Определение конфигурации сердца, размеров поперечника сердца и сосудистого пучка. Как определить границы сердца? Косой размер сердца

ЛЕКЦИЯ № 9

ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА

Перкуссия или выстукивание сердца предполагает определение величины, формы, положения сердца и сосудистого пучка. Физические основы перкуссии сердца те же, что излагались ранее.

Сердце большей своей частью находится в левой половине грудной клетки и схематично может быть представлено в виде косо расположенного конуса, вершина которого соответствует верхушке сердца. Она направлена вниз и влево. Основание сердца обращено кверху. Считают, что передняя поверхность сердца только одной третью своей лежит в правой половине грудной клетки, считая от lineamedianaanterior. Две трети её располагаются в левой половине грудной клетки. Сердце как бы фиксировано сверху крупными сосудами (аорта, лёгочная артерия, верхняя полая вена). Правый желудочек сердца лежит на левом куполе диафрагмы. Выделяют правую, верхнюю и левую границы сердца, которые и определяют перкуторно. Нижняя граница сердца не определяется! Снизу к сердцу прилежит полулунное пространство Траубе. В проекции этого пространства находится газовый пузырь желудка, дающий перкуторно тимпанический звук.

При перкуссии сердце как мышечный безвоздушный орган с содержащейся в нём кровью даёт тупой звук. Поэтому над участком передней грудной стенки слева от грудины, к которому непосредственно прилегает сердце, при перкуссии возникает тупой звук, называемый зоной абсолютной тупости сердца. Окружающие сердце с обеих сторон и сверху лёгкие содержат звук и при перкуссии дают ясный лёгочный звук. Сердце справа и слева частично прикрыто лёгкими. Поэтому при перкуссии над этой частью сердца возникает притупленный перкуторный звук. Притупление, получаемое на границе, отделяющей воздушную лёгочную ткань от безвоздушной ткани сердца, называется относительной, или глубокой, тупостью сердца.

Перкуссию сердца можно проводить как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного. Однако необходимо учитывать, что размеры тупости сердца в горизонтальном положении больного немного больше, чем в вертикальном положении. Это связано с подвижностью сердца и смещением диафрагмы при изменении положения тела. Обычно перкуссию сердца проводят при положении больного стоя или сидя с опущенными руками, при обычном спокойном дыхании. У тяжело больных перкуссию можно проводить в горизонтальном положении тела больного. При перкуссии врач должен занять такое положение, которое позволяет ему удобно ставить палец-плессиметр и наносить перкуторные удары. При перкуссии сердца обычно пользуются опосредованной перкуссией пальцем по пальцу. Чаще всего используется перкуссия по Сокольскому. При определении границ абсолютной тупости сердца часто используется тишайшая пороговая перкуссия по Гольдшейдеру (Гольдшайдеру) с постановкой пальца по Плешу. Некоторые клиницисты, особенно в педиатрической практике, пользуются перкуссией по Образцову или по Яновскому.

При выстукивании сердца палец-плессиметр должен плотно прилегать к поверхности грудной клетки параллельно ожидаемой границе сердца. Перкуторные удары должны быть средней силы и направляться строго в сагиттальном направлении. Обычно перкуссию проводят в направлении от ясного лёгочного звука к тупому, т.е. от лёгких к сердцу, хотя некоторые клиницисты предпочитают выстукивать от тупого звука к ясному.Во всех случаях отметка границы производится по краю пальца, обращённого в сторону ясного лёгочного звука, т.е. в сторону, обращённую к лёгким.

При перкуссии границ сердца определяют сначала правую, затем левую, затем верхнюю границы его.

Определение границ относительной тупости сердца

Правый контур относительной тупости сердца и сосудистого пучка в направлении сверху вниз образован верхней полой веной до верхнего края 3 ребра, далее вниз – правым предсердием.Левый контур относительной тупости сердца образован левой частью дуги аорты, затем – лёгочным стволом, на уровне 3 ребра – ушком левого предсердия, далее вниз – узкой полосой левого желудочка. Таким образом, расширение каждой из границ относительной тупости сердца отражает увеличение определённых камер сердца: правой границы – расширение правого предсердия, левой границы – левого желудочка, верхней границы – левого предсердия. Увеличение размеров правого желудочка при оценке границ относительной тупости сердца выявить невозможно, поскольку он образует переднюю поверхность сердца.

При определении границ относительной тупости сердца перкутируют по межреберьям, чтобы избежать бокового распространения колебаний по рёбрам. Перкуторный удар должен быть средней силы. Необходимо следить, чтобы палец-плессиметр был плотно прижат к грудной стенке, чем достигается более глубокое распространение вибрации.

Начинают определение правой границы относительной тупости сердца с определения верхней границы относительной печёночной тупости (или нижней границы правого лёгкого), т.е. высоты стояния правого купола диафрагмы. Перкуссию проводят по правой средне – ключичной линии от 3 межреберья вниз до появления тупого перкуторного звука. Верхняя граница относительной печёночной тупости (или нижней границы правого лёгкого) располагается в норме на уровне 5 ребра. Затем палец – плессиметр поворачивают под прямым углом (параллельно предполагаемой границе сердца), ставят на 1 ребро выше найденного края лёгкого и начинают перкутировать по межреберью по направлению к правому краю грудины. Внимательно следят за характером получаемого перкуторного звука, т. е. за переходом от ясного лёгочного звука к притупленному. На границе притупленного перкуторного звука делают отметку по краю пальца, обращённому к ясному лёгочному звуку. Эта отметка соответствует правой границе относительной тупости сердца. У здорового человека она расположенана 1 – 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье и образована правым предсердием.

Прежде, чем приступить к перкуторному определению левой границы относительной тупости сердца, следует пальпаторно обнаружить расположение верхушечного толчка, который образован левым желудочком сердца. В том случае, когда перкуссию проводят в женщины с развитой молочной железой, врач просит её левой рукой приподнять и удерживать молочную железу. Если верхушечный толчок обнаружить не удаётся, перкуссию проводят по 5 межреберью, а затем и по 6 межреберью, начиная от передней подмышечной линии, передвигая палец по направлению к сердцу. Палец – плессиметр располагают поперёк межреберья, т.е. параллельно предполагаемой границе относительной тупости сердца. Перкуторный удар стараются наносить строго в сагиттальном направлении. При обнаружении притупления перкуторного звука ставят отметку по наружному краю пальца, обращённому к ясному лёгочному звуку. Эта отметка соответствует левой границе относительной тупости сердца и образована левым желудочком сердца. У здорового человека она расположена на 1 – 2 см кнутри от левой срединно - ключичной линии в 5 межреберье и совпадает с верхушечным толчком.

При определении верхней границы относительной тупости сердца палец – плессиметр располагают на 1 – 1,5 см отступя от левой грудинной линии (от левого края грудины) параллельно рёбрам. Перкуссию начинают в 1 межреберье и передвигают палец – плессиметр вниз до притупления звука. Отметку делают по верхнему краю пальца в сторону ясного перкуторного звука. В здорового человека эта граница проходит по 3 ребру и образована ушком левого предсердия.

Нижнюю границу сердца перкуторно не определяют, так как сердце здесь соприкасается с диафрагмой и печенью.

Определив границы относительной тупости сердца, измеряют поперечник сердца сантиметровой лентой. Поперечник сердца определяется как сумма перпендикуляров к передней срединной лини от наиболее удалённых точек правой и левой границ сердца. В норме расстояние от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии составляет 3 – 4 см, от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии – 8 – 9 см. Соответственнопоперечник относительной тупости сердца составляет 11 – 13 см.

В практике определяют и длинник сердца . Длинником сердца называется расстояние от правого сердечно – сосудистого угла (место пересечения границы сердечной тупости с нижним краем 3 ребра) до верхушки сердца (левая граница относительной тупости сердца). В норме у здорового человекадлинник сердца составляет 13 – 15 см.

Кроме длинника и поперечника контура сердца раньше определяли ещё его ширину и высоту . Шириной сердца называют сумму перпендикуляров к длиннику сердца от наиболее удалённой точки верхне – левого контура (место перехода сосудистого пучка в левую границу сердца) и от печёночно – сердечного угла. Высота сердца слагается из 2 отрезков: 1 – от самой высокой точки верхней границы до основания мечевидного отростка и 2 – от основания мечевидного отростка до нижнего контура сердца. Поскольку нижний контур определить нельзя, то вторую составляющую принимают равной 1/3 от первой.

Границы сердца могут меняться как в связи с рядом физиологических обстоятельств, так и в связи с некоторыми патологическими состояниями. Площадь абсолютной тупости сердца увеличится при рубцевании, сморщивании или воспалительном уплотнении передних краёв лёгких, при экссудативном плеврите, больших опухолях заднего средостения. Увеличение размеров относительной тупости сердца встречается и при высоком стоянии диафрагмы у гиперстеников, больных с метеоризмом и асцитом, у беременных. При этом сердце занимает горизонтальную позицию и ближе прилежит к передней грудной стенке. Увеличение размеров относительной тупости сердца, связанное с увеличением размеров самого сердца, чаще всего происходит при расширении (дилятации) камер сердца. Оно лишь в малой степени зависит от увеличения толщины (гипертрофии) миокарда. Одна лишь гипертрофия мышцы сердца обычно не может обусловить расширения размеров относительной тупости сердца, так как столь незначительное увеличение размеров сердца не может быть достоверно определено с помощью перкуссии.

При расширении камер (полостей) сердца происходит смещение границ сердечной тупости в разных направлениях. Смещение относительной тупости сердца право вызвано расширением правого предсердия. В меньшей степени это связано с расширением правого желудочка сердца, смещающего вправо правое предсердие. Такое увеличение размеров относительной тупости сердца вправо может быть при стенозе (сужении) отверстия трикуспидального клапана, недостаточности трикуспидального клапана, стенозе устья лёгочной артерии, при поздних стадиях стеноза митрального клапана, приводящих к гипертензии в малом круге кровообращения, а также при других состояниях, приводящих к лёгочной типертонии.

Смещение границ относительной тупости сердца влево происходит при дилятации и гипертрофии левого желудочка сердца. Это встречается у больных аортальными пороками сердца, на начальных стадиях недостаточности митрального клапана, общем атеросклерозе, у больных гипертонической болезнью и при других заболеваниях, приводящих к артериальной гипертонии в большом круге кровообращения. При значительном увеличении размеров правого желудочка сердца также может отмечаться смещение границ относительной тупости сердца влево за счёт оттеснения левого желудочка влево и кзади.

Смещение границы относительной тупости сердца вверх вызвано обычно значительным расширением левого предсердия. Это может быть при сужении (стенозе) отверстия митрального клапана, а также при недостаточности митрального клапана. Увеличение границ относительной тупости сердца в обе стороны выявляется при поражениях мышцы сердца – миокардиосклероз, острый и хронический миокардит.

Увеличение границ сердца во все стороны наблюдается при одновременном увеличении левого и правого желудочков сердца и левого предсердия. Это может быть при комбинированных клапанных пороках сердца, когда поражаются несколько клапанов сердца и имеются явления декомпенсации сердца. Такое изменение границ сердца называется "бычье сердце" (corbovinum).

Увеличение относительной тупости сердца во все стороны может быть и при скоплении жидкости в полости перикарда. При этом форма сердечной тупости приобретает форму усечённого треугольника или трапеции, обращённых основанием вниз.

Уменьшение размеров относительной тупости сердца часто встречается при опущении диафрагмы, энтероптозе, эмфиземе лёгких, пневмотораксе. В этих случаях сердце не только смещается вниз, но и принимает более вертикальное положение, называемое висячее или капельное сердце.

Скопление жидкости или воздуха в одной из плевральных полостей приводит к смещению границ сердечной тупости в здоровую сторону. При развитии ателектаза или при сморщивании лёгкого, при плевроперикардиальных спайках происходит смещение границ тупости сердца в больную сторону.

Определение конфигурации сердечной тупости , или контура сердца, проводят перкутируя строго по межреберьям, начиная со второго межреберья справа и слева и передвигаясь последовательно до 5 – 6 межреберий. Палец плессиметр располагают перпендикулярно межреберьям или параллельно предполагаемой границе сердца. Отметку найденного притупления отмечают по краю пальца в сторону ясного лёгочного звука. Затем соединяют полученные точки сплошными линиями и получают правый и левый контуры сердечной тупости.

Границы контура сердечной тупости по отношению к передней срединной линии тела располагаются у здорового нормостеника средних размеров следующим образом. Правая граница контура сердечной тупости во 2 и 3 межреберьях отстоит от передней срединной линии на 3 см, в 4 межреберье – на 4 см. Левая граница контура сердечной тупости во 2 межреберье отстоит от передней срединной линии на 3 см, в 3 межреберье – на 4 см, в 4 и 5 межреберьях – на 9 см.

В зависимости от имеющегося у больного заболевания различают митральную и аортальную конфигурации сердца. Прежде чем характеризовать эти понятия, необходимо ввести термин "талия сердца". Талией сердца называется угол между сосудистым пучком слева и левым контуром сердца, образованным его левым желудочком. В норме этот угол составляет 140 – 150 о.

Митральная конфигурация сердца встречается при митральных пороках сердца – недостаточности митрального клапана и далеко зашедшей стадии стеноза митрального клапана. Она характеризуется увеличением левого предсердия сердца. При митральной конфигурации сердца происходит сглаживание или даже выбухание талии сердца за счёт резкого увеличения левого предсердия.

Аортальная конфигурация сердца встречается у больных аортальными пороками сердца – недостаточность аортального клапана и стеноз устья аорты, а также при выраженной гипертонической болезни. Она характеризуется значительным изолированным увеличением левого желудочка. Талия сердца при этом становится подчёркнутой, угол, образующий её, приближается к прямому. Конфигурацию сердечной тупости при этом сравнивают с формой сапога или и позой сидящей утки.

После определения границ относительной тупости сердца приступают к определению границ абсолютной тупости сердца , т.е. к области сердца не прикрытой лёгкими.Она образована правым желудочком сердца . Термин "абсолютная тупость" вводит начинающих исследователей в заблуждение, поскольку они ищут действительно абсолютную тупость, какую выявляют, например, на бедре. Сердце же и там, где не покрыто лёгкими, даёт не абсолютно тупой звук, а тупой с примесью тимпанита. Это вызвано тем, что оно окружено содержащими воздух лёгкими, а снизу граничит с содержащими газ желудком и толстой кишкой. При перкуссии этой области определяется абсолютно тупой перкуторный звук. При определении размеров абсолютной тупости сердца используют те же принципы, что и при определении границ относительной тупости сердца, однако используют тихую или даже тишайшую перкуссию по Голдшейдеру с постановкой пальца по Плешу.

Существуют 2 способа определения границ абсолютной тупости сердца. При первом способе определение границ абсолютной тупости сердца, определив границы относительной тупости, продолжают перкутировать, но уже тихой, перкуссией, слабыми ударами без отскакивания перкутирующего пальца, дальше по направлению к центру до появления абсолютно тупого перкуторного звука. Прижимать палец-плессиметр к грудной клетке следует со значительной силой. Этим достигается большее распространение колебаний вглубь по направлению перкуссионного удара и меньше - в боковых направлениях.

Вначале определяют левую, затем правую, затем верхнюю границы абсолютной тупости сердца. Отметку найденной границы делают по наружному краю пальца, от тупого звука в сторону притупленного перкуторного звука. В норме правая граница абсолютной тупости сердца справа идёт по левому краю грудины . Левая граница абсолютной тупости сердца обычно отстоитот левой границы относительной тупости сердца кнутри на 1 – 1,5 см. Верхняя граница абсолютной тупости сердца в нормерасполагается по нижнему краю хряща 4 ребра слева.

Второй способ определения границ абсолютной тупости сердца может использоваться чаще с большим успехом, чем более простой первый способ. Он даёт достоверные результаты во всех случаях, когда использование первого способа вызывает сомнительные результаты. При этом способе перкуссию проводят, начиная из зоны абсолютной тупости сердца, обычно из 4 межреберья у левого края грудины. Палец – плессиметр устанавливают в этой точке по способу Плешу. Используют тишайшую или пороговую перкуссию Гольдшейдера, когда результат перкуторного удара оценивают не только на слух, но и осязая возникающую вибрацию. Палец - плессиметр ставят таким образом, чтобы перкуссионный удар распространялся строго в сагиттальном направлении. Палец – плессиметр постепенно передвигают в направлении точек (границ) относительной тупости сердца. Первое присоединение к перкуторному звуку примеси лёгочного она и будет указывать на переход из области абсолютной тупости в область относительной тупости сердца. Отметку полученного притупленного звука проводят в сторону притупленного звука (от тупого).

Если необходимо, то границы абсолютной тупости сердца можно определять и с помощью осязательной перкуссии Образцова, когда для определения границ, не содержащих воздуха органов, пользуются не только слухом, сколько осязанием большего или меньшего сопротивления, большей или меньшей плотности подлежащих тканей.

При работе желательно определять границы сердечной тупости не только в 3 местах (правую, левую и верхнюю границы), а систематически выстукивать всю тупость и нарисовать её контур на коже больного демографом.

Расширение границ абсолютной тупости сердца от указанных границ у здорового человека свидетельствует об увеличении правого желудочка сердца. Однако она будет увеличиваться и при накоплении жидкости в полости перикарда. При этом может произойти совпадение границ относительной и абсолютной тупости сердца. Кроме того, увеличение размеров абсолютной тупости сердца может произойти и при внесердечной патологии, например при сморщивании лёгких, прикрывающих сердце.

Уменьшение размеров абсолютной тупости сердца в физиологических условиях отмечается при глубоком вдохе. Патологическое уменьшение размеров абсолютной тупости сердца отмечается у больных с эмфиземой лёгких. У них происходит уменьшение размеров абсолютной тупости сердца вплоть до полного её исчезновения с заменой на коробочный звук. У больных с приступом бронхиальной астмы, с пневмотораксом, с пневмоперикардом, с подкожной эмфиземой в области сердца, при низком стоянии диафрагмы так же происходит уменьшение размеров абсолютной тупости сердца.

Определение границ сосудистого пучка . Перкуторное определение границ сосудистого пучка, основной частью которого является аорта, проводится на уровне рукоятки грудины в 2 межреберье справа и слева от её краёв. Палец-плессиметр ставят во 2 межреберье по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости. При перкуссии пользуются тихой перкуссией. Палец-плессиметр постепенно передвигают на 0,5 – 1 см по направлению к правому краю рукоятки грудины до появления притупленного звука. На месте найденного притупления делают отметку по наружному краю пальца в сторону ясного лёгочного звука. Затем таким же образом проводят перкуссию слева и находят левый край сосудистого пучка. Расстояние между границами найденного притупления измеряют сантиметровой лентой.В норме ширина сосудистого пучка составляет 4 – 5 см. Обычно притупление перкуторного звука от сосудистого пучка получается только на самой грудине. При расширении аорты притупление перкуторного звука выходит за контур грудины. При расширении восходящей части аорты притупление перкуторного звука выходит за правый край грудины во 2 межреберье. При расширении нисходящей части аорты притупление перкуторного звука выходит за левый контур грудины. Удлинение аорты даёт притупление перкуторного звука по обе стороны грудины. В случае расширения лёгочной артерии притупление перкуторного звука обнаруживается слева от грудины во 2 межреберье или ниже этого уровня.

16.ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕРХУШЕЧНОГО ТОЛЧКА, МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ, ЕГО СВОЙСТВА В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ. ТОЛЧОК ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА, МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ, ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.

Осмотр области сердца позволяет выявить некоторые симптомы, характерные для заболевания сердца. К ним относятся: сердечный горб, видимая пульсация в различных отделах, расширение кожных вен в области сердца. Следует обращать внимание и на особенности скелета грудной клетки. Сердечный горб - это выпячивание грудной клетки в области сердца, связанное со значительным увеличением его размеров. Значительно усиленный верхушечный толчок может определяться визуально, причем смешение его влево дает весьма важную информацию, которая в дальнейшем подкрепляется пальпаторным и перкуторым исследованием. Диагностическое значение может иметь выпячивание в области аорты в результате развития ее аневризмы. Усиление пульсации в области легочной артерии определяется при высокой легочной артериальной гипертензии. Эпигастральная пульсация определяется у здоровых людей в клиностатическом положении и обусловлена пульсацией брюшного отдела аорты. При глубоком вдохе она либо ослабевает, либо не изменяется. При глубоком вдохе пульсация правого желудочка усиливается, так как при этом диафрагма опускается, и правый желудочек ближе прилежит к эпигастральному региону. Верхушечный толчок и его механизм. Верхушечный толчок сердца обусловлен его верхушкой. Она образована мышечными структурами левого желудочка. В изометрическую фазу напряжения левый желудочек переходит из овоидной формы в шаровидную, при этом происходят движение его верхушки вверх, вокруг поперечной оси сердца и ротация вокруг продольной оси против часовой стрелки. Верхушка сердца приближается к грудной стенке и оказывает на нее давление. Если верхушка сердца при этом прилегает к межреберью, определяется верхушечный толчок. Если она прилегает к ребру, верхушечный толчок не определяется. В фазу изгнания верхушечный толчок постепенно ослабевает. Методика исследования верхушечного толчка составляет две основные фазы. Первая фаза: кисть исследователя накладывается на грудную клетку таким образом, чтобы середина ладони проходила по V межреберью, а основание ладони было у края грудины. В одной из зон V межреберья можно ощутить движения грудной стенки, связанные с деятельностью сердца. Если ощущений нет, нужно исследовать область сердца более широко. Кисть смещается влево таким образом, чтобы пальцы достигали средней подмышечной линии. Это необходимо, так как при патологии верхушечный толчок может смещаться до передней и даже средней аксиллярнои линии. У значительного числа здоро-вых людей верхушечный толчок не определяется. Вторая фаза исследования заключается в детализации пальпаторного ощущения. Кисть располагается теперь вертикально. Подушечки II, III, IV пальцев устанавливают в то межреберье, где были найдены пульсирующие движения грудной стенки. Если центр верхушечного толчка приходится на межреберье, то пальпация позволяет определить диаметр зоны толчка. В нормальных условиях диаметр не превышает 2 см. Измерение можно сделать, очерчивая точками края пальпируемого толчка. Попутно определяют силу верхушечного толчка. Силу толчка оценивают опытным путем. Далее необходимо точно определить локализацию верхушечного толчка. Практически это делают следующим образом: пальцем правой кисти обозначают крайнюю левую точку толчка, а пальцами левой кисти ведут счет ребер. Сначала находят II реберный хрящ у рукоятки грудины. Переставляют пальцы по межреберьям навстречу правой кисти и определяют межреберье. Наконец, определяют положение крайней левой точки верхушечного толчка относительно левой срединно-ключичной линии. Срединно-ключичную линию нужно провести мысленно, учитывая размеры ключицы, положение ее середины и положение вертикальной линии, проходящей через эту середину. Свойства нормального верхушечного толчка: верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии, не разлитой, не усилен. Если было произведено измерение, то при формулировке заключения можно добавить его результаты. При изменении положения тела локализация верхушечного толчка меняется: в положении на левом боку он смещается на 3-4 см влево, на правом - на 1-1,5 см вправо. Другие его свойства при этом заметно не меняются. При высоком стоянии диафрагмы, в период беременности верхушечный толчок смещается вверх и влево. У астеников верхушечный толчок, напротив, смещается кнутри, но располагается в V межреберье. Патологические изменения свойств верхушечного толчка могут быть обусловлены внесердечными причинами, а также патологическими изменениями в самом сердце. Толчок правого желудочка. Правый желудочек расположен на левом, более мощном желудочке и обращен кпереди. Непосредственно он прилежит к области III-IV, V межреберных хрящей по левой стернапьной линии. В нормальных условиях толчок правого желудочка не определяется. Ладонь исследователь укладывает таким образом, что середина ее проходит по левой стернальной линии, пальцы достигают II межреберья, а ладонь ощущает область III, IV и V ребер. Механизм толчка правого желудочка отличается от верхушечного толчка. В фазу изометрического напряжения правого желудочка происходит переход его формы из овальной в шаровидную. Это приближает стенку правого желудочка к передней стенке грудной клетки. Амплитуда движения правого желудочка невелика и создает толчок только в случае резко выраженной его гипертрофии.

17ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ И АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА. ТЕХНИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. РАЗМЕРЫ СЕРДЦА. ДЛИННИК, ПОПЕРЕЧНИК СЕРДЦА, ШИРИНА СОСУДИСТОГО ПУЧКА В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. Границы относительной тупости сердца. Правая граница. Вначале находят уровень стояния диафрагмы справа с целью определения общего положения сердца в грудной клетке. По срединно-ключичной линии глубокой перкуссией определяют притупление перкуторного звука, соответствующее высоте купола диафрагмы. Делают отметку по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку. Подсчитывают ребро. Далее тихой перкуссией определяют нижнюю границу легочного края. Тоже делают отметку и подсчитывают ребро. Это делается для того, чтобы определить положение сердца. Дальнейшее описание методики относится к нормальному положению купола диафрагмы. Обычно граница легкого находится на уровне VI ребра, а купол диафрагмы расположен выше на 1,5-2 см в V межреберье. Следующий этап исследования - палец-плессиметр устанавливают вертикально, параллельно искомой границе сердца по срединно-ключичной линии, в IV межреберье, а перкутируют глубокой пальпагорной перкуссией по направлению к грудине до притупления звука. Предварительно рекомендуется подсчитать ребра и убедиться, что перкуссия проводится в IV межреберье. Далее, не убирая палец-плессиметр, делают отметку по его наружному краю и измеряют расстояние этой точки до правого края грудины. В норме оно не превышает 1,5 см. Теперь поясним, почему перкуссию надо проводить не выше IV межреберья. Если купол диафрагмы расположен на уровне VI ребра, правую границу надо определять и по V межреберью, V ребру, по IV межреберью и IV ребру. Соединив полученные точки, мы можем убедиться, что IV межреберье - это наиболее отстоящая вправо точка относительной тупости сердца. Выше перкутировать не следует, так как там уже близко основание сердца, III реберный хрящ, правый атриовазальный угол. Верхняя граница сердца. Глубокой пальпаторной перкуссией исследуют от I межреберья вниз по линии, параллельной левому краю грудины и отстоящей от нее на 1 см. Обнаружив притупление, делают отметку по наружному краю пальца-плессиметра. В нормальных условиях верхняя граница расположена на III ребре (верхний, нижний край или середина). Далее нужно вновь подсчитать ребра, убедиться в правильности исследования повторной перкуссией. Верхняя граница образована ушком левого предсердия. Левая граница сердца. Перкуссию начинают с передней аксиллярной линии в V межреберье и передвигаются медиально в зону, где был найден верхушечный толчок. Палец-плессиметр располагается вертикально, т. е. параллельно искомой границе. При получении отчетливого притупления перкуторного звука делают отметку по наружному краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку. В нормальных условиях эта точка находится кнутри от срединно-ключичной линии. Левый контур сердца можно получить, перкутируя аналогичным способом в IV межреберье, по IV, V, VI ребрам. В тех случаях, когда верхушечный толчок сердца не определяется, рекомендуется перкутировать не только в V межреберье, но также на уровне V и VI ребер, и если нужно, по IV и VI межреберьям. При патологии можно выявить различные патологические конфигурации сердца, если еще добавить перкуссию в III межреберье. Высота стояния правого атриовазалыгого угла. Палец-плессиметр устанавливается параллельно ребрам на найденную правую границу таким образом, чтобы I фаланга доходила до правой стернальной линии. Перкутируют тихой перкуссией вверх до легкого притупления. По нижнему краю фаланги делают отметку. В норме она должна находиться на III реберном хряще у нижнего его края, примерно на 0,5 см правее от правого края грудины. Поясним; правая граница сердца определялась глубокой перкуссией по притуплению звука. При определении атриовазального угла используется поверхностная перкуссия, при которой звук здесь становится легочным. Притупление звука на уровне атриовазального угла дают структуры сосудистого пучка, в частности верхняя полая вена и близко расположенная аорта. Если описанный метод определения высоты правого атриовазального угла не дает результата, можно использовать второй метод: продолжить вправо верхнюю границу сердца и тихой перкуссией перкутировать справа от срединно-ключичной линии по III ребру к грудине до притупления. Если и этот метод не дает убедительных данных, можно взять условную точку: нижний край III реберного хряща у правого края грудины. При хорошей технике перкуссии первый метод дает неплохие результаты. Практическая ценность определения правого атриовазального угла состоит в необходимости измерения длинника сердца. Измерение размеров сердца. По М.Г. Курлову: длинник сердца - это расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца. Поперечник сердца - это сумма двух расстояний: правой и левой границ сердца от срединной линии тела. По Я.В. Плавинского: рост пациента делят на 10 и вычитают 3 см для длинника и 4 см - для поперечника сердца. Граница абсолютной тупости сердца. Границы абсолютной тупости сердца и не прикрытой легкими части правого желудочка определяют тихой перкуссией. Верхнюю границу исследуют по той же линии, что и верхнюю границу относительной тупости сердца. Хорошо здесь использовать пороговую перкуссию, когда легочный звук едва слышен в зоне относительной тупости сердца и полностью исчезает, как только палец-плессиметр займет положение в зоне абсолютной тупости. По наружному краю пальца делают отметку. В нормальных условиях верхняя граница абсолютной тупости сердца проходит по IV ребру. Правую траншу абсолютной тупости сердца определяют по той же линии, по которой исследовали правую границу относительной тупости сердца. Палец-плессиметр ставят вертикально в IV межреберье и, используя метод минимальной перкуссии, перемещают внутрь до исчезновения легочного звука. Отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. В нормальных состояниях она совпадает с левым краем грудины. Измерение ширины сосудистого пучка. Сосудистый пучок располагается над основанием сердца за грудиной. Он образован верхней полой веной, аортой и легочной артерией. Ширина сосудистого пучка несколько больше ширины грудины. Используется минимальная перкуссия. Палец-плессиметр устанавливают справа по срединно-ключичной линии во II межреберье, и перкуссию ведут по направлению к грудине. Отметку делают по наружному краю пальца. Такое же исследование проводят во II межреберье слева, затем в I межреберье слева и справа. В нормальных условиях ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см. Колебания возможны от 4-4,5 до 6,5-7 см в зависимости от пола, конституции и роста пациента. Увеличение ширины сосудистого пучка может быть при аневризме аорты, ее восходящего отдела и дуги, при опухолях переднего средостения, медиастените, уплотнении легких в зоне исследования, увеличении лимфатических узлов.

18.ТОНЫ СЕРДЦА. МЕХАНИЗМ ТОНОВ СЕРДЦА (I, II, III, IV, V). ТЕОРИЯ ГИДРАВЛИЧЕСКОГО УДАРА (Ю.Д. САФОНОВ). ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ СИЛУ ТОНОВ СЕРДЦА. Свойства гидравлической системы. Собственная частота колебаний каждой структуры гидравлической системы обратно пропорциональна ее массе. Самая низкая собственная частота колебаний у мышцы сердца, но эта структура имеет большую массу. Самая высокая частота собственных колебаний у полулунных клапанов аорты и легочной артерии, а масса их наименьшая. Частота колебаний определяет высоту звука. Амплитуда собственных колебаний структур системы пропорциональна их массе. Следовательно, более громкий звук возникает при колебаниях мышцы сердца и крови. Функционирующая система (работающее сердце) создает суммарную характеристику звуковых явлений. Звучит вся система. В образовании I и II тонов сердца клапаны не принимают участия. И хотя в процессе деятельности сердца звучат все структуры, высокие частоты малой амплитуды гасятся в вязкой среде крови. Ответ на парадоксальный факт отставания звука от закрытия клапана был найден. ТАБЛИЦА. Источник звучания тонов сердца. Итак, кровь – это вязкая среда поэтому клапаны в данной среде не хлопают, а плывут вместе с током крови. Точные измерения показали, что клапаны закрываются за 0,020-0,035 с до образования звука тонов. Следовательно, ни при открытии, ни при закрытии клапаны сердца звуки не генерируют. Источником звука является гидравлический удар (гемодинамический). Гидравлический удар - это явление, образующееся в гидравлической системе при внезапной остановке тока жидкости в результате препятствия, возникшего на пути перемещения жидкости. В этот момент происходит переход кинетической энергии (энергии движения) в потенциальную (энергию давления), т.е. возникает гидравлический удар. Он слегка прогибает клапаны в сторону движения. Заслонка как эластическая структура напрягается и отражает волну давления в противоположную сторону. Например: в изометрическую фазу систолы все клапаны закрыты, гидравлический удар в створки митрального клапана отражается ими в направлении, противоположном клапану отдела мышцы желудочка, и вновь от последнего возвращается к клапанам. Начинается циркуляция волны от клапана к стенке желудочка, которая зависит от свойств крови, упругости стенки желудочка в условиях целостности клапана и обусловливает нормальный звук I тона сердца. Колебания клапанов в данном случае соответствуют колебаниям описанной волны. Собственные же колебания клапанов не проявляются, так как они гасятся в вязкой среде крови. Итак, силовой причиной тонов сердца является гидравлический удар.

19. ТОНЫ СЕРДЦА (ХАРАКТЕРИСТИКА I, II ТОНОВ, МЕСТО ВЫСЛУШИВАНИЯ). ПРАВИЛА АУСКУЛЬТАЦИИ. ПРОЕКЦИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА НА ГРУДНУЮ КЛЕТКУ. ТОЧКИ ВЫСЛУШИВАНИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТОНОВ СЕРДЦА. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. Проекция клапанов сердца на переднюю грудную стенку: 1) двустворчатый клапан (митральный) проецируется слева у грудины на уровне хряща IV ребра; 2) трехстворчатый клапан проецируется на середину линии, соединяющей III реберный хрящ слева и V реберный хрящ справа; 3) клапаны аорты проецируются на середину грудины на уровне III реберного хряща; 4) клапаны легочной артерии проецируются на III реберный хрящ слева у края грудины. Проекция клапанов занимает узкую зону. Места выслушивания клапанов сердца: 1) двустворчатый клапан - верхушка сердца; 2) трехстворчатый клапан - основание грудины, справа на уровне V-VI реберных хрящей; 3) клапан аорты - II межреберье справа; 4) клапан легочной артерии - II межреберье слева; 5) точка Боткина - III-IV реберные хрящи у края грудины. Точки выслушивания клапанов отстоят довольно далеко от места их проекции по направлению проведения звуковых явлений. Двустворчатый клапан, например, выслушивается на верхушке сердца, куда отражается волна гидравлического удара. Клапаны аорты выслушиваются на некотором отдалении от проекции клапана на грудную стенку, по ходу аорты вверх и латерально. Это, очевидно, обусловлено особенностями проведения звуков. Правила аускультации сердца. 1. Прежде чем поставить раструб стетоскопа для аускультации сердца необходимо определить место его установки. 2. Выслушивая сердце, абсолютно необходимо исследовать пульс на лучевой, сонной артериях или верхушечный толчок. Предпочтительнее исследовать пульс на лучевой артерии. Это необходимо для контроля в аускультивной картине сердца положения I тона. 3. Порядок выслушивания должен быть стереотипным, чтобы не пропустить исследование всех точек аускультации сердца, увлекшись каким-то ярким симптомом. Сначала исследуется митральный клапан, затем - аортальный, пульмональный, трикуспидальный. Далее план исследования зависит от найденных симптомов и потребности более детального исследования. 4. Выслушивание сердца нужно проводить при задержке дыхания, чтобы исключить помехи, обусловленные побочными дыхательными шумами. 5. Выслушивание сердца нужно проводить в ортостатическом и клиностатическом положениях тела пациента, так как некоторые симптомы лучше выявляются в одном из положений. 6. Выслушивая сердце, прежде всего необходимо определить его тоны и только затем - его шумы. Это правило нужно считать очень важным в качестве защиты от диагностических ошибок. Разграничение I и II тонов сердца, их свойства. Определение I тона сердца: 1) оценивается на верхушке; 2) всегда совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой и сонной артериях; 3) при нормальном ритме и частоте сокращений сердца выслушивается после длительной паузы. Свойства I тона в нормальных условиях: 1) I тон громче, чем II тон (на верхушке); 2) I тон продолжительнее II тона (в любой точке); 3) I тон по тональности ниже, чем II тон (в любой точке). При патологии изменяются сила тонов сердца, продолжительность пауз между тонами, поэтому решающим критерием определения I тона сердца является его совпадение с верхушечным толчком или пульсом на сонной артерии. Если пульс исследуется на лучевой артерии, следует учитывать, что его волна запаздывает на 0,15-0,24 с. Давая заключение по результатам исследования I тона сердца, необходимо обратить внимание не на то, как он определяется, а какими свойствами обладает: I тон громче, продолжительнее и ниже по тональности, чем II тон. Это соответствует норме. Определение II тона сердца: 1) оценивается на основании сердца; 2) не совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой и сонной артериях; 3) выслушивается после короткой паузы; 4) сравнение силы звука II тона и его высоты на аорте и легочной артерии. Свойства II тона сердца в нормальных условиях: 1) II тон громче, чем I тон (на основании сердца); 2) II тон короче, чем I тон (в любой точке); 3) II тон выше по тональности, чем I тон (в любой точке). У детей и молодых людей до 16 лет II тон на легочной артерии громче, чем на аорте. У молодых людей 18-25 лет сила звука II тона на аорте и легочной артерии выравнивается. В среднем и пожилом возрасте II тон громче и выше на аорте. Норма определяется опытным путем. Давая заключение по результатам исследования свойств II тона, необходимо говорить не о способах определения II тона сердца, а только о его свойствах: II тон громче I тона, короче и выше по тональности, чем I тон сердца; II тон на аорте громче, чем на легочной артерии. Результаты исследования соответствуют норме для взрослого человека средних лет. Физиологическое изменение обоих тонов сердца. О физиологическом усилении или ослаблении тонов сердца обычно говорят в тех случаях, когда сила тонов изменяется равномерно, т.е. соотношение I и II тонов по всем свойствам остается нормальным. В таких случаях заключение по исследованию можно формулировать следующим образом: "равномерное ослабление тонов сердца" или "равномерное их усиление".

^ 20.ШУМЫ СЕРДЦА. КЛАССИФИКАЦИЯ. ИНТРАКАРДИАЛЬНЫЕ ШУМЫ. МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ, СВОЙСТВА (7 СВОЙСТВ). ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.

Сер-ми шумами наз-т те звуки, котор. Высл-тся вместо тонов сердца (С), сопровождают тоны С или возникают вне всякой связи с тонами С. Классиф : I.внутри сер-ные: а-органи-е это 1клапанные, 2неклап-е; б-функ-ные это 1промежу-е, 2чистые функ-е, 3физе-кие; II внесерд-е: а-перекардиа-е, б-плевроперикарди-е, в-кардиопульмональные Мех-м внутрисер-х шумов Шумы С - это механи-е колеб стру-р, вызванные турбулентным током крови в рез-те:1) суж-я на пути тока крови 2)расш-я на пути тока крови 3)неров-ти стенок, что вызывает завихрения потока 4) скор. тока крови, объёма крови в единицу времени. 5)↓ вяз-ти крови, анемии. 6) уплотнения стенки (склероза). В норм-х услов. стенки сосуда, желудочки, предсердия гасят турбул-е токи крови, гасят и гидравлический удар. Свойства внутрисердечных шумов I .Отношение шума к фазе сер-й деят-и. Систол шум выслуш-ся в фазу систолы между I и II тонами в короткую паузу между ними, после I тона. Точнее, следует при этом определять I тон, фазу систолы, которые совпадают с верху-ш-м толчком, пульсовой волной.Прич-ны возник-я шумов С м-но раз-ть на 2 больш гр: 1) сужение отверстий и возник-е препятствия физиол. току крови; 2) недостат плотное закр-е створками клапанов отверстий и образующийся при этом ретроград-ный ток крови.II . Место выслуш-я шума: - на верхушке выслуш-ся митральный клапан, поэтому систо-л-й шум на верхушке обусловлен недостат-ю митрально-го клапана, а диастол-й шум - сужением левого венозного от-верс-я;- у основ. грудины выслуш-ся трикуспидальный клапан, поэтому мы приходим к закл-ю, что систол шум, опре-д-мый в этой точке, обусл-н недостат трикуспидального клапана, а диастол-й шум обусл стенозом правого атриовентрикуляр. отвер-я;- во II межребер промеж-ке справа у грудины выслуш аортальный клапан. Систол-й шум, выслуш-й в этой точ-ке, соответ-нно явл следств сужения устья аорты. Диасто-л-й же шум, выслуш-й в этой точке, обуслов недоста-т-тью клапанов аорты;- во II межреб промеж. слева выслуш клапан ле-гочной артерии. Поэтому систол шум в этой точке является след-м сужения устья легочной артерии. Диастол шум, напротив, является следствием недостат клапанов легочной артерии.III . Место и напр-ние проведения шума сердца: - систол шум митраль-го клапана проводится по V межреб-ю в подмыш-ую впадину при недостат-ти задней створ-ки. При недостат-ти передней створки шум проводится в точку Боткина;- систол шум недостат-ти трикуспидального клапана не проводится;- систолический шум стеноза устья аорты проводится вверх по со-судам, на ключицу (по току крови);- систолич шум сужения легочной артерии не проводится;-диастолич-й шум стеноза левого венозного отверстия не про-водится;- диастолич шум трикуспидального стеноза не провод-ся;- диастолич шум недостат-ти клапа-в аорты проводится в точку Боткина и далее вниз вдоль левого края грудины;- диастолич шум недостат-ти клапанов легочной арте-рии проводится вниз по левому краю грудины.IV . Тембр шума. Систолич-е шумы низкие, более громкие. Диастол-е шумы более высокие, чаще мягкие, тихие.V . Изм-ние шума во времени. Систол-й шум может быть самой различной формы, которую можно зарегистр-ть с пом. фонокардиографа. Субъе-вно можно различать шум, занима-ющий всю систолу, начало шума с I тоном.VI . Положение тела, в котором шум выслуш-ся лучше. Есть общая закономер-ть, заключ-ся в том, что систолич-е шумы лучше выслуш-ся в клиностат. полож. пац-та, а диастол-е - в ортостат положении. 1. Выслуш-е С в полож б-го на левом боку по-мог. выявить митральный диастолич шум При таком полож. нет ортостатической тахикардии. Кроме того, ле-вый же-чек распол-ся ниже предсердия, поэтому силы грави-тации способ-т потоку крови и, следов, выявлению диастолич шума.2. Выслуш сердца после легкой физ нагрузки позво-л выяв аускультативные симптомы более отчетливо в рез--те ускор кровотока.3. Выслуш-е С на глуб-м выдохе и когда сердце мень-ше прикрыто легкими с одной стороны, увелич-ся поток крови из легких в сердце и в аорту.4. Выслуш С при зад-ке дых-я, дыхат-е шумы весьма часто затруд аускульт сердца.VII . Пальпаторное восприятие . Низкие час-ты шума восприн-ся пальпаторно. При митральном стенозе на верхушке сердца пальпируется диастол-е дрожан. На верх-ке С редко опред систол дрожание при недостат митрал клапана.На основании сердца чаще пальпир-ся систолич дрожание на аорте при стенозе ее устья, реже - при стенозе легочной артерии слева от грудины. Диастол дрожание на аорте опред при аневризме аорты с недост-ю ее клапанов.

^ 21.ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ. ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА. СВОЙСТВА ПУЛЬСА (7 ОСНОВНЫХ СВОЙСТВ).

Осмотр артерий: У молод здор людей в сост покоя можно набл пульсацию:1. Сонной артерии на шее.2. Truncus brachiocephalicus в ярем ямке.3. Подключ артер в подключ ямке.4. Брюшной аорты.У пожилых людей допол-но опред пульсац артерий:5.Плечевой 6. Локтевой 7. Поверхностной височной, пульсации арт может опред у здор лю-дей при значит физ и/или эмоц нагруз. пу-ции артер опред при патологии, когда арт давл, скор кровотока, V выброса левого желудочка. Пальпация артерий об прав:1) пал-ция произв кончиками II, III и IV пал-в;2) большой пал никогда не испол для исслед пу-са. Наибол часто пальпаторно исслед: 1 - лучевые, 2 - сон-ные, 3 - височные, 4 - плечевые артерии, 5 - брюшная аорта, 6 -бедренные, 7 - подколенные, 8 - тыльные артерии стопы. Свойства пульса: П - это ритмич колеб стенки арт, обуслов выбросом крови в артер сис-му и измен P в систолу и диастолу сердца.1.опред одинак ли пульс на обеих лучев арт. Это устанав-ся при сравн напол-я и напряж-я П. 2.Втор момент исслед закл в опред напол-нения П II и IV пальцы контролируют П на артерии постоянно, III палец прижимает артерию до исчезнов П, т.е. до того момента, когда II палец перестает ощущать П. III палец при этом делает движение, котор восприн-ся как диаметр сосу-да. 3.Тр-й м-т иссл закл в опред напря-ж П. Оно оцен по силе, с которой III палец сжимает артерию до ее пережат и исчезнов П в точке, контролиру-емой II пальцем 4.Форма пульсовой волны включ описание ее качеств, котор можно предст графически в виде анакроты и катакроты. 5.Ритм П. 6.Частота П норм част пульса счит-ся от 60 до 90 пул-вых волн в 1 мин.7.Эластич стенки сосуда . Критер эластич стенки луч артерии счит-ся то, что после пережатия П она не паль-пир Фор-вка закля, если при исслед опред норм сво-ва П: П одинаков на обеих руках, удов-го наполнения, напряжения. Форма пу-совой вол-ны правильная. П ритмичный, не учащен, стенка сосуда эла-ст.

22.ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ. СВОЙСТВА АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА ПРИ ПАТОЛОГИИ (ИЗМЕНЕНИЕ РИТМА, ЧАСТОТЫ, НАПОЛНЕНИЯ, НАПРЯЖЕНИЯ, ФОРМЫ ВОЛНЫ, СВОЙСТВ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ СОСУДА). При пальпации общей сонной, плечевой, локтевой, височных, бед-ренных, подколенных, тыльных арт стопы задачи исслед суживаются до ориентировочной оценки пульсаторных движений по напряжению, наполнению. Сонная артерия пальпир слева и справа деликатнейшим об-разом, отводя кнаружи грудинно-ключично-сосковую мышцу на уров-не щитовидного хряща пальпируется факт-ки общая сон-ная артерия слева и справа. Височ артерии пальп-ся срав-но легко, так как они не прикрыты толстым слоем мягких тканей и распол-ся на твердом кост основании Бедр арт обнаруж-ся в паховой области и сразу выше пупартовой связки. Бедро пац-та при этом должно быть выпр--но и слегка ротировано кнаружи Подколенная артерия пальпиря в медиал части подколен-ной ямки, но это весьма часто затруднено у лиц с ожир и при хор разв мускул. Исслед провод в полож б-го на животе. Тыльная артер стопы относится к артериям малого калибра, по-этому она чаще других распол-ся аномально. При норм-м распол она прощуп в проксимальной части первого межплюсневого простр-ва Отсутст ее пульсац не всегда говорит о патол. В таких случ необход изучать заднюю большеберцовую артерию. Она легко прощупыв за внутренней лодыжкой. Заключ дел-ся с учетом рез-тов пальпации обеих артерий.Патологические виды пульса: 1. При исслед пульса на обеих руках можно обнар различ пульс - differens кот означ, что на одной из двух лучевых артерий пульс волна оп-ред лучше, то есть на этой артерии пульс имеет большее на-полнение и/или напряжение. 2 . По наполнению различ следе патолог виды П:полный – пустой,большой – малый, высокий – низкий нитевидный; 3 . Напряж П. Н.П. опред-ся как твер-дый и означает, что большая степень давл-я в сосуде треб бол силы для пережат и прекращ в нем потока кр. Про-тивопол кач-во - мягкий П- означ ↓ арт. P 4 . Форма пульс волны: равный – неравный, скорый – медленный, скачущий, короткий – длинный, дикротический;

Скорый П означ быстрый подъем волны и быстрое ее падение. Скачущий пульс Это разновид скорого П, когда в механизме его явно преобл-т высота пульс волны, на-полнение П, большое пульсовое P. Короткий П явл результ преоблад ка-ч-ва скорости нарастания и падения пульсовой волны при меньшей степени увелич-я наполненности П.Медл-й П означ медл-е повыш и паден пульс волны. Дикротический П заключается в том, что пальпаторно определяется дикротический подъем в области катакроты. Дикротическая волна при этом едва прощуп-ся и бывает свойственна П при гипотонии, особенно после перенесенных длительно про-текав инф заб. Исслед формы пульс волны позвол выявить особые, очень важные для диаг-ки патолог виды П - аль-тернирующий П Различия пульсовых волн по амплитуде и напряжению составляют сущность альтернации. Парадоксальный П -называют в тех случаях, когда пульс вол-ны на вдохе станов меньше. При задержке дых различия напол-нения и напряжения пульса, связанные с дыханием, исчезают. 5 . Нар-я ритма. Бигеминия означает, что пульс волны связаны между собой попарно: норм пульс волна и волна меньшего напол и напряж. Далее следует более длит пауза. За-тем вновь повтор норм и уменьш волна. Норм пульс волна соответ норм сокращ С. 2-я волна возн в рез-те экстрасист-го сокращ С. Пауза между норм и патолог волнами меньше, поэтому меньше диастолическое наполнение желудков, меньше объем выброса и, следов-но, меньше наполнение и напряжение пульса. Тригеминия После двух нормал волн обна-руж патолог волна, имеющ меньшее наполнение и напряжение. Как и в предыдущем виде аритмии, патолог вол-на обуслов экстрасистолой Квадригеминия В этом случае после 3-х нор-м волн опред-ся экстрасистол волна с теми же ка-чествами, как и в предыдущих видах аритмии. Интермиттирующий П характерен для блокады синоаурикулярного узла. На фоне ритмичного пульса при этом выявл выпа-д одной волны и пауза между пульс волнами удваивается, после чего исследователь улавливает прежний ритм. 6 . Частота П. Опред частоты П позволяет выя-вить два основных вида патолог сост - редкий П, дефицитный П-отражает состояние, когда сокращ С не сопровож пульс вол-ной. Это бывает при раз-ных формах нар ритма серд деят, когда сокращ С гемодинамич неэффек-тив: мерцател арит, различ виды экстрасистол арит 7 . Эластич сосудй стенки. Склеротические измен арт делают их извил тверд тяжами. Практеское определение уплот-ия стенок сосудов состоит в том, что при пережатии артерии п не опред-я, но арт пальпируется.

^ 23.АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ. МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ (Н.С. КОРОТКОВ). АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ .Вел-на P в артер сист ритмически колеб-ся, до-стигая наиболее высокого уровня в период систолы и снижаясь в момент диа-столы. Это объяс-тся тем, что выб-мая при систоле кровь встречает сопр стенок арт и массы крови, запол арт си-стему, P в арт , возникает некоторое растяжение их стенок. В период диастолы арт P ↓ и поддерж-ся на опред уровне за счет эласт-го сокр стенок арт и сопр-ния артериол, благодаря чему продолжается продвиж крови в артериолы, капилляры и вены. след, величина арт--го P пропорциональна кол-ву крови, выбр-мой сердцем в аорту, и перифер-му сопр-нию.Артер P выражают в мм.рт.ст. Нор-м систоле, или мах, P колеб в пределах 100-140 мм рт. ст. (13,3-18,7 кПа), диастолическое, или мин, P - в пределах 60 - 90 мм рт. ст. (8- 12 кПа). ∆ между систол и диастол P наз пульсовым P; в норме оно равно 40 - 50 мм рт. ст. (5 - 6,5 кПа).Арт-ное P можно измерить прямым и непрямым спос.При прямом измер игла или канюля, соед трубкой с маноме-тром, ввод непосред в арт-ю. Этот метод применяется в основ-ном в кардиохирургии. Для измерения арт P непрямым способом существуют три метода: аускультативный, пальпаторный и осциллографический. Ауск м-д. В повседневной практике наиболее распростра-нен ауск метод, предлож Н. С. Коротковым в 1905 г., ко-т позвол измерить и систол, и диастол арт P. Измер производ с помощью сфигмоманометра который сост-т из ртутного или пружинного манометра, соединенного резин-ми трубками с манжетой и резиновым баллоном для нагнетания воздуха. Обычно P измер в плечевой артерии. Для этого на обнажен-ное плечо обслед-го наклад-ют и закр-ют манжету, которая должна прилегать настолько плотно, чтобы между нею и кожей проходил всего один палец. Край манжеты, где вделана резиновая трубка, должен быть обращен, книзу и располагаться на 2 - 3 см выше локтевой ямки. После закреп-я манжеты обследмый удобно укладывает руку ладонью вверх; мышцы руки должны быть расслаблены. В локтевом сгибе находят по пульсации плечевую артерию, прикладывают к ней фонендоскоп, закрывают вентиль сфигмомано-метра и накачивают воздух в манжету и манометр. Высота P воздуха в манжете, сдавливающей артерию, соответствует уровню ртути на шкале прибора. Воздух нагнетают в манжету до тех пор, пока P в ней не пре-высит примерно на 30 мм тот уровень, при котором перестает определяться пульсация плечевой или лучевой артерии. После этого вентиль постепенно от-крывают и медленно вып воздух из манжеты. Одноврем фонендо-скопом выслушивают плечевую артерию и следят за показанием шкалы мано-метра. Когда P в манжете станет чуть ниже систолического, над плечевой артерией начинают выслушиваться тоны, синхронные с деятель-ностью сердца. Показания манометра в момент первого появления тонов от-мечают как величину систолического давления.

Поэтому очень важно периодически проходить все необходимые обследования для раннего выявления возможных заболеваний.

Положение сердца – это не то, что его границы. Говоря о положении, имеется в виду место, которое главный «мотор» организма занимает относительно других внутренних органов. Со временем оно не меняется, чего нельзя сказать о границах.

Такие изменения могут быть следствием утолщения оболочки миокарда, увеличения воздушных пазух и непропорционального роста мышечной массы желудочков и предсердий. Самые разные заболевания приводят к тому, что границы сердца изменяются. Речь идет о сужении прохода артерии легких, воспалении легких, недостаточности трехстворчатого клапана, бронхиальной астме и др.

Анатомия сердца

Сердце можно сравнить с мешком из мышц, клапаны которого обеспечивают ток крови в нужном направлении: один отдел принимает венозную кровь, а другой выбрасывает артериальную. Его строение вполне симметричное и образовано двумя желудочками и двумя предсердиями. Каждая из его составляющих выполняет свою особую функцию, привлекая к этому многочисленные артерии, вены и сосуды.

Положение сердца в грудной клетке человека

И хотя сердце расположено между правым и левым отделами легких, на 2/3 оно смещено влево. Длинная ось имеет косое расположение сверху вниз, справа налево, сзади наперед, что с осью всего тела составляет угол примерно в 40 градусов.

Данный орган немного повернут венозной половиной кпереди, а левой артериальной – кзади. Спереди его «соседом» является грудина и хрящевая составляющая ребер, сзади – орган для прохождения пищи и аорта. Верхняя часть совпадает с хрящами третьего ребра, а правая локализуется между 3-м и 5-м ребрами. Левая берет начало от третьего ребра и продолжается посередине между грудиной и ключицей. Окончание доходит до правого 5-го ребра. Надо сказать, что границы сердечка у детей отличаются от границ у взрослых, как и пульс, кровяное давление и другие показатели.

Метод оценки параметров сердца

Границы сердца и сосудистых связок, а также их размеры и местоположение определяют посредством перкуссии, которая выступает главным клиническим методом. При этом врач выполняет последовательное выстукивание областей части тела, в которой находится главный «движок» организма. Образующийся при этом звук позволяет дать оценку характеристикам и природе ткани под обследуемой областью.

Данные о плотности ткани получают на основании высоты перкуторных шумов. Там, где плотность более низкая, и звуки имеют более низкую тональность, и наоборот. Низкая плотность характерна для пустотелых органов или наполненных пузырьками воздуха, то есть легких.

При перкуссии над участком, который простукивается, появляется тупой звук, потому как этот орган состоит из мышц. Однако его с двух сторон окружают легкие, да еще и частично прикрывают, поэтому при данных диагностических мероприятиях над этим сегментом возникает притупленный звук, то есть формируются границы относительной тупости сердца, которые и соответствуют настоящим размерам этого органа. При этом принято выделять относительную и абсолютную тупость сердца, которые оцениваются характером простукивания.

Перкуссия определение границ

Абсолютная тупость диагностируется при тихой перкуссии. При этом врач производит легкие постукивания и определяет ту область сердца, которая не закрыта легкими. Для установления относительной тупости используется метод резких ударов, которые доктор проводит по пространству между ребрами. В результате раздается притупленный звук, что дает возможность определить всю часть тела, занятую сердцем. При этом первый критерий, который выявляет тихая перкуссия области сердца, дает возможность получить базовую информацию и поставить точный диагноз, определив края сердца, а второй, связанный с резкими постукиваниями, поставляет дополнительные данные и позволяет уточнить диагноз на основании данных о длиннике и поперечнике, талии и др.

Как осуществляется перкуссия

Сначала характеризуют границы относительной тупости сердца, дают оценку структуре органа и его поперечным величинам, затем переходят к диагностике границ абсолютной тупости сердца, связок сосудов и их параметров. При этом врач руководствуется следующими правилами:

Сажает или просит пациента встать, а тяжелых обследует лежа.
Применяет принятое в медицине пальце-пальцевое простукивание.
Наносит тихие толчки при обследовании границ абсолютной тупости и более тишайшие – при диагностике относительной тупости.
При диагностировании границ относительной тупости простукивают от ясного тона легких до притупленного. В случае абсолютной тупости – от ясного тона легких до тупого.
При вирировании перкуторного шума края обозначают по наружному пределу пальца-плессиметра.
Палец-плессиметр держат параллельно диагностируемым границам.

Оценка границ при относительной тупости сердца

Среди границ отмечают правую, левую и ту, что находится наверху. Сначала врач диагностирует правую границу, предварительно установив нижний предел легкого с правого фланга посередине ключицы. Затем отступают выше на одно пространство между ребрами и простукивают эту самую линию, направляясь к сердцу и ожидая, когда чистый легочный тон перейдет в притупленный. При этом перкутирующий палец кладут вертикально. В норме правая граница соединяется с правым краем грудины или отступает на 1 см кнаружи в сторону 4-го межреберья.

Схема границ относительной и абсолютной тупости сердца

Левая граница относительной тупости сердца совмещается с местом между ребрами, где перед этим производили пальпацию верхушечного толчка. При этом доктор располагает палец по вертикали кнаружи относительно толчка верхушки, но при этом двигаясь внутрь. Если верхушечный толчок не прослушивается, перкуссия сердца осуществляется в 5-м пространстве между ребрами в правый фланг от передней линии подмышки. При этом в норме граница локализуется в 5-м пространстве между ребрами на расстоянии в 1–1,5 см внутрь от срединной черты ключицы.

Диагностируя левую границу, проводят осмотр с левого фланга от ключицы внизу между парастернальной и стернальной чертами. При этом доктор кладет палец-плессиметр параллельно краю, который ищет. В норме он согласовывается с 3-м ребром. При этом огромное значение придают положению тела больного. Нижняя граница сердца, как и все остальные, смещается на несколько сантиметров, если пациент лежит на боку. А в положении лежа они все больше, чем в положении стоя. Кроме того, на этот фактор влияют фазы сердечной деятельности, возраст, пол, индивидуальные особенности строения, степень наполненности органов ЖКТ.

Патологии, выявляемые при диагностических мероприятиях

Все аномалии принято расшифровывать так:

При удалении левой границы влево и в нижнюю часть от срединной линии принято говорить о том, что на лицо гиперфункция левого желудочка. Увеличение этого отдела могут спровоцировать проблемы с бронхо-легочной системой, осложнения после перенесенных инфекционных недугов и др.
Расширение границ сердца, причем всех, имеет связь с увеличением жидкости в перикарде, а это прямой путь к сердечной недостаточности.
Рост границ в зоне сосудистых связок может быть следствием расширения аорты, поскольку это основной элемент, задающий параметры этой части.
Если границы остаются неизменными в разных положениях тела, то ставят вопрос о спайках перикарда и других тканей.
Сдвиг границ к одному краю позволяет определить место расположения патологии. Это особенно актуально в случае с пневмотораксом.
Общая убыль границ сердца может указывать на проблемы с органами дыхания, в частности, эмфизему легких.
Если границы синхронно расширяются вправо и влево, то можно говорить об увеличении желудочков, спровоцированном гипертонической болезнью. Такая же картина развивается и в случае кардиопатии.

Перкуссию сердца обязательно сочетают с аускультацией. При этом врач выслушивает тоны клапанов при помощи фонендоскопа. Зная, в каких местах они должны выслушиваться, можно более полно описать картину заболевания и дать сравнительный анализ.

Информация на сайте предоставлена исключительно в ознакомительных целях и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.

При определении границ относительной тупости сердца вначале устанавливают правую границу, затем левую, а потом верхнюю.

Для выявления правой границы относительной тупости сердца по правой срединно-ключичной линии устанавливают верхнюю границу абсолютной тупости печени (или нижнюю границу легкого), которая в норме находится в VI межреберье (рис. 39, а). После этого, поднявшись вверх до IV межреберья (чтобы уйти от печеночной тупости, маскирующей сердечную тупость), палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и передвигают по направлению к сердцу по IV межреберному промежутку (рис. 39, б). Изменение перкуторного звука от ясного легочного до притупленного укажет на достижение границы относительной тупости сердца. Необходимо заметить, что палец-плессиметр каждый раз следует передвигать на небольшое расстояние, чтобы не пропустить границы сердечной тупости. Первое появление притупления указывает на то, что внутренний край пальца перешагнул через границу и находится уже в пределах расположения сердца. Правую границу отмечают по наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку. Она образуется правым предсердием и в норме располагается в IV межреберье, на 1 -1,5 см выступая за пределы правого края грудины.

Рис. 39. Определение границ относительной тупости сердца:

а - предварительный этап (установление верхней границы абсолютной тупости печени);

б, в, г - определение соответственно правой, левой и верхней границ;

д - размеры поперечника относительной тупости сердца.

Перед установлением левой границы относительной тупости сердца необходимо определить верхушечный толчок (см. рис. 38), который служит ориентиром. Если его не удается обнаружить, перкуссию производят в V межреберье начиная от передней подмышечной линии в направлении к грудине. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и, перемещая его, наносят перкуторные удары средней силы до появления притупления. Отметку левой границы относительной тупости ставят по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку. В норме она образуется левым желудочком, находится в V межреберье на расстоянии 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (рис. 39, в) и совпадает с верхушечным толчком.

При определении верхней границы относительной тупости сердца (рис. 39, г) палец-плессиметр ставят около левого края грудины параллельно ребрам и, перемещая его вниз по межреберным промежуткам, наносят удары средней силы до появления притупления. Отметку ставят по верхнему краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку. Верхняя граница относительной тупости сердца образуется контуром легочной артерии и ушком левого предсердия и в норме располагается на III ребре по левой окологрудинной линии.

В норме расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии составляет 3-4 см, а от левой - 8-9 см. Сумма этих расстояний (11-13 см) представляет собой размеры поперечника относительной тупости сердца (рис. 39, д).

Границы относительной тупости сердца могут зависеть от ряда факторов как экстракардиального, так и кардиального характера. Например, у лиц астенического телосложения вследствие низкого стояния диафрагмы сердце принимает более вертикальное положение (висячее «капельное» сердце) и границы относительной тупости его уменьшаются. Это же наблюдается при опущении внутренних органов. У гиперстеников в силу обратных причин (более высокое стояние диафрагмы) сердце принимает горизонтальное положение и границы относительной тупости его, особенно левая, увеличиваются. При беременности, метеоризме, асците границы относительной тупости сердца также увеличиваются.

Смещение границ относительной тупости сердца, зависящее от величины самого сердца, происходит в первую очередь за счет увеличения (дилятация) его полостей и лишь в некоторой степени обусловливается утолщением (гипертрофия) миокарда. Это может происходить во всех направлениях. Однако значительному расширению сердца и его полостей вперед мешает сопротивление грудной стенки, а вниз - диафрагмы. Поэтому расширение сердца возможно главным образом кзади, кверху и в стороны. Но перкуссией обнаруживается лишь расширение сердца вправо, вверх и влево.

Увеличение правой границы относительной тупости сердца наиболее часто наблюдается при расширении правого желудочка и правого предсердия, что встречается при недостаточности трехстворчатого клапана, сужении устья легочной артерии. При стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия граница смещается не только вправо, но и вверх.

Смещение левой границы относительной тупости сердца влево происходит при стойком повышении артериального давления в большом круге кровообращения, например при гипертонической болезни и симптоматических гипертониях, при аортальных пороках сердца (недостаточность аортального клапана, стеноз устья аорты). При аортальных пороках, кроме смещения левой границы относительной тупости сердца влево, происходит смещение ее и вниз до VI или VII межреберья (особенно при недостаточности клапана аорты). Смещение левой границы относительной тупости влево и вверх наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана.

Рис. 40. Нормальная (а), митральная (б) и аортальная (в) конфигурации сердца.

Для определения конфигурации сердца проводят перкуссию последовательно в каждом межреберье: справа от IV и выше II, слева от V и выше - до II. При этом палец-плессиметр располагают, как обычно, параллельно ожидаемой тупости. Перкуторный удар должен быть средней силы. Полученные при перкуссии точки соединяют между собой и, таким образом, выявляют конфигурацию сердца (рис. 40, а). Она может меняться в зависимости от характера его патологии. Так, при митральных пороках сердца (недостаточность митрального клапана, митральный стеноз) сердце приобретает «митральную конфигурацию» (рис. 40, б). Вследствие расширения левого предсердия и левого желудочка происходит сглаживание талии сердца за счет увеличения размеров левого предсердия. При аортальных пороках (недостаточность клапана аорты, сужение аортального отверстия), при резко выраженных формах гипертонической болезни сердце в результате изолированного расширения левого желудочка приобретает «аортальную конфигурацию» - вид «сапога» или «сидячей утки» (рис. 40, б). В случае комбинированных и сочетанных пороков могут увеличиваться все отделы сердца. При очень резком смещении границ сердца во все стороны его называют «бычьим».

Перкуссия сердца в норме таблица

Цель перкуссии – определить границы сердца и его конфигурацию. В связи с тем, что сердце частично прикрыто легочной тканью, перкуторно выделяют относительную и абсолютную тупость сердца. Чаще всего определяют относительную тупость, соответствующую истинным границам сердца; абсолютная тупость, подразумевающая границы сердца, не прикрытые легкими, на практике определяется реже.

Для определения относительной тупости чаще всего используют метод громкой перкуссии, при которой палец-плессиметр (третий палец левой руки) плотно прижат к коже, а палец-молоточек (слегка согнутый третий палец правой руки) наносит быстрые и короткие удары одинаковой силы по второй фаланге пальца-плессиметра.

При перкуссии следует иметь в виду, что размеры сердца в вертикальном положении пациента меньше, чем в горизонтальном.

Определение границ относительной тупости сердца:

левая граница сердца

находят верхушечный толчок;

помещают палец-плессиметр кнаружи от верхушечного толчка перпендикулярно межреберью и перкутируют в сторону грудины до притупления звука (NB! Именно момент появления в звуке притупленности дает основание отметить нужную точку);

если верхушечный толчок не определяется, перкуссию начинают в 5-м межреберье по передней подмышечной линии;

правая граница сердца

определяют нижнюю границу правого легкого по среднеключичной линии;

помещают палец-плессиметр на 1-м межреберье выше найденной границы перпендикулярно межреберью и перкутируют в сторону грудины до момента притупления звука;

верхняя граница сердца

помещают палец-плессиметр перпендикулярно грудине слева под ключицей и перкутируют вниз до момента притупления звука.

Нормальные границы относительной тупости сердца:

левая граница – совпадает с верхушечным толчком и определяется на 1–2 см кнутри от левой среднеключичной линии;

правая граница – на 1 см кнаружи от правого края грудины;

верхняя граница – на 3-м ребре.

Смещение границ сердечной тупости отмечается в основном при следующих состояниях:

увеличении размеров сердца (при этом следует иметь в виду, что значительное увеличение правых отделов может привести к смещению левого желудочка влево);

скопление жидкости или газа в плевральных полостях;

Цель перкуссии – определить границы легких и их подвижность (топографическая перкуссия) и сравнить перкуторный звук от левого легкого и правого легкого (сравнительная перкуссия). Исследование обычно начинают со сравнительной перкуссии: от верхушек легких книзу, сначала спереди, а затем сзади. Палец-плессиметр располагается параллельно межреберьям, за исключением межлопаточной области, где его располагают параллельно позвоночнику.

Изменение перкуторного звука может быть обусловлено по преимуществу следующими состояниями: уменьшением воздушности легочной ткани; полным отсутствием воздуха или заполнением плевральной полости жидкостью; увеличением воздушности легочной ткани; наличием воздуха в плевральной полости; наличием плевральных шварт.

При топографической перкуссии определяют границы легких.

Нормальное расположение границ легких:

верхние границы легких в норме располагаются выше ключиц на 3–4 см;

нижние границы правого и левого легких представлены в таблице.

Определение подвижности нижних границ легких:

найти нижнюю границу легких по среднеключичной, передней подмышечной и лопаточной линиям;

попросить пациента сделать глубокий вдох и задержать дыхание;

вновь определить границу легких по одной из линий;

на следующем глубоком вдохе пациента определить подвижность по другой линии и т. д.

Разница в сантиметрах между первым и вторым измерениями составляет величину подвижности нижнего края легкого и в норме колеблется от 2–3 см по лопаточной и среднеключичной линиям до 3–4 см по передней подмышечной линии.

Таким же образом можно определить подвижность нижних границ легких на выдохе.

Уменьшение подвижности нижнего края легких отмечается, как правило, при следующих состояниях: воспалительных процессах в легких; застойном полнокровии легких; эмфиземе; жидкости в плевральных полостях; сращении или облитерации плевральных листков.

Перкуссия печени в повседневной практике чаще всего заключается в определении нижней границы относительной тупости печени.

Определение левой границы: палец-плессиметр располагают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне 7–9-го ребер и перкутируют вправо до появления тупого звука.

Определение правой границы: палец-плессиметр располагают в области правой половины живота по передней подмышечной линии параллельно предполагаемому краю печени и перкутируют вверх до появления тупого звука.

Нормальное расположение левой границы печени:

Правая граница печени в норме располагается по нижней границе правой реберной дуги, однако может смещаться на 1–2 см ниже при перкуссии в вертикальном положении тела, а также у лиц астенического телосложения.

Увеличенная печень – это ранний симптом сердечной недостаточности, при этом важно следить за ее размерами в динамике. Сохранение увеличенных размеров печени на фоне достигнутой компенсации сердечной деятельности является основанием для подозрения на самостоятельное заболевание печени (гепатит) и проведения соответствующих диагностических процедур (биохимических проб, анализа на вирусные гепатиты и проч.).

Границы сердца при перкуссии: норма, причины расширения, смещения

Перкуссия сердца - метод определения его границ

Анатомическое положение любого органа в организме человека определяется генетически и следует определенным правилам. Так, например, желудок у подавляющего большинства людей находится слева в брюшной полости, почки по бокам от средней линии в забрюшинном пространстве, а сердце занимает положение левее от срединной линии тела в грудной полости человека. Строго занимаемое анатомическое положение внутренних органов необходимо для их полноценной работы.

Врач во время исследования пациента может предположительно определить расположение и границы того или иного органа, и сделать это он может с помощью своих рук и слуха. Такие методы обследования называются перкуссия (простукивание), пальпация (прощупывание) и аускультация (выслушивание с помощью стетоскопа).

Границы сердца определяются в основном с помощью перкуссии, когда врач с помощью своих пальцев «простукивает» переднюю поверхность грудной клетки, и, ориентируясь на разницу звуков (глухие, тупые или звонкие), определяет предположительное расположение сердца.

Метод перкуссии часто позволяет заподозрить диагноз еще на этапе осмотра пациента, до назначения инструментальных методов исследования, хотя последним все же отдается главенствующая роль в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Перкуссия - определение границ сердца (видео, фрагмент лекции)

Нормальные значения границ сердечной тупости

В норме сердце человека имеет конусообразную форму, направлено косо вниз, и располагается в грудной полости слева. По бокам и сверху сердце слегка закрыто небольшими участками легких, спереди - передней поверхностью грудной клетки, сзади - органами средостения, и снизу - диафрагмой. Небольшой «открытый» участок передней поверхности сердца проецируется на переднюю грудную стенку, и как раз его границы (правую, левую и верхнюю) можно определить с помощью простукивания.

границы относительной (а) и абсолютной (б) тупости сердца

Перкуссия проекции легких, чья ткань обладает повышенной воздушностью, будет сопровождаться ясным легочным звуком, а простукивание области сердца, чья мышца является более плотной тканью, сопровождается тупым звуком. На этом основано определение границ сердца, или сердечной тупости – во время перкуссии доктор передвигает пальцы от края передней грудной стенки к центру, и когда ясный звук сменится на глухой, отмечает границу тупости.

Выделяют границы относительной и абсолютной тупости сердца:

Границы относительной тупости сердца располагаются по периферии проекции сердца и означают края органа, которые слегка прикрыты легкими, в связи с чем звук будет менее глухим (притупленным).
Абсолютная граница обозначает центральную области проекции сердца и образована открытым участком передней поверхности органа, в связи с чем перкуторный звук получается более глухим (тупым).

Примерные значения границ относительной сердечной тупости в норме:

Правую границу определяют путем передвижения пальцев вдоль четвертого межреберного промежутка справа в левую сторону, и отмечают, как правило, в 4-м межреберье по краю грудины справа.
Левую границу определяют путем передвижения пальцев вдоль пятого межреберного промежутка слева к грудине и отмечают по 5-му межреберью на 1.5-2 см внутрь от срединно-ключичной линии слева.
Верхнюю границу определяют путем передвижения пальцев сверху вниз по межреберным промежуткам слева от грудины и отмечают по третьему межреберью слева от грудины.

Правой границе соответствует правый желудочек, левой границе - левый желудочек, верхней границе - левое предсердие. Проекцию правого предсердия с помощью перкуссии определить невозможно в силу анатомического расположения сердца (не строго вертикально, а наискосок).

У детей границы сердца изменяются по мере роста, и достигают значений взрослого человека после 12-ти лет.

Нормальные значения в детском возрасте составляют:

Причины отклонений от нормы

Ориентируясь на границы относительной сердечной тупости, которая дает представление об истинных границах сердца, можно заподозрить увеличение той или иной сердечной полости при каких-либо заболеваниях:

Смещение вправо (расширение) правой границы сопровождает гипертрофию миокарда (увеличение) или дилатацию (расширение) полости правого желудочка, расширение верхней границы - гипертрофию или дилатацию левого предсердия, а смещение левой - соответствующую патологию левого желудочка. Чаще всего встречается расширение левой границы сердечной тупости, а наиболее частое заболевание, приводящее к тому, что границы сердца расширены влево - это артериальная гипертония и формирующуюся вследствие этого гипертрофия левых отделов сердца.
При равномерном расширении границ сердечной тупости вправо и влево речь идет об одновременной гипертрофии правого и левого желудочков.

К дилатации полостей сердца или к гипертрофии миокарда могут привести такие заболевания, как пороки сердца врожденного характера (у детей), перенесенный инфаркт миокарда (постинфарктный кардиосклероз), миокардит (воспаление сердечной мышцы), дисгормональная кардиомиопатия (например, из-за патологии щитовидной железы или надпочечников), длительная артериальная гипертония. Поэтому увеличение границ сердечной тупости может натолкнуть врача на мысль о наличии какого-либо из перечисленных заболеваний.

Кроме увеличения границ сердца, обусловленных патологией миокарда, в ряде случаев наблюдается смещение границ тупости, вызванное патологией перикарда (сердечной сорочки), и соседних органов - средостения, легочной ткани или печени:

К равномерному расширению границ тупости сердца часто приводит перикардит - воспалительный процесс перикардиальных листков, сопровождаемый скоплением жидкости в перикардиальной полости, иногда в достаточно большом объеме (более литра).
Одностороннее расширение границ сердца в сторону поражения сопровождает ателектаз легкого (спадение невентилируемого участка легочной ткани), а в здоровую сторону - скопление жидкости или воздуха в плевральной полости (гидроторакс, пневмоторакс).
Смещение правой границы сердца в левую сторону редко, но все же, наблюдается при тяжелых поражениях печени (цирроз), сопровождаемых значительным увеличением печени в объеме и смещении ее кверху.

Могут ли проявляться изменения границ сердца клинически?

Если врач выявляет на осмотре расширенные или смещенные границы сердечной тупости, он должен более подробно выяснить у пациента, нет ли у него некоторых симптомов, специфичных для заболеваний сердца или соседних органов.

Так, для патологии сердца характерны одышка при ходьбе, в состоянии покоя или в горизонтальном положении, а также отеки, локализующиеся на нижних конечностях и лице, боли в грудной клетке, нарушения ритма сердца.

Легочные заболевания проявляются кашлем и одышкой, а кожный покров приобретает синеватое окрашивание (цианоз).

Заболевания печени могут сопровождаться желтухой, увеличением живота, нарушениями стула и отеками.

В любом случае, расширение или смещение границ сердца не является нормой, и врач должен обратить внимание на клиническую симптоматику в случае, если он обнаружил данное явление у пациента, с целью дальнейшего обследования.

Дополнительные методы обследования

Скорее всего, после обнаружения расширенных границ сердечной тупости врач назначит дообследование - ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ сердца (эхокардиоскопию), УЗИ внутренних органов и щитовидной железы, анализы крови.

Когда может потребоваться лечение?

Непосредственно расширенные или смещенные границы сердца лечить нельзя. Сначала следует выявить причину, которая привела к увеличению отделов сердца или к смещению сердца из-за болезней соседних органов, и только после этого назначать необходимое лечение.

В этих случаях может понадобиться хирургическая коррекция пороков сердца, аорто-коронарное шунтирование или стентирование коронарных сосудов для предупреждения повторных инфарктов миокарда, а также медикаментозная терапия – мочегонные, гипотензивные, ритмоурежающие и другие препараты для предупреждения прогрессирования увеличения отделов сердца.

Перкуссия сердца. Техника и правила перкуссии сердца.

Сердце - безвоздушный орган, расположенный в окружении легочной ткани, богатой воздухом.

Как безвоздушный орган сердце при перкуссии дает тупой звук. Но в связи с тем что оно по периферии частично прикрыто легкими, тупой звук неоднороден. Поэтому выделяют относительную

и абсолютную тупость.

При перкуссии области сердца, прикрытой легкими, определяется относительная, или глубокая, тупость, которая соответствует истинным границам сердца.

Над областью сердца, не прикрытой легочной тканью, определяется абсолютная, или поверхностная, тупость.

Техника и правила перкуссии сердца

Перкуссия производится в вертикальном положении больного (стоя или сидя на стуле) с опущенными вдоль тела руками. В таком положении вследствие опущения диафрагмы поперечник

сердца на 15-20% меньше, чем в горизонтальном. У тяжелых больных следует ограничиться перкуссией только в горизонтальном положении. У сидящего на кровати с горизонтально расположенными, не спущенными вниз ногами отмечаются высокое стояние купола диафрагмы, максимальное смещение сердца и наименее точные результаты перкуссии сердца. Перкуссия выполняется при спокойном дыхании больного.

Положение врача должно быть удобным для правильного расположения пальца-плессиметра на грудной клетке исследуемого и свободного нанесения перкуторных ударов пальцем- молоточком. При горизонтальном положении больного врач находится справа, при вертикальном положении - напротив него.

Перкуссия сердца производится по следующей схеме:

Определение границ относительной тупости сердца,

Определение контуров сердечно-сосудистого пучка, конфигурации сердца, размеров сердца и сосудистого пучка,

Определение границ абсолютной тупости сердца.

Перкуссия сердца выполняется с соблюдением всех “классических” правил топографической перкуссии: 1) направление перкуссии от более ясного звука к тупому; 2) палец-плессиметр устанавливается параллельно предполагаемой границе органа; 3) отметка границы производится по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному перкуторному звуку; 4) выполняется тихая (для

определения границ относительной тупости сердца и контуров ердечно-сосудистого пучка) и тишайшая (для определения границ абсолютной тупости сердца) перкуссия.

Определение границ относительной тупости сердца

Относительная тупость сердца является проекцией передней его поверхности на грудную клетку. Вначале определяют правую, затем верхнюю и после этого левую границы относительной тупости

сердца. Однако прежде чем определять границы относительной тупости сердца, следует установить верхнюю границу печени, т. е. высоту стояния правого купола диафрагмы, над которым

располагается правый отдел сердца.

Следует учитывать, что верхняя граница печени, соответствующая высоте стояния купола диафрагмы, прикрыта правым легким и при перкуссии дает притупленный звук (относительная

тупость печени), который не всегда удается отчетливо определить.

Поэтому на практике принято определять верхнюю границу абсолютной тупости печени, соответствующую нижней границе правого легкого, на которую ориентируются при нахождении правой

Чтобы определить местоположение верхнего края печени методом перкуссии, палец-плессиметр ставят во II межреберье справа от грудины, параллельно ребрам, по срединно-ключичной

линии и, меняя положение пальца-плессиметра по направлению вниз, наносят перкуторные удары средней силы до появления тупости (нижний край легкого, который у здоровых людей находится

на уровне VI ребра).

Определение правой границы относительной тупости сердца.

Палец-плессиметр располагают на одно ребро выше печеночной тупости, т. е. в IV межреберье. Положение его меняется на вертикальное - параллельно ожидаемой границе сердца. Выстукивают от правой срединно-ключичной линии в направлении от легких к сердцу, пока не произойдет переход ясного звука в притупление.

Появление укороченного звука определяет наиболее удаленную точку правого контура сердца. В норме правая граница относительной тупости сердца расположена в IV межреберье на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины и образуется правым предсердием.

Определение верхней границы относительной тупости сердца проводят на 1 см кнаружи от левого края грудины при горизонтальном положении пальца-плессиметра, продвигаясь от I межре-

берья вниз до появления притупления перкуторного звука.

В норме верхняя граница относительной тупости сердца находится на уровне III ребра или в III межреберье, у лиц с астенической конституцией - над верхним краем IV ребра, что в значительной мере определяется высотой стояния купола диафрагмы. В образовании верхней границы относительной тупости сердца участвуют начальная часть легочной артерии и ушко левого предсердия.

Определение левой границы относительной тупости сердца.

Наиболее удаленную точку левого контура сердца представляет верхушечный толчок, который совпадает с левой границей относительной тупости сердца. Поэтому прежде чем начать определение

левой границы относительной тупости сердца, нужно отыскать верхушечный толчок, необходимый в качестве ориентира. В тех случаях, когда верхушечный толчок не виден и не прощупывается, определение левой границы относительной тупости сердца методомперкуссии ведут по V и, кроме того, по VI межреберьям, в направлении от передней подмышечной линии к сердцу. Палец- плессиметр кладут вертикально, т. е. параллельно предполагаемой левой границе относительной тупости сердца, и перкутируют до появления притупления. В норме левая граница относительной тупости сердца расположена в V межреберье на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и образована левым желудочком.

Определение правого и левого контура сердечно-сосудистого пучка, размеров сердца и сосудистого пучка, конфигурации сердца

Определение границ контуров сердечно-сосудистого пучка позволяет найти размеры сердца и сосудистого пучка, составить представление о конфигурации сердца. Правый контур сердечнососудистого пучка проходит справа от грудины с I по IV межреберье. В I, II, III межреберьях он образован верхней полой веной и отстоит от передней срединной линии на 2,5-3 см. В IV межреберье правый контур образован правым предсердием, отстоит от передней срединной линии на 4-4,5 см и соответствует правой границе относительной тупости сердца. Место перехода сосудистого контура в контур сердца (правого предсердия) называется “правый сердечно-сосудистый (атриовазальный) угол”.

Левый контур сердечно-сосудистого пучка

проходит слева от грудины с I по V межреберье. В I межреберье он образован аортой, во II - легочной артерией, в III - ушком левого предсердия, в IV и V - левым желудочком. Расстояние от передней срединной линии в I-II межреберьях - 2,5-3 см, в III - 4,5 см, в IV-V - 6-7 см и 8-9 см соответственно. Граница левого контура в V межреберье соответствует левой границе относительной тупости сердца.

Место перехода сосудистого контура в контур левого предсердия представляет тупой угол и носит название “левый сердечнососудистый (атриовазальный) угол”, или талия сердца.

Методически перкуссия границ контуров сердечно-сосудистого пучка (вначале правого, затем левого) осуществляется в каждом межреберье от среднеключичной линии по направлению к соответствующему краю грудины при вертикальном положении пальца-плессиметра. В I межреберье (в подключичной ямке) перкуссия производится по первой (ногтевой) фаланге пальца- плессиметра.

По М.Г. Курлову, определяется 4 размера сердца: длинник, поперечник, высота и ширина.

Длинник сердца

Расстояние в сантиметрах от правого сердечно-сосудистого угла до верхушки сердца, т. е. до левой границы относительной тупости сердца. Он совпадает с анатомической осью сердца и в норме равен 12-13 см.

Для характеристики положения сердца известное значение имеет определение угла наклона сердца, заключенного между анатомической осью сердца и передней срединной линией. В норме этот угол соответствует 45-46°, у астеников он увеличивается.

Поперечник сердца

Сумма 2 перпендикуляров к передней срединной линии из точек правой и левой границ относительной тупости сердца. В норме он равен 11 - 13 см ± 1 - 1,5 см с поправкой

на конституцию - у астеников он уменьшается (“висячее”, “капельное” сердце), у гиперстеников - увеличивается (“лежачее” сердце).

Ширина сердца

Сумма 2 перпендикуляров, опущенных на длинник сердца: первый - из точки верхней границы относит е л ь н о й тупости сердца, второй - из вершины сердечнопеченочного угла, образованного правой границей относительной т у п о с т и сердца и печенью (практически - V межреберье, у правого края грудины). В норме ширина сердца составляет 10-10,5 см.

Высота сердца

Расстояние от точки верхней границы относительной тупости сердца до основания мечевидного отростка (первый отрезок) и от основания мечевидного отростка до нижнего контура сердца (второй отрезок). Однако ввиду того что нижний контур сердца перкуторно практически невозможно определить из-за прилегания печени и желудка, считают, что второй отрезок равняется одной трети первого, а сумма обоих отрезков в норме составляет в среднем 9-9,5 см.

Косой размер сердца

(quercus) определяется от правой границы относительной тупости сердца (правое предсердие) до верхней границы относительной тупости сердца (левое предсердие), в норме равен 9-11 см.

Ширина сосудистого пучка

определяется по II межреберье, в норме составляет 5-6 см.

Определение конфигурации сердца.

Различают нормальную, митральную, аортальную и в виде трапеции с широким основанием конфигурации сердца.

При нормальной конфигурации сердца размеры сердца и сердечно- сосудистого пучка не изменены, талия сердца по левому контуру представляет тупой угол.

Митральная конфигурация сердца характеризуется сглаженностью и даже выбуханием талии сердца по левому контуру за счет гипертрофии и дилатации левого предсердия, что характерно

для митральных пороков сердца. При этом при наличии изолированного митрального стеноза происходит расширение границ относительной тупости сердца вверх и вправо за счет увеличения

левого предсердия и правого желудочка, а при недостаточности митрального клапана - вверх и влево за счет гипертрофии левого предсердия и левого желудочка.

Аортальная конфигурация сердца наблюдается при аортальных пороках и характеризуется смещением кнаружи и вниз левой границы относительной тупости сердца за счет увеличения размеров

левого желудочка без изменения левого предсердия. В связи с этим талия сердца по левому контуру подчеркнута, приближается к прямому углу. Увеличиваются длинник и поперечник сердца без изменения его вертикальных размеров. Такую конфигурацию сердца традиционно сравнивают с контуром утки, сидящей на воде.

Конфигурация сердца в виде трапеции с широким основанием инаблюдается вследствие скопления большого количества жидко147 сти в полости перикарда (гидроперикард, экссудативный перикардит), при этом значительно увеличивается поперечник сердца.

Резко выраженная кардиомегалии с увеличением всех камер сердца - “бычье сердце” (cor bovinum) - наблюдается при декомпенсации сложных пороков сердца, дилатационной кардиомиопатии.

Определение границ абсолютной тупости сердца

Абсолютная тупость сердца - это часть сердца, не прикрытая краями легких, прилегающая непосредственно к передней стенке грудной клетки и дающая при перкуссии абсолютно тупой звук.

Абсолютная тупость сердца образована передней поверхностью правого желудочка.

Для определения границ абсолютной тупости сердца применяется тишайшая, или пороговая, перкуссия. Различают правую, верхнюю и левую границы. Определение проводят по общим правилам

топографической перкуссии от границ относительной тупости сердца (правой, верхней, левой) по направлению к зоне абсолютной тупости.

Правая граница абсолютной тупости сердца проходит по левому краю грудины; верхняя - по нижнему краю IV ребра; левая - на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца

или совпадает с ней.

Аускультация сердца

Аускультация сердца - наиболее ценный из методов исследования сердца.

Во время работы сердца возникают звуковые явления, которые называют сердечными тонами. Анализ этих тонов при выслушивании или графической записи (фонокардиографии) дает

представление о функциональном состоянии сердца в целом, работе клапанного аппарата, деятельности миокарда.

Задачами аускультации сердца являются:

1) определение тонов сердца и их характеристика: а) сила;

б) монолитность; в) тембр; г) ритм; д) частота;

2) определение числа сердечных сокращений (по частоте тонов);

3) определение наличия или отсутствия шумов с описанием их основных свойств.

При проведении аускультации сердца соблюдаются следующие правила.

1. Положение врача - напротив или справа от больного, что дает возможность свободно выслушивать все необходимые точки аускультации.

2. Положение больного: а) вертикальное; б) горизонтальное, лежа на спине; в) на левом, иногда на правом боку.

3. Используются определенные приемы аускультации сердца:

а) выслушивание после дозированной физической нагрузки, если позволяет состояние больного; б) выслушивание в разные фазы дыхания, а также при задержке дыхания после максимального

вдоха или выдоха.

Указанные положения и приемы используются с целью создания условий для усиления шумов и их дифференциальной диагностики, о чем будет сказано ниже.

22. Определение размеров сосудистого пучка.

Палец-плессиметр располагают перпендикулярно ребрам справа во II межреберье, параллельно срединно-ключичной линии, перкутируют по направлению к грудине. Сосудистый пучок справа образован аортой или верхней полой веной. Затем палец-плессиметр располагают перпендикулярно ребрам во II межреберье слева, параллельно срединно-ключичной линии, перкутируют по направлению к грудине. Сосудистый пучок слева образован аортой или легочной артерией. Границы сосудистого пучка не выходят за края грудины или проходят на 0,5 см кнаружи от него. В норме ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см.

Увеличение поперечного размера сосудистого пучка выявляется при сифилитическом мезоаортите, аневризме аорты, атеросклерозе аорты.

23. Какова конфигурация сердца у здорового человека? Перечислите патологические конфигурации сердца.

Для определения конфигурации сердца (контура границ относительной тупости сердца) необходимо:

1) найти правую границу относительной тупости сердца во III и II межреберьях дополнительно к границе в IV межреберье: палец-плессиметр устанавливают последовательно во III и II межреберья параллельно правой срединно-ключичной линии, наносят тихие удары, передвигая плессиметр кнутри. При появлении притупления отмечается граница со стороны ясного легочного звука (по наружному краю плессиметра);

2) найти левую границу относительной тупости сердца в IV, III и II межреберьях дополнительно к границе в V межреберье: палец-плессиметр устанавливают последовательно в IV, III и II межреберьях, параллельно левой передне-подмышечной линии, наносят тихие удары, передвигая плессиметр кнутри. При появлении пртупления отмечается граница со стороны ясного легочного звука (по наружному краю плессиметра).

В норме:

1) правый контур сердца представлен на уровне II межреберья – верхней полой веной или аортой, на уровне III и IV межреберий – правым предсердием;

правый контур сердца на уровне II и III межреберий расположен по правому краю грудины, на уровне IV межреберья - на 1 -2 см кнаружи от правого края грудины;

2) левый контур сердца представлен на уровне II межреберья – аортой, на уровне III ребра – легочной артерией, на уровне III межреберья – ушком левого предсердия, на уровне IV и V межреберий – левым желудочком.

Левый контур на уровне II межреберья локализован по правому краю грудины, на уровне III межреберья - по окологрудинной линии, на уровне IV и V межреберий - на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Слева переход границы сердца от III межреберья к IV межреберью (угол между наружным краем ушка левого предсердий и левым желудочком) называется «талией сердца», в норме этот угол тупой. Такая конфигурация сердца называется нормальной.

Патологические конфигурации сердца:

1) митральная;

2) аортальная;

3) трапециевидная.

Митральная конфигурация сердца («шарообразная») - характеризуется выбуханием кнаружи верхней части левого контура сердца, обусловленное дилатацией левого предсердия и конуса легочной артерии, талия сердца сглажена (угол более тупой); бывает при митральных пороках (митральном стенозе и недостаточности), тиреотоксикозе, болезнях миокарда.

Аортальная конфигурация сердца (по типу «утки на воде», «валенка») - характеризуется выбуханием кнаружи нижней части левого контура сердца, обусловленное дилатацией или гипертрофией левого желудочка, талия сердца подчеркнута (угол прямой); бывает при аортальных пороках сердца (стенозе устья аорты и недостаточности клапана аорты).

Трапециевидная конфигурация сердца (по типу «крыши с трубой») - характеризуется симметричным выбуханием обоих контуров сердца, более выраженным в нижних отделах, дуги сердца сглажены (практически не дифференцируются), бывает при экссудативном перикардите и гидроперикарде.

6. Вопросы для самоконтроля знаний.

Задания для тестового контроля.

Дисфагия при митральном стенозе обусловлена:
а. спазмом пищевода;
б. сдавлением пищевода увеличенным правым предсердием;
в. сдавлением пищевода увеличенным левым предсердием;
г. сдавлением пищевода расширенной легочной артерией;
д. сдавлением пищевода дилятированным левым желудочком.

2. Для больного с сердечной недостаточностью характерно:
а. "львиное лицо";
б. "маска Паркинсона";
в. лицо "восковой куклы";
г. маска Корвизара;
д. лунообразное лицо.

3. Пульс при стенозе устья аорты характеризуется следующими признаками:

а. большой;

в. полный;

г. пустой;

д. редкий;

е. скорый.

4. При дилятации левого предсердия границы сердца изменяются следующим образом:
а. расширение поперечника относительной тупости сердца влево;
б. расширение поперечника относительной тупости сердца вправо;
в. верхняя граница относительной тупости сердца на уровне 2 ребра;
г. верхняя граница абсолютной тупости сердца на уровне 3 ребра;
д. левая граница абсолютной тупости сердца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

5. Для гипертрофии и дилятации правого желудочка не характерно:
а. пульсация во 2-ом межреберье слева от грудины;

б. пульсация во 2-ом межреберье справа от грудины;
б усиленный, разлитой верхушечный толчок
в. сердечный толчок;
г. расширение зоны абсолютной сердечной тупости;
д. эпигастральная пульсация

6. Основной жалобой при развитии застойных явлений в малом круге кровообращения является:
а. одышка;
б. головные боли;
в. отеки;
г. диспептические расстройства;
д. тяжесть в правом подреберье.

Границы сердца – важнейший показатель состояния здоровья человека. Ведь все органы и ткани в организме работают сообща, и, если происходит сбой в каком-то одном месте, запускается цепная реакция изменений в других органах. Поэтому очень важно периодически проходить все необходимые обследования для раннего выявления возможных заболеваний.

Метод оценки параметров сердца
Как осуществляется перкуссия
Оценка границ при относительной тупости сердца
Патологии, выявляемые при диагностических мероприятиях

Положение сердца в грудной клетке человека

Метод оценки параметров сердца

Перкуссия определение границ

Как осуществляется перкуссия

Сажает или просит пациента встать, а тяжелых обследует лежа.
Применяет принятое в медицине пальце-пальцевое простукивание.
Наносит тихие толчки при обследовании границ абсолютной тупости и более тишайшие – при диагностике относительной тупости.
При диагностировании границ относительной тупости простукивают от ясного тона легких до притупленного. В случае абсолютной тупости – от ясного тона легких до тупого.
При вирировании перкуторного шума края обозначают по наружному пределу пальца-плессиметра.
Палец-плессиметр держат параллельно диагностируемым границам.

Оценка границ при относительной тупости сердца

Патологии, выявляемые при диагностических мероприятиях

Все аномалии принято расшифровывать так:

При удалении левой границы влево и в нижнюю часть от срединной линии принято говорить о том, что на лицо гиперфункция левого желудочка. Увеличение этого отдела могут спровоцировать проблемы с бронхо-легочной системой, осложнения после перенесенных инфекционных недугов и др.
Расширение границ сердца, причем всех, имеет связь с увеличением жидкости в перикарде, а это прямой путь к сердечной недостаточности.
Рост границ в зоне сосудистых связок может быть следствием расширения аорты, поскольку это основной элемент, задающий параметры этой части.
Если границы остаются неизменными в разных положениях тела, то ставят вопрос о спайках перикарда и других тканей.
Сдвиг границ к одному краю позволяет определить место расположения патологии. Это особенно актуально в случае с пневмотораксом.
Общая убыль границ сердца может указывать на проблемы с органами дыхания, в частности, эмфизему легких.
Если границы синхронно расширяются вправо и влево, то можно говорить об увеличении желудочков, спровоцированном гипертонической болезнью. Такая же картина развивается и в случае кардиопатии.

Оставляя комментарий, вы принимаете Пользовательское соглашение

Аритмия
Атеросклероз
Варикоз
Варикоцеле
Геморрой
Гипертония
Гипотония
Диагностика
Дистония
Инсульт
Инфаркт
Ишемия
Кровь
Операции
Сердце
Сосуды
Стенокардия
Тахикардия
Тромбоз и тромбофлебит

Сердечный чай
Гипертониум
Браслет от давления
Normalife
Аллапинин
Аспаркам
Детралекс

Причины и лечение жидкости в сердце

Жидкость в сердце скапливается в результате воспаления сердечной оболочки. Эта болезнь достаточно серьезная, при хронических формах недуга возможно развитие сердечной недостаточности. Тампонада, или быстрое скопление жидкости в перикарде, приводит к остановке сердца. В этом случае поможет только срочное оказание помощи. Чтобы не запустить болезнь, следует вовремя распознать ее и своевременно начать лечение.

Двухслойная оболочка сердца, состоящая из соединительной ткани, защищает основной орган от истирания. По некоторым предположениям, перикард является источником различных биологически активных элементов, которые принимают участие в регуляции деятельности сердца. Внутренний слой оболочки надежно прикреплен к сердечной мышце. Между слоями сердечной сумки находится серозная бесцветная жидкость, которая обеспечивает скольжение листков оболочки без трения. В норме ее должно быть не больше 30 мл. Если количество жидкости значительно увеличилось, то это свидетельствует об образовании перикардита. Перикардит может проявляться не только в увеличении количества жидкости, но и в появлении спаек, воспалительных изменений оболочки.

Причины

Перикардит появляется в результате осложнений основного заболевания. Существуют разные причины развития болезни:

Воспаление требует обязательного лечения, при отсутствии которого начнет откладываться белок и кальцификаты между слоями сердечной оболочки. Это приведет к слипанию слоев и нарушению функциональности всего перикарда, он не сможет защитить сердечную мышцу от истирания. Следствием будет ограничение амплитуды сердечных сокращений, что в итоге станет способствовать нарастанию сердечной недостаточности.

Виды перикардита

Заболевание в зависимости от характера жидкости классифицируется на:

сухое - объем серозной жидкости в оболочке не меняется или становится меньше;
фибринозное - характерно небольшое увеличение объема жидкости и наличие большого количества белка;
экссудативное - характеризуется большим объемом накапливаемой жидкости.

Перикардит может быть острым, длящимся не более 2 месяцев, и хроническим, протекающим более полугода.

Ввиду того что воспаление перикарда редко возникает отдельно от других болезней, это заболевание остается незамеченным. Симптомы могут быть выражены в различной степени, их действие зависит от объема жидкости в перикарде, от быстроты ее накапливания, от тяжести основного заболевания. Начало заболевания может характеризоваться лихорадкой, выраженной общей слабостью, мышечными и головными болями. Первичные признаки заболевания могут отсутствовать или быть слабовыраженными. Многие даже не связывают эти признаки с проблемами главного органа, поэтому кардиологу приходится лечить уже запущенное заболевание.

Излишки жидкости постепенно повышают давление на сердце, и в результате появляются следующие симптомы:

болевые ощущения в груди;
затруднение дыхания;
постоянный сухой кашель;
возникновение болей в лопатке, шее или левой руке;
усиление болей при нагрузке;
затруднение глотания;
приступы сердцебиения.

Когда жидкость накапливается быстро, образуется тампонада сердца, которая еще больше сжимает его, не позволяя сокращаться. Признаками тампонады являются:

сильные болевые ощущения в груди;
постоянная одышка;
чувство тревожности;
ощущение недостаточности воздуха;
невозможность облегчить состояние при любом положении тела.

Появление этих симптомов свидетельствует о необходимости срочной помощи медиков по причине вероятности прекращения работы сердца.

Диагностика

С целью обнаружения недуга проводятся комплексные процедуры, позволяющие определить уровень работы сердечной мышцы и состояние перикарда:

аускультация позволяет услышать шум трения оболочки, который на ранней стадии заболевания может отсутствовать;
электрокардиограмма показывает все специфические изменения, с ее помощью можно выявить миокардит;
эхокардиограмма позволяет обнаружить даже небольшие изменения жидкости;
рентгенограмма органов груди дает возможность увидеть увеличенное в результате скопления жидкости сердце, а также определить тяжесть болезни;
УЗИ сердца позволяет обнаружить увеличение объема серозной жидкости, воспалительные процессы, определить функциональные сбои сердца;
компьютерная томография дает возможность узнать точный объем жидкости в оболочке и другие данные.

Лечение

Чтобы избавиться от перикардита, необходимо сначала определить причину его появления. Вылечив основное заболевание, можно ликвидировать и осложнение. Для оптимального и правильного лечения, для наблюдения пациента в обязательном порядке госпитализируют.

Если не вылечить болезнь своевременно, то она переходит в хроническую стадию, представляя большую опасность для жизни пациента.

Лечение перикардита в острой форме:

прием препаратов для лечения основного заболевания;
прием нестероидных противовоспалительных средств и кортикостероидов;
введение кортикостероидов в сердечную оболочку;
иногда производится пункция перикарда, выполняемая с терапевтической или диагностической целью.

Если были обнаружены тампонада или гнойный перикардит, то в этом случае производится лечение перикардита хирургическими методами:

отсасывание излишков жидкости иглой, ее анализ и назначение дальнейшего лечения;
удаление части утолщенного слоя перикарда;
перикардэктомия.

Причины возникновения и симптомы тахикардии у женщин

Как распознать тахикардию?

Основные симптомы тахикардии у женщин такие же, как и у мужчин. Это:

общее недомогание, быстрая утомляемость, слабость;
головокружение, темнота в глазах;
обморочные состояния;
одышка, чувство нехватки воздуха;
боль и дискомфорт в области сердца;
ощущение «как будто сердце хочет выпрыгнуть из груди»;
чувство паники и страха.

В жизни каждой женщины, в отличие от мужчин, существует два основных наиболее уязвимых для организма критических периода: беременность и менопауза.

При беременности бывает несколько видов аритмий, зависит от степени гормональных, эмоциональных изменений в организме женщины: синусовая тахикардия, предсердная фибрилляция, желудочковая тахикардия. Как правило, они возникают изолированно, реже на фоне имеющейся патологии, и не отражаются на самочувствии, не приводят к изменению тактики ведения беременности и родов. Таких женщин наблюдает и лечит тандем кардиолога и гинеколога.

В период менопаузы женщины часто жалуются на приступы учащенного сердцебиения, тревогу, страх, одышку, потливость, боли в груди, приливы к голове, головокружения и обмороки. Все дело в том, что при вступлении в менопаузу женщина теряет свою природную защиту от сердечно — сосудистых заболеваний — эстроген. При падении уровня женского гормона сосуды сердца суживаются при любой неблагоприятной ситуации, леди рискует получить ишемию миокарда, инфаркт, аритмию и в перспективе сердечную недостаточность. В этом возрасте часто развиваются опасные виды аритмии: фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) и желудочков.

Следует отметить, что признаки тахикардии у женщин могут иметь некоторые особенности при разных видах аритмии. Так, при синусовой тахикардии характерным является нерезкое нарастание частоты сокращений сердца до 120 и более ударов в минуту при сохранении нормального ритма сердцебиений. Это наиболее благоприятный вид тахиаритмии у женщин.

При фибрилляции предсердий или желудочков женщин мучают приступы продолжительностью до нескольких суток, при этом частота сердечных сокращений доходит до 150 — 250 за минуту, нарушается ритм и последовательность сокращений сердца, самочувствие страдает гораздо сильнее. Это очень опасное состояние. Подобные признаки тахикардии сердца у женщин требуют незамедлительного обращения в лечебное учреждение для проведения обследования и подбора адекватного лечения.

Какое обследование и лечение необходимо при тахикардии?

Выполняют анализы крови общего назначения и на уровень гормонов щитовидной железы; анализ мочи на выявление продуктов распада опухоли надпочечников; ЭКГ в покое и после нагрузки; суточный мониторинг ЭКГ для выяснения работы сердца в разное время; УЗИ сердца и сосудов.

Лечение назначается на основании собранного анамнеза и данных обследования пациентки с учетом сопутствующих заболеваний.

Принципы лечебных мероприятий:

лечение основного заболевания, приведшего к патологической тахикардии (химиотерапия при онкологии, гормональная при болезнях щитовидной железы, удаление опухоли при феохромоцитоме, препараты железа при анемии, заместительная терапия при недостатке эстрогенов во время менопаузы);
нормализация режима дня, питания, отказ от вредных привычек, от кофе и крепкого чая, физические упражнения и прогулки;
показаны седативные средства, успокоительные сборы и лекарства на основе трав (новопассит, валериана, пустырник);
антиаритмические средства — подбирает только врач по механизму их действия индивидуально для каждой женщины;
хирургическое лечение — установка кардиостимулятора в тех случаях, когда все другие способы лечения тахикардии не помогли.

Проблема тахикардии у женщин требует комплексного решения с участием терапевта, кардиолога, гинеколога, возможно и других специалистов.