Клонове на инфраклавикуларната част на брахиалния сплит. Инервация на кожата на горния крайник.

Девитализиращи пасти. Показания и противопоказания. Техника

Пункция на субклавиална вена извършва се след третиране на хирургичното поле с йод и алкохол. Анестезия за възрастни - локална (0,25% разтвор на новокаин или тримекаин, 10 ml); за деца под 5 години - анестезия. Позицията на пациента е по гръб, главата му трябва да бъде обърната в посока, обратна на пункцията, ръцете му са разположени покрай тялото. За деца и хора с хиперстенична конституция под лопатките се поставя възглавница с височина 5-10 см.

Понастоящем се използват супра- и субклавиални подходи за едновременна пункция на субклавиалната вена и нейната катетеризация. Най-често срещаният и по-безопасен е субклавиален достъпдо Виена. След локална анестезия, игла се инжектира на границата на вътрешната и средната трета на ключицата, 1-1,5 cm под нея, под ъгъл 25-45 o спрямо ключицата и 20-30 o спрямо равнината на гръдния кош, е насочена под ключицата отзад и с ориентация навътре към горния ръб на гръдно-ключичната става (фиг. 3). В тази посока вътрешният край на иглата трябва да е близо до ъгъла, образуван от вътрешните югуларни и субклавиални вени. Докато иглата се движи между ключицата и първото ребро, периодично се инжектират 1-2 ml новокаин за облекчаване на болката. Появата на струйка венозна кръв в спринцовката показва пункция на стената на субклавиалната вена. След това през лумена на иглата се вкарва катетър (ако диаметърът му позволява) или найлонов еластичен проводник с диаметър приблизително 1 mm. Пункционната игла се отстранява и през водача се прекарва катетър в горната куха вена на дълбочина 10-12 cm (техника на Seldinger). Катетърът е надеждно фиксиран към кожата с пластир или конец, за да се избегне изместване по време на транспортиране.

Възможно е изпълнение супраклавикуларен подходкъм субклавиалната вена. Точката на въвеждане на иглата се намира в ъгъла между горния ръб на ключицата и външния крак на стерноклеидомастоидния мускул, прикрепен към нея. По време на пункцията (след пробиване на кожата) иглата се насочва под ъгъл 40-45 ° спрямо ключицата и 10-20 ° спрямо предната повърхност на страничния триъгълник на шията. Посоката на движение е една и съща в цялата субклавиална зона и съответства приблизително на ъглополовящата на ъгъла, образуван от ключицата и стерноклеидомастоидния мускул. Останалите етапи на катетеризацията са същите като при субклавиалния достъп.

Относителни противопоказанияПри пункция и катетеризация на субклавиалната вена трябва да се има предвид наличието на възпалителен процес на мястото на пункцията и тежки нарушения на кръвосъсирването. Честотата на усложненията, причинени от пункция на субклавиалната вена, варира от 0,17 до 3%. Те включват пункция на плеврата с образуване на пневмохемоторакс, пункция на трахеята или медиастиналните органи, въздушна емболия, отделяне на част от катетъра или проводника и миграция на фрагмента в сърдечната кухина, пункция на сърдечните кухини, хемоперикарда и сърдечната тампонада, пункция на субклавиалната артерия и др. Но въпреки значителния брой усложнения, стойността на този метод за възстановяване на остра кръвозагуба е неоспорима.

Защо се провежда?

Бедрената вена се намира в областта на слабините и е една от големите магистрали, която осъществява изтичането на кръв от долните крайници на човек.

• хемодиализа;
• сърдечна стимулация;

Подготовка за процедурата

Процедурата включва:

• болкоуспокояващо;
• игла номер 18;
• скалпел, материал за зашиване.

Селдингер е шведски рентгенолог, който разработва метода за катетеризация през 1953 г големи съдовес помощта на водач и игла.Пункцията на бедрената артерия по неговия метод се извършва и днес:

Използването на този метод намалява броя на следманипулационните усложнения и улеснява проследяването на състоянието на процедурата., чиято последователност е следната:

Възможни усложнения

Усложнения по време на трансфеморална аортография по Seldinger - абстрактна рецензия на книгата на Ю. А. Пител и И. И. Золотарева "Грешки и усложнения в рентгеновата диагностика на урологични заболявания."

Усложнения при трансфеморална аортография по Seldinger.

Въвеждането в практиката на перкутанната катетеризираща вазография доведе до значително опростяване на ангиографската техника и по-широко използване на този метод. През последните години все повече се появяват съобщения за различни усложнения при вазография. Това е разбираемо, тъй като броят на изследванията се е увеличил неизмеримо и много от тях наблюдават усложнения при овладяването на този метод.

В допълнение към общите реакции, причинени от въвеждането на контрастно вещество в кръвния поток, възникват локални усложнения, сред които най-честите са:

1. подкожен хематом и вторично кървене от мястото на пункцията на съда;
2. ретроперитонеален хематом;
3. артериална тромбоза;
4. перфорация на съд;
5. образуване на аневризма на мястото на пункцията;
6. екстравазация на контрастен агент;
7. счупване на върха на водача или катетъра.

R. M. Langsjoen и E. V. Best, цитирайки статистически данни, показват, че смъртността по време на ангиографията е достигнала 16,1%, а нефаталните усложнения се наблюдават в 27,2% от случаите.

Усложнения, свързани с пункция на артерията и въвеждане на катетъра в съдовото легло (локални хематоми, повтарящо се кървене от мястото на пункцията, паравазално въвеждане на катетъра), I. A. Bilichenko et al. се наблюдава в 5% от случаите. Според тях причината за усложненията се крие в грубите манипулации по време на пункцията на артерията и неправилното притискане на мястото на пункцията след отстраняване на катетъра.

Едно от най-опасните усложнения при изследване на коремната аорта и нейните големи съдове е нарушаването на целостта на стените и съдовете на аортата, последвано от образуване на тромби. E. K. Lang, след като проучи резултатите от 11 402 ангиографии, стигна до извода, че дори локален хематом може да доведе до венозен спазъм, а последният до тромбофлебит и след това до белодробна емболия. Той регистрира такова усложнение при един от 7 починали пациенти. M. Hettler при извършване на 1090 катетеризиращи аортографии наблюдава локален хематом в 1,46% от случаите, тромбоемболизъм в 0,65% и образуване на фалшива аневризма в 0,18%.

Според R. Heinrich и R. Oschatz 14 от 1000 пациенти са имали усложнения, изискващи хирургична интервенция: 8 са имали обширен хематом, 5 са ​​имали артериална тромбоза и един е имал съдов спазъм. При 2 пациенти се наложи да се прибегне до ампутация на крайник. При 4 пациенти 25 месеца след изследването остава интермитентно накуцване.

В случай на артериална тромбоза е необходима спешна тромбектомия. Ако артериалната тромбоза е трудна за разграничаване от спазъм, тогава е показана и експозиция на съда.

Сериозно усложнение е образуването на големи ретроперитонеални хематоми. Това се дължи на неправилна (наклонена) пункция на феморалната артерия. Пункционният отвор на предната стена на артерията беше разположен под ингвиналния лигамент, а отворът на задната стена беше разположен над лигамента. Когато мястото на пункцията се компресира, кървенето спира само от дупката на предната стена на артерията, а от дупката на пункцията на гърба продължава, което води до образуване на обширен ретроперитонеален хематом

В случай на обширен ретроперитонеален хематом не трябва да се ограничавате до консервативни мерки, но е препоръчително да се предприеме хирургично лечение, насочено към евакуация кръвни съсиреци, което е профилактика на нарушен венозен отток от крайника.

В литературата има съобщения за прекъсване на метални проводници. VV Vinogradov и GG Shapovalyants (1966) отбелязват такова усложнение в 3 случая от 54 проучвания.

Субинтималното въвеждане на метален водач и катетър най-често се случва в илиачните артерии и в областта на аортната бифуркация. Повечето изследователи смятат, че такова увреждане на съдовите стени е свързано със склеротични промени.

Често тежки усложнения възникват от погрешна пункция на вената. G. G. Arabidze описва пункция на вена вместо феморална артерия, последвана от катетеризация на долната празна вена, нейната перфорация, вътрешно кървене и смърт. S. Sh. Khundadze съобщава за погрешна пункция на феморалната вена по време на трансфеморална аортография.

Спиналните усложнения при трансфеморална аортография са редки. Един пациент разви спинален инсулт в басейна на голямата радикуларна артерия (Ivanov A.V. et al.). Очевидно усложнението е възникнало поради въвеждането на контрастно вещество в лумена на артерията. Подобно усложнение е наблюдавано от E. Schindler и сътр.

Видове аортография

Важно е!Техниката включва въвеждането на йодсъдържащо водоразтворимо контрастно вещество чрез директна пункция на съда, най-често през катетър, който се въвежда във феморалната артерия.

• игла за пробиване;
• разширител;
• въвеждащ;

Важно е!Перкутанна катетеризация на аортата по Seldinger може да се извърши и през аксиларните и брахиалните артерии. Прекарването на катетър през тези артерии често се извършва в случаите, когато има запушване на феморалните артерии.

Транслумбална пункция на аортата

Важно е!Техники като транслумбална пункция на аортата и ангиография по Селдингер са най-широко използваните процедури за контрастиране на артериите, аортата и нейните клонове, което прави възможно изобразяването на почти всяка част от артериалното русло.

Полиетиленовият катетър се пренася по водача с ротационни и транслационни движения на дълбочина 5–10 cm до горната празна вена. Водачът се отстранява, като се контролира местоположението на катетъра във вената със спринцовка. Катетърът се измива и напълва с разтвор на хепарин. Пациентът е помолен да задържи дъха си за кратко време и в този момент спринцовката се отделя от канюлата на катетъра и се затваря със специална тапа. Катетърът се фиксира върху кожата и се прилага асептична превръзка. За да се контролира позицията на края на катетъра и да се изключи пневмоторакс, се извършва радиография.

1. Пункция на плеврата и белия дроб с развитието във връзка с това на пневмоторакс или хемоторакс, подкожен емфизем, хидроторакс, поради интраплеврална инфузия.

2. Пункция на субклавиална артерия, образуване на паравазален хематом, медиастинален хематом.

3. При пункция вляво има увреждане на гръдния лимфен канал.

4. Увреждане на елементи на брахиалния сплит, трахея, щитовидната жлезапри използване на дълги игли и избор на грешна посока на убождане.

5 Въздушна емболия.

6. Проходна пункция на стените на субклавиалната вена с еластичен проводник по време на въвеждането му може да доведе до екстраваскуларното му разположение.

Пункция на субклавиалната вена.

а - анатомични ориентири на мястото на пункцията, точки:

1 (снимка долу) - точка на Йофе; 2 - Aubaniac; 3 - Уилсън;

b - посока на иглата.

Ориз. 10. Точка на пункция на субклавиалната вена и субклавиална посока на въвеждане на иглата

Ориз. 11. Пункция на субклавиалната вена по субклавиален метод

Пункция на субклавиалната вена по супраклавикуларен метод от точката на Йофе

Пункция на субклавиалната вена.

Катетеризация на субклавиалната вена според Seldinger. а - преминаване на проводника през иглата; b - отстраняване на иглата; в - преминаване на катетъра по водача; d - фиксиране на катетъра.

1- катетър, 2- игла, 3- “J”-образен водач, 4- разширител, 5- скалпел, 6- спринцовка – 10 ml

1. Междускаленно пространство на шията: граници, съдържание. 2. Подключична артерия и нейните клонове, брахиален сплит.

Третото междумускулно пространство е междускаленната празнина (spatium interscalenum), пространството между предния и средния скален мускул. Тук лежи втората част на субклавиалната артерия с изходящия костоцервикален ствол и снопове на брахиалния сплит.

Навътре от артерията лежи вена, отзад, над и навън на 1 см от артерията - сноповете на брахиалния сплит. Страничната част на субклавиалната вена е разположена отпред и отдолу на субклавиалната артерия. И двата съда пресичат горната повърхност на 1-во ребро. Зад субклавиалната артерия има купол на плеврата, издигащ се над стерналния край на ключицата.

Техники за катетеризация на бедрената вена

Най-лесният и бърз начин да получите достъп до прилагане на лекарства е да извършите катетеризация. Използват се главно големи и централни съдове като вътрешната горна празна вена или югуларната вена. Ако няма достъп до тях, тогава се намират алтернативни опции.

Защо се провежда?

Бедрената вена се намира в областта на слабините и е една от големите магистрали, която осъществява изтичането на кръв от долните крайници на човек.

Катетеризацията на феморалната вена спасява живот, тъй като е разположена на достъпно място и в 95% от случаите манипулациите са успешни.

Показания за тази процедура са:

• невъзможност за въвеждане на лекарства в югуларната или горната вена кава;
• хемодиализа;
• провеждане на реанимационни действия;
• съдова диагностика (ангиография);
• необходимостта от инфузии;
• сърдечна стимулация;
• ниско кръвно налягане с нестабилна хемодинамика.

Подготовка за процедурата

За пункция на бедрената вена пациентът се поставя на дивана в легнало положение и се моли да опъне краката си и леко да ги разтвори. Поставете гумена възглавница или възглавница под долната част на гърба. Повърхността на кожата се третира с асептичен разтвор, космите се обръсват, ако е необходимо, и мястото на инжектиране се ограничава със стерилен материал. Преди да използвате иглата, намерете вената с пръста си и проверете за пулсация.

Процедурата включва:

• стерилни ръкавици, бинтове, салфетки;
• болкоуспокояващо;
• Игли за катетеризация 25 калибър, спринцовки;
• игла номер 18;
• катетър, гъвкав водач, разширител;
• скалпел, материал за зашиване.

Предметите за катетеризация трябва да са стерилни и в обсега на лекаря или медицинската сестра.

Техника, поставяне на катетър по Seldinger

Seldinger е шведски рентгенолог, който през 1953 г. разработва метод за катетеризиране на големи съдове с помощта на водач и игла. Пункцията на бедрената артерия по неговия метод се извършва и днес:

• Пространството между symphysis pubis и предния илиачен бодил е условно разделено на три части. Бедрената артерия се намира на кръстопътя на медиалната и средната трета на тази област. Съдът трябва да се премести странично, тъй като вената е успоредна.
• Мястото на пункцията се пробива от двете страни, като се прави подкожна анестезия с лидокаин или друг анестетик.
• Иглата се вкарва под ъгъл от 45 градуса на мястото на пулсация на вената, в областта на ингвиналния лигамент.
• Когато се появи кръв с тъмно черешов цвят, пункционната игла се премества по протежение на съда 2 mm. Ако не се появи кръв, трябва да повторите процедурата отначало.
• Иглата се държи неподвижно с лявата ръка. Гъвкав проводник се вкарва в неговата канюла и се прокарва през разреза във вената. Нищо не трябва да пречи на движението в съда, ако има съпротивление, е необходимо леко да завъртите инструмента.
• След успешно въвеждане иглата се отстранява, като се притиска мястото на инжектиране, за да се избегне хематом.
• На проводника се поставя дилататор, като първо се изрязва мястото на въвеждане със скалпел, и се вкарва в съда.
• Разширителят се отстранява и катетърът се вкарва на дълбочина 5 см.
• След като смените успешно водача с катетър, прикрепете спринцовка към него и издърпайте буталото към себе си. Ако кръвта тече, се свързва и фиксира инфузия с изотоничен разтвор. Свободното преминаване на лекарството показва, че процедурата е завършена правилно.
• След манипулацията на пациента се предписва почивка на легло.

Инсталиране на катетър под ЕКГ контрол

Използването на този метод намалява броя на постманипулационните усложнения и улеснява проследяването на състоянието на процедурата, чиято последователност е следната:

• Катетърът се почиства с изотоничен разтвор с помощта на гъвкав водач. Иглата се вкарва през тапата и епруветката се пълни с разтвор на NaCl.
• Изводът “V” е прикрепен към канюлата на иглата или закрепен със скоба. Устройството включва режим „торакална абдукция“. Друг метод предполага свързване на проводника дясна ръкакъм електрода и включете проводник номер 2 на кардиографа.
• Когато краят на катетъра се намира в дясната камера на сърцето, QRS комплексът на монитора става по-висок от нормалното. Комплексът се намалява чрез регулиране и издърпване на катетъра. Високата P вълна показва местоположението на устройството в атриума. По-нататъшното насочване към дължина от 1 см води до подравняване на зъба според нормата и правилното местоположение на катетъра във вената кава.
• След приключване на манипулациите тръбата се зашива или закрепва с превръзка.

Възможни усложнения

При извършване на катетеризация не винаги е възможно да се избегнат усложнения:

• Най-честата неприятна последица е пункция на задната стена на вената и в резултат на това образуването на хематом. Има моменти, когато е необходимо да се направи допълнителен разрез или пункция с игла, за да се отстрани натрупаната между тъканите кръв. На пациента се предписва почивка на легло, стегната превръзка и топъл компрес в областта на бедрото.
• Образуването на кръвни съсиреци във феморалната вена има висок риск от усложнения след процедурата. В този случай кракът се поставя на повдигната повърхност, за да се намали подуването. Предписват се лекарства, които разреждат кръвта и помагат за отстраняването на кръвни съсиреци.
• Постинжекционният флебит е възпалителен процес на стената на вената. Общото състояние на пациента се влошава, появява се температура до 39 градуса, вената прилича на турникет, тъканта около нея се подува и се нагрява. На пациента се дава антибактериална терапияи лечение с нестероидни лекарства.
• Въздушната емболия е навлизане на въздух във венозен съд през игла. Резултатът от това усложнение може да бъде внезапна смърт. Симптомите на емболия включват слабост, влошаване общо състояние, загуба на съзнание или конвулсии. Пациентът се прехвърля в интензивно отделение и се свързва с дихателен апарат. При навременна помощ състоянието на човека се нормализира.
• Инфилтрацията е въвеждането на лекарството не във венозен съд, а под кожата. Може да доведе до тъканна некроза и хирургическа интервенция. Симптомите включват подуване и зачервяване на кожата. Ако възникне инфилтрат, е необходимо да се направят резорбируеми компреси и да се извади иглата, като се спре изтичането на лекарството.

Съвременната медицина не стои неподвижна и непрекъснато се развива, за да спаси възможно най-много животи. Не винаги е възможно да се окаже помощ навреме, но с въвеждането най-новите технологиинамаляват смъртността и усложненията след сложни манипулации.

За канюлиране на субклавиална и вътрешна югуларна вена, поставете пациента в позиция на Тренделенбург (главата на масата е спусната под ъгъл най-малко 15°), за да предизвикате разширяване на вените на шията и да избегнете въздушна емболия

След катетеризация на вената катетърът винаги е затворен, за да се избегне въздушна емболия

Подгответе хирургичното поле, като спазвате правилата на асептиката

Проводник с J-край

игла за вкарване на проводник

скалпел с острие №11

катетър (с вграден дилататор)

лидокаин и игла за локална анестезия

шевни материали за фиксиране на катетъра

Точката на инжектиране се определя и се третира с бетадин.

Ако пациентът е в съзнание, изтръпнете кожата и подкожните тъкани

Изтеглете 0,5 ml лидокаин в спринцовка и я свържете с игла, за да поставите водач за отстраняване на евентуална кожна запушалка след преминаване на иглата през кожата

свободният поток на венозна кръв в спринцовката показва, че иглата е в лумена на съда

Вкарайте проводника през иглата, докато се появи съпротивление или докато останат само 3 см извън иглата

ако се усети съпротивление преди водещият проводник да влезе в съда, отстранете последния, проверете отново дали съдът е катетеризиран правилно и поставете отново водещия проводник

Краят на скалпела прави малък разрез близо до проводника

По протежение на проводниковата струна се въвежда катетър (с вграден дилататор).

Хванете проксималния край на водещия проводник, който стърчи от проксималния край на катетъра

Ротационни движения преместват катетъра по протежение на водещата нишка през кожата в съда

Уверете се, че венозната кръв тече свободно от катетъра

Свържете катетъра към тръбата за интравенозно приложение

Катетърът се закрепва с конци и се прилага превръзка.

Усложнения на съдовата катетеризация по метода на Seldinger:

празнина торакален канал

Неправилно поставяне на катетър

Видео за техниката на катетеризация на централната вена - инсталиране на субклавиален катетър

Материалите са подготвени и публикувани от посетителите на сайта. Никой от материалите не може да се използва на практика без консултация с лекар.

Материали за публикуване се приемат на посочения пощенски адрес. Администрацията на сайта си запазва правото да променя всяка от изпратените и публикувани статии, включително пълно премахванеот проекта.

Катетеризация на бедрената артерия по метода на Seldinger

N.B. Ако пациент се подложи на ангиография на A. femoralis непосредствено преди байпас операция, НИКОГА не премахвайте катетъра, през който е извършена процедурата. Чрез премахване на катетъра и прилагане на компресионна превръзка, вие излагате пациента на риск от развитие на неоткрито артериално кървене („под чаршафите“) поради пълна хепаринизация. Използвайте този катетър, за да следите кръвното си налягане.

Copyright (c) 2006, Кардиохирургично отделение за интензивно лечение в Ленинградска областна болница, всички права запазени.

4.Проекционни линии на кръвоносните съдове в човешкото тяло.

1. Горен крайник. A.brachialis – проектиран по линия от средата подмишницадо средата на лакътя A.radialis – от средата на лакътя до шиловидния израстък Osradialis A.ulnaris – от средата на лакътя до външния ръб на пизиформната кост (на границата на вътрешната и средна трета от линията, начертана между стилоидните процеси.

2. Долен крайник. A.femoralis – от средата на ингвиналния лигамент до вътрешния кондил на белруса. В подколенната ямка се разделя на –A.tebialis ant.– от средата на подколенната ямка до средата на разстоянието между глезените на задната част на стъпалото.A.tebialis post.– от средата на подколенната ямка. ямка до средата на разстоянието между вътрешния малеол и калценалния туберкул.

3.A.carotis communis – от ъгъла на долната челюст до стерноклавикуларната става.

Практически изводи. Пулсиране на кръвоносни съдове, аускултация на кръвоносни съдове, натиск с пръсти, пункция на кръвоносни съдове.

5. Пункция на големите съдове. Техника на Селдингер.

1958 – Техника Селдингер. Трябва да имате игла за бира, водач - въдица, катетри, оборудвани със заключващо устройство, спринцовка.

Етап 1 – съдът се пробива с помощта на игла Beer.

Етап 2 – маха се мандрена и се поставя проводникът.

Етап 3 - иглата се отстранява и през водача се вкарва флуоропластична тръба.

Етап 4 – проводникът се отстранява, тръбата може да остане в лумена на съда до една седмица, през която могат да се прилагат контрастни вещества и лекарства.

За терапевтични цели P. може да се използва за прилагане на лекарства, кръв и нейните компоненти, кръвни заместители и средства за парентерално хранене в съдовото легло (венепункция, катетеризация на субклавиалната вена, интраартериално приложение, регионална интраартериална инфузия, перфузия); Въведение лекарствав различни тъкани (интрадермално, подкожно, интрамускулно, вътрекостно инжектиране), кухини, както и в патологичния фокус; за локална анестезия, новокаинови блокади и др., за ексфузия на кръв от донори, за автохемотрансфузия, хемодиализа, обменни трансфузии (при хемолитична жълтеница на новородени); за евакуация на гной, ексудат, трансудат, излята кръв, газ и др. от кухина или огнище.

На практика няма противопоказания за извършване на P.; относително противопоказание е категоричният отказ на пациента да извърши P. или двигателната възбуда на пациента.

6. Топографоанатомична обосновка на рентгеновата ангиография.

Ангиография (гръцки angeion съд + graphō пиша, изобразявам, синоним вазография) - радиографско изследване на съдове след въвеждането на рентгеноконтрастни вещества в тях. Има А. артерии (артериография), вени (венография или флебография), лимфни съдове (лимфография). В зависимост от целите на изследването се извършва общ или селективен (селективен) А. С общ А. се контрастират всички основни съдове на изследваната област, със селективни - отделни съдове.

За да се въведе рентгеноконтрастно вещество в изследвания съд, то се пробива или катетеризация . В А. на съдовете на артериалната система рентгеноконтрастното вещество преминава през артериите, капилярите и навлиза в пяната на изследваната област. Съответно се разграничават фазите на А. - артериална, капилярна (паренхимна) и венозна. Въз основа на продължителността на фазите на А. и скоростта на изчезване на рентгеноконтрастното вещество от съдовете се преценява регионалната хемодинамика в изследвания орган.

Церебрална ангиографияни позволява да идентифицираме, по-специално, аневризми , хематоми, тумори в черепната кухина, съдова стеноза и тромбоза. А. вътрешна каротидна артерия (каротидна ангиография) се използва при диагностицирането на патологични процеси в мозъчните полукълба. За разпознаване на патологични процеси в задната област черепна ямкаЧрез катетеризация на вертебралната артерия се изследват съдовете на вертебробазиларната система (вертебрална ангиография).

Селективната обща церебрална А. се извършва с помощта на метода на катетеризация, от своя страна се контрастират всички съдове, участващи в кръвоснабдяването на мозъка. Методът обикновено е показан при пациенти, претърпели субарахноидален кръвоизлив, за откриване на източника на кървене (обикновено артериална или артериовенозна аневризма), както и за изследване на колатералното кръвообращение по време на церебрална исхемия.

Суперселективната церебрална ангиография (катетеризация на отделни клонове на средната, задната или предната церебрална артерия) обикновено се използва за идентифициране на съдови лезии и за извършване на ендоваскуларни интервенции (например инсталиране на оклузионен балон в аферентния съд на аневризмата, за да се изключи от тираж).

Торакална аортография(A. thoracic aorta и нейните клонове) е показан за разпознаване на аневризма на торакалната аорта, коарктация на аортата и други аномалии на нейното развитие, както и недостатъчност на аортната клапа.

Ангиокардиография(изследване на големите съдове и кухините на сърцето) се използва за диагностициране на малформации на големите съдове, вродени и придобити сърдечни дефекти, за изясняване на местоположението на дефекта, което позволява да се избере по-рационален метод за хирургична интервенция.

Ангиопулмонография(A. белодробен ствол и неговите клонове) се използва при съмнение за дефекти в развитието и тумори на белите дробове, тромбоемболия на белодробните артерии.

Бронхиална артериография, при което се получава образ на артериите, кръвоснабдяващи белите дробове, е показан при белодробни кръвоизливи с неустановена етиология и локализация, увеличени лимфни възли с неясен произход, вродени сърдечни пороци (тетралог. Фалот), малформации на белите дробове, се провежда при диференциална диагноза на злокачествени и доброкачествени тумории възпалителни процеси в белите дробове).

Абдоминална аортография(A. абдоминална аорта и нейните клонове) се използва за лезии на паренхимни органи и ретроперитонеално пространство, кървене в коремната кухина или стомашно-чревния тракт. Абдоминалната аортография дава възможност за откриване на хиперваскуларни бъбречни тумори; в същото време метастази в черния дроб, друг бъбрек, лимфни възли и туморна инвазия в съседни органии тъкани.

Целиакография(A. celiac trunk) се извършва за изясняване на диагнозата на тумори, наранявания и други лезии на черния дроб и неговите съдове, далака, панкреаса, стомаха, жлъчния мехур и жлъчните пътища, големия оментум.

Горна мезентерикография(А. горната мезентериална артерия и нейните клонове) е показана при диференциална диагноза на фокални и дифузни лезии на тънките и дебелите черва, техния мезентериум, панкреас, ретроперитонеална тъкан, както и за идентифициране на източници на чревно кървене.

Бъбречна артериография(A. бъбречна артерия) е показан при диагностицирането на различни бъбречни лезии: наранявания, тумори. хидронефроза, уролитиаза.

Периферна артериография, при който се получава образ на периферните артерии на горен или долен крайник, се използва при остри и хронични оклузивни лезии на периферните артерии, заболявания и наранявания на крайниците.

Горна кавография(A. superior vena cava) се извършва, за да се изясни локализацията и степента на кръвен съсирек или компресия на вената, по-специално с тумори на белите дробове или медиастинума, за да се определи степента на растеж на тумора в горната вена кава .

Долна кавография(A. inferior vena cava) е показан за тумори на бъбреците, главно десния, и се използва също за разпознаване на илеофеморална тромбоза, идентифициране на причините за оток на долните крайници и асцит с неизвестен произход.

Портография(A. портална вена) е показан за диагностика на портална хипертония, лезии на черния дроб, панкреаса и далака.

Бъбречна венография(А. бъбречна вена и нейните клонове) се провежда с цел диагностициране на бъбречни заболявания: тумори, камъни, хидронефроза и др. Изследването ни позволява да идентифицираме тромбоза на бъбречната вена, да определим местоположението и размера на кръвния съсирек.

За да продължите изтеглянето, трябва да съберете изображението:

Пункция на артерията на Seldinger

МЕТОД НА ЗЕЛДИНГЕР (S. Seldinger; син. пункционна катетеризация на артериите) - Въведение специален катетърв кръвоносен съд чрез перкутанна пункция за диагностични или терапевтични цели. Предложен от Seldinger през 1953 г. за артериална пункция и селективна артериография. Впоследствие S. m. започва да се използва за венозна пункция (вижте Катетеризация на вените, пункция).

S. m. се използва за катетеризация и контрастно изследване на предсърдията и вентрикулите на сърцето, аортата и нейните клонове, въвеждането на багрила, радиофармацевтици, лекарства, донорска кръв и кръвни заместители в артериалното легло, както и както, ако е необходимо, многократни изследвания на артериална кръв.

Противопоказанията са същите като при сърдечна катетеризация (виж).

Изследването се провежда в катетерна лаборатория (вж. Операционен блок) с помощта на специални инструменти, включени в комплекта Seldinger - троакар, гъвкав проводник, полиетиленов катетър и др. Вместо полиетиленов катетър можете да използвате катетър Edman - рентгеноконтрастна еластична пластмасова тръба с червен, зелен или жълт цвят, в зависимост върху диаметъра. Дължината и диаметърът на катетъра се избират въз основа на целите на изследването. Вътрешният остър край на катетъра е плътно регулиран към външния диаметър на проводника, а външният край е плътно регулиран към адаптера. Адаптерът е свързан към спринцовка или измервателно устройство.

Обикновено S. m. се използва за селективна артериография, за която се извършва перкутанна пункция, най-често на дясната феморална артерия. Пациентът се поставя по гръб върху специална маса за сърдечна катетеризация и се отвежда леко настрани десен крак. Предварително обръснатата дясна слабинна област се дезинфекцира и след това се изолира със стерилни завивки. С лявата ръка дясната феморална артерия се сондира непосредствено под ингвиналния лигамент и се фиксира с показалеца и средния пръст. Анестезията на кожата и подкожната тъкан се извършва с 2% разтвор на новокаин с тънка игла, за да не се загуби усещането за пулсация на артерията. Със скалпел се прави разрез на кожата над артерията и се поставя троакар, с чийто връх се опитват да напипат пулсиращата артерия. След като наклоните външния край на троакара към кожата на бедрото под ъгъл от 45 °, предната стена на артерията се пробива с бързо кратко движение напред (фиг., а). След това троакарът се накланя още повече към бедрото, дорникът се отстранява от него и се вкарва проводник към потока от алена кръв, чийто мек край се придвижва в лумена на артерията под ингвиналния лигамент с 5 cm ( Фиг., b). Проводникът се фиксира през кожата с показалеца на лявата ръка в лумена на артерията и троакарът се отстранява (фиг., c). Чрез натискане на пръст проводникът се фиксира в артерията и се предотвратява образуването на хематом в областта на пункцията.

Катетър със заострен връх, плътно приспособен към диаметъра на проводника, се поставя върху външния край на проводника, придвижва се към кожата на бедрото и се вкарва в лумена на артерията по протежение на проводника (фиг., d). Катетърът, заедно с мекия връх на проводника, излизащ от него, се придвижва напред под контрола на рентгенов екран, в зависимост от целта на изследването (обща или селективна артериография) в лявата камера на сърцето, аортата или един от неговите клонове. След това се инжектира рентгеноконтрастно контрастно вещество и се правят серия от рентгенови снимки. Ако е необходимо да се регистрира налягане, да се вземат кръвни проби или да се прилагат лекарства, водачът се отстранява от катетъра и последният се измива с изотоничен разтвор на натриев хлорид. След приключване на изследването и отстраняване на катетъра, на мястото на пункцията се прилага превръзка под налягане.

Усложненията (хематом и тромбоза в областта на пункцията на феморалната артерия, перфорация на стените на артериите, аортата или сърцето) с технически правилно извършен S. m. са редки.

Библиография: Петровски Б. В. и др., Абдоминална аортография, Вестн. хир., т. 89, № 10, с. 3, 1962; S e 1 d i p-ge g S. I. Замяна на катетъра на иглата при перкутанна артериография, Acta radiol. (Stockh.), v. 39, стр. 368, 1953 г.

Ангиография по Селдингер - метод за диагностика на състоянието на кръвоносните съдове

Ангиографията се отнася до рентгеново контрастно изследване на кръвоносните съдове. Тази техника се използва при компютърна томография, флуороскопия и радиография, като основната цел е да се оцени периферния кръвен поток, състоянието на съдовете, както и степента на патологичния процес.

Това изследване трябва да се извършва само в специални рентгенови ангиографски кабинети в специализирани медицински институции, които разполагат с модерно ангиографско оборудване, както и подходящо компютърно оборудване, което може да записва и обработва получените изображения.

Агиографията е едно от най-точните медицински изследвания.

Този диагностичен метод може да се използва при диагностицирането коронарна болестсърца, бъбречна недостатъчности за откриване на различни видове нарушения на мозъчното кръвообращение.

Видове аортография

За контрастиране на аортата и нейните клонове в случай на персистираща пулсация на феморалната артерия най-често се използва методът на перкутанна катетеризация на аортата (ангиография на Селдингер); за визуална диференциация на коремната аорта, транслумбална пункция на аортата се използва.

Важно е! Техниката включва въвеждането на йодсъдържащо водоразтворимо контрастно вещество чрез директна пункция на съда, най-често през катетър, който се въвежда във феморалната артерия.

Техника за катетеризация по Seldinger

Перкутанната катетеризация на бедрената артерия по Seldinger се извършва с помощта на специален набор от инструменти, който включва:

• игла за пробиване;
• разширител;
• въвеждащ;
• метален проводник с мек край;
• катетър (френски размер 4−5 F).

Използва се игла за пробиване на феморалната артерия, за да се прекара метална жица под формата на връв. След това иглата се отстранява и специален катетър се вкарва през водача в лумена на артерията; това се нарича аортография.

Поради болезнеността на манипулацията, пациентът в съзнание се нуждае от инфилтрационна анестезия с разтвор на лидокаин и новокаин.

Важно е! Перкутанна катетеризация на аортата по Seldinger може да се извърши и през аксиларните и брахиалните артерии. Прекарването на катетър през тези артерии често се извършва в случаите, когато има запушване на феморалните артерии.

Ангиографията на Seldinger се счита за универсална в много отношения, поради което се използва най-често.

Транслумбална пункция на аортата

За визуално разграничаване на коремната аорта или артериите на долните крайници, например, когато са засегнати от аортоартериит или атеросклероза, предпочитание се дава на метод като директна транслумбална пункция на аортата. Аортата се пробива със специална игла отзад.

Ако е необходимо да се получи контраст на клоновете на коремната аорта, се извършва висока транслумбална аортография с аортна пункция на ниво 12-ти торакален прешлен. Ако задачата включва процеса на контрастиране на бифуркацията на артерията на долните крайници или коремната аорта, тогава се извършва транслумбална пункция на аортата на нивото на долния ръб на 2-ри лумбален прешлен.

По време на тази транслумбална пункция е много важно да бъдете особено внимателни към методологията на изследването; по-специално се извършва двуетапно отстраняване на иглата: първо трябва да се отстрани от аортата и само след няколко минути - от пара- аортно пространство. Благодарение на това е възможно да се избегне и предотврати образуването на големи парааортни хематоми.

Важно е! Техники като транслумбална пункция на аортата и ангиография по Селдингер са най-широко използваните процедури за контрастиране на артериите, аортата и нейните клонове, което прави възможно изобразяването на почти всяка част от артериалното русло.

Използването на тези техники в специални лечебни заведения позволява да се постигне минимален риск от усложнения и в същото време е достъпен и високоинформативен диагностичен метод.

Info-Farm.RU

Фармацевтика, медицина, биология

Метод на Селдингер

Методът Seldinger (катетеризация по Seldinger) се използва за получаване на безопасен достъп до кръвоносни съдове и други кухи органи. Използва се за ангиография, катетеризация на централни вени (субклавиална, вътрешна югуларна, феморална) или артериална катетеризация, поставяне на гастростомия по метода на перкутанна ендоскопска гастростомия на някои техники за коникостомия, поставяне на електроди за изкуствен пейсмейкър и кардиовертерни дефибрилатори и други интервенционални медицински процедури.

История на изобретението

Методът е предложен от Свен Ивар Селдингер, шведски рентгенолог и изобретател в областта на ангиографията.

Ангиографските изследвания се основават на техника, при която катетър се вкарва в съда с помощта на игла за дозирано приложение на контрастно вещество. Проблемът беше, че от една страна беше необходимо да се достави веществото на необходимото място, но в същото време минимално да се повредят съдовете, особено на мястото на изследването. Преди изобретението на Свен Селдингер са използвани две техники: катетър върху игла и катетър през игла. В първия случай катетърът може да се повреди при преминаване през тъкан. Във втория случай е необходима по-голяма игла, която причинява много повече увреждане на съда на мястото на катетеризация. Свен Селдингер, роден в семейство на механици, се опита да намери начин да подобри ангиографската техника, като постави най-големия катетър с най-малката игла. Техниката по същество означава, че първо се инсталира игла, през нея се вкарва водач, след което иглата се отстранява и катетърът се вкарва върху водача. Така дупката не е по-голяма от самия катетър. Резултатите са представени на конференция в Хелзинки през юни 1952 г. и впоследствие Селдингер публикува тези резултати.

Методът Seldinger намали броя на усложненията с ангиографията, което допринесе за повишеното разпространение на последната. Това също така означава, че катетърът може да бъде по-лесно ориентиран към желаното място в тялото. Изобретението постави основата за последващото развитие на интервенционалната радиология.

Класификация на методите за катетеризация

В момента има най-малко три техники за катетеризация:

• катетър върху игла;
• катетърни уши;
• катетеризация по Селдингер;

Техниката катетър върху игла се използва широко за катетеризация на периферни съдове. Понастоящем са разработени много различни периферни венозни катетри. Съдът се пробива с игла с катетър върху него, иглата се задържа в едно положение и катетърът се придвижва напред. Иглата се отстранява напълно. Когато се използва за пункция на дълбоко разположени органи (по-специално централни вени), катетърът може да се повреди при преминаване през тъканта.

Техниката „катетър в игла” се използва за катетеризация на епидуралното пространство при епидурална анестезия (хирургични интервенции) и аналгезия (раждане, остър панкреатит, някои случаи на чревна непроходимост, обезболяване в следоперативния период и онкологични пациенти), за продължително спинална анестезия. Състои се в това, че първо органът се пробива с игла и вътре в него се вкарва катетър. По-късно иглата се отстранява. В този случай иглата е значително по-дебела от катетъра. Ако се използват катетри с голям диаметър, при използване на тази техника възниква нараняване на тъканите.

Всъщност Катетеризация по Селдингер.

Техника на метода

Катетеризацията по Seldinger протича в следния ред:

• а. Органът се пробива с игла.
• b. Гъвкав метален или пластмасов проводник се вкарва в иглата и се придвижва по-нататък в органа.
• ° С. Иглата се отстранява.
• д. Над водача се поставя катетър. Катетърът се придвижва напред по водача в органа.
• д. Проводникът се отстранява.

Фигура 3 Отстраняване на иглата

Фигура 4 Поставяне на катетър

Фигура 5 Премахване на проводник

Колкото по-тънка е иглата, толкова по-малко увреждане на тъканите. Ако катетърът е значително по-дебел от иглата, преди да се постави върху водача, по дължината на водача се прекарва разширител, който увеличава диаметъра на прохода в тъканите. Разширителят се отстранява и след това самият катетър се вкарва през водача.

Фигура 1 Пункция на орган с игла

Фигура 2 Поставяне на водача в иглата

Фигура 3 Отстраняване на иглата

Фигура 4 Използване на разширителя

Фигура 5 Поставяне на катетър

Фигура 6 Премахване на проводник

Разширителят се използва особено често при инсталиране на централни венозни катетри с няколко лумена. Всеки лумен на катетъра завършва с порт за приложение на лекарството. Един от лумените започва от върха на катетъра (обикновено портът му е маркиран в червено), а другият / другите страни (обикновено портът му е маркиран в синьо или друг цвят, различен от червено). Двулуменните катетри се използват за прилагане на различни лекарства (за да се предотврати максимално смесването им) и за провеждане на екстракорпорални терапевтични методи (например хемодиализа).

Възможни усложнения

В зависимост от условията катетеризацията по Селдингер може да се извърши както без допълнителни образни методи, така и под ултразвуков или рентгенологичен контрол. Във всеки случай могат да се развият следните усложнения с различна честота:

• Увреждане на стената на съответния орган от игла, водач, дилататор или катетър.
• Увреждане на околните структури от игла, водач, дилататор или катетър (в зависимост от мястото на катетеризация, това могат да бъдат артерии, нерви, бели дробове, лимфни пътища и др.) с последващо развитие на съответните усложнения.
• Поставяне на катетър извън желания орган и след това инжектиране на съответното вещество там.
• Инфекциозни усложнения.
• Загуба на части от повреден водач или катетър в орган, например. части от централния венозен катетър.
• Други усложнения, причинени от продължителния престой на катетри в съдове и органи.

Пункция на артерията на Seldinger

Пункцията на Seldinger се извършва, за да се постави катетър в аортата и нейните клонове, чрез които е възможно да се контрастират съдовете и да се изследват кухините на сърцето. Игла с вътрешен диаметър 1,5 mm се вкарва непосредствено под ингвиналния лигамент по проекцията на феморалната артерия. Първо се вкарва водач през лумена на иглата, вкарана в артерията, след това иглата се отстранява и вместо това върху водача се поставя полиетиленов катетър с външен диаметър 1,2-1,5 mm.

Катетърът заедно с водача се придвижва напред по феморалната артерия, илиачните артерии и в аортата до желаното ниво. След това водачът се отстранява и към катетъра се прикрепя спринцовка с контрастно вещество.

Приветстваме вашите въпроси и отзиви:

Моля, изпращайте материали за публикуване и пожелания на:

Изпращайки материал за публикуване, вие се съгласявате, че всички права върху него принадлежат на вас

При цитиране на каквато и да е информация е необходима обратна връзка към MedUniver.com

Цялата предоставена информация подлежи на задължителна консултация с вашия лекуващ лекар.

Администрацията си запазва правото да изтрие всяка информация, предоставена от потребителя

2.4. Ангиографска диагностика

Ангиографските изследвания до голяма степен са допринесли за бързото развитие на съдовата хирургия. Въпреки това днес вече не е възможно да се каже недвусмислено, че дори и сега ангиографията е „златен стандарт“ за диагностициране на заболявания на аортата и периферните съдове. Най-новите неинвазивни образни методи: ултразвуково дуплексно сканиране, компютърна томография, магнитно-резонансна ангиография - не само намаляват риска от диагностични изследвания, но и в някои случаи имат по-голяма разделителна способност. Световната тенденция в развитието на радиационната диагностика е все по-широкото използване на неинвазивни техники за избор на тактика и методи за хирургично лечение. На сегашния етап на развитие медицински технологииангиографията става все повече медицинска процедураи се използва при рентгенова хирургия и ендоваскуларни интервенции.

Въпреки това относително високата цена на диагностичното оборудване като рентгеново, компютърно, електронно емисионно или магнитно резонансно изображение ограничава широко приложениетези методи. В същото време ангиографията, благодарение на развитието на компютърните технологии за обработка и съхранение на изображения и синтеза на нови нискотоксични рентгеноконтрастни агенти, продължава да остава един от основните диагностични методи, което при относително ниска цена ви позволява да получите интегрално изображение на всяка част от съдовото легло и да служите като метод за проверка на данните, получени чрез други методи за радиационно изображение. Въвеждането на цифровата субтракционна ангиография (DSA) допринесе за повишаване на информационното съдържание на ангиографските данни. Това направи сложните инвазивни процедури по-бързи и по-малко опасни и значително намали количеството контрастни вещества, инжектирани в съдовото легло за диагностични и интервенционни процедури.

Показания и противопоказания за диагностична ангиография. Подготовка на пациента. Етапи на ангиографско изследване:

Определяне на показания и противопоказания;

Подготовка на пациента за изследването;

Пункция или излагане на съда;

Въвеждане на контрастно вещество;

рентгеново ангиографско изображение;

Отстраняване на катетъра, спиране на кървенето;

Общи показания за диагностична ангиография са необходимостта да се определи естеството, локализацията на патологичния процес и да се оцени състоянието на артериалното или венозното легло в лезията, да се проучат компенсаторните възможности на колатералния кръвен поток, да се определи тактиката на хирургичното лечение във всеки конкретен случай и насърчаване на избора на рационален метод на работа. Особени показания за ангиографско изследване са вродени аномалии на кръвоносните съдове и органи, травматични наранявания, оклузивни и стенотични процеси, аневризми, възпалителни, специфични, туморни съдови заболявания.

Няма абсолютни противопоказания за ангиографско изследване. Относителни противопоказания са остра чернодробна и бъбречна недостатъчност, активна туберкулоза в открита форма и други специфични заболявания при остър стадийтечения, остри инфекциозни заболявания, индивидуална непоносимост към йодни лекарства.

Подготовка на пациента за изследването. Ангиографското изследване е хирургична процедура, свързана с навлизането на игли, водачи, катетри и други инструменти в съдовото русло, придружена от въвеждането на рентгеноконтрастно йодсъдържащо вещество. В тази връзка трябва да се извърши след задълбочен общ клиничен и инструментален преглед, включително ултразвук и, ако е необходимо, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс.

Подготовката на пациента на първо място включва разясняване на необходимостта от рентгеново ангиографско изследване. След това трябва да разберете подробно медицинската история на пациента, за да определите индикации за възможни минали прояви на алергии към новокаин и йодсъдържащи лекарства. Ако се подозира индивидуална непоносимост и се определи чувствителността на пациента към йод, трябва да се направи тест на Демяненко. При положителен тесттрябва да се откажете от изследването, да проведете десенсибилизираща терапия и да повторите теста отново.

В навечерието на изследването се извършва почистваща клизма и се предписват транквиланти през нощта. В деня на изследването пациентът не яде, косата в областта на пункцията на съда е внимателно обръсната. Непосредствено преди изследването (30 минути) започва премедикация. Изследването обикновено се извършва под местна упойка. При свръхчувствителностИнтубационна анестезия може да се използва за йодни препарати за ангиографско изследване.

Ориз. 2.22. Обзорна аортограма.

След завършване на изследването катетърът се отстранява от съда и се извършва внимателна хемостаза чрез натискане на отвора за пробиване. Посоката на натискане трябва да съответства на посоката на предишната пункция на съда. След това нанесете асептична превръзка под налягане с гумен надуваем маншет за 2 часа (малки инструменти) или стегната марля (големи инструменти).

По време на транслумбална аортография и отстраняване на катетъра от аортата, кръвта се отстранява от параортната тъкан със спринцовка и се поставя асептична превръзка или стикер. Пациентът се нуждае от строг постелен режим в легнало положение за 24 часа, проследяване на артериалното налягане и наблюдение от дежурен лекар.

Ангиографски методи. Достъп до съдовото легло. Въз основа на мястото на приложение на контрастното вещество и последващото записване на ангиограмите се разграничават:

Директен – инжектира се директно в изследвания съд;

Индиректен - инжектира се в артериалната система за получаване на венозна или паренхимна фаза на органния контраст. С развитието на дигиталната субтракционна ангиография често се използва индиректна артериография с въвеждането на контрастно вещество във венозното легло.

Според начина на приложение на контрастното вещество има следните методи:

▲ пункция - въвеждане директно през пункционна игла;

Обзорна аортография - чрез катетър се инжектира контрастно вещество в коремната или гръдна аорта. Често този метод на контрастиране се нарича "обзорна аортография", тъй като е последван от по-подробно - селективно ангиографско изследване на всеки отделен артериален басейн (фиг. 2.22).

Полуселективна ангиография - контрастно вещество се инжектира в главния съд, за да се получи контрастно изображение както на тази артерия, така и на близките й клонове (фиг. 2.23).

Ориз. 2.23. Полуселективна ангиограма.

Селективната ангиография съответства на основния принципен подход към ангиографията - насочено приложение на контрастно вещество възможно най-близо до мястото на патологията (фиг. 2.24).

Видове съдова катетеризация. Антеградната катетеризация е метод за селективен подход към съдовете: перкутанна катетеризация на феморалната, задколенната или общата каротидна артерия и въвеждане на симулиран катетър в съдовете от засегнатата страна.

Ретроградна катетеризация - задържане на катетър срещу кръвния поток по време на ангиография чрез пункция на бедрената, подколенната, аксиларната, улнарната или радиалната артерия според Seldinger.

Ангиография на артериалната система. Техника на транслумбална пункция на коремната аорта. Положението на пациента е легнало по корем, ръцете са свити в лактите и са поставени под главата. Референтни точки за пункция са външният ръб на левия m.erector spinae и долният ръб на XII ребро, чиято пресечна точка е точката на въвеждане на иглата. След анестезиране на кожата с 0,25-0,5% разтвор на новокаин се прави малък кожен разрез (2-3 mm) и иглата се насочва напред, дълбоко и медиално под ъгъл 45° спрямо повърхността на тялото на пациента (приблизително посока към дясното рамо). По пътя иглите се подават инфилтрационна анестезияразтвор на новокаин.

Ориз. 2.24. Селективна ангиограма (дясна бъбречна артерия).

При достигане на парааортната тъкан ясно се усещат предавателни вибрации на стената на аортата, което потвърждава правилността на пункцията. В парааортната тъкан се създава "възглавница" от новокаин (40-50 ml), след което с кратко рязко движение се пробива стената на аортата. Доказателство, че иглата е в лумена на аортата, е появата на пулсираща струя кръв от иглата. Движението на иглата се следи непрекъснато чрез флуороскопия. През лумена на иглата в аортата се вкарва водач и иглата се отстранява. По-често се използва средна пункция на аортата на ниво L2. Ако се подозира оклузия или аневризмална дилатация на инфрареналната аорта, е показана висока пункция на супрареналната коремна аорта на ниво Th 12 -Lj (фиг. 2.25).

Техниката на транслумбална пункция за ангиография на коремната аорта е почти винаги необходима мярка, тъй като необходимият обем и скорост на прилагане на контрастен агент на конвенционално ангиографско оборудване (50-70 ml при скорост 25-30 ml / s) може да бъде само прилага се чрез катетри с доста голям диаметър - 7-8 F (2,3-2,64 mm). Опитите за използване на тези катетри за трансаксиларен или кубитален артериален достъп са придружени от различни усложнения. Въпреки това, с развитието на дигиталната субтракционна ангиография, когато стана възможно да се подобри рентгеноконтрастният образ на кръвоносните съдове с помощта на компютърни методи след въвеждането на относително малко количество контрастен агент, катетри с малки диаметри 4-6 F или 1,32-1,98 mm започна да се използва все повече. Такива катетри позволяват безопасен и бърз достъп през артериите на горните крайници: аксиларни, брахиални, улнарни, радиални. Метод за пункция на общата феморална артерия според Seldinger.

Ориз. 2.25. Пункционни нива за извършване на транслумбална аортография. a - високо, b - средно, c - ниско; 1 - целиакия ствол; 2 - горна мезентериална артерия; 3 - бъбречни артерии; 4 - долна мезентериална артерия.

Пункцията на феморалната артерия се извършва на 1,5-2 cm под пупартовия лигамент, на мястото на най-ясната пулсация. След определяне на пулсацията на общата бедрена артерия се извършва локална инфилтрационна анестезия с разтвор на новокаин 0,25-0,5%, но така че да не се губи пулсацията на артерията; инфилтрират кожата слой по слой и подкожна тъканотдясно и отляво от артерията до периоста на срамната кост. Важно е да се опитате да повдигнете артерията от костното легло върху костта, което улеснява пункцията, тъй като доближава стената на артерията до повърхността на кожата. След приключване на анестезията се прави малък кожен разрез (2-3 mm), за да се улесни въвеждането на иглата. Иглата се прекарва под ъгъл 45°, като се фиксира артерията със средата и показалцителява ръка (по време на пункция на дясната феморална артерия). Когато краят му влезе в контакт с предната стена на артерията, се усещат пулсови импулси. Артерията трябва да се пробие с рязко кратко движение на иглата, като се опитвате да пробиете само предната й стена. След това струя кръв навлиза незабавно през лумена на иглата. Ако това не се случи, иглата бавно се изтегля назад, докато се появи струя кръв или докато иглата излезе от пункционния канал. След това трябва да опитате отново пункцията.

Ориз. 2.26. Пункция на съд по Seldinger. а: 1 - пункция на съда с игла; 2 - проводник се вкарва ретроградно в съда; 3 - иглата се отстранява, вкарват се бугито и интродюсерът; 4 - интродюсер в артерията; b: 1 - правилното място на пункция на феморалната артерия; 2 - нежелано място за пункция.

Артерията се пробива с тънка игла с външен диаметър 1 - 1,2 mm без централен дорник с наклонено заточване както в антеградна, така и в ретроградна посока, в зависимост от целта на изследването. Когато се появи поток от кръв, иглата се накланя към бедрото на пациента и през канала се вкарва проводник в лумена на артерията. Позицията на последния се контролира чрез флуороскопия. След това водачът се фиксира в артерията и иглата се отстранява. По протежение на водача в лумена на артерията се монтира катетър или интродюсер по време на продължителни интервенции със смяна на катетъра (фиг. 2.26).

В случаите, когато феморалните артерии не могат да бъдат пробити, например след байпасни операции или при оклузивни заболявания, когато луменът на феморалната артерия, тазовите артерии или дистален участъкаорта, трябва да се използва алтернативен подход.

Такива достъпи могат да бъдат аксиларни или брахиални артерии, транслумбална пункция на коремната аорта.

Ориз. 2.27. Контралатерален бедрен достъп.

Контралатерален бедрен достъп. Повечето ендоваскуларни интервенции на илиачните артерии могат да се извършат с помощта на ипсилатералната феморална артерия. Въпреки това, някои наранявания, включително стенози на дисталната част на външния илиачна артерия, не са достъпни от ипсилатералната обща феморална артерия. В тези случаи се предпочита техниката на контралатералния подход; освен това позволява интервенция при многостепенни стенози на феморално-поплитеалната и илиофеморалната зона. За преминаване през аортната бифуркация обикновено се използват катетри Cobra, Hook и Sheperd-Hook. Контралатералният достъп за стентиране и артериална замяна може да бъде труден, когато се използват относително твърди стентове, разширяващи се с балон. В тези случаи трябва да се използва дълъг интродюсер върху твърд проводник „Amplatz syper stiff“ и т.н. (фиг. 2.27).

Техниката на контралатералния достъп има някои предимства пред антеградния достъп за интервенции в феморопоплитеалната област. Първо, ретроградното поставяне на катетъра дава възможност да се извърши интервенция върху проксималната част на феморалната артерия, която би била недостъпна при антеградна пункция. Вторият аспект е притискане на артерията за постигане на хемостаза и прилагане на асептична превръзка под налягане след интервенцията на противоположната страна на операцията, което в крайна сметка намалява честотата на ранните следоперативни усложнения.

Антеграден феморален достъп. Техниката на антеградния подход се използва от много автори. Този тип интервенция осигурява по-директен достъп до множество лезии в средната и дисталната част на феморопоплитеалния сегмент на артерията. Най-близкият подход към стенозите и оклузиите в артериите на крака позволява по-прецизен контрол на инструментите. Въпреки това, в допълнение към потенциалните предимства, антеградната техника има и недостатъци. За точно насочване към повърхностната феморална артерия е необходима по-висока пункция на общата феморална артерия. Пункцията на артерията над ингвиналния лигамент може да доведе до сериозно усложнение - ретроперитонеален хематом. Техники като представяне контрастно веществочрез пункционна игла, помагат да се идентифицира анатомията на бифуркацията на общата феморална артерия. За да се покаже по-добре, се използва наклонена проекция за отваряне на ъгъла на бифуркация (фиг. 2.28).

Ориз. 2.28. Антеграден феморален достъп. А - ъгъл и посока на иглата с антеграден достъп; LU - ингвинален лигамент; R - ретрограден достъп; 1 - място на правилна пункция на бедрената артерия; 2 - нежелано място за пункция.

Поплитеален достъп. В приблизително 20-30% от стандартните случаи техниката на антеградни и контралатерални подходи към бедрената артерия не е в състояние да осигури доставянето на инструменти до запушените зони на повърхностните феморални артерии. В тези случаи е показана техниката на подколенния достъп, който се използва само при пациенти с отворени дистални сегменти на повърхностната феморална артерия и проксималните сегменти на подколенната артерия. Безопасна пункциязадколенната артерия може да се извършва само с по-тънки инструменти с диаметър не повече от 4-6 F. При използване на инструменти като бормашини, дилатационни балони със стентове е допустимо да се използват интродюсери 8-9 F, тъй като диаметърът на артерия на това място е 6 мм. Техниката на пункция на подколенната артерия е подобна на техниката на пункцията, описана по-горе. Поплитеалната артерия, заедно с нерва и вената, преминава отгоре по диагонала на подколенния триъгълник. Повърхностното разположение на артерията на това място позволява нейната ретроградна пункция, която се извършва точно над ставата. В този случай пациентът лежи по корем или настрани. Манипулациите се извършват под местна анестезия (фиг. 2.29).

Достъп през брахиалната артерия. Брахиалният подход е алтернативна техника за преминаване на инструменти в аортата и нейните клонове, често използвана за диагностични процедуриако е невъзможно да се извърши пункция на феморалната артерия или транслумбална пункция на аортата. В допълнение, този подход може да бъде алтернативен подход към ендоваскуларните интервенции бъбречни артерии. За предпочитане е да се използва лявата брахиална артерия. Това е продиктувано от факта, че катетеризацията на дясната брахиална артерия значително повишава риска от емболизация мозъчни съдовепри преминаване на инструменти през аортната дъга. Пункцията на брахиалната артерия трябва да се извърши в дисталната й част над кубиталната ямка. На това място артерията лежи най-повърхностно; хемостазата може да се улесни чрез притискане на артерията към раменна кост(фиг. 2.30).

Радиалният достъп през радиалната артерия е придружен от нараняване на по-малък съд от феморалната артерия, което позволява да се избегне необходимата дългосрочна хемостаза, период на почивка и почивка на легло след ендоваскуларна интервенция.

Показания за радиален достъп: добра пулсация на радиалната артерия с адекватно колатерално кръвообращение от улнарната артерия през палмарната артериална дъга. За целта се използва “тестът на Алън”, който задължително се прави на всички пациенти, кандидати за радиален достъп. Изследването се извършва, както следва:

Притискат се радиалните и улнарните артерии;

6-7 флексионно-удължаващи движения на пръстите;

При изпънати пръсти продължава едновременната компресия на улнарните и радиалните артерии. Кожата на ръката става бледа;

Облекчаване на компресията на улнарната артерия;

Продължавайки да натискате радиалната артерия, контролирайте цвета на кожата на ръката.

В рамките на 10 s цветът на кожата на ръката трябва да се нормализира, което показва достатъчно развитие на колатералите. В този случай тестът на Алън се счита за положителен и радиалният достъп е приемлив.

Ако цветът на кожата на ръката остане блед, тестът на Алън се счита за отрицателен и радиалният достъп е неприемлив.

Ориз. 2.29. Поплитеален достъп.

Противопоказания за този достъп са липсата на пулс на радиална артерия, отрицателен тест на Алън, наличие на артериовенозен шънт за хемодиализа, много малка радиална артерия, наличие на патология в. проксимални артерии, необходими са инструменти, по-големи от 7 F.

Ориз. 2.30. Достъп през брахиалната артерия.

Ориз. 2.31. Достъп през радиалната артерия.

Техника за радиален артериален достъп. Преди извършване на пункцията се определя посоката на радиалната артерия. Артерията се пунктира на 3-4 cm проксимално от шиловидния израстък на радиуса. Преди пункцията се извършва локална анестезия с разтвор на новокаин или лидокаин чрез игла, изтеглена успоредно на кожата, за да се предотврати пункция на артерията. Разрезът на кожата също трябва да се направи много внимателно, за да се избегне нараняване на артерията. Пункцията се извършва с отворена игла под ъгъл 30-60° спрямо кожата по посока на артерията (фиг. 2.31).

Техника за директна катетеризация на каротидните артерии. Пункцията на общата каротидна артерия се използва за селективни изследвания на каротидните артерии и церебралните артерии.

Ориентирите са m.sternocleidomastoideus, горният ръб на щитовидния хрущял и пулсацията на общата каротидна артерия. Горният ръб на тироидния хрущял показва местоположението на бифуркацията на общата каротидна артерия. След анестезия се прави кожна пункция с върха на скалпел, m. sternocleidomastoideus се избутва навън и иглата се премества напред по посока на пулсацията на общата каротидна артерия. Много е важно пулсовите импулси да се усещат не отстрани на върха на иглата, а точно пред него, което показва ориентацията на иглата към центъра на артерията. Това ви позволява да избегнете тангенциални рани към стената на артерията и образуването на хематоми. Артерията се пробива с кратко премерено движение. Когато поток от кръв се появи през лумена на иглата, в артерията се вкарва проводник и иглата се отстранява. По протежение на водача в лумена на артерията се монтира катетър, чийто тип зависи от целта на изследването (фиг. 2.32).

Свободен достъп. Инструменти с голям диаметър не се използват поради риск от увреждане на артерията, откритият достъп до съдовете се осъществява чрез артериотомия.

Инструментариум, дози и скорост на въвеждане на контрастното вещество.

За торакална и абдоминална аортография са необходими катетри с калибър 7-8 F и дължина 100-110 cm, които осигуряват скорост на инжектиране на контрастно вещество до 30 ml/s; и за периферна и селективна ангиография - катетри 4-6 F с дължина 60-110 см. Обикновено се използват катетри с конфигурация "Pig tail" и множество странични отвори за инжектиране на контрастно вещество в аортата. Контрастното вещество обикновено се прилага с помощта на автоматичен инжектор. За селективна ангиография се използват катетри с други конфигурации, всеки от които осигурява селективна катетеризация на устието на всяка една артерия или група от аортни клонове - коронарни, брахиоцефални, висцерални и др. Въпреки това, за получаване на ангиограми често е достатъчно ръчно инжектиране на контрастно вещество.

Ориз. 2.32. Пункционен достъп през общите каротидни артерии и - общ достъп; b - антеградни и ретроградни пункции.

Понастоящем за ангиография по-често се използват нейонни водоразтворими контрастни вещества, съдържащи от 300 до 400 mg йод на ml (Ultravist-370, Omnipaque 300-350, Vizipak-320, Xenetics-350 и др.). В редки случаи се използва широко използваният досега водоразтворим йонконтрастен препарат 60-76% "Урографин", който поради изразената си болка, нефро- и невротоксични ефекти трябва да бъде ограничен до диагностиката на дисталните лезии на артериалните артерии. легло или се използва при интраоперативна ангиография под интубационна анестезия.

Скоростта на приложение на контрастното вещество трябва да бъде съобразена с техниката на изобразяване и скоростта на кръвния поток. За инжекции в гръдната аорта е достатъчна скорост от 25 до 30 mL/s; за коремна аорта - от 18 до 25 ml/s; за периферни артерии (тазова, феморална) - скорост от 8 до 12 ml/s при използване на 80 до 100 ml контрастно вещество. Това осигурява визуализация на артериите на долните крайници до краката. Скоростта на придобиване за торакална аортография обикновено е 2 до 4 fps; за абдоминална аортография - 2 кадъра/и; за крайници в съответствие със скоростта на кръвотока - 1-2 кадъра/s; за таза - 2-3 рамки/с и за съдовете на краката - от 1 до 1 рамка/3 с.

Цифровата субтракционна ангиография изисква по-малък обем и по-бавна скорост на инжектиране на контрастно средство. Така за абдоминална аортография е достатъчно да се приложат 20-25 ml рентгеноконтрастно вещество със скорост 12-15 ml/s. И в някои случаи е възможно да се получат аортограми с въвеждането на рентгеноконтрастно средство във венозното легло. Трябва да се отбележи, че това изисква доста голям обем контрастен агент - до 50-70 ml, а получените ангиограми ще съответстват на качеството на изследването - общи ангиограми. Най-високата разделителна способност на DSA се постига с директно селективно инжектиране на контрастно вещество в изследвания съд с така наречената постпроцесна компютърна обработка на изображението - изваждане на маска (скелет и меки тъкани), сумиране на изображението, интензификация и подчертаване на съдовата. модел на ангиограми, надлъжна или обемна реконструкция на изображения на няколко анатомични области в едно цяло. Важно предимство на съвременните ангиографски апарати е възможността за директно интраоперативно измерване на съдов диаметър, параметри на артериална стеноза или аневризма. Това ви позволява бързо да определите тактиката на рентгеновото изследване хирургична интервенция, прецизно изберете необходимите инструменти и имплантируеми устройства.

Усложнения. Всякакви рентгеноконтрастни изследвания не са абсолютно безопасни и са свързани с определени рискове. Възможните усложнения включват външно и вътрешно кървене, тромбоза, артериална емболия, перфорация на непробита съдова стена с проводник или катетър, екстравазално или интрамурално приложение на контрастно средство, счупване на проводник или катетър, реакции, свързани с токсичния ефект на контрастни вещества. Честотата и видът на усложненията, възникнали по време на артериалната пункция, варират в зависимост от мястото на катетеризация. Честотата на усложненията варира: например при феморален достъп - 1,7%; с транслумбален - 2,9%; с раменен достъп - 3,3%.

кървенето може да бъде външно и вътрешно (скрито) с образуване на пулсиращ хематом и впоследствие псевдоаневризма;

тромбоза възниква при продължителна оклузия на съд или неговата дисекция; честотата му обаче е намаляла значително с използването на катетри и водачи с по-малък диаметър, намалено оперативно време и подобрени антикоагулантни лекарства;

емболия се развива, когато атеросклеротичните плаки се разрушат или кръвните съсиреци се отделят от артериалната стена. Естеството на усложнението зависи от размера на ембола и специфичния съд, доставящ кръв към този артериален басейн;

артериовенозни фистули могат да се образуват в резултат на едновременна пункция на артерия и вена, най-често с феморален достъп.

Условията за безопасност на аортоартериографията са стриктно спазване на показанията, противопоказанията и рационален избор на методология за изследване, редица превантивни мерки, насочени към борба с потенциални усложнения (изплакване на игли, катетри и свързващи тръби с изотоничен разтвор на натриев хлорид с хепарин, внимателна проверка на инструменти). Манипулациите с водача и катетъра трябва да са кратки и малотравматични. По време на цялото диагностично изследване или терапевтична рентгенова хирургия е необходимо проследяване на ЕКГ, кръвното налягане и времето на кръвосъсирване. Антикоагуланти, спазмолитици и десенсибилизиращи лекарства също помагат за предотвратяване на усложнения и са ключът към намаляване на риска от ангиография.

Ориз. 2.33. Пункция на вътрешната югуларна вена, а-първи метод; b - втори метод.

При правилни техники за пункция и боравене с катетъра, както и използването на нейонни или нискоосмоларни контрастни вещества, честотата на усложнения по време на ангиографията е по-малка от 1,8%).

Топография на субклавиалната вена:

Подключичната вена започва от долна граница 1 ребро, обикаля го отгоре, отклонява се навътре, надолу и леко напред в мястото на закрепване към 1-во ребро на предния скален мускул и навлиза гръдна кухина. Зад стерноклавикуларната става те се свързват с вътрешната югуларна вена и образуват брахиоцефалната вена, която в медиастинума с едноименната лява страна образува горната празна вена. Пред субклавиалната вена е ключицата. Най-високата точка на PV се определя анатомично на нивото на средата на ключицата на горната й граница.

Странично от средата на ключицата, вената е разположена отпред и отдолу на субклавиалната артерия. Медиално зад вената има снопове на предния скален мускул, субклавиалната артерия и след това купола на плеврата, който се издига над стерналния край на ключицата. PV преминава отпред на диафрагмалния нерв. Отляво гръдният лимфен канал се влива в брахиоцефалната вена.

Техника за пункция на субклавиална вена:

Достъпът до PV може да бъде субклавиален или супраклавикуларен. Първият е най-често срещаният (вероятно поради по-ранното му прилагане). Има много точки за пункция на субклавиалната вена, някои от тях (наименувани от авторите) са показани на фиг.

Широко използвана е точката Абаняк, която се намира на 1 см под ключицата по линията, разделяща вътрешната и средната трета на ключицата (в подключичната ямка). Насочете иглата за PV пункция под ъгъл 45° спрямо ключицата в проекцията на стерноклавикуларната става между ключицата и 1-во ребро (по линията, свързваща първия и втория пръст), не трябва да се убожда по-дълбоко.

Точката на Wilson се намира под ключицата на средноключичната линия. Посоката на пункцията на PV е между ключицата и 1-во ребро в проекцията на изрезката на колана. Точката на Giles се определя на 2 cm навън от гръдната кост и 1 cm под ключицата. Пътят на иглата трябва да е зад ключицата в проекцията на горния ръб на стерноклавикуларната става.

При супраклавикуларния подход точката на Йофе се определя в ъгъла, образуван от външния ръб на страничната глава на стерноклеидомастоидния мускул и горния ръб на ключицата. Иглата се поставя под ъгъл от 45° спрямо сагиталната равнина и 15° спрямо фронталната равнина на дълбочина обикновено 1 - 1,5 cm.

Топография на субклавиалната артерия:

Дясната субклавиална артерия произлиза от брахиоцефалния ствол, лявата - директно от аортната дъга. Лявата субклавиална артерия е с 2-2,5 см по-дълга от дясната. разграничават се три части: първата - от мястото на произход на артерията до вътрешния ръб на предния скален мускул, втората - ограничена от границите на междускаленното пространство и третата - от външния ръб на предната скалена мускул до средата на ключицата., където P. a. преминава в аксиларния a.

Първата част на субклавиалната артерия е разположена на купола на плеврата и е покрита отпред от анастомозата на вътрешната югуларна вена, а отдясно от субклавиалната вена или началната част на брахиоцефалната вена и гръдния канал (на отляво) Към предната повърхност на P. a, блуждаещият нерв и торако-абдоминалният нерв са съседни отвътре. Зад артерията е долният цервикален симпатичен възел, който, свързвайки се с първия торакален възел, образува звездния възел; медиално от P. a. Локализира се общата каротидна артерия. Десен P. a. цикълът покрива връщането ларингеален нерв- клон на блуждаещия нерв. От първата част на P. a. Възникват следните клонове: вертебралната артерия, вътрешната гръдна артерия и тиреоцервикалния ствол.

Втората част на субклавиалната артерия е разположена директно върху първото ребро между предния и средния скален мускул. В тази част от П. а. Костоцервикалният ствол се отклонява, разделяйки се на горната интеркостална артерия и дълбоката артерия на шията, както и напречната артерия на шията. Третата част на P. a. разположени относително повърхностно и най-достъпни за хирургични интервенции. Пред артерията е субклавиалната вена. Снопчетата на брахиалния сплит са съседни на него отгоре, отпред и отзад.

Хирургични тактики за рани:

В случай на увреждане и кървене е необходимо да се лигира субклавиалната артерия или да се приложи шев към нея в една от трите зони: над, под и зад ключицата.

Позицията на пациента е по гръб, под раменете му се поставя възглавница, главата му е отметната назад и обърната в посока, обратна на тази, върху която се извършва операцията. Анестезия - обща или местна.

Достъп до артерията над ключицата:

При лигиране на артериите или поставяне на съдов шев върху него над ключицата, на 1 см над ключицата се прави разрез с дължина 8-10 cm, който достига външния ръб на стерноклеидомастоидния мускул. Тъканите се изрязват слой по слой. Необходимо е да се стремите да манипулирате реброто, за да избегнете нараняване на купола на плеврата и гръдния канал. Откритата артерия се изолира, под нея се поставя игла на Deschamps, лигира се и се дисектира между две лигатури. Централният сегмент трябва да бъде зашит и завързан с две лигатури. Раната се зашива. дистално от тиреоцервикалния ствол, тъй като той е основното обезпечение на горния крайник.

Достъп до артерията под ключицата:

1. При обличане под ключицата направете разрез с дължина до 8 см успоредно на долния ръб на ключицата и 1 см под нея. Тъканите се дисектират слой по слой. Глупаво проникване в мастна тъкандокато намери вътрешния ръб на малкия гръден мускул, под който е разположена артерията. С помощта на игла на Deschamps се поставят здрави лигатури, завързват се и между тях се прерязва артерията.

2. Според Джанилидзе: дъговиден разрез. от gr-kl считано на 2 cm по-горе до коракоидния израстък на скапулата, след това надолу по sulcus deltoideopectoralis. изрежете с трион gigli. ключица, раздалечете ръбовете й. След като намерите RCA, извършете необходимата манипулация. и свържете краищата на ключицата с тел или игла за плетене. Според Петровски T-arr достъп

Държава Воронеж

Медицинска академия на име.

ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ

ПОДКЛЮЧИЧНА ВЕНА

Воронеж - 2001г

UDC 611.14

Малеев и катетеризация на субклавиалната вена.: Учебно-методическо ръководство за студенти и лекари. – Воронеж, 2001. – 30 с.

Учебното ръководство е съставено от служители на катедрата по оперативна хирургия и топографска анатомия на Воронежската държавна медицинска академия на името на. . Предназначен за студенти по хирургия и лекари. Ръководството разглежда въпросите за топографско-анатомичната и физиологичната обосновка на избора на достъп, методите за облекчаване на болката, методите за катетеризация на субклавиалната вена, показанията и противопоказанията за тази манипулация, нейните усложнения, проблемите на грижата за катетъра, както и в деца.

Ориз. 4. Библиография: 14 загл.

Рецензенти:

Доктор на медицинските науки, професор,

Доктор на медицинските науки, професор

Отделение по анестезиология и реаниматология

Пункцията и катетеризацията на вените, особено централните, са широко разпространени манипулации при практическа медицина. Понастоящем понякога се дават много широки показания за катетеризация на субклавиалната вена. Опитът показва, че тази манипулация не е достатъчно безопасна. Изключително важно е да се познава топографската анатомия на субклавиалната вена и техниката за извършване на тази манипулация. В това учебно ръководство се обръща много внимание на топографската, анатомична и физиологична обосновка както за избора на достъп, така и за техниката на венозна катетеризация. Ясно са формулирани показанията и противопоказанията, както и възможните усложнения. Предлаганото ръководство е предназначено да улесни изучаването на този важен материал благодарение на ясна логическа структура. При писането на ръководството са използвани както местни, така и чуждестранни данни. Ръководството несъмнено ще помогне на студентите и лекарите да изучават този раздел, а също така повишава ефективността на преподаването.

Глава Отделение по анестезиология и реаниматология ФУВ

VSMA кръстен след. , доктор на медицинските науки,

професор

За една година в света се инсталират повече от 15 милиона централни венозни катетри. Сред наличните за пункция венозни притоци най-често се катетеризира субклавиалната вена. В този случай те използват различни начини. Клинична анатомиясубклавиална вена, достъпът, както и техниката на пункция и катетеризация на тази вена не са напълно описани в различни учебници и ръководства, което е свързано с употребата различни техникиизвършване на тази манипулация. Всичко това създава трудности за студентите и лекарите при изучаването на тази проблематика. Предлаганото помагало ще улесни усвояването на изучавания материал чрез последователен систематичен подход и трябва да допринесе за формирането на солидни професионални знания и практически умения. Ръководството е написано на високо методическо ниво, съответства на стандартната учебна програма и може да се препоръча като ръководство за студенти и лекари при изучаване на пункция и катетеризация на субклавиалната вена.

Професор в Катедрата по анестезиология и реаниматология

VSMA кръстен след. , доктор на медицинските науки

Менте приус хирург агат quam ману армата

Първата пункция на субклавиалната вена е извършена през 1952 г Обаниак. Той описва техниката на пункция от субклавиалния достъп. Уилсън et ал. през 1962 г. е използван субклавиален подход за катетеризиране на субклавиалната вена и през нея на горната празна вена. Оттогава перкутанната катетеризация на субклавиалната вена се използва широко за диагностични изследвания и лечение. Йофапрез 1965 г. той въвежда супраклавикуларен достъп в клиничната практика за въвеждане на катетър в централните вени през субклавиалната вена. Впоследствие бяха предложени различни модификации на супраклавикуларния и субклавиалния достъп, за да се увеличи вероятността за успешна катетеризация и да се намали рискът от усложнения. По този начин субклавиалната вена в момента се счита за удобен съд за централна венозна катетеризация.

Клинична анатомия на субклавиалната вена

Подключична вена(Фиг. 1,2) е пряко продължение на аксиларната вена, преминаваща в последната на нивото на долния ръб на първото ребро. Тук той се огъва около първото ребро отгоре и лежи между задната повърхност на ключицата и предния ръб на предния скален мускул, разположен в предскаленното пространство. Последният представлява фронтално разположена триъгълна фисура, която е ограничена отзад от предния скален мускул, отпред и отвътре от стернохиоидния и стернотиреоидния мускул, а отпред и отвън от стерноклеидомастоидния мускул. Подклавиалната вена се намира в най-долната част на празнината. Тук тя се приближава до задната повърхност на стерноклавикуларната става, слива се с вътрешната югуларна вена и заедно с нея образува брахиоцефалната вена. Мястото на сливане се обозначава като венозен ъгъл на Пирогов, който се проектира между страничния ръб на долната част на стерноклеидомастоидния мускул и горния ръб на ключицата. Някои автори (1982), когато описват топографската анатомия на субклавиалната вена, подчертават ключичната област. Последната е ограничена: отгоре и отдолу - с линии, минаващи на 3 cm над и под ключицата и успоредно на нея; отвън - предния ръб на трапецовидния мускул, акромиоклавикуларната става, вътрешния ръб на делтоидния мускул; отвътре - от вътрешния ръб на стерноклеидомастоидния мускул до пресичането му отгоре - с горната граница, отдолу - с долната. Отзад на ключицата субклавиалната вена е разположена първо на първото ребро, което го отделя от купола на плеврата. Тук вената лежи отзад на ключицата, отпред - от предния скален мускул (френичният нерв минава по предната повърхност на мускула), който разделя субклавиалната вена от едноименната артерия. Последният от своя страна отделя вената от стволовете на брахиалния плексус, които лежат над и отзад на артерията. При новородени субклавиалната вена е отделена от едноименната артерия на разстояние 3 mm, при деца под 5 години - 7 mm, при деца над 5 години - 12 mm и т.н. Разположен над купола на плевра, субклавиалната вена понякога покрива половината от едноименната артерия с ръба на диаметъра.

Подклавиалната вена се проектира по линия, прекарана през две точки: горна точкатой се намира на 3 cm надолу от горния ръб на стерналния край на ключицата, долният е на 2,5-3 cm навътре от коракоидния процес на лопатката. При новородени и деца под 5-годишна възраст субклавиалната вена се проектира върху средата на ключицата, а в по-напреднала възраст проекцията се измества към границата между вътрешната и средната трета на ключицата.

Ъгълът, образуван от субклавиалната вена с долния ръб на ключицата при новородени, е 125-127 градуса, при деца под 5 години - 140 градуса, а при по-възрастни - 145-146 градуса. Диаметърът на субклавиалната вена при новородени е 3-5 mm, при деца под 5 години - 3-7 mm, при деца над 5 години - 6-11 mm, при възрастни - 11-26 mm в крайната част на съдът.

Подклавиалната вена протича в наклонена посока: отдолу нагоре, отвън навътре. Не се променя при движения на горния крайник, тъй като стените на вената са свързани с дълбокия слой на собствената фасция на шията (третата фасция според класификацията, скапулоклавикуларната апоневроза на Рише) и са тясно свързани с периоста на шията. ключицата и първото ребро, както и с фасцията на субклавиалните мускули и ключично - гръдната фасция.

Фигура 2. Клинична анатомия на системата на горна празна вена; изглед отпред (от)

1 – дясна субклавиална вена; 2 – лява субклавиална вена; 3 – дясна вътрешна югуларна вена; 4 – дясна брахиоцефална вена; 5 – лява брахиоцефална вена; 6 – горна празна вена; 7 – предна югуларна вена; 8 – югуларна венозна дъга; 9 – външна югуларна вена; 10 – нечифтен тироиден венозен плексус; 11 – вътрешна млечна вена; 12 – най-долните щитовидни вени; 13 – дясна субклавиална артерия; 14 – аортна дъга; 15 – преден скален мускул; 16 – брахиален сплит; 17 – ключица; 18 – първо ребро; 19 – граници на манубриума на гръдната кост.

Дължината на субклавиалната вена от горния ръб на съответния малък гръден мускул до външния ръб на венозния ъгъл с абдуциран горен крайник е в диапазона от 3 до 6 см. По хода на субклавиалната вена, следните вени вливат се в горния му полукръг: супраскапуларна, напречна вена на шията, външна югуларна, дълбока цервикална, гръбначна. В допълнение, гръдните (вляво) или югуларните (вдясно) лимфни канали могат да се вливат в крайната част на субклавиалната вена.

Топографско-анатомична и физиологична обосновка за избор на субклавиална вена за катетеризация

1. Анатомична достъпност.Подклавиалната вена е разположена в предскаленното пространство, отделено от едноименната артерия и стволовете на брахиалния плексус от предния скален мускул.

2. Стабилност на позицията и диаметъра на лумена.В резултат на сливането на вагината на субклавиалната вена с дълбокия слой на фасцията на шията, периоста на първото ребро и ключицата, ключично-гръдната фасция, луменът на вената остава постоянен и дори не се свива с най-тежкия хеморагичен шок.

3. Значителен (достатъчен) диаметър на вената.

4. Висока скорост на кръвния поток (в сравнение с вените на крайниците).

Въз основа на горното катетърът, поставен във вена, почти не докосва стените й, а инжектираните през него течности бързо достигат до дясното предсърдие и дясната камера, което допринася за активен ефект върху хемодинамиката и в някои случаи (по време на мерки за реанимация), дори позволява да не се използва интраартериално инжектиране на лекарства. Хипертоничните разтвори, инжектирани в субклавиалната вена, бързо се смесват с кръвта, без да дразнят интимата на вената, което позволява да се увеличи обемът и продължителността на инфузията с правилното поставяне на катетъра и подходящата грижа за него. Пациентите могат да бъдат транспортирани без риск от увреждане на венозния ендотел от катетъра и могат да започнат ранна двигателна активност.

Показания за катетеризация на субклавиалната вена

1. Неефективност и невъзможност за инфузия в периферните вени (включително по време на венезекция):

а) поради тежък хеморагичен шок, водещ до рязък спад както на артериалното, така и на венозното налягане (периферните вени колабират и инфузията в тях е неефективна);

б) с мрежеста структура, липса на изразеност и дълбоко разположение на повърхностните вени.

2. Необходимостта от продължителна и интензивна инфузионна терапия:

а) за попълване на загубата на кръв и възстановяване на баланса на течности;

б) поради опасност от тромбоза на периферните венозни стволове, когато:

Продължителен престой на игли и катетри в съда (увреждане на венозния ендотел);

Необходимостта от прилагане на хипертонични разтвори (дразнене на интимните вени).

3. Необходимост от диагностични и контролни изследвания:

а) определяне и последващо наблюдение на динамиката на централното венозно налягане, което позволява да се установи:

Скорост и обем на вливанията;

Направете своевременна диагностика на сърдечна недостатъчност;

б) сондиране и контрастиране на кухините на сърцето и големите съдове;

в) повторно вземане на кръв за лабораторни изследвания.

4. Трансвенозна стимулация.

5. Провеждане на екстракорпорална детоксикация чрез хемохирургични методи - хемосорбция, хемодиализа, плазмафереза ​​и др.

Противопоказания за катетеризация на субклавиалната вена

1. Синдром на горната празна вена.

2. Синдром на Paget-Schroetter.

3. Тежки нарушения на системата за кръвосъсирване.

4. Рани, язви, инфектирани изгаряния в областта на пункцията и катетеризацията (опасност от генерализиране на инфекцията и развитие на сепсис).

5. Травми на ключицата.

6. Двустранен пневмоторакс.

7. Тежка дихателна недостатъчност с белодробен емфизем.

Дълготрайни активи и организация

пункция и катетеризация на субклавиалната вена

Лекарства и лекарства:

1) разтвор на новокаин 0,25% - 100 ml;

2) разтвор на хепарин (5000 единици в 1 ml) - 5 ml (1 бутилка) или 4% разтвор на натриев цитрат - 50 ml;

Купчина стерилни инструменти и материали:

1) спринцовка 10-20 ml – 2;

3) игла за пункционна катетеризация на вена;

4) интравенозен катетър с канюла и тапа;

5) водеща линия с дължина 50 cm и дебелина, съответстваща на диаметъра на вътрешния лумен на катетъра;

6) общохирургически инструменти;

7) материал за зашиване.

Стерилен материал в кутия:

1) лист – 1;

2) разкроена пелена 80 х 45 см с кръгъл изрез с диаметър 15 см в центъра - 1 бр. или големи салфетки - 2 бр.;

3) хирургическа маска – 1 бр.;

4) хирургически ръкавици – 1 чифт;

5) превързочен материал (топки от марля, салфетки).

Пункционната катетеризация на субклавиалната вена трябва да се извършва в стаята за лечение или в чиста (негнойна) съблекалня. При необходимост се извършва преди или по време на операция на операционната маса, на леглото на пациента, на мястото на инцидента и др.

Манипулационната маса се поставя отдясно на оператора на удобно за работа място и се покрива със стерилен чаршаф, прегънат на две. Върху листа се поставят стерилни инструменти, шевни материали, стерилен бикс материал и анестетик. Операторът поставя стерилни ръкавици и ги третира с антисептик. След това хирургичното поле се третира два пъти с антисептик и се ограничава до стерилна режеща пелена.

След тези подготвителни мерки започва пункционна катетеризация на субклавиалната вена.

анестезия

1. Локална инфилтрационна анестезия с 0,25% разтвор на новокаин - при възрастни.

2. Обща анестезия:

а) инхалационна анестезия - обикновено при деца;

б) венозна анестезия - по-често при възрастни с неадекватно поведение (болни с психични разстройства и неспокойни хора).

Изберете достъп

Предложени са различни точки за перкутанна пункция на субклавиалната вена (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 и др.). Извършените топографски и анатомични изследвания обаче позволяват да се идентифицират не отделни точки, а цели зони, в които е възможно да се пробие вена. Това разширява достъпа за пункция до субклавиалната вена, тъй като във всяка зона могат да бъдат маркирани няколко точки за пункция. Обикновено има две такива зони: 1) надключичнаи 2) подключична.

Дължина супраклавикуларна зонае 2-3 см. Границите му: медиално - 2-3 см навън от стерноклавикуларната става, латерално - 1-2 см навътре от границата на средната и средната трета на ключицата. Иглата се вкарва на 0,5-0,8 cm нагоре от горния ръб на ключицата. По време на пункцията иглата се насочва под ъгъл 40-45 градуса по отношение на ключицата и под ъгъл 15-25 градуса по отношение на предната повърхност на шията (към фронталната равнина). Най-често точката, в която се поставя иглата, е Йофе, който се намира в ъгъла между страничния ръб на ключичното краче на стерноклеидомастоидния мускул и горния ръб на ключицата (фиг. 4).

Супраклавикуларният достъп има някои положителни страни.

1) Разстоянието от повърхността на кожата до вената е по-късо, отколкото при подключичния подход: за да достигне до вената, иглата трябва да премине през кожата с подкожната тъкан, повърхностната фасция и подкожния мускул на шията, повърхностния слой на собствената фасция на шията, дълбокия слой на собствената фасция на шията, слой от свободни влакна , около вената, както и превертебралната фасция, която участва в образуването на фасциалната обвивка на вената. Това разстояние е 0,5-4,0 cm (средно 1-1,5 cm).

2) По време на повечето операции мястото на пункцията е по-достъпно за анестезиолога.

3) Не е необходимо да поставяте възглавница под раменния пояс на пациента.

Въпреки това, поради факта, че при хората формата на супраклавикуларната ямка непрекъснато се променя, надеждното фиксиране на катетъра и защитата с превръзка може да създаде определени трудности. В допълнение, потта често се натрупва в супраклавикуларната ямка и следователно инфекциозните усложнения могат да се появят по-често.

Подключична зона(фиг. 3) е ограничен: отгоре - долният ръб на ключицата от средата й (точка № 1) и не достига 2 см до стерналния й край (точка № 2); странично – вертикално, спускане на 2 см надолу от точка No1; медиално – вертикално, спускащо се 1 см надолу от точка No 2; отдолу – линия, свързваща долните краища на вертикалите. Следователно, когато се пробие вена от субклавиалния достъп, мястото на въвеждане на иглата може да бъде поставено в границите на неправилен четириъгълник.

https://pandia.ru/text/79/152/images/image004_66.jpg" width="521" height="391 src=">

Фигура 4. Точки, използвани за пункция на субклавиалната вена.

1 – точка на Йофе; 2 – точка Обаняк;

3 – точка на Wilson; 4 – точка Джайлс.

При субклавиален достъп разстоянието от кожата до вената е по-голямо, отколкото при супраклавикуларен достъп и иглата трябва да премине през кожата с подкожна тъкан и повърхностна фасция, гръдна фасция, голям гръден мускул, рехава тъкан, ключично-гръдна фасция (Gruber), празнината между първото ребро и ключицата, субклавиалният мускул с неговата фасциална обвивка. Това разстояние е 3,8-8,0 cm (средно 5,0-6,0 cm).

Като цяло пункцията на субклавиалната вена от субклавиалния достъп е по-оправдана топографски и анатомично, тъй като:

1) големи венозни клонове, гръдни (вляво) или югуларни (вдясно) лимфни канали се вливат в горния полукръг на субклавиалната вена;

2) над ключицата вената е по-близо до купола на плеврата, под ключицата е отделена от плеврата от първото ребро;

3) закрепването на катетъра и асептичната превръзка в субклавиалната област е много по-лесно, отколкото в супраклавикуларната област, има по-малко условия за развитие на инфекция.

Всичко това доведе до факта, че в клиничната практика пункцията на субклавиалната вена по-често се извършва от субклавиалния достъп. В този случай при пациенти със затлъстяване трябва да се даде предпочитание на достъпа, който позволява най-ясното идентифициране на анатомичните ориентири.

вени по метода на Seldinger от субклавиалния достъп

Успехът на пункцията и катетеризацията на субклавиалната вена до голяма степен се дължи на съответствието всекиизисквания за извършване на тази манипулация. От особено значение е правилно позициониране на пациента.

Позиция на пациентахоризонтално с възглавница, поставена под раменния пояс („под лопатките“), с височина 10-15 см. Главният край на масата е спуснат на 25-30 градуса (позиция на Тренделенбург). Горният крайник от страната на пункцията се привежда към тялото, раменният пояс се спуска (като асистентът издърпва горния крайник надолу), главата се завърта в обратната посока на 90 градуса. При тежко състояние на пациента пункцията може да се извърши в полуседнало положение и без поставяне на възглавница.

Докторска позиция– стоеж от страната на пункцията.

Предпочитана страна: вдясно, тъй като гръдните или югуларните лимфни канали могат да се вливат в крайната част на лявата субклавиална вена. Освен това, когато се извършва електрическа сърдечна стимулация, сондиране и контрастиране на кухините на сърцето, когато има нужда от придвижване на катетъра в горната празна вена, това е по-лесно да се направи отдясно, тъй като дясната брахиоцефална вена е по-къса от вляво и посоката му се доближава до вертикала, докато посоката на лявата брахиоцефална вена е по-близо до хоризонталата.

След третиране на ръцете и съответната половина на предната част на шията и субклавиалната област с антисептик и ограничаване на хирургичното поле с режеща пелена или салфетки (вижте раздел „Основни средства и организация на пункционна катетеризация на централните вени“), се извършва анестезия ( виж раздел „Анестезия“).

Заложен е принципът на централната венозна катетеризация Селдингер (1953 г.). Пункцията се извършва със специална игла от комплект за катетеризация на централни вени, монтирана на спринцовка с 0,25% разтвор на новокаин. За пациенти в съзнание покажете иглата за пункция на субклавиалната вена силно нежелателно , тъй като това е мощен фактор на стрес (игла с дължина 15 см или повече с достатъчна дебелина). Когато иглата пробие кожата, има значително съпротивление. Този момент е най-болезненият. Следователно трябва да се извърши възможно най-бързо. Това се постига чрез ограничаване на дълбочината на вкарване на иглата. Лекарят, извършващ манипулацията, ограничава иглата с пръст на разстояние 0,5-1 см от върха й. Това предотвратява неконтролируемото вкарване на иглата дълбоко в тъканта, когато се прилага значителна сила при пробиване на кожата. Луменът на пункционната игла често се запушва с тъкан при пробиване на кожата. Ето защо, веднага след като иглата премине през кожата, е необходимо да се възстанови нейната проходимост чрез освобождаване на малко количество разтвор на новокаин. Иглата се вкарва на 1 cm под ключицата на границата на нейната медиална и средна трета (точка на Aubanac). Иглата трябва да бъде насочена към задния горен ръб на стерноклавикуларната става или, според (1996), към средата на ширината на ключицата на стерноклеидомастоидния мускул, т.е. малко по-странично. Тази посока остава полезна дори при различни позиции на ключицата. В резултат на това съдът се пробива в областта на венозния ъгъл на Пирогов. Напредването на иглата трябва да бъде предшествано от поток от новокаин. След пробиване на подклавиалния мускул с игла (усещане за неуспех), буталото трябва да се издърпа към вас, като се движи иглата в дадена посока (вакуум може да се създаде в спринцовката само след освобождаване на малко количество разтвор на новокаин, за да се предотврати запушване на лумена на иглата с тъкан). След влизане във вената в спринцовката се появява струйка тъмна кръв и иглата не трябва да се придвижва по-нататък в съда поради възможността от увреждане на противоположната стена на съда с последващо излизане на проводника там. Ако пациентът е в съзнание, той трябва да бъде помолен да задържи дъха си, докато вдишва (предотвратяване на въздушна емболия) и през лумена на иглата, извадена от спринцовката, поставете водач за въдица на дълбочина 10-12 cm, след което иглата се отстранява, докато водачът залепва и остава във вената. След това катетърът се придвижва напред по протежение на водача по посока на часовниковата стрелка до предварително зададената дълбочина. Във всеки конкретен случай трябва да се спазва принципът за избор на катетър с възможно най-голям диаметър (за възрастни вътрешният диаметър е 1,4 mm). След това водачът се отстранява, в катетъра се инжектира разтвор на хепарин (вижте раздел „Грижа за катетъра“) и се поставя канюла с тапа. За да се избегне въздушна емболия, луменът на катетъра трябва да се покрива с пръст по време на всички манипулации. Ако пункцията е неуспешна, е необходимо иглата да се изтегли в подкожната тъкан и да се придвижи напред в различна посока (промените в посоката на иглата по време на пункцията водят до допълнителни щетитъкани). Катетърът се фиксира към кожата по един от следните начини:

1) лента от бактерицидна мазилка с два надлъжни прореза се залепва върху кожата около катетъра, след което катетърът се фиксира внимателно със средна лента от лейкопласт;

2) за да се осигури надеждна фиксация на катетъра, някои автори препоръчват зашиването му към кожата. За да направите това, в непосредствена близост до мястото на изхода на катетъра, кожата се зашива с лигатура. Първият двоен възел на лигатурата се завързва върху кожата, вторият възел се фиксира към кожния шев, третият възел се завързва по дължината на лигатурата на нивото на канюлата, а четвъртият възел се завързва около канюлата, което предотвратява катетърът да не се движи по оста.

вени по метода на Селдингер от супраклавикуларния достъп

Позиция на пациента:хоризонтално, няма нужда да поставяте възглавница под раменния пояс („под лопатките“). Краят на главата на масата се спуска с 25-30 градуса (позиция на Тренделенбург). Горният крайник от страната на пункцията се довежда до тялото, раменният пояс се спуска, като асистентът издърпва горния крайник надолу, главата се завърта в обратна посока на 90 градуса. В случай на тежко състояние на пациента, пункцията може да се извърши в полуседнало положение.

Докторска позиция– стоеж от страната на пункцията.

Предпочитана страна: правилно (обосновка – виж по-горе).

Иглата се вкарва в точката Йофе, който се намира в ъгъла между страничния ръб на ключичния крак на стерноклеидомастоидния мускул и горния ръб на ключицата. Иглата се насочва под ъгъл 40-45 градуса по отношение на ключицата и 15-20 градуса по отношение на предната повърхност на шията. Когато иглата се постави, в спринцовката се създава лек вакуум. Обикновено е възможно да се влезе във вената на разстояние 1-1,5 см от кожата. През лумена на иглата се вкарва водач на скеле на дълбочина 10-12 cm, след което иглата се отстранява, а водачът залепва и остава във вената. След това катетърът се придвижва по дължината на водача със завинтващи движения до предварително зададената дълбочина. Ако катетърът не преминава свободно във вената, придвижването му може да се улесни чрез завъртане около оста му (внимателно). След това водачът се отстранява и в катетъра се вкарва щепселна канюла.

Техника на перкутанна пункция и катетеризация на субклавиалната вена по принципа "катетър през катетър"

Пункцията и катетеризацията на субклавиалната вена могат да се извършват не само по принципа на Селдингер („катетър над водача“), но и по принципа "катетър през катетър" . Последната техника стана възможна благодарение на новите технологии в медицината. Пункцията на субклавиалната вена се извършва с помощта на специална пластмасова канюла (външен катетър), поставена върху игла за катетеризация на централните вени, която служи като стилет за пробиване. При тази техника атравматичният преход от иглата към канюлата е изключително важен и в резултат на това ниското съпротивление при преминаване на катетъра през тъканта и по-специално през стената на субклавиалната вена. След като канюлата с иглата стилет влезе във вената, спринцовката се изважда от павилиона на иглата, канюлата (външен катетър) се задържа и иглата се отстранява. През външния катетър се прекарва специален вътрешен катетър с мандрен на необходимата дълбочина. Дебелината на вътрешния катетър съответства на диаметъра на лумена на външния катетър. Външният катетърен павилион се свързва с помощта на специална скоба към вътрешния катетърен павилион. От последния се отстранява мандрена. На павилиона се поставя херметизиран капак. Катетърът е фиксиран към кожата.

Изисквания за грижа за катетъра

Преди всяко инжектиране на лекарствено вещество в катетъра е необходимо да се осигури свободен кръвен поток от него със спринцовка. Ако това не успее и течността се инжектира свободно в катетъра, това може да се дължи на:

С катетъра, напускащ вената;

С наличието на висящ тромб, който при опит за получаване на кръв от катетъра действа като клапан (рядко се наблюдава);

С разреза на катетъра, опрян в стената на вената.

Невъзможно е да се извърши инфузия в такъв катетър. Първо трябва леко да го затегнете и да опитате отново да получите кръв от него. Ако това не успее, катетърът трябва да се отстрани безусловно (риск от паравенозно въвеждане или тромбоемболия). Необходимо е да се премахне катетъра от вената много бавно, създавайки отрицателно налягане в катетърас помощта на спринцовка. С тази техника понякога е възможно да се отстрани висящ тромб от вена. В тази ситуация е строго неприемливо премахването на катетъра от вената с бързи движения, тъй като това може да причини тромбоемболия.

За да избегнете тромбоза на катетъра след диагностично вземане на кръв и след всяка инфузия, трябва незабавно да го изплакнете с всеки инфузиран разтвор и не забравяйте да инжектирате антикоагулант в него (0,2-0,4 ml). Образуването на кръвни съсиреци може да възникне, когато пациентът кашля силно поради рефлукс на кръв в катетъра. По-често това се наблюдава на фона на бавна инфузия. В такива случаи към трансфузирания разтвор трябва да се добави хепарин. Ако течността е приложена в ограничени количества и не е имало постоянна инфузия на разтвора, може да се използва така наречената хепаринова блокировка („хепаринова тапа“): след края на инфузията 2000–3000 единици (0,2–0,3 ml ) хепарин в 2 ml се инжектират във физиологичния разтвор на катетъра и той се затваря със специална запушалка или тапа. По този начин е възможно да се спести съдова фистула дълго време. Наличието на катетър в централната вена изисква внимателна грижа за кожата на мястото на пункцията (ежедневно третиране на мястото на пункцията с антисептик и ежедневна смяна на асептична превръзка). Продължителността на престоя на катетъра в субклавиалната вена, според различни автори, варира от 5 до 60 дни и трябва да се определя от терапевтични показания, а не от превантивни мерки (1996).

Възможни усложнения

1. Нараняване на субклавиалната артерия. Това се открива чрез пулсираща струя алена кръв, навлизаща в спринцовката. Иглата се отстранява и мястото на убождането се притиска за 5-8 минути. Обикновено погрешната пункция на артерия впоследствие не е придружена от никакви усложнения. Възможно е обаче образуване на хематом в предния медиастинум.

2. Пункция на купола на плеврата и върха на белия дроб с развитието на пневмоторакс. Безусловен знак нараняване на белия дроб– появата на подкожен емфизем. Вероятността от усложнения с пневмоторакс се увеличава с различни деформации на гръдния кош и със задух при дълбоко дишане. В същите тези случаи най-опасен е пневмотораксът. В същото време е възможно увреждане на субклавиалната вена с развитието на хемопневмоторакс. Това обикновено се случва при многократни неуспешни опити за пункция и груби манипулации. Хемотораксът може да бъде причинен и от перфорация на стената на вената и париеталната плевра с много твърд водач на катетъра. Използването на такива проводници трябва да бъде забранено. Развитието на хемоторакс може също да бъде свързано с увреждане на субклавиалната артерия. В такива случаи хемотораксът може да бъде значителен. При пробиване на лявата субклавиална вена в случай на увреждане на гръдния лимфен канал и плеврата може да се развие хилоторакс. Последното може да се прояви като обилно външно лимфно изтичане по стената на катетъра. Има усложнение на хидроторакса в резултат на инсталиране на катетър в плевралната кухина с последващо преливане на различни разтвори. В тази ситуация, след катетеризация на субклавиалната вена, е необходимо да се направи контролна рентгенова снимка на гръдния кош, за да се изключат тези усложнения. Важно е да се има предвид, че ако белият дроб е повреден от игла, пневмоторакс и емфизем могат да се развият както в следващите няколко минути, така и няколко часа след манипулацията. Следователно, по време на трудна катетеризация и още повече при случайна пункция на белия дроб, е необходимо специално да се изключи наличието на тези усложнения не само веднага след пункцията, но и през следващите 24 часа (честа аускултация на белите дробове с течение на времето , рентгенов контрол и др.).

3. Ако проводникът и катетърът са поставени твърде дълбоко, увреждането на стените на дясното предсърдие, както и на трикуспидалната клапа, може да доведе до тежки сърдечни нарушения и образуване на стени на тромби, които могат да послужат като източник на емболия. Някои автори наблюдават сферичен тромб, който изпълва цялата кухина на дясната камера. Това се наблюдава по-често при използване на твърди полиетиленови водачи и катетри. Тяхното приложение трябва да бъдат забранени. Препоръчва се прекалено еластичните проводници да се подлагат на продължително кипене преди употреба: това намалява твърдостта на материала. Ако не е възможно да изберете подходящ проводник и стандартният проводник е много твърд, някои автори препоръчват изпълнението следваща среща– дисталният край на полиетиленовия проводник предварително леко се извива, така че да се образува тъп ъгъл. Такъв проводник често е много по-лесно да се вмъкне в лумена на вената, без да се повредят стените му.

4. Емболия с водач и катетър. Емболия с проводник възниква в резултат на прекъсване на проводника от ръба на върха на иглата при бързо издърпване на проводника, вкаран дълбоко в иглата, към себе си. Катетърна емболия е възможна, когато катетърът случайно се среже и се плъзне във вената, докато се режат дългите краища на фиксиращата нишка с ножица или скалпел или когато се отстранява конецът, фиксиращ катетъра. Проводникът не може да се отстрани от иглата.Ако е необходимо, отстранете иглата заедно с водача.

5. Въздушна емболия. В субклавиалната вена и горната вена кава налягането обикновено може да бъде отрицателно. Причини за емболия: 1) засмукване по време на вдишване на въздух във вена през отворените павилиони на игла или катетър (тази опасност е най-вероятно в случай на тежък задух с дълбоки вдишвания, по време на пункция и катетеризация на вена със седнал пациент или с повдигнат торс); 2) ненадеждна връзка на павилиона на катетъра с дюзата за иглите на трансфузионните системи (липса на стягане или незабелязано отделяне по време на дишане, придружено от всмукване на въздух в катетъра); 3) случайно отстраняване на щепсела от катетъра по време на вдишване. За да се предотврати въздушна емболия по време на пункцията, иглата трябва да бъде свързана със спринцовка и въвеждането на катетъра във вената, отделянето на спринцовката от иглата и отварянето на павилиона на катетъра трябва да се извършва по време на апнея (пациентът задържа дъха си при вдишване) или в позиция Тренделенбург. Затварянето на отворената игла или павилиона на катетъра с пръст предотвратява въздушна емболия. По време на изкуствена вентилация предотвратяването на въздушна емболия се постига чрез вентилация на белите дробове с увеличени обеми въздух със създаване на положително крайно експираторно налягане. При извършване на инфузия в венозен катетърнеобходимо е постоянно внимателно наблюдение на херметичността на връзката между катетъра и трансфузионната система.

6. Нараняване на брахиалния плексус и шийните органи (рядко се наблюдава). Тези наранявания възникват при дълбоко вкарване на игла с грешна посока на инжектиране и с голям брой опити за пробиване на вената в различни посоки. Това е особено опасно при промяна на посоката на иглата след дълбоко вкарване в тъканта. В този случай острият край на иглата наранява тъканите, подобно на принципа на чистачката на автомобила. За да се елиминира това усложнение, след неуспешен опит за пункция на вената, иглата трябва да бъде напълно извадена от тъканта, ъгълът на нейното въвеждане спрямо ключицата трябва да се промени с 10-15 градуса и едва след това да се извърши пункцията. В този случай точката на въвеждане на иглата не се променя. Ако проводникът не преминава през иглата, трябва да използвате спринцовка, за да се уверите, че иглата е във вената, и отново, леко издърпвайки иглата към вас, опитайте се да поставите проводника без сила. Проводникът трябва да преминава абсолютно свободно във вената.

7. Възпалението на меките тъкани на мястото на пункцията и интракатетърната инфекция са редки усложнения. Необходимо е да се отстрани катетърът и да се спазват по-стриктно изискванията за асептика и антисептика при извършване на пункция.

8. Флеботромбоза и тромбофлебит на субклавиалната вена. Среща се изключително рядко, дори при продължително (няколко месеца) приложение на разтвори. Честотата на тези усложнения се намалява, ако се използват висококачествени нетромбогенни катетри. Редовното промиване на катетъра с антикоагулант намалява честотата на флеботромбоза не само след инфузии, но и по време на дълги интервали между тях. При редки трансфузии катетърът лесно се запушва със съсирена кръв. В такива случаи е необходимо да се вземе решение за целесъобразността на поддържането на катетъра в субклавиалната вена. Ако се появят признаци на тромбофлебит, катетърът трябва да се отстрани и да се предпише подходяща терапия.

9. Разположение на катетъра. Това включва преминаването на проводник и след това на катетър от субклавиалната вена в югуларната вена (вътрешна или външна). При съмнение за разположение на катетъра се извършва рентгенов контрол.

10. Запушване на катетъра. Това може да се дължи на съсирване на кръвта в катетъра и тромбоза. Ако има съмнение за кръвен съсирек, катетърът трябва да се отстрани. Сериозна грешка е принудителното вкарване на кръвен съсирек във вена чрез „промиване“ на катетъра чрез въвеждане на течност под налягане в него или чрез изчистване на катетъра с водач. Запушването може да се дължи и на факта, че катетърът е огънат или краят му опира в стената на вената. В тези случаи лека промяна в позицията на катетъра ви позволява да възстановите неговата проходимост. Катетрите, инсталирани в субклавиалната вена, трябва да имат напречно сечение в края. Използването на катетри с наклонени разрези и със странични отвори в дисталния край е неприемливо. В такива случаи се появява зона на лумена на катетъра без антикоагуланти, върху която се образуват висящи тромби. Необходимо е стриктно спазване на правилата за грижа за катетъра (вижте раздел „Изисквания за грижа за катетъра“).

11. Паравенозно приложение на инфузионно-трансфузионни среди и други медикаменти. Най-опасно е въвеждането на дразнещи течности (калциев хлорид, хиперосмоларни разтвори и др.) В медиастинума. Профилактиката се състои в задължително спазване на правилата за работа с венозен катетър.

Характеристики на пункция и катетеризация на субклавиалната вена при деца

1. Пункцията и катетеризацията трябва да се извършват при условия на перфектна анестезия, гарантираща липсата на двигателни реакции у детето.

2. По време на пункция и катетеризация на субклавиалната вена тялото на детето трябва да бъде поставено в позиция на Тренделенбург с висока възглавница под лопатките; главата се навежда назад и се завърта в посока, обратна на пробитата.

3. Смяната на асептична превръзка и третирането на кожата около мястото на инжектиране трябва да се извършва ежедневно и след всяка процедура.

4. При деца под 1 година е по-целесъобразно пункцията на субклавиалната вена да се извършва от субклавиалния достъп на нивото на средната трета на ключицата (точка на Уилсън), а при по-големи деца - по-близо до границата между вътрешния и средните трети на ключицата (точка на Обанак).

5. Пункционната игла не трябва да е с диаметър по-голям от 1-1,5 mm и дължина над 4-7 cm.

6. Пункцията и катетеризацията трябва да се извършват възможно най-атравматично. При извършване на пункция, за да се предотврати въздушна емболия, върху иглата трябва да се постави спринцовка с разтвор (0,25% разтвор на новокаин).

7. При новородени и деца от първите години от живота кръвта често се появява в спринцовката по време на бавно изтегляне на иглата (с едновременна аспирация), тъй като пункционна игла, особено не заострена, поради еластичността на тъканите на детето, лесно пробива предната и задната стена на вената. В този случай върхът на иглата може да се появи в лумена на вената само когато се отстрани.

8. Проводниците за катетри не трябва да са твърди, те трябва да бъдат въведени във вената много внимателно.

9. Когато катетърът е поставен дълбоко, той може лесно да влезе в дясната страна на сърцето, вътрешната югуларна вена, освен това, както от страната на пункцията, така и от противоположната страна. Ако има съмнение за неправилно положение на катетъра във вената, трябва да се извърши рентгенов контрол (в катетъра се инжектират 2-3 ml рентгеноконтрастно вещество и се прави снимка в предно-задната проекция). Като оптимална се препоръчва следната дълбочина на въвеждане на катетъра:

Недоносени новородени – 1,5-2,0 см;

Доносени новородени – 2,0-2,5 см;

Кърмачета – 2,0-3,0 см;

Деца от 1-7 години – 2,5-4,0 см;

Деца от 7-14 години – 3,5-6,0 см.

Характеристики на пункция и катетеризация на субклавиалната вена

при възрастни хора

При възрастни хора, след пробиване на субклавиалната вена и преминаване на проводник през нея, въвеждането на катетър през нея често среща значителни затруднения. Това се дължи промени, свързани с възрасттатъкани: ниска еластичност, намален тургор на кожата и отпуснатост на по-дълбоките тъкани. В същото време вероятността за успех на поставянето на катетъра се увеличава, когато е така намокряне(физиологичен разтвор, разтвор на новокаин), в резултат на което триенето на катетъра намалява. Някои автори препоръчват отрязване на дисталния край на катетъра под остър ъгъл, за да се елиминира съпротивлението.

Послеслов

Примум не nocere.

Перкутанната пункция и катетеризация на субклавиалната вена е ефективна, но не и безопасна манипулация, поради което само специално обучен лекар с определени практически умения може да бъде позволено да я извърши. Освен това е необходимо да се запознаете със средната стойност медицински екипс правилата за използване и грижа за катетри в субклавиалната вена.

Понякога, когато са изпълнени всички изисквания за пункция и катетеризация на субклавиалната вена, може да се повтори неуспешни опитикатетеризация на съда. В този случай е много полезно да „смените ръцете си“ - помолете друг лекар да извърши тази манипулация. Това по никакъв начин няма да дискредитира лекаря, който е извършил неуспешната пункция, а напротив, ще го издигне в очите на колегите му, тъй като прекомерната упоритост и „упоритост“ по този въпрос могат да причинят значителна вреда на пациента.

Литература

1. Браун основи на хирургическата технология. – Ростов на Дон: издателство „Феникс”, 1999. – 544 с.

2. , Синелников човешка анатомия. Т. IV. Учението за съдовете. – М.-Л.: “Меджиз”, 1948. – 381 с.

3. , Топоров - хирургична обосновка на тактиката при терминални състояния. – М.: Медицина, 1982. – 72 с.

4. Елисеев за осигуряване на линейка и спешна помощ. – Ростов на Дон: Издателство на Ростовския университет, 1994. – 669 с.

5. , Сухоруковски операции. – М.: Медицина, 1985. – 160 с.

6. Топографска анатомия на Lubotsky. - М.: Медгиз, 1953. - 648 с.

7. Матюшин по оперативна хирургия. – Горки: Волговят кн. издателство, 1982. – 256 с.

8. Родионов - електролитен метаболизъм, форми на нарушения, диагностика, принципи на корекция. Пункция и катетеризация на субклавиалната вена / Насоки за подчинени и стажанти. – Воронеж, 1996. – 25 с.

9. , НСУ. Шанг. Перкутанна централна венозна катетеризация. – М.: Медицина, 1986. – 160 с.

10. Анатомия на Серебров. – Томск: Издателство на Томския университет, 1961. – 448 с.

11., Епщайн и венозна катетеризация / Наръчник за лекари. – Санкт Петербург: Медицинско издателство в Санкт Петербург, 2001. – 55 с.

12. Съвременна инфузионна терапия. Парентерално хранене. – М.: Медицина, 1982. – 496 с.

13. , Пункция на Неволин-Лопатин и дългосрочна катетеризация на субклавиалната вена при деца / Педиатрия. – 1976. - № 12. – С. 51-56.

14. и др. Усложнения при централна венозна катетеризация. Начини за намаляване на риска / Бюлетин за интензивно лечение. – 1999. - № 2. – С. 38-44.

Исторически контекст………………………………………………………………….4

Клинична анатомия на субклавиалната вена……………………………………4

Топографо-анатомична и физиологична обосновка

избор на субклавиална вена за катетеризация……………………………..8

Показания за катетеризация на субклавиалната вена…………………………………9

Противопоказания за катетеризация на субклавиална вена………………………10

Основно оборудване и организация на пункцията

и катетеризация на субклавиалната вена ……………………………………………10

Облекчаване на болката…………………………….…………………………….…12

Избор на достъп……………………………………………………………………………………..12

Техника на перкутанна пункция и субклавиална катетеризация

вени по метода на Seldinger от субклавиалния достъп…………………16

Техника на перкутанна пункция и субклавиална катетеризация

вени по метода на Селдингер от супраклавикуларния достъп…….…………….19

Техника на перкутанна пункция и субклавиална катетеризация

вени по принципа „катетър през катетър“……………………………………..20

Изисквания за грижа за катетъра…………………………………………………………..20

Възможни усложнения………………………………………………………….21

Характеристики на пункция и катетеризация на субклавиалната вена

при деца……………………………………………………….……….…..26

Характеристики на пункция и катетеризация на субклавиалната вена

при възрастни хора…………………………………………………………27

Послеслов…………………………………………………………………………28

Литература…………………………………….…………………………….29

Хирургът трябва да работи с ума си преди въоръжената си ръка (лат.)

На първо място – не вреди! (лат.)

Пункция на подключичната вена- Подключичната вена е доста добре фиксирана към задната повърхност на ключицата и първото ребро. Дори при значителна остра кръвозагуба, последвана от артериална хипотониянеговата пункция може да се извърши по-бързо от венесекцията или дори периферната венопункция. Използването на този метод позволява, ако е необходимо, да транспортирате болен или ранен човек с всякакви транспортни средства. Важно е наличието на катетър в субклавиалната вена да не ограничава двигателната активност на пациентите. Рискът от флеботромбоза и тромбоемболични усложнения е минимален. Това се обяснява с по-интензивен кръвен поток, отколкото в периферните вени и по-широк лумен на съда. Катетърът в субклавиалната вена може да остане 10 - 20 или повече дни, което дава основание да се смята, пункция на субклавиална венапоследвано от катетеризация на съда като метод на избор, ако е необходима продължителна инфузионна терапия. Методът намира широко приложение в спешната хирургия.

Показания. Пункция на субклавиална венапоказан за бърза масивна кръвосмяна и продължителна инфузионна терапия; при психомоторна възбудаИ конвулсивен синдром; с интравенозно въвеждане на ендокарден електрод за спешна сърдечна стимулация; при необходимост постоянен запис на централното венозно налягане.

Противопоказания: фрактури на ключица, горни ребра; възпалителни процеси и травматични наранявания в областта на шията и раменете; двустранен пневмоторакс; подкожен емфизем над и под ключицата; остър медиастинит; остра ларингеална стеноза.

Техника. Волни е положен с леко повдигнати долни крака и приведен към тялото. Горни крайници. Препоръчително е да поставите малка възглавница под раменете. След третиране на мястото на пункцията с алкохолна и йодна тинктура се прилага локална инфилтрационна анестезия с 0,5% разтвор на новокаин със задължителна инжекция под периоста на ключицата и първото ребро. За пункция обикновено се използват метални игли с дължина 10 - 12 cm, диаметър 1 - 2 mm и спринцовка с вместимост 10 ml. Купата е пробита отдясно.

Има 4 варианта за поставяне на игла във вена. 1. На границата на външната и средната трета на ключицата, 1 см под нея, иглата се насочва под ъгъл 15° спрямо равнината на гръдния кош, между вътрешната повърхност на ключицата (успоредно на хоризонталната северна клон) и външната повърхност на 1 ребро на дълбочина 4 - 6 см. Използва се за провеждане на ендокардния електрод. 2. На границата на средната и вътрешната трета на ключицата на върха на ъгъла, образуван от горния ръб на големия гръден мускул и долния ръб на ключицата, кожата се пробива. След това иглата се придвижва под ъгъл 45 ° спрямо равнината на гръдния кош в посока на горния ръб на стерно-субклавиалната става между вътрешната повърхност на ключицата и външната повърхност на 1 ребро до дълбочина 3 - 4 см. При пробиване на стената на вената възниква усещане за неуспех и в спринцовката се аспирира венозна кръв. Използва се за кръвопреливане. 3. Иглата се вкарва във върха на ъгъла, образуван от горния ръб на ключицата и външния ръб на страничното краче на стерноклеидомастоидния мускул, под ъгъл 15° спрямо фронталната равнина на дълбочина 0,5 - 1,5 cm, докато в спринцовката се появи венозна кръв. 4. Пункцията се извършва в югуларната ямка, иглата се насочва плавно и бавно под стерноклеидомастоидния мускул до областта на сливането на вътрешните югуларни и субклавиални вени, на дълбочина 0,5 - 1,5 cm.

Последните две опции са удобни както за въвеждане на електроди, така и за инфузия. Те обаче по-често от други се усложняват от възпалителни процеси.

След пробиване на субклавиалната вена, тънък полиетиленов катетър с дължина 25 - 30 см се прокарва през лумена на иглата с внимателни ротационни движения.По-често, за да вкарате катетъра през лумена на иглата във вената, дорник, направен от бързо се вкарва стерилна найлонова въдица с дължина 50 - 60 см. желаната дълбочина (25 - 30 см), трябва да промените позицията на иглата до почти успоредна на ключицата. След това иглата се отстранява и върху дорника се навива поливинилхлориден катетър с подходящ диаметър и дължина. След това мандринът се отстранява и къса игла се вкарва в свободния край на катетъра (метод на Seldinger).

За да предотвратите въздушна емболия при свързване на трансфузионната система, помолете пациента да задържи дъха си или да спре за момент изкуствената вентилация. Катетърът се закрепва с копринен конец, зашит зад кожата, или с лейкопласт.

Ако е необходимо да се прекъсне инфузията за известно време, катетърът се напълва със стерилен изотопен разтвор на натриев хлорид с 1000 - 2000 единици хепарин и в иглата се вкарва мапдренобтуратор. Методът е много по-безопасен и надежден, ако свободният край на катетъра е запечатан.

Усложнения: поради технически грешки на пункцията: двойна пункция на вена с образуване на хематом, пункция на субклавиалната артерия, нараняване на брахиалния плексус, блокада на диафрагмалния нерв с новокаин, пневмоторакс, увреждане на крайната част на гръдния лимфен канал; свързано с поставяне на катетър: неуспешно придвижване, отклонение във вътрешната югуларна вена, отделяне, случайно отстраняване; причинени от инфузия: въздушна емболия, прекомерно повишаване на централното венозно налягане, запушване на катетъра от тромб; възпалителни: нагнояване, тромбофлебит и др.
прочетете същото