Hva er multippelt myelom (plasmocytom, multippelt myelom). Årsaker til utviklingen av plasmacytom. Klassifisering av myelom og deres diagnose

Multippelt myelom- mest hyppig sykdom blant plasmacelletumorer, hvis utvikling er assosiert med spredning og akkumulering av immunoglobulin-utskillende terminalt differensierte monoklonale B-celler. Et karakteristisk tegn på sykdommen er produksjonen av et patologisk protein av myelomceller - et paraprotein, som danner et kompakt smalt bånd (μ-gradient) på elektroferogrammet av blod (eller urin) proteiner, hovedsakelig lokalisert i regionen fra α2- til y-globuliner.

I utviklede land Rundt om i verden blir gjennomsnittlig 4 personer per 100 tusen mennesker syke med myelomatose hvert år. I Ukraina er forekomsten av myelomatose 2,4 tilfeller per 100 tusen mennesker. Kvinner blir syke 3-4 ganger oftere enn menn, og svarte mennesker blir oftere syke enn andre raser. Forekomsten av multippelt myelom har økt markant de siste tiårene, sammen med non-Hodgkins lymfomer og akutt myeloblastisk leukemi. Myelom påvirker vanligvis personer over 40 år; gjennomsnittsalderen for pasienter er omtrent 70 år.

Hva forårsaker multippelt myelom (plasmocytom, multippelt myelom)

Årsakene til utviklingen av multippelt myelom er fortsatt ukjent.

Patogenese (hva skjer?) under multippelt myelom (plasmocytom, multippelt myelom)

Myelom refererer til svulster med lav proliferativ aktivitet av ondartede celler. Det er sannsynlig at myelomcelleforløpere stammer fra germinale sentre i lymfeknutene, og migrerer gjennom blodet til benmargen. Tumorproliferasjon i myelom er en konsekvens av klonal utvidelse av postgerminale B-celler, som, i motsetning til normale, har en ufravikelig type hypermutasjon av immunoglobulingener og som takket være evnen til å binde antigener (affinitet) klarte å unngå naturlig seleksjon i germinal sentre og programmert celledød.

Det antas at i patogenesen av myelom veldig viktig har en interaksjon mellom neoplastiske celler og deres stromale mikromiljø i benmargen, som spiller en avgjørende rolle i prosessene med tumoradhesjon og neoangiogenese, ubalanser mellom osteoblaster og osteoklaster, samt i parakrin stimulering tumorvekst gjennom produksjon av en rekke cytokiner. Sistnevnte spiller en viktig rolle i patogenesen av multippelt myelom - først og fremst interleukin-6 (IL-6) og dets oppløste reseptorer (sIL-6), økt innhold som i blodplasma er assosiert med progresjon eller mer aggressiv kurs sykdommer. IL-6, som er en vekst- og anti-apoptotisk faktor for myelomceller, produseres ikke bare av disse cellene (autokrin vei), men også av deres mikromiljø (parakrin vei); det er direkte involvert i spredning og differensiering av myelomceller og deres forløpere.

Sammen med andre cytokiner - primært IL-1β, FNP-α og IL-11 - stimulerer IL-6 overdreven aktivitet av osteoklaster, som forårsaker benresorpsjon, karakteristisk for den aktuelle sykdommen. En viktig rolle i patogenesen av beinlesjoner i myelom er gitt til styrkingen av interaksjonen mellom reseptor (RANK) aktivatoren til nukleær faktor-B (NF-κB), som uttrykkes av osteoklaster og kondrocytter, og dens ligand (RANKL) ), som uttrykkes av osteoblaster, aktiverte T-celler og stroma beinmarg, som et resultat av at modningen og aktiveringen av osteoklaster stimuleres. På den annen side motvirker osteoprotegerin (OPG), hvis molekyler, utskilt av stromaceller, konkurrerende til RANKL i stedet for RANK, differensiering og aktivering av osteoklaster. En annen osteoklastaktiverende faktor er kjemokinmakrofaget inflammatorisk protein-1α (MIP-1α), som også kan stimulere proliferasjon, migrasjon og overlevelse av myelomceller, samtidig som det hemmer erytropoese i myelom.

Det har blitt vist at graden av neoangiogenese, assosiert med økt produksjon av angiogene cytokiner av neoplastiske celler, slik som vaskulær endotelial vekstfaktor (VEGF), grunnleggende fibroblastvekstfaktor (bFGF) og hepatocyttvekstfaktor (HGF), er betydelig betydning for forekomst og progresjon av myelomsykdom. Sistnevnte kan fungere som autokrine stimulatorer av myelomcellevekst, samt parakrine signaler for produksjon av andre cytokiner – som IL-6, som gir fordeler ved overlevelse og selvreproduksjon av tumorklonen, kan aktivere osteoklaster med økt benresorpsjon og hemme immunresponsen, spesielt funksjonen til dendrittiske celler.

Symptomer på multippelt myelom (plasmocytom, multippelt myelom)

Mest hyppige manifestasjoner multippelt myelom er: smerter i bein (spesielt ryggraden, ribbeina, bekkenet, overarmsbenet og lårbenet) og deres patologiske frakturer, spesielt kompresjonsfrakturer i ryggraden (som et resultat av at pasientens høyde noen ganger reduseres), tegn på hyperkalsemi , nyreskade, normokrom anemi, bakterielle infeksjoner (overveiende gram-positive, spesielt pneumokokker). Mindre vanlige er hemoragiske manifestasjoner, hyperviskosesyndrom og amyloidose.

Bensmerter i myelom er forårsaket av økt benresorpsjon på grunn av infiltrasjon av myelomceller og aktivering av osteoklaster. Systemisk osteoporose med osteolytiske foci uten marginal ny bendannelse, karakteristisk for metastaser, observeres. Oftest utvikles destruktive prosesser i flate bein og ryggraden, så vel som i de proksimale delene av lange bein. rørformede bein. Bryst- og lumbaldelene av ryggraden blir oftest utsatt for kompresjon, og "fiskemunn"-deformasjoner oppstår.

Utvikling av kompresjon kan ikke utelukkes ryggmarg som følge av penetrasjon av svulstmasser gjennom de intervertebrale foramina fra paraspinale områder eller ved spiring direkte fra den affiserte vertebra. Kliniske manifestasjoner av kompresjon: radikulær smerte, forverret av hoste og nysing, motorisk og sensorisk dysfunksjon Blære og tarmer, paraplegi.

Hyperkalsemi er direkte relatert til produksjon av osteoklastaktiverende faktor av myelomceller og økt benresorpsjon. Det som er viktig er ikke det generelle nivået, men ionisert kalsium: Langvarig asymptomatisk hyperkalsemi kan være forårsaket av paraproteinkalsiumbinding når nivåene av ionisert kalsium forblir normale. Symptomer på hyperkalsemi: polyuri, forstoppelse, kvalme og oppkast, sløvhet, hjernesykdommer, dehydrering, koma.

Myelom nefropati, som er en unik form for nefrotisk syndrom, er et av de vanligste og mest signifikante uønskede prognostiske tegnene for denne sykdommen. Hovedfaktorene i utviklingen er proteinuri, hyperkalsemi, samt hyperurikemi, infeksjoner og amyloidose. Amyloidose er mer vanlig sett med λ-kjedesekresjon i Bence Jones myelom. Klinisk forekommer myelomnefropati i form av resistent proteinuri med økende nyresvikt. Klassiske nefrotiske symptomer (ødem, arteriell hypertensjon, retinopati) er ikke typisk for "myelomnyre".

Anemi ved multippelt myelom er hovedsakelig normokrom og forårsakes hovedsakelig av forstyrrelser i cytokinreguleringen av hematopoiesis og skade på benmargen med forskyvning av spirene av normal hematopoiesis av myelomceller. En annen betydelig komponent av det anemiske syndromet ved multippelt myelom er utilstrekkelig produksjon av erytropoietin (hos mer enn halvparten av pasientene), spesielt i tilfeller nyresvikt.
Mest karakteristisk trekk i en generell blodprøve for myelomatose - en kraftig økning i ESR, vanligvis opp til 60...80 mm/t, som er en konsekvens av alvorlig paraproteinemi. Med en betydelig økning i ESR, er det i alle tilfeller nødvendig å undersøke proteinogrammet til blodproteiner. I tilfeller av Bence-Jones myelom, som er ledsaget av frigjøring av paraprotein lette kjeder i urinen og kan oppstå uten paraproteinemi, og sjeldent ikke-utskillende myelom, er en økning i ESR ikke typisk.

Hyppige bakterielle infeksjoner i multippelt myelom er en manifestasjon av immunsvikt, som primært er basert på syndromet med insuffisiens av antistoffproduksjon og opsonisering av bakterier, som korrelerer med lave nivåer av normale immunglobuliner. De oftest observerte infeksjonene er urinsystemet, assosiert med multifaktoriell nyreskade ved denne sykdommen, samt pneumokokk-lungebetennelse og andre infeksjoner forårsaket hovedsakelig av innkapslede former for bakterier. Infeksiøse komplikasjoner opptar en av de ledende stedene blant de umiddelbare dødsårsakene hos pasienter med myelom.

Hemoragiske manifestasjoner i myelom kan være assosiert med ervervet mangel på koagulasjonsfaktorer, spesielt faktor VIII, på grunn av antistoffaktiviteten til paraproteinet og med nedsatt funksjon av blodplater, som er innhyllet i paraproteinet. Hyperviskosesyndrom, som vises som et resultat av en økning i plasmaviskositet, i tillegg til hemoragiske manifestasjoner (blåmerker og purpura på huden, blødning fra slimhinnene i nesen, tannkjøttet, livmoren, etc.), er ledsaget av nevrologiske lidelser , oftalmologiske symptomer og tegn på hypervolemi.

Diagnose av multippelt myelom (plasmocytom, multippelt myelom)

Hovedkriteriene for diagnostisering av multippelt myelom er: påvisning av plasmacytom ved vevsbiopsi; over 30 % av plasmacellene i benmargen (i de fleste tilfeller med tegn på anaplasi, spesielt flerkjernede plasmaceller); tilstedeværelsen av en μ-gradient i blodserumet (> 35 g/l for IgG eller > 20 g/l for IgA) eller i daglig urin (> 10 g pr. dag). Sekundære diagnostiske kriterier er: 10...30 % av plasmacellene i benmargen; deteksjon av μ-gradienten, men under de nevnte indikatorene; tilstedeværelsen av foci av osteolyse; bestemmelse av gjenværende, kraftig reduserte konsentrasjoner av normale serumimmunoglobuliner (IgM< 0,5 г/л, IgA < 1,0 г/л или IgG < 6,0 г/л в зависимости от класса парапротеина). Кроме характерной клинической картины диагноз миеломной болезни базируется на наличии хотя бы одного из главных и одного из второстепенных критериев или же не менее трех критериев второго порядка, но при условии обязательного выявления μ-градиента и плазмоцитоза костного мозга.

Paraprotein i blod og urin bestemmes hovedsakelig ved elektroforese, men immunfikseringsmetoden er mer nøyaktig, noe som gjør det mulig å påvise paraprotein i blodet ved en dose på 0,2 g/l, og i urin ved en dose på 0,04 g/l, til tross for normal test resulterer proteiner ved elektroforese eller normale nivåer immunglobuliner i serum. Denne metoden er spesielt verdifull for å overvåke behandlingsresultater, spesielt fullstendig respons på behandlingen.

International Myeloma Study Group, ledet av Durie og Kyle, anser bare tre kriterier som er tilstrekkelige for å stille en diagnose av multippelt myelom.

Diagnostiske kriterier for myelomatose

Store kriterier:

tilstedeværelse av plasmaceller i vevsbiopsi
plasmaceller i benmarg > 30 %
monoklonalt protein i blodserum:
- > 35,0 g/l IgG
- > 20,0 g/l IgA
- ≥ 1,0 g/24 timer κ eller λ lette kjeder i urin (Bence Jones proteinuri)

Mindre kriterier:

plasmaceller i benmarg 10-30 %
monoklonalt protein i mindre mengder enn under store kriterier
foci av osteolyse i beinene
innhold av normale immunglobuliner: IgM<0,5 г/л; IgA < 1,0 г/л; IgG < 6,0 г/л.

Diagnose bekreftelse:

1 stort kriterium + 1 lite kriterium, eller 3 små kriterier, men alltid 1. + 2..

Diagnostiske kriterier for multippelt myelom:

plasmaceller i benmargen ≥ 10 % eller tilstedeværelse av plasmacytom i vevsbiopsi
tilstedeværelsen av et monoklonalt protein i blodet eller urinen (i fraværet er tilstedeværelse av ≥ 30 % av plasmacellene i benmargen nødvendig)
tilstedeværelsen av et av tegnene på organdysfunksjon assosiert med myelom:
- hyperkalsemi > 105 mg/l
- økning i kreatinin > 20 mg/l
- reduksjon i hemoglobin< 100 г/л
- tilstedeværelse av osteoporose eller lytiske beinlesjoner*.

*Kun ved tilstedeværelse av enslig plasmacytom eller osteoporose (uten frakturer), er tilstedeværelse av ≥ 30 % plasmaceller i benmargen nødvendig.

I henhold til kliniske symptomer og laboratoriedata skilles indolente (Indolent) og ulmende (Smoldering) myelomer, som tilsvarer stadium IA ifølge Durie-Salmon.

Diagnostiske kriterier for MGUS, ulmende og ulmende myelom

Treg myelom (indolent):

Benmargsplasmacytose >30 %
ingen beinlesjoner eller begrensede beinlesjoner
(≤3 lytiske lesjoner) uten kompresjonsbrudd
paraproteinnivå: IgG ≤70 g/l, IgA ≤50 g/l
fravær av symptomer eller tilhørende tegn på sykdom:
- generell tilstand(ytelsesstatus) >70 %
- hemoglobin >100 g/l
- serumkalsium - normal
- serum kreatinin<20 мг/л
- ingen infeksjoner.

Ulmende myelom:

Kriteriene er de samme som for slapp myelom, med unntak av:
fravær av benlesjoner ≤30 %, men >10 % plasmaceller i benmargen.

Monoklonal gammopati av ubestemt opprinnelse (MGUS):

paraproteinnivå: IgG i blodet ≤30 g/l, IgA i blodet ≤20 g/l, BJ-protein i urinen ≤1 g/24 timer
<10 % плазматических клеток в костном мозге
fravær av beinlesjoner og andre symptomer assosiert med sykdommen, spesielt anemi, hyperkalsemi, nyresvikt
mangel på klinisk og laboratorieskilt amyloidose eller immunoglobulin lettkjedeavsetningssykdom.

Disse konseptene forenes av tilstedeværelsen av et monoklonalt paraprotein i blodet og/eller urinen og monoklonale plasmaceller i benmargen og/eller vevsbiopsien, i fravær av myelomrelaterte lidelser, slik som: kalsium > 2,75 mm/l hemoglobin< 100 г/л, креатинин >173 mm/l, samt lytiske og osteoporotiske beinlesjoner, hyperviskosesyndrom, amyloidose, tilbakevendende bakterielle infeksjoner (mer enn 2 ganger i året).

Enda viktigere er konseptet monoklonal gammopati av ukjent betydning (MGUS), som kombinerer asymptomatiske monoklonale gammopatier med benmargsplasmacytose< 10 % и определенным уровнем μ-градиента в крови (для IgG < 35 г/л, для IgA < 20 г/л) или в моче (протеинурия Бенс-Джонса < 1 г/сут). При этом отсутствуют признаки поражения скелета, нормальными должны быть уровни гемоглобина, креатинина и кальция в крови. Чтобы окончательно дифференцировать моноклональную гаммапатию неизвестного значения и IА стадию миеломной болезни, следует прибегнуть к динамическому наблюдению (не меньше одного года) с регулярным измерением содержания парапротеина. Как показали многочисленные продолжительные исследования, риск трансформации MGUS в миелому или другие лимфопролиферативные процессы с наличным парапротеином через 10 лет составляет 15-20 %, а через 20-25 лет - 30-40 %: при этом риск трансформации коррелирует с содержанием парапротеина у впервые выявленного больного с MGUS. В целом, около 1/4 больных с MGUS в будущем болеют активной миеломой, макроглобулинемией, амилоидозом или другими лимфопролиферативными заболеваниями.

Det bør huskes at utskillelsen av paraprotein, i tillegg til plasmacelletumorer (multippelt myelom, ensomt bein og ekstramedullært plasmacytom, Waldenströms makroglobulinemi, tungkjedesykdom), ofte finnes i andre lymfoproliferative prosesser (kronisk lymfatisk leukemi, non-Hodgkins lymfom). ), systemiske bindevevssykdommer, primær amyloidose, kreftsvulster(tykktarm, lunger, prostata), leverskade, sarkoidose, Gauchers sykdom, Segrens syndrom, forkjølelsesagglutininsykdom.

Det er viktig å skille monoklonale gammopatier av tumoropprinnelse eller potensielt tumor og polyklonale (med økt sekresjon av begge typer lette kjeder), som hovedsakelig observeres i inflammatoriske eller reaktive prosesser.

Ved mange sykdommer (onkologisk, autoimmun og inflammatorisk i naturen, hepatitt) observeres en reaktiv plasmacellereaksjon i benmargen, som, i motsetning til myelom, oftest ikke er kombinert med tilstedeværelsen av et paraprotein (oftere ledsaget av polyklonal hyperglobulinemi ).

Myelomatose bør skilles fra kreftmetastaser til bein, fibrøs osteodystrofi (Recklinghausens sykdom), Pagets sykdom og benangiom. I fravær av patognomoniske endringer i proteinogrammet til blod- og urinproteiner hos slike pasienter, bør en benbiopsi i det berørte området ty til.

I en sjelden ikke-utskillende form for myelom kan paraproteinet bare påvises i selve tumorcellene, selv om en reduksjon i innholdet av normale immunglobuliner i blodserumet forblir ganske karakteristisk. Diagnostiske feil er vanlige ved påvisning av Bence-Jones myelom, når monoklonale lette kjeder av immunglobuliner skilles ut: alle pasienter med uklar proteinuri bør gjennomgå urinproteinelektroforese.

Gruppen av plasmacelletumorer inkluderer også solitært benplasmacytom, ekstramedullært plasmacytom, multiple (±tilbakevendende) solitære plasmacytomer av både bein og bløtvev: alle er forent ved fravær av benmargslesjoner, paraprotein i serum og urin, andre skjelett. lesjoner og kliniske manifestasjoner assosiert med myelom, primært anemi, hyperkalsemi og nyresvikt, til tross for åpenbare histologiske bevis på en plasmacelletumor.

Separat skilles plasmacelleleukemi, som diagnostiseres når det er ≥ 2,0 x 109/L plasmaceller i det perifere blodet og > 20 % av plasmacellene i benmargen. I motsetning til sekundære "leukemiske" former, forekommer primære plasmacelleleukemier mer hos individer ung og er preget av en hyppigere tilstedeværelse av hepatosplenomegali og lymfadenopati, lytiske beinlesjoner, et stort antall blodplater, mer lave nivåer paraprotein i serum og til slutt lengre overlevelse enn med aktivt myelomatose

Stadier

Iscenesettelsessystemet for multippelt myelom ifølge B. Durie og S. Salmon (1975), basert på korrelasjonen av massen av tumorceller med kliniske og laboratorieparametere og følgelig prognosen for sykdommen, er generelt akseptert. Takket være introduksjonen av metoder for kjernemagnetisk resonans og positronemisjonstomografi i utbredt klinisk praksis, gjøres det for tiden forsøk på å modifisere det klassiske iscenesettelsessystemet kalt Durie-Salmon PLUS.

Et annet stadiesystem for multippelt myelom, nylig foreslått av SWOG-gruppen, er basert på bestemmelsen av to parametere: β2-mikroglobulin og serumalbumin. β2-mikroglobulin er et lavmolekylært protein som produseres av alle kjerneholdige celler og skilles ut i urinen: bestemt av radioimmunmetoden - ved myelom har denne indikatoren en ganske viktig prognostisk verdi, siden den på den ene siden gjenspeiler tumormasse, og på den annen side er det assosiert med dysfunksjon av nyrene på grunn av hyperproduksjon av paraprotein som passerer gjennom nyrenes glomeruli. Serumalbumin er en indirekte indikator på innholdet av IL-6 - en viktig vekst- og osteoklastaktiverende faktor ved myelomatose, leverfunksjon og pasientens allmenntilstand. Et lignende iscenesettelsessystem ble også foreslått av en annen gruppe forskere - International Myeloma Working Group (IMWG).

Prognostiske faktorer

Kjente igjen prognostiske faktorer forløp av myelomatose, som kan påvirke valg av behandling, i tillegg til faktorene i stadiesystemet (hemoglobinnivå, kalsium, kreatinin, grad av skjelettskade), alder og allmenntilstand hos pasienten (i henhold til ECOG-skalaen) er den proliferative indeksen (plasmacellemerkingsindeksen), som bestemmer prosentandelen plasmaceller i S-fasen av cellesyklusen, innholdet av C-reaktivt protein, som korrelerer med nivået av IL-6 i blodet og dets oppløste reseptorer (sIL-6), abnormiteter i 11. og 13. kromosom, konsentrasjonen av LDH og β2-mikroglobulin i serum, albuminnivåer og blodplateantall i perifert blod, tilstedeværelse av ekstramedullære plasmacytomer, sekresjon av Bence Jones-protein og λ- type lette kjeder, endringer i ekspresjonen av visse overflateantigener på overflaten av myelomceller, og overekspresjon av angiogene cytokiner (VEGF, HGF, bFGF).

Negative prognostiske faktorer for multippelt myelom:

eldre pasient (>65 år)
dårlig generell tilstand (ECOG)
nyresvikt
hyperkalsemi
redusert hemoglobinnivå
redusert antall blodplater
flere beinlesjoner, spesielt ryggraden
tilstedeværelse av ekstramedullære plasmacytomer
lavt albumininnhold
forhøyet β2-mikroglobulinnivå (>2,5 mg/l)
forhøyede nivåer av laktatdehydrogenase (LDH).
høyt innhold av C-reaktivt protein (>4,0 mg/l)
høy celleproliferativ indeks (>1 %)
plasmablastisk morfologi av myelomceller
abnormiteter på 11. og 13. kromosom
type λ monoklonalt protein
tilstedeværelse av Bence Jones-protein
økte nivåer av IL-6 og dets oppløste reseptorer (sIL-6)
økte nivåer av angiogene cytokiner (VEGF, HGF, bFGF)
økt ekspresjon av CD44, CD28 og redusert CD56
økte nivåer av oppløst CD138.

International Myeloma Working Group, i tillegg til iscenesettelse basert på innholdet av β2-mikroglobulin og albumin i serumet, til de viktigste negative faktorer overlevelse, ifølge multivariat analyse, inkluderer økt kreatinin og LDH, trombocytopeni, alder over 65 år og dårlig ytelsesstatus i henhold til ECOG.

Undersøkelsesplanen for myelomatose kan således omfatte ikke bare diagnostiske og stadiemessige prosedyrer, men også studier som tar sikte på å etablere en prognostisk risikogruppe, som kan påvirke valg av behandling.

Undersøkelsesplan for myelomatose

Undersøkelsesplan for pasienter med mistanke om myelom:

generell blodprøve med vekt på nivået av ESR og hemoglobin;
generell urinanalyse med bestemmelse av Bence-Jones-protein;
bestemmelse av protein- og proteinfraksjoner av blodserum eller 24-timers urin (elektroforese og/eller immunfiksering);
kvantitativ bestemmelse av immunglobuliner i blodserum (nefelometri);
benmargsaspirasjonsbiopsi med myelogramberegning;
histologisk undersøkelse av benmargen ved trepanobiopsi;
full røntgenundersøkelse av skjelettet.

Plan for ytterligere undersøkelse av pasienter med etablert diagnose av myelom:

bestemmelse av kreatinin- og/eller ureainnhold i blodet;
bestemmelse av kalsium og andre elektrolytter i blodserum;
bestemmelse av innholdet av C-reaktivt protein i blodet;
bestemmelse av serum β2-mikroglobulinnivå;
bestemmelse av innhold av laktatdehydrogenase (LDH);
cytogenetisk studie av plasmaceller;
immunfenotypisk studie av mononukleære celler i perifert blod;
bestemmelse av plasmacelleproliferasjonsindeks;
bestemmelse av nivået av IL-6 og dets oppløste reseptorer (sIL-6) i blodet;
bestemmelse av innholdet av angiogene cytokiner (VEGF, HGF, bFGF);
utføre kjernemagnetisk resonansavbildning og/eller positronemisjonstomografi (PET).

Behandling av multippelt myelom (plasmocytom, multippelt myelom)

Myelom i stadium IA, "ulmende" eller "treg" myelom, krever oftest ikke umiddelbar behandling. Indikasjoner for å starte behandlingen er utseendet av symptomer på sykdommen assosiert med økt paraproteininnhold, hyperviskøst og hemorragisk syndrom, progresjon av osteolytiske lesjoner (beinsmerter, kompresjon av ryggraden og ryggmargen, benbrudd), hyperkalsemi, nedsatt nyrefunksjon , amyloidose, utvikling av alvorlig anemisk syndrom, utseendet av smittsomme komplikasjoner.

Kompresjon av ryggmargen krever om mulig kirurgisk inngrep (laminektomi, kyfoplastikk) i kombinasjon med pulsbehandling med deksametason, samt lokal bestråling, og patologiske benbrudd krever ortopedisk fiksering.

For myelomatose strålebehandling er en palliativ metode for behandling av lokale beinlesjoner, spesielt ved sterke smerter. Stråledosen overstiger som regel ikke 20...24 Gy (5...7 økter over en til en og en halv uke). Store totale doser (35...50 Gy) kan være rettferdiggjort kun for behandling av solitært plasmacytom (ben eller bløtvev). Spesielle indikasjoner for strålebehandling er lesjoner i beinene i ansiktshodeskallen og dens base.

Hovedbehandlingsmetoden for pasienter med myelomatose som ikke planlegger å gjennomgå høydosebehandling er cytostatikabehandling med syklo-uspesifikke midler, spesielt alkylerende midler (melfalan, cyklofosfamid) i kombinasjon med kortikosteroidhormoner. Det bør man huske på langsiktig konsekvens bivirkninger av alkylerende legemidler kan være forekomsten av sekundær akutt myeloisk leukemi eller myelodysplastisk syndrom, samt akkumulering giftig effekt på benmargen med nedsatt stamcelleproduksjon, som i fremtiden kan bli et hinder for autolog transplantasjon.

På den annen side avslørte ikke flertallet av randomiserte studier noen fordel i forhold til kombinasjonen av alkeran med prednisolon (MP) i overlevelsen av pasienter med multippelt myelom ved bruk av kombinasjonskjemoterapiregimer, noe som ble bekreftet av de nylig publiserte resultatene av en meta- analyse av 27 studier inkludert 6633 pasienter. Følgende polykjemoterapiregimer brukes oftest: protokoll M2, alternerende - AB/CM, VMCP/VBAP. I alle fall, når du bruker tradisjonell behandling (alkeran med prednisolon eller tradisjonell polykjemoterapi), overstiger ikke frekvensen for å oppnå fullstendig remisjon med forsvinningen av paraprotein i blodet eller urinen 5%.

For behandling av primært resistent myelom og refraktære tilbakefall, så vel som ved utvikling av nyresvikt eller når det er nødvendig for å oppnå en rask effekt, er en 4-dagers kombinasjon av VAD (vinkristin + doksorubicin + deksametason) utbredt. brukes ved kontinuerlig (døgnet rundt) infusjon. Samme kombinasjon (3-4 kurer) brukes som preliminær cytoreduktiv terapi før høydose kjemoterapi (hovedsakelig melfalan i en dose på 140-200 mg/m2) etterfulgt av autolog transplantasjon. Det er publisert en rekke rapporter som viser at pulsmonoterapi med kortikosteroidhormoner (primært deksametason) i høye doser ikke kan være mindre effektivt enn VAD, spesielt ved hemocytopeni, benmargssvikt og nyresvikt. Respons på en kombinasjon av VAD eller deksametason i tilfeller av resistens og tilbakefall varierer fra 30-50 %.

Forskere fra University of Arkansas (2000) oppnådde relativt høye responsrater på bruk av polykjemoterapiregimer som inneholder cisplatin som bergingsterapi for avansert myelomatose: DCEP, EDAP, DT-PACE (ved bruk av G-CSF etter behandling).

De siste årene har bruken av thalidomid i en dose på 100 til 600 mg/dag (maks - 800 mg/ dag) som en "redningsterapi" for refraktære former for myelom blitt stadig mer anerkjent. Virkningsmekanismene til thalidomid er varierte og har ennå ikke blitt fullstendig belyst: den viktigste er hemming av tumorangiogenese, primært på grunn av hemming av proangiogene cytokiner VEGF og bFGF-2 og deres reseptorer på myelomceller. Også vurdert som sannsynlig terapeutisk effekt thalidomidmodulering av immunresponsen (aktivering av naturlige drepeceller, økt produksjon av IL-2 og interferon-γ) og stimulering av apoptose av myelomceller, en hemmende effekt på adhesjonsprosessene mellom stroma- og tumorceller og sekresjon av cytokiner som kan stimulere tumorproliferasjon eller unngåelse av apoptose av myelomceller.

Det er økende bevis på vellykket kombinasjon av thalidomid med deksametason, melfalan eller polykjemoterapi. Dermed kombinasjonen av thalidomid med pulsterapi høye doser deksametason erstatter vellykket VAD-kuren som cytoreduksjon før autolog transplantasjon; i dette tilfellet er det ikke nødvendig å ty til en lang 4-dagers infusjon med risiko for trombose på grunn av bruk av kateter.

Thalidomid tolereres generelt godt av pasienter; De vanligste bivirkningene inkluderer døsighet, forstoppelse og perifer nevropati. Disse ulempene eksisterer ikke i thalidomidderivater - immunmodulatorer, hvis hovedbivirkning er myelosuppresjon.
Et annet antiangiogent medikament som kan brukes ved myelomatose er et renset haibruskpreparat (som utgjør 6 % av haiens totale kroppsvekt - Neovastal), som hemmer tumorangiogenese ved å blokkere bindingen av VEGF til vaskulære endotelceller og hemme matrisemetalloproteinaser ( MMP-2). , MMP-9).

En annen interessant retning i behandlingen av myelomatose består av forsøk på å bruke proteasomhemmeren bortezomib. Proteasomer er intracellulære proteiner, promotorer av NF-KB, et protein som ved å binde seg til celle-DNA kan påvirke prosessene for angiogenese, cellevekst, uttrykket av adhesjonsmolekyler og hyperproduksjonen av cytokiner, spesielt IL-6. Bortezomib kan direkte hemme spredning og indusere apoptose i tumorceller, og overvinne resistens forårsaket av overdreven IL-6-produksjon. I tillegg blokkerer PS-341 interaksjonen mellom myelomceller og det stromale mikromiljøet, og hemmer uttrykket av adhesjonsmolekyler på celleoverflaten.

Effektiviteten av arsentrioksid i behandlingen av myelom er også bevist, siden det, som viser synergisme med deksametason, er i stand til å indusere apoptose i myelomceller; når det undertrykkes under påvirkning av IL-6, blokkerer det aktiveringen av DNA- assosiert protein NF-KB, og forhindrer derved interaksjonen av myelomceller med det stromale mikromiljøet, prosesser for tumoradhesjon og neoangiogenese. Arsentrioksid er i stand til å stimulere overflatemolekyler på myelomceller, noe som letter deres gjenkjennelse av immunsystemet.

Zarnestra er en hemmer av farnesyltransferase, et enzym som stimulerer tumorcellevekst ved å aktivere RAS-genet, som finnes i de fleste myelomceller. Prinsippet for antitumoreffekten til vaksiner ved myelom, som i andre svulster, er stimulering av immunresponsen ved å kombinere myelomceller eller deres komponenter eller produkter (proteiner, idiotyper, DNA, etc.) med immunstimulerende midler, som dendritiske celler osv. Som med andre svulster, brukes antisense-oligonukleotider, dvs. kjemisk modifiserte DNA-fragmenter som følgelig selektivt blokkerer produksjonen av visse proteingenprodukter, spesielt det anti-apoptotiske BCL-2.

Blade-kriteriene har nylig blitt anerkjent som det mest populære systemet for å vurdere respons på behandling ved multippelt myelom, mens strengere parametere brukes ved transplantasjonsmetoder.

Jakten på høydose kjemoterapi med autolog perifer stamcelletransplantasjon er optimalt valg behandling hos pasienter under 65-70 år, både primære og med tilbakefall av sykdommen. Bruken av denne behandlingsmetoden hos nylig diagnostiserte pasienter med myelomatose øker median overlevelse til 5 år eller mer, og oppnår en fullstendig respons på behandlingen hos mer enn 20 % av pasientene (mot 5 % med tradisjonell kjemoterapi): med tilbakefall av sykdom, kjemosensitiv og kjemoresistent, forverres indikatorene tilsvarende. Det er publisert bevis for fordelene med resultatene av "tandem"-transplantasjoner fremfor vanlige ved myelom, hvis mål er å oppnå en høyere prosentandel av fullstendige remisjoner på molekylært nivå ved å øke dosen av cytostatika uten kryssresistens og intensivere kjemoterapi. Ved planlegging av høydosebehandling med autotransplantasjon, bør deksametason-, VAD-regimer og polykjemoterapi som inneholder cisplatin prioriteres som en "debalking"-behandling; alle disse alternativene kan kombineres med thalidomid eller dets derivater.

De ovennevnte forskerne fra University of Arkansas oppnådde 41 % fullstendig og 42 % delvis remisjon ved bruk av såkalt totalterapi. Det totale terapiprogrammet besto av flere utmerkede induksjonsregimer med polykjemoterapi (VAD; EDAP), tandem høydoseterapi med autotransplantasjon og vedlikeholdsbehandling med interferon inntil tilbakefall inntraff. Median tid til sykdomsprogresjon i disse studiene var 52 måneder, median total overlevelse var 68 måneder, og hendelsesfri overlevelse var 43 måneder. Prognostiske faktorer som bidro til disse høye ratene var lavt β2-mikroglobulin og fravær av kromosom 13-delesjon.

Til tross for den lave dødeligheten forbundet med autolog transplantasjon (in beste sentrene- ca. 3 %), høydose cytostatikabehandling fører ikke til oppnåelse av et "platå" i sykdomsfri overlevelse hos pasienter med myelomatose. På den annen side har allogen benmargstransplantasjon ennå ikke funnet utbredt bruk ved myelomatose på grunn av pasientenes overveiende eldre alder (i gjennomsnitt ca. 70 år) og det begrensede utvalget av passende histokompatible donorer (< 10 %) и на удивление høy ytelse dødelighet etter allogen transplantasjon for myelom (opptil 50%). Tvert imot, ikke-myeloablativ ("mini") allotransplantasjon blir i økende grad tyr til for å oppnå et nivå av immunsuppresjon som er tilstrekkelig for engraftment av donorvev med utvikling av ytterligere effekt"graft-versus-tumor" (men ikke "graft-versus-host"): de første oppmuntrende resultatene er oppnådd. Spesielt prøver ECOG-gruppen følgende "tandem" - en kombinasjon av høydoseterapi med autotransplantasjon med det formål å maksimal cytoreduksjon og påfølgende "mini" allotransplantasjon for å eliminere minimal gjenværende sykdom: pilotstudier viste mer enn 50 % fullstendig respons på behandlingen.

Multippelt myelom refererer til svulster med en liten brøkdel av voksende celler: bare en liten del av dem forblir i cellesyklusen (myelomforløpet ligner på kronisk myeloid leukemi). Det er med disse sykdommene at en fremtredende plass kan inntas som vedlikeholdsterapi ved oppnåelse av remisjon. langvarig bruk interferon-α i en dose på minst 3 millioner IE tre ganger i uken i flere år. Til tross for noen oppmuntrende resultater, avslørte ikke en metaanalyse av 24 studier utført i 2001, inkludert over 4 tusen pasienter med multippelt myelom, signifikante fordeler med hensyn til langsiktig overlevelse, total og tilbakefallsfri overlevelse ved bruk av interferon.

Den ledende plassen i forebygging og behandling av systemisk osteoporose og osteolytiske lesjoner i multippelt myelom er okkupert av legemidler av bisfosfonatklassen (klodronat per os eller intravenøst, pamidronat og zoledronat intravenøst), som først og fremst har evnen til å hemme den patologiske hyperaktiviteten til osteoklaster og deres modning. Som et resultat av langvarig (i ett år eller mer) bruk av disse stoffene, stopper benresorpsjonen, bensmerter reduseres og hyppigheten av sannsynlige brudd og tilfeller av hyperkalsemi reduseres. Bruk av bisfosfonater er indisert for alle pasienter med myelomatose som har lytiske beinlesjoner, tegn på osteoporose og beinsmerter: behandlingens varighet er fortsatt usikker. Det er økende bevis for at bisfosfonater, i tillegg til å hemme osteoklaster, har en direkte antitumoreffekt på myelomceller, spesielt ved å hemme sekresjonen av IL-6 fra benmargsstromaceller, stimulere antimyelomaktiviteten til γ/δ T-celler, og induserer apoptose i myelomceller.

Klodronat brukes i en tradisjonell dose på 1600 mg/dag per os daglig, og pamidronat brukes i en dose på 90 mg intravenøst over 4 timer månedlig. Infusjonen av zoledronat, som anses å være 100 til 1000 ganger kraftigere et bisfosfonat enn pamidronat, varer bare 45 minutter ved en dose på 4 mg. Den mulige nefrotoksiske effekten av bisfosfonater bør huskes ved å redusere dosen eller stoppe administreringen avhengig av graden av nyresvikt (kreatininnivået i blodet).

Hos mange pasienter er metoder for ekstrakorporal blodrensing (plasmaferese, hemosorpsjon osv.) mye brukt, spesielt ved hyperviskosesyndrom, nyresvikt og for høye nivåer av paraprotein i blodet (> 130 g/l). For hyperkalsemi, i tillegg til kortikosteroidbehandling, utføres hydrering, etterfulgt av diuretika og umiddelbar bruk av intravenøse bisfosfonater.

I tillegg tilr, for behandling av anemi hos pasienter med multippelt myelom, er rekombinante erytropoietinpreparater mye brukt i en dose på 30 000 til 40 000 IE per uke i minst en til en og en halv måned, noe som kan betydelig redusere antall allogene bloderstatningstransfusjoner med tilhørende risiko og raskt oppnå normalisering eller en betydelig økning i hemoglobinnivåer; respons på erytropoietin oppnås hos 60-80 % av pasientene med myelomatose, uavhengig av graden av nyreskade.

Prognose for myelomatose

Moderne behandling forlenger livet til pasienter med myelom til gjennomsnittlig 4 år i stedet for 1-2 år uten behandling. Forventet levealder avhenger i stor grad av følsomhet for behandling med cytostatika, pasienter med primær resistens mot behandling har en gjennomsnittlig overlevelse på mindre enn ett år. Ved langvarig behandling med cytostatika blir tilfeller av utvikling av akutt leukemi hyppigere (ca. 2-5%), akutt leukemi utvikles sjelden hos ubehandlede pasienter.

Forventet levealder for pasienter avhenger av stadiet der svulsten er diagnostisert.
Dødsårsakene kan være progresjon av myelom, æressvikt, sepsis; noen pasienter dør av hjerteinfarkt, hjerneslag og andre årsaker.

Forebygging av multippelt myelom (plasmacytom, multippelt myelom)

Hvilke leger bør du kontakte hvis du har multippelt myelom (plasmocytom, multippelt myelom)

26.11.2018

Folk, "bestemors metoder", når de er forvirret over å pakke en syk person inn i tepper og lukke alle vinduene, kan ikke bare være ineffektive, men kan forverre situasjonen

19.09.2018

Et stort problem for en person som tar kokain er avhengighet og overdose, som fører til døden. Et enzym som heter...

31.07.2018

I St. Petersburg lanserte AIDS-senteret, i samarbeid med City Center for the Treatment of Hemophilia og med støtte fra Hemophilia Society of St. Petersburg, et pilotinformasjons- og diagnostisk prosjekt for pasienter med hemofili infisert med hepatitt C.

Medisinske artikler

Nesten 5 % av alle ondartede svulster er sarkomer. De er svært aggressive, sprer seg raskt hematogent, og er utsatt for tilbakefall etter behandling. Noen sarkomer utvikler seg i årevis uten å vise noen tegn...

Virus flyter ikke bare i luften, men kan også lande på rekkverk, seter og andre overflater, mens de forblir aktive. Derfor, når du reiser eller på offentlige steder, er det tilrådelig ikke bare å utelukke kommunikasjon med andre mennesker, men også å unngå...

Komme tilbake godt syn og å si farvel til briller og kontaktlinser for alltid er drømmen for mange mennesker. Nå kan det gjøres til virkelighet raskt og trygt. Nye muligheter laserkorreksjon synet åpnes av den fullstendig kontaktløse Femto-LASIK-teknikken.

Kosmetikk designet for å ta vare på huden og håret vårt er kanskje ikke så trygt som vi tror

Plasmacytom kalles ondartet sykdom blod, der benmargsplasmaceller formerer seg, og fortrenger friske. Vanligvis utvikles en enkelt beinsvulst, men noen ganger kan den være flere. I dette tilfellet påvirkes bein-, sirkulasjons-, nyre- og immunforsvaret i kroppen. Bløtvevssvulster behandles vellykket med strålebehandling og bruk av slikt medisiner, som cyklofosfamid og melfalan. Bensvulster er mye vanskeligere å behandle.

Årsaker til utviklingen av plasmacytom

Etiologien til plasmacytom er ennå ikke fastslått. Fra synspunkt av eksperter, mest sannsynlige årsaker utviklingen av denne sykdommen er som følger:

Antigen stimulus og proliferative prosesser - aktivitet av M-proteiner (tetanusinfeksjon) og Ig-antistoffer (osteomyelitt, tuberkulose, pyelonefritt, hepatitt, kolelitiasis, kolecystitt)
Defekter i T-cellesuppresjon
Genetisk predisposisjon

Den latente perioden av sykdommen kan vare ca 10 år eller mer. Avsløre patologisk tilstand på dette tidspunktet er det mulig ved en tilfeldighet under en blodprøve, hvor ESR-indikatoren vil bli betydelig overvurdert. Sykdomsforløpet varierer; ofte observeres former der elektroferogramparametrene endres. I noen tilfeller, på bakgrunn av en progressiv sykdom, kan det dannes en ensom eller ekstramedullær form for plasmacytom. Dessuten kan denne sykdommen bli generalisert. Leukemitypen utvikler seg ekstremt sjelden.

Kjennetegn på former for plasmacytom

Solitært plasmacytom er en sykdom hos voksne plasmaceller som ikke sprer seg i hele kroppen, men holder seg til hverandre, og danner derved en enslig (enkelt) svulst - plasmacytom. Sykdommen utvikler seg annerledes, hos noen utvikler sykdommen seg raskt til myelom, som er en vanlig sykdom i plasmaceller. Andre pasienter må observeres av en hematolog i lang tid.
Ekstramedullært plasmacytom i motsetning til myelomatose, skjer det uten sykdomsspesifikk skade på benmargen og andre organer (milt, lymfeknuter). Med ekstramedullært plasmacytom oppstår hudlesjoner i bare 5 % av tilfellene.

Symptomer på sykdommen

I de fleste tilfeller er plasmacytom asymptomatisk i lang tid, men er bare ledsaget av en økning i nivået av ESR i den generelle blodprøven. Følgende symptomer på plasmacytom vises deretter:

beinsmerter
vekttap
svakhet

Ytre manifestasjoner kan omfatte beinskade, endringer i nyrene, symptomer på anemi, nedsatt immunforsvar og økt blodviskositet.

Smerter i beinstrukturer ah er flere et vanlig symptom plasmacytom og dette viser seg hos nesten 75 % av pasientene. Smerte oppstår ved bevegelse i ribbeina og ryggraden. Uavbrutt smertesyndrom indikerer tilstedeværelsen av brudd. Ødeleggelsen av bein fører til utvikling av komplikasjoner og mobilisering av kalsium fra dem. Nyreskade oppstår hos halvparten av personer med denne patologien.

Økt viskositet er ledsaget nevrologiske symptomer og uttrykkes ved utseende av tretthet, hodepine og synshemming. Noen pasienter opplever nummenhet i ekstremitetene og prikking i hender og føtter.

I det første stadiet sykdommer kan det hende at blodforandringer ikke er tilstede, men etter hvert som sykdommen utvikler seg, utvikler 75 % av pasientene økende anemi assosiert med tumorceller og sammenklemt benmarg. Noen ganger er til og med mangel på hemoglobin i blodet første manifestasjon sykdommer.

Sykdomsprognose

Til dags dato forlenger behandling av pasienter med plasmacytom livet i gjennomsnitt til 5 år. Uten behandling kan en person i beste fall overleve i 1-2 år. Men forventet levealder avhenger av kroppens følsomhet for behandling med cytostatika. Prognosen for plasmacytom avhenger av aktualiteten for påvisning av sykdommen og effektiviteten av den valgte behandlingen.

Forventet levealder for en syk person avhenger også av stadiet der svulsten ble oppdaget. Dødsårsakene er: nyresvikt, progresjon av myelom, sepsis, og halvparten av pasientene dør av hjerneslag og hjerteinfarkt.

Moderne tilnærming til behandling av plasmacytom

Prolifererende plasmaceller er noe følsomme for stråling. Behandling av plasmacytom avhenger av modenheten til de patologiske cellene og deres individuelle forskjeller. Terapeutisk terapi utføres under hensyntagen til disse faktorene. En uttalt klinisk effekt oppstår på grunn av følgende tiltak:

utføre kjemoterapeutiske effekter
bruk av cytostatika

For plasmacytom er syklisk terapi med pauser på 6 uker effektiv. Behandlingen overvåkes ved hjelp av kliniske blodprøver. Ved behov foretas justeringer av dosene av legemidlene som brukes i behandlingsperioden.

Medisiner velges for hver pasient strengt individuelt ved en avtale med en onkolog. Det er ingen enkelt behandlingsregime, siden det er anbefalt medisiner har ulik effektivitet. Det skal bemerkes at sykdomsforløpet kan variere betydelig. Etter flere års behandling kan det oppstå en avrenningseffekt. I dette tilfellet vises egenskapene til svulsten mindre uttalt, noe som indikerer hemming av spredning og differensiering.

Det er ikke fastslått en klar sammenheng mellom effektiviteten av cellegiftbehandling og typen sykdommen tilhører. Remisjon oppnås i omtrent 70 % av tilfellene og varer i 3-4 år.

Multippel (plasmocytom, multippelt myelom) er kreft i en spesiell type hvite blodceller kalt plasmaceller.
De viktigste komplikasjonene som denne sykdommen forårsaker er anemi, beinsmerter og benbrudd, nyresvikt, hyppige infeksjoner og høye nivåer av kalsium i blodet.
De viktigste behandlingsmetodene er kjemoterapi og strålebehandling, samt benmargstransplantasjon.
Målet med behandlingen er å undertrykke kreften i stedet for fullstendig kur Fra han.

Multippelt myelom (plasmocytom, multippelt myelom)

Myelomatose er en type kreft som påvirker visse hvite blodceller, også kalt plasmatisk. For å forstå denne sykdommen er det nyttig å lære om normale celler, spesielt plasmaceller, og hva som skjer når de blir kreft.

Kroppen er bygd opp av mange forskjellige typer celler. Hver celletype har en spesiell funksjon. Normale celler produseres av kroppen i en bestemt, kontrollert rekkefølge etter behov.

Plasmaceller og andre hvite blodceller er komponenter i immunsystemet som bidrar til å beskytte kroppen mot infeksjon og sykdom. Alle hvite blodlegemer begynner å utvikle seg i benmargen, det myke, svampete vevet som fyller beinene. Noen av disse cellene blir plasmaceller når immunsystemet trenger dem for å bekjempe virus og bakterier som forårsaker infeksjoner i ulike deler av kroppen.

Plasmaceller produserer antistoffer – proteiner som reiser gjennom blodet for å hjelpe kroppen med å kvitte seg med farlige mikroorganismer som bakterier og virus. Hver plasmacelle reagerer bare på én spesifikk mikroorganisme, og produserer et stort antall antistoffer av én type. Disse antistoffene oppdager og motvirker det spesielle stoffet. På grunn av Menneskekroppen har et stort antall plasmaceller, kan det reagere på mange stoffer.

Ondartede neoplasmer er navnet på en gruppe sykdommer der celler blir atypiske og produseres av kroppen i overkant. Kreftceller forstyrrer veksten og funksjonen til normale celler. I tillegg kan de spre seg fra en del av kroppen til en annen.

Når en svulst angriper plasmaceller, fortsetter kroppen å produsere flere og flere celler. Egenskapene til slike atypiske plasmaceller er lik egenskapene til kreftceller. De kalles "myelomceller" og er årsaken til utviklingen av en sykdom som kalles "multippelt myelom". Myelomceller produserer vanligvis store mengder av én type antistoff. Dette antistoffet oppfører seg imidlertid annerledes enn et normalt antistoff som bekjemper infeksjon. Det er atypisk og tetter rett og slett sirkulasjonen, påvirker nyrene og undertrykker kroppens immunsystem, forhindrer eller begrenser produksjonen av normale antistoffer.

Myelomceller har en tendens til å samle seg i benmargen. De kan også frigjøre kjemikalier som fjerner kalsium fra beinene. Det fører til høy level kalsium i blodet og dannelse av små hull kjent som lytiske lesjoner. Lytisk lesjon årsaker kraftig smerte og kan til og med forårsake beinbrudd. I sjeldne tilfeller samles plasmaceller på bare ett sted (vanligvis bein) og danner en enkelt masse, en svulst, kalt plasmacytom.
Det er viktig å huske at kreft er klassifisert etter hvilken type celle eller del av kroppen der sykdommen begynner. Selv om plasmacytomer og myelomatose kan påvirke beinene, har disse sykdommene sin opprinnelse i celler i immunsystemet. Disse ondartede neoplasmer er forskjellige fra beinkreft, som vanligvis begynner å utvikle seg i cellene som danner den harde, ytre delen av beinet. Denne forskjellen er viktig fordi diagnostisering og behandling av plasmacytom og multippelt myelom er forskjellig fra diagnose og behandling av beinkreft.

– ondartet spredning av modne differensierte plasmaceller, ledsaget av økt produksjon av monoklonale immunglobuliner, benmarginfiltrasjon, osteolyse og immunsvikt. Multippelt myelom oppstår med beinsmerter, spontane brudd, utvikling av amyloidose, polynevropati, nefropati og kronisk nyresvikt, hemorragisk diatese. Diagnosen multippelt myelom bekreftes ved skjelettradiografi, kompleks laboratorietesting, benmargsbiopsi og trefinbiopsi. For multippelt myelom utføres mono- eller polykjemoterapi, strålebehandling, autolog benmargstransplantasjon, fjerning av plasmacytom, symptomatisk og palliativ behandling.

Generell informasjon

Myelomsykdom (Rustitsky-Kahlers sykdom, plasmacytom, multippelt myelom) er en sykdom fra gruppen av kronisk myeloblastisk leukemi med skade på den lymfoplasmacytiske serien av hematopoiesis, som fører til akkumulering av unormale immunglobuliner av samme type i blodet, nedsatt humoral immunitet og ødeleggelse av beinvev. Myelomatose er karakterisert ved et lavt spredningspotensial av tumorceller som primært påvirker benmargen og bein, sjeldnere lymfeknuter og lymfoid vev tarmer, milt, nyrer og andre organer.

Myelomatose står for opptil 10 % av tilfellene av hemoblastose. Forekomsten av myelomatose er i gjennomsnitt 2-4 tilfeller per 100 tusen innbyggere og øker med alderen. Som regel rammes pasienter over 40 år, barn – i ekstremt sjeldne tilfeller. Representanter for den negroide rasen og hannene er mer utsatt for myelom.

Klassifisering av myelom

Basert på type og omfang av tumorinfiltrat skilles lokal nodulær form (solitært plasmacytom) og generalisert form (multippelt myelom). Plasmacytom har ofte et bein, sjeldnere - ekstra-ossøs (ekstramedullær) lokalisering. Benplasmacytom manifesterer seg som et enkelt fokus for osteolyse uten plasmacelleinfiltrasjon av benmargen; bløtvev - tumorlesjon av lymfoid vev.

Myelomatose er mer vanlig og påvirker den røde benmargen i flate bein, ryggraden og proksimale lange bein. Den er delt inn i flere nodulære, diffuse nodulære og diffuse former. Tatt i betraktning egenskapene til myelomceller, skilles plasmacytisk, plasmablastisk og dårlig differensiert (polymorf celle og småcellet) myelom. Myelomceller utskiller for mye immunglobuliner av én klasse, deres lette og tunge kjeder (paraproteiner). I denne forbindelse skilles immunkjemiske varianter av myelom: G-, A-, M-, D-, E- myelom, Bence-Jones myelom, ikke-utskillende myelom.

Avhengig av de kliniske og laboratoriemessige tegnene, bestemmes 3 stadier av myelom: I - med liten tumormasse, II - med gjennomsnittlig tumormasse, III - med stor tumormasse.

Årsaker og patogenese av myelom

Årsakene til myelomatose er ikke klare. Ganske ofte oppdages forskjellige typer kromosomavvik. Det er en arvelig disposisjon for utvikling av myelomatose. Økningen i forekomst er assosiert med påvirkning av radioaktiv stråling, kjemiske og fysiske kreftfremkallende stoffer. Myelomatose oppdages ofte hos personer som har kontakt med petroleumsprodukter, så vel som hos garvere, snekkere og bønder.

Degenerasjonen av lymfoide kjønnsceller til myelom begynner i prosessen med differensiering av modne B-lymfocytter på nivået av proplasmocytter og er ledsaget av stimulering av en viss klon av dem. Vekstfaktoren til myelomceller er interleukin-6. Plasmocytter finnes i multippelt myelom varierende grader modenhet med atypiske trekk annerledes enn normalt stor størrelse(>40 µm), blek farge, multinukleat (ofte 3-5 kjerner) og tilstedeværelse av nukleoler, ukontrollert deling og lang levetid.

Proliferasjonen av myelomvev i benmargen fører til ødeleggelse av hematopoietisk vev og hemming av normale spirer av lymfo- og myelopoiesis. Antall røde blodlegemer, leukocytter og blodplater i blodet avtar. Myelomceller klarer ikke fullt ut å utføre immunfunksjon pga skarp nedgang syntese og rask ødeleggelse av normale antistoffer. Tumorfaktorer deaktiverer nøytrofiler, reduserer lysozymnivåer og forstyrrer komplementfunksjoner.

Lokal beinødeleggelse er assosiert med erstatning av normalt benvev ved prolifererende myelomceller og stimulering av osteoklaster med cytokiner. Foci av benvevsoppløsning (osteolyse) uten soner med osteogenese dannes rundt svulsten. Knoklene mykner og blir sprø, og en betydelig mengde kalsium kommer inn i blodet. Paraproteiner som kommer inn i blodet blir delvis avsatt i ulike organer(hjerte, lunger, mage-tarmkanalen, dermis, rundt ledd) i form av amyloid.

Symptomer på myelomatose

Myelomatose i den prekliniske perioden oppstår uten klager på dårlig helse og kan bare oppdages ved laboratorieblodprøver. Symptomer på multippelt myelom er forårsaket av plasmacytose av bein, osteoporose og osteolyse, immunopati, nedsatt nyrefunksjon og endringer i de kvalitative og reologiske egenskapene til blodet.

Vanligvis begynner myelomatose å manifestere seg som smerter i ribbeina, brystbenet, ryggraden, kragebeina, humerus, bekken og lårben, som oppstår spontant med bevegelse og palpasjon. Mulige spontane brudd, kompresjonsbrudd i bryst- og korsryggen, som fører til forkortning av høyden, kompresjon av ryggmargen, som er ledsaget av radikulære smerter, nedsatt følsomhet og bevegelighet i tarmen, blæren og paraplegi.

En vanlig manifestasjon av sykdommen er myelom nefropati med vedvarende proteinuri og sylindruri. Nyresvikt kan være assosiert med utvikling av nefrokalsinose, så vel som AL-amyloidose, hyperurikemi, hyppige infeksjoner urin vei, overproduksjon av Bence Jones-protein, noe som fører til skade på nyretubuli. Ved myelomatose kan Fanconis syndrom utvikles - nyreacidose med nedsatt konsentrasjon og forsuring av urin, tap av glukose og aminosyrer.

Myelom er ledsaget av anemi og redusert produksjon av erytropoietin. På grunn av alvorlig paraproteinemi er det en signifikant økning i ESR (opptil 60-80 mm/t), en økning i blodviskositet og mikrosirkulasjonsforstyrrelser. Når myelom utvikler seg immunsvikt tilstand, øker mottakelighet for bakterielle infeksjoner. Allerede i den første perioden fører dette til utvikling av lungebetennelse, pyelonefritt, som forekommer i 75% av tilfellene alvorlig kurs. Infeksiøse komplikasjoner er en av de ledende direkte årsakene til dødelighet ved myelom.

Hypokogulasjonssyndrom ved myelom er preget av hemoragisk diatese i form av kapillære blødninger (purpura) og blåmerker, blødning fra slimhinnene i tannkjøttet, nesen, fordøyelseskanalen og livmoren. Solitært plasmacytom oppstår i en tidligere alder, har en langsom utvikling, og er sjelden ledsaget av skader på benmarg, skjelett, nyrer, paraproteinemi, anemi og hyperkalsemi.

Diagnose av multippelt myelom

Ved mistanke om myelom utføres en grundig fysisk undersøkelse, palpasjon av smertefulle områder av bein og bløtvev, røntgen av bryst og skjelett, laboratorietester, benmargsaspirasjonsbiopsi med myelogram og trefinbiopsi. I tillegg bestemmes nivåene av kreatinin, elektrolytter, C-reaktivt protein, b2-mikroglobulin, LDH, IL-6 og plasmacelleproliferasjonsindeks i blodet. En cytogenetisk studie av plasmaceller og immunfenotyping av mononukleære blodceller utføres.

Ved multippel myelom er det hyperkalsemi, en økning i kreatinin, en reduksjon i Hb 1% Med plasmacytose >30% i fravær av symptomer og beinødeleggelse (eller dens begrensede natur), snakker de om en treg form av sykdommen.

De viktigste diagnostiske kriteriene for myelom er atypisk benmargsplasmatisering >10-30 %; histologiske tegn på plasmacytom i trepanat; tilstedeværelsen av plasmaceller i blodet, paraprotein i urinen og serum; tegn på osteolyse eller generalisert osteoporose. Røntgenbilder av bryst, hodeskalle og bekken bekrefter tilstedeværelsen av lokale områder med bentap i flate bein.

Et viktig skritt er differensieringen av multippelt myelom med godartet monoklonal gammopati av ubestemt opprinnelse, Waldenström makroglobulinemi, kronisk lymfatisk leukemi, non-Hodgkin lymfom, primær amyloidose, benmetastaser av tykktarmskreft, lungekreft, osteodystrofi, etc.

Behandling og prognose av myelomatose

Behandling av myelomatose begynner umiddelbart etter verifisering av diagnosen, noe som gjør det mulig å forlenge pasientens liv og forbedre kvaliteten. Med en treg form er en vent-og-se-tilnærming med dynamisk observasjon til kliniske manifestasjoner øker mulig. Spesifikk terapi for myelom utføres i tilfelle målorganskade (såkalt CRAB - hyperkalsemi, nyresvikt, anemi, beinødeleggelse).

Hovedmetoden for behandling av myelomatose er langvarig mono- eller polykjemoterapi med forskrivning av alkylerende legemidler i kombinasjon med glukokortikoider. Polykjemoterapi er oftere indisert for stadier II og III av sykdommen, stadium I av Bence-Jones proteinemi og progresjon av kliniske symptomer.

Etter behandling for myelom oppstår tilbakefall innen et år, hver påfølgende remisjon er mindre oppnåelig og kortere enn den forrige. For å forlenge remisjon, foreskrives vanligvis vedlikeholdskurser av a-interferonmedisiner. Fullstendig remisjon oppnås i ikke mer enn 10% av tilfellene.

Hos unge pasienter, i det første året med påvisning av myelom etter et kurs med høydose kjemoterapi, utføres autotransplantasjon av benmarg eller blodstamceller. For solitært plasmacytom brukes strålebehandling, som gir langvarig remisjon; hvis ineffektiv, er kjemoterapi og kirurgisk fjerning av svulsten foreskrevet.

Symptomatisk behandling av myelom reduseres til korreksjon elektrolyttforstyrrelser, kvalitative og reologiske parametere for blod, hemostatisk og ortopedisk behandling. Palliativ behandling kan omfatte smertestillende midler, pulsbehandling med glukokortikoider, strålebehandling og forebygging av smittsomme komplikasjoner.

Prognosen for multippelt myelom bestemmes av sykdomsstadiet, pasientens alder, laboratorieparametere, graden av nyresvikt og beinlesjoner og tidspunktet for behandlingsstart. Solitært plasmacytom kommer ofte tilbake med transformasjon til myelomatose. Den mest ugunstige prognosen for stadium III B myelom er med en gjennomsnittlig levealder på 15 måneder. På stadium III A er det 30 måneder, på stadium II og I A, B - 4,5-5 år. Med primær resistens mot kjemoterapi er overlevelsen mindre enn 1 år.

Hvis myelom i blodet utvikler seg, ødelegges plasmaceller i benmargen, som muterer og blir ondartede. Sykdommen tilhører paraproteinemisk leukemi og kalles også "blodkreft". Karakterisert av naturen tumor neoplasma, hvis størrelse øker i hvert stadium av sykdommen. Diagnosen er vanskelig å behandle og kan føre til uventet død.

Hva er myelom

Dette En unormal tilstand kalt Rustitsky-Kahlers sykdom forkorter forventet levealder. Under en patologisk prosess kommer kreftceller inn systemisk blodstrøm, bidra til intensiv produksjon av patologisk immunglobulin - paraproteiner. Disse spesifikke proteinene, omdannet til amyloider, avsettes i vev og forstyrrer funksjonen til slike viktige organer og strukturer som nyrer, ledd og hjerte. Den generelle tilstanden til pasienten avhenger av graden av sykdommen og antall ondartede celler. Differensialdiagnose er nødvendig for å stille en diagnose.

Solitært plasmacytom

Plasmacellekreft av denne typen utmerker seg ved ett fokus for patologi, som er lokalisert i benmargen og lymfeknute. For iscenesettelse riktig diagnose multippelt myelom krever en rekke laboratorietester for å utelukke spredning av flere foci. Med myelombeinlesjoner er symptomene like, behandlingen avhenger av stadiet patologisk prosess.

Med denne patologien blir flere benmargsstrukturer foci av patologi som raskt utvikler seg. Symptomene på myelomatose avhenger av stadiet av lesjonen, og for klarhet kan du se tematiske bilder nedenfor. Blodmyelom påvirker vev i ryggvirvlene, skulderbladene, ribbeina, vingene i ilium og hodeskallebein relatert til benmargen. Med slike ondartede svulster er det kliniske resultatet for pasienten ikke optimistisk.

Stadier

Progressivt Bence Jones myelom i alle stadier av sykdommen er en betydelig trussel mot pasientens liv, derfor rettidig diagnose– dette er 50 % av vellykket behandling. Leger skiller 3 stadier av myelompatologi, der de uttalte symptomene på sykdommen bare vokser og forsterkes:

Første etappe. Overskudd av kalsium dominerer i blodet, en ubetydelig konsentrasjon av paraproteiner og protein i urinen, hemoglobin når 100 g/l, og det er tegn på osteoporose. Det er bare én kilde til patologi, men den går fremover.
Andre trinn. Lesjonene blir flere, konsentrasjonen av paraproteiner og hemoglobin avtar, massen av kreftvev når 800 g. Enkeltmetastaser dominerer.
Tredje trinn. Osteoporose i beinene utvikler seg, 3 eller flere lesjoner observeres i beinstrukturene, konsentrasjonen av protein i urinen og kalsium i blodet økes til det maksimale. Hemoglobin synker patologisk til 85 g/l.

Fører til

Benmyelom utvikler seg spontant, men leger har ikke vært i stand til fullt ut å bestemme etiologien til den patologiske prosessen. En ting er kjent – personer som har vært utsatt for stråling er i faresonen. Statistikk rapporterer at antall pasienter etter eksponering for en slik patogen faktor har økt betydelig. Basert på resultatene av langtidsbehandling er det ikke alltid mulig å stabilisere den generelle tilstanden til en klinisk pasient.

Symptomer på myelomatose

Når beinvev er skadet, utvikler pasienten først anemi av ukjent etiologi, som ikke kan korrigeres selv etter en terapeutisk diett. Karakteristiske symptomer inkluderer sterke smerter i beinene, og det er mulig det patologisk brudd. Andre endringer i generell helse ettersom myelom utvikler seg er presentert nedenfor:

hyppige blødninger;
nedsatt blodpropp, trombose;
redusert immunitet;
myokard smerte;
økt protein i urinen;
temperatur ustabilitet;
nyresviktsyndrom;
økt tretthet;
alvorlige symptomer på osteoporose;
ryggradsbrudd i kompliserte kliniske bilder.

Diagnostikk

Fordi det Til å begynne med er sykdommen asymptomatisk og diagnostiseres ikke i tide, leger identifiserer allerede komplikasjoner av myelom, mistanker om nyresvikt. Diagnostikk inkluderer ikke bare en visuell undersøkelse av pasienten og palpasjon av myke benstrukturer; det er i tillegg påkrevd å gjennomgå kliniske undersøkelser. Dette:

Røntgen av brystet og skjelettet for å bestemme antall svulster i beinet;
benmargsaspirasjonsbiopsi for å sjekke forekomsten av kreftceller i myelompatologi;
trepanobiopsy - undersøkelse av et kompakt og svampete stoff tatt fra benmargen;
et myelogram er nødvendig for differensialdiagnose, som en informativ invasiv metode;
cytogenetisk studie av plasmaceller.

Behandling av myelomatose

For ukompliserte kliniske bilder benyttes følgende kirurgiske metoder: transplantasjon av donor eller egne stamceller, høydose kjemoterapi ved bruk av cytostatika og strålebehandling. Hemosorpsjon og plasmaforese er passende for hyperviskosesyndrom, omfattende nyreskade og nyresvikt. Medikamentell behandling som varer flere måneder for myelompatologi inkluderer:

smertestillende midler for å eliminere smerte i beinområdet;
antibiotika penicillin serien for tilbakevendende smittsomme prosesser oralt og intravenøst;
hemostatika for å bekjempe intens blødning: Vikasol, Etamzilat;
cytostatika for å redusere svulstmasser: Melphalan, Cyklofosfamid, Klorobutin;
glukokortikoider i kombinasjon med drikke mye væske for å redusere konsentrasjonen av kalsium i blodet: Alkeran, Prednisolon, Deksametason.
immunstimulerende midler som inneholder interferon, hvis sykdommen er ledsaget av en reduksjon i immunitet.

Hvis, ettersom den ondartede svulsten vokser, det er økt press på naboorganer med påfølgende dysfunksjon, bestemmer legene seg for å raskt eliminere en slik patogen neoplasma ved hjelp av kirurgiske metoder. Klinisk utfall og potensielle komplikasjoner etter operasjonen kan være de mest uforutsigbare.

Ernæring for myelom

For å redusere tilbakefall av sykdommen, må behandlingen være rettidig, og en diett må inkluderes i det komplekse regimet. Det er nødvendig å følge en slik diett gjennom hele livet, spesielt under neste forverring. Her er de verdifulle anbefalinger fra spesialister på diett for plasmacytose:

reduser forbruket av proteinmat til et minimum - ikke mer enn 60 g protein per dag er tillatt;
ekskludere fra daglig rasjon matvarer som bønner, linser, erter, kjøtt, fisk, nøtter, egg;
ikke spis mat som kan forårsake akutt sykdom hos pasienten allergiske reaksjoner;
Ta naturlige vitaminer regelmessig og hold deg til intensiv vitaminterapi.