Generell inspeksjon
GENERELL INSPEKSJON
Sekvens for generell inspeksjon:
- generell tilstand;
- posisjon;
- bevissthet;
– gangart;
– undersøkelse av kroppsdeler med vurdering av kroppsbygning, type konstitusjon, holdning;
- fysisk utvikling;
- nevropsykisk utvikling.
1. Vurdering av allmenntilstand
En objektiv undersøkelse av barnet begynner med en beskrivelse av allmenntilstanden, som vurderes i henhold til eksterne undersøkelsesdata (posisjon i sengen, bevissthet, atferdsaktivitet) og hele komplekset av objektiv undersøkelse av pasienten. Ved vurdering av allmenntilstanden tas det hensyn til barnets klager. Den endelige konklusjonen om vurderingen av pasientens tilstand gjøres på slutten av den objektive undersøkelsen, men når man beskriver statusen hans, settes denne egenskapen ved vurderingen av den objektive undersøkelsen på første plass.
Generell tilstand pasienten kan være: tilfredsstillende, moderat alvorlighetsgrad, tung, ekstremt tung.
En tilfredsstillende tilstand sies å være når ingen signifikante plager fra pasienten oppdages, og når en objektiv studie av symptomer som indikerer en tilstand av dekompensasjon er avgjørende viktige funksjoner. En moderat alvorlig tilstand er preget av tilstedeværelsen av betydelige plager og subkompensasjon av vitale tegn viktige organer. I en alvorlig tilstand er plager uttalt; tap av bevissthet, begrenset mobilitet og dekompensasjon av hoveddelen fysiologiske systemer kropp. En ekstremt alvorlig tilstand er preget av forverring av disse fenomenene og utseendet på tegn som truer barnets liv.
Samtidig vurderes barnets velvære med tanke på humøret (jevnt, rolig, forhøyet, spent eller deprimert, ustabilt), dets reaksjon på undersøkelse og kontakt med andre og interesse for leker.
2. Stillingsvurdering
Barnets posisjon kan være: aktiv, passiv og tvungen. Med aktiv mener vi en slik posisjon av barnet der han frivillig kan endre sin posisjon, utføre aktive bevegelser. En passiv posisjon sies å eksistere dersom barnet ikke kan endre posisjon uten hjelp utenfra. Til slutt, hvis barnet, for å lindre tilstanden hans, inntar en spesiell stilling («mestringshund»-stillingen under hjernehinnebetennelse, en sittestilling med støtte på sengekanten eller på knærne under et anfall av bronkial astma, etc. .), så vurderes den som tvungen. Modusbegrensning ved terapeutiske indikasjoner er ikke bevis på pasientens passive stilling.
3. Vurdering av bevissthet
Bevissthet kan være: klar, tvilsom (forvirring, stupor), soporøs, komatøs (manglende bevissthet). Bevissthet karakteriseres som tydelig dersom pasienten er orientert i egen personlighet, sted, tid og miljø, svarer tilstrekkelig og uten problemer på spørsmål.
Med tvilsom bevissthet er reaksjonen på omgivelsene langsom, barnet reagerer på irritasjon ved å gråte, svarer tregt, upassende på spørsmål. På soporotisk tilstand bevisstheten er uklar, det er ingen reaksjon på miljøet, men reaksjonen på smertefulle stimuli består.
Med en betydelig grad av depresjon av hjernebarken oppstår bevissthetstap - koma (komatøs tilstand). Det er rasjonelt å bestemme graden av koma. I første grad av koma - det er ingen bevissthet og frivillige bevegelser; hornhinne- og hornhinnereflekser er bevart. Den andre graden av koma er preget av mangel på bevissthet, areflexia (bare trege reflekser av pupillene er bevart), og respiratoriske rytmeforstyrrelser observeres ofte. I tredje grad av koma er det fravær av alle reflekser, dype forstyrrelser i pusterytmen og hjerteaktivitet, cyanose og hypotermi.
En altfor spent bevissthet med urealistiske fornemmelser, hallusinasjoner og psykomotorisk agitasjon kalt delirium.
4. Gangart
For å identifisere endringer i gange, blir pasienten bedt om å gå rundt i rommet. Normalt er gangen jevn, selvsikker, og bevegelsene ved gange er frie, jevne og avslappede. Gangforstyrrelser kan være forårsaket av patologier i ledd, bein, muskler, nerver eller hovedarterier i underekstremitetene, samt sykdommer i hjernen og ryggmargen.
5. Undersøkelse av kroppsdeler
Beskrivelse individuelle deler kroppen utføres i en bestemt sekvens: hode, nakke, torso (front, bakoverflate), øvre lemmer, nedre lemmer. Når du utfører en undersøkelse av kroppsdeler, er det nødvendig å beskrive formen, symmetrien til individuelle deler av kroppen, samt tilstedeværelsen av mindre utviklingsavvik, eller tegn på dysembryogenese (vedlegg 2). Påvisning av 5 eller flere mindre anomalier er av diagnostisk betydning.
Kroppstype, konstitusjonstype og holdning vurderes.
Fysikk forstås som forholdet mellom høyde og tverrgående dimensjoner av kroppen, symmetri og proporsjonalitet av dens individuelle deler. Det er forskjell på riktig og feil kroppsbygning. På riktig fysikk sirkel bryst er omtrent halvparten av høyden, begge kroppshalvdelene er symmetriske, dimensjonene til kroppen og dens individuelle deler er proporsjonale, kroppsskader, fysiske funksjonshemminger og det er ingen utviklingsavvik.
Kroppstype må spesifiseres under hensyntagen aldersegenskaper. Det er vanlig å skille mellom fem kroppstyper, som er oppført i vedlegg 3.
Grunnloven fastsettes hos barn i skolealder. Ifølge M.V. Chernorutsky skiller vanligvis tre konstitusjonelle typer: normostenisk, hyperstenisk, astenisk.
Normosthenic type - gjennomsnittshøyde, riktig forhold det med de tverrgående dimensjonene til kroppen, de proporsjonale dimensjonene til hodet, nakken, overkroppen og lemmer. Bryst og abdominal region Overkroppen er omtrent den samme. Den anteroposteriore størrelsen på brystet er litt mindre enn den tverrgående. Den epigastriske vinkelen er rett. De supra- og subclaviane fossae er moderat uttrykt, klaviklene er også moderat konturerte, ribbenes forløp er moderat skrå, forholdet mellom bredden av ribben og interkostalrommet er 1:1, skulderbladene er moderat tilstøtende til brystet.
Hyperstenisk type – kort vekst med en relativ overvekt av tverrgående kroppsdimensjoner. Hodet er rundt i formen, nakken er kort og tykk, lemmene er uforholdsmessig korte og brede. Kroppen er relativt lang, abdominalregionen dominerer over thoraxregionen. Brystet er kort, bredt; Den epigastriske vinkelen er stump. Den fremre-bakre størrelsen på brystet nærmer seg den tverrgående. De supra- og subclaviane fossae er dårlig definert, kragebenene er dårlig konturert, ribbenes forløp er nærmere horisontal, forholdet mellom bredden av ribben og interkostalrommet er 2:1, skulderbladene passer tett til bryst.
Astenisk type - høy vekst med en relativ overvekt av kroppsdimensjoner i lengde over tverrgående dimensjoner. Hodet er forlenget i vertikal retning, nakken er lang og tynn, lemmene er lange og tynne. Kroppen er relativt kort, thorax regionen den er mer abdominal. Brystet er langstrakt, smalt og flatt. Den epigastriske vinkelen er spiss. Den fremre-bakre størrelsen på brystet er redusert i forhold til den tverrgående. De supra- og subclaviane fossae er uttalt, kragebenene er godt konturerte, ribbenes forløp er skrått, forholdet mellom ribbens bredde og interkostalrommet er 1:2, skulderbladene er vingeformede fra brystet .
For å vurdere holdningen blir barnet bedt om å reise seg og legge armene langs kroppen. For å identifisere posturale forstyrrelser, er det nødvendig å sammenligne nivået på skuldrene (samme eller forskjellige), kragebeina, alvorlighetsgraden av de supra- og subclaviane fossae, nivået på brystvortene, samt den relative lengden av brystvortene. lemmer (øvre og nedre). Deretter utføres en undersøkelse bakfra: nivået av stående på skuldrene, vinklene på skulderbladene, graden av tilpasning av skulderbladene til brystet og symmetrien til midjetrekantene vurderes også.
Bruk et målebånd og mål avstanden fra ryggraden til vinkelen på skulderbladene på høyre og venstre side. Deretter er det nødvendig å beskrive alvorlighetsgraden av de fysiologiske kurvene i ryggraden - livmorhalsen og lumbal lordose, thorax kyfose. Deretter ber de barnet lene seg fremover (armene senkes fritt) og legen palperer (ved ryggradsprosessene) vurderer ryggradens forløp. Hvis krumninger bestemmes, er det nødvendig å indikere i hvilken del av ryggraden: cervikal, thorax, lumbal. Typer av stillinger er angitt i vedlegg 4.
6. Evaluering fysisk utvikling(ifølge algoritmen)
7. Nervøs vurdering - mental utvikling(for barn under 3 år)
HUDFORSKNINGSMETODE
Studiet av lær og dets derivater utføres i en viss rekkefølge:
farge;
renhet;
luftfuktighet;
elastisitet;
temperatur.
Farge på huden sunt barn glatt blekrosa, rosa, mørk. Den patologiske fargen er blek, hyperemisk, ikterisk (ikterisk), cyanotisk (akrocyanose, total cyanose, regional), jordgrå, bronse (mørkebrun).
Ren hud. Karakteren er beskrevet patologiske endringer på huden. Disse inkluderer utslett (eksantem), fokal depigmentering og hyperpigmentering, økt vaskulært mønster, vaskulære svulster, arr, maserasjon.
Skjema for å beskrive patologiske elementer:
– lokalisering;
- størrelse;
– karakter – inflammatorisk, ikke-inflammatorisk (når du trykker på elementet);
– mengde (enkelt, flere);
– adhesjon til underliggende vev.
Hos barn Spesiell oppmerksomhet bør gis til å inspisere hudfolder under ører, på halsen, i armhulene, lyskeområder, på hoftene, under og mellom baken, i mellomrommene mellom fingrene og navleområdet hos nyfødte.
Studie av hudderivater (hår, negler).
Karakteristika for hodebunnen: hårtykkelse, tetthet, skjørhet, tørrhet, glans, tilstand av fettsekresjon, flass, flekkvis eller diffus skallethet, nivå av hårvekst.
Hårfeste kropp: økt hårvekst (hypertrichosis), type hårvekst (normal - tilsvarende kjønn og alder, hirsutisme, veridisering).
Egenskaper til negler: form, farge, striper, skjørhet, tilstanden til den periunguale folden.
Undersøkelse av synlige slimhinner - munnhule, konjunktiva, sclera. Graden av blodfylling og fargeendring (blekhet, cyanose, hyperemi, gulsott) noteres. Detaljert undersøkelse av munnhulen og svelget, da prosedyren er ubehagelig for barnet tidlig alder, bør plasseres helt på slutten av objektiv forskning.
Luftfuktighet. For å bestemme fuktighet strykes huden med baksiden av hendene på symmetriske områder av kroppen i følgende rekkefølge: ansikt, nakke, bryst, mage, rygg, rumpe, ytre og indre overflater øvre lemmer håndflatene aksiller nedre ekstremiteter såler.
Spesiell diagnostisk verdi hos barn barndom har en bestemmelse av hudfuktighet på baksiden av hodet, hos barn i puberteten - på håndflatene og sålene. Normalt har et barns hud moderat fuktighet.
Elastisitet. For å bestemme elastisiteten til huden, bruk indeksen og tommelen til å ta tak i huden uten det subkutane fettlaget i en liten fold, og slipp deretter folden. Studiet av hudens elastisitet utføres på steder med liten akkumulering av det subkutane fettlaget i følgende rekkefølge: på håndryggen, armhulen, albuefoldene og fotryggen.
Hudens elastisitet anses som normal hvis hudfolden retter seg umiddelbart, med redusert elastisitet retter hudfolden seg gradvis ut. Spesielt veldig viktig har en definisjon av hudelastisitet hos små barn.
Temperatur. Hudtemperatur bestemmes ved å palpere symmetriske områder av kroppen med håndflatene i samme rekkefølge som ved å bestemme hudens fuktighet, inkludert store ledd Og distale seksjoner lemmer. Hudtemperaturen kan være normal, økt eller redusert.
For å studere skjørheten til hudkar, er det nødvendig å påføre en gummibandasje, tourniquet eller mansjett på den nedre tredjedelen av barnets skulder i 3-5 minutter (tourniquet-symptom, Konchalovsky-Rumpel-Leede), mens du øker trykket i cuff til nivået av systolisk trykk, bør pulsen på den radiale arterien lagres. På økt skjørhet kar etter fjerning av bandasjen eller tourniquet på stedet for påføringen, så vel som i albuen og på underarmen, vises små blødninger (normalt ikke mer enn 4-5 petekkier). Du kan også ta tak hudfold(klemmetest), fortrinnsvis på front- eller sideflaten av brystet, bruk tommelen og pekefingeren og klem folden eller klypen. Hvis et blåmerke vises på stedet for klypen, anses skjørheten til blodårene som økt.
Studiet av dermografisme utføres ved å løpe fra topp til bunn baksiden av pekefingeren på høyre hånd eller håndtaket på en hammer over huden på brystet og magen. Etter en tid vises en hvit stripe (hvit dermografi) eller en rød stripe (rød dermografi) på stedet for mekanisk irritasjon, og hastigheten på dets utseende og forsvinning (vedvarende, ustabil) er også notert.
TEKNIKK FOR Å STUDERE DET SUBSKUTANE FETTLAGET
Teknikken inkluderer inspeksjon og palpasjon.
Under eksamen vurderes følgende:
* grad av uttrykk for det subkutane fettlaget (utviklet tilfredsstillende, moderat, utilstrekkelig, overdrevent, fraværende);
* jevn fordeling (fordelt jevnt, ujevnt).
Ved palpasjon vurderes følgende:
* tykkelsen på det subkutane fettlaget er stor og pekefingrene fange huden og subkutant vev i en fold i følgende områder: i området av brystmuskelen, på magen - på nivå med navlen utover fra den, på de indre overflatene av skulderen og låret. Hos eldre barn, i stedet for indre overflate hofter undersøkes folden under vinklene på skulderbladene. Hos små barn er tykkelsen på den subkutane fettfolden: på brystet - 1,5 - 2,0 cm; på magen - 2,0 - 2,5 cm; på skulderen - minst 1,5 cm; på hoften - 3,0 - 4,0 cm.
Hos eldre barn blir foldtykkelsen vurdert ved hjelp av centilfordelinger.
* konsistens - tilfredsstillende, mykgjørende (deigaktig, løs), komprimering;
* sårhet;
* Tilgjengelighet subkutane formasjoner(svulster, wen);
* tilstedeværelse av ødem - studie av ødem i systemet subkutant vev utføres på steder der det er svakt uttrykt - i sacrolumbar regionen, på den fremre overflaten av bena (over tibia) og stopp. Forsiktig fingertrykk påføres i disse områdene i 5 - 10 sekunder og tilstedeværelsen, dybden og ekspansjonshastigheten til den resulterende gropen vurderes. Hos et friskt barn dannes det ikke et inntrykk. Hvis det ved trykk oppnås et inntrykk som forsvinner gradvis, så er dette hevelse av det subkutane vevet; hvis depresjonen forsvinner umiddelbart, snakker de om slimete ødem(deig).
Bløtvevsturgor bestemmes ved å klemme alt bløtvev på innsiden av skulder og lår med tommel og pekefinger, og graden av vevsmotstand mot trykk vurderes.
Bløtvevsturgor kan være:
* strikk – god grad motstand mot bløtvev;
* slapp – dårlig (slapp, redusert) grad av bløtvevsmotstand.
FREMGANGSMÅTE FOR Å STUDERE LUFTVEISORGANENE
Objektiv undersøkelse av luftveisorganene inkluderer følgende metoder:
* inspeksjon;
* palpasjon;
* perkusjon;
* auskultasjon.
Undersøkelse
1. Øvre Airways:
Nese - nesepust ikke vanskelig, vanskelig (puste åpne munnen), deltakelse av nesevingene i pusten, utslipp fra nesegangene og deres natur (serøs, slimete, mukopurulent, purulent, sanguineous); deltakelsen av hver nesepassasje i pusten kontrolleres vekselvis;
paranasale bihuler (maksillær, frontal) - endringer i huden i sinusområdet (hyperemi, hevelse), tilstedeværelse av smerte ved palpasjon og perkusjon;
svelget (fremre og bakre buer, myk himmel, mandler, bakre vegg av svelget) - tilstedeværelsen av hyperemi, hevelse, plakk, tilstanden av lakunaer og hypertrofi av mandlene, tilstedeværelsen av granularitet og utflod på bakvegg struper.
2. Bryst. Ved eksamen beskrives følgende:
* form, symmetri av brystet; oppmerksomhet rettes mot forholdet mellom anteroposteriore og tverrgående dimensjoner, trekk ved posisjonen til skulderbeltet, tilstanden til de supra- og subclaviane regionene, jugular fossa, forløpet av ribbene, bredden av interkostalrommene, epigastrien vinkel;
* deltakelse i pustehandlingen av begge halvdeler av brystet - symmetrisk, etterslep i pusten av en av halvdelene av brystet;
* deltakelse i pustehandlingen av hjelpemuskler (trapezius, pectoralis major, sternocleidomastoid, interkostale muskler, mellomgulv, magemuskler);
*pusteegenskaper:
Frekvens pustebevegelser minutt (normalt hos en nyfødt 60 - 40; ved 6 måneder 40 - 35; ved 1 år 35 - 30; ved 2 år 30 - 25; ved 5 år 25 -20; ved 10 år 20; ved 15 år 16-18 i patologi - takypné - økt respirasjonsfrekvens, bradypné - redusert).
rytme - riktig, feil (type brudd),
dybde – overfladisk, middels dybde, dyp,
type - thorax, abdominal, blandet,
karakter - forholdet mellom innånding og utånding (normalt 3:1); med dyspnépatologi: inspiratorisk dyspné - innånding er forlenget, ekspiratorisk - utånding er forlenget, blandet - begge fasene av pusten er vanskelige.
* brystekskursjon - omkretsen av brystet måles under rolig pust, på høyden av maksimal innånding og maksimal utånding, forskjellen mellom dem bestemmes i cm.
Palpasjon av brystet avslører:
* sårhet;
* elastisitet (motstand);
* vokal tremor (bestemt i de samme områdene som sammenlignende perkusjon, se nedenfor).
Hos små barn blir vokalskjelvinger undersøkt under gråt. Normalt er stemmeskjelvingene svake og mer uttalt på høyre side i øvre del av brystet. Økt vokalskjelving observeres med komprimering av lungevevet og tilstedeværelsen av hulrom i lungene. Svekkelse - når bronkien er blokkert (pulmonal atelektase), når bronkiene skyves bort fra brystveggen (ekssudat, pneumothorax).
Slagverk. Det er to typer perkusjon: indirekte og direkte. Direkte perkusjon er å foretrekke for små barn.
Komparativ perkusjon lar deg bestemme bakgrunnslyden til lungen og finne områder med patologi. Anatomisk identisk plasserte områder av lungene på høyre og venstre side sammenlignes ved å bruke et slag med gjennomsnittlig kraft.
Perkusjonspunkter:
Langs den fremre overflaten av brystet:
* supra- og subclavian fossae,
* kragebein,
* 2. mellomkostalrom langs parasternallinjen,
* Fjerde interkostalrom langs midtklavikulærlinjen.
Langs sideflatene av brystet (langs den midtaksillære linjen):
2. interkostalrom - dybden av aksillær fossa,
Fjerde interkostalrom,
6. interkostalrom.
Av bakoverflate bryst:
* over skulderbladene,
* mellom skulderbladene - to nivåer (plesimeterfingeren er plassert parallelt med ryggraden),
* under skulderbladene - ett eller to nivåer (avhengig av alder).
Ved gjennomføring av komparativ perkusjon vurderes arten av perkusjonslyden (klar pulmonal, trommehinne, boks, matt, matt, etc.) og dens symmetri på høyre og venstre side.
Hos små barn (opptil 2 år) reduseres antall komparative perkusjonspunkter:
* langs den fremre overflaten av brystet: supra- og subclavian områder, krageben, 2. interkostalrom;
* langs sideflatene: 2. og 4. interkostalrom;
* på den bakre overflaten av brystet forblir punktene for komparativ perkusjon de samme som hos eldre barn.
Topografisk perkusjon.
Bestemmelse av nedre grenser begynner med høyre lunge. I dette tilfellet plasseres pessimeterfingeren parallelt med ønsket grense. Hos barn over 3 år utføres perkusjon langs syv linjer, før 3 års alder - langs tre linjer (midtklavikulær, midtre aksillær, skulderblad).
tabell 2
De nedre grensene til lungene hos barn over 2 år
Hos barn under 2 år er de nedre kantene av lungene plassert ett ribben høyere (på grunn av den høye posisjonen til mellomgulvet)
Definisjon øvre grenser lungene utføres hos barn fra 7 år. Den øvre grensen av lungene foran er i en avstand på 2-4 cm fra midten av kragebenet, i ryggen - på nivået av spinous prosessen til VII cervical vertebra.
Bestemmelse av bredden på Krenig-feltene (bredden på lungekuppelen) utføres fra midten av trapezius-muskelen mot nakke og skulder.
Hos eldre barn bestemmes mobiliteten til den nedre lungekanten langs midtaksillærlinjen. Mobiliteten til lungekantene uttrykkes i centimeter og er forskjellen mellom lungekantene ved maksimal inn- og utpust.
Ved hjelp av perkusjon kan du bestemme tilstanden lymfeknuter i området av lungeroten.
Koranyis tegn: direkte perkusjon utføres langs spinous prosesser fra VII-VIII thorax vertebrae fra bunn til topp. Normalt bestemmes sløvhet av perkusjonslyd på grunn av trakeal bifurkasjon hos små barn på II thorax vertebra, hos eldre barn - på IV vertebra. Hvis det er sløvhet under disse ryggvirvlene (forstørrede intrathoracale lymfeknuter), anses symptomet som positivt.
Symptom på Philosopher's Cup: høy perkusjon utføres i første og andre interkostalrom på begge sider mot brystbenet (pessimeterfingeren er plassert parallelt med brystbenet). Normalt noteres matthet på brystbenet (negativt symptom), hvis matthet noteres på siden av brystbenet er symptomet positivt.
Arkavins symptom: perkusjon utføres langs de fremre aksillære linjene fra bunnen og opp mot armhulene. Normalt observeres ingen forkortelse - symptomet er negativt. Ved forstørrelse av lymfeknutene i lungeroten, noteres en forkortelse av perkusjonslyden - et positivt symptom (det bør huskes at hvis plessimeterfingeren påføres kanten av pectoralis major-muskelen, da en matthet i perkusjonslyden vil følge, noe som feilaktig kan betraktes som positivt symptom Arkavina).
Auskultasjon. Før du lytter, er det nødvendig å tømme barnets nesepassasjer for innhold. Lytting til lungene utføres med et stetoskop i symmetriske områder på høyre og venstre side:
1. langs den fremre overflaten av brystet:
* supra- og subclavian fossae,
* 2. mellomkostalrom,
* Fjerde interkostalrom.
2. Langs sideflatene på brystet:
* 2. mellomkostalrom,
* Fjerde mellomkostalrom,
* 6. mellomkostalrom.
3. Langs baksiden av brystet:
* over skulderbladene,
* mellom skulderbladene - 2 nivåer,
* under skulderbladene - 1-2 nivåer (avhengig av alder).
Under auskultasjonen vurderes følgende:
* arten av den viktigste respirasjonsstøyen - vesikulær, pueril, hard, bronkial, svekket, forsterket. Når du lytter til et barn i første halvdel av livet, virker luftveislyden svekket. Fra 6 til 18 måneder av livet kan barn høre pust av den forsterkede vesikulære typen med langvarig utånding (den såkalte puerile pusten).
* ugunstige luftveislyder - hvesing, crepitus, pleural friksjonsstøy. Deres plassering, karakter, sonoritet og pustefase der de blir hørt er angitt.
Piping kan være: tørr – høy (piping, piping), lav (summende, surrende); våt (store, middels og fine bobler, lydløse, stille). Det er nødvendig å skille hvesing som kommer fra lunge- og bronkialvevet fra hvesing som kommer fra de øvre luftveiene - den såkalte orale eller ledende tungpusten.
* bronkofoni – ledning av stemmen fra bronkiene til brystet, bestemt av auskultasjon; Det er å foretrekke å bruke hvisket tale. Normalt høres ikke tale tydelig. En økning i bronkofoni observeres når lungen komprimeres, en svekkelse observeres når det er en pleurahulen væske, luft, økt luftighet i lungene.
Med utvidelse av bronkiallymfeknutene avsløres d'Espins symptom: ved auskultasjon over ryggradsprosessene, fra 7. - 8. thoraxvirvlene fra bunn til topp, under barnets hvisking, observeres en kraftig økning i lydledning under 1. - 2. thorax vertebrae (positivt symptom).
Dombrovskayas symptom: hjertelyder høres i området til venstre brystvorte, og deretter overføres phonendoskopet til høyre aksillærregion. Normalt er tonene praktisk talt uhørbare her (negativt symptom). Når lungevevet tykner (lungebetennelse), bæres de godt her (symptomet er positivt).
TEKNIKK FOR Å STUDERE DET KARDIOVASKULÆRE SYSTEMET
Kardiovaskulær undersøkelse inkluderer:
* inspeksjon;
* palpasjon;
* perkusjon;
* auskultasjon;
* måling blodtrykk;
* utføre funksjonstester.
Undersøkelsen begynner med pasientens ansikt og hals. Følg med på:
* fargelegging hud;
* Tilstedeværelsen av patologisk pulsering av halspulsårene (symptom på "carotisdans") medialt fra sternocleidomastoideusmusklene (normalt observeres bare svak pulsering av halspulsårene);
* hevelse og (eller) pulsering av halsvenene utover fra sternocleidomastoideusmusklene (kun notert i patologi - stagnasjon i vena cava superior system).
II. Inspeksjon og palpasjon av hjerteområdet
Inspeksjon og palpasjon av hjerteområdet utføres samtidig.
Ved undersøkelse og palpasjon beskrives tilstedeværelsen eller fraværet av deformasjon av brystet i hjertets område.
Apex impulsvurdering
Til å begynne med bestemmes apex-slaget visuelt. I fravær av visualisering av dyttet, bestemmes det av palpasjon (håndflaten til emnet er plassert i området til venstre halvdel av brystet ved bunnen av brystbenet parallelt med ribbeina). Deretter utføres palpasjon med tuppene av 2–3 bøyde fingre på høyre hånd i interkostalrommene, hvor den apikale impulsen er tidligere bestemt.
Kjennetegn på den apikale impulsen:
* lokalisering (interkostalt rom og forhold til midclavicular line; alderstilpasset; forskjøvet);
* karakter: positiv (under systole er det en utbuling av interkostale mellomrom); negativ (under systole - tilbaketrekking av interkostalrommene);
* bredde (areal): lokalisert (området overstiger normalt ikke 1-1,5 cm2); diffus (hos små barn bør et dytt som palperes i to eller flere interkostale rom betraktes som diffust);
* høyde (amplitude): lav (lav eller lav amplitude), middels høyde (middels amplitude), høy (høy amplitude);
* styrke: svekket, middels styrke, styrket (løfting);
* forskyvning i stående stilling, liggende, liggende på venstre og høyre side;
* rytme: korrekt, feil (arytmi);
* tilstedeværelse av tremor (diastolisk tremor med mitralstenose).
3. Hjerteimpulsvurdering
Hjerteimpulsen bestemmes visuelt og ved palpasjon. Hånden til forsøkspersonen er plassert parallelt med brystbenet på selve brystbenet og venstre halvdel bryst. Normalt blir ikke hjerteslag oppdaget.
Karakteristika for hjerteimpulsen:
* ikke visuelt bestemt, ikke følbar;
* bestemt visuelt, palpert (bare med patologi);
* tilstedeværelse av et symptom på systolisk eller diastolisk tremor: systolisk tremor sammenfaller med impulsen, diastolisk bestemmes i intervallet mellom sammentrekninger.
4. Evaluering Vaskulær bunt(2. interkostalrom til høyre og venstre ved kanten av brystbenet)
Karbunten vurderes visuelt og ved palpasjon.
Karakteristikker ved vaskulærbunten:
* tilstedeværelse av visuell og håndgripelig pulsering, utbuling;
* Tilstedeværelse av symptomer på systoliske og disstoliske skjelvinger.
5. Epigastrisk pulsering (pulsering av den epigastriske regionen med hjerteopprinnelse er preget av retningen fra topp til bunn - fra under xiphoid prosess, – og en merkbar økning med dyp inspirasjon):
* ikke bestemt visuelt eller ved palpasjon;
* hvis bestemt (bare for patologi): positiv eller negativ;
III. Ortoperkusjon av hjertet
Direkte perkusjon. Denne typen perkusjon er mer praktisk å bruke hos små barn, spesielt nyfødte og spedbarn.
Indirekte perkusjon brukes hos barn i alle aldersgrupper.
1) Bestemmelse av grensene for relativ hjertematthet (RCD). Før du bestemmer grensene for relativ sløvhet i hjertet, er det nødvendig å finne perkusjon nederste kant høyre lunge for å bestemme høyden på mellomgulvet, deretter "løft" ett ribbein opp. Installer deretter pessimeterfingeren (endefalanx) i interkostalrommet vinkelrett på ribbens forløp. Bestemmelse av hjertets grenser utføres i følgende sekvens:
* høyre kant av relativ sløvhet i hjertet;
* venstre kantlinje relativ sløvhet i hjertet;
* øvre grense for relativ hjertematthet.
Måling av diameteren til sløvhet i hjertet barndom nødvendig for å vurdere dynamikken i den patologiske prosessen i form av endringer i grensene for relativ sløvhet i hjertet.
Merk! Hjertets diameter måles ved å legge til avstandene fra høyre kant til midtlinje kroppen og fra kroppens midtlinje til venstre kant.
Hensikten med studien er å bestemme høyden på lungespissene foran og bak, bredden på Kroenig-feltene, lungenes nedre kant og mobiliteten til nedre kant av lungene. Regler for topografisk perkusjon:
perkusjon utføres fra orgelet høy lyd, til orgelet som produserer en matt lyd, det vil si fra klar til matt;
pessimeterfingeren er plassert parallelt med den definerte grensen;
kanten til orgelet er markert langs siden av pessimeterfingeren som vender mot orgelet som produserer en klar lungelyd.
Bestemmelse av lungenes øvre grenser gjøres ved perkusjon av lungespissene foran over kragebeinet eller bak ryggraden av scapula. Foran plasseres et fingerpessimeter over kragebeinet og slås oppover og medialt til lyden blir matt (fingerspissen skal følge bakre kant av sternocleidomastoidmuskelen). Fra baksiden utføres perkusjon fra midten av supraspinatus fossa mot VII cervical vertebra. Normalt bestemmes høyden på lungenes apex foran 3-4 cm over kragebeinet, og bak er det på nivå med spinous prosessen til VII cervical vertebra. Pasienten er i stående eller sittende stilling, og legen står. Slagverk utføres med et svakt slag (stille slagverk). Topografisk perkusjon begynner med å bestemme høyden på toppene og bredden på Krenig-feltene.
Bestemmelse av høyden på toppen av lungen foran: Pessimeterfingeren plasseres i den supraklavikulære fossa rett over kragebeinet og parallelt med sistnevnte. Bruk en hammerfinger, bruk 2 slag på pessimeterfingeren og flytt den deretter opp slik at den er parallelt med kragebeinet, og neglefalanx hvilte på kanten av sternocleidomastoideus muskel (m. Sternocleidomastoideus). Perkusjon fortsetter til perkusjonslyden endres fra høy til matt, og markerer grensen langs kanten av pessimeterfingeren som vender mot den klare perkusjonslyden. Bruk et centimeterbånd og mål avstanden fra den øvre kanten av midten av kragebenet til den markerte grensen (høyden på lungespissen foran over nivået av kragebenet).
Bestemmelse av stående høyde på lungespissen bakfra: Pessimeterfingeren plasseres i supraspinatus fossa rett over ryggraden på skulderbladet. Fingeren er rettet parallelt med ryggraden, midten av den midterste phalanx av fingeren er plassert over midten av den indre halvdelen av ryggraden. Bruk en hammerfinger og legg svake slag på plesimeterfingeren. Ved å flytte pessimeterfingeren opp og innover langs linjen som forbinder midten av den indre halvdelen av ryggraden av scapula med punktet som ligger midt mellom VII cervical vertebra og den ytre kanten av mastoidenden av trapezius-muskelen, perkusjon fortsettes. Når perkusjonslyden endres fra høy til matt, stoppes perkusjonen og grensen markeres langs kanten av plesimeterfingeren som vender mot den klare lungelyden. Den bakre høyden på toppen av lungen bestemmes av spinous prosessen til den tilsvarende ryggvirvelen.
Definere margbredden: Krenig: en pessimeterfinger plasseres på fremre kant av trapezius-muskelen over midten av kragebenet. Fingerretningen går vinkelrett på den fremre kanten av trapezius-muskelen. Bruk en hammerfinger og legg svake slag på plesimeterfingeren. Beveg pessimeterfingeren innover, fortsett perkusjon. Basert på endringen i perkusjonslyd fra høyt til matt, markeres en grense langs kanten av pessimeterfingeren som vender utover (den indre grensen til Krenig-feltet). Etter dette settes plesimeterfingeren tilbake til sin opprinnelige posisjon og perkusjon fortsetter, og beveger plesimeterfingeren utover. Når perkusjonslyden endres fra høy til matt, stoppes perkusjonen og grensen markeres langs kanten av plesimeterfingeren som vender innover (den ytre grensen til Krenig-feltet). Etter dette, bruk et centimeterbånd for å måle avstanden fra den indre grensen av Krenig-feltet til den ytre grensen (bredden av Krenig-feltet). Bredden av Krenig-feltet til den andre lungen bestemmes på lignende måte. Et nedadgående skift i høyden på lungespissene og en reduksjon i bredden av Krenigs felt observeres med rynker på lungespissene av tuberkuløs opprinnelse, pneumosklerose og utvikling av infiltrative prosesser i lungene. En økning i høyden på lungespissene og utvidelse av Krenigs felt observeres med økt luftighet i lungene (lungeemfysem) og under et angrep av bronkial astma.
Bestemme nedre grense for høyre lunge perkusjon utført i en bestemt rekkefølge langs følgende topografiske linjer:
langs høyre parasternal linje;
langs høyre midtklavikulær linje;
langs høyre fremre aksillærlinje;
langs høyre midtaksillær linje;
langs høyre bakre aksillære linje;
langs høyre skulderbladslinje;
langs høyre paravertebral linje.
Perkusjon begynner med å bestemme den nedre grensen til høyre lunge langs parasternallinjen. Pessimeterfingeren plasseres på det andre interkostale rommet parallelt med ribbeina slik at den høyre parasternale linjen krysser den midterste phalanx av fingeren i midten. Lette slag påføres plessimeterfingeren med en hammerfinger. Ved å bevege pessimeterfingeren sekvensielt nedover (mot leveren), fortsettes perkusjonen. Plasseringen av pessimeterfingeren skal hver gang være slik at dens retning er vinkelrett på perkusjonslinjen, og den parasternale linjen skjærer hovedfalanksen i midten. Når perkusjonslyden endres fra høy til matt (ikke matt, men matt), stoppes perkusjonen og grensen markeres langs kanten av pessimeterfingeren som vender oppover (mot lungen). Etter dette bestemmes det på nivået av hvilken ribbe den nedre grensen av lungen finnes langs denne topografiske linjen. For å bestemme nivået på den funnet grensen, er angulus Ludovici visuelt funnet (på dette nivået er det andre ribben festet til brystbenet), og etter å ha palpert det andre ribbenet med tommelen og pekefingeren, den tredje, fjerde, femte, etc. ribbeina palperes sekvensielt langs denne topografiske linjen. På denne måten finner de på nivået av hvilket ribbein den funnet nedre kanten av lungen ligger langs en gitt topografisk linje. Slik perkusjon utføres langs alle de ovennevnte topografiske linjene og i den tidligere angitte sekvensen. Den første posisjonen til pessimeterfingeren for å bestemme den nedre lungegrenser er: langs midclavicular line - på nivå med 2. interkostalrom, langs alle aksillære linjer - på nivå med apex armhule, langs scapulalinjen - rett under den nedre vinkelen på scapulaen, langs den paravertebrale linjen - fra nivået av ryggraden til scapulaen. Ved perkussing langs de fremre og bakre topografiske linjene, bør pasientens armer senkes. Når du utfører perkusjon langs alle aksillære linjer, bør pasientens armer brettes over hodet. Den nedre grensen av lungen langs parasternal, midclavicular, alle aksillære linjer og langs scapularlinjen bestemmes i forhold til ribbeina, langs paravertebrallinjen - i forhold til ryggvirvlenes prosesser.
Bestemmelse av nedre kant av venstre lunge: perkusjonsbestemmelse av den nedre grensen til venstre lunge utføres på samme måte som bestemmelsen av grensene til høyre lunge, men med to funksjoner. For det første utføres ikke perkusjon langs parasternale og midtklavikulære linjer, siden hjertematthet forhindrer dette. Perkusjon utføres langs venstre fremre aksillærlinje, venstre midtre aksillærlinje, venstre bakre aksillærlinje, venstre skulderbladlinje og venstre paravertebrallinje. For det andre stopper perkusjon langs hver topografiske linje når den klare lungelyden endres til matt langs skulderblads-, paravertebrale og bakre aksillære linjer og til tympanisk - langs fremre og midtre aksillære linjer. Denne funksjonen skyldes påvirkningen av gassboblen i magen som opptar Traubes plass.
Bord. Normal posisjon av de nedre kantene av lungene
Det bør tas i betraktning at ved hypersteni kan den nedre kanten være ett ribbein høyere, og i asteni kan det være ett ribbein lavere enn normalt. Nedadgående forskyvning av de nedre grensene til lungene (vanligvis bilateral) observeres når akutt angrep bronkial astma, emfysem, prolaps Indre organer(splanchnoptosis), asteni som følge av svekkelse av magemusklene. En oppadgående forskyvning av de nedre grensene til lungene (vanligvis ensidig) observeres med pneumofibrose (pneumosklerose), atelektase (kollaps) av lungene, opphopning av væske eller luft i pleurahulen, leversykdommer, forstørret milt; bilateral forskyvning av de nedre grensene til lungene observeres med ascites, flatulens, tilstedeværelse av luft i bukhulen(pneumoperitoneum). Normalt kan ikke grensene til lungelappene identifiseres ved hjelp av perkusjon. De kan bare bestemmes med lobar komprimering av lungene (lobar pneumoni). Til klinisk praksis Det er nyttig å kjenne topografien til lappene. Som du vet, består høyre lunge av 3, og venstre - av 2 lapper. Grensene mellom lungelappene strekker seg bakover fra den ryggradslige prosessen til den tredje brystvirvelen, lateralt nedover og anteriort til skjæringspunktet mellom det fjerde ribben og den bakre aksillære linjen. Så grensen går på samme måte for høyre og venstre lunge, og deler nedre og øvre lober. Deretter til høyre fortsetter grensen til den øvre lappen langs IV-ribben til stedet for dens vedlegg til brystbenet, og skiller den øvre lappen fra den midtre lappen. Grensen til underlappen fortsetter på begge sider fra IV-ribbens skjæring med den bakre aksillære linjen på skrå nedover og anteriort til festestedet for VI-ribben til brystbenet. Den skiller den øvre lappen fra den nedre i venstre lunge og den midterste lappen fra den nedre i høyre. Dermed er de nedre lungelappene mer tilstøtende baksiden av brystet, de øvre lappene er foran, og alle 3 lappene til høyre og 2 til venstre er på siden.
1. Perkusjon av lungene foran over kragebeina (plesimeteret er plassert parallelt med kragebeinet)
2. Slagverk på kragebeinet
3. Perkusjon av subclavia-regionen opp til 4. ribbein (pessimeter - parallelt med kragebenet)
4. Slagverk aksillære områder langs den fremre aksillærlinjen
5. Slagverk av den supraskapulære regionen (pessimeter - horisontal)
6. Perkusjon av det interskapulære rommet (plesimeteret er plassert vertikalt), barnet klemmer seg selv med hendene
7. Slagverk av subscapularområdet langs skulderbladslinjen (plesimeteret er plassert horisontalt)
AUSKULTASJON av lungene hos barn er av stor betydning. Stillingen er den samme som for perkusjon. Symmetriske områder av lungene høres på begge sider. Under auskultasjon bestemmes pustens natur, arten og lokaliseringen av patologiske respirasjonslyder - hvesing.
Pustemønster: vesikulært - en dyp innånding med bokstaven "F" og begynnelsen av en utpust med bokstaven "x" er tydelig hørbar. Hørbar hos friske barn over 6 år. Opptil 6 måneder hos spedbarn kan svekket vesikulær pust høres. Puerile
(barns) - et dypt pust med bokstaven "f" og nesten hele utåndingen med bokstaven "X" er tydelig hørbar. Hørbar hos barn fra 6 måneder til 3-5 år. Ved sykdommer endres arten av auskultatoriske data: hard pust– en hard innånding med økt amplitude og en hard utpust med bokstaven "x". Det høres når bronkienes vegger blir tykkere. Bronkial pusting - en liten innånding med bokstaven "x" og en dyp utpust med bokstaven "x". Det høres i tilfelle komprimering av lungevev. Fysiologisk bronkial pust hørt: over strupehodet; over luftrøret; i det interskapulære rommet på nivå med T3-T4.
Amforisk pust - bronkial pust får en blåsende karakter. Indikerer tilstedeværelsen av et innkapslet hulrom assosiert med bronkien. Svekket fysiologisk pust hørt: hos premature babyer, med overdreven utvikling av det subkutane fettlaget. Patologisk svekkelse av pusten over et område av lungefeltet observeres med: pneumothorax, eksudativ pleuritt, ribbeinfrakturer, med en reduksjon i lumen av bronkiene på grunn av akkumulering av sputum.
Piping er en ekstra støy og dannes når sekret, slim, ødematøs væske etc. beveger seg eller svinger i lufthulene.. Piping kan være tørt og vått (fin-, middels- og storboble). Tørr hvesing høres når luft passerer gjennom innsnevrede luftveier. Fine boble fuktige raser høres med: bronkiolitt; lungebetennelse; stagnasjon av blod i lungesirkulasjonen.
Store boblende raser høres når slim kommer av veggene til store bronkier under inspirasjon.
Inkluderer sekvensiell bestemmelse av deres nedre kant, mobilitet av nedre lungekant, ståhøyde og bredde på apexene. Bestemmelsen av hver spesifisert parameter utføres først på den ene siden, og deretter på den andre. I alle tilfeller er pessimeterfingeren plassert parallelt med den bestemte lungegrensen, og mellomfalanks fingeren skal ligge på linjen som perkusjonen utføres langs, i en retning vinkelrett på den.
Ved å bruke rolige slagslag slår de fra området med klar lungelyd til stedet der det blir matt (eller matt), som tilsvarer lungegrensen. Fiks den funnet grensen med en pessimeterfinger og bestem dens koordinater. I dette tilfellet tas kanten av pessimeterfingeren som vender mot området med klar lungelyd som grensen til orgelet. I tilfeller der det er nødvendig å ta målinger, er det praktisk å bruke den tidligere kjente lengden eller bredden på fingrenes phalanges.
Den nedre kanten av lungene bestemmes av vertikale identifikasjonslinjer. Bestemmelsen begynner langs de fremre aksillære linjene, siden langs den høyre midtklavikulære linjen ble den nedre grensen av lungen allerede funnet tidligere før perkusjon av høyre kant av hjertet, og hjertet ligger ved siden av venstre fremre brystvegg.
Legen står foran pasienten, ber ham løfte hendene bak hodet og slår sekvensielt langs de fremre, midtre og bakre aksillærlinjene. Pessimeterfingeren plasseres i aksillær fossa parallelt med ribbeina og slår langs ribbeina og interkostalrom i retning fra topp til bunn inntil grensen for overgangen av en klar lungelyd til en matt er oppdaget (fig. 39a). .
Etter dette stiller legen seg bak pasienten, ber ham senke armene og slår på samme måte langs scapulalinjen, med start fra den nedre vinkelen på scapulaen (fig. 39b), og slår deretter langs paravertebrallinjen fra samme nivå.
Det bør tas i betraktning at det kan være vanskelig å bestemme den nedre grensen til venstre lunge langs den fremre aksillære linjen på grunn av den nære plasseringen av det tympaniske lydområdet i Traubes rom.
For å indikere plasseringen av de funnet nedre grensene til lungene, brukes ribber (interkostale mellomrom), som telles fra kragebeinet (hos menn - fra brystvorten som ligger på V-ribben), fra den nedre vinkelen på skulderbladet (VII) interkostalrom) eller fra det laveste frittliggende XII-ribbe. I praksis er det mulig, etter å ha bestemt lokaliseringen av den nedre grensen av lungen langs den fremre aksillærlinjen, å markere den med en dermograf og bruke dette merket som en veiledning for å bestemme koordinatene til den nedre grensen til denne lungen langs andre linjer.
Lokaliseringen av den nedre grensen av lungene langs de paravertebrale linjene er vanligvis utpekt i forhold til ryggvirvlenes prosesser, siden ryggmusklene forstyrrer palpasjon av ribbeina. Når man teller ryggvirvlenes prosesser, blir de styrt av det faktum at linjen som forbinder de nedre hjørnene av skulderbladene (med armene ned) krysser VII thorax vertebra.
Normal plassering av de nedre kantene av lungene i normostenikk
| Vertikale identifikasjonslinjer | Nedre kant av høyre lunge | Nedre kant av venstre lunge |
| Midoklavikulær | VI ribben | Ikke definert |
| Fremre aksillær | VII ribben | VII ribben |
| Midt aksillær | VIII ribben | IX ribben |
| Bakre aksillær | IX ribben | IX ribben |
| Scapular | X kant | X kant |
| Paravertebral | Spinøs prosess av XI thorax vertebra | |
Ved hyperstenikk er de nedre kantene av lungene plassert ett ribben høyere enn i normosthenics, og i astenics - ett ribben lavere. Ensartet nedstigning av de nedre grensene til begge lungene observeres oftest med emfysem, sjeldnere med uttalt pubescens av bukorganene (visceroptose).
Prolapsen av de nedre grensene til en lunge kan være forårsaket av ensidig (vikarierende) emfysem, som utvikler seg som et resultat av cicatricial rynker eller reseksjon av den andre lungen, hvis nedre grense tvert imot forskyves oppover. En jevn forskyvning oppover av de nedre kantene til begge lungene er forårsaket av cicatricial rynker av begge lungene eller en økning i intraabdominalt trykk, for eksempel med fedme, ascites, flatulens.
Hvis væske samler seg i pleurahulen (ekssudat, transudat, blod), skifter den nedre lungegrensen på den berørte siden også oppover. I dette tilfellet fordeles effusjonen i nedre seksjon pleurahulen på en slik måte at grensen mellom sonen med matt perkusjonslyd over væsken og det overliggende området med klar lungelyd har form av en bueformet kurve, hvis apex er plassert på den bakre aksillære linjen , og de laveste punktene er plassert foran - ved brystbenet og bak - ved ryggraden (Ellis-linjen -Damoizo-Sokolov). Konfigurasjonen av denne linjen endres ikke når du endrer kroppsposisjon.
Det antas at et lignende perkusjonsbilde vises hvis mer enn 500 ml væske samler seg i pleurahulen. Imidlertid, med akkumulering av selv en liten mengde væske i den venstre costofrene sinus over Traubes rom, i stedet for tympanitt, bestemmes en matt perkusjonslyd. Med en veldig stor pleural effusjon er den øvre grensen for sløvhet nesten horisontal eller over hele overflaten av lungen fullstendig dumhet er bestemt. Alvorlig pleural effusjon kan føre til mediastinal forskyvning. I dette tilfellet, på siden av brystet som er motsatt av effusjonen, i dens posteroinferior-seksjon, avslører perkusjon et område med matt lyd i form av en rettvinklet trekant, hvor ett av bena er ryggraden og hypotenusen er fortsettelsen av Ellis-Damoiso-Sokolov-linjen til den sunne siden (Rauchfuss-Grocco-trekanten ).
Det bør tas i betraktning at unilateral pleural effusjon i de fleste tilfeller er av inflammatorisk opprinnelse ( eksudativ pleuritt), mens effusjon inn i begge pleurahulene samtidig oppstår oftest når transudat akkumuleres i dem (hydrothorax).
Noen patologiske forhold ledsaget av samtidig akkumulering av væske og luft i pleurahulen (hydropneumothorax). I dette tilfellet, under perkusjon på den berørte siden, har grensen mellom området med bokslyd over luften og området med matt lyd over væsken definert under den en horisontal retning. Når pasientens posisjon endres, beveger effusjonen seg raskt til den underliggende delen av pleurahulen, slik at grensen mellom luft og væske umiddelbart endres, og får igjen en horisontal retning.
Med pneumothorax er den nedre kanten av bokslyden på tilsvarende side plassert lavere enn den normale grensen til den nedre lungekanten. Massiv komprimering i nedre lungelapp, for eksempel ved lobar lungebetennelse, kan tvert imot skape et bilde av en tilsynelatende forskyvning oppover av lungens nedre kant.
Mobiliteten til den nedre lungegrensen bestemmes av avstanden mellom posisjonene som er okkupert av den nedre kanten av lungen i en tilstand av full utånding og Pust dypt inn. Hos pasienter med patologi i luftveiene utføres studien langs de samme vertikale identifikasjonslinjene som ved etablering av de nedre grensene til lungene. I andre tilfeller kan vi begrense oss til å studere mobiliteten til den nedre lungekanten på begge sider kun langs bakre aksillære linjer, hvor lungenes ekskursjon er maksimal. I praksis er det praktisk å gjøre dette umiddelbart etter å ha funnet de nedre grensene til lungene langs de angitte linjene.
Pasienten står med hendene hevet bak hodet. Legen plasserer en pessimeterfinger på sideoverflaten av brystet omtrent en håndflatebredde over den tidligere funnet nedre kanten av lungen. I dette tilfellet bør den midterste falanxen til pessimeterfingeren ligge på den bakre aksillære linjen i en retning vinkelrett på den. Legen ber pasienten først puste inn, deretter puste helt ut og holde pusten, hvoretter han perkusser langs ribbeina og interkostalrom i retning fra topp til bunn til grensen mellom en klar lungelyd og en matt lyd oppdages. Merker den funnet grensen med en dermograf eller fikser den med fingeren på venstre hånd som er plassert over pessimeterfingeren.
Deretter ber han pasienten trekke pusten dypt og holde pusten igjen. I dette tilfellet synker lungen og under grensen som ble funnet ved utånding, vises et område med klar lungelyd igjen. Fortsetter å slå fra topp til bunn til en matt lyd vises og fikser denne grensen med en pessimeterfinger eller setter et merke med en dermograf (fig. 40).
Ved å måle avstanden mellom de to grensene som er funnet på denne måten, finner man mengden mobilitet av den nedre lungekanten. Normalt er den 6-8 cm.
Redusert mobilitet av nedre lungekant på begge sider i kombinasjon med hengende nedre kant er karakteristisk for lungeemfysem. I tillegg kan en reduksjon i mobiliteten til den nedre lungekanten være forårsaket av skade på lungevevet av inflammatorisk, tumor- eller arropprinnelse, pulmonal atelektase, pleurale adhesjoner, dysfunksjon av diafragma eller økt intraabdominalt trykk. I nærvær av pleural effusjon, den nedre kanten av presset lungevæske forblir ubevegelig mens du puster. Hos pasienter med pneumothorax endres heller ikke den nedre grensen for trommelyden på den berørte siden under pusten.
Høyden på toppen av lungene bestemmes først forfra og deretter bakfra. Legen stiller seg foran pasienten og plasserer en pessimeterfinger i den supraklavikulære fossa parallelt med kragebeinet. Den slår fra midten av kragebenet oppover og medialt mot mastoidenden av sternocleidomastoidmuskelen, og forskyver pessimeterfingeren med 0,5-1 cm etter hvert par perkusjonsslag og opprettholder sin horisontale posisjon (fig. 41a).
Etter å ha oppdaget grensen mellom overgangen av en klar lungelyd til en kjedelig, fikser han den med en pessimeterfinger og måler avstanden fra dens midterste falanx til midten av kragebenet. Normalt er denne avstanden 3-4 cm.
Når du bestemmer ståhøyden til lungespissene bakfra, står legen bak pasienten, plasserer en pessimeterfinger rett over ryggraden til scapula og parallelt med den. Den slår fra midten av ryggraden på skulderbladet oppover og medialt mot mastoidenden av sternocleidomastoideusmuskelen, og forskyver pleximeterfingeren med 0,5-1 cm etter hvert par perkusjonsslag og opprettholder dens horisontale posisjon (fig. 41b). Den funnet grensen for overgangen av en klar lungelyd til en matt lyd registreres med en pleximeterfinger og pasienten blir bedt om å vippe hodet forover slik at den mest posteriort fremspringende spinøse prosessen av VII cervical vertebra er godt synlig. Normalt bør lungespissene bak være på nivå.
Bredden på lungespissene (Kroenigs felt) bestemmes av skråningene til skulderbeltene. Legen stiller seg foran pasienten og plasserer pessimeterfingeren midt på skulderbeltet slik at fingerfalanxen ligger på fremre kant av trapeziusmuskelen i en retning vinkelrett på denne. Ved å opprettholde denne posisjonen til fingerpessimeteret slår han først mot halsen, og flytter fingerpessimeteret med 0,5-1 cm etter hvert par slagslag. Etter å ha oppdaget grensen for overgangen til en klar lungelyd til en matt, han merker det med en dermograf eller fikser det med en finger på venstre hånd plassert mer medialt fingerpessimeter.
Deretter slår han på lignende måte fra startpunktet midt på skulderbeltet til sidesiden til en matt lyd kommer og fester den funne kanten med en plesimeterfinger (fig. 42). Ved å måle avstanden mellom indre og ytre perkusjonsgrenser bestemt på denne måten, finner man bredden på Krenigs felt, som normalt er 5-8 cm.
En økning i høyden på apex er vanligvis kombinert med en utvidelse av Kroenigs felt og observeres med lungeemfysem. Tvert imot, den lave posisjonen til toppene og innsnevringen av Kroenigs felt indikerer en reduksjon i volumet av den øvre lappen av den tilsvarende lungen, for eksempel som et resultat av arrdannelse eller reseksjon. På patologiske prosesser, som fører til komprimering av toppen av lungen, oppdages en matt lyd over den allerede med sammenlignende perkusjon. I slike tilfeller er det ofte umulig å bestemme høyden på toppen og bredden på Krenig-feltene fra denne siden.
Det finnes to typer lungeslagverk: topografisk og komparativ.
Topografisk perkusjon av lungene
Topografisk perkusjon av lungene inkluderer topografien til lungenes apexer, topografien til den nedre kanten av lungene og bestemmelse av mobiliteten til den nedre lungekanten, samt topografien til lungelappene.
Foran utføres perkusjon fra midten av kragebenet oppover og medialt mot mastoidprosessen. Normalt er toppen av lungen 3–5 cm over kragebeinet. Hvis det er veldefinerte supraklavikulære fossae, utføres perkusjon langs neglefalanx. Bak grensen bestemmes fra midten av ryggraden til scapula mot spinous prosessen til VII. cervical vertebra, på nivået som det er normalt.
Å bestemme bredden på lungespissene eller Kroenigs felt har også diagnostisk verdi. De bestemmes fra begge sider, siden det er viktig å evaluere deres symmetri. Slagverk utføres langs den øvre kanten av trapezius-muskelen fra midten - medialt og lateralt. Normalt er deres verdi 4–8 cm.Når lungespissen påvirkes av tuberkuloseprosessen med utvikling av fibrose, reduseres størrelsen på Kroenig-feltet på den berørte siden, og med lungeemfysem øker den på begge sider. Standardene for nedre grense av lungene er gitt i tabell 3.
Tabell 3
Standarder for nedre grense av lungene
|
Topografiske linjer |
Til høyre |
Venstre |
|
Ved midklavikulært |
Ikke definert |
|
|
Fremre aksillær | ||
|
Midt aksillær | ||
|
Bakre aksillær | ||
|
Langs skulderbladet | ||
|
Langs paravertebral |
11. ribbein (eller spinous prosess av XI thorax vertebra) |
|
Ved alvorlig hypersteni kan den nedre kanten være ett ribbein høyere, og ved asteni kan den nedre kanten være ett ribbein høyere.
Mobiliteten til den nedre lungekanten bestemmes av perkusjon langs hver topografiske linje, alltid under inn- og utpust. Først bestemmes den nedre kanten av lungen under rolig pust, deretter blir pasienten bedt om å trekke pusten dypt og mens han holder pusten slår han videre til perkusjonslyden blir matt. Deretter blir pasienten bedt om å puste helt ut og blir også slått fra topp til bunn til lyden blir matt. Avstanden mellom grensene for den resulterende sløvheten ved innånding og utånding tilsvarer mobiliteten til lungekanten. Langs aksillærlinjene er det 6–8 cm.Når man vurderer mobiliteten til de nedre kantene av lungene, er det viktig å ta hensyn ikke bare til størrelsen, men også symmetrien. Asymmetri observeres i ensidige inflammatoriske prosesser (lungebetennelse, pleuritt, i nærvær av adhesjoner), og en bilateral reduksjon er karakteristisk for lungeemfysem,
Sammenlignende perkusjon av lungene
Sammenlignende perkusjon av lungene utføres sekvensielt langs de fremre, laterale og bakre overflatene av lungene. Når du utfører komparativ perkusjon, må følgende forhold overholdes:
a) utføre perkusjon i strengt symmetriske områder;
b) observer de identiske forholdene, dvs. posisjonen til pessimeterfingeren, trykk på brystveggen og kraften til slagslag. Slagverk av middels styrke brukes vanligvis, men når man identifiserer et fokus som ligger dypt i lungen, brukes sterke slagslag.
Foran starter perkusjon fra den supraklavikulære fossa, med pessimeterfingeren plassert parallelt med kragebenet. Deretter slås selve kragebenet og områdene av 1. og 2. interkostalrom langs midtklavikulærlinjene, mens pessimeterfingeren er plassert langs interkostalrommene.
På sideflatene utføres komparativ perkusjon langs fremre, midtre og bakre aksillære linjer, med pasientens armer hevet. Ved perkussing av den bakre overflaten av lungene, blir pasienten bedt om å krysse armene over brystet, mens skulderbladene divergerer og det interskapulære rommet øker. Først blir det supraskapulære rommet slått (plesimeterfingeren plasseres parallelt med ryggraden til scapula). Deretter blir det interskapulære rommet sekvensielt slått (pessimeterfingeren plasseres parallelt med ryggraden). I den subscapulare regionen utføres perkusjon først paravertebralt, og deretter langs scapularlinjene, og plasserer pessimeterfingeren parallelt med ribbeina.
Normalt, med komparativ perkusjon, blir det gjengitt klar lungelyd i utgangspunktet det samme i symmetriske områder av brystet, selv om det bør huskes at perkusjonslyden til høyre er mer dempet enn til venstre, siden toppen av høyre lunge er plassert under venstre og musklene i skulderbeltet i de fleste pasienter til høyre er mer utviklet enn til venstre og demper lyden delvis.
En matt eller matt lungelyd observeres når luftigheten i lungen avtar (infiltrasjon av lungevev), opphopning av væske i pleurahulen, når lungen kollapser (atelektase), eller når det er et hulrom i lungen fylt med flytende innhold.
Tympanisk perkusjonslyd bestemmes når luftigheten i lungevevet øker (akutt og kronisk emfysem), som observeres i forskjellige hulromsformasjoner: hulrom, abscess, samt akkumulering av luft i pleurahulen (pneumothorax).
En matt trommelyd oppstår når elastisiteten til lungevevet avtar og luftigheten øker. Lignende tilstander oppstår med pneumokokk (lobar) lungebetennelse (stadiet av tilstrømning og oppløsningsstadiet), i området av Skoda-stripen med eksudativ pleuritt, med obstruktiv atelektase.