ДиабетТип 1 е органоспецифично автоимунно заболяване, водещо до разрушаване на произвеждащите инсулин бета клетки на панкреатичните острови, проявяващо се с абсолютен инсулинов дефицит. В някои случаи при пациенти с явен захарен диабет тип 1 липсват маркери за автоимунно увреждане на бета клетките (идиопатичен захарен диабет тип 1).
Етиология
Захарният диабет тип 1 е заболяване с наследствена предразположеност, но неговият принос за развитието на заболяването е малък (определя развитието му приблизително с 1/3). Вероятността за развитие на диабет тип 1 при дете с болна майка е 1-2%, баща - 3-6%, брат или сестра - 6%. Един или повече хуморални маркери за автоимунно увреждане на бета клетките, които включват антитела срещу панкреатични островчета, антитела срещу глутамат декарбоксилаза (GAD 65) и антитела срещу тирозин фосфатаза (IA-2 и IA-2beta), се откриват в 85-90 % от пациентите. Въпреки това основното значение при разрушаването на бета клетките се дава на факторите на клетъчния имунитет. Захарен диабет тип 1 се свързва с HLA хаплотипове DQA и DQB. С повишена честота захарният диабет тип 1 се комбинира с други автоимунни ендокринни (автоимунен тиреоидит, болест на Адисън) и неендокринни заболявания, като алопеция, витилиго, болест на Crohn, ревматични заболявания.
Патогенеза
Диабет тип 1 се проявява, когато 80-90% от бета клетките са унищожени от автоимунен процес. Скоростта и интензивността на този процес може да варира значително. Най-често когато типичен курсзаболявания при деца и млади хора, този процес протича доста бързо, последвано от бърза проява на заболяването, при което могат да минат само няколко седмици от появата на първите клинични симптоми до развитието на кетоацидоза (до кетоацидотична кома).
В други, много по-редки случаи, обикновено при възрастни над 40 години, заболяването може да бъде латентно. (латентен автоимунен диабет при възрастни - LADA),Освен това в началото на заболяването такива пациенти често се диагностицират със захарен диабет тип 2 и в продължение на няколко години може да се постигне компенсация на захарния диабет чрез предписване на сулфонилурейни лекарства. Но по-късно, обикновено след 3 години, се появяват признаци на абсолютен инсулинов дефицит (загуба на тегло, кетонурия, тежка хипергликемия, въпреки приемането на таблетирани хипогликемични лекарства).
Патогенезата на захарен диабет тип 1 се основава на абсолютен инсулинов дефицит. Неспособността на глюкозата да навлезе в инсулинозависимите тъкани (мазнини и мускули) води до енергиен дефицит, което води до засилена липолиза и протеолиза, които са свързани със загуба на тегло. Повишаването на гликемичните нива причинява хиперосмоларитет, който е придружен от осмотична диуреза и тежка дехидратация. При условия на инсулинов дефицит и енергиен дефицит, производството на контринсуларни хормони (глюкагон, кортизол, хормон на растежа) е дезинхибирано, което, въпреки увеличаването на гликемията, предизвиква стимулиране на глюконеогенезата. Повишената липолиза в мастната тъкан води до значително повишаване на концентрацията на свободните мастни киселини. При дефицит на инсулин липосинтетичният капацитет на черния дроб се потиска и свободните мастни киселини започват да се включват в кетогенезата. Натрупването на кетонови тела води до развитие на диабетна кетоза и впоследствие кетоацидоза. С прогресивно увеличаване на дехидратацията и ацидозата се развива кома, която при липса на инсулинова терапия и рехидратация неизбежно завършва със смърт.
Епидемиология
Захарният диабет тип 1 представлява 1,5-2% от всички случаи на диабет. Рискът от развитие на диабет тип 1 през целия живот при човек от бялата раса е около 0,4%. Пиковата възраст за изява на захарен диабет тип 1 е приблизително 10-13 години. В по-голямата част от случаите диабет тип 1 се проявява преди 40-годишна възраст.
В типични случаи,особено при деца и млади хора захарният диабет тип 1 дебютира ярко клинична картина, което се развива в продължение на няколко месеца или дори седмици. Проявата на захарен диабет тип 1 може да бъде предизвикана от инфекциозни и други съпътстващи заболявания. Характеристика симптоми, общи за всички видове диабет,свързани с хипергликемия: полидипсия, полиурия, сърбеж, но при захарен диабет тип 1 те са много изразени. Така през деня пациентите могат да пият и отделят до 5-10 литра течност. СпецифичниЗа диабет тип 1 симптомът, който се дължи на абсолютен дефицит на инсулин, е загуба на тегло до 10-15 kg за 1-2 месеца. Характеризира се с тежка обща и мускулна слабост, намалена работоспособност и сънливост. В началото на заболяването някои пациенти могат да изпитат повишаване на апетита, което отстъпва място на анорексия с развитието на кетоацидоза. Последният се характеризира с появата на миризма на ацетон (или плодов мирис) от устата, гадене, повръщане, често коремна болка (псевдоперитонит), тежка дехидратация и завършва с развитие на кома. В някои случаи първата проява на захарен диабет тип 1 при деца е прогресивно увреждане на съзнанието до кома поради съпътстващи заболяванияобикновено инфекциозна или остра хирургична патология.
В редки случаи на развитие на диабет тип 1 при хора над 35-40 години (латентен автоимунен диабет при възрастни)заболяването може да не се прояви толкова ясно (умерена полидипсия и полиурия, без загуба на телесно тегло) и дори може да бъде открито случайно по време на рутинно определяне на гликемичните нива. В тези случаи пациентът често първо се диагностицира със захарен диабет тип 2 и се предписват таблетирани хипогликемични лекарства, които за известно време осигуряват приемлива компенсация за захарен диабет. Въпреки това, в продължение на няколко години (често в рамките на една година), пациентът развива симптоми, причинени от нарастващ абсолютен дефицит на инсулин: загуба на тегло, невъзможност за поддържане на нормална гликемия на фона на таблетирани лекарства за понижаване на глюкозата, кетоза, кетоацидоза.
Диагностика
Като се има предвид, че захарният диабет тип 1 има ясна клинична картина и също е относително рядко заболяване, не е показано скринингово определяне на гликемичните нива за диагностициране на захарен диабет тип 1. Вероятността от развитие на заболяването при най-близките роднини на пациентите е ниска, което заедно с липсата ефективни методипървичната профилактика на захарен диабет тип 1 определя неуместността на изследването на имуногенетичните маркери на заболяването при тях. Диагнозата на захарен диабет тип 1 в по-голямата част от случаите се основава на идентифицирането на значителна хипергликемия при пациенти с тежки клинични прояви на абсолютен инсулинов дефицит. Орален тест за глюкозен толерансза целите на диагностицирането на захарен диабет тип 1 е необходимо да се извършва много рядко.
Диференциална диагноза
В съмнителни случаи (откриване на умерена хипергликемия при липса на очевидни клинични прояви, проява в сравнително напреднала възраст), както и за целта диференциална диагнозапри други видове диабет се използва определяне на нивото С-пептид(базално и 2 часа след хранене). Непряк диагностична стойноств съмнителни случаи може да има определение имунологични маркеризахарен диабет тип 1 - антитела към панкреасните острови, глутаматдекарбоксилаза (GAD65) и тирозин фосфатаза (IA-2 и IA-2P).
Лечениевсеки тип захарен диабет се основава на три основни принципа: хипогликемична терапия (за захарен диабет тип 1 - инсулинова терапия), диета и обучение на пациента. Инсулинова терапия при захарен диабет тип 1 е заместващ характери целта му е да имитира физиологичното производство на хормони, доколкото е възможно, за да постигне приетите критерии за компенсация. Интензивната инсулинова терапия е най-близо до физиологичната инсулинова секреция. Нуждата от инсулин, съответстваща на неговата базална секрециясе осигурява чрез две инжекции междинно действащ инсулин (сутрин и вечер) или една инжекция дългодействащ инсулин (гларжин). Общата доза на базален инсулин не трябва да надвишава половината от общата дневна нуждав лекарството.
Храна или болус инсулинова секрециясе заменя с инжекции на инсулин с кратко или ултракъсо действие преди всяко хранене, като дозата му се изчислява въз основа на количеството въглехидрати, които се очаква да бъдат приети по време на предстоящото хранене и съществуващото ниво на гликемия, определено от пациента с помощта на глюкометър преди всяка инсулинова инжекция.
След проява на захарен диабет тип 1 и започване на инсулинова терапия за доста дълго време, нуждата от инсулин може да бъде малка и да бъде под 0,3-0,4 U/kg. Този период се нарича фаза на ремисия или « Меден месец». След период на хипергликемия и кетоацидоза, които потискат секрецията на инсулин от 10-15% оставащи бета клетки, компенсирането на хормонално-метаболитни нарушения чрез прилагане на инсулин възстановява функцията на тези клетки, които след това поемат да осигуряват на организма минимум инсулин ниво. Този период може да продължи от няколко седмици до няколко години, но в крайна сметка, поради автоимунно унищожаване на останалите бета клетки, „меденият месец“ завършва.
В съвременния свят захарният диабет е едно от заболяванията, които се класифицират като сериозен медико-социален проблем в световен мащаб, тъй като има висока честота, тежки усложнения, а също така изисква значителни финансови разходи за диагностика и медицински процедури, от които пациентът ще се нуждае през целия си живот. Ето защо много усилия и средства в целия сектор на здравеопазването са насочени към по-задълбочено изследване на причините и механизмите за развитие на захарния диабет, както и към намиране на нови ефективни методи за превенция и борба с него.
Какво е диабет тип 1?
Захарният диабет е хронично заболяване характерна особеносткоето е нарушение на метаболитните процеси, придружено от хипергликемия (повишени нива на кръвната захар), което възниква в резултат на нарушено производство на инсулин от жлезата вътрешна секреция(панкреас), или нарушаване на неговото действие. Статистиката показва, че общият брой на хората със захарен диабет от всички форми в света в момента надхвърля 160 милиона души. Новите случаи на заболеваемост се регистрират толкова често, че броят на пациентите се удвоява на всяко десетилетие. Най-трудно по отношение на корекцията и възможни усложненияДиабет тип 1 се счита за форма на захарен диабет, чиято честота варира от 8-10% от всички случаи на заболяването.
Захарен диабет тип 1 - заболяване ендокринна система, за които характерната особеност е повишена концентрацияглюкоза в кръвта, която се развива поради деструктивни процеси в специфични клетки на панкреаса, които секретират хормона инсулин, което води до абсолютна липса на инсулин в организма. Висока честота на диабет тип 1 се наблюдава при деца в юношеска и млада възраст - 40 случая на 100 000 души. Преди това тази форма на диабет се наричаше инсулинозависим и младежки диабет.
Има два форми на захарен диабет тип 1: автоимунни и идиопатични.
Причини, допринасящи за развитието на захарен диабет тип 1
развитие автоимунна форма на захарен диабет тип 1често започва в детство, но може да се диагностицира и при по-възрастни хора. Това идентифицира автоантитела (антитела, произведени срещу собствените антигени). човешкото тяло) към структурните компоненти на β-клетките - специфични клетки на панкреаса, които произвеждат инсулин, а именно техните повърхностни антигени, инсулин, глутамат декарбоксилаза и др. Те се образуват поради вродена или придобита загуба на толерантност (нечувствителност) към собствените антигениβ-клетки. В резултат на този процес се развива автоимунно разрушаване на β-клетките. При децата процесът на разпадане на тези клетки е бърз, така че вече една година след началото на патологичния процес секрецията на инсулин в панкреаса напълно спира. В тялото на възрастните процесът на разрушаване на клетките отнема повече време, така че β-клетките могат да отделят достатъчно количество инсулин за дълъг период от време, което може да предотврати развитието на такива усложнения на диабета като кетоацидоза. Намаляването на инсулиновата секреция обаче е неизбежно и след известно време се развива абсолютният му дефицит.
Предразполага към автоимунен сривклетки на панкреаса, които произвеждат инсулин, и редица генетични фактори. Захарният диабет тип 1 често се диагностицира в комбинация с автоимунни заболявания като дифузен токсична гуша, автоимунен тиреоидит, болест на Адисън, витилиго, автоимунен синдром-комплекс.
Идиопатична форма на захарен диабет тип 1 е доста рядко. В същото време пациентите нямат имунологични и генетични факторизахарен диабет тип 1, но има симптоми, потвърждаващи абсолютния инсулинов дефицит.
Протичането на захарен диабет тип 1
Диабетът тип 1 се характеризира с латентен период, чиято продължителност може да варира от една година до няколко години. Развитието на болестта преминава през няколко етапа:
Етап 1.Наличие на генетично предразположение. Ако в кръвта се открият специфични антигени на системата HLA , тогава вероятността от развитие на диабет тип 1 се увеличава значително.
Етап 2.Предполагаем отключващ фактор. Агентите могат да действат като агенти инфекциозен характер- ентеровируси, ретровируси, тогавируси, както и неинфекциозни причини - диета, психо-емоционален стрес, експозиция химически вещества, токсини и отрови, инсолация (слънчева радиация), радиация и др.
Етап 3.Има нарушения от имунна система- поява на автоантитела към антигениβ-клетки, инсулин, тирозин фосфатаза - с нормално нивоинсулин в кръвта. В този случай първата фаза на производството на инсулин отсъства.
Етап 4.Характеризира се със сериозни имунни смущения, а именно секрецията на инсулин бързо намалява поради развитието на инсулит (възпаление в островите на Лангерханс на панкреаса, съдържащи клетки, които произвеждат инсулин), глюкозната резистентност е нарушена, докато нивата на кръвната захар остават в рамките на нормалното граници.
Етап 5.Характеризира се с изразени клинични прояви, от три четвъртиβ-клетките се разрушават в този момент. Запазва се само остатъчна секреция на С-пептид.
Етап 6.Пълна смърт на β-клетките. С-пептидът не се открива, титрите на антителата намаляват. Този етап иначе се нарича общ диабет. Ходът на захарния диабет става неконтролируем, което застрашава развитието тежки усложнения- дисеминирана интраваскуларна коагулация, оток на мозъчната кора и развитие на диабетна кома.
Как се проявява диабет тип 1?
защото Клинични признацисе появяват, когато повечето от β-клетките на панкреаса са унищожени, началото на заболяването винаги е острои може да се появи за първи път тежка ацидозаили диабетна кома . При деца и юноши началото на заболяването се характеризира с признаци на кетоацидоза. Понякога пациентите могат ясно да назоват деня, когато са забелязали признаците на заболяването. Понякога началото на заболяването може да бъде предшествано от тежко вирусна инфекция(грип, паротит, рубеола).
Пациентите могат да се оплакват от сухота в устата и жажда поради прекомерно отделянетечности от тялото през бъбреците, често уриниране, повишен апетитзаедно с впечатляваща загуба на телесно тегло (до 10-15 кг на месец), обща слабост, бърза умора. В допълнение, пациентите могат да се оплакват от сърбеж, пустуларни процеси по кожата и ноктите и замъглено зрение. От сексуална страна пациентите отбелязват намаляване на сексуалното желание и потентност. В устната кухина могат да се открият признаци на пародонтоза, алвеоларна пиорея, гингивит и стоматит. кариозни лезии на зъбите.
При изследване на пациенти с диабет тип 1 се открива повишаване на концентрацията на захар в кръвта и нейното присъствие в урината. В етапа на декомпенсация експертите отбелязват сухота кожатапациенти, техните лигавици, език, намален тургор на подкожната мастна тъкан, зачервяване на бузите, челото и брадичката поради разширяване на кожните капиляри на лицето. Ако процесът на декомпенсация е продължителен, пациентите могат да развият усложнения като диабетна офталмопатия, нефропатия, периферна невропатия, диабетна остеоартропатия и др. Момичетата могат да развият безплодие, а децата могат да получат забележимо увреждане и изоставане в растежа и физическото развитие.
Диагностични критерии за захарен диабет тип 1
Ако наред с клиничните признаци има повишена концентрация на глюкоза в кръвта (повече от 11,1 mmol / l) по всяко време на деня, тогава можем да говорим за захарен диабет.
Експерти от Световната здравна организация разработиха цяла линиякритерии, използвани за диагностициране на захарен диабет. На първо място, това е определяне на нивото на глюкозата в кръвта на празен стомах, т.е. последна срещахраната е изминала поне 8 часа. Също така е необходимо да се определи нивото на глюкозата в кръвта произволно, а именно по всяко време в рамките на 24 часа, независимо от времето на консумация на храна.
За да се прецени в какъв стадий на диабет е пациентът, са необходими следните лабораторни изследвания:
Общ анализ на урина и кръв;
Концентрацията на глюкоза в кръвта на празен стомах и след това няколко часа след хранене;
Определяне на нивото на гликозилиран хемоглобин;
Ниво на кетонни тела и глюкоза в дневната урина;
Химия на кръвта;
Анализ на урината според Нечипоренко.
За целите на диференциалната диагноза на захарен диабет тип 1 се извършва анализ на съдържанието на имунологични и генетични маркери и нивото на С-пептида.
Освен това пациентите преминават редица задължителни инструментални изследвания- електрокардиография, рентгенография на гръден кош и офталмоскопия.
Въпреки факта, че клиничната картина на инсулинозависимия и инсулинонезависимия захарен диабет има много прилики, диференциалната диагноза между тях се основава на редица разлики. Ако захарният диабет тип 1 се характеризира с намаляване на телесното тегло на пациентите, тогава захарният диабет тип 2 се характеризира с наддаване на тегло. Захарният диабет тип 1 започва остро, за разлика от захарния диабет тип 2, който се характеризира с бавно нарастване на симптомите. Захарен диабет тип 2 се диагностицира по-често при възрастни и по-възрастни хора (над 45 години), а захарен диабет тип 1 се диагностицира по-често при деца и млади хора. При лабораторни изследвания антитела срещу β-клетъчни антигени се откриват само при инсулинозависим диабет.
Ако пациентът е диагностициран с диабет тип 1 за първи път, той трябва да бъде хоспитализиран, за да избере режим на лечение с инсулин, да се научи как самостоятелно да следи нивата на кръвната захар, да разработи диета и режим на работа. В допълнение, пациентите в прекоматозно и коматозно състояние подлежат на хоспитализация, с диабетна кетоацидоза, с увеличаване на ангиопатията, с добавяне на инфекции, както и ако е необходима хирургична интервенция.
Лечение на диабет тип 1
Основната цел на лечението на пациенти с диабет тип 1 е запазването на техния живот, както и подобряването на неговото качество. За тази цел, превантивни действияза предотвратяване на развитието на остри и хронични усложнения, корекция на съпътстващи патологии.
Лечението на захарен диабет тип 1 включва комплекс от мерки, включително инсулинова терапия, която в момента е единственият метод за коригиране на абсолютния инсулинов дефицит. За тези цели нашата страна използва аналози на човешки инсулин или инсулин, получен чрез генно инженерство. Инсулинова заместителна терапия може да се проведе съгласно традиционната схема, когато определено ниво на инсулин се прилага подкожно без постоянно адаптиране на дозата към гликемичното ниво. Големи ползиима интензивна инсулинова терапия, която включва многократни инсулинови инжекции, корекция на диетата чрез преброяване на хлебни единици и мониторинг на нивата на глюкозата през целия ден.
Следващата точка в схемата за лечение на диабет е разработването на специална хранителна програма, която ще нормализира телесното тегло и ще спомогне за поддържането на нивата на кръвната захар в нормални граници. Храната за пациенти с диабет трябва да бъде нискокалорична и да не съдържа рафинирани въглехидрати ( сладкарски изделия, сладки напитки, конфитюри) и времето за хранене трябва стриктно да се спазва. Необходимо е да се изключат от диетата консерви, пушени меса и продукти с високо съдържаниемазнини (заквасена сметана, майонеза, ядки). Съотношението на основните енергийни компоненти в диетата обикновено се приравнява към физиологичното и е 3:1:1.
Физическата активност за пациенти с диабет тип 1 трябва да бъде умерена и избрана индивидуално, въз основа на тежестта на заболяването. Най-добрият вид физическа активност е туризъм. Трябва обаче да се помни, че обувките трябва да бъдат избрани по такъв начин, че да се предотврати образуването на мазоли и мазоли, които могат да станат началото на опасно усложнение на захарния диабет - диабетно стъпало.
Резултатът от лечението на диабета е пряко свързан с активното участие в него на самия пациент, който трябва да бъде обучен медицински персоналметоди за самоконтрол на нивата на кръвната захар с помощта на глюкомери и тест ленти, тъй като той трябва да извършва тази манипулация поне 3-4 пъти на ден. Освен това пациентът трябва да прецени състоянието си, да контролира диетата си и обема на физическата активност, както и редовно да посещава лекуващия лекар, който освен да разговаря с пациента, трябва да прегледа краката му и да измери кръвното налягане. Веднъж годишно пациентът с диабет тип 1 трябва да премине всички необходими тестове ( биохимичен анализкръв, общ анализ на кръв и урина, определяне на нивото на гликозилиран хемоглобин), се подлагат на преглед от офталмолог и невролог и правят рентгенова снимка на гръдния кош.
Предотвратяване на развитието на захарен диабет тип 1
Развитието на захарен диабет тип 1 при индивиди с високо генетично предразположение може да бъде предотвратено чрез предотвратяване на вътрематочни вирусни инфекции, както и на вирусни инфекции в детството и юношеството. Не трябва да включвате в диетата на деца, предразположени към заболяването, хранителни формули, съдържащи глутен, храни с консерванти и оцветители, които могат да предизвикат автоимунна реакция срещу клетките на панкреаса, произвеждащи инсулин.
Усложнения на диабета
Основната причина за развитието на усложненията на захарния диабет е съдовото увреждане поради продължителна декомпенсация на захарния диабет (продължителна хипергликемия - висока кръвна захар). На първо място страда микроциркулацията, т.е. кръвоснабдяването на към най-малките съдове
Лечение на диабет
Захарният диабет е група от метаболитни заболявания, характеризиращи се с повишено съдържаниекръвна глюкоза („захар“)
Видове диабет
В момента има два основни типа захарен диабет, които се различават по причината и механизма на възникване, както и по принципите на лечение.
Диета при диабет
Многобройни проучвания по света са насочени към намирането на ефективни лечения за диабет. Не бива обаче да забравяме, че освен лекарствена терапияПрепоръките за промяна на начина на живот са не по-малко важни.
Гестационен захарен диабет по време на бременност
Гестационният захарен диабет може да се развие по време на бременност (в приблизително 4% от случаите). Основава се на намаляване на способността за усвояване на глюкоза
Хипогликемия
Хипогликемията се нарича патологично състояниехарактеризиращ се с понижение на плазмената концентрация на глюкоза под 2,8 mmol/l, протичащо с определени клинични симптоми, или под 2,2 mmol/l, независимо от наличието или отсъствието на клинични признаци
Кома със захарен диабет
Информация за най опасно усложнениезахарен диабет, изискващ спешна медицинска помощ - кома. Описани са видовете кома при захарен диабет, техните специфични симптоми и тактика на лечение.
Автоимунен полигландуларен синдром
Автоимунният полигландуларен синдром е група от ендокринопатии, характеризиращи се със засягане на патологичен процесняколко ендокринни жлезив резултат на тяхното автоимунно увреждане
Синдромът на диабетното стъпало е едно от усложненията на захарния диабет, наред с диабетната офталмопатия, нефропатия и др., което е патологично състояние в резултат на увреждане на периферните нервна система, артериална и микроваскулатура, проявяваща се с гнойно-некротични, язвени процеси и увреждане на костите и ставите на стъпалото
За диабета
Захарният диабет е термин, който обединява ендокринни заболявания, характерна особеносткоето е липса на действие на хормона инсулин. Основният симптом на захарния диабет е развитието на хипергликемия - повишаване на концентрацията на глюкоза в кръвта, което е постоянно.
Симптоми на диабет
Ефективността на лечението на диабета зависи пряко от времето на откриване на това заболяване. При захарен диабет тип 2 заболяването може дълго времепредизвикват само слабо изразени оплаквания, на които пациентът може да не обърне внимание. Симптомите на диабета могат да бъдат едва доловими, което затруднява диагностицирането. Колкото по-рано се доставя правилна диагнозаи започне лечение, толкова по-нисък е рискът от развитие на усложнения на захарния диабет
Много често пациенти под 18-годишна възраст идват да видят специалисти в Северозападния ендокринологичен център. За тях в центъра работят специални лекари - детски ендокринолози.
Захарният диабет е основен медицински и социален проблем в целия свят. Това се обяснява с широкото му разпространение, тежестта късни усложнения, високата цена на средствата за диагностика и лечение, от които пациентите се нуждаят през целия си живот.
Според експерти от Световната здравна организация общият брой на пациентите с всички форми на захарен диабет днес е над 160 милиона души. Всяка година броят на новодиагностицираните случаи е 6-10% спрямо общ бройпациенти, като по този начин броят на хората, страдащи от това заболяване, се удвоява на всеки 10-15 години. Диабет тип 1 е най тежка формадиабет, той представлява не повече от 10% от всички случаи на заболяването. Най-висока е заболеваемостта при децата на възраст от 10 до 15 години - 40,0 случая на 100 хиляди души.
Международна експертна комисия, основана през 1995 г. с подкрепата на Американската диабетна асоциация, предложи нова класификация, който се приема в повечето страни по света като препоръчителен документ. Основната идея в основата на съвременната класификация на диабета е ясна идентификация етиологичен факторразвитие на диабет.
Захарният диабет тип 1 е метаболитно (метаболитно) заболяване, характеризиращо се с хипергликемия, която се основава на разрушаването на β-клетките, което води до абсолютен дефицит на инсулин. Тази форма на диабет преди това се наричаше инсулинозависим захарен диабет или ювенилен захарен диабет. Разрушаването на β-клетките в повечето случаи сред европейското население е с автоимунен характер (с участието на клетъчните и хуморалните компоненти на имунната система) и се причинява от вродена липсаили загуба на толерантност към β-клетъчни автоантигени.
Множество генетични предразполагащи фактори водят до автоимунно разрушаване на β-клетките. Заболяването има ясна връзка с HLA системата, с гените DQ A1 и DQ B1, както и DR B1. HLA DR/DQ алелите могат да бъдат както предразполагащи, така и защитни.
Диабет тип 1 често се комбинира с други автоимунни заболявания, като болест на Грейвс (дифузна токсична гуша), автоимунен тиреоидит, болест на Адисън, витилиго и перницитна анемия. Диабет тип 1 може да бъде компонент на автоимунен синдромен комплекс (автоимунен полигландуларен синдром тип 1 или 2, синдром на „твърдата личност”).
Обобщавайки клиничните и експериментални данни, получени до момента, можем да представим следната концепция за патогенезата на диабет тип 1. Въпреки появата на остро начало, диабет тип 1 се развива постепенно. Латентният период може да продължи няколко години. Клиничните симптоми се появяват едва след като 80% от β-клетките са унищожени. Изследване на аутопсия на панкреатична тъкан от пациенти с диабет тип 1 разкрива феномена на инсулит, специфично възпаление, характеризиращо се с инфилтрация на островчета с лимфоцити и моноцити.
Повечето ранни стадииПредклиничният период на диабет тип 1 се характеризира с появата на клонове на автореактивни Т-лимфоцити, които произвеждат цитокини, което води до разрушаване на β-клетките. Инсулин, глутамат декарбоксилаза, протеин на топлинен шок 60 и фогрин понастоящем се считат за предполагаеми първични автоантигени, които при определени условия причиняват пролиферация на цитотоксични Т-лимфоцити.
В отговор на разрушаването на β-клетките плазмените клетки отделят автоантитела към различни β-клетъчни антигени, които не участват пряко в автоимунната реакция, но показват наличието на автоимунен процес. Тези автоантитела принадлежат към имуноглобулин G клас и се считат за имунологични маркери за автоимунно увреждане на β-клетките. Има автоантитела на островните клетки (ICA - набор от автоантитела към различни цитоплазмени антигени на β-клетката), специфични за β-клетките автоантитела към инсулин, антитела към глутамат декарбоксилаза (GAD), към фосфотирозин фосфатаза (IA-2) и фогрин. Автоантителата към β-клетъчните антигени са най-важните маркери за автоимунно разрушаване на β-клетките и се появяват при типичен диабет тип 1 много по-рано от развитието на клиничната картина на диабета. Автоантитела към островни клетки се появяват в серума 5-12 години преди първите клинични прояви на захарен диабет, техният титър се увеличава с късен стадийпредклиничен период.
Има 6 етапа на развитие на диабет тип 1, като се започне от генетична предразположеност и се завърши с пълно унищожаване на β-клетките.
Етап 1 – генетично предразположение – характеризира се с наличие или отсъствие на гени, свързани с диабет тип 1. Първият стадий се среща при по-малко от половината генетично идентични близнаци и при 2-5% от братята и сестрите. От голямо значение е наличието на HLA антигени, особено клас II - DR 3, DR 4 и DQ.
Етап 2 - началото на автоимунния процес. Външни факторикоито могат да играят ролята на тригер в развитието на автоимунно увреждане на β-клетките, могат да бъдат: вируси (вирус Coxsackie B, рубеола, паротит, цитомегаловирус, Вирус на Епщайн-Бар), лекарства, стресови фактори, хранителни фактори (използване на млечни формули, съдържащи животински протеини; продукти, съдържащи нитрозамини). Факт на въздействие различни фактори външна средаможе да се установи при 60% от пациентите с новодиагностициран диабет тип 1.
3 етап - развитие имунологични нарушения. В кръвта могат да бъдат открити специфични автоантитела към различни β-клетъчни структури: инсулинови автоантитела (IAA), ICA, GAD, IA2 и IA2b. В стадий 3 има нарушена функция на β-клетките и в резултат на намаляване на масата на β-клетките, загуба на първата фаза на инсулинова секреция, което може да се диагностицира чрез провеждане на интравенозен тест за глюкозен толеранс.
Етап 4 - тежки имунологични нарушения - характеризира се с нарушен глюкозен толеранс, но няма клинични признаци на захарен диабет. При извършване на орален тест за глюкозен толеранс (OGTT) се открива повишаване на нивата на глюкоза на празен стомах и/или 2 часа след OGTT.
На етап 5 се отбелязва клинична проява на заболяването, тъй като до този момент по-голямата част от β-клетките (повече от 80%) умират. Остатъчната ниска секреция на С-пептид продължава много години и е най-важният факторподдържане на метаболитна хомеостаза. Клиничните прояви на заболяването отразяват степента на инсулинов дефицит.
Етап 6 се характеризира с пълна загуба функционална дейностβ-клетки и намаляване на броя им. Този етап се диагностицира, когато има високо ниво на гликемия, ниско ниво на С-пептид и липса на отговор по време на теста с натоварване. Този етап се нарича "тотален" диабет. Поради окончателното унищожаване на β-клетките на този етап понякога се наблюдава намаляване на титъра на антителата към островните клетки или пълното им изчезване.
Съществува и идиопатичен захарен диабет тип 1, при който има намалена функция на β-клетките с развитие на симптоми на инсулинопения, включително кетоза и кетоацидоза, но няма имунологични маркери за автоимунно разрушаване на β-клетките. Този подтип захарен диабет се среща главно при пациенти от африканска или азиатска раса. Тази форма на захарен диабет има ясна наследственост. Абсолютната нужда от заместителна терапия при такива пациенти може да се появи и да изчезне с времето.
Както показват популационните проучвания, диабет тип 1 сред възрастното население е много по-разпространен, отколкото се смяташе досега. В 60% от случаите диабет тип 1 се развива след 20-годишна възраст. Началото на диабета при възрастни може да има различна клинична картина. Литературата описва асимптоматичното развитие на диабет тип 1 при роднини от първа и втора линия на пациенти с диабет тип 1 с положителен титър на автоантитела срещу β-клетъчни антигени, когато диагнозата захарен диабет е поставена само въз основа на резултатите от орален тест за глюкозен толеранс.
Класическият ход на диабет тип 1 с развитието на състояние на кетоацидоза в началото на заболяването се среща и при възрастни. Развитието на диабет тип 1 е описано във всички възрастови групи, до деветото десетилетие от живота.
В типичните случаи началото на диабет тип 1 е с изразена клинична симптоматика, отразяваща дефицит на инсулин в организма. Основен клинични симптомиса: сухота в устата, жажда, често уриниране, загуба на тегло. Доста често началото на заболяването е толкова остро, че пациентите могат да посочат месеца, а понякога дори и деня, когато за първи път са изпитали горните симптоми. Бързо, понякога до 10-15 кг на месец, без видими причиниЗагубата на тегло също е един от основните симптоми на диабет тип 1. В някои случаи началото на заболяването се предшества от тежка вирусна инфекция (грип, заушка и др.) или стрес. Пациентите се оплакват от силна слабост, умора. Автоимунният захарен диабет обикновено започва при деца и юноши, но може да се развие във всяка възраст.
Ако имате симптоми на диабет лабораторни изследваниянеобходими за потвърждаване на клиничната диагноза. Основните биохимични признаци на диабет тип 1 са: хипергликемия (като правило се определя висок процент захар в кръвта), глюкозурия, кетонурия (наличие на ацетон в урината). В тежки случаи декомпенсацията на въглехидратния метаболизъм води до развитие на диабетна кетоацидотична кома.
Диагностични критерии за захарен диабет:
- плазмена глюкоза на гладно над 7,0 mmol/l (126 mg%);
- капилярна кръвна захар на гладно над 6,1 mmol/l (110 mg%);
- плазмена глюкоза (капилярна кръв) 2 часа след хранене (или натоварване от 75 g глюкоза) над 11,1 mmol/l (200 mg%).
Определянето на нивото на С-пептид в серума ви позволява да оцените функционално състояниеβ-клетки и в съмнителни случаи разграничават диабет тип 1 от диабет тип 2. Измерването на нивата на С-пептид е по-информативно от нивата на инсулин. При някои пациенти в началото на диабет тип 1 може да се наблюдава нормално базално ниво на С-пептида, но няма увеличение при тестовете за стимулация, което потвърждава недостатъчната секреторна способност на β-клетките. Основните маркери, потвърждаващи автоимунното разрушаване на β-клетките, са автоантитела срещу β-клетъчни антигени: автоантитела срещу GAD, ICA, инсулин. Автоантитела към островните клетки присъстват в серума на 80-95% от пациентите с новодиагностициран диабет тип 1 и при 60-87% от лицата в предклиничния период на заболяването.
Прогресията на разрушаването на β-клетките при автоимунен захарен диабет (диабет тип 1) може да варира.
В детска възраст загубата на β-клетки настъпва бързо и до края на първата година от заболяването остатъчната функция изчезва. При деца и юноши клиничната изява на заболяването обикновено протича със симптоми на кетоацидоза. Но при възрастните има и бавно прогресираща форма на захарен диабет тип 1, описана в литературата като бавно прогресиращ автоимунен диабет при възрастни - Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA).
Бавно прогресиращ автоимунен диабет при възрастни (LADA)
Това е специален вариант на развитие на захарен диабет тип 1, наблюдаван при възрастни. Клиничната картина на диабет тип 2 и LADA в началото на заболяването е подобна: компенсирането на въглехидратния метаболизъм се постига чрез диета и / или употребата на перорални хипогликемични лекарства, но след това, за период, който може да продължи от 6 месеца до 6 месеца години се наблюдава декомпенсация на въглехидратния метаболизъм и се развива нужда от инсулин. При цялостен прегледпри такива пациенти се идентифицират генетични и имунологични маркери, характерни за диабет тип 1.
LADA се характеризира със следните характеристики:
- възраст на дебют, обикновено над 25 години;
- клинична картина на диабет тип 2 без затлъстяване;
- първоначално задоволителен метаболитен контрол, постигнат чрез използване на диета и перорални хипогликемични лекарства;
- развитие на нуждите от инсулин в периода от 6 месеца до 10 години (средно от 6 месеца до 6 години);
- Наличие на маркери за диабет тип 1: ниско нивоС-пептид; наличието на автоантитела срещу β-клетъчни антигени (ICA и/или GAD); наличие на HLA алели с висок риск от развитие на диабет тип 1.
По правило пациентите с LADA нямат ясна клинична картина на началото на диабет тип I, който е типичен за деца и юноши. В началото LADA е „маскиран“ и първоначално се класифицира като диабет тип 2, тъй като процесът на автоимунно разрушаване на β-клетките при възрастни може да е по-бавен, отколкото при деца. Симптомите на заболяването са изтрити, няма изразена полидипсия, полиурия, загуба на тегло и кетоацидоза. Излишното телесно тегло също не изключва възможността за развитие на LADA. Функцията на β-клетките избледнява бавно, понякога в продължение на няколко години, което предотвратява развитието на кетоацидоза и обяснява задоволителното компенсиране на въглехидратния метаболизъм при приемане на PSSP в първите години на заболяването. В такива случаи погрешно се диагностицира диабет тип 2. Постепенният характер на развитието на болестта води до факта, че пациентите търсят лечение твърде късно. медицински грижи, успявайки да се адаптира към развиващата се декомпенсация на въглехидратния метаболизъм. В някои случаи пациентите идват при лекаря 1-1,5 години след проявата на заболяването. В този случай се разкриват всички признаци на остър инсулинов дефицит: ниско телесно тегло, висока гликемия, липса на ефект от PSSP. P. Z. Zimmet (1999) дава следната дефиниция на този подтип диабет тип 1: „Автоимунният диабет, който се развива при възрастни, може да не се различава клинично от диабет тип 2 и се проявява чрез бавно влошаване на метаболитния контрол с последващо развитие на инсулин зависимост." В същото време наличието при пациенти на основните имунологични маркери на диабет тип 1 - автоантитела срещу β-клетъчни антигени, заедно с ниски базални и стимулирани нива на С-пептид - ни позволява да поставим диагноза бавно прогресиращ. автоимунен диабетвъзрастни.
Основен диагностични критерииЛАДА:
- наличие на автоантитела към GAD и/или ICA;
- ниски базални и стимулирани нива на С-пептид;
- наличие на HLA алели с висок риск за диабет тип 1.
Наличието на автоантитела срещу β-клетъчни антигени при пациенти с клинични симптоми на диабет тип II в началото на заболяването има висока прогностична стойност по отношение на развитието на нуждата от инсулин. Резултатите от UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), което изследва 3672 пациенти с първоначална диагноза диабет тип 2, показаха, че антителата срещу ICA и GAD имат най-голяма прогностична стойност при млади пациенти ( ).
Според P. Zimmet разпространението на LADA е около 10-15% сред всички пациенти със захарен диабет и около 50% от случаите се срещат при диабет тип 2 без затлъстяване.
Резултатите от нашето проучване показват, че пациенти на възраст от 30 до 64 години, които в началото на заболяването са имали клинична картина на диабет тип 2 без затлъстяване, значително намаление на телесното тегло (15,5±9,1 kg) и свързано автоимунни заболявания щитовидната жлеза(DTZ или AIT), представляват групата повишен рискразвитие на LADA. Необходимо е определяне на автоантитела срещу GAD, ICA и инсулин при тази категория пациенти навременна диагнозаЛАДА. Най-често в LADA се откриват антитела срещу GAD (според нашите данни при 65,1% от пациентите с LADA), в сравнение с антитела срещу ICA (при 23,3% от LADA) и инсулин (при 4,6% от пациентите). Наличието на комбинация от антитела не е характерно. Титърът на антителата срещу GAD при пациенти с LADA е по-нисък, отколкото при пациенти с диабет тип 1 със същата продължителност на заболяването.
Пациентите с LADA представляват високорискова група за развитие на инсулинови нужди и се нуждаят от своевременно прилагане на инсулинова терапия. Резултатите от OGTT показват липсата на стимулирана секреция на инсулин при 46% от пациентите с LADA и нейното намаляване при 30,7% от пациентите още през първите 5 години от заболяването. В резултат на нашето проучване 41,9% от пациентите с LADA, чиято продължителност на заболяването е не повече от 5 години, са преминали на инсулин средно 25,2±20,1 месеца от началото на заболяването. Тази цифра е значително по-висока, отколкото в групата пациенти с диабет тип 2 със същата продължителност на заболяването (14% след 24±21,07 месеца от началото на заболяването, p< 0,05).
Пациентите с LADA обаче представляват хетерогенна група пациенти. 53,7% от пациентите с LADA имат периферна инсулинова резистентност, докато 30,7% от пациентите имат комбинация от инсулинова резистентност и инсулинов дефицит поради автоимунно увреждане на β-клетките.
При избора на тактика на лечение при пациенти с LADA трябва да се оцени секрецията на инсулин и чувствителността на периферните тъкани към инсулин. Базално ниво на С-пептид под 1 ng/ml (определено чрез радиоимуноанализ) показва инсулинов дефицит. Въпреки това, за пациентите с LADA е по-характерна липсата на стимулирана инсулинова секреция; стойностите на инсулина на гладно и С-пептида са в нормални граници (близо до долна границанорми). Съотношението на максималната концентрация на инсулин (на 90-та минута от OGTT теста) към началната е по-малко от 2,8 с ниски начални стойности (4,6±0,6 µU/ml), което показва недостатъчна стимулирана секреция на инсулин и показва необходимостта за ранно приложение на инсулин.
Липсата на затлъстяване, декомпенсация на въглехидратния метаболизъм при приемане на PSSP, ниски базални нива на инсулин и С-пептид при пациенти с LADA показват голяма вероятностлипса на стимулирана инсулинова секреция и необходимост от предписване на инсулин.
При наличие на пациенти с LADA в първите години на заболяването висока степенинсулинова резистентност и хиперсекреция на инсулин е показано прилагането на лекарства, които не изчерпват функцията на β-клетките, но подобряват периферната чувствителност на тъканите към инсулин, като бигуаниди или глитазони (actos, avandia). Такива пациенти обикновено имат наднормено теглои задоволителна компенсация на въглехидратния метаболизъм, но изискват допълнително наблюдение. За оценка на периферната инсулинова резистентност може да се използва индексът на инсулинова резистентност - Homa-IR = ins0/22,5 eLnglu0 (където ins0 е нивото на инсулин на гладно, а glu0 е плазмената глюкоза на гладно) и/или индексът на общата тъканна чувствителност към инсулин (ISI - индекс на инсулинова чувствителност или индекс на Matsuda ), получени въз основа на резултатите от OGTT. При нормален глюкозен толеранс Homa-IR е 1,21-1,45 точки, при пациенти с диабет тип 2 стойността на Homa-IR се увеличава до 6 и дори 12 точки. Индексът Matsuda в групата с нормален глюкозен толеранс е 7,3±0,1 UL -1 x ml x mg -1 x ml, като при наличие на инсулинова резистентност стойностите му намаляват.
Запазването на собствената остатъчна секреция на инсулин при пациенти със захарен диабет тип 1 е много важно, тъй като се отбелязва, че в тези случаи заболяването е по-стабилно и хронични усложненияразвиват се по-бавно и по-късно. Обсъжда се значението на С-пептида в развитието на късните усложнения на захарния диабет. Установено е, че в експеримента С-пептидът подобрява бъбречната функция и усвояването на глюкозата. Беше разкрито, че инфузия на малки дози биосинтетичен С-пептид може да повлияе на микроциркулацията в мускулна тъканпри хора и върху бъбречната функция.
За определяне на LADA е показано по-широко изследване имунологични изследваниясред пациенти с диабет тип 1, особено при липса на затлъстяване, ранна неефективност на PSSP. Основен диагностичен методе определянето на автоантитела към GAD и към ICA.
Специална група пациенти, които също изискват повишено внимание и при които има нужда от определяне на автоантитела към GAD и ICA, са жени с гестационен захарен диабет (GDM). Установено е, че 2% от жените с гестационен захарен диабет развиват диабет тип 1 в рамките на 15 години. Етиопатогенетичните механизми на развитие на GDM са много разнородни и за лекаря винаги има дилема: дали GDM е първоначалната проява на диабет тип 1 или тип 2. McEvoy и др. публикувани данни за висока честотаРазпространение на ICA автоантитела сред индиански и афроамерикански жени. Според други данни, разпространението на автоантитела срещу ICA и GAD е съответно 2,9 и 5% сред финландски жени с анамнеза за GDM. По този начин пациентите с GDM могат да получат бавно развитие на инсулинозависим захарен диабет, както при диабет LADA. Скринингът на пациенти с GDM за определяне на автоантитела срещу GAD и ICA позволява да се идентифицират пациенти, които се нуждаят от прилагане на инсулин, което ще направи възможно постигането на оптимална компенсация на въглехидратния метаболизъм.
Като се имат предвид етиопатогенетичните механизми на развитие на LADA, става очевидно необходимостта от инсулинова терапия при тези пациенти, докато ранната инсулинова терапия е насочена не само към компенсиране на въглехидратния метаболизъм, но също така позволява поддържане на базалната секреция на инсулин на задоволително ниво за дълъг период. Използването на производни на сулфонилурея при пациенти с LADA води до повишено натоварване на β-клетките и тяхното по-бързо изчерпване, докато лечението трябва да е насочено към поддържане на остатъчната секреция на инсулин и намаляване на автоимунното разрушаване на β-клетките. В тази връзка употребата на секретогени при пациенти с LADA е патогенетично неоправдана.
След клинична изява повечето пациенти с типична клинична картина на диабет тип 1 в период от 1 до 6 месеца изпитват преходно намаляване на нуждите от инсулин, свързано с подобряване на функцията на останалите β-клетки. Това е периодът на клинична ремисия на заболяването или "меден месец". Нуждата от екзогенен инсулин е значително намалена (по-малко от 0,4 единици / kg телесно тегло), в редки случаи е възможно дори пълно спиране на инсулина. Развитието на ремисия е отличителна черта на началото на диабет тип 1 и се среща при 18-62% от случаите на новодиагностициран диабет тип 1. Продължителността на ремисията варира от няколко месеца до 3-4 години.
С напредване на заболяването нуждата от екзогенно приложен инсулин нараства и е средно 0,7-0,8 U/kg телесно тегло. През пубертета нуждата от инсулин може да се увеличи значително - до 1,0-2,0 U/kg телесно тегло. С увеличаване на продължителността на заболяването поради хронична хипергликемия се развиват микро- (ретинопатия, нефропатия, полиневропатия) и макро съдови усложнениязахарен диабет (увреждане на коронарните, церебралните и периферните съдове). Основната причина за смъртта е бъбречна недостатъчност и усложнения от атеросклероза.
Лечение на диабет тип 1
Целта на лечението на диабет тип 1 е постигане на целеви гликемични нива, кръвно наляганеи нивата на кръвните липиди ( ), което може значително да намали риска от развитие на микро- и марковаскуларни усложнения и да подобри качеството на живот на пациентите.
Резултатите от многоцентровото рандомизирано проучване за контрол и усложнения на диабета (DCCT) показват категорично, че добър контролгликемията намалява честотата на усложненията на диабета. По този начин намаляването на гликохемоглобина (HbA1c) от 9 на 7% води до намаляване на риска от развитие на диабетна ретинопатия със 76%, невропатия с 60% и микроалбуминурия с 54%.
Лечението на диабет тип 1 включва три основни компонента:
- диетична терапия;
- физически упражнения;
- инсулинова терапия;
- обучение и самоконтрол.
Диетична терапия и упражнения
При лечение на диабет тип 1 от ежедневната диета трябва да се изключат храни, съдържащи лесно смилаеми въглехидрати (захар, мед, сладки сладкарски изделия, сладки напитки, конфитюр). Необходимо е да се контролира консумацията (преброяване на единици хляб) следните продукти: зърнени храни, картофи, царевица, течни млечни продукти, плодове. Дневният калориен прием трябва да се покрива с 55-60% от въглехидрати, 15-20% от протеини и 20-25% от мазнини, докато делът на наситените мастни киселини трябва да бъде не повече от 10%.
Режимът на физическа активност трябва да бъде строго индивидуален. Трябва да се помни, че физическите упражнения повишават чувствителността на тъканите към инсулин, намаляват гликемичните нива и могат да доведат до развитие на хипогликемия. Рискът от хипогликемия се увеличава по време на физическа активност и в продължение на 12-40 часа след продължителна тежка физическа активност. За лека до умерена физически упражненияе необходима продължителност не повече от 1 час допълнителна дозалесноусвоими въглехидрати преди и след спорт. За умерено продължително (повече от 1 час) и интензивно физическа дейностнеобходима е корекция на инсулиновите дози. Необходимо е да се измерват нивата на кръвната захар преди, по време и след тренировка.
Доживотната инсулинова заместителна терапия е от съществено значение за оцеляването на пациенти с диабет тип 1 и играе решаваща роля в рутинното лечение на това заболяване. При предписване на инсулин могат да се използват различни схеми. Понастоящем е обичайно да се прави разлика между традиционните и интензифицираните режими на инсулинова терапия.
Основната характеристика на традиционния режим на инсулинова терапия е липсата на гъвкаво регулиране на дозата на прилагания инсулин към гликемичното ниво. В този случай обикновено липсва самоконтрол на кръвната захар.
Резултатите от многоцентровия DCCT убедително доказаха предимството на интензифицираната инсулинова терапия за компенсиране на въглехидратния метаболизъм при диабет тип 1. Интензивната инсулинова терапия включва следното:
- базално-болусен принцип на инсулинова терапия (многократни инжекции);
- планиран брой хлебни единици за всяко хранене (либерализация на диетата);
- самоконтрол (проследяване на кръвната захар през целия ден).
За лечение на диабет тип 1 и профилактика на съдови усложнения, генно модифицираните човешки инсулини са лекарства на избор. Свинските и човешките полусинтетични инсулини, получени от свинско месо, са с по-ниско качество в сравнение с човешките генетично модифицирани инсулини.
Инсулинотерапията на този етап включва използването на инсулини с различна продължителност на действие. За да се създаде основно инсулиново ниво, се използват среднодействащи или дългодействащи инсулини (приблизително 1 единица на час, което е средно 24-26 единици на ден). За регулиране на нивото на гликемия след хранене се използват краткодействащи или ултракъсодействащи инсулини в доза 1-2 единици на 1 хлебна единица ( ).
Ултра-късодействащите инсулини (humalog, novorapid), както и дългодействащите инсулини (lantus) са инсулинови аналози. Инсулиновите аналози са специално синтезирани полипептиди, които притежават биологичната активност на инсулина и имат редица определени свойства. Това са най-обещаващите инсулинови препарати по отношение на интензифицираната инсулинова терапия. Инсулиновите аналози Humalog (lispro, Lilly), както и novorapid (aspart, Novo Nordisk) са високоефективни при регулиране на постпрандиалната гликемия. Използването им също така намалява риска от хипогликемия между храненията. Lantus (инсулин гларжин, Aventis) се произвежда чрез рекомбинантна ДНК технология, като се използва непатогенен лабораторен щам на Escherichia coli (K12) като продуциращ организъм и се различава от човешкия инсулин по това, че аминокиселината аспарагин от позиция А21 е заменена с глицин и 2 молекули аргинин се добавят в С-края на В-веригата. Тези промени направиха възможно да се получи профил на инсулиново действие без пикове, постоянна концентрация за 24 часа/ден.
Създаден готови смесичовешки инсулини с различно действие, като Mixtard (30/70), Insuman Comb (25/75, 30/70) и др., които са стабилни смеси от кратко- и дългодействащ инсулин в определени пропорции.
Устройствата за еднократна употреба се използват за прилагане на инсулин. инсулинови спринцовки(U-100 за приложение на инсулин с концентрация 100 U/ml и U-40 за инсулин с концентрация 40 U/ml), писалки за спринцовки (Novopen, Humapen, Optipen, Bd-pen, Plivapen) и инсулинови помпи. Всички деца и юноши с диабет тип 1, както и бременни жени с диабет, пациенти със слабо зрение и ампутации. долните крайнициПоради диабета трябва да се осигурят писалки за спринцовки.
Постигането на целеви гликемични стойности е невъзможно без редовен самоконтрол и коригиране на дозите на инсулина. Пациентите с диабет тип 1 трябва самостоятелно да наблюдават гликемията ежедневно, няколко пъти на ден, за което могат да се използват не само глюкомери, но и тест ленти за визуално определяне на кръвната захар (Glucochrome D, Betachek, Suprima Plus).
За да се намали честотата на микро- и макроваскуларните усложнения на диабета, е важно да се постигнат и поддържат нормални нива на липидния метаболизъм и кръвното налягане.
Целевото ниво на кръвното налягане за диабет тип 1 при липса на протеинурия е BP< 135/85 мм рт. ст., а при наличии протеинурии — более 1 г/сут и при хронической почечной недостаточности — АД < 125/75 мм рт. ст.
Развитие и прогресия сърдечно-съдови заболяваниядо голяма степен зависи от нивото на липидите в кръвта. И така, при нива на холестерол над 6,0 mol/l, LDL > 4,0 mmol/l, HDL< 1,0 ммоль/ и триглицеридах выше 2,2 ммоль/л у больных СД 1 типа наблюдается висок рискразвитие на сърдечно-съдови усложнения. Целите на терапевтичното лечение, които определят ниския риск от развитие на сърдечно-съдови усложнения при пациенти с диабет тип 1, са: общ холестерол< 4,8 ммоль/л, ЛПНП < 3,0 ммоль/л, ЛПВП >1,2 mmol/l, триглицериди< 1,7 ммоль/л.
През следващите десетилетия изследванията ще продължат да създават нови фармацевтични формиинсулин и начините за тяхното приложение, което ще доближи заместителната терапия максимално до физиологичната природа на инсулиновата секреция. Изследванията върху трансплантацията на островни клетки продължават. Въпреки това, истинска алтернатива на ало- или ксенотрансплантацията на култури или „свежи“ островни клетки е разработването на биотехнологични методи: генна терапия, генериране на β-клетки от стволови клетки, диференциране на инсулин-секретиращи клетки от клетки на панкреатичния канал или клетки на панкреаса . Въпреки това днес инсулинът все още остава основното лечение за диабет.
За въпроси относно литературата, моля, свържете се с редактора.
И. В. Кононенко, кандидат медицински науки
О. М. Смирнова,Доктор на медицинските науки, професор
Ендокринологични научен център RAMS, Москва
Захарният диабет е много често срещано заболяване. Засяга от 2 до 4% от населението. Според американската статистика 50% от пациентите с диабет умират от инфаркт на миокарда, от слепота (2-ро място), от атеросклероза на крайниците, от пиелонефрит, от уролитиаза.
Остри усложнения на захарния диабет
1. Диабетна кетоацидоза.
2. Хиперосмоларна кома.
3. Хипергликемия.
Захарният диабет е хронично полиетиологично заболяване, което се характеризира с нарушения от хипергликемия, белтъчен и мастен катаболизъм, като независимо от причината, тези нарушения са свързани с липса на инсулин (абсолютна и относителна). При захарен диабет нивото на кръвната захар на гладно е над 7,2 mmol/l при двойно изследване (*18 mg%).
Видове диабет
1. Първичен (идиопатичен).
2. Вторични (симптоматични).
Вторичен симптоматичен захарен диабет
Среща се при патологии на ендокринната система:
1. Болест или симптом на Иценко-Кушинг (болест на хроничен излишък на кортизон).
2. Акромегалия (излишък на растежен хормон).
3. Феохромоцитом (тумор, който произвежда катехоламини в излишък).
4. Симптом на Кон (първичен хипералдостеронизъм). Под влияние на алдостерона нивата на калий намаляват, а той е необходим за усвояването на глюкозата.
5. Глюкогоном (тумор от L-клетки на Лангерхансовите острови). Болните са изтощени, с язви по крайниците.
Вторичен панкреатичен диабет: след отстраняване на панкреаса, с рак на панкреаса (тяло и опашка).
Болест на натрупване на желязо (хемахроматоза). Нормално нивото на желязо в кръвта се регулира чрез механизъм за обратна връзка. Усвоява се повече желязо, отколкото е необходимо, и то отива в черния дроб, панкреаса, кожата:
Триада: тъмна кожа, сиво, увеличен черен дроб, захарен диабет.
Първичен захарен диабет
Това е полиетиологично заболяване.
Акцент:
1. Инсулинозависим захарен диабет - абсолютен инсулинов дефицит - тип 1.
2. Инсулин - независим захарен диабет. Възниква при относителен инсулинов дефицит. В кръвта на такива пациенти инсулинът е нормален или повишен. Може да има затлъстяване или нормално тегло.
Инсулинозависимият захарен диабет е автоимунно заболяване. Неговото развитие се основава на:
1. Дефект в хромозома 6 - 1, свързан с NLA системата - D 3, D 4. Този дефект е наследствен.
2. Вируси на паротит, морбили, коксаки вируси, тежки стресови ситуации, някои химикали. Много вируси са подобни на бета клетките. Нормалната имунна система се съпротивлява на вирусите. При дефект островчетата се инфилтрират от лимфоцити. В-лимфоцитите произвеждат цитотоксични антитела. бета клетките умират и се развива недостатъчно производство на инсулин - захарен диабет.
Инсулинонезависимият захарен диабет има генетичен дефект, но се проявява без влиянието на външни фактори.
1. Дефект в самите бета клетки и периферните тъкани. Секрецията на инсулин може да бъде базална и стимулирана (при ниво на кръвната захар 6,5 mmol/l).
2. Намалява се чувствителността на периферните тъкани към действието на инсулина.
3. Промени в структурата на инсулина.
Инсулинозависимият диабет се влияе от затлъстяването. В същото време клетките се нуждаят от повече инсулин, но няма достатъчно от неговите рецептори в клетките.
Клинични проявления
4 групи нарушения:
1. Метаболитни нарушения, нарушения на въглехидратната обмяна - хипергликемия, белтъчен катаболизъм, катаболизъм на мазнини.
2. Полиневропатия, периферна и вегетативна.
3. Микроангиопатия.
4. Макроангиопатия (атеросклероза).
Метаболитни нарушения
Функциите на инсулина са оползотворяването на аминокиселините и глюкозата от човешката храна.
Тетраанаболният хормон понижава нивата на кръвната захар. Противопоставят му се:
1. Глюкагон. Стимулът за неговата секреция е намаляването на нивата на кръвната захар. Действа чрез гликогенолиза. Увеличаването на кръвната захар стимулира разграждането на протеина и глюкозата се образува от аминокиселини.
2. Кортизон - стимулира протеиновия катаболизъм и глюконеогенезата.
3. Хормон на растежа - насърчава синтеза на протеини, спестява глюкоза за синтеза на РНК.
4. Адреналин - стимулира разграждането на гликогена, инхибира секрецията на инсулин.
Нормалната концентрация на глюкоза в кръвта е под 6,1 mmol/l. Максималната граница през деня е 8,9 mmol/l.
Действието на инсулина
При повишено количество глюкагон в клетките се консумира малко глюкоза, така че пропускливостта намалява.
Пациентът се оплаква от жажда, полиурия (с диабет тип 1), загуба на телесно тегло, повишен апетит.
Полиурията се дължи на факта, че когато концентрацията на глюкоза се повиши над 9 - 10 mmol/l, глюкозата се появява в урината. Осмотична диуреза - много урина с високо специфично тегло.
Жажда: осмоларитетът на кръвта се повишава, центърът на жаждата се стимулира. Намаляване на телесното тегло: контринсуларните фактори имат липолитичен ефект --> загуба на тегло. Повишен апетит: тъй като тъканта не използва глюкозата ефективно, центърът на глада се стимулира.
При захарен диабет тип 2 се развива затлъстяване. тъй като инсулинът е достатъчен за извършване на липогенеза, но при 5% от пациентите е трудно да се реши какъв тип диабет имат.