Я решила рассказать вам, дорогие мои читатели, несколько историй из жизни, вернее, из моей врачебной практики.

Пару месяцев назад ко мне на прием пришла пациентка, которая специально прилетела из Петропавловска-Камчатского, чтобы лично познакомиться и проконсультироваться. У нее было два кесаревых сечения. Сейчас толщина миометрия в области рубца 5 мм, и имеется ниша в полости матки. Очень хочет родить третьего малыша. Она рассмешила меня до слез, рассказав о том, как принесла в свою женскую консультацию ответ на ее вопрос с сайта нашей клиники, где я пишу, что 5 мм - это норма, беременность вынашивается благополучно. В ж/к пациентке сказали, что она сошла с ума, что ей там уборщица ответила, а она поверила. Вот пациентка и приехала ко мне познакомиться. У нее, действительно, прекрасный рубец толщиной 5 мм. Для уверенности я показала ей ультразвуковые фотографии точно такого же рубца у другой моей пациентки, которая не просто выносила беременность, но и благополучно родила через естественные родовые пути.

Даже при исходной толщине рубца 1 - 2 мм вынашивание беременности проходит благополучно. Это не только мое личное мнение. Такой же тактики придерживаются все врачи в тех крупных медицинских центрах, в которых я работала многие годы (Центр планирования семьи и репродукции и Перинатальный медицинский центр в Москве).

После рассказа про «уборщицу», я поняла, что мои оптимистичные ответы на вопросы про рубцы, что все хорошо, можно спокойно вынашивать, а не прерывать беременность, далеко не всегда воспринимаются всерьез, поэтому подкреплю их двумя историями беременности и родов.

Я работаю врачом акушером-гинекологом 20 лет и имею богатый личный опыт выполнения операций кесарева сечения и ведения родов через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке, имею высшую врачебную квалификационную категорию.

Понимаете ли, легче всего запретить пациентке беременеть или, еще хуже, заставить прервать беременность из-за якобы тонкого рубца - никто даже не узнает, мог ли этот ребенок родиться. Не стоит забывать и о возможности получить тяжелые осложнения после такого вмешательства. Но, к счастью, есть совсем другой уровень врачебного опыта и врачебной ответственности, когда такие беременности сохраняются. Исходы всегда - благополучные.

Некоторое время назад в клинику позвонила пациентка, попросила меня к телефону. Я благодарю Бога за то, что она позвонила тогда, когда я была на работе. Зовут пациентку Ольга. Она сообщила мне о том, что лежит в Перинатальном Центре своей области, ее смотрел главный врач областного Перинатального центра, главный акушер-гинеколог области, ведущий специалист УЗИ, и ее прямо сейчас подают в операционную. У нее рубец на матке после двух операций кесарева сечения, сейчас 25 - 26 недель. А оперировать собрались потому, что на УЗИ нашли истончение рубца до 1 мм на протяжении 9 мм. Теперь нужна прямая речь:

Сколько, сколько? - переспрашиваю я - 9 см?

Нет, 9 мм.

У Вас болит что-нибудь?

Не болит.

Ребенок сколько весит?

750 граммов.

Пишите отказ от операции. С таким рубцом у нас в Москве Вы бы вообще дома находились. Вы понимаете, что ребенок родится живым, но в дальнейшем будет тяжелейшим инвалидом из-за глубокой недоношенности, либо не выдержит выхаживания и погибнет? Выписывайтесь домой и приезжайте к нам, мы сами посмотрим рубец. Оперировать нужно только при появлении стойкого, нарастающего болевого синдрома.

Все крутят пальцем у виска, говорят, что я нетранспортабельна, что если дохожу до 28 недель - мое счастье, а так, могу пойти в туалет и там умереть, а дети сиротами останутся.

Не переживайте! Такого точно не случится. Вы доносите беременность до 39 - 40 недель.

Написала Ольга отказ. Я дала ей номер своего мобильного телефона. Мы постоянно поддерживали связь до родов. Первые 2 недели ее еще сильно запугивали, затем пугать перестали. Там же в 32 недели истончения уже не нашли. И выписали домой. А в 39 недель сделали плановое кесарево сечение, и у Ольги родился чудесный здоровый мальчик массой 3200 г. Вот такое Счастье! Врач, который оперировал, сказал, что с таким рубцом - милости прошу еще раз. Вот Вам и тонкий рубец!

К принятию решения о досрочном родоразрешении из-за тонкого рубца нужно относиться крайне взвешанно, опираясь на реальные жалобы и клинические проявления, а не на теоретически возможные проблемы.

А вот и другая история беременности и родов. Это уже происходило в Москве.

Пациентка Лена пришла ко мне на прием после обследования в известном исследовательском институте, где в протоколе УЗИ указано, что тело матки деформировано нишей со стороны наружного контура в области рубца после кесарева сечения, толщина миометрия на отдельных участках 1 мм, частично миометрий не определяется. В институте дано заключение следующего содержания. Диагноз: Беременность 10 недель. Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения в 2010 году. Рекомендации: Учитывая данные УЗИ о несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения в 2010 году, консультирована с профессором N, пациентке рекомендовано оперативное лечение в условиях института (пластика несостоятельного рубца), после прерывания беременности по месту жительства. О пациентке доложено районному акушеру-гинекологу.

Мы посмотрели рубец на УЗИ. Он тонкий (по нашим данным 2 мм), низкорасположенный. Тем не менее, по моему опыту, все пациентки с подобными рубцами благополучно вынашивали беременность. Так было и в данном случае. У пациентки даже ни разу не было угрозы прерывания беременности, что могло бы стать поводом для госпитализации. Первое время запуганная Лена все же боялась разрыва, я ее убеждала в надежности матки, как могла. Только с увеличением срока беременности Лена успокоилась. К концу беременности мы с ней уже шутили, что вот еще родим через естественные родовые пути с таким рубцом. Рожать сами мы, конечно, не стали, т.к. рубец все же тонкий. Но оперировались в плановом порядке на 40-ой неделе, 6 июня 2014 года родилась замечательная здоровая девочка массой 3100 г. И вот оно, еще одно, безграничное Счастье!

Я могла бы продолжить описывать подобные истории, так как они совсем не единичные.

Этот мой рассказ - ответ тем, кто хочет узнать, а что было дальше, после того, как я написала в ответе на вопрос на сайте, что все будет хорошо! Кстати, об ответах на вопросы в интернете. Я отвечаю только у себя на сайте клиники www.zyablikova.ru и на . Все остальные сайты просто перепечатывают мои ответы без моего разрешения. К сожалению, мне затруднительно отвечать на вопросы быстро и регулярно из-за нехватки свободного времени. Я отвечаю лишь иногда, особенно, если вопрос - крик души, когда ты понимаешь, что своим ответом, ты, возможно, спасешь чью-то жизнь и судьбу. Я отношусь к этому как к своему гражданскому долгу - просто помочь людям. Очень надеюсь, что моя работа и этот рассказ помогут многим семьям стать многодетными!

Я приглашаю всех неравнодушных к этой проблеме обсудить ее на форуме сайта , где, по возможности, постараюсь сама участвовать в обсуждении. Текст статьи будет размещен на форуме.

Ценность и значение операции кесарева сечения переоценить сложно: она спасла уже сотни тысяч жизней. С другой стороны, доведенная до совершенства методика, провоцирует врачей и беременных на необоснованно частое использование оперативного родоразрешения.

В нынешнее время все больше и больше женщин предпочитают не рожать через естественные родовые пути, а прибегают к услугам оперативной гинекологии. Проблема в том, что после такой операции, как правило, остается рубец на матке.

Нормальный вариант заживления

Организм человека к регенерации приспособлен плохо. В ответ на любые повреждения тканей, первыми реагируют клетки-фибробласты. Их высокая активность в месте повреждения приводит к тому, что дефект закрывается не исходной тканью, а соединительной.

Соединительная ткань не может полноценно замещать мышечную: она способна только восстановить целостность матки за счет закрытия хирургического разреза.

Что касается матки, ее тело состоит из нескольких слоев гладкомышечных волокон (миометрия). Гладкомышечные клетки тоже способны размножаться, только делятся они с гораздо меньшей скоростью, чем фибробласты. Если миометрий рассечь и затем ушить, в месте соединения краев разреза сформируется рубец.

Соединительная ткань значительно уступает мышечной по ряду ключевых свойств:

1. Слабая эластичность. Большое количество коллагеновых волокон позволяет рубцу быть прочным, но его упругость стремится к нулю.
2. Отсутствие сократительной способности. Когда нужно (в родах), этот участок матки не сможет помогать матке выталкивать младенца.
3. Внутренняя оболочка (эндометрий), на такой поверхности очень тонкая или не формируется вообще. Если эмбрион прикрепится в этом месте, следует опасаться врастания ворсин хориона в рубец, что ведет к приращению плаценты.
4. В месте соединения гладкомышечной и рубцовой тканей, волокна мышц теряют ориентацию, беспорядочно переплетаются, и тоже не могут выполнять свои функции.

Сразу после родов, должно произойти быстрое сокращение матки: это позволяет остановить кровотечение. Рубец на матке после кесарева сечения (КС), проведенного ранее, процессу сокращения может помешать.

Причины развития

К развитию рубца приводит любое более или менее значительное повреждение миометрия, которое может возникать в разных ситуациях. Например, таких:

• Родоразрешение хирургическим путем (КС).
• Проникающие травмы брюшной полости и органов малого таза.
• Операции на матке (наиболее часто ­– при удалении фибромиом).
• Применение инвазивных методик с диагностической целью.

Возникшие дефекты миометрия, природа старается закрыть и побыстрее. Самый подходящий для этого материал – соединительная ткань. Все бы ничего, но при наступлении очередной беременности, матка должна выдерживать значительные нагрузки и в период вынашивания, и в родах.

Оставшийся от предыдущего вмешательства рубец, может оказаться «слабым местом» матки.

Такое состояние обязательно учитывается гинекологами во время наблюдении беременной. Согласно международной классификации болезней X пересмотра (МКБ 10), в категорию «Медицинская помощь матери при установленной или предполагаемой аномалии органов таза (O 34)», есть подиндекс O 34.2: послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери.

Разновидности

Женщины, которые ранее перенесли операции на матке, требуют пристального внимания со стороны сотрудников женской консультации. Акушеры-гинекологи делят рубцы на две большие группы:

1. Состоятельные. То есть те, которые не должны повлиять на течение нынешней беременности и естественные роды.
2. Несостоятельные. Рубцы, которые могут вызвать проблемы с вынашиванием и родами.

Для них разработаны оценочные критерии, позволяющие отнести их к той или иной группе. Текущая тактика ведения беременности разрабатывается в зависимости от вывода о состоятельности рубца. В качестве диагностических методов применяются УЗИ, прямая гистероскопия (осмотр полости матки при помощи эндоскопа) и биопсия.

Методики исследования

Оценку состоятельности рубца следует проводить на стадии планирования беременности. Такая рекомендация вызвана тем, что исследование лучше проводить дважды:

1. Первое – на 4–5 день менструального цикла, когда слой эндометрия очень тонкий и можно получить доступ к лежащей под ним поверхности. Тогда рубец легко рассмотреть при гистероскопии, несложно взять образец ткани (биоптат).
2. Для второго исследования больше подходят 10-14 дни. В полость матки вводится специальный контраст и проводится УЗИ с помощью влагалищного датчика.

Полученные результаты позволяют спрогнозировать вероятность осложнений, если женщина решит забеременеть в ближайшее время.

Критерии полноценности

Состоятельный рубец на матке при беременности опасности не несет. Он прочный, плотный и зрелый. При проведении инструментальной диагностики выявляется:

• Однородность на всем протяжении.
• Прослойка соединительной ткани узкая.
• Ее окутывает гладкая мускулатура.
• Цвет белый.
• При биопсии определяется очень мало клеток-фибробластов.
• Сосуды единичные, крупного и среднего калибров.

С такими характеристиками, беременность и роды с рубцом на матке, обычно проходят нормально. Однако дополнительное внимание акушеров и гинекологов все же требуется.

Чтобы достичь подобной степени зрелости, после ушивания разреза должно пройти в среднем от 2 до 4 лет.

Очень редко встречается, но все же описаны случаи полной ремускулизации. Это когда даже шрам на матке не находят. Естественно, что такой исход будет наиболее благоприятным в плане предстоящей беременности и родов.

Критерии незрелости

Если с момента операции прошло меньше двух лет, следует ожидать несостоятельности рубца. О степени незрелости судят по таким признакам:

• Соединительная ткань проявляется в виде неоднородной, очаговой структуры.
• Толщина самого шва больше 1 см или меньше 3 мм.
• Отмечается отечность рубца.
• При биопсии находят фибробласты в большом количестве.
• Много мелких сосудов, которые сплетаются в неупорядоченную сетку.

При таких характеристиках послеоперационного рубца, беременность будет протекать с большими сложностями и рисками. Наиболее опасное осложнение - разрыв матки по рубцу.

Факторы риска

Самый лучший способ избежать проблем с несостоятельным рубцом на матке после кесарева сечения – сразу рожать естественным способом. Благо, современная анестезия позволяет сделать это безболезненно. Если же без операции не обойтись (ситуации могут быть разные), то можно хотя бы снизить вероятность «некачественного» заживления.

Чаще к несостоятельным рубцам приводят:

• Ненадлежащее соблюдение правил асептики и антисептики в ходе операции: инфекционные осложнения (эндомиометрит), очень плохо влияют на заживление разреза.
• Возникновение существенных кровопотерь.
• Оперативная методика со значительной травматизацией матки.
• Не удаленный шовный материал.
• Любые внутриматочные манипуляции в течение года после операции.
• Переход разреза в разрыв. Тогда возникший дефект может распространиться и на шейку матки, что приводит к появлению рубцов на ней.

Рубцы на шейке матки после классического КС оставаться не должны. Если же они стали следствием разрыва, то заживление происходит плохо из-за слабого кровоснабжения этого отдела.

При последующей беременности, за ними нужно присматривать очень тщательно. Во время родов, они могут разойтись, поэтому часто служат показанием к операции КС.

Акушерско-гинекологическая тактика

Несмотря на кажущуюся простоту, кесарево сечение всегда связано с вероятностью развития послеоперационных осложнений. Поэтому даже при имеющемся рубце, вариант проведения родов через естественные родовые пути рассматривается.

Обычное ведение беременности и родов

При состоятельном рубце, женщина подлежит обычному наблюдению в женской консультации. Тем не менее УЗИ контроль рекомендуется проводить чаще, чем предусмотрено обычными сроками.

Связано это с тем, что эластичные мышечные волокна растягиваются хорошо, а рубцовая ткань – истончается и теряет прочность. Поэтому нужно контролировать степень растяжения матки и, если рубец чрезмерно истончился или утратил однородность, предпринимать необходимые меры.

В современной акушерской практике абсолютно нормальным считается проведение родов через естественные пути даже при нескольких рубцах на матке.

Правильность такой тенденции подтверждается меньшим числом осложнений в послеродовом периоде, которые связаны с операцией.

Риск патологии беременности и родов

Несостоятельность рубца на матке всегда доставляет множество проблем и гинекологам, и их пациенткам. Для таких женщин, вероятность патологического протекания беременности и родов очень высока. Возможные осложнения:

• Прорастание ворсин хориона в соединительную ткань рубца, что влечет за собой приращение плаценты.
• Самопроизвольное прерывание беременности в ранних сроках.
• Анемия беременной.
• Угроза выкидыша и преждевременных родов.
• Предлежание плаценты.
• Чрезмерная кровопотеря в родах.
• Разрыв матки.

Согласно статистическим данным, женщины с кесаревым сечением в анамнезе, более часто страдают от осложнений беременности.

За состоянием здоровья таких беременных, требуется повышенный контроль. Некоторые из возможных осложнений можно увидеть на первом плановом УЗИ, и выстроить соответствующую тактику ведения беременности.

Последние четыре проблемы из списка очень серьезны. Угроза выкидыша, предлежание плаценты и прогнозируемая значительная кровопотеря, могут сделать естественные роды слишком рискованными. Тогда остается надеяться только на операцию КС.

Последний пункт – опасен чрезвычайно. Как для жизни плода, так и матери.

Разрыв матки

По мере роста плода, матка увеличивается в размерах за счет эластичности своей мускулатуры. В то же время, соединительная ткань не столь упруга. Она может растягиваться, но при этом истончается и теряет свою прочность.

В медицинской практике описываются случаи, когда происходит разрыв даже не беременной матки, на которой остался рубец. Такое отмечается при использовании средств, вызывающих сильный спазм гладких мышц.

Клиническая картина

Произошедший во время беременности разрыв матки по рубцу – опаснейшее осложнение. Предвестниками опасности (угрожающий разрыв), являются:

1. Постепенно усиливающиеся боли внизу живота, нарастающие в течение нескольких дней.
2. Появление скудных кровянистых выделений из влагалища.
3. Усиление болей при прощупывании (пальпации) в области послеоперационного шрама на коже.

Уловить момент, когда угрожающий разрыв переходит в свершившийся, бывает непросто. Самые частые признаки при этом такие:

1. Резкая боль в области живота или малого таза.
2. Признаки внутреннего кровотечения: бледность, влажная кожа, падение артериального давления, слабость пульса.
3. Со стороны ребенка – брадикардия.

Бывает и такое, что свершившийся разрыв происходит незаметно для женщины. Так, если к этому моменту уже началась родовая деятельность, симптом может маскироваться под потуги или вообще отсутствовать на фоне анестезии.

Тогда судьбы ее и ребенка напрямую зависят от внимания окружающих, размеров появившегося дефекта и времени, затраченного на транспортировку в стационар.

Свершившийся разрыв матки – реанимационное состояние. Если у врачей есть подозрение на него, оперативное родоразрешение должно быть проведено в течение 10–37 минут от начала стойкой брадикардии плода.

Причем может происходить и расхождение самой соединительной ткани, и отрыв мышечных волокон от нее (собственно, разрыв). Различие между ними есть.

1. В случае истинного разрыва, повреждаются мышечные слои, внешняя оболочка матки и брюшина. Если в зоне дефекта располагалась плацента, она отслаивается. Такое течение представляет очень большую угрозу для матери из-за интенсивной кровопотери, и для плода из-за острой фетоплацентарной недостаточности. Спасти ребенка, к сожалению, удается крайне редко.
2. Расхождение по рубцу менее опасно, так как в этом случае сохраняется целостность миометрия, внешних оболочек матки. Плод и пуповина остаются в ее полости. Кровопотеря не так массивна и женщину чаще успевают довезти до больницы, где проводится срочное оперативное родоразрешение.

Стимуляция родовой деятельности тоже может спровоцировать разрыв. Так, в США, использование простагландинов у женщин с рубцом на матке противопоказано.

Последствия

При таком тяжелом осложнении, спасти ребенка и мать – первоочередная задача. О том, что делать дальше, решают уже у операционного стола.

Все зависит от размеров дефекта и желания пациентки рожать в дальнейшем. Если дефект небольшой, его могут ушить. Большой и продольный – может потребовать безоговорочного удаления матки.

Меры профилактики

Чтобы избежать таких значительных угроз, нужно всегда стараться родить самостоятельно, если нет прямых показаний к операции КС.

В наше время, несостоятельный рубец не является непреодолимой преградой на пути к нормальной беременности и родам. Если его прочность может помешать нормальному вынашиванию, назначается пластическая операция.

В ее ходе иссекается вся ненадежная соединительная ткань, мышцы сшиваются послойно и дальше нужно просто ждать примерно 2-4 года. Пока не созреет созданный по всем правилам рубец и можно будет безопасно выносить, и родить ребенка.

Время чтения: 7 минут

Проблемы с зачатием, вынашиванием и родоразрешением современные женщины с каждым годом испытывают все чаще. Причин для этого очень много: возраст, воспалительные заболевания половой системы, плохое здоровье. Вследствие этого беременность часто проходит сложно, а роды назначают путем экстренного или планового кесарева сечения, после чего остается рубец на матке или ее шейке.

Что такое рубец на матке

Участок соединительной плотной ткани в матке, на котором в прошлом была нарушена целостность в ходе оперативного вмешательства, называется рубцом. Это особое образование, которое состоит из волокон миометрия, регенерирующих после повреждения. Организм человека плохо приспособлен к восстановлению, поэтому разрывы закрываются не первоначальной тканью, а соединительной. Она не замещает мышечный слой полноценно, а только восстанавливает целостность матки после разреза.

Симптомы

Послеоперационный рубец не имеет характерных симптомов. Пациентку он не беспокоит до тех пор, пока не происходит разрыв матки по шраму. Это очень серьезная патология, проявляющаяся такими симптомами:

• боли в нижнем и среднем отделе брюшной полости;
• неритмичные и сильные сокращения матки;
• снижение артериального давления;
• редкий пульс;
• бледность кожных покровов;
• тошнота, рвота.

Причины

Чаще возникает рубец на шейке матки после родов. Сегодня частота кесарева сечения в родильных домах достигает 25%. Помимо этого рубцовые дефекты на женском органе возникают в результате:

• перфорации матки при проведении внутриматочного исследования или искусственного прерывания беременности;
• гинекологической операции по лечению аденомиоза или удаления миомы;
• внематочной беременности;
• пластической операции по устранению внутриматочной перегородки или исправлению двурогой или седловидной формы матки.

Диагностика

Женщине со швом на матке при планировании ребенка нужно обследоваться до зачатия. Вне беременности нужно оценивать состоятельность рубца пациенткам, которые перенесли операции со вскрытием маточной полости: кесарево сечение, ушивание перфорационного отверстия, миомэктомия и прочие. Сначала врач пальпаторно прощупывает контуры стенок матки, оценивает шов, определяет его размеры.

Далее обследование проводится с помощью гистерографии (осмотр с помощью сверхточного оптического прибора), гистеросальпингографии (рентген с контрастным веществом) и ультразвукового исследования. Также проводятся лабораторные исследования:

• общие анализы мочи и крови;
• биохимический анализ крови;
• гемостазиограмма, коагулограмма;
• гормональный статус ФПК.

УЗИ рубца

Если женщина беременная, то полость матки на состоятельность шрама осматривается только с помощью ультразвукового исследования. УЗИ помогает узнать точные размеры шва, толщину стенки матки в этой зоне, наличие ниш, лигатур, несросшихся участков и форму нижнего маточного сегмента. Полученные результаты помогут врачам спрогнозировать вероятность осложнения во время беременности. Если проводится УЗИ рубца на матке после кесарева или на стадии планирования зачатия, то для этого больше подходят 10-14 дни менструального цикла.

Норма толщины миометрия в области рубца

Несостоятельность шва на матке после кесарева можно узнать, если сравнить показатели с нормой. По правилам толщина рубца после искусственного родоразрешения должна составлять от 5 мм. Если есть истончение до 1 мм, то это указывает на его несостоятельность. Во время беременности нормы другие. Так как шрам истончается из-за увеличения матки, то в конце срока даже толщина в 3 мм будет считаться нормальной.

Беременность и рубец

Чтобы сформировался состоятельной шов в полости матки, требуется около двух лет. Это время медики советуют женщине подождать, и не планировать беременность. Однако слишком длительный перерыв не является лучшим вариантом, ведь спустя четыре года после заживления рубца он начинает терять эластичность. По этой причине планирование и протекание беременности со швом на шейке или другой части женского органа должно проходит под особым контролем врача.

Возможные осложнения беременности

Истончение рубца на матке при беременности – это нормальное явление. Однако его наличие может повлиять на состояние плода. Из-за атрофированного участка иногда возникает частичное, краевое или полное предлежание. Может появиться и приращение плаценты на любом уровне маточной стенки. Если имплантация плодного яйца произошла на участке соединительного рубца, то это тоже является плохим признаком – в этом случае очень большой риск преждевременных родов или прерывания беременности.

Самым опасным осложнением беременности является разрыв матки из-за сильного истончения атрофированной ткани. Этому предшествуют определенные симптомы:

• гипертонус матки;
• болезненность при касании живота;
• аритмия у плода;
• кровянистые выделения из влагалища;
• аритмичные спазмы матки.

После разрыва матки наблюдаются более серьезные симптомы: резкая боль в брюшной полости, тошнота и рвота, падение гемодинамики, остановка родовой деятельности. Для женщины и плода эти последствия плачевны. Как правило, у ребенка возникает гипоксия, что приводит его к гибели. Женщина страдает от геморрагического шока. Если вовремя не принять меры, то высока вероятность летального исхода роженицы. Чтобы спасти женщину, требуется экстренная госпитализация, хирургическое вскрытие полости поперечным разрезом и выскабливание матки.

Роды с рубцом на матке

Маточную полость вскрывают двумя видами: поперечным, который делается в нижнем сегменте при доношенной беременности в плановой порядке и корпоральным разрезом, выполняемым при кровотечении, при экстренной операции, гипоксии или при преждевременном родоразрешении (до 28 недель). При беременности со шрамом в маточной полости женщина, как правило, подвергается повторному кесареву. Однако медицина на месте не стоит и в последние годы все больше женщин с рубцом на женском органе после дородовой плановой госпитализации отравляют на роды через естественные пути.

Когда разрешается родоразрешение естественным путем при наличии рубца

При отсутствии противопоказаний после проведения комплексного обследования и дородовой госпитализации на 37-38 неделе беременности, женщине разрешаются естественные роды со швом на матке. Однако для этого должны быть соблюдены следующие условия:

• наличие одного состоятельного рубца;
• первая операция проводилась исключительно по относительным показаниям (плод более 4 кг, слабая родовая деятельность, внутриутробная гипоксия, поперечное или тазовое предлежание, инфекционные заболевания, обострившиеся незадолго до родов);
• первая операция произведена поперечным разрезом и была без осложнений;
• первый ребенок не имеет патологий;
• данная беременность протекала благополучно;
• признаки несостоятельного рубца отсутствуют по результатам УЗИ;
• предполагаемая масса плода не превышает 3,8 кг;
• у плода не наблюдается патологий.

Рубец после кесарева сечения

Шрам после операции искусственного родоразрешения заживает в несколько этапов. На первой неделе формируется первичный шов ярко-красного цвета с четкими краями. Движения причиняют сильную боль. Второй этап характеризуется уплотнением шрама. Он меняет цвет на менее яркий, еще болит, но меньше чем в первую неделю. Данный этап длится месяц после операции, к концу которого боли при движении прекращаются. Около года длится последняя фаза. Шрам меняет цвет до бледно-розового, выглядит почти незаметным, становится эластичным. Заживление происходит за счет выработки коллагена.

Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения

Шрам после вскрытия маточной полости не всегда заживает благополучно. Осложнением является несостоятельный рубец, который представляет собой неправильно сформированную ткань на месте разреза. Характеризуется патология несросшимися полостями, недостаточной толщиной и наличием большого количества рубцовой ткани, не дающей женскому органу нормально растягиваться при следующей беременности. Патология является угрозой для полноценного вынашивания ребенка, поскольку происходит сильное смещение и изменение формы матки, нарушение ее сократительной деятельности.

Лечение

Если беременность и роды протекают нормально, то маточный шрам не требует лечения. В случае несостоятельного рубца женщине рекомендуют от планирования последующих беременностей отказаться во избежание акушерских осложнений. Единственным эффективным методом лечения данной патологии считают лапароскопическую метропластику. Медикаментозные или какие-либо другие схемы устранения несостоявшегося рубца в маточной полости неэффективны. В силу того, что матка находится в брюшной полости за внутренними органами, прибегнуть к более щадящей методике невозможно.

Метропластика после кесарева сечения

Показанием для данной операции служит истончение стенок миометрия до 3 мм и деформация шва в зоне послеоперационного шрама. Его формирование в основном является осложнением кесарева сечения. Суть лапаратомической метропластики заключается в иссечении тонкого рубца с последующим наложением новых швов. Открытая операция обусловлена необходимостью обеспечения доступа к дефекту, который расположен под мочевым пузырем в зоне сильного кровоснабжения. Это связано с риском выраженного кровотечения во время операции.

Сопровождается метропластика выделением крупных сосудов и наложением (временным) мягких зажимов на них в целях прекращения кровотока. После иссечения несостоявшегося рубца проводится пластика затем зажимы снимаются. Преимущество лапароскопического метода заключается в малой степени инвазивности хирургического вмешательства и в низком риске формирования в брюшной полости спаек. Метод обеспечивает малые сроки реабилитации и хороший косметический эффект.

Профилактика

Чтобы во время беременности или родов у женщин с рубцом в маточной полости не случилось осложнений, нужна профилактика, которая включает в себя:

• оценку состояния рубца на стадии планирования беременности;
• определение во время беременности расположения плаценты;
• формирование нормальных условий для заживления шрама после кесарева сечения;
• своевременное лечение и профилактика осложнений патологии;
• мониторинг плода во время родов;
• КТГ и УЗИ контроль во время вынашивания ребенка;
• взвешенный подход к принятию решения естественных родов с рубцом в маточной полости.

Видео

Информация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Статью выкладываю не для того чтобы писали «многа букав» а потому что для меня это важно, поэтому и полностью. Кому лень читать, вовсе не нужно комментить об этом. Кому пригодится- читайте на здоровье:)

«Отягчающее обстоятельство». Роды с рубцом на матке.

В настоящее время рубец на матке все чаще становится спутником беременности. Как это обстоятельство может повлиять на течение беременности и исход родов? Возможны ли у женщины с рубцом на матке роды естественным путем или кесарево сечение неизбежно?

Рубец на матке может быть следствием:

• произведенного ранее кесарева сечения;
• консервативной миомэктомии. Миома матки - доброкачественная опухоль мышечного слоя матки, которую удаляют с сохранением органа, такая операция носит название «консервативная миомэктомия». Данное оперативное вмешательство обычно восстанавливает пациенткам способность к зачатию, однако после операции всегда остается рубец на матке;
• перфорации матки (прокалывания стенки) во время инструментального удаления плодного яйца или слизистой оболочки матки при аборте;
• удаления трубы при трубной беременности, особенно в том случае, если труба удалена с небольшим участком матки, из которого она исходит, - маточным углом.

Состоятельность рубца на матке

Для течения беременности и прогноза предстоящих родов с рубцом на матке важное значение имеет характер заживления рубца. В зависимости от степени заживления рубец может считаться полноценным, или состоятельным, и неполноценным, или несостоятельным.

Состоятельным считается рубец, в котором произошло полное восстановление мышечных волокон после оперативного вмешательства. Такой рубец способен растягиваться с увеличением срока беременности и ростом матки, он эластичен и способен к сокращению во время схваток. Если в рубце преобладает количество соединительной ткани, то такой рубец будет считаться неполноценным, так как соединительная ткань не способна растягиваться и сокращаться так, как это может мышечная ткань.

Итак, на степень восстановления рубца на матке оказывают влияние следующие факторы:

1. Вид оперативного вмешательства, после которого сформировался данный рубец. Если рубец сформирован после операции кесарева сечения, то беременной женщине необходимо знать, каким разрезом была проведена операция. Обычно при доношенном сроке и операции в плановом порядке разрез производят в поперечном направлении в нижнем маточном сегменте. В таком случае условия для формирования полноценного рубца, способного «выдержать беременность и роды», более благоприятны, чем если бы рассечение матки производилось продольно. Связано это с тем, что мышечные волокна в месте разреза располагаются поперечно и после рассечения лучше срастаются и заживают, чем если бы разрез производился не по ходу мышечного слоя. Продольный разрез на матке в основном выполняется при необходимости экстренного родоразрешения (при кровотечении, острой гипоксии плода (гипоксия - нехватка кислорода), а также при кесаревом сечении, выполняемом в сроке до 28 недель.
   Рубец на матке может быть следствием не только кесарева сечения, но и консервативной миомэктомии, ушивания перфорации матки, а также удаления маточной трубы.
   Если у женщины до беременности была миома матки и она перенесла консервативную миомэктомию (удаление узлов доброкачественной опухоли - миомы с сохранением матки), то значение имеет характер расположения удаленных узлов, доступ оперативного вмешательства, факт вскрытия полости матки. Обычно миомы небольших размеров, расположенные на наружной стороне матки, удаляются без вскрытия полости последней. Рубец после такой операции сформируется более состоятельным, чем при вскрытии полости матки для удаления межмышечных миоматозных узлов, расположенных межмышечно или между волокнами миометрия. Если рубец на матке образован при перфорации матки после искусственного аборта, то акушерский прогноз более благоприятен в том случае, если операция была ограничена только ушиванием перфорационного отверстия без дополнительного рассечения стенки матки.
2. Срок наступления беременности после перенесенной операции. Степень заживления рубца на матке также зависит от промежутка времени, прошедшего с момента операции. Ведь для любой ткани необходимо время для восстановления. Так же - и со стенкой матки. Установлено, что восстановление функциональной полноценности мышечного слоя после оперативного вмешательства происходит в течение 1-2 лет после операции. Поэтому наиболее оптимальным считается наступление беременности в интервале от 1-2 лет после операции, но не позже 4 лет, так как длительный промежуток между родами приводит к нарастанию соединительной ткани в области рубца, что снижает его эластичность. Поэтому женщинам, перенесшим операции на матке, будь то кесарево сечение или консервативная миомэктомия, акушеры-гинекологи рекомендуют предохранение в ближайшие 1-2 года.
3. Течение послеоперационного периода и возможные осложнения. Процесс восстановления ткани матки после операции также зависит от особенностей течения послеоперационного периода и возможных осложнений. Так, осложнениями операции кесарева сечения могут быть послеродовый эндометрит - воспаление внутренней оболочки матки, субинволюция матки (недостаточное сокращение матки после родов), задержка частей последа в полости матки с последующими выскабливаниями усложняет формирование полноценного рубца.

Диагностика состояния рубца на матке

Женщине с рубцом на матке нужно обследоваться на предмет состоятельности рубца еще до наступления беременности, чтобы иметь полноценную информацию о прогнозе течения беременности и родов. Вне беременности необходимо оценить состоятельность рубца на матке пациенткам, перенесшим операции, связанные с риском формирования неполноценного рубца. К таким операциям относятся консервативная миомэктомия со вскрытием полости матки, кесарево сечение, выполненное продольным разрезом на матке, операция по ушиванию перфорационного отверстия на матке после аборта со вскрытием полости матки. Обследование рубца на матке возможно с помощью гистеросальпингографии, гистерографии и УЗИ. Если беременность уже наступила, то диагностика состояния рубца возможна только с помощью динамического УЗ- исследования.

Гистеросальпингография - это рентгеновское обследование матки и маточных труб после введения в полость матки контрастного вещества. При этом в полость матки вводится контрастное вещество (видимое при рентгеновском обследовании), затем выполняется ряд рентгеновских снимков. По их результату возможно судить о состоянии внутренней поверхности послеоперационного рубца, определить положение, форму полости матки и отклонение ее в сторону от средней линии. При данном методе на неполноценность рубца будут указывать резко выраженное смещение матки, фиксация ее к передней стенке, деформации, ниши и неровность контуров рубца. Вследствие недостаточной информативности данное исследование в настоящее время употребляется достаточно редко или в качестве дополнительного метода исследования.

Наиболее информативным инструментальным методом исследования состояния рубца на матке является гистероскопия - осмотр полости матки с помощью сверхтонкого оптического прибора, гистероскопа, который вводят в полость матки через влагалище.

После операции гистероскопию проводят через 8-12 месяцев и на 4-5-й день менструального цикла. В настоящее время существуют гистероскопы небольшого диаметра, позволяющие проводить эту процедуру в амбулаторных условиях и под местной анестезией. Розовый цвет рубца при гистероскопии говорит о его полноценности и состоятельности, он указывает на мышечную ткань, а белесоватые включения, деформации в области рубца говорят о его неполноценности.

Осложнениями после консервативной миомэктомии могут быть кровотечения, образование гематомы (скопление крови), эндометрит.

Также к неблагоприятным факторам формирования послеоперационного рубца относят аборты и выскабливания полости матки, выполненные после ранее перенесенной операции, травмирующие полость матки. Они значительно ухудшают прогноз предстоящих родов и увеличивают риск формирования неполноценного рубца.

Оценивать состояние рубца на матке обычно приходится во время беременности с помощью УЗИ.

Признаками, указывающими на неполноценность рубца, являются, например, его неровность, прерывистость наружного контура, истончение рубца менее 3-3,5 мм.

Особенности ведения родов

Еще несколько лет назад многие акушеры-гинекологи для определения тактики родов руководствовались лозунгом: «Кесарево сечение однажды - всегда кесарево сечение».

Однако в настоящее время мнение специалистов изменилось. Ведь кесарево сечение было и остается серьезной хирургической манипуляцией, после которой могут возникать тяжелые осложнения. Несмотря на отработанные методики оперативного родоразрешения следует признать, что риск послеоперационных осложнений значительно выше по сравнению с пациентками, родившими через естественные родовые пути. А процесс восстановления организма после влагалищных родов проходит значительно быстрее.

Осложнения после операции могут быть связаны как с собственно хирургическим вмешательством, так и с методом анестезии. Наиболее высока опасность тромбоэмболических осложнений (во время любой операции существует риск образования тромбов, способных вызвать закупорку сосудов), тяжелых кровотечений, повреждений соседних органов и инфекционных осложнений.

Учитывая это, в последние 10 лет врачами предпринимаются попытки проводить роды у женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути.

Для решения вопроса о методе родоразрешения всем беременным с рубцом на матке показана плановая дородовая госпитализация в 37-38 недель беременности для проведения полного комплексного обследования. В стационаре проводится анализ акушерского анамнеза (количество и исходы беременностей), выявление сопутствующих заболеваний (например, со стороны сердечно-сосудистой, бронхо-легочной системы, и т.п.), проводится УЗ-исследование, включая оценку послеоперационного рубца, оценивается состояние плода (допплерометрия - исследование кровотока, кардиотокография - исследование сердечной деятельности плода).

Показания к родам через естественные родовые пути

Проведение родов естественным путем возможно при соблюдении следующих условий:

1. У беременной имеется только один состоятельный рубец на матке.
2. Первая операция была проведена по «преходящим» показаниям; так называются показания к операции, которые впервые возникли во время предыдущих родов и необязательно могут появиться в последующих. К ним относятся:
   • хроническая внутриутробная гипоксия плода - недостаточное поступление кислорода плоду в течение беременности. Такое состояние может возникнуть по разным причинам, но не повториться при следующей беременности;
   • слабость родовой деятельности - недостаточно эффективные схватки, которые не приводят к раскрытию шейки матки;
   • тазовое предлежание - плод расположен тазовым концом к выходу из матки. Такое положение плода само по себе не является показанием к операции, а служит причиной для кесарева сечения только в совокупности с другими показаниями и не обязательно повторяется во время следующей беременности. Другие неправильные положения плода, например поперечное положение (при этом ребенок не может родиться самопроизвольно) также может не повториться во время следующей беременности;
   • крупный плод (более 4000 г);
   • преждевременные роды (преждевременными считаются роды, происходящие ранее 36-37-й недели беременности);
   • инфекционные заболевания, выявленные в предыдущую беременность, в частности обострение герпетической инфекции гениталий незадолго до родов, которое послужило причиной для кесарева сечения, вовсе не обязательно возникнет перед следующими родами.
   При выписке родильницы из роддома врач обязан разъяснить женщине, по каким именно показаниям проводилось кесарево сечение. Если показания к кесареву сечению были связаны только с особенностями первой беременности (отслойка или предлежание плаценты, клинически узкий таз и др.), то вторая беременность вполне может (а в идеале - и должна) закончиться естественными родами.
3. Первая операция должна быть произведена в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Послеоперационный период должен протекать без осложнений.
4. Первый ребенок должен быть здоровым.
5. Данная беременность должна протекать без осложнений.
6. При ультразвуковом исследовании, проводимом при доношенной беременности, отсутствуют признаки несостоятельности рубца.
7. Должен быть здоровый плод. Предполагаемая масса плода не должна превышать 3800 г.

Самопроизвольные роды у беременных с рубцом на матке должны проходить в акушерском стационаре, где возможна круглосуточная высококвалифицированная хирургическая помощь, имеются анестезиологическая и неонатальная службы. Роды проводятся при постоянном кардиомониторинге. Это значит, что непосредственно в родах беременной подключают специальные датчики. Один из них регистрирует сократительную активность матки, схватки, а другой записывает частоту сердечных сокращений плода. Такой контроль позволяет выяснить состояние ребенка во время родов, а также силу схваток. Естественные роды у женщины с рубцом на матке должны проводиться в таких условиях, чтобы в случае угрозы разрыва матки или при разрыве матки по рубцу была возможность своевременно, в течение ближайших минут, оказать хирургическую помощь.

При подозрении на неполноценность рубца во время беременности пациентка должна быть госпитализирована задолго до родов, в 34-35 недель беременности.

Показания к операции

Если какие-либо признаки указывают на неполноценность рубца на матке, роды должны быть оперативными - необходимо определить лишь сроки родоразрешения в зависимости от состояния плода и матери.

Показаниями к повторному кесареву сечению являются:

1. Рубец на матке после корпорального кесарева сечения, или операции, выполненной продольным разрезом на матке (в этом случае он имеет очень высокий риск быть несостоятельным).
2. Рубец после двух и более операций.
3. Несостоятельность рубца, определяемая по проявляющимся симптомам и данным УЗИ.
4. Расположение плаценты в области рубца на матке. Если плацента располагается в области послеоперационного рубца, то ее элементы глубоко внедряются в мышечный слой матки, что повышает риск разрыва матки при ее сокращении и растяжении.

Если женщина с рубцом на матке рожала через естественные родовые пути, обязательным мероприятием после родов является ручное обследование стенок послеродовой матки для исключения неполного разрыва матки по рубцу. Эта операция проводится под внутривенным наркозом. При этом врач вводит руку в стерильной перчатке в полость матки, тщательно ощупывает стенки матки и обязательно - область послеоперационного рубца на матке. При обнаружении дефекта в области рубца, если он частично или полностью разошелся, во избежание внутрибрюшного кровотечения требуется срочная операция для ушивания области разрыва, угрожающего жизни матери.

Возможные осложнения

Рубец на матке может вызывать некоторые осложнения в течении беременности. Чаще всего возникает угроза прерывания беременности в разные сроки (встречается у каждой третьей беременной с рубцом на матке) и плацентарная недостаточность (т. е. поступление недостаточного количества кислорода и питательных веществ через плаценту). Часто такая патология возникает при прикреплении плаценты в области послеоперационного рубца и появляется вследствие прикрепления плаценты не в области полноценной мышечной ткани, а в области измененной рубцовой ткани.

Однако основная опасность грозит женщине во время родов и заключается в разрыве матки по рубцу. Проблема заключается в том, что разрывы матки при наличии рубца часто протекают без выраженных симптомов.

Поэтому во время родов ведется постоянный контроль состояния рубца. Специалисты определяют его методом пальпации через переднюю брюшную стенку, то есть прощупыванием области рубца. Несмотря на схватки, он должен оставаться ровным, с четкими границами и практически безболезненным. Важное значение имеет характер кровянистых выделений в родах (их должно быть немного) и жалобы роженицы на боли. Тошнота, рвота, боли в области пупка, ослабление схваток могут быть признаками начала разрыва рубца. Для объективной оценки состояния рубца в родах используют УЗ-исследование. А при возникающих признаках его неполноценности, которыми в первую очередь является слабость родовой деятельности или любые другие осложнения во время родов, переходят к родоразрешению путем операции кесарева сечения.

Таким образом, у женщины с рубцом на матке самопроизвольные роды допустимы лишь при состоятельности рубца, нормальном состоянии матери и плода, они должны проводиться в крупных специализированных центрах, где в любой момент роженице смогут оказать высококвалифицированную помощь.

Рубец на матке – это особое образование, состоящее из волокон миометрия и соединительной ткани и расположенное там, где было произведено нарушение и дальнейшее восстановление целостности стенки матки в ходе хирургического вмешательства. Планирование и протекание беременности с рубцом на матке несколько отличается от обычной беременности.

Причины возникновения рубца на матке не ограничиваются кесаревым сечением. Целостность стенок матки может быть нарушена в ходе других операций: удаление миомы, перфорация стенки матки при выскабливании, разрыв матки при гиперстимуляции родов, различные пластические восстановительные операции (удаление рога матки, удаление трубной или шеечной беременности вместе с участком полости матки).

Разновидности рубца

Немалое значение имеет то, как был произведен разрез при кесаревом сечении. Продольный разрез, который обычно делают при экстренном кесаревом сечении, более склонен к несостоятельности, чем поперечный в нижнем отделе матки.

Планирование беременности с рубцом на матке

Между операцией, по причине которой сформировался рубец на матке, и беременностью врачи рекомендуют выдержать промежуток в пределах двух лет – столько времени необходимо для образования хорошего рубца. В то же время нежелателен слишком длительный перерыв – дольше четырех лет, так как даже очень хороший рубец может потерять эластичность с годами в связи с атрофией мышечных волокон. Поперечный рубец менее склонен к подобным негативным изменениям.

Оценка состояния рубца

Оценить состояние рубца перед планированием можно при помощи УЗИ, рентгена, гистероскопии или МРТ. Каждый из методов ценен по-своему.

Беременность с рубцом на матке

1. Необходимо знать, что рубец на матке при беременности может стать причиной неправильного расположения плаценты: низкое, краевое или полное .
2. Возможно патологическое приращение плаценты разной степени: к базальному слою, мышечному, врастание в мышечный слой или полное прорастание вплоть до наружного слоя.
3. В том случае, если эмбрион прикрепляется на область рубца, врачи ставят неблагоприятные прогнозы – сильно повышена вероятность прерывания беременности.
4. В период беременности чаще всего отслеживают изменения в рубце при помощи УЗИ. При малейших сомнениях врачи рекомендуют госпитализацию и наблюдение в стационаре вплоть до родоразрешения.

Наиболее опасным осложнением может стать разрыв матки на месте рубца в результате его истончения и перерастяжения. Предшествовать этому опаснейшему состоянию могут характерные симптомы, свидетельствующие о начале расхождения рубца:

• Напряжение матки.
• Резкая боль от прикосновений к животу.
• Сильные аритмичные маточные сокращения.
• Кровянистые влагалищные выделения.
• Нарушение сердцебиения плода.

После свершения разрыва добавляются:

• Очень сильные боли в животе.
• Резкое понижение артериального давления.
• Тошнота и рвота.
• Прекращение схваток.

Последствием разрыва рубца может стать острое кислородное голодание плода, геморрагический шок у матери в связи с внутренним кровотечением, гибель плода, удаление матки.

При диагностированном разрыве матки по рубцу для спасения жизни матери и ребенка требуется проведение экстренного кесарева сечения.

Многих волнует, реальны ли естественные роды с рубцом на матке . При соответствии определенным требованиям такие роды могут быть разрешены: единственное кесарево сечение в прошлом с поперечным разрезом, предположительно состоятельный рубец, нормальное расположение плаценты за областью рубца, отсутствие каких-либо сопутствующих заболеваний или акушерской патологии, головное положение плода, отсутствие фактора, ставшего причиной предыдущего кесарева сечения. Важен также контроль за состоянием плода и наличие всех условий для проведения экстренного кесарева сечения при возникновении критической ситуации в непосредственной близости от родовой палаты.

Противопоказаниями к естественным родам с рубцом на матке являются: кесарево сечение с продольным разрезом на матке в анамнезе, узкий таз, плацента в месте рубца, предлежание плаценты, несколько рубцов на матке