Резултатите от генетични изследвания, проведени през последните години, показват, че въпреки различията в клинична картина, ретинит пигментоза, болест на Stargardt, пожълтяване на фундуса и свързана с възрастта дегенерация на макулата са алелни нарушения на ABCR локуса.
Феноменът "биково око" се вижда офталмоскопски като тъмен център, заобиколен от широк пръстен от хипопигментация, обикновено последван от пръстен от хиперпигментация. При FA, с типичен феномен на бичи око, се разкриват зони без флуоресценция или хипофлуоресценция с видим хориокапиларис на нормален фон. Хистологично се отбелязва увеличение на количеството пигмент в централната зона на фундуса, атрофия на съседния пигментен епител на ретината и комбинация от атрофия и хипертрофия на пигментния епител на ретината. Липсата на флуоресценция в областта на макулата се обяснява с натрупването на липофусцин в пигментния епител на ретината, който е екран за флуоресцеин. Липофус-цин, освен това, отслабва окислителната функция на лизозомите и повишава рН на пигментните епителни клетки на ретината, което води до загуба на целостта на тяхната мембрана.
Съществува рядка форма на жълто-петниста дистрофия без промени в областта на макулата. В този случай между макулата и екватора се виждат множество жълтеникави петна с различна форма: кръгли, овални, удължени, които могат да се слеят или да бъдат разположени отделно един от друг. С течение на времето цветът, формата и размерът на тези петна могат да се променят; Картината на FA също се променя: областите с хиперфлуоресценция стават хипофлуоресцентни, което съответства на атрофия на пигментния епител на ретината.
При всички пациенти с болестта на Stargardt се откриват относителни или абсолютни централни скотоми с различна големина в зависимост от разпространението на процеса. При жълто-петниста дистрофия зрителното поле може да е нормално при липса на промени в областта на макулата.
Повечето пациенти изпитват промени в цветното зрение като деутеранопия, червено-зелена дисхромазия или по-изразени такива. При дистрофия на жълти петна цветното зрение може да е нормално.
Пространствената контрастна чувствителност при дистрофията на Stargardt е значително променена в целия честотен диапазон, със значително намаление в средния диапазон и пълното му отсъствие във високия пространствен честотен диапазон - "дистрофичен модел на конуса". Контрастната чувствителност липсва в централната област на ретината в рамките на 6-10 °.
В началните стадии на дистрофия на Stargardt и жълто-петниста дистрофия ERG и EOG остават в нормални граници; в напредналите стадии конусните компоненти на ERG намаляват и показателите на EOG стават субнормални. Локалната ERG е субнормална още в ранните стадии на заболяването и става незаписваема с напредването на болестта.
Диференциалната диагноза на болестта на Stargardt трябва да се извършва с доминантна прогресивна фовеална дистрофия, дистрофия на конус, конус-пръчка и пръчка-конус, ювенилна ретиношиза, вителиформна макулна дегенерация, придобити лекарствени дистрофии (например с хлорохинова ретинопатия), с тежка токсикоза на бременността.
Макулна дистрофия на Stargardt(Макулна дистрофия на Stargardt, STGD) е най-често срещаната наследствена макулна дистрофия, честотата й е 1 на 10 000; заболяването се наследява по автозомно-рецесивен начин. Повечето случаи се проявяват като намаление централно зрениев началото на второто десетилетие от живота. Обикновено атрофията на макулата се развива с жълто-бели флокулентни отлагания на нивото на пигментния епител на ретината (RPE) в задния полюс на окото.
Формата на отлаганията може да бъде кръгла, овална, полулунна или рибовидна (рибовидна). Овалната зона на атрофия на макулата в ранните етапи може да има външен вид на "кован бронз". Въпреки това, в началото на заболяването, флокулентните отлагания може да липсват и макулната атрофия може да бъде единствената аномалия; но като правило депозитите се появяват по-късно. Моделът на fundus flavimaculatus (FFM) се развива с появата на флокулентни отлагания при липса на макулна атрофия.
И очно дъно с жълти петнапричинени от мутации на същия ген; и двата вида промени могат да се наблюдават в едно и също семейство. Повечето пациенти с пожълтяване на фундуса впоследствие развиват макулна атрофия.
И когато Болест на Stargardt, и при очно дъно с жълти петнаФлуоресцеиновата ангиография класически показва тъмен или окултен хороид в ранната фаза. Това се дължи на прекомерното натрупване на липофусцин от пигментния епител на ретината, в резултат на което се скринира флуоресценцията на капилярите на хороидеята. Флокулентните отлагания в ретината изглеждат хипофлуоресцентни върху FA в ранните етапи на тяхното развитие, но по-късно стават хиперфлуоресцентни поради атрофия на пигментния епител на ретината.
За потвърждаване на диагнозата, като алтернатива на ФА, се провежда автофлуоресцентно изследване, което се основава на регистриране на флуоресценцията на липофусцин в пигментния епител на ретината. Ненормално натрупване на липофусцин, наличие на активни и резорбируеми флокулентни отлагания и атрофия на RPE - характерни особености, открити чрез автофлуоресцентни изследвания. При деца с влошено зрение поради макулна дисфункция и липса на промени в очното дъно, ФА все още е информативна; фин фенестриран дефект в центъра на макулната зона или тъмен хориоидея помага да се потвърди диагнозата.
При оптична кохерентна томография(OCT) често разкрива загуба или тежко нарушение на архитектониката на външните слоеве на ретината в централната зона на макулната област, с относително запазване на структурата на периферната зона на макулата.
Жълто-бели флокулентни отлагания на нивото на пигментния епител на ретината на задния полюс.
Макулна атрофия с ранно начало.
б) Електрофизиология. Електрофизиологичните промени при болестта на Stargardt са променливи. Често се записва анормална електроокулограма (ЕОГ), което показва генерализирана дисфункция на пигментния епител на ретината. Моделната електроретинограма (PERG) и фокалната електроретинограма обикновено са изчезнали или амплитудата им е значително намалена, което показва макулна дисфункция. Ganzfeld-ERG по време на диагнозата може да не се промени (група 1) или да показва обширно увреждане на ретината (групи 2 и 3):
Група 1: тежки ERG аномалии с нормален ganzfeld ERG.
Група 2; допълнително генерализирана дисфункция на конуса.
Група 3: генерализирана дисфункция на конус и пръчка.
Тези групи не зависят от възрастта на началото на заболяването или неговата продължителност; електрофизиологичните групи могат да представляват различни фенотипни подтипове и следователно могат да бъдат информативни в прогнозата. Пациентите от първата група имат по-висока зрителна острота, по-ограничени области на разпространение на флокулентни отлагания и макулна атрофия; при пациенти от третата група се наблюдава по-тежко намаляване на зрителната острота, по-голяма площ на разпространение на флокулентни отлагания и пълна атрофия на макулата.
V) Молекулярна генетика и патогенеза. Патогенезата на болестта на Stargardt/офното петно се основава на мутации в гена ABCA4, които също причиняват развитието на пигментен ретинит и дистрофия на шишарката. ABCA4 кодира протеина на трансмембранния ръб на дисковете на външните сегменти на пръчиците и конусите, който участва в транспорта на ретиноиди от фоторецептора до пигментния епител на ретината. Дефект в този транспорт води до натрупване на флуорофора липофусцин, A2E (N-ретинилиден-N-ретнилетаноламин) в пигментния епител на ретината, което причинява неговата смърт и води до вторична дегенерация на фоторецепторите.
Описани са повече от 500 варианта на последователност на ABCA4, демонстриращи висока алелна хетерогенност; В резултат на това идентифицирането на патогенната последователност на такъв огромен (50 екзона) полиморфен ген създава значителни трудности. Безопасно е да се предвиди, че безсмислените мутации, които имат значителен ефект върху кодирания протеин, ще бъдат патогенни. Анализът на миссенс мутациите поставя големи предизвикателства, тъй като такива варианти на последователности често се срещат в контролни проби; В резултат на това потвърждаването на патогенността на идентифицирана мутация може да бъде много проблематично.
Директно потвърждение на патогенността може да се получи само чрез функционален анализ на протеина, кодиран от мутантния ген. При болестта на Stargardt най-често се открива генната мутация ABCA4 Gly-1961Glu; мутацията Ala1038Val също е често срещана.
Често е възможно да се установи връзка между вида и комбинацията от ABCA4 мутации и тежестта на фенотипните прояви. Например двуалелните нулеви мутации обикновено причиняват развитието на фенотип на дистрофия на шишарката, а не на болестта на Stargardt. Вариабилността на фенотипните промени в ретината се обяснява с различни комбинации от ABCA4 мутации, които се срещат в едно и също семейство; Вероятно допълнителни модифициращи гени или фактори на околната среда също влияят върху вътрешнофамилните вариации.
Натрупване на метаболитни продукти на липофусцин, включително A2E, се наблюдава при болестта на Stargardt и при ABCA4 нокаут мишки (abca4-/-); това води до образуване на свободни радикали, освобождаване на проапоптотични митохондриални протеини и лизозомна дисфункция. В резултат на това се развива дисфункция и смърт на пигментните епителни клетки на ретината, което води до смъртта на фоторецепторите.
Синтезът на A2E се забавя, когато abca4-/- мишките се поставят в пълна тъмнина и се ускорява, когато към храната им се добави витамин А. Изглежда разумно да се препоръча пациентите с болестта на Stargardt да избягват допълнителен прием на витамин А и да използват тъмно слънчеви очилас ултравиолетови филтри. Ние също така препоръчваме диета, богата на антиоксиданти, за която е доказано, че забавя смъртта на фоторецепторите при животински модели на ретинални дистрофии. Засегнатите деца може да се нуждаят от грижи за слабо зрение и образователна подкрепа.
Рискът на пациента да има засегнато дете е 1% (тази вероятност се увеличава, ако партньорът на пациента е близък роднина). Честотата на носителство на болестта на Stargardt е 1 на 50; вероятността партньорът да е асимптоматичен носител на патогенно променена генна последователност ABCA4 е 1 към 50.
G) Обещаващи области на терапия. Новите терапевтични подходи за лечение на болестта на Stargardt включват лекарства, които са насочени към ATP-зависими транспортен механизъми по този начин ускорява ABCA4-зависимия ретиноиден транспорт или забавя визуалния цикъл, намалявайки производството на A2E. Може да е по-ефективно директното инхибиране на токсичните ефекти на A2E. Разработени са фармацевтични продукти, които действат във всяка от тези три области; вероятно е в близко бъдеще да има клинични изпитванияпублично. Подобни лекарства могат да бъдат ефективни при лечението на други макулни дегенерации, придружени от натрупване на липофусцин, като болестта на Best.
Други възможности за лечение включват генна добавка, клетъчна терапия или терапии със стволови клетки, съответно насочени към усилване на растежния фактор или трансплантация на пигментни епителни клетки на ретината/фоторецепторни клетки. Клетъчна терапия/клинични изпитвания на стволови клетки вероятно ще бъдат проведени скоро.
Флуоресцеинова ангиограма; „тъмен хориоид“ и точки на изтичане се виждат.
За сравнение по-горе е показана снимка на очното дъно.
Характерна картина при изследване на автофлуоресценцията на фундуса показва необичайно натрупване на липофусцин,
активни и резорбиращи флокулентни отлагания и атрофия на RPE.
За сравнение е показана снимка на очното дъно (по-горе).
Болест на Stargardt. Оптична кохерентна томография в спектрален домейн (SD-OCT), Има загуба на архитектониката на външните слоеве на ретината в централната зона на макулната област, с относително запазване на структурата на ретината в периферните зони на макулата.
В областта на централната фовея се вижда разрушаване на външните слоеве на ретината.
Определение
Болестта на Stargardt е дегенеративно заболяване на макулата, характеризиращо се с наличието на отделни жълти петна с форма на риба на нивото на пигментния епител на ретината. Понастоящем болестта на Stargardt (болест на Stargardfs) и fundus flavimaculatus (офно дъно с жълти петна) се считат за варианти на едно и също заболяване. Терминът fundus flavimaculatus се използва главно, когато се появяват характерни петна, разпръснати из цялото очно дъно. Когато локализацията на такива лезии е ограничена до задния полюс и процесът е придружен от атрофия на макулата, това състояние се описва като болест на Stargardt.Епидемиология и етиология
Възраст.Болестта обикновено се проявява през първото или второто десетилетие от живота.Етаж.И двата пола боледуват с еднаква честота.
Генетика.Болестта на Stargardfs обикновено се унаследява по автозомно-рецесивен начин, въпреки че са описани случаи на доминантно унаследяване. Генът за автозомно-рецесивна болест на Stargardt е локализиран върху хромозомата
1. Този ген кодира ATP-свързващия транспортен протеин (ABCR), който се експресира във вътрешните сегменти на пръчките, но не и в пигментния епител на ретината. Хомозиготна мутация в гена (ASTP/ABC) причинява появата на fundus flavimaculatus.
анамнеза
Обикновено децата с болест на Stargardfs се насочват към офталмолог поради постепенно зрително увреждане, което се забелязва от родителите или се открива по време на тестване на зрението в училище.Клинични признаци
В началните етапи на заболяването зрителната острота е слабо променена, но в по-късните етапи намалява значително. Единственият начален клиничен признак може да бъде загубата на фовеалния рефлекс. В някакъв момент от хода на заболяването се отбелязва появата на отделни жълтеникави петна с форма на „риба“, локализирани на нивото на пигментния епител на ретината. Макулата може да бъде въвлечена в процеса или да остане незасегната (фиг. 6-9, A, B). С напредването на заболяването, перифовеалното зацапване на пигментния епител на ретината става по-ясно.Ориз. 6-9. Болест на Stargardt.
A. Множество, дискретни петна, подобни на жълти риби (уголеменото изображение показва едно такова петно) са локализирани на нивото на пигментния епител на ретината и са разпределени в задния полюс на лявото око.
Б. Снимката на флуоресцеинова ангиограма показва тъмен фон на хороидеята, наблюдават се „фенестрирана“ хиперфлуоресценция на петна в областта на макулата и промени в пигментния епител на ретината. (Колекция от слайдове на ретината, очна болница Wills. Филаделфия, Пенсилвания, съставена от д-р Тамара Врабец и Ор Гордън Бърнс.)
Ориз. 6-10. Болест на Stargardt.
A. Напреднала болест на Stargardt с макула от "кован бронз".
B. Съответната флуоресцеинова ангиограма показва централна зона на хипофлуоресценция (натрупване на пигментния епител на ретината), заобиколена от пръстен на хиперфлуоресценция (атрофия на пигментния епител на ретината). Забелязва се тъмен или „тих“ хороид (блокада на флуоресценцията).
B. Болест на Stargardt с модел на бик око в макулата. Сравнете с фиг. 6-5, D. Отбелязва се появата на „кован бронз” в макулата (увеличено изображение). (Публикувано с разрешение от д-р Ерик Шакин и Retina Slide Collection. Wills Eye Hospital. Филаделфия. Пенсилвания, съставено от д-р Тамара Врабец и д-р Гордън Бърнс.)
Ориз. 6-11. Болест на Старгард.
A. Тежка географска загуба на пигментен епител на ретината в централната област на макулата при пациент с напреднала болест на Stargardt. Зрителната острота намалява до 20/200.
B. Съответната флуоресцеинова ангиограма показва неравномерно разположени области на хипофлуоресценция и хиперфлуоресценция, с ясен ръб на хиперфлуоресценция в зоната на географска атрофия на пигментния епител на ретината. Извън макулата тъмната хориоидея е ясно видима.
Ориз. 6-12. Болест на Stargardfs, електронна микрография. Електронната микрография показва увеличени пигментни епителни клетки на ретината, дължащи се на вътреклетъчно натрупване на липофусцин-подобно вещество. (Публикувано с разрешението на д-р Ралф Игъл. Очна болница Wills. Филаделфия, Пенсилвания.)
Може да възникне вид на пигментна епителна атрофия, особено забележима при флуоресцеинова ангиография. В напреднал стадий на заболяването макулата придобива класическия вид на „кован бронз”, причинен от атрофия на пигментния епител на ретината в централни отдели(Фиг. 6-10, A-B и 6-11, A, B). Хистопатологичното изследване разкрива натрупване на патологично липофициноподобно вещество в клетките на пигментния епител на ретината (фиг. 6-12).
Диференциална диагноза
Конусна дистрофия.Намалено зрение се наблюдава при нормална картина на очното дъно при дете.Макулопатия на бичи очи.Такива промени възникват поради токсичните ефекти на хлорохина. Болест на Batten, доброкачествена концентрична пръстеновидна дегенерация на макулата.
Диагностика
Зрителни полета.Обикновено се появява централна скотома, но може да се появи и парацентрална скотома и пръстеновидна скотома, особено в ранните стадии на заболяването.Цветно зрение.Наблюдава се лека дисхроматопсия за червен и зелен цвят.
Тъмна адаптометрия.Тъмната адаптация се забавя.
Флуоресцеинова ангиография.Признаците, които помагат да се потвърди диагнозата на болестта на Stargardfs, включват тъмен или „тих“ хороид; неправилна форма, асиметрични хиперфлуоресцентни петна, които не отговарят точно на офталмологично видимите петна; и хиперфлуоресценция (дефект „фенестрация“) под формата на „око на бик“ в макулата.
Електроретинография.Обикновено нормален, но може да бъде намален с увеличаване на броя на периферните лезии и разпространението на атрофия.
Електроокулография: обикновено леко променена.
Прогноза и лечение
Повечето пациенти поддържат средно ниво на зрителна острота (от 20/70 до 20/200), според понена едното око. За болестта на Stargardt ефективно лечениене съществува.S.E. Аветисова, В.К. Сургуча
ДИСТРОФИЯ НА СТАРГАРД: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
И.В. Золникова, Е.В. Рохатина
Федерална държавна институция Московски изследователски институт по очни болести на името на. Helmholtz Rosmedtechnologii
За контакти: Инна Владимировна Золникова [имейл защитен]
Терапевтите са запознати с офталмологичните прояви на такива често срещани сред населението заболявания като артериална хипертония и диабет, - хипертонична и диабетна ретинопатия. В същото време на практика това се случва, когато промените в очното дъно затрудняват поставянето на диагнозата дори за офталмолози, специализирани в диагностиката и лечението на заболявания на ретината. Наследствената ретинопатия не е добре известна на клиницистите. По-долу представяме съвременна информация за патогенезата, диагнозата и клиниката на дистрофията на Stargardt, едно от добре проучените наследствени заболявания на ретината. Представените данни служат като предпоставка за разработване на нови, базирани на доказателства методи на лечение с доказана ефективност.
Ключови думи: дистрофия на Stargardt, жълто петнисто очно дъно, цветоусещане, електроретинография, генетична диагностика, патогенеза, лечение
ДИСТРОФИЯ НА СТАРГАРД: КЛИНИКА, ДИАГНОЗА, ЛЕЧЕНИЕ
И.В. Золникова, Е.В. Рогатина
Московски изследователски институт по очни болести Хемхолц, Руската агенция за медицински технологии
Терапевтите са добре запознати с офталмологичните прояви на често срещани заболявания, като есенциална хипертония и захарен диабет, а именно: хипертонична и диабетна ретинопатия. В същото време в реалната практика дори офталмолозите, специализирани в диагностиката и лечението на заболявания на ретината, се сблъскват с диагностични проблеми, свързани с промени в очното дъно. Клиницистите не са добре запознати с наследствените ретинопатии. Документът дава актуална информация за патогенезата, диагнозата и клиничните прояви на дистрофията на Stargardt, едно от добре проучените наследствени заболявания на ретината. Предложените данни са предпоставка за разработване на нови обосновани възможности за лечение с документирана ефективност.
Ключови думи: дистрофия на Stargardt, fundus flavimaculatus, хроматична чувствителност, електроретинография, генетична диагноза, патогенеза, лечение
Дистрофията на Stargardt е описана за първи път от немския офталмолог K. Stargardt през 1909 г. като прогресивна макулна дегенерация, унаследена по автозомно-рецесивен начин. Терминът fundus flavimaculatus - "жълто петнисто фундус" - е предложен през 1962 г. от швейцарския офталмолог A. Francescetti, който описва специална форматова заболяване, при което жълтите полиморфни огнища са дифузно разпръснати в задния полюс на фундуса. Макулна дегенерация се открива само при 50% от пациентите; в повечето случаи заболяването се проявява на възраст над 25 години. Дистрофията на Stargardt и fundus flavimaculatus днес се разглеждат като 2 различни фенотипа в континуума на заболяването, т.е. те са една нозологична единица, което се потвърждава от молекулярно-генетични изследвания. Разпространението на заболяването според някои автори е 1:10 000. Дистрофията на Stargardt се отнася до заболявания на пигментния епител на ретината и фоторецепторите.
Етиология
Откритията в областта на молекулярната генетика доведоха до идентифицирането на етиологичния ген (8TRY01, ABCA4, по-рано ABCA, локализиран на 1p21-p13), мутациите в които водят до появата на автозомно-рецесивна форма на дистрофия на Stargardt и жълто петнисто очно дъно. . Рядка формадистрофия с автозомно-доминантен тип наследяване се причинява от мутации в гена EYUA4 (6sep^14).
Патогенеза
Протеинът ABCA4 принадлежи към семейството на ABC транспортерите и е специфичен за ретината (специфичен за ретината) мембранен протеин, който се експресира във външните сегментни дискове на фоторецепторите на пръчици и колбички.
В резултат на фототрансдукция, електрохимичен процес, който предизвиква зрително усещане, трансретиналът се появява в свободно състояние във фосфолипидната среда на фоторецептора
мембрана и трябва бързо да се отстрани от фоторецепторната мембрана на диска. Когато протеинът ABCA4 липсва или е дефектен при дистрофия на Stargardt, такова отстраняване не се случва; напротив, фототоксичните метаболити на ретиналния N-ret-PE и неговото производно A2E се натрупват в интрадискалното пространство. Въпреки факта, че протеинът ABCA4 е структурата както на конусовидни, така и на пръчковидни фоторецептори, най-големите клинични и функционални прояви на заболяването са характерни за централната ретина, където се намират главно конусите, които определят зрителната острота.
Според Дж. Спароу, изразен през 2003 г., развитието на дистрофия специално в областта на макулата е свързано с висока физиологична концентрация на ретината, което отразява високата плътност на конусните фоторецептори във фовеолата. Голямо функционално натоварване с дефектен ABCR протеин може да доведе до повишаване на концентрацията на фототоксичното производно на ретината A2E в областта на макулата. Смята се, че тежестта на заболяването корелира с остатъчната активност на протеина ABCR.
Известни са повече от 400 мутации на гена ABCA4, повечето от които са миссенс мутации във високо запазени аминокиселинни последователности.
Клиника за дистрофия на Stargardt и пожълтяване на фундуса
Дистрофията на Stargardt обикновено се диагностицира през първото или второто десетилетие от живота.
Офталмоскопска картина
В зависимост от фенотипа, дистрофията на Stargardt се характеризира с 2 основни признака: промени в областта на макулата (макулна дегенерация) и жълти петна, чийто характер и местоположение са променливи.
Макулна дегенерация. При всички пациенти с оплаквания от намалено централно зрение се откриват симетрични промени в макулата: от разширяване на макулния рефлекс с деликатна пигментна грануларност до изразена атрофия на макулната област. На начална фазапромените в макулата може да липсват или да са ограничени до преразпределение на пигмента. С напредването на дистрофичните промени се появява груба диспигментация: натрупване на пигментни бучки в някои области и фокални дефекти (атрофия) на пигментния епител на ретината (RPE) в други, което може да изглежда като петна по макулната област или модел на „бичи очи“. В напреднал стадий на заболяването офталмоскопски може да се наблюдава особен модел на отразяване на светлината в областта на макулата, създавайки впечатление за „кован бронз“. Терминални етапизаболявания (до 30-годишна възраст и по-късно, в зависимост от възрастта в момента на началото) се характеризират с атрофия на RPE, хориокапилярния слой на хороидеята и невроретината в областта на макулата.
сти. Темпорално обезцветяване на зрителния нерв, често описвано от офталмолозите, когато частични атрофиизрителния нерв, е характерен за дистрофията на Stargardt и е вторичен. Калибърът на съдовете, като правило, остава нормален; с големи области на периферна хориоретинална атрофия е възможно стесняване на съдовете на ретината.
Жълти петна. Характеристика на фундуса са жълтеникави петна, които могат да бъдат разположени около фовеята, ограничени до областта на макулата, или да заемат целия заден полюс в съдовите аркади (виж фигурата), или да се простират до екватора. Размерите на петната варират от 100 до 200 микрона, границите имат различни степенияснота. С напредването на заболяването петната се разпространяват до екватора очна ябълка, техният брой се увеличава, те могат да се слеят и изчезнат, оставяйки зони на атрофия на RPE и хориокапиларите.
Фундус на окото в централната форма на дистрофия на Stargardt: а - дистрофични промени в центъра на макулната област, пигментация; бяло-жълти петна се визуализират в областта на макулата; b - дистрофичните промени в областта на макулата са заобиколени от голяма площ от бяло-жълто петно, което се простира до съдовите аркади
Жълто петнисто очно дъно се появява при възрастни при липса на промени в областта на макулата, може да бъде безсимптомно и да бъде случайна находка, установена по време на офталмологичен преглед. Зрителната острота и цветоусещането се променят само с промени в областта на макулата.
Първо клинични признациса двустранни бяло-жълти петна с неясни граници на нивото на РПЕ в задния полюс и в средната периферия. Петната, открити на ранен етап, имат ясни граници и са разположени по-близо до центъра. Те могат да бъдат кръгли, овални, линейни, полупрозрачни или с форма на рибена опашка. С напредването му новите петна се появяват по-близо до екватора на очната ябълка, а старите придобиват по-размити граници и конфлуентен характер. В някои случаи се развива "географска" атрофия. С прогресивния характер на заболяването се увеличава броят на периферните петна и се появяват атрофични промени в областта на макулата, които стават по-обширни и ясно ограничени.
Класификация
Основната класификация е предложена от K. Noble и R. Carr, класификация по етапи - T. Aaberg и G. Fishman. K. Noble и R. Carr (1979) разграничават 3 варианта на офталмоскопската картина на дистрофията на Stargardt (макулна дегенерация без жълто петно, макулна дегенерация с парафовеално жълто петно, макулна дегенерация с дифузно жълто петно) и дифузно жълто петно без макулна дегенерация (жълто зацапване на дъното или fundus flavimaculatus).
Зрителна острота. Първият симптом на дистрофията на Stargardt е некоригируемо намаляване на зрителната острота, първоначално постепенно до 0,5, а след това бързо до 0,1-0,05. Ниската зрителна острота може да не съответства на тежестта на промените в очното дъно до такава степен, че детето да бъде заподозряно в злоупотреба.
Цветно зрение. Нарушение на цветното зрение възниква, когато начални етапиразвитие на дистрофия в ранните стадии на заболяването. Въпреки факта, че децата на възраст 7-8 години рядко се оплакват от нарушено цветно зрение, то може да бъде открито по-рано от намаляване на зрителната острота и нарушена контрастна чувствителност, което е важен критерий първоначална диагноза. Възприемането на червените и зелените части на спектъра е нарушено според вида на червено-зелената дисхромазия и се открива с помощта на полихроматични таблици от типа на Рабкин за придобити разстройства, таблици на Ишихара, Юстова и други методи за изследване на цветното зрение (напр. , 100-сентен тест на Фарнсуърт). Изследването на топографията на нарушената цветова чувствителност е възможно с помощта на компютърна технология (цветна кампиметрия), която ви позволява да оцените различни части на централното зрително поле.
Топографията на контрастната чувствителност се изследва с помощта на ахроматични стимули, по-тъмни и по-светли от фона - on-off активност на конусната система (програма Offon, разработена съвместно с научно-медицинската компания MBN, Руска федерация)
В началния етап контрастната чувствителност се намалява в по-голяма степен до стимул, по-светъл от фона, последвано от намаляване до стимул, по-тъмен от фона, което показва първичното увреждане на светлинните канали на конусната система на ретината. Топографски промените се появяват в зона 1° от центъра, в в по-малка степен 5° от точката на фиксиране. В напреднал стадий на заболяването, когато дистрофията в централните области се комбинира с периферна локализация, контрастната и цветовата чувствителност намалява в зони 1, 5 и 10 °.
Чувствителност към пространствен контраст (оценена чрез компютърна програма"Зебра", "Астроинформ", Руска федерация) с дистрофия на Stargardt е намалена в областта на средна и висока про-
блуждаещи честоти в ранните етапи и липсва при тези честоти (при използване на ахроматични и цветни - червени, зелени и сини - решетки) в късни етапизаболявания; при ниски честоти се запазва.
Периметрия. При изследване на зрителното поле и чувствителността към светлина при пациенти с болест на Stargardt се открива намалена чувствителност към светлина, относителни или абсолютни централни скотоми с различни размери, в зависимост от разпространението на процеса в областта на макулата. При fundus flavimaculatus зрителното поле може да не се промени, особено през първите 2 десетилетия от живота. Липсата на функциониращи конуси във фовеолата води до появата на нов предпочитан фиксиращ локус, идентифициран с помощта на микропериметрия с помощта на сканиращ лазерен офталмоскоп (SLO).
Електроретинографски симптоми
Електроретинографията (ERG) ви позволява обективно да оцените функцията на ретината и да идентифицирате различни опциидистрофия/дисфункция - макула и генерализиран конус. За оценка на функцията на макулната област на ретината се препоръчва мултифокална или макулна локална електроретинография. Мултифокалната ЕРГ е нов високотехнологичен метод за оценка на топографията на биоелектричната активност на макулната област, парамакуларните участъци на ретината, парацентралните зони на ретината и нейната средна периферия.
При записване на макулна ERG (M-ERG) биопотенциалите на макулната област са субнормални още в началния стадий I на дистрофията на Stargardt. Също така, в етапи I-II на болестта на Stargardt се разкрива по-голяма степен на потискане на компонентите на ERG на конуса в сравнение с компонентите на пръчката. С напредването на процеса индикаторите на M-ERG намаляват, докато изчезнат напълно.
При изследване на топографията на биоелектричната активност с помощта на мултифокална ERG при пациенти с дистрофия на Stargardt, намаление или пълно отсъствиеотговор в централната област на ретината, като същевременно поддържа амплитудата и латентността на биоелектричните отговори в периферните пръстени. В напреднал стадий на дистрофия на Stargardt се регистрира липса на отговор в областта на макулата в рамките на централните 10° и намаление в парацентралните области (17-30°), което е придружено от удължаване на латентността на отговор на компонентите N1 и P1 в тези зони. При използване на SLO за контролиране на фиксацията на погледа със стимул с радиус 12° при дистрофия на Stargardt бяха получени подобни данни.
IN I-II етапизаболяване, общата ERG е нормална. С напредването на прогресията амплитудата на общата ERG
намалява. Според изследване на R. Itabashi и сътр.
Намаляването на различните компоненти на ERG става в зависимост от стадия на заболяването.
Поднормален отговор на пръчката се записва при смесената форма на дистрофия на Stargardt/fundus flavimaculatus. В по-късните етапи амплитудата както на фотопичните, така и на скотопичните ERG намалява. J.D. Армстронг и др. По време на ретроспективно проучване е установено намаляване на ERG на конуса при 5,4% от пациентите с централна форма на дистрофия на Stargardt и не е установено намаляване на ERG на пръчката в тази група пациенти. При пациенти с жълто петнисто очно дъно е установено намаляване на ERG на пръчката при 21,1%, фотопичната ERG при 32,4%, като степента на намаляване на ERG корелира с продължителността на заболяването.
Патохистология
Основният патохистологичен признак на жълтото петно на фундуса е прекомерното натрупване на материал в клетките на RPE, който по своите характеристики съответства на липофусцина. В RPE липофусцинът е несмляно производно на разграждането на външния сегмент на фоторецептора. Светлинна микроскопия на RPE разкрива апикално изместване на меланиновите гранули, свързано с натрупването на големи вътреклетъчни вакуоли, съдържащи RAS-положителни гранули.
Съвременният метод на автофлуоресценция намира своето приложение при оценка на хипо- и хиперфлуоресценцията и се използва за потвърждаване на диагнозата дистрофия на Stargardt, особено степента на промени в пигментния епител. Натрупването на липофусцин е документирано при пациент с автозомно-доминантна форма на заболяването.
Флуоресцеинова ангиография
Флуоресцеиновата ангиография разкрива триада от признаци: макулопатия на бичи око, огнища с жълти петна и тишина на хориоидеята.
Молекулярно-генетична диагностика на дистрофия на Stargardt
Повече от 400 мутации на ABCR гена водят до различни клинични и функционални прояви на дистрофията на Stargardt.
Диференциална диагнозаи прогноза на дистрофията на Stargardt
Необходимо е да се разграничат дистрофията на Старгард, заболяванията на макулната област (дистрофия на конуса и конусната пръчица, ювенилна ретиношиза, макулит, токсична и вторична (пост-възпалителна) макулопатия, както и ахроматопсия и амблиопия) и заболявания на "петниста ретина" ” група (доминиращи друзи, ретинит с бели петна,
петнисто фундус, петниста ретина на Kando-ri, кристална дистрофия на Bietti, оксалоза).
Зрителната острота в централната форма (дистрофия на Stargardt) при 90% от пациентите намалява до 0,1 до 20 години, до 0,05 до 40-50 години, до 0,01-0,02 до 60-70 години. Функциите на периферната ретина, като правило, се запазват при повечето пациенти през целия живот, въпреки ниската зрителна острота. Прогнозата при пожълтяване на фундуса е сравнително благоприятна. Симптомите може да не се появят в продължение на много години, освен ако не се появят петна във фовеолата или се развие „географска“ атрофия.
Ефективен методВ момента няма лечение за дистрофия на Старгард, но се полагат интензивни усилия в тази посока. Научно изследванев експеримент и клиника.
При дистрофията на Stargardt е доказан фототоксичният ефект на производните на ретината, които се натрупват в RPE и фоторецепторите. Следователно модифициращата роля на „правилното“ осветяване на ретината с естествена светлина, установена в експериментални модели, ни позволява да препоръчаме специални светлинни филтри за пациенти, които предотвратяват проникването на късовълнови лъчи от видимата част на спектъра и ултравиолетовото. Светлинните филтри увеличават контраста на изображението и намаляват фотофобията, рядък симптом при дистрофията на Stargardt. Както светлинни филтри, така и оптични устройства и електронни устройства, когато се използва системно при слабо зрение, може значително да подобри качеството на живот на много пациенти.
Информацията за ефективността на много от използваните лечения е много ограничена. Предполага се, че антиоксидантите забавят процесите на пероксидация, които представляват патогенетичната връзка на дистрофията на Stargardt. Някои автори разчитат на появата в близко бъдеще на фармакологични лекарства, които водят до увеличаване на достъпа на кислород до вътреклетъчните структури, без да засилват процесите на синтез на свободни радикали.
Според редица изследователи, положителен терапевтичен ефект при повечето пациенти с манифест ранни датиретинални дистрофии се дава от ретиналамин. Ретиналамин принадлежи към групата на пептидните биорегулатори (цитомедини) и представлява комплекс от полипептиди, изолирани от ретината на говеда. Точният механизъм на действие на ретиналамин е неизвестен. Предполага се, че стимулира функцията на клетъчните елементи на ретината, подобрява функционалното взаимодействие на RPE и външните сегменти на фоторецепторите и др.
Използването на докозахексаенова киселина (DHA) е много обещаващо. уста-
Установено е, че протеинът EbOYL4, мутации в гена на който са открити в доминантната форма на дистрофия на Stargardt, е подобен по структура на ензима, участващ в биосинтезата на тази киселина. BNL в човешкото тяло се синтезира от прекурсори в малки количества, които може да не са достатъчни за нормалното функциониране на ретината. В тази връзка се предлага използването на БНА във формуляра биологична добавказа лечение на дистрофия на Stargardt, за които досега има само изолирани съобщения в литературата.
Някои автори считат фенретинид обещаващо лекарствопри лечение на дистрофия на Stargardt и жълто петно на фундуса, чието действие е насочено към намаляване на синтеза на ретинилиден-фосфатидилетаноламин и L2E, но ограничението на употребата се дължи на неговите тератогенни свойства.
Като обещаващо лечение за дистрофия на Stargardt, което може да бъде въведено в клинична практикапрез следващото десетилетие се обмисля генна терапия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Stargardt K. Uber familiare, прогресивна дегенерация в der Makulagegend des Auges. Graefes Arch Ophthalmol 1909; 71: 534-50.
2. Franschetti A. Ueber тапето-ретинална дегенерация при kindesalter. В: фон Х.
Саутър, редактор. Entwicklung und Fortschritt in der Augenheilkunde. Щутгарт: Ferdinand Enke Vrlag, 1963; стр.170-220.
3. Blacharski PA Fundus Flavimaculatus. В: DA Newsom, редактор. Ретинални дистрофии и дегенерации. Ню Йорк: Raven Press, 1988; стр.135-59.
4. Noble K.G., Carr R.E. Болест на Stargardt и fundus flavimaculatus. Arch Ophthalmol 1979; 97: 1281-5.
5. Birch D. Болест на Stargardt. В: J. Heckenlively, G. Arden, редактори. Принципи и практика на клиничната електрофизиология на зрението. 2-ро изд. Лондон: The MIT Press, 2006; r.727-34.
6. Аликметс Р., Шройер Н., Сингх Н. и др. Мутация на гена на болестта на Stargardt (ABCR) при свързана с възрастта дегенерация на макулата. Наука 1997; 277: 1805-7.
7. Стоун Е.М., Никълс Б.Е., Кимура А.Е. et
ал. Клинични характеристики на подобна на Stargardt доминантна прогресивна макулна дистрофия с генетична връзка с хромозома 6q. Arch Ophthalmol 1994; 112: 765-72.
8. Островски М.А Молекулярни механизмивредното въздействие на светлината върху структурите на окото. В книгата: Клинична физиологиявизия. 3-то изд. Изд. А.М. Шамшино-вой. М.: MBN, 2006; стр.109-21.
9. Спароу Дж.Р. Терапия за дегенерация на макулата: прозрения за акнето. Procl Nat Acad Vis Sci 2003; 100: 4353-4.
10. Aaberg T.M. Болест на Stargardt и fundus flacimaculatus: оценка на морфологичната прогресия и вътрешнофамилно съжителство. Trans Am Ophthalmol Soc 1986; 84: 453-87.
11. Fishman GA Fundus flavimaculatus.
Клинична класификация. Arch Ophthalmol 1976; 94: 2061-7.
12. Кански Д. Клинична офталмология: систематичен подход. пер. от английски 2-ро изд. Изд. В.П. Еричева. Вроцлав: Elsevier Urban & Partner, 2009.
13. Золникова И.В., Рогатина Е.В., Орловская Л.С. и др.. Мултифокална, макулна и шаблонна ERG при вителиформена макулна дегенерация на Best. Офталмология 2006; (3): 29-36.
14. Itabashi R., Katsumi O., Mehta M.C., et al. Болест на Stargardts/fundus flavimaculatus: психофизични и електрофизиологични резултати. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1993; 231: 555-62.
15. Deutman A.F. Наследствени дистрофии на задния полюс на окото. Асен, Холандия: Van Gorcum, 1971 г.
16. Богословски А.И., Кацнелсон Л.А., Милявская Т.И. и др.. Клиника, диагностика и лечение на наследствени ювенилни макулни дистрофии. Медицински новини и медицинско оборудване. М., 1974; № 28, 26 стр.
17. Золникова И.В., Карлова И.З., Рогатина Е.В. Макулна и мултифокална ERG в диагностиката на дистрофия на Stargardt. Вестник по офталмология 2009; 125: 41-6.
18. Шамшинова А.М., Говардовски В.И., Голубцов К.В. Локална електроретинография в клиниката по очни болести. Вестник по офталмология 1989; 105: 47-9.
19. Щербатова О.И. Наследствени дистрофии на макулната област. В кн.: Наследствени и вродени заболявания на ретината и зрителния нерв. Изд. А.М. Шамшинова. М .: Медицина, 2001; ° С. 209-29.
20. Rudolf G, Bechmann M, Berninger T и др.. Топографско картографиране на функцията на ретината с помощта на сканиращ лазерен офталмоскоп и m-последователност. Вестник по офталмология 2001; 114: 32-5.
21. Kretschmann U., Seeliger M., Ruether
К. и др. Пространствено разпределение на конуса при заболявания на задния полюс, определено чрез мултифокална електроретинография. Vision Res 1998;38:3817-28.
22. LaChapelle P., Little J.M., Roy M.S.
Електроретинограма при болест на Stargardt и fundus flavimaculatus. Doc Ophthalmol 1990; 73: 395-404.
23. Армстронг JD, Meyer D, Xu S, Elfervig JL. Дългосрочно проследяване на болестта на Stargardt и fundus flavimaculatus.Ohthalmology 1998;105:448-57.
24. Eagle R.C. Jr., Lucier A.C., Bernandino V.B. Jr., Yanoff M. Аномалии на пигментния епител на ретината в fundus flavimaculatus. Офталмология 1980; 87: 1189-200.
25. Холц Ф.Г. Автофлуоресцентно изобразяване на макулата. Офталмология 2001; 8: 10-8.
26. Lenassi E., Jarc-Vidmar M., Glavac D., Hawlina M. Моделна електроретинография на по-голям размер на полето на стимула и спектрална кохерентна томография при пациенти с болест на Stargardt. Br J Ophthalmol 2009; 93: 1600-5.
27. Коскас Г., Коскас Ф., Зурдан А. Комплексна патологияочно дъно. Цветен сатен. М.: Практическа медицина, 2007.
28. Егорова Т.С. Слабо зрение при деца, методи и методи за неговото коригиране. В книгата: Зрителни функции и тяхната корекция при деца. Под. изд. Е. Аветисова, Т. Кашченко, А. М. Шамшинова. М.: Медицина, 2005; стр.14-38.
29. Dufier J.L. Ранни терапевтични проучвания за пигментен ретинит. Bull Acad Natl Med 2003; 187: 1685-92.
30. Рационална фармакотерапияпо офталмология: Ръководство за практикуващи лекари. Под общ изд. Е.А. Егорова. М.: Litterra, 2004.
31. MacDonald I., Hebert M., Yau R. et al.
Ефект от добавянето на докозахексаенова киселина върху функцията на ретината при пациент с автозомно доминантна дистрофия на ретината, подобна на Stargardt. Br J Ophthalmol 2004; 88: 305-6.