Глава 6 Оказване на първа помощ (реанимация при наранявания) По правило треньорът-учител винаги присъства на състезания и тренировки и вижда как е настъпило нараняването, къде е нанесен ударът, как е паднал жертвата и каква техника е изпълнена.

Реанимация Синоними: класическа кардиопулмонална реанимация (CPPR), CPR За диагностициране на клинична смърт - 8-10 секунди! Продължителността на клиничната смърт е 3–4 минути, понякога до 10–15 минути (на студ) Признаци на клинична смърт: Липса на съзнание. Спиране на дишането -

Експресна реанимация при някои специфични видове наранявания Експресната реанимация е система за връщане на пострадалия в съзнание и облекчаване на състоянието му след получаване на нараняване. Методите за реанимация, използващи тази система, се използват за възбуждане на нервните центрове,

Сърдечно-съдова система Сърдечно-съдовата система се състои от сърцето и кръвоносни съдове. Главна функцияТази система е отговорна за движението на кръвта в тялото, за да доставя кислород и хранителни вещества до и да премахва кислород и хранителни вещества от клетките в цялото тяло.

Класическа кардиопулмонална реанимация (CPPR) Диагнозата на клиничната смърт отнема 8-10 секунди. Продължителността на клиничната смърт е 3-4 минути, понякога до 10-15 минути (на студено).Индикации за CSPR (известни още като признаци на клинична смърт):1. Липса на съзнание.2. Спри се

Спори и белодробна форма Когато бацилът просто си лежи на открито, той образува спори, в които е устойчив на всичко около себе си, по-хладен от железен човек в костюма си и може да оцелее в почвата... години , мислиш ли? Не, десетилетия и дори векове! Съществуват

Белодробен Един от органите, в които бубонната чума обича да навлиза, са белите дробове, където чумните бактерии причиняват пневмония (това е вторична белодробна чума). Какво е основното при пневмонията? Точно така, кашлица: бактериите се изкашлят в околния въздух и сега летят в белите дробове на някой друг

ПРОТОКОЛ ЗА СЪРДЕЧНО-БЕЛОДРОБНА РЕАНИМАЦИЯ завъзрастни

(първични и разширени реанимационни комплекси)

1 област на използване

Изискванията на протокола се отнасят за реанимационните мерки за всички пациенти в терминално състояние.

2. Задачи за разработване и внедряване

Повишаване на ефективността на реанимационните мерки при пациенти в терминално състояние.

Предотвратяване на развитието на терминално състояние в ситуации, изискващи спешна помощ (поддържане на проходимостта на дихателните пътища, предотвратяване на асфиксия, аспирация и др.).

Поддържане на живота чрез приложение съвременни методии оборудване за кардиопулмонална реанимация.

Подобряване на качеството на лечението, намаляване на разходите му поради навременно, адекватно предоставяне на реанимационни грижи.

Предотвратяване на усложнения, възникващи по време на предоставянето на реанимационни грижи на пациенти в терминално състояние.

3. Медицинско и социално значение

Терминално състояние може да бъде причинено от наранявания, отравяния, инфекции, различни заболявания на сърдечно-съдовата, дихателната, нервната и други системи, придружени от дисфункция на орган или няколко органа. В крайна сметка то се проявява в критични респираторни и циркулаторни нарушения, което дава основание да се приложат подходящи реанимационни мерки, независимо от причините, които са го предизвикали.

Терминално състояние - преходен периодмежду живота и смъртта. През този период промените в жизнената активност са причинени от толкова тежки нарушения във функциите на жизненоважни органи и системи, че самият организъм не е в състояние да се справи с възникналите нарушения.

Данните за ефективността на мерките за реанимация и преживяемостта на терминално болни пациенти варират значително. Например преживяемостта след внезапен сърдечен арест варира в широки граници в зависимост от много фактори (свързани или не със сърдечни заболявания, наблюдавани или не, дали лечебно заведениеили не и т.н.). Резултатите от реанимация от сърдечен арест са резултат от сложно взаимодействие на така наречените „немодифицирани“ (възраст, заболяване) и „програмирани“ фактори (например интервал от време от началото на мерките за реанимация). Първоначалните мерки за реанимация трябва да са достатъчни, за да удължат живота, докато се чака пристигането на обучени специалисти с подходящо оборудване.

Въз основа на високата смъртност от наранявания и различни спешни състояния, на доболничния етап е необходимо да се гарантира, че не само медицинските работници, но и колкото е възможно повече от активното население са обучени в единен модерен протокол за кардиопулмонална реанимация.

4. Показания и противопоказания за кардиопулмонална реанимация

При определяне на показания и противопоказания за кардиопулмонална реанимация трябва да се ръководи от следните нормативни документи:

„Инструкции за определяне на критериите и процедурата за определяне на момента на смъртта на човек, прекратяване на реанимационните мерки“ на Министерството на здравеопазването на Руската федерация (№ 73 от 04.03.2003 г.)

„Инструкции за установяване на смъртта на човек въз основа на мозъчна смърт“ (заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 460 от 20 декември 2001 г., регистрирана от Министерството на правосъдието Руска федерация 17 януари 2002 г. № 3170).

„Основи на законодателството на Руската федерация за защита на здравето на гражданите“ (от 22 юли 1993 г. № 5487-1).

Мерките за реанимация не се извършват:

ако има знаци биологична смърт;

при настъпване на състояние на клинична смърт на фона на прогресиране на надеждно установени нелечими заболявания или нелечими последици от остри наранявания, несъвместими с живота. Безнадеждността и безполезността на сърдечно-белодробната реанимация при такива пациенти трябва да се определи предварително от съвет от лекари и да се запише в медицинската история. Тези пациенти включват последните етапи злокачествени новообразувания, атонична кома поради мозъчно-съдови инциденти при пациенти в напреднала възраст, наранявания, несъвместими с живота и др.;

Ако има документиран отказ на пациента да извърши сърдечно-белодробна реанимация (член 33 „Основи на законодателството на Руската федерация за защита на здравето на гражданите“).

Мерките за реанимация се спират:

когато човек е обявен за мъртъв въз основа на мозъчна смърт, включително на фона на неефективно използване на целия набор от мерки, насочени към поддържане на живота;

ако мерките за реанимация, насочени към възстановяване на жизнените функции в рамките на 30 минути, са неефективни (в процеса на реанимационни мерки, след появата на поне един пулс в каротидната артерия по време на външен сърдечен масаж, интервалът от 30 минути се брои отново);

ако има повтарящи се сърдечни арести, които не подлежат на медицинска намеса;

ако по време на сърдечно-белодробната реанимация се окаже, че тя не е показана за пациента (т.е. ако настъпи клинична смърт при неизвестно лице, незабавно се започва сърдечно-белодробна реанимация, а след това по време на реанимацията се установява дали е показано и ако реанимацията не е показана, тя се спира).

Реаниматори - „немедици“ извършват реанимационни мерки:

преди да се появят признаци на живот;

до пристигането на квалифициран или специализиран медицински персонал и продължаване на реанимацията или констатиране на смърт. член 46 („Основи на законодателството на Руската федерация за защита на здравето на гражданите“);

изчерпване на физическата сила на непрофесионален реаниматор (Zilber A.P., 1995).

Л. Е. Елчинская, А. Ю. Щуров, Н. И. Сесина, М. И. Юршевич

Тази статия предоставя общ преглед клинични случаипредоставяне на медицинска помощ на пациенти с усложнени форми на миокарден инфаркт на предната стена на LV при мъже от една възрастова група(50-60 години) без анамнеза за коронарна артериална болест, с различен ход на усложненията в условията на специализиран реанимационно-кардиологичен екип на Градската станция за спешна медицинска помощ на Санкт Петербург.

Целта е да се подчертае значението и необходимостта от диференциран подход към терапията и тактиката на медицинската помощ при остър миокарден инфаркт, лечение на пациенти в условията на специализиран екип за интензивно лечение (РСТ) за усложнени форми на миокарден инфаркт на доболничния етап .

Нека разгледаме няколко клинични случая на предоставяне на медицинска помощ на пациенти със сложен ход на остър миокарден инфаркт в условията на специализиран реанимационен кардиологичен екип на градската линейка в Санкт Петербург.

1-ви случай

Обаждане до 57-годишен мъж К. за помощ на екипа на Спешна медицинска помощ. Причина за обаждането: „Остър миокарден инфаркт, кандидат за тромболиза“. От анамнезата е известно, че на фона физическа дейноствнезапно имаше болки в гърдите с натискащ характер. Пациентът извика линейка 10 минути след началото на болката. Пристигналият лекарски екип е установил остър миокарден инфаркт. Като се има предвид времето на възникване синдром на болкаи очакваното време за доставка до спешната болница със съдов център, RCH се е призовал за евентуално провеждане на STLT. RCH пристигна 45 минути от началото на болката.

В момента на пристигането на реанимационния кардиологичен екип:

Когато го разпитват активно, той не се оплаква.

Пациентът е в съзнание, в хемодинамично стабилно състояние, без признаци на микроциркулационни нарушения, оксигенацията на кръвта е задоволителна, няма признаци на сърдечна недостатъчност.

Преди пристигането на СКБ лекарят на спешна помощ направи ЕКГ, който показа следните промени - субепикардно увреждане на предната стена на ЛК.

(ST елевация във V1-V4 до 5 мм.)

Синдромът на болката, придружен от обща слабост, замаяност и изпотяване, се облекчава от прилагането на фентанил (100 mcg IV). Също така преди SCB са предписани аспирин 250 mg, хепарин 5000 единици и е извършена инхалация на кислород.

ЕКГ, регистрирана от RCH, показва положителна динамика в сравнение с предишната ЕКГ: намаляване на ST до изолинията, покачването на V2-V3 остава до 1 mm). При мониториране на ЕКГ - единични суправентрикуларни екстрасистоли. Тези промени се разглеждат като спонтанна тромболиза, като се вземе предвид продължителността на синдрома на болката (1 час). Идеята, че пациент с ОМИ има предна стена на ЛК не се е променила.

Терапията се провежда съгласно препоръките на СЗО. На пациента са предписани клопидогрел 300 mg, анаприлин 20 mg (BP = 120/80 mmHg, сърдечна честота = 85 в минута), инфузия на хепарин 1000 U/h с помощта на инфузионна помпа. Пациентът е подготвен за транспортиране до болницата.

Няколко минути по-късно, без предшестващо влошаване на състоянието или животозастрашаващи ритъмни нарушения, настъпва камерно мъждене, което се разглежда като реперфузионен синдром.

Започнаха реанимационни мерки съгласно протокола за „вентрикуларна фибрилация“, препоръчан от ERS (2010). Извършена е трахеална интубация, пациентът е прехвърлен на механична вентилация и е извършена локална хипотермия на главата като част от церебропротекция. Рефрактерният VF остана. Реанимационните мерки продължиха 15 минути, VF беше спрян след 7-та дефибрилация, обща доза кордарон 450 mg, CMS беше извършена от системата LUCAS 2 за гръдни компресии, която е налична на оборудването на екипите по реанимация и кардиология на Държавна бюджетна здравна институция в Санкт Петербург Държавна служба за спешна медицинска помощ. При използване на устройството LUCAS 2 ефективността на индиректния сърдечен масаж се увеличава поради стабилни и равномерни компресии на гръдния кош, сърдечен дебите до 50% от първоначалната стойност според различни източници. На 16-та минута е възстановено ефективното кръвообращение, има тенденция към артериална хипотония поради постреанимационен синдром. Хемодинамиката бързо се стабилизира чрез инотропно поддържане на допамин в доза от 7 mcg/kg/min. Инсталиран централен венозен катетър, има умерено повишаване на централното венозно налягане. С невропротективна цел се прилага анестезия с фентанил 100 mcg, реланиум 10 mg, инфузия на пропофол в доза 4 mg/kg/h, на фона на стабилизирана хемодинамика, предписва се цитофлавин и се извършва продължителна механична вентилация с апарат Drager. (на фона на FiO - 1 - 0,5). Извършена катетеризация Пикочен мехур, бяха получени 200 ml „предшокова“ урина. Скоростта на диурезата е намалена. Фуроземид 20 mg IV е предписан за предотвратяване на преренална остра бъбречна недостатъчност като част от лечението на синдрома след реанимация. Според газоанализатора i-STAT, който е оборудван с екипи за реанимация на Държавната служба за спешна медицинска помощ, (Na 137 mmo/L, K 2,9 mmo/L, CL 110 mmo/L, pH 7,109, PCO 44,0 mmHg, HCO3 9,2 mmo/ L, BEecf -20 mmo/L) е потвърдена метаболитна ацидоза, която неизбежно се развива при критични състояния; с цел корекция е предписан натриев бикарбонат 5% - 100 ml, параметрите на механичната вентилация са избрани в режим на умерена хипервентилация.

Извършена е инфузия на електролити (K, Mg), тъй като хипокалиемията, която често се развива при ОМИ, може да послужи като една от причините, провокиращи животозастрашаващи ритъмни нарушения, което в тази ситуация е доказано лабораторно (данни от i-STAT система).

След стабилизиране на състоянието на пациента, той е откаран в най-близката болница със съдов център. Пациентът беше прехвърлен на продължителна механична вентилация, дълбока медицинска седация и минимална инотропна подкрепа. ЕКГ без отрицателна динамика.

Впоследствие е известно, че пациентът е претърпял коронарна ангиопластика със стентиране на инфарктно-свързаната артерия (LAD) възможно най-скоро, в рамките на един час, по спешни показания. По данни от CAG има париетален тромб в областта на LAD, ангиографски критерии за завършена тромболиза. Пациентът е на механична вентилация и инотропна поддръжка в минимални дози за 24 часа. На втория ден е екстубиран, в ясно съзнание, стабилна хемодинамика, минимален неврологичен дефицит (постхипоксична енцефалопатия). Лежал е в болница 18 дни, след което е изпратен на санаториално лечение.

Благодарение на оказаната медицинска помощ в специализиран реанимационен екип беше възможно да се справят с усложненията на острия миокарден инфаркт. Извършвайте CPR ефективно. Започнете целенасочена, а не симптоматична корекция метаболитна ацидоза, приложете невропротекция, изберете правилния режим на вентилация, стабилизирайте състоянието на пациента и го откарайте в специализиран съдов център.

2-ри случай

Обаждане до 60-годишен мъж С. за оказване на помощ на екипа на Спешна медицинска помощ с причина за ОМИ кардиогенен шок.

По време на пристигането на SKB - 3,5 часа от началото на типичен синдром на ангинозна болка. Пациентът е в потиснато съзнание (E-3, M-6, V-4, 13b. по скалата на GLASGOW - зашеметяване). Кръвно налягане=60/40 mmHg, сърдечна честота=120/мин., синусова тахикардия. При аускултация влажни едри мехурчета с хрипове над всички белодробни полета, RR = 24 за минута, SpO2 = 88%. Кожата е студена на допир, влажна, бледо сива на цвят. ЕКГ показва субепикардно увреждане, некроза на предно-латералната стена на ЛК (QS във V1-V4, ST елевация до 8 mm във V1-V6).

Преди СКБ са приложени: фентанил 100 mcg, хепарин 5000 единици, аспирин 500 mg, започна инфузия на допамин. Умерената болка продължава.

Екипът на SKB започна инсуфлация на кислород, коригиране на дозата на допамин въз основа на нивата на кръвното налягане, въведе фентанил 100 mcg и предписа клопидогрел 300 mg. Шокът продължава, рефрактерен на инотропна подкрепа Възможностите за лечение на белодробен оток поради артериална хипотония са ограничени. Въпреки времето от началото на AMI от повече от 3 часа, наличието на зона на миокардна некроза, като се има предвид запазването на голяма зона на миокардно увреждане, което не може да бъде коригирано с истински кардиогенен шок, нямаше противопоказания, беше взето решение да се извърши STL (Metalise). Втората периферна вена е катетеризирана и са инжектирани 10 000 единици. Метализация (изчисление на база телесно тегло), започна инфузия на хепарин от 1000 единици/час. Извършено е ЕКГ мониториране. Подготовката за EIT е извършена. В рамките на 35 минути след прилагане на тромболитика нестабилното, тежко състояние на пациента остава. ЕКГ без динамика. На 35-та минута - появата на реперфузионни аритмии под формата на ускорен идеовентрикуларен ритъм от 80 на минута

На този фон се наблюдава положителна тенденция в хемодинамиката, стабилизиране на кръвното налягане на ниво 100/70 mmHg и проясняване на съзнанието. Кожата е суха, умерено бледа. ЕКГ - понижение на ST елевация, персистира във V2-V4 до 4 мм.

Впоследствие дозата на допамина се коригира, наблюдава се положителна реакция към инотропна подкрепа (реперфузия в зоната на жизнеспособен миокард, който е в състояние на стагнация и хибернация, поради което е възможно подобрение контрактилностмиокард, стимулиран от B-адренергични агонисти, повишаване на фракцията на изтласкване). Артериалното налягане се стабилизира на 130/80 mmHg, допаминът - 7 mcg/kg/min. Започнато е лечение на белодробен оток: фракционно приложение на морфин, фуроземид, бавно вливане на нитрати, заедно с вливане на допамин под контрол на артериалното налягане. Аускултация в белите дробове - намаляване на калибъра и разпространение на хрипове, дихателна честота - 18-20 в минута, SpO2 - 94%. Съзнанието е ясно.

Пациентът е транспортиран до най-близкия съдов център, където в най-кратки срокове са извършени коронарография, коронарна ангиопластика със стентиране на инфарктно обусловена ЛАД (според данните от коронарографията са изпълнени ангиографски критерии за ефективна тромболиза). Пациентът получи IABP (интрааортна балонна контрапулсация). Няколко дни беше на IABP поддръжка, инотропна поддръжка, в ясно съзнание, дишаше самостоятелно. Симптомите на OSSN са спрени. Пациентът е изписан в амбулаторно лечениеза 21 дни.

Благодарение на правилно избраната тактика от реаниматор, провеждащ STLT на доболничния етап, интензивни грижиуспя да стабилизира изключително тежкото състояние на пациента и да го транспортира безопасно до болницата.

3-ти случай.

Обаждане до 54-годишен мъж М. за помощ на фелдшерския екип на Бърза помощ с причината за ОМИ кардиогенен шок.

Според близките на пациента, той не е забелязал болка в гърдите. Почувствал се зле преди около 19 часа, появил се обща слабост, изпотяване, според близките са забелязали несигурна походка, странно поведение през деня, няколко пъти е имало пресинкопи. Бил в чужбина през това състояниеуправлявана превозно средство, след което се премести на пасажерската седалка, т.к вече не можел да управлява автомобила. След като се върнали в града, близките повикали Спешна помощ. От анамнезата е известно, че пациентът страда от диабет тип 2, на инсулинова терапия от дълго време.

По време на пристигането на SKB пациентът е в ясно съзнание, наблюдават се интелектуални и психични разстройства, пациентът е в еуфория, подценява тежестта на състоянието си.

Няма фокални неврологични или менингеални симптоми. Кожата е умерено бледа, влажна и студена на допир. АН=80/60 mmHg, сърдечна честота=130/мин., синусова тахикардия, SpO2=83%, RR=26/мин. При аускултация дишането е рязко, осъществява се във всички части на белите дробове, без хрипове. ЕКГ показва субепикардно увреждане, некроза на предната стена на ЛК (QS, ST елевация във V1-V5 5-8mm).

Описаните по-горе симптоми се разглеждат като проява на продължителна хипоксия със смесен произход (хипоксична, циркулаторна) на фона на развитието на усложнен ОМИ с ОСН Прогнозната продължителност на ОМИ е 19 часа.

Извършен е качествен тест за маркери за миокардна некроза, който е наличен на оборудването на кардиологичните екипи за интензивно лечение на Държавната бюджетна институция за здравеопазване и спешна медицина в Санкт Петербург (тропонин, миоглобин, CPK-MB) - положителен, което потвърждава възраст на МИ. Намаляването на сатурацията при липса на влажни хрипове в белите дробове показва интерстициален белодробен оток.

Преди SCB са приложени хепарин 5000 единици и аспирин 500 mg. Не са прилагани наркотични аналгетици. Започна инсуфлация на кислород, инфузия на допамин 7 mcg/kg/min, фракционно приложение на морфин, фуроземид, Zilt 300 mg. BP=115/70 mmHg, сърдечна честота=125/мин., RR=26/мин., SpO2=92%. При склонност към артериална хипотония прилагането на нитрати е невъзможно. Съзнание без динамика. На фона на дългосрочен шок, компенсираната ацидоза се определя от индикаторите на газовия анализатор, но в в такъв случайКато се има предвид спонтанното дишане, приложението на натриев бикарбонат е опасно. Като се има предвид корекцията на дихателната недостатъчност с лекарства, няма индикации за преминаване към механична вентилация. С развитието на ARF поради белодробен оток на фона на кардиогенен шок, показанията за механична вентилация трябва да се определят много пристрастно, т.к. Респираторната терапия за белодробен оток включва агресивни параметри за изместване на извънсъдовата белодробна вода, което значително намалява сърдечния дебит и влошава хемодинамичните нарушения). : според данните от EchoCG (извършени на доболничния етап, налични на оборудването на екипите за кардио-реанимация на Държавната бюджетна здравна институция на Държавната спешна медицинска помощ в Санкт Петербург - акинезия на проксималните и дисталните сегменти на предната и страничната стена, върха на LV, рязък спад FV.

Въпреки възрастта пациентът има спешна индикация за коронарография.

Пациентът е транспортиран до съдовия център. По време на трансфера състоянието беше същото.

В първия час след постъпването е извършена коронарография, реваскуларизация в територията на инфарктната артерия и е поставен IABP. На следващия ден пациентът беше подкрепен от IABP, комбинирана инотропна подкрепа и спонтанно дишане. В този случай последващите действия са неизвестни.

След като разгледахме горните случаи, виждаме необходимостта от специализирани кардиореанимационни екипи в структурата на Бърза помощ. За ефективно предоставяне на грижи за пациенти със сложни форми на инфаркт на миокарда, в допълнение към лекарствата, е необходимо специално обучение на лекар (анестезиология-реанимация, кардиология), допълнително диагностично и терапевтично оборудване. Според статистиката на Държавната болница за бърза помощ на Държавната бюджетна здравна институция в Санкт Петербург броят на случаите със стабилизиране на жизнените функции на пациенти в изключително тежко и терминално състояние в условията на специализирани екипи е с 15%-20% по-висок, отколкото в линейните екипи на линейки .

Анализирайки предоставянето на грижи за пациенти с усложнени форми на миокарден инфаркт от специализирани кардиологични екипи за интензивно лечение, стигнахме до следните изводи:

1. При оказване на медицинска помощ на пациенти с ОКС на доболничен етап, въпреки оправданата необходимост от транспортиране на пациента възможно най-скоро до най-близкия съдов център за извършване на ранна PCI. В някои случаи рискът фатален изходпо време на транспортиране е изключително висока при липса на специализирана сърдечно-реанимационна помощ; за стабилизиране на пациента и подготовка за транспортиране лекарят трябва да има специализация по анестезиология и реанимация, а екипът трябва да разполага с допълнителна диагностична и терапевтична апаратура.
2. При предоставяне на специализирана реанимационна помощ на тежко болни пациенти в пълен обем на предболничния етап, времето „от врата до балон“ в болницата се намалява и прогнозата на пациента се подобрява.
3. Според изследвания широко приложениеПредболничната STL увеличава преживяемостта и подобрява дългосрочната прогноза на пациенти с ACS с pST. Въпреки това, в някои случаи балансиран и индивидуален подходза определяне на индикации за STL.
4. Наличието на газ анализатор в оборудването на SKB улеснява работата с пациенти в тежко и критично състояние, осигурявайки обективни данни за корекция на EBV, CBS, определяне на индикации за преминаване към механична вентилация, избор на параметри на вентилация, както и оценка на принос на хемичния компонент при смесена хипоксия. Тези функции улесняват стабилизирането на състоянието на тези пациенти.
5. Наличието на качествен и количествен анализатор за определяне на миокардното увреждане позволява своевременен и по-прецизен подход към лечението на пациенти с ОКС.

Заключение:

Като се има предвид тенденцията за намаляване на медицинските екипи в структурата на линейките, за намаляване на смъртността от остър инфаркт на миокарда е необходимо увеличаване на броя на специализираните реанимационни екипи. Наличие на скъпоструващо оборудване в реанимационните екипи: вентилатори, газови анализатори, ЕХО, системи за затворен масажсърце, пейсмейкъри и др., се обосновава с големия брой стабилизирани пациенти и благоприятната прогноза за по-нататъшния ход на заболяването.

Литература:

1. Диагностика и лечение на пациенти остър инфарктмиокард с елевация на ST сегмента на ЕКГ. Руски препоръки. - М; 2007 г

2. Диагностика и лечение на миокарден инфаркт с елевация на ST сегмента. Препоръки от Американската кардиологична асоциация и Американския колеж по кардиология. - М; 2004 г

3. Ръководство за спешна медицинска помощ / изд. С. Ф. Багненко, А. Л. Верткина, А.Г. Мирошниченко, М.Ш. Хубутия. - М .: GEOTAR-Media, 2007. - 816 с.

4. Руксин В.В. Спешна кардиология / V.V. Руксин. - Санкт Петербург: Невски диалект; М .: Издателство "Лаборатория за основни знания", 2003. - 512 с.

7. Разследващите ASSENT 3. Ефикасност и безопасност на тенектеплаза в комбинация с еноксапарин, абциксимаб или нефракциониран хепарин: рандомизираното проучване ASSENT 3. Lancet 2001; 358: 605-13.

Статията разглежда основните грешки по време на CPR, идентифицирани по време на анализа на телефонните карти за спешна медицинска помощ на Държавната бюджетна здравна институция на Република Молдова „Станция за спешна медицинска помощ“ в Саранск, както и редица практически въпросивъзникващи при предоставяне на медицинска помощ на пациенти в терминално състояние.

Показания и условия за кардиопулмонална реанимация

При определяне на показанията за CPR трябва да се ръководи от следните правила:

Федерален закон от 21 ноември 2011 г. № 323-FZ „За гражданите на Руската федерация“ (член 66 „Определяне на момента на смъртта на човек и прекратяване на мерките за реанимация“); Указ на правителството на Руската федерация от 20 септември 2012 г. № 950 „За одобряване на Правилата за определяне на момента на смъртта на човек, включително критериите и процедурата за определяне на смъртта на човек, Правилата за прекратяване на реанимацията мерки и образец на протокола за установяване на смъртта на лице.”

↯ Още статии в списанието

Показания за провеждане CPR са всички случаи на клинична смърт (наричани по-долу - CS), независимо от причината за нейното развитие, с изключение на случаите, когато не се извършват реанимационни мерки.

Диагнозата CS се основава на три основни и три допълнителни критерия.

Основни (задължителни) критерии:

1) липса на съзнание (пациентът няма реакция при изследване и болка);

2) липса на пулсация в главните артерии (в каротидните артерии - при деца над 1 година и възрастни, в бедрените артерии - при деца под 1 година);

3) липса на дишане или агонален тип дишане (пълното спиране на дишането настъпва средно 20-30 s след спиране на сърцето).

Допълнителни (незадължителни) критерии:

1) разширени зеници (максималното разширение на зениците (до 5 mm) настъпва в рамките на 1 минута 45 от момента на началото на CS; ако пациентът има максимално разширение на зениците, това означава, че почти 50% от времето е преминал от всичко освободено преди началото CPR);

2) арефлексия (липса на корнеален рефлекс и реакция на зеницата към светлина);

3) промяна в цвета на кожата (бледност, цианоза, акроцианоза).

10-15 секунди се отделят за идентифициране на основните критерии за CS; ако те бъдат установени, е необходимо незабавно да започнете CPR.

За ваша информация, ЕКГ по време на CS е много информативен, тъй като често ви позволява да определите последователността на CPR (например да извършите електрическа дефибрилация или да се въздържате от нея и т.н.) и нейната ефективност. Въпреки това, като се има предвид, че най-важният фактор при оказване на помощ по време на CS е факторът време, ЕКГ трябва да се записва само след започване на CPR, когато се появят „допълнителни ръце“.

Мерките за реанимация не се извършват в следните случаи:

наличие на признаци на биологична смърт; наличието на предварително документиран (законно формализиран) отказ на пациента да извърши сърдечна реанимация по религиозни или други причини; началото на CS на фона на прогресията на надеждно установено нелечими болести(последни стадии на злокачествени новообразувания, атонична кома при мозъчно-съдови инциденти при пациенти в напреднала възраст) или нелечими последици от остра травма, несъвместима с живота. Безполезността на CPR при такива пациенти трябва да се определи предварително от лекарски консилиум и да се запише в медицинската история. Провеждането на целия комплекс от CPR при такива пациенти няма да доведе до удължаване на живота, а до удължаване на смъртта. Старческата възраст на пациента не може да бъде причина за отказ от реанимационни мерки.

Старческата възраст на пациента не може да бъде причина за отказ от извършване на CPR, въпреки че, разбира се, има определена връзка между възрастта на пациента и ефективността на мерките за реанимация.

Мерките за реанимация се спират в следните случаи:

обявяване на смърт на лице въз основа на мозъчна смърт, включително на фона на неефективно използване на пълния набор от мерки, насочени към поддържане на живота; неефективност на мерките за реанимация, насочени към възстановяване на жизнените функции в рамките на 30 минути; Забележка Преди да започнете CPR, е много важно да отбележите времето. В този случай не е достатъчно да погледнете часовника, трябва силно да го извикате на околните. Такъв знак може да предостави неоценима услуга в борбата за живота на жертвата, а също така е важен за последващ ретроспективен анализ на правилността на действията, надеждността на заключенията и др. "1. Продължителността на CPR може да бъде повече от 30 минути (до 40-60 минути), ако пациентът е под въздействието на успокоителни, хипнотици, наркотици или хипотермия. Ако камерното мъждене персистира в рамките на 30 минути след реанимацията, реанимацията трябва да продължи. В случай на електрическо нараняване, продължителността на CPR е най-малко 45 минути (за предпочитане до признаци на биологична смърт), тъй като жертвата може да бъде в състояние на „въображаема смърт“. Реанимация на пострадали от удар токов удари светкавицата обикновено е по-успешна, отколкото в случай на сърдечен арест поради други причини, и опитът за реанимация може да бъде ефективен, дори ако помощта започне късно. повтарящи се сърдечни арести, които не подлежат на медицинска намеса; ако по време на CPR се окаже, че тя не е показана за пациента (ако се появи CS при лице с неизвестна история, CPR се започва незабавно, при реанимация се събира анамнеза и ако се окаже, че реанимацията не е показана, се спряна).

Трябва да се помни, че реанимацията трябва да започне във всички случаи, когато е необходимо. „Когато започва да спасява човек, лекарят няма право да действа половинчато. След като направи това веднъж, той неволно ще го пусне вътрешен механизъмсамоконтролът, който сред реаниматорите, както никоя друга категория лекари, трябва да бъде особено развит и впоследствие да започне да решава съдбата на пациентите, поемайки функциите на Бог, а не на лекар” 2.

Причината за отказ от извършване на КПР не може да бъде позоваване на невъзможността за провеждане на реанимационни мерки при съществуващите условия.

Причината за отказ за извършване на CPR не може да бъде позоваване на невъзможността за извършване на реанимационни мерки при съществуващите условия - CPR трябва да се извършва при всякакви условия (освен ако, разбира се, няма опасност за здравето или живота на EMS самите служители)!

Преди да започне реанимацията, е много важно да се оцени рискът за здравните работници и пациента: необходимо е да се идентифицират, оценят и, ако е възможно, да се елиминират различни опасности - интензивен трафик; заплаха от експлозия, колапс, електрически разряд, излагане на агресивни химикали и други увреждащи фактори. Само след като защитите себе си и пациента, можете да мислите да му помогнете!

Горните нормативни документи не разглеждат следните ситуации:

условия за отказ от извършване на CPR, ако е надеждно известно, че CS е настъпил преди повече от 30 минути (но няма признаци на биологична смърт - трупни петна, вдървеност); когато роднините на пациента отказват реанимация (например по време на CS при хора, страдащи от психични разстройства).

В тези трудни ситуации за лекаря по спешна медицинска помощ, по наше мнение, печелившо решение е да се извърши пълна сърдечна реанимация. Трябва да разберете, че в бъдеще, ако възникнат претенции от роднини на починалия или инспекционни организации, ще бъде много по-лесно да се оправдае необходимостта от мерки за реанимация, отколкото да се откажат.

Освен това персоналът на EMS трябва да знае, че пациентът има ХИВ инфекция, открита туберкулоза, менингококова инфекция или други заразни заболявания. инфекциозни заболяванияне може да бъде причина за отказ от извършване на КПР. Служителите на EMS трябва да вземат предвид риска, пред който са изправени, и да използват предпазните средства, налични в екипировката на бригадата.

Процедурите за реанимация са описани подробно в насоките на Американската кардиологична асоциация за CPR (2010) и насоките на Европейския съвет по реанимация (2010). Освен това със заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 20 декември 2012 г. № 1113n е одобрен стандартът за спешна медицинска помощ при внезапна сърдечна смърт. Препоръчваме на заинтересованите читатели да се обърнат към тези документи; в тази статия ще се съсредоточим само върху типични грешки CPR, тъй като цената на всяка грешка при извършване на CPR на етапа на EMS е много висока.

Често срещани грешки при извършване на кардиопулмонална реанимация

Седем тактически грешки:

1) всяко забавяне на започване на CPR;
2) започване на CPR без отчитане на трифазния времеви модел на внезапна сърдечна смърт;
3) липса на единен лидер, присъствие на външни лица;
4) липса на отчитане на текущите дейности, наблюдение на изпълнението на всички назначения, тяхната ефективност и време;
5) игнориране на възможността за елиминиране на обратимите причини за CS;
6) отслабване на контрола върху състоянието на пациента в периода след реанимацията;
7) небрежно попълване на медицинска документация.

Седем грешки при извършване на дефибрилация:

1) всяко неразумно забавяне на извършването на дефибрилация;
2) недостатъчно количество проводим гел под електродите на дефибрилатора, както и много мокра кожа или голям бройокосмяване по гърдите, което води до намаляване на ефективността на електрическия разряд;
3) неправилно поставяне на електродите на дефибрилатора, електродите не са притиснати плътно към гръдната стена;
4) енергията на разреждане е неправилно избрана;
5) повторение на електрическия разряд без предходен затворен сърдечен масаж и изкуствена вентилациябелите дробове за 2 минути;
6) неспазване на мерките за безопасност при работа с дефибрилатор, използване на дефектен дефибрилатор;
7) неразумна дефибрилация: извършване на дефибрилация по време на асистолия според принципа „не може да стане по-лошо“ (в този случай дефибрилацията е неефективна, тъй като може да доведе до повишаване на парасимпатиковия тонус, потискане на активността на естествените пейсмейкъри) .

Седем грешки при извършване на затворен сърдечен масаж:

1) пациентът е на мека, увиснала основа;
2) нарушение на техниката на затворен сърдечен масаж (ръцете на реаниматора са неправилно разположени: реаниматорът се обляга на пръстите си, огъва ръцете си в лакътните стави или ги повдига от гръдната кост; остри и следователно твърде къси компресии на гръдния кош);
3) първият натиск върху гръдната кост е приложен твърде слабо;
4) необосновани прекъсвания на затворения сърдечен масаж;
5) опит за оценка на сърдечната честота по-рано от 2 минути след дефибрилация, без извършване на затворен сърдечен масаж и изкуствена вентилация през това време;
6) нарушение на честотата и дълбочината на масажните движения;
7) неспазване на съотношението между затворен сърдечен масаж и изкуствена вентилация (30: 2).

Седем грешки при извършване на изкуствена вентилация:

1) проходимостта на горните дихателни пътища не е възстановена (ако трахеалната интубация е невъзможна, главата не е наклонена назад);
2) опит за възстановяване на проходимостта на горните дихателни пътища чрез преместване на долната челюст напред;
3) не е осигурена херметичност при вдухване на въздух (носът не е притиснат, маската не приляга плътно, маншетите на ендотрахеалната тръба не са достатъчно надути);
4) подценяване (късно начало, незадоволително качество) или надценяване на стойността на изкуствената белодробна вентилация (начало на кардиопулмонална реанимация с трахеална интубация, саниране на трахеобронхиалното дърво);
5) липса на контрол върху екскурзиите на гърдите;
6) липса на контрол върху навлизането на въздух в стомаха; при преразтягане на стомаха съществува риск от регургитация;
7) издухване на въздух по време на компресия на гръдния кош без надеждна защита на дихателните пътища, което води до навлизане на въздух в стомаха.

Седем грешки при провеждане на лекарствена терапия:

1) липса на надежден път на приложение (интравенозно или вътрекостно) на лекарства;
2) въведение лекарствав "малки" вени;
3) неспазване на метода на прилагане на лекарства (разреждане в 20 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид, болус приложение, окончателно струйно приложение на 20 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид);
4) неспазване на интервалите на приложение и дозировката на лекарствата;
5) употребата на атропин и други неиндицирани лекарства (например допамин, норепинефрин, преднизолон и др.);
6) спиране на CPR с цел прилагане на лекарства;
7) неизползване на патогенетични лекарства (например инфузионна терапия за CS на фона на хиповолемия).

Изисквания за оформяне на първичната медицинска документация

Анализирайки съдебни дела, включващи искове на пациенти срещу медицински организации, можем да заключим, че някои решения са взети в полза на пациентите само защото медицинските организации не могат да потвърдят или отрекат факт поради неправилно попълване на първичната медицинска документация.

Разглеждането на искове на пациенти срещу услугата EMS винаги започва с проучване и анализ на картата за повикване на EMS. Въз основа на голямото значение на телефонната карта на EMS като правен документ, можем да формулираме основните изисквания за нейното изпълнение при извършване на CPR.

Телефонната карта трябва ясно да посочва основните критерии за диагностициране на „клинична смърт“: липса на съзнание, липса на пулсация в главните артерии (необходимо е да се посочи конкретно на коя артерия е определена пулсацията), липса на дишане. На етапа на SMP не е необходимо идентифициране и описание на допълнителни критерии за CS. Освен това посочването в телефонната карта на признаци като липса на роговични рефлекси и/или реакция на зениците към светлина, особено липса на сърдечни тонове и дишане по време на аускултация, липса на кръвно налягане, предполага, че лекарят е провел преглед, който е довел до неоправдано забавяне на сърдечната реанимация, би могъл да причини неблагоприятния изход.

При изготвяне на карта за повикване на EMS ръководството за реанимация трябва да бъде описано подробно и последователно, като се посочва точното време на всяка манипулация. Особено внимание трябва да се обърне на времето за започване и спиране на CPR. В този случай прекратяването на CPR трябва да бъде обосновано с фразата: „Сърдечно-белодробната реанимация е преустановена поради невъзможност за възстановяване на жизнените функции. В __ часа __ минути е констатирана смъртта в присъствието на екип на Спешна помощ.”

Правна сила имат само ЕКГ на хартиен носител, регистрирани на мястото на повикване

Важно е да запомните, че само хартиени ЕКГ, регистрирани на мястото на повикване, имат правна сила. Следователно, всички ЕКГ, отразяващи основните точки на CPR, трябва да бъдат прикрепени към картата за повикване на EMS.

При формулиране на диагноза в картата за повикване на EMS е необходимо да се посочи не само заболяването, довело до развитието на CS, но и факта на CPR и неговите усложнения, тъй като усложненията по време на CPR в бъдеще могат да станат обект на правно производства по спорни случаи за установяване характера на нараняванията - криминални или ятрогенни (например изгаряния на гръдния кош - в резултат на дефибрилация, фрактури на ребрата - в резултат на прекордиален инсулт или затворен сърдечен масаж и др.).

В случаите, когато CPR не е извършена, телефонната карта на EMS трябва ясно да обоснове причината: пациентът има признаци на биологична смърт; Наличност законно установениотказ на пациента да извърши CPR; появата на CS на фона на прогресията на надеждно установени нелечими заболявания.

При посочване на признаци на биологична смърт лекарят по спешна медицинска помощ трябва да знае, че безспорните критерии за биологична смърт на етапа на спешната спешна помощ са трупни промени, които могат да бъдат ранни (симптом на „котешка зеница“, изсъхване и помътняване на роговицата) и късни (вкочаняване). петна и rigor mortis). Най-очевидният признак на биологична смърт са трупните петна, които започват да се появяват след 40-60 минути и се появяват напълно 6-12 часа след смъртта. Трупните петна са синкави или синкаво-лилави дифузни петна в наклонени части на тялото (например, ако човек лежи по гръб, тогава те се откриват в гърба, задните части и задната част на краката). Rigor mortis може да се открие в дъвкателните мускули и мускулите на ръцете до края на първия час след смъртта, след което вкочаняването се разпространява в цялото тяло.

В учебниците и методически препоръкиЧесто има изискване трупът да бъде доставен в моргата само ако има такава късни признацибиологична смърт. Целесъобразността на такова изискване се обосновава от случаите лекарски грешкипри обявяване на биологична смърт, затова все още се извършва в много болници. Но на етапа на спешна помощ, например при смърт на пациент в кола на спешна помощ, това изискване е невъзможно да се изпълни. В тази връзка лекарят на спешната медицинска помощ трябва да знае, че в съответствие с Процедурата за провеждане на патологоанатомични аутопсии, одобрена със заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 06.06.2013 г. № 354n, „посоката на телата на починалите, както и като мъртвородени, за патологоанатомични аутопсии ... се извършва след потвърждаване на биологичната смърт на лице от медицински служител на медицинска организация или екип на спешна медицинска помощ. По този начин предаването на труп в моргата е допустимо по всяко време след смъртта.

1 Ръководство за клинична реанимация / изд. Т. М. Дарбинян. М.: Медицина, 1974. 284 с. 2 Пирадов М.А.Проблемът с постоянството вегетативно състояниев реанимацията // Хирург. 2006. № 7. С. 32.