МЕМБРАНОПРОЛИФЕРАТИВЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Мембранопролиферативният GN (MPGN) е заболяване и в същото време морфологичен вариант на гломерулна лезия, включително хетерогенна патологични състоянияс различни патогенетични механизмиразвитие: отлагане на имунни комплекси, хронична тромботична микроангиопатия, хронично отхвърляне на присадката и др. Хистологичната картина се характеризира с гломерулна хиперцелуларност, разширяване на мезангиалния матрикс, удебеляване на капилярната стена.

Патогенетично MPGN първоначално се различава от другите варианти хроничен гломерулонефритприсъствие при повечето пациенти хипокомплементемия.

Има първични (идиопатични) и вторични варианти на MPGN. Преди това първичният MPGN беше разделен на 3 вида. Понастоящем само тип I със субендотелни отлагания се класифицира като MPGN. Поради разликите в патогенезата, естеството на хистологичните промени, хода и прогнозата (включително след бъбречна трансплантация), BPD (преди това класифициран като MPGN тип II) сега е отстранен от групата на MPGN и е причислен към групата на C3 гломерулопатии (без Ig отлагания ) . III типне се различава съществено от тип I MPGN по отношение на морфологична картина, и от клинично протичанеи прогноза, следователно беше изключено.

Епидемиология. В миналото МПГН се срещаше по-често, но благодарение на успешните мерки за профилактика и лечение инфекциозни заболяванияпрез последното десетилетие в развити страниВ Европа и Северна Америка честотата на MPGN е намаляла. Като цяло, честотата на първичния MPGN в икономически развитите страни е много ниска, докато остава висока в развиващите се страни. Идиопатичният MPGN обикновено засяга деца и юноши. MPGN I е по-често. BPD е рядко заболяване, което представлява само 5% от всички първични случаи на MPGN. Подобно на MPGN I, той е характерен за деца и юноши.

MPGN тип I

Патогенеза. MPGN тип I, или сега просто MPGN, се развива в резултат на отлагането на циркулиращи имунни комплекси в субендотелното пространство на GBM и мезангиума, което води до активиране на комплемента от класически начин. Характерна е хипокомплементемията. Тези процеси водят до пролиферация на мезангиални клетки и разширяване на мезангиалния матрикс. Мезангиалните клетки образуват цитоплазмени проекции, които преминават под ендотелните клетки и синтезират GBM материал, състоящ се от тип IV колаген (като мезангиум). Така капилярната стена на гломерула се променя от трислойна на петслойна:

1) ендотелна клетка;

2) новообразувани GBM;

3) цитоплазма на мезангиалната клетка;

4) начален GBM с депозити;

5) подоцити.

Гломерулите придобиват многоклетъчен, лобулиран вид, лумените на капилярните бримки се стесняват. Този процес има дифузен характер.

Когато се оцветят с боя на Jones, двойните базални мембрани създават типичен вид на „трамвайна релса“. При IF се появява гранулирана луминесценция на IgG, C3 и по-рядко IgM по периферията на капилярната стена. MPGN също се характеризира с увреждане на тубулите и интерстициума. Открива се възпалителна инфилтрация на неутрофили и мононуклеарни клетки, макрофаги. Откриването на MPGN при възрастни изисква изключване на хронична антигенемия. По-честа е вторичната MPGN, свързана с вирусен хепатит B, C, бактериален ендокардит, SLE, синдром на Sjögren, хронична лимфоцитна левкемия, дефицит на α1-антитрипсин, на фона на шунт нефрит. При вирусен хепатит С се развива криоглобулинемичен GN, който се характеризира морфологично, в допълнение към MPGN варианта, с наличието на капилярни тромби (криоглобулини и имуноглобулини) и артериит. При ЕМ отлаганията и масите в лумените на капилярите са организирани под формата на тръби или тактоидни промени. С IF светят на IgM, C3, IgG не само по периферията на капилярните бримки, но и в лумените на капилярите, съответстващи на капилярни тромби.

Клинична картина . MPGN се проявява като нефритен синдром, нефротичен синдром или комбинация от двете. В началото на заболяването една трета от пациентите имат хипертония и бъбречна недостатъчност. Въпреки това може да е трудно да го разграничите от OPIIGN. Но APIGN се характеризира с подобрение в хода си с облекчаване на основните симптоми на нефритния синдром през първите седмици. При тип I MPGN симптомите са стабилни или стават по-тежки. Няма спонтанни ремисии на заболяването, то е хронично и прогресира до развитие на ESRD в рамките на 5-10 години.

Лечение. MPGN се лекува трудно. Въпреки това, при идиопатичен тип I MPGN, имуносупресивната терапия може да забави прогресията. При деца и юноши дългосрочно лечение PZ в доза от 60 mg/m2 в редуващ се курс, последван от бавно намаляване на дозата с обща максимална продължителност на лечението до 5 години, в някои случаи води до намаляване на нивото на протеинурия и подобряване на бъбречната преживяемост, въпреки че не са провеждани последващи рандомизирани проучвания. При възрастни и деца с MPGN с UA и прогресивно намаляване на GFR се предлага перорален циклофосфамид или MMF като индукционна терапия в комбинация с ниски дози кортикостероиди в редуващ се режим или ежедневно (KDIGO, 2012). Други лекарства по избор могат да включват ритуксимаб и в по-малка степенинхибитори на калциневрин (повишена хипертония, по-бързо намаляване на бъбречната функция). Поради малкия брой наблюдения е трудно да се направят заключения относно ефективността. На много пациенти се предписва поддържаща терапия (симптоматична, диуретична, антихипертензивна, нефропротективна).

При вторичен MPGN, развиващ се на фона на инфекция ( вирусен хепатит B и C), системни заболявания(криоглобулинемия, SLE и др.), за туморни заболявания, хистологични променине се различават от тези при идиопатичния вариант. Лечението изисква горепосочените видове поддържаща терапия в комбинация с лечение на отключващия фактор за развитието на MPGN - инфекция. При наличие на вирусен хепатит С се прилага комбинирана антивирусна терапия. В този случай трябва да се вземе предвид стадият на ХБН и поносимостта на пациента към лекарствата. При пациенти със смесена криоглобулинемия, PU на нефротично ниво и намалена GFR се препоръчва предписване на антивирусна терапия в комбинация с плазмафереза, ритуксимаб или CP в комбинация с GCS импулси (KDIGO, 2012).

По-долу е дадена медицинска история на пациента, който е наблюдаван от началото на заболяването до бъбречната трансплантация.

Фигура 4.7.Мембрана пролиферативен гломерулонефритТип I (Микрофотография - А.В. Суханов, Москва, 2004 г.).

Момиче М., 9 години, нефротичен + нефритен синдром.

А. Лобуларен вид на гломерулите поради изразена пролиферация на мезангиални клетки, увеличаване на мезангиалния матрикс, стаза на мононуклеарни клетки и неутрофили в лумена на капилярните бримки. Светлинна микроскопия, PAS x100.

Б. На ЕМ могат да се разграничат пет нива на капилярната стена, като се започне от капилярния лумен: 1) ендотелна клетка; 2) новообразувани GBM; 3) цитоплазма на мезангиалната клетка; 4) начален GBM със субендотелни отлагания; 5) подоцити. Стаза на мононуклеарни клетки в лумена на капиляра. Електронна микроскопия.

При светлинна микроскопия: 20 гломерула, всички увеличени по размер, лобуларни (Фигура 4.7А). Хиперцелуларност поради пролиферация на мезангиоцити, ендотелни клетки и задържане на левкоцити в гломерулните бримки. Стената на капилярните бримки е значително удебелена. дифузно дегенеративни променив тубулите. Лека фокална инфилтрация на интерстициума с мононуклеарни клетки. Артериите и артериолите не са променени. Имунофлуоресцентната микроскопия разкрива изразено (+++) сияние на IgG и C3 по капилярните бримки на гранулираните гломерули и в мезангиума. Електронномикроскопското изследване разкрива много мезангиални, субендотелни и няколко интрамембранозни отлагания от типа на имунния комплекс. Много субендотелни отлагания са в процес на разделяне. В много области на капилярните бримки се забелязва образуване на нова базална мембрана и мезангиална интерпозиция (Фигура 4.7B). Значително увеличение на мезангиалния матрикс и пролиферация на мезангиоцити. В капилярните бримки има много лимфоцити и сегментирани левкоцити.

Морфологично заключение: Мембранопролиферативен гломерулонефрит тип 1.

Клинико-морфологична диагноза: Стероид-резистентен нефротичен синдром с хематурия и артериална хипертонияс мембранопролиферативен гломерулонефрит тип 1.

Детето е прехвърлено на терапия с алтернативен курс на преднизолон с редукция до 40 mg/m2/48 h в комбинация с ACE инхибитор, на фона на което през първите 3,5 години GFR на момичето остава нормална - 101 ml/min, въпреки постоянните. протеинурия 1-1 .5 g/s.

The клиничен случайдемонстрира ефекта върху бъбречната преживяемост на дългосрочна терапия с редуване на преднизон в комбинация с АСЕ инхибиторис мембранопролиферативен GN тип 1. Впоследствие, по време на екзацербации на нефротичния синдром, момичето получава CsA, CP, MMF, но без траен ефект. След 8 години от началото на заболяването, поради развитието терминален стадий CKD претърпя превантивна (без диализа) бъбречна трансплантация.

Мембранозно-пролиферативен гломерулонефрит - MPGN (мезангиокапиларен гломерулонефрит, смесен мембранозен и пролиферативен гломерулонефрит, хроничен хипокомплементарен гломерулонефрит) се характеризира с нефротичен синдром с хематурия и (или) артериална хипертония или нефритна или изолирана уринарен синдромсъс специфични морфологични промени. Често се среща при тийнейджъри.

Патоморфология. Според класификацията на СЗО има 3 вида мембранно-пролиферативен гломерулонефрит, базиран на ултраструктурни промени:

Тип 1 - класически, със субендотелни отлагания и непроменена базална мембрана;

Тип 2 - с интрамембранозни отлагания (или болест на плътните отлагания);

Тип 3 - с изразени структурни промени в базалната мембрана, както и субепителни и субендотелни депозити.

И трите типа на заболяването се характеризират с наличие на ендотелна мезангиална пролиферация и отлагане на имунни отлагания.

Патогенеза. Мембранозният пролиферативен гломерулонефрит е имунно комплексно заболяване. В патогенезата водещата роля се дава на циркулиращите и фиксираните имунни комплексис активиране на системата на комплемента според класическата и алтернативен път, активиране на съдово-тромбоцитните, коагулационните звена на хемостазата с образуването на микротромби в капилярите на гломерула.

Клинична картина. Заболяването се характеризира с изразена вариабилност в началото, хода и скоростта на прогресиране до хронична бъбречна недостатъчност.

Лечение. При лечението на гломерулонефрит се използва четирикомпонентен режим или терапия с преднизолон в редуващ се режим (в продължение на няколко години).

Комбинираната терапия с преднизон, циклофосфамид, дипиридамол и антикоагуланти до 4 години подобрява прогнозата на мембранозния пролиферативен гломерулонефрит при деца и възрастни. За MPGN се използват алкилиращи цитостатици (обикновено циклофосфамид 2-2,5 mg/kg/ден за 12-24 седмици), инхибитори на ДНК транскрипция (циклоспорин А, Neoral 3,5-7 mg/kg/ден за 6-12 месеца), антиметаболити ( азатиоприн 2-2,5 mg/kg/ден 6-12 месеца).

През 1992 г. P. Tarshish публикува доклад на международната група ISKDS за резултатите от лечението на идиопатична MPGN с преднизолон в доза 40 mg / m2 (през ден) в алтернативен режим. Доказано е, че продължителното лечение с преднизолон в доза от 40 mg/m2 през ден подобрява изхода при MPGN тип 1 и 3, но не води до подобрение при тип 2.

J. Berstein и S. Andreoli предложиха протокол за лечение на мембранозен пролиферативен гломерулонефрит тип 1: пулсова терапия с метилпреднизолон 30 mg/kg ( максимална доза 1,5 g) през ден (6 инфузии) в комбинация с перорален преднизолон 2 mg/kg (максимална доза 60 mg) за 12-66 месеца.

Доказана ефективност комбинирана терапия MPGN с преднизолон и азатиоприн (6-12 месеца), последвано от преход към редуване на преднизолон за няколко години.

При висока активност на MPGN с екстракапилярен компонент е показана синхронна импулсна терапия с метилпреднизолон и плазмафереза, последвана от 4-компонентна терапия (преднизолон + цитостатици + антикоагуланти + антитромбоцитни средства) или преднизолонова терапия в алтернативен режим. При прогресиране на хронична бъбречна недостатъчност е показана плазмафереза.

Ход и прогноза. Хроничен ход MPGN става рецидивиращ, персистиращ или прогресиращ. Прогнозата на MPGN е съмнителна.

Кратко описание

Мембранозният пролиферативен гломерулонефрит (MPGN, мезангиокапиларен гломерулонефрит) е гломерулонефрит, характеризиращ се с мезангиална пролиферация и удебеляване на гломерулната базална мембрана.

Zawartość:

Статистически данни 5–20% от всички случаи на гломерулонефрит, от 30 до 40% от случаите на нефротичен синдром при деца и възрастни Мъжете и жените често се разболяват еднакво.

Предпоставки

Етиология. Може да бъде идиопатичен и вторичен (със SLE, криоглобулинемия, инфекция, увреждане на гломерулите от лекарства и токсини).

Патоморфология. Има три (понякога четири) Тип MPGN. Всички форми се характеризират с пролиферация на мезангиални клетки, увеличен обем на мезангиалния матрикс, удебеляване на базалната мембрана Тип I (идиопатичен) се характеризира с интактна базална мембрана, субендотелни имунни отлагания и положителна имунофлуоресценция в по отношение на IgG, C1q, C4, C2 и пропердин Тип II (болест на плътни отлагания) - интрамембранозни отлагания и положителна имунофлуоресценция за IgG, C3 и пропердин Тип III - комбинирани признаци на мембранен гломерулонефрит (фрагментация на базалната мембрана) и MPGN тип I Тип IV - субендотелиален и субепителни отлагания.

Симптоми (признаци)

Клинична картина Нефротичен синдром- смесена форма (с артериална хипертония, еритроцитурия, азотемия) При 1/3 от пациентите се развива бързо прогресираща бъбречна недостатъчност с оток и тежка артериална хипертония.

Диагностика

Лабораторни данни Хипокомплементемия.

Диагностична стратегия Смесената форма на нефротичен синдром с относително бързо развитие на бъбречна недостатъчност винаги е подозрителна за MPGN. Диагнозата се потвърждава чрез биопсия.

Изцеление

Диета (вж. Придобит гломерулонефрит).

Изцеление първично заболяване(HBV - и HCV - инфекции и др.).

Имуносупресивната терапия с GC обикновено е неефективна при протеинурия<3 г/сут и обычной СКФ иммунодепрессивная терапия не показана При нефротическом синдроме: преднизолон в дозе 1 мг/кг вовнутрь либо в купе с циклофосфамидом (хлорамбуцилом, азатиоприном) раз в день в течение 2 мес либо в виде пульсов 1 р/мес в течение 1–2 лет 3 – компонентная схема: цитостатики, антикоагулянты и антиагреганты (дипиридамол в дозе 400–600 мг/сут либо ацетилсалициловая кислота в дозе 250–320 мг/сут); все же достоинства в контролируемых исследовательских работах не подтверждены Циклоспорин 3–5 мг/кг/сут в купе с низкими дозами преднизолона (данные неконтролируемых исследовательских работ).

Поток. Прогресираща до хронична бъбречна недостатъчност, ремисиите са редки. 10-годишната преживяемост е по-малка от 50%, прогнозата е по-добра при тип I. Вероятен е рецидив на заболяването в трансплантирания бъбрек.

Намаляване. MPGN - мембранно-пролиферативен гломерулонефрит.

МКБ-10. N00.2 Остър нефритен синдром, дифузен мембранозен гломерулонефрит

Мембранозен пролиферативен гломерулонефрит

Мембранозно-пролиферативен гломерулонефрит - MPGN (мезангиокапиларен гломерулонефрит, смесен мембранозен и пролиферативен гломерулонефрит, придобит хипокомплементарен гломерулонефрит) се характеризира с нефротичен синдром с хематурия и (или) артериална хипертония или нефритен или изолиран уринарен синдром със специфични морфологични промени. Често се среща при тийнейджъри.

Патоморфология. Според систематизацията на СЗО има 3 вида мембранно-пролиферативен гломерулонефрит, базиран на ултраструктурни конфигурации:

Тип 1 – традиционен, със субендотелни отлагания и непроменена базална мембрана;

Тип 2 – с интрамембранозни отлагания (или заболяване на плътните отлагания);

Тип 3 – с изразени структурни промени в базалната мембрана, както и субепителни и субендотелни депозити.

И за 3-те вида на заболяването е характерно наличието на ендотелна мезангиална пролиферация и отлагането на имунни депозити.

Патогенеза. Мембранозният пролиферативен гломерулонефрит е имунно комплексно заболяване. В патогенезата водещата роля се дава на циркулиращи и фиксирани имунни комплекси с активиране на системата на комплемента по традиционните и други пътища, активиране на съдово-тромбоцитните, коагулационни единици на хемостазата с образуването на микротромби в капилярите на гломерула.

Клинична картина. Заболяването се характеризира с изразена вариабилност в началото, хода и скоростта на прогресиране до придобита бъбречна недостатъчност.

Изцеление. При лечението на гломерулонефрит се използва четирикомпонентен режим или терапия с преднизон в редуващ се режим (за няколко години).

Комбинираната терапия с преднизолон, циклофосфамид, дипиридамол и антикоагуланти до 4 години подобрява прогнозата на мембранозния пролиферативен гломерулонефрит при деца и възрастни. За MPGN се използват алкилиращи цитостатици (обикновено циклофосфамид 2-2,5 mg/kg/ден), инхибитори на ДНК транскрипция (циклоспорин А, Neoral 3,5-7 mg/kg/ден за 6-12 месеца), антиметаболити (азатиоприн 2-2 . 5 mg/kg/ден 6-12 месеца).

През 1992 г. P. Tarshish публикува доклад на международната група ISKDS за резултатите от лечението на идиопатична MPGN с преднизолон в доза 40 mg / m2 (през ден) в алтернативен режим. Доказано е, че дългосрочното лечение с преднизолон в доза от 40 mg/m2 подобрява резултата от MPGN тип 1 и 3 през ден, без да води до подобрение при тип 2.

J. Berstein и S. Andreoli предложиха протокол за лечение на мембранозен пролиферативен гломерулонефрит тип 1: пулсова терапия с метилпреднизолон 30 mg/kg (най-висока доза 1,5 g) след един ден (6 инфузии) в комбинация с перорален преднизолон 2 mg/kg ( най-висока доза 60 mg) с продължителност 12-66 месеца.

Ефективността на комбинираната терапия за MPGN с преднизолон и азатиоприн (6-12 месеца) с последващ преход към редуване на преднизолон за няколко години.

При най-висока активност на MPGN с екстракапилярен компонент е показана синхронна импулсна терапия с метилпреднизолон и плазмафереза, последвана от 4-компонентна терапия (преднизолон + цитостатици + антикоагуланти + антиагреганти) или терапия с преднизолон в алтернативен режим. При прогресиране на хронична бъбречна недостатъчност е показана плазмафереза.

Ход и прогноза. Хроничният ход на MPGN има рецидивиращ, персистиращ или прогресиращ характер. Прогнозата на MPGN е неясна.

Още по темата:

/ Вътрешен / Гломерулонефрит

Определение. Гломерулонефритът е група от бъбречни заболявания, при които гломерулите участват предимно в патологичния процес, последвано от увреждане на тубулите и интерстициума, което води до прогресиране на заболяването и в крайна сметка до развитие на придобита бъбречна недостатъчност.

Разпространение. Сред бъбречните заболявания гломерулонефритът е на трето място, срещайки се с честота 10-15 на 10 хиляди възрастни.

Важно е да се отбележи, че през последните години честотата на гломерулонефрита нараства, което се обяснява с влошаването на екологичната обстановка и промяната в имунологичния статус на населението. Сред заболелите преобладават младите хора, като при момчетата заболяването е 2-3 пъти по-често, отколкото при жените.

Етиология. Не винаги е възможно да се установи ясна връзка с основната причина за заболяването. Но въпреки това половината от пациентите имат индикации за предишна инфекция, включително вирусна инфекция, хипотермия или ваксинация. В редица различни случаи заболяването се открива при случаен преглед.

Патогенеза. Механизмът на развитие на гломерулонефрит варира в зависимост от това каква форма на заболяването има пациентът - остра или придобита.

Във всички случаи липсата на лимфоиден зародиш на хематопоезата е важна. Това се дължи на факта, че вече е установено, че най-младата популация от Т-лимфоцити (т.нар. TdT-лимфоцити, тъй като съдържат маркерен ензим - терминална дезоксинуклеотидил трансфераза) има трофични и морфогенетични функции, т.е. процес във всеки орган, тези клетки участват във възстановяването на увредената тъкан. В резултат на това се нарушава регенерацията на увредените части на нефрона, което вторично води до образуване на имунни комплекси и промени в характеристиките на хуморалния имунитет. Патогенезата ще бъде разгледана по-подробно в разделите остър и придобит гломерулонефрит.

Морфология. Промените от страна на бъбреците се свеждат първо до пролиферацията на мезангиалните клетки, което води до тяхното увеличаване в гломерулите и промени (до разцепване или изтъняване) на гломерулната базална мембрана. Често (особено при нефротичен синдром) се отбелязват промени в подоцитите. В по-напредналите стадии това е придружено от повишаване на вътрегломерулното налягане и като следствие от това развитие на склеротични конфигурации в гломерулите. През този период вече се забелязват дистрофични и атрофични конфигурации на тубулите и в интерстициума възникват склеротични конфигурации. В зависимост от тежестта и комбинацията от изброените нарушения при първия пациент се разграничават следните морфологични форми на гломерулонефрит:

A. Екстракапилярна (дифузна с полумесеци) пролиферативна.

а) със субендотелни отлагания;

б) с плътни отлагания;

б) с преобладаващо отлагане на 1$С;

D. 1§A нефропатия (болест на Бергер).

1. Гломерулонефрит с най-малко изменения.

2. Мембранозен гломерулонефрит (IV стадий на увреждане на базалната мембрана).

3. Фокална сегментна гломерулосклероза.

III. Склеротичен (фибропластичен) гломерулонефрит.

Последната форма е крайният, краен стадий на всички други форми на гломерулонефрит и се открива вече с развитието на бъбречна недостатъчност.

Систематизиране. Клинично и морфологично се разграничават остър и придобит гломерулонефрит. С всичко това трябва да имате предвид, че острото, бурно начало на заболяването все още не позволява диагностицирането на остър гломерулонефрит, тъй като първите очевидни клинични симптоми могат да бъдат проява на дълготраен, но преди това бавно текущ придобит гломерулонефрит. Следователно във всички случаи диагнозата трябва да се докаже с морфологично изследване, т.е. на всеки пациент със съмнение за гломерулонефрит трябва да се направи бъбречна биопсия и диагнозата да се установи (докаже). При всичко това трябва да имате предвид, че морфологичната диагноза не се променя (склеротичните лезии могат само да се увеличат).

Клиничните прояви на всички форми на гломерулонефрит са доста монотонни и се свеждат до наличието на промени в урината (протеинурия и еритроцитурия, по-рядко левкоцитурия и цилиндрурия); наличието или отсъствието на оток, по-рядко нефротичен синдром, също повишава кръвното налягане. С всичко това, тъй като хипертонията е свързана с бъбречна патология, тя е вторична. Посочените клинични прояви варират в зависимост от хода на заболяването и наличието на ремисия или екзацербация (рецидив) към момента на изследването. Следователно, във всички класификации и при поставяне на диагноза, първо трябва да посочите морфологичната форма на гломерулонефрит, след това клиничните прояви по време на изследването, вида на курса, наличието или отсъствието на обостряне и функционалното състояние на бъбреците (Таблица 4.2).

При придобит гломерулонефрит се разграничават три типа курс: I t и p - екзацербациите са редки, по-рядко от веднъж на 10 години, тип II - екзацербации на всеки 5-7 години, тип III - екзацербациите са чести, често непрекъснати, т.е. разбира се може да се установи само в случай на дългосрочно наблюдение на пациента.

Освен това трябва да имате предвид, че всички гломерулонефрити могат да бъдат идиопатичен(т.е. основно), втори(т.е. да се развие с някакво друго основно заболяване, например с колагеноза, рак и т.н.), също естествено роден.

Остър ендокапиларен дифузен пролиферативен гломерулонефрит

Определение. Острият дифузен пролиферативен гломерулонефрит е заболяване, което възниква след инфекция, водеща до имуновъзпалително увреждане на гломерулите, при което се развиват пролиферативно-ексудативни конфигурации. Острият гломерулонефрит е идентифициран като отделна нозологична форма през 1899 г., а терминът "AGN" влиза в практиката през 1910 г. Но първите данни за острия гломерулонефрит са публикувани през 1840 г. в трудовете на R. Wayner.

Разпространение. Трудно е да се прецени действителната честота на острия гломерулонефрит, тъй като има тежка хипердиагностика. Развитието на заболяването се влияе от 3 фактора: възраст, пол и климатични условия. А именно, заболяването се открива по-често в райони с хладен и влажен климат. Сред възрастното население на пациенти с остър гломерулонефрит, той представлява 3-5% от всички случаи на гломерулно увреждане. С всичко това трябва да имате предвид, че през последните години се наблюдава увеличение на случаите на диагностициране на това заболяване.

Остър гломерулонефрит често се развива при млади хора – 3/4 от болните са на възраст между 5 и 20 години. При децата заболяването се открива най-често между 3 и 10 години. При мъжете остър гломерулонефрит се открива 2 пъти по-често, отколкото при жените. През последните години честотата на диагностициране на остър гломерулонефрит при възрастните хора нараства поради факта, че възрастните хора са повече и те се изследват по-често.

Етиология. Развитието на заболяването обикновено се предхожда от инфекция, която се открива 3-4 седмици преди увреждане на бъбреците. До 1950г остър гломерулонефрит обикновено се предшества от стрептококова инфекция, доказателство за което е повишаването на титъра на стрептолизин в кръвта, което често не се нормализира дори до момента на изписване на пациента от болницата.

При всичко това водещо значение имат нефритогенните щамове на р-хемолитичен стрептокок от група А. Най-често се идентифицират типове 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57, 60 от М-протеинова фракция. . Щам 12 се открива при 60-8,0% от пациентите. По-надеждно стрептококовият характер на острия гломерулонефрит се доказва от повишаване на титрите на антителата към различни токсични вещества от стрептококи: стрептолизин-0, стрептококова хиалуронидаза, анти-DNase B, невролимидаза. Но някои серотипове 5

Терминът е използван за първи път през 1958 г. от Kark et al. и след това е включен в класификациите на Fiaschi et al. (1959); Blainer и др. (1960) и т.н. Въпреки това, от самото начало този термин страда от несигурност. Някои смятат, че мембранно-пролиферативният гломерулонефрит е проста комбинация от пролиферативни и мембранни промени (по-горе беше посочено, че „истинският мембранен гломерулонефрит“ не е придружен от клетъчна пролиферация); също така се допуска наличието на фокални и дифузни форми на мембранно-пролиферативен гломерулонефрит (Fiaschi et al., 1959; V.V. Serov, 1973 и др.). Трудността се състои във факта, че някои изследователи все още приписват всяко удебеляване на базалните мембрани на капилярите - фокално или дифузно - на мембранен гломерулонефрит (Schwartz et al., 1970). Въпреки това, има форма на гломерулонефрит, за която е характерна комбинацията от дифузно удебеляване на базалните мембрани на капилярите с пролиферация на гломерулни клетки. В този случай лобулацията обикновено се изразява в гломерулите. Такива промени са описани за първи път от Алън през 1951 г. като лобуларен гломерулонефрит (което по-специално породи дебат относно дебелината на базалните мембрани при лобуларен гломерулонефрит). Впоследствие беше показано, че дифузното удебеляване на базалните мембрани в комбинация с дифузна пролиферация на мезангиални и ендотелни клетки на гломерулите може да се използва като критерий за мембранозен пролиферативен гломерулонефрит, характеризиращ се с морфологични характеристики и уникална клинична картина (Burkholder et al. , 1970; Уест и Макадамс, 1970; Б. Н. Цибел, 1972).

Ориз. 14. Мембранозно пролиферативен гломерулонефрит (биопсия).

Лобулация на гломерула, увеличен брой клетки, удебелени базални мембрани на капилярите по периферията на лобулите. Оцветяване с хематоксилин-еозин, UV. 300.
Ориз. 15. Мембранозно пролиферативен гломерулонефрит (биопсия).

Дифузно удебеляване на базалните мембрани на капилярите, повечето от които не приемат сребро. Удебеленият мезангиален скелет е интензивно посребрен. Импрегниране по Jones-Mowry. Ув. 1300.

Гломерулите обикновено имат лобуларна структура (фиг. 14) и в това отношение приличат на лобуларен гломерулонефрит (Mandalenakis et al., 1971). Броят на клетките се увеличава 2-2,5 пъти, повечето от тях са разположени в центровете на лобулите. Базалните мембрани на капилярите са удебелени, приличат на хомогенни ленти и се оцветяват в розово с хематоксилин-еозин, жълто с пикрофуксин и червено с PAS реакция. При използване на някои други петна се открива значителна промяна в тинкториалните свойства на базалните мембрани, която не се среща при други лезии на гломерулите. Когато се оцветяват с азокармин, базалните мембрани като правило не възприемат анилиново синьо и се оцветяват в червено с азокармин. Въпреки това, най-ясната промяна в тинкториалните свойства на базалните мембрани се открива по време на осребряването по метода на Джоунс или неговите модификации. Базалните мембрани не възприемат сребро и се оцветяват с допълнително багрило (например оранжево G).В същото време удебелените и дезинтегрирани мезангиални влакна са посребрени доста интензивно (фиг. 15). Тази промяна в тинкториалните свойства на базалните мембрани може да служи като ясен диференциален признак на мембранозен пролиферативен гломерулонефрит (Burkholder et al., 1970; West and McAdams, 1970).

За първи път такива промени в базалните мембрани при нефротичен синдром са наблюдавани от Jones (1957) и ги приписват на еволюцията на мембранния гломерулонефрит. Въпреки това, както показват наблюденията на други автори и нашите собствени проучвания, тези промени се откриват и в случаи с клинична продължителност на заболяването от няколко месеца, а бодливите изпъкналости, характерни за мембранозния гломерулонефрит, не се появяват при каквато и да е продължителност на заболяването. Mandalenakis et al показват преобладаваща пролиферация на мезангиални клетки и увеличаване на мезангиалния матрикс при тази форма на гломерулонефрит, поради което лобулацията става отчетлива в гломерулите. (1971); Майкъл и др. (1971); Уест и Макадамс (1970); Burkholder и др. (1970). Същността на промените в базалните мембрани и патогенезата на мембранно-пролиферативния гломерулонефрит са неясни. Заболяването се проявява предимно в юношеска възраст и се характеризира с нефротичен синдром, дълъг, относително доброкачествен курс със спонтанни ремисии, ниски нива на серумен комплемент и липса на ефект от стероидна и имуносупресивна терапия (West и McAdams, 1970). Burkholder и др. (1970) откриват отлагания на IgG и IgM глобулин в базалните мембрани. Напротив, Holland и Benett (1972) откриват предимно βIC-глобулинови отлагания в базалните мембрани и само малко количество IgG. Авторите се съмняват в имунната природа на тази форма на гломерулонефрит и отбелязват несъответствието между постоянно ниското ниво на комплемента и дългосрочните ремисии в хода на заболяването. В тази връзка представлява интерес еволюцията на морфологичните промени в гломерулите. Хердман и др. (1970) наблюдават намаляване на дебелината на базалните мембрани по време на повторна биопсия в случай на мембранен пролиферативен гломерулонефрит. При повторна биопсия с клинична ремисия установихме не само намаляване на дебелината на базалните мембрани, но и частично образуване на нови с възстановяване на техните тинкториални свойства. Процесът протича с участието на подоцити и се придружава от намаляване на броя на мезангиалните клетки до нормата (фиг. 16). Тези промени могат да съответстват на клинична ремисия на заболяването. Може би фиксацията на комплемента причинява разрушаването на собствените гликопротеини на капилярните базални мембрани и инфилтрацията на мембраните с плазмени гликопротеини; Тинкториалните свойства на отложения протеин се различават от мембраните.

Ориз. 16. Повторна биопсия на същия пациент, както на фиг. 15, взети след 2 години.

Капилярните мембрани са много по-тънки в сравнение с предишното изследване, на места са неразличими от нормалните, някои от тях са посребрени. Мезангиалният скелет също е много по-тънък. Импрегнирането и увеличаването са еднакви,
какво е на фиг. 15.

Възстановяването на тинкториалните свойства е възможно само с възстановяване на самата мембрана. Заболяването се характеризира с относително дълъг курс, но постепенно гломерулите могат да се хиалинизират и да се развие бъбречна недостатъчност (Jones, 1957; Mandalenakis et al., 1971). Тинкториалните свойства на мембраната, характерни за тази форма на гломерулонефрит, се запазват в останалите гломерули и могат да се използват за диференциална диагноза и върху секционен материал. Промените в тубулите съответстват на фазата на заболяването - при нефротичен синдром протеинът и липидите могат да се натрупват в епитела на проксималните извити тубули; при бъбречна недостатъчност се отбелязват тубулна атрофия и запустяване на нефрона.

Диференциална диагнозав ранните стадии на заболяването, когато пролиферацията е по-слабо изразена, тя се извършва с мембранен гломерулонефрит. Единственият надежден диагностичен признак е загубата на аргирофилия от базалните мембрани със сребро по Jones - Mowry в случай на мембранен пролиферативен гломерулонефрит и наличието на сребърни шипове върху донякъде изтънена мембрана при мембранен гломерулонефрит. В по-късните стадии на заболяването, при наличие на изразена лобуларна структура на гломерулите, пролиферация и удебеляване на мембраните, се извършва диференциация с лобуларен гломерулонефрит. И в този случай надежден знак е съотношението на базалните мембрани към среброто. При лобуларен гломерулонефрит аргирофилията на базалните мембрани със сребро по Jones-Mowry винаги се запазва или се увеличава с удебеляването на базалните мембрани, докато при мембранно-пролиферативния гломерулонефрит афинитетът на мембраните към среброто е пълен или частичен (при мембрана възстановяване) изгубен *.

* За да се получат задоволителни резултати при посребряване, дебелината на парафиновите срезове не трябва да надвишава 3 микрона.

Гломерулонефритът е инфекциозно заболяване, което се проявява като двустранно възпаление на гломерулите на бъбреците. Особено често се развива след стрептококови бактериални инфекции (скарлатина, тонзилит, фарингит и др.).

Гломерулите са структури в бъбреците, които се състоят от малки кръвоносни съдове. Възлите на тези съдове помагат за филтрирането на кръвта и отстраняването на излишната течност. Ако гломерулите се повредят, бъбреците ви няма да функционират правилно, което може да доведе до бъбречна недостатъчност. Състоянията, при които гломерулите се увреждат, се наричат ​​гломерулонефрит (ГН).

Гломерулонефритът е сериозно състояние, което може да бъде животозастрашаващо и изисква незабавно лечение. Пролиферативният гломерулонефрит се проявява с признаци, които се характеризират с висока пропускливост на гломерулната мембрана.

Причини за развитие на пролиферативен гломерулонефрит

Бъбреците могат да се нарекат един вид "канализационна система" на човешкото тяло. Когато кръвта навлезе в този сдвоен орган, пътят му лежи през най-малките съдове директно в бъбречните гломерули. След това първичната урина се образува чрез три основни процеса: филтриране, реабсорбция и секреция. Цялата течност изтича през гломерулните мембрани, а първичната урина остава в самата капсула.

Какви заболявания са придружени от гломерулонефрит:

1. Бъбречна недостатъчност (хронична).

2. Протеинурия (при наличие на белтък в урината).

3. Хематурия (наличие на червени кръвни клетки в урината).

Всички тези заболявания се характеризират с повишена пропускливост на гломерулните мембрани (гломерулна мембрана). Диагнозата "пролиферативен гломерулонефрит" се поставя, когато всички горепосочени заболявания се комбинират и причиняват пролиферация на бъбречните гломерули и разширяване на мембраната. Този процес се нарича пролиферация, при който капсулата е напълно запълнена с капилярни бримки.

Механизмът, който причинява разстройството, все още не е известен, но се смята, че е отговор от имунната система, тъй като възпалението на гломерулите причинява освобождаване на антитела. Разстройството обикновено причинява нефротичен синдром (загуба на протеин в урината и подуване на тялото). Може да се прояви като остър, хроничен или бързо прогресиращ гломерулонефрит и може да прогресира до хронична бъбречна недостатъчност.

Признаци на пролиферативен гломерулонефрит

Основните симптоми, които характеризират това заболяване:

Също така, ако забележите кафяво покритие на езика си, миризма, напомняща на амоняк от устата ви, кожата ви е станала жълтеникава, трябва спешно да потърсите медицинска помощ.

Какви лечения са възможни за гломерулонефрит?

Една от първите области на лечение е контролирането на високото кръвно налягане. Вашият лекар може да предпише лекарства за кръвно налягане, включително:

Групи инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим:

Ангиотензин рецепторни блокери:

• лозартан,
• ирбесартан,
• валсартан.

Други лекарства, като кортикостероиди, могат да бъдат предписани за намаляване на реакцията, ако имунната ви система атакува бъбреците ви.

Вие също ще трябва да промените диетата си. Намалете количеството протеини, сол и калий в храните. Внимавайте колко течности пиете. Освен това могат да се препоръчат калциеви добавки и диуретици за намаляване на отока.