Классификация иммунодефицитных состояний. Вторичные иммунодефициты могут возникать при

Иммунная система выполняет роль щита для человека. Она защищает его как внутри, так и снаружи для того, чтобы собственные органы и ткани функционировали правильно.

Но, как и любые системы организма, иммунная система подвержена патологическим процессам. Могут выпадать или быть недостаточными одно или несколько звеньев в цепочке иммунного ответа. В результате возникают иммунодефицитные состояния, первичные или вторичные иммунодефициты.

Первичные иммунодефициты

Эти заболевания, в основе которых лежит наследственно заложенный дефект строения и функционирования иммунной системы, достаточно распространены. Они проявляются серьезными нарушениями иммунной защиты. Многие синдромы сцеплены с Х-хромосомой, поэтому проявляются гораздо чаще у мальчиков. Другая часть имеет аутосомно-рецессивный тип наследования и встречается в равной степени и у девочек.

В целом, это группа состоит из более 100 различных заболеваний, частота возникновения от одного больного на 1000000 человек до одного на 100000. Почти всегда встречаются в детском возрасте, так как значительная часть этих пациентов имеет тяжелые формы иммунодефицита и не доживает до 20 лет. При легких формах иммунологические дефекты могут с возрастом частично компенсироваться и не создавать риска для жизни носителя, тяжелые, наоборот, вызывают летальный исход еще в младенческом возрасте.

Классификация

Первичные иммунодефициты подразделяют по уровню поражения на:

Клеточные иммунодефициты:

По степени тяжести:

Компенсированный (легкий, с неполным выпадением звена иммунитета);

Вторичное иммунодефицитное состояние, МКБ 10:

D50-D89. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм.

D80-D89. Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм.

D84. Другие иммунодефициты:

Дефекты комплемента;

Иммунодефициты;

Иммунодефициты вторичные.

D84.9 Иммунодефицит неуточненный.

Причины

Причины вторичных иммунодефицитных состояний могут быть экзогенными и эндогенными.

Внешние причины - все разрушительные факторы окружающей среды - плохая экологическая ситуация, хроническое отравление организма, вредные излучения (ионизирующее, СВЧ и т.д.), вредные воздействия шума, пыли, прием некоторых иммуносупрессивных и гормональных препаратов.

Внутренние причины - вторичные иммунодефицитные и иммунодепрессивные состояния в данном случае гораздо более многочисленны и разнообразны:

Детский возраст, до 1 года, особенно если при рождении была низкая масса тела, когда к физиологическому иммунодефициту добавляется недостаток питания (или искусственное вскармливание);

Старческий возраст;

Беременность и лактация - несут за собой физиологическую иммуносупрессию, нередко сочетаются с железодефицитной анемией;

Хронический дефицит питания, белков, микроэлементов, витаминов или воды;

Травмы, операции, длительное восстановление после них;

Хронические инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые) практически все очень сильно влияют на иммунитет (хронические гепатиты, гломерулонефриты, туберкулез, краснуха и т.д. Особенно, конечно же, ВИЧ);

Гельминтозы - вызывают и усиливают вторичные иммунодефицитные состояния (аскаридоз, трихинеллез, токсоплазмоз);

Потери плазмы - кровопотери, ожоги, поражения почек;

Злокачественные онкологические образования;

Сахарный диабет, гипер- и гипотиреоз;

Аутоиммунные патологии (ревматоидный артрит, склеродермия, системная красная волчанка и т.д), при них собственная иммунная система нацеливается против своих же органов и систем;

Прием некоторых видов лекарственных препаратов (циклоспорин, карбамазепин, вальпроат, азатиоприн, кортикостероиды, цитостатики, антибиотики);

Хроническая кровопотеря (например, при язвенной болезни желудочно-кишечного тракта);

Хроническая диарея;

Как мы видим, вторичные иммунодефицитные состояния имеют совершенно различное происхождение. Их вызывают и экзогенные, и эндогенные факторы. Они чрезвычайно широко распространены и сопутствуют как некоторым физиологическим, так и многим патологическим процессам. Так, в результате инфекций, стресса, неблагоприятных факторов внешней среды и особенно их сочетания, возникают вторичные иммунодефицитные состояния.

Патофизиология: основой проявлений вторичных иммунодефицитов является гибель клеток иммунной системы, которая происходит двумя путями. Первый - по типу некроза, когда клетки гибнут из-за повреждения мембраны, и второй - по типу апоптоза, гибель тогда происходит в результате деградации ДНК под действием собственных ферментов. Также нередко вторичные иммунодефицитные состояния появляются из-за нарушения баланса клеток иммунной системы, например хелперных и супрессорных.

Диагностика

Анамнез, жалобы, изучение наследственности.
Определение в крови Т-лимфоцитов, активности и числа фагоцитов, спектра иммуноглобулинов.
Тест на наличие ВИЧ, гепатитов, гельминтов и т.д.
Протеинограмма.
Выявление хронических инфекций.

Все исследования назначает специалист.

Лечение

Тактика лечения зависит напрямую от причины, вызвавшей вторичные иммунодефицитные состояния. Примеры терапии:

При действии неблагоприятных факторов (например, ионизирующего излучения) поможет только их устранение и иммунокоррекция.
При недостатке питания, белка или витаминов - добавление их в рацион.
При беременности и лактации - прием дополнительных витаминов и микроэлементов, лечение анемии (если имеется).
При хронических инфекциях и гельминтозе - в первую очередь санация инфекционных очагов и потом уже иммунотерапия.
При аутоиммунных заболеваниях необходима стойкая их ремиссия, поэтому проводится курсовая гормонотерапия.
Как симптоматическое лечение - заместительная терапия. Например, интерфероны, интерлейкины, цитокины, плазма.

В заключение

Первичные и вторичные иммунодефицитные состояния имеют совершенно разное происхождение, поэтому и проявляются в разном возрасте.

При этом патофизиологические механизмы у них очень сходные и идут всего несколькими путями. И если первичные иммунодефициты сложно поддаются терапии из-за дефекта генома, то вторичные вылечить вполне реально. Для этого необходимо лишь установить причину, по которой выпало звено иммунитета. Особенно гибко, в этом плане, вторичное иммунодефицитное состояние у ребенка - при своевременной коррекции прогноз в большинстве случаев очень благоприятный.

Иммунодефицитные состояния или иммунодефицит – группа различных патологических состояний, характеризующиеся нарушением работы иммунитета человека, на фоне чего инфекционные и воспалительные процессы повторяются намного чаще, протекают тяжело, а продолжаются они дольше, чем обычно. На фоне иммунодефицита у людей любой возрастной группы формируются тяжёлые заболевания, трудно поддающиеся лечению. Из-за протекания данного процесса могут формироваться раковые новообразования, несущие угрозу для жизни.

Такое состояние, в зависимости от причин возникновения, может быть наследственным и приобретённым. Это означает, что болезнь нередко поражает новорождённых детей. Вторичный иммунодефицит формируется на фоне множества факторов, среди которых – травмы, хирургические вмешательства, стрессовые ситуации, голод и рак. В зависимости от типа заболевания, могут проявляться различные симптомы, свидетельствующие о поражении внутренних органов и систем человека.

Диагностика нарушения работы иммунитета основывается на общих и биохимических анализах крови. Лечение индивидуальное для каждого пациента, и зависит от факторов, повлиявших на возникновение данного состояния, а также степени проявления характерных признаков.

Этиология

Причин возникновения иммунодефицитного состояния существует множество, и они условно делятся на несколько групп. Первую составляют генетические нарушения, при этом заболевание может проявляться с рождения или в раннем возрасте. Во вторую группу входят осложнения от широкого спектра патологических состояний или болезней.

Существует классификация иммунодефицитных состояний, разделяющаяся в зависимости от факторов, из-за которых сформировалось данное состояние:

первичный иммунодефицит – обусловлен генетическим нарушением. Может передаваться от родителей к детям или возникает по причине генетической мутации, отчего фактор наследственности отсутствует. Такие состояния зачастую диагностируются в первые двадцать лет жизни человека. Врождённый иммунодефицит сопровождает пострадавшего на протяжении всей жизни. Зачастую приводит к летальному исходу, из-за различных инфекционных процессов и осложнений от них;
вторичный иммунодефицит – последствие от многих состояний и заболеваний. Заболеть таким типом расстройства иммунитета может человек по указанным выше причинам. Встречается в несколько раз чаще, нежели первичный;
тяжёлый комбинированный иммунодефицит – наблюдается крайне редко и является врождённым. Дети погибают от данного типа заболевания на первом году жизни. Это обусловлено уменьшением количества или нарушением функционирования Т и В лимфоцитов, которые локализуются в костном мозге. Этим комбинированное состояние отличается от первых двух типов, при которых поражается только один вид клеток. Лечение такого расстройства успешно только в том случае, если оно было выявлено своевременно.

Симптомы

Поскольку классификация заболевания включает в себя несколько типов расстройства, то в зависимости от формы будет отличаться выражение специфических симптомов. Признаками первичного иммунодефицита являются частые поражения организма человека воспалительными процессами. Среди них:

абсцесс;

Помимо этого, иммунодефицит у детей характеризуется наличием проблем с пищеварением – отсутствием аппетита, постоянной диареей и рвотой. Наблюдаются задержки в росте и развитии. К внутренним проявлениям данного типа заболевания относятся – и селезёнки, изменения состава крови - уменьшается количество и .

Несмотря на то что первичный иммунодефицит зачастую диагностируется в детском возрасте, существует несколько характерных признаков, говорящих о том, что у взрослого человека может быть данный тип расстройства:

частые приступы отита, гнойного характера, и синусита более трёх раз за год;
тяжёлое протекание воспалительного процесса в бронхах;
повторяющиеся воспаления кожи;
часто повторяющаяся диарея;
возникновение аутоиммунных заболеваний;
перенесение не менее двух раз в год тяжёлых инфекционных процессов.

Симптомами вторичного иммунодефицита являются те признаки, которые характерны для недуга, его спровоцировавшего. В частности, отмечается симптоматика поражения:

верхних и нижних дыхательных путей;
верхних и более глубоких слоёв кожного покрова;
органов ЖКТ;
мочеполовой системы;
нервной системы. При этом человек чувствует хроническую усталость, которая не проходит даже после продолжительного отдыха.

Нередко у людей наблюдается незначительное повышение температуры тела, судорожные припадки, а также развитие генерализированных инфекций, которые поражают несколько внутренних органов и систем. Такие процессы представляют угрозу жизни человека.

Комбинированные иммунодефициты характеризуются наличием у детей задержки физического развития, высоким уровнем восприимчивости к различным инфекционным и воспалительным процессам, хронической диареи.

Осложнения

В зависимости от типа заболевания могут развиваться разные группы последствий несвоевременного лечения основного расстройства. Осложнениями иммунодефицита у детей могут быть:

повторяющиеся с высокой частотой различные инфекционные процессы, вирусной, грибковой или бактериальной природы;
формирование аутоиммунных расстройств, во время которых иммунная система действует против организма;
высокая вероятность возникновения различных заболеваний сердца, органов ЖКТ или нервной системы;
онкологические новообразования.

Последствия от вторичного иммунодефицита:

пневмонии;
абсцессы;
заражения крови.

Вне зависимости от классификации заболевания, при поздней диагностике и лечении наступает летальный исход.

Диагностика

Люди с иммунодефицитными состояниями имеют ярко выраженные признаки того, что болеют. Например, болезненный внешний вид, бледность кожи, наличие заболеваний кожи и ЛОР-органов, сильный кашель, воспалённые глаза с повышенным слезоотделением. Диагностика в первую очередь направлена на выявление типа заболевания. Для этого специалисту необходимо провести тщательный опрос и осмотр пациента. Ведь от того, каким является заболевание, приобретённым или наследственным, зависит тактика лечения.

Основу диагностических мероприятий составляют различные исследования крови. Общий анализ даёт информацию о количестве клеток иммунной системы. Изменение количества любого из них, говорит о наличии иммунодефицитного состояния у человека. Для определения вида расстройства проводится исследование иммуноглобулинов, т. е. количества белков в крови. Осуществляется исследование функционирования лимфоцитов. Кроме этого, проводится анализ на подтверждение или отрицание генетической патологии, а также наличие ВИЧ. После получения всех результатов анализов специалист устанавливает окончательный диагноз – первичный, вторичный или тяжёлый комбинированный иммунодефицит.

Лечение

Для выбора наиболее эффективной тактики терапии первичного иммунодефицита, необходимо определить на этапе диагностики область, в которой возникло нарушение. При недостаточности иммуноглобулинов пациентам назначают инъекции (на протяжении всей жизни) плазмы или сыворотки крови от доноров, которые содержат необходимые антитела. В зависимости от тяжести расстройства, периодичность внутривенных процедур может составлять от одной до четырёх недель. При осложнениях данного типа заболевания назначают антибиотики, в комбинации с приёмом антибактериальных, противовирусных и противогрибковых медикаментов.

Профилактика

Поскольку врождённый иммунодефицит формируется на фоне генетических нарушений, избежать его профилактическими мероприятиями невозможно. Людям, необходимо придерживаться нескольких правил, для избегания повторения инфекций:

не проводить длительное применение антибиотиков;
своевременно проходить вакцинации, рекомендованные специалистами;
тщательно выполнять все правила личной гигиены;
обогатить рацион питания витаминами;
отказаться от контактов с простуженными людьми.

Профилактика вторичного иммунодефицита включает в себя – вакцинацию, в зависимости от назначений врача, защищённые сексуальные контакты, своевременное лечение хронических инфекций, занятие умеренными физическими упражнениями, рациональный режим питания, прохождение курсов витаминотерапии.

При возникновении любых проявлений иммунодефицитных состояний, необходимо немедленно обращаться за консультациями к специалисту.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

В соответствии с классификацией ВОЗ выделяют:

1. Первичные иммунодефицитные состояния.

2. Лекарственная и радиационная иммуносупрессия.

3. Иммунодефициты, ассоциированные с тяжелыми заболеваниями.

4. Приобретенные иммунодефицитные состояния (СПИД).

57. Первичные иммунодефицитные состояния.

Первичные иммунодефицитные состояния или, как их иногда называют, первичные иммунодефициты (ПИД) - врожденные нарушения иммунной системы, связанные с генетическими дефектами одного или нескольких компонентов иммунной системы, а именно: комплемента, фагоцитоза, гуморального и клеточного иммунитета. ПИД - стойкое нарушение эффекторной функции поврежденного звена, характеризующиеся стабильностью и воспроизводимыми лабораторными характеристиками. В большинстве своем ПИД представляют собой тяжелые, инвалидизирующие заболевания, очень часто приводящие к смерти пациента, особенно при отсутствии специфического лечения. В связи с этим разработаны и активно используются специальные протоколы их диагностики и лечения.

Вторичные иммунодефициты

Вторичный иммунодефицит (ВИД) - нарушения системы иммунитета обычно развивающиеся в позднем постнатальном периоде и не являющиеся результатом генетического дефекта. Эти изменения могут возникнуть антенатально (в ходе внутриутробного развития), перинатально (в родах) и постнатально (после рождения), т.е. на любом этапе онтогенеза.

Преобладающий В-клеточный иммунодефицит

Начало после исчезновения материнских иммуноглобулинов;

Повторные респираторные инфекционные заболевания, вызванные микоплазмами, бактериальной флорой;

Поражения органов пищеварения (хронические энтеровирусные гастроэнтериты);

Костно-мышечные поражения: артриты и др.

Поражения ЦНС: менингоэнцефалиты и др.

Другие признаки: лимфаденопатия, нейтропения, лимфома, анемия, тимома и др.

Рекуррентные бактериальные синопульмонарные инфекции (Н.influenzae, S. pneumonia);

Хронический лямблиоз;

Преобладающий Т-клеточный иммунодефицит

Раннее начало, отставание в развитии;

Кандидоз полости рта;

Кожные высыпания, редкие волосы;

Затяжная диарея;

Рекуррентные вирусные инфекции;

Реакция «трансплантат против хозяина»;

Костные аномалии;

Гепатоспленомегалия (синдром Оменна);

Злокачественные новообразования.

Преобладающий дефект фагоцитоза

Раннее начало заболевания;

Заболевания, вызванные грамположительными и грамотрица- тельными инфекциями;

Абсцессы мягких тканей и лимфадениты;

Позднее отпадение пуповины;

Лимфаденопатии;

Заболевания дыхательной системы;

Поражения ротовой полости;

Инфекционные процессы, вызванные каталазопозитивной флорой (S.aureus, Aspergillus septicaemia, Candida septicaemia и др.);

Плохое заживление ран.

Преобладающий дефект комплемента

Начало заболевания в любом возрасте;

Повышенная восприимчивость к инфекциям связанная с дефицитом C1qrs, С4, СЗ (стрептококк, нейссерии), С5-9 (нейссерии);

Аутоиммунные гломерулонефриты и полиартриты;

Дефицит С1-эстеразы: наследственный ангионевротический отёк;

Хроническая крапивница.

Л. Отдельные нозологические формы первичных иммунодефицитных состояний.

Х-сцепленная агаммаглобулинемия (D. 80.0)

Частота: 1-5:1000 000 новорожденных.

Клинические критерии:

рецидивирующие гнойно-воспалительные инфекции преимущественно со 2 полугодия жизни у пациентов мужского пола;

рецидивирующие бактериальные инфекции бронхолегочной и верхних дыхательных путей;

инвазивные инфекции: сепсис, остеомиелит;

рецидивирующие гнойные инфекции кожи;

гипоплазия лимфатических узлов, миндалин;

упорный диаррейный синдром.

61 Дефекты системы фагоцитоза

Дефекты продукции и функции клеток фагоцитарной системы предрасполагают к развитию пиогенных и грибковых инфекций, а также к инфекциям, вызванным внутриклеточными микроорганизмами. К наиболее частым возбудителям у этих больных относятся Pseudomonas, Serratia marcescans, Staphylococcus aureus, a также грибы рода Aspergillus и Candida. К этой группе заболеваний относятся такие состояния, как хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ), дефицит молекул адгезии лимфоцитов, синдром Грисцелли и другие. Легочные инфекции отмечаются у этих больных наиболее часто. К другим характерным инфекционным проявлениям относятся гнойный лимфаденит, подкожные абсцессы, остеомиелит и сепсис. Дефекты системы фагоцитоза не связаны с повышенным риском развития неинфекционной патологии, например опухолей или аутоиммунных заболеваний. Хроническая гранулематозная болезнь Хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ) является типичным заболеванием данной группы.Выявлено четыре молекулярных дефекта, лежащих в основе ХГБ. В зависимости от генетического дефекта заболевание наследуется Х-сцепленно или аутосомно-рецессивно. Все молекулярные дефекты вызывают дисфункцию фермента НАДФ-оксидазы, что ведет к нарушению образования кислородных радикалов в нейтрофилах и внутриклеточного киллинга. Для больных ХГБ характерны инфекции, вызванные в основном каталаза-продуцирующими микроорганизмами (стафилококки, кишечная палочка, сальмонелла, нокардия), с поражением легких, кожи и подкожной клетчатки, лимфатических узлов, печени и с формированием воспалительных гранулем и абсцессов. У 10-17% больных отмечаются обструкция мочевыводящих путей, энтериты и колиты. Большую опасность для больных с ХГБ представляют инфекции, вызванные грибами, отличными от рода Candida (например, аспергиллез). Диагноз ХГБ подтверждается выявлением снижения продукции перекисных радикалов при оценке с помощью методов люминол-зависимой хемилюминисценции и НСТ-теста, а также выявлением характерных мутаций.

62. Дефицит компонентов системы комплемента. Наследственный ангионевротический отек - дефицит Cl- ингибитора (D 84.1)

Частота: 1:10 000-100000

Клинические критерии:

Повторные бледные, не зудящие, холодные отёки подслизистого слоя дыхательных путей, ЖКТ и подкожного слоя кожи.

Отек плотный, отграниченный, нарастает 1-2 суток и 3-4 дня разрешается.

Провоцирующие факторы - травма, стресс.

Лабораторные критерии:

Приём андрогенов (даназол) - повышение транскрипции С1- ингибитора;

Антифибринолитики (аминокапроновая, транэкзамовая кислоты) - снижение плазмина;

Концентрат С1-ингибитора (лечение острых атак

Вторичные иммунодефициты

· Характеризуется устойчивым выраженным снижением количественных и функциональных показателей специфических и/или неспецифических факторов иммунорезистентности;

· Является фактором риска развития острых и хронических инфекционных заболеваний, аутоиммунных, аллергических и онкологических заболеваний.

· Чаще всего можно выявить фактор, приведший к развитию ВИД.

· Фактор, вызвавший развитие ВИД отличается выраженным патогенным эффектом, в том числе и на другие органы и системы.

Этиология вторичных иммунодефицитов:

· Вирусные инфекции, протозойные инвазии и гельминтозы (малярия, аскаридоз и др.)

· Хронические воспалительные заболевания (аутоиммунные заболевания и др.).

· Нарушения питания: белково-энергетическая недостаточность, дефицит микроэлементов, витаминов (А, С, Е);

· Злокачественные новообразования;

· Состояния, приводящие к потере иммунокомпетентных клеток и иммуноглобулинов (кровотечения);

· Экзогенные и эндогенные интоксикации;

· Нарушения нейрогуморальной регуляции: стрессовые воздействия (психические травмы и др.);

· Физиологические особенности - детский возраст и др.

· Облучения, ятрогенные воздействия.

· Хромосомные аномалии: синдром Дауна и др.;

· Последствия операций: травмы, аспления и т.п.

Клинические проявления ВИД, в общем, напоминают проявления при ПИД, хотя чаще всего не отличаются такой степенью выраженности и обычно протекают в более легкой форме, хотя и не всегда (например, ВИЧ-инфекция).

Основные принципы лечения ВИД:

1. Активная иммунизация

2. Например: своевременное использование пневмококковой вакцины значительно снижает заболеваемость ОРЗ в организованных детских коллективах.

3. Заместительная терапия (введение иммуноглобулинов, пересадка костного мозга и т.д.).

4. При помощи заместительной терапии проводится реконструкция поврежденного звена системы иммунитета. Особенно актуально это при ПИД или ВИД резкой степени выраженности.

5. Препараты иммунотропного действия (иммуностимулирующие средства).

6. Своевременная элиминация или уменьшение воздействия фактора приведшего к развитию иммунодефицита.

7. Комплексная реабилитация пациента с использованием медикаментозных и немедикаментозных средств с учетом поврежденных «неиммунных» органов и систем и характера поражения фактора вызывавшего иммунодефицит.

Особенности ведения пациентов с ПИД:

1. Пожизненное наблюдение и лечение.

2. Необходимость социально-медицинской реабилитации.

3. Психологическое сопровождение семей столкнувшихся с проблемами воспитания и развития детей, больных ПИД.

4. Психологическое сопровождение детей, больных ПИД.

5. Социальная адаптация детей, больных ПИД в структуры дошкольных и школьных образовательных учреждений.

6. Последующая профессиональная реабилитация.

7. Профилактика иммунодефицитных состояний

8. Профилактика и своевременное лечение инфекционных и общесоматических заболеваний (вакцинация, лечение нозологической формы по протоколам, профилактика ВИЧ-инфекции).

9. Здоровый образ жизни: активный образ жизни, сбалансированное питание, отказ от вредных привычек.

10. Корректное использование лекарственных средств, особенно обладающих выраженным влиянием на систему иммунитета.

11. Своевременное проведение адекватного комплекса реабилитационных мероприятий после перенесенного заболевания.

Определение терминов.

Иммунотерапия (ИТ) как понятие объединяет различные способы воздействия на систему иммунитета (СИ) с целью прекращения патологического процесса в организме.

Иммунопрофилактика (ИП) включает похожие воздействия, используемые для предупреждения возникновения заболеваний или их рецидивов. Обычно она исползуется для предупреждения инфекций у здоровых людей в виде вакцинопрофилактики. Другой ее вариант – профилактика рецидивов аллергических заболеваний (бронхиальной астмы, поллинозов и др.) путем аллерговакцинации. Ранее иммунотерапией и иммунопрофилактикой считали только такие методы лечения, при которых использовались специфические биологические средства: антигены, вакцины, анатоксины, аллергены, иммуноглобулины и другие. Несмотря на то, что появившиеся новые химические препараты, активно действующие на различные звенья СИ, отличаются происхождением и механизмом действия, их тоже относят к иммунотерапевтическим средствам (ИТС).

Иммуномодуляция (ИМ) - обычно временное повышение или снижение тех или других показателей иммунологической реактивности. Круг веществ, обладающих иммуномодулирующими свойствами, непрерывно растет. Часто такие свойства находят у препаратов, ранее использовавшихся с иной целью - для лечения некоторых заболеваний. Это указывает на то, что система иммунитета высокотропна к различным веществам, особенно ксенобиотикам, попадающим в организм. Они или продукты их биотрансформации взаимодействуют с рецепторами клеток и внеклеточными факторами СИ и вызывают сдвиги показателей иммунологической реактивности, полезность или вредность которых можно оценить лишь в конкретной ситуации.

Иммунореабилитация (ИР) - комплекс иммунологических, иммунокоррегирующих, иммунопрофилактических, социальных, экологических, биомедицинских мероприятий, направленных на восстановление измененной иммунологической реактивности больного или популяции определенного континента населения.

65.основные ваианты… Под моноиммунокоррекцией понимают назначение пациенту в общем списке комплексных лекарственных средств одного иммуномодулятора.

Показаниями для применения являются:

Наличие у пациента иммунодефицита 2-3 степени по одному показателю или 1-2 степени по 3-5 параметрам одновременно;

Наличие тяжёлой сопутствующей патологии, включая аллергические, аутоиммунные заболевания, истощение, ожирение, пожилой возраст;

Атипичные температурные реакции (склонность к продолжительному субфебрилитету, отсутствию лихорадочной реакции при острых инфекционных заболеваниях) или чрезмерно сильной или слабой реакции;

Безуспешное традиционное лечение в течение месяца.

Под комбинированной иммунокоррекцией понимают одновременное или последовательное назначение модуляторов с различным механизмом действия. Показаниями для подобного рода воздействий являются: хроническое течение (более 3 месяцев) основного патологического процесса, его частые рецидивы, сопутствующие осложнения, вторичные заболевания; выраженный синдром интоксикации, нарушения обмена веществ, потеря белка, глистная инвазия; безуспешная иммунокорригирующая терапия монопрепаратом в течение месяца; высокая (третья) степень иммунодефицитности или комбинированное поражение Т- и В-звеньев иммунитета, Т- и В-лимфоцитов, разнонаправленные расстройства иммунной системы - стимуляция одних и ингибиция других показателей относительно нормы.

Под альтернативной иммунокоррекцией понимают одновременное или последовательное с короткими промежутками времени назначение медикаментов, активирующих и подавляющих иммунные реакции. Причём в качестве первых можно использовать не только фармакологические агенты, но и классического и мембранного плазмафереза, квантового излучения, сорбционные и прочие подходы. «Иммунными» показателями к применению указанного воздействия являются: наличие стимуляции выраженной 2-3 степени одновременно 3-4 параметров иммунного статуса, высокие титры аутоантител против Аг внутренних органов, наличие аутоиммунных заболеваний.

66. основные механизмы……

5) Заместительная НПИ характеризуется тем, что готовые неспецифические факторы иммунитета и клетки вводятся больному, у которого имеется их недостаточность. Для этой цели помимо иммуноглобулинов, стали широко использовать цитокины, в частности, интерлейкины. Они могут возмещать недостающие регуляторные факторы и тем усиливать иммунные реакции. Для подавляющей, или иммуносупресивной НПИ, используются различные вещества и способы, угнетающие все или отдельные (индуктивную, пролиферативную, эффекторную) фазы иммунного ответа. Такими веществами являются глюкокортикостероиды, иммунодепрессивные и антимедиаторные и антицитокиновые средства. Причем, наиболее перспективны препараты или моноклональные антитела (мАТ), избирательно подавляющие ключевые интерлейкины. Примером может служить циклоспорин А, угнетающий продукцию ИЛ-2.

При анализе разных видов неспецифической иммунокорригирующей терапии становится очевидным, что как для стимулирующих, так и для подавляющих вариантов наиболее перспективно применение интерлейкинов – регуляторов СИ.

Приведенная классификация видов ИТ во многом ориентировочна, так как в зависимости от условий и доз воздействующего агента можно вызвать как стимуляцию, так и угнетение ряда показателей СИ. Более того, механизмы перечисленных видов ИТ гораздо сложнее и не ограничиваются только, например, замещением недостающих факторов иммунитета при пассивной ИТ, а воздействуют на СИ организма, изменяют активность ее реагирующих звеньев. В этом смысле любое иммунотерапевтическое воздействие является модулятором реактивности организма, а применяемые для этого вещества и препараты - иммуномодуляторами.

Если классифицировать ИТ по заболеваниям, то можно выделить: 1) первичных и вторичных иммунодефицитных болезней, сопровождаемых инфекциями; 2) ИТ неинфекционных заболеваний: с повышенной реактивностью (аллергические и аутоаллергические болезни); опухолей и имфопролиферативных заболеваний; посттрансплантационных реакций; нарушений репродукции.

По особенностям применения ИТ может быть местной (регионарной), комбинированной и монотерапией. Общая ИТ заключается в том, что препарат или другой агент, вводимый в организм, равномерно действует на всю СИ. При регионарной ИП препарат или воздействие применяется на местный очаг поражения, например, путем электрофореза вещества через кожу, путем ингаляций аэрозолей препаратов, промывания ими лакун миндалин, регионарной перфузии и т.д. При этом, во-первых, уменьшается общее резорбтивное, иногда токсическое действие препаратов (кортикостероидов, иммунодепрессантов) на организм; во-вторых, осуществляется наиболее интенсивное их влияние на местный мукозальный иммунитет, нередко играющий ведущую роль в патологическом процессе, что особенно перспективно для цитокинотерапии.

Комбинированная терапия в отличие от использования отдельных средств (монотерапия) включает как применение нескольких препаратов, действующих на разные звенья СИ, так и сочетание разных способов и средств общего и местного воздействия.

67. что такое иммунотерапия Иммунотерапия (ИТ) как понятие объединяет различные способывоздействия на систему иммунитета (СИ) с целью прекращения патологического процесса в организме Основные цели иммунотерапии и иммунокоррекции:

1. повышение сниженной иммунологической реактивности и замещение недостающих факторов СИ при иммунодефицитах;

2. угнетение повышенной реактивности при аллергии и аутоаллергии.

В связи с особенностями иммунотерапии и иммунопрофилактики разных заболеваний необходимо выделить следующие ее группы:

1) иммунотерапия заболеваний с повышенной реактивностью (аллергические и аутоиммунные болезни);

2) иммунокоррекция первичных и вторичных иммунодефицитных болезней;

3) иммунотерапия опухолей и лимфопролиферативных заболеваний;

4) иммунотерапия посттрансплантационных реакций;

5) иммунокоррекция нарушений репродукции.

Иммунотерапевтический эффект можно получить путем применения специфических или неспецифических средств

70.71. По характеру действия на систему иммунитета различают следующие виды ИТ и ИП:

Стимулирующие - используются для активации реакций иммунитета в здоровом организме для предупреждения инфекционных заболеваний и при иммунодефицитах.

Подавляющие - применяются для угнетения иммунных реакций при аллергии и аутоаллергических (аутоиммунных) заболеваниях.

Специфические - используются препараты антигенов или антител специфичных по отношению к возбудителю или антигену.

Неспецифические включают воздействия на систему иммунитета химических веществ, физических факторов и антигенов, неспецифичных по отношению к возникшему патологическому процессу.

По механизму действия различают активную ИТ и ИП, когда система иммунитета активно отвечает на введенный препарат (обычно на антигены, вакцины) и пассивную ИТ и ИП, когда в организм вводят готовые антитела в виде антисывороток или иммуноглобулинов.

С учетом особенностей и механизмов действия лечебных средств можно выделить 5 видов специфической и 5 видов неспецифической ИТ и ИК:

1) Специфическая активная ИТ (САИ) приводит к стимуляции (стимулирующая) или супрессии (подавляющая) иммунных реакций. Она является наиболее «древним» видом и тесно связана с ИП инфекционных и других заболеваний. Однако между ними имеются различия. ИТ применяется в период развития заболеваний, когда организм уже реагирует на агент-возбудитель патологического процесса, тогда как ИП основывается на предупреждении заболевания и стимуляция иммунной системы должна осуществляться до контакта с возбудителем. Для стимулирующей САИ применяются вакцины, анатоксины, антигены.

2) Специфическая подавляющая активная ИТ (ПАИ) основывается на индукции толерантности к антигену, десенсибилизации или гипосенсибилизации. Толерантность к антигену - пока экспериментальный феномен и наблюдается при введении его в организм в эмбриональный или ранний постнатальный период, а также при резком угнетении иммунных реакций на фоне иммунодепрессивной терапии.

3) Специфическая адаптивная ИТ (АИТ) заключается в том, что СИ реципиента получает готовую антигенспецифическую информацию, поэтому этот вид иммунотерапии называют "воспринимающей" (адаптивной). Среди препаратов, способных передавать антигенспецифическую информацию, известен антигенспецифический «фактор переноса».

4) Специфическая пассивная ИТ (СПИ) может быть заместительной и подавляющей.

Неспецифическая активная ИТ (НАИ) делится на стимулирующую и подавляющую (иммуносупрессивную).

1) Стимулирующая НАИ включает применение довольно большого круга веществ и факторов. Их можно условно разделить на 3 группы: биологические, химические, физические. Большинство этих средств обладает свойствами адъювантов и иммуномодуляторов - неспецифических усилителей иммунных реакций. Они могут быть использованы лишь при сохраненной функциональной активности системы иммунитета.

2) Подавляющая НАИ нашла наибольшее применение в аллергологии, где используются медиаторы и иммуноглобулины с целью десенсибилизации. У больных они вызывают активацию антимедиаторов (ферментов и др.) и супрессивных механизмов аллергической реакции. С этой целью перспективно применение цитокинов – «иммунизация» некоторыми из них может подавить аллергические и аутоаллергические реакции. Для этого могут быть использованы или цитокины воспаления – ИЛ-1, ФНОa, или «пролиферативные» - ИЛ-2, или «стимуляторы аллергии» - ИЛ-4, ИЛ-5.

3) Неспецифическая адаптивная стимулирующая ИТ заключается в восприятии СИ реципиента специфических стимулирующих сигналов от гормонов и других факторов СИ, введенных извне. Такие эффекты свойственны гормонам тимуса и цитокинам Т- и В- лимфоцитов.

4) Неспецифическая пассивная ИТ (НПИ) может быть стимулирующей или подавляющей.

ЛАЗЕР. Лазерная терапия – высокоэффективный метод лечения многих заболеваний, который почти 40 лет успешно развивается как самостоятельное направление современной медицины. В настоящее время разработаны сотни методик лечения и профилактики рецидивов многих заболеваний, в том числе и в области стоматологии. Методики лазерной терапии просты в реализации, не требуют дорогостоящего оборудования, эффективно сочетаются практически со всеми другими методами лечения (как терапевтическими, так и хирургическими), поэтому их может использовать в своей работе практикующий стоматолог, а не только физиотерапевт. Биологические эффекты лазерного излучения (когерентного монохроматического поляризованного электромагнитного колебания той или иной длины волны) могут быть условно подразделены на три основные категории: 1) первичные эффекты (изменение энергетики электронных уровней молекул живого вещества, стереохимическая перестройка молекул, коагуляция белковых структур); 2) вторичные эффекты (фотодинамический эффект и эффект фотореактивации, эффект стимуляции биопроцессов или их угнетения, изменение функционального состояния как отдельных систем, так и организма в целом); 3) эффекты последействия (цитопатический эффект, образование токсических продуктов тканевого обмена, фотолизис и др.). Все это многообразие эффектов в тканях определяет широчайший спектр адаптивных и саногенетических реакций организма на лазерное воздействие.

Первичные механизмы биологического (терапевтического) действия низкоинтенсивного лазерного излучения на организм необходимо рассматривать с позиции общности природы как воздействующего излучения, так и организации живой материи. Локальный нагрев вызывает высвобождение ионов кальция из внутриклеточного депо, затем распространение волн Ca 2+ в цитозоле клетки, инициирующее различные кальцийзависимые процессы. После этого развиваются вторичные эффекты, представляющие собой комплекс адаптационных и компенсационных реакций, возникающих в тканях, органах и целостном живом организме, среди которых выделяют следующие [Москвин С.В., Буйлин В.А., 2006]:

· активизацию метаболизма клеток и повышение их функциональной активности;

· стимуляцию репаративных процессов;

· противовоспалительное действие;

· активизацию микроциркуляции крови и повышение уровня трофического обеспечения тканей;

· аналгезирующее действие;

· иммуностимулирующее действие;

· рефлексогенное действие на функциональную активность различных органов и систем.

Многочисленные исследования показывают, что лазерное излучение играет роль сенсибилизатора и стимулятора многих клеточных реакций, направленных на восстановление и нормализацию биоэнергетического статуса тканей организма, иммунной системы. Лазерное воздействие повышает ферментативную и каталазную активность, проницаемость цитоплазматических мембран, способствуя ускорению транспортных процессов в тканях. Усиление кислородного обмена способствует уменьшению гипоксии, сопровождающей процессы воспаления.

НИЛИ стимулирует регенеративные процессы при патологических состояниях, встречающихся в стоматологической практике (травмы, хирургические манипуляции, трансплантация), за счет изменения клеточного состава в области раны или язвы, благодаря увеличению количества нейтрофилов, а также за счет ускорения роста капилляров и накопления продуцируемого ими коллагена, от которого зависит активность эпителизации раневой или язвенной поверхности. Кроме того, происходит активизация гормональных и медиаторных звеньев адаптационного механизма. Повышение неспецифического иммунитета организма после воздействия НИЛИ подтверждается повышением титра гемаглютинина, гемолизинов, лизоцима, активацией нейтрофилов и интерферона, повышением синтеза иммуноглобулинов, изменением функции и структуры плазматических мембран лимфоцитов, увеличением числа бластных форм лимфоцитов.

Лазерное облучение снижает в крови концентрацию продуктов перекисного окисления липидов, активизируя антиоксидантную систему, повышает уровень каталазы сыворотки крови, активизирует клеточные элементы мононуклеарных фагоцитов (макрофагов), стимулирующих клеточную пролиферацию. В результате ускоряется восстановление морфофункционального состояния клеточных мембран эритроцитов и липидного спектра лимфоцитарных мембран.

При воздействии на периостальные ткани значительную роль играет воздействие лазерного излучения на кровь, циркулирующую в лакунах губчатого вещества кости. Это оказывает благоприятное локальное и интенсивное регионарное воздействие, обусловленное общностью гемоциркуляции. Исследования с помощью витальной микроскопии и фоторегистрации показали увеличение количества функционирующих капилляров, ускорение кровотока и нормализацию микроциркуляции.

Непосредственное воздействие импульсным НИЛИ инфракрасного спектра на патологический очаг при локальных стоматологических процессах (периодонтит, пульпит, гингивит, периостит, артроз височно-челюстного сустава) дает хороший терапевтический эффект. Лазерная терапия способствует более быстрой и качественной регенерации периодонта, что важно при протезировании, поскольку после удаления поддесневых зубных отложений и грануляций идет медленное восстановление периодонта. Лазерные процедуры, проводимые перед началом операции с целью профилактики инфильтрации и нагноения, и в течение всего послеоперационного периода улучшают местное кровообращение, обменные процессы, оксигенацию и питание тканей. Способность лазерного излучения повышать в тканях содержание нейрогормонов, вовлекать в процесс разнообразные специфические белки клеточных мембран, вызывающих активизацию ферментов типа аденоциклазы, аденилатциклазы, денилциклазы, фосфодиэстеразы, а также ионов кальция, изменяющих внутри- и внеклеточный метаболизм, воздействовать на чувствительные элементы межклеточных пространств, приводит к нормализации местной и общей физиологической реакции, способствует сохранению или восстановлению гомеостаза и адаптации организма к стрессовым состояниям.

Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в стоматологии

Анализ литературных данных по лечению заболеваний слизистой оболочки рта и пародонта показывает, что некоторые средства, особенно антибиотики и стероидные препараты, изменяют окислительно-восстановительный потенциал слюны, ослабляют активность лизоцима, способствуют развитию аллергических реакций, обусловливают снижение резистентности организма к патогенным воздействиям. Все это затрудняет течение и лечение патологического процесса в слизистой оболочке рта и пародонте. Эти факторы вызывают необходимость изыскания новых методов лечения – без применения лекарственных средств. Одним из них является физиотерапия, а среди наиболее эффективных – низкоинтенсивное лазерное излучение.

Лазерное излучение достоверно повышает пролиферативную активность клеток в 1,3-3,5 раза. Было установлено, что НИЛИ оказывает на травматический дефект слизистой оболочки рта противовоспалительное действие, способствует ускорению эпителизации и органоспецифическому восстановлению тканей слизистой оболочки в области дефекта. Такой эффект, в первую очередь, обусловлен интенсификацией синтеза ДНК в клетках. Установлено, что в момент облучения интенсивность кровоснабжения возрастает на 20%.

При воспалении излучение лазера вызывает общий и местный эффекты.

Общие эффекты выражаются в увеличении неспецифических гуморальных факторов защиты (комплемент, интерферон, лизоцим), общей лейкоцитарной реакции, стимуляции костномозгового кроветворения, повышении фагоцитарной активности микро- и макрофагальной систем. Возникает десенсибилизирующий эффект, происходят активация иммунокомпетентной системы, клеточной и гуморальной специфической иммунологической защиты, повышение общих защитно-приспособительных реакций организма.

Вторичные иммунодефицитные состояния, или вторичные иммунодефициты (ВтИД) - нарушения иммунной системы, развивающиеся в постнеонатальном периоде у детей или у взрослых и не являющиеся результатом генетических дефектов.

Среди ВтИД выделены три формы: приобретенная, индуцированная, спонтанная (СтИА, 2001).

Наиболее ярким примером приобретенной формы ВтИД является ВИЧ-инфекция с развитием синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Спонтанная форма ВтИД характеризуется отсутствием явной (очевидной) причины, вызвавшей нарушение иммунной реактивности у больного с чередой следующих друг за другом часто вяло текущих инфекционных заболеваний и отсутствием каких-либо отклонений в иммунном статусе (при современном уровне обследования). Согласно СтИА (2001), эта форма является доминирующей среди ВтИД. Однако при этом не учитывают дефекты микронутриентов питания, в частности микроэлементозы, гипо- витаминозы и др. (см. главу 5), экологические вредности, дефекты стиля жизни семьи, перекрестную инфекцию в семье, детском коллективе (см. «Введение»), поэтому, на наш взгляд, доминирует у детей безусловно индуцированная форма ВтИД. Спонтанная - это ВтИД с не выявленными причинами.

Индуцированная форма ВтИД у детей наиболее часто вызвана дефицитами питания (в том числе и внутриутробными), инфекциями, среди которых особое место занимают внутриутробные, диарейным синдромом.

Значительную роль в возникновении ВтИД играют лекарственные препараты: общеизвестен эффект цитостатиков и стероидных гормонов. Депрессорное же влияние многих антибиотиков, препаратов, применяемых при наркозе, длительный прием М-холинолитиков, р-адреномиметиков, а-адренолитиков, повышающих уровень цАМФ, не всегда принимают во внимание.

Необходимо помнить, что одни и те же препараты в зависимости от дозы могут выступать как в роли иммунодепрессантов, так и стимуляторов (это касается прежде всего глюкокортикоидов и цитостатиков). Подавление Т-супрессоров может оказать стимулирующее действие, в то же время супрессорным эффектом обладают препараты, стимулирующие Т-супрессо- ры, например, левамизол, Т-активин, вилозен и другие (см. ниже). Механизмы лекарственной иммуносупрессии различны, особенно гетерогенна группа антибиотиков. Тетрациклины, сульфаниламиды, триметоприм, метранидазол оказывают антифолатное действие.

Основные причины ВтИД:

1. Дефект питания.

2. Инфекции.

3. Гельминтозы.

4. Протеинурия в связи с болезнями почек.

5. Хроническая почечная недостаточность (уремия).

6. Диарейный синдром.

7. Стресс-синдром.

8. Оперативное вмешательство (наркоз + стресс + травма).

9. Эндокринопатии (сахарный диабет, гипотиреоз и др.).

10. Лекарства (глюкокортикостероиды, антибиотики, цитостатики и другие иммунодепрессанты).

11. Низкая масса тела при рождении.

Глюкокортикостероиды вызывают иммуносупрессию через ряд механизмов:

1. Снижают хемотаксис и секрецию медиаторов моноцитами (в том числе ИЛ-1).

2. Снижают пролиферативную активность в большей степени Т-, но также и В-лимфоцитов, освобождение лимфокинов (в том числе ИЛ-2), цитотоксичность лимфоцитов.

3. Стимулируют супрессорную активность.

Глюкокортикостероиды, стабилизируя мембраны лизосом, рибосом, липосом, подавляют эффекторные механизмы иммунного ответа. При проведении терапии внутривенными препаратами у-глобулина (особенно на фоне имеющегося ИДС) нужно помнить, что большие дозы блокируют FcR на фагоцитах и В-лимфоцитах со всеми вытекающими последствиями. Препараты, содержащие моноклональные антитела к различным рецепторам (CD4, CD5, CD3, молекулам адгезии, ИЛ-1), вызывают блокаду иммунного ответа на различных этапах воспаления.

Лечебные мероприятия, прежде всего реанимационные, включая операции, наркоз, плазмаферез, облучение, являются причинами временных ВтИД. Нельзя недооценивать и роль стресса как иммунодепрессивного фактора (нередко аутоиммунные заболевания манифестируют после тяжелого стресса). Сочетание нескольких факторов, опасных по развитию ИДС, повышает риск его возникновения или углубляет имеющийся.

ВтИД - спутник сахарного диабета, аутоиммунных процессов, хронической почечной недостаточности, злокачественных новообразований, ожоговой болезни, цирроза печени, старения. Между инфекцией, аутоиммунными заболеваниями (особенно системными), опухолями и иммунодефицитом имеется тесная взаимосвязь (см. рис. 136). ИДС предрасполагает ко всем трем. В свою очередь, каждое из них нарушает механизмы регуляции иммунитета и является причиной ВтИД. Таким образом формируются порочные круги, и не всегда легко определить первопричину. Общность медиаторов иммунитета, воспаления и гемостаза (см. эффекты цитокинов) предполагает наличие как при первичных, так и при вторичных иммунодефицитах, имеющих значительную продолжительность, расстройства пролиферации, кроветворения, тромбоцитопоэза, прокоагулянтной активности, гемостаза.

Механизмы подавления иммунитета при вторичных ИДС - различны и, как правило, имеется сочетание нескольких: повреждающее действие на мак- рофагально/моноцитарное звено с нарушением любой из функций (хемотаксиса, фагоцитоза, бактерицидной и бактериостатической активности; эндоци- тоза, процессирования и презентации антигена); секреции эффекторных и регуляторных молекул; прямой и непрямой цитотоксичности (АЗКЦ)); прямой или опосредованный цитотоксический или/и супрессорный эффект на регуляторные (чаще Т-хелперы) и эффекторные популяции/субпопуляции Т- и В-лимфоцитов, естественные киллеры, гранулоциты.

Инфекции вызывают ВтИД разной глубины, характера и длительности. Имеет значение не только вид патогена, но и его вирулентность, доза, путь проникновения, а также наследственное предрасположение и преморбид- ный фон (например, предшествующее голодание, охлаждение, травма, стресс, оперативное вмешательство и другие факторы). Эти же факторы, осложнившие течение основного заболевания, усиливают ИДС, в частности инфекция, предшествовавшая оперативному вмешательству, значительно повышает риск послеоперационных осложнений. Тяжесть заболевания, как правило, коррелирует со степенью иммунодефицита. Острые инфекции вызывают временный ВтИД, пик которого часто совпадает с острым периодом заболевания (корь, краснуха, грипп, острый гепатит, паротит и другие), однако восстановление иммунного статуса может затянуться на месяцы. Общепризнанно, что ВтИД являются важным звеном патогенеза инфекций. С ними связывают развитие вторичных инфекционных осложнений, возбудителями которых часто являются условно-пато-

генные микроорганизмы, простейшие, грибы. Нередко именно они определяют клиническое течение и исход заболевания. Вторичные инфекции проявляются в виде отита, пневмонии, синдрома токсического шока, менингита, сепсиса. При гнойно-септическом процессе не всегда легко понять, каким возбудителем первично вызван инфекционный процесс. Важно помнить, что модуляция иммунного ответа на вторичные инфекции может проявляться и в виде усиления (неспецифического) иммунного ответа, при этом часто в динамике заболевания эффект усиления и подавления сменяют друг друга. Выявление ИДС в ходе инфекционного процесса может быть использовано в прогностических целях. Например, выявление дефекта нейтрофилов при брюшном тифе предшествует рецидиву заболевания; аналогичный прогноз имеет факт снижения количества Т-хелперов при инфекционном мононуклеозе и паротите. На фоне иммунодефицита возрастает риск бактерионосительства. Высокий уровень ЦИК в пуповинной крови, отражающий неблагоприятное течение беременности, повышает риск инфекции в раннем неонатальном периоде. Хронические инфекции, особенно вирусные, как правило, подавляют иммунитет и в некоторых случаях пожизненно. Так как различные инфекции вызывают иммунодефицит с разной иммунологической характеристикой, то для оптимизации терапии и ведения больных в периоде реконвалесценции необходимо дальнейшее изучение этого вопроса.

Механизмы вирусной иммунодепрессии многообразны:

1. Лимфоцитотропные вирусы (например, Эпстайна-Барр или ВИЧ) могут вызывать Т-клеточную лимфопению прямо или через стимуля-

цию апоптоза (запрограммированной смерти клетки) Т-хелперов и NK-клеток при участии фактора некроза опухоли (ТНФ-а) и интерферона. Вирусы (краснухи, ветряной оспы, ECHO, герпеса, полиомиелита) угнетают пролиферацию Т-лимфоцитов и изменяют пути рециркуляции лимфоцитов (вирус гриппа), с чем связывают развитие лимфаденитов.

2. Вирусы способны индуцировать подавление иммунитета через Т-су- прессоры. Дисбаланс Т4/Т8 в сторону увеличения Т8-супрессоров отмечен при цитомегалии, мононуклеозе и ВИЧ.

3. Вирусы, модифицируя мембраны лимфоцитов и макрофагов, могут снижать экспрессию рецепторов, в частности HLAII класса, нарушая процессы клеточной адгезии, кооперации и индукции иммунного ответа, что явится начальным звеном в цепи патогенеза иммунодефицита (например, вирусы гепатита В, гриппа А, полиовирусы типа 1).

4. Вирусы могут влиять на продукцию цитокинов, в частности, снижать синтез ИЛ-2 (цитомегаловирус) и рецепторов к ним (выявлено при хроническом гепатите В, цитомегалии), колониестимулирующих факторов, комплемента.

Многие вирусы (например, кори и гриппа) способны вызывать дефект гранул полиморфноядерных лейкоцитов и образование пере- кисных радикалов, то есть подавлять бактерицидность фагоцитов.

6. Повышенное образование или нарушенная элиминация ЦИК, вызывая блокаду FcR и C3R на различных типах клеток, подавляет иммунный ответ на афферентном (презентация, кооперация), регуляторном и эффекторном уровнях (например, цитомегаловирус).

7. Если инфекционный агент имеет общие с тканями организма перекрестнореагирующие антигенные (ПРА) детерминанты, он может спровоцировать аутоиммунный процесс с последующим ИДС.

8. Поликлональная активация В-лимфоцитов (пролиферация большинства клонов без предварительной селекции, которая в норме осуществляется в процессе презентации при участии Т-хелпера) может привести к гипериммуноглобулинемии при отсутствии специфичности иммунитета (аналогично тому, что наблюдают при СПИДе). При этом одновременно возможна активация потенциально аутореактивных клонов В-лимфоцитов и, следовательно, провокация аутоиммунного процесса, поддерживающего порочный круг с участием ИДС.

Инфекционный процесс у беременной женщины, в частности, вызванный краснухой, приводит к комбинированному иммунодефициту (в меньшей степени это свойственно вирусу цитомегалии, однако длительность ИДС при этой инфекции заставляет обратить на нее пристальное внимание у всех женщин репродуктивного возраста), при этом нарушается контроль за морфогенезом у эмбриона / плода и возникают пороки развития (предполагают наличие иммунологического взаимодействия между одноименными органами матери и плода).

На наш взгляд гораздо более высокая (по сравнению с другими развитыми странами) инфекционная заболеваемость детей раннего возраста России обусловлена ВтИД вследствие внутриутробных инфекций (ВУИ) и внутриутробных дефицитов питания (особенно по микронутриентам). Московский вирусолог профессор Л. С. Лозовская (1998) из Научного центра здоровья детей РАМН на основании определения у новорожденных Москвы антигенов вирусов выявила их присутствие (то есть ВУИ) у 515 из 1000 всех детей при клинически выраженной патологии - у 92,3% (в том числе у 74,3% - смешанную инфекцию), а у новорожденных без патологии при рождении - у 23,3%. Конечно, подавляющее большинство этих детей рано или поздно очистились от инфекции, но до этих пор у них был ВтИД.

Бактериальные инфекции реже приводят к длительному иммунодефициту, но механизмы его сходны с вышеперечисленными. Особенно часто к нарушению иммунорегуляции приводят дефекты фагоцитарного звена и поликлональная стимуляция лимфоцитов. Эндотоксин (ЭТ) грамотрица- тельных бактерий в больших дозах способен стимулировать неспецифическую активацию Т-супрессоров. Бактерии (за исключением микобактерий) в своем большинстве являются мощными активаторами системы мононуклеарных фагоцитов из-за наличия в их составе липопептидов и липополисахаридов (многие из них используются для иммуностимуляции, однако она не является селективной, а учитывая спектр биологически активных веществ, выделяемых активированными моноцитами - до 100!, эффект может быть непредсказуемым).

Некоторые бактериальные токсины (например, стафилококковый энтеротоксин) обладают свойствами суперантигенов, неспецифически стимулирующих 20% Т-хелперов и синтез ими ИЛ-2, гиперпродукция которого может вызвать даже токсический шок. Бактериальные патогены, стимули- рующие продукцию ИЛ-1, активируют ось «гипофиз - надпочечники» и вызывают тем самым неспецифическую гормональную иммуносупрессию. Подавление ГЗТ имеет место не только в результате микобактериальной, но и при пневмо-, и менингококковой инфекциях, при коклюше, тифе, скарлатине, бруцеллезе.

Необходимо помнить, что иммунологический статус больного зависит от степени тяжести процесса и меняется в динамике. Так, например, при сифилисе в ранней стадии снижается количество Т-клеток и повышается число В-лимфоцитов; в период лихорадки и ранней реконвалесценции, наоборот, возрастает уровень Т-клеток (особенно хелперов), а формирование хронического бактерионосительства сопровождается подъемом Т-супрес- соров.

Дефекты питания (голодание) в первую очередь подавляют первичный иммунный ответ на фоне нормального уровня иммуноглобулинов, но по мере прогрессирования нарушается как клеточный, так и гуморальный иммунитет, блокируются функции макрофагов и гранулоцитов. Дефицит неорганических соединений (железа, цинка, меди) вызывает значительные дисфункции в иммунной системе. Недостаток железа подавляет пролиферативную активность Т-клеток и продукцию лимфокинов, выявляемую даже при латентных формах дефицита, а также нарушает продукцию нейтрофилами перекисных радикалов и миелопероксидазы, что существенно повышает чувствительность к бактериальным инфекциям. Функция В-звена обычно сохраняется. Дефицит цинка (может быть вызван мальаб- сорбцией) сопровождается атрофией лимфоидных тканей (особенно ви- лочковой железы), а также дефектом функций гранулоцитов. Лимфопения с нарушением функций нейтрофилов наблюдается при недостатке меди. Дефицит Mg (особенно в сочетании с дефицитом Са) вызывает снижение уровней IgG и IgM. Подробности см. в главе 5.

ВтИД при сахарном диабете имеет сложный механизм, в котором переплетаются метаболические и иммунопатологические процессы:

1) нарушение энергетического обеспечения функций моноцитов, лимфоцитов, гранулоцитов со всеми вытекающими последствиями, в том числе и обеспечения синтеза регуляторных пептидов, цитокинов, молекул адгезии, клеточных рецепторов;

2) нарушение пластического обеспечения синтеза антител, эффектор- ных белков (например, комплемента), цитокинов, рецепторов вследствие усиления катаболических процессов;

3) изменение функциональной активности белков (в том числе мембранных) вследствие их гликозилирования в условиях гипергликемии;

4) системный аутоиммунный процесс с повышенным образованием и замедленной элиминацией ЦИК, являющихся иммунодепрессантами (см. выше);

5) антилимфоцитарный цитотоксический эффект, опосредованный через рецепторы к инсулину на активированных лимфоцитах (обнаруживают после инсулинотерапии);

6) нарушение функций клеток, в том числе иммунокомпетентных, связанное с ацидозом, гипераммониемией, производными гуанидина и другими токсическими метаболитами (особенно при диабетической нефропатии). Развитие уремической стадии хронической почечной недостаточности сопровождается лимфопенией, сочетающейся с активацией клеток супрессоров и снижением продукции антител;

7) изменение гормонального баланса (в ответ на гипопродукцию инсулина или первичный избыток контринсулярных гормонов) в сторону иммуносупрессорной его направленности.

Ожоги опасны развитием ВтИД, что связано со значительными изменениями в иммунологическом статусе больного с обширными ожогами, а также с повреждением кожного барьера и опасностью инфицирования. Уже в первые 1-2 дня снижается уровень сывороточных Ig (плазмопотеря) и уровни CD3+ и CD4+ клеток при относительной сохранности CD8+. Через 1-2 нед концентрация Ig может восстановиться и даже появляются признаки повышенной активности В-лимфоцитов, связанные с антигенной стимуляцией вследствие травмы. Значительное нарушение клеточного иммунитета установлено у больных с площадью поражения более 30%. Дисбаланс CD4/8 является прогностически неблагоприятным фактором. Снижение хелперной активности, продукции ИЛ-2, нарушение хемотаксиса и бактерицидной активности фагоцитов связывают с ингибиторными свойствами ожоговых токсинов. Положительный медикаментозный эффект оказывает плазмаферез.

Крупные хирургические операции под общим наркозом могут привести к серьезным ВтИД в виде лимфопении со снижением продукции ИЛ-2 (уже в первые сутки после операции), с угнетением функции гранулоцитов и макрофагов, торможением ГЗТ и антителообразования. Объяснить это следствием стрессорной гормональной иммуносупрессии невозможно, так как продолжительность послеоперационного ВтИД составляет 1 мес. Безусловно, большинство средств для наркоза, угнетая функцию иммунокомпетентных клеток, особенно фагоцитов, вносят определенный вклад в развитие иммунодефицита, однако сама операционная травма способна вызвать значительные сдвиги в иммунной системе. Связано ли это с циркуляцией ингибиторов, эффектом эндорфина, продукцией блокирующих аутоантител или другими механизмами, пока неясно. Характер иммунологического статуса больного в послеоперационном периоде во многом определяется состоянием, предшествующим операции и основным заболеванием.

Особое место среди хирургических операций занимает спленэктомия. Селезенка выполняет несколько важных функций, связанных с обеспечением иммунитета: она является местом образования и депонирования лимфоцитов (в ней содержится в 5-7 раз больше лимфоидных клеток, чем в циркулирующей крови); в селезенке синтезируется тафцин, участвующий в фагоцитозе; фильтрующая функция селезенки имеет особое значение для защиты от капсульных бактерий. Выраженную инфекцию регистрируют примерно у 8% оперированных, а после экстирпации на первом году жизни - у 50% детей.

Экстремальные формы постспленэктомической инфекции с тяжелым течением, ознобом, тромбозами, расстройством электролитного баланса, иногда шоком описаны у 1-5% больных. Возбудителями инфекции чаще являются пневмококки, а также нейссерии, гемофильная палочка, клебси- еллы и реже - стафилококки и стрептококки. С профилактической целью в течение полугода после операции назначают бициллин-5.

На связь злокачественных опухолей с ВтИД уже указывалось в начале данного раздела: нарушение иммунологического контроля пролиферации предрасполагает к злокачественному росту, а сам прогрессирующий опухолевый процесс с метастазами сопровождается лимфопенией (на фоне возрастания количества Т-супрессоров), нарушением первичного иммунного ответа и механизма переключения синтеза классов антител (с IgM на IgG). Иммунологические взаимоотношения между опухолевыми клетками и организмом «хозяина» (носителя) представляют собой сложный динамичный процесс, имеющий различные характеристики на разных этапах заболевания, и лишь на заключительной стадии имеет место глобальный ВтИД.

Вторичный иммунодефицит — это состояние, которое характеризуется сниженной функциональностью иммунной системы. При появлении этого недуга у человека снижается сопротивляемость к различного рода инфекциям. Вторичный иммунодефицит — явление нередкое, встречается оно гораздо чаще, нежели первичный. Вторичный, как правило, поддается корректировке, но только если у человека нет ВИЧ-инфекции.

Такое патологическое состояние не наступает само по себе, в его формировании играют роль бактериальные и вирусные инфекции.

Ослабленный иммунитет у ребенка

Первичный иммунодефицит у детей может появиться сразу после рождения, вторичный развивается после того, как то или иное звено иммунитета подверглось поражению. Болезнь проявляется в виде инфекций рецидивирующего характера, вместе с которыми у ребенка часто образуются опухоли. Проявление иммунодефицита может носить аллергическую природу. У детей встречаются первичные и вторичные иммунодефициты. Вторичные — это результат воздействия какого-либо внешнего раздражителя; что касается первичного, у детей он встречается редко (в основном, передается по наследству). При иммунодефиците первичном ребенок рождается нездоровым. Причиной вторичного иммунодефицита может быть недоношенность, синдром Дауна, инфекция ВИЧ, гематологические болезни, травмы, серьезные хирургические вмешательства.

Провоцирующие факторы

Классификация вторичных иммунодефицитов человека имеет свои особенности. Стоит знать, что иммунная система является сложной структурой, она легко может дать сбой, в результате которого ее механизм будет нарушен. Причины вторичного иммунодефицита условно делятся на две группы: внешние и внутренние. Что касается внешних, к ним следует отнести такие, как частое переутомление, стрессы, нахождение в холоде, отсутствие надлежащих санитарных условий, несоблюдение правил личной гигиены, нерациональное питание. Чрезмерное воздействие ультрафиолета тоже может быть причиной ослабления иммунитета.

Вторичный иммунодефицит может возникнуть у людей (в том числе у детей), которые на протяжении долгого времени принимали антибиотики, глюкокортикоиды и другие лекарства, способные спровоцировать недуг. Прием таких препаратов может оказывать негативное воздействие на состояние организма, вместе с которым страдает иммунная система. Если влияние оказывают внешние факторы, недуг появляется не сразу, а постепенно. Стоит помнить, что все органы и системы взаимосвязаны между собой; если человек страдает выраженным иммунодефицитом, функционирование всех органов существенно нарушается.

Как было отмечено выше, существуют внутренние факторы, способствующие развитию болезни, к ним следует отнести краснуху, вирусы, вызывающие герпес, малярию, токсоплазмоз, лейшманиоз. Если человек страдает хроническим инфекционным заболеванием, реактивность его иммунитета снижается, восприимчивость к болезнетворным микробам повышается. В процессе течения хронического инфекционного заболевания происходит интоксикация организма. К внутренним факторам вторичного иммунодефицита следует отнести образования злокачественного типа, в случае с ними происходит нарушение деятельности органов. Если говорить о наиболее выраженном снижении иммунитета, следует упомянуть злокачественные заболевания крови (лейкемия). На фоне лейкемии всегда наблюдаются симптомы иммунодефицита.

Недостаток витаминов и эндокринные заболевания

Снижение иммунитета может быть вызвано тем, что человек нерационально питался. Стоит знать, что иммунная система отчетливо реагирует на недостаток витаминов. Если организм испытывает недостачу витаминов, микроэлементов и питательных веществ, его защитные функции ослабляются. В частых случаях больной испытывает нехватку витаминов в определенный период времени, например, при сезонной витаминной недостаточности. Иммунная система ослабляется, если человек потерял много крови и питательных веществ. Стоит помнить, что любое серьезное заболевание может спровоцировать ослабления защитных свойств организма, в связи с этим не исключено появление первичного и вторичного иммунодефицита. Вторичный может провоцироваться гормонами, которые имеют название «Надпочечники», в результате их воздействия происходит угнетение защитных свойств иммунной системы.

Если человек страдает эндокринными заболеваниями, это тоже приводит к ослаблению иммунитета. Типичным примером является сахарный диабет, при котором происходит снижение выработки энергии в тканях. Если больной страдает сахарным диабетом, вероятность появления других болезней увеличивается. В крови пострадавшего есть большое количество глюкозы, это негативно влияет на деятельность иммунной системы. У людей пожилого возраста может быть физиологический иммунодефицит, который обусловлен возрастными изменениями в организме.

Патология, которая встречается редко

Общий вариабельный иммунодефицит — довольно редкий тип болезни, которая может возникнуть у людей любого возраста. Недуг такого характера встречается у подростков и молодых парней до 20-ти лет. Симптомы вариабельного иммунодефицита проявляют себя по-разному. У человека может быть бактериальное поражение кожи, инфекция хронического характера, дисбактериоз. При таком заболевании у человека увеличивается селезенка, могут появиться злокачественные образования в желудочной зоне. Когда человек находится в таком состоянии, у него происходит стремительное развитие аутоиммунных болезней. Вариабельный иммунодефицит имеет природу, которая не изучена до конца, ученые предполагают, что важную роль в развитии недуга играет наследственная предрасположенность.

Чтобы выявить болезнь, необходимо провести диагностику. Для подтверждения диагноза нужно, чтобы диагностику прошли все члены семьи подозреваемого на болезнь. Иногда вариабельный иммунодефицит встречается у домашнего питомца, в данном случае без помощи ветеринара не обойтись. Что касается длительности болезни, следует отметить, что она длится всю жизнь, на протяжении этого периода больному необходимо лечение. Человек постоянно испытывает нужду в инъекциях иммуноглобулинов, которые должны вводиться внутривенно. Если бактериальная инфекция себя проявит, для ее преодоления понадобятся антибиотики. Человеку нужна срочная врачебная помощь, если у него случаются постоянные рецидивирующие инфекции, имеющие бактериальную природу. Обращение к врачу необходимо при диарее, причины которой объяснить нельзя.

Как проводится диагностика заболевания?

Вторичный иммунодефицит — это недуг, который может возникнуть у людей любого возраста. Если человек лечит болезнь, она утихает, а затем вновь обостряется, следует всерьез задуматься и еще раз обратиться за помощью. Проблему можно заподозрить, если препараты против какой-либо болезни оказались бездейственными. Еще одним признаком недуга является повышение температуры тела. У человека может быть повышенная утомляемость, частое появление инфекционных болезней, усталость, имеющая хроническую природу. Чтобы определить врожденный иммунодефицит, необходимо провести несколько анализов, в процессе которых будут видны нарушения. Диагноз болезни может быть выявлен только после того, как больной пройдет комплексное обследование и получит консультацию у врача (диагноз ставится после оценки на основании иммунного статуса).

Иммунный статус определяет только врач, в процессе происходит детальное изучение активности компонентов иммунной системы, они играют ключевую роль в сопротивляемости организма к инфекциям. Больные, у которых был выявлен недуг, можно условно разделить на три группы. В первой находятся пациенты, у которых выявлены различные признаки иммунной недостаточности, параметр иммунного статуса изменен. Во второй группе люди, у кого есть признаки иммунной недостаточности, но иммунный статус в норме. К третьей группе относятся больные, у которых есть изменения в иммунном статусе, но признаков иммунной недостаточности нет.

Для первых двух групп необходимо назначить иммунотропное лечение, которое поможет определить и провести коррекцию нарушений. Пациентам третье группы необходимо доскональное исследование, в результате которого будут уточняться причины болезни.

Если у человека, в том числе и у ребенка, случается вторичный иммунодефицит, нарушения выражены в меньшей степени, нежели в случае с первичным. Болезнь может быть излечена с восстановлением всех необходимых защитных свойств. Лечение нужно начинать после того, как будут выявлены причины болезни.

Препараты для лечения недуга

Для лечения иммунодефицита используются различные средства. Если недуг случается на фоне инфекций, имеющих хронический характер, необходимо начать терапию с санации очагов хронического воспаления. Если болезнь возникла в результате витаминной недостаточности, ее необходимо лечить другим методом. Как правило, врач назначает лекарства, содержащие в составе витамины, минералы, различные полезные вещества, помимо этого, могут быть прописаны средства, которые добавляются в пищу. Для устранения вторичного иммунодефицита часто применяется иммунотропное лечение. Чтобы больной выздоровел как можно скорее, врач назначает курс лечения препаратами, которые стимулируют свойства иммунитета (каждый из них имеет свой механизм воздействия). При любых проявлениях болезни запрещено заниматься самолечением.

В процессе терапии важно учитывать степень заболевания и все его особенности. Вакцинацию применяют только в период ремиссий различных инфекционных и заболеваний соматического характера. Стоит помнить о том, что применяемые препараты имеют свои особенности и показанию к применению. В некоторых случаях выявляется индивидуальная непереносимость того или иного лекарства. Интерфероны и внутривенные иммуноглобулины часто используют для лечения больных, имеющих вторичный иммунодефицит. Назначение того или иного препарата имеет ряд особенностей. Иммуномодуляторы прописываются на стадиях ремиссии инфекционного процесса. Назначение иммуномодулятора напрямую зависит от остроты заболевания и причины его появления. Иммуномодуляторы назначаются при проявлениях иммунодефицита. Дозы, схемы и продолжительность терапии должны соответствовать инструкции препарата, коррекцию схем использования препарата должен проводить иммунолог.

Успешность лечения первичного иммунодефицита, так же, как и вторичного, зависит от опыта и профессионализма врача-иммунолога. В его задачи входит составление схемы лечения, которая поможет преодолеть болезнь.