidlig gjenoppretting av arbeidsevne.

De viktigste ulempene ved endokirurgi er umuligheten av palpasjon under intervensjonen, begrensede instrumentelle handlinger, vanskeligheten med å stoppe blødning, de høye kostnadene for utstyr og forbruksvarer; man må også ta hensyn til behov for separat bronkial intubasjon og bronkial blokade for å sikre lungekollaps på operert side.

Den viktigste saken er indikasjonene for endokirurgiske operasjoner. På mange sykehus i Europa, Amerika og Japan, fra vårt synspunkt, er de for utvidet. I dette tilfellet bør oppmerksomhet rettes mot det psykologiske presset som ofte utøves på kirurger ved å tiltrekke pasienter, hensynet til prestisje, samt finanspolitikken til industribedrifter. På dette stadiet kan hovedindikasjonene for thorax endokirurgiske operasjoner formuleres som følger (tabell 1).

Tabellen nedenfor krever noen kommentarer. For disseminerte lungesykdommer hos pasienter med alvorlig respirasjonssvikt er således endokirurgisk biopsi farligere enn konvensjonell åpen biopsi på grunn av behovet for separat bronkial intubasjon, bronkial blokade og lungekollaps på den opererte siden.

Vi foretrekker alltid åpen biopsi i slike tilfeller.
Hos pasienter med spontan pneumothorax er kirurgi vanligvis indisert ved tilbakevendende tilfeller. Imidlertid er det for eksempel tilrådelig å operere piloter, svømmere (dykkere) ved første episode.

Tabell 1. Hovedindikasjoner for thorax endokirurgiske operasjoner

For primær perifer lungekreft i stadium I er endokirurgisk kilereseksjon av lungen eller lobektomi med fjerning av lymfeknute ofte mulig og rimelig gjennomførbart. Samtidig bemerker mange kirurger at det ikke er noen signifikant forskjell mellom slike endokirurgiske operasjoner og åpne operasjoner gjennom en liten tilnærming.

En gruppe japanske kirurger publiserte resultatene av en sammenligning av det postoperative forløpet hos slike pasienter og kom til den konklusjon at etter endokirurgi var smerten mindre uttalt den første uken. Etter 2 uker blir alt det samme, inkludert tilstanden til ekstern respirasjon, styrken til respirasjonsmusklene og resultatene av gangtesten.

Derfor er det ingen grunn til å forsvare fordelene ved endokirurgiske operasjoner hos slike pasienter. Det er bemerkelsesverdig at en av forfatterne av denne artikkelen er den verdensberømte onkologkirurgen og spesialisten i endokirurgi Tsuguo Naruke.

De siste årene har det dukket opp rapporter om fjerning av metastaser fra lungene ved hjelp av endokirurgiske teknikker. Vi har imidlertid en negativ holdning til fjerning av metastaser fra lungene under kontroll av videotorakoskopi. Hovedårsaken er manglende evne til å palpere lungene. Tross alt er det alltid viktig å fjerne alle metastatiske noder fra lungen, som oppdages ikke bare ved computertomografi, men også ved en så uunnværlig metode som forsiktig palpasjon.

Samtidig finner man små metastaser, ikke påvist ved datatomografi, hos 16,9 % av pasientene (Loehe F. et al., 2001). Å kjenne lungen med en finger gjennom en smal åpning i brystveggen (Landreneau R. et al., 2000) kan ikke anses som akseptabelt. Man bør også ta hensyn til umuligheten av gjentatte endokirurgiske operasjoner på grunn av pleurale adhesjoner og hyppige vanskeligheter med mediastinal lymfadenektomi.

For lukkede og penetrerende brysttraumer kan videotorakoskopi være til stor nytte diagnostisk verdi. Om nødvendig, etter det diagnostiske stadiet, er det mulig å bestemme seg for en endokirurgisk operasjon, hvor blødningen stoppes, flytende og koagulert blod og fremmedlegemer fjernes. Ved hemodynamisk ustabilitet eller større blødninger foretrekkes åpen torakotomi.

I vår kliniske praksis er hovedindikasjonene for thorax endokirurgiske operasjoner biopsi av lunger og pleura, hygiene av empyema-hulen, eliminering av spontan pneumotoraks og dens årsaker. Det er naturlig at Alle Endokirurgiske operasjoner bør utføres av en erfaren person thoraxkirurg under forhold som tillater om nødvendig å gå videre til åpen torakotomi.

De viktigste kontraindikasjonene for endokirurgiske operasjoner er obliterasjon eller tilstedeværelse av omfattende adhesjoner i pleurahulen, faren for å slå av en lunge fra ventilasjon og antatt mulighet for radikal kirurgi for en ondartet svulst. Dette er naturlig, fordi pasienten skal ikke få "suboptimal" behandling.

En minimalt invasiv kirurgisk tilnærming kan bestå av en kombinasjon av videoassistert torakoskopisk intervensjon med et lite ekstra interkostalt snitt der endokirurgiske eller konvensjonelle kirurgiske instrumenter og stiftemaskiner introduseres, og stoffet som skal fjernes fjernes.

En rekke forfattere kaller et slikt ekstra snitt en "hjelpe" eller "hjelpe" torakotomi. Det skal imidlertid bemerkes at det ofte er det ekstra snittet under operasjonen som spiller hovedrollen, og ikke en sekundær rolle. Generelt virker kombinasjonen av videotorakoskopiske teknikker med konvensjonelle kirurgiske teknikker ofte veldig praktisk og nyttig.

Endokirurgi gir solide leksjoner i åpen thoraxkirurgi og stimulerer utviklingen fra ulike vinkler. Så, viktige poeng stålforbedring av torakotomiteknikken med minimal muskeldisseksjon, nøye oppmerksomhet på eliminering av smerte etter operasjon, rask gjenoppretting av armfunksjon på operert side, kort sykehusopphold og tidlig bedring arbeidsevne.

I hovedsak er dette et helt program for å forbedre daglig thoraxkirurgi.

Som et resultat av arbeidet med et slikt program, utjevnes de negative sidene ved åpne operasjoner sammenlignet med endokirurgiske i stor grad. Det tas hensyn til spesielle instrukser for pasienter før operasjon og opplæring av personalet. For å eliminere postoperativ smerte brukes morfin, samt epidural analgesi, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler og elektroanalgesi.

Den mest berettigede er kombinert bruk av morfin og ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (ibuprofen, ketorolac), og noen ganger epidural anestesi.

Lungereseksjon som behandlingsmetode for diffust emfysem.

I løpet av det siste tiåret har kirurgisk behandling av diffust lungeemfysem med "lungevolumreduksjonskirurgi" blitt utbredt i verden – dette er bokstavelig oversettelse det engelske begrepet Lung Volume Reduction Surgery med forkortelsen LVRS.

Faktisk representerer dette begrepet formålet med operasjonen – å redusere volumet av lungen, og ikke den kirurgiske metoden – reseksjon av lungen, dvs. dens delvise utskjæring. I denne forbindelse anser vi det som riktig, praktisk og vanlig å bruke begrepet "lungereseksjon" og ikke "lungevolumreduksjon".

I klinisk praksis kan konservativ behandling av pasienter med diffust lungeemfysem med rehabiliteringstiltak redusere kortpustethet og til en viss grad gjenopprette funksjonsstatus. Samtidig forbedrer palliativ kirurgi – pulmonal reseksjon – ofte resultatene av konservativ behandling og rehabilitering av disse pasientene.

Fra 1995 til 2001 i USA, Vest-Europa og Japan, har betydelig positiv erfaring blitt akkumulert med bruk av pulmonal reseksjon for behandling av diffust emfysem. Hvorfor er det slik at i Russland, med sitt høye nivå av lungekirurgi, er lungereseksjon for emfysem ikke populær? Faktisk, fra et metodisk og teknisk synspunkt, gir alle alternativer for marginale eller kileformede reseksjoner ved bruk av en mekanisk sutur ingen vanskeligheter og utføres mye overalt for tuberkulose, svulster og andre sykdommer, inkludert hos pasienter med samtidig diffus emfysem.

Hovedproblemet er organisatorisk. Til vellykket behandling pasienter med lungeemfysem og implementering av komplekse programmer for terapi, rehabilitering og overvåking av pasienter er nødvendig En kompleks tilnærming og nært samspill mellom et team av spesialister. Dette er terapeuter, lungeleger, fysioterapeuter, ernæringsfysiologer, respiratorterapeuter, anestesileger, gjenopplivningsmidler og til slutt kirurger.

En konklusjon om effektiviteten av pulmonal reseksjon i den komplekse behandlingen av emfysem vil bli gjort i løpet av de neste 2-3 årene etter fullføringen av en stor samarbeidsstudie som for tiden pågår i USA.

Tilveiebringe og utføre thoraxoperasjoner.

I alle operasjoner spilles den viktigste rollen av prinsippet om å redusere blodtap så mye som mulig og avstå fra transfusjon av donorblod. For dette formål, før operasjon, bruk erytropoietin og autolog blodprøvetaking, og deretter normovolemisk hemodilusjon, presisjonskirurgisk hemostase, intraoperativ og postoperativ autotransfusjon.

Når det gjelder å lage nye kirurgiske instrumenter, er det oppmerksomhet på artikulasjonen deres under håndens mekanisme. For å jobbe i brysthulen gjennom små tilganger, er bajonettformet pinsett praktisk. Bipolare elektriske sakser er svært nyttige under lungeoperasjoner, slik at snittet kan kombineres med hemostase ved bipolar elektrokoagulasjon. Tilstrekkelig lange klipsholdere kan brukes til å klippe kar dypt i såret.

På slutten av 1960-tallet - begynnelsen av 1970-tallet ble ulike metoder utviklet i vårt land og ble deretter utbredt innen thoraxkirurgi påføring av lavfrekvent ultralyd. Under kliniske forhold ble en ultralydskalpell, en sag og dissektorer testet - de rettferdiggjorde seg ikke.

Samtidig viste behandling av hulrommet gjennom et væskelag med lavfrekvent ultralyd seg å være svært effektiv for forebygging og behandling av pleuraempyem. Deretter ble denne metoden også vellykket brukt for å forhindre kontaminering av pleurahulen under operasjoner for echinococcosis og for å forhindre implantasjon av tumorceller under operasjoner for lungekreft.

Ultralydgeneratorene var enheter av URSK-serien (7N-18) med en oscillasjonsfrekvens på 24,5-27,7 kHz og deretter deres forskjellige modifikasjoner (Alveola-enhet - 44 kHz). For tiden brukes lavfrekvent ultralyd sjeldnere i Russland, men i utlandet viser folk interesse for det og lager nytt utstyr.

Under onkologiske operasjoner for å fjerne mediastinalt vev brukte vi således en ultrasonisk destroyer-irrigator-aspirator (CUSA) med en oscillasjonsfrekvens på 23 kHz og en amplitude på 355 μm. Fiberen ødelegges og cellesuspensjonen aspireres.

En ny ultralyd "harmonisk" skalpell for skjæring og koagulering med en oscillerende frekvens på 55 kHz har blitt mye annonsert. Den skader vev minimalt og gjør det mulig, med mindre fare og god hemostase, å skille forskjellige vev i ønsket lag. anatomiske strukturer. I dette tilfellet overstiger ikke temperaturen i skalpellens virkeområde 80 °C.

Veldig imponerende er rapporten om vellykket ultralydkoagulering av thoraxkanalen og vedvarende chylothorax gjennomskåret under reseksjon av en aortaaneurisme (Takeo S. et al., 2002).

Under operasjoner på lunger, luftrør og bronkier blir presisjonsteknikker for fjerning av patologiske formasjoner, mikrokirurgiske teknikker, bipolar elektrokoagulasjon, bruk av klebende, hemostatiske og absorberende belegg, laserteknologi og argonplasmakoagulering utbredt.

Presisjonsteknikker for å fjerne ulike patologiske formasjoner fra lungene har fått verdensomspennende anerkjennelse (Dressier C, 1995). Operasjonen utføres på en ventilert lunge. Hovedelementene er separasjon av lungevev i små porsjoner ved mono- eller bipolar koagulering ved bruk av konvensjonelle eller bipolare saks, påføring av ligaturer til relativt store vaskulære og bronkiale grener og suturering av lungesåret.

For pålitelig aerostase ved påføring av en mekanisk sutur på lungen ved bruk av sømutstyr, anses nye som nyttige biologiske eller syntetiske puter (Peri-Strips- fra bovin perikardium, Sømvakt- laget av polytetrafluoretylen). Riktignok avslørte ikke kirurger fra Atlanta og Pittsburgh (USA) i en spesiell sammenlignende randomisert studie en statistisk signifikant forskjell i kvaliteten på aerostase hos pasienter som brukte en proprietær pute laget av konservert bovin perikardium og uten det.

Inntil nylig var farmakologiske midler for aerostase fra skadede områder av lungen ineffektive. Fibrinlim har blitt betydelig bedre ( Tisseel, Tissucol), men de blir også ofte "vasket ut" ikke bare med blod, men også med luft. Til effektiv applikasjon fibrinlim krever et belegg som i tillegg til hemostatiske egenskaper har klebeevne og kan festes tilstrekkelig tett til overflaten av lungen.

På denne måten siste generasjon ble til TachoComb— absorberende sårbelegg for lokal bruk. TachoComb er en kollagenplate belagt på den ene siden med fibrinogen, trombin og aprotinin. Den klebende overflaten er merket gul på grunn av tilsatt riboflavin. Ved kontakt med såroverflaten frigjøres koagulasjonsfaktorer og trombin omdanner fibrinogen til fibrin.

Aprotinin forhindrer for tidlig fibrinolyse av plasmin. Platen limes til sårflaten i 3-5 minutter. Deretter løser det seg og erstattes av bindevev innen 3-6 uker.

Det som er nytt er etableringen av et polymer syntetisk absorberbart lim FocalSeal. Den høyenergiske neodym-YAG-laseren er mye brukt i endoskopisk kirurgi for fotokoagulering av svulster i luftveiene og, mindre vanlig, for å utvide en arrstenotisk seksjon av luftrøret eller bronkien.

Nylig er imidlertid preferanse i slike situasjoner gitt til argon plasma ikke-kontakt koagulering, som ikke er ledsaget av forkulling av vev, røykutslipp og gir bedre hemostase. En annen anvendelse av lasere er den velkjente fotodynamiske terapien av svulster i luftrøret, hovedbronkiene og spiserøret (vanligvis palliativ) etter administrering av Photofrin-polyhem-toporfyrin.

Forbedring av laserteknologi innen endokirurgi og åpen thoraxkirurgi går i to retninger. Den første av dem er opprettelse av flerbruks kombinerte lasere. De øker kutteeffektiviteten og hastigheten enkel måte separat og integrert bruk av fordelene med karbondioksid- og YAG-lasere.

I følge O.K. Skobelkin og andre laserkirurgispesialister kan en kombinert laserstråle dannes med parametere som gir blodløs disseksjon og minimalt vevstraumer. For å gjøre dette må energien til en neodym YAG-laser være to ganger energien til en karbondioksidlaser.

Fullstendig hemostase og minimalt vevstraumer fremmer regenereringsprosesser. Den andre retningen er forbedring av kontaktmetoden for kirurgi, som bevarer den taktile følelsen som alltid er viktig for kirurgen. I kontaktmetoden overføres stråling gjennom en lysleder, hvis ende er plassert i en konisk kvarts- eller safirspiss.

Det er viktig å lage mer avanserte tips som er rimelige og ikke krever kjøling. Lyslederen og spissen danner et svært effektivt kirurgisk instrument – ​​en kontaktlaserskalpell.

De siste årene er det laget en spesiell neodymlaser MY 40 1.3 med en bølgelengde på 1316 nm for å fjerne metastaser fra lungen. Det lar deg separere lungevev mye raskere, med bedre aerostase og hemostase (RoLle A., Eulerich E., 1999). I vårt land har V.D. den første erfaringen med å jobbe med en slik laser. Fedorov og A.A. Vishnevsky.

For å forhindre restenose av luftrøret og hovedbronkiene i tilfeller av cikatricial innsnevring, mykgjøring (malacia) av veggene eller kompresjon fra utsiden, bruk av intraluminale stenter. Kstents har strenge krav: enkel installasjon og fjerning, tilstrekkelig stivhet, fravær av inflammatorisk reaksjon fra omkringliggende vev og en tendens til forskyvning. Spesielle vanskeligheter oppstår med stenose i området av trakealbifurkasjonen.

Av de ulike stentene foretrekkes silikonmodeller. Nylig har deres betydelige ulemper blitt notert på grunn av relativt lite lumen, sputumfiksering og hyppig forskyvning. Mange eksperter anser ekspanderende mesh-metallstenter, ubelagte eller med et spesielt belegg, for å være det beste for cicatricial stenose og svulster ( Ultraftex, Polyflex, Wallstent). De er mindre i størrelse, skyver veggene mer fra hverandre, har mindre sannsynlighet for å bevege seg og forsinker sputumsekresjonen mindre.

Man bør imidlertid huske på de store vanskelighetene knyttet til problemet med å fjerne slike stenter.

Intervensjonsradiologi gjør det svært ofte mulig å unngå store åpne operasjoner ved medfødte intrapulmonale arteriovenøse aneurismer. For vaskulær okklusjon brukes avtakbare lateks- eller silikonballonger med silikongel eller en spiral laget av rustfritt stål eller platina mest vellykket.

Intelligent operasjonsstue.

Fremtidens operasjonsstue er en automatisert kirurgs arbeidsplass. Det antas at ultralyd, men hovedsakelig magnetisk resonansavbildning, vil være av en viss betydning for å overvåke dens handlinger. I denne forbindelse er det nødvendig å løse mange komplekse fysiske og tekniske problemer.

I ultralydteknologier er det derfor nødvendig å gi et tredimensjonalt bilde. Det må fungere i sanntid og, gjennom databehandling, rekonstrueres til et lignende volumetrisk datatomografisk bilde som er nært og forståelig for kirurger. Forresten, betydelig fremgang innen ultralyddiagnostikk kan snart bli et mellomstadium av det intensive arbeidet til amerikanske selskaper med å lage slike systemer.

Når du arbeider med magnetiske resonanssystemer, er det viktig å pålitelig beskytte pasienten og personalet mot den elektriske strømmen som induseres i magnetfeltet, skape betingelser for drift av alt kirurgisk og anestesiologisk utstyr og forhindre gjenstander i bildet. Parallelt med komplekst og kostbart arbeid i disse områdene, produseres kirurgiske instrumenter og annet utstyr laget av keramikk eller rustfritt stål med høyt innhold nikkel, som kan brukes praktisk og trygt i et sterkt magnetfelt.

«Operasjonsrom for magnetisk resonans» skal gi mulighet for svært presise aspirasjonsbiopsier, lette en rekke operasjoner og skape betingelser for tumorbehandlingsmetoder som interstitiell laserterapi, radiofrekvens, ultralyd, termisk, kulde og kjemisk ødeleggelse. Tilsynelatende vil bruken av magnetisk resonansavbildning bli en alvorlig ny retning innen intervensjonsradiologi.

Intuitiv kirurgi, roboter, teleoperasjonssystemer.

De nyeste trendene innen endokirurgi inkluderer såkalt intuitiv kirurgi, som er basert på bruk av roboter og teleoperasjonssystemer. Utstyr for intuitiv kirurgi består av en konsoll for visuell kontroll av kirurgens handlinger, datamaskin og mekanisk utstyr for å kontrollere instrumenter ved hjelp av en robot.

Kirurgens handlinger under 3D-videokontroll og optisk forstørrelse overføres til roboten gjennom konsollen. Resultatet er høy presisjon, fasthet og fingerferdighet.

Den første generasjonen roboter var de såkalte assistentrobotene – de fikset endoskopet og kameraet i henhold til kirurgens verbale ordre.

Den andre generasjonen roboter er en hånd med elektronisk kontroll og kontroll av kirurgen, evnen til å løfte opptil 1,5 kg mens du holder et endoskop, reagerer på kirurgens stemme og utfører nøkkelkommandoer. Den siste generasjonen roboter representerer svært komplekse enheter som får sine egne navn (for eksempel Mopa-roboter, Da Vinci, Aesop, Hermes-enhet for stemmestyring av handlinger).

Når du bruker mikroroboter ("fluer"), blir deres bevegelse registrert på en videokassett eller laserdisk. Patologien registreres og vurderes ved hjelp av et spesielt program ved bruk av kunstig intelligens. Det er viktig at pasienten ikke opplever noe ubehag.

Separat bør det bemerkes den absolutte betydningen av roboter for intraoperativ strålebehandling. De opprettede teleoperasjonssystemene med dataassistanse og telemanipulatorroboter for endokirurgi skal gi muligheten til å eksternt utføre en lang rekke operasjoner gjennom minimal operativ tilgang.

Kravene til teleoperasjonssystemer er som følger:

Synlighet av det kirurgiske feltet i tre dimensjoner;
. tilstedeværelsen av auditiv, taktil, proprioseptiv følsomhet;
. fjernkontroll av verktøy ved hjelp av roboter;
. presisjon av forberedelse, separasjon av vev, suturering.

Den opererende thoraxkirurgen er omgitt av en dataverden og kjenner seg selv i brysthulen. Kirurgi utføres med presisjon ved hjelp av et teleoperasjonssystem og roboter (mikroroboter). Operasjonen kan styres fra store avstander.

Evnen til teleoperasjonssystemer og robotikk, deres utsikter og fremtidens kirurgiske form virket nesten fantastisk inntil nylig. Imidlertid er det opprettet en rekke systemer, og mange operasjoner har allerede blitt utført med suksess i klinikken (hjertekirurgi, urologi, ortopedi). Dermed er det meste av veien allerede passert og i de kommende årene vil robotikk og teleoperasjonssystemer, til tross for de svært høye kostnadene, bli utbredt.

Naturligvis er det mulig og til og med nødvendig å se inn i en lengre fremtid. Tilsynelatende vil ansiktet til kirurgi og mange kirurgiske operasjoner endre seg fullstendig, og det vil være behov for å utstyre operasjonsrom for vevsteknikk, bioteknologiske, biokjemiske og genetiske intervensjoner.

Integreringens rolle.

For utviklingen av thoraxkirurgi er kontinuerlig integrasjon med andre kirurgiske subspesialiteter av største betydning. Disse er otorhinolaryngologi, hjertekirurgi, karkirurgi, abdominalkirurgi, ortopedi og traumatologi, nevrokirurgi og plastisk kirurgi.

Sammen med otorhinolaryngologer utvikles rekonstruktive operasjoner for laryngotracheale stenoser, lukking av laryngotracheofissurer og stomier, og fjerning av fremmedlegemer fra luftrør, bronkier og spiserør.

Median sternotomi og tverrgående bipleural tilgang med skjæring av sternum for samtidige operasjoner på både lunger og mediastinumorganer ble lånt fra hjertekirurgi.

Erfaring fra hjertekirurgi har gjort det mulig å utvikle transperikardiell behandling av de viktigste lungekarene ved pneumonektomi, tilgang til luftrøret og hovedbronkiene gjennom perikardhulen, intrapericardial reamulering av stumpene i lungearterien og øvre lungevene, høyre posterior transpericardial tilgang til lungearterien og en så viktig seksjon som kirurgisk behandling av lungeemboli.

Sammen med hjertekirurger er det laget en transplantasjonshøstingsteknikk for samtidig bruk av hjertet og en eller to lunger. Ved lungetransplantasjon brukes ekstrakorporal sirkulasjon ved behov. Et viktig stadium av lungetransplantasjon er dannelsen av en atriovenøs anastomose.

Hjertekirurgers felles arbeid med onkologer og thoraxkirurger gjør det mulig å lykkes med en-trinnsoperasjoner for kreft og hjertesykdommer - først og fremst for koronar insuffisiens (Davydov M. et al., 2001).

Operasjoner på hovedarteriene er nødvendig for å eliminere kompresjonsstenose i luftrøret, bronkiene og spiserøret i tilfeller av misdannelser av aorta og dens grener. Kunnskap og ferdigheter innen karkirurgi er konstant nødvendig for mobilisering av den nedadgående aorta for tilgang til venstre trakeobronkial vinkel, sirkulær eller fenestrert reseksjon og reparasjon av lungearterien, og eksisjon av en arteriell eller arteriovenøs lungeaneurisme.

Ved visse utvidede operasjoner for lungekreft er det behov for marginal eller sirkulær reseksjon av vena cava superior eller nedadgående aorta. I slike tilfeller er fartøyskifte ofte nødvendig. Hos pasienter med superior vena cava syndrom brukes bypasskirurgi som en palliativ operasjon.

Ved transplantasjon av en lunge eller dens lapp er det alltid nødvendig å utføre vaskulære anastomoser, og noen ganger å implantere en vaskulær plattform i aorta med munningen av bronkialarterien. Til slutt en utilsiktet skade stort fartøy krever en vaskulær sutur.

Mikrokirurgiske teknikker har vært vellykket brukt eksperimentelt for trakeal transplantasjon på en vaskulær pedikel (Dadykin S.S., Nikolaev A.V., 2001) og i klinikken for plastisk kirurgi av store trakeale defekter (Gudovsky L.M. et al., 1997; Peradze T.Ya. et al. ., 1998), og lukker pleura-empyema-hulen med en klaff av latissimus dorsi-muskelen på en vaskulær pedikel (Hung chi Chen et al., 1998).

Forholdet mellom thorax- og abdominalkirurgi er mangefasettert. Først av alt er det nødvendig å navngi thoracoabdominale sår, operasjoner for sykdommer i spiserøret og alle operasjoner for misdannelser, skader og sykdommer i mellomgulvet. En komplikasjon av skader og en rekke sykdommer er fistler som forbinder pleurahulen eller bronkiallumen med mage, tykktarm, galle og bukspyttkjertelkanaler. Hepatopulmonal echinokokkose oppstår.

Ved en rekke thoraxoperasjoner utføres laparotomi for å utnytte det pedunkulerte omentum i brysthulen, på brystveggen eller mellom fragmenter av brystbenet. Kontakt med abdominale kirurger er viktig når man utfører samtidige operasjoner på lunger og abdominale organer.

Ortopedi og traumatologi i thoraxkirurgi møter man i prosessen med å behandle traktformede og kjølte bryster, når man erstatter defekter og osteosyntese av brystbenet og ribbeina.

Elementer av nevrokirurgi er nødvendige ved fjerning av mediastinale-intravertebrale neuromer i form timeglass, samt under operasjoner for lungekreft med Pancoast syndrom, med Thoracic Outlat Syndrome.

Plastisk kirurgi i form av kompleks autoplastikk brukes for å korrigere cicatricial trakeal stenose og for å lukke store defekter i brystveggen.

Den nære tilknytningen mellom thoraxkirurgi og andre deler av den kirurgiske spesialiteten rettferdiggjør behovet for en integrert, og i vid forstand, en flerfaglig tilnærming til løsning av praktiske og vitenskapelige problemstillinger.

Vitenskapelig forskning.

For å få data som oppfyller kravene til evidensbasert medisin, er prospektive, randomiserte og multisenterstudier med multivariat matematisk analyse nødvendig.

Hovedretningene for forskningsarbeid innen thoraxkirurgi vil tilsynelatende forbli eksperimentelle studier, utvikling av diagnostiske og behandlingsstandarder, opprettelse medisinsk utstyr(instrumenter, verktøy, apparater) og en spesialisert nasjonal database, som bør ha veldig viktigå forbedre kvaliteten på kirurgisk behandling.

Det er viktig å understreke relevansen av flerfaglig arbeid, spesielt med tanke på lovende forskning innen genterapi. Til slutt, på alle områder av praktisk arbeid og forskningsarbeid, er det nødvendig å stole på moderne informasjonsteknologi. Som N. Negroponte (1995) figurativt bemerket, lever og arbeider vi i overgangstiden «fra atom til bit».

Internett.

Internett er ekstremt populært. Det tok radio 38 år å nå 50 millioner lyttere, og TV 13 år. Internett har fått så mange brukere på bare 5 år.

I kirurgisk vitenskap og praksis blir Internett stadig viktigere for informasjon, statistisk kvalitetskontroll av kirurgisk arbeid, opprettelse av databaser for multisenterstudier, samt for opplæring av studenter og leger. Siden 1997 har thoraxkirurgi vært representert på Internett.

På www.stsnet.org/journals er det 4 hovedtidsskrifter om kardiothoraxkirurgi på engelsk: det amerikanske «The Annals of Thoracic Surgery» og «The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery», det europeiske «European Journal of Cardio-Thoracic Surgery» og asiatiske "Asian Cardiovascular & Thoracic Annals".

I stedet for en konklusjon.

Som kirurger er vi konservative. Det er vanskelig for oss å endre langsiktige ferdigheter og vaner basert på kunnskap, erfaring fra våre forgjengere og våre egne. Men så snart vi er overbevist om fordelene med nye teknologier, blir de raskt akseptert og tar sin rettmessige plass i kirurgisk praksis.

Thoraxkirurgisk avdeling i Barnebyens kliniske sykehus nr. 13 oppkalt etter. N.F. Filatov, Moskva ble organisert i 1959 >>> avdelingens historie

Den kirurgiske thoraxavdelingen ved Filatov-sykehuset har akkumulert lang erfaring med å behandle barn med sykdommer og misdannelser i nakke, bryst og brysthule, lunger, mediastinum, spiserør, mage og lever. Gode ​​resultater er oppnådd i behandlingen av disse sykdommene.

Spiserørskirurgi: en stor gruppe av våre pasienter er barn med brannskader og arrforsnevring i spiserøret. Mer enn 600 spiserørsoperasjoner er utført. Dette er den største opplevelsen i verden. Kun på vår avdeling utfører vi plastiske operasjoner for orofaryngeal stenose og cervical ryggraden spiserøret ved hjelp av et fritt segment av tynntarmen.

Vår avdeling gjennomfører en omfattende undersøkelse av barn med funksjonelle lidelser spiserøret, inkludert daglig pH-overvåking og radioisotopstudie av gastrisk evakuering. Mer enn 500 har blitt utført, som effektivt lindrer barn av gastroøsofageal refluks, refluksøsofagitt og peptisk stenose i spiserøret. Siden 2001 er alle operasjoner for gastroøsofageal refluks utført laparoskopisk, d.v.s. ved bruk av spesialutstyr uten store snitt.

Brystveggkirurgi: Vi har mest erfaring i landet med å behandle barn med pectus excavatum, pectus carinatum og andre brystveggsdeformasjoner.

Luftrør og lungekirurgi: en stor gruppe av våre pasienter er barn med medfødte lungefeil, bronkiektasi og andre lungesykdommer. Plastiske operasjoner for trakeal- og larynxstenoser er unike.

Operasjon av lever og portalhypertensjon: på vår avdeling er det operert over 300 barn med portalhypertensjon og galdeveismisdannelser.

Vi opererer også barn med renovaskulær hypertensjon, coarctation of the aorta og patent ductus arteriosus.

Du kan henvise barn med eventuelle sykdommer i bryst og brysthule, sykdommer i nakke, lever og mage til oss for behandling.

Vår avdeling har innført lungeoperasjoner med endoskopisk utstyr. Disse operasjonene unngår torakotomisnitt. Vi har utviklet en videoassistert teknikk for lungereseksjon uten bruk av dyre stiftemaskiner. I dette tilfellet utføres en klassisk, standard lungereseksjon. Postoperativ periode etter slike operasjoner er det mye enklere sammenlignet med standardoperasjoner. Innleggelsestidene reduseres også.

Radikal behandling av portal hypertensjon.

Thoraxkirurgisk avdeling utførte mesenterioportal anastomoseoperasjoner for ekstrahepatisk portal hypertensjon for første gang. Disse operasjonene er rettet mot å gjenopprette fysiologisk blodstrøm gjennom portvenen. Det unike med disse operasjonene ligger i fullstendig gjenoppretting av fysiologiske og anatomiske forhold i portalsystemet, samtidig som trusselen om blødning fra åreknuter i spiserøret fullstendig elimineres. Dermed blir alvorlig syke barn til praktisk talt friske barn.

En fundamentalt ny metode for behandling av pectus excavatum.

Vår avdeling har introdusert en ny metode for torakoplastikk – ifølge Nass. Denne operasjonen utføres ved hjelp av to små snitt på sidene av brystet og krever ikke reseksjon eller skjæring av brystbenet eller ribbeina. Den postoperative perioden er mye lettere. Et nesten ideelt kosmetisk resultat oppnås. Med denne operasjonen, i motsetning til standard thoracoplasty, øker volumet av brystet til fysiologiske nivåer.

Avdelingen er godt rustet til å ta seg av den mest alvorlige barnegruppen, har den mest moderne operasjonsstuen, utstyrt med et laminært strømningssystem som eliminerer smittsomme komplikasjoner ved operasjon, og endoskopisk utstyr for bronkoskopi, torakoskopi og laparoskopi. Leger har en rekke svært informative diagnostiske metoder til disposisjon, inkludert endoskopi, ultralyd, radioisotop og stråling (radiografi, computertomografi, angiografi). På sykehusets territorium er det et av de største laboratoriene i Moskva for biokjemisk og mikrobiologisk forskning.

I barndommen er det både medfødte sykdommer - defekter og anomalier i utviklingen av forskjellige organer, og ervervede - inflammatoriske sykdommer, konsekvenser av skader og brannskader, samt svulster. En lang rekke sykdommer krever at legen har kunnskap og ferdigheter innen mange områder av medisin, inkludert vaskulær og plastisk kirurgi, onkologi, endokrinologi, pulmonologi og andre. Målet med behandlingen er å bringe barnet tilbake til det normale fullt liv- kan oppnås med forbehold om en fullstendig og omfattende undersøkelse, behandling og postoperativ observasjon av barnet på en spesialisert avdeling av høyt kvalifiserte leger.

Kirurgisk thoraxavdeling Filatov sykehus i Moskva er den første og største avdelingen av denne profilen organisert i vårt land. Her opereres det for misdannelser og sykdommer i spiserør og mage, misdannelser og sykdommer i strupehode, luftrør og lunger, misdannelser og sykdommer i brystveggen (traktformede og kjølte bryster), svulster og cyster i brysthulen. , operasjoner på diafragma, thorax lymfegang , operasjoner på aorta, operasjoner med åpen ductus arteriosus, coarctation av aorta, operasjoner i lever, galleveier og bukspyttkjertel, operasjoner for portal hypertensjon, operasjoner for cyster og fistler i nakken, operasjoner for godartede formasjoner av skjoldbruskkjertelen og biskjoldbruskkjertlene og mange andre.

Vi har akkumulert lang erfaring med å utføre endoskopiske diagnostiske og terapeutiske prosedyrer for fremmedlegemer i luftrøret, bronkiene og spiserøret, og andre patologiske tilstander og misdannelser i spiserør, mage og luftveier. Er brukt laserbehandling, kryokirurgi og de mest moderne elektrokirurgiske instrumenter og enheter.

Alle rom har oksygen og mulighet for tilkobling av aspiratorer, samt apparater for respirasjonsterapi. På avdelingen intensiven 24/7 overvåking av vitale funksjoner tilbys.

Takket være den utbredte introduksjonen av lavtraumatiske og endoskopiske teknologier i kirurgisk behandling av barn med ulike sykdommer i bryst- og bukhulen, mediastinum og brystet, trenger de fleste av dem ikke å overføres til intensivavdelingen etter operasjonen, men ha mulighet til å bo hos foreldrene på intensivavdelingen, utstyrt med alt nødvendig for et komfortabelt opphold i den postoperative perioden.

Avdelingen har et moderne endoskopirom hvor det utføres bred rekkevidde diagnostisk øsofagoskopi, laryngoskopi, bronkoskopi og terapeutisk endoluminal manipulasjon: fjerning av fremmedlegemer i spiserøret og magen, fjerning av fremmedlegemer i luftrøret og bronkiene, bougienage av spiserøret og luftrøret, etc. Om nødvendig bruker vi aktivt laser- og CRYO-terapi (flytende nitrogen) i behandlingen av sykdommer og misdannelser i strupehodet, luftrøret og spiserøret. Alle diagnostiske og terapeutiske prosedyrer arkiveres på digitale medier.

Avdelingen har eget ultralydrom med apparat på ekspertnivå. Dette utvider mulighetene for ikke-invasiv høypresisjonsdiagnostikk. I tillegg utføres mange manipulasjoner i vår avdeling under ultralydkontroll: punktering av cyster i nyrer, milt, lever, etc.

Thoraxkirurg er en medisinsk spesialist involvert i forebygging, diagnostisering og kirurgisk behandling sykdommer i brystorganene. Bestill en avtale med denne legen for brystskader, inflammatoriske prosesser i ribbeina, mellomgulvet, spiserøret, skjoldbruskkjertelen og lunger.

Denne spesialisten jobber i private og offentlige medisinske institusjoner, dispensarer, kirurgiske avdelinger på sykehus og klinikker, rehabiliteringssentre, samt forskningsinstitutter.

Opprinnelsen til yrket

Thoraxkirurgi utviklet seg fra generell kirurgi. I begynnelsen var det et felt som omhandlet behandling av spiserør, lunger, brystkjertler og hjerte. I det tjuende århundre ble denne retningen en uavhengig disiplin, hvorfra slike medisinske grener som hjerte- og karkirurgi og lungemedisin ble skilt. I dag samhandler disse områdene tett.

Takket være spesialiteten ovenfor er det mange muligheter for kirurgisk behandling av sykdommer i mediastinum, hjerte og lunger. I tillegg har diagnostikken utvidet seg betydelig og nye metoder for histologisk undersøkelse har dukket opp. Når det gjelder operasjoner, er de ikke lenger timelange og veldig komplekse.

Kompetanseområde

En thoraxkirurg er en lege som behandler ulike sykdommer i brystorganene (skader, svulster og betennelse i mellomgulvet, skjoldbruskkjertelen, ribbeina, lungene og spiserøret).

De vanligste sykdommene som pasienter henvender seg til en thoraxkirurg for er:

• Pleuritt.
• Emfysem.
• Aterosklerose.
• Mediastinale svulster.
• Godartede og ondartede svulster i spiserøret, luftrøret, lungene og diafragma.
• Skader på lunger og bryst.

Funksjoner ved yrket

Pediatrisk thoraxkirurgi regnes som et av de mest komplekse medisinske områdene, som spesialiserer seg på kirurgisk behandling av sykdommer i brystorganene hos spedbarn, barn og ungdom under seksten år. Ved kirurgiske inngrep brukes spesielle instrumenter (for eksempel et thoraxendoskop med et belyst optisk system som gjør det mulig å lage små snitt). En pediatrisk thoraxkirurg utfører som regel diagnostikk på en spesiell skjerm. Denne legen kan fjerne betennelse og svulster gjennom små snitt (tre til fem centimeter).

Moderne teknologier gjør at kirurgen ovenfor kan operere på brystorganene ved å bruke den mest skånsomme metoden som mulig. På begynnelsen av det tjueførste århundre, endoskopiske metoder Kirurgisk inngrep begynte å bli aktivt introdusert i praksis. Disse metodene for kirurgisk behandling er lite traumatiske. De kan brukes til både barn og eldre.

De viktigste metodene for thoraxdiagnose er:

• Bronkografi.
• Bronkoskopi.
• Thorakoskopi.
• Radiografi.
• Ultralyd.
• Ekkokardiografi.
• Spirografi.
• Isotopstudie.
• MR og datatomografi.

Faglige egenskaper og ferdigheter

En thoraxkirurg må være dyktig i høy level kunnskap innen grunnleggende medisin, samt thoraxkirurgi. Denne spesialisten må ha:

• selvorganisering;
• ansvar;
• selvtillit;
• høy intelligens;
• gode håndmotoriske ferdigheter;
• konsentrasjon;
• fingermobilitet;
• sekvens.

I tillegg er thoraxkirurgen pålagt å behandle pasienter med spesiell omsorg, oppmerksomhet og forståelse.