Ang mga resulta ng genetic na pag-aaral na isinagawa sa mga nakaraang taon ay nagpapahiwatig na, sa kabila ng mga pagkakaiba sa klinikal na larawan, retinitis pigmentosa, Stargardt's disease, fundus yellows, at age-related macular degeneration ay mga allelic disorder ng ABCR locus.
Ang bull's eye phenomenon ay nakikita sa ophthalmoscopically bilang isang madilim na sentro na napapalibutan ng malawak na singsing ng hypopigmentation, kadalasang sinusundan ng isang ring ng hyperpigmentation. Sa FA, na may tipikal na bull's eye phenomenon, ang mga zone na walang fluorescence o hypofluorescence na may nakikitang choriocapillaris ay ipinapakita sa isang normal na background. Histologically, isang pagtaas sa dami ng pigment sa gitnang zone ng fundus, pagkasayang ng katabing retinal pigment epithelium, at isang kumbinasyon ng atrophy at hypertrophy ng retinal pigment epithelium ay nabanggit. Ang kawalan ng fluorescence sa macular area ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng akumulasyon ng lipofuscin sa retinal pigment epithelium, na isang screen para sa fluorescein. Ang Lipofus-"cin, bilang karagdagan, ay nagpapahina sa oxidative function ng lysosomes at pinatataas ang pH ng retinal pigment epithelial cells, na humahantong sa pagkawala ng kanilang integridad ng lamad.
Mayroong isang bihirang anyo ng yellow-spotted dystrophy na walang pagbabago sa macular area. Sa kasong ito, maraming madilaw-dilaw na mga spot ng iba't ibang mga hugis ang makikita sa pagitan ng macula at ng ekwador: bilog, hugis-itlog, pahaba, na maaaring pagsamahin o matatagpuan nang hiwalay sa isa't isa. Sa paglipas ng panahon, maaaring magbago ang kulay, hugis at sukat ng mga batik na ito; Ang larawan sa FA ay nagbabago din: ang mga lugar na may hyperfluorescence ay nagiging hypofluorescent, na tumutugma sa pagkasayang ng retinal pigment epithelium.
Sa lahat ng mga pasyente na may sakit na Stargardt, ang mga kamag-anak o ganap na sentral na scotoma na may iba't ibang laki ay nakita, depende sa pamamahagi ng proseso. Sa yellow-spotted dystrophy, ang visual field ay maaaring normal sa kawalan ng mga pagbabago sa macular area.
Karamihan sa mga pasyente ay nakakaranas ng mga pagbabago sa color vision gaya ng deuteranopia, red-green dyschromasia, o mas malinaw. Sa yellow-spot dystrophy, maaaring normal ang color vision.
Ang spatial contrast sensitivity sa Stargardt's dystrophy ay makabuluhang binago sa buong frequency range, na may makabuluhang pagbaba sa medium range at ang kumpletong kawalan nito sa mataas na spatial frequency range - ang "cone dystrophy pattern." Wala ang contrast sensitivity sa gitnang rehiyon ng retina sa loob ng 6-10°.
Sa mga unang yugto ng dystrophy ng Stargardt at yellow-spotted dystrophy, ang ERG at EOG ay nananatili sa loob ng normal na mga limitasyon; sa mga advanced na yugto, bumababa ang mga cone component ng ERG at ang mga indicator ng EOG ay nagiging subnormal. Ang lokal na ERG ay subnormal na sa mga unang yugto ng sakit at nagiging hindi na maitala habang lumalaki ang sakit.
Dapat isagawa ang differential diagnosis ng Stargardt disease na may dominanteng progresibong foveal dystrophy, cone, cone-rod at rod-cone dystrophy, retinoschisis ng kabataan, vitelliform macular degeneration, acquired drug-induced dystrophies (halimbawa, sa chloroquine retinopathy), na may matinding toxicosis ng pagbubuntis.
Ang macular dystrophy ni Stargardt(Stargardt's macular dystrophy, STGD) ay ang pinakakaraniwang namamana na macular dystrophy, ang saklaw nito ay 1 sa 10,000; ang sakit ay minana sa isang autosomal recessive na paraan. Karamihan sa mga kaso ay nagpapakita ng pagbaba sentral na paningin sa simula ng ikalawang dekada ng buhay. Karaniwan, ang macular atrophy ay nabubuo na may dilaw-puting flocculent na deposito sa antas ng retinal pigment epithelium (RPE) sa posterior pole ng mata.
Ang hugis ng mga deposito ay maaaring bilog, hugis-itlog, semi-lunar o hugis-isda (pisciform). Ang hugis-itlog na lugar ng macular atrophy sa mga unang yugto ay maaaring magkaroon ng hitsura na "wrought bronze". Gayunpaman, sa unang bahagi ng sakit, ang mga flocculent na deposito ay maaaring wala at ang macular atrophy ay maaaring ang tanging abnormalidad; ngunit, bilang panuntunan, ang mga deposito ay lilitaw sa ibang pagkakataon. Ang pattern ng fundus flavimaculatus (FFM) ay bubuo sa paglitaw ng mga flocculent na deposito sa kawalan ng macular atrophy.
AT yellow-spotted fundus sanhi ng mutasyon ng parehong gene; ang parehong uri ng mga pagbabago ay maaaring maobserbahan sa parehong pamilya. Karamihan sa mga pasyente na may fundus sallow ay nagkakaroon ng macular atrophy.
At kailan Sakit sa Stargardt, at sa yellow-spotted fundus Ang fluorescein angiography ay klasikong nagpapakita ng madilim o occult na choroid sa maagang yugto. Nangyayari ito dahil sa labis na akumulasyon ng lipofuscin ng retinal pigment epithelium, bilang isang resulta kung saan ang fluorescence ng mga capillary ng choroid ay na-screen. Ang mga deposito ng retinal flocculent ay lumilitaw na hypofluorescent sa FA sa mga unang yugto ng kanilang pag-unlad, ngunit kalaunan ay nagiging hyperfluorescent sila dahil sa pagkasayang ng retinal pigment epithelium.
Upang kumpirmahin ang diagnosis, bilang isang kahalili sa FA, ang isang autofluorescence na pag-aaral ay ginanap, na batay sa pagtatala ng fluorescence ng lipofuscin sa retinal pigment epithelium. Abnormal na akumulasyon ng lipofuscin, ang pagkakaroon ng aktibo at resorbable flocculent deposits at pagkasayang ng RPE - mga katangiang katangian, nakita ng mga pag-aaral ng autofluorescence. Sa mga batang may pagkasira ng paningin dahil sa macular dysfunction at walang pagbabago sa fundus, ang FA ay nagbibigay-kaalaman pa rin; ang isang banayad na fenestrated na depekto sa gitna ng macular zone o isang madilim na choroid ay tumutulong na kumpirmahin ang diagnosis.
Sa optical coherence tomography(OCT) ay madalas na nagpapakita ng pagkawala o matinding kaguluhan ng architectonics ng mga panlabas na layer ng retina sa gitnang zone ng macular region, na may kamag-anak na pangangalaga ng istraktura ng peripheral zone ng macula.
Yellow-white flocculent deposits sa antas ng retinal pigment epithelium ng posterior pole.
Maagang pagsisimula ng macular atrophy.
b) Electrophysiology. Ang mga pagbabago sa electrophysiological sa sakit na Stargardt ay nagbabago. Ang isang abnormal na electrooculogram (EOG) ay madalas na naitala, na nagpapahiwatig ng pangkalahatang retinal pigment epithelial dysfunction. Ang pattern electroretinogram (PERG) at focal electroretinogram ay karaniwang wala na o ang kanilang amplitude ay makabuluhang nabawasan, na nagpapahiwatig ng macular dysfunction. Ang Ganzfeld-ERG sa oras ng diagnosis ay maaaring hindi mabago (pangkat 1) o magpahiwatig ng malawak na pinsala sa retina (pangkat 2 at 3):
Pangkat 1: malubhang pattern ng mga abnormalidad ng ERG na may normal na ganzfeld ERG.
Pangkat 2; karagdagang pangkalahatang cone dysfunction.
Pangkat 3: pangkalahatang cone at rod dysfunction.
Ang mga pangkat na ito ay hindi nakasalalay sa edad ng pagsisimula ng sakit o tagal nito; Ang mga electrophysiological group ay maaaring kumatawan sa iba't ibang mga phenotypic na subtype at samakatuwid ay maaaring maging impormasyon sa pagbabala. Ang mga pasyente ng unang grupo ay may mas mataas na visual acuity, mas limitadong mga lugar ng pamamahagi ng flocculent deposits at macular atrophy; sa mga pasyente ng ikatlong pangkat, ang isang mas matinding pagbaba sa visual acuity, isang mas malaking lugar ng pamamahagi ng mga flocculent na deposito at kabuuang macular atrophy ay sinusunod.
V) Molecular genetics at pathogenesis. Ang pathogenesis ng Stargardt disease/spot fundus ay batay sa mga mutasyon sa ABCA4 gene, na nagiging sanhi din ng pagbuo ng retinitis pigmentosa at cone-rod dystrophy. Ang ABCA4 ay nag-encode ng transmembrane rim protein ng mga disc ng mga panlabas na segment ng mga rod at cones, na kasangkot sa transportasyon ng mga retinoid mula sa photoreceptor patungo sa retinal pigment epithelium. Ang isang depekto sa transportasyong ito ay humahantong sa akumulasyon ng fluorophore lipofuscin, A2E (N-retinylidene-N-retnylethanolamine) sa retinal pigment epithelium, na nagiging sanhi ng pagkamatay nito at humahantong sa pangalawang pagkabulok ng mga photoreceptor.
Higit sa 500 ABCA4 sequence variant ang inilarawan, na nagpapakita ng mataas na allelic heterogeneity; Bilang resulta, ang pagtukoy sa pathogenic sequence ng napakalaking (50 exon) na polymorphic gene ay nagdudulot ng malaking kahirapan. Ligtas na hulaan na ang mga walang katuturang mutasyon na may malaking epekto sa naka-encode na protina ay magiging pathogenic. Ang pagsusuri ng missense mutations ay nagdudulot ng malalaking hamon dahil ang mga ganitong sequence variant ay madalas na matatagpuan sa mga control sample; Bilang isang resulta, ang pagkumpirma ng pathogenicity ng isang natukoy na mutation ay maaaring maging napaka-problema.
Ang direktang kumpirmasyon ng pathogenicity ay maaari lamang makuha sa pamamagitan ng functional analysis ng protina na naka-encode ng mutant gene. Sa sakit na Stargardt, ang ABCA4 Gly-1961Glu gene mutation ay kadalasang nakikita; ang Ala1038Val mutation ay karaniwan din.
Kadalasan ay posible na magtatag ng isang ugnayan sa pagitan ng uri at kumbinasyon ng mga mutation ng ABCA4 at ang kalubhaan ng mga phenotypic na pagpapakita. Halimbawa, ang biallelic null mutations ay kadalasang nagiging sanhi ng pagbuo ng cone-rod dystrophy phenotype kaysa sa Stargardt disease. Ang pagkakaiba-iba ng mga pagbabago sa phenotypic sa retina ay ipinaliwanag ng iba't ibang kumbinasyon ng mga mutation ng ABCA4 na nangyayari sa loob ng parehong pamilya; Malamang na ang mga karagdagang modifier na gene o mga salik sa kapaligiran ay nakakaimpluwensya rin sa pagkakaiba-iba ng intrafamilial.
Ang akumulasyon ng mga produktong metabolic ng lipofuscin, kabilang ang A2E, ay sinusunod sa sakit na Stargardt at sa ABCA4 knockout na mga daga (abca4-/-); humahantong ito sa pagbuo ng mga libreng radical, pagpapalabas ng mga proapoptotic mitochondrial protein, at lysosomal dysfunction. Bilang isang resulta, ang dysfunction at pagkamatay ng retinal pigment epithelial cells ay bubuo, na humahantong sa pagkamatay ng mga photoreceptor.
Bumabagal ang synthesis ng A2E kapag inilagay ang abca4-/- mice sa ganap na kadiliman at bumibilis kapag idinagdag ang bitamina A sa kanilang pagkain. Mukhang makatwirang irekomenda na ang mga pasyenteng may sakit na Stargardt ay umiwas sa karagdagang paggamit ng bitamina A at gumamit ng dark salaming pang-araw na may mga filter ng ultraviolet. Inirerekomenda din namin ang isang diyeta na mayaman sa mga antioxidant, na ipinakita na nagpapabagal sa pagkamatay ng photoreceptor sa mga modelo ng hayop ng retinal dystrophies. Maaaring kailanganin ng mga apektadong bata ang pangangalaga sa mababang paningin at suportang pang-edukasyon.
Ang panganib ng pasyente na magkaroon ng apektadong anak ay 1% (tumataas ang posibilidad na ito kung malapit na kamag-anak ang kapareha ng pasyente). Ang carriage rate ng Stargardt disease ay 1 sa 50; ang posibilidad na ang isang kasosyo ay isang asymptomatic carrier ng isang pathogenic altered ABCA4 gene sequence ay 1 sa 50.
G) Mga promising na lugar ng therapy. Ang mga bagong therapeutic approach para sa paggamot ng Stargardt disease ay kinabibilangan ng mga gamot na nagta-target sa ATP-dependent mekanismo ng transportasyon, at sa gayon ay nagpapabilis sa transportasyon ng retinoid na umaasa sa ABCA4, o nagpapabagal sa visual cycle, na binabawasan ang produksyon ng A2E. Maaaring mas epektibong direktang pigilan ang mga nakakalason na epekto ng A2E. Ang mga parmasyutiko ay binuo na kumikilos sa bawat isa sa tatlong lugar na ito; malamang na sa malapit na hinaharap ay magkakaroon mga klinikal na pagsubok sa publiko. Ang mga katulad na gamot ay maaaring maging epektibo sa paggamot ng iba pang mga macular degeneration na sinamahan ng akumulasyon ng lipofuscin, tulad ng Best's disease.
Kasama sa iba pang opsyon sa paggamot ang gene supplementation, cell therapy, o stem cell therapies, ayon sa pagkakabanggit ay nagta-target ng growth factor enhancement o retinal pigment epithelial cell/photoreceptor cell transplantation. Ang cell therapy/stem cell clinical trials ay malamang na isasagawa sa lalong madaling panahon.
Fluorescein angiogram; Ang "dark choroid" at mga leakage point ay nakikita.
Para sa paghahambing, ang isang larawan ng fundus ay ipinapakita sa itaas.
Ang isang katangiang larawan kapag sinusuri ang fundus autofluorescence ay nagpapakita ng abnormal na akumulasyon ng lipofuscin,
aktibo at resorbing flocculent deposits at RPE pagkasayang.
Para sa paghahambing, ang isang larawan ng fundus ay ipinapakita (sa itaas).
Ang sakit ni Stargardt. Spectral domain optical coherence tomography (SD-OCT), May pagkawala ng architectonics ng mga panlabas na layer ng retina sa gitnang zone ng macular region, na may kamag-anak na pangangalaga ng istraktura ng retina sa peripheral zone ng macula.
Sa lugar ng gitnang fovea, ang pagkasira ng mga panlabas na layer ng retina ay makikita.
Kahulugan
Ang Stargardt disease ay isang degenerative macular disease na nailalarawan sa pagkakaroon ng indibidwal, hugis-isda na mga dilaw na spot sa antas ng retinal pigment epithelium. Sa kasalukuyan, ang Stargardt disease (Stargardfs disease) at fundus flavimaculatus (yellow-spotted fundus) ay itinuturing na mga variant ng parehong sakit. Ang terminong fundus flavimaculatus ay pangunahing ginagamit kapag ang mga katangiang spot ay lumilitaw na nakakalat sa buong fundus. Kapag ang lokalisasyon ng naturang mga sugat ay limitado sa posterior pole at ang proseso ay sinamahan ng macular atrophy, ang kondisyong ito ay inilarawan bilang Stargardt disease.Epidemiology at etiology
Edad. Ang sakit ay karaniwang nagpapakita mismo sa una o ikalawang dekada ng buhay.Sahig. Ang parehong kasarian ay nagkakasakit na may pantay na dalas.
Genetics. Ang sakit na Stargardfs ay karaniwang namamana sa isang autosomal recessive na paraan, kahit na ang mga kaso ng nangingibabaw na mana ay inilarawan. Ang gene para sa autosomal recessive Stargardt disease ay naisalokal sa chromosome
1. Ang gene na ito ay nag-encode ng ATP-binding transport protein (ABCR), na ipinahayag sa mga panloob na segment ng mga rod ngunit hindi sa retinal pigment epithelium. Ang isang homozygous mutation sa gene (ASTP/ABC) ay nagiging sanhi ng paglitaw ng fundus flavimaculatus.
Anamnesis
Karaniwan, ang mga batang may sakit na Stargardfs ay tinutukoy sa isang ophthalmologist dahil sa unti-unting kapansanan sa paningin na napapansin ng mga magulang o natukoy sa panahon ng pagsusuri sa paningin sa paaralan.Mga klinikal na palatandaan
Sa mga unang yugto ng sakit, ang visual acuity ay maliit na nagbabago, ngunit sa mga huling yugto ay bumababa ito nang malaki. Ang tanging unang klinikal na palatandaan ay maaaring pagkawala ng foveal reflex. Sa ilang mga punto sa kurso ng sakit, ang hitsura ng mga indibidwal na madilaw-dilaw na "hugis-isda" na mga spot, na naisalokal sa antas ng retinal pigment epithelium, ay nabanggit. Ang macula ay maaaring kasangkot sa proseso o manatiling hindi apektado (Larawan 6-9, A, B). Habang lumalaki ang sakit, nagiging mas kakaiba ang perifoveal spotting ng retinal pigment epithelium.kanin. 6-9. Ang sakit ni Stargardt.
A. Marami, discrete, dilaw na parang isda na mga spot (pinalaki ang larawan ay nagpapakita ng isang ganoong spot) ay naisalokal sa antas ng retinal pigment epithelium at ipinamamahagi sa buong posterior pole ng kaliwang mata.
B. Ang larawan ng isang fluorescein angiogram ay nagpapakita ng isang madilim na background ng choroid, "fenestrated" hyperfluorescence ng mga spot sa macular area at mga pagbabago sa retinal pigment epithelium ay sinusunod. (Retina Slide Collection, Wills Eye Hospital. Philadelphia, Pennsylvania, pinagsama-sama ni Dr Tamara Vrabec at Or Gordon Byrnes.)
kanin. 6-10. Ang sakit ni Stargardt.
A. Advanced na sakit na Stargardt na may "wrought bronze" macula.
B. Ang kaukulang fluorescein angiogram ay nagpapakita ng gitnang zone ng hypofluorescence (akumulasyon ng retinal pigment epithelium), na napapalibutan ng isang singsing ng hyperfluorescence (atrophy ng retinal pigment epithelium). Ang isang madilim o "tahimik" na choroid ay nabanggit (fluorescence blockade).
B. Stargardt's disease na may pattern ng bull's eye sa macula. Ikumpara sa fig. 6-5, D. Ang hitsura ng "forged bronze" sa macula ay nabanggit (pinalaki na imahe). (Nai-publish nang may pahintulot mula kay Dr. Eric Shakin at sa Retina Slide Collection. Wills Eye Hospital. Philadelphia. Pennsylvania, pinagsama-sama ni Dr. Tamara Vrabec at Dr. Gordon Byrnes.)
kanin. 6-11. Sakit sa Stargardfs.
A. Matinding heograpikong pagkawala ng retinal pigment epithelium sa gitnang macular region sa isang pasyente na may advanced na Stargardt disease. Nabawasan ang visual acuity sa 20/200.
B. Ang kaukulang fluorescein angiogram ay nagpapakita ng hindi pantay na espasyo ng mga lugar ng hypofluorescence at hyperfluorescence, na may malinaw na gilid ng hyperfluorescence sa lugar ng geographic atrophy ng retinal pigment epithelium. Sa labas ng macula, kitang-kita ang madilim na choroid.
kanin. 6-12. Stargardfs disease, electron micrograph. Ang electron micrograph ay nagpapakita ng pinalaki na retinal pigment epithelial cells dahil sa intracellular accumulation ng lipofuscin-like substance. (Nai-publish nang may pahintulot ni Dr. Ralph Eagle. Wills Eye Hospital. Philadelphia, Pennsylvania.)
Ang isang bull's-eye na hitsura ng pigment epithelial atrophy ay maaaring mangyari, lalo na kapansin-pansin sa fluorescein angiography. Sa isang advanced na yugto ng sakit, ang macula ay tumatagal sa klasikong hitsura ng "forged bronze", sanhi ng pagkasayang ng retinal pigment epithelium sa mga sentral na departamento(Larawan 6-10, A-B at 6-11, A, B). Ang pagsusuri sa histopathological ay nagpapakita ng akumulasyon ng pathological lipophyscin-like substance sa mga cell ng retinal pigment epithelium (Larawan 6-12).
Differential diagnosis
Cone dystrophy. Ang pagbaba ng paningin ay sinusunod sa isang normal na larawan ng fundus sa isang bata.Bull's eye maculopathy. Ang ganitong mga pagbabago ay nangyayari dahil sa mga nakakalason na epekto ng chloroquine. Batten's disease, benign concentric annular macular degeneration.
Mga diagnostic
Mga larangan ng view. Karaniwang nangyayari ang central scotoma, ngunit ang paracentral scotoma at ring scotoma ay maaari ding mangyari, lalo na sa mga unang yugto ng sakit.Kulay ng paningin. Ang bahagyang dyschromatopsia para sa pula at berdeng mga kulay ay sinusunod.
Madilim na adaptometry. Ang madilim na pagbagay ay pinabagal.
Fluorescein angiography. Ang mga palatandaan na tumutulong sa pagkumpirma ng diagnosis ng sakit na Stargardfs ay kinabibilangan ng madilim, o "tahimik" na choroid; hindi regular na hugis, asymmetrical hyperfluorescent spot na hindi eksaktong tumutugma sa ophthalmologically visible spot; at hyperfluorescence (“fenestration” defect) sa anyo ng “bull’s eye” sa macula.
Electroretinography. Karaniwang normal, ngunit maaaring mabawasan sa pagtaas ng bilang ng mga peripheral lesyon at pagkalat ng pagkasayang.
Electrooculography: karaniwang bahagyang nababago.
Prognosis at paggamot
Karamihan sa mga pasyente ay nagpapanatili ng isang average na antas ng visual acuity (mula 20/70 hanggang 20/200), ayon sa kahit na sa isang mata. Para sa sakit na Stargardt mabisang paggamot ay wala.S.E. Avetisova, V.K. Surgucha
STARGARDT DYSTROPHY: CLINICAL, DIAGNOSIS, TREATMENT
I.V. Zolnikova, E.V. Rohatina
Federal State Institution Moscow Research Institute of Eye Diseases na pinangalanan. Helmholtz Rosmedtekhnologii
Mga contact: Inna Vladimirovna Zolnikova [email protected]
Ang mga therapist ay pamilyar sa mga ophthalmological manifestations ng mga karaniwang sakit sa populasyon bilang arterial hypertension at diabetes, - hypertensive at diabetic retinopathy. Kasabay nito, sa pagsasagawa ito ay nangyayari kapag ang mga pagbabago sa fundus ng mata ay nagdudulot ng mga kahirapan sa paggawa ng diagnosis, kahit na para sa mga ophthalmologist na dalubhasa sa pagsusuri at paggamot ng mga sakit sa retinal. Ang namamana na retinopathy ay hindi kilala ng mga clinician. Sa ibaba ay ipinakita namin ang modernong impormasyon tungkol sa pathogenesis, diagnosis at klinika ng dystrophy ng Stargardt, isa sa mga pinag-aralan na namamana na sakit ng retina. Ang ipinakita na data ay nagsisilbing mga kinakailangan para sa pagbuo ng mga bagong pamamaraan ng paggamot na nakabatay sa ebidensya na may napatunayang pagiging epektibo.
Mga keyword: Stargardt's dystrophy, yellow-spotted fundus, color perception, electroretinography, genetic diagnosis, pathogenesis, paggamot
STARGARDT'S DYSTROPHY: CLINICAL PICTURE, DIAGNOSIS, PAGGAgamot
I.V. Zolnikova, E.V. Rogatina
Hemholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases, Russian Agency for Medical Technologies
Ang mga therapist ay pamilyar sa mga pagtatanghal ng ophthalmologic ng mga karaniwang sakit, tulad ng mahahalagang hypertension at diabetes mellitus, katulad ng: hypertensive at diabetic retinopathy. Kasabay nito sa aktwal na pagsasanay kahit na ang mga ophthalmologist na nag-specialize sa diagnosis at paggamot ng mga retinal na sakit ay tumatakbo sa mga diagnostic na problema na nauugnay sa mga pagbabago sa lupa ng mata. Ang mga klinika ay hindi sapat na pamilyar sa minanang retinopathies. Ang papel ay nagbibigay ng update sa pathogenesis, diagnosis, at mga klinikal na presentasyon ng Stargardt's dystrophy, isa sa mahusay na pinag-aralan na minanang mga sakit sa retina. Ang iminungkahing data ay mga kinakailangan para sa pagbuo ng mga bagong makatwirang opsyon sa paggamot na may dokumentadong bisa.
Mga pangunahing salita: Stargardt's dystrophy, fundus flavimaculatus, chromatic sensitivity, electroretinography, genetic diagnosis, pathogenesis, paggamot
Ang dystrophy ng Stargardt ay unang inilarawan ng German ophthalmologist na si K. Stargardt noong 1909 bilang isang progresibong macular degeneration na minana sa isang autosomal recessive na paraan. Ang terminong fundus flavimaculatus - "yellow-spotted fundus" - ay iminungkahi noong 1962 ng Swiss ophthalmologist na si A. Francescetti, na inilarawan espesyal na hugis sakit na ito, kung saan ang dilaw na polymorphic foci ay nakakalat sa buong posterior pole ng fundus. Ang macular degeneration ay nakikita sa 50% lamang ng mga pasyente; sa karamihan ng mga kaso, ang sakit ay nagpapakita mismo sa edad na 25 taon. Ang dystrophy ng Stargardt at fundus flavimaculatus ay itinuturing ngayon bilang 2 magkakaibang phenotypes sa continuum ng sakit, i.e. ang mga ito ay isang nosological unit, na kinumpirma ng molecular genetic studies. Ang pagkalat ng sakit, ayon sa ilang mga may-akda, ay 1:10,000. Ang dystrophy ng Stargardt ay tumutukoy sa mga sakit ng retinal pigment epithelium at photoreceptors.
Etiology
Ang mga pagtuklas sa larangan ng molecular genetics ay humantong sa pagkakakilanlan ng etiological gene (8TRY01, ABCA4, dating ABCA, naisalokal sa 1p21-p13), mga mutasyon kung saan humantong sa paglitaw ng isang autosomal recessive form ng Stargardt's dystrophy at yellow-spotted fundus . Rare form Ang dystrophy na may autosomal dominant na uri ng mana ay sanhi ng mga mutasyon sa EYUA4 (6sep^14) gene.
Pathogenesis
Ang ABCA4 protein ay kabilang sa ABC transporter family at isang retina-specific (retina-specific) membrane protein na ipinahayag sa mga panlabas na segment ng disc ng rod at cone photoreceptors.
Bilang resulta ng phototransduction, isang prosesong electrochemical na nagdudulot ng visual na sensasyon, lumilitaw ang transretinal sa isang libreng estado sa phospholipid na kapaligiran ng photoreceptor.
lamad at dapat mabilis na alisin mula sa photoreceptor membrane ng disc. Kapag ang protina ng ABCA4 ay wala o may depekto sa Stargardt's dystrophy, ang naturang pag-alis ay hindi nangyayari; sa kabaligtaran, ang mga phototoxic metabolite ng retinal N-ret-PE at ang derivative na A2E nito ay naiipon sa intradiscal space. Sa kabila ng katotohanan na ang protina ng ABCA4 ay ang istraktura ng parehong cone at rod photoreceptors, ang pinakadakilang klinikal at functional na pagpapakita ng sakit ay katangian ng gitnang retina, kung saan ang mga cones na tumutukoy sa visual acuity ay matatagpuan higit sa lahat.
Ayon kay J. Sparrow, na ipinahayag noong 2003, ang pagbuo ng dystrophy partikular sa macular region ay nauugnay sa isang mataas na physiological concentration ng retinal, na sumasalamin sa mataas na density ng cone photoreceptors sa foveola. Ang isang malaking functional load na may depektong ABCR protein ay maaaring humantong sa isang pagtaas sa konsentrasyon ng phototoxic retinal derivative A2E sa macular area. Ito ay pinaniniwalaan na ang kalubhaan ng sakit ay nauugnay sa natitirang aktibidad ng protina ng ABCR.
Mahigit sa 400 mutations ng ABCA4 gene ang kilala, karamihan sa mga ito ay missense mutations sa mataas na conserved amino acid sequence.
Klinika para sa Stargardt dystrophy at fundus yellows
Ang dystrophy ni Stargardt ay karaniwang nasuri sa una o ikalawang dekada ng buhay.
Larawan ng ophthalmoscopic
Depende sa phenotype, ang dystrophy ng Stargardt ay nailalarawan sa pamamagitan ng 2 pangunahing mga palatandaan: mga pagbabago sa macular area (macular degeneration) at dilaw na mga spot, ang kalikasan at lokasyon nito ay variable.
Macular degeneration. Sa lahat ng mga pasyente na may mga reklamo ng pagbaba ng gitnang paningin, ang mga simetriko na pagbabago sa macula ay napansin: mula sa pagpapalawak ng macular reflex na may pinong pigment granularity hanggang sa binibigkas na pagkasayang ng rehiyon ng macular. Naka-on paunang yugto Ang mga pagbabago sa macula ay maaaring wala o limitado sa muling pamamahagi ng pigment. Habang umuunlad ang mga pagbabago sa dystrophic, nangyayari ang matinding dyspigmentation: akumulasyon ng mga kumpol ng pigment sa ilang lugar at mga focal defect (atrophy) ng retinal pigment epithelium (RPE) sa iba, na maaaring magmukhang mottling ng macular area o pattern ng "bull's eye". Sa mga advanced na yugto ng sakit, ang isang espesyal na pattern ng light reflection ay maaaring maobserbahan sa ophthalmoscopically sa macular area, na lumilikha ng impresyon ng "forged bronze." Mga yugto ng terminal Ang mga sakit (sa edad na 30 at mas bago, depende sa edad sa oras ng simula) ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagkasayang ng RPE, ang choriocapillary layer ng choroid at ang neuroretina sa macular region.
sti. Temporal decoloration ng optic nerve, madalas na inilarawan ng mga ophthalmologist kapag bahagyang pagkasayang optic nerve, ay katangian ng Stargardt's dystrophy at pangalawa. Ang kalibre ng mga sisidlan, bilang panuntunan, ay nananatiling normal; na may malalaking lugar ng peripheral chorioretinal atrophy, posible ang pagpapaliit ng mga retinal vessel.
Mga dilaw na batik. Ang isang tampok ng fundus ay madilaw-dilaw na mga spot, na maaaring matatagpuan sa paligid ng fovea, limitado sa macular region, o sumasakop sa buong posterior pole sa loob ng vascular arcades (tingnan ang figure), o umaabot hanggang sa ekwador. Ang mga sukat ng mga spot ay nag-iiba mula 100 hanggang 200 microns, mayroon ang mga hangganan iba't ibang antas kalinawan. Habang lumalala ang sakit, kumalat ang mga batik sa ekwador bola ng mata, ang kanilang bilang ay tataas, maaari silang pagsamahin at mawala, na iniiwan ang mga lugar ng pagkasayang ng RPE at choriocapillaris.
Fundus ng mata sa gitnang anyo ng dystrophy ng Stargardt: a - dystrophic na pagbabago sa gitna ng macular area, pigmentation; ang mga puting-dilaw na spot ay nakikita sa loob ng macular area; b - ang mga dystrophic na pagbabago sa macular area ay napapalibutan ng isang malaking lugar ng white-yellow spotting, na umaabot hanggang sa mga vascular arcade
Lumilitaw ang yellow-spotted fundus sa mga nasa hustong gulang sa kawalan ng mga pagbabago sa macular area; maaari itong maging asymptomatic at maging isang incidental finding na natukoy sa panahon ng ophthalmological examination. Ang visual acuity at color perception ay nagbabago lamang sa mga pagbabago sa macular area.
Una mga klinikal na palatandaan ay bilateral white-yellow spot na may hindi malinaw na mga hangganan sa antas ng RPE sa posterior pole at sa gitnang periphery. Ang mga spot na nakita sa isang maagang yugto ay may malinaw na mga hangganan at matatagpuan mas malapit sa gitna. Maaari silang maging bilog, hugis-itlog, linear, translucent o hugis ng fishtail. Sa pag-unlad nito, ang mga bagong spot ay lumilitaw na mas malapit sa ekwador ng eyeball, at ang mga luma ay nakakakuha ng mas malabong mga hangganan at isang magkakaugnay na karakter. Sa ilang mga kaso, bubuo ang "heograpikal" na pagkasayang. Sa progresibong katangian ng sakit, ang bilang ng mga peripheral spot ay tumataas at lumilitaw ang mga atrophic na pagbabago sa macular area, na nagiging mas malawak at malinaw na limitado.
Pag-uuri
Ang pangunahing pag-uuri ay iminungkahi ni K. Noble at R. Carr, pag-uuri ayon sa mga yugto - T. Aaberg at G. Fishman. K. Noble at R. Carr (1979) ay nakikilala ang 3 variant ng ophthalmoscopic na larawan ng Stargardt's dystrophy (macular degeneration na walang yellow spotting, macular degeneration na may parafoveal yellow spotting, macular degeneration na may diffuse yellow spotting) at diffuse yellow spotting na walang macular degeneration (dilaw. spotting fundus, o fundus flavimaculatus).
Visual katalinuhan. Ang unang sintomas ng dystrophy ng Stargardt ay isang hindi naitatama na pagbaba sa visual acuity, sa una ay unti-unti hanggang 0.5, at pagkatapos ay mabilis sa 0.1-0.05. Ang mababang visual acuity ay maaaring hindi tumutugma sa kalubhaan ng mga pagbabago sa fundus kung kaya't ang bata ay maaaring pinaghihinalaan ng malingering.
Kulay ng paningin. Nangyayari ang kapansanan sa paningin ng kulay kapag mga paunang yugto pag-unlad ng dystrophy sa mga unang yugto ng sakit. Sa kabila ng katotohanan na ang mga batang may edad na 7-8 taong gulang ay bihirang magreklamo ng may kapansanan sa paningin ng kulay, maaari itong matukoy nang mas maaga kaysa sa pagbaba ng visual acuity at kapansanan sa pagiging sensitibo ng kaibahan, na isang mahalagang criterion. paunang pagsusuri. Ang pang-unawa sa pula at berdeng bahagi ng spectrum ay may kapansanan ayon sa uri ng red-green dyschromasia at natutukoy gamit ang mga polychromatic table ng uri ng Rabkin para sa mga nakuhang karamdaman, Ishihara, Yustova table at iba pang mga pamamaraan para sa pag-aaral ng color vision (halimbawa. , ang 100-shade-night Farnsworth test). Ang pag-aaral sa topograpiya ng may kapansanan sa sensitivity ng kulay ay posible gamit ang teknolohiya ng computer (kulay campimetry), na nagbibigay-daan sa iyo upang masuri ang iba't ibang bahagi ng gitnang visual field.
Ang topograpiya ng contrast sensitivity ay pinag-aralan gamit ang achromatic stimuli na mas madidilim at mas magaan kaysa sa background - on-off na aktibidad ng cone system (Offon program, na binuo kasama ng siyentipiko at medikal na kumpanya MBN, Russian Federation)
Sa unang yugto, ang contrast sensitivity ay nabawasan sa isang mas malaking lawak sa isang stimulus na mas magaan kaysa sa background, na sinusundan ng pagbaba sa isang stimulus na mas madilim kaysa sa background, na nagpapahiwatig ng pangunahing pinsala sa mga light channel ng cone system ng retina. Sa topograpiya, lumilitaw ang mga pagbabago sa isang zone 1° mula sa gitna, sa sa mas mababang lawak 5° mula sa fixation point. Sa mga advanced na yugto ng sakit, kapag ang dystrophy sa mga gitnang rehiyon ay pinagsama sa peripheral localization, ang contrast at color sensitivity ay bumababa sa mga zone 1, 5 at 10 °.
Spatial contrast sensitivity (tinasa gamit ang programa sa kompyuter"Zebra", "Astroinform", Russian Federation) na may Stargardt's dystrophy ay nabawasan sa lugar ng medium at high pro-
libot na mga frequency sa mga unang yugto at wala sa mga frequency na ito (kapag gumagamit ng achromatic at kulay - pula, berde at asul - gratings) sa mga huling yugto mga sakit; sa mababang frequency nagpapatuloy ito.
Perimetry. Kapag sinusuri ang visual field at light sensitivity sa mga pasyenteng may Stargardt disease, ang pagbaba sa light sensitivity, relative o absolute central scotomas ng iba't ibang laki ay ipinahayag, depende sa pagkalat ng proseso sa macular area. Sa fundus flavimaculatus, maaaring hindi mabago ang larangan ng paningin, lalo na sa unang 2 dekada ng buhay. Ang kawalan ng gumaganang cones sa foveola ay humahantong sa paglitaw ng isang bagong ginustong fixation locus, na kinilala gamit ang microperimetry gamit ang isang scanning laser ophthalmoscope (SLO).
Mga sintomas ng electroretinographic
Ang Electroretinography (ERG) ay nagbibigay-daan sa iyo upang masuri ang pag-andar ng retinal at makilala iba't ibang mga pagpipilian dystrophy/dysfunction - macular at generalized cone. Upang masuri ang pag-andar ng macular region ng retina, inirerekomenda ang multifocal o macular local electroretinography. Ang Multifocal ERG ay isang bagong high-tech na pamamaraan para sa pagtatasa ng topograpiya ng bioelectrical na aktibidad ng macular region, paramacular section ng retina, para-central zone ng retina at ang gitnang periphery nito.
Kapag nagre-record ng macular ERG (M-ERG), ang biopotentials ng macular area ay subnormal na sa inisyal, stage I ng Stargardt's dystrophy. Gayundin, sa mga yugto ng I-II ng Stargardt's disease, ang isang mas mataas na antas ng pagsugpo sa mga sangkap ng cone ERG ay ipinahayag kumpara sa mga bahagi ng baras. Habang umuusad ang proseso, bumababa ang mga indicator ng M-ERG, hanggang sa tuluyang mawala ang mga ito.
Kapag pinag-aaralan ang topograpiya ng bioelectrical na aktibidad gamit ang multifocal ERG sa mga pasyente na may Stargardt's dystrophy, isang pagbaba o kumpletong kawalan tugon sa gitnang rehiyon ng retina habang pinapanatili ang amplitude at latency ng mga bioelectric na tugon sa mga peripheral na singsing. Sa advanced na yugto ng dystrophy ng Stargardt, ang kakulangan ng tugon ay naitala sa rehiyon ng macular sa loob ng gitnang 10 ° at isang pagbaba nito sa mga rehiyon ng paracentral (17-30 °), na sinamahan ng isang extension ng latency ng tugon ng mga bahagi ng N1 at P1 sa mga zone na ito. Kapag gumagamit ng SLO upang kontrolin ang pag-aayos ng titig na may stimulus na may radius na 12° sa dystrophy ng Stargardt, nakuha ang mga katulad na data.
SA I-II yugto sakit, ang pangkalahatang ERG ay normal. Habang umuunlad ang pag-unlad, ang amplitude ng pangkalahatang ERG
bumababa. Ayon sa pananaliksik ni R. Itabashi et al.
Ang pagbaba sa iba't ibang bahagi ng ERG ay nangyayari alinsunod sa yugto ng sakit.
Ang isang subnormal rod response ay naitala sa magkahalong anyo ng Stargardt's dystrophy/fundus flavimaculatus. Sa mga susunod na yugto, bumababa ang amplitude ng parehong photopic at scotopic ERG. J.D. Armstrong et al. Sa panahon ng isang retrospective na pag-aaral, ang isang pagbawas sa cone ERG ay natagpuan sa 5.4% ng mga pasyente na may gitnang anyo ng Stargardt's dystrophy at hindi nagpahayag ng pagbaba sa rod ERG sa grupong ito ng mga pasyente. Sa mga pasyente na may yellow-spotted fundus, ang pagbaba sa rod ERG ay natagpuan sa 21.1%, photopic ERG sa 32.4%, at ang antas ng pagbaba ng ERG ay nauugnay sa tagal ng sakit.
Pathohistology
Ang pangunahing pathohistological sign ng fundus yellow spot ay ang labis na akumulasyon ng materyal sa mga cell ng RPE, na tumutugma sa mga katangian nito sa lipofuscin. Sa RPE, ang lipofuscin ay isang undigested derivative ng photoreceptor outer segment degradation. Ang light microscopy ng RPE ay nagpapakita ng apical displacement ng melanin granules na nauugnay sa akumulasyon ng malalaking intracellular vacuoles na naglalaman ng RAS-positive granules.
Ang modernong paraan ng autofluorescence ay natagpuan ang paggamit nito sa pagtatasa ng hypo- at hyperfluorescence at ginagamit upang kumpirmahin ang diagnosis ng Stargardt's dystrophy, lalo na ang lawak ng mga pagbabago sa pigment epithelial. Ang akumulasyon ng lipofuscin ay naitala sa isang pasyente na may autosomal dominant na anyo ng sakit.
Fluorescein angiography
Ang fluorescein angiography ay nagpapakita ng isang triad ng mga palatandaan: bull's-eye maculopathy, yellow-spotted foci, at choroidal silence.
Molecular genetic diagnosis ng Stargardt's dystrophy
Mahigit sa 400 mutations ng ABCR gene ang humahantong sa iba't ibang klinikal at functional na pagpapakita ng dystrophy ng Stargardt.
Differential diagnosis at pagbabala ng dystrophy ni Stargardt
Kinakailangang pag-iba-ibahin ang dystrophy ng Stargard, mga sakit ng macular region (cone at cone-rod dystrophy, juvenile retinoschisis, maculitis, toxic at secondary (post-inflammatory) maculopathy, pati na rin ang achromatopsia at amblyopia) at mga sakit ng "spotted retina." ” pangkat (dominant drusen, white spot retinitis,
spotty fundus, batik-batik na Kando-ri retina, Bietti crystalline dystrophy, oxalosis).
Ang visual acuity sa gitnang anyo (Stargardt's dystrophy) sa 90% ng mga pasyente ay bumababa sa 0.1 sa 20 taon, sa 0.05 sa 40-50 taon, sa 0.01-0.02 sa 60-70 taon. Ang mga pag-andar ng peripheral retina, bilang panuntunan, ay napanatili sa karamihan ng mga pasyente sa buong buhay, sa kabila ng mababang visual acuity. Ang pagbabala ng fundus yellows ay medyo paborable. Maaaring hindi lumitaw ang mga sintomas sa loob ng maraming taon maliban kung may mga batik na lumitaw sa foveola o bubuo ng "geographical" atrophy.
Epektibong paraan Kasalukuyang walang paggamot para sa dystrophy ng Stargardt, ngunit ang masinsinang pagsisikap ay ginagawa sa direksyong ito. Siyentipikong pananaliksik sa eksperimento at klinika.
Sa Stargardt's dystrophy, ang phototoxic effect ng retinal derivatives, na naipon sa RPE at photoreceptors, ay napatunayan. Samakatuwid, ang pagbabago ng papel ng "tama" na pag-iilaw ng retina na may natural na liwanag, na itinatag sa mga eksperimentong modelo, ay nagpapahintulot sa amin na magrekomenda ng mga espesyal na filter ng ilaw para sa mga pasyente na pumipigil sa pagtagos ng mga short-wave ray ng nakikitang bahagi ng spectrum at ultraviolet. Pinapataas ng mga light filter ang contrast ng imahe at binabawasan ang photophobia, isang bihirang sintomas sa dystrophy ng Stargardt. Parehong mga light filter at optical device at mga kagamitang elektroniko, kapag ginamit nang sistematiko para sa mababang paningin, ay maaaring makabuluhang mapabuti ang kalidad ng buhay para sa maraming mga pasyente.
Ang impormasyon tungkol sa pagiging epektibo ng marami sa mga paggamot na ginamit ay napakalimitado. Ipinapalagay na ang mga antioxidant ay nagpapabagal sa mga proseso ng peroxidation, na bumubuo sa pathogenetic na link ng Stargardt's dystrophy. Ang ilang mga may-akda ay umaasa sa paglitaw sa malapit na hinaharap ng mga pharmacological na gamot na humahantong sa isang pagtaas sa pag-access ng oxygen sa mga intracellular na istruktura nang hindi pinapahusay ang mga proseso ng free radical synthesis.
Ayon sa isang bilang ng mga mananaliksik, isang positibong therapeutic effect sa karamihan ng mga pasyente na may manifesting maagang mga petsa Ang mga retinal dystrophies ay ibinibigay ng retinalamin. Ang Retinalamine ay kabilang sa pangkat ng mga peptide bioregulator (cytomedins) at isang complex ng polypeptides na nakahiwalay sa retina ng mga baka. Ang eksaktong mekanismo ng pagkilos ng retinalamin ay hindi alam. Ipinapalagay na pinasisigla nito ang pag-andar ng mga elemento ng cellular ng retina, pinapabuti ang functional na pakikipag-ugnayan ng RPE at ang mga panlabas na segment ng mga photoreceptor, atbp.
Ang paggamit ng docosahexaenoic acid (DHA) ay napaka-promising. Bibig-
Natuklasan na ang protina ng EbOYL4, ang mga mutasyon sa gene na natagpuan sa nangingibabaw na anyo ng dystrophy ng Stargardt, ay katulad ng istraktura sa enzyme na kasangkot sa biosynthesis ng acid na ito. Ang BNL sa katawan ng tao ay na-synthesize mula sa mga precursor sa maliit na dami, na maaaring hindi sapat para sa normal na paggana ng retina. Kaugnay nito, iminumungkahi na gamitin ang BNA sa form biological additive para sa paggamot ng dystrophy ni Stargardt, kung saan mayroon lamang mga nakahiwalay na ulat sa panitikan.
Isinasaalang-alang ng ilang mga may-akda ang fenretinide promising na gamot sa paggamot ng Stargardt's dystrophy at fundus yellow spot, ang pagkilos nito ay naglalayong bawasan ang synthesis ng retinylidene-phosphatidylethanolamine at L2E, ngunit ang limitasyon ng paggamit ay dahil sa mga teratogenic na katangian nito.
Bilang isang promising na paggamot para sa Stargardt's dystrophy na maaaring ipasok sa klinikal na kasanayan sa susunod na dekada, ang gene therapy ay isinasaalang-alang.
PANITIKAN
1. Stargardt K. Uber familiare, progressive Degeneration in der Makulagegend des Auges. Graefes Arch Ophthalmol 1909;71:534-50.
2. Franschetti A. Ueber tapeto-retinal degeneration sa kindesalter. Sa: ni H.
Sautter, editor. Entwicklung at Fortschritt sa der Augenheilkunde. Stuttgart: Ferdinand Enke Vrlag, 1963; p.170-220.
3. Blacharski PA Fundus Flavimaculatus. Sa: DA Newsom, editor. Retinal Dystrophies at Degenerations. New York: Raven Press, 1988; p.135-59.
4. Noble K.G., Carr R.E. Stargardt's disease at fundus flavimaculatus. Arko Ophthalmol 1979;97:1281-5.
5. Birch D. Stargardt disease. Sa: J. Heckenlively, G. Arden, mga editor. Mga prinsipyo at kasanayan ng Clinical Electrophysiology ng paningin. 2nd ed. London: The MIT Press, 2006; r.727-34.
6. Allikmets R., Shroyer N., Singh N., et al. Mutation ng Stargardt disease gene (ABCR) sa age-related macular degeneration. Agham 1997;277:1805-7.
7. Stone E.M., Nichols B.E., Kimura A.E. et
al. Mga klinikal na tampok ng isang Stargardt-like dominant progressive macular dystrophy na may genetic linkage sa chromosome 6q. Arko Ophthalmol 1994;112:765-72.
8. Ostrovsky MA Mga mekanismo ng molekular ang nakakapinsalang epekto ng liwanag sa mga istruktura ng mata. Nasa libro: Klinikal na pisyolohiya pangitain. ika-3 ed. Ed. A.M. Shamshino-ungol. M.: MBN, 2006; pp.109-21.
9. Sparrow J.R. Therapy para sa macular degeneration: mga insight mula sa acne. Procl Nat Acad Vis Sci 2003;100:4353-4.
10. Aaberg T.M. Stargardt's disease at fundus flacimaculatus: pagsusuri ng morphologic progression at intrafamilial coexistence. Trans Am Ophthalmol Soc 1986; 84: 453-87.
11. Fishman GA Fundus flavimaculatus.
Isang klinikal na pag-uuri. Arko Ophthalmol 1976;94:2061-7.
12. Kanski D. Clinical ophthalmology: isang sistematikong diskarte. Per. mula sa Ingles 2nd ed. Ed. V.P. Ericheva. Wroclaw: Elsevier Urban & Partner, 2009.
13. Zolnikova I.V., Rogatina E.V., Orlovskaya L.S. et al. Multifocal, macular at pattern na ERG sa vitelliform macular degeneration ni Best. Ophthalmology 2006;(3):29-36.
14. Itabashi R., Katsumi O., Mehta M.C., et al. Stargardts disease/fundus flavimaculatus: psychophysical at electrophysiological na mga resulta. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1993;231:555-62.
15. Deutman A.F. Ang Hereditary dystrophies ng posterior pole ng mata. Assen, Netherlands: Van Gorcum, 1971.
16. Bogoslovsky A.I., Katsnelson L.A., Milyavskaya T.I. at iba pa. Klinika, pagsusuri at paggamot ng namamana na juvenile macular dystrophies. Balitang medikal at kagamitang medikal. M., 1974; No. 28, 26 p.
17. Zolnikova I.V., Karlova I.Z., Rogatina E.V. Macular at multifocal ERG sa diagnosis ng Stargardt's dystrophy. Journal of Ophthalmology 2009;125:41-6.
18. Shamshinova A.M., Govardovsky V.I., Golubtsov K.V. Lokal na electroretinography sa klinika ng mga sakit sa mata. Journal of Ophthalmology 1989;105:47-9.
19. Shcherbatova O.I. Hereditary dystrophies ng macular region. Sa aklat: Mga hereditary at congenital na sakit ng retina at optic nerve. Ed. A.M. Shamshinova. M.: Medisina, 2001; c. 209-29.
20. Rudolf G, Bechmann M, Berninger T, et al. Topographic na pagmamapa ng retinal function gamit ang isang scanning laser ophthalmoscope at m-sequence. Journal of Ophthalmology 2001;114:32-5.
21. Kretschmann U., Seeliger M., Ruether
K. et al. Ang pamamahagi ng spatial cone sa mga sakit ng posterior pole, na tinutukoy ng multifocal electroretinography. Vision Res 1998;38:3817-28.
22. LaChapelle P., Little J.M., Roy M.S.
Ang electroretinogram sa Stargardt's disease at fundus flavimaculatus. Doc Ophthalmol 1990;73:395-404.
23. Armstrong JD, Meyer D, Xu S, Elfervig JL. Pangmatagalang follow-up ng Stargardt's disease at fundus flavimaculatus.Ophthalmology 1998;105:448-57.
24. Agila R.C. Jr., Lucier A.C., Bernandino V.B. Jr., Yanoff M. Retinal pigment epithelial abnormalities sa fundus flavimaculatus. Ophthalmology 1980;87:1189-200.
25. Holz F.G. Autofluorescence imaging ng macula. Ophthalmology 2001;8:10-8.
26. Lenassi E., Jarc-Vidmar M., Glavac D., Hawlina M. Pattern electroretinography ng mas malaking stimulus field size at spectral-domain optical coherence tomography sa mga pasyenteng may Stargardt disease. Br J Ophthalmol 2009;93:1600-5.
27. Koskas G., Koskas F., Zurdan A. Kumplikadong patolohiya fundus. Kulay satin. M.: Praktikal na gamot, 2007.
28. Egorova T.S. Mababang paningin sa mga bata, mga pamamaraan at pamamaraan para sa pagwawasto nito. Sa aklat: Visual function at ang kanilang pagwawasto sa mga bata. Sa ilalim. ed. E. Avetisova, T. Kashchenko, A. M. Shamshinova. M.: Medisina, 2005; p.14-38.
29. Dufier J.L. Mga maagang therapeutic trial para sa retinitis pigmentosa. Bull Acad Natl Med 2003;187:1685-92.
30. Rational pharmacotherapy sa ophthalmology: Isang gabay para sa mga practitioner. Sa ilalim ng heneral ed. E.A. Egorova. M.: Litterra, 2004.
31. MacDonald I., Hebert M., Yau R. et al.
Epekto ng docosahexaenoic acid supplementation sa retinal function sa isang pasyente na may autosomal dominant Stargardt-like retinal dystrophy. Br J Ophthalmol 2004;88:305-6.