Няма процедура за катетеризация на вратната вена. За поставяне на катетър най-често се използва субклавиалната вена. Тази процедура може да се извърши както под, така и над ключицата. Мястото на поставяне на катетъра се определя от специалист.
Този метод за катетеризация на вените има редица предимства: въвеждането на катетъра е доста просто и удобно за пациента. Тази процедура използва централен венозен катетър, който е дълга, гъвкава тръба.
Клинична анатомия
Подключичната вена събира кръв от горен крайник. На ниво долен ръбПървото ребро продължава с аксиларната вена. В този момент тя се извива около първото ребро отгоре и след това преминава по предния ръб на скален мускул зад ключицата. Поставен в предскаленното пространство. Това пространство е челна триъгълна фисура, която се образува от жлеба на вената. Той е заобиколен от стернотиреоидния, стернохиоидния и клеидомастоидния мускул. мускул. Подклавиалната вена се намира в самото дъно на тази празнина.
Тя преминава през две точки, като долната е разположена на разстояние 2,5 сантиметра навътре от коракоидния израстък на лопатката, а горната преминава на три сантиметра под стерналния ръб на края на ключицата. При деца под петгодишна възраст и новородени преминава през средата на ключицата. Проекцията се измества към средната трета на ключицата с възрастта.
Вената е разположена леко наклонено спрямо централната линия на тялото. При движение на ръцете или врата, топография субклавиална венане се променя. Това се дължи на факта, че стените му са много тясно свързани с първото ребро, субклавиалните мускули, фасцията на ключицата и периоста на ключицата.
Показания за CPV
Подклавиалната вена (снимката по-долу) има доста голям диаметър, което прави нейната катетеризация най-удобна.
Процедурата за катетеризация на тази вена е показана в следните случаи:
Техника на катетеризация
CPV трябва да се извършва изключително от специалист и само в стая, специално оборудвана за такава процедура. Стаята трябва да е стерилна. За процедурата е подходящо отделение за интензивно лечение, операционна зала или обикновена съблекалня. В процеса на подготовка на пациента за CPV, той трябва да бъде поставен на операционната маса, а главата на масата трябва да се спусне с 15 градуса. Това трябва да се направи, за да се предотврати развитието на въздушна емболия.
Методи за пункция
Пункцията на субклавиалната вена може да се извърши по два начина: супраклавикуларен достъп и субклавиален. В този случай пункцията може да се направи от всяка страна. Тази вена се характеризира с добър кръвен поток, което от своя страна намалява риска от тромбоза. Има повече от една точка за достъп за катетеризация. Експертите отдават най-голямо предпочитание на така наречената точка Абаняк. Намира се на границата на вътрешната и средната трета на ключицата. Успеваемостта на катетеризацията в този момент достига 99%.
Противопоказания за CPV
CPV, като всеки друг медицинска процедура, има няколко противопоказания. Ако процедурата е неуспешна или невъзможна по някаква причина, тогава за катетеризация се използват югуларни или вътрешни и външни тръби.
Пункцията на субклавиалната вена е противопоказана при наличие на:
Трябва да се разбере, че всички изброени по-горе противопоказания са доста относителни. В случай на жизненоважна необходимост от CPV, спешен достъп до вените, процедурата може да се извърши без да се вземат предвид противопоказанията.
Възможни усложнения след процедурата
Най-често катетеризацията на субклавиалната вена не води до появата на сериозни усложнения. Всяка промяна по време на катетеризация може да се определи чрез яркочервена пулсираща кръв. Експертите смятат, че основната причина за възникването на усложнения е, че катетърът или водачът са били неправилно позиционирани във вената.
Такава грешка може да провокира развитието на такива неприятни последици като:
В този случай е необходимо регулиране на позицията на катетъра. След като коригирате порта, трябва да се свържете с консултанти с богат опит. Ако е необходимо, катетърът се отстранява напълно. За да се избегне влошаване на състоянието на пациента, е необходимо незабавно да се реагира на симптомите на усложнения, особено на тромбоза.
Предотвратяване на усложнения
За да се предотврати развитието на въздушна емболия, е необходимо стриктно спазванехерметичност на системата. След приключване на процедурата на всички пациенти, подложени на нея, се предписват рентгенови лъчи. Елиминира образуването на пневмоторакс. Такова усложнение не може да бъде изключено, ако катетърът е бил в шията дълго време. Освен това може да възникне венозна тромбоза, развитие на въздушна емболия, множество инфекциозни усложнения, например сепсис и нагнояване, и катетърна тромбоза.
За да не се случи това, всички манипулации трябва да се извършват само от висококвалифициран специалист.
Разгледахме анатомията на субклавиалната вена, както и процедурата за нейната пункция.
Катетеризацията на субклавиалната вена отваря наистина широки възможности за лечение, профилактика и подобряване на качеството на живот на пациентите. Инсталирането на постоянен венозен достъп носи по-малко дискомфорт на пациентите и болезнени усещания, и улеснява персонала да изпълнява медицински предписания.
Показания
При необходимост се поставя централен интравенозен катетър:
- при проследяване на централното венозно налягане;
- дългосрочно приложение на антибиотици;
- продължително парентерално хранене при хронично болни;
- химиотерапия;
- прилагане на лекарства, които причиняват флебит;
- плазмафереза и диализа;
- кръвопреливане, рехидратация.
Подклавиалната вена най-често се катетеризира, тъй като е доста голяма и има удобен супраклавикуларен или субклавиален достъп. Ако все още е невъзможно да се постави катетър в субклавиалната вена, тогава катетеризация на вътрешната и външната югуларна или феморална вена. Възможните техники за извършване на процедурата са описани от M. Rosen в ръководството на автора "Перкутанна катетеризация на централните вени".
Методика
Техниката на катетеризация на субклавиалната вена включва позициониране на пациента по гръб, така че главата да се спусне приблизително на 15-20 градуса спрямо тялото. Това е необходимо за предотвратяване на въздушна емболия. От вас се иска да протегнете ръцете си покрай тялото и да завъртите главата си в посока, обратна на тази, в която ще се извърши процедурата. Друг метод за даване на тялото правилна позиция– поставяне на ролката по протежение на гръбначния стълб в областта между лопатките, ръката от страната на катетеризацията е изпъната и притисната към тялото.
Етапи на инсталиране на венозен катетър според Seldinger: а) пункция на съда се прави с игла; б) през иглата във вената се поставя водач и иглата се отстранява; в) катетър се навива върху водача; г) катетърът се вкарва в съда и водачът се отстранява
Оперативното поле се третира обстойно съгласно санитарно-епидемиологичния режим - трикратно с антисептичен разтвор. След това се покрива със стерилна салфетка или пелена, така че цялата повърхност, с която влиза в контакт ръката на лекаря, да бъде изолирана. Само мястото на инжектиране остава свободно. Третира се с антисептик за четвърти път.
След това в спринцовката се изтегля разтвор на новокаин и се извършва инфилтрираща анестезия на кожата и подкожна тъкан. След това към спринцовката се добавя новокаин, прикрепва се игла за катетеризация на субклавиалната вена и се прави инжекция между първото ребро и ключицата. Иглата е насочена към югуларния прорез. Контролът на влизането на иглата във вената се извършва чрез издърпване на буталото и кръвта трябва да се появи в спринцовката. Спринцовката се откача и отворът на иглата се затяга с пръст, за да се предотврати емболия. През иглата се монтира проводник на дълбочина 12 см, обикновено метална или пластмасова въдица. След това иглата се отстранява. През проводника първо се вкарва разширител, който увеличава диаметъра на канала между ключицата и реброто, той не навлиза в съда.
След това дилататорът се отстранява и се извършва катетеризация на субклавиалната вена според Seldinger - катетърът се вкарва във вената по протежение на проводника със завинтващо движение и проводникът се отстранява. Проверете дали катетърът е във вената (кръвта трябва да тече в прикрепената спринцовка). След това катетърът се измива с изотоничен разтвор, за да се предотвратят усложнения под формата на кръвни съсиреци и се свързва инфузионна система или дупката се затваря със стерилна капачка. Свободният ръб на катетъра се фиксира към кожата чрез зашиване с копринени лигатури.
Комплект за катетеризация на централни вени по Селдингер отдолу нагоре: катетър, дилататор (разширител), игла, скалпел, спринцовка, водач
По този начин комплектът за централна венозна катетеризация по Seldinger трябва да съдържа: разтвор на новокаин, хепарин (5000 U/ml), антисептици - йоден разтвори спирт 70°, спринцовка 10 мл, инжекционни игли, катетеризираща игла, шевна игла с шевен материал, хирургични скоби и държачи, стерилни салфетки, памперси, превързочен материал, интравенозен катетър и водач с подходящ размер за лумена на катетъра.
Усложнения
Инсталирането на катетър в централните вени може да бъде придружено от някои усложнения - предсърдна и камерна аритмия; хематоми; пневмо- и хемоторакс; перфорация на вена; увреждане на трахеята, нервните стволове, сърцето.
Някои усложнения могат да бъдат управлявани с висококачествени катетри Certofix. Имат мек накрайник (1) от полиуретан, който предотвратява перфорация на кръвоносните съдове и увреждане на интимата. Също така скала (2) за определяне на дължината на интракорпоралния участък на катетъра. Изработени са от рентгеноконтрастен материал, което позволява рентгенов контрол на поставянето му в съда. Ако има няколко канала, те са цветно кодирани (3), за да идентифицират дисталния, средния и проксималния канал. В допълнение към фиксиращите крила, всеки канал има подвижна скоба (4) - скоба, която избягва завъртане или изместване на катетъра. Има и самозатваряща се система (5), която намалява риска от въздушна емболия или изтичане на кръв.
алтернатива
В световната практика се наблюдава тенденция към отдалечаване от катетеризацията на главните вени. Почти всички проблеми на интравенозната терапия могат да бъдат решени по-безопасно чрез катетеризация на периферна вена.
Този метод практически не причинява усложнения при правилна инсталация и поддръжка.
Катетеризацията на периферна вена позволява прилагане на лекарства, които пациентът не може да приема през устата, и точно дозиране на концентрацията на лекарството в кръвния поток; осигуряват чести курсове на интравенозна терапия; инжектирайте наркотици в поток, наблюдавайте кръвно налягане; поведение, ръководене парентерално храненеи рехидратация.
Освен това можете да изберете място на тялото на пациента, където устройството няма да причинява дискомфорт, и ако е необходимо, местоположението му може да бъде променено. Извършва се катетеризация на периферната вена големи съдовеправи области на тялото. Обикновено тези вени са разположени вътре или извън предмишницата (най-често ние говорим заоколо кубиталната вена в кубиталната ямка), а ако те не са налични, използвайте съдовете на метакарпуса или гърба на стъпалото и темпоралните вени при кърмачета.
Една от основните задачи е правилен избордиаметър на катетъра за интравенозна пункция. Трябва да се използва най-малък размер, осигуряващи изпълнението на медицинска задача
Алгоритъм на действия при поставяне на периферен венозен катетър
Първо се определя местоположението на катетъра. Над това място се поставя турникет и когато вените се напълнят, се избира съд, подходящ за процедурата. Третирайте кожата с антисептик, като разтривате по посока на турникета. Вземете водещата игла и влезте в кожата под ъгъл от 15 градуса, а след като влезе във вената, успоредно. Наличието в съда се проверява чрез появата на кръв в контролната камера. Водещата игла се изтегля към вас и катетърът се премества от иглата във вената. Отстранете турникета. Входът или се затваря със стерилна капачка, или се прикрепя инфузионна система. Фиксира се върху кожата чрез залепване на крилата на устройството с помощта на специален пластир. За да се предотврати тромбоза, катетърът се промива с изотоничен разтвор през горния отвор за инжектиране.
Катетър за периферни вени, разглобен А. и сглобен Б.: 1-водач на иглата, 2-стерилна тапа, 3-капачка, 4-катетър, 5-горен порт
Усложнения
Въпреки че тази процедура е технически по-лесна, могат да възникнат усложнения под формата на хематом, артериална пункция, флебит/тромбофлебит и инжектиране на разтвор в периваскуларна тъкан.
Артериална катетеризация
Целта на тази процедура е различна от целта на централната венозна катетеризация. Осигуряване на постоянен достъп до артериалната част чрез катетър кръвоносна система, можете динамично да наблюдавате кръвното налягане и газовия състав.
Най-точните показания могат да бъдат взети по време на катетеризация на феморалната артерия, особено ако възникне тежка хипотония. Ако няма тежка хипотония, тогава е напълно възможно да се инсталира катетър в радиалната артерия. Но първо трябва да се направи тест за оценка на развитието на байпасното съдово легло. Ако е недостатъчно, тогава това място за инсталиране трябва да бъде изоставено, тъй като секциите, разположени под устройството, ще бъдат недостатъчно кръвоснабдени и ще изпитат хипоксия.
Артериален катетър може също да бъде поставен върху водач с помощта на техниката на Seldinger. Изработен е от материал, съвместим с тъкани и кръв, има гладка повърхност, която предотвратява образуването на кръвни съсиреци и заключващ фитинг за комбинация със системата Luer
Протоколът за катетеризация включва използването на катетър върху игла 20 G. Процедурата се извършва при асептични условия. Мястото на пункцията е упоено и под дигитален контрол пулсова вълнаВ артерията се вкарва канюла на хомут. Когато се постави правилно, червена струя кръв бие от отворения край в такт с пулса. Иглата се отстранява, а устройството остава в съда, измива се с изотоничен разтвор и се прикрепя устройство за измерване на налягането. И така, артериалната крива е записана. Катетърът може да бъде зашит към кожата или закрепен с превръзка, която ограничава флексията на китката и държи системата сигурно на място.
Усложнения
Както при всеки вид катетеризация, са възможни кървене, увреждане на съдовете, артериална тромбоза, въздушна и тромбоемболия, спазъм, исхемия и тъканна некроза, инфекциозен процес.
За да се предотврати некроза на пръстите, е необходимо да се следи тяхното кръвоснабдяване с помощта на пулсова оксиметрия чрез сензор, разположен на показалеца
Грижа за катетъра
Предотвратяването на усложнения при инсталиране на субклавиален или периферен венозен катетър е в няколко посоки.
- Борба със съдова тромбоза. На всеки 4-6 часа катетърът трябва да се промива с физиологичен разтвор с добавяне на хепарин.
- Предотвратяване на инфекция около входния отвор. Първо, процедурата се извършва съгласно правилата на операцията, и второ, кожата около мястото на пункцията се третира всеки ден с разтвор на алкохол или Lugol, евентуално редувайки се с лечение с разтвор на хлорамин или борна киселина.
- Предотвратяване на съдово увреждане от изместване на катетъра.
- Профилактика на въздушна емболия с отрицателно венозно налягане.
Правилна техника за катетеризация на вени и артерии, както и качествена грижапозволяват на катетрите да останат в тялото на пациента за дълго време и безопасно и осигуряват пълната гама от мерки за лечение.
ПУНКЦИЯ НА КАТЕТЕРИЗАЦИЯ НА ВЕНИТЕ(гръцки, katheter probe; лат. punctio инжекция) - въведение специален катетърв лумена на вената чрез перкутанна пункция за терапевтични и диагностични цели. К.в. т. започва да се използва през 1953 г., след като Seldinger (S. Seldinger) предложи метода на перкутанна пункционна катетеризация на артериите.
Благодарение на създадената апаратура и разработената технология, катетърът може да бъде поставен във всяка достъпна за пункция вена.
В клиновата практика най-разпространена е пункционната катетеризация на субклавиалните и феморалните вени.
Катетеризация на субклавиалната вена
Първата пункция на субклавиалната вена е извършена през 1952 г. от R. Aubaniac. Подклавиалната вена има значителен диаметър (12-25 mm), нейната катетеризация е по-рядко усложнена от флебит, тромбофлебит, нагнояване на раната, което позволява да се остави катетър в лумена й за дълго време (до 4-8 седмици). ), ако е посочено.
Показания:необходимостта от дългосрочна инфузионна терапия (виж), включително при пациенти в терминални състояния, и парентерално хранене (виж); големи трудности при извършване на венепункция на сафенозните вени; необходимостта от изследване на централната хемодинамика и биохимия, кръвна картина в процеса интензивни грижи; извършване на сърдечна катетеризация (виж), ангиокардиография (виж) и ендокардна електрическа стимулация на сърцето (виж Сърдечна стимулация).
Противопоказания:възпаление на кожата и тъканите в областта на пунктираната вена, остра тромбоза на вената, която трябва да бъде пунктирана (виж Синдром на Paget-Schrötter), синдром на компресия на горната празна вена, коагулопатия.
Техника. За катетеризация на субклавиална вена са необходими: игла за венозна пункция с дължина най-малко 100 mm с вътрешен лумен на канала 1,6-1,8 mm и срез на върха на иглата под ъгъл 40-45°; комплект катетри от силиконизиран флуоропласт с дължина 180-220 mm; набор от проводници, които представляват лята найлонова нишка с дължина 400-600 mm и дебелина, която не надвишава вътрешния диаметър на катетъра, но достатъчно плътно запушваща лумена му (можете да използвате комплекта Seldinger); инструменти за анестезия и фиксиране на катетъра към кожата.
Положението на пациента е по гръб с ръце до тялото. Често се извършва венозна пункция под локална анестезия; деца и лица с психични разстройства - под обща анестезия. Чрез свързване на пункционна игла със спринцовка, напълнена наполовина с разтвор на новокаин, кожата се пробива в една от посочените точки (най-често се използва точката Obaniac; фиг. 1). Иглата се монтира под ъгъл 30-40° спрямо повърхността гръден коши бавно преминават в пространството между ключицата и първото ребро в посока към горната част задна повърхностстерноклавикуларна става. Когато се пробие вена, има усещане за „потъване“ и в спринцовката се появява кръв. Внимателно издърпвайки буталото към вас, под контрола на притока на кръв в спринцовката, вкарайте иглата в лумена на вената 10-15 mm. След изключване на спринцовката, катетърът се вкарва в лумена на иглата на дълбочина 120-150 mm. След като катетърът се фиксира над иглата, последният се отстранява внимателно от него. Необходимо е да се уверите, че катетърът е в лумена на вената (въз основа на свободния поток на кръвта в спринцовката) и на достатъчна дълбочина (въз основа на маркировките на катетъра). Маркировката "120-150 мм" трябва да е на нивото на кожата. Катетърът се фиксира към кожата с копринен шев. В дисталния край на катетъра се вкарва канюла (игла на Dupault), която се свързва към системата за инфузия на разтвора или се затваря със специална запушалка, като предварително е напълнен катетърът с разтвор на хепарин. Катетеризацията на вените може да се извърши и по метода на Seldinger (виж метод Seldinger).
Продължителността на работа на катетъра зависи от правилна грижазад него (поддържане на раната на пункционния канал при условия на строга асептика, предотвратяване на тромбоза на лумена чрез измиване на катетъра след всяко изключване дълго време) .
Усложнения: перфорация на вена, пневмо-, хемоторакс, тромбофлебит, нагнояване на рани.
Катетеризация на бедрената вена
J. Y. Luck е първият, който съобщава за пункция на бедрената вена през 1943 г.
Показания. Катетеризацията на бедрената вена се използва главно за диагностични цели: илеокавография (виж Флебография, тазова), ангиокардиография и сърдечна катетеризация. Поради високия риск от развитие на остра тромбоза в бедрената или тазовата вена не се използва дългосрочна катетеризация на феморалната вена.
Противопоказания: възпаление на кожата и тъканите в областта на пункцията, тромбоза на феморалната вена, коагулопатия.
Техника. Катетеризацията на феморалната вена се извършва с помощта на инструментите, използвани за артериална катетеризация по метода на Seldinger.
Положението на пациента е по гръб с леко разтворени крака. При локална анестезия кожата се пробива на 1-2 cm под ингвиналния (пупартния) лигамент в проекцията на феморалната артерия (фиг. 2). Иглата се поставя под ъгъл 45° спрямо повърхността на кожата и внимателно се придвижва дълбоко, докато се усети пулсираща артерия. След това краят на иглата се отклонява към медиалната страна и бавно се вкарва нагоре под ингвиналния лигамент. По външния вид се съди за местоположението на иглата в лумена на вената тъмна кръвв спринцовка. Катетърът се поставя във вената по метода на Seldinger.
Усложнения: увреждане на вените, периваскуларни хематоми, остра венозна тромбоза.
Библиография: Gologorsky V. A. и др.. Клинична оценка на катетеризацията на субклавиалната вена, Вестн, хир., т. 108, № 1, стр. 20, 1972; Aubaniac R. L'injection intravenouse sous-claviculaire, d'aivantages et technique, Presse m6d., t. 60, p. 1456, 1952; J of f a D. Супраклавикуларна субклавиална венепункция и катетеризация, Lancet, v. 2, стр. 614, 1965; L u-k e J. C. Ретроградна венография на дълбоките вени на краката, Ganad. мед. задник Й., в. 49, стр. 86, 1943; Sel dinger S. I. Замяна на катетър на игла при перкутанна артериография, Acta radiol. (Stockh.), v. 39, стр. 368, 1953; Verret J. e. а. La voie jugulaire externe, Cah. Анест., t. 24, стр. 795, 1976.
Пункция и катетеризация на магистрални вени (медицинска манипулация)
Показания:интензивно инфузионно-трансфузионно лечение, парентерално хранене, детоксикационна терапия, интравенозна антибиотична терапия, сърдечно сондиране и контрастиране, измерване на централно венозно налягане, имплантиране на пейсмейкър, невъзможност за катетеризация на периферни вени и др. Използването на пункция и катетеризация на главните вени се превърна в метод на избор в отделенията за интензивно лечение и интензивно лечение.
Предимствата са възможността за дългосрочно (до няколко дни и седмици) използване на един достъп до венозното легло, възможността за масивни инфузии и администриране концентрирани разтвори, неограничена мобилност на пациента в леглото, лекота на грижите за пациента и др.
Противопоказания: нарушения на системата за кръвосъсирване, възпалителни процеси на мястото на пункция и катетеризация, травма в областта на ключицата, двустранен пневмоторакс, тежък дихателна недостатъчностс белодробен емфизем, синдром на горната празна вена, синдром на Paget-Schroetter.
За венепункция и централна венозна катетеризация могат да се използват горната и долната празна вена. За предпочитане е да се катетеризира горната празна вена, т.к в същото време се поддържа подвижността на пациента, осигурява се измерване на CVP и се намалява рискът от тромбоемболични усложнения.
Предпочитаният подход за катетеризация на горната празна вена е през субклавиалната вена. Широкото използване на този достъп, според V.A. Гологорски (1972), В.А.Журавлев (1985), Е.А.Вагнер (1986), Ю.Ф.Исаков и Ю.М. Лопухин (1989), Е.Л. Буланова и
P.A. Vorobyova (1996) и други, се дължи на анатомичните и физиологични характеристики на субклавиалната вена: вената се отличава с голям диаметър, постоянно местоположение и ясни топографски и анатомични ориентири; обвивката на вената се слива с периоста на ключицата и първото ребро. клиноторакална фасция, която осигурява неподвижността на вената и предотвратява нейния колапс дори при рязко намаляване на обема на кръвта, когато всички други периферни вениутихват; местоположението на вената осигурява минимална опасност външна инфекция, не ограничава мобилността на пациентите вътре почивка на легло; Значителният лумен на вената и бързият кръвен поток в нея предотвратяват образуването на тромби, позволяват прилагането на хипертонични разтвори и осигуряват възможност за едновременно приложение на значителни количества течност и за дълго време.
Това включва и липсата на клапи в лумена на вената, което гарантира адекватността на физическите параметри при измерване на CVP. Подобно твърдение обаче може да бъде поставено под въпрос, ако се запознаете с произведенията на V.Adachi (1933), V.N. Шевкуненко (1949), А. Н. Макси-менкова (1955).
Ниското налягане във вената и плътността на тъканите около нея предотвратяват появата на пост-инжекционни хематоми.
Подклавиалната вена е пряко продължение на аксиларната вена, границата между тях е външният ръб на първото ребро. Тук той лежи върху горната повърхност на първото ребро зад ключицата, разположено в предскаленното пространство пред предния скален мускул, след това се отклонява навътре и се приближава до задната повърхност на стерноклавикуларната става, където се слива с вътрешната югуларна вена, образувайки с него брахиоцефалната вена. Вляво, във венозния ъгъл на сливането
няма гръдна лимфа канал, а отдясно - десенлимфен канал. Сливанедесен и ляв брахиоцефал вениобразува горната празна вена. Отпред включеннавсякъде субклавиална венаразделени откожата ключица, достигайки най-високата си точка наниво средата му.Странично Частвената е разположена отпред и надолу отсубклавиална артерия. Медиална вена и артерия споделя предния скален мускул сразположен върху него от диафрагмалния нерв,тези, които остават след себе си вена ислед това в предния медиастинум.
При новородени идеца под 5г години субклавиаленвената се проектира до средата на ключицата, повече по-напреднала възраст - приграница между вътрешни исредно аритметично третиниключица. Диаметър венипри новородени 3-5 mm, при деца под 5 години - 3-7 mm, при деца по-стари 5 години - 6-11 мм, при възрастни 11-26 мм в крайната част на съда. Дължина на вените при възрастни 2-3 см.
За пункция и катетеризация на субклавиалната вена се предлагат суб- и супраклавикуларни достъпи (фиг. 26).
Ориз. 26. Схема на пробиванекатетеризация чрез субклавиална вена. 1 - югуларна вена; 2- стерно-клавикуларно-мастоид мускул; 4 - ключица; 5 - субклавиална вена; 6-1-во ребро; 7 - горна празна вена; 8 -
2-ро ребро.
1. Подключичен метод:
Пункцията на вената надолу от ключицата е по-оправдана, т.к големи венозни стволове, гръдни или югуларни, протичат през горната стена
лимфни канали, над ключицата, субклавиалната вена е по-близо до купола на плеврата, докато тя е отдолуотделени от плеврата с 1 ребро, субклавиалната артерия и брахиалният сплит преминават над вената и навън.
Пациентът се поставя по гръб с ръце до тялото. Препоръчително е да повдигнете крака на леглото с 15-25 °, за да увеличите венозния приток, което улеснява навлизането на кръвта в спринцовката дори при минимална аспирация и намалява риска от въздушна емболия. Трябва да се помни, че позицията на Тренделенбург не се понася добре от всички пациенти.
Главата на пациента се завърта в посока, обратна на пункцията, за да разтегне задния скален мускул, което насърчава подуването на вената.
Катетеризацията на субклавиалната вена се извършва най-добре отдясно, т.к отляво има опасност от увреждане на гръдния лимфен канал, вливащ се в левия венозен ъгъл. Освен това пътят през него до сърцето е по-къс, по-прав и по-вертикален. Плеврата е по-далеч от дясната вена, отколкото от лявата.
Пункционна игла с дължина 10-12 cm, с вътрешен лумен 1,5-2 mm и връх, изрязан под ъгъл 40-45 °, свързан към спринцовка, напълнена с разтвор на новокаин или изотоничен разтвор на натриев хлорид, пробива кожата 1 cm надолу от долния ръб на ключицата на границата на нейната вътрешна и средна трета (според Abuniak, 1952). Иглата се монтира под ъгъл 45° спрямо ключицата и 30-40° спрямо повърхността на гръдния кош и бавно се прокарва в пространството между ключицата и първото ребро, насочвайки върха на иглата зад ключицата към горния ръб на стерноклавикуларната става. Иглата обикновено навлиза в крайната част на субклавиалната вена на дълбочина 1-1,5 cm при новородени, 1,5-2,5 cm при деца под 5-годишна възраст, 3-4 cm при възрастни. Напредването на иглата в дълбините на меките тъкани спира от момента, в който в спринцовката се появи кръв. Чрез внимателно издърпване на буталото към вас, под контрола на притока на кръв в спринцовката, иглата се вкарва в лумена с 1-1,5 cm.
Трябва да се помни, че луменът на субклавиалната вена, противно на общоприетото схващане за дълго времеСпоред мнението той се променя в зависимост от фазата на дишане: увеличава се при издишване и намалява при вдишване, докато изчезне (Р. Н. Калашников, Е. В. Недашковски, П. П. Савин, А. В. Смирнов, 1991). Амплитудата на вибрациите може да достигне 7-8 mm.
За да се контролира правилното положение на иглата, изрязана във вената, помага съответно да се нанесе резба или спойка върху павилиона на иглата.
зона на неговото заточване. За да се предотврати въздушна емболия, в момента на отделяне на иглата или катетъра от спринцовката или инфузионната система пациентът трябва да дълбок дъх, задръжте дъха си и затворете канюлата на иглата с пръст, а по време на механична вентилация увеличете налягането в дихателния кръг. Препоръчително е да се избягва пункцията при кашлящи пациенти или когато пациентът е в полуседнало положение. След като изключите спринцовката, павилионът на иглата веднага се блокира с пръст. През лумена на катетъра се вкарва проводник (полиетиленова линия с диаметър 0,8-1 mm и дължина 40 cm) на дълбочина 12-15 cm, не по-малка от дължината на катетъра, след което иглата се отстранява внимателно. След поставяне на полиетиленов катетър върху проводника, той се придвижва в лумена на вената 8-12 cm с ротационни и транслационни движения, проводникът се отстранява (катетеризация по метода на Seldinger) (фиг. 27). Катетърът трябва да прониква във вената свободно, без сила, а краят му да е разположен в горната част на горната куха вена, над перикарда, в зоната на максимума.
Техника на катетеризация
Стаята, в която се извършва CPV, трябва да бъде в стерилна операционна зала: съблекалня, интензивно отделение или операционна зала.
При подготовката за CPV пациентът се поставя на операционната маса с глава, спусната на 15°, за да се предотврати въздушна емболия.
Главата е обърната в посока, обратна на тази, която се пробива, ръцете са изпънати покрай тялото. При стерилни условия стоте се покриват с горните инструменти. Лекарят измива ръцете си както преди нормална операция и слага ръкавици. Оперативното поле се третира двукратно с 2% йоден разтвор, покрива се със стерилна пелена и отново се третира със 70° спирт.
Подклавиален достъп. С помощта на спринцовка с тънка игла 0,5% разтвор на прокаин се инжектира интрадермално, за да се създаде „лимонова кора“ в точка, разположена на 1 cm под ключицата на линията, разделяща средната и вътрешната трета на ключицата. Иглата се придвижва медиално към горния ръб на стерноклавикуларната става, като непрекъснато се прилага разтвор на прокаин. Иглата се прокарва под ключицата и там се инжектира остатъкът от новокаин. Иглата се отстранява.. С дебела, остра игла, ограничаваща показалецдълбочината на въвеждането му, кожата се пробива на дълбочина 1-1,5 cm на мястото на „лимоновата кора“. Иглата се отстранява Спринцовка с вместимост 20 ml се напълва с 0,9% до половината. хлориден разтворнатрий, поставете не много остра (за да избегнете пункция на артерията) игла с дължина 7-10 см с тъп скосен край. Посоката на скосяването трябва да бъде отбелязана върху канюлата. При въвеждане на иглата нейният скос трябва да бъде ориентиран в каудално-медиалната посока. Иглата се вкарва в предварително направена пункция с остра игла (виж по-горе), като дълбочината на възможното вкарване на иглата трябва да бъде ограничена до показалеца (не повече от 2 cm). Иглата се придвижва медиално към горния ръб на стерноклавикуларната става, като периодично издърпвате буталото назад, проверявайки притока на кръв в спринцовката. Ако не успее, иглата се избутва назад, без да се отстранява напълно, и опитът се повтаря, като се променя посоката на придвижване с няколко градуса. Веднага щом кръвта се появи в спринцовката, част от нея се инжектира обратно във вената и отново се изсмуква в спринцовката, опитвайки се да получи надежден обратен кръвен поток. В случай на получаване положителен резултатпомолете пациента да задържи дъха си и извадете спринцовката от иглата, като защипете дупката й с пръст.. В иглата се вкарва проводник с леки завинтващи движения наполовина, дължината му е малко повече от два пъти дължината на катетъра. Пациентът отново е помолен да задържи дъха си, водачът се отстранява, затваряйки отвора на катетъра с пръст, след което се поставя гумена запушалка върху последния. След това пациентът се оставя да диша. Ако пациентът е в безсъзнание, всички манипулации, свързани с намаляване на налягането в лумена на иглата или катетъра, разположени в субклавиалната вена, се извършват по време на издишване.Катетърът се свързва към инфузионната система и се фиксира към кожата с един копринен шев. Нанесете асептична превръзка.