Основните видове депресия - в какви форми може да се прояви апатията. Маниакално-депресивен тип личност

Характеристика на депресивния тип шизоафективно разстройство е наличието на признаци на депресия и шизофрения. Едновременно човек страда от апатия, безсъние, депресивно настроение, слухови халюцинации и заблуди. Често това състояние без навременно медицински гриживоди до образуване на наркотични или алкохолна зависимости опити за самоубийство.

Консултантите на IsraClinic ще се радват да отговорят на всички въпроси по тази тема.

Потвърждавам, че приемам условията за съгласие за обработка на лични данни.

Шизоафективното разстройство е ендогенно заболяване, проявяващо се с епизодични, пароксизмални психози, в динамиката и симптомите на които шизофреничните признаци и симптоми на ендогенно афективно разстройство съществуват едновременно или последователно по време на един пристъп.

В зависимост от вида на афективните разстройства има три вида шизоафективни разстройства:

• маниакален тип;
• депресивен тип;
• смесен тип.

Това е пристъпоподобна психоза, при която симптомите на депресия и шизофрения се появяват едновременно или последователно по време на един пристъп. Депресивното настроение с шизоафективно разстройство се характеризира с безсъние, летаргия, вина, умора, апатия, безнадеждност, песимизъм и суицидни мисли. В същото време депресията е придружена от психотични симптоми, характерни за шизофренията: ехо на мисли, заблуди за влияние или влияние, контрол върху мислите, халюцинации. Шизоафективното разстройство от депресивен тип има по-леки симптоми от маниакалния тип, но също така по-голяма продължителност на атаките и по-неблагоприятна прогноза. Шизоафективното разстройство изисква навременно и квалифицирано лечение в психиатричен център; забавянето на лечението може да доведе до развитие на шизофрения, развитие на шизофреничен ефект, влошаване на депресията, формиране на алкохолна или наркотична зависимост или самоубийство.

Диагноза F 25.1

Нека да разгледаме как ще изглежда медицинската история за шизоафективно разстройство от депресивен тип. Като пример да вземем случая на 27-годишен пациент.

анамнеза.

Роден като най-големият в семейството, има още 2 братя. След училище учих в университет, но не завърших и започнах да работя на непълен работен ден. Не е работил никъде последните 2 години. Не е женен, няма деца. На фона на безработицата започнах да се интересувам от изучаване на история на религията и окултизма. От семейната история е известно, че бащата някога е бил лекуван от депресия, развила се след като е загубил работата си.

След катастрофа през 2016 г. пациентът започва да изпитва чести главоболия и световъртеж. Скоро след инцидента започват проблеми в общуването с другите. Той се обърна за помощ към психиатър, говори за симптомите си, че има затруднения в комуникацията, тъй като според пациента „роднини и приятели не споделят възгледите му за религията“, той е лекуван за диагноза соматоформна дисфункция на автономната нервна система. След изписването той спря да общува с родителите си, обвинявайки ги за собствената си безполезност, за това, че не може да постигне нищо. Той спря да излиза от къщата, започна да се включва в магически ритуали и се затвори. Търсил изход в пиене на алкохол и опит за самоубийство.

Това е един пример за история на шизоафективно разстройство от депресивен тип съгласно F 25.1.

Особености това състояниеса както следва:

• разстройството е по-често срещано сред жителите на градовете, отколкото сред жителите на селата;
• Появява се рядко при деца, обикновено първите симптоми стават забележими при достигане на зряла възраст;
• Жените страдат от подобни заболявания по-често от мъжете.

Шизоафективно разстройство, депресивен тип, причини

Сред причините за развитието на психотично разстройство се наричат ​​редица провокиращи фактори:

• Генетично предразположение - наличие на случаи на шизо в семейната история афективни разстройства, ендогенни афективни разстройства или шизофрения.
• Нарушения на метаболитните процеси в мозъка, които са характерни за пациенти с психоза или шизофрения. Говорим за дисбаланс на невротрансмитерите и способността им да предават съобщения между мозъчните клетки.
• Стресови ситуации, характеристики на чертите на характера на човек, като изолация, проблеми с комуникацията, невротични черти на характера.

Шизоафективно разстройство, депресивен тип, диагноза

Само квалифициран психиатър може да диагностицира, да установи вида му и да предпише ефективно лечение. В IsraClinic се извършва цялостна диагностика на състоянието на пациента, събира се анамнеза, провежда се проучване на пациента и семейството му, извършва се патопсихологично изследване, както и оценка на физическото състояние на пациента, за да се изключете други заболявания.

Диагнозата шизоафективно разстройство се поставя, ако един епизод включва:

Поне две характерни особеностидепресивен епизод:

• намалена способност за внимание и концентрация;
• понижено самочувствие и увереност;
• манииунижение и вина;
• песимизъм и мрачност по отношение на собственото бъдеще;
• нарушения на съня и апетита;
• самонараняване и опити за самоубийство

Поне един или два типични признака на шизофрения:

• поставяне или отнемане на мисли, техния превод или излъчване (ехо на мисли);
• заблуда за влияние, влияние, възприятие или пасивност, която се отнася до действия, мисли, тяло (включително отделните му части);
• слухови халюцинации (гласове, които коментират или неодобряват поведението му), други видове халюцинации, като "говорене" на части от тялото;
• устойчиви налудни идеи, които не са типични за дадена култура, религиозна принадлежност и са с невъзможен и неадекватен характер. Идентифициране с исторически, политически или религиозни фигури, притежаване на суперсили (общуване с извънземни, контролиране на времето).

Шизоафективно разстройство, депресивен тип, лечение

Лечението на шизоафективно разстройство има по-благоприятна прогноза от лечението на шизофрения. При тежки симптоми (налудности, халюцинации, идеи за самонараняване или суицидни тенденции) е необходима задължителна хоспитализация, но в повечето случаи лечението може да се проведе амбулаторно.

Методът за лечение на шизоафективно разстройство в Израел се основава на използването на интегриран подход: лекарствена терапияи психотерапия.

• лекарствената терапия е предназначена да облекчи симптомите на разстройството: депресия (с помощта на антидепресанти) и шизофренични симптоми (невролептици).
• психотерапия. Приложи различни видовеиндивидуална и групова психотерапия, както и семейна терапия.

Времето за лечение на шизоафективно разстройство от депресивен тип зависи от тежестта на симптомите, медицинската история и използваните методи на лечение.

Депресивен тип личност

Основата

Всички решения и действия подлежат на доказване на нечия „доброта“ и външни оценки. Зависимост от мнението на други хора. Липса на самочувствие. Песимистично отношение. Любов към преодоляването на трудностите. Вярата, че щастието трябва да бъде заслужено и не може да продължи дълго. Целият живот, цялата сила „за другите“, защото да обичаш себе си и да правиш неща за себе си е „егоистично“ и „не е добро“.

Дисхармонични, противоречиви черти

1. Нагласата „всичко за другите, нищо за себе си“.

2. Чувство за вина (със или без причина).

3. Страдание, мъченичество.

4. Болестен алтруизъм.

5. “Святост” (страдам, преодолявам себе си, отричам се от всичко, а около мен има жестокост и насилие - аз съм светец).

6. Глупост, буфонада - "аз съм лош", "аз съм бунтар".

7. Разделяне на всичко на „добро” и „зло”, „бяло” и „черно”, „добро” и „лошо”. Водене на „свещени войни“ срещу „злото“.

8. Жертване на себе си, своите интереси, желания, „ризи“ в името на нуждата от получаване на „добра оценка“, „похвала“ и чувство за преодоляване („Целият си живот съм поставил върху теб“).

9. Провокация на насилие – „жертви” на злодеи.

10. Прекалена загриженост.

11. Работохолизъм.

Хармонични характеристики

1. Грижовни, винаги готови да помогнат.

2. Полезен, ефективен.

3. Те са щедри и лесно споделят всичко, което имат.

4. Те влагат цялата си душа, цялата си сила в своята професия, бизнес, особено ако това включва помощ на другите, спасение.

5. Мил, лесен за съчувствие.

6. Решете проблем, дори и да изисква преодоляване на много.

Страхове, недоволство от...

1. Щастие (без страдание и дълготрайно)

2. Отсъствие на проблеми, страдания, преодоляване

3. Незаслужени, неизстрадани постижения, успехи

4. „Лоши оценки“ (критици, „лоши неща“)

6. Пожелайте си, признайте любовта си към себе си

Удоволствието от...

1. Психически преживявания, мъки, страдания и преодоляване на трудности, забелязани (оценени) от другите.

2. Признаване от другите на тяхната „святост“.

3. Спомени, мечти за редки моменти на далечно и недостижимо щастие, светло бъдеще („ако не аз, тогава децата ще живеят нормално, щастливо, проспериращо“).

4. Деца и грижа за тях, давайки им всичко.

5. Зависимости (от близки и от оценки).

6. Наказания за „лошо поведение“.

Професии (удобни, удовлетворяващи)

1. Спасители, лекари, добродетели, филантропи.

2. Служители на православната църква, монаси, сестри на милосърдието.

3. Учители и възпитатели, които страдат за децата си.

4. Грижовни, страстно любящи майки. Грижовни съпруги на съпрузите си, професионални домакини.

5. Благотворителност, „безплатна работа“.

6. Актьорите са страдащи, спасители.

Игри-Роли-Манипулации

1. Колко си зъл и жесток, а аз колко съм мил.

2. Страдащи поети, почитатели.

3. “Христоси”, “светци”, “Майка Тереза”.

4. "Свети мъченици"

5. „Жертви” на маниаци, чудовища, съпрузи алкохолици.

6. Герои, които жертват себе си, живота си, ризите си.

7. „Нищо не зависи от мен, всичко зависи от съпруга ми.“

8. „Аз съм лош“ (бунт, дразнене, злоба)

9. „Ще те спася, дори и да не го искаш.“

10. Домашен тиранин за доброто на обществото

Външен вид

Измъчен, разрошен, уморен, виновен

Физическа дейност

Уморен, леко отпуснат и подут, страдащ

Личностно развитие (посоки)

1. Положителна нагласа в живота. Животът и страданието са две различни неща.

2. Приемане на възможността за дългосрочно щастие без преодоляване и страдание.

3. Самостоятелен избор кой ще ме оценява и чие мнение не ме интересува.

4. Сваляне на маската на „святост”, „мъченичество”.

5. Направете нещо за себе си, заради себе си, обичайте се и не се срамувайте от това (здравословен егоизъм). Не живея, за да служа на другите.

6. Разбирането, че между бяло и черно, светло и тъмно, добро и зло има много други нюанси - светът е многостранен и не е необходимо да го „спасяваме“ през цялото време, „да го променяме към по-добро“.

7. Не поемайте вина за страданието на други хора.

В тази глава ще разгледам хора, чиито характерни модели са създадени от депресивна динамика. Ще разгледам накратко тези, чиито личности се характеризират с отричане на депресия - тези, които могат да бъдат наречени маниакални, хипоманиакални или циклотимични. Хората от последната диагностична група се ръководят от житейски стратегии, които са противоположни на тези, които несъзнателно се използват от депресираните хора. Но все пак основните организиращи теми, очакванията, страховете, конфликтите и несъзнателните обяснителни конструкции на депресивните и маниакалните хора са сходни.

Добре известно е, че много хора изпитват редуващи се периоди на депресия и мания; тези, чието състояние съответства на психотичното ниво, обикновено се описват като страдащи от "маниакално-депресивно" заболяване. В момента те предпочитат да бъдат наричани "биполярни". Предишният термин предполага халюцинации и суицидни тенденции, но много хора, които никога не са имали психотично преживяване, са белязани от цикли на мания и дистимия. Във всеки регион на континуума на развитието има хора, които са предимно депресивни и преобладаващо маниакални, и такива, които периодично преминават от единия полюс към другия 56 .

56 Възможно е „почти всички“ хипоманиакални хора да са гранични (Kernberg et al., 1989). Познавам обаче някои хипоманиакални хора и също така съм лекувал пациенти, които са били силно зависими от отричане и други архаични операции, но които са имали твърде добре интегрирани идентичности и интроспекция, за да се считат за гранични.

Депресивни индивиди.

По мнението на много аналитични коментатори (Frances & Cooper, 1981; Kernberg, 1984), нашето колективно професионално разбиране на депресивната психология беше ненужно затруднено, когато създателите на DSM-III решиха да поставят всички депресивни и маниакални състояния под заглавието „Разстройства на настроението ." Правейки това и изоставяйки използването на категорията „депресивна личност“, те подчертаха емоционалните аспекти на дистимичните състояния и донякъде пренебрегнаха стойността на когнитивните, сетивните, поведенческите и въображаемите аспекти, които са еднакво важни във феноменологията на депресията. . Като следствие, това решение отклони вниманието ни от разбирането на защитните процеси, които характеризират депресираните хора, дори когато не са клинично депресирани 57 .

57 Колеги, които участваха в дискусията, довела до новата нозология, ми съобщиха, че някои членове на общността са очаквали анализаторите да диагностицират техните характерологично депресирани пациенти като „300.4“ (дистимично разстройство) по скала II, характерологичният компонент на цялата диагноза. Но когато направих това с цел застраховка или внимателна двойна проверка, тази диагноза беше отхвърлена. Такава е силата на формалните категории да оформят отношението ни към психопатологията и способността ни да представяме и разбираме хората по един или друг начин.

Няма съмнение как изглежда клиничната депресия. Освен това много от нас са имали нещастието да страдат от депресия. Постоянна тъга, ниска енергия, анхедония (неспособност да се наслаждавате на нормални удоволствия) и автономна дисфункция (проблеми с храненето, съня и саморегулацията) са очевидни. Фройд (1917) е първият, който сравнява и контрастира депресивните („меланхолични”) състояния с нормалното преживяване на скръб. Той откри важна разлика между двете състояния: в нормалните реакции на скръб външен святсе преживява като намалено по някакъв важен начин (загуба на значима идентичност), докато в депресивни състояния това, което се преживява като изгубено или унищожено, е част от себе си. Следователно в някои отношения депресията е противоположност на скръбта. Хората, които преминават през процеса на скръб по нормален начин, не изпадат в депресия, въпреки че скърбят дълбоко за определен период от време след тежка загуба или загуба.

Когнитивните, афективните, сетивните и въображаемите процеси, които са силно инхибирани при внезапна клинична депресия (особено при индивиди без силни дистимични тенденции), действат по хроничен, организиращ, самостабилизиращ се начин в психиката на онези от нас, които са депресирани (Laughlin). , 1956)., 1967). Може би, имайки предвид читателите на тази книга, изразът „тези от нас“ е особено подходящ: ако се вярва на професионалните впечатления, значителен брой психотерапевти са характерологично депресивни. Съвсем естествено реагираме съпричастно на тъгата, усещаме рани в самочувствието, търсим интимност и се съпротивляваме на загубата и приписваме нашите терапевтични успехи на усилията на нашите пациенти, а нашите неуспехи на собствените ни лични ограничения.

Greenson (1967), коментирайки връзката между депресивната чувствителност и необходимите качества на успешните терапевти, стигна толкова далеч, че предполага, че анализаторите, които самите не са страдали от сериозна депресия, имат затруднения да работят като лечители. Грийнсън може да е гледал на себе си като на пример за здрав индивид, заедно с по-видни исторически личности като Ейбрахам Линкълн. В сериозно обезпокоения край на спектъра са пациенти, които безмилостно мразят себе си и изпитват халюцинации и които преди откриването на антидепресантите може би са поглъщали отдадените усилия на терапевтите в продължение на години и все още безкритично вярват, че най-добрият начин да спасят света е да унищожи се 58 .

58 За да добиете ярка представа за такива хора и болката, която страдат и причиняват на другите, можете да прочетете описанието на Франсис Фонда (първата съпруга на Хенри Фонда и майка на Питър и Джейн) в автобиографията на Хенри Фонда (1981). Обърнете внимание на писмото от Р. Найт, в което той изразява съболезнованията си на г-н Фонда след успешното самоубийство на съпругата му. Тези, които търсят дълбоко разбиране на преживяването на екстремна депресия, могат да се възползват от четенето на W. Styron (1990) Darkness Visible.

Движи, засяга и темперамент при депресия.

Чрез изследване на семейни истории, близнаци и приемни деца се предполага, че податливостта към депресия е наследствена. Ясно е, че депресията протича в семейството, но е невъзможно да се прецени стриктно до каква степен депресивните тенденции са генетично предадени и до каква степен депресивното поведение на родителите създава основата за дистимични реакции у техните деца.

Фройд (1917) предполага, а Ейбрахам (1924) последователно развива идеята, че най-важният източник на склонността към депресия е преживяването на преждевременна загуба. Според класическата теория, че хората се фиксират в инфантилен стадий, по време на който са били разглезени или лишени, депресираните индивиди се разглеждат като преживели твърде рано или внезапно отбиване или друга ранна фрустрация, която надвишава способността им за адаптиране (Fenichel, 1945). Този дизайн е повлиян от „оралните“ качества на хора с депресивен характер; Забелязано е, че депресираните хора често са хора с наднормено тегло, обикновено обичат да ядат, пият, пушат, говорят, целуват се и получават други орални удоволствия. Те са склонни да описват своите емоционални преживявания, като използват аналогията с храната и глада. Вероятно идеята, че депресираните хора са орално фиксирани, остава популярна сред психоаналитиците поради интуитивната привлекателност на такава формулировка и нейния теоретичен статус. Един от моите ръководители коментира, че възприемам пациентите си като гладни. Така той се изправи срещу тенденцията да прожектира моите депресивни характеристики върху пациентите. Успях да направя разлика между тези, които трябва да бъдат „нахранени емоционално“ и тези, които трябва да бъдат попитани защо не са се „научили да готвят“.

Един ранен, добре познат психоаналитичен начин за описване на депресивния процес илюстрира приложението на теорията на нагона към специфични клинични проблеми. Беше отбелязано (Freud, 1917), че депресираните хора насочват по-голямата част от негативния си ефект не към другите, а към себе си, мразейки себе си, независимо от връзката с действителните им недостатъци. По времето, когато мотивацията се превеждаше на езика на "либидо" и "агресия", това явление се описваше като "садизъм (агресия) срещу себе си" или като "гняв, насочен навътре". Въпреки че е клинично обещаваща, тази формулировка бързо е възприета от колегите на Фройд, които започват да помагат на своите пациенти, като идентифицират какво причинява гнева им, за да обърнат патологичния процес. Следващите теоретици трябваше да обяснят Защочовекът се е научил да насочва гневните реакции към себе си и какви функции се осигуряват от поддържането на такъв модел.

Моделът на насочената навътре агресия е в съответствие с наблюдението, че депресираните хора рядко изпитват чувство на гняв спонтанно и без конфликт. Вместо това се чувстват виновни. Не отричаната и отбранително обяснявана вина на параноичната личност, а осъзнато, Его-синтонично, всеобхватно чувство за вина. Авторът У. Голдман веднъж остроумно отговори на интервюиращ: „Когато съм обвинен в престъпление, което не съм извършил, се чудя защо съм го забравил.“ Депресивните хора болезнено осъзнават всеки грях, който са извършили – въпреки факта, че пренебрегват собствените си добри дела, преживявайки дълго време всяка тяхна егоистична проява.

Тъгата е друг от основните афекти на хората с депресия.Злото и несправедливостта им причиняват страдание. Въпреки това, те рядко предизвикват в тях възмутения гняв на параноичната личност, морализирането на обсесивната личност, унищожаването на компулсивната личност или тревожността на истеричната личност. Скръбта на този, който преживява клинична депресиятолкова очевидни и склонни към забавяне, че в общественото съзнание - и, очевидно, вече и в професионалното съзнание - термините "тъга" и "депресия" всъщност са станали синоними. Както беше отбелязано, много хора без симптоми на дистимия имат депресивна личност, а скръбта и депресията са (поне до известна степен) взаимно изключващи се състояния. Следователно използването на термините „тъга” и „депресия” като синоними е неправилно, макар и психологически здравословно, духовно развит човекс депресивен характер и може да предаде на чувствителния слушател намек за вътрешна меланхолия. В красивото си представяне на ирландците, народ "с песен в сърцата и сълзи в очите", Моника Макголдрик (1982) улавя атмосферата на цяла етническа субкултура с депресивна душа.

Въпреки че са толкова обезпокоени, че не могат да функционират нормално, депресираните хора лесно се харесват и дори се възхищават. Тъй като насочват своята омраза и критика навътре, а не навън, те са склонни да бъдат щедри, чувствителни и търпеливи към недостатъците. Тъй като разрешават всички съмнения в полза на другите и се стремят да запазят отношения на всяка цена, тези пациенти се оказват истински ценители на терапията. В раздела за техниката ще обсъдя как да попреча на тези трогателни качества да работят в ущърб на пациента.

Защитни и адаптивни процеси при депресия.

Най-мощната и организираща защита, която обикновено използват депресираните хора, е интроекцията 59 . От клинична гледна точка интроекцията е най-важният процес за разбиране и модифициране на депресивната психология. Като психоаналитична теориянай-простите енергийни концепции („агресия навътре“ или „агресия навън“) стимулират размисъл върху процесите на интернализация. Тези понятия са описани от Фройд в неговата "Скръб и меланхолия" (1917), Ейбрахам ги нарича "идентификация с изгубения обект на любов" на депресивния човек. С течение на времето анализаторите започнаха да подчертават особеното значение на инкорпоративните процеси при депресия (Rado, 1928; Klein, 1940; Bibring, 1953; Jacbson, 1971; Blatt, 1974), което несъмнено добави към нашата терапевтична сила в лицето на дистимично страдание .

59 Два вида депресия, често наричани „интроективна“ (свързана с вина) и „анаклитична“ (зависима) (Blatt, 1974), са концептуално разграничени в работата на аналитичните и когнитивните изследователи (Blatt & Bers, 1993). Ако в човек се засили интроективната динамика, тогава резултатът от такъв процес е описаната тук психология. Ако характерът е оформен от анаклитични модели, тогава те определят депресивния тип нарцистична личност, обсъден в Глава 8.

Когато работите с депресирани пациенти, почти можете да чуете вътрешния обект да говори. Когато клиент каже нещо като: „Трябва да е, защото съм егоист“, терапевтът може да отговори: „Кой каза това?“ и чуйте: „Майка ми“ (или баща, баба и дядо, по-голям брат или сестра или който и да е вътрешният критик). Често терапевтът може да се почувства така, сякаш говори с призрак. За да бъде ефективна терапията, тя трябва да включва екзорсизъм („екзорсизъм“). Както може да се види от този пример, типът интроекция, който характеризира депресираните хора, е несъзнателното интернализиране на най-мразените качества на старите любовни обекти. Положителните им черти се помнят с благодарност, а отрицателните им черти се преживяват като част от себе си (Klein, 1940).

Както отбелязах в глава 2, за да може пациентът да възприеме обект по този начин и да интернализира такива образи, интернализираният обект не трябва да бъде наистина враждебна, критична и пренебрежителна фигура (въпреки че в действителност това често е така, което прави терапията трудна да предизвикате сериозно). Малко момче, който се чувстваше изоставен от баща си (който от своя страна също много обичаше сина си и затова или работеше на две места, или беше в болница поради сериозно заболяване) изпитваше враждебност, но също така му липсваше баща му и се обвиняваше, че не го оценява достатъчно, когато е наоколо.

Децата проектират реакциите си върху обекти на любовта, които ги напускат, като си представят как ги оставят да се чувстват ядосани или негодуващи. Такива образи на злонамерения и негодуващ изоставител след това се изхвърлят от съзнанието и се преживяват като лоша част от себе си: те са твърде болезнени за понасяне и противоречат на надеждата за любяща среща.

По този начин детето излиза от преживяването на травматична или преждевременна загуба чрез идеализиране на изгубения обект и абсорбиране на всички негативни афекти в чувството за себе си. Тази добре позната депресивна динамика създава дълбоко преживяване на собствената „лошост“, която е отделена от образа на доброжелателна личност, от която човек изпитва нужда. Тази динамика трябва да бъде много силна, така че собствената „лошост“ да не провокира ново напускане в бъдеще. Авторът може да отбележи, че тази формулировка не съвпада със стария модел на насочения навътре гняв.

Всъщност това обяснява защо някой може да придобие навик да се справя с враждебността по този начин. Ако някой, преминал през болезненото преживяване на раздялата, вярва, че собствените му лоши качества са довели до раздялата с любимия обект, той може много да се стреми да изпитва само положителни чувства към този, когото обича. В този контекст става разбираема съпротивата на депресираните хора да признаят собствената си, дори съвсем естествена враждебност. Проявява се например в поведението на човек, който остава с партньор насилник, вярвайки, че ако самият той е достатъчно добър, малтретирането на партньора ще спре.

Друг често наблюдаван защитен механизъм на депресираните хора е самообръщането (A. Freud, 1936, Laughlin, 1967) - по-малко архаичен резултат от интроективната динамика, която беше описана по-горе. Интроекцията като концепция отразява по-общото преживяване на непълнотата без обект и поглъщането му в самочувствието, за да се почувства цялостен. Това се случва, дори ако това означава абсорбиране в собственото самопредставяне на чувството за отрицателни качества, което се появява в резултат на болезнени преживявания, свързани с обекта. Обръщайки се срещу себе си, човек постига намаляване на тревожността, особено тревожността от раздяла (ако вярва, че гневът и критиката са причината за изоставяне, той се чувства по-сигурен, като ги насочва към себе си), и се поддържа чувството за сила (ако „лошото ” е в мен, мога да променя тази счупена ситуация).

Децата са екзистенциално зависими. Ако тези, от които са принудени да зависят, не заслужават доверие и не са достатъчно добри, децата имат избор между това да се изправят пред тази реалност или да живеят в хроничен страх и отричане. Те вярват, че източникът на тяхното нещастие е в самите тях, като по този начин поддържат чувството, че подобряването на себе си може да промени ситуацията. Обикновено хората отиват на всякакъв вид страдание, за да избегнат безпомощността. Клиничен опитпоказва, че човек е склонен да предпочита ирационалната вина пред признаването на слабост. Самообръщането е предвидим резултат от емоционално несигурна история.

Друга защита, която трябва да се отбележи при депресираните хора, е идеализацията. Тъй като тяхното самочувствие намалява в отговор на преживяванията, възхищението, с което те възприемат другите, го увеличава. Типичен за депресираните хора е цикъл, в който те гледат на другите в изключително висока светлина, след това изпитват унижението от сравнението, след това отново търсят идеализирани обекти за компенсация, чувстват се по-низши от тези обекти и това се повтаря отново и отново. Тази идеализация се различава от тази на нарцистичните индивиди по това, че е организирана около морала, а не около статуса и властта.

Обектни отношения при депресия.

В предишния раздел за процесите на егото при пациенти с депресия бяха очертани някои важни теми в техните обектни отношения. На първо място е ролята на ранната или повтаряща се загуба. Откакто Фройд идентифицира източника на дистимична динамика в болезнени, преждевременни преживявания на раздяла с любим обект, теоретиците показаха поразителни връзки между депресията и скръбта. Такива преживявания лесно се откриват в историите на депресирани хора. Въпреки липсата на емпирични изследвания, потвърждаващи тази връзка, анализаторите продължават да свързват депресивната динамика с ранната загуба (Jacobson, 1971; Altschul, 1988).

Ранната загуба не винаги е ясна, видима и емпирично потвърдена (например смърт на родител). Може да е по-вътрешно (например, ако детето се поддаде на родителския натиск и откаже пристрастяващото поведение, докато не е наистина емоционално готово за това).

Есето на Ерна Фурман „Майките трябва да бъдат там, за да бъдат оставени“ (1982) изследва тази загуба. Уважително, но остро критикувайки класическите идеи, че майките са отговорни за отбиването на бебетата, когато са готови да приемат загубата на обект, удовлетворяващ нуждите, Фурман подчертава, че ако децата не са гладни, те ще се отбият сами. Желанието за независимост е толкова първично и мощно, колкото и желанието да зависиш.

Раздялата се извършва естествено от онези юноши, които са уверени, че родителят ще бъде на разположение, ако трябва да регресират и да „заредят с гориво“ (Mahler, 1972a,b). Преформулирането на процеса на раздяла от Фурман от гледна точка на естественото движение напред на децата предизвиква устойчивото западно виждане (отразено в старото психоаналитично мислене и много популярни книги за отглеждане на деца), че родителите трябва да управляват разочарованието от раздялата, за да попречат на юношите да изберат регресивни.

Според Фурман, която е посветила кариерата си на разбирането на децата, обикновено майките, а не децата, болезнено преживяват загубата на инстинктивно удовлетворение при отбиването и по същия начин в други моменти на раздяла. Докато изпитва удоволствие и гордост от нарастващата автономност на детето, майката също страда от известна тъга. Нормалните деца разбират тази болка на родителите си. Те очакват родителите да ронят сълзи, когато детето им тръгне за първи път на училище, отиде на първа среща или завърши. Фурман вярва, че процесът на сепарация-индивидуация се разрешава в депресивната динамика само когато болката на майката във връзка с израстването на нейното дете е толкова силна, че тя или се вкопчва в него и предизвиква чувство за вина („Ще бъда толкова самотна без ти"), или контрафобично отблъсква детето от себе си („Защо не можеш да играеш сам?!"). В първата ситуация децата остават с усещането, че нормалното желание да бъдат агресивни и независими причинява болка. Във втория случай те се научават да мразят естествените си желания за независимост. И в двата случая важна част от собствената личност се преживява като лоша.

Не само преживяването на ранна загуба, но и обстоятелствата, които затрудняват детето да има реалистично разбиране на случилото се и нормално преживяване на скръб, пораждат депресивни тенденции. Едно такова обстоятелство възниква естествено по време на развитието на детето. Едно двегодишно дете просто е твърде малко, за да разбере, че хората умират и защо умират, и не е в състояние да разбере такива сложни междуличностни мотиви, които възникват например при развод: „Татко те обича, но си тръгва, защото и мама няма да живее повече.” заедно”. Светът на едно двегодишно дете все още е вълшебен и категоричен. На върха на своето разбиране за нещата в груби термини за добро и лошо, малко дете, чийто родител изчезва, ще развие предположението, че то самото е лошо. Това предположение не може да бъде опровергано от разумни образователни коментари. Значителна загуба по време на фазата на отделяне-индивидуация на практика гарантира някаква депресивна динамика.

Особено внимание заслужава пренебрегването на нуждите на децата от загрижените членове на семейството и пренебрегването на степента, в която децата се нуждаят от подходящо за възрастта си обяснение за случващото се (обяснение, което би противодействало на детските моралистични интерпретации на собственото им поведение). J. Wallerstein, в нейното дългосрочно проучване, демонстрира (Wallerstein & Blakeslee, 1989), че заедно с липсата на опит за раздяла с безценен родител, най-доброто условие за недепресивна адаптация към развода е наличието на правилна възраст - подходящо обяснение на детето какво не е наред в брака на родителите му.

Друго обстоятелство, което насърчава депресивните тенденции, е семейната атмосфера, където има негативно отношение към плача (траура). Когато родителите или полагащите грижи моделират отричане на скръбта или настояват детето да се присъедини към семейния мит, че ще бъде по-добре без изгубения предмет, или принуждават детето да потвърди, че не изпитва болка, преживяването на скръбта става скрито. Задълбочава се и постепенно приема формата на вяра, че нещо не е наред в собственото „Аз“. Понякога децата изпитват силен, неизразен натиск от емоционално обременен родител да предпазят този възрастен от по-нататъшна скръб, тъй като признаването на тъгата е равносилно на „раздяла“. Понякога преобладаващата идея в семейната система е, че откритата скръб и други форми на самоподкрепа и грижа за себе си са „егоистични“, „снизходителни към себе си“ или „просто самосъжаление“ – сякаш подобни действия са достойни за презрение. Този вид предизвикване на вина и свързаните с това увещания от страна на родителя на страдащото дете да спре да хленчи и да се справи със ситуацията, създава необходимост да се скрият всички наранени аспекти на себе си поради идентификация с критичния родител, както и неизбежно отхвърляне на тези аспекти на себе си. Много от моите пациенти с депресия бяха наричани с различни имена, когато не бяха в състояние да контролират естествените си регресивни реакции в отговор на семейни проблеми. Като възрастни те се нараняват психологически по подобен начин, когато са разстроени.

Комбинацията от емоционална и действителна раздяла с родителска критика вероятно ще създаде депресивна динамика. Една моя пациентка загуби майка си от рак, когато момичето беше на 11 години. Тя остана при баща си, който непрекъснато се оплакваше, че нещастието влошава хода на язвата му и приближава смъртта. Друга клиентка, на четири години, беше наречена „сополиво бебе“, когато се разплака, защото беше оставена в детска градиназа нощта. На един от моите пациенти, депресиран мъж, чиято майка беше тежко депресирана и емоционално недостъпна, докато той се нуждаеше от нейното внимание, беше казано, че е егоистичен, безчувствен човек и че трябва да е благодарен на майка си, че не го е изпратила на сиропиталище. В такива случаи е лесно да се разбере, че гневните реакции на емоционалното насилие от страна на родител се възприемат като твърде опасни от дете, което вече е изпитало страх поради отхвърляне.

Изглежда, че някои от депресираните хора, с които работих, бяха най-проницателните в семействата си. Тъй като други членове на техните семейства избраха да се защитят с отричане, реактивността на тези хора беше етикетирана като „прекалено чувствителна“ и „прекалено реактивна“, която те продължаваха да носят вътрешно и която беше компонент на чувството им за малоценност. Алис Милър (1975) описва как семействата могат да използват емоционалния талант на конкретно дете. Това с течение на времето води до това, че детето се чувства ценно само като изпълнение на определена семейна функция. Ако детето също е презряно и представено като ненормално за притежаването на такива емоционални способности, тогава депресивната динамика ще бъде дори по-силна, отколкото ако просто е било използвано в семейството като вид „семеен терапевт“.

И накрая, най-силният причинен фактордепресивната динамика е характерна депресия при родителите - особено в ранните години от развитието на детето. Биологично ориентираните теоретици приписват факта, че дистимните разстройства се срещат в семействата, на генетиката. Но аналитично ориентираните автори са по-предпазливи в преценките си. Тежко депресирана майка, която получава малко помощ, може само да осигури надзор на детето си, дори ако тя искрено се опитва да даде на детето възможно най-добрия старт в живота. Колкото повече научаваме за бебетата, толкова повече осъзнаваме колко важни са ранните преживявания за установяване на основните им нагласи и очаквания (Spitz, 1965; Brazelton, 1980; Greenspan, 1981; Stern, 1985). Децата изпитват дълбока тревожност поради депресията на родителите. Те се чувстват виновни за естествените изисквания на възрастта си и започват да вярват, че техните нужди са изтощителни и изтощаващи другите. Колкото по-рано децата започнат да изпитват зависимост от някой, който е дълбоко депресиран, толкова по-голяма е тяхната емоционална депривация.

Следователно редица фактори могат да доведат до депресивно приспособяване. различни начини. Както в семейства, в които има любов, така и в семейства, в които има много омраза, депресивната динамика може да възникне в резултат на безкрайно много различни комбинации от загуба и незадоволителното психологическо преживяване на такава загуба. В общество, в което родителите не обръщат достатъчно внимание, за да изслушват внимателно грижите на децата си, където хората се движат лесно, където разводите са нещо обичайно и където болезнените емоции се игнорират с лекарства (или наркотици), изобщо не е изненадващо, че най-висок процент на младежка депресия и самоубийства и контрадепресанти - наркотици, алкохол и хазарт - станаха толкова характерни. Виждаме експлозия в популярността на движенията, които дават възможност да се открие „изгубеното“ или „ вътрешно дете", а групите за взаимопомощ, които намаляват чувството на изолация и вина, са толкова широко разпространени. Изглежда, че хората не са разчитали на такава нестабилност във взаимоотношенията си, която съвременният живот им носи.

Депресивно себе си.

Хората с депресивна психология вярват, че дълбоко в себе си са лоши. Те оплакват своята алчност, егоизъм, конкурентоспособност, суета, гордост, гняв, завист и страст. Те гледат на всички тези нормални аспекти на преживяванията като на извратени и опасни и се тревожат за тяхната вродена разрушителност. Техните тревоги могат да приемат повече или по-малко орален тон („Страхувам се, че гладът ми ще унищожи другите“), или тон на анален тон („Моето предизвикателство и садизъм са опасни“), или изразени на едипово ниво („Моят нуждите от съревнование и постигането на любов са зло").

Депресираните хора преминават през преживяването на неоплакани загуби до убеждението, че нещо в тях самите е довело до загубата на обекта. Фактът, че са били отхвърлени, се трансформира в несъзнателно убеждение, че те заслужават отхвърляне, техните недостатъци са причината за това и бъдещото отхвърляне ще бъде неизбежно, след като партньорът им ги опознае по-добре. Те много се стараят да бъдат „добри“ и се страхуват да не бъдат разобличени за греховете си и да бъдат отхвърлени като недостойни. Една от моите пациентки в един момент се убеди, че ще откажа да я видя веднага щом чуя за нейното детско желание за смъртта на по-малкия й брат. Тя, подобно на много съвременни сложни пациенти, знаеше на съзнателно ниво, че подобни желания са очаквана част от психологията на едно отхвърлено дете, но на по-дълбоко ниво все още очакваше преценка.

Вината на депресирания човек понякога е неизмерима. Част от вината е просто част от човешкото съществуване и отговаря на нашата сложна и не съвсем добра природа. Въпреки това, депресивното чувство за вина има удивителна собствена значимост. При индивид с психотична депресия това може да се прояви като вяра, че определено бедствие е причинено от тяхната лична греховност. Полицейските управления са запознати с този тип случаи, при които халюциниращи хора поемат отговорност за инциденти, които никога не са извършвали. Това се случва дори при високофункционални, неклинично депресирани възрастни с депресивна структура на личността. „Лошите неща ми се случват, защото ги заслужавам“ е повтаряща се основна тема сред пациентите с депресия. Те дори могат да имат нещо като парадоксално самочувствие, основано на грандиозната идея: „Никой не е толкова лош, колкото мен“.

Тъй като депресираните хора са постоянно нащрек да повярват най-лошото за себе си, те могат да бъдат много уязвими. Критиката ги съсипва. Във всяко съобщение, което съдържа съобщение за техните недостатъци, те са склонни да разграничат само тази част от комуникацията. Когато критиката е градивна (например в ситуация на оценка на представянето), те са склонни да се чувстват толкова наранени и изложени, че пропускат или омаловажават всеки допълващ аспект на посланието. Ако попаднат под наистина сериозни атаки, те пропускат да видят отвъд всички зрънца истина към факта, че никой не заслужава да бъде обиден, дори ако атаките са законни.

Депресираните хора често се справят с несъзнателната си динамика, като помагат на другите, като същевременно са филантропични и допринасят за социалния прогрес. Това им позволява да се изправят срещу своята вина. Може би най-ироничното нещо в живота ни е, че всъщност най-добронамерените хора изглеждат най-уязвими към преживяванията на морална малоценност. Много хора с депресивна личност са в състояние да поддържат стабилно чувство за самочувствие и да избягват депресивни епизодиправиш добро. В едно изследване на алтруизма като черта на характера (McWilliams, 1984) открих, че единствените случаи, когато тези благотворителни хора са изпитвали депресия, са били в ситуации, в които временно не са били в състояние да участват в хуманитарни дейности.

Както беше отбелязано по-рано, самите психотерапевти често имат депресивна характерологична динамика. Те търсят възможности да помогнат на другите, защото безпокойството им да бъдат разрушителни ги поставя в безизходица. Може да бъде много трудно да се помогне на хората психологически - поне толкова бързо, колкото бихме искали. Не можем да избегнем причиняването на временна болка на пациентите, ако се стремим да осигурим растежа им. Поради тази причина чувствата на преувеличена отговорност и непропорционална критика са често срещани сред новите терапевти. Всъщност ръководителите могат да потвърдят колко често подобна динамика се свързва с бързането на техните ученици да научат занаята си 60 .

60 Депресивно организираните хора са привлечени не само от кариерата на психотерапевт, но и самото обучение предизвиква период на „нормална“ депресия. Например, в хода на моето преподаване забелязах, че - независимо от техния тип личност - студентите са склонни да преминават през период на депресия около втората година на обучение. Обучението като цяло е добра основа за дистимични реакции, тъй като има комбинация от най-лошите родителски и детски роли (от обучавания се очаква да бъде възрастен, отговорен, автономен и оригинален, но той все още няма силата за това; от по-опитните представители на професията също се очаква зависимост, но тази роля не осигурява защита и комфорт). Освен това обучението по терапия изправя хората пред факта, че изучаването на това изкуство е много по-различно от овладяването на определени знания. Студентите, които влязоха в нашата програма като предишни звезди, намериха прехода към самопредставяне и критична обратна връзка за работата си емоционално труден.

Един от моите депресирани пациенти, терапевт, реагира на всеки неуспех с пациент (особено ако той предизвиква нейните негативни чувства), като търси собствената си роля в разрешаването на проблема - до степен, че пренебрегва възможността да научи повече за обичайните трудности работа с такъв тип пациенти. Фактът, че терапията е междуличностен процес, включващ двама индивиди и че интерсубективността е даденост, беше трансформиран от моята пациентка в склонност към самообвинение и страх, че по някакъв начин не е годна да помага на хората.

Възможно е жените да са изложени на по-голям риск от депресивно решаване на емоционални проблеми, отколкото мъжете. През последните две десетилетия феминистките теоретици обясниха този феномен с факта, че в повечето семейства жената е основният грижещ се. Впоследствие момчетата постигат чувство за полова идентичност, като усещат разликата си от майка си, докато момичетата го извличат от идентификацията с нея. Резултатът от тази разлика е, че мъжете използват по-малко интроекция, тъй като тяхната мъжественост се намира в разделяне, а не в сливане. Жените, от друга страна, използват интроекцията по-често, защото чувството им за женственост произтича от връзката им с майка им.

Трансфер и контратрансфер при пациенти с депресия.

Депресираните пациенти са лесни за обичане. Те бързо се привързват към терапевта, приписват добронамереност на неговите цели (дори и да се страхуват от критика), реагират емпатично, работят усилено, за да изпълнят ролята на пациента „добре“ и ценят малките прозрения, сякаш са хапки животоподдържаща храна. Те са склонни да идеализират клинициста (като морално добър, за разлика от тяхната субективна оценка за себе си като лош), но не по празния и емоционално несвързан начин, типичен за по-нарцистично структурирани пациенти.

По-здравите депресирани хора имат по-голямо уважение към статута на терапевта като отделно, истинско, грижовно човешко същество и полагат големи грижи да не бъдат обременяващи. Дори граничните и психотични депресивни хора жадуват за любов и връзка и обикновено предизвикват естествен отговор на грижа.

В същото време, депресираните хора проектират върху терапевта своите собствени вътрешни критици, интроекти, които в психоаналитичната литература често се наричат ​​съставляващи „садистично“ или грубо и „примитивно“ суперего (Фройд 1917, Ейбрахам 1924, Радо 1928, Клайн 1940, Шнайдер, 1950). Понякога е удивително, когато видите пациент, който, след като признае някои дребни „престъпни“ мисли, започва да се гърчи в жалко очакване на неодобрение. Депресираните пациенти са обект на хронично убеждение, че участието и уважението на терапевта веднага ще изчезнат, ако той наистина лиразпозна ги. Това убеждение може да се запази с месеци и години, въпреки че всички лоши неща, които те доброволно мислят за себе си, се посрещат само с твърдото приемане от страна на терапевта.

Тъй като депресираните клиенти напредват в терапията, те започват да проектират своите враждебни нагласи по-малко и да ги преживяват по-директно под формата на гняв и критика, насочени към терапевта. IN този моменттяхното негативно отношение често е под формата на съобщения, че те всъщност не се надяват на помощ и че нищо, което прави терапевтът, няма значение. Важно е да бъдете търпеливи в тази фаза на лечение, без да приемате твърде лично критиката на пациента и да се утешавате, че в този момент пациентът изразява външно недоволството, което преди е било насочено към него и по този начин е направило пациента нещастен.

Съвременната психофармакология ни позволява да работим с депресивни хора на всички нива на разстройство (Karasu, 1990, преглед на показанията за фармакотерапия) и прави възможно анализирането на депресивната динамика дори при психотични пациенти. Преди откриването на антидепресивните свойства на лития и други химикали, много гранични и психотични пациенти бяха толкова твърдо убедени в собствените си отрицателни качестваи бяха толкова убедени в неизбежната омраза от страна на терапевтите, че не можеха да понесат болката от привързаността. Понякога те се самоубиват след няколко години лечение, защото не могат да понесат чувството на надежда и следователно риска от възможно опустошително разочарование.

С по-здравите пациенти с депресия винаги е било по-лесно да се работи: техните вярвания за основните им недостатъци са до голяма степен несъзнателни и стават чужди на егото, когато осъзнаят. Хората, които изпитват тежка тревожност, обикновено се нуждаят от лекарства, за да намалят интензивността на своите депресивни преживявания. С използването на лекарствена терапия състоянието на безмилостна и безмилостна омраза към себе си, на което граничните и психотични пациенти са податливи, не се появява толкова често - сякаш тяхната депресивна динамика е химически направена его-дистонична. Призраците на самоомраза, които остават след подходящо медикаментозно лечение, могат да се справят по същия начин, както ако анализирате патологичните интроекти на пациенти на невротично ниво.

Контрапреносът с депресирани индивиди варира от доброкачествена привързаност до всемогъщи спасителни фантазии, в зависимост от тежестта на депресивната патология на пациента. Такива реакции представляват допълнителен контрапренос (Racker, 1968): фантазиите на терапевта за себе си като Бог, добра майка или чувствителен, приемащ родител, от който пациентът е бил лишен през живота си. Такива стремежи могат да се разбират като отговор на несъзнателното убеждение на пациента, че лечебната сила за депресивната динамика е безусловната любов и пълното разбиране. (В тази идея има много истина, но накратко ще отбележа, че тя не е достатъчна за терапевтичен подход.)

Съществува и конкордантен контрапренос, който е познат на терапевтите на депресирани клиенти: терапевтът се чувства деморализиран, некомпетентен, сбъркан, безнадежден и като цяло „недостатъчно добър“, за да помогне на клиента. Депресивната гледна точка е заразна. За първи път осъзнах това, когато работех в център за психично здраве и (наивно) назначих четирима депресирани пациенти един след друг. След четвъртия сеанс, когато завлякох краката си в кафенето, секретарките на клиниката ми предложиха пилешка супаи рамо за плачене. По този начин е лесно за терапевтите, особено за тези с депресия, да реагират висцерално на интроективното страдание, което Лу Грант е уловил в Шоуто на Мери Тайлър Мур: „Да, това е кучка от живота и тогава умираш.“ Можете да направите извод за собствената си неадекватност като терапевт. Тези преживявания ще бъдат смекчени, ако терапевтът е достатъчно щастлив, за да има изобилие от източници на емоционално удовлетворение в себе си. личен живот(Fromm-Reichmann, 1950). Тези чувства също намаляват с професионалното развитие, след като стане очевидно, че терапевтът е постигнал успех в подпомагането дори на пациенти с непрестанна дистимия.

Терапевтични последици от диагностицирането на депресия.

Повечето важно условиетерапията за депресия и депресивна личност е атмосфера на приемане, уважение и усилия на пациента за разбиране. Голяма част от работата в психотерапията - независимо дали изразява хуманистични идеи, психодинамична ориентация или когнитивно-поведенчески предпочитания - набляга на релационен стил, специално адаптиран към лечението на пациенти с депресия. Въпреки че основният принцип на тази книга е, че терапевтичната позиция сама по себе си не е достатъчна за решаване терапевтични задачис някои терапевтични групи (напр. психопати и параноици), искам да подчертая колко важна е терапевтичната позиция при лечението на пациенти с депресия. Тъй като тези пациенти имат "радар" за фина проверка на страховете си от критика и отхвърляне, терапевтът трябва специално да се стреми да бъде неосъждащ и емоционално постоянен.

Анализирането на предположенията на пациента за неизбежното отхвърляне и разбирането на желанието му да бъде „добър“, за да го предотврати, представлява голяма част от работата с депресирания човек. За добре функциониращи пациенти известната аналитична кушетка е особено полезна за бързо поставяне на такива теми във фокуса на терапията 61 . Млада жена, която веднъж лекувах (тя нямаше симптоми) депресивни симптоми, но характерът на пациента беше депресивно организиран) беше истински експерт в разчитането на моите прояви. Когато работихме лице в лице, тя бързо беше опровергана от очакванията си, че съм критичен и я отхвърлям. Тя обаче дори не осъзнаваше, че има такива страхове. Пациентът показа такова умение в това наблюдение, че обичайното ми внимание към нечий поглед не проработи. Когато решението на пациентката да използва дивана я лиши от директен зрителен контакт, тя беше поразена от внезапно съмнение дали определени теми си струва да се говори. Струваше й се, че няма да я одобря.

61 Фройд понякога караше пациентите да легнат на дивана поради много прозаична причина: беше уморен да го гледат. Скоро обаче открива, че има полза от подобно нововъведение. Легналата позиция отпуска хората и включва определен вид непрекъснато осъзнаване (сега разбирано като състояние на среден транс, сравнимо с това, което може да бъде предизвикано чрез хипноза и медитация (Edelstein, 1981). То също така позволява идентифицирането на реакциите на прехвърляне. Изясняване на пренасянето е основната причина за това, че анализаторите продължават да използват кушетката.Вярно е обаче, че тази позиция на пациента носи облекчение поради освобождаването на визуален контакт, особено ако пациентът буквално е „сканирал“ терапевта реакции Тази ситуация позволява на терапевта да реагира вътрешно на материала на пациента без самосъзнание: да фантазира, да реагира афективно, дори да плаче, без да се притеснява, че пациентът ще бъде разсеян от вътрешните процеси на емоционалната реактивност на терапевта.

Дори в ситуации, в които използването на диван не е желателно, има начини за седене и разговор, които минимизират възможностите за визуално търсене, така че пациентите да открият как тяхната бдителност е хронична и автоматична. Една моя колежка дълго се съпротивляваше на идеята да попита своя особено проницателен депресиран пациент за възможността да използва диван. В крайна сметка, след като животът подкрепи аргументите ми, тя се съгласи. Една вечер, докато работела с пациент, светлините в кабинета й угаснали поради непредвидени обстоятелства и те решили да продължат сесията на тъмно. Лишени от визуална проверка, клиентът и неговият терапевт направиха същото откритие като моя депресиран пациент.

По очевидни причини при по-разстроените пациенти ефективната терапия изисква противоположни условия. Техните предположения за собствената им недостойна любов и ужасите на отхвърлянето са толкова фундаментални и его-синтонични, че без свободата да наблюдават внимателно лицето на терапевта и без потвърждение на невалидността на най-лошите си страхове, те ще бъдат твърде разтревожени, за да говорят свободно. Може да се окаже, че терапевтът трябва да отдели достатъчно време, за да демонстрира приемане преди дори в съзнаниеОчакванията за отхвърляне при пациенти с депресия могат да станат открити за внимателно изследване и постепенно коригиране.

Императив при работа с депресивни пациенти е необходимостта да се изследват и интерпретират реакциите им на раздяла – дори на раздяла с терапевта, свързана с кратко мълчание. (Трябва да се избягва продължителното мълчание. То кара пациента да се чувства незаинтересован, безполезен, безнадежден и объркан.) Депресираните хора са силно чувствителни към изоставяне и са нещастни, когато са сами. По-важното е, че те преживяват загубата - обикновено несъзнателно, но близките до психотичното ниво понякога го правят съзнателно - като доказателство за техните лоши индивидуални характеристики. — Сигурно ме напускаш, защото си отвратен от мен. Или: „Оставяш ме, за да избягаш от ненаситния ми глад.“ Или: „Ти прекарваш време с мен, за да ме накажеш за моята греховност.“ Това са все варианти на депресивната тема за основната несправедливост. Важно е да сме чувствителни към това колко тревожни са обикновените загуби за депресираните пациенти, но също толкова важно е как терапевтът ги интерпретира.

H. Sampson (1983) цитира изследване на терапиите на двама съвпадащи пациенти с депресия, които са били лекувани аналитично за еднаква продължителност от време. Първият модел набляга на емпатията, приемането и оплакването на непреживени загуби, докато вторият се фокусира повече върху несъзнателната вина и патогенните вярвания за себе си. В интервю, проведено една година след завършване на лечението, всяка жена беше помолена да оцени своето лечение. Първата пациентка беше изпълнена с благодарност към терапевта, чиито всеотдайни грижи описа по топъл и идеализиращ начин. Въпреки това тя все още беше в депресия. Втората пациентка каза, че няма жив спомен от теста, въпреки че е възможно да е бил доста успешен. Като цяло тя не беше в настроение да пее похвали на анализатора си, но остави у интервюиращите впечатление за самоувереност и спокойствие и в момента беше доста доволна от живота си.

Това откритие на изследването подчертава пълното значение на разкриването на вътрешните фантазии за себе си, а не просто да скърбим за настоящи и минали раздяли. Това показва, че основното неосъждащо приемане може да служи като необходимо условие за лечение на депресирани хора, но въпреки това е недостатъчно. Това откритие също повдига важни въпросикраткосрочен индивидуална терапияс депресирани пациенти. Лечението, което е ограничено до определен брой сесии, често осигурява добре дошъл комфорт по време на болезнени епизоди на клинична депресия. Въпреки това, ограниченото във времето преживяване може в крайна сметка да бъде асимилирано от депресирания индивид като връзка, която е била травматично прекъсната, като по този начин се потвърждава убеждението на пациента, че той не е достатъчно добър, за да вдъхнови привързаност.

В допълнение, принудителното краткосрочно лечение може да се разглежда като потвърждение на предположението на пациента за собствената му патологична зависимост, тъй като клиницистите често представят краткосрочната терапия като лечение на избор. Депресивното заключение, че краткосрочното лечение "очевидно работи при други пациенти, но не е за бездънна яма като мен", подкопава самочувствието, дори ако краткосрочното лечение успее да подобри състоянието на пациента. При работа с депресирани клиенти, при които се налага внезапно прекратяване на лечението, е особено важно предварително да се предвиди очакваната интерпретация на значението на загубата от пациента.

Тенденция, която наблюдавах сред новите терапевти при лечение на депресирани клиенти, е тяхната склонност да избягват да си вземат отпуски и да отменят сесии, освен ако не са били предварително планирани, от желание да защитят клиентите си от изпитването на ненужна болка. Всъщност повечето от нас стават невротично податливи и щедри в опит да предпазят нашите депресирани пациенти от страдание. Депресираните хора обаче просто се нуждаят от постоянна грижа. Те наистина трябва да приемат факта, че терапевтът ще се върне след раздялата. Те трябва да знаят, че техният глад не отчуждава терапевта и че гневът им към терапевта, който ги напуска, не разрушава връзката. Невъзможно е да научите тези уроци, без първо да преживеете загуба.

Ако контактът на депресираните пациенти с гняв и други негативни чувства се насърчава, те често обясняват защо не могат да рискуват да забележат собствената си враждебност към терапевта: „Как мога да се ядосвам на някой, който има толкова голяма нужда от мен?“ Много е важно терапевтът да не подкрепя подобни разсъждения. (За съжаление, тъй като техните собствени вярвания са подобни на тези на техните пациенти, терапевтите с депресивна чувствителност могат да възприемат подобни забележки като имащи истинско значение.)

Вместо това трябва да отбележите, че този въпрос съдържа имплицитно предположение, че гневът води до раздяла с хората. За депресираните индивиди често е откритие, че свободата да се толерират негативни чувства увеличава интимността, докато състоянието на фалшивост и липсата на контакт с тези чувства води до изолация. Гневът е в противоречие с нормалната зависимост само ако лицето, към което се изпитва зависимостта, реагира патологично - обстоятелство, което определя детския опит на много пациенти с депресия. Това обстоятелство обаче не е вярно за отношенията с по-зрели хора.

Терапевтите често откриват, че техните усилия да облекчат усещането за „лошост“ при пациенти с депресия или се пренебрегват, или се възприемат като контраинтуитивни. Подкрепящите коментари за загрижеността на клиентите с неприязън към себе си водят до повишена депресия.

Механизмът, чрез който пациентът се трансформира положително обратна връзкапри атаки срещу себе си действа приблизително по следния начин: „Всеки, който наистина липознава ме, не може да ми каже толкова положителни неща. Сигурно съм заблудила терапевта и сега той ме мисли за добър човек. И аз съм лош, защото измамих такъв приятен човек. Освен това не може да се вярва на никаква подкрепа от него, защото този терапевт лесно се подвежда." Хамър (1990) обича да цитира Граучо Маркс по този въпрос, който повтаряше, че не се интересува да се присъедини към който и да е селски клуб, който би искал да има него като член.

Ако похвалата води до такива неочаквани резултати, тогава какво може да се направи, за да се подобри самочувствието на един депресиран човек? Его психолозите дават много добър съвет: не подкрепяйте Егото, атакувайте супер-Егото. Например, човек се упреква, че завижда на успеха на приятел, а терапевтът отговаря, че завистта е нормална емоция и тъй като пациентът не го е осъзнал в поведението, той може по-скоро да се поздрави, отколкото да го осъди. В този случай пациентът може да реагира с тих скептицизъм. Ако обаче терапевтът каже: „И какво толкова ужасно има в това?“ приемете това съобщение. Ако интерпретациите на терапевта са изразени с критичен тон, те се понасят по-лесно от депресираните индивиди („Ако тя ме критикува, значи трябва да има доза истина в това, което казва, защото знам, че наистина съм в нещолошо") - дори когато критичният интроект е критикуван.

Друг аспект на чувствителното лечение на пациенти с депресия е желанието на терапевта да разбере определени поведения като постижения в развитието, докато за други пациенти същото поведение е съпротива. Например, много пациенти изразяват негативни реакции към лечението, като отменят сесии или не носят платена разписка. Депресираните хора се опитват толкова много да бъдат мили, че са склонни да се държат като пациенти. Толкова много, че спазващото поведение може законно да се счита за част от тяхната патология. Можете да направите малки дупки в депресивния манталитет, като тълкувате отмяната на сесия или забавянето на плащането от пациента като негова победа над страха, че терапевтът ще отмъсти за най-малките прояви на опозиция. При силно кооперативни пациенти терапевтът може да се почувства изкушен просто да се отпусне и да оцени собствения си късмет. Въпреки това, ако депресираният човек никога не се е държал по конкурентен или егоистичен начин, терапевтът трябва да прецени, че моделът е достоен за изследване.

Като цяло терапевтите на пациенти с характерна депресия трябва да позволяват и дори да приветстват клиентите да разсеят ореола си. Хубаво е човек да бъде идеализиран, но не е в интерес на пациента. Терапевтите в ранните етапи на терапевтичното движение знаеха, че критиката и гневът на депресираните пациенти към клинициста показват техния напредък. Тогава го разбираха горе-долу "хидравлично". Съвременните анализатори оценяват този процес от гледна точка на самочувствието. Депресивните хора трябва постепенно да се откажат от позицията на „отдолу“ и да гледат на терапевта като на обикновено човешко същество с недостатъци. Поддържането на идеализация неизбежно поддържа по-нисък образ на себе си.

И накрая, когато професионалните обстоятелства позволяват, на пациентите с депресия трябва да се позволи сами да решат дали да прекратят лечението. Също така е препоръчително да оставите вратата отворена за евентуални бъдещи препоръки и проактивно да прегледате всички пречки, които клиентът може да има в бъдеще при търсене на помощ (пациентите често се чуват да се страхуват, че повторното търсене на лечение би означавало неуспех, който би разочаровал терапевта, тъй като показва непълно „излекуване“). Тъй като причините за дистимията толкова често включват необратими раздяли (които, вместо да изпитват сигурността на наличието на разбиращ родител, водят до откъсване на растящото дете от всички връзки и потискане на всички регресивни тенденции), последната фаза на лечението на депресивните пациентите трябва да се извършват със специални грижи и внимание.гъвкавост.

Диференциална диагноза.

Най-често две характерни предразположения могат да бъдат объркани с депресивната патология: нарцисизъм (по-скоро опустошен, отколкото грандиозен) и мазохизъм. Най-честата погрешна диагноза възниква, когато някой се възприема като депресивен, когато той обикновено е нарцистичен или мазохистичен. Виждам две причини, поради които терапевтите погрешно диагностицират пациентите като депресирани. Първо, депресираните терапевти могат да проектират собствената си динамика върху пациенти без депресия. Второ, хората с мазохистични и нарцистични структури на личността обикновено проявяват някои симптоми на клинична депресия (дистимично настроение). Във всеки случай диагностичната грешка води до неприятни последици.

Депресивна личност срещу нарцистична личност

В глава 8 описах хора с депресивно-изтощени форми на нарцистичната личност. Те се различават от депресивно организираните субекти по своя вътрешен свят, който се състои от срам, празнота, безсмислие, скука и екзистенциално отчаяние. По-„меланхоличен“ тип депресивна картина включва чувство за вина, чувство за несъвършенство, разрушителност, глад и омраза към себе си. Може би трябва да се направи разграничение, като се отбележи, че нарцистично организираните хора нямат чувство за себе си, докато депресираните индивиди имат много ясно усещане за себе си. То обаче е болезнено негативно. Нарцистично депресираните хора са склонни да имат себе-обектни трансфери, докато депресираните индивиди са склонни да имат обектни трансфери. При първото контрапреносът се характеризира с несигурност, раздразнение и афективна повърхностност. При второто има много по-ясен и силен характер и обикновено включва фантазии за спасение.

Техническите приложения на това разделяне са доста прости, но също така са и доста важни. Явно съчувстващите и окуражаващи реакции служат за подкрепа на нарцистично структурираната личност, но могат също така да задълбочат деморализацията на депресивно структурирания индивид по парадоксалния начин, описан по-горе. Атаката срещу предполагаемото суперего (дори в лека форма, например чрез коментари за възможни самоукори) не може да помогне на пациент с нарцистична структура, тъй като атаките срещу себе си не са част от нарцистичната динамика. При нарцистичните личности интерпретациите, които концептуализират емоционалното преживяване на гняв, а не по-пасивните емоционални реакции, също се провалят, защото тяхното основно състояние е срам, а не самонасочена омраза. Такива усилия за тълкуване обаче могат да донесат облекчение и дори да стимулират енергията на меланхоличните клиенти.

Интерпретативните реконструкции, които подчертават критичните родители и нараняващите разделяния, обикновено не се приемат от нарцистичните пациенти, независимо колко депресирани са, тъй като отхвърлянето и травмата рядко са патогенни фактори в нарцистичната динамика. Но те също могат да бъдат приети с благодарност от пациентите в депресия като алтернатива на вкоренения навик да приписват цялата си болка на лични недостатъци. Опитите за традиционна работа "в контрапренос" с нарцистичната личност могат да бъдат игнорирани, омаловажавани или погълнати от идеализиране, но те могат да бъдат оценени и полезно използвани от депресирания пациент. Това диференциално разграничение е аналогично на метафоричното разбиране на нарцистичните клиенти като патологично празни и депресивните като патологично изпълнени с враждебни интроекти. Терапията трябва да бъде специално съобразена с тези противоположни субективни светове.

Депресивна личност срещу мазохистична личност

Депресията и саморазрушителните модели, които аналитично ориентираните практикуващи класифицират като мазохизъм, са свързани по това, че и двете са адаптации към несъзнателно чувство за вина. Всъщност те толкова често съжителстват, че Kernberg (1984), макар и да признава наблюденията на Laughlin (1967), разглежда „депресивно-мазохистичната” личност като една от трите стандартни характерни организации на невротично ниво. Въпреки честото им съвместно съществуване и синергия, предпочитам точно да разгранича депресивната и мазохистичната психология. Организационният принцип на тази книга е намерението да се направят разграничения между хора, които вече имат установен концептуален статус в психоаналитичната традиция. Тези различия имат важно значение за техниката на психотерапията. В Глава 12 ще изследвам разликите между доминиращите депресивни и доминиращите мазохистични личности и ще изясня как тези разлики трябва да се използват при лечението.

Манийни и хипоманиакални личности.

Манията е обратната страна на депресията. Хората, надарени с хипоманиакална личност, имат депресивна организация, която се неутрализира чрез защитен механизъмотказ. Тъй като повечето хора, които остават маниакални, изпитват дистрес по време на епизоди, когато тяхното отричане се провали и депресията им изплува, терминът "циклотимичен" понякога се използва за описание на тяхната психология. Второто издание на DSM (DSM-II, 1968) съдържа описания както на депресивни, така и на циклотимични разстройства на личността.

Хипоманията не е просто много различно състояние от депресията. Тя представлява неговата полярна противоположност. Хипоманиакалният индивид е енергичен, той е, може да се каже, "groovy", той е остроумен, грандиозен и в добро настроение. Ахтар (1992) обобщава:

"Индивид с хипоманиакална личност е ясно весел, силно социален, склонен да идеализира другите, зависим от работата, склонен да флиртува в поведението и в същото време тайно се чувства виновен във връзка с агресията към другите. Той не може да остане сам, има ограничения в емпатията и любовта, не е достатъчно систематичен в собствения си когнитивен стил."

Хората в маниакално състояние или с маниакална личност са известни със своите грандиозни планове, бързо мислене и голяма свобода от нормални физически нужди като хранене и сън. Изглежда, че са постоянно на върха - докато внезапно не настъпи изтощение. Тъй като човек, който изпитва мания, буквално не може да „забави“, наркотици като алкохол, барбитурати и опиати, поради техните депресивни ефекти върху нервната система, могат да бъдат много привлекателни. Изглежда, че много хумористи и комедианти имат хипоманиакална структура на личността. Тяхното безмилостно остроумие обаче може да се изчерпи напълно. Понякога дистимичната страна на такава хумористична личност е по-забележима, като например при Марк Твен, Амброуз Байърс или Лени Брус, който страда от сериозна депресия.

Подбуди, афекти и темперамент при мания.

Маниакалните хора се характеризират с висока енергия, възбуда, мобилност, превключваемост и общителност. Те знаят как перфектно да забавляват и имитират и са добри разказвачи и остроумни. Това се оценява високо от приятелите им, въпреки че понякога се оплакват, че използват хумор, за да обърнат всякакви сериозни забележки и затова трудно влизат в близък емоционален контакт с тях. Когато негативният афект се появи при хора с маниакална и хипоманиакална психология, той се проявява не като тъга или разочарование, а като гняв - понякога под формата на внезапно и неконтролируемо изразяване на омраза.

Подобно на техните двойници в депресивното пространство, психоаналитично ориентираните наблюдатели разглеждат тези хора като устно организирани (Fenichel, 1945): те могат да говорят нон-стоп, да пият безразсъдно, да гризат ноктите си, да дъвчат дъвка, да пушат, да хапят вътрешната страна на бузите си. Много от тези в увредения край на континуума са с наднормено тегло. Въпреки значително приповдигнатото им настроение, постоянната им подвижност показва значителна тревожност. Емоционалното удоволствие, което показват, има по някакъв начин крехко и ненадеждно качество; техните познати често се чувстват смътно загрижени за състоянието им на стабилност. Докато преживяването на щастие е познато състояние за маниакалните индивиди, спокойното спокойствие може да е състояние, което е напълно извън тяхното преживяване (Ariskal, 1984).

Защитни и адаптивни процеси при мания.

Основните защитни механизми на маниакалните и хипоманиакалните хора са отричане и разиграване. Отричането се проявява в тяхната склонност да игнорират (или да трансформират в хумор) събития, които разстройват и безпокоят повечето други хора. Реакцията често се проявява под формата на бягство. Те се оттеглят от ситуации, в които могат да бъдат изложени на риск от загуба. Те могат да избегнат други видове болезнени чувства чрез реакции, които включват сексуализация, интоксикация, подбуждане и дори психопатични действия като кражба (за които някои анализатори поставят под въпрос стабилността на принципа на реалността при маниакални клиенти). Маниакалните индивиди са склонни към обезценяване (процес, изоморфен на депресивната склонност към идеализиране), особено ако обмислят възможни романтични привързаности, които носят със себе си риск от разочарование.

За маниакалната личност е за предпочитане всичко, което отвлича вниманието от емоционалното страдание. Хората с маниакални тенденции, особено тези, които са силно разстроени или временно психотични, също могат да използват всемогъщия контрол като защита. Те се чувстват неуязвими, безсмъртни, убедени в успеха на собствените си грандиозни планове. По време на психотичен срив маниакалните хора изпитват актове на импулсивен ексхибиционизъм, изнасилване (обикновено на съпруг или партньор) и авторитарен контрол.

Личните истории на маниакалните хора, може би дори по-често от тези на депресивните, разкриват модели на повтарящи се травматични раздяли без никаква възможност детето да преживее отново преживяното. Смъртта на значими хора, разводите и разделите, внезапните промени на местоживеенето, които не са били преживяни и оплакани, са характерни за детството на маниакалните индивиди. Един пациент с хипомания, с който работих, се е местил 26 пъти през първите десет години от живота си. Неведнъж, когато се прибираше, той откриваше, че в колата са пренесени неща.

Критиката, емоционалното и понякога физическото насилие също са често срещани при маниакални или хипоманиакални индивиди. Вече обсъдих тази комбинация от травматична раздяла, емоционално пренебрегване и насилие и нейната връзка с депресивните реакции. Изглежда, че в историите на маниакалните хора загубите са били по-тежки, но вниманието на родителите към емоционалното им значение е още по-пренебрежително, отколкото в историите на депресираните хора. В противен случай е много трудно да се обясни необходимостта от такава сериозна защита като отричането.

Маниакално себе си.

Една от моите пациентки описа себе си като въртящо се дете. Тя беше наясно с необходимостта си да бъде в движение, за да не изпита нищо болезнено. Маниакалните хора се страхуват от привързване, защото грижата за някого означава, че загубата му би била опустошителна. Манийният континуум от психотична към невротична структура е по-силно натоварен в психотичните и граничните области, тъй като включва примитивни процеси. Последицата от това явление е, че много маниакални, хипоманиакални и циклотимични хора са изложени на риск субективно да преживеят разпадане на себе си, което самопсихолозите описват като фрагментация. Маниакалните хора се страхуват да не се „разпаднат“.

Самочувствието на хората с маниакална структура може да се поддържа чрез комбинация от успешно избягване на болката, въодушевление и очарование на другите. Някои маниакални хора са умели да привързват емоционално другите към себе си, без да се ангажират в същата степен в замяна. Често са необикновени и остроумни. Техните приятели и колеги (особено тези, които имат общоприетото, но погрешно убеждение, че интелигентността и сериозната психопатология се изключват взаимно) могат да бъдат объркани от уязвимостта на маниакалните хора. Ако конкретна загуба стане твърде болезнена за отричане, маниакалната крепост може внезапно да бъде пробита от опити за самоубийство и явно психотично поведение.

Трансфер и контратрансфер при маниакални пациенти.

Маниакалните клиенти могат да бъдат чаровни, чаровни и проницателни, както и объркващи и изтощителни. Един ден, докато работех с хипоманична млада жена, започнах да се чувствам сякаш главата ми е в сушилня за дрехи - като тези в перално помещение, въртейки дрехи с такава скорост, че беше невъзможно да ги проследя визуално. Понякога по време на първоначалното интервю човек може да осъзнае неприятно чувство, свързано с усещането, че с история, толкова тревожна като тази на този пациент, той би могъл да бъде по-емоционален при съобщаването му. В други моменти човек може да изпита чувство на неспособност да събере всички части, които пациентът предлага.

Най-опасната тенденция на контрапренос сред терапевтите, работещи с хипоманиакални хора, е да подценяват степента на тяхното страдание и потенциалната дезорганизация, скрита зад очарователното представяне на собствената им личност. Това, което може да се разглежда като добронамерено наблюдателно его и сигурен работен съюз, може да се окаже проява на маниакално отричане и защитен чар. Често терапевтът е шокиран от резултатите от проективното изследване. По-специално тестът на Роршах може неочаквано да разкрие нивото на психопатология на пациента.

Терапевтични приложения на диагностиката на мания и хипомания.

Важна първоначална цел при работа с хипоманиакални хора е да се предотврати прекъсване на лечението. Ако терапевтът не обсъди тази точка в първата сесия и не постигне договор с пациента, че ще провежда терапия известно време след като почувства импулса за бягство, тогава интерпретацията на отбранителната нужда на пациента за бягство от значимо привързаностите (което е очевидно от техните истории на живот) ще бъдат невъзможни поради отсъствието на пациента. Това може да стане по следния начин:

"Забелязах, че всички важни взаимоотношения в живота ви внезапно са били прекъснати, обикновено по ваша собствена инициатива. Следователно това може да се случи в нашите взаимоотношения - по-специално, също защото в терапията толкова много болезнени неща оживяват. Когато животът стане болезнен, Вашият начин на действие е да бягате за живота си.Бих искал, в случай че внезапно решите да прекъснете терапията, колкото и разумно да ви се струва в момента, да дойдете при мен отново поне за 6 сесии 62, така че да имаме възможността да придобием по-задълбочено разбиране на вашето решение да напуснете и да извършим края на терапията по емоционално подходящ начин.“

62 Броят на сесиите е произволен. Терапевтът може да предложи произволен брой сесии, които смята за разумни и които смята, че пациентът ще приеме.

Това може да е първият път, когато пациентът се сблъсква с факта, че има емоционално подходящ начин за прекратяване на връзката. С други думи, трябва по някакъв начин да се справите с тъгата и други чувства, които са подходящи по време на раздяла. Постоянният фокус върху отричането на тъгата и негативните емоции като цяло е неразделна част от терапевтичната работа. Повечето анализатори (Kernberg, 1975), поради значителните трудности на хипоманиакалните клиенти да се справят с тъгата, са резервирани при оценката на прогнозата на хипоманиакалните пациенти - дори в случаите, когато терапевтът използва всички предпазни мерки, за да предотврати прекъсване на лечението. Понякога е по-лесно да се помогне на по-болни, по-тежко маниакални пациенти, защото тяхното ниво на психологически дискомфорт се поддържа от мотивацията да поддържат терапевтичната връзка.

За по-разстроените маниакални пациенти, както и за тежко болните пациенти с депресия, психотропните лекарства са божи дар. Съвременният психиатричен опит ни позволява да намерим подходящия вид и доза медикаменти за специфичните нужди на пациента. Отминаха дните, когато литият беше единственото ефективно лечение на манийни състояния. Въпреки това намирам за необходимо предписващият лекар да има внимателен, индивидуален подход към всеки пациент. Маниакалните хора имат по-чести и разнообразни идиосинкразии (непоносимост към нещо), пристрастявания и алергии от другите пациенти. Сигурната връзка с лекаря, както и с психотерапевта, и взаимно подкрепящата връзка между двамата улеснява възстановяването на маниакалния пациент. Противно на някои общоприети вярвания, психотерапияпри маниакални пациенти е ценен и ефективен. Без него те няма да могат да преработят собствените си неоплакани загуби и да се научат да обичат, без да изпитват толкова много силен страхот подобни отношения. В допълнение, психотерапията ви позволява да изоставите лекарствата.

По-здравите хипоманиакални хора са склонни да търсят психотерапевтична помощ късни етапи, когато тяхната енергия и стремеж вече са намалели и когато могат ретроспективно да видят как личната им история е фрагментирана и незадоволителна. Понякога искат индивидуална помощс цел да намерят смисъл в живота си след дългосрочна работа върху пристрастяването в програмата от 12 стъпки, където тяхната саморазрушителност вече е била намалена. Подобно на нарцистичните грандиозни клиенти, с които споделят някои общи защитни модели, на възрастните маниакални хора понякога е по-лесно да се помогне, отколкото на по-младите хора със същото разстройство (Kernberg, 1984). Но и при тях е необходимо да се вземат мерки срещу преждевременното прекратяване на лечението. Оскъдността на литературата за психотерапевтичното лечение на хипоманийни индивиди може да отразява факта, че много терапевти са научили от опит колко трудно е да се постигне такова споразумение за прекратяване на лечението с маниакален пациент.

Някои идеи за лечение на параноични клиенти се отнасят и за маниакални клиенти. Често е необходимо да се "заобиколи" защитата, например чрез агресивно противопоставяне на отричането и отбелязване на това, което се отрича, вместо да се насърчава пациента да изследва тази по същество твърда и негъвкава защита. Терапевтът трябва да се покаже силен и отговорен. Той трябва да тълкува целенасочено, като предоставя на хипоманиакалния човек информация за нормалните негативни афекти и че те не водят до катастрофални последици.

Тъй като маниакалните хора имат силен страх от тъга и самораздробяване, темпото на терапията трябва да бъде бавно. Терапевтът, който демонстрира дискретност и предпазливост, предлага на револвиращия си клиент различен модел как да живее в света на чувствата. Лечението трябва да се извършва директно. Повечето маниакални хора, опитвайки се да избегнат душевната болка, се научават да говорят, за да не работят. За тях емоционалната автентичност представлява борба (със себе си). Следователно терапевтът трябва периодично да проверява дали това, което казват, е вярно или се адаптират, намират извинения и забавляват терапевта. Подобно на параноичните пациенти, маниакалните клиенти се нуждаят от активен и настоятелен терапевт, който не се защитава от жаргон, лицемерие или самоизмама.

Диференциална диагноза.

Голяма пречка за точната оценка на хипоманиакалните хора беше отразена в раздела за преноса и контрапреноса: терапевтите са склонни да възприемат погрешно тези първоначално привлекателни индивиди като притежаващи по-голяма от действителната сила на егото, като хора, които нямат примитивни защити и са здраво интегрирани. Последното обстоятелство може да накара чувствителен хипоманиакален човек да прекрати лечението след едно интервю. Непсихотично маниакалните хора най-често се диагностицират като истрионични, нарцистични и компулсивни. Тези, които имат психотични симптоми, често биват погрешно разбирани като шизофреници.

Хипоманична срещу истерична личност

Поради техния чар, способност за привличане на внимание и очевидна проницателност пациентите с хипомания, особено жените, могат неправилно да бъдат етикетирани като истерични. Такава грешка често води до бърза загуба на пациента, тъй като техническият подход, прилаган към хора с истерична организация, води до факта, че хипоманичната личност се чувства недостатъчно „подкрепена“ и само повърхностно разбрана. Маниакалните хора, както и депресивните, имат несъзнателно убеждение, че всеки, който изглежда, че ги харесва, е бил заблуден от тях. Това може да доведе до обезценяване на терапевта и отдръпване от него. Тъй като подобно поведение е неподходящо за истерична личност, разбирането на маниакален пациент като истеричен може да доведе до нежелани последствия. Наличието на внезапно прекратена връзка, история на травматични или неоплакани загуби и липсата на истерична загриженост за собствената полова идентичност и власт представляват области, които разграничават двата типа личност.

Хипоманична личност срещу нарцистична личност

Тъй като грандиозността е централна характеристика на маниакалното функциониране, човек лесно може да стигне до погрешно заключение и да оцени маниакалния клиент като нарцистичен пациент от грандиозния вид - отново в пълна прилика със смесите от наистина депресирани (меланхолични) пациенти и депресивно-опустошени нарцистични типове личности. Подробна историяживотът ни позволява да подчертаем съществуващите различия; Нарцистично структурираните хора нямат бурните, неспокойни, катастрофално фрагментирани основи на повечето хипоманиакални пациенти.

Съществува и интрапсихична разлика между субективната празнота на нарцистичната личност и присъствието на безмилостно негативни интроекти в маниакалната. Маниакалната личност се справя с тях чрез отричане. Арогантният нарцистичен човек е труден за лечение и се съпротивлява на привързаността към терапевта по различни начини, но заплахата от незабавно прекратяване на терапията все още е минимална. Погрешното оценяване на хипоманиакалната личност като нарцистична може да струва скъпо. Двете групи наистина са свързани. Така пациентите и от двете групи са по-постижими дори в напреднала възраст. Нещо повече, анализаторите, които разбират грандиозния нарцисизъм в интроективни термини (Kernberg, 1975), препоръчват подобен терапевтичен подход към всеки от тези два типа.

Хипоманийна личност срещу компулсивна личност

Качествата на нагоните на хипоманиакалната личност изискват сравнение с характерологичната компулсивност. Както компулсивните, така и хипоманиакалните хора са амбициозни и взискателни и затова понякога се сравняват (Cohen et. al, 1954; Akiskal, 1984). Приликите им обаче са предимно повърхностни. Ахтар (1992), разграничавайки хипоманиакалната личност от компулсивната личност (която, следвайки конструкциите на Кернберг, има невротично ниво на организация на личността), обобщава:

„За разлика от хипоманичния индивид, компулсивният индивид е способен на дълбоки обектни взаимоотношения, зряла любов, грижа, истинска вина, мъка и тъга... Компулсивните хора са способни на продължителна интимност, но са скромни и колебливи. За разлика от тях, хипоманичните индивиди са надути, обичат компанията, лесно влизат в контакт с другите, но скоро губят интерес към тях Компулсивните индивиди обичат детайлите, докато хипоманичните индивиди ги пренебрегват Компулсивните индивиди са ограничени от морала, придържат се към всички правила, а хипоманичните индивиди като „перверзен характер“ (Chasseguest-Smirgel, 1985) „отрязване на ъглите“, пренебрегване на забраните, осмиване на общоприетите авторитети.“

По този начин, както в случая на разграничаване между хипомания и истерия, е изключително важно да се идентифицират разликите между вътрешното значение и явното съдържание на поведението.

Мания срещу шизофрения

Маниакален индивид в психотично състояние може да бъде много подобен на шизофреник с остър хебефренен епизод. Разграничаването на тези две състояния е много важно за правилното предписване на лекарства. Нека оставим настрана популярното мнение: ако някой е явно психотичен, това е същото като шизофреник. За да се определи естеството на дезорганизацията на личността, особено при млади пациенти, при които това е първият им психотичен срив, е важно да се получи добра анамнеза (ако пациентът не може да направи това, от неговите близки) и да се прецени възможната подлежащо изравняване на афекта и способност за абстракция.

Заключение.

В тази глава обсъдих личностите на пациентите като характерологично организирани по линия на депресия, независимо дали изпитват или не своите разстройства на настроението по начина, който познаваме като клинична депресия. Обсъждайки нагони, афекти и темперамент, наблегнах на устността, несъзнателната вина, преувеличената тъга или радост - в зависимост от обстоятелствата дали пациентът е депресивен или маниакален. Его процесите на интроекция, себеобръщане и идеализация (при депресивни пациенти) и его процесите на отричане, реакция и обезценяване (при маниакални индивиди) бяха подробно описани. Обсъждането на обектните отношения включваше въздействието на травматична загуба, неадекватен траур, родителска депресия, критика, насилие и неразбиране. Представата за себе си беше обсъдена като непоправимо лоша. В раздела за преноса и контрапреноса наблегнах на привлекателните качества на депресивните и маниакални личности и свързаните с тях желания за спасение в контрапреноса и потенциалната деморализация на терапевта.

В допълнение към емпатичното отношение, разделът с техническите предложения включваше енергична интерпретация на обяснителни конструкции, настойчиво изследване на реакциите при раздяла, атака срещу суперегото и, с маниакални пациенти, договор за предотвратяване на разпадането на терапевтичната връзка и настояване за честно себепредставяне. Диагностично депресираните клиенти бяха отделени от нарцистично организирани хора с депресивни характеристики и мазохистично ориентирани пациенти. Хипоманийните и маниакалните клиенти са разграничени от хистрионни, нарцистични, компулсивни и шизофренични пациенти.

Допълнителна литература.

Главата на Лафлин (1967) за депресивната личност е много добра, но трудно се намира в наши дни. Антологията на Gaylin (1983) за депресията предоставя първокласен преглед на психоаналитичното мислене за феномена. Най-новото есе, за което знам за хипоманиакалната личност, може да се намери в Akhtar (1992) "Broken Structures." И накрая, Fenichel (1945) е най-доброто четиво за депресивни и маниакални състояния за тези, които не се отчайват от неговата донякъде сложна терминология.

Характерологични модели на мания депресирани хорасе създават от депресивна динамика. Хората, които могат да бъдат наречени маниакални, се характеризират с отричане на депресията и се ръководят от житейски стратегии, които са противоположни на тези, които несъзнателно се използват от депресираните хора. Но все пак основните организиращи теми, страхове, конфликти и несъзнателни обяснителни конструкции на депресивните и маниакалните хора са сходни.

Забелязано е, че хората в депресивно състояние насочват по-голямата част от негативния си ефект не към другите, а към себе си, мразейки себе си без никаква връзка с настоящите си недостатъци. Това явление е описано като „насочен навътре гняв“. Депресивните личности болезнено осъзнават всеки грях, който са извършили – въпреки факта, че пренебрегват собствените си добри дела, преживявайки дълго време всяка своя егоистична проява. Тъгата е друг от основните афекти на хората с депресивна психология.

Най-мощната и организираща защита, която тези типове обикновено използват, е интроекцията. Друг често наблюдаван защитен механизъм е самозавъртането. Обръщайки се срещу себе си, човек постига намаляване на тревожността, особено тревожността от раздяла (ако вярва, че гневът и критиката са причината за изоставяне, той се чувства по-сигурен, като ги насочва към себе си), и се поддържа чувството за сила (ако „лошото ” е в мен, мога да променя тази счупена ситуация). Друга защита е идеализацията. Тъй като самочувствието на депресираните хора намалява в отговор на преживяванията, възхищението, с което те възприемат другите, го увеличава.

Хората с депресивна психология вярват, че по своята същност са лоши. Те оплакват своята алчност, егоизъм, суета, гордост, гняв, завист и страст. Те гледат на всички тези нормални аспекти на преживяванията като на извратени и опасни и се тревожат за тяхната вродена разрушителност. Те много се стараят да бъдат „добри“ и се страхуват да не бъдат разобличени за греховете си и да бъдат отхвърлени като недостойни.

Тъй като хората с депресивен тип личност са постоянно в състояние на готовност да повярват най-лошото за себе си, те са много уязвими. Критиката ги съсипва. Във всяко съобщение, което съдържа съобщение за техните недостатъци, те са склонни да разграничат само тази част от комуникацията.

Депресивните са силно чувствителни към изоставяне и са нещастни, когато са сами. Те преживяват загубата като доказателство за своите отрицателни индивидуални свойства.

Манията е другата страна на депресията. Хората, надарени с хипоманиакална личност, имат депресивна организация, която се неутрализира чрез защитния механизъм на отричане.

Маниакалните хора се характеризират с висока енергия, възбуда, мобилност, превключваемост и общителност. Когато негативният афект се появи при хора с маниакални и хипоманиакални личности, той се проявява не като тъга или разочарование, а като гняв - понякога под формата на внезапни и неконтролируеми прояви на омраза.

Основните защити на маниакалните и хипоманиакалните хора са отричане и реактивност. Отричането се проявява в тяхната склонност да игнорират (или да трансформират в хумор) събития, които разстройват и безпокоят повечето други хора. Маниакалните индивиди обикновено са склонни към обезценяване, процес, който е изоморфен на депресивната тенденция към идеализиране. За маниакалната личност е за предпочитане всичко, което отвлича вниманието от емоционалното страдание.

Основната отличителна черта на този тип е липсата на воля и неспособността да издържат на натиска от външния свят. Такива хора лесно се отклоняват както под натиска на обстоятелствата, така и под влиянието на другите. Естествено е, че с гъвкавото си поведение са чувствителни и към добро влияние.

Вероятно най-известният синдром, съответстващ на този тип, е определен от Ernst Kretschmer като циклотимия. Маниакално-депресивните могат да бъдат описани като зависими личности в контекста на следните характеристики:

1) не е в състояние да взема решения без много съвети или подкрепа от другите;

2) позволява на другите да вземат важни решения вместо него като: къде да живее, каква работа да избере;

3) от страх да не бъде отхвърлен, се съгласява с хората, дори когато смята, че грешат;

4) за него или нея е трудно да поеме инициатива в каквито и да е начинания или просто да действа сам;

5) доброволци да се справят с вредна или унизителна работа, за да спечелят симпатиите на другите;

6) когато е сам, чувства дискомфорт или безпомощност, полага големи усилия, за да избегне самотата;

7) се чувства празен или безпомощен, ако тясната връзка с някого приключи;

8) често е обзет от страх да не бъде изоставен от всички;

9) лесно се наранява от критика или неодобрение.

Особеността на този синдром е, че центровете на привличане на зависимите индивиди са в околните, а не в самите тях. Те коригират собственото си поведение, за да угодят на тези, от които зависят, а търсенето на любов води до отричане на онези мисли и чувства, които другите може да не харесват.

Личностите от този тип могат да бъдат забележимо ендоморфни - „китовете в атласа“ на Шелдън рядко се сравняват с хора с друг характер и за целия набор от такива личности можем да кажем, че това е най-ендоморфната група.