Na nabuo sa mga espesyal na selula ng juxtaglomerular apparatus ng kidney (JGA). Ang pagtatago ng Renin ay pinasigla ng pagbawas sa dami ng sirkulasyon ng dugo, isang pagbaba presyon ng dugo, b 2 -agonists, prostaglandin E 2 , I 2 , potassium ions. Ang pagtaas ng aktibidad ng renin sa dugo ay nagiging sanhi ng pagbuo ng angiotensin I, isang peptide ng 10 amino acid na natanggal mula sa angiotensinogen. Ang Angiotensin I sa ilalim ng pagkilos ng angiotensin-converting enzyme (ACE) sa mga baga at sa plasma ng dugo ay nagiging angiotensin II.

Nagdudulot ito ng synthesis ng hormone aldosterone sa zona glomerulosa ng adrenal cortex. Ang aldosteron ay pumapasok sa dugo, dinadala sa bato at kumikilos sa pamamagitan ng mga receptor nito sa distal tubule. medulla bato Ang pangkalahatang biological na epekto ng aldosterone ay ang pagpapanatili ng NaCl at tubig. Bilang resulta, ang dami ng likidong umiikot sa daluyan ng dugo sa katawan, kabilang ang pagtaas ng daloy ng dugo sa bato. Kinukumpleto nito ang negatibong feedback loop at huminto ang synthesis ng renin. Bilang karagdagan, ang aldosterone ay nagdudulot ng pagkawala ng Mg 2+, K +, H + sa ihi. Karaniwan, ang sistemang ito ay nagpapanatili ng presyon ng dugo (Larawan 25).

kanin. 25. Renin-angiotensin-aldosterone system

Labis na aldosteron - aldosteronismo , maaaring pangunahin o pangalawa. Ang pangunahing aldosteronism ay maaaring sanhi ng hypertrophy ng zona glomerulosa ng adrenal glands, endocrine pathology, o tumor (aldosteronoma). Ang pangalawang aldosteronism ay sinusunod sa mga sakit sa atay (ang aldosteron ay hindi neutralisado at hindi excreted), o sa mga sakit ng cardiovascular system, bilang isang resulta kung saan ang suplay ng dugo sa bato ay lumala.

Ang resulta ay pareho - hypertension, at sa talamak na proseso, ang aldosteron ay nagiging sanhi ng paglaganap, hypertrophy at fibrosis ng mga daluyan ng dugo at myocardium (remodeling), na humahantong sa talamak na pagpalya ng puso. Kung ito ay nauugnay sa labis na aldosterone, ang mga blocker ng aldosterone receptor ay inireseta. Halimbawa, ang spironolactone at eplerenone ay potassium-sparing diuretics; itinataguyod nila ang paglabas ng sodium at tubig.

Ang hypoaldosteronism ay isang kakulangan ng aldosteron na nangyayari sa ilang mga sakit. Ang mga sanhi ng pangunahing hypoaldosteronism ay maaaring tuberculosis, autoimmune na pamamaga ng adrenal glands, tumor metastases, at biglang pag-alis ng mga steroid. Bilang isang patakaran, ito ay kakulangan ng buong adrenal cortex. Talamak na kabiguan maaaring sanhi ng zona glomerular necrosis, hemorrhage o talamak na impeksyon. Maaaring maranasan ng mga bata anyo ng kidlat na may maraming mga nakakahawang sakit (trangkaso, meningitis), kapag ang isang bata ay maaaring mamatay sa isang araw.

Sa kakulangan ng zona glomerulosa, bumababa ang reabsorption ng sodium at tubig, at bumababa ang dami ng nagpapalipat-lipat na plasma; reabsorption ng K +, tumataas ang H +. Bilang isang resulta, ang presyon ng dugo ay bumababa nang husto at balanse ng electrolyte At balanse ng acid-base, ang kondisyon ay nagbabanta sa buhay. Paggamot: intravenous administration mga solusyon sa asin at aldosterone agonists (fludrocortisone).

Ang pangunahing link sa RAAS ay angiotensin II, na:

Gumaganap sa zona glomerulosa at pinatataas ang pagtatago ng aldosteron;

Gumaganap sa bato at nagiging sanhi ng pagpapanatili ng Na +, Cl - at tubig;

Gumaganap sa mga sympathetic neuron at nagiging sanhi ng pagpapalabas ng norepinephrine, isang malakas na vasoconstrictor;

Nagdudulot ng vasoconstriction - nagpapaliit ng mga daluyan ng dugo (sampung beses na mas aktibo kaysa sa norepinephrine);

Pinasisigla ang gana sa asin at pagkauhaw.

Kaya, dinadala ng sistemang ito ang presyon ng dugo sa normal kapag bumababa ito. Ang sobrang angiotensin II ay nakakaapekto sa puso, tulad ng labis na CA at thromboxanes, na nagiging sanhi ng myocardial hypertrophy at fibrosis, na nag-aambag sa hypertension at talamak na pagpalya ng puso.

Kapag tumaas ang presyon ng dugo, pangunahing tatlong hormone ang nagsisimulang gumana: NUP (natriuretic peptides), dopamine, at adrenomedullin. Ang kanilang mga epekto ay kabaligtaran sa aldosterone at AT II. Ang mga NUP ay nagdudulot ng paglabas ng Na + , Cl - , H 2 O, vasodilation, pagtaas ng vascular permeability at bawasan ang pagbuo ng renin.

Adrenomedullin gumaganap sa parehong paraan tulad ng NUP: ito ay ang excretion ng Na +, Cl -, H 2 O, vasodilation. Ang dopamine ay na-synthesize ng proximal tubules ng mga bato at nagsisilbing paracrine hormone. Ang mga epekto nito: excretion ng Na + at H 2 O. Binabawasan ng Dopamine ang synthesis ng aldosterone, ang pagkilos ng angiotensin II at aldosterone, nagiging sanhi ng vasodilation at pagtaas ng daloy ng dugo sa bato. Magkasama, ang mga epektong ito ay humantong sa pagbaba ng presyon ng dugo.

Ang antas ng presyon ng dugo ay nakasalalay sa maraming mga kadahilanan: ang gawain ng puso, ang tono ng mga peripheral vessel at ang kanilang pagkalastiko, pati na rin ang dami ng komposisyon ng electrolyte at ang lagkit ng nagpapalipat-lipat na dugo. Ang lahat ng ito ay kinokontrol ng nervous at humoral system. Ang hypertension sa proseso ng chronicity at stabilization ay nauugnay sa late (nuclear) effect ng hormones. Sa kasong ito, nangyayari ang vascular remodeling, hypertrophy at proliferation, vascular at myocardial fibrosis.

Sa kasalukuyan, ang mga epektibong antihypertensive na gamot ay vasopeptidase inhibitors, ACE at neutral endopeptidase. Ang neutral na endopeptidase ay kasangkot sa pagkasira ng bradykinin, NUP, at adrenomedullin. Ang lahat ng tatlong peptides ay mga vasodilator at mas mababang presyon ng dugo. Halimbawa, ang mga inhibitor ng ACE (perindo-, enalopril) ay nagpapababa ng presyon ng dugo sa pamamagitan ng pagbabawas ng pagbuo ng AT II at pagkaantala sa pagkasira ng bradykinin.

Ang mga neutral na endopeptidase inhibitors (omapatrilat) ay natuklasan, na parehong ACE at neutral na endopeptidase inhibitors. Hindi lamang nila binabawasan ang pagbuo ng AT II, ​​ngunit pinipigilan din ang pagkasira ng mga hormone na nagpapababa ng presyon ng dugo - adrenomedullin, NUP, bradykinin. Ang mga inhibitor ng ACE ay hindi ganap na pinapatay ang RAAS. Ang isang mas kumpletong pag-shutdown ng sistemang ito ay maaaring makamit sa angiotensin II receptor blockers (losartan, eprosartan).

Mga bahagi ng system

• Angiotensin I
• Angiotensin II
• Prorenin
• Angiotensin converting enzyme

Mga bahagi ng Renin-angiotensin (Renin-angiotensin aldosterone) system

Renin-angiotensin-aldesterone cascade nagsisimula sa biosynthesis ng preprorenin mula sa renin mRNA sa juxtaglomerular cells at na-convert sa prorenin sa pamamagitan ng cleavage ng 23 amino acids. Sa endoplasmic reticulum, ang prorenin ay sumasailalim sa glycosylation at nakakakuha ng isang 3-D na istraktura, na katangian ng aspartate protease. Ang tapos na anyo ng prorenin ay binubuo ng isang pagkakasunod-sunod kabilang ang 43 nalalabi na nakakabit sa N-terminus ng renin na naglalaman 339-341 ang natitira. Ipinapalagay na ang isang karagdagang prorenin sequence (prosegment) ay nauugnay sa renin upang maiwasan ang pakikipag-ugnayan sa angiotensinogen. Karamihan sa prorenin ay malayang inilalabas sa sistematikong daloy ng dugo sa pamamagitan ng exocytosis, ngunit ang ilan ay na-convert sa renin sa pamamagitan ng pagkilos ng endopeptidases sa secretory granules ng juxtaglomerular cells. Ang Renin, na nabuo sa mga secretory granules, ay kasunod na inilabas sa daloy ng dugo, ngunit ang prosesong ito ay mahigpit na kinokontrol ng presyon, Ang 2, NaCl, sa pamamagitan ng intracellular na konsentrasyon ng mga calcium ions. Samakatuwid malulusog na tao ang dami ng nagpapalipat-lipat na prorenin ay sampung beses na mas mataas kaysa sa konsentrasyon ng aktibong renin sa plasma. Gayunpaman, nananatiling hindi malinaw kung bakit napakataas ng konsentrasyon ng hindi aktibong precursor.

Kontrol ng pagtatago ng renin

Ang aktibong pagtatago ng renin ay kinokontrol ng apat na independiyenteng mga kadahilanan:

1. ang renal baroreceptor mechanism sa afferent arteriole, na nakakaramdam ng mga pagbabago sa renal perfusion pressure.
2. Mga pagbabago sa antas ng NaCl sa distal na seksyon nephron. Ang flux na ito ay sinusukat bilang pagbabago sa Cl-concentration ng macula densa cells ng distal convoluted tubule ng nephron sa lugar na katabi ng renal corpuscle.
3. Pagpapasigla ng mga sympathetic nerve sa pamamagitan ng beta-1 adrenergic receptors.
4. Ang mekanismo ng negatibong feedback ay ipinatupad sa pamamagitan ng direktang aksyon angiotensin 2 sa juxtaglomerular cells. Ang pagtatago ng Renin ay isinaaktibo sa pamamagitan ng pagbaba sa presyon ng perfusion o antas ng NaCl at isang pagtaas sa aktibidad ng nagkakasundo. Ang Renin ay na-synthesize din sa iba pang mga tisyu, kabilang ang utak, adrenal gland, ovaries, adipose tissue, mga daluyan ng puso at dugo.

Ang kontrol sa pagtatago ng renin ay isang kadahilanan sa pagtukoy sa aktibidad ng RAAS.

Mekanismo ng pagkilos ng Renin-angiotensin system

Kinokontrol ng Renin ang paunang hakbang sa paglilimita sa rate ng RAAS sa pamamagitan ng pag-alis sa segment ng N-terminal angiotensinogen para sa pagbuo ng isang biologically inert decapeptide angiotensin 1 o Ang-(1-10). Ang pangunahing pinagmumulan ng angiotensinogen ay ang atay. Ang mga pangmatagalang pagtaas sa mga antas ng angiotensinogen sa dugo, tulad ng mga nangyayari sa panahon ng pagbubuntis, Cushing's syndrome, o paggamot sa glucocorticoid, ay maaaring magdulot ng hypertension, bagama't may ebidensya na ang talamak na pagtaas sa mga konsentrasyon ng angiotensin sa plasma ay bahagyang nababawasan ng pagbaba ng pagtatago ng renin. Ang hindi aktibong decapeptide Ang 1 ay hydrolyzed angiotensin converting enzyme (ACE), na humihiwalay sa C-terminal dipeptide at sa gayon ay bumubuo Ang 2 octapeptide, biologically active, malakas na vasoconstrictor. Ang ACE ay isang exopeptidase at pangunahing inilalabas ng pulmonary at renal endothelium at neuroepithelial cells. Ang aktibidad ng enzymatic ng ACE ay upang madagdagan ang vasoconstriction at bawasan ang vasodilation.

Bagong data sa mga bahagi ng Renin-angiotensin system

Bagaman ang Ang2 ay ang pinaka-biologically aktibong produkto ng RAAS, mayroong katibayan na ang iba pang mga metabolite ng agiotensins 1 at 2 ay maaari ding magkaroon ng makabuluhang aktibidad. Angiotensin 3 & 4 (Ang 3 & Ang 4) ay nabuo sa pamamagitan ng cleavage ng amino acids mula sa N-terminus mula sa Angiotensin 2 dahil sa pagkilos ng aminopeptidases A at N. Ang 3 at 4 ay kadalasang ginagawa sa mga tisyu na may mataas na nilalaman ang mga enzyme na ito, halimbawa, sa utak at bato. Ang 3, isang heptapeptide na nabuo sa pamamagitan ng cleavage ng isang amino acid mula sa N-terminus, ay karaniwang matatagpuan sa central nervous system, kung saan ang Ang III ay gumaganap ng mahalagang papel sa pagpapanatili ng presyon ng dugo. Ang IV ang hexapeptide ay ang resulta ng karagdagang enzymatic cleavage ng AngIII. Ang 2 at 4 ay ipinapalagay na magtutulungan. Ang isang halimbawa ay ang pagtaas ng presyon ng dugo sa utak na sanhi ng pagkilos ng mga angiotensin na ito sa receptor ng AT1. Bukod dito, ang hemodynamic effect na ito ng Ang 4 ay nangangailangan ng pagkakaroon ng parehong Ang2 at ang AT1 receptor mismo. Ang mga peptide na ginawa ng cleavage ng mga amino acid mula sa C-terminus ay maaari ding magkaroon ng biological activity. Halimbawa, ang Ang-(1-7), isang heptapeptide fragment ng angiotensin 2, ay maaaring mabuo mula sa parehong Ang2 at Ang1 sa pamamagitan ng pagkilos ng isang bilang ng mga endopeptidases o ng pagkilos ng mga carboxypeptidases (hal., ang ACE homolog na tinatawag na ACE2) partikular. sa Ang2. Hindi tulad ng ACE, ang ACE2 ay hindi maaaring lumahok sa conversion ng Ang1 sa Ang2 at ang aktibidad nito ay hindi hinahadlangan ng ACE inhibitors (ACEIs). Ang-(1-7), na gumagana sa pamamagitan ng mga tiyak na receptor, ay unang inilarawan bilang isang vasodilator at bilang isang natural na ACEI inhibitor. Ang mga katangian ng cardioprotective ay naiugnay din dito. Ang ACE2 ay maaari ding maghiwalay ng isang amino acid mula sa C-terminus, na nagreresulta sa Ang-(1-9), isang peptide na hindi alam ang function.

Mga receptor ng Angiotensin II

Hindi bababa sa 4 na angiotensin receptor subtypes ang inilarawan.

1. Ang unang uri ng AT1-R ay kasangkot sa pagpapatupad ng pinakamalaking bilang ng mga itinatag na physiological at pathophysiological function ng angiotensin 2. Epekto sa cardiovascular system (vasoconstriction, tumaas na presyon ng dugo, tumaas na cardiac contractility, vascular at cardiac hypertension), epekto sa ang mga bato (Na+ reabsorption, nagbabawal na excretion renin), sympathetic nervous system, adrenal gland (stimulation ng aldosterone synthesis). Ang AT1-R receptor ay namamagitan din sa mga epekto ng angiotensin sa paglaki ng cell, paglaganap, nagpapasiklab na reaksyon, at oxidative stress. Ang receptor na ito ay G protein na pinagsama at naglalaman ng pitong lamad na naka-embed na sequence. Ang AT1-R ay malawakang kinakatawan sa maraming uri ng cell na na-target ng Ang 2.
2. Ang pangalawang uri ng AT2-R ay malawakang kinakatawan sa panahon ng pagbuo ng embryonic ng utak at bato, pagkatapos ay sa panahon ng pag-unlad ng postnatal ang halaga ng receptor na ito ay bumababa. May katibayan na, sa kabila mababang antas expression sa pang-adultong katawan, ang AT2 receptor ay maaaring kumilos bilang isang tagapamagitan sa proseso ng vasodilation at mayroon ding antiproliferative at antiapoptotic na epekto sa vascular makinis na kalamnan at pagbawalan ang paglaki ng mga cardiomyocytes. Sa bato, ang AT2 activation ay inaakalang makakaimpluwensya sa reabsorption sa proximal convoluted tubule at nagpapasigla ng mga reaksyon na nagko-convert ng prostaglandin E2 sa prostaglandin F2α.2,7. Gayunpaman, ang kahalagahan ng ilan sa mga pagkilos na ito na nauugnay sa At2 ay nananatiling hindi ginalugad.
3. Ang mga pag-andar ng ikatlong uri (AT3) na mga receptor ay hindi lubos na nauunawaan.
4. Ang ika-apat na uri ng receptor (AT4) ay kasangkot sa pagpapalabas ng plasminogen activator inhibitor (sa ilalim ng impluwensya ng angiotensin 2, pati na rin ang 3 at 4). Ang mga epekto na katangian ng Ang 1–7, kabilang ang vasodilation, natriuresis, nabawasan na paglaganap, at proteksyon sa puso, ay naisip na pinapamagitan sa pamamagitan ng mga natatanging receptor na hindi nagbubuklod sa Ang 2, tulad ng MAS receptor.

Dapat ding tandaan na ang kamakailang data ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng mga high-affinity na mga receptor sa ibabaw na nagbubuklod sa parehong renin at prorenin. Ang mga ito ay matatagpuan sa mga tisyu ng utak, puso, inunan at bato (sa poendothelial makinis na kalamnan at mesangium). Ang mga epekto ng naturang mga receptor ay naglalayon sa lokal na pagtaas ng produksyon ng Ang2 at pag-trigger ng mga extracellular kinases, tulad ng MAP kinases, na kinabibilangan ng ERK1 at ERK2. Ang mga data na ito ay nagbibigay-liwanag sa Ang2-independent na mga mekanismo ng paglago ng cell na na-activate ng renin at prorenin.

Epekto sa iba pang mga pagtatago

Tulad ng nabanggit kanina, ang Ang2, sa pamamagitan ng mga receptor ng AT1, ay pinasisigla ang paggawa ng aldosteron ng zona glomerulosa ng adrenal glandula. Ang Aldosterone ay ang pinakamahalagang regulator ng balanse ng K+-Na+ at sa gayon ay gumaganap ng mahalagang papel sa kontrol ng dami ng likido. Pinapataas nito ang reabsorption ng sodium at tubig sa distal convoluted tubules at collecting ducts (pati na rin sa colon at salivary at mga glandula ng pawis) at sa gayon ay nagiging sanhi ng paglabas ng potassium at hydrogen ions. Ang Angiotensin 2, kasama ang extracellular level ng potassium ions, ay ang pinaka makabuluhang regulators ng aldosterone, ngunit ang synthesis ng Ang2 ay maaari ding sanhi ng ACTH, norepinephrine, endothelin, serotonin, at inhibited ng ANP at NO. Mahalaga ring tandaan na ang Ang 2 mahalagang salik trophism ng zona glomerulosa ng adrenal glands, na kung wala ang presensya nito ay maaaring pagkasayang.

gumaganap ng isang pangunahing papel sa pagbuo ng renal hypertension. Ang anumang pinsala sa renal parenchyma (sclerosis, cysts, scars, microangiopathic lesions, tubulointerstitial o glomerular inflammation) ay nagdudulot ng kapansanan sa glomerular perfusion at nagpapataas ng renin secretion.

Ang hyperreninemia ay humahantong sa angiotensin II-dependent vasoconstriction pati na rin ang aldosterone-dependent sodium retention. Kaya, parehong kabuuang peripheral resistance at circulating blood volume ay tumataas. Sa 90% ng mga pasyente na may ESRD, ang hypertension ay nakasalalay sa dami sa kalikasan at sa 10% ang nangungunang kadahilanan ay isang pagtaas sa aktibidad ng RAS. Bukod sa, mataas na lebel angiotensin II ay nagpapalitaw ng mga proseso ng pamamaga, myocardial hypertrophy, endothelial damage, paglaganap ng mesangial cells at interstitial fibrosis.

Ang hindi makontrol na pag-inom ng sodium sa pagkain ay may malaking epekto sa dami ng extracellular fluid at presyon ng dugo. Ang pagpapanatili ng sodium sa CKD ay maaaring sanhi ng parehong pagbaba sa GFR at isang pagtaas sa reabsorption nito sa mga tubules, independiyente at independiyente sa pag-activate ng RAAS (sa glomerulonephritis na may nephrotic syndrome).

Sa mga batang may hypertension sa dialysis, ang diuresis ay kadalasang mas mababa kaysa sa mga normotensive na pasyente ng parehong edad, at ang interdialytic na pagtaas ng timbang ay katamtamang nakakaugnay sa interdialytic na pagtaas ng presyon ng dugo (r = 0.41). Ang nephrectomy sa mga batang nasa dialysis na may renin-dependent hypertension ay nagpapababa ng average na presyon ng dugo, at ang hypertension ay nagiging volume-dependent.

Ang isang mahalagang mekanismo ng hypertension ay ang pagtaas ng aktibidad ng sympathetic nervous system, na sinusunod sa mga pasyente na may CKD at lalo na sa talamak na pagkabigo sa bato. Ang pinagbabatayan ng mga mekanismo ng hindi pangkaraniwang bagay na ito ay hindi pa malinaw at maaaring kabilang ang mga renal afferent signal, dopaminergic disturbances, at akumulasyon ng leptin. Hindi lamang β-receptor blockade, kundi pati na rin ang angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibition ay maaaring mabawasan ang sympathetic hyperactivation sa CKD. Lumilitaw na ang renal ischemia ng anumang pinagmulan (kabilang ang lokal) ay nagdudulot ng sympathetic hyperactivation.

Ang mga gamot na ginagamit sa paggamot ng mga pasyente na may CKD ay maaaring maging sanhi ng iatrogenic hypertension. Halimbawa, ang paggamit ng erythropoietin sa loob ng ilang linggo ay humahantong sa pagtaas ng presyon ng dugo sa 20% ng mga pasyente. Ang mga glucocorticoids ay nagdudulot ng pagpapanatili ng likido dahil sa kanilang aktibidad na mineralocorticoid. Ang Cyclosporine A ay nagdudulot ng pagtaas sa glomerular afferent arterioles at juxtaglomerular hyperplasia na may kasunod na pagtaas ng pagpapalabas ng renin at angiotensin II.

Kaya, lahat ng mga batang may CKD ay nasa panganib na magkaroon ng hypertension. Sa grupo napakadelekado isama ang mga pasyente na may ESRD, mga tatanggap ng kidney transplant, mga pasyente na may mabilis na progresibong glomerulonephritis.

Ang maagang pagsusuri ng hypertension ay tila isang napakahalagang gawain para maiwasan pangmatagalang kahihinatnan hypertension. Para sa layuning ito, kinakailangan na gumamit ng mga aktibong pamamaraan ng screening, dahil mga klinikal na sintomas Madalas wala si AG.

Ang pinakasimpleng paraan ng screening para sa pagtukoy ng hypertension ay ang regular na pagsukat ng presyon ng dugo, hindi bababa sa bawat oras na ang pasyente ay susuriin ng isang doktor. Ang diagnosis ng hypertension ay may bisa kung hindi bababa sa 3 klinikal na pagsukat ng presyon ng dugo ay higit sa 95th percentile para sa isang partikular na edad at taas. (Annex 1.). Sa kasalukuyan, laganap na ang paraan ng 24-hour (24-hour) blood pressure monitoring (ABPM).

Ginagawang posible ng pag-aaral na ito na masuri ang "nakatagong hypertension", i.e. hindi napansin sa isang beses na mga klinikal na pagsukat ng presyon ng dugo, halimbawa, sa gabi, ibukod ang "white coat" na hypertension, na nangyayari kahit na sa mga bata na naospital nang mahabang panahon. Sa huling kaso, ipinapayong magsagawa ng ABPM sa isang outpatient na batayan, kapag ang bata ay nasa kanyang karaniwang kapaligiran sa bahay sa panahon ng pag-aaral.

Inirerekomenda ang ABPM para sa lahat ng batang may CKD taun-taon. Kung ang hypertension ay napansin, kinakailangan din na magsagawa ng ophthalmological na pagsusuri (upang masuri ang kondisyon ng mga retinal vessel) at echocardiography (upang ibukod ang systolic at diastolic dysfunction, masuri ang antas ng myocardial hypertrophy). Sa hinaharap, ang mga pag-aaral na ito ay dapat gawin nang hindi bababa sa isang beses sa isang taon.

Ang pangunahing layunin ng antihypertensive therapy ay upang maiwasan ang pagkasira ng end-organ (lalo na ang left ventricular hypertrophy) at pabagalin ang pag-unlad ng CKD. Ang antihypertensive therapy ay ipinahiwatig para sa lahat ng mga bata na may CKD na kumplikado ng hypertension hanggang ang mga antas ng presyon ng dugo ay mas mababa sa 90th percentile para sa edad at taas.

Kasama sa therapy para sa hypertension ang mga pagsasaayos sa pamumuhay at diyeta at paggamot sa droga.

Sa diyeta ng mga bata na may CKD na kumplikado ng hypertension, una sa lahat, kinakailangan na limitahan ang paggamit ng sodium sa 1-2 g / araw. Inihahanda ang pagkain nang walang pagdaragdag ng asin, na ibinibigay sa mga dosis upang magdagdag ng asin sa pagkain sa plato; lahat ng mga pagkaing mataas sa sodium (de-latang pagkain, sausage, Rye bread at iba pa.). Ang ganitong uri ng paghihigpit ay kadalasang mahirap tiisin ng mga pasyente, ngunit ang hindi nakokontrol na paggamit ng sodium ay makabuluhang binabawasan ang bisa ng gamot na antihypertensive therapy.

Ang labis na katabaan ay hindi pangkaraniwan sa mga batang may CKD at kadalasang nauugnay sa paggamot sa steroid. Unti-unting pagbawas sa timbang ng katawan laban sa background ng isang diyeta na mababa ang calorie at dosed pisikal na Aktibidad tumutulong na gawing normal ang presyon ng dugo. Sa pagsasagawa, ang paggamit ng diyeta na mababa ang calorie ay mahirap dahil sa umiiral nang mga paghihigpit sa pandiyeta sa mga batang may CKD, at ito ay bihirang epektibo. Gayunpaman, sa napakataba na mga bata na may pagpapanatili ng sodium, maaaring makatulong ang kumbinasyong therapy. mababang calorie na diyeta na may pinababang nilalaman ng sodium.

Sa mga hypertensive na pasyente na tumatanggap ng RRT, ang mga pagbabago sa dialysis regimen ay maaaring mapabuti ang kontrol ng BP bago simulan ang pharmacological treatment. Sa karamihan ng mga kaso, ang normalisasyon ng presyon ng dugo sa mga pasyente ng dialysis ay maaaring makamit sa pamamagitan ng sapat na tagal ng dialysis, maingat na pagsubaybay sa balanse ng extracellular fluid, at mas agresibong pagkamit ng dry weight. Ang pagbabawas ng dietary sodium sa kumbinasyon ng mababang dialysate sodium ay pinaniniwalaang maihahambing ang pagiging epektibo sa pagtaas ng oras ng dialysis at pagkamit ng katamtamang pagbabawas sa presyon ng dugo.

Para sa lahat mga yugto ng CKD Ang batayan ng antihypertensive therapy ay pharmacological treatment. Ang kontrol sa presyon ng dugo sa ibaba ng 90th percentile ay maaaring makamit sa monotherapy sa hindi hihigit sa 75% ng mga batang may stage 2 CKD. Sa ibang mga pasyente, kinakailangan na gumamit ng 2 o higit pa mga gamot. Ang sapat na kontrol sa presyon ng dugo ay mahirap makuha sa mga batang may ESRD, at 50% ng mga batang nasa dialysis ay may hindi nakontrol na hypertension.

Sa mga batang may hypertension, inirerekumenda na simulan ang paggamot sa isang gamot sa mababa o katamtamang therapeutic dose at unti-unting taasan ito hanggang sa makontrol ang presyon ng dugo. Sa kawalan ng sapat na epekto mula sa monotherapy, ang paggamit ng isang kumbinasyon ng 2 o higit pang mga gamot ay ipinahiwatig. Ang isang pagbubukod ay ang mga kondisyong pang-emergency para sa hypertension, tulad ng hypertensive crisis, hypertensive encephalopathy, kapag ang paggamot ay dapat magsimula sa intravenous administration ng mga gamot hanggang sa makamit ang isang klinikal na epekto.

Kasalukuyang ginagamit sa paggamot ng arterial hypertension malawak na saklaw mga gamot(Talahanayan 2.1).

Una sa lahat, ang mga sumusunod na grupo ng mga gamot ay ginagamit:

Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE inhibitors)

Angiotensin II receptor blockers (ARBs)

· Mga blocker mga channel ng calcium

β - adrenergic blockers

· diuretics

Ang mga reserbang gamot ay kinabibilangan ng:

· α β – adrenergic blockers

gitnang α - mga antagonist

mga peripheral na α-antagonist

Mga peripheral vasodilator.

Sa mga bata na may talamak na sakit sa bato, pinaka-marapat na simulan ang therapy na may ACEI o ARB. Ang mga gamot na ito ay hindi lamang mayroon hypotensive effect, ngunit pabagalin din ang pag-unlad kabiguan ng bato mas epektibo kaysa sa ibang mga gamot mga pangkat ng pharmacological. Ang renoprotective effect ng RAAS blockade ay dahil sa pagbaba ng intraglomerular hypertension sa pamamagitan ng selective dilation ng efferent arteriole, pagbaba ng proteinuria, pati na rin ang pagpapahina ng proinflammatory at prosclerotic effects ng angiotensin II. Ang isang karagdagang epekto ng RAAS blockade ay isang pagbawas sa sympathetic hyperactivity.

Dahil ang proteinuria ay isang independiyenteng kadahilanan sa pag-unlad ng CKD, ang mga pasyente na may CKD at proteinuria ay dapat tumanggap ng mga blocker ng RAAS kahit na walang hypertension. Walang malinaw na bentahe ng paggamit ng mga ARB sa mga ACEI. Kung nagpapatuloy ang proteinuria sa panahon ng monotherapy, maaaring gumamit ng kumbinasyon ng mga ACE inhibitor at ARB, dahil epektibo ang kumbinasyong ito sa pagbabawas ng proteinuria at pagpapabagal sa pag-unlad ng CKD.

Aplikasyon Mga inhibitor ng ACE at ARBs ay kontraindikado sa mga pasyente na may pagbaba sa GFR ≤ 20 ml/min, hyperkalemia, at bilateral renal artery stenosis. Kapag nagrereseta ng mga gamot mula sa mga pangkat na ito sa mga bata na may yugto 3-4 CKD, kinakailangang subaybayan ang antas ng azotemia at potasa pagkatapos simulan ang therapy at sa bawat pagtaas ng dosis. Ang therapy na may kumbinasyon ng mga ACE inhibitor at ARB ay nagdaragdag ng panganib ng pagbaba sa glomerular filtration rate at hyperkalemia. Sa mga bata na may talamak na pagkabigo sa bato, ang paggamit ng fosinopril (monopril) ay maaaring maipapayo, dahil ang gamot na ito (hindi tulad ng iba at ACE) ay na-metabolize pangunahin sa atay at hindi inilalabas sa ihi at mas ligtas para sa mga pasyente na may makabuluhang kapansanan sa paggana ng bato. Napag-alaman na ang ubo na dulot ng ACE inhibitors ay hindi gaanong karaniwan sa mga bata kaysa sa mga matatanda; Kung mangyari ang side effect na ito, posibleng palitan ng ARB ang ACEI.

Ang mga b-blocker ay mga pangalawang linyang gamot para sa paggamot ng mga batang may renal hypertension. Ang mga b-blocker ay dapat gamitin nang may pag-iingat sa pagpalya ng puso, gayundin sa mga pasyente Diabetes mellitus dahil sa negatibong metabolic effect. Ang mga non-selective b-blocker ay kontraindikado sa mga sakit sa baga na sinamahan ng broncho-obstruction. U mga sanggol magandang epekto nagrereseta ng propranolol. Ang retarded form ng gamot na ito ay nagpapahintulot na ito ay inireseta isang beses sa isang araw sa mas matatandang mga bata. Mas mainam na magreseta ng mga pumipili na b1-blocker, halimbawa atenolol, na mayroon ding matagal na epekto.

Ang paggamit ng b-blockers ay ipinahiwatig sa pagkakaroon ng mga sintomas ng hyperactivation ng sympathetic nervous system: tachycardia, vasoconstriction, mataas na rate ng puso.

Ang mga calcium channel blocker (CCB) ay ginagamit bilang pandagdag na therapy sa mga batang may lumalaban na hypertension. Ang mga gamot na dihydropyridine (nifedipine, amlodipine, atbp.) ay pangunahing kumikilos bilang mga vasodilator. Ang mga dosis ng amlodipine ay idinisenyo para sa paggamit ng bata at hindi nangangailangan ng pagsasaayos depende sa pag-andar ng bato, ngunit ang dihydropyridine CCBs (nifedipine) ay nagpapataas ng intraglomerular pressure at maaaring tumaas ang proteinuria, samakatuwid ay hindi nagbibigay ng renoprotective effect. Ang non-dihydropyridine CCBs (phenylalkylamine derivatives - verapamil, benzodiazepine - diltiazem) ay may karagdagang antiprotein-uric effect.

Sa mga pag-aaral sa mga matatandang pasyente na may type 2 diabetes mellitus, ang non-digdropyridine CCBs ay nagpakita ng kanilang mga sarili na epektibo sa pagbabawas ng proteinuria at presyon ng dugo at pagpapabagal sa pag-unlad ng CKD, ang kanilang pagiging epektibo sa bagay na ito ay maihahambing sa ACE inhibitor lisinopril. Dahil walang katulad na pag-aaral na isinagawa sa mga bata, pagkabata Ang mga non-digdropyridine CCB ay dapat gamitin nang may pag-iingat, dahil sa kanila side effects(pagpahaba ng pagitan ng PQ, bradyarrhythmias).

Sa mga pag-aaral sa mga pasyente na may diabetes mellitus, hypertension at proteinuria, ang kumbinasyon ng isang ACE inhibitor na may ikatlong henerasyon na dihydropyridine CCB, manidipine, ay may karagdagang antiproteinuric na epekto kumpara sa ACE inhibitor monotherapy. Ipinakita kapaki-pakinabang epekto manidipine sa renal hemodynamics at proteinuria.

Ang intravenous nicardipine ay ang napiling paggamot krisis sa hypertensive, lalo na sa mga kaso kung saan ang pag-andar ng bato ay hindi alam o mabilis na nagbabago. Ang gamot na ito ay maaaring gamitin nang ligtas kahit na sa napakabata na mga bata na may hypertension.

Ang mga diuretics ay pangunahing ipinahiwatig para sa mga pasyente na may sodium retention, hypervolemia at edema at hindi mga first-line na gamot sa paggamot ng hypertension sa mga batang may CKD. Dapat alalahanin na ang thiazide diuretics ay nagiging hindi epektibo sa GFR

Renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS)

Ang juxtaglomerular apparatus (JGA) ay kasangkot sa regulasyon ng dami at presyon ng dugo. Nabuo sa mga butil ng mga selula ng JGA proteolytic enzyme Pina-catalyze ng Renin ang conversion ng angiotensinogen (isa sa mga protina ng plasma) sa decapeptide angiotensin I, na walang aktibidad ng pressor. Sa ilalim ng pagkilos ng angiotensin-converting enzyme (ACE), ito ay pinaghiwa-hiwalay (pangunahin sa mga baga, bato, at utak) sa octapeptide angiotensin II, na kumikilos bilang isang malakas na vasoconstrictor at pinasisigla din ang paggawa ng aldosteron ng adrenal cortex . Pinahuhusay ng Aldosterone ang reabsorption ng Na+ sa renal tubules at pinasisigla ang paggawa ng antidiuretic hormone. Bilang resulta, ang Na+ at tubig ay nananatili, na humahantong sa pagtaas ng presyon ng dugo. Bilang karagdagan, ang plasma ng dugo ay naglalaman ng angiotensin III (isang heptapeptide na hindi naglalaman aspartic acid), na aktibong pinasisigla ang pagpapalabas ng aldosteron, ngunit may hindi gaanong binibigkas na epekto ng pressor kaysa sa angiotensin II. Dapat pansinin na ang mas maraming angiotensin II ay nabuo, mas malinaw ang vasoconstriction at, dahil dito, mas malinaw ang pagtaas ng presyon ng dugo.

Ang pagtatago ng Renin ay kinokontrol ng mga sumusunod na mekanismo, na hindi kapwa eksklusibo:

• 1) mga baroreceptor ng mga daluyan ng bato, na tila tumutugon sa mga pagbabago sa pag-igting ng pader ng afferent arterioles,
• 2) macula densa receptors, na mukhang sensitibo sa mga pagbabago sa rate ng pagpasok o konsentrasyon ng NaCl sa distal tubules,
• 3) negatibo puna sa pagitan ng mga konsentrasyon ng dugo ng angiotensin at pagtatago ng renin
• 4) ang nagkakasundo na sistema ng nerbiyos, na nagpapasigla sa pagtatago ng renin bilang isang resulta ng pag-activate ng mga β-adrenergic receptor ng renal nerve.

Sistema para sa pagpapanatili ng sodium homeostasis. Kabilang dito ang glomerular filtration rate (GFR) at mga kadahilanan ng natriuresis (paglabas ng mga sodium ions sa ihi). Sa pagbaba ng dami ng dugo, bumababa rin ang GFR, na humahantong sa pagtaas ng sodium reabsorption sa proximal nephron. Ang mga kadahilanan ng natriuresis ay kinabibilangan ng isang pangkat ng mga peptide na may katulad na mga katangian at isang karaniwang pangalan - natriuretic peptide (o atriopeptide), na ginawa ng atrial myocardium bilang tugon sa kanilang pagpapalawak. Ang epekto ng atriopeptide ay upang mabawasan ang sodium reabsorption sa distal tubules at vasodilation.

Ang sistema ng mga sangkap na vasodepressor ng bato ay kinabibilangan ng: prostaglandin, kallikrein-kinin system, NO, platelet activating factor, na sa pamamagitan ng kanilang pagkilos ay balanse ang vasopressor effect ng angiotensin.

Bilang karagdagan, ang mga kadahilanan sa kapaligiran tulad ng pisikal na kawalan ng aktibidad, paninigarilyo, talamak na stress, at labis na pagkonsumo ng asin sa pandiyeta ay gumaganap ng isang tiyak na papel sa pagpapakita ng hypertension (Larawan 1, punto 6).

Etiology ng arterial hypertension:

Ang etiology ng pangunahin, o mahalaga, hypertension ay hindi alam. At hindi malamang na ang isang dahilan ay maaaring ipaliwanag ang gayong iba't ibang mga hemodynamic at pathophysiological disorder na sinusunod sa sakit na ito. Sa kasalukuyan, maraming mga may-akda ang sumunod sa teorya ng mosaic ng pag-unlad ng hypertension, ayon sa kung saan ang pagpapanatili ng mataas na presyon ng dugo ay dahil sa pakikilahok ng maraming mga kadahilanan, kahit na sa una ang isa sa kanila ay nangingibabaw (halimbawa, ang pakikipag-ugnayan ng nagkakasundo. nervous system at ang renin-angiotensin-aldosterone system).

Walang alinlangan na mayroong genetic predisposition sa hypertension, ngunit ang eksaktong mekanismo ay hindi pa rin malinaw. Posibleng ang mga salik sa kapaligiran (tulad ng dietary sodium, mga diyeta at pamumuhay na nagsusulong ng labis na katabaan, at talamak na stress) ay nakakaapekto lamang sa mga indibidwal na may genetically predisposed.

Ang mga pangunahing dahilan para sa pagbuo ng mahahalagang hypertension (o hypertension), na bumubuo sa 85-90% ng mga kaso ng lahat ng hypertension, ay ang mga sumusunod:

• - pag-activate ng sistema ng renin-angiotensin-aldosterone dahil sa mga pagbabago sa mga gene na naka-encode ng angiotensinogen o iba pang mga protina ng RAAS,
• - pag-activate ng sympathetic nervous system, na humahantong sa pagtaas ng presyon ng dugo pangunahin sa pamamagitan ng vasoconstriction,
• - pagkagambala sa transportasyon ng Na+ sa pamamagitan ng mga lamad ng cell ng makinis na mga selula ng kalamnan ng mga daluyan ng dugo (bilang resulta ng pagsugpo sa pump ng Na+-K+ o pagtaas ng pagkamatagusin ng lamad para sa Na+ na may pagtaas sa nilalaman ng intracellular Ca2+),
• - kakulangan ng mga vasodilator (tulad ng NO, mga bahagi ng kallikrein-kinin system, prostaglandin, atrial natriuretic factor, atbp.).

Kabilang sa mga pangunahing sanhi ng symptomatic hypertension ay:

• - pangunahing bilateral na pinsala sa bato (na maaaring sinamahan ng hypertension dahil sa parehong pagtaas ng pagtatago ng renin at pag-activate ng RAAS na may pagpapanatili ng sodium at likido, at pagbaba ng pagtatago ng mga vasodilator) sa mga sakit tulad ng talamak at talamak na glomerulonephritis, talamak na pyelonephritis, polycystic kidney disease, amyloidosis, mga tumor sa bato, obstructive uropathy, collagenosis, atbp.
• - mga endocrine (maaaring magamot) na mga sakit, tulad ng pangunahin at pangalawang hyperaldosteronism, Cushing's disease at syndrome, diffuse thyrotoxic goiter (Graves' disease o Graves' disease), pheochromocytoma, renin-producing kidney tumors.
• - mga sakit na neurogenic, kabilang ang mga sinamahan ng pagtaas presyon ng intracranial(trauma, tumor, abscess, hemorrhage), pinsala sa hypothalamus at brain stem na nauugnay sa mga psychogenic na kadahilanan.
• - mga sakit sa vascular (vasculitis, coarctation ng aorta at iba pang mga vascular anomalya), polycythemia, isang pagtaas sa dami ng dugo ng isang iatrogenic na kalikasan (na may labis na pagsasalin ng mga produkto at solusyon ng dugo).

Morpolohiya ng arterial hypertension:

Benign na anyo ng hypertension:

Naka-on maagang yugto Nabigo ang AG na makakita ng anumang mga pagbabago sa istruktura. Sa huli, bubuo ang generalized arteriolar sclerosis.

Isinasaalang-alang ang mahabang kurso ng sakit, tatlong yugto ang nakikilala, na may ilang mga pagkakaiba sa morphological at naaayon sa mga yugto na iminungkahi ng mga eksperto ng WHO (ipinahiwatig sa mga bracket):

• 1) preclinical (banayad na kurso),
• 2) malawakang pagbabago sa mga arterya (katamtamang kalubhaan),
• 3) mga pagbabago sa mga organo dahil sa mga pagbabago sa mga arterya at pagkagambala sa daloy ng dugo ng organ ( malubhang kurso) preclinical stage.

Clinically manifested sa pamamagitan ng lumilipas na hypertension (mga yugto ng pagtaas ng presyon ng dugo). Sa maaga, labile stage ng sakit, ang CO ay nadagdagan, ang OPSS ay nananatili sa loob ng normal na mga limitasyon sa loob ng ilang panahon, ngunit hindi sapat para sa antas na ito ng CO. Pagkatapos, marahil bilang isang resulta ng mga proseso ng autoregulation, ang OPSS ay nagsisimulang tumaas, at ang CO ay bumalik sa mga normal na antas.

Sa mga arterioles at maliliit na arterya, ang hypertrophy ng layer ng kalamnan at nababanat na mga istraktura ay ipinahayag > unti-unting ^ kapal ng pader ng sisidlan na may pagbaba sa lumen nito, na ipinapakita sa klinika sa ^ OPSS. Pagkaraan ng ilang oras, laban sa background ng catecholemia, hematocrit, hypoxia (mga elemento ng mga dingding ng mga arterya at arterioles), ang vascular permeability ay tumataas, na humahantong sa plasmatic saturation ng vessel wall > isang pagbawas sa pagkalastiko nito at isang mas malaking BPSS. Ang mga pagbabago sa morpolohiya sa yugtong ito ay ganap na nababaligtad at may napapanahong pagsisimula ng antihypertensive therapy, posible na maiwasan ang pag-unlad ng pinsala sa target na organ.

Sa puso, bilang resulta ng lumilipas ^ afterload, nangyayari ang katamtamang compensatory hypertrophy ng kaliwang ventricle, kung saan ang laki ng puso at ang kapal ng dingding ng kaliwang ventricle ^, at ang laki ng lukab ng kaliwang ventricle ay hindi nagbabago o maaaring bahagyang bumaba - concentric hypertrophy (nailalarawan ang yugto ng kompensasyon ng aktibidad ng puso).

Yugto ng mga karaniwang pagbabago sa arterial. Clinically manifested sa pamamagitan ng isang patuloy na pagtaas sa presyon ng dugo.

Sa arterioles at maliliit na arterya ng muscular type, ang malawak na hyalinosis ay napansin, na nabuo bilang isang resulta ng plasma impregnation (isang simpleng uri ng vascular hyaline), o arteriolosclerosis ng gitnang tunika at intima ng arterioles bilang tugon sa pagpapalabas ng plasma at mga protina. Ang arteriolohyalinosis ay sinusunod sa mga bato, utak, retina, pancreas, bituka, at adrenal capsule. Sa macroscopically, ang mga hyalinized na sisidlan ay lumilitaw sa anyo ng mga malasalamin na tubo na may makapal na pader at isang pinpoint na lumen, ng siksik na pagkakapare-pareho. Sa mikroskopiko, ang mga homogenous na eosinophilic na masa ay napansin sa dingding ng mga arterioles; ang mga layer ng dingding ay maaaring halos hindi makilala.

Sa mga arterya ng nababanat, muscular-elastic at muscular na uri, ang mga sumusunod ay bubuo: - elastofibrosis - hyperplasia at paghahati ng panloob na nababanat na lamad, sclerosis - atherosclerosis, na may ilang mga tampok:

• a) ay mas malawak, nagsasangkot ng muscular arteries,
• b) fibrous plaques ay pabilog sa kalikasan (sa halip na segmental), na humahantong sa isang mas makabuluhang pagpapaliit ng lumen ng sisidlan.

Sa puso, ang antas ng myocardial hypertrophy ay tumataas, ang bigat ng puso ay maaaring umabot sa 900-1000 g, at ang kapal ng dingding ng kaliwang ventricle - 2-3 cm (cor bovinum). Gayunpaman, dahil sa kamag-anak na kakulangan ng suplay ng dugo (pagtaas sa laki ng cardiomyocytes, hyalinosis ng arterioles at arteries) at pagtaas ng hypoxia, mataba pagkabulok myocardium at myogenic expansion ng cavities - sira-sira myocardial hypertrophy, diffuse small-focal cardiosclerosis, lumilitaw ang mga palatandaan ng cardiac decompensation.

3) Ang yugto ng mga pagbabago sa mga organo dahil sa mga pagbabago sa mga arterya at pagkagambala sa daloy ng dugo ng organ.

Ang mga pangalawang pagbabago sa mga organo na may hindi komplikadong arteriolohyalinosis at atherosclerosis ay maaaring mabagal, na humahantong sa parenchymal atrophy at stromal sclerosis.

Kapag nangyayari ang thrombosis, spasm, at fibrinoid necrosis sa panahon ng krisis, talamak na karamdaman sirkulasyon ng dugo - pagdurugo, atake sa puso.

Mga pagbabago sa utak:

Maramihang maliliit na focal hemorrhages (hemorrhagia per diapedesin).

Ang mga hematoma ay mga pagdurugo na may pagkasira ng tisyu ng utak (hemorrhagia per rhexin microanaurysms, na nangyayari nang mas madalas laban sa background ng hyalinosis na may fibrinoid necrosis ng dingding ng maliliit na perforating arteries ng utak, pangunahin ang subcortical nuclei at subcortical layer). Bilang resulta ng pagdurugo, nabubuo ang mga kalawang na cyst sa tisyu ng utak (ang kulay ay dahil sa hemosiderin).

Sa mga bato, nabubuo ang arteriolosclerotic nephrosclerosis o pangunahing pag-urong ng bato, na batay sa arteriolohyalinosis > desolation na may sclerosis at hyalinosis ng glomerular capillaries > stromal sclerosis dahil sa matagal na hypoxia > atrophy ng epithelium ng renal tubules.

Macroscopic na larawan: ang mga bato ay makabuluhang nabawasan ang laki (isang uri ng lokal na pagkasayang mula sa kakulangan ng suplay ng dugo), ang ibabaw ay pinong butil, siksik, ang seksyon ay nagpapakita ng pagnipis ng mga cortical at medulla layer, ang paglaki ng mataba na tisyu sa paligid ng pelvis. Ang mga lugar ng pagbawi sa ibabaw ng mga bato ay tumutugma sa atrophied nephrons, at ang mga lugar ng bulging ay tumutugma sa gumaganang mga nephron sa isang estado ng compensatory hypertrophy.

Microscopic na larawan: ang mga pader ng arterioles ay makabuluhang lumapot dahil sa akumulasyon ng homogenous na mahina oxyphilic structureless na masa ng hyaline sa intima at tunica media (sa ilang mga kaso, ang mga istrukturang bahagi ng arteriolar wall, maliban sa endothelium, ay hindi naiiba), ang lumen ay makitid (hanggang sa kumpletong pagtanggal). Ang glomeruli ay gumuho (collapsed), marami ang napalitan nag-uugnay na tisyu o masa ng hyaline (sa anyo ng mahina oxyphilic homogeneous "medallions"). Ang mga tubule ay atrophied. Ang dami ng interstitial tissue ay nadagdagan. Ang natitirang mga nephron ay compensatory hypertrophied.

Ang Arteriolosclerotic nephrosclerosis ay maaaring magresulta sa pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato.

Malignant na anyo ng hypertension:

Kasalukuyang bihira.

Pangunahing nangyayari o nagpapalubha ng benign hypertension (hypertensive crisis).

Clinically: Rdiast level? 110-120 mm Hg. Art., mga visual disturbances (dahil sa bilateral disc edema optic nerve), matinding pananakit ng ulo at hematuria (hindi gaanong karaniwan, anuria).

Ang mga antas ng serum renin at angiotensin II ay mataas, at mayroong makabuluhang pangalawang hyperaldsteronism (sinamahan ng hypokalemia).

Nangyayari nang mas madalas sa mga nasa katanghaliang-gulang na mga lalaki (35-50 taong gulang, bihira bago ang 30 taong gulang).

Ang mabilis na pag-unlad, nang walang paggamot ay humahantong sa pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato (CRF) at nakamamatay na kinalabasan sa loob ng 1-2 taon.

Morpolohiyang larawan:

Ang isang maikling yugto ng plasma impregnation ay sinusundan ng fibrinoid necrosis ng arteriolar wall > endothelial damage > karagdagan ng thrombosis > mga pagbabago sa organ: ischemic dystrophy at infarction, hemorrhage.

Mula sa retina: bilateral papilledema, sinamahan ng pagbubuhos ng protina at pagdurugo ng retina.

Sa bato: malignant nephrosclerosis (Fara), na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng fibrinoid necrosis ng mga pader ng arterioles at mga capillary loop ng glomeruli, interstitial edema, hemorrhages > cellular reaction at sclerosis sa arterioles, glomeruli at stroma, pagkabulok ng protina ng epithelium ng renal tubules.

Macroscopic na larawan: ang hitsura ng mga bato ay depende sa tagal ng pre-umiiral na yugto ng benign hypertension. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang ibabaw ay maaaring makinis o butil-butil. Ang petechial hemorrhages ay napaka katangian, na nagbibigay sa bato ng batik-batik na hitsura. Pag-unlad ng dystrophic at mga necrotic na proseso mabilis na humahantong sa pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato at kamatayan.

Sa utak: fibrinoid necrosis ng mga pader ng arterioles na may pagdaragdag ng trombosis at pag-unlad ng ischemic at hemorrhagic infarctions, hemorrhages, edema.

Hypertensive crisis - matalim na pagtaas Ang presyon ng dugo na nauugnay sa arteriolar spasm ay maaaring mangyari sa anumang yugto ng hypertension.

Mga pagbabago sa morpolohiya sa panahon ng hypertensive crisis:

Spasm ng arterioles: corrugation at pagkasira ng basement membrane ng endothelium kasama ang pag-aayos nito sa anyo ng isang palisade.

Plasma impregnation.

Fibrinoid necrosis ng mga pader ng arteriole.

Diapedetic hemorrhages.

Mga klinikal at morphological na anyo ng hypertension:

Depende sa pamamayani ng vascular, dystrophic, necrotic, hemorrhagic at sclerotic na proseso sa isang partikular na organ, ang mga sumusunod na anyo ay nakikilala:

Hugis ng puso - bumubuo sa kakanyahan sakit sa coronary puso (pati na rin ang cardiac form ng atherosclerosis)

Ang anyo ng utak - pinagbabatayan ng karamihan sa mga sakit sa cerebrovascular (pati na rin ang cerebral atherosclerosis)

Ang anyo ng bato ay nailalarawan sa pamamagitan ng parehong talamak (arteriolonecrosis - isang morphological manifestation ng malignant hypertension) at mga talamak na pagbabago (arteriolosclerotic nephrosclerosis).

kanin. 1

Listahan ng mga pagdadaglat para sa lecture na "Hypertension"

AH - arterial hypertension.

BP - presyon ng dugo.

Ang BCC ay ang dami ng umiikot na dugo.

CO - output ng puso.

TPVR - kabuuang peripheral vascular resistance.

SV - dami ng stroke.

HR - rate ng puso.

SNS - sympathetic nervous system.

PSNS - parasympathetic nervous system.

RAAS - renin-angiotensin-aldosterone system.

YUGA - juxtaglomerular apparatus.

ACE - angiotensin-converting enzyme.

GFR - glomerular filtration rate.

WHO ang pandaigdigang organisasyong pangkalusugan.

CRF - talamak na pagkabigo sa bato.

Sa pagtatapos ng ika-19 na siglo, nalaman na ang mga bato ay aktibong bahagi sa regulasyon ng presyon ng dugo. Gumagawa sila ng enzyme renin, na kasama ang angiotensin at aldosterone ay bumubuo sa RAAS (renin-angiotensin-aldosterone system). Nakakaapekto ang mga ito sa metabolismo ng tubig-asin, presyon ng dugo (na ang dahilan kung bakit ang iba't ibang mga pathologies sa bato ay sinamahan) at gumaganap ng iba pang mga function.

Ano ang renin-angiotensin-aldosterone system

Prinsipyo ng pagpapatakbo ng RAAS

Tila ang renin ay isang enzyme na ginawa ng mga bato, ang angiotensinogen ay isang glycoprotein na na-synthesize ng atay, at ang aldosterone ay karaniwang isang adrenal hormone - ano ang kanilang pagkakapareho? Gayunpaman, bumubuo sila ng isang solong sistema, na na-trigger ng paggawa ng renin sa mga juxtaglomerular cells ng mga bato.

Mayroong ilang mga mekanismo para sa pagpapasigla ng synthesis ng enzyme:

1. Macular. Ito ay na-trigger kung ang supply ng sodium ions sa distal convoluted tubule ay bumababa.
2. Intrarenal baroreceptor. Ang mga selulang juxtaglomerular ay mga baroreceptor; nakikita nila ang pag-uunat ng mga pader ng arteriolar at naaayon ay tumutugon sa pagbaba ng presyon sa pamamagitan ng paggawa ng renin.
3. Nakikiramay. Ang mga selulang juxtaglomerular ay pinapalooban ng nagkakasundo na sistema ng nerbiyos, at sa sandaling makatanggap sila ng isang senyas, agad silang nagsisimulang mag-synthesize ng isang enzyme na nagpapataas ng presyon ng dugo. Ito ang dahilan kung bakit nangyayari ang arterial hypertension sa panahon ng stress at psycho-emotional stress.

Pagkatapos ay pumasok si Renin sa dugo. Doon ay kumikilos ito sa glycoprotein angiotensinogen, na ginawa ng atay. Kaya, ang angiotensinogen ay na-convert sa angiotensin I. Sa ilalim ng impluwensya ng angiotensin-converting enzyme (ACE), ang dipeptide ng angiotensin I ay nahati, at ito ay nagiging pinakamalakas. vasoconstrictor– angiotensin II. Bilang karagdagan sa katotohanan na nagiging sanhi ito ng spasm ng makinis na mga kalamnan, pinipigilan ang paggawa ng bradykinin, pinasisigla nito ang synthesis ng aldosteron. Ang hormone na ito ay ginawa ng adrenal glands:

• nagpapanatili ng mga sodium ions at tubig;
• nag-aalis ng potasa;
• pinahuhusay ang synthesis ng ATPase sa pamamagitan ng pag-apekto sa DNA.

Sa sandaling ang konsentrasyon ng sodium sa dugo ay normalize, huminto ang produksyon ng renin. Ang lahat ng mga produkto ng reaksyon ay naghiwa-hiwalay, ang presyon ay normalize, at ang mga vasodilator ay nagsisimulang ma-synthesize:

• bradykinin;
• kallidin.

Ang gawain ng renin-angiotensin-aldosterone system ay maaaring pasiglahin dahil sa iba't ibang mga patolohiya. Halimbawa, may stenosis arterya ng bato Nagsisimula ang RAAS. Dahil sa paggawa ng pinaka-epektibong vasoconstrictor angiotensin II, nangyayari ang vasospasm. At ito ay humahantong sa hindi kinakailangang hypertension. Ang presyon ay tumataas nang malaki, at ang microcirculation ng dugo ay naaayon sa pagkagambala. Mas kaunting halaga ang inihahatid sa mga organo sustansya, mahahalagang microelement at oxygen (kung wala ito, ang mga selula ng utak ay magsisimulang mamatay pagkatapos ng 5 minuto).

Mga tungkulin ng RAAS

Sa sandaling bumaba ang konsentrasyon ng mga sodium ions sa distal tubules ng mga bato, ang isang senyas mula sa sympathetic nervous system ay ipinadala sa mga juxtaglomerular cells, ang mga baroreceptor ay tumutugon sa pagluwang ng arteriolar wall, at ang renin-angiotensin-aldosterone system kaagad. naka-on. Ang lahat ng mga reaksyon ay nangyayari halos kaagad, ngunit kahit na sa isang maikling panahon ang RAAS ay nakayanan ang mga pag-andar nito:

• nagpapanatili ng balanse ng acid-base;
• kinokontrol ang metabolismo ng tubig-asin;
• nakakaapekto sa pagpapanumbalik ng dami ng dugo;
• pinahuhusay ang glomerular filtration rate.

Para sa pagtagas mga reaksiyong kemikal nakakaapekto sa balanse ng acid-base. Ito ay pinananatili sa katawan salamat sa gawain ng mga bato, buffer system at baga. Kung ang konsentrasyon ng sodium sa dugo ay bumababa, ang RAAS ay isinaaktibo. Sa ilalim ng impluwensya ng aldosterone, ang mga ion ay bumalik sa dugo at pinagsama sa mga anion, sa gayon ay lumilikha ng isang alkaline na kapaligiran. Ang mga acid ay excreted mula sa katawan sa anyo ng mga ammonium salts (urea). Ang prosesong ito ay nakakatulong na mapanatili ang mahahalagang mineral (sodium, potassium, magnesium) sa katawan at alisin ang mga lason.

Sa sandaling nasa ilalim ng impluwensya ng RAAS sa dugo, dahil sa pagtaas ng mga asing-gamot, ang osmotic pressure ay tumataas, ang produksyon ng vasopressin ay pinasigla, at ang synthesis ng aldosteron ay naiimpluwensyahan.

1. Kapag ang konsentrasyon ng sodium chloride ay bumababa sa ilalim ng impluwensya ng mga hormone, ang sodium ay nananatili sa katawan at ang tubig ay pinalabas. Sa ganitong paraan ang katawan ay nagpapanatili ng kinakailangang halaga ng mga asin.
2. Sa sandaling tumaas ang konsentrasyon ng sodium chloride, hihinto sa paggana ang RAAS. Sa renal glomeruli, ang labis na mga asing-gamot ay tinanggal mula sa katawan.

Sa ganitong paraan, ang metabolismo ng tubig-asin ay kinokontrol at sa gayon ay sinusuportahan:

• kinakailangang dami ng dugo;
• normal na konsentrasyon ng sodium.

Bilang karagdagan sa regulasyon ng vasopressin at aldosteron balanse ng tubig-asin ay isinasagawa din ng angiotensin. Kapag bumababa ang dami ng tubig sa dugo, pinipigilan nito ang mga pader ng mga daluyan ng dugo upang pansamantalang mapanatili ang normal na presyon ng dugo (kung hindi sapat ang dami ng dugo, nangyayari ang hypotension) at ibigay ang lahat ng mga organo ng mga kinakailangang sangkap. Naaapektuhan din nito ang sentro ng uhaw na matatagpuan sa 3rd ventricle ng utak, na ginagawang gusto mong uminom. Sa sandaling ang kinakailangang likido at mga asin ay pumasok sa katawan, ang renin ay tumigil sa paggawa. Sa puntong ito, pansamantalang hihinto ang gawain ng RAAS.

Kung mayroong malfunction ng renin-angiotensin-aldosterone system sa katawan, halimbawa, dahil sa:

• stenosis ng arterya ng bato;
• at iba pang mga patolohiya.

Ito ay hahantong sa patuloy na pagtaas ng presyon ng dugo.

Bilang karagdagan, ang angiotensin II ay may direktang epekto sa gitna sistema ng nerbiyos, lumilitaw ang isang salpok na literal na nag-uutos sa makinis na mga kalamnan na magkontrata. Ang mga pader ng mga daluyan ng dugo ay kumukontra, tumataas ang tibok ng puso, at tumataas ang presyon ng dugo.

Ang pag-aaral ng mekanismo ng pagkilos ng RAAS ay humantong sa pag-imbento ng epektibong:

• angiotensin receptor blockers;
• Mga inhibitor ng ACE.

Ang lahat ng mga gamot na ito ay nakakaapekto sa mga indibidwal na elemento ng chain ng renin production, angiotensin conversion, at aldosterone synthesis. Naturally, negatibong nakakaapekto ang mga ito sa paggana ng system at tumutulong sa pagpapababa ng presyon ng dugo.

Konklusyon

Mekanismo ng pagkilos ng RAAS

Ang RAAS ay aktibong bahagi sa metabolismo ng tubig-asin, pagpapanatili ng normal na presyon at balanse ng acid-base sa dugo. Sa loob ng ilang segundo, ang renin, angiotensin at aldosterone ay ginawa, na kumokontrol sa patuloy na dami ng dugo at ang kinakailangang konsentrasyon ng tubig at asin. Gayunpaman, ang sistemang ito ay maaari ring hindi gumana dahil sa mga sakit ng mga bato at adrenal glandula, at ito ay humahantong sa isang pathological na pagtaas ng presyon. Iyon ang dahilan kung bakit sa kaso ng hypertension kinakailangan na kumunsulta sa isang urologist o nephrologist.

Pangkalahatang pagsusuri ng video ng renin-angiotensin-aldosterone system: