Лечение пузырно-влагалищного свища. Материал и методы. Причины пузырно-влагалищного свища

Трудность устранения такой патологии во многом зависит от локализации свищевого отверстия, его величины, подвижности тканей и хода свищевого канала. Очень важным является его расположение по отношению к устьям мочеточников и сфинктеру мочевого пузыря. Для успешного выполнения пластики свищевого отверстия большое значение имеет состояние окружающих тканей и доступность свища в ходе выполнения операции.

Рис. 64. Направление разрезов при пузырно-влагалигиных свищах а - крестообразный разрез: б - якорный разрез
Если свищ располагается в зоне сфинктера мочевого пузыря и окружен плотными спаечными сращениями, то доступ к нему может быть резко ограничен, что вынуждает к использованию дополнительных промежностных разрезов (разрез Шухардта) с одной или двух сторон, но возможна и эпизи-отомия. При зашивании иузырно-влагалищных свищей наиболее час то используются якореобразный и крестообразный разрезы, предложенные Д.11. Атабековым, с последующим использованием методики расщепления рубцово-измененных краев свища.
Наибольшую трудность для оперативного лечения представляют «акушерские» свищи, возникшие вследствие некроза тканей от длительного сдавления головкой плода. Рубцы, окружающие свищ часто достигают костей таза и делают эту зону совершенно неподвижной. Они должны быть рассечены скальпелем под контролем зрения и только после этою возможна работа в зоне свищевого отверстия.

Рис. 65. Пластика свигцевого отверстия в области сфинктера мочевого пузыря (по Д. Н. Атабекову)
Для облегчения расщепления рубцовой ткани целесообразно использовать инфильтрацию зоны свища 0,25% раствором новокаина (тугая инфильтрация) с добавлением в него адреналина, что уменьшает кровоточивость тканей. Расщепление продолжается до тех пор, пока стенка влагалища полностью отделится от мочевого пузыря и появится хорошая подвижность тканей. Это необходимое условие для успешного ушивания свищевого отверстия в стенке мочевого пузыря. Если при наложении швов будет отмечаться даже небольшое натяжение, то эффективность операции можно поставить под сомнение.
Как уже было сказано, для наложения швов на стенку мочевого пузыря, мы отдаем предпочтение современным абсорбирующимся шовным материалам на атравматичных иглах. Швы следует накладывать в поперечном направлении без прокалывания слизистой мочевого пузыря. Расстояние между швами не должно превышать 0,6-0,8 см. Не следует очень туго завязывать узлы, т.к. это не только нарушает трофику тканей, но может привести к раннему прорезыванию швов. Швы на стенку влагалища накладываются в продольном направлении. В этих целях используются те же шовные материалы, что и при ушивании стенки мочевого пузыря. По завершении операции в мочевой пузырь вводится катетер Фолея на 5-7 дней.

Ведение послеоперационного периода такое же, как и при пластических операциях на стенках влагалища. В случае если не было оперативного вмешательства в области промежности, больным со вторых суток разрешается ходить. Ант ибиот икот е-рапию мы назначаем всем больным. Первая доза антибиотика вводится интраоперационно, а в последующие дни - по общепринятым схемам. Все дни пребывания катетера Фолея в мочевом пузыре, последний 2 раза в сутки промывается теплым ра-створом фурацилина в объеме не более 50 мл.
Успех оперативного устранения мочеполовых свищей во многом зависит от глубины и емкости влагалища, смещаемос-ти матки книзу и технической оснащенности операционной.
При локализации свища в глубине переднего свода влагалища и плохой подвижности матки, влагалищный доступ к нему может оказаться невозможным. Это относится и к пузырно-вла-галищным свищам после экстирпации матки. В таком случае может быть избран трансабдоминальный или трансвезикаль-ный доступы. Однако, гинекологи, не имеющие достаточной общехирургической подготовки не должны использовать эти доступы!

Пузырно-влагалищные свищи

Практическая деятельность:

Пузырно-влагалищные свищи

Пузырно-влагалищный свищ – это патологическое сообщение между мочевым пузырём и влагалищем, являющиеся следствием травмы мочевого пузыря. Обычно непосредственно не угрожая жизни, они приводят к тяжёлым психологическим страданиям больных. Постоянное, неконтролируемое истечение мочи из влагалища вызывает воспаление наружных половых органов, сопровождается отложением солей на слизистой оболочке влагалища и половых губ. От постоянного контакта с мочой на коже промежности и бёдер возникает мацерация, воспаление, зуд и жжение. Гигиенические прокладки так же не способны устранить все физические и духовные тяготы больных. Стесняясь запаха разлагающейся мочи, больные перестают вести привычный образ жизни, теряют работу, не выходят из дома.

Почему возникают пузырно-влагалищные свищи?

По причине возникновения все пузырно-влагалищные свищи можно разделить на четыре основные группы. Акушерские свищи могут формироваться в результате длительных патологических родов. При длительном стоянии головки в малом тазу мочевой пузырь может сдавливаться между головкой плода и лонным сочленением, что приводит к его ишемии (нарушению кровоснабжения), а впоследствии – к некрозу стенки мочевого пузыря и влагалища в зоне наибольшего сдавления и формированию свища. Также пузырно-влагалищные свищи могут возникать вследствие повреждения мочевого пузыря при некоторых акушерских операциях (наложение акушерских щипцов, краниотомия и др.). В настоящее время в развитых странах акушерские свищи встречаются достаточно редко. Гинекологические свищи являются результатом незамеченной травмы мочевого пузыря при гинекологических операциях, наиболее часто – при гистерэктомии (удаление матки). Онкологические свищи чаще всего образуются при прорастании опухолей женских половых органов (рак шейки или тела матки) в мочевой пузырь. Лучевые свищи являются следствием облучения органов малого таза при лечении злокачественных опухолей женских половых органов (чаще всего шейки и тела матки).

Как проявляются пузырно-влагалищные свищи?

Все пузырно-влагалищные свищи проявляются постоянным истечением мочи из влагалища. Самостоятельное мочеиспускание редко бывает сохранено только у больных с небольшими, узкими свищами. Обычно больные начинают отмечать непроизвольное выделение мочи из влагалища сразу после выполненной гинекологической операции или в течение двух-трёх недель после операции. Появлению свища могут предшествовать боли в нижних отделах живота, подъём температуры до 38 – 39ºС, боль и резь при мочеиспускании, частые позывы на мочеиспускание, примесь крови в моче. После начала подтекания мочи из влагалища, описанные выше симптомы обычно проходят. Постоянное выделение мочи из влагалища вынуждает больных использовать урологические прокладки или подгузники.

Какое необходимо обследование?

Для диагностики пузырно-влагалищных свищей необходим осмотр на гинекологическом кресле, цистоскопия и прокрашивание свищевого хода различными красителями. При небольшом размере свища цистоскопию дополняют зондированием свищевого хода. Для уточнения локализации и топографии свища возможно выполнение рентгенологического обследования – ретроградной цистографии и вагинографии. Кроме того, ретроградная цистография при обтурированном (тампонированном) влагалище позволяет оценить ёмкость мочевого пузыря, что особенно важно у больных с лучевыми пузырно-влагалищными свищами. В обязательном порядке проводят исследования, направленные на оценку состояния и функции почек – ультразвуковое исследование почек и экскреторную (внутривенную) урографию. Особое внимание необходимо уделять изучению расположения пузырно-влагалищного свища относительно устьев мочеточников, так как не редки случаи вовлечения мочеточника в патологический процесс и формирования комбинированного пузырно-мочеточниково-влагалищного свища.

Как лечить пузырно-влагалищные свищи?

Самопроизвольное заживление пузырно-влагалищных свищей встречается достаточно редко, поэтому наличие свища является показанием к выполнению реконструктивной операции, которая заключаются в разобщении и раздельном ушивании мочевого пузыря и влагалища. Операции при пузырно-влагалищных свищах выполняют влагалищным, чрезпузырным, открытым абдоминальным (лапаротомным) и лапароскопическим доступом. Выбор хирургического доступа зависит от ряда факторов. Травматические гинекологические свищи, небольшого размера, расположенные на достаточном расстоянии от устьев мочеточников в большинстве случаев можно ушить влагалищным доступом. Чрезпузырный и абдоминальный доступы в настоящее время «живут» противопоказаниями к влагалищному доступу. Показания к их использованию следующие: большие размеры свища (более 3 см), близкое расположение свища к устью мочеточника, комбинированный пузырно-мочеточниково-влагалищный свищ, суженное влагалище, малая ёмкость мочевого пузыря (микроцистис, сморщенный мочевой пузырь), требующая выполнения аугментационной (расширяющей) пластики мочевого пузыря с использованием изолированного сегмента кишки. При больших, сложных, рецидивных и лучевых свищах линию швов на мочевом пузыре дополнительно укрепляют различными лоскутами хорошо кровоснабжаемых тканей (например, мышечно-жировой лоскут из большой половой губы, большой сальник). После операции проводится длительное, не менее 7 – 8 дней, дренирование мочевого пузыря постоянным катетером.

Какова эффективность операций при пузырно-влагалищных свищах?

Эффективность операций при травматических гинекологических свищах достигает 90 – 100%, при лучевых свищах значительно ниже – 50 – 70 %. Это связано с тем, что лучевая терапия вызывает нарушение кровообращения в тканях влагалища и мочевого пузыря, снижая репаративные способности тканей.

Всем ли пациенткам с пузырно-влагалищными свищами можно помочь?

Примерно у трети больных со сложными лучевыми пузырно-влагалищными свищами не удаётся ликвидировать свищ и добиться восстановления мочеиспускания естественным путём. Причинами этого могут быть обширные разрушения мочепузырного треугольника и мочеиспускательного канала, необратимая потеря ёмкости мочевого пузыря вследствие прогрессирующего лучевого цистита, наличие сопутствующих протяжённых лучевых стриутур (сужений) мочеточников. В этих ситуациях для улучшения качества жизни больных выполняют операции, направленные на отведение мочи от мочевого пузыря. Наиболее часто выполняют так называемую операцию Брикера – пересадку мочеточников в изолированный сегмент подвздошной кишки длиной около 15 см и выведение его конца на кожу передней брюшной стеки в виде мочевой стомы. Менее желательными вариантами отведения мочи является выведение мочеточников на кожу передней брюшной стенки (уретерокутанеостомия) или постоянное дренирование почек дренажами – нефростомия.

Пациенткам с онкологическими свища, обусловленными прорастанием опухоли шейки или тела матки в мочевой пузырь выполнение реконструктивных операций не возможно. При отсутствии отдалённых метастазов единственный шанс помочь таким больным – выполнить хирургическое вмешательство в объёме передней тазовой экзентерации (удаление мочевого пузыря, уретры, матки с придатками и передней стенки влагалища).

Хирургия пузырно-влагалищных свищей является достаточно сложной областью, поэтому врач, занимающийся лечением этой непростой категории больных должен владеть всеми методиками хирургических операций и всеми хирургическими доступами, чтобы не быть «заложником одной операции» и иметь возможность выполнить больной операцию, которая ей необходима, а не которой он владеет. Поэтому данная область медицины остаётся прерогативой урогинекологов и тазовых хирургов.

Патологическое сообщение между влагалищем и полостью мочевого пузыря. Проявляется постоянными жидкими вагинальными выделениями, гематурией при месячных, дизурическими расстройствами, болезненностью над лобком, диспареунией. Для постановки диагноза используют осмотр в зеркалах, кольпоскопию, цистоскопию, интравезикальное введение ферментов, внутривенную урографию, ретроградную цистографию, вагинографию, КТ, МРТ. Лечение патологии оперативное с проведением трансвлагалищной, трансабдоминальной или реконструктивной фистулопластики.

МКБ-10

N82.0

Общие сведения

Распространенность пузырно-влагалищных свищей (фистул) составляет 0,3-2% и существенно отличается в разных странах. Более высокие показатели зафиксированы в государствах с малодоступной или некачественной медицинской помощью. 9 из 10 случаев заболевания являются ятрогенными осложнениями, возникают после патологических родов или оперативных вмешательств на органах малого таза. Актуальность своевременной диагностики и лечения расстройства связана с существенным ухудшением качества жизни пациентки, нарушением сексуальной и репродуктивной функции, высоким риском рецидива после поздней операции на фиброзно-измененных тканях.

Причины пузырно-влагалищного свища

Сообщение между мочевым пузырем и влагалищем возникает вследствие разрушения стенок органов при травмах и патологических процессах в полости малого таза. Специалисты в сфере гинекологии и урологии выделяют несколько групп травматических, воспалительных и деструктивных причин, приводящих к формированию мочепузырно-влагалищных свищей. Основными из них являются:

Гинекологические оперативные вмешательства . До 70% пузырно-вагинальных фистул становятся следствием гистерэктомии при доброкачественных фибромиомах матки . К их формированию также приводят непредумышленные повреждения при кесаревом сечении , хирургическом лечении эндометриоза , рака матки , других заболеваний тазовых органов.
Патологические роды . Длительное сдавливание мягких тканей родовых путей при затяжных родах , вторичной слабости родовых сил , прохождении крупного плода , узком тазе матери вызывает ишемический некроз с последующим образованием свищевого хода. Травматические повреждения возникают при неправильном наложении щипцов и разрывах тканей.
Случайные травмы . В небольшом количестве случаев пузырно-генитальные свищи формируются после травматических разрывов тканей из-за ДТП, несчастных случаев на производстве и быту, изнасилований. Возможна перфорация стенок влагалища, мочевого пузыря во время мастурбации с введением в вагину или уретральный канал острых предметов.
Онкологические заболевания репродуктивных органов . Стенки вагины, мочевого пузыря могут разрушаться из-за прорастания опухолью при раке шейки матки , влагалища, других злокачественных новообразованиях. Одними из наиболее сложных для лечения считаются фистульные ходы, образовавшиеся после лучевой терапии онкологической патологии.
Воспалительные процессы . Во влагалище, мочевой пузырь могут прорываться абсцессы малого таза с образованием свищей. Свищевые ходы между этими органами появляются вследствие повреждения их стенок при некоторых инфекционных болезнях - венерической лимфогранулеме, шистоматозе, актиномикозе , туберкулезе мочевыделительных органов.

Патогенез

Начальным этапом образования пузырно-вагинальных свищей становится прободение тканей, которые разделяют влагалище и мочевой пузырь. Если такое повреждение не было вовремя замечено и ушито, существующая разница давлений между органами и постоянное подтекание мочи не позволяют отверстию зарубцеваться. В результате за 7-14 дней возникает фистульный ход, выстланный эпителиальной тканью. Ситуация усугубляется при наличии воспалительных или деструктивных процессов в области свищевого канала. В 65-66% случаев мочепузырно-влагалищные фистулы проявляются в первые 10 дней после травмы, а окончательно формируются за 3-5 месяцев.

Классификация

Современная систематизация везико-вагинальных свищей наиболее полно отображает характеристики фистул и является эффективным инструментом выбора оптимального хирургического вмешательства, прогнозирования особенностей послеоперационного периода. В основу классификации положены три ключевых критерия, позволяющие полностью описать свищ:

Протяженность фистулы . В зависимости от расстояния между наружным и внутренним отверстием различают свищи длиной свыше 35, 26-35, 15-25, короче 15 мм.
Диаметр свищевого канала . Показатель оценивается по максимальному поперечнику пузырно-влагалищной фистулы и может составлять до 15, 15-30, более 30 мм.
Стадия рубцевания . Различают свищи без фиброза или с его начальными проявлениями, умеренным или тяжелым фиброзом, особыми обстоятельствами (послелучевыми изменениями и др.).

Также рекомендуется учитывать рубцовую деформацию органов, между которыми сформировался урогенитальный свищ. При начальных нарушениях длина влагалища не изменена или составляет не меньше 6,0 см, емкость мочевого пузыря сохранена. О более сложном расстройстве свидетельствует укорочение влагалища менее 6 см и уменьшение интравезикальной емкости.

Симптомы пузырно-влагалищного свища

У части пациенток единственной жалобой является увеличение количества жидких влагалищных выделений и появление примеси крови в моче во время месячных. При большом свищевом отверстии самостоятельное мочеиспускание полностью прекращается, а вся моча непрерывно отходит через вагину при фактически пустом мочевом пузыре. Раздражение промежности вследствие подтекания мочи вызывает зуд и изъязвление тканей. Присоединение вторичных воспалительных процессов проявляется учащением мочеиспускания, болями и резью в уретре. Возможно возникновение болезненных ощущений в надлобковой области. Рубцевание тканей вокруг свища часто сопровождается сужением влагалища, снижением эластичности его стенок, что провоцирует боль при половом акте.

Осложнения

При свищевом соединении мочевого пузыря и вагины возрастает вероятность хронических воспалительных заболеваний мочевыводящих органов (цистита , уретрита), в том числе восходящей инфекции, вызывающей уретериты и пиелонефриты . Поступление мочи в полость влагалища зачастую сопровождается изменением кислотности влагалищного секрета, развитием вагинозов , кольпитов , экзоцервицитов. В свою очередь, это повышает риск возникновения эндоцервицитов , эндометритов , сальпингитов , аднекситов , вызванных активировавшейся условно-патогенной флорой. Увеличивается вероятность неопластических процессов. Зачастую у женщин нарушается сексуальная жизнь, наступает бесплодие . Наличие стойких выделений с характерным запахом, зуд в области половых органов ухудшают качество жизни пациенток, провоцируя невротические расстройства - невротическую экскориацию, ипохондрию , субдепрессивные состояния.

Диагностика

Задачами диагностического этапа при подозрении на пузырно-влагалищный свищ являются подтверждение патологического сообщения органов и четкая локализация устья фистульного канала. С этой целью используют визуальный осмотр и различные инструментальные методики, основанные на выявлении пассажа красящего или контрастного вещества либо послойном изучении тканей. Рекомендованные методы диагностики включают:

Осмотр на кресле . Маленькое свищевое отверстие на передней стенке влагалища обычно незаметно. Дефект хорошо выявляется при больших размерах, некротических или воспалительных изменениях окружающих тканей, их «инкрустировании» мочевыми солями. Поиск свища упрощает растягивание стенок вагины цилиндрическими или желобоватыми зеркалами с последующим зондированием фистульного хода. При необходимости осмотр дополняют кольпоскопией .
Цистоскопия . Эндоскопическое исследование полости и стенок мочевого пузыря направлено на обнаружение свищевого отверстия, оценку его размеров, определение локализации. Дополнительно выявляются возможные воспалительные изменения слизистой, рубцовые деформации, наличие камней и лигатур. Результаты цистоскопии дают возможность более точно выбрать вид и объем оперативного вмешательства по устранению аномального межорганного сообщения.
Использование красящих и контрастных веществ . Трансуретральное введение в мочевой пузырь пигментов или прием препаратов, окрашивающих мочу, с одновременной установкой тампона во влагалище позволяет подтвердить наличие свища и ориентировочно определить место его локализации. Более точными способами обнаружения нетипичных путей оттока мочи являются внутривенная урография , ретроградная цистография и вагинография с применением рентгенконтрастных веществ.
КТ и МРТ органов малого таза . Магниторезонансное и компьютерно-томографическое исследования предоставляют возможность детального изучения структуры органов и выявления анатомических дефектов в их стенках. Полученные послойные срезы или 3D-модель точно отображают месторасположение мочепузырно-влагалищного свища, размеры и особенности строения фистульного хода. Такие данные являются особо ценными при выборе способа хирургической пластики.

Поскольку расстройство часто осложняется другими урогенитальными заболеваниями, на этапе диагностики важно выявить возможные нарушения со стороны репродуктивной и мочевыводящей систем. Для скрининга подобных осложнений обычно проводят УЗИ тазовых органов и почек, выполняют общие анализы мочи и крови, определяют уровень креатинина, мочевины и мочевой кислоты в крови. К ведению пациентки, кроме гинеколога, как правило, привлекают уролога. При необходимости больную консультируют нефролог , хирург , онколог . Дифференциальную диагностику проводят со специфическими кольпитами, эндоцервицитами, эндометритами, при которых наблюдается увеличение объема влагалищных выделений, спонтанным опорожнением гидросальпинкса , недержанием мочи , острыми уретритами, циститами.

Лечение пузырно-влагалищного свища

Медикаментозных методов терапии расстройства не предложено. Самопроизвольное заживление фистулы, соединяющей вагину с мочевым пузырем, наблюдается у 2-3% больных женщин при небольшом размере свищевого отверстия. Ускорению процессов регенерации в подобных случаях способствует отвод мочи с помощью постоянного уретрального катетера. У некоторых пациенток эффективной оказывается коагуляции краев свища электротоком или препаратами серебра со стороны влагалища или мочевого пузыря. В остальных случаях рекомендовано одно из хирургических вмешательств по восстановлению поврежденной стенки влагалища.

По мнению большинства урогинекологов, наиболее оправдана отсроченная фистулопластика, которая выполняется спустя 4-6 месяцев после образования свища. За это время максимально стихают воспалительные процессы, вызванные травмирующим воздействием, может быть проведена качественная предоперационная подготовка - удалены лигатурные камни, санированы мочевой пузырь и влагалище, восстановлено кровоснабжение тканей. При выборе конкретной техники учитывают размеры и место расположения свища, наличие рубцовых изменений, удаленность от устьев мочеточников, эластичность влагалищных стенок. Наиболее распространены:

Влагалищное иссечение свища . Операция отличается физиологичностью, малой травматичностью, сохранением целостности мочевого пузыря, более простым способом ушивания фистульного хода, сравнительно быстрым выздоровлением и отсутствием тяжелых осложнений. Метод показан для иссечения небольших неосложненных свищей при хорошей подвижности и растяжимости тканей влагалища. Ограничениями для проведения таких операций служат грубые рубцовые изменения вагины и глубокое залегание фистульного канала, при устранении которого может повредиться интравезикальный участок с устьями мочеточников.
Трансабдоминальное иссечение свища . Закрытие дефекта через разрез передней брюшной стенки и мочевого пузыря показано при наличии больших по размеру фистул, вовлечении мочеточников, обнаружении комбинированных свищей, сопутствующей кишечной патологии. При более высокой травматичности преимуществами способа считаются хороший доступ и достаточный обзор для эффективного удаления измененных тканей, сохранение нормальной уродинамики после операции, возможность ликвидации даже сравнительно больших и сложных дефектов с качественным ушиванием вовлеченных органов.
Реконструктивная пластика . Наиболее сложными являются операции по восстановлению целостности пузырно-влагалищной перегородки после радиотерапии. У таких пациенток ткани, окружающие свищ, фибротизированы, неэластичны, имеет ограниченную васкуляризацию и плохо заживают. Дефект закрывают методом тканевой интерпозиции трансплантатом - фрагментом тонкой или малой мышцы бедра, фиброзно-жировым лоскутом из большой половой губы, брюшиной, серозно-мышечным кишечным лоскутом, сегментом сальника или желудочной стенки. Операция требует тщательной подготовки во избежание рецидива.

Прогноз и профилактика

Риск повторного образования свища после оперативного лечения удается снизить за счет правильной предоперационной подготовки и соблюдения техники вмешательства. Наиболее высокая частота рецидивирования - от 15% до 70% - наблюдается при постлучевых пузырно-влагалищных фистульных ходах. При травматических свищах эффективность фистулопластики достигает 92-96%. Планирование беременности после операции допускается не ранее чем спустя 1,5-2 года с родоразрешением методом кесарева сечения. В целях профилактики расстройства рекомендованы регулярные осмотры у гинеколога для раннего выявления заболеваний, требующих хирургического лечения, своевременная постановка на учет для снижения риска осложнений в родах , бережное ведение родов, технически точное выполнение гинекологических, урологических операций.

Код МКБ-10

Свищ – патологический канал, сообщение, которое образуется по различным причинам между двумя рядом расположенными полыми органами или полостями. Относительно частая патология. Свищ во влагалище может быть врожденным заболеванием, в этом случае его лечение осуществляется еще в детском возрасте. У взрослых женщин подобные образования чаще всего травматического характера: следствие осложненных родов, оперативных вмешательств, воспалительных процессов прямой кишки и т.п. Как правильно бороться с недугом?

Читайте в этой статье

Причины появления свищей во влагалище

При образовании врожденных свищей у девочек патология начинает проявлять себя после рождения, поэтому замечают ее практически сразу, реже – на 3 — 4 месяце жизни. Как правило, такие свищи достаточно успешно лечатся и впоследствии не дают рецидивов. Причинами образования подобных сообщений являются нарушения в развитии органов желудочно-кишечного тракта и влагалища. На каком-то этапе происходит неполное слияние клеток и протоков, в результате формируются свищи.

Что же касается формирования патологических фистул у женщин репродуктивного периода, они носят приобретенный характер. Этому способствует очень тесное расположение органов малого таза, часто они отделяются друг от друга только с помощью небольшой соединительнотканной перегородки. Влагалище граничит сзади с прямой кишкой. Спереди – с уретрой, мочевым пузырем и мочеточниками. Также к влагалищу могут подходить петли тонкого и толстого кишечника. Между всеми этими частями могут образовываться свищи.

Послеродовые травмы

Это одна из частых причин формирования свищей у молодых девушек. Как правило, роды у них протекают сложно, длительно, с многочисленными разрывами или с применением дополнительных техник (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора и т.п.). При этом в большинстве случаев свищи формируются после ушивания задней стенки влагалища и при разрывах 3 и 4 степени промежности.

Патологические соустья после родов могут образоваться и без предшествующих травм. Иногда для их формирования достаточно длительного нахождения плода в одной плоскости. При этом происходит чрезмерное сдавление тканей, их ишемия, а затем некроз и, как итог, свищи.

Факторами риска для формирования травм родовых путей и в последующем патологических фистул являются следующие:

несоответствие размеров таза женщины и параметров ребенка;
крупный и гигантский плод;
первичная или вторичная слабость родовой деятельности;
стремительные роды;
неправильное предлежание плода;
длительный безводный промежуток (плодный пузырь является своеобразной «подушкой» между малышом и органами малого таза у женщины, в результате на них оказывается не такое сильное давление).

Послеродовые свищи достаточно эффективно поддаются лечению. Все дело в особенности строения. Как правило, входное и выходное отверстие находится на одном уровне во влагалище и прямой кишке, поэтому некоторые осложнения развиваются очень редко (такие как затеки, абсцессы ректовагинальной области и т.п.). Это же касается и большинства свищей, которые образуются после оперативных вмешательств.

Совершенно обратная картина при травмах по типу «падения на кол». Здесь свищевой ход имеет множество разветвлений и отклонений, часто образуются затеки, абсцессы и т.п. Они склонны рецидивировать даже после радикального лечения.

Свищи после оперативных вмешательств

Другие операции на органах малого таза могут приводить также к образованию свищевых ходов. К ним относятся:

Вмешательства по поводу пролапса гениталий, недержания мочи. В ходе подобных операций происходит отслоение тканей влагалища от близлежащих структур. А очень тесное расположение часто приводит к случайному травмированию или прошиванию.
Надвлагалищные ампутации матки и экстирпации. Чаще после таких операций свищи развиваются между петлями кишечника и влагалищем у тех женщин, которые страдают болезнью Крона, язвенным колитом и т.п.
После удаления кист влагалища.

Свищи после воспалительных процессов в малом тазу

Различные воспалительные процессы в малом тазу при неадекватном лечении или вообще его отсутствии могут приводить к образованию свищей. Чаще всего это следующие заболевания:

парапроктиты и проктиты,
осложнения анальных трещин,
дивертикулиты и некоторые другие.

Прочие причины появления свищей

Свищи могут образовываться после других патологических состояний. Поэтому при обнаружении подобных ложных ходов также необходимо исключать следующие моменты:

злокачественные опухоли аноректальной области (в том числе прямой кишки);
недавно пройденные курсы лучевой терапии на эту зону;
травмы, полученные при половых контактах (в том числе при изнасиловании);
химические или термические ожоги и т.п.

Классификация внутренних свищей по форме и расположению

Свищи классифицируются по месту расположения их выходных отверстий, а также по тому, какие органы или полости участвуют в их образовании.

По тому, на какой высоте на задней стенке влагалища расположены устья, выделяют:

низкие (не более 3 см от преддверия);
средние (на высоте от 3 до 6 см);
высокие (на расстоянии более 6 см).

По тому, какие органы малого таза сообщаются, выделяют:

ректовагинальные – наиболее распространенные, находятся между прямой кишкой и влагалищем;
цистовагинальные – участвует мочевой пузырь;
уретровагинальные – соединяются с уретрой;
уретеровагинальные – сообщаются с мочеточниками;
тонкокишечновагинальные и толстокишечновагинальные – с петлями тонкого и толстого кишечника соответственно.

Смотрите на видео о вагинально-ректальном свище:

Симптомы наличия свища у женщины

Свищи формируются не сразу после родов или каких-то травм. На их образование необходимо время – от 2 — 3 недель до нескольких месяцев. Но некоторые симптомы могут появляться сразу, например, при одновременном дефекте сфинктера прямой кишки женщина будет отмечать полное или частичное недержание каловых масс и газов сразу после травмы.

Все свищи, независимо от их происхождения, имеют приблизительно одинаковую клиническую картину. Основные симптомы следующие:

Выделение газов из влагалища в обычном состоянии или при напряжении. Процесс может сопровождаться какими-то звуками или нет.
Отхождение жидкого кала из влагалища. Твердые массы, как правило, не проходят, так как дефекты в большинстве случаев имеют небольшие размеры. Но и такое не исключено.
Выделения мочи. Это может быть либо периодическое ее подтекание (если свищ расположен высоко), либо постоянное (при низком его нахождении).
Вследствие постоянных выделений у женщины могут формироваться мацерации кожи промежности и внутренней поверхности бедер. В этих местах также может присоединяться инфекция, которая будет усугублять клиническую картину.
Беспокоят постоянные воспалительные процессы во влагалище – кольпиты, и т.п. Возможно даже распространение на полость матки, маточные трубы и яичники с формированием гидросальпингсов, пиосальпингксов и абсцессов. Последние состояния могут сопровождаться повышением температуры тела, появлением слабости, вялости и других симптомов интоксикации. Они требуют хирургического лечения, иногда с удалением матки.
Хронические постоянно рецидивирующие инфекционные процессы в мочевыделительной системе. Это могут быть , пиелонефриты, уретриты и т.д. Все зависит от месторасположения свища, его давности и размеров.
Общей клинической картине может сопутствовать нарушение работы сфинктера прямой кишки с недержанием кала и газов. Особенно часто такое встречается при обширных разрывах и травмах после родов, при расхождении швов и т.п.
Женщина вынуждена ограничивать половую жизнь вследствие всех подобных выделений и воспалительных процессов. Как итог, могут возникать проблемы в семейной жизни.
Наряду со всем возникает психологический диссонанс, который может переходить во всякого рода психические травмы.

В клинической картине заболевания могут преобладать те или другие симптомы. Все зависит от того, как и где расположен свищ, какое содержимое через него проходит.

Диагностика проблемы

Заподозрить подобные состояния можно исходя из жалоб женщины. Также можно контролировать процесс заживления ран после операций и родов, проверяя, не образовались ли свищи.

Выбор метода исследования во многом будет зависеть от того, какие органы задействованы в патологическом процессе. Основные диагностические манипуляции следующие:

Гинекологический осмотр. Изучение задней стенки влагалища – несложная процедура, при этом четко можно установить месторасположение свища.
Ректороманоскопия – осмотр прямой и сигмовидной кишки с помощью специальных инструментов.
При необходимости – колоноскопия (полное исследование кишечника специальной техникой) или ирригоскопия (контрастирование с помощью выпитой внутрь бариевой взвеси и последующем рентгеновским воздействием). Проводятся для исключения болезни Крона, язвенного колита и т.п. Перфорации кишечника в местах их расположения очагов могут непосредственно приводить к образованию свищей.
Фистулография — «окрашивание» свищевых ходов специальными контрастными растворами. Процедура помогает выявить все ходы и направления патологических сообщений.
Цистоскопия – исследование мочевого пузыря и уретры. При необходимости выполняется урография и другие подобные.
При подозрении на несостоятельность сфинктера прямой кишки проводится аноректальная манометрия, электромиография, сфинктерометрия и т.п.

Перечень обследования может изменяться, дополняться в зависимости от клинической картины заболевания и сопутствующих симптомов.

Операция – единственная возможность вылечить свищ

Консервативные мероприятия не приведут к закрытию свищевых ходов в 95% случаев. Единственное радикальное лечение – операция. Причем объем, методика и этапы могут значительно отличаться в зависимости от расположения свища и его вида. Точно также используются различные доступы для вмешательства:

влагалищный,
прямокишечный,
промежностный,
абдоминальный и другие.

Могут применяться следующие варианты оперативного лечения:

Одноэтапная операция. При этом выбранном пути сразу удаляется свищевой ход и всевозможные условия для его рецидива. Параллельно может проводиться леваторо- и сфинктеропластика (при несостоятельности мышц, замыкающих задний проход). Данные операции в большинстве случаев имеют неклассическое исполнение, иногда необходимо проводить аутотрансплантацию – заимствование лоскутов тканей для закрытия дефектов.
Двухэтапные операции. Выполняются, если водное или выходное отверстие свищевого хода имеет явные признаки воспаления, есть характерные для этого грануляции – разрастание тканей. В подобных ситуациях изначально проводится выведение колостомы. Суть метода заключается в том, что кишечная петля отсекается на определенном уровне и ее выводное отверстие прикрепляется к передней брюшной стенке. Таким образом кишечные массы не будут выходить через прямую кишку, а станут двигаться по колостоме в специальный резервуар, который крепится на передней брюшной стенке.
Через 2 — 3 месяца воспаление в месте свища проходит на фоне лечения, можно проводить необходимые оперативные вмешательства. После этого дается еще определенное время для заживления. Как только появляется возможность, колостома удаляется, вновь восстанавливается обычный пассаж кишечного содержимого.

Когда можно вернуться к нормальной жизни после лечения

То, когда женщина сможет вести свой обычный образ жизни, во многом зависит от метода лечения, которое она получила. Минимальные срок – 2 — 3 недели, максимальный – до года . В последнем случае речь идет об установке колостомы. Подобное лечение предусматривает как минимум три серьезные операции, в промежутках между которыми женщина может вести достаточно активный образ жизни.

Профилактика повторного появления свищей

Следует своевременно лечить любые воспалительные заболевания влагалища, мочевыделительной системы и прямой кишки.
Необходимо соблюдать диету, богатую пищевыми волокнами для регулярного стула. Хронические запоры будут усугублять разницу давления в прямой кишке и влагалище, провоцируя рецидив свищей.
После оперативного лечения разрешается даже планировать беременность, но метод родоразрешения – только кесарево сечение, так как при естественных высок риск разрыва рубцов и рецидива заболевания.
Следует проводить профилактику слабости мышц тазового дна, например, упражнениями Кегеля.
Необходимо лечить сопутствующие заболевания (болезнь Крона и т.п.), которые могут приводить к образованию свищей, иногда в другом месте.

Влагалищно-прямокишечные и другие виды свищей – неприятные и во многом меняющие образ жизни женщины и ее психологическое состояние заболевания. Правильный настрой на роды, четкое соблюдение всех рекомендаций во время них и грамотное ушивание ран – основа профилактики недуга. Также следует своевременно обращаться за медицинской помощью при возникновении проблем с прямой кишкой, органами мочевыделения. Во многом это помогает предотвратить образование патологических соустий.

Пузырно-влагалищные свищи появляются как следствие акушерской травмы, операции на органах малого таза, прогрессирующего ракового процесса и лучевой терапии по поводу рака органов малого таза.

Основные принципы лечения этого заболевания мало изменились со времен работ Marion Sims в середине XIX века. Эти принципы таковы: 1) перед выполнением операции по закрытию свища быть уверенным, что в его области нет признаков воспаления, отека и инфекции; 2) иссекать плохо кровоснабжаемые рубцовые ткани и широко, без натяжения соединять различные слои тканей. В XX веке добавился еще один принцип, а именно - использование пересаживаемого питающего лоскута или из жировой ткани преддверия, или из m. bulbocavernosus, или из т. gracilus, или из сальника.

При соблюдении вышеупомянутых принципов тип шовного материала не играет большой роли. В основном мы используем материалы из гликолевой кислоты (дексон или викрил) из-за их способности к рассасыванию и незначительного раздражающего действия на ткани. Многие хирурги предпочитают накладывать швы на слизистую влагалища нерассасывающейся монофиламентной нитью из нейлона или пролина. Такие швы нельзя накладывать на слизистую мочевого пузыря. Если они остаются в пузыре на длительный срок, то возможно формирование мочевых камней.

Цель операции состоит в закрытии свища насовсем, но без вовлечения уретры или ее отверстия.

Физиологические последствия. Свищ закрывается, и восстанавливается нормальное мочеотделение через уретру.

Предупреждение. Необходимо обеспечить хорошее кровоснабжение тканей, окружавших свищ. Для закрытия свища крайне важно иссечь рубцово-измененные ткани. С недавнего времени для обеспечения дополнительного кровоснабжения области свища используют тканевой трансплантат. Это является крайне важным моментом в тех случаях, когда свищ возникает вследствие лучевой терапии. В этих случаях мы еще дополнительно делаем временный отвод мочи в подвздошную кишку. Все это в значительной степени увеличило наши возможности по окончательному закрытию постлучевых свищей. При последующей операции, когда свищ окончательно закроется и функция мочевого пузыря станет достаточной, петлю подвздошной кишки можно реимплантировать в купол мочевого пузыря.

При всех свищах важнейшим условием заживления является двойное дренирование. Трансуретральный, а также надлобковый катетер Фолея может оставаться на своем месте до полного заживления свища. Как правило, трансуретральный катетер удаляют через две недели, хотя надлобковый катетер оставляют в мочевом пузыре до трех недель. Для предотвращения инфицирования мочевыводящих путей полезно закисление мочи с помощью аскорбиновой кислоты или клюквенного сока. Тем не менее, следует регулярно выполнять культуральные исследования мочи и проводить соответствующую антибиотикотерапию.

Если при наличии свища моча имеет щелочную реакцию, то она способна осаждать кристаллы трисульфата, которые откладываются в области входа во влагалище. Они причиняют боль и должны быть полностью удалены еще до начала пластики.

МЕТОДИКА:

Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения. Вульва и влагалище обработаны и укрыты.

Должно быть произведено широкое выделение всего свищевого хода. Большинство неудачных попыток оперативного лечения свища были результатом невозможности выполнить полноценное его выделение, плохих условий для наложения швов и натяжения тканей при закрытии свища. Часто для раскрытия свищевого хода приходится делать широкую срединно-боковую эпизиотомию.

После широкого вскрытия свищевого канала его иссекают скальпелем. Разрез производят по окружности свища.

Край свищевого хода приподнимают пинтом и полностью иссекают ножницами. Часто после иссечения плотной рубцовой ткани размеры свища оказываются в 2-3 раза больше, чем предполагались до операции.

Каждый слой стенки мочевого пузыря и влагалища необходимо внимательно осматривать и выделять для последующего послойного наложения тонких швов без какого-либо натяжения тканей.

На слизистую мочевого пузыря накладывают узловые синтетические рассасывающиеся швы нитью 4/0. Надо пытаться захватывать в шов только подслизистый слой, не вовлекая слизистую. Мы не применяем непрерывный шов, так как полагаем, что он уменьшает кровоснабжение и ухудшает условия заживления.

На второй мышечный слой накладывают синтетические рассасывающиеся швы нитью 2/0.

Мышечный слой мочевого пузыря полностью ушивают над областью свища узловыми синтетическими рассасывающимися швами.

На этом этапе необходимо обеспечить дополнительное кровоснабжение области иссеченного свища. Это можно сделать за счет луковично-пещеристой мышцы, взятой из основания большой половой губы. В случаях, когда удален большой объем тканей или свищ располагался высоко во влагалище, кровоснабжение улучшают с помощью m. gracilus из области бедра или прямой мышцы живота, которые перемещают в область удаленного свища.

Если решено использовать луковично-пещеристую мышцу, то доступ к ней может быть обеспечен двумя вариантами разрезов. Первый может проходить по внутренней поверхности малой половой губы, как показано на рисунке 9. Второй - по большой половой губе. При выборе второго варианта мышцу следует провести в эпизиотомическую рану в туннеле под малой половой губой.

Края раны разводят в стороны на зажимах, и скальпелем производят рассечение вглубь до мышцы. Важно, чтобы величина раны позволяла видеть всю мышцу целиком.

Для закрытия раны без натяжения слизистая влагалища должна быть хорошо мобилизована. Обычно с этой целью накладывают узловые синтетические швы рассасывающейся нитью 0.

Луковично-пещеристая мышца найдена и мобилизована. Часто приходится пережимать и перевязывать сосудистые ветви срамных артерии и вен, которые подходят к мышце на обозначенном уровне. Тупым и острым путем мышцу следует мобилизовать вверх до уровня клитора. Пересекают мышцу в месте ее вплетения в ткани промежности.

Если первый разрез производился по внутренней поверхности малой половой губы, то мобилизованную луковично-пещеристую мышцу просто смещают на новое место, закрывая область свища. Ее подшивают к околопузырным тканям узловыми синтетическими рассасывающимися швами нитью 3/0. Если же первый разрез проходил по большой половой губе, нужно с помощью изогнутого зажима под малой половой губой сделать туннель, ведущий в эпизиотомическую рану. Мышцу проводят через этот туннель до нужного места и фиксируют узловыми синтетическими швами нитью 3/0.

Разрезы влагалища, промежности и разрез для мышечного трансплантата ушивают.

Через уретру введен катетер Фолея. Мочевой пузырь наполняют 200 мл раствора метиленовой сини или стерильным раствором бария. Это позволяет проверить, насколько надежно выполнена операция. Мы часто производим эту манипуляцию после 7 и 8 этапов операции, чтобы убедиться в качестве закрытия свища.

В дополнение к уретральному катетеру вводят надлобковый катетер (как показано в разделе 3, стр. 136). После таких операций очень важно двойное дренирование.