Behandling av kronisk glomerulonefritt. Andre former for glomerulonefritt. Behandling av spesifikke former for kronisk glomerulonefritt

Glomerulonefritt– Dette er en bilateral nyreskade, vanligvis av autoimmun karakter. Navnet på patologien kommer fra begrepet "glomerulus" ( synonym - glomerulus), som betegner den funksjonelle enheten til nyren. Dette betyr at med glomerulonefritt påvirkes de viktigste funksjonelle strukturene i nyrene, som et resultat av at nyresvikt raskt utvikler seg.

Statistikk om glomerulonefritt

I dag rammer glomerulonefritt 10 til 15 voksne pasienter per 10 000 mennesker. Når det gjelder påvisningsfrekvens blant alle nyrepatologier, rangerer denne sykdommen på tredjeplass. Glomerulonefritt kan diagnostiseres blant pasienter i alle aldersgrupper, men sykdommen forekommer oftest hos personer under 40 år.

Blant den mannlige befolkningen oppdages denne sykdommen 2–3 ganger oftere. Hos barn, blant alle ervervede nyresykdommer, tar glomerulonefritt 2. plass. I følge statistikk fungerer denne patologien mest vanlig årsak funksjonshemming som utvikler seg på grunn av kronisk nyresvikt. Omtrent 60 prosent av pasientene med akutt glomerulonefritt utvikler hypertensjon. Hos barn, i 80 prosent av tilfellene, provoserer den akutte formen av denne sykdommen ulike kardiovaskulære lidelser.

Nylig har hyppigheten av diagnostisering av glomerulonefritt blant innbyggere i forskjellige land økt. Dette skyldes forverring av miljøsituasjonen, samt generell nedgang immunitet blant befolkningen, som er en konsekvens av manglende overholdelse av anbefalinger for en sunn livsstil.

Årsaker til glomerulonefritt

I dag anses glomerulonefritt å være en autoimmun sykdom. Dens utvikling er basert på immunkompleks nyreskade, som utvikler seg etter en bakteriell eller virusinfeksjon. Derfor kalles glomerulonefritt også katarral nefritt eller post-infeksiøs nyresykdom. Disse navnene gjenspeiler patogenesen til sykdommen - nyrene påvirkes etter at en person har lidd av en smittsom sykdom. Imidlertid kan medisiner og giftstoffer også provosere utviklingen av glomerulonefritt.

Mekanisme for utvikling av glomerulonefritt

I utgangspunktet kommer en infeksjon inn i kroppen, som kan forårsake sår hals, bronkitt, lungebetennelse eller andre luftveissykdommer. En patogen mikroorganisme, i dette tilfellet beta-hemolytisk streptokokk, oppfattes av kroppen som et fremmedlegeme ( vitenskapelig - som et antigen). Konsekvensen av dette er produksjonen av antistoffer av kroppens egne ( spesifikke proteiner) mot disse antigenene. Jo lenger infeksjonen blir i kroppen, jo flere antistoffer produserer kroppen. Deretter kombineres antistoffer med antigener for å danne immunkomplekser. Til å begynne med sirkulerer disse kompleksene i blodet, men legger seg deretter gradvis i nyrene. Mål for immunkomplekser er nefronmembranen.

Når de legger seg på membraner, aktiverer immunkomplekser komplimentsystemet og utløser en kaskade av immunologiske reaksjoner. Som et resultat av disse reaksjonene setter ulike immunkompetente celler seg på nefronmembranen, som skader den. Dermed blir hovedfunksjonene til nyrene forstyrret - filtrering, absorpsjon og sekresjon.

Patogenese ( utdanningsmekanismer) kan uttrykkes betinget i følgende skjema - infeksjon - produksjon av antistoffer i kroppen - aktivering av komplementsystemet - frigjøring av immunkompetente celler og deres avsetning på basalmembranen - dannelse
infiltrat av nøytrofiler og andre celler - skade på basalmembranen til nefron - nedsatt nyrefunksjon.

Årsakene til utviklingen av glomerulonefritt er:

• betennelse i mandlene og andre streptokokkinfeksjoner;
• medisiner;
• giftstoffer.

Sår hals og andre streptokokkinfeksjoner
Denne årsaken til glomerulonefritt er den vanligste, derfor brukes begrepet post-streptokokk glomerulonefritt oftest. Årsakene til post-streptokokk glomerulonefritt er patogene stammer av gruppe A streptokokker. Blant dem fortjener beta-hemolytiske streptokokker spesiell oppmerksomhet. Det er en gram-positiv, ikke-bevegelig mikroorganisme som finnes overalt. Det finnes i en viss konsentrasjon på slimhinner hos mennesker. Hovedoverføringsveien er luftbåren ( luftbåren) og matvei. Denne mikroorganismen produserer mange giftstoffer, nemlig deoksyribonuklease, hemolysin, streptokinase A og B, streptolysin, hyaluronidase. Den har også et omfattende antigent kompleks. Det er takket være deres antigene struktur og produksjon av giftstoffer at streptokokker inntar andreplassen i medisinsk betydning etter stafylokokker.

Den vanligste sykdommen forårsaket av streptokokker er tonsillitt eller tonsillofaryngitt. Dette er en akutt infeksjonssykdom som påvirker slimhinnen og lymfevevet ( mandlene) svelget. Det begynner plutselig med en kraftig økning i kroppstemperaturen til 38 - 39 grader. Hovedsymptomene er sår hals, generelle symptomer på forgiftning, tildekking av mandlene med et purulent gulaktig belegg. hvit. Det er leukocytose i blodet, en økning i ESR ( erytrocyttsedimentasjonshastighet), utseende C-reaktivt protein. I løpet av sykdomsperioden registreres positive bakteriologiske tester. Sår hals i seg selv er sjelden farlig; mest av alt er det farlig på grunn av dets komplikasjoner. De viktigste komplikasjonene ved streptokokk-tonsillitt er post-streptokokk glomerulonefritt, toksisk sjokk og revmatisk feber.

Men for post-streptokokk glomerulonefritt er en episode med sår hals ikke nok. Som regel er det nødvendig med flere episoder av sykdommen, eller såkalt tilbakevendende streptokokk-tonsillitt. I dette tilfellet oppstår sensibilisering gradvis ( økt følsomhet) av kroppen ved streptokokkantigener og produksjon av antistoffer. Etter hver sykdomsepisode er det en økning i titere ( konsentrasjoner) antistreptokokk-antistoffer. Samtidig er det ekstremt sjeldent at barn utvikler glomerulonefritt etter en enkelt episode med betennelse i mandlene.

Difteri
Difteri er en akutt infeksjonssykdom som først og fremst rammer slimhinnen i nasopharynx. Årsaken til difteri er difteribasillen eller Loefflers basill. Denne mikroorganismen har kraftige patogene egenskaper og produserer også et eksotoksin. Slipp ut i blodet, sprer eksotoksinet gjennom blodet gjennom hele kroppen. Det kan påvirke hjertet, nervesystemet og musklene. Difteri påvirker også nyrene. Men oftest er det ikke glomeruli som rammes, men nyretubuli. Dermed blir bildet av nefrose, og ikke glomerulonefritt, observert. Akutt glomerulonefritt observeres med hypertoksisk ( lynrask) form for difteri. Klinisk viser det seg som ødem, hematuri ( blod i urinen), en kraftig reduksjon i daglig diurese ( total mengde urin utskilt).

Virus
Viral infeksjon spiller også en viktig rolle i utviklingen av glomerulonefritt. Tidligere virussykdom er den nest vanligste ( etter streptokokkinfeksjon) årsak til glomerulonefritt. Oftest er utviklingen av glomerulonefritt provosert av virus som adenovirus, ECHO og Coxsackie-virus. Den komplekse strukturen til virus fungerer som antigener. Glomerulonefritt hos barn kan også være en konsekvens av vannkopper ( vannkopper) eller kusma ( griser) .

Medisiner
For tiden blir medikamentindusert nyreskade mer vanlig. Dermed har noen medikamenter en nefrotoksisk effekt, som betyr at de er selektive for nyrene. Blant slike legemidler tiltrekker sulfonamider og penicillinmedisiner spesiell oppmerksomhet. Den første kategorien medikamenter inkluderer sulfatiazol, sulgin, sulfacylnatrium, og den andre kategorien inkluderer D-penicillamin og dets derivater. Sulfonamidmedisiner kan påvirke ulike strukturer i nyrene med videre utvikling av obstruktiv uropati ( en sykdom der urinstrømmen er svekket) eller hemolytisk nyre.

Imidlertid er den første viktigste mekanismen for utseendet av ødem proteinuri. Tap av proteiner i kroppen fører til frigjøring av væske fra blodet og metning av vev med denne væsken ( det vil si til dannelsen av ødem). Normale albuminnivåer ( høymolekylære proteiner) blod holder væske i karene. Men med glomerulonefritt er det et massivt tap av disse proteinene i urinen, som et resultat av at konsentrasjonen i blodserumet faller. Jo mindre albumin som er igjen i blodet, jo mer væske passerer fra blodet inn i vevet, og jo mer massiv blir hevelsen.

Glomerulonefritt manifesteres ikke bare av ytre tegn, men også ved abnormiteter i blodprøver og urinprøver. Og hvis pasienten ikke kan bestemme endringer i blodet, er noen avvik i urinanalysen synlige for det blotte øye.

Laboratorietegn på glomerulonefritt

Skilt	Manifestasjoner
Hematuri (blod i urinen)	Det er et obligatorisk symptom på akutt glomerulonefritt. Det kan være av to typer - makro og mikro. Nesten halvparten av pasientene har grov hematuri, der blod i urinen er synlig for det blotte øye. De resterende pasientene har mikrohematuri, hvor blod i urinen kun kan påvises ved en laboratoriemetode.
Proteinuri (protein i urinen )	Det er også et obligatorisk symptom på glomerulonefritt. Alvorlighetsgraden av dette laboratoriesyndrom avhenger av sykdommens form. Således, med glomerulonefritt med nefrotisk syndrom, er proteinuri mer enn 3,5 gram per dag og skyldes hovedsakelig albumin. Ved nefritisk syndrom er proteinsekresjonen i urinen mindre enn 3,5 gram.
Leukocyturi (leukocytter i urinen)	Dette laboratorietegnet er observert hos mer enn halvparten av pasientene. manifesterer seg hovedsakelig i akutt periode sykdommer.
Sylindruria(tilstedeværelse av gips i urinen)	Sylindre er stoffer som dannes fra blodceller. Oftest oppdages leukocytt- og erytrocyttavstøpninger.

Syndromer med glomerulonefritt

Avhengig av formen for glomerulonefritt, kan et eller annet syndrom dominere i det kliniske bildet. De viktigste syndromene i sammenheng med glomerulonefritt er nefrotisk og nefrotisk syndrom.

Nefritisk syndrom

Nefritisk syndrom er et symptomkompleks som oppstår med diffus proliferativ og ekstrakapillær glomerulonefritt. Utbruddet av nefritisk syndrom er alltid akutt, noe som skiller det fra andre syndromer med glomerulonefritt.

Symptomer på nefritisk syndrom er:

• blod i urinen ( hematuri) – oppstår plutselig og er oftest makroskopisk, det vil si synlig for det blotte øye;
• protein i urin ( proteinuri) – mindre enn 3 gram per dag;
• reduksjon i daglig diurese - opp til oliguri ( daglig urinvolum mindre enn 500 milliliter) eller til og med til anuri ( mindre enn 50 milliliter urin per dag);
• væskeretensjon i kroppen og dannelse av ødem - vanligvis moderat og ikke så uttalt som ved nefrotisk syndrom;
• en kraftig reduksjon i nyrefiltrering og utvikling av akutt nyresvikt.

Nefrotisk syndrom

Nefrotisk syndrom er et symptomkompleks preget av protein i urinen, redusert proteinkonsentrasjon i blodet og alvorlig ødem. Utviklingen av nefrotisk syndrom er vanligvis gradvis og ikke så raskt som med nefrotisk syndrom.

Det mest slående og uttalte tegnet på nefrotisk syndrom er proteinuri, eller protein i urinen. Det daglige tapet av protein er mer enn 3,5 gram, noe som betyr et massivt tap av proteiner i kroppen. I dette tilfellet realiseres proteinuri hovedsakelig på grunn av albuminer, proteiner med høy molekylvekt. Således inneholder humant blodserum to typer proteiner ( to fraksjoner) - albuminer og globuliner. Den første fraksjonen er proteiner med høy tetthet, som beholder mest vann i karsengen, det vil si at de opprettholder onkotisk trykk.
Den andre fraksjonen av proteiner er involvert i å opprettholde immunresponsen og har ikke samme effekt på onkotisk trykk som den første. Dermed er det albuminer som holder på vannet i blodet. Derfor, når de skilles ut i store mengder i urinen, kommer vann fra blodet inn i vevene. Dette er hovedmekanismen for dannelsen av ødem. Jo mer albumin tapes, desto mer massiv blir hevelsen. Dette er grunnen til at slik hevelse oppstår ved nefrotisk syndrom.

Det andre tegnet på nefrotisk syndrom er hypoalbuminemi og hyperlipidemi. Det første tegnet indikerer en redusert konsentrasjon av proteiner i blodet, og det andre en økt konsentrasjon av lipider ( fett) i blod.

Typer glomerulonefritt

Det kliniske bildet, så vel som hastigheten som symptomene utvikler seg, avhenger av typen glomerulonefritt. Derfor, i henhold til det kliniske bildet, skilles akutt og kronisk glomerulonefritt. I henhold til morfologiske kriterier skilles membranøs-proliferativ, membranøs og raskt progressiv glomerulonefritt.

Akutt glomerulonefritt

Klassisk utvikler akutt glomerulonefritt en til to uker etter en infeksjonssykdom. Så først blir en person syk med tonsillofaryngitt ( sår hals). Han klager over sår hals, frysninger og vondt i kroppen. Årsaken til de to siste symptomene er en kraftig økning i kroppstemperaturen til 38, og noen ganger opp til 39 grader. Smertene kan være så sterke at det gjør det vanskelig å svelge. Ved medisinsk undersøkelse er svelget i svelget knallrødt, og mandlene er dekket med et hvitt eller gulaktig belegg. Etter en uke begynner pasienten å føle seg bedre og ser ut til å komme seg. Imidlertid, 7 til 10 dager etter en sår hals, oppstår forverring - temperaturen stiger igjen, den generelle tilstanden forverres, og viktigst av alt, den daglige diuresen synker kraftig ( volumet av utskilt urin reduseres). Etter ytterligere et par dager får urinen en skitten rød fargetone eller fargen på "kjøttsøl". Fargen på urinen indikerer et symptom som hematuri, som betyr at det kommer blod i urinen.

Ødem oppstår veldig raskt og blodtrykket stiger ( mer enn 120 millimeter kvikksølv). Nyreødem er tidlig tegn glomerulonefritt og forekommer hos 70–90 prosent av pasientene. Særpreget trekkødem er dens maksimale alvorlighetsgrad om morgenen og avtar om kvelden, noe som skiller det betydelig fra ødem av hjerteopprinnelse. Hevelsen er myk og varm å ta på. I utgangspunktet er hevelse lokalisert periorbitalt, det vil si rundt øynene.

Videre er det en tendens til akkumulering av væske i pleura-, abdominal- og perikardhulene. Dermed dannes pleuritt, perikarditt og ascites. På grunn av væskeretensjon i kroppen og opphopning i ulike hulrom, går pasientene opp 10–20 kilo i vekt på kort tid. Men selv før denne synlige hevelsen vises, kan væske bli holdt tilbake i musklene og subkutant vev. Dermed dannes skjult ødem, som også er med på å øke kroppsvekten. Ved glomerulonefritt oppstår hevelsen veldig raskt, men kan forsvinne like raskt.

Arteriell hypertensjon ( høyt blodtrykk) ved akutt glomerulonefritt observeres hos 70 prosent av pasientene. Årsaken til utviklingen er vannretensjon i kroppen, samt aktivering av renin-angiotensin-systemet. Hvis trykket øker kraftig, det vil si akutt arteriell hypertensjon utvikler seg, kan dette kompliseres av akutt hjertesvikt. En gradvis økning i trykk fører til hypertrofi ( øke) venstre side av hjertet.

Som regel er glomerulonefritt alvorlig med utvikling av oliguri ( redusert urinproduksjon). Ekstremt alvorlig kurs Sykdommen kan til og med være ledsaget av anuri - en fullstendig opphør av urinstrømmen inn i blæren. Denne tilstanden er en medisinsk nødsituasjon, da den raskt fører til utvikling av uremi. Uremi er en akutt autointoksikasjon av kroppen som følge av akkumulering av ammoniakk og andre nitrogenholdige baser i den. Sjelden er akutt glomerulonefritt mild. I dette tilfellet manifesteres sykdommen bare ved endringer i urinprøver ( tilstedeværelsen av protein og røde blodlegemer). Det er derfor leger anbefaler å utføre en grunnleggende urinprøve etter hver sår hals. Glomerulonefritt med raskt debut er mer vanlig hos barn og ungdom. Latente former for sykdommen er hovedsakelig karakteristiske for gravide kvinner. Det er viktig å vite at enhver akutt glomerulonefritt ( enten det er en latent form eller en uttalt) kan bli kronisk.
Konvensjonelt er det flere stadier i utviklingen av glomerulonefritt.

Stadiene av akutt glomerulonefritt er:

• stadium av innledende manifestasjoner- manifestert av økt temperatur, svakhet, økt tretthet, generelt symptomer på forgiftning;
• avansert stadium av sykdommen– varer fra 2 til 4 uker, alle symptomer på glomerulonefritt ( oliguri, blod i urinen, ødem) er uttrykt til det maksimale;
• stadium av reversering av symptomer- begynner med gjenoppretting av daglig diurese og reduksjon av ødem, deretter synker blodtrykket;
• utvinningsstadiet- varer fra 2 til 3 måneder;
• stadium av overgang til kronisk glomerulonefritt.

For en fullstendig gjenoppretting ( eller fullstendig remisjon) er preget av fravær av symptomer på glomerulonefritt, forbedring av alle laboratorieparametre og nyrefunksjoner. Bevaring av et lignende klinisk og laboratoriebilde i 5 år eller mer indikerer bedring uten overgangsstadiet til kronisk glomerulonefritt. Hvis det i løpet av denne tiden registreres minst én episode med forverring av sykdommen eller dårlige tester vedvarer, indikerer dette at sykdommen har blitt kronisk.

Kronisk glomerulonefritt

Utidig behandlet akutt glomerulonefritt har en tendens til å bli kronisk. Risikoen for en slik overgang er høyest når det er foci for kronisk infeksjon i kroppen. Det kan være mellomørebetennelse ( betennelse i mellomøret), bihulebetennelse, kronisk betennelse i mandlene ( altså sår hals). Også utviklingen av kronisk glomerulonefritt lettes av ugunstige levekår - konstant lav temperatur, tungt fysisk arbeid, mangel på søvn. Som regel er den kroniske formen av sykdommen en fortsettelse av akutt glomerulonefritt. Men noen ganger kan kronisk glomerulonefritt være en primær sykdom i seg selv. Det kan vare i mange år og til slutt føre til nyrekrymping og død av kronisk nyresvikt.
I utviklingen av kronisk glomerulonefritt skilles også flere former ut.

Nefrotisk form for kronisk glomerulonefritt
Denne formen er preget av en kombinasjon av nefrotisk syndrom med tegn på inflammatorisk nyreskade. Hvori lang tid patologien manifesteres utelukkende av symptomene på nefrotisk syndrom. Ingen smerter i korsryggen, temperatur, leukocytose i blodet og andre tegn på betennelse. Først etter noen år vises tegn på glomerulonefritt - røde blodlegemer og gips vises i urinen, og tegn på betennelse vises i blodet. Det er bemerkelsesverdig at med progresjonen av kronisk nyresvikt, reduseres symptomene på nefrotisk syndrom - hevelsen avtar, diuresen gjenopprettes delvis. Men samtidig øker blodtrykket og hjertesvikten utvikler seg. Latent ( skjult) form av sykdommen forekommer i mindre enn 10 prosent av tilfellene. Det manifesterer seg som milde symptomer på urinsyndrom uten økt blodtrykk, proteinuri, hematuri og ødem. Til tross for de latente og trege symptomene, ender sykdommen fortsatt i nyresvikt og uremi. Den siste tilstanden er terminalstadiet, som er ledsaget av forgiftning av kroppen med bestanddeler av urin.

Hypertensiv form for kronisk glomerulonefritt
Denne formen for sykdommen forekommer hos 20 prosent av pasientene med kronisk glomerulonefritt. Noen ganger kan det være en konsekvens av en latent form for akutt glomerulonefritt, men noen ganger kan det utvikle seg som en selvstendig sykdom. Hovedsymptomet er vedvarende hypertensjon som reagerer dårlig på behandlingen. I løpet av dagen kan blodtrykket svinge mye - falle og stige kraftig. Konsekvensen av langvarig forhøyet blodtrykk er en utvidelse av venstre hjertekammer og utvikling av venstre hjertesvikt.

Blandet form for kronisk glomerulonefritt
Med denne formen for glomerulonefritt er to syndromer samtidig tilstede i klinikken - nefrotisk og hypertensiv.

Hematurisk form for kronisk glomerulonefritt
Det er en ondartet og raskt utviklende form av sykdommen, men forekommer heldigvis bare i 5–6 prosent av tilfellene. Hovedsymptomet er vedvarende hematuri, det vil si at det er blod i urinen. Som et resultat utvikler pasienten raskt anemi ( hemoglobin og røde blodlegemer reduseres i blodet).

Alle former for kronisk glomerulonefritt gjentar seg periodisk ( blir verre), noen ganger tar bildet av akutt glomerulonefritt. Som regel forekommer eksacerbasjoner om høsten og våren. Kan provosere en forverring av en kronisk sykdom eksterne faktorer for eksempel hypotermi eller stress. Oftest oppstår kronisk glomerulonefritt etter streptokokkinfeksjon eller elementær betennelse i mandlene.

Andre former for glomerulonefritt

Det er noen former for glomerulonefritt, som er forskjellige i morfologiske egenskaper.

Formene for glomerulonefritt i henhold til morfologiske egenskaper er:

• raskt progressiv form for glomerulonefritt;
• mesangial-proliferativ form for glomerulonefritt;
• membranøs-proliferativ form for glomerulonefritt;
• membranøs form for glomerulonefritt;
• glomerulonefritt med minimale endringer.

Rask progressiv glomerulonefritt
Den er preget av dannelse og videre avsetning av såkalte halvmåner i nefronkapselen. Disse halvmånene består av fibrin og blodceller ( monocytter, lymfocytter). Med sin plassering komprimerer de kapillærløkkene og en del av løkken til Henle ( strukturelle element av nefron). Etter hvert som glomerulonefritt utvikler seg, øker mengden fibrin, noe som fører til fullstendig obstruksjon ( blokkering) membran og dannelse av nekrose.

Mesangial proliferativ glomerulonefritt
Denne typen glomerulonefritt er preget av spredning ( spredning) mesangiale celler i parenkymet og karene i nyrene. Mesangiale celler er celler som er plassert mellom kapillærene. Spredningen av disse cellene fører deretter til nedsatt nyrefunksjon og utvikling av nefrotisk syndrom. Jo mer intens spredningen skjer, jo raskere utvikler de kliniske symptomene seg - blodtrykket stiger, nyrefunksjonen reduseres. I dette tilfellet kan celleproliferasjon skje både segmentelt og diffust.

Membranøs proliferativ glomerulonefritt
Denne typen glomerulonefritt er preget av avsetning av fibrin og immunkompetente celler i bindevevsstrukturene som ligger mellom kapillærene i vaskulær glomeruli. Dette fører til en sekundær endring i basalmembranen.

Membranøs glomerulonefritt
Hovedkarakteristikken ved denne formen for glomerulonefritt er en endring i basalmembranen, samt dannelsen av avleiringer ( sedimenter), som er plassert under det vaskulære endotelet. Deretter vises disse avleiringene i form av pigger ( "tenner"), og fortykker dermed membranen og forårsaker sklerose ( nekrose) glomeruli.

Glomerulonefritt med minimale endringer
Denne typen glomerulonefritt forekommer oftest hos barn. Dette er den mest godartede formen av sykdommen, siden endringer i glomeruli er små.

Kronisk glomerulonefritt er en kronisk immunbetennelsessykdom i nyrene med langvarig vedvarende eller tilbakevendende urinsyndrom (proteinuri og/eller hematuri) og en gradvis forverring av nyrefunksjonen. Kronisk glomerulonefritt er en av hovedårsakene til kronisk nyresvikt, som krever program hemodialyse eller nyretransplantasjon.

KLASSIFISERING

Klassifiseringen av kronisk glomerulonefritt har nylig gjennomgått betydelig transformasjon. Hvis klassifiseringen tidligere var basert på det kliniske bildet av sykdommen, er kronisk glomerulonefritt nå over hele verden klassifisert i henhold til patomorfologiske endringer oppdaget under histologisk undersøkelse av en nyrebiopsi. For å stille en diagnose i henhold til patomorfologiske kriterier, er en punkteringsbiopsi av nyren nødvendig, noe som imidlertid ikke alltid er mulig. I denne forbindelse brukes begge klassifiseringene fortsatt, selv om preferanse gis til den patomorfologiske.

KLINISK KLASSIFISERING

I vårt land brukes den kliniske klassifiseringen av kronisk glomerulonefritt E.M.. Tareeva (1958, 1972, tabell 33-1).

Tabell 33-1. Klinisk klassifisering av kronisk glomerulonefritt

Klinisk skjemaer*

Latent (kronisk glomerulonefritt med isolert urinsyndrom)

Hematurisk

Hypertensive

Nefrotisk

Blandet (nefrotisk syndrom kombinert med hypertensjon)

Faser

Forverring

Remisjon

Stadier kronisk nyre insuffisiens

MORFOLOGISK KLASSIFISERING

Basert på patomorfologiske egenskaper skilles følgende former for kronisk glomerulonefritt* ut (basert på klassifiseringen til V.V. Serov et al., 1978, 1983, samt senere tillegg).

* Det antas at alle disse patomorfologiske formene kan forekomme i både akutte og kroniske former. Akutt glomerulonefritt er oftest representert av en diffus proliferativ variant, raskt progressiv glomerulonefritt - glomerulonefritt med "halvmåner". Alle andre alternativer er mer typiske for kronisk glomerulonefritt, og det er derfor vi presenterer den patomorfologiske klassifiseringen i kapittelet om kronisk glomerulonefritt.

Diffus proliferativ (diskutert i kapittel 30 "Akutt glomerulonefritt").

Med "halvmåner" (diskutert i kapittel 31, "Raskt progressiv glomerulonefritt").

Mesangioproliferativ.

Membranproliferativ (mesangiokapillær).

Membran med minimale endringer.

Fibrillær-immunotaktoid.

Fibroplast.

For mer informasjon om hver form for glomerulonefritt, se nedenfor i avsnittet "Patomorfologi og patogenese av individuelle former."

EPIDEMIOLOGI

Det er notert i 5-10% av tilfellene av idiopatisk nefrotisk syndrom hos voksne. Bergers sykdom er en hematurisk variant med IgA-avleiringer; utvikler seg hovedsakelig hos unge menn; en av de vanligste glomerulopatiene.

Forekommer like ofte hos menn og kvinner. Membranoproliferativ glomerulonefritt står for 15 % av tilfellene av idiopatisk nefrotisk syndrom hos barn og 30 % av tilfellene av dette syndromet hos voksne.

Membranøs glomerulonefritt observeres vanligvis i en alder av 30-50 år, dobbelt så ofte hos menn. Det finnes i 30-40% av tilfellene av nefrotisk syndrom hos voksne og i 5% av tilfellene av nefrotisk syndrom hos barn.

Toppfrekvensen inntreffer i alderen 6-8 år. Denne morfologiske formen forårsaker nefrotisk syndrom hos barn i 80% av tilfellene.

Fokal segmentell glomerulosklerose er årsaken til 10-15% av tilfellene av nefrotisk syndrom hos barn og 15-25% av tilfellene hos voksne.

Mindre enn 1 % av alle tilfeller av glomerulonefritt hos voksne.

ETIOLOGI

Etiologien til kronisk glomerulonefritt er presentert i tabellen. 33-2.

Tabell 33-2. Etiologi av kronisk glomerulonefritt

Mesangioproliferativ glomerulonefritt

IgA nefropati (det regnes som en monosyndromisk variant av voksen hemorragisk vaskulitt), kronisk viral hepatitt B, Crohns sykdom, Sjögrens syndrom, ankyloserende spondylitt, gastrointestinale adenokarsinomer

Membran-proliferativ (mesangiokapillær) glomerulonefritt

Idiopatisk Sekundært ved SLE, kryoglobulinemi, kroniske virale (hepatitt C-virus) eller bakterielle infeksjoner, skade på glomeruli av legemidler av toksiner

Membranøs glomerulonefritt

Kreft i lunge, tarm, mage, bryst og nyre (paraneoplastisk glomerulonefritt), non-Hodgkin lymfom, leukemi, SLE (lupus glomerulonephritis), viral hepatitt B, syfilis, filariasis, malaria, schistosomiasis, eksponering for legemidler (gull og kvikksølvmedisiner) , penicillamin)

Glomerulonefritt Med minimal Endringer

Akutte luftveisinfeksjoner, vaksinasjoner; oppstår noen ganger etter manifestasjonen av en atopisk fenotype (assosiert med HLA B12 Ag), når du tar NSAIDs, rifampicin eller interferon alfa; Fabrys sykdom, diabetes mellitus, lymfoproliferativ patologi (Hodgkin lymfom). I de fleste tilfeller er årsaken fortsatt ukjent

Fokal segmentell glomerulosklerose

Idiopatisk Sekundær: sigdcelleanemi, avvisning av nyretransplantasjoner, ciklosporin toksisitet, kirurgisk eksisjon nyreparenkym, kronisk vesikoureteral refluks, heroinbruk; medfødte (nefrondysgenese, sene stadier av Fabrys sykdom) defekter; HIV-infeksjon (kollapsende nefropati)

Fibrillær-immunotaktoid glomerulonefritt

Ofte assosiert med lymfoproliferative sykdommer (kronisk lymfatisk leukemi, Hodgkin lymfom)

Fibroplast glomerulonefritt

Utfall av de fleste glomerulopatier

PATOGENESE

Utvikling og vedlikehold av immunbetennelse involverer de samme mekanismene som ved akutt glomerulonefritt. Etter at de initierende skadefaktorene er utløst, frigjør cellene i det inflammatoriske infiltratet og de glomerulære cellene forskjellige mediatorer. Komplement aktiveres, cytokinene TNF-α, IL-1 og IL-6, γ-IF), vekstfaktorer (blodplater og transformerende vekstfaktorer-β), somatomediner, kjemokiner produseres, proteolytiske enzymer og oksygenradikaler frigjøres, koagulasjonskaskade er aktivert, pro-inflammatoriske prostaglandiner.

Spredning og aktivering av mesangiale celler spiller en nøkkelrolle i prosessene med akkumulering og endringer i strukturen til den ekstracellulære matrisen, noe som resulterer i sklerose av glomerulus.

Ikke-immune faktorer er imidlertid også viktige for videre progresjon av glomerulonefritt.

Endringer i hemodynamikk (intraglomerulær hypertensjon og hyperfiltrering) inntar en ledende plass blant ikke immunmekanismer progresjon av kronisk glomerulonefritt. En økning i intraglomerulært trykk fremmes av systemisk hypertensjon, adaptiv hypertrofi og hyperfunksjon av overlevende nefroner, en samtidig reduksjon i arteriolær tonus (mer afferent enn efferent) med dannelsen av en transkapillær trykkgradient. På bakgrunn av høyt intraglomerulært trykk øker permeabiliteten til det glomerulære filteret, som er ledsaget av avsetning av forskjellige blodplasmamakromolekyler i nefronvevet. Under påvirkning av intraglomerulær hypertensjon aktiveres renin-angiotensin-aldosteronsystemet. Det er fastslått at angiotensin II fremmer syntesen av transformerende vekstfaktor-β, og sistnevnte stimulerer i sin tur produksjonen av ekstracellulær matrise. På den annen side stimulerer angiotensin II direkte eller gjennom produksjon av transformerende vekstfaktor-β uttrykket av plasminogenaktivatorhemmer, noe som fører til en reduksjon i lokal nyreproduksjon av plasmin, som undertrykker dannelsen av ekstracellulære matrisekomponenter. Dette er en av viktige mekanismer utvikling av glomerulosklerose og tubulointerstitiell fibrose.

Det er observert en direkte sammenheng mellom progresjon av kronisk glomerulonefritt og tilstedeværelsen av tubulointerstitielle endringer. I deres utvikling veldig viktig gi proteinuri, først og fremst med frigjøring av albumin og transferrin. Proteiner utsatt for overdreven filtrering forårsaker aktivering og frigjøring av vasoaktive og inflammatoriske faktorer av tubulære epitelceller, blant annet kjemokiner, MCP-1, er av stor betydning ( M onocytt C hemoattractant P rotein-1 - monocytt kjemotaktisk protein-1), RANTES ( R regulert etter EN ktivering N muntlig T-celle E uttrykt og S utskilles - en faktor som regulerer aktiveringen av normal T-celleekspresjon og sekresjon) og endotelin. Disse faktorene forårsaker en inflammatorisk interstitiell reaksjon, uttalt akkumulering av fibroblaster og økt produksjon av ekstracellulær matrise, noe som fører til en økning i tubulointerstitiell fibrose. Å etablere rollen til proteinuri i utviklingen av tubulointerstitiell fibrose, som danner det patomorfologiske grunnlaget for nyresvikt, spilte en viktig rolle i utviklingen av nefroprotektive strategier (se nedenfor).

Hyperlipidemi som følger med nefrotisk syndrom bidrar til utviklingen av glomerulosklerose. Lipidperoksidasjonsprodukter har en giftig effekt på nefronceller, forårsaker mesangial spredning og stimulerer kollagensyntese.

Interkurrente tilbakevendende urinveisinfeksjoner kan spille en avgjørende rolle for forverring av nyrefunksjonen.

Nylig har mye oppmerksomhet blitt viet til rollen til fedme i patogenesen av kronisk nyresvikt. Overvekt anses ikke bare som en ugunstig "ikke-immun" faktor i utviklingen av nyresykdom, men også som en uavhengig etiologisk faktor for nyreskade. I de tidlige stadiene av fedme utvikles en tilstand av relativ oligonefroni (mangel på nefronmasse i forhold til økt kroppsvekt), noe som fører til økt filtreringsbelastning av glomeruli (hyperfiltrering). Hyperfiltrering initieres og vedlikeholdes av metabolitter og hormoner i selve fettvevet, primært leptin, gjennom aktivering av intrarenale hormoner (aniotensin II, endotelin) og ekspresjon av transformerende vekstfaktor-β-reseptorer på nefrocyttmembraner med utvikling av glomerulo- og tubulointerstitiell fibrose.

PATOMORFOLOGI OG PATOGENESE AV SEPARATE FORMER

Patologisk undersøkelse av nyrebiopsi er av stor betydning for diagnose, behandling og prognose.

MESANGIOPROLIFERATIV GLOMERULONEFRITT

Mesangioproliferativ glomerulonefritt er preget av utvidelse av mesangium på grunn av spredning av mesangiale celler og infiltrasjon av monocytter. For aktivering og proliferasjon av mesangiale celler er blodplateavledet vekstfaktor og transformerende vekstfaktor-β viktigst.

IgA nefropati - en form for mesangio proliferativ glomerulonefritt med avsetning i mesangium av immunkomplekser som inneholder IgA. I utviklingen av IgA nefropati er dysregulering av syntesen eller strukturen til IgA viktig - den glykosylerte isotypen IgA 1 finnes i glomerulære avleiringer. Det antas at unormal glykosylering av IgA hjelper immunkomplekser som inneholder IgA til å unngå eliminering av celler i det retikuloendoteliale systemet og fremmer deres avsetning i nyrenes glomeruli.

MEMBRANPROLIFERATIV (MESANGIOKAPILLÆR) GLOMERULONEFRITT

Hovedtegnene er spredning av mesangiale celler og utvidelse av volumet av mesangialmatrisen med en diffus økning i vaskulære løkker, noe som skaper et bilde av lobulering av glomerulus, samt fortykkelse av kjellermembranen. Spredning av mesangiale celler er forårsaket av påvirkning av vekstfaktorer: epidermal vekstfaktor, blodplate-avledet vekstfaktor; trombospondin. Kombinasjonen av skade på den glomerulære membranen og mesangial spredning forårsaker utvikling av tegn på nefrotisk og nefritisk syndrom. Ultrastrukturell undersøkelse skiller to hovedtyper av mesangiokapillær nefritis: type 1 (med en subendotelial plassering av immunkomplekser) og type 2 ("dense deposit disease") med påvisning av tette avleiringer i den glomerulære basalmembranen. Omtrent 30 % av tilfellene av mesangiokapillær nefritt type 1 er assosiert med infeksjon med hepatitt C-virus.

MEMBRANOSAL GLOMERULONEFRITT

Membranøs glomerulonefritt er karakterisert ved diffus fortykning av den glomerulære basalmembranen med dannelse av subepiteliale projeksjoner rundt immunkompleksavleiringer. Immunavleiringer avsatt under epitelceller (podocytter) svekker deres funksjoner betydelig, noe som manifesteres av massiv proteinuri. Gradvis vokser basalmembranen, deler seg og "absorberer" immunavleiringer, og danner såkalte "rygger". Sklerotiske prosesser utvikles, som involverer oppsamlingskanalene og interstitium. Mest sannsynlig grunn Utviklingen av denne varianten av glomerulonefritt anses å være "molekylær mimikk" og tap av toleranse for autoantigener. Sirkulerende komplementfikserende Abs kombineres med Ag på podocyttprosesser for å dannes i situ immunkomplekser. Aktivering av komplement fører til dannelse av et membranangrepskompleks (C5b-C9) med skade på podocytter.

GLOMERULONEFRITT MED MINIMALE ENDRINGER

Glomerulonefritt med minimale endringer - med lysmikroskopi og immunfluorescensstudier oppdages ingen patologiske endringer, men med elektronmikroskopi finner man fusjon (utjevning) av de små podocyttbena langs hele lengden av de glomerulære kapillærene, noe som forårsaker tap av negativ ladning av den glomerulære basalmembranen og vanligvis den "store" proteinurien. Ingen immunforekomster oppdages. Skader på glomeruli er assosiert med sirkulerende permeabilitetsfaktorer - lymfokiner, på grunn av en svekket T-cellerespons. Hos noen pasienter observeres transformasjon til fokal segmentell glomerulosklerose.

FOKAL SEGMENTELL GLOMERULOSCLEROSE

Individuelle glomeruli er involvert i prosessen (fokale endringer), og sklerose av individuelle segmenter oppstår i dem (segmentelle endringer); de resterende glomeruli er intakte. I patogenesen av fokal segmentell glomerulosklerose er det lagt vekt på humorale permeabilitetsfaktorer, så vel som molekylære mekanismer. I familiære former for fokal segmentell glomerulosklerose er det identifisert mutasjoner i genene til flere podocyttproteiner (podocin, α-aktin, nefrin), med nedsatt uttrykk og funksjon som er assosiert med en defekt i barriereegenskapene til glomerulære kapillærer og utvikling av proteinuri i disse og noen sporadiske former for fokal segmentell glomerulosklerose. Sklerose akselereres av hyperfiltrering og økt intraglomerulært trykk, noe som bidrar til overdreven akkumulering av ekstracellulær matrise. Transformerende vekstfaktor-β, angiotensin II, reaktive oksygenradikaler, endoteliner og syklinavhengige kinasehemmere p21 og p27 regnes som modulatorer av denne prosessen. Et hyppig tegn, i de fleste tilfeller før fokal segmentell glomerulosklerose, er enkle "ømme" synechiae av kapillærene med den glomerulære kapselen. Deretter vises hyalint materiale i individuelle glomerulære kapillærer i form av enkle eller flere sfæriske avleiringer, vanligvis assosiert med den glomerulære kapselen. Foci for kollaps og atrofi av tubuli i kombinasjon med stromal sklerose er patognomoniske. Vanskeligheten med morfologisk diagnose av fokal segmentell glomerulosklerose som en uavhengig form er at utviklingen forskjellige typer glomerulonefritt kan føre til lignende endringer. Det er viktig å vurdere dynamikken til morfologiske endringer. Immunforekomster blir vanligvis ikke oppdaget; i noen tilfeller er segmentell IgM-fluorescens notert.

Det er en såkalt kollapser nefropati, preget av betydelig skade på podocytter og uttalt kollaps av glomerulære kapillærløkker i de berørte segmentene. Den kollapsende formen for fokal segmentell glomerulosklerose er den vanligste typen nyreskade hos HIV-infiserte personer (markør - påvisning av HIV-genomet i podocytter og tubulære celler ved hjelp av PCR) og personer som bruker heroin.

FIBRILLÆR IMMUNOTAKTOID GLOMERULONEFRITT

Ved lysmikroskopi varierer endringer fra mesangial ekspansjon og fortykning av basalmembranen til proliferativ glomerulonefritt og ekstrakapillære halvmåner. Typiske endringer oppdages ved elektronmikroskopi - ekstracellulære amyloidlignende fibrillære inneslutninger i mesangium eller kapillærvegg; De skiller seg fra amyloid ved sin større diameter; i tillegg er de ikke farget med Kongo-rødt.

Fibroplastisk glomerulonefritt er preget av en betydelig alvorlighetsgrad av fibrotiske prosesser: adhesjoner (synechias) av de vaskulære lobulene med kapselen dannes, kapillærløkkene til glomerulus er sklerosert. Sklerose av de glomerulære kapillærene er forårsaket av den progressive akkumuleringen i mesangium og utover den ekstracellulære matrisen syntetisert av mesangiale celler under påvirkning av transformerende vekstfaktor-β. Når integriteten til kapillærveggene er krenket, trenger plasmakomponenter inn i det ekstrakapillære rommet, og det resulterende fibrinet provoserer utviklingen av sklerotiske endringer. Generelt er fibroplastiske endringer det siste leddet i "skade-betennelse-fibrose"-kjeden.

KLINISK BILDE

Det kliniske bildet av kronisk glomerulonefritt varierer betydelig avhengig av den kliniske og morfologiske varianten.

KLINISK BILDE AVHENGIG AV KLINISK VARIANT

KRONISK GLOMERULONEFRITT MED ISOLERT URINSYNDROM (LATENT FORM)

Dette skjemaet utgjør opptil 50 % av alle tilfeller av kronisk glomerulonefritt. Sykdommen fortsetter ubemerket av pasienten (ødem og hypertensjon er fraværende). Undersøkelsen avdekker proteinuri (ikke mer enn 1-2 g/dag), mikrohematuri, leukocyturi, sylindruri (hyalin- og erytrocyttavstøpninger). Den relative tettheten av urin endres ikke. Et primært latent og sekundært latent forløp er mulig (med delvis remisjon av en annen klinisk form for kronisk glomerulonefritt). I sin tur kan latent kronisk glomerulonefritt forvandles til nefrotiske eller hypertensive former. Utviklingen av kronisk nyresvikt mot bakgrunnen av en latent form skjer sakte (over 10-15 eller flere år).

HEMATURISK FORM

Endringer i urin - mikrohematuri og vanligvis mild proteinuri (mindre enn 1,5 g/dag). Det er ingen ekstrarenale symptomer (ødem, hypertensjon). CRF utvikler seg sakte.

HYPERTENSIV FORM

Forløpet er langt, det tar 20-30 år før utvikling av kronisk nyresvikt. Det kliniske bildet er dominert av symptomer på økt blodtrykk (hodepine; synsforstyrrelser - et slør, blinkende "flekker" foran øynene; karakteristiske endringer i fundus; smerter i prekordialområdet; tegn på venstre ventrikkelhypertrofi). Til å begynne med er hypertensjon intermitterende i naturen og tolereres godt av pasienter. Urinsyndrom er minimalt uttrykt - lett proteinuri, noen ganger mikrohematuri, sylindruri. I motsetning til hypertensjon, observeres disse endringene i urinen ved kronisk glomerulonefritt helt fra begynnelsen av sykdommen. Hypertensjon blir gradvis stabil og motstandsdyktig mot medikamentell behandling, og i terminalperioden blir den ofte ondartet. På bakgrunn av en betydelig økning i blodtrykket kan det utvikles akutt venstre ventrikkelsvikt.

NEFROTISK FORM

Denne formen er preget av utviklingen av nefrotisk syndrom - daglig proteinuri over 3,5 g/dag (mer presist, mer enn 3,5 g/1,75 m2 på 24 timer), hypoalbuminemi, hyperlipidemi etterfulgt av lipiduri, hyperkoagulasjon, ødem. Nøkkelsymptomet er massiv (“stor”) proteinuri assosiert med skade på nyrefilteret, dvs. basalmembran og podocytter. De gjenværende manifestasjonene av nefrotisk syndrom er avledet fra proteinuri og kan uttrykkes i ulik grad.

Så jo høyere nivå av proteinuri, jo lavere er albumininnholdet i blodet. Konsekvensen av hypoalbuminemi er en reduksjon i plasma onkotisk trykk, noe som fører til utseendet av ødem. En reduksjon i intravaskulært væskevolum fører til aktivering av renin-angiotensin-aldosteron-systemet, samt en økning i tonus sympatisk splittelse vegetativ nervesystemet. Antidiuretisk hormon frigjøres og syntesen av atrial natriuretisk faktor hemmes. Kombinasjonen av nevrohumorale mekanismer fører til oppbevaring av salter og vann i kroppen.

Utskillelse av transferrin i urin forklarer den mikrocytiske hypokromiske anemien assosiert med nefrotisk syndrom.

Tap av kolekalsiferolbindende protein i urin fører til vitamin D-mangel og, som en konsekvens, til hypokalsemi og sekundær hyperparatyreoidisme.

Urinutskillelse av tyroksinbindende protein er ledsaget av en reduksjon i konsentrasjonen av tyroksin i blodet.

Hypoalbuminemi endrer farmakokinetikken til legemidler som transporteres i blodet i en proteinbundet tilstand betydelig, noe som betydelig øker risikoen for bivirkninger og toksiske effekter av legemidler under tilstander med nefrotisk syndrom.

Hyperlipidemi kan skyldes urintap av et protein som regulerer lipidhomeostase; i tillegg, med en reduksjon i plasma onkotisk trykk, øker syntesen av lipidstoffer i leveren. Hos de fleste pasienter øker konsentrasjonen av triglyserider, totalkolesterol, LDL, og ved alvorlig nefrotisk syndrom - VLDL. Endringer i lipidmetabolismen kan bidra til aterosklerotiske endringer i blodkar (utvikling av hjerteinfarkt har blitt observert hos pasienter med langvarig nefrotisk syndrom) og ikke-immun progresjon av glomerulopati.

Tendensen til hyperkoagulasjon er assosiert med utskillelse av antitrombin III i urinen, endringer i konsentrasjonene av proteiner C og S, og hyperfibrinogenemi på grunn av økt syntese av fibrinogen i leveren i kombinasjon med svekkelse av fibrinolyseprosesser. I tillegg, under tilstander med nefrotisk syndrom, observeres blodplatehyperaggregering.

Tendensen til hyperkoagulasjon ved nefrotisk syndrom bestemmer økt risiko for nyrevenetrombose og lungeemboli. Sannsynligheten for nyrevenetrombose er høyest ved tilstander med nefrotisk syndrom med membranøs og membranproliferativ glomerulonefritt, så vel som ved amyloidose. Trombose av nyrevenene (som en komplikasjon av nefrotisk syndrom) kan være akutt (magesmerter, kraftig hematuri, venstresidig hydrocele av testikkelmembranene utvikles og GFR reduseres) eller kronisk (forløpet er asymptomatisk, ofte med vanskeligheter for diagnose ).

Unntatt stor kvantitet protein i urin kan finnes i en liten mengde erytrocytter, leukocytter (hovedsakelig lymfocytter) og gips. En økning i ESR og anemi er også karakteristiske.

BLANDET FORM

Denne formen innebærer en kombinasjon av nefrotisk syndrom og hypertensjon. Det er vanligvis notert ved sekundær kronisk glomerulonefritt (for eksempel ved SLE, systemisk vaskulitt). Det har en ugunstig prognose: kronisk nyresvikt utvikler seg over 2-3 år.

TERMINAL GLOMERULONEFRITT

Dette skjemaet anses som det siste stadiet av enhver glomerulonefritt (identifikasjonen av dette skjemaet er ikke anerkjent av alle forfattere). Det kliniske bildet tilsvarer kronisk nyresvikt og eliminerer forskjellene mellom formene for kronisk glomerulonefritt som førte til utviklingen. Nylig har begrepet " kronisk sykdom nyre" (CKD - C kronisk K idney D isease) for alle former for nyreskade, som indikerer stadium av kronisk nyresvikt, som er rettferdiggjort ved å løse generelle taktiske problemer: nyreerstatningsterapi og nyretransplantasjon.

KLINISK BILDE AVHENGIG AV MORFOLOGISK FORM

MESANGIOPROLIFERATIV GLOMERULONEFRITT

Mesangioproliferativ glomerulonefritt manifesterer seg som isolert urinsyndrom, akutt nefritisk eller nefrotisk syndrom.

IgA nefropati (Bergers sykdom) er den vanligste kliniske varianten (50-60 % av alle tilfeller), observert hovedsakelig hos personer under 25 år med overvekt hos menn. Karakteristiske episoder med grov hematuri med smerter i korsryggen forbundet med nasofaryngeale eller gastrointestinale infeksjoner. I motsetning til akutt post-infeksiøs glomerulonefritt, tidspunktet for utbruddet nyresymptomer sammenfaller med påvirkning av provoserende faktorer. Proteinuri er ubetydelig, så det er ingen ødem eller det er mildt. Blodtrykket er innenfor normale grenser. I omtrent 30 % av tilfellene (vanligvis hos personer over 25 år, uavhengig av kjønn), observeres vedvarende mikrohematuri med samtidig proteinuri av varierende alvorlighetsgrad. Hos 10 % av pasientene kan det utvikles akutte nefrotisk eller nefrotisk syndrom.

I de fleste tilfeller er forløpet godartet, men hos 20-40% av pasientene noteres progresjon til sluttstadiet av kronisk nyresvikt i en periode på 5 til 25 år.

MEMBRANPROLIFERATIV (MESANGIOKAPILLÆR) GLOMERULONEFRITT

Membranproliferativ glomerulonefritt (mesangiokapillær) begynner ofte med akutt nefritisk syndrom (som akutt glomerulonefritt); ca. 50 % av pasientene utvikler nefrotisk syndrom. Isolert urinsyndrom med hematuri er mulig. Alvorlig hypertensjon, hypokomplementemi og anemi er karakteristiske, kryoglobulinemi er mulig, spesielt hos pasienter med kronisk hepatitt C. Forløpet er jevnt progressivt, og en raskt progressiv variant observeres også.

MEMBRANOSAL GLOMERULONEFRITT

I 80% av tilfellene manifesterer det seg som nefrotisk syndrom og er oftere enn med andre alternativer komplisert av utviklingen av venøs trombose, inkludert renal venetrombose.

GLOMERULONEFRITT MED MINIMALE ENDRINGER

I forgrunnen av det kliniske bildet er nefrotisk syndrom. Hypertensjon og nyresvikt forekommer sjelden, og prosessen har en tendens til å gå over spontant. Proteinuri er massiv, hovedsakelig på grunn av albumin, men IgG og α 2 -makroglobulin påvises i små mengder. Gradvis forsvinner selektiviteten til proteinuri, og den blir ikke-selektiv. Mikrohematuri er notert i 20-30% av tilfellene.

FOKAL SEGMENTELL GLOMERULOSCLEROSE

I nesten 70% av tilfellene observeres vedvarende nefrotisk syndrom. Erytrocytter og leukocytter finnes i urinsedimentet. AG er en viktig komponent klinisk bilde. Utviklingen av kronisk nyresvikt er naturlig; hos 20 % av pasientene er nyresvikt registrert ved sykdomsutbruddet. Den kollapsende formen for fokal segmentell glomerulosklerose assosiert med HIV-infeksjon har et alvorlig progressivt forløp.

FIBRILLÆR IMMUNOTAKTOID GLOMERULONEFRITT

Det manifesterer seg som alvorlig proteinuri, i 50% av tilfellene - nefrotisk syndrom. De fleste pasienter opplever hematuri, hypertensjon og nedsatt nyrefunksjon. I noen tilfeller er monoklonal gammopati funnet. Kurset er progressivt.

FIBROPLASTISK GLOMERULONEFRITT

I 43 % av tilfellene vedvarer nefrotisk syndrom. Kronisk nyresvikt er karakteristisk, assosiert med tap av funksjonelle egenskaper til sklerotisk endrede nefroner.

Alle de navngitte kliniske variantene og morfologiske former for kronisk glomerulonefritt er forskjellige i varigheten av kurset, frekvensen av dannelse av nyresvikt og tendensen til tilbakefall av prosessen. Viktigheten av å identifisere en forverring, som noen ganger manifesterer seg som et bilde av raskt progredierende glomerulonefritt, bør tas i betraktning, noe som krever en umiddelbar løsning på problemet med mer aktiv behandling(Se kapittel 31, Rask progressiv glomerulonefritt).

KOMPLIKASJONER

Komplikasjoner av kronisk glomerulonefritt er nyresvikt, venstre ventrikkelsvikt på grunn av hypertensjon, hjerneslag, interkurrente infeksjoner (inkludert urinveisinfeksjoner), trombose, nefrotisk krise. Sistnevnte er preget av feber, magesmerter, migrerende erysipelas-lignende erytem og utvikling av hypovolemisk sjokk. Patogenesen til nefrotisk krise fortsetter å bli studert; aktivering av kallikrein-kinin-systemet, DIC, er av stor betydning. Spesielt bør nevnes mulige komplikasjoner ved aktiv immunsuppressiv terapi - cytopeni (agranulocytose, etc.), infeksjoner (inkludert "steroid tuberkulose"), osteoporose, hemorragisk cystitt, hyperglykemiske tilstander.

DIAGNOSTIKK

Diagnose av kronisk glomerulonefritt er basert på å bestemme det ledende syndromet - isolert urin, akutt nefritisk, nefrotisk syndrom, hypertensjonssyndrom. Symptomer på kronisk nyresvikt regnes som et tilleggstegn.

SYNDROMDIAGNOSE

NEFROTISK SYNDROM

Nefrotisk syndrom er oftest observert ved glomerulonefritt med minimale endringer, membranøs glomerulonefritt (både primær og sekundær), fokal segmentell glomerulosklerose, diabetisk glomerulosklerose og nyreamyloidose.

AKUTT NEFRITISK SYNDROM

Akutt nefritisk syndrom er en kombinasjon av hematuri, proteinuri, hypertensjon og ofte nedsatt nyrefunksjon. Mulig med raskt progredierende glomerulonefritt, mesangiokapillær glomerulonefritt, mesangioproliferativ glomerulonefritt, forverring av lupusnefritt.

ARTERIAL HYPERTENSJON

Hypertensjon i kombinasjon med proteinuri og minimale endringer i urinsediment forekommer, i tillegg til kronisk glomerulonefritt, med diabetisk nefropati og nyreskade som en del av hypertensjon. I sistnevnte tilfelle går hypertensjon betydelig foran utseendet av nyresymptomer; Hypertensive kriser forekommer oftere enn med glomeruloneritt.

URINSYNDROM

Urinsyndrom består vanligvis av symptomer på hematuri, proteinuri, leukocyturi med lymfocyturi, sylindruri og deres kombinasjoner (tabell 33-3).

Tabell 33-3. Årsaker til isolert hematuri

. Hematuri. Basert på de ovennevnte årsakene er isolert hematuri en indikasjon for ekskresjonsurografi, cystoskopi og selektiv angiografi. I de fleste nefrologiske sykdommer er hematuri kombinert med proteinuri.

. Proteinuri kan være assosiert med inflammatorisk (glomerulonefritt) eller ikke-inflammatorisk (diabetisk nefropati, amyloidose) skade på glomeruli eller tubulointerstitielle lesjoner av ulike etiologier (se kapittel 36 "Tubulointerstitielle nefropatier"). I det siste tilfellet er proteinuri aldri massiv. Fyllende proteinuri utmerker seg - en spesiell variant, ofte "stor" proteinuri, assosiert med multippelt myelom med tilstedeværelsen av paraprotein i blodet (hyperproteinemi). Det er også godartet proteinuri (oppstår under en febril reaksjon, hypotermi, følelsesmessig stress, følger med hjertesvikt og obstruktiv søvnapné-syndrom). Begrepet "godartet" gjenspeiler en gunstig prognose for nyrefunksjonen. Ortostatisk proteinuri forekommer bare i oppreist stilling; det er vanligvis observert hos ungdom, det kan være konstant eller periodisk, og har en gunstig prognose.

. Leukocyturi med glomerulonefritt har den ofte karakter av lymfocyturi (mer enn 20 % av leukocytter i urinsediment er lymfocytter).

NYREBIOPSI

En punkteringsbiopsi av nyren utføres for å bestemme den morfologiske formen for kronisk glomerulonefritt, som er nødvendig for et adekvat valg av behandlingstaktikk. Denne prosedyren er kontraindisert i følgende tilfeller.

Å ha en enkelt fungerende nyre.

Hypokoagulasjon.

Økt venetrykk i den systemiske sirkulasjonen - med høyre ventrikkelsvikt.

Mistanke om nyrevenetrombose.

Hydro- og pyonefrose.

Polycystisk nyresykdom.

Aneurisme nyrearterie.

Nedsatt bevissthet.

Mistanke om ondartet neoplasma.

DIFFERENSIALDIAGNOSTIKK

Kronisk glomerulonefritt må skilles fra kronisk pyelonefritt, akutt glomerulonefritt, nefropati hos gravide kvinner, kronisk tubulointerstitiell nefritis av ulike etiologier, alkoholisk nyreskade, amyloidose og diabetisk nefropati, samt nyreskade ved systemiske bindevevssykdommer (primært SLE) og systemisk vaskulitt og mymboferom, kakulitt. årer (se "Komplikasjoner" ovenfor).

Kronisk pyelonefritt er preget av asymmetri av lesjonen, endringer i oppsamlingssystemet, eksacerbasjoner med feber og frysninger, bakteriuri, nøytrofiluri (med glomerulonefritt er det lymfocytter i urinsedimentet, det er ingen mikrobiell flora).

Ved akutt glomerulonefritt identifiseres ofte en sammenheng med en tidligere streptokokkinfeksjon, men i motsetning til IgA nefropati er eksponeringen 10-14 dager. Karakterisert av en akutt debut og spontan bedring. Barn og unge er vanligvis rammet.

Kronisk tubulointerstitiell nefritis manifesteres av forstyrrelser i tubulære funksjoner: proteinuri (når ikke verdier som er karakteristiske for nefrotisk syndrom), polyuri, redusert relativ tetthet og nedsatt forsuring av urin, hyperproteinemi, etc.

Ved mistanke om amyloidose er påvisning av underliggende patologi (kronisk betennelse, primært revmatoid artritt; myelomatose; familiær middelhavsfeber) av stor betydning. Vedvarende normal eller forstørret nyrestørrelse og nefrotisk syndrom ved kronisk nyresvikt øker sannsynligheten for amyloidose (så vel som diabetisk nefropati). Vevsbiopsi (påvisning av amyloid i vevet i nyre, tannkjøtt, endetarm, fettvev) er av avgjørende betydning.

Hvis pasienten har sukkersyke eller dens komplikasjoner (for eksempel diabetisk retinopati), små endringer i urinsediment, normal eller lett forstørret nyrestørrelse, diagnosen diabetisk nefropati er sannsynlig selv uten en punkteringsbiopsi av nyrene.

Nefropati hos gravide kvinner: symptomer på nyreskade vises i andre halvdel av svangerskapet, ledsaget av høyt hypertensjon og andre tegn på pre- og eclampsia. En spesiell form for alvorlig svangerskapsforgiftning er HELLP syndrom ( H emolyse, E levated L iver enzymer, L ow P latelet), der, sammen med hypertensjon og nyreskade, utvikles hemolyse, leverskade og trombocytopeni.

Funksjoner ved alkoholisk nefropati inkluderer vedvarende smertefri mikrohematuri i kombinasjon med minimal eller moderat proteinuri, en vedvarende økning i konsentrasjonen av IgA i blodet og hyperurikemi.

Nyreskade ved SLE (lupus nefritt) og systemisk vaskulitt er ledsaget av tegn på systemisk sykdom (artikulære og hudsyndromer; påvisning av LE-celler, hypergammaglobulinemi, autoantistoffer, for eksempel ANCA, etc.).

BEHANDLING

Behandling av kronisk glomerulonefritt inkluderer:

Eliminering av den etiologiske faktoren (inkludert under eksacerbasjon);

Eliminering av CEC og andre faktorer for immunbetennelse fra blodet;

Utføre immunsuppressiv terapi;

Redusere høyt blodtrykk og andre effekter som reduserer intraglomerulær hypertensjon;

Korreksjon av hyperlipidemi og hyperkoagulasjon;

Redusere hevelse;

Fjerning av nitrogenmetabolismeprodukter (hemodialyse og hemosorpsjon).

Ved avansert kronisk nyresvikt er kronisk hemodialyse og nyretransplantasjon indisert.

En av de lovende trendene innen nefrologi de siste årene er utviklingen av nefroprotektiv terapi rettet mot å hemme utviklingen av nyresykdommer ved å påvirke de vanlige ikke-immune koblingene til deres patogenes. Blant tilnærmingene til nefrobeskyttelse er det lagt stor vekt på å utjevne de nefrotoksiske effektene av proteinuri, som til slutt fører til remodellering av tubulointerstitielt vev - tubulointerstitiell fibrose (se nedenfor).

GENERELLE HENDELSER

Det er nødvendig å unngå hypotermi og fysisk overanstrengelse. Ugunstige temperaturforhold (arbeid under forhold med høye og lave omgivelsestemperaturer) er kontraindisert. Ekstra forsiktighet må observeres ved akutte luftveissykdommer eller forverring av kroniske infeksjonsfoci (tonsillitt, bihulebetennelse, etc.). I disse situasjonene er sengeleie indisert og antibiotikabehandling administreres.

En diett med lavt proteininnhold anbefales (det har en positiv effekt på intraglomerulær hypertensjon). Unntaket er tilfeller av nefrotisk syndrom med hypoalbuminemi under 30 g/l, når proteinrestriksjon er ineffektiv. En streng diett med lavt proteininnhold (0,3 g/kg per dag) hos pasienter med kronisk nyresvikt er mulig mens de tar preparater av essensielle aminosyrer og deres keto-analoger (for eksempel "Ketosteril" 10-12 tabletter per dag). For nefrotisk syndrom er en hypokolesteroldiett og mat som inneholder flerumettede fettsyrer (sjøfisk, solsikkeolje) rasjonelle.

IMMUNSUPRESSIV TERAPI

Denne typen terapi innebærer forskrivning av to grupper medikamenter - GCs og cytostatika (både individuelt og i kombinasjon). Gjennomførbarheten av deres bruk avhenger betydelig av den morfologiske formen for glomerulonefritt.

GC er indisert i nærvær av nefrotisk syndrom eller alvorlig proteinuri med høy sannsynlighet for å utvikle nefrotisk syndrom. Høy (dårlig korrigerbar) hypertensjon og kronisk nyresvikt anses som kontraindikasjoner for bruk av GC ved kronisk glomerulonefritt. De mest effektive legemidlene i denne gruppen er for mesangioproliferativ glomerulonefritt og glomerulonefritt med minimale endringer. Ved membranøs glomerulonefritt er effekten tvilsom. For membranproliferativ glomerulonefritt og fokal segmentell glomerulosklerose er GC mindre effektive. To administreringsveier for HA brukes.

◊ Oralt: gjennomsnittlig dose i form av prednisolon er 1 mg/kg/dag (vanligvis foreskrevet for en periode på 2 måneder) etterfulgt av en gradvis reduksjon (5 mg/uke til en dose på 30 mg/dag, deretter 2,5-1 25 mg/uke til fullstendig seponering).

◊ Pulsbehandling innebærer intravenøs drypp administrering av metylprednisolon i en dose på 1000 mg én gang daglig i 3 dager på rad. Vanligvis foreskrevet for alvorlig nefrotisk syndrom og rask progresjon av sykdommen.

Cytostatika (cyklofosfamid 2-3 mg/kg/dag, klorambucil 0,1-0,2 mg/kg/dag, cyklofosfamid 2,5-3,5 mg/kg/dag) er indisert for aktive former glomerulonefritt med høy risiko for progresjon av nyresvikt, så vel som i nærvær av kontraindikasjoner for bruk av GC, fravær terapeutisk effekt eller utvikling av uttalte bivirkninger ved bruk av dem (i sistnevnte tilfelle er kombinert bruk foretrukket, noe som tillater en reduksjon i dosen av GC). Legemidler i denne gruppen foreskrives oralt; cyklofosfamid også i form av pulsbehandling 15 mg/kg (eller 0,6-0,75 g/m2 kroppsoverflate) intravenøst ​​månedlig.

Kombinert bruk av GC og cytostatika anses som mer effektiv enn GC monoterapi. Ponticelli-kuren involverer vekslende 6 måneders behandlingssykluser med prednisolon (varig 1 måned) og klorambucil (varig 1 måned). I begynnelsen av et månedlig behandlingsforløp med prednisolon utføres en tre-dagers pulsbehandling med metylprednisolon, deretter foreskrives prednisolon med 0,4 mg/kg/dag oralt i de resterende 27 dagene. Et månedlig behandlingsforløp med klorambucil innebærer oral administrering av stoffet med 0,2 mg/kg/dag.

Selektive immundempende midler: legemidler fra kalsineuringruppen - cyklosporin, nukleotidsyntesehemmer - mykofenolatmofetil, hemmer av intracellulær signaloverføring fra vekstfaktorreseptorer - sirolimus. Den største erfaringen har blitt akkumulert med ciklosporin (se nedenfor - "Behandling av individuelle morfologiske former"). Indikasjoner for cyklosporinbehandling inkluderer hyppige tilbakefall av GC-sensitivt nefrotisk syndrom (med minimal endring glomerulonefritt) og GC-resistent nefrotisk syndrom (med fokal segmentell glomerulosklerose og membranøs glomerulonefritt). På grunn av en mulig nefrotoksisk effekt er bruken av ciklosporin begrenset ved alvorlige sklerotiske forandringer med nedsatt nyrefunksjon og alvorlig hypertensjon.

ANTIKOAGULANTER OG ANTIPLAGGRANTER

Legemidler av disse gruppene av legemidler brukes i sammensetningen kombinerte ordninger, med hypertensiv form for glomerulonefritt og kronisk glomerulonefritt med isolert urinsyndrom og redusert nyrefunksjon. Dipyridamol er foreskrevet i en dose på 400-600 mg/dag, klopidogrel - i en dose på 0,2-0,3 g/dag.

KOMBINASJONSTERAPI

Innebærer forskrivning av et trekomponentregime (cytostatika eller GC, antiplatemidler, heparinnatrium) eller et firekomponentregime (GCs, cytostatika, antiplatemidler, heparinnatrium med bytte til warfarin eller fenindion).

ANTIHYPERTENSIV OG NEFROBESKYTTENDE TERAPI

Ideelt sett er det nødvendig å kompensere ikke bare systemisk arteriell, men også intraglomerulær hypertensjon. Det er nødvendig å begrense forbruket av bordsalt til 3-5 g/dag og observere sengeleie ved høyt blodtrykk. Medikamentell behandling har imidlertid størst effekt.

ACE-hemmere og angiotensin AT1-reseptorblokkere, i tillegg til å senke blodtrykket, reduserer intraglomerulært kapillærtrykk, hyperfiltrering og proteinuri. I tillegg reduserer legemidler fra denne gruppen de proinflammatoriske effektene av proteinuri, og forhindrer proteinuri-indusert aktivering av transkripsjonsfaktoren NF-κ B i tubulært vev. epitelceller og deres frigjøring av kjemokiner i interstitium, hemmer tubulointerstitiell fibrose gjennom hemming av syntesen av makrofager og prolifererende fibroblaster av det viktigste profibrogene cytokinet - transformerende vekstfaktor-β og ved å redusere dannelsen av plasminogenaktivatorhemmer, som hemmer degraderende proteotiske prosessene av den ekstracellulære matrisen. På grunn av disse mangefasetterte effektene anses ACE-hemmere og angiotensin AT1-reseptorblokkere for tiden som det sentrale leddet i en nefroprotektiv strategi. Tidlig oppstart av behandling med ACE-hemmere og/eller angiotensin AT1-reseptorblokkere bidrar i større grad til å hemme utviklingen av kronisk nyresvikt, og bruken av dem er berettiget selv i situasjoner som ikke er ledsaget av hypertensjon.

◊ Av ACE-hemmere er de mest brukte enalapril 5-20 mg/dag i 1-2 doser, fosinopril 10-20 mg en gang daglig, trandolapril 2-8 mg en gang daglig, og blant AT1 angiotensinreseptorblokkere - losartan 25-100 mg/dag i 1-2 doser, valsartan 80-160 mg én gang daglig, irbesartan 150-300 mg én gang daglig. Medikamentdosen justeres avhengig av blodtrykksnivået, serumkreatinin og kaliumkonsentrasjoner. Disse to gruppene av legemidler kan kombineres med hverandre for å oppnå en mer uttalt antihypertensiv og antiproteinurisk effekt.

◊ Kontraindikasjoner for forskrivning av ACE-hemmere: alvorlig nyresvikt (hyperkalemi, serumkreatininkonsentrasjon over 500-600 µmol/l), bilateral nyrearteriestenose.

◊ Ved hyperkalemi eller dårlig toleranse for ACE-hemmere foreskrives de i lavere doser i kombinasjon med ikke-dihydropyridin langsomme kalsiumkanalblokkere.

Av langsomme kalsiumkanalblokkere er ikke-dihydropyridinmedisiner å foretrekke (verapamil 120-480 mg/dag i 2-3 doser, diltiazem 180-360 mg/dag i 2-3 doser). Langsomme kalsiumkanalblokkere av dihydropyridin-serien kan redusere GFR, slik at de kan brukes i kombinasjon med andre legemidler for alvorlig hypertensjon. Langsomme kalsiumkanalblokkere har, i tillegg til antihypertensiva, også en antiproteinurisk effekt, men bare i liten grad i mindre grad enn ACE-hemmere. Den antiproteinuriske effekten av denne gruppen medikamenter er hovedsakelig assosiert med en reduksjon i alvorlighetsgraden av systemisk hypertensjon og en antiplatelet-effekt.

Statiner (3-hydroksy-3-metyl-glutaryl-koenzym A-reduktasehemmere) har også nefroprotektive egenskaper, og den antiinflammatoriske effekten av statiner er ikke mindre viktig for implementeringen av nefroproteksjon enn deres antilipidemiske effekt. Statiner hemmer uttrykket av plasminogenaktivatorhemmer og forbedrer syntesen av vevsplasminogenaktivator. Foreskriv simvastatin 20-40 mg/dag, fluvastatin 20-80 mg/dag, etc.

For tiden er muligheten for å bruke nye klasser av medikamenter for nefroprotektive formål, slik som vasopeptidasehemmere, endotelin-1-antagonister, antikjemokinmedisiner (ATs, nøytraliserende kjemokiner, kjemokinreseptorantagonister), hemmere av proteinkinase som aktiverer transkripsjonsfaktoren B NF-κ , etc. Noen av dem har allerede gjennomgått vellykket preklinisk testing.

ANTIOKSIDANTTERAPI

Antioksidanter (f.eks. tokoferol, trimetazidin) har tiltrukket seg oppmerksomheten til mange forskere, men overbevisende data om deres effektivitet er ennå ikke oppnådd.

BEHANDLING AV ØDEM

Ved alvorlig ødemsyndrom, begrense inntaket av bordsalt og foreskriv sengeleie. Det mest brukte vanndrivende middelet er furosemid. Hydroklortiazid skal ikke brukes (svekker nyrefunksjonen); Forsiktighet er nødvendig med kaliumsparende diuretika (risiko for hyperkalemi), guanetidin og minoksidil (skarp retensjon av natriumioner og redusert GFR).

BEHANDLING AV SEPARATE MORFOLOGISKE FORMER

For enhver form for kronisk glomerulonefritt er sengeleie, diett og symptomatisk terapi (beskrevet ovenfor) foreskrevet, hvis mulig elimineres den etiologiske faktoren (infeksjon, svulst). Funksjoner ved behandlingen av individuelle morfologiske former er hovedsakelig relatert til patogenetisk immunsuppressiv terapi.

MESANGIOPROLIFERATIV GLOMERULONEFRITT

I sakte progredierende varianter, inkludert hos pasienter med IgA nefropati med episoder med grov hematuri og minimal proteinuri, er det ikke behov for immunsuppressiv behandling. Hos pasienter med høyere risiko for progresjon (alvorlig proteinuri eller nefrotisk syndrom, hypertensjon) foreskrives GC med 1 mg/kg/dag i 2-3 måneder; ved tilbakefall intensiveres behandlingen med cytostatika. Det er mulig å bruke tre- og firekomponentskjemaer. Effekten av aktiv immunsuppressiv terapi på langtidsprognose (varighet av bevaring av nyrefunksjonen) i denne formen for glomerulonefritt er imidlertid fortsatt uklar.

MEMBRANPROLIFERATIV (MESANGIOKAPILLÆR) GLOMERULONEFRITT

Det er ingen overbevisende data om fordelen med noen patogenetisk metode for behandling av denne formen for glomerulonefritt. Betydningen av behandling er ubestridelig bakgrunnssykdom. Hypertensjonskontroll er nødvendig; ACE-hemmere foretrekkes. Ved tilstedeværelse av nefrotisk syndrom og nedsatt nyrefunksjon er kombinert behandling med GC og cyklofosfamid oralt eller i form av pulser i minst 6 måneder berettiget, eventuelt med tillegg av blodplatehemmende midler (dipyridamol) og antikoagulantia (warfarin, fenindion).

MEMBRANOSAL GLOMERULONEFRITT

Når det gjelder bruk av immunsuppressiv terapi, er oppfatningen tvetydig. Mange mener at immunsuppressiva kun bør brukes hos pasienter med høy proteinuri og/eller nyresvikt for å forhindre progresjon, men det er også talsmenn for tidlig bruk av "aggressive" tilnærminger. Med GC monoterapi kan ikke remisjon oppnås, bedre resultater oppnås med kombinert bruk av GC og cytostatika, for eksempel i henhold til Ponticelli-skjemaet med månedlig veksling av metylprednisolon og klorambucil. Det er informasjon om vellykket bruk av pulsbehandling med cyklofosfamid 1 g intravenøst ​​månedlig for membranøs glomerulonefritt. Likevel, på grunn av hyppige spontane remisjoner, er det nødvendig å veie fordelene og skadene ved behandling med cytostatika i hver spesifikke situasjon. I dag virker det passende for pasienter med membranøs glomerulonefritt uten nefrotisk syndrom (med dets mulige komplikasjoner) og normal nyrefunksjon, foreskrive ACE-hemmere for antiproteinuriske og nefroprotektive formål.

GLOMERULONEFRITT MED MINIMALE ENDRINGER

Glomerulonefritt med minimale endringer behandles med GC. 90 % av barn og 50 % av voksne med denne formen for glomerulonefritt utvikler remisjon innen 8 uker etter behandling med prednisolon. Prednisolon hos voksne er foreskrevet 1-1,5 mg/kg i 4 uker, deretter 1 mg/kg annenhver dag i ytterligere 4 uker. Når behandlingens varighet økes til 20-24 uker, oppstår remisjon hos 90 % av voksne pasienter. Immundempende midler - cyklofosfamid 2-3 mg/kg/dag eller klorambucil 0,1-0,2 mg/kg/dag brukes i tilfeller der GC i tilstrekkelig dose er ineffektive, og også hvis etter langvarig bruk de kan ikke kanselleres på grunn av tilbakefall.

Hvis forsøk på å forhindre tilbakefall av nefrotisk syndrom ved bruk av alkyleringsmidler mislykkes, foreskrives cyklosporin med 3-5 mg/kg/dag (for barn 6 mg/m2). Behandlingen er langsiktig, dosen av stoffet begynner å bli redusert tidligst 6-12 måneder etter oppnåelse av remisjon; minste vedlikeholdsdose (vanligvis 2,5-3,0 mg/kg) tas noen ganger selv i 2 år. Under behandling med ciklosporin bør konsentrasjonen i blodet overvåkes. Forekomsten av komplikasjoner (hypertensjon, hyperkalemi, økning i serumkreatininnivået med 30 % av det opprinnelige nivået eller mer) krever dosejustering eller seponering av legemidlet. Manglende effekt av behandling med ciklosporin med tilstrekkelig konsentrasjon i blodet vurderes etter 3-4 måneders bruk, hvoretter legemidlet seponeres.

FOKAL SEGMENTELL GLOMERULOSCLEROSE

Immunsuppressiv behandling er ikke effektiv nok. En reduksjon i alvorlighetsgraden av proteinuri er notert i 20-40% av tilfellene med 8-ukers behandling med GC, effektiviteten øker til 70% med en behandlingsvarighet på 16-24 uker. Pasienter med nefrotisk syndrom foreskrives prednisolon 1-1,2 mg/kg daglig i 3-4 måneder, deretter annenhver dag i ytterligere 2 måneder, hvoretter dosen gradvis reduseres til legemidlet seponeres fullstendig. Effektiviteten til cytostatika (cyklofosfamid, cyklosporin) er omtrent 50-60%; med kombinert bruk av cytostatika med GC, reduseres frekvensen av påfølgende forverringer. Cyklofosfamid kan brukes oralt med 2-3 mg/kg/dag eller som pulsbehandling intravenøst ​​med 1000 mg/dag en gang i måneden. Ved resistens mot GC foretrekkes ciklosporin (oralt 3-5 mg/kg/dag), remisjon oppnås hos 25-50 % av pasientene.

FIBRILLÆR IMMUNOTAKTOID GLOMERULONEFRITT

Behandling for fibrillær-immunotaktoid glomerulonefritt er ikke utviklet. Det er innhentet data om effektiviteten av nyretransplantasjon.

FIBROPLASTISK GLOMERULONEFRITT

Den diffuse formen av fibroplastisk glomerulonefritt er en kontraindikasjon snarere enn en indikasjon for aktiv immunsuppressiv terapi, siden oppløsningen av sklerotiske prosesser ikke forekommer, og de resulterende bivirkningene av legemidlene er ganske alvorlige.

BEHANDLING AV KRONISK GLOMERULONEFRITT I HENHOLD TIL KLINISKE FORMER

Utføres når det er umulig å utføre en nyrebiopsi. For alle kliniske former er det først og fremst nødvendig å påvirke den etiologiske faktoren, hvis den kan etableres (infeksjon, svulster, medikamenter). Selv når man innhenter data fra en morfologisk studie av nyrevev, er kliniske kriterier for vurdering av alvorlighetsgrad og prognose av glomerulonefritt viktige for å velge adekvat behandling.

KRONISK GLOMERULONEFRITT MED ISOLERT URINSYNDROM

I latent form (uten hypertensjon og uendret nyrefunksjon) er aktiv immunsuppressiv terapi ikke indisert; gjennomføre regelmessig overvåking med overvåking av blodtrykk og kreatininnivåer i blodet. For proteinuri mer enn 1 g/dag er ACE-hemmere foreskrevet.

HEMATURISK FORM

Den inkonsekvente effekten av prednisolon og cytostatika er notert. Pasienter med isolert hematuri eller hematuri kombinert med lett proteinuri anbefales å ta langtidsbruk av ACE-hemmere (selv med normalt blodtrykk) og dipyridamol.

HYPERTENSIV FORM

En uunnværlig regel er korrigering av hypertensjon, først og fremst med ACE-hemmere. Det er nødvendig å strebe etter å redusere blodtrykket til 120-125/80 mm Hg. Under eksacerbasjoner (spesielt av typen akutt nefritisk syndrom) brukes cytostatika som en del av et trekomponentregime. GK kan noen ganger foreskrives som monoterapi i en dose på 0,5 mg/kg/dag (i form av prednisolon) oralt eller i samme dose som en del av kombinasjonsregimer.

NEFROTISK FORM FOR KRONISK GLOMERULONEFRITT

Den nefrotiske formen for kronisk glomerulonefritt regnes som en indikasjon for administrering av prednisolon (metylprednisolon) oralt og i form av "pulsterapi", cytostatika, blodplatehemmere og antikoagulantia. Diuretika og antihyperlipidemiske legemidler brukes.

KRONISK GLOMERULONEFRITT AV BLANDET TYPE

Kronisk glomerulonefritt av blandet type behandles aktivt ved bruk av tre- eller firekomponentregimer. Antihypertensiva og diuretika brukes.

SPA BEHANDLING

Den viktigste helbredende faktoren er eksponering for et tørt og varmt klima.

Indikasjoner: latent form for glomerulonefritt, hematurisk form uten grov hematuri, hypertensiv form med blodtrykk ikke høyere enn 180/105 mmHg, nefrotisk form i remisjon.

Kontraindikasjoner: forverring av glomerulonefritt, alvorlig nyresvikt, høy hypertensjon, grov hematuri. Innledende manifestasjoner av kronisk nyresvikt anses ikke som en kontraindikasjon for spa-behandling.

DISSPANSERISERING

Pasienter med kronisk glomerulonefritt bør være under konstant tilsyn av en lege (nefrolog). Reglene for medisinsk undersøkelse for kronisk glomerulonefritt er utviklet under hensyntagen til klinisk klassifisering.

. Latent Og hematurisk form. Besøksfrekvens - 2 ganger i året. Observerte parametere: kroppsvekt, blodtrykk, fundus, urinanalyse i henhold til Nechiporenko, generell analyse og blodelektrolytter, proteinogram, proteininnhold i daglig urin, konsentrasjon av kreatinin i blodserum, urea, Reberg-Tareev test. Nyre-ultralyd hvert år. Ved hematuri henvises pasienten til konsultasjon til urolog.

. Hypertensive form- samme forskningsmetoder, men observasjon skal utføres en gang hver 1-3 måned.

. Nefrotisk Og blandet form. Forskningsvolumet er det samme, observasjonsfrekvensen er en gang hver 1-2 måned. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot uttrykket ødem syndrom og elektrolyttsammensetning av blodet i forbindelse med bruk av diuretika.

Forverring av enhver form for kronisk glomerulonefritt regnes som en indikasjon for sykehusinnleggelse. Ved midlertidig funksjonshemming (mer enn 2 måneder) uten reversering av symptomene på sykdommen, er det nødvendig å løse problemet med funksjonshemming.

PROGNOSE

Mesangioproliferativ glomerulonefritt. Proteinuri som når terskelen for nefrotisk syndrom har en ugunstig prognostisk verdi. IgA nefropati har et godartet forløp i de fleste tilfeller, men 20-40 % av pasientene når terminaltrinn CRF. Ugunstige prognostiske faktorer for IgA nefropati: høyere alder, mannlig kjønn, proteinuri over nefrotisk terskel (3,5 g/dag), nedsatt nyrefunksjon ved sykdomsdebut, biopsipåvisning av ekstrakapillære "halvmåner" eller glomerulær hyalinose, interstitiell fibrose.

Membranøs glomerulonefritt. Nefrotisk syndrom med membranøs glomerulonefritt forsvinner spontant hos 40 % av pasientene, gjentar seg hos 40 % og fortsetter kontinuerlig med langsom utvikling av kronisk nyresvikt hos 20 % av pasientene. Ugunstige prognostiske faktorer: mannlig kjønn, alderdom, vedvarende hypertensjon, alvorlig proteinuri og hyperlipidemi, forverring av nyrefunksjonen, sen gjenkjennelse av den paraneoplastiske genesen av glomerulonefritt. Komplikasjoner inkluderer nyrevenetrombose og lungeemboli.

Membran-proliferativ (mesangiokapillær) glmerulonefritt har generelt en ugunstig prognose, siden patogenetisk terapi i denne formen er ineffektiv. Høye risikofaktorer for progresjon inkluderer nyresvikt ved diagnosetidspunktet, alder over 50 år, hypertensjon og påvisning av ekstrakapillære cellulære "halvmåner" i glomeruli i nyrene.

Glomerulonefritt Med minimal Endringer prognose vurderes positivt. Spontane remisjoner observeres hos 30-40 % av barna, men i voksen alder er de mye mer sjeldne.

Fokal segmentell glomerulosklerose. Til ugunstig prognostiske faktorer som indikerer muligheten for rask progresjon inkluderer hypertensjon i kombinasjon med vedvarende behandlingsresistent nefrotisk syndrom og trombotiske komplikasjoner.

Fibrillær-immunotaktoid glomerulonefritt utvikler seg til sluttstadiet av kronisk nyresvikt i løpet av 1-10 år.

Fibroplast glomerulonefritt er et skritt mot en sekundær rynket nyre og kronisk nyresvikt; det er ingen omvendt utvikling av fibroplastiske forandringer.

Gravid med glomerulonefritt utgjør en risikogruppe for komplikasjoner under graviditet og fødsel.

• Forebygging av kronisk glomerulonefritt
• Hvilke leger bør du kontakte hvis du har kronisk glomerulonefritt?

Hva er kronisk glomerulonefritt

Kronisk glomerulonefritt- en gruppe heterogene primære glomerulopatier preget av progressive inflammatoriske, sklerotiske og destruktive endringer som resulterer i kronisk nyresvikt.

Kronisk glomerulonefritt diagnostiseres i alle aldre; det kan være en konsekvens av ubehandlet akutt nefritt, men utvikler seg oftere som en primær kronisk sykdom.

Kronisk diffus glomerulonefritt er en langvarig (minst ett år) immunologisk bilateral nyresykdom. Denne sykdommen ender (noen ganger etter mange år) med krymping av nyrene og død av pasienter fra kronisk nyresvikt. Kronisk glomerulonefritt kan enten være et resultat av akutt glomerulonefritt eller primær kronisk, uten et tidligere akutt angrep.

Hva forårsaker kronisk glomerulonefritt?

Årsaken til sykdommen kan ikke bestemmes i alle tilfeller. Rollen til nefritogene stammer av streptokokker, vedvarende virus (hepatitt B, cytomegalovirus, Coxsackie-virus, Epstein-Barr-virus, influensa, etc.), genetisk bestemte egenskaper ved immunitet (for eksempel en defekt i komplementsystemet eller cellulær immunitet) er foreslått. Forekomsten av sykdommen lettes av medfødt nyredysplasi.

Patogenese (hva skjer?) under Kronisk glomerulonefritt

Det er immunologisk forårsaket og immunologisk ikke forårsaket varianter av sykdommen. Immunologisk forårsaket kan være av immunkompleks, sjeldnere autoantistoff opprinnelse. De fleste former for primær kronisk glomerulonefritt er klassifisert som immunkompleks glomerulopatier. Deres patogenese ligner den for akutt glomerulonefritt. Involveringen av immunologiske prosesser i glomerulonefritt med minimal endring er gjenstand for debatt. Til tross for at sykdommen hos mange pasienter kan betraktes som en allergisk reaksjon på vaksinasjoner, medisiner og andre faktorer, når man undersøker glomeruli ved bruk av den immunhistokjemiske metoden, oppdages ingen spesifikke endringer. Ved hjelp av elektronmikroskopi oppdages en reduksjon i små prosesser av podocytter, noe som indikerer metabolske endringer i cellene. Patologi av podocytter fører til forstyrrelse av integriteten til det glomerulære filteret. Som et resultat av dette trenger proteiner og lipider i overskytende mengder inn i primærurinen og akkumuleres i kanalepitelet når de blir reabsorbert. Protein- og fettdegenerasjon av tubulære celler utvikles, tydelig synlig under lysmikroskopi, som tidligere ga opphav til å kalle den patologiske prosessen "lipoid nefrose."

Symptomer på kronisk glomerulonefritt

Symptomene og forløpet er det samme som ved akutt glomerulonefritt: ødem, arteriell hypertensjon, urinsyndrom og nedsatt nyrefunksjon.

Under kronisk glomerulonefritt skilles to stadier ut:

a) nyrekompensasjon, dvs. tilstrekkelig nitrogenutskillelsesfunksjon i nyrene (dette stadiet kan være ledsaget av alvorlig urinsyndrom, men noen ganger er det latent i lang tid, manifestert bare ved lett albuminuri eller hematuri);
b) nyredekompensasjon, karakterisert ved utilstrekkelig nitrogenutskillelsesfunksjon i nyrene (urinsymptomer kan være mindre signifikante;

Som regel observeres høy arteriell hypertensjon, ødem er ofte moderat; På dette stadiet uttrykkes hypoisosthenuri og polyuri, som ender i utviklingen av azotemic uremi).

Følgende kliniske former for kronisk glomerulonefritt skilles.

1. Nefrotisk form.
Hos barn fra 1 til 5 år tilsvarer den nefrotiske formen for kronisk glomerulonefritt vanligvis en morfologisk variant med minimale endringer i glomeruli.

Muligheten for overgang av minimale endringer i glomeruli til fokal segmentell glomerulosklerose blir diskutert, siden hovedendringen i sistnevnte også er skade på podocytter. Den nefrotiske formen for kronisk glomerulonefritt er preget av massiv proteinuri (mer enn 3 g/dag), ødem, hypo- og dysproteinemi og hyperlipidemi. Ved nefritis med minimale endringer, er nefrotisk syndrom ikke ledsaget av verken hematuri eller arteriell hypertensjon. Derfor bærer det navn som "rent", eller "idiopatisk", eller "primært" nefrotisk syndrom. I dette tilfellet kan proteinuri nå 20-30 g/dag eller mer, men det er nesten alltid selektivt og representeres hovedsakelig av albumin.

Betydelig tap av protein i urinen fører til hypoproteinemi og dysproteinemi (hovedsakelig hypoalbuminemi), og dette bestemmer igjen en reduksjon i plasma onkotisk trykk, som et resultat av at vann passerer inn i vevene. BCC avtar, glomerulær filtrasjon avtar, ødem vises (for det meste diffust, med ødem i hulrommene). Ødem gir pasientene et karakteristisk utseende. Huden er hvit, kald å ta på. Pasienter føler tørste, munntørrhet og svakhet. På grunn av opphopning av væske i pleurahulene kan det være plager på hoste og kortpustethet. Takykardi vises; i fravær av ascites oppdages leverforstørrelse. Sammen med utviklingen av hypoalbuminemi øker konsentrasjonen av lipider i blodserumet. Antall vannlatinger og urinvolum reduseres, men den relative tettheten av urin økes. Sedimentet er sparsomt og inneholder hovedsakelig avstøpninger, fett og fettdegenerert epitel. Røde blodlegemer oppdages sjelden og i svært kort tid. Det er ingen makrohematuri. ESR er kraftig økt. Under en eksacerbasjon kan mengden av IgE eller IgM og fibrinogen øke. Konsentrasjonen av komplementkomponenten S3 er alltid normal. Prognosen er gunstig. De fleste barn blir friske.

Hos barn i skolealder med den nefrotiske formen av kronisk glomerulonefritt, er membranøse og mesangioproliferative morfologiske varianter vanligvis funnet. Den membranøse varianten er preget av tilstedeværelsen av subepiteliale avleiringer og fortykkelse av den glomerulære basalmembranen i fravær av betydelig spredning av endotel- og mesangiale celler. Den mesangioproliferative varianten observeres sjeldnere. Det er preget av spredning av mesangiale celler og matrise. Sykdommen kan utvikle seg gradvis med utseendet av proteinuri og en gradvis økning i ødem. En voldelig begynnelse med nefrotisk syndrom er også mulig. Proteinuri er lavselektiv, noe som indikerer alvorlig skade på de glomerulære kapillærene. Hematuri kommer til uttrykk i varierende grad - fra mikro- til makrohematuri. Hypokomplementemi oppdages - en indikator på aktiviteten til den patologiske prosessen. Sykdomsforløpet er bølgende, nyrenes nitrogenutskillelsesfunksjon forblir intakt i lang tid, men hos halvparten av pasientene, etter 5-10 år, fører nefritt til utvikling av kronisk nyresvikt. Remisjoner av den nefrotiske varianten observeres oftere hos pasienter med membranøs glomerulonefritt.

2. Hypertensiv form.
I lang tid dominerer arteriell hypertensjon blant symptomene, mens urinsyndrom er mindre uttalt. Noen ganger utvikler kronisk glomerulonefritt seg i henhold til den hypertensive typen etter det første voldsomme angrepet av glomerulonefritt, men oftere er det et resultat av forekomsten av en latent form for akutt glomerulonefritt. Blodtrykket når 180/100-200/120 mm Hg. Kunst. og kan være utsatt for store svingninger i løpet av dagen under påvirkning av ulike faktorer. Hypertrofi av venstre ventrikkel av hjertet er ødelagt, en aksent av den andre tonen høres over aorta. Som regel får hypertensjon fortsatt ikke en ondartet natur; blodtrykket, spesielt diastolisk, når ikke høye nivåer. Endringer i øyets fundus i form av neuroretinitt observeres.

3. Blandingsform.
Det utvikler seg hos eldre barn og har et alvorlig, jevnt progressivt forløp som er motstandsdyktig mot terapi. Med en blandet form er alle morfologiske alternativer mulige (bortsett fra minimale endringer). Oftere enn andre identifiseres den mesangiokapillære varianten, preget av spredning av mesangiale celler og fortykkelse eller dobbeltkretsløp av kapillærveggen på grunn av penetrering av mesangiale celler i dem. Progresjonen av den patologiske prosessen fører til utvikling av sklerose og dannelse av fibroplastisk glomerulonefritt - finalen av de fleste former for kronisk glomerulonefritt. Sklerose av kapillærløkkene til glomerulus utvikles, fibroepiteliale og fibrøse halvmåner, fortykkelse og sklerose av glomeruluskapselen dannes.

Sykdommen begynner ofte med akutt nefrotisk syndrom med plutselig utvikling av hematuri, alvorlig ikke-selektiv proteinuri, ødem og vedvarende arteriell hypertensjon. Sykdommen kan vise seg som raskt økende nyresvikt. Et trekk ved den blandede formen er hypokomplementemi med en reduksjon i konsentrasjonen av C3- og/eller C4-komplementkomponenter. Prognosen er ugunstig; barn utvikler kronisk nyresvikt ganske raskt.

4. Latent form.
Dette er en ganske vanlig form; Det manifesterer seg vanligvis bare som et mildt urinsyndrom basert på arteriell hypertensjon og ødem. Det kan ha et veldig langt forløp (10-20 år eller mer), men senere fører det likevel til utvikling av uremi.

5. Hematurisk form.
Den viktigste manifestasjonen av denne formen er vedvarende hematuri. Lett proteinuri og anemi kan forekomme. Pasientens velvære påvirkes vanligvis ikke. I noen tilfeller er deigaktige øyelokkene notert. Morfologisk er dette mesangioproliferativ glomerulonefritt (en variant med avsetning av IgA og komplementkomponent S3 i glomeruli).

En av variantene av den hematuriske formen av kronisk glomerulonefritt er Bergers sykdom (IgA nefropati). Sykdommen er diagnostisert hos barn i alle aldre. Gutter blir syke 2 ganger oftere enn jenter. Karakteristisk er tilbakevendende grov hematuri, som oppstår under akutte luftveisvirusinfeksjoner, ledsaget av feber, i de første dagene eller til og med timene av sykdom ("sinfaryngitt hematuri"), sjeldnere etter andre sykdommer eller vaksinasjon. Rollen til gluten har blitt diskutert som en mulig etiologisk faktor. Hos noen pasienter påvises forhøyede titere av IgA-antistoffer mot kostproteinet gliadin i serumet. Forløpet av IgA nefropati er relativt gunstig. De fleste pasienter blir friske. Utfallet av kronisk nyresvikt er sjelden. Resistens mot terapi er observert hos barn med Bergers sykdom. Prognosen for utvikling av nefrotisk syndrom og arteriell hypertensjon er ugunstig.

Den hematuriske formen bør også skilles ut, siden kronisk glomerulonefritt i noen tilfeller kan manifestere seg som hematuri uten signifikant proteinuri og generelle symptomer (hypertensjon, ødem).

Alle former for kronisk glomerulonefritt kan med jevne mellomrom gi tilbakefall, som minner veldig om eller fullstendig gjentar bildet av det første akutte angrepet av diffus glomerulorefritt. Eksacerbasjoner er spesielt vanlige om høsten og våren og oppstår 1-2 dager etter eksponering for et irritasjonsmiddel, oftest en streptokokkinfeksjon. I ethvert kurs går kronisk diffus glomerulonefritt inn i sitt siste stadium - en sekundær rynket nyre. Et bilde av kronisk azotemisk uremi er karakteristisk for en sekundær rynket nyre.

Diagnose av kronisk glomerulonefritt

Hvis det er en historie med akutt glomerulonefritt og et uttalt klinisk bilde, gir diagnosen ikke store vanskeligheter. Imidlertid, i den latente formen, så vel som i de hypertensive og hematuriske formene av sykdommen, er gjenkjennelsen noen ganger veldig vanskelig. Hvis historien ikke har spesifikke indikasjoner på akutt glomerulonefritt, er det med moderat alvorlig urinsyndrom nødvendig å utføre en differensialdiagnose med en av de mange ensidige eller bilaterale nyresykdommene. Muligheten for ortostatisk albuminuri bør også huskes.

Når man skiller hypertensive og blandede former for kronisk glomerulonefritt fra hypertensjon, er det viktig å bestemme tidspunktet for utbruddet av urinsyndrom i forhold til utbruddet av arteriell hypertensjon. Ved kronisk glomerulonefritt kan urinsyndrom lenge gå foran arteriell hypertensjon eller oppstå samtidig med det. Kronisk glomerulonefritt er også preget av mindre alvorlig hjertehypertrofi og mindre tendens til hypertensive kriser(med unntak av eksaserbasjoner som oppstår med eclampsia) og en sjeldnere eller mindre intens utvikling av åreforkalkning, inkludert koronararteriene.

Tilstedeværelsen av kronisk glomerulonefritt i differensialdiagnose med kronisk pyelonefritt støttes av overvekt av erytrocytter over leukocytter i urinsedimentet, fravær av aktive og bleke (når farget i henhold til Sternheimer-Mabin) leukocytter, samt samme størrelse og form av de to nyrene og den normale strukturen i bekkenet og bekkene, som ble oppdaget under røntgenundersøkelse. Den nefrotiske formen for kronisk glomerulonefritt bør skilles fra lipoid nefrose, amyloidose og diabetisk glomerulosklerose. I differensialdiagnosen av renal amyloidose er tilstedeværelsen i kroppen av foci av kronisk infeksjon og amyloid degenerasjon av annen lokalisering viktig.

Den såkalte kongestive nyren gir noen ganger opphav til feil diagnose, fordi den kan oppstå med betydelig proteinuri med moderat hematuri og høy relativ tetthet av urin. En kongestiv nyre er ofte manifestert av ødem, noen ganger arteriell hypertensjon. Kongestive nyrer er indikert ved tilstedeværelsen av uavhengig primær hjertesykdom, forstørret lever, plassering av ødem hovedsakelig i underekstremitetene, mindre alvorlig hyperkolesterolemi og urinsyndrom, samt forsvinningen med en reduksjon i hjertedekompensasjon.

Behandling av kronisk glomerulonefritt

Det er nødvendig å eliminere foci av infeksjon (fjerning av mandler, hygiene i munnhulen, etc.). Langsiktige kostholdsbegrensninger (salt og protein) forhindrer ikke overgangen fra akutt glomerulonefritt til kronisk. Pasienter med kronisk nefritt bør unngå nedkjøling, spesielt eksponering for fuktig kulde. Et tørt og varmt klima anbefales for dem. Hvis allmenntilstanden er tilfredsstillende og det ikke er komplikasjoner, er det indisert Spa-behandling i Sentral-Asia (Bayram-Ali) eller på den sørlige kysten av Krim (Yalta). Sengeleie er bare nødvendig i perioden med betydelig ødem eller utvikling av hjertesvikt, så vel som med uremi.

For behandling av pasienter med kronisk glomerulonefritt er kosthold avgjørende, som er foreskrevet avhengig av sykdommens form og stadium. I nefrotisk og blandet form (ødem) bør inntaket av natriumklorid fra mat ikke overstige 1,5-2,5 g/dag, for dette formål må du slutte å tilsette salt til maten. Med tilstrekkelig utskillelsesfunksjon av nyrene (ingen ødem), bør maten inneholde en tilstrekkelig mengde (1-1,5 g/kg) animalsk protein, rik på komplette fosforholdige aminosyrer. Dette normaliserer nitrogenbalansen og kompenserer for proteintap. I hypertensiv form anbefales det å moderat begrense natriumkloridinntaket til 3-4 g/dag med normalt protein- og karbohydratinnhold i kosten. Den latente formen av sykdommen krever ikke betydelige restriksjoner i kostholdet til pasienter; den må være komplett, variert og rik på vitaminer. Vitaminer (C, B-kompleks, A) bør inkluderes i kostholdet for andre former for kronisk glomerulonefritt. Man bør huske på at langsiktig proteinfri og saltfri diett forhindrer ikke progresjon av nefritt og har en dårlig effekt på pasientens generelle tilstand.

Kortikosteroidbehandling, som er grunnlaget for patogenetisk terapi for denne sykdommen, er spesielt viktig. For behandlingsforløpet brukes 1500-2000 mg prednisolon (prednison) eller 1200-1500 mg triamcinolon. Behandlingen startes vanligvis med 10-20 mg prednisolon og dosen justeres til 60-80 mg/dag (dosen triamcinolon økes fra 8 til 48-64 mg), og reduseres deretter gradvis. Det anbefales å gjennomføre gjentatte hele behandlingsforløp (for eksaserbasjoner) eller små vedlikeholdskurs.

Mens du tar kortikosteroider steroidhormoner forverring av skjulte foci av infeksjon er mulig. Derfor gjøres behandling med kortikosteroider best mens du foreskriver antibiotika samtidig, eller etter fjerning av infeksjonsfokus (for eksempel tonsillektomi).

En kontraindikasjon for bruk av kortikosteroider hos pasienter med kronisk glomerulonefritt er progressiv azotemi. For moderat arteriell hypertensjon (BP 180/110 mm Hg) kan behandling med kortikosteroidhormoner utføres samtidig som antihypertensiva brukes. Ved høy arteriell hypertensjon er det nødvendig med en foreløpig reduksjon i blodtrykket. Hvis kortikosteroidbehandling er kontraindisert eller hvis den er ineffektiv, anbefales bruk av ikke-hormonelle immunsuppressiva: aeatioprin (imuran), 6-merkaptopurin, cyklofosfamid. Disse stoffene er mer effektive, og behandlingen tolereres bedre av pasienter mens de tar prednisolon i moderate doser (10-30 mg/dag), noe som forhindrer de toksiske effektene av immunsuppressiva på leukopoiesis. I de senere stadiene - med glomerulær sklerose og deres atrofi med tilstedeværelse av høy hypertensjon - er immunsuppressiva og kortikosteroider kontraindisert, siden det ikke lenger er immunologisk aktivitet i glomeruli, og fortsettelse av slik behandling forverrer bare arteriell hypertensjon.

Legemidler av 4-aminokinolinserien - hingamin (delagil, resokhin, klorokin), hydroksyklorokin (plaquenil) har også immundempende egenskaper. Rezoquine (eller klorokin) brukes 0,25 g 1-2 - 3 ganger daglig i 2-3 - 8 måneder. Rezoquin kan forårsake bivirkninger - oppkast, skade på synsnervene, så overvåking av øyelege er nødvendig.

Indometacin (metindol, indocid) - et indolderivat - er et ikke-steroid antiinflammatorisk legemiddel. Det antas at indometacin, i tillegg til å gi smertestillende og febernedsettende effekter, virker på mediatorer av immunologisk skade. Under påvirkning av indometacin avtar proteinuri. Det foreskrives oralt i en dose på 25 mg 2-3 ganger daglig, deretter, avhengig av toleranse, økes dosen til 100-150 mg/dag. Behandlingen utføres langsiktig, over flere måneder. Samtidig bruk av steroidhormoner og indometacin kan redusere dosen av kortikosteroider betydelig med gradvis fullstendig avskaffelse.

Avsetningen av fibrin i glomeruli og arterioler, deltakelse av fibrin i dannelsen av kapsel "halvmåner" og en mild økning i plasmafibrinogennivåer tjener som en patogenetisk begrunnelse for antikoagulantbehandling av kronisk glomerulonefritt. Ved å forsterke fibrinolyse og nøytraliserende komplement påvirker heparin mange allergiske og inflammatoriske manifestasjoner, og som et resultat reduserer det proteinuri, reduserer dysproteinemi og forbedrer filtrasjonsfunksjonen til nyrene. Heparin, foreskrevet subkutant med 20 000 enheter per dag i 2-3 uker, etterfulgt av en gradvis reduksjon i dosen i løpet av en uke eller intravenøst ​​(1000 enheter per time), kan brukes i kombinasjon med kortikosteroider og cytostatika.

Ved blandede former for kronisk glomerulonefritt (ødematøse og alvorlige hypertensive syndromer) er bruk av natriuretika indisert, siden de har et uttalt vanndrivende og hypotensiv effekt. Hypotiazid er foreskrevet 50-100 mg 2 ganger daglig, Lasix 40-120 mg/dag, etakrynsyre (uregit) 150-200 mg/dag. Det er tilrådelig å kombinere saluretika med den konkurrerende aldosteronantagonisten aldactone (veroshpiron) - 50 mg 4 ganger daglig, som øker natriumutskillelsen og reduserer kaliumutskillelsen. Den vanndrivende effekten av hypotiazid (og andre saluretika) er ledsaget av utskillelse av kalium i urinen, noe som kan føre til hypokalemi med utvikling av karakteristisk generell svakhet, adynami og nedsatt hjertekontraktilitet. Derfor bør kaliumkloridløsning foreskrives samtidig. For vedvarende ødem på grunn av hypoproteinemi er det mulig å anbefale bruk av en middels molekylær fraksjon av glukose-polyglucinpolymeren (dekstran) i form av intravenøst ​​drypp av 500 ml av en 6 % løsning, som øker det kolloid-osmotiske trykket av blodplasmaet, fremmer bevegelsen av væske fra vev inn i blodet og forårsaker diurese. Det fungerer bedre når det behandles med prednisolon eller diuretika. Kvikksølvdiuretika bør ikke brukes ved nyreødem, siden deres vanndrivende effekt er assosiert med en toksisk effekt på det tubulære epitelet og glomeruli i nyrene, som sammen med en økning i diurese fører til en reduksjon i nyrenes filtreringsfunksjon. . Ved behandling av nyreødem er purinderivater - teofyllin, aminofyllin, etc. - ineffektive.

Ved behandling av den hypertensive formen for kronisk glomerulonefritt kan antihypertensive legemidler som brukes til behandling av hypertensjon foreskrives: reserpin, reserpin med hypotiazid, adelfan, trirezid, cristepin, dopegmt. Imidlertid bør plutselige svingninger i blodtrykket og dets ortostatiske fall, som kan forverre nyrenes blodstrøm og filtrasjonsfunksjon av nyrene, unngås. I preeklampsiperioden og ved behandling av eklampsi, som også kan oppstå med forverring av kronisk glomerulonefritt, kan pasienter foreskrives magnesiumsulfat; når det administreres intravenøst ​​og intramuskulært, kan det i form av en 25% løsning redusere blodtrykket og forbedre nyrefunksjonen med en vanndrivende effekt, og bidrar også til å redusere cerebralt ødem.

Utfallet av kronisk glomerulonefritt er krymping av nyrene med utvikling av kronisk nyresvikt - kronisk uremi. Immunsuppressiv terapi endret sykdomsforløpet betydelig. Det er tilfeller av fullstendig remisjon av sykdommen med bortfall av både generelle symptomer og urinsymptomer.

Nesten 5 % av alle ondartede svulster er sarkomer. De er svært aggressive, sprer seg raskt hematogent, og er utsatt for tilbakefall etter behandling. Noen sarkomer utvikler seg i årevis uten å vise noen tegn...

Hvordan redusere risikoen for akutte luftveisinfeksjoner

Virus flyter ikke bare i luften, men kan også lande på rekkverk, seter og andre overflater, mens de forblir aktive. Derfor, når du reiser eller på offentlige steder, er det tilrådelig ikke bare å utelukke kommunikasjon med andre mennesker, men også å unngå...

Komme tilbake godt syn og å si farvel til briller og kontaktlinser for alltid er drømmen for mange mennesker. Nå kan det gjøres til virkelighet raskt og trygt. Nye muligheter laserkorreksjon synet åpnes av den fullstendig kontaktløse Femto-LASIK-teknikken.

Kosmetikk designet for å ta vare på huden og håret vårt er kanskje ikke så trygt som vi tror

Kronisk glomerulonefritt (CGN)- kronisk diffus nyresykdom, hovedsakelig utvikler seg på immunbasis. Det er preget av primær skade på det glomerulære apparatet med påfølgende involvering av de gjenværende strukturene i nyrene og et progressivt forløp, noe som resulterer i utvikling av nefrosklerose og nyresvikt. Avhengig av den dominerende lokaliseringen og arten av endringer i nefronet, skilles flere morfologiske hovedvarianter av CGN. De morfologiske egenskapene til CGN etterlater et avtrykk på de kliniske manifestasjonene av sykdommen, men det er ingen fullstendig parallellitet mellom dem.

CGN kan være en uavhengig sykdom eller en av manifestasjonene til en annen (for eksempel infeksiøs endokarditt, SLE, hemorragisk vaskulitt). I sistnevnte tilfelle kan det oppstå en situasjon vanskelig for korrekt diagnose når nyreskade kommer til syne i sykdomsbildet i fravær eller minimal alvorlighetsgrad av andre tegn på en systemisk sykdom. Samtidig kan tillegg av nyrepatologi jevne ut det tidligere levende bildet av den underliggende sykdommen. Disse situasjonene kan refereres til som "nefritiske masker" av forskjellige sykdommer. CGN i 10 - 20 % av tilfellene utvikler seg som et resultat av AGN. Sykdommen er mer vanlig hos unge mennesker.

Patogenese. Det er to mulige mekanismer for nyreskade: immunkompleks og antistoff. Immunkompleksmekanismen for CGN er lik den som er beskrevet for AGN. CGN utvikler seg i tilfeller der hyperplasi av endotelet og mesangiale celler er utilstrekkelig og immunkomplekser ikke fjernes fra nyrene, noe som fører til et kronisk forløp av den inflammatoriske prosessen. Utviklingen av CGN bestemmes også av antistoffmekanismen: som respons på introduksjonen av forskjellige anti-

gener, produserer det immunkompetente systemet antistoffer som er tropiske mot 6a-zal-membranen i kapillærene, som er festet på overflaten. Membranen er skadet, og dens antigener blir fremmede for kroppen, noe som resulterer i produksjon av autoantistoffer, som også er festet på basalmembranen. Komplement legger seg på membranen i området der autoantigen-autoantistoffkomplekset er lokalisert. Deretter migrerer nøytrofiler til basalmembranen. Når nøytrofiler blir ødelagt, frigjøres lysosomale enzymer som øker membranskaden. Samtidig aktiveres koagulasjonssystemet, noe som øker koagulasjonsaktiviteten og fibrinavsetningen i området hvor antigenet og antistoffet befinner seg. Frigjøring av vasoaktive stoffer fra blodplater festet på stedet for membranskade forbedrer inflammatoriske prosesser. Det kroniske forløpet av prosessen bestemmes av den konstante produksjonen av autoantistoffer mot antigener i basalmembranen til kapillærene. I tillegg til immunmekanismer, deltar også ikke-immune mekanismer i progresjonen av CGN, blant annet bør nevnes den skadelige effekten av proteinuri på glomeruli og tubuli, nedsatt syntese av prostaglandiner (forverring av nyrehemodynamikk), arteriell hypertensjon (akselererende). utvikling av nyresvikt), nefrotoksisk effekt av hyperlipidemi.

Lang inflammatorisk prosess, flyter i bølger (med perioder med remisjoner og eksaserbasjoner), fører til slutt til sklerose, hyalinose, øde glomeruli og utvikling av kronisk nyresvikt.

Klinisk bilde. CGN kan være svært forskjellige i kliniske manifestasjoner avhengig av den kliniske varianten av sykdommen. I sin tur bestemmes en eller annen klinisk variant av sykdommen av en annen kombinasjon av tre hovedsyndromer (urin, hypertensiv, ødematøs) og deres alvorlighetsgrad, samt kronisk nyresvikt som utvikler seg over tid.

På den første fasen av det diagnostiske søket blir omstendighetene for påvisning av nyresykdom, så vel som pasientklager, av størst betydning for diagnosen. Hos omtrent V3-pasienter oppdages CGN ved en tilfeldighet, for eksempel under undersøkelse for langvarig arteriell hypertensjon, under en forebyggende undersøkelse, ved utfylling av sanatoriekort, medisinske undersøkelser og hos kvinner - under graviditet. I praktisk arbeid står en lege overfor følgende mest typiske situasjoner:

1) akutt glomerulonefritt går ikke over, urinsyndrom (a
også hypertensjon og ødem) elimineres ikke, etter et år kan vi snakke om dannelsen
erfarne CGN;

2) i anamnesen til AGN, som om det var fullstendig løst
etter noen år oppdages urinsyndrom (isolert eller inne
kombinasjon med hypertensjon);

3) CGN oppdages umiddelbart (det er ingen indikasjon i anamnesen til tidligere
OGN);

4) på ​​bakgrunn av en eksisterende sykdom (for eksempel SLE, smittsom
endokarditt, etc.) endringer oppdages i urinen (noen ganger hypertensjon,
ødematøst syndrom), som vedvarer, noe som gir opphav til diagnosen
titrere CGN.

Pasienter presenterer ulike klager: hodepine, tretthet, smerter i korsryggen; deres frekvens svinger innenfor svært forskjellige grenser. Noen pasienter har kanskje ingen klager (eller de er assosiert med en annen sykdom); dysuriske lidelser dukker opp fra tid til annen. Alle disse plagene er uspesifikke og kan forekomme ved en rekke sykdommer.

Noen plager er assosiert med tilstedeværelsen av hypertensivt syndrom (hodepine, svimmelhet, smerter i hjertet, kortpustethet under trening, nedsatt syn) eller ødemsyndrom (redusert urinproduksjon, utseende av ødem av varierende alvorlighetsgrad). Endringer i fargen på urin er sjelden registrert av pasienter.

På stadium II av det diagnostiske søket kan ingen patologiske endringer oppdages eller de er assosiert med hypertensivt og (eller) ødematøst syndrom. Avhengig av alvorlighetsgraden av arteriell hypertensjon, noteres en lateral forskyvning av venstre kant av hjertet, den apikale impulsen styrkes og også forskyves, en aksent av den andre tonen høres i det andre interkostale rommet til høyre for brystbenet, og en systolisk bilyd kan også høres. Blodtrykket svinger innenfor et bredt område; økningen kan være stabil eller forbigående.

Hevelse med CGN oppdages ikke hos alle pasienter og er lokalisert i ansiktet, underekstremitetene eller i hele kroppen. I tilfeller hvor CGN er en del av en annen sykdom, kan tilsvarende tegn identifiseres (for eksempel infektiv endokarditt, SLE, etc.).

På dette stadiet av studien er det derfor ikke mulig å foreta en nøyaktig diagnostisk konklusjon.

Stadium III av det diagnostiske søket er avgjørende. Det er ikke en overdrivelse å si at hos en rekke pasienter kan diagnosen bare stilles etter laboratorie- og instrumentstudier. Proteinuri er typisk for pasienter med CGN, som kan variere avhengig av den kliniske varianten av sykdommen (i denne forbindelse er det ekstremt viktig å bestemme proteininnholdet i daglig urin). Dynamikken til urinsediment er karakteristisk: hematuri uttrykkes i varierende grad og når sjelden nivået av grov hematuri. Sylindruri oppdages som regel hos pasienter med stor konstanthet.

På blodprøve I perioden med forverring av glomerulonefritt registreres akuttfaseindikatorer hos noen pasienter (økt ESR, hyper-OSG-globulinemi, økt fibrinogeninnhold, utseende av SRV). Disse indikatorene er imidlertid ikke de viktigste tegnene på forverring.

På biokjemisk forskning blodgrenser for svingninger av individuelle indikatorer (kolesterol, triglyserider, totalt protein og dets fraksjoner) er svært signifikante og bestemmes av den kliniske varianten av CGN. Nitrogenholdig avfallsmengde (kreatinin, urea, totalt nitrogen), samt mengden glomerulær filtrasjon, avhenger av nyrenes funksjonelle tilstand (for mer informasjon, se "Kronisk nyresvikt").

Røntgenundersøkelse pasienter med hypertensjon lar oss oppdage en utvidelse av venstre ventrikkel, og med sin langsiktige eksistens, en utvidelse av den stigende aorta på grunn av utviklingen av aterosklerose.

Et EKG i nærvær av hypertensjon viser et syndrom av venstre ventrikkelhypertrofi, uttrykt i varierende grad.

På fundusundersøkelse oppdage vaskulære endringer forårsaket av hypertensjon.

Det er klare indikasjoner for å utføre en punkteringsbiopsi av nyrene: identifisere morfologiske endringer i nyrene, som er viktig for valg av behandling, samt å bestemme prognosen for sykdommen.

Det er flere morfologiske varianter sykdommer:

Minimale endringer: lett utvidelse av mesangium, fokal fortykkelse av basalmembranene i kapillærene; elektronmikroskopisk undersøkelse avslører fusjonen av små prosesser av podocytter;

2) membranøs: diffus fortykning av kapillærvegger forårsaket av endringer i basalmembranen hvor immunglobulin, komplement og fibrin er lokalisert i form av separate granuler;

3) mesangial: immunkomplekser avsettes i
mesangium og under endotelet til de glomerulære karene reagerer mesangiale celler
yut på disse innskuddene. Innenfor denne typen GN finnes det mesangioproly-
ferativ GN (uttalt spredning av mesangiale celler),
mesangiokapillær(spredning av mesangiale celler kombineres
med ujevn diffus fortykkelse og oppsplitting av veggene i ca
søyler), mesangiomembranøs("minimale endringer" i kombinasjon
med en økning i antall mesangiale celler), lobulær
(spredning av mesangiale celler er kombinert med forskyvning av kapiller
larver til periferien av lobulene og tidlig hyalinose av sentrum av karet
lobuler);

4) de skiller også fokal segmental: glomerulo-
sklerose (glomerulohialinose) begynner utelukkende i juxtamedullæren
polare nefroner; individuelle glomeruli er involvert i prosessen (fokal
ny endringer), i dem individuelle segmenter av det vaskulære
stråle (segmentelle endringer). De gjenværende glomeruli er intakte.

5) fibroplastisk: sklerose av kapillærløkkene til glomerulus, fortykkelse og sklerose av kapselen, dannelse av adhesjoner av kapselen med vaskulære løkker.

Mesangiale og fibroplastiske varianter betraktes som en inflammatorisk prosess, mens minimale endringer, membranforandringer og fokal segmentell glomerulosklerose (hyalinose) anses som ikke-inflammatoriske glomerulopatier (V.V. Serov).

Kliniske varianter av CGN. Basert på data fra alle stadier av det diagnostiske søket, identifiseres kliniske varianter av sykdommen.

Latent glomerulonefritt- den vanligste formen, manifestert av isolert urinsyndrom (moderat proteinuri, hematuri, lett leukocyturi), noen ganger moderat hypertensjon. Kurset er sakte progressivt; i fravær av forverring av prosessen utvikler kronisk nyresvikt etter 15 - 20 år (ti års overlevelse er 85 - 90%). Morfologisk er mesangioproliferativ glomerulonefritt notert. Hemogram og biokjemiske parametere var uendret.

Hematurisk glomerulonefritt- sjelden
alternativ, manifesterer det seg som konstant hematuri, noen ganger fra en episode
mi makrohematuri. Som selvstendig, klart avgrenset
form er isolert fra CGN med avsetning av IgA i glomeruli (den såkalte
May IgA glomerulopati, eller Bergers sykdom), som oftest rammer
unge menn. Morfologisk, glomeruli med fokal
hylende segmentell eller diffus spredning av mesangium, basal
Membranen er ikke endret. Forløpet av den hematuriske formen er bra
Behagelig, kronisk nyresvikt utvikler seg sent.

Hypertensiv glomerulonefritt viser
Det er hovedsakelig hypertensivt syndrom. Endringer i
urin er ubetydelige: proteinuri overstiger ikke 1 g/dag, hematuri
ubetydelig. Endringer i det kardiovaskulære systemet
vi og fundus tilsvarer størrelsen på hypertensjon og varighet
dens eksistens. Morfologisk er fenomenene mesangio-
proliferativ eller membranøs-proliferativ (sjeldnere) glo-
merulonefritt. Sykdomsforløpet er gunstig og ligner la
foreløpig form, men kronisk nyresvikt er et obligatorisk resultat for de fleste
klatre. Hvis pasienten ikke dør av kronisk nyresvikt, så er dødsårsaken
det er komplikasjoner av hypertensjon (slag, hjerteinfarkt, hjertesvikt
tilstrekkelighet).

Nefrotisk glomerulonefritt har det
navn basert på tilstedeværelsen av nefrotisk syndrom hos pasienter: soche
smelting av vedvarende ødem med massiv proteinuri (mer enn 3,5 g protein
per dag), hypoalbuminemi (utvikler seg på grunn av protein
Nuria), hyper-ag-globulinemi, hyperkolesterolemi, hyper-
triglyseridemi. Kurset er moderat progressivt (morfologisk
membranøs eller mesangioproliferativ
glomerulonefritt) eller raskt progredierende (mesangioka-
pillar glomerulonephritis, fokal segmental glomerulonephritis
sklerose).

Arteriell hypertensjon er i utgangspunktet fraværende eller mildt uttrykt, men blir betydelig etter 4 - 5 år. Forløpet er bølgende: i perioder med forverring øker ødem og proteinuri; i intervallene mellom tilbakefall vedvarer moderat uttalt urinsyndrom. Mindre vanlig er vedvarende ødem med alvorlig proteinuri. CRF oppstår etter 5-6 år, hevelsen avtar eller forsvinner helt, og vedvarende hypertensjon utvikles.

Forløpet til denne varianten av CGN karakteriseres hos noen pasienter av utseendet til såkalte "nefrotiske kriser", når kroppstemperaturen plutselig stiger, erysipelas-lignende erytem vises på huden, symptomer på peritoneal irritasjon vises, blodtrykket faller og utvikling av nyrevenetrombose forverrer nyrefunksjonen kraftig. I alvorlige tilfeller utvikles intravaskulært koagulasjonssyndrom (DIC). Patogenesen til nefrotisk krise er ikke helt klar; tilsynelatende er akkumulering av vasoaktive stoffer i blodet og ødematøs væske som har en skarp vasodilaterende effekt (som øker vaskulær permeabilitet og fører til progresjon av hypovolemi og blodtrykksfall) viktig .

Blandet glomerulonefritt karakterisert av
kombinasjon av nefrotisk syndrom og hypertensjon. Ugunstig variasjon

maurforløp (morfologisk mesangiokapillær glomerulonefritt er notert), som forekommer i 7% av tilfellene, er preget av et jevnt progressivt forløp. Kronisk nyresvikt utvikler seg etter 2 til 5 år.

Akutt s. er isolert som en selvstendig form
(ondartet) glomerulonefritt- fort
progressiv glomerulonefritt, preget av en kombinasjon
nefrotisk syndrom med hypertensjon og rask (i løpet av de første månedene
syatsev sykdom) utseendet til nyresvikt. Sykdom
begynner som AGN, men symptomene reverserer ikke
utvikling - tvert imot, A G stabiliserer seg, ødem forblir, utvikling
Hypoproteinemi og hyperkolesterolemi forekommer. På denne bakgrunn
er tegn på nyresvikt. Morfologisk om
oppdage proliferativ ekstrakapillær glomerulonefritt
ritis (spredning av det glomerulære epitelet med dannelse av "semi-
nei"). Dødelig utfall etter 1 - 2 år.

CGN utvikler seg under systemiske sykdommer
levaniyah, opptar en stor plass blant alle tilfeller av CGN (opp til
19 %). Visse systemiske sykdommer er preget av visse
mild type nyreskade. Således, i SLE, den oftest observerte
CGN av nefrotisk eller blandet type er gitt, utviklende
i de første 2 årene av sykdom. Den hematuriske formen oppstår pre
hovedsakelig ved hemorragisk vaskulitt (Schenleys sykdom -
på - Henoch), men med økende alder på pasienter jeg diagnostiserer
Det er CGN av nefrotiske og hypertensive former.

Nyreskade oppstår hos 3/4 av pasienter med periarteritis nodosa og oppstår i form av en hypertensiv variant av CGN. Et ondartet forløp av hypertensivt syndrom er notert med rask utvikling av alvorlig retinopati, blindhet og nyresvikt.

Ved infeksiøs endokarditt observeres en latent form for CGN, men blodtrykket øker over tid. Noen pasienter med CGN er i utgangspunktet av nefrotisk type, og det kliniske bildet er så tydelig at tegn på hjerteskade viker i bakgrunnen.

Strømme. Vurdering av aktivitetsgraden til den patologiske prosessen er av stor betydning for rettidig oppstart av behandling. Aktiviteten (forverringen) av CGN er indikert av følgende kliniske tegn:

1. Økning (10 ganger eller mer) i proteinuri og hematuri etter kateterisering
enhver provoserende påvirkning (for eksempel etter lidelse
infeksjoner, hypotermi).

2. Overgang fra en klinisk variant av CGN til en annen: f.eks.
overgang fra latent til nefrotisk, nefrotisk til blandet.

3. Progressiv reduksjon i nitrogenutskillelsesfunksjonen til nyrene
i flere uker - 1-2 år.

Akuttfaseindikatorer (ESR-verdi, nivå av ag-globulin, fibrinogen, tilstedeværelse av CRP, etc.), som brukes til å vurdere forløpet av andre sykdommer (reumatisme, lungebetennelse, etc.), er også kriterier for aktiviteten til CGN.

Tidspunktet for utbruddet av kronisk nyresvikt brukes som et retrospektivt kriterium for forløpet av kronisk nyresvikt, og følgende skilles:

1. Raskt progressiv - terminal kronisk mangel
nøyaktighet (CRF) oppstår 6 til 8 måneder fra sykdomsutbruddet. Morfologer
klinisk oppdage proliferativ ekstrakapillær glomerulo-
nefritt.

2. Akselerert progressiv CGN - terminal kronisk nyresvikt debut
oppstår 2 til 5 år etter sykdomsutbruddet; morfologisk funnet oftere
total mesangiokapillær, fibroplastisk GN, fokalt segment
beholder glomerulosklerose.

3. Sakte progressiv CGN - terminal kronisk nyresvikt oppstår
ikke tidligere enn 10 år fra sykdomsutbruddet; morfologisk avslørende
Det er membranøs, mesangioproliferativ GN.

Disse retrospektive kriteriene er lite nyttige for spesifikke medisinske aktiviteter, men de gjør det mulig å vurdere betydningen av morfologiske endringer for utviklingshastigheten av kronisk nyresvikt.

Komplikasjoner. Komplikasjoner av CGN inkluderer:

1) en tendens til smittsomme lesjoner (lungebetennelse, bronkitt,
byller, byller);

2) tidlig aterosklerose i nærvær av hypertensjon med mulig utvikling av sykelighet
regjeringen slag;

3) hjertesvikt som et resultat av vedvarende høy hypertensjon
(sjelden).

Diagnostikk. Kronisk glomerulonefritt diagnostiseres i en bestemt rekkefølge:

Først av alt må du sørge for at det kliniske bildet er
Sykdommen er forårsaket nettopp av glomerulonefritt, og ikke av en annen lesjon
nyresykdom (pyelonefritt, amyloidose, nyresvulst, urolithiasis
sykdom, etc.), siden urinsyndrom også kan observeres
for andre nyresykdommer.

Bestem om kronisk eller akutt glomerulonefritt.

Etter å ha diagnostisert CGN, bør det fastslås at CGN er en uavhengig
kroppssykdom eller nyresykdom utviklet på bakgrunn av noen
annen sykdom.

De støttende tegnene for diagnostisering av CGN er: 1) konsekvent observert urinsyndrom; 2) sykdommens varighet er minst 1 - 1-2 år; 3) fravær av årsaker som kan forårsake utseende av urinsyndrom; 4) i nærvær av hypertensjon og ødematøst syndrom, utelukk andre årsaker som forårsaker dem.

Differensialdiagnose. Av ovenstående følger det at diagnosen CGN er basert på nøye differensiering med andre sykdommer. Det er vanskeligst å skille mellom akutt og kronisk glomerulonefritt. Diagnosen AGN muliggjør et akutt utbrudd av sykdommen med utseende av urinsyndrom, hypertensjon og ødem. Imidlertid kan slike kliniske symptomer også oppstå under forverring av CGN, og da kan CGN forveksles med utbruddet av AGN.

Følgende fakta er avgjørende for differensiering: 1) pålitelig informasjon om fravær av endringer i urin i forrige periode, bekrefter AGN; 2) persistens av det identifiserte urinsyndromet (så vel som hypertensjon), som mest sannsynlig indikerer CGN; 3) avslørt

Diagnosen nyresvikt som ikke gjennomgår omvendt utvikling gjør diagnosen CGN pålitelig. I andre tilfeller løses spørsmålet om diagnose kun med dynamisk overvåking av pasienten i 1 - 2 år; fullstendig forsvinning av symptomer er i favør av AGN, vedvarende symptomer er i favør av CGN.

Ved differensiering ulike alternativer CGN fra lignende sykdommer må huske på en rekke kliniske faktorer:

Urinsyndrom observert i latent form av CGN kan
forekommer i ulike sykdommer (pyelonefritt, amyloid
doser, nyreskade på grunn av gikt). Grunnlaget for å ekskludere kromosomale
nic pyelonefritt er fraværet av høye leukocytter
ria, bakteriuri, periodisk feber med frysninger og dysuri-
logiske forstyrrelser. Amyloidose (dets første stadium er pro-
theinuric) kan mistenkes når endringer vises i
urin hos pasienter som lider av kroniske infeksjoner (tuberkulose
lez, osteomyelitt, kroniske suppurative lungesykdommer),
leddgikt. Om nyreskader på grunn av gikt
tenke under typiske anfall av giktartritt (inkludert
inkludert i henhold til anamnese), forhøyede urinsyrenivåer,
påvisning av subkutane noder (tophi), leddforandringer,
oppdaget av røntgenundersøkelse(for mer informasjon se
"Gigt").

Hematurisk CGN bør skilles fra urologisk
patologier: urolithiasis, svulster, nyretuberkulose,
blæresykdommer. For å gjøre dette, er det nødvendig å bruke spesielle
nasjonale forskningsmetoder (cystoskopi, kontrasturografi)
fiy, kontrastangiografi, ekkolokalisering av nyrene).

Den hematuriske varianten av CGN kan være den første manifestasjonen av infeksiøs endokarditt (dens primære form), men det kliniske bildet av sykdommen (feber, betydelige hematologiske endringer og deretter tegn på hjerteskade) og effekten av antibiotikabehandling tillater riktig diagnose som skal stilles.

Den hematuriske varianten av glomerulonefritt er observert ved hemorragisk vaskulitt, men tilstedeværelsen av hudutslett, magesmerter og artralgi er ikke typisk for isolert CGN.

Det er svært vanskelig å definere hypertensiv
former for CGN. Det kliniske bildet er dominert av symptomer, begge deler
sagt av AG. Men eldre pasienter, patologer
genetisk arv, økt blodtrykk før utseendet av urin
syndrom indikerer i favør av hypertensjon.

Renovaskulær hypertensjon er utelukket ved bruk av røntgen og radiologiske forskningsmetoder (radioisotoprenografi, intravenøs urografi, angiografi); Noen ganger, med renovaskulær hypertensjon, høres en systolisk bilyd over området med nyrearteriestenose. Ved hypertensjon og renovaskulær hypertensjon utvikles sjelden nyresvikt (i motsetning til CGN).

Nefrotisk glomerulonefritt er primært differensiert
fra renal amyloidose. Sekundær renal amyloidose er utelukket til

ganske trygg når man tar hensyn til den underliggende sykdommen (tuberkulose, leddgikt, kroniske suppurative sykdommer). Det er vanskeligere å gjenkjenne primær (genetisk, idiopatisk) amyloidose. En historie med feberanfall i kombinasjon med magesmerter, hepatosplenomegali, hjerteskade og nevropati tillater oss imidlertid å stille en diagnose av nyreamyloidose.

I noen tilfeller er en nøyaktig diagnose bare mulig etter en 1-kjerne biopsi.

Nefrotisk syndrom kan være en følgesvenn til svulstprosessen - den såkalte paraneoplastiske nefropatien. Denne muligheten bør tas i betraktning ved undersøkelse av middelaldrende og eldre pasienter, og derfor er det nødvendig med et grundig diagnostisk søk ​​for å utelukke en svulst. Differensialdiagnose av CGN av nefrotisk type og nefrotisk syndrom forårsaket av andre årsaker er ekstremt viktig, da det bestemmer muligheten for aktiv terapi (kortikosteroider, cytostatika), som kun er indisert for CGN og kan forårsake skade på pasienten ved andre sykdommer.

Spørsmålet om CGN utvikler seg på bakgrunn av et annet problem
levania avgjøres under hensyntagen til hele det kliniske bildet av sykdommen.
Samtidig er det nødvendig å tydelig forstå mulighetene for å utvikle CGN i
pasienter med infeksiøs endokarditt, SLE, hemorragisk vaskulitt
kulit, etc.

Formulering av en detaljert klinisk diagnose tar hensyn til følgende komponenter: 1) klinisk og anatomisk form av CGN (hvis det er tegn på nyrepunktur, er den morfologiske formen for glomerulonefritt indikert); 2) kursets natur (sakte, raskt fremdriftsprosess); 3) fase av sykdommen (forverring, remisjon); 4) tilstanden til den nitrogenfordøyende funksjonen til nyrene (fravær eller tilstedeværelse av nyresvikt, stadium av nyresvikt); 5) komplikasjoner.

Behandling. Behandlingsmetoder for pasienter med CGN bestemmes av den kliniske varianten, egenskapene til morfologiske endringer i nyrene, progresjonen av prosessen og utvikling av komplikasjoner. Følgende tiltak er vanlige under behandling: 1) overholdelse av et bestemt regime; 2) kostholdsbegrensninger; 3) medikamentell behandling.

Overholdelse av en diett, diett og overholdelse av en bestemt livsstil er obligatorisk for alle pasienter, mens medikamentell behandling ikke er indisert for alle pasienter med CGN. Dette betyr at ikke alle pasienter med diagnosen CGN bør skynde seg å foreskrive medisiner.

Kurset bestemmes av de kliniske manifestasjonene av sykdommen. På
CGN bør unngå kjøling, overdreven fysisk og psi
kjemisk tretthet. Nattarbeid er strengt forbudt.
En gang i året må pasienten legges inn på sykehus. Når ca
forkjølelse, bør pasienten holdes hjemme
regime og ved utskrivning til jobb, ta en kontrollurinprøve.

Kostholdet avhenger av formen til CGN. For CGN med isolert urin
syndrom kan tilordnes en felles tabell, men dette bør begrenses

Begrens saltinntaket (opptil 10 g/dag). Med CGN av hypertensive og nefrotiske typer reduseres saltmengden til 8-10 og til og med til 6 g/dag med økende ødem.

Medikamentell behandling bestemmes i stor grad av formen av CGN, tilstedeværelsen eller fraværet av forverring, og egenskapene til morfologiske endringer i nyrene. Medikamentell behandling består av:

1) aktiv terapi rettet mot å eliminere eksacerbasjon
prosess;

2) symptomatisk terapi som påvirker individuelle symptomer
volum av sykdommen og utvikle komplikasjoner.

Aktiv terapi er patogenetisk i naturen, siden det har en effekt på essensen av den patologiske prosessen - skade på basalmembranen og mesangium av immunkomplekser eller antistoffer. Hovedlenkene i denne prosessen er: 1) aktivering av komplementsystemet og inflammatoriske mediatorer; 2) blodplateaggregering med frigjøring av vasoaktive stoffer; 3) endringer i intravaskulær koagulasjon; 4) fagocytose av immunkomplekser. I denne forbindelse er innholdet av aktiv terapi: 1) immunundertrykkelse; 2) anti-inflammatorisk effekt; 3) innvirkning på prosessene med hemokoagulasjon og aggregering.

Immunsuppresjon utføres ved å foreskrive kortikosteroider, cytostatika og aminokinolinderivater. Kortikosteroider er foreskrevet for: 1) CGN av nefrotisk type som varer ikke mer enn 2 år; 2) CGN av latent type med en sykdomsvarighet på ikke mer enn 2 år med en tendens til å utvikle nefrotisk syndrom; 3) CGN pasienter med SLE. Kortikosteroider har den mest tydelige effekten med minimale endringer, mesangioproliferativ og membranøs GN. For mesangiokapillær og fibroplastisk GN er effekten tvilsom; ved fokal segmentell GN er bruk av kortikosteroider fåfengt. Du bør vite at prednisolon er kontraindisert selv i det innledende stadiet av kronisk nyresvikt.

Hvis det er høy aktivitet av CGN, spesielt en kraftig økning i proteinuri, og vanlige doser prednisolon har ingen effekt, da brukes "pulsterapi" -metoden - 1000-1200 mg prednisolon administreres intravenøst ​​i 3 dager på rad, etterfulgt av overgang til vanlige doser.

Andre immundempende medikamenter er cytostatika, som foreskrives iht følgende indikasjoner:

1) ineffektivitet av kortikosteroider;

2) tilstedeværelsen av komplikasjoner av kortikosteroidbehandling;

3) morfologiske former der effekten av kortikosteroider
bevisene er tvilsomme eller fraværende (mesangiokapillær GN);

4) kombinasjon av nefrotisk CGN med hypertensjon;

5) nefritt i systemiske sykdommer, når kortikosteroider ikke gjør det
ganske effektiv;

6) tilbakevendende og steroidavhengige nefrotiske syndromer.

Bruk azatioprin, cyklofosfamid 150-200 mg/dag, klorobutin eller leukeran, 10-15 mg/dag. Legemidlet tas i 6 måneder eller mer. Du kan i tillegg foreskrive prednisolon i små doser (20 - 40 mg/dag).

Prosessene med hemokoagulasjon og aggregering påvirkes av heparin og blodplatehemmende midler. Heparin er foreskrevet for CGN av nefrotisk type med en tendens til trombose, for forverring av CGN med tilstedeværelse av alvorlig ødem under 1V2 - 2 måneder ved 20 000 - 40 000 enheter / dag (oppnå en økning i varigheten av blodpropp med 2 - 3 ganger). Sammen med heparin foreskrives antiplate-midler - curantil (300 - 600 mg/dag). Når CGN-aktiviteten er høy, brukes det såkalte fire-komponent-regimet, inkludert et cytostatika, prednisolon, heparin og klokkespill. Behandlingsforløpet kan vare i uker (eller til og med måneder). Når effekten er oppnådd, reduseres doseringen av legemidlene.

Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (indometacin, brufen) brukes til latent CGN med proteinuri 2 - 3 g/dag, med tegn på moderat aktivitet; for CGN av nefrotisk type i fravær av stort ødem og umulighet å forskrive mer aktive midler(kortikosteroider og cytostatika); om nødvendig raskt redusere høye proteinnivåer (venter på effekten av cytostatika).

Symptomatisk terapi inkluderer forskrivning av diuretika og antihypertensiva, antibiotika for smittsomme komplikasjoner. Antihypertensiva er indisert for pasienter med CGN som oppstår med hypertensjon. Dopegyt, p-blokkere, hemiton (klonidin) brukes. Blodtrykket kan reduseres til normale verdier, men hvis det er tegn på alvorlig nyresvikt, bør blodtrykket kun reduseres til 160/100 mm Hg, siden en større reduksjon vil føre til fall i glomerulær filtrasjon.

Diuretika er foreskrevet for CGN av nefrotisk type med alvorlig ødem som et middel som bare forbedrer pasientens tilstand (men har ingen effekt på den patologiske prosessen i nyrene). Furosemid brukes vanligvis (20 - 60 mg/dag).

Pasienter med CGN registreres på apoteket og undersøkes med jevne mellomrom av lege. Urin undersøkes minst en gang i måneden.

Spabehandling av pasienter med kronisk glomerulonefritt brukes med hell i sanatorier som ligger i en varm klimasone (Sentral-Asia), på den sørlige kysten av Krim. I tørt og varmt klima utvides perifere kar, nyrehemodynamikken forbedres, og det er mulig at immunologisk reaktivitet forbedres ved lengre opphold i et slikt klima.

Klimabehandling er indisert for pasienter med CGN med isolert urinsyndrom, spesielt med uttalt proteinmangel. Pasienter med hypertensjon kan også sendes til feriesteder, men med en moderat økning i blodtrykket. Behandlingens varighet bør være minst 40 dager. Hvis det er effekt, gjentas behandlingen neste år.

Prognose. Forventet levealder for pasienter med CGN avhenger av sykdommens form og tilstanden til nitrogenutskillelsesfunksjonen til nyrene. Prognosen er gunstig for den latente formen av CGN, alvorlig for de hypertensive og hematuriske formene, og ugunstige for de proteinuriske og spesielt blandede formene av CGN.

Forebygging. Primær forebygging består av rasjonell herding, reduksjon av følsomhet for kulde, rasjonell behandling kroniske infeksjonsfoci, bruk av vaksiner og serum kun etter strenge indikasjoner.