Аортна стеноза: симптоми и лечение. Аортната стеноза е сериозно заболяване, което изисква бърза диагностика и лечение. Стеснение на аортата на сърцето лечение

RCHR ( Републикански центърразвитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2016 г

Аортна (клапна) стеноза (I35.0), дилатативна кардиомиопатия (I42.0), други множество заболяванияклапи (I08.8), Други лезии аортна клапа(I35.8), Други ревматични заболяваниясърдечно заболяване (I09), друго уточнено ревматично сърдечно заболяване (I09.8), исхемична кардиомиопатия (I25.5), заболяване на аортната клапа, неуточнено (I35.9), ревматична аортна стеноза (I06.0), сърдечна недостатъчност (I50) , Комбинирани лезии на митралната и аортната клапа (I08.0), Комбинирани лезии на аортната и трикуспидалната клапа (I08.2), Комбинирани лезии на митралната, аортната и трикуспидалната клапа (I08.3)

Сърдечна хирургия

Главна информация

Кратко описание

Одобрено
Съвместна комисия по качеството медицински услуги
Министерство на здравеопазването и социално развитиеРепублика Казахстан
от 27 октомври 2016 г
Протокол No14

Аортна стеноза (аортна стеноза (AS)- това е стесняване на изходния тракт на лявата камера в областта на аортната клапа, което води до затруднено изтичане на кръв от лявата камера и рязко повишаване на градиента на налягането между лявата камера и аортата .

Корелация на кодовете по МКБ-10 и МКБ-9:виж Приложение № 1 към КП

Дата на разработване на протокола: 2016 г

Потребители на протокола: ОПЛ, терапевти, кардиолози, аритмолози, кардиохирурзи.

Скала за ниво на доказателства:

А	Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или големи RCT с много ниска вероятност (++) за отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходяща популация.
IN	Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контролни проучвания, или висококачествени (++) кохортни или случай-контролни проучвания с много нисък риск от отклонение, или РКИ с нисък (+) риск от отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходяща популация.
СЪС	Кохортно или случай-контролно проучване или контролирано проучванебез рандомизация с нисък риск от отклонение (+). Резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация или RCTs с много нисък или нисък риск от отклонение (++ или +), резултатите от които не могат да бъдат директно обобщени за съответната популация.
д	Серия от случаи или неконтролирано проучване или експертно мнение.

Класификация

Тази класификация на AS се основава на хемодинамичните характеристики и данните от изследването (Таблица № 1), като се използва определянето на максималната скорост на кръвния поток в аортата, средния градиент на налягането и площта на отвора:

Таблица №1. AS класификация на тежестта:

Когато стенозата е тежка и сърдечният дебит е нормален, средният градиент на трансвалвуларното налягане обикновено е по-голям от 40 mmHg. Изкуство. При намален сърдечен дебит тежката стеноза може да има по-нисък трансвалвуларен градиент и пикова скорост. Някои пациенти с тежък АС са асимптоматични. Докато други само с лека стеноза имат симптоми. Лечението, особено свързано с коригираща хирургия, се основава до голяма степен на наличието или отсъствието на симптоми. По този начин абсолютната площ аортен отворили трансвалвуларен градиент на налягане сами по себе си не определят необходимостта от AV заместване.

Таблица 2 - Класификация по стадии на АС

сцена	Морфологични промени в клапата	Ехокардиографска снимка	Хемодинамични промени	Симптоми
А В опасност (в опасност)	BAK/и др. вродени аномалииАК Склеротични промени в АС	Vmax< 2 м/с	Не	Безсимптомно.
IN формиране- продължаващ порок (прогресивен)	Лека до умерена калцификация на клапите с известно ограничаване на тяхната подвижност	Светлина AC: Vmax 2.0- 2.9m/s Средна степен< 20 мм.рт.ст.	Признаци на ранна диастаза. LV дисфункция.	Безсимптомно
	Промени от ревматичен произход с комисурна адхезия	Умерен климатик: Vmax 3.0-3.9m/s Средна степен 20-39 mmHg	Нормална LVEF	Безсимптомно
C 1 Тежък асимптоматичен дефект (asymptomaticsevere)		Vmax> 4m/s или Средна степен > 40 mmHg	Признаци на диастаза LV дисфункция. Лек LVH Нормална LVEF	Асимптоматичен тест с FN
		Критичен AC: Vmax ≥ 5m/s Средна степен >60 mmHg
C 2 Тежък асимптоматичен дефект (asymptomaticsevere)	Тежка калцификация на клапите със значително ограничаване на тяхната подвижност Промени от ревматичен произход с комисурна адхезия	Vmax> 4m/s или Средна степен > 40 mmHg S AK ≤ 1 cm² (или AVAi ≤ 0,6 cm²/m²)	FV< 50%	Безсимптомно
D 1 Симптоматичен АС с висок градиент (симптоматичен тежък висок градиент)	Тежка калцификация на клапите със значително ограничаване на тяхната подвижност	Vmax> 4m/s или Средна степен > 40 mmHg S AK ≤ 1 cm² (или AVAi ≤ 0,6 cm²/m²)	диаст. LV дисфункция. ЛКХ Възможно PH	CHF StN Синкоп/пресинкоп
D 2 Симптоматично ASCO ↓EF (Нисък поток/нисък градиент)	Тежка калцификация на клапите със значително ограничаване на тяхната подвижност	S AC ≤ 1 cm² и: Vmax< 4м/с Средна степен< 40 мм.рт.ст. Стрес ECHO: S AC ≤ 1 cm² V max ≥ 4m/s	диаст. LV дисфункция. ЛКХ FV< 50%	CHF StN Синкоп/пресинкоп
D 3 Симптоматичен AS с нормална EF, нисък ΔP (тежък AS с парадоксален нисък поток)	Тежка калцификация на клапите със значително ограничаване на тяхната подвижност	S AC ≤ 1 cm² и: Vmax< 4м/с Средна степен< 40 мм.рт.ст. AVAi ≤ 0,6 cm²/m² SVi< 35 мл/m²	диаст. LV дисфункция. Изразяване на LVH EF ≥ 50%	CHF StN Синкоп/пресинкоп

Класификация на СН поради стеноза на аортната клапа според функционални класове NYHA (Таблица 3).

Таблица № 3.Класификация на СН по функционални класовеNYHAвъз основа на тежестта на симптомите и физическа дейност:

клас I	Няма ограничения за физическа активност. Нормалното упражнение не причинява умора, задух или ускорен пулс.
Клас II	Леко ограничаване на физическата активност. В покой пациентите се чувстват комфортно (всеки патологични симптомилипсват). Нормалната физическа активност причинява умора, задух или ускорен пулс.
Клас III	Значително ограничение на физическата активност. Пациентите се чувстват комфортно само в покой. Най-малкото физическо натоварване води до умора, учестен пулс и задух.
IV клас	Невъзможност за извършване на каквото и да е упражнение без дискомфорт. Симптомите на сърдечна недостатъчност са налице в покой и се влошават при всеки физическа дейност.

Диагностика (амбулатория)

АМБУЛАТОРНА ДИАГНОСТИКА

Диагностични критерии

Оплаквания:Протичането на заболяването често е постепенно и се характеризира с:
· нарастващ задух;
· умора;
· ограничаване на производителността;
Вероятно безсимптомно.

Клиничната картина на аортната стеноза (АС) се състои от триади от синдроми:
· хронична сърдечна недостатъчност (ХСН);
· стенокардия при усилие (StN);
· синкоп/пресинкоп.
По-изразената обструкция на кръвния поток от лявата камера увеличава силата на сърдечните контракции и пациентите започват да усещат сърцебиене.

Триадата от синдроми се характеризира с:
· Ангина пекторис се наблюдава при приблизително 2/3 от пациентите с тежка (критична) аортна стеноза; развитието на StN е възможно при интактни коронарни артерии;
Синкопът и пресинкопът са свързани с намален мозъчен кръвоток по време на тренировка, когато артериално наляганенамалява поради фикс сърдечен дебит. Синкопът може също да бъде свързан с барорецепторна дисфункция и вазодепресорен отговор към рязко увеличениелявокамерна систолно наляганепо време на натоварвания. Синкопът в покой може да е резултат от преходно камерно мъждене, което отшумява от само себе си, или от преходно предсърдно мъждене със загуба на приноса на предсърдията към пълненето на лявата камера, което води до спад на сърдечния дебит. Синкопът и пресинкопът са предиктори за лоша прогноза при пациенти с АС;
Предсърдно мъждене (ПМ) в клинична картина, предиктор за лоша прогноза, с очаквана продължителност на живота на пациентите под 6 месеца.

Анамнеза:за аортни сърдечни дефекти дълъг периодняма клинични прояви.
Пациентът трябва да бъде разпитан за наличието на епизоди на гръдна болка, синкоп, задух при усилие, както и инструкции за слушане на сърдечни шумове по време на предишни изследвания.

Определянето на произхода на AS в критичен етап е труден процес, най-важен диагностични критерииса следните:
· начало на заболяването на възраст 60-70 години, с дълъг безсимптомен период- сенилен АС;
· дебют на възраст 40-50 години, особено ако анамнезата показва „шум“ в сърцето, вродено сърдечно заболяване, най-вероятно бикуспидна аортна клапа;
съвместна история, участие митрална клапа(в по-голяма или еднаква степен, с изключение на анулоектазия на митралната клапа), вероятно ревматичен AS;
· АС, в резултат на инфекциозен ендокардит, с калцификация на платната, без ясна индикация за предходен ендокардит, по-често се установява интраоперативно.

Физическо изследване:
С развитието на CHF, проявата на клиничната картина на дясната и левокамерната недостатъчност:
· ортоптичен;
· подуване долните крайници;
· хепатомегалия;
· чуваеми влажни хрипове и крепитус в белите дробове.
Аускултация:
· намаляване на интензивността на аортния компонент при формирането на втория тон;
Парадоксално разцепване на втория тон;
систоличен шум аортна стеноза- характерният шум на изтласкване, който се появява малко след първия звук, се увеличава по интензитет и достига пик в средата на периода на изтласкване, след което постепенно намалява и изчезва точно преди затварянето на аортната клапа;
· шумът се чува най-добре в основата на сърцето, но често се носи добре по каротидните артерии и към върха на сърцето;
· афоничен АС, който е придружен от отслабване на втория тон – белег за критичен АС, обикновено на фона на ниска ЛКФИ;
митрализация на АС - присъединяване на родн митрална недостатъчностпоради дилатация на фиброзния пръстен на митралната клапа, шумът е "мек" и се различава по тембър от проводимия шум на АС на върха.

Лабораторни изследвания:
· UAC;
· OAM;
· BAK (натрий, калий, глюкоза, урея, креатинин, общ протеин, албумин, преалбумин, общ билирубин (директен, индиректен), LDH, AST, ALT, CRP, холестерол, HDL-C, LDL-C, триглицериди, амилаза, феритин, серумно желязо, трансферин, GGTP, алкална фосфатаза);
· електролити в кръвта (магнезий, калий, калций, натрий);
· коагулограма (APTT, PT, INR, фибриноген);
· ELISA (хепатит B, C), PCR (хепатит B и C, качествен);
· микрореакция (за да се изключат специфични инфекциозна патология);
· Реакция на Райт (при пациенти, които имат професионален контакт с животински продукти, за да се изключи бруцелозната етиология на аортните дефекти);
· Определяне на кръвна група и резус принадлежност.

Инструментални изследвания:
ЕКГ:
Промените в електрокардиограмата зависят от степента на промени в мускула на лявата камера.
Ранни стадии:
· развитие на дефекта, може да липсват промени в ЕКГ;
· с напредване признаци на левокамерна хипертрофия под формата на повишена амплитуда на вълните на QRS комплекса в съответните отвеждания;
· в комбинация с модифицирана крайна част на вентрикуларния комплекс.
Късни етапи:
· признаци на левокамерна хипертрофия със систолно претоварване, отклонение на електрическата ос на сърцето наляво, депресия на RS-T сегмента и двуфазна/или отрицателна Т вълна в левите прекордиални отвеждания.
При тежка аортна стеноза и с "митрализация" на дефекта, амплитудата и продължителността на P вълните в левите прекордиални отвеждания се увеличават.
Признаци на пълно или непълна блокадаляв клон на пакета (не винаги).

Рентгенография гръден кош Могат да се появят следните признаци:
· На ранни стадииоткрива се умерено разширение на сърцето вляво и удължаване на дъгата на лявата камера със закръгляване на върха;
· при дълга история на порока и изразено стеснение на аортния отвор сърцето има типична аортна конфигурация;
· с развитието на бивентрикуларна CHF (включване на дясната камера в процеса със значителна дилатация) е възможно образуването на трапецовидна конфигурация на сърдечната сянка.

Трансторакална ехокардиография:
Ехокардиографията е основният метод за диагностициране на АС при пациенти с бикуспидален АК, за определяне на етиологията, степента на АС, функцията на ЛК, определяне на прогнозата и времето за интервенция. (клас доказателствааз, ниво на доказателства B).

Таблица 4 -Показания за ехокардиография

Показания	Клас доказателства	Ниво на доказателства
Ехокардиографията се препоръчва за диагностика и оценка на тежка АС	аз	б
Ехокардиографията се препоръчва при пациенти със SAS за оценка на дебелината, обема и функцията на LV стената.	аз	б
Ехокардиографията се препоръчва за повторна оценка при пациенти с установен AS и интермитентни симптоми	аз	б
Препоръчва се ехокардиография за оценка на промените в хемодинамиката и функцията на ЛК при пациентки, диагностицирани с АС по време на бременност.	аз	б
Трансторакална ехокардиография се препоръчва за повторна оценка на асимптоматични пациенти: всяка година за тежък AS; на всеки 1 до 2 години за умерен AS; на всеки 3 до 5 години за лек AS	аз	б

Echo CG разкрива следното:
· непълно систолно отваряне на платната на аортната клапа;
· фиброза и калцификация на листчетата;
· наличие на систолен градиент на аортната клапа;
· увеличаване на дебелината на миокарда на лявата камера (до 15 mm или повече);
· увеличаване на предно-задния размер на лявата камера (систолно - над 40 mm, диастолно - над 60 mm).
Определянето на тънки и подвижни платна на аортната клапа по време на систола или диастола позволява да се изключи придобита аортна стеноза.

Таблица 5 - Динамична ехокардиография на пациенти с АС.

Стрес ехокардиография с добутамин.
Стрес ехокардиографията е показана за пациент с АС:
Етап C, за идентифициране на симптомите и оценка на толерантността към упражнения (клас доказателстваIIa, ниво на доказателстваСЪС).
стадий D2: калцинирана аортна клапа с ограничено отваряне, LVEF<50%, S АК ≤ 1 см² , если: V max< 4м/с, Сред. град. < 40 мм.рт.ст.

Диагностичен алгоритъм:

Диагностика (болница)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНО НИВО

Диагностични критерии на болнично нивовижте амбулаторно ниво.

Диагностичен алгоритъмвижте амбулаторно ниво.

Списък на основните диагностични мерки:
· радиография на ОГК в директна проекция;
· спирография;
· USDG на брахицефални артерии и съдове на долните крайници;
· Ехография на коремни органи;
· Трансторакална ехокардиография.

Списък на допълнителни диагностични мерки:
· КТ ангиокардиография или паноратография;
· Рентгенография на ОГК в лява странична проекция;
· КТ на брахицефални артерии;
· Доплер ехография на коремна аорта;
· Трансезофагеална ехокардиография;
· Коронарография и катетеризация на дясна и лява част на сърцето*;
· Каротидография.

* NB! Коронарография и катетъреризация на камерите на сърцето.

Таблица 10 -Показания за коронарография и сърдечна катетеризация:

Препоръки	KD	UD
Коронарната ангиография се препоръчва преди AVR при пациенти с AS с риск от CAD	аз	б
Сърдечна катетеризация за хемодинамични измервания се препоръчва за оценка на тежестта на AS при симптоматични пациенти, когато неинвазивните тестове са неубедителни или когато има несъответствие между неинвазивните тестове и клинично получените данни по отношение на тежестта на AS	аз	СЪС
Коронарна ангиография се препоръчва преди AVR при пациенти с AS, при които е показана белодробна автотрансплантация (процедура на Рос) и ако състоянието на коронарните артерии не е изследвано неинвазивно	аз	СЪС
Сърдечна катетеризация за хемодинамични измервания не се препоръчва за оценка на тежестта на AS преди AVR, когато неинвазивните тестове са адекватни и съответстват на клиничните находки.	III	° С
Сърдечна катетеризация за хемодинамични измервания не се препоръчва за оценка на LV функцията и тежестта на AS при асимптоматични пациенти	III	° С

Компютърно-томографска ангиокардиография и аортография се извършват при всички пациенти преди транскатетърна имплантация на аортната клапа и при пациенти с дилатация/аневризма на асцендентната аорта.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза:
Ако се подозира AS, е необходимо да се изключат хипертрофична кардиомиопатия (HCM) и недостатъчност на аортната клапа.

Таблица 6 - Диференциална диагноза на HCM и AS.

Диагностични признаци	HCM	AC
Припадък или пристъпи на силна слабост	Характеристика	По-малко типично
Наличие на фамилни случаи на заболяването	Характеристика	Не е типично
Случаи на внезапна смърт в семейството	Често	Рядко
Индикации за предишен ревматизъм	Не е типично	Характеристика
Граници на относителната сърдечна тъпота	Разгънат наляво и надолу	Разгънат наляво
Локализация на максимален систоличен шум	Връх на сърцето или левия ръб на гръдната кост	Второ междуребрие вдясно
Продуцируемост на систолични шумове	Не е типично	Характеристика
Характер на систоличния шум	Тип на изтласкване или гласистоличен	Тип изгнание
Силата на систоличния шум при внезапно изправяне	Печалба	Отслабване
Сила на систоличния шум по време на внезапно клякане	Отслабване	Печалба
Обем на систоличния шум по време на маневрата на Валсалва	Печалба	Отслабване
ЕхоКГ	Асиметрична хипертрофия на IVS с нейната хипокинезия. Предно систолично движение на предната листовка на митралната клапа, нейният контакт с IVS в диастола, увеличаване на размера на лявото предсърдие, намаляване на кухината на лявата камера	Хипертрофия на IVS и задната стена на LV, намалена систолна дивергенция на АС платната, удебеляване с индурация, калцификация на АС платната

Таблица 7 - Критерии за разграничаване от АН:

Диагностични признаци	АН	AC
Шум	Издухване, диастолно	Средно или късно систолно, с тежка стеноза може да бъде тихо или да липсва
аз тон	Отслабена	Не се променя
II тон	Не се променя	Парадоксално разцепване
Други знаци	Високо пулсово кръвно налягане, систолна хипертония	Пулсът в каротидните артерии е бавен и отслабен; може да има III и IV тон
Диагностични изследвания	Шумът се влошава при клякане	След извършване на маневрата на Валсалва шумът става по-тих

Лечение

Лекарства (активни съставки), използвани при лечението

Човешки албумин

Апиксабан

Ацетилсалицилова киселина

Бетаксолол

Бизопролол

Варфарин

Верапамил

Хепарин натрий

Дабигатран етексилат

Далтепарин

Декстроза

Дигоксин

Дилтиазем

Добутамин

Допамин

Тромбоцитен концентрат (CT)

Левосимендан

Метопролол

Милринон

Азотен оксид

Надропарин калций

Натриев хлорид

Норепинефрин

Прясно замразена плазма

Протамин сулфат

Ривароксабан

Спиронолактон

Сукцинилиран желатин

Торасемид

Коагулационни фактори II, VII, IX и X в комбинация (протромбинов комплекс)

фамотидин

Фуроземид

Езомепразол

Еноксапарин натрий

Епинефрин

Ептаког алфа (активиран, 1); рекомбинантен коагулационен фактор VIIa

Маса на червените кръвни клетки

Лечение (амбулатория)

ИЗВЪНБОЛНИЧНО ЛЕЧЕНИЕ

Тактика на лечение: цели на лечението на АС, етапи А, В и С: профилактика на коронарна болест на сърцето, поддържане на синусов ритъм, лечение на артериална хипертония съгласно приетите стандарти за терапия (клас доказателстваазниводоказателство Б).
На всички пациенти се препоръчва да провеждат профилактика срещу инфекциозен ендокардит съгласно приетите стандарти. При тежка аортна стеноза лечението с лекарства обикновено е неефективно. Единственият радикален метод на лечение е смяната на аортната клапа.

Нелекарствено лечение:
Ниво на физическа активност и общи препоръки:Пациентите с АС са противопоказани от интензивни или продължителни динамични и статистически натоварвания, излагане на неблагоприятни климатични условия (висока влажност, температура и др.).
Диета: No 10-10а

Лечение с лекарства:
При условия на стабилно и високо резистентно натоварване се засяга диастолната дисфункция на LV, както и при тежка стенокардия, на етапа на субкомпенсация на дефекта се посочва следното:
β-блокери или недихидропиридинови калциеви антагонисти;
Целта на лечението на сърдечна недостатъчност е да се премахне конгестията в белодробната циркулация. Диуретиците се предписват с повишено внимание, тъй като тяхната твърде активна употреба може да доведе до прекомерна диуреза, артериална хипотония, хиповолемия и спад на сърдечния дебит.
Дигоксинизползва се като симптоматично средство за левокамерна систолна дисфункция и обемно претоварване, особено при ПМ.
Вазодилататори (ACE инхибитори, рецепторни антагонисти AG2, алфа-блокери, дихидропиридинови калциеви антагонисти, нитрати)
противопоказан при аортна стеноза, тъй като намаляването на периферното съдово съпротивление с ограничен сърдечен дебит може да доведе до синкоп.
Изключение: остра декомпенсация на ХСН, при пациенти с АС, стадий D, с инвазивен хемодинамичен мониторинг (клас доказателстваIIб, ниводоказателства° С) .

Списък на основните лекарствае дадено в таблица № 8.
Таблица 8:

Международен генеричен Име	Мерна единица. (хапчета, ампули, капсула)
Основни лекарства
Бизопролол Раздел. 5 мг 1,25-5 мг. 1 път. За дълго, за цял живот. Метопролол, удължено освобождаване Раздел. 50, 100 мг. 25-100 мг. 1 път. Дългосрочно, доживотно Метопролол Раздел. 25, 50 мг. 6,25-50 мг. 2 пъти. Дългосрочно, доживотно Бетаксолол Раздел. 20 мг. 5-20 мг. 1 път. Дългосрочно, доживотно Верапамил Раздел. 40, 80 мг. 40-80 мг. 2-3 пъти Дългосрочно, доживотно Верапамил, дългодействаща форма Раздел. 240 мг. 120-240 мг. 1 път Дългосрочно, доживотно Дилтиазем Раздел. 90 мг. 90 мг. 2 пъти Дългосрочно, доживотно Антикоагуланти
Варфарин	Таблетки 2,5 mg;	1,25-7,5 мг	1 път.	През целия живот, под контрола на INR 2.0-3.0
Дабигатран етексилат	Капсули 75, 110, 150 мг	75-150 мг	2 пъти	Дългосрочно, доживотно
Ривароксабан	Таблетки 2,5, 10, 15, 20 mg	15-20 мг	1 път.	Дългосрочно, доживотно
Апиксабан	Таблетки 2,5 и 5 mg.	2,5 мг.	2 пъти	Дългосрочно, доживотно
Ацетилсалицилова киселина	Таблетки 75, 150 мг.	75-150 мг.	1 път.	Дългосрочно, доживотно

Списък на допълнителни лекарствае дадено в таблица № 9.
Таблица 9:

Международен генеричен Име	Мерна единица. (хапчета, ампули, капсула)	Еднократна доза лекарства	Честота на приложение (брой пъти на ден)	Продължителност на употреба (брой дни)
Фуроземид	Инжекционен разтвор 20 mg/ml, табл. 40 мг	20-100 мг.	1-3 пъти	Дългосрочен
Торасемид	Раздел. 5-10 мг.	2,5-20 мг	1-2 пъти	Дългосрочен
Спиролактон	Раздел. 25, 50, 100 мг	12,5-200 мг	1-2 пъти	Дългосрочен
Дигоксин	Раздел. 2,5 мг	1,25-2,5 мг	1 път	Дългосрочен

· консултация с кардиолог за изключване на противопоказания за сърдечна операция с изкуствено кръвообращение при ендокринна патология;
При наличие на съпътстваща патология е необходима консултация с подходящ специалист, за да се изключат противопоказанията за сърдечна операция.

Превантивни действия:
· Саниране на огнища на хронична инфекция;
· Сезонна ваксинация срещу епидемичен грип;
· Ваксинация срещу пневмококова инфекция;
· Профилактика на инфекциозен ендокардит.

Проследяване на състоянието на пациента:
· Кръвно налягане и пулс;
· FC на CHF според резултатите от 6-минутния тест за ходене;
· клинична компенсация на CHF (липса на оток на долните крайници, влажни хрипове в белите дробове);
· Ехокардиография трансвалвуларен градиент, левокамерна функция (EDV, LVEF).

Индикатори за ефективност на лечението:
· намаляване на FC на CHF според резултатите от 6-минутния тест за ходене;
· намаляване на честотата на исканията за медицинска помощ (хоспитализации, повиквания в спешна помощ, посещения в клиника);
· клинична компенсация за ХСН.

Лечение (линейка)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЕТАП СПЕШНА ПОМОЩ: провежда се съгласно стандартите за оказване на спешна и спешна медицинска помощ при сърдечен арест, кардиогенен шок, белодробен оток.

Лечение (стационарно)

СТАЦИОНАРНО ЛЕЧЕНИЕ

Тактика на лечение:
Медикаментозното лечение в стационарния стадий е насочено към компенсиране на сърдечната недостатъчност, лечение на съпътстващи патологии (захарен диабет, заболяване на щитовидната жлеза, застойна хепатопатия, ХОББ, пневмония и др.), За да се намалят периоперативните рискове от хирургично лечение на пациента.

Принципи на консервативно лечение:
· HF компенсацията се извършва, като правило, чрез продължителна интравенозна инфузия на бримкови диуретици, с последващ преход към таблетни форми, докато се развива хипокалиемия, която се коригира с калий-съхраняващи лекарства и заместителна терапия с калиеви и магнезиеви лекарства интравенозно. Трябва да се избягва прекомерната диуреза, особено при пациенти с критичен АС; диурезата през първия ден не трябва да надвишава 100% от количеството приложена течност, а след това не повече от 50%;
Кардиотоничната подкрепа се осигурява задължително с лекарства, които повишават нуждата от кислород в по-малка степен в сравнение с катехоламините. При тежки състояния е възможна комбинация от 2 или повече кардиотоници;
· при пациенти с критичен AS е невъзможно да се постигне пълна компенсация на CHF (елиминиране на отока и задръстванията в белите дробове), поради което трябва да се избягва прекомерната диуреза и постигането на идеално „сухо“ телесно тегло; за наблюдение на компенсацията е оптимално да се използва динамиката на телесното тегло и централното венозно налягане (в диапазона 12-14 mmH2O);
· лечението на конгестивна хепатопатия се състои в предписване на интравенозни форми на чернодробни протектори, когато се комбинира с тежка хипербилирубинемия, се използват адсорбенти и лактулоза;
· всички пациенти със захарен диабет тип 2 се прехвърлят предоперативно на инсулин;
· пациенти с критична АС, които са в тежко състояние, не могат да оценят състоянието на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника, поради което се препоръчва терапия с инхибитори на протонната помпа в адекватна дневна доза;
· Предотвратяването на дълбока венозна тромбоза се постига чрез задължително използване на еластични бинтове на долните крайници. Предоперативната антикоагулантна терапия се състои в прехвърляне на всички пациенти на нефракциониран хепарин, ако е възможно, се извършва непрекъсната интравенозна инфузия на хепарин под наблюдение на APTT;
· Бета блокерите, лекарствата на избор за контрол на сърдечната честота при пациенти с ПМ, се предписват само чрез титриране, от минималната единична доза до максимално поносимата.

Таблица 8 - Списък на основните лекарства:

Международен генеричен Име	Мерна единица. (хапчета, ампули, капсула)	Еднократна доза лекарства	Честота на приложение (брой пъти на ден)	Продължителност на употреба (брой дни)
Средства, повлияващи коагулационната и антикоагулационната система
Хепарин	Инжекционен разтвор 5000 IU/ml, ампули	Въвеждане във веригата IR 300-400 IU/kg; продължителна венозна инфузия, контролирано АПТТ 60-80 сек
Еноксапарин натрий	Инжекционен разтвор 2000 IU/0,2 ml; 4000 IU/0,4 ml; 6000 IU/0,6 ml; 8000 IU/0,8 ml; 10000 IU/1,0 ml; спринцовка	150 IU/-1 път 100 IU/kg -2 пъти подкожно	1-2 пъти	В зависимост от клиничната ситуация или до достигане на целевото INR по време на терапията с варфарин.
Надропарин	Инжекционен разтвор 2850 IU/0,3 ml; 3800 IU/0,4 ml; 5700 IU/0,6 ml; 7600 IU/0,8 ml; 9500 IU/1.0 ml; спринцовка	По телесно тегло: <50 кг - 3800 МЕ 50-59 кг - 4750 IU 60-69 кг 5700 IU 70-79 кг - 6650 IU 80-89 кг - 7600 IU >90 кг - 8550 IU	2 пъти	В зависимост от клиничната ситуация или до достигане на целевото INR по време на терапията с варфарин.
Далтепарин	Инжекционен разтвор 2500 IU/0,3 ml; 7500 IU/0,3 ml; 10000 IU/0,4 ml; 12500 IU/0,5 ml; 15000 IU/0,6 ml; 18000 IU/0,8 ml; спринцовка	200 IU/kg -1 път, 100 IU/kg - 2 пъти подкожно	1-2 пъти	В зависимост от клиничната ситуация или до достигане на целевото INR по време на терапията с варфарин.
Протамин сулфат	Ампула 10 мг.	При излизане от IR: 1,5 mg на 100 IU хепарин		При напускане на IR
Протромбинов комплекс концентрат.	Бутилка 500 IU	0,9-1,9 ml/kg, максимална еднократна доза 3 000 IU (120 ml Octaplex		По показания.
Ептаког алфа	Прах за приготвяне на инжекционен разтвор)