Gabay sa pagbutas ng femoral vein. • Catheterization ng femoral vein - Mga cheat sheet para sa "first aid". Cycloferon sa paggamot ng mga nakakahawang sakit

Ang catheterization ng femoral vein ay madalas na sinamahan ng malubhang komplikasyon, samakatuwid ito ay dapat gamitin lamang sa mga kaso kung saan ang catheterization sa pamamagitan ng iba pang mga ugat ay hindi posible. Maaaring isagawa ang catheterization sa magkabilang panig. Iposisyon ang pasyente na nakahiga sa kanyang likod. Maglagay ng unan sa ilalim ng puwitan at iangat lugar ng singit, ang balakang ay dinukot at bahagyang iniikot palabas. Ang posisyon ng operator mula sa gilid ng pagbutas ay nakaharap sa ulo ng pasyente. Kung ang operator ay kanang kamay, mas maginhawang magsagawa ng catheterization ng kaliwang femoral vein habang nakatayo gamit ang kanang bahagi mula sa isang pasyente. masama-

Ang renal artery ay matatagpuan sa ibaba ng inguinal ligament sa pamamagitan ng palpation (Fig. 4-28). Ang ugat ay matatagpuan sa gitna ng arterya. Ang pagbutas ay ginagawa sa ilalim ng mga kondisyong aseptiko; kung kinakailangan, ginagamit ang lokal na kawalan ng pakiramdam. Ang venipuncture ay isinasagawa nang maingat, iniiwasang makapasok sa arterya, na maaaring humantong sa pagdurugo o spasm ng arterya.

Ang lugar ng pagbutas sa mga matatanda ay 1 cm medial sa femoral artery, direkta sa ilalim ng inguinal ligament. Ang punto ng karayom ​​ay inilalagay sa lugar ng pagbutas sa balat (1), na itinuturo ang hiringgilya na may karayom ​​sa ulo ng pasyente; ang hiringgilya na may karayom ​​ay bahagyang nakabukas palabas (mula sa posisyon 1 hanggang posisyon 2). Ang hiringgilya na may karayom ​​ay nakataas sa ibabaw ng balat ng 20-30° (mula sa posisyon 2 hanggang sa posisyon 3) at ang karayom ​​ay ipinasok.Sa panahon ng pagpasok ng karayom, isang bahagyang vacuum ang nalikha sa hiringgilya. Kadalasan ay pumapasok sila sa ugat sa lalim na 2-4 cm.Pagkatapos pumasok sa ugat, isang catheter ang ipinasok.

Ang pagbutas sa mga bata ay ginagawa sa medial edge ng arterya, direkta sa ilalim ng inguinal ligament. Ang pamamaraan ng catheterization ay kapareho ng para sa mga matatanda, tanging ang hiringgilya at karayom ​​ay inilalagay sa isang mas maliit na anggulo (10-15°) sa ibabaw ng balat, dahil ang ugat sa mga bata ay mas mababaw.

Catheterization ng femoral veinHonuAtLambert

Ang pamamaraang ito ay isang pagbabago ng pamamaraan ng catheterization Seldinger sa ibabaw ng isang guidewire Catheterization ay maaaring isagawa mula sa magkabilang panig. Iposisyon ang pasyente na nakahiga sa kanyang likod. Maglagay ng unan sa ilalim ng puwitan upang itaas ang bahagi ng singit. Ang hita ay dinukot at bahagyang lumingon palabas. Ang lugar ng pagbutas ay nasa gitna ng arterya sa ilalim ng inguinal ligament (sa isang 7 taong gulang na bata, humigit-kumulang

2 cm sa ibaba ng inguinal ligament). Ang punto ng karayom ​​ay inilalagay sa lugar ng pagbutas sa balat, na itinuturo ang hiringgilya gamit ang karayom ​​patungo sa ulo ng pasyente. Pagkatapos ang hiringgilya na may karayom ​​ay bahagyang nakabukas palabas. Pagkatapos nito, ang hiringgilya ay nakataas sa ibabaw ng balat ng 10-15°. Upang matukoy ang sandali ng pagpasok sa ugat, ang isang bahagyang vacuum ay nilikha sa hiringgilya sa panahon ng pagpasok ng karayom. Ang isang nylon thread o guidewire ay ipinapasok sa pamamagitan ng isang karayom ​​sa ugat. Ang lugar ng pagbutas sa balat ay pinalawak ng 1-2 mm sa magkabilang gilid ng karayom ​​gamit ang dulo ng scalpel upang malayang makadaan ang catheter sa balat.Aalisin ang karayom. Ang catheter ay inilalagay sa isang nylon thread (o gabay) at ang sinulid kasama ang catheter ay ipinasok sa kinakailangang distansya. Ang sinulid (o gabay) ay tinanggal. Ang posisyon ng catheter ay kinokontrol kapag pagsusuri sa x-ray dibdib.

Mga kalamangan:
1. Madaling ipasok ang catheter.
2. Walang panganib ng pneumothorax.
3. Maginhawang anatomical na lokasyon.

Mga komplikasyon:
1. Mataas na pagkamaramdamin sa impeksyon.
2. Posibilidad ng trombosis (sa 10-12% ng mga kaso).
3. Puncture ng femoral artery (sa 5% ng mga kaso).

Contraindications. Ang isang kamag-anak na kontraindikasyon ay maaaring isang kasaysayan ng operasyon sa lugar ng singit. Gayundin, ang femoral vein catheterization ay hindi dapat gamitin sa mga pasyente na may malubhang coagulopathy, dahil ang panganib ng pinsala sa femoral artery ay mataas.

Anatomy. Ang venous outflow mula sa mas mababang mga paa't kamay ay isinasagawa sa pamamagitan ng isang sistema ng mababaw at malalim na mga ugat. Ang mga mababaw na ugat ay matatagpuan sa ilalim ng balat, at ang malalalim na ugat ay sumasama sa mga pangunahing arterya.

Femoral vein- ang pangunahing malalim na ugat ng ibabang paa - kasama ang femoral artery sa hita. Sa femoral triangle, maraming malalaking mababaw na ugat ang dumadaloy sa ugat. Ito ay nahihiwalay sa balat ng malalim at mababaw na fascia ng hita. Ang femoral vein ay nagtatapos sa antas ng inguinal ligament, kung saan ito ay nagiging panlabas na iliac vein.

Mga Landmark. Ang ugat sa ibaba ng inguinal ligament ay matatagpuan sa pamamagitan ng palpation sa gitna ng isang haka-haka na segment sa pagitan ng superior anterior iliac spine at ang symphysis pubis. Ang ugat ay matatagpuan parallel at medial sa arterya.
Mga gamit. Needles No. 14, haba ng hindi bababa sa 50 mm.
Ang doktor ay nakatayo sa gilid ng pagbutas, nakaharap sa ulo.

Pag-unlad ng puncture. Ginagawa ito sa ilalim ng mga kondisyon ng aseptiko sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam. Dapat ahit ang balat ng pasyente. Ang karayom ​​ay ipinasok sa femoral triangle sa ibaba ng inguinal fold. Ang ugat ay matatagpuan 1-2 cm medial sa nararamdam na arterya. Ang anggulo ng pagkahilig ng karayom ​​sa ibabaw ng hita ay 45-50° parallel sa pulsating artery. Ang panganib ng hindi matagumpay na venipuncture ay mas mababa sa isang medial approach sa sisidlan kaysa sa isang lateral approach. Kadalasan ay pumapasok sila sa ugat sa lalim na 2-4 cm.

Mga komplikasyon. Pagbutas ng femoral artery. Kung, pagkatapos na pumasok ang karayom ​​sa lumen ng daluyan, ang pulsating pulang dugo ay dumadaloy, nangangahulugan ito na ang pagbutas ay hindi matagumpay. Ang karayom ​​ay tinanggal at ang lugar ng singit ay tamponed sa loob ng 20 minuto. Pagkatapos ay mag-apply ng pressure bandage para sa isa pang 30 minuto. Bed rest nang hindi bababa sa 4 na oras.

Mga ugat ng bukung-bukong at paa

Mga ugat ng dorsum ng paa. Sa mababaw na mga layer ng dorsum ng paa mayroong isang venous plexus, mula sa medial na seksyon kung saan ang mahusay na saphenous vein (v. saphena magna) arises, mula sa lateral - ang maliit na saphenous vein (v. saphena parva). Distal mula sa venous network ng paa ay ang dorsal venous arch ng paa, acus venosus dorsalis pedis, kung saan dumadaloy ang dorsal metatarsal veins.

Ang mahusay na saphenous vein ay tumatanggap ng maraming tributaries: ang saphenous veins ng anterior surface ng binti at hita, pati na rin ang saphenous veins ng external genitalia at anterior wall ng tiyan.
Ang mga ugat ng mga binti ay hindi gaanong angkop para sa mga pagbutas, dahil ang phlebitis ay madaling mangyari sa kanila.

VEIN CATHETERIZATION PUNCTION (Griyego, catheter probe; Latin punctio injection) - ang pagpapakilala ng isang espesyal na catheter sa lumen ng isang ugat sa pamamagitan ng percutaneous puncture para sa therapeutic at diagnostic na layunin.

K.v. Ang item ay nagsimulang gamitin noong 1953, pagkatapos iminungkahi ni Seldinger (S. Seldinger) ang paraan ng percutaneous puncture catheterization ng mga arterya.

Salamat sa nilikhang instrumentasyon at binuong teknolohiya, ang catheter ay maaaring ipasok sa anumang ugat na naa-access para sa pagbutas.

Sa wedges, ang pagsasanay, ang puncture catheterization ng subclavian at femoral veins ay pinakalaganap.

First time mabutas subclavian na ugat natapos noong 1952 ni R. Aubaniac. Ang subclavian vein ay may makabuluhang diameter (12-25 mm), ang catheterization nito ay mas madalas na kumplikado ng phlebitis, thrombophlebitis, suppuration ng sugat, na ginagawang posible na mag-iwan ng catheter sa lumen nito sa loob ng mahabang panahon (hanggang sa 4-8 na linggo. ), kung ipinahiwatig.

Mga pahiwatig: ang pangangailangan para sa pangmatagalang infusion therapy (tingnan), kabilang ang mga pasyente sa mga kondisyon ng terminal, at parenteral na nutrisyon (tingnan); malaking kahirapan kapag nagsasagawa ng venipuncture ng saphenous veins; ang pangangailangan na pag-aralan ang sentral na hemodynamics at biochemistry, mga larawan ng dugo sa proseso masinsinang pagaaruga; pagsasagawa ng cardiac catheterization (tingnan), angiocardiography (tingnan) at endocardial electrical stimulation ng puso (tingnan ang Cardiac pacing).

Contraindications: pamamaga ng balat at tissue sa lugar ng nabutas na ugat, talamak na trombosis ng ugat na mabutas (tingnan ang Paget-Schrötter syndrome), compression syndrome ng superior vena cava, coagulopathy.

Pamamaraan. Para sa catheterization ng subclavian vein kailangan mo: isang karayom ​​para sa pagbutas ng ugat na may haba na hindi bababa sa 100 mm na may panloob na lumen ng channel na 1.6-1.8 mm at isang hiwa ng dulo ng karayom ​​sa isang anggulo ng 40-45 °; isang hanay ng mga catheter na gawa sa siliconized fluoroplastic, 180-220 mm ang haba; isang hanay ng mga conductor, na isang cast nylon string na may haba na 400-600 mm at isang kapal na hindi lalampas sa panloob na diameter ng catheter, ngunit sapat na mahigpit na humahadlang sa lumen nito (maaari mong gamitin ang Seldinger set); mga instrumento para sa kawalan ng pakiramdam at pag-aayos ng catheter sa balat.

Ang posisyon ng pasyente ay nasa kanyang likod na ang kanyang mga braso ay inilapit sa kanyang katawan. Ang venous puncture ay kadalasang ginagawa sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam; mga bata at taong may mga sakit sa pag-iisip - sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam. Sa pamamagitan ng pagkonekta ng puncture needle na may kalahating syringe na puno ng novocaine solution, ang balat ay tinusok sa isa sa mga ipinahiwatig na punto (ang Obaniac point ay kadalasang ginagamit; Fig. 1). Ang karayom ​​ay naka-install sa isang anggulo ng 30-40 ° sa ibabaw ng dibdib at dahan-dahang dumaan sa espasyo sa pagitan ng collarbone at ang unang tadyang patungo sa superoposterior na ibabaw ng sternoclavicular joint. Kapag ang isang ugat ay nabutas, may pakiramdam ng "paglubog" at ang dugo ay lumalabas sa syringe. Maingat na hinila ang plunger patungo sa iyo, sa ilalim ng kontrol ng daloy ng dugo sa syringe, ipasok ang karayom ​​sa lumen ng ugat na 10-15 mm. Ang pagkakaroon ng pagkakakonekta sa hiringgilya, ang isang catheter ay ipinasok sa lumen ng karayom ​​sa lalim na 120-150 mm. Ang pagkakaroon ng pag-aayos ng catheter sa itaas ng karayom, ang huli ay maingat na inalis mula dito. Kinakailangang tiyakin na ang catheter ay nasa lumen ng ugat (batay sa libreng pagdaloy ng dugo sa syringe) at sa sapat na lalim (batay sa mga marka sa catheter). Ang markang "120-150 mm" ay dapat nasa antas ng balat. Ang catheter ay naayos sa balat na may suture ng sutla. Ang isang cannula (Dupault na karayom) ay ipinasok sa distal na dulo ng catheter, na konektado sa sistema ng pagbubuhos ng solusyon o sarado na may isang espesyal na plug, na dati nang napuno ang catheter ng heparin solution. Ang vein catheterization ay maaari ding isagawa gamit ang Seldinger method (tingnan ang Seldinger method).

Ang tagal ng operasyon ng catheter ay nakasalalay sa wastong pangangalaga nito (pagpapanatili ng sugat ng puncture channel sa mga kondisyon ng mahigpit na asepsis, pag-iwas sa trombosis ng lumen sa pamamagitan ng paghuhugas ng catheter pagkatapos ng bawat oras na ito ay naka-off). matagal na panahon) .

Mga komplikasyon: pagbubutas ng ugat, pneumo-, hemothorax, thrombophlebitis, suppuration ng sugat.

Femoral vein catheterization

Si J. Y. Luck ang unang nag-ulat ng femoral vein puncture noong 1943.

Mga indikasyon. Pangunahing ginagamit ang femoral vein catheterization para sa mga layuning diagnostic: ileocavography (tingnan ang Phlebography, pelvic), angiocardiography at cardiac catheterization. Dahil sa mataas na panganib na magkaroon ng talamak na trombosis sa femoral o pelvic veins, ang pangmatagalang catheterization ng femoral vein ay hindi ginagamit.

Contraindications: pamamaga ng balat at tissue sa lugar ng pagbutas, trombosis ng femoral vein, coagulopathy.

Pamamaraan. Ang catheterization ng femoral vein ay isinasagawa gamit ang mga instrumentong ginagamit para sa arterial catheterization gamit ang Seldinger method.

Ang posisyon ng pasyente ay nasa kanyang likod na bahagyang nakahiwalay ang kanyang mga binti. Sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam, ang balat ay tinusok ng 1-2 cm sa ibaba ng inguinal (pupart) ligament sa projection ng femoral artery (Larawan 2). Ang karayom ​​ay inilalagay sa isang anggulo na 45° sa ibabaw ng balat at maingat na inilipat nang malalim hanggang sa maramdaman ang isang pumipintig na arterya. Pagkatapos ang dulo ng karayom ​​ay pinalihis sa medial na bahagi at dahan-dahang ipinasok paitaas sa ilalim ng inguinal ligament. Ang lokasyon ng karayom ​​sa lumen ng ugat ay hinuhusgahan ng hitsura maitim na dugo sa isang syringe. Ang catheter ay ipinapasok sa isang ugat gamit ang Seldinger method.

Mga komplikasyon: pinsala sa ugat, perivascular hematomas, acute vein thrombosis.

Bibliograpiya: Gologorsky V. A. et al. Klinikal na pagtatasa ng catheterization ng subclavian vein, Vestn, hir., t. 108, No. 1, p. 20, 1972; Aubaniac R. L'injection intraveneuse sous-claviculaire, d'aivantages et technique, Presse m6d., t. 60, p. 1456, 1952; J ng f a D. Supraclavicular subclavion venepuncture at catheteri-sation, Lancet, v. 2, p. 614, 1965; L u-k e J. C. Retrograde venography ng deep leg veins, Ganad. med. Ass. J., v. 49, p. 86, 1943; Sel dinger S. I. Catheter na kapalit ng karayom ​​sa percutaneous arteriography, Acta radiol. (Stockh.), v. 39, p. 368, 1953; Verret J. e. a. La voie jugulaire externe, Cah. Anesth., t. 24, p. 795, 1976.

Pamamaraan para sa catheterization ng subclavian vein. subclavian method gamit ang Seldinger method:

subclavian method gamit ang Seldinger method:

7) ang pasyente ay inilagay sa kanyang likod na ang kanyang mga braso ay dinala sa katawan, isang 10 cm na mataas na unan ay inilalagay sa ilalim ng mga blades ng balikat, ang ulo ay nakabukas sa direksyon na kabaligtaran sa gilid ng pagbutas, ang dulo ng paa ng kama o ang operating table ay itinaas upang maiwasan ang paglitaw ng air embolism na may negatibong venous pressure;

8) ang balat sa supra- at subclavian na mga lugar ay ginagamot ng isang antiseptiko;

9) sa ilalim ng collarbone sa lugar ng iminungkahing pagbutas ng ugat, ang balat at pinagbabatayan na mga tisyu ay anesthetized. Ang Obaniac point ay kadalasang ginagamit - sa hangganan sa pagitan ng panloob at gitnang ikatlong bahagi ng katawan ng clavicle (Larawan 19.24a);

10) gamit ang isang puncture needle na konektado sa isang syringe na kalahati na puno ng novocaine solution o saline, pierce ang balat sa ilalim ng collarbone sa hangganan ng panloob at gitnang ikatlong bahagi nito;

11) ang karayom ​​ay naka-install sa isang anggulo ng 45 degrees sa collarbone at sa ibabaw ng dibdib at dahan-dahang inilipat pataas at papasok patungo sa superoposterior na ibabaw ng sternoclavicular joint (sa pagitan ng collarbone at 1 rib), at ang dulo ng ang karayom ​​ay dapat dumausdos sa likod na ibabaw ng clavicle (Larawan 19.24b);

12) sa panahon ng pagpasok, ang karayom ​​ay patuloy na hinila ng syringe piston - ang hitsura ng isang pakiramdam ng "paglubog" at ang dugo sa hiringgilya ay nagpapahiwatig na ang karayom ​​ay pumasok sa lumen ng ugat;

13) paghila ng piston patungo sa iyo, sa ilalim ng kontrol ng daloy ng dugo sa syringe, ang karayom ​​ay maingat na isulong sa lumen ng ugat;

14) idiskonekta ang syringe mula sa karayom ​​at mabilis na isara ang cannula ng karayom ​​gamit ang iyong daliri (upang maiwasan ang air embolism);

15) sa pamamagitan ng lumen ng karayom, ang isang konduktor ay ipinasok sa ugat sa 1/3 ng haba nito (Larawan 19.24c);

16) na naayos na ang konduktor sa itaas ng karayom, ito ay maingat na inalis, ang isang catheter ay inilalagay sa konduktor at, na may mga paikot na paggalaw, ito ay ipinapasa sa lumen ng ugat sa lalim ng cm (Larawan 19.24 d, e) ;

17) ang konduktor ay tinanggal, gamit ang isang hiringgilya na nakakabit sa catheter, ang pagkakaroon ng reverse daloy ng dugo ay nasuri (Larawan 19.24e);

18) ang isang sistema ng pagsasalin ng dugo ay konektado sa catheter o sarado na may isang espesyal na plug, na dati nang napuno ng isang solusyon ng heparin (2.5-5 libong mga yunit sa isang isotonic sodium chloride solution);

19) ang panlabas na dulo ng catheter ay naayos sa balat na may isang malagkit na tape at isang tahi ng balat;

20) ang haba ng panlabas na dulo ng catheter ay sinusukat at ang data na ito ay ipinasok sa medikal na kasaysayan upang makontrol ang posisyon ng catheter sa ugat upang maiwasan ang pag-aalis nito sa lumen ng ugat.

kanin. 19.24. Seldinger technique ng catheterization ng subclavian vein

lahat tamang posisyon ng pasyente.

Posisyon ng pasyente

Posisyon ng doktor– nakatayo mula sa gilid ng pagbutas.

Ginustong panig

Ang prinsipyo ng central venous catheterization ay inilatag Seldinger(1953). Ang pagbutas ay isinasagawa gamit ang isang espesyal na karayom ​​mula sa isang set para sa catheterization ng central veins, na naka-mount sa isang syringe na may 0.25% na solusyon sa novocaine. Para sa mga may malay na pasyente, ipakita ang karayom ​​para sa pagbutas ng subclavian vein lubhang hindi kanais-nais

Upang magpatuloy sa pag-download, kailangan mong kolektahin ang larawan:

TECHNIQUE PARA SA CATHETERIZATION NG SUBCLAVAYAN VEIN AYON KAY SELDINGER

Ang mga indikasyon para sa catheterization ay maaaring kabilang ang:

Inaccessibility ng peripheral veins para sa infusion therapy;

Mahabang operasyon na may malaking pagkawala ng dugo;

Ang pangangailangan para sa malalaking volume ng infusion therapy;

Ang pangangailangan para sa parenteral na nutrisyon, kabilang ang pagsasalin ng puro, hypertonic na solusyon;

Ang pangangailangan para sa diagnostic at control studies upang masukat ang CVP (central venous pressure).

Ang mga KONTRAINDIKASYON sa PV catheterization ay:

Superior vena cava syndrome:

Paget-Schroeter syndrome (talamak na subclavian vein thrombosis);

Mga matalim na kaguluhan ng sistema ng coagulation ng dugo patungo sa hypocoagulation;

Mga lokal na nagpapaalab na proseso sa mga site ng venous catheterization;

Ipinahayag pagkabigo sa paghinga may pulmonary emphysema;

Pinsala sa lugar ng clavicle.

Sa kaso ng hindi matagumpay na CPV o ang imposibilidad nito, ang panloob at panlabas na jugular o femoral veins ay ginagamit para sa catheterization.

Ang subclavian vein ay nagsisimula mula sa ibabang hangganan ng 1st rib, umiikot dito mula sa itaas, lumilihis papasok, pababa at bahagyang pasulong sa lugar ng attachment sa 1st rib ng anterior scalene muscle at pumapasok lukab ng dibdib. Sa likod ng sternoclavicular joint ay kumokonekta sila sa internal jugular vein at bumubuo ng brachiocephalic vein, na sa mediastinum na may parehong kaliwang bahagi ay bumubuo ng superior vena cava. Sa harap ng PV ay ang collarbone. Ang pinakamataas na punto ng PV ay anatomikong tinutukoy sa antas ng gitna ng clavicle sa itaas na hangganan nito.

Laterally mula sa gitna ng clavicle, ang ugat ay matatagpuan sa harap at mas mababa sa subclavian artery. Sa gitna ng likod ng ugat ay may mga bundle ng anterior scalene na kalamnan, ang subclavian artery at, pagkatapos, ang simboryo ng pleura, na tumataas sa itaas ng sternal na dulo ng clavicle. Ang PV ay dumadaan sa harap ng phrenic nerve. Sa kaliwa, ang thoracic lymphatic duct ay dumadaloy sa brachiocephalic vein.

Para sa CPV, ang mga sumusunod na gamot ay kinakailangan: novocaine solution 0.25% ml; solusyon sa heparin (5000 unit sa 1 ml) - 5 ml; 2% na solusyon sa yodo; 70° alak; antiseptiko para sa paggamot sa mga kamay ng isang doktor na nagsasagawa ng isang operasyon; cleol. mga sterile na instrumento: matulis na scalpel; hiringgilya 10 ml; mga karayom ​​sa iniksyon (subcutaneous, intravenous) - 4 na piraso; karayom ​​para sa pagbutas ng catheterization ng mga ugat; karayom ​​sa kirurhiko; may hawak ng karayom; gunting; surgical clamps at tweezers, 2 piraso bawat isa; isang intravenous catheter na may cannula, isang plug at isang guidewire na naaayon sa kapal ng diameter ng panloob na lumen ng catheter at dalawang beses ang haba nito; lalagyan para sa anesthetic, pack na may sheet, lampin, gauze mask, surgical gloves, dressing material (mga bola, napkin).

Ang silid kung saan isinasagawa ang CPV ay dapat na nasa isang sterile operating room: dressing room, intensive care unit o operating room.

Bilang paghahanda para sa CPV, inilalagay ang pasyente sa operating table na nakababa ang ulo ng 15° upang maiwasan ang air embolism.

Ang ulo ay nakabukas sa direksyon na kabaligtaran sa isa na nabutas, ang mga braso ay pinalawak sa buong katawan. Sa ilalim ng mga sterile na kondisyon, isang daan ang sakop ng mga instrumento sa itaas. Ang doktor ay naghuhugas ng kanyang mga kamay tulad ng bago ang isang normal na operasyon at naglalagay ng guwantes. Ang patlang ng kirurhiko ay ginagamot nang dalawang beses gamit ang 2% na solusyon sa yodo, tinatakpan ng isang sterile na lampin at ginagamot muli ng 70° na alkohol.

Subclavian access Gamit ang isang syringe na may manipis na karayom, ang 0.5% procaine solution ay tinuturok nang intradermally upang lumikha ng "lemon peel" sa isang punto na matatagpuan 1 cm sa ibaba ng clavicle sa linya na naghihiwalay sa gitna at panloob na ikatlong bahagi ng clavicle. Ang karayom ​​ay nakaunat sa gitna patungo sa itaas na gilid ng sternoclavicular joint, na patuloy na naglalagay ng procaine solution. Ang karayom ​​ay ipinapasa sa ilalim ng collarbone at ang natitirang bahagi ng procaine ay itinurok doon. Ang karayom ​​ay tinanggal gamit ang isang makapal na matalim na karayom, na nililimitahan ang lalim ng pagpasok nito gamit ang hintuturo, at ang balat ay tinusok sa lalim na 1-1.5 cm sa lokasyon ng "lemon peel". Ang karayom ​​ay tinanggal. Ang isang syringe na may kapasidad na 20 ml ay pinupuno hanggang sa kalahati ng 0.9% sodium chloride solution, at ang isang hindi masyadong matalim (upang maiwasan ang pagbutas ng arterya) na karayom ​​na 7-10 cm ang haba na may bluntly beveled na dulo ay isuot. Ang direksyon ng bevel ay dapat markahan sa cannula. Kapag ipinasok ang karayom, ang bevel nito ay dapat na nakatuon sa direksyon ng caudal-medial. Ang karayom ​​ay ipinasok sa isang pagbutas na dati nang ginawa gamit ang isang matalim na karayom ​​(tingnan sa itaas), at ang lalim ng posibleng pagpasok ng karayom ​​ay dapat na limitado sa hintuturo (hindi hihigit sa 2 cm). Ang karayom ​​ay isulong sa gitna patungo sa itaas na gilid ng sternoclavicular joint, pana-panahong hinihila ang plunger pabalik, sinusuri ang daloy ng dugo sa syringe. Kung hindi matagumpay, ang karayom ​​ay itinutulak pabalik nang hindi ito ganap na inaalis, at ang pagtatangka ay paulit-ulit, na binabago ang direksyon ng pagsulong ng ilang mga degree. Sa sandaling lumitaw ang dugo sa hiringgilya, ang bahagi nito ay itinuturok pabalik sa ugat at muling sinipsip sa hiringgilya, sinusubukang makakuha ng maaasahang baligtad na daloy ng dugo. Sa kaso ng pagtanggap positibong resulta hilingin sa pasyente na pigilin ang kanyang hininga at alisin ang hiringgilya mula sa karayom, pinipiga ang butas nito gamit ang isang daliri. Ang isang konduktor ay ipinasok sa karayom ​​na may magaan na paggalaw ng pag-screwing sa kalahati; ang haba nito ay bahagyang higit sa dalawang beses ang haba ng catheter. Ang pasyente ay muling hiniling na pigilin ang kanyang hininga, ang gabay ay tinanggal, isinasara ang butas ng catheter gamit ang isang daliri, pagkatapos ay isang goma na takip sa huli. Pagkatapos nito, pinapayagan ang pasyente na huminga. Kung ang pasyente ay walang malay, ang lahat ng mga manipulasyon na nauugnay sa depressurization ng lumen ng karayom ​​o catheter na matatagpuan sa subclavian vein ay isinasagawa sa panahon ng pagbuga.Ang catheter ay konektado sa sistema ng pagbubuhos at naayos sa balat na may isang solong suture na sutla. Maglagay ng aseptic dressing.

Mga komplikasyon sa CPV

Maling posisyon ng guidewire at catheter.

Mga kaguluhan sa ritmo ng puso;

Pagbubutas ng pader ng ugat, puso;

Migrasyon sa pamamagitan ng mga ugat;

Paravasal na pangangasiwa ng likido (hydrothorax, pagbubuhos sa hibla);

Pag-twisting ng catheter at pagbuo ng isang buhol dito.

Sa mga kasong ito, ang pagwawasto ng posisyon ng catheter, tulong mula sa mga consultant, at posibleng pagtanggal nito ay kinakailangan upang maiwasan ang paglala ng kondisyon ng pasyente.

Ang pagbutas ng subclavian artery ay karaniwang hindi humahantong sa malubhang kahihinatnan kung ito ay agad na matukoy sa pamamagitan ng pagpintig ng maliwanag na pulang dugo.

Upang maiwasan ang air embolism, kinakailangan upang mapanatili ang higpit ng sistema. Pagkatapos ng catheterization, ang isang chest X-ray ay karaniwang iniuutos upang ibukod ang posibleng pneumothorax.

Kung ang catheter ay naiwan sa PV nang mahabang panahon, ang mga sumusunod na komplikasyon ay maaaring mangyari:

Thrombo- at air embolism, mga nakakahawang komplikasyon (5 - 40%), tulad ng suppuration, sepsis, atbp.

Upang maiwasan ang mga komplikasyon na ito, kinakailangan na maayos na pangalagaan ang catheter. Bago ang lahat ng manipulasyon, dapat mong hugasan ang iyong mga kamay gamit ang sabon, patuyuin ang mga ito at gamutin ang mga ito ng 70° na alkohol. Upang maiwasan ang AIDS at serum hepatitis, magsuot ng sterile rubber gloves. Ang sticker ay pinapalitan araw-araw, at ang balat sa paligid ng catheter ay ginagamot ng 2% iodine solution, 1% brilliant green solution, o methylene blue. Ang sistema ng pagbubuhos ay binago araw-araw. Pagkatapos ng bawat paggamit, ang catheter ay pinupunasan ng isang solusyon ng heparin upang lumikha ng "heparin lock". Ito ay kinakailangan upang matiyak na ang catheter ay hindi napuno ng dugo. Ang catheter ay pinapalitan gamit ang isang guidewire upang maiwasan ang mga komplikasyon. Kung nangyari ito, agad na tinanggal ang catheter.

Kaya, ang CPV ay isang medyo kumplikadong operasyon, na may sariling mga indikasyon at contraindications. Sa indibidwal na katangian pasyente, paglabag sa pamamaraan ng catheterization, mga pagkukulang sa pag-aalaga sa catheter, ang mga komplikasyon ay maaaring lumitaw na may pinsala sa pasyente, samakatuwid, ang mga tagubilin ay nilikha para sa lahat ng antas ng mga medikal na kawani na may kaugnayan dito (attending physician, team na gumaganap ng CPV, nurse sa pagmamanipula silid). Ang lahat ng mga komplikasyon ay dapat itala at talakayin nang detalyado sa departamento.

Ang pag-access sa PV ay maaaring alinman sa subclavian o supraclavicular. Ang una ay ang pinakakaraniwan (marahil dahil sa naunang pagpapatupad nito). Mayroong maraming mga punto para sa pagbutas at catheterization ng subclavian vein, ang ilan sa mga ito (pinangalanan ng mga may-akda) ay ipinapakita sa figure

Ang punto ng Abaniak ay malawakang ginagamit, na matatagpuan 1 cm sa ibaba ng collarbone kasama ang linya na naghahati sa panloob at gitnang ikatlong bahagi ng clavicle (sa subclavian fossa). Mula sa aking sariling karanasan, ang punto ay matatagpuan (ito ay lalong mahalaga sa napakataba na mga pasyente) kung ang pangalawang daliri ng kaliwang kamay (na may CPV sa kaliwa) ay inilalagay sa suternal notch ng sternum, at ang una at ikatlong mga daliri. dumudulas sa ibaba at itaas na gilid ng clavicle hanggang sa tumama ang unang daliri sa subclavian fossa. Ang karayom ​​para sa pagbutas ng PV ay dapat na nakadirekta sa isang anggulo ng 45 sa clavicle sa projection ng sternoclavicular joint sa pagitan ng clavicle at ang 1st rib (kasama ang linya na nagkokonekta sa una at pangalawang daliri); hindi ito dapat mabutas nang mas malalim. .

PAGKILALA SA ARTERY PUNCTURE AT PREVENTION OF AIR EMBOLISM.

Lahat ng mga pasyente na may normal na presyon ng dugo at normal na boltahe oxygen sa dugo, ang arterial puncture ay madaling nakikilala ng pulsating stream at maliwanag na pulang kulay ng dugo. Gayunpaman, sa mga pasyente na may malalim na hypotension o makabuluhang arterial desaturation, ang mga palatandaang ito ay maaaring wala. Kung may anumang pagdududa kung saan matatagpuan ang guide needle - sa isang ugat o arterya, isang solong-lumen number 18 na catheter, na makukuha sa karamihan ng mga kit, ay dapat na ipasok sa sisidlan sa ibabaw ng isang metal na gabay. Ang hakbang na ito ay hindi nangangailangan ng paggamit ng isang extender. Ang catheter ay maaaring ikonekta sa isang pressure transducer upang matukoy ang venous pulse wave at venous pressure. Posibleng kumuha ng dalawang magkaparehong sample ng dugo sa parehong oras upang matukoy ang mga gas ng dugo mula sa catheter at mula sa anumang iba pang arterya. Kung ang nilalaman ng gas ay makabuluhang naiiba, ang catheter ay nasa ugat.

Ang mga pasyente na may kusang paghinga ay may negatibong venous pressure sa dibdib sa sandali ng inspirasyon. Kung ang catheter ay nasa libreng komunikasyon sa hangin sa labas, ang negatibong presyon na ito ay maaaring maglabas ng hangin sa ugat, na magreresulta sa isang air embolism. Kahit na ang isang maliit na halaga ng hangin ay maaaring nakamamatay, lalo na kung ito ay inilipat sa systemic na sirkulasyon sa pamamagitan ng isang depekto sa interatrial o interventricular septum. Upang maiwasan ang ganitong komplikasyon, ang bibig ng catheter ay dapat na sarado sa lahat ng oras, at sa oras ng catheterization ang pasyente ay dapat nasa Trandelenburg na posisyon. Kung ang isang air embolism ay nangyari, upang maiwasan ang hangin na pumasok sa outflow tract ng kanang ventricle, ang pasyente ay dapat ilagay sa posisyong Trandelenburg na ang katawan ay nakatagilid sa kaliwa. Upang mapabilis ang air resorption, 100% oxygen ay dapat na inireseta. Kung ang catheter ay nasa lukab ng puso, dapat gamitin ang air aspiration.

PREVENTIONAL PRESCRIPTION NG ANTIBIOTICS.

Karamihan sa mga pag-aaral ng prophylactic antibiotic na paggamit ay nagpakita na ang diskarteng ito ay nauugnay sa isang pagbawas sa mga nakakahawang komplikasyon na kinasasangkutan ng daluyan ng dugo. Gayunpaman, ang paggamit ng antibiotics ay hindi inirerekomenda, dahil ito ay nagtataguyod ng pag-activate ng mga microorganism na sensitibo sa antibiotics.

Pangangalaga sa site ng pagmamanipula

MGA OINTMENT, SUBCUTANEOUS CUFFS AT BANDAGE

Ang paglalagay ng antibiotic ointment (hal., basithramycin, mupirocin, neomycin, o polymyxin) sa catheter site ay nagpapataas ng saklaw ng fungal colonization ng catheter, nagtataguyod ng pag-activate ng antibiotic-resistant bacteria, at hindi binabawasan ang bilang ng mga impeksyong nauugnay sa catheter. kinasasangkutan ng daluyan ng dugo. Ang mga pamahid na ito ay hindi dapat gamitin. Gayundin, ang paggamit ng silver-impregnated subcutaneous cuffs ay hindi nakakabawas sa insidente ng catheter-related bloodstream infection at samakatuwid ay hindi inirerekomenda. Dahil magkasalungat ang ebidensya patungkol sa pinakamainam na uri ng pagbibihis (gauze kumpara sa malinaw na materyales) at ang pinakamainam na dalas ng mga pagbabago sa pagbibihis, hindi mabubuo ang mga rekomendasyong batay sa ebidensya.

Samahan ng mga Anesthesiologist ng Zaporozhye Region (AAZO)

Para tumulong

Balita sa site

Hunyo 19-20, 2017, Zaporizhzhya

Catheterization ng subclavian vein

Ang pagbubutas at catheterization ng mga ugat, lalo na ang mga sentral, ay malawakang manipulasyon sa praktikal na gamot. Sa kasalukuyan, ang napakalawak na mga indikasyon ay ibinibigay minsan para sa catheterization ng subclavian vein. Ipinapakita ng karanasan na ang pagmamanipula na ito ay hindi sapat na ligtas. Ang kaalaman ay lubhang mahalaga topographic anatomy subclavian vein, mga pamamaraan para sa pagsasagawa ng manipulasyong ito. Sa manwal na pang-edukasyon na ito, maraming pansin ang binabayaran sa topographical, anatomical at physiological na katwiran para sa parehong pagpili ng access at ang pamamaraan ng vein catheterization. Ang mga indikasyon at contraindications, pati na rin ang posibleng mga komplikasyon, ay malinaw na nabuo. Ang iminungkahing manwal ay idinisenyo upang mapadali ang pag-aaral ng mahalagang materyal na ito salamat sa isang malinaw na lohikal na istraktura. Sa pagsulat ng manwal, parehong domestic at foreign data ang ginamit. Ang manwal ay walang alinlangan na makakatulong sa mga estudyante at doktor na pag-aralan ang seksyong ito, at madaragdagan din ang pagiging epektibo ng pagtuturo.

Sa isang taon, mahigit 15 milyong central venous catheter ang na-install sa buong mundo. Kabilang sa mga venous tributaries na magagamit para sa pagbutas, ang subclavian vein ay madalas na catheterized. Sa kasong ito, iba't ibang mga pamamaraan ang ginagamit. Klinikal na anatomya subclavian vein, access, pati na rin ang pamamaraan ng pagbutas at catheterization ng ugat na ito ay hindi ganap na inilarawan sa iba't ibang mga aklat-aralin at manual, na dahil sa paggamit ng iba't ibang mga diskarte para sa pagsasagawa ng pagmamanipula na ito. Ang lahat ng ito ay lumilikha ng mga paghihirap para sa mga mag-aaral at mga doktor kapag pinag-aaralan ang isyung ito. Ang iminungkahing manwal ay magpapadali sa asimilasyon ng pinag-aralan na materyal sa pamamagitan ng pare-parehong sistematikong diskarte at dapat mag-ambag sa pagbuo ng solidong propesyonal na kaalaman at praktikal na kasanayan. Ang manwal ay nakasulat sa isang mataas na antas ng pamamaraan, tumutugma sa karaniwang kurikulum at maaaring irekomenda bilang gabay para sa mga mag-aaral at doktor kapag nag-aaral ng pagbutas at catheterization ng subclavian vein.

Ang percutaneous puncture at catheterization ng subclavian vein ay isang epektibo, ngunit hindi ligtas na pagmamanipula, at samakatuwid ay isang espesyal na sinanay na doktor lamang na may ilang praktikal na kasanayan ang maaaring payagang gawin ito. Bilang karagdagan, kinakailangan na maging pamilyar sa mga kawani ng pag-aalaga sa mga patakaran para sa paggamit ng mga catheter sa subclavian vein at pag-aalaga sa kanila.

Minsan, kapag ang lahat ng mga kinakailangan para sa pagbutas at catheterization ng subclavian vein ay natupad, maaaring may paulit-ulit na hindi matagumpay na mga pagtatangka na i-catheterize ang sisidlan. Sa kasong ito, napaka-kapaki-pakinabang na "magpalit ng mga kamay" - hilingin sa ibang doktor na gawin ang pagmamanipula na ito. Hindi nito masisira ang doktor na hindi matagumpay na nagsagawa ng pagbutas, ngunit, sa kabaligtaran, itataas siya sa mga mata ng kanyang mga kasamahan, dahil ang labis na pagtitiyaga at "katigasan ng ulo" sa bagay na ito ay maaaring magdulot ng malaking pinsala sa pasyente.

Ang unang pagbutas ng subclavian vein ay isinagawa noong 1952 ni Aubaniac. Inilarawan niya ang pamamaraan ng pagbutas mula sa subclavian approach. Wilson et al. noong 1962, ginamit ang isang subclavian approach para i-catheterize ang subclavian vein, at sa pamamagitan nito, ang superior vena cava. Simula noon, ang percutaneous catheterization ng subclavian vein ay naging malawakang ginagamit para sa diagnostic na pag-aaral at paggamot. Ipinakilala ni Yoffa ang supraclavicular approach sa clinical practice noong 1965 upang magpasok ng catheter sa gitnang mga ugat sa pamamagitan ng subclavian vein. Kasunod nito, ang iba't ibang mga pagbabago ng supraclavicular at subclavian approach ay iminungkahi upang mapataas ang posibilidad ng matagumpay na catheterization at mabawasan ang panganib ng mga komplikasyon. Kaya, ang subclavian vein ay kasalukuyang itinuturing na isang maginhawang sisidlan para sa central venous catheterization.

Klinikal na anatomya ng subclavian vein

Subclavian na ugat(Larawan 1,2) ay isang direktang pagpapatuloy ng axillary vein, na dumadaan sa huli sa antas ng ibabang gilid ng unang tadyang. Narito ito ay yumuko sa paligid ng unang tadyang mula sa itaas at namamalagi sa pagitan ng posterior surface ng clavicle at ang anterior edge ng anterior scalene muscle, na matatagpuan sa prescalene space. Ang huli ay isang triangular fissure na matatagpuan sa harap, na limitado mula sa likod ng anterior scalene na kalamnan, sa harap at loob ng sternohyoid at sternothyroid na kalamnan, at sa harap at labas ng sternocleidomastoid na kalamnan. Ang subclavian vein ay matatagpuan sa pinakamababang bahagi ng puwang. Dito lumalapit ito sa posterior surface ng sternoclavicular joint, sumasama sa internal jugular vein at kasama nito ay bumubuo ng brachiocephalic vein. Ang fusion site ay itinalaga bilang venous angle ng Pirogov, na inaasahang sa pagitan ng lateral edge ng lower part ng sternocleidomastoid muscle at ang upper edge ng clavicle. Ang ilang mga may-akda (I.F. Matyushin, 1982) ay binibigyang-diin ang clavicular region kapag inilalarawan ang topographic anatomy ng subclavian vein. Ang huli ay limitado: sa itaas at sa ibaba - sa pamamagitan ng mga linya na tumatakbo 3 cm sa itaas at sa ibaba ng collarbone at parallel dito; sa labas - ang nauunang gilid ng trapezius na kalamnan, ang acromioclavicular joint, ang panloob na gilid ng deltoid na kalamnan; mula sa loob - sa pamamagitan ng panloob na gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan hanggang sa mag-intersect sa itaas - kasama ang itaas na limitasyon, sa ibaba - mula sa ibaba. Sa likod ng clavicle, ang subclavian vein ay unang matatagpuan sa unang tadyang, na naghihiwalay dito mula sa simboryo ng pleura. Narito ang ugat ay namamalagi sa likuran ng clavicle, sa harap - mula sa anterior scalene na kalamnan (ang phrenic nerve ay dumadaan sa anterior surface ng kalamnan), na naghihiwalay sa subclavian vein mula sa arterya ng parehong pangalan. Ang huli, sa turn, ay naghihiwalay sa ugat mula sa mga putot ng brachial plexus, na nasa itaas at posterior sa arterya. Sa mga bagong silang, ang subclavian vein ay nahihiwalay mula sa arterya ng parehong pangalan sa layo na 3 mm, sa mga batang wala pang 5 taong gulang - 7 mm, sa mga bata na higit sa 5 taong gulang - 12 mm, atbp. Matatagpuan sa itaas ng simboryo ng pleura, ang subclavian vein kung minsan ay sumasaklaw sa kalahati ng arterya na may parehong pangalan na may gilid ng diameter nito.

Ang subclavian vein ay inaasahang kasama ng isang linya na iginuhit sa pamamagitan ng dalawang punto: tuktok na punto ito ay matatagpuan 3 cm pababa mula sa itaas na gilid ng sternal na dulo ng clavicle, ang mas mababang isa ay 2.5-3 cm papasok mula sa proseso ng coracoid ng scapula. Sa mga bagong silang at mga batang wala pang 5 taong gulang, ang subclavian vein ay naka-project sa gitna ng clavicle, at sa mas matatandang edad ang projection ay lumilipat sa hangganan sa pagitan ng panloob at gitnang ikatlong bahagi ng clavicle.

Ang anggulo na nabuo ng subclavian vein na may ibabang gilid ng clavicle ay katumbas ng degrees sa mga bagong silang, 140 degrees sa mga batang wala pang 5 taong gulang, at degrees sa mas matatandang edad. Ang diameter ng subclavian vein sa mga bagong silang ay 3-5 mm, sa mga batang wala pang 5 taong gulang - 3-7 mm, sa mga bata na higit sa 5 taong gulang - 6-11 mm, sa mga matatanda - mm sa terminal section ng sisidlan.

Ang subclavian vein ay tumatakbo sa isang pahilig na direksyon: mula sa ibaba hanggang sa itaas, mula sa labas hanggang sa loob. Hindi ito nagbabago sa paggalaw itaas na paa, dahil ang mga pader ng ugat ay kumokonekta sa malalim na layer ng sariling fascia ng leeg (ang ikatlong fascia ayon sa pag-uuri ni V.N. Shevkunenko, Richet's scapuloclavicular aponeurosis) at malapit na konektado sa periosteum ng clavicle at ang unang tadyang, pati na rin tulad ng sa fascia ng subclavian na kalamnan at clavipectoral fascia.

Figure 1. Mga ugat ng leeg; sa kanan (ayon kay V.P. Vorobyov)

1 – kanang subclavian vein; 2 – kanang panloob na jugular vein; 3 – kanang brachiocephalic vein; 4 – kaliwang brachiocephalic vein; 5 – superior vena cava; 6 – anterior jugular vein; 7 - jugular venous arch; 8 – panlabas na jugular vein; 9 - nakahalang ugat ng leeg; 10 - kanang subclavian artery; 11 - anterior scalene na kalamnan; 12 - posterior scalene na kalamnan; 13 - kalamnan ng sternocleidomastoid; 14 – collarbone; 15 - unang tadyang; 16 - manubrium ng sternum.

Figure 2. Clinical anatomy ng superior vena cava system; front view (ayon kay V.P. Vorobyov)

1 – kanang subclavian vein; 2 – kaliwang subclavian vein; 3 – kanang panloob na jugular vein; 4 – kanang brachiocephalic vein; 5 – kaliwang brachiocephalic vein; 6 – superior vena cava; 7 – anterior jugular vein; 8 - jugular venous arch; 9 – panlabas na jugular vein; 10 – walang kaparehas na thyroid venous plexus; 11 - panloob na mammary vein; 12 – ang pinakamababang thyroid veins; 13 - kanang subclavian artery; 14 - arko ng aorta; 15 - anterior scalene na kalamnan; 16 - brachial plexus; 17 – collarbone; 18 - unang tadyang; 19 - mga hangganan ng manubrium ng sternum.

Ang haba ng subclavian vein mula sa itaas na gilid ng kaukulang pectoralis minor na kalamnan hanggang sa panlabas na gilid ng venous angle kung saan ang itaas na paa ay dinukot ay nasa hanay mula 3 hanggang 6 cm. Kasama ang kurso ng subclavian vein, ang mga sumusunod na ugat dumaloy sa itaas na kalahating bilog: suprascapular, transverse vein ng leeg, panlabas na jugular, malalim na cervical, vertebral. Bilang karagdagan, ang thoracic (kaliwa) o jugular (kanan) na mga lymphatic duct ay maaaring dumaloy sa terminal section ng subclavian vein.

Topographic-anatomical at physiological na katwiran para sa pagpili ng subclavian vein para sa catheterization

1. Anatomical accessibility. Ang subclavian vein ay matatagpuan sa prescalene space, na pinaghihiwalay mula sa arterya ng parehong pangalan at ang mga trunks ng brachial plexus ng anterior scalene na kalamnan.
2. Katatagan ng posisyon at diameter ng lumen. Bilang resulta ng pagsasanib ng puki ng subclavian vein na may malalim na layer ng fascia ng leeg, ang periosteum ng unang tadyang at ang collarbone, ang clavipectoral fascia, ang lumen ng ugat ay nananatiling pare-pareho at hindi ito bumagsak kahit na. na may pinakamatinding hemorrhagic shock.
3. Makabuluhan(sapat) diameter ng ugat.
4. Mataas na bilis ng daloy ng dugo(kumpara sa mga ugat ng mga paa't kamay)

Batay sa itaas, ang isang catheter na inilagay sa isang ugat ay halos hindi dumampi sa mga dingding nito, at ang mga likidong iniksyon sa pamamagitan nito ay mabilis na umabot sa kanang atrium at kanang ventricle, na nag-aambag sa isang aktibong epekto sa hemodynamics at, sa ilang mga kaso (sa panahon ng mga hakbang sa resuscitation), ay nagbibigay-daan sa iyo na hindi kahit na gumamit ng intra-arterial injection mga gamot. Ang mga hypertonic na solusyon na iniksyon sa subclavian vein ay mabilis na humahalo sa dugo nang hindi nanggagalit ang intima ng ugat, na ginagawang posible upang madagdagan ang dami at tagal ng pagbubuhos na may tamang paglalagay ng catheter at naaangkop na pangangalaga para dito. Ang mga pasyente ay maaaring dalhin nang walang panganib ng pinsala sa vein endothelium sa pamamagitan ng catheter, at maaari silang magsimula ng maagang aktibidad ng motor.

Mga indikasyon para sa catheterization ng subclavian vein

1. Hindi epektibo at imposibilidad ng pagbubuhos sa mga peripheral veins (kabilang ang panahon ng venesection):

a) dahil sa matinding hemorrhagic shock, na humahantong sa isang matalim na pagbaba sa parehong arterial at venous pressure (pagbagsak ng peripheral veins at pagbubuhos sa kanila ay hindi epektibo);

b) na may istraktura na tulad ng network, kakulangan ng pagpapahayag at malalim na lokasyon ng mga mababaw na ugat.

2. Ang pangangailangan para sa pangmatagalan at intensive infusion therapy:

a) upang palitan ang pagkawala ng dugo at ibalik ang balanse ng likido;

b) dahil sa panganib ng trombosis ng peripheral venous trunks kapag:

Matagal na pananatili ng mga karayom ​​at catheters sa sisidlan (pinsala sa venous endothelium);

Ang pangangailangan na mangasiwa ng mga hypertonic solution (pangangati ng intimal veins).

3. Kailangan para sa diagnostic at kontrol na pag-aaral:

a) pagpapasiya at kasunod na pagsubaybay sa dynamics ng central venous pressure, na ginagawang posible upang maitatag:

Rate at dami ng mga pagbubuhos;

Gumawa ng napapanahong pagsusuri ng pagpalya ng puso;

b) pagsisiyasat at pag-iiba ng mga lukab ng puso at malalaking sisidlan;

c) paulit-ulit na pagkuha ng dugo para sa mga pagsusuri sa laboratoryo.

4. Transvenous pacing.

5. Pagsasagawa ng extracorporeal detoxification gamit ang mga pamamaraan ng pagtitistis sa dugo - hemosorption, hemodialysis, plasmapheresis, atbp.

Contraindications sa catheterization ng subclavian vein

1. Superior vena cava syndrome.
2. Paget-Schroetter syndrome.
3. Matinding karamdaman ng sistema ng coagulation ng dugo.
4. Mga sugat, ulser, mga nahawaang paso sa lugar ng pagbutas at catheterization (panganib ng generalization ng impeksyon at pag-unlad ng sepsis).
5. Mga pinsala sa clavicle.
6. Bilateral pneumothorax.
7. Malubhang pagkabigo sa paghinga na may pulmonary emphysema.

Mga pangunahing paraan at organisasyon ng pagbutas at catheterization ng subclavian vein

Mga gamot at gamot:

1. lokal na solusyon sa anesthetic;
2. heparin solution (5000 units sa 1 ml) – 5 ml (1 bote) o 4% sodium citrate solution – 50 ml;
3. antiseptiko para sa paggamot sa larangan ng kirurhiko (halimbawa, 2% na solusyon ng yodo tincture, 70% alkohol, atbp.);

Salansan ng mga sterile na instrumento at materyales:

1. syringeml - 2;
2. mga karayom ​​sa iniksyon (subcutaneous, intramuscular);
3. karayom ​​para sa pagbutas ng catheterization ng isang ugat;
4. intravenous catheter na may cannula at plug;
5. isang linya ng gabay na 50 cm ang haba at kapal na naaayon sa diameter ng panloob na lumen ng catheter;
6. pangkalahatang mga instrumento sa pag-opera;
7. materyal ng tahi.

1. sheet - 1;
2. gupitin ang lampin 80 X 45 cm na may isang bilog na ginupit na may diameter na 15 cm sa gitna - 1 o malalaking napkin - 2;
3. surgical mask - 1;
4. kirurhiko guwantes - 1 pares;
5. dressing material (gauze ball, napkin).

Ang puncture catheterization ng subclavian vein ay dapat isagawa sa treatment room o sa isang malinis (non-purulent) dressing room. Kung kinakailangan, ito ay isinasagawa bago o sa panahon ng operasyon sa operating table, sa kama ng pasyente, sa pinangyarihan ng insidente, atbp.

Ang talahanayan ng pagmamanipula ay inilalagay sa kanan ng operator sa isang lugar na maginhawa para sa trabaho at natatakpan ng isang sterile sheet na nakatiklop sa kalahati. Ang mga sterile na instrumento, suture material, sterile bix material, at anesthetic ay inilalagay sa sheet. Ang operator ay naglalagay ng mga sterile na guwantes at ginagamot ang mga ito ng isang antiseptiko. Pagkatapos ang surgical field ay ginagamot ng dalawang beses sa isang antiseptiko at limitado sa isang sterile cutting diaper.

Pagkatapos ng mga ito mga gawaing paghahanda simulan ang pagbutas ng catheterization ng subclavian vein.

1. Lokal na infiltration anesthesia.
2. Pangkalahatang kawalan ng pakiramdam:

a) inhalation anesthesia - kadalasan sa mga bata;

b) intravenous anesthesia - mas madalas sa mga matatanda na may hindi naaangkop na pag-uugali (mga pasyente na may mga karamdaman sa pag-iisip at hindi mapakali).

Ang iba't ibang mga punto para sa percutaneous puncture ng subclavian vein ay iminungkahi (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 et al.). Gayunpaman, ang mga topographic at anatomical na pag-aaral na isinagawa ay ginagawang posible na makilala hindi ang mga indibidwal na punto, ngunit ang buong mga zone sa loob kung saan posible na mabutas ang isang ugat. Pinapalawak nito ang puncture access sa subclavian vein, dahil ang ilang mga punto para sa pagbutas ay maaaring markahan sa bawat zone. Kadalasan mayroong dalawang ganoong zone: 1) supraclavicular at 2) subclavian.

Ang haba supraclavicular zone ay 2-3 cm Ang mga hangganan nito: medially - 2-3 cm palabas mula sa sternoclavicular joint, laterally - 1-2 cm papasok mula sa hangganan ng medial at middle third ng clavicle. Ang karayom ​​ay ipinasok 0.5-0.8 cm pataas mula sa itaas na gilid ng collarbone. Sa panahon ng pagbutas, ang karayom ​​ay nakadirekta sa isang anggulo ng mga degree na may kaugnayan sa collarbone at sa isang anggulo ng mga degree na may kaugnayan sa nauuna na ibabaw ng leeg (sa frontal plane). Ang pinakakaraniwang site para sa pagpasok ng karayom ​​ay ang punto ng Joffe, na matatagpuan sa anggulo sa pagitan ng lateral na gilid ng clavicular pedicle ng sternocleidomastoid na kalamnan at ang itaas na gilid ng clavicle (Fig. 4).

Ang supraclavicular approach ay may ilang mga positibong aspeto.

1) Ang distansya mula sa ibabaw ng balat hanggang sa ugat ay mas maikli kaysa sa subclavian approach: upang maabot ang ugat, ang karayom ​​ay dapat dumaan sa balat na may subcutaneous tissue, ang mababaw na fascia at subcutaneous na kalamnan ng leeg, ang mababaw na layer ng sariling fascia ng leeg, ang malalim na layer ng sariling fascia ng leeg, isang layer ng maluwag na hibla , nakapalibot sa ugat, pati na rin ang prevertebral fascia, na nakikilahok sa pagbuo ng fascial sheath ng ugat. Ang distansyang ito ay 0.5-4.0 cm (average na 1-1.5 cm).

2) Sa karamihan ng mga operasyon, ang lugar ng pagbutas ay mas naa-access ng anesthesiologist.

1. Hindi na kailangang maglagay ng unan sa ilalim ng sinturon sa balikat ng pasyente.

Gayunpaman, dahil sa ang katunayan na sa mga tao ang hugis ng supraclavicular fossa ay patuloy na nagbabago, ang maaasahang pag-aayos ng catheter at proteksyon na may isang bendahe ay maaaring magpakita ng ilang mga paghihirap. Bilang karagdagan, ang pawis ay madalas na naipon sa supraclavicular fossa at, samakatuwid, ang mga nakakahawang komplikasyon ay maaaring mangyari nang mas madalas.

Subclavian zone(Larawan 3) ay limitado: mula sa itaas - ang ibabang gilid ng clavicle mula sa gitna nito (point No. 1) at hindi umabot sa 2 cm hanggang sa sternal end nito (point No. 2); lateral - patayo, pababang 2 cm pababa mula sa punto No. medially - patayo, pababang 1 cm pababa mula sa punto No. sa ibaba – isang linya na nagdudugtong sa ibabang dulo ng mga patayo. Samakatuwid, kapag binutas ang isang ugat mula sa subclavian access, ang lugar ng pagpapasok ng karayom ​​ay maaaring ilagay sa loob ng mga hangganan ng isang hindi regular na quadrangle.

Larawan 3. Subclavian zone:

Ang anggulo ng pagkahilig ng karayom ​​na may kaugnayan sa collarbone ay degrees, na may kaugnayan sa ibabaw ng katawan (sa frontal plane - degrees). Ang pangkalahatang palatandaan para sa pagbutas ay ang posterosuperior point ng sternoclavicular joint. Kapag nagbutas ng ugat gamit ang subclavian access, ang mga sumusunod na punto ay kadalasang ginagamit (Larawan 4):

• Obanyak's point, na matatagpuan 1 cm sa ibaba ng clavicle sa hangganan ng medial at middle third nito;
• Wilson's point, na matatagpuan 1 cm sa ibaba ng gitna ng collarbone;
• Giles point, na matatagpuan 1 cm sa ibaba ng collarbone at 2 cm palabas mula sa sternum.

Figure 4. Mga puntos na ginagamit para sa subclavian vein puncture.

1 – Joffe point; 2 – Obanyak point;

3 – Wilson point; 4 – Giles point.

Sa subclavian access, ang distansya mula sa balat hanggang sa ugat ay mas malaki kaysa sa supraclavicular access, at ang karayom ​​ay dapat dumaan sa balat na may subcutaneous tissue at superficial fascia, pectoral fascia, pectoralis major muscle, loose tissue, clavipectoral fascia (Gruber), ang agwat sa pagitan ng unang tadyang at ng clavicle, ang subclavian na kalamnan kasama ang fascial sheath nito. Ang distansyang ito ay 3.8-8.0 cm (average na 5.0-6.0 cm).

Sa pangkalahatan, ang pagbutas ng subclavian vein mula sa subclavian access ay mas makatwiran sa topographically at anatomically, dahil:

1. malalaking venous branch, thoracic (kaliwa) o jugular (kanan) lymphatic ducts ang dumadaloy sa itaas na kalahating bilog ng subclavian vein;
2. sa itaas ng clavicle ang ugat ay mas malapit sa simboryo ng pleura, sa ibaba ng clavicle ito ay pinaghihiwalay mula sa pleura ng unang tadyang;
3. Mas madaling mag-secure ng catheter at isang aseptic bandage sa subclavian area kaysa sa supraclavicular area; may mas kaunting mga kondisyon para sa pagbuo ng impeksyon.

Ang lahat ng ito ay humantong sa katotohanan na klinikal na kasanayan Kadalasan, ang pagbutas ng subclavian vein ay ginagawa mula sa subclavian access. Sa kasong ito, sa mga pasyenteng napakataba, ang kagustuhan ay dapat ibigay sa pag-access na nagbibigay-daan sa pinakamalinaw na pagkakakilanlan ng mga anatomical na palatandaan.

Teknik ng percutaneous puncture at catheterization ng subclavian vein gamit ang Seldinger method mula sa subclavian access

Ang tagumpay ng pagbutas at catheterization ng subclavian vein ay higit sa lahat dahil sa pagsunod lahat mga kinakailangan para sa pagsasagawa ng manipulasyong ito. Ang partikular na kahalagahan ay tamang posisyon ng pasyente.

Posisyon ng pasyente pahalang na may unan na nakalagay sa ilalim ng sinturon ng balikat ("sa ilalim ng mga talim ng balikat"), taas cm. Ang dulo ng ulo ng talahanayan ay ibinaba (Trendelenburg position). Ang itaas na paa sa gilid ng pagbutas ay dinadala sa katawan, ang sinturon ng balikat ay ibinaba (na hinihila ng katulong ang itaas na paa pababa), ang ulo ay nakabukas sa kabaligtaran ng direksyon ng 90 degrees. Sa kaso ng isang malubhang kondisyon ng pasyente, ang pagbutas ay maaaring isagawa sa isang semi-upo na posisyon at walang paglalagay ng unan.

Posisyon ng doktor– nakatayo mula sa gilid ng pagbutas.

Ginustong panig: kanan, dahil ang thoracic o jugular lymphatic ducts ay maaaring dumaloy sa terminal section ng kaliwang subclavian vein. Bilang karagdagan, kapag nagsasagawa ng electrical cardiac stimulation, sinusuri at pinag-iiba ang mga cavity ng puso, kapag may pangangailangan na isulong ang catheter sa superior vena cava, mas madaling gawin ito sa kanan, dahil ang kanang brachiocephalic vein ay mas maikli kaysa ang kaliwa at ang direksyon nito ay lumalapit sa patayo, habang ang direksyon ng kaliwang brachiocephalic vein ay mas malapit sa pahalang.

Matapos gamutin ang mga kamay at ang katumbas na kalahati ng anterior neck at subclavian region na may antiseptiko at nililimitahan ang surgical field na may cutting diaper o napkin (tingnan ang seksyon na "Mga pangunahing paraan at organisasyon ng puncture catheterization ng central veins"), isinasagawa ang anesthesia ( tingnan ang seksyong "Anesthesia").

Ang prinsipyo ng catheterization ng central veins ay inilatag ni Seldinger (1953).

Ang pagbutas ay isinasagawa gamit ang isang espesyal na karayom ​​mula sa isang set para sa catheterization ng central veins, na naka-mount sa isang syringe na may 0.25% na solusyon sa novocaine. Para sa mga may malay na pasyente, ipakita ang karayom ​​para sa pagbutas ng subclavian vein lubhang hindi kanais-nais , dahil ito ay isang malakas na stress factor (isang karayom ​​na 15 cm ang haba o higit pa na may sapat na kapal). Kapag ang isang karayom ​​ay tumusok sa balat, mayroong malaking pagtutol. Ang sandaling ito ang pinakamasakit. Samakatuwid, dapat itong isagawa nang mabilis hangga't maaari. Ito ay nakakamit sa pamamagitan ng paglilimita sa lalim ng pagpasok ng karayom. Ang doktor na nagsasagawa ng pagmamanipula ay nililimitahan ang karayom ​​gamit ang kanyang daliri sa layo na 0.5-1 cm mula sa dulo nito. Pinipigilan nito ang pagpasok ng karayom ​​nang malalim sa tissue nang hindi mapigilan kapag may malaking puwersa na inilapat kapag tumutusok sa balat. Ang lumen ng puncture needle ay kadalasang nagiging barado ng tissue kapag ang balat ay nabutas. Samakatuwid, kaagad pagkatapos na dumaan ang karayom ​​sa balat, kinakailangan upang maibalik ang patency nito sa pamamagitan ng pagpapalabas ng isang maliit na halaga ng solusyon sa novocaine. Ang karayom ​​ay ipinasok 1 cm sa ibaba ng clavicle sa hangganan ng medial at middle third nito (Aubanac's point). Ang karayom ​​ay dapat na nakadirekta patungo sa postero-superior na gilid ng sternoclavicular joint o, ayon kay V.N. Rodionova (1996), hanggang sa gitna ng lapad ng clavicular pedicle ng sternocleidomastoid na kalamnan, iyon ay, medyo laterally. Ang direksyon na ito ay nananatiling kapaki-pakinabang kahit na may iba't ibang mga posisyon ng clavicle. Bilang isang resulta, ang sisidlan ay nabutas sa lugar ng venous angle ng Pirogov. Ang pagsulong ng karayom ​​ay dapat na unahan ng isang stream ng novocaine. Pagkatapos mabutas ang subclavian na kalamnan gamit ang isang karayom ​​(isang pakiramdam ng pagkabigo), ang piston ay dapat na hilahin patungo sa iyo, ilipat ang karayom ​​sa isang tiyak na direksyon (ang isang vacuum ay maaaring malikha sa syringe pagkatapos lamang maglabas ng isang maliit na halaga ng novocaine solution upang maiwasan pagbara ng lumen ng karayom ​​na may tissue). Matapos makapasok sa ugat, lumilitaw ang isang patak ng maitim na dugo sa hiringgilya at ang karayom ​​ay hindi dapat isulong pa sa sisidlan dahil sa posibilidad ng pinsala sa kabaligtaran na dingding ng sisidlan na may kasunod na paglabas ng konduktor doon. Kung ang pasyente ay may kamalayan, dapat siyang hilingin na pigilin ang kanyang hininga habang humihinga (pag-iwas sa air embolism) at sa pamamagitan ng lumen ng karayom ​​na tinanggal mula sa hiringgilya, magpasok ng isang gabay sa linya ng pangingisda sa lalim ng cm, pagkatapos ay ang karayom ​​ay inalis, habang ang gabay ay dumidikit at nananatili sa ugat. Pagkatapos ay i-advance ang catheter kasama ang guidewire sa direksyong pakanan sa dating tinukoy na lalim. Sa bawat partikular na kaso, ang prinsipyo ng pagpili ng isang catheter ng pinakamalaking posibleng diameter ay dapat sundin (para sa mga matatanda, ang panloob na diameter ay 1.4 mm). Pagkatapos nito, ang guidewire ay tinanggal, ang isang heparin solution ay iniksyon sa catheter (tingnan ang seksyon na "catheter care") at isang plug cannula ay ipinasok. Upang maiwasan ang air embolism, ang catheter lumen ay dapat na sakop ng isang daliri sa lahat ng mga manipulasyon. Kung ang pagbutas ay hindi matagumpay, kinakailangan upang bawiin ang karayom ​​sa subcutaneous tissue at ilipat ito pasulong sa ibang direksyon (ang mga pagbabago sa direksyon ng karayom ​​sa panahon ng proseso ng pagbutas ay humantong sa karagdagang pinsala sa tissue). Ang catheter ay naayos sa balat sa isa sa mga sumusunod na paraan:

1. Ang isang strip ng bactericidal plaster na may dalawang longitudinal slits ay nakadikit sa balat sa paligid ng catheter, pagkatapos nito ang catheter ay maingat na naayos na may gitnang strip ng adhesive plaster;
2. Upang matiyak ang maaasahang pag-aayos ng catheter, inirerekomenda ng ilang mga may-akda ang pagtahi nito sa balat. Upang gawin ito, sa agarang paligid ng catheter exit site, ang balat ay tinatahi ng isang ligature. Ang unang double ligature knot ay nakatali sa balat, ang pangalawang catheter ay naayos sa tahiin ng balat, ang ikatlong buhol ay nakatali sa kahabaan ng ligature sa antas ng cannula at ang ikaapat - sa paligid ng cannula, na pumipigil sa catheter mula sa paglipat kasama ang axis.

Teknik ng percutaneous puncture at catheterization ng subclavian vein gamit ang Seldinger method mula sa supraclavicular approach

Posisyon ng pasyente: pahalang, hindi na kailangang maglagay ng unan sa ilalim ng sinturon ng balikat ("sa ilalim ng mga talim ng balikat"). Ang dulo ng ulo ng talahanayan ay ibinaba (Trendelenburg position). Ang itaas na paa sa gilid ng pagbutas ay dinadala sa katawan, ang sinturon ng balikat ay ibinaba, kasama ng katulong ang paghila sa itaas na paa pababa, ang ulo ay nakabukas sa kabaligtaran ng direksyon ng 90 degrees. Sa kaso ng isang malubhang kondisyon ng pasyente, ang pagbutas ay maaaring isagawa sa isang semi-upo na posisyon.

Posisyon ng doktor– nakatayo mula sa gilid ng pagbutas.

Ginustong panig: kanan (katuwiran – tingnan sa itaas).

Ang karayom ​​ay ipinasok sa Joffe point, na matatagpuan sa anggulo sa pagitan ng lateral na gilid ng clavicular pedicle ng sternocleidomastoid na kalamnan at ang itaas na gilid ng clavicle. Ang karayom ​​ay nakadirekta sa isang anggulo ng mga degree na may kaugnayan sa collarbone at mga degree na may kaugnayan sa nauunang ibabaw ng leeg. Habang ang karayom ​​ay ipinasok, ang isang bahagyang vacuum ay nalikha sa hiringgilya. Kadalasan posible na pumasok sa ugat sa layo na 1-1.5 cm mula sa balat. Ang isang scaffold guide ay ipinasok sa lumen ng karayom ​​hanggang sa lalim ng cm, pagkatapos nito ay tinanggal ang karayom, habang ang gabay ay dumidikit at nananatili sa ugat. Pagkatapos ang catheter ay isulong kasama ang guidewire na may mga paggalaw ng screwing sa dating tinukoy na lalim. Kung ang catheter ay hindi malayang pumapasok sa ugat, ang pagsulong nito ay maaaring mapadali sa pamamagitan ng pag-ikot nito sa axis nito (maingat). Pagkatapos nito, ang guidewire ay tinanggal at isang plug cannula ay ipinasok sa catheter.

Ipinapakita ng larawan ang mga pangunahing palatandaan na ginamit upang piliin ang puncture point - ang sternocleidomastoid na kalamnan, ang sternal at clavicular legs nito, ang panlabas na jugular vein, ang clavicle at ang jugular notch. Ang pinakakaraniwang ginagamit na puncture point ay ipinapakita, na matatagpuan sa intersection ng lateral edge ng clavicular pedicle ng sternocleidomastoid muscle at ang clavicle (red mark). Karaniwan, ang mga alternatibong puncture point ay matatagpuan sa pagitan ng intersection ng panlabas na gilid ng clavicular head ng sternocleidomastoid na kalamnan na may clavicle at ang intersection ng panlabas na jugular vein na may clavicle. Iniulat din na magsagawa ng pagbutas mula sa isang puntong 1-2 cm sa itaas ng gilid ng clavicle. Ang ugat ay tumatakbo sa ilalim ng clavicle, sa paligid ng unang tadyang, at bumababa sa dibdib, kung saan ito ay kumokonekta sa ipsilateral internal jugular vein na humigit-kumulang sa antas ng sternoclavicular joint.

Ang isang paghahanap na pagbutas ay isinasagawa gamit ang isang intramuscular needle upang ma-localize ang lokasyon ng ugat na may kaunting panganib ng pinsala sa baga o napakalaking pagdurugo dahil sa hindi sinasadyang pagbutas ng arterya. Ang karayom ​​ay naka-install sa punto ng pagbutas sa isang eroplano na parallel sa sahig, ang direksyon ay caudal. Pagkatapos nito, ang hiringgilya ay pinalihis sa gilid sa mga parangal, habang ang karayom ​​ay nakadirekta patungo sa sternum, pagkatapos ay ang hiringgilya ay tumagilid pababa ng humigit-kumulang sa mga parangal, i.e. ang karayom ​​ay dapat pumunta sa ilalim ng collarbone, dumudulas kasama ang panloob na ibabaw nito.

Ang karayom ​​ay maayos na inilipat sa napiling direksyon, habang ang isang vacuum ay pinananatili sa syringe. Ang larawan sa eskematiko ay nagpapatuloy sa paggalaw ng karayom ​​(asul na arrow), tulad ng nakikita mo, ang direksyon nito ay humigit-kumulang na nagpapahiwatig ng sternoclavicular joint, na inirerekomenda na gamitin bilang isang palatandaan sa panahon ng paunang pagbutas ng paghahanap. Bilang isang patakaran, ang ugat ay matatagpuan sa layo na 1-3 cm mula sa balat. Kung, pagkatapos na maipasa ang karayom ​​sa paghahanap hanggang sa pavilion, hindi ka makahanap ng isang ugat, maayos din itong bawiin, na naaalala na mapanatili ang isang vacuum sa syringe, dahil ang karayom ​​ay maaaring dumaan sa dalawang dingding ng ugat, kung saan makakakuha ka ng dugo sa hiringgilya sa reverse traction.

Ang pagkakaroon ng natanggap na dugo sa hiringgilya, suriin ang kulay nito; kung nag-aalinlangan ka na ang dugo ay venous, maaari mong subukang maingat na idiskonekta ang hiringgilya habang hawak ang karayom ​​sa lugar upang masuri ang likas na katangian ng daloy ng dugo (malinaw na pulsation, siyempre, ay nagpapahiwatig pagbutas ng arterya). Kapag sigurado ka na na nakakita ka ng ugat, maaari mong alisin ang karayom ​​sa paghahanap, alalahanin ang direksyon ng pagbutas, o iwanan ito sa lugar, bahagyang hilahin ito pabalik upang ang karayom ​​ay lumabas sa ugat.

Kung imposibleng makilala ang isang ugat sa panahon ng pagbutas sa napiling direksyon, maaari mong subukan ang iba pang mga pagpipilian sa pagbutas mula sa parehong punto. Inirerekomenda kong bawasan ang anggulo ng lateral deviation ng karayom ​​at idirekta ito nang bahagya sa ibaba ng sternoclavicular joint. Ang susunod na hakbang ay upang bawasan ang anggulo ng paglihis mula sa pahalang na eroplano. Sa ikatlong lugar sa mga alternatibong pamamaraan, naglalagay ako ng isang pagtatangka sa pagbutas mula sa isa pang punto na matatagpuan sa gilid sa anggulo ng intersection ng clavicular head ng sternocleidomastoid na kalamnan na may itaas na gilid ng clavicle. Sa kasong ito, ang karayom ​​ay dapat ding pangunahing nakadirekta patungo sa sternoclavicular joint.

Ang venous puncture na may isang karayom ​​mula sa set ay isinasagawa sa direksyon na tinutukoy sa panahon ng paghahanap ng pagbutas. Sa mga tuntunin ng pagbabawas ng panganib ng pneumothorax, inirerekumenda na unti-unting isulong ang syringe gamit ang karayom ​​sa pagitan ng mga paghinga, na totoo para sa parehong kusang paghinga at artipisyal na bentilasyon sa mga pasyente sa mekanikal na bentilasyon. Hindi na kailangang banggitin din ang pagpapanatili ng vacuum sa syringe at ang posibilidad na mapunta sa isang ugat sa panahon ng reverse traction ng syringe.

Ang pagkakaroon ng natanggap na dugo sa syringe, suriin ang kulay nito; kung nagdududa ka na ang dugo ay venous, maaari mong subukang maingat na idiskonekta ang syringe habang hawak ang karayom ​​sa lugar upang masuri ang likas na katangian ng daloy ng dugo (pulsasyon ng iskarlata na dugo, siyempre , ay nagpapahiwatig ng pagbutas ng arterya). Minsan, na may mataas na gitnang venous pressure, ang dugo ay maaaring dumaloy mula sa karayom ​​na may isang katangian na pulsation, na maaaring makaligaw at pilitin ang doktor na ulitin ang mga pagbutas na may mas mataas na panganib ng mga komplikasyon ng pagbutas. Ang paraan ng pagtatala ng presyon ng dugo sa isang karayom ​​ay may sapat na pagtitiyak na may kaugnayan sa pag-verify ng presensya sa isang ugat, ang paggamit nito ay nangangailangan ng isang sterile na linya, ang kaukulang dulo nito ay pinalawak sa isang katulong, na magkokonekta nito sa isang sensor ng presyon at punan ito ng solusyon. Ang kawalan ng isang curve ng presyon ng dugo at isang curve na katangian ng venous pressure ay nagpapahiwatig na ito ay pumasok sa isang ugat.

Kapag sigurado ka na na nakakita ka ng ugat, tanggalin ang hiringgilya habang nakahawak sa karayom. Subukang ilagay ang iyong kamay sa ilang nakapirming istraktura (clavicle) upang mabawasan ang panganib ng paglipat ng karayom ​​mula sa lumen ng ugat dahil sa microtremor ng mga daliri sa sandaling kumuha ka ng guidewire. Ang guidewire ay dapat ilagay sa malapit sa iyo, upang hindi mo kailangang yumuko at mag-inat sa pagtatangkang makuha ito, dahil sa kasong ito madalas kang nawawalan ng konsentrasyon sa paghawak ng karayom ​​nang hindi gumagalaw at lumalabas ito sa lumen ng ang ugat.

Ang konduktor ay hindi dapat makatagpo ng malaking pagtutol kapag ipinasok; kung minsan ay madarama mo ang katangiang alitan ng corrugated na ibabaw ng konduktor laban sa gilid ng hiwa ng karayom ​​kung ito ay lalabas sa isang malaking anggulo. Kung nakakaramdam ka ng pagtutol, huwag subukang bunutin ang konduktor; maaari mong subukang paikutin ito at kung nakadikit ito sa dingding ng ugat, maaari itong dumausdos pa. Kapag ibinalik ang konduktor, maaari itong mahuli ng tirintas sa gilid ng hiwa at, sa pinakamainam, "maghiwalay"; sa pinakamasamang kaso, ang konduktor ay mapuputol at magkakaroon ka ng mga problema na hindi katumbas ng kaginhawaan ng pagsuri sa posisyon ng karayom ​​nang hindi inaalis ito, ngunit sa pamamagitan ng pag-alis ng konduktor. Kaya, kung may pagtutol, alisin ang karayom ​​gamit ang gabay at subukang muli, alam na kung saan dumadaan ang ugat. Ang konduktor ay ipinasok sa karayom ​​nang hindi hihigit sa pangalawang marka (mula sa pavilion ng karayom) o ismo upang maiwasan itong makapasok sa lukab ng atrium at lumulutang doon, na maaaring makapukaw ng mga arrhythmias.

Ang isang dilator ay ipinasok sa pamamagitan ng guidewire. Subukang dalhin ang dilator gamit ang iyong mga daliri na mas malapit sa balat upang maiwasan ang pagyuko ng gabay at magdulot ng karagdagang trauma sa tissue, o maging sa ugat. Hindi na kailangang ipasok ang dilator hanggang sa pavilion; sapat na upang lumikha ng isang tunel sa balat at subcutaneous tissue nang hindi tumagos sa lumen ng ugat. Pagkatapos alisin ang dilator, kinakailangan na pindutin ang lugar ng pagbutas gamit ang iyong daliri, dahil mula doon posible ang saganang suplay ng dugo.

Ang catheter ay ipinasok sa lalim na cm. Pagkatapos ng pagpasok ng catheter, ang posisyon nito sa ugat ay tradisyonal na napatunayan ng aspirasyon ng dugo; ang libreng daloy ng dugo ay nagpapahiwatig na ang catheter ay nasa lumen ng ugat.

Pamamaraan ng percutaneous puncture at catheterization ng subclavian vein ayon sa prinsipyong "catheter through catheter"

Ang pagbutas at catheterization ng subclavian vein ay maaaring isagawa hindi lamang ayon sa prinsipyo ng Seldinger ("catheter over a guide"), kundi pati na rin sa prinsipyo ng "catheter through catheter". Ang huling pamamaraan ay naging posible salamat sa mga bagong teknolohiya sa medisina. Ang pagbutas ng subclavian vein ay isinasagawa gamit ang isang espesyal na plastic cannula (panlabas na catheter) na inilagay sa isang karayom ​​para sa catheterization ng central veins, na nagsisilbing puncturing stylet. Sa pamamaraang ito, ang paglipat ng atraumatic mula sa karayom ​​hanggang sa cannula ay napakahalaga, at, bilang isang resulta, ang mababang pagtutol sa pagpasa ng catheter sa pamamagitan ng tisyu at, lalo na, sa pamamagitan ng dingding ng subclavian vein. Matapos makapasok sa ugat ang cannula na may stylet needle, ang syringe ay tinanggal mula sa needle pavilion, ang cannula (panlabas na catheter) ay hawak, at ang karayom ​​ay tinanggal. Ang isang espesyal na panloob na catheter na may mandrel ay dumaan sa panlabas na catheter sa kinakailangang lalim. Ang kapal ng panloob na catheter ay tumutugma sa lumen diameter ng panlabas na catheter. Ang panlabas na catheter pavilion ay konektado gamit ang isang espesyal na clamp sa panloob na catheter pavilion. Ang mandrin ay tinanggal mula sa huli. Ang isang selyadong takip ay inilalagay sa pavilion. Ang catheter ay naayos sa balat.

Ang paggamit ng ultrasound guidance ay itinaguyod bilang isang paraan upang mabawasan ang panganib ng mga komplikasyon sa panahon ng central venous catheterization. Ayon sa pamamaraang ito, ang isang pagsusuri sa ultrasound ay ginagamit upang i-localize ang ugat at sukatin ang lalim ng lokasyon nito sa ilalim ng balat. Pagkatapos, sa ilalim ng kontrol ng ultrasound imaging, ang karayom ​​ay dumaan sa tissue papunta sa sisidlan. Ang paggabay sa ultratunog sa panahon ng internal jugular vein catheterization ay binabawasan ang mga mekanikal na komplikasyon, pagkabigo sa paglalagay ng catheter, at ang oras na kinakailangan para sa catheterization. Ang nakapirming anatomical na koneksyon ng subclavian vein sa clavicle ay ginagawang mas mahirap ang ultrasound-guided catheterization kaysa sa catheterization batay sa mga panlabas na palatandaan. Tulad ng lahat ng mga bagong pamamaraan, ang ultrasound-guided catheterization ay nangangailangan ng pagsasanay. Kung ang mga kagamitan sa ultrasound ay magagamit sa ospital at ang mga manggagamot ay sapat na sinanay, ang patnubay sa ultrasound ay karaniwang dapat isaalang-alang.

Mga kinakailangan sa pangangalaga ng catheter

Bago ang bawat iniksyon ng isang nakapagpapagaling na sangkap sa catheter, kinakailangan upang makakuha ng libreng daloy ng dugo mula dito gamit ang isang hiringgilya. Kung ito ay nabigo at ang fluid ay malayang nai-inject sa catheter, ito ay maaaring dahil sa:

• na may catheter na umaalis sa ugat;
• na may pagkakaroon ng isang nakabitin na thrombus, na, kapag sinusubukang kumuha ng dugo mula sa catheter, ay kumikilos tulad ng isang balbula (bihirang sinusunod);
• na may hiwa ng catheter na nakapatong sa dingding ng ugat.

Imposibleng magsagawa ng pagbubuhos sa naturang catheter. Dapat mo muna itong higpitan nang bahagya at subukang muli upang makakuha ng dugo mula dito. Kung nabigo ito, ang catheter ay dapat na walang kondisyon na alisin (panganib ng paravenous insertion o thromboembolism). Kinakailangan na alisin ang catheter mula sa ugat napakabagal, na lumilikha ng negatibong presyon sa catheter gamit ang isang syringe. Sa pamamaraang ito, minsan posible na alisin ang isang nakasabit na thrombus mula sa isang ugat. Sa sitwasyong ito, mahigpit na hindi katanggap-tanggap na alisin ang catheter mula sa ugat na may mabilis na paggalaw, dahil ito ay maaaring maging sanhi ng thromboembolism.

Upang maiwasan ang trombosis ng catheter pagkatapos ng diagnostic blood sampling at pagkatapos ng bawat pagbubuhos, dapat mong banlawan kaagad ito ng anumang infused solution at siguraduhing mag-inject ng anticoagulant dito (0.2-0.4 ml). Maaaring mabuo ang mga namuong dugo kapag matinding ubo pasyente dahil sa blood reflux sa catheter. Mas madalas na ito ay sinusunod laban sa background ng mabagal na pagbubuhos. Sa ganitong mga kaso, ang heparin ay dapat idagdag sa transfused solution. Kung ang likido ay ibinibigay sa limitadong dami at walang patuloy na pagbubuhos ng solusyon, ang tinatawag na heparin lock ("heparin plug") ay maaaring gamitin: pagkatapos ng pagtatapos ng pagbubuhos, 2000-3000 na mga yunit (0.2-0.3 ml). ) ng heparin sa 2 ml ay itinuturok sa catheter saline solution at ito ay sarado gamit ang isang espesyal na takip o plug. Kaya, ito ay posible upang i-save vascular fistula sa mahabang panahon. Ang pagkakaroon ng isang catheter sa gitnang ugat ay nangangailangan ng maingat na pangangalaga ng balat sa lugar ng pagbutas (araw-araw na paggamot sa lugar ng pagbutas na may isang antiseptiko at araw-araw na pagbabago ng isang aseptikong dressing). Ang tagal ng pananatili ng catheter sa subclavian vein, ayon sa iba't ibang may-akda, ay mula 5 hanggang 60 araw at dapat matukoy therapeutic indications, ngunit hindi mga hakbang sa pag-iwas(V.N. Rodionov, 1996).

Mga pamahid, subcutaneous cuffs at dressing. Ang paglalagay ng antibiotic ointment (halimbawa, Basithramycin, Mupirocin, Neomycin, o Polymyxin) sa catheter site ay nagpapataas ng saklaw ng catheter colonization ng fungi, nagtataguyod ng pag-activate ng antibiotic-resistant bacteria, at hindi binabawasan ang bilang ng mga impeksyon sa catheter na kinasasangkutan ng daluyan ng dugo. Ang ganitong mga ointment ay hindi maaaring gamitin. Ang paggamit ng silver-impregnated subcutaneous cuffs ay hindi rin nakakabawas sa insidente ng catheter-related bloodstream infection at samakatuwid ay hindi inirerekomenda. Dahil magkasalungat ang data sa pinakamainam na uri ng dressing (gauze versus transparent material) at ang pinakamainam na dalas ng dressing.

Bushings at mga sistema para sa mga iniksyon na walang karayom. Ang mga catheter plug ay karaniwang pinagmumulan ng kontaminasyon, lalo na sa pangmatagalang catheterization. Ang paggamit ng dalawang uri ng antiseptic-treated plugs ay ipinakita upang mabawasan ang panganib ng mga impeksyong nauugnay sa catheter na kinasasangkutan ng daluyan ng dugo. Sa ilang mga ospital, ang pagpapakilala ng mga sistema ng walang karayom ​​na iniksyon ay nauugnay sa pagtaas ng bilang ng mga naturang impeksyon. Ang pagtaas na ito ay nagresulta sa kabiguang sumunod sa iniaatas ng tagagawa na baguhin ang plug pagkatapos ng bawat iniksyon at ang buong walang karayom ​​na sistema ng pag-iniksyon tuwing 3 araw dahil kailangan ang mas madalas na pagbabago ng plug bago bumalik sa baseline na antas ang insidente ng mga impeksyon sa bloodstream na nauugnay sa catheter.

Pagpapalit ng catheter. Dahil ang panganib ng impeksyon sa catheter ay tumataas sa paglipas ng panahon, ang bawat catheter ay dapat na alisin sa sandaling hindi na ito kailangan. Sa unang 5-7 araw ng catheterization, mababa ang panganib ng catheter colonization at mga impeksyong nauugnay sa catheter na kinasasangkutan ng bloodstream, ngunit pagkatapos ay nagsisimulang tumaas. Sinuri ng maraming pag-aaral ang mga estratehiya upang mabawasan ang mga impeksyon sa catheter na kinabibilangan ng guidewire catheter repositioning at nakaplanong regular na catheter repositioning. Gayunpaman, wala sa mga estratehiyang ito ang naipakita upang bawasan ang mga impeksyon sa daluyan ng dugo na nauugnay sa catheter. Sa katunayan, ang nakaplanong regular na pagpapalit ng guidewire catheter ay nauugnay sa isang trend patungo sa mas mataas na mga impeksyon sa catheter. Bilang karagdagan, ang paglalagay ng bagong catheter sa isang bagong site ay mas karaniwan kung ang pasyente ay may mga mekanikal na komplikasyon sa panahon ng catheterization. Nalaman ng isang meta-analysis ng 12 pag-aaral ng mga diskarte sa pagpapalit ng catheter na hindi sinusuportahan ng ebidensya ang alinman sa guidewire repositioning o nakaplanong regular na catheter repositioning. Alinsunod dito, ang sentral venous catheter hindi dapat muling ayusin nang walang dahilan.

1. Pinsala sa subclavian artery. Nakikita ito sa pamamagitan ng isang tumitibok na daloy ng iskarlata na dugo na pumapasok sa syringe. Ang karayom ​​ay tinanggal at ang lugar ng pagbutas ay pinindot sa loob ng 5-8 minuto. Karaniwan, ang isang maling pagbutas ng isang arterya ay hindi kasunod na sinamahan ng anumang mga komplikasyon. Gayunpaman, posible ang pagbuo ng hematoma sa anterior mediastinum.
2. Puncture ng dome ng pleura at ang tuktok ng baga na may pag-unlad ng pneumothorax. Unconditional sign pinsala sa baga– ang hitsura ng subcutaneous emphysema. Ang posibilidad ng mga komplikasyon na may pneumothorax ay nadagdagan na may iba't ibang mga deformidad sa dibdib at may igsi ng paghinga na may malalim na paghinga. Sa parehong mga kaso, ang pneumothorax ay pinaka-mapanganib. Kasabay nito, ang pinsala sa subclavian vein ay posible sa pagbuo ng hemopneumothorax. Karaniwan itong nangyayari sa paulit-ulit na hindi matagumpay na mga pagtatangka sa pagbutas at magaspang na pagmamanipula. Ang hemothorax ay maaari ding sanhi ng pagbubutas ng vein wall at parietal pleura na may napakahigpit na catheter guide. Ang paggamit ng naturang mga konduktor ay dapat na ipinagbabawal. Ang pag-unlad ng hemothorax ay maaari ding nauugnay sa pinsala sa subclavian artery. Sa ganitong mga kaso, ang hemothorax ay maaaring maging makabuluhan. Kapag tinutusok ang kaliwang subclavian vein sa kaso ng pinsala sa thoracic lymphatic duct at pleura, maaaring magkaroon ng chylothorax. Ang huli ay maaaring magpakita mismo bilang masaganang panlabas na pagtagas ng lymphatic sa kahabaan ng pader ng catheter. Mayroong isang komplikasyon ng hydrothorax bilang isang resulta ng pag-install ng isang catheter sa pleural cavity na may kasunod na pagsasalin ng iba't ibang mga solusyon. Sa sitwasyong ito, pagkatapos ng catheterization ng subclavian vein, kinakailangan na magsagawa ng control chest x-ray upang maibukod ang mga komplikasyon na ito. Mahalagang isaalang-alang na kung ang baga ay napinsala ng isang karayom, ang pneumothorax at emphysema ay maaaring bumuo pareho sa susunod na ilang minuto at ilang oras pagkatapos ng pagmamanipula. Samakatuwid, sa panahon ng mahirap na catheterization, at higit pa sa panahon ng hindi sinasadyang pagbutas ng baga, kinakailangan na partikular na ibukod ang pagkakaroon ng mga komplikasyon na ito hindi lamang kaagad pagkatapos ng pagbutas, kundi pati na rin sa susunod na 24 na oras (madalas na auscultation ng mga baga sa paglipas ng panahon. , x-ray control, atbp.).
3. Kung ang guidewire at catheter ay naipasok nang masyadong malalim, maaaring masira ang mga dingding ng kanang atrium., pati na rin ang tricuspid valve na may malubhang cardiac disorder, ang pagbuo ng wall thrombi, na maaaring magsilbi bilang isang mapagkukunan ng embolism. Ang ilang mga may-akda ay nakakita ng isang spherical thrombus na pumupuno sa buong lukab ng kanang ventricle. Mas madalas itong sinusunod kapag gumagamit ng matibay na polyethylene guidewires at catheters. Ang kanilang aplikasyon dapat ipagbawal. Inirerekomenda na isailalim ang labis na nababanat na mga konduktor sa matagal na pagkulo bago gamitin: binabawasan nito ang katigasan ng materyal. Kung hindi posible na pumili ng angkop na konduktor, at ang karaniwang konduktor ay napakatigas, inirerekomenda ng ilang may-akda na gumanap susunod na appointment– ang distal na dulo ng konduktor ng polyethylene ay paunang baluktot nang bahagya upang magkaroon ng isang mapurol na anggulo. Ang ganitong konduktor ay kadalasang mas madaling ipasok sa lumen ng ugat nang hindi nasisira ang mga dingding nito.
4. Embolism na may guidewire at catheter. Ang embolism na may konduktor ay nangyayari bilang resulta ng pagkaputol ng konduktor sa gilid ng dulo ng karayom ​​kapag mabilis na hinila ang konduktor nang malalim na ipinasok sa karayom ​​patungo sa sarili nito. Ang catheter embolism ay posible kapag ang catheter ay hindi sinasadyang naputol at nadulas sa ugat habang pinuputol ang mahabang dulo ng thread gamit ang gunting o isang scalpel o kapag tinatanggal ang sinulid na nag-aayos ng catheter. Ang konduktor ay hindi maaaring alisin sa karayom. Kung kinakailangan, alisin ang karayom ​​kasama ang guidewire.
5. Air embolism. Sa subclavian vein at superior vena cava, ang presyon ay karaniwang negatibo. Mga sanhi ng embolism: 1) pagsipsip ng hangin sa isang ugat habang humihinga sa pamamagitan ng mga bukas na pavilion ng isang karayom ​​o catheter (ang panganib na ito ay malamang na may matinding igsi ng paghinga na may malalim na paghinga, sa panahon ng pagbutas at catheterization ng isang ugat habang ang pasyente ay nakaupo o na may nakataas na katawan); 2) hindi mapagkakatiwalaang koneksyon ng catheter pavilion na may nozzle para sa mga karayom ​​ng mga sistema ng pagsasalin ng dugo (walang higpit o hindi napapansing paghihiwalay sa panahon ng paghinga, na sinamahan ng hangin na sinipsip sa catheter); 3) hindi sinasadyang pagtanggal ng plug mula sa catheter habang humihinga. Upang maiwasan ang air embolism sa panahon ng pagbutas, ang karayom ​​ay dapat na konektado sa isang hiringgilya, at ang pagpasok ng catheter sa ugat, pagdiskonekta ng hiringgilya mula sa karayom, at ang pagbubukas ng catheter pavilion ay dapat gawin sa panahon ng apnea (ang pasyente ay pinipigilan ang kanyang hininga habang humihinga) o nasa posisyong Trendelenburg. Ang pagsasara ng bukas na karayom ​​o catheter pavilion gamit ang iyong daliri ay pumipigil sa air embolism. Sa panahon ng mekanikal na bentilasyon, ang pag-iwas sa air embolism ay sinisiguro ng bentilasyon ng mga baga nadagdagan ang mga volume hangin na may paglikha ng positibong presyon sa pagtatapos ng pagbuga. Kapag nagsasagawa ng pagbubuhos sa isang venous catheter, ang patuloy na malapit na pagsubaybay sa higpit ng koneksyon sa pagitan ng catheter at ng transfusion system ay kinakailangan.
6. Pinsala sa brachial plexus at mga organ ng leeg(bihirang obserbahan). Ang mga pinsalang ito ay nangyayari kapag ang isang karayom ​​ay naipasok nang malalim sa maling direksyon ng iniksyon, at sa isang malaking bilang ng mga pagtatangka na mabutas ang ugat sa iba't ibang direksyon. Ito ay lalong mapanganib kapag binabago ang direksyon ng karayom ​​matapos itong maipasok nang malalim sa tissue. Sa kasong ito, ang matalim na dulo ng karayom ​​ay nakakapinsala sa mga tisyu, katulad ng prinsipyo ng wiper ng windshield ng kotse. Para maiwasan ang komplikasyong ito, pagkatapos hindi matagumpay na pagtatangka ugat pagbutas, ang karayom ​​ay dapat na ganap na alisin mula sa tissue, ang anggulo ng pagpasok nito na may kaugnayan sa collarbone ng mga ugat ay dapat na mabago, at pagkatapos lamang ang pagbutas ay dapat isagawa. Sa kasong ito, ang punto ng pagpapasok ng karayom hindi nagbabago. Kung ang konduktor ay hindi dumaan sa karayom, kailangan mong gumamit ng isang hiringgilya upang matiyak na ang karayom ​​ay nasa ugat, at muli, bahagyang hinila ang karayom ​​patungo sa iyo, subukang ipasok ang konduktor nang walang puwersa. Ang konduktor ay dapat na ganap na malayang pumasa sa ugat.
7. Pamamaga ng malambot na tissue sa lugar ng pagbutas at impeksyon sa intracatheter ay isang bihirang komplikasyon. Kinakailangang tanggalin ang catheter at mas mahigpit na obserbahan ang mga kinakailangan ng asepsis at antisepsis kapag nagsasagawa ng pagbutas.
8. Phlebothrombosis at thrombophlebitis ng subclavian vein. Ito ay nangyayari nang napakabihirang, kahit na may pangmatagalang (ilang buwan) na pangangasiwa ng mga solusyon. Ang insidente ng mga komplikasyon na ito ay nababawasan kung ang mataas na kalidad na non-thrombogenic catheters ay ginagamit. Ang regular na pag-flush ng catheter na may isang anticoagulant ay binabawasan ang saklaw ng phlebothrombosis, hindi lamang pagkatapos ng mga pagbubuhos, kundi pati na rin sa mahabang agwat sa pagitan nila. Sa mga bihirang pagsasalin, ang catheter ay madaling barado ng namuong dugo. Sa ganitong mga kaso, ito ay kinakailangan upang magpasya sa advisability ng pagpapanatili ng catheter sa subclavian vein. Kung lumitaw ang mga palatandaan ng thrombophlebitis, ang catheter ay dapat alisin at inireseta ang naaangkop na therapy.
9. Disposisyon ng catheter. Kabilang dito ang pagdaan ng isang konduktor at pagkatapos ay isang catheter mula sa subclavian vein papunta sa jugular vein (panloob o panlabas). Kung pinaghihinalaan ang disposisyon ng catheter, isinasagawa ang X-ray control.
10. Pagbara ng catheter. Ito ay maaaring dahil sa pamumuo ng dugo sa catheter at thrombosis. Kung pinaghihinalaang may namuong dugo, dapat tanggalin ang catheter. Ang isang malubhang pagkakamali ay ang pagpilit ng namuong dugo sa isang ugat sa pamamagitan ng "pag-flush" ng catheter sa pamamagitan ng pagpasok ng likido sa ilalim ng presyon dito o sa pamamagitan ng pag-clear sa catheter gamit ang isang guidewire. Ang sagabal ay maaari ding dahil sa ang katunayan na ang catheter ay baluktot o ang dulo ay nakapatong sa dingding ng ugat. Sa mga kasong ito, ang isang bahagyang pagbabago sa posisyon ng catheter ay nagpapahintulot sa iyo na ibalik ang patency nito. Ang mga catheter na naka-install sa subclavian vein ay dapat may cross-section sa dulo. Ang paggamit ng mga catheter na may mga pahilig na hiwa at may mga butas sa gilid sa distal na dulo ay hindi katanggap-tanggap. Sa ganitong mga kaso, lumilitaw ang isang zone ng catheter lumen na walang anticoagulants, kung saan nabuo ang hanging thrombi. Ang mahigpit na pagsunod sa mga patakaran para sa pag-aalaga sa catheter ay kinakailangan (tingnan ang seksyon na "Mga kinakailangan para sa pag-aalaga sa catheter").
11. Paravenous na pangangasiwa ng infusion-transfusion media at iba pang mga gamot. Ang pinaka-mapanganib ay ang pagpapakilala ng mga nanggagalit na likido (calcium chloride, hyperosmolar solution, atbp.) Sa mediastinum. Ang pag-iwas ay binubuo ng ipinag-uutos na pagsunod sa mga patakaran para sa pagtatrabaho sa isang venous catheter.

Algorithm para sa pamamahala ng mga pasyente na may catheter-associated bloodstream infections (CABI)

AMP - mga gamot na antimicrobial

Algorithm para sa pamamahala ng mga pasyente na may bacteremia o fungemia.

AMP - mga gamot na antimicrobial

"Antibacterial lock" - ang pagpapakilala ng mga maliliit na volume ng isang mataas na konsentrasyon ng antibiotic solution sa lumen ng CVC cutter, na sinusundan ng pagkakalantad sa loob ng ilang oras (halimbawa, 8-12 oras sa gabi, kapag ang CVC ay hindi ginagamit). Ang mga sumusunod ay maaaring gamitin bilang isang "lock": Vancomycin sa isang konsentrasyon ng 1-5 mg/ml; Gentamin o Amicocin sa isang konsentrasyon ng 1-2 mg / ml; Ciprofoloxacin sa isang konsentrasyon ng 1-2 mg/ml. Ang mga antibiotic ay natutunaw sa 2-5 ml ng isotonic NaCl kasama ang pagdaragdag ng Heparin ED. Bago ang kasunod na paggamit, ang Antibacterial Lock CVC ay tinanggal.

Mga tampok ng pagbutas at catheterization ng subclavian vein sa mga bata

1. Ang pagbutas at catheterization ay dapat gawin sa ilalim ng mga kondisyon ng perpektong kawalan ng pakiramdam, na tinitiyak ang kawalan ng mga reaksyon ng motor sa bata.
2. Sa panahon ng pagbutas at catheterization ng subclavian vein, ang katawan ng bata ay dapat ilagay sa posisyon ng Trendelenburg na may mataas na unan sa ilalim ng mga blades ng balikat; ang ulo ay nakasandal at lumingon sa direksyon na kabaligtaran sa nabutas.
3. Ang pagpapalit ng aseptic dressing at paggamot sa balat sa paligid ng lugar ng iniksyon ay dapat gawin araw-araw at pagkatapos ng bawat pamamaraan.
4. Sa mga batang wala pang 1 taong gulang, mas angkop na mabutas ang subclavian vein mula sa subclavian access sa antas ng gitnang ikatlong bahagi ng clavicle (Wilson's point), at sa mas matatandang mga bata - mas malapit sa hangganan sa pagitan ng panloob at gitna. ikatlong bahagi ng clavicle (punto ni Aubanac).
5. Ang puncture needle ay hindi dapat magkaroon ng diameter na higit sa 1-1.5 mm at isang haba na higit sa 4-7 cm.
6. Ang pagbutas at catheterization ay dapat isagawa nang atraumatically hangga't maaari. Kapag nagsasagawa ng pagbutas, upang maiwasan ang air embolism, isang syringe na may solusyon (0.25% novocaine solution) ay dapat ilagay sa karayom.
7. Sa mga bagong silang at mga bata sa mga unang taon ng buhay, ang dugo ay madalas na lumilitaw sa hiringgilya sa panahon ng mabagal na pag-alis ng karayom ​​(na may sabay-sabay na aspirasyon), dahil ang isang butas na karayom, lalo na hindi matalas, dahil sa pagkalastiko ng mga tisyu ng bata, ay madaling tumusok sa sa harap at likod na mga dingding ng ugat nang sabay-sabay. Sa kasong ito, ang dulo ng karayom ​​ay maaaring lumitaw sa lumen ng ugat lamang kapag ito ay inalis.
8. Ang mga konduktor para sa mga catheter ay hindi dapat maging matibay; dapat silang maipasok sa ugat nang maingat.
9. Kapag ang catheter ay naipasok nang malalim, madali itong makapasok sa kanang bahagi ng puso, ang panloob na jugular vein, kapwa sa gilid ng pagbutas at sa kabilang panig. Kung mayroong anumang hinala ng isang maling posisyon ng catheter sa ugat, ang X-ray control ay dapat isagawa (2-3 ml ng isang radiopaque substance ay iniksyon sa catheter at isang larawan ay kinuha sa anteroposterior projection). Ang sumusunod na lalim ng pagpasok ng catheter ay inirerekomenda bilang pinakamainam:

• napaaga na mga bagong silang - 1.5-2.0 cm;
• buong-panahong mga bagong silang - 2.0-2.5 cm;
• mga sanggol - 2.0-3.0 cm;
• mga batang may edad na 1-7 taon - 2.5-4.0 cm;
• mga batang may edad na 7-14 taon - 3.5-6.0 cm.

Mga tampok ng pagbutas at catheterization ng subclavian vein sa mga matatandang tao

Sa mga matatandang tao, pagkatapos mabutas ang subclavian vein at dumaan sa isang konduktor sa pamamagitan nito, ang pagpasok ng isang catheter sa pamamagitan nito ay madalas na nakakaranas ng mga makabuluhang paghihirap. Ito ay dahil sa mga pagbabago na nauugnay sa edad sa tissue: mababang elasticity, pagbaba ng turgor ng balat at sagging ng mas malalalim na tissue. Kasabay nito, ang posibilidad ng tagumpay ng pagpasok ng catheter ay tumataas kapag ito ay basa(saline solution, novocaine solution), bilang isang resulta kung saan bumababa ang catheter friction. Inirerekomenda ng ilang mga may-akda na putulin ang distal na dulo ng catheter sa isang matinding anggulo upang maalis ang resistensya.

Ang pinakasimpleng at mabilis na paraan makakuha ng access para sa pagbibigay ng mga gamot - magsagawa ng catheterization. Pangunahing ginagamit ang malalaki at gitnang mga sisidlan tulad ng panloob na superior vena cava o ang jugular vein. Kung walang access sa kanila, ang mga alternatibong opsyon ay matatagpuan.

Bakit ito isinasagawa?

Ang femoral vein ay matatagpuan sa lugar ng singit at isa sa mga malalaking highway na nagdadala ng pag-agos ng dugo mula sa mas mababang mga paa't kamay ng isang tao.

Ang catheterization ng femoral vein ay nagliligtas ng mga buhay, dahil ito ay matatagpuan sa isang lugar na naa-access, at sa 95% ng mga kaso ang mga manipulasyon ay matagumpay.

Ang mga indikasyon para sa pamamaraang ito ay:

• imposibilidad ng pagbibigay ng mga gamot sa jugular o superior vena cava;
• hemodialysis;
• pagsasagawa ng mga aksyon sa resuscitation;
• vascular diagnostics (angiography);
• ang pangangailangan para sa mga pagbubuhos;
• pagpapasigla ng puso;
• mababang presyon ng dugo na may hindi matatag na hemodynamics.

Paghahanda para sa pamamaraan

Para sa pagbutas ng femoral vein, ang pasyente ay inilalagay sa sopa sa isang nakahiga na posisyon at hiniling na iunat ang kanyang mga binti at bahagyang ikalat ang mga ito. Maglagay ng rubber cushion o unan sa ilalim ng ibabang likod. Ang ibabaw ng balat ay ginagamot ng isang aseptikong solusyon, ang buhok ay ahit kung kinakailangan, at ang lugar ng pag-iiniksyon ay limitado sa sterile na materyal. Bago gamitin ang karayom, hanapin ang ugat gamit ang iyong daliri at suriin kung may pulsation.

Kasama sa pamamaraan ang:

• sterile na guwantes, bendahe, napkin;
• pampawala ng sakit;
• 25 gauge catheterization needles, syringes;
• laki ng karayom ​​18;
• catheter, flexible guidewire, dilator;
• panistis, materyal ng tahi.

Ang mga bagay para sa catheterization ay dapat na sterile at abot-kamay ng doktor o nars.

Teknik, Seldinger catheter insertion

Si Seldinger ay isang Swedish radiologist na noong 1953 ay bumuo ng isang paraan para sa pag-catheterize ng malalaking sisidlan gamit ang isang guidewire at isang karayom. Ang pagbutas ng femoral artery gamit ang kanyang pamamaraan ay isinasagawa pa rin ngayon:

• Ang espasyo sa pagitan ng symphysis pubis at ng anterior iliac spine ay karaniwang nahahati sa tatlong bahagi. Ang femoral artery ay matatagpuan sa junction ng medial at middle third ng lugar na ito. Ang sisidlan ay dapat ilipat sa gilid, dahil ang ugat ay tumatakbo parallel.
• Ang lugar ng pagbutas ay nabutas sa magkabilang panig, na nagbibigay ng subcutaneous anesthesia na may lidocaine o ibang pampamanhid.
• Ang karayom ​​ay ipinasok sa isang anggulo ng 45 degrees sa site ng vein pulsation, sa lugar ng inguinal ligament.
• Kapag lumitaw ang madilim na kulay ng cherry na dugo, ang puncture needle ay inilipat kasama ang sisidlan ng 2 mm. Kung ang dugo ay hindi lumitaw, dapat mong ulitin ang pamamaraan mula sa simula.
• Ang karayom ​​ay hinahawakan nang hindi gumagalaw gamit ang kaliwang kamay. Ang isang nababaluktot na konduktor ay ipinasok sa cannula nito at isulong sa pamamagitan ng hiwa sa ugat. Walang dapat makagambala sa paggalaw sa sisidlan; kung may pagtutol, kinakailangang bahagyang iikot ang instrumento.
• Pagkatapos ng matagumpay na pagpasok, ang karayom ​​ay tinanggal, pinindot ang lugar ng pag-iniksyon upang maiwasan ang hematoma.
• Ang isang dilator ay inilalagay sa konduktor, pagkatapos munang alisin ang insertion point gamit ang isang scalpel, at ito ay ipinasok sa sisidlan.
• Ang dilator ay tinanggal at ang catheter ay ipinasok sa lalim na 5 cm.
• Matapos matagumpay na palitan ang guidewire ng isang catheter, ikabit ang isang syringe dito at hilahin ang plunger patungo sa iyo. Kung ang dugo ay dumaloy, ang isang pagbubuhos na may isotonic na solusyon ay konektado at naayos. Ang libreng pagpasa ng gamot ay nagpapahiwatig na ang pamamaraan ay nakumpleto nang tama.
• Pagkatapos ng pagmamanipula, ang pasyente ay inireseta ng bed rest.

Pag-install ng isang catheter sa ilalim ng kontrol ng ECG

Ang paggamit ng pamamaraang ito ay binabawasan ang bilang ng mga komplikasyon pagkatapos ng pagmamanipula at pinapadali ang pagsubaybay sa kondisyon ng pamamaraan., ang pagkakasunod-sunod nito ay ang mga sumusunod:

• Nililinis ang catheter gamit ang isotonic solution gamit ang flexible guide. Ang karayom ​​ay ipinasok sa pamamagitan ng plug at ang tubo ay puno ng NaCl solution.
• Ang lead "V" ay nakakabit sa needle cannula o sinigurado gamit ang clamp. Sa device, i-on ang " tingga sa dibdib" Ang isa pang paraan ay nagmumungkahi ng pagkonekta sa wire ng kanang kamay sa elektrod at pag-on sa lead number 2 sa cardiograph.
• Kapag ang dulo ng catheter ay matatagpuan sa kanang ventricle ng puso, pagkatapos ay sa monitor QRS complex nagiging mas mataas kaysa sa normal. Ang complex ay nababawasan sa pamamagitan ng pagsasaayos at paghila ng catheter. Ang isang mataas na P wave ay nagpapahiwatig ng lokasyon ng aparato sa atrium. Ang karagdagang direksyon sa haba na 1 cm ay humahantong sa pagkakahanay ng prong ayon sa pamantayan at ang tamang lokasyon ng catheter sa vena cava.
• Matapos makumpleto ang mga manipulasyon, ang tubo ay tahiin o sinigurado ng isang bendahe.

Mga posibleng komplikasyon

Kapag nagsasagawa ng catheterization, hindi laging posible na maiwasan ang mga komplikasyon:

• Ang pinakakaraniwang hindi kanais-nais na kahihinatnan ay isang pagbutas pader sa likod veins at, bilang kinahinatnan, ang pagbuo ng isang hematoma. May mga pagkakataon na kailangang gumawa ng karagdagang paghiwa o pagbutas gamit ang isang karayom ​​upang maalis ang dugo na naipon sa pagitan ng mga tisyu. Ang pasyente ay inireseta sa bed rest, masikip na benda, at isang mainit na compress sa bahagi ng hita.
• Ang pagbuo ng namuong dugo sa femoral vein ay may mataas na panganib ng mga komplikasyon pagkatapos ng pamamaraan. Sa kasong ito, ang binti ay inilalagay sa isang nakataas na ibabaw upang mabawasan ang pamamaga. Ang mga gamot na nagpapanipis ng dugo at tumutulong sa paglutas ng mga namuong dugo ay inireseta.
• Ang post-injection phlebitis ay isang nagpapasiklab na proseso sa pader ng ugat. Lumalala ang pangkalahatang kondisyon ng pasyente, lumilitaw ang temperatura na hanggang 39 degrees, ang ugat ay parang tourniquet, ang tissue sa paligid nito ay namamaga at nagiging mainit. Ang pasyente ay binibigyan ng antibacterial therapy at paggamot sa mga non-steroidal na gamot.
• Ang air embolism ay ang pagpasok ng hangin sa isang venous vessel sa pamamagitan ng isang karayom. Ang kinalabasan ng komplikasyon na ito ay maaaring biglaang kamatayan. Kasama sa mga sintomas ng embolism ang panghihina, pagkasira ng pangkalahatang kondisyon, pagkawala ng malay o kombulsyon. Ang pasyente ay inilipat sa intensive care at konektado sa isang breathing apparatus. Sa napapanahong tulong, ang kondisyon ng tao ay bumalik sa normal.
• Ang paglusot ay ang pagpapakilala ng gamot hindi sa isang venous vessel, ngunit sa ilalim ng balat. Maaaring humantong sa tissue necrosis at surgical intervention. Kasama sa mga sintomas ang pamamaga at pamumula balat. Kung ang isang infiltrate ay nangyari, ito ay kinakailangan upang gumawa ng absorbable compresses at alisin ang karayom, itigil ang daloy ng gamot.

Ang modernong medisina ay hindi tumitigil at patuloy na umuunlad upang makapagligtas ng maraming buhay hangga't maaari. Hindi laging posible na magbigay ng tulong sa oras, ngunit sa pagpapakilala ng mga bagong teknolohiya, ang dami ng namamatay at mga komplikasyon pagkatapos ng mga kumplikadong manipulasyon ay bumababa.

29910 0

1. Mga indikasyon:
a. Kawalan ng kakayahang i-catheterize ang subclavian o panloob na jugular veins upang masukat ang CVP o magbigay ng mga inotropic na ahente.
b. Hemodialysis.
2. Contraindications:
a. Kasaysayan ng operasyon sa lugar ng singit (relative contraindication).
b. Ang pasyente ay dapat manatili sa kama habang ang catheter ay nasa ugat.
3. Anesthesia:
1% lidocaine.

4. Kagamitan:
a. Antiseptiko para sa paggamot sa balat.
b. Steril na guwantes at pamunas.
c. 25 gauge na karayom.
d. Mga hiringgilya 5 ml (2).
e. Angkop na mga catheter at dilator
f. Sistema ng pagsasalin ng dugo (puno).
g. Catheterization needle 18 gauge (5cm ang haba).
h. 0.035 J-shaped na konduktor.
i. Steril na bendahe
j. Ligtas na pang ahit
K. Scalpel
l. Materyal ng tahi (silk 2-0).

5. Posisyon:
Nakahiga sa iyong likod.

6. Teknik:
a. Mag-ahit, gamutin ang iyong balat antiseptikong solusyon at takpan ang kaliwa o kanang bahagi ng singit ng sterile na materyal.
b. Palpate ang pulso sa femoral artery sa isang punto sa gitna ng isang haka-haka na segment sa pagitan ng superior anterior iliac spine at ang symphysis pubis. Ang femoral vein ay tumatakbo parallel at medial sa arterya (Larawan 2.10).

kanin. 2.10

c. Mag-iniksyon ng anesthetic sa pamamagitan ng 25-gauge na karayom ​​sa balat at subcutaneous tissue na 1 cm medial at 1 cm distal sa puntong inilarawan sa itaas.
d. Palpate ang femoral artery pulse at dahan-dahang igalaw ito sa gilid.
e. Ikabit ang isang 18-gauge na karayom ​​na tumutusok sa isang 5-mL na hiringgilya, itusok ang anesthetized na balat, at, gamit ang aspirasyon, isulong ang needle cephalad sa isang 45° anggulo sa ibabaw ng balat na kahanay ng pulsatile artery. Ang panganib na may medial approach sa ugat ay mas mababa kumpara sa isang lateral (Fig. 2.11 at 2.12).

kanin. 2.11

kanin. 2.12

f. Kung ang venous blood ay hindi lumabas sa syringe pagkatapos ipasok ang karayom ​​sa lalim na 5 cm, dahan-dahang tanggalin ang karayom ​​habang patuloy na humihinga. Kung wala pa ring dugo, palitan ang direksyon ng paggalaw ng karayom ​​sa parehong butas ng butas sa cranial at 1-3 cm sa gilid, patungo sa arterya.

G. Kung wala pa ring pagbabalik ng daloy ng dugo, suriin muli ang mga palatandaan at subukang muli sa isang puntong matatagpuan 0.5 cm medial sa pulso gaya ng inilarawan sa (e). Kung ang pagtatangka na ito ay hindi matagumpay, itigil ang pamamaraan.
h. Kung lumabas ang arterial blood sa syringe, tanggalin ang karayom ​​at lagyan ng pressure ang lugar gamit ang iyong kamay gaya ng inilarawan sa ibaba.
i. Kung ito ay pumasok sa isang ugat, idiskonekta ang hiringgilya at pindutin ang butas ng cannula ng karayom ​​gamit ang iyong daliri upang maiwasan ang air embolism.

J. Ipasok ang J-wire sa pamamagitan ng karayom ​​patungo sa puso, panatilihin ito sa parehong posisyon. Ang konduktor ay dapat pumasa na may kaunting pagtutol.
j. Kung makaranas ng resistensya, tanggalin ang guidewire at tiyaking nasa ugat ang karayom, na naglalabas ng dugo sa syringe.

1. Kapag lumipas na ang guidewire, tanggalin ang karayom, patuloy na sinusubaybayan ang posisyon ng guidewire.
m. Palawakin ang butas ng butas gamit ang isang sterile scalpel.
n. Ipasok ang dilator kasama ang guidewire 3-4 cm, ikalat ang subcutaneous tissue at hawak ang guidewire. Hindi inirerekomenda na ipasok ang dilator nang mas malalim, dahil maaari itong makapinsala sa femoral vein.

A. Alisin ang dilator at maglagay ng central venous catheter sa ibabaw ng guidewire sa haba na 15 cm.
R. Alisin ang guidewire, i-aspirate ang dugo sa lahat ng port ng catheter upang kumpirmahin ang intravenous position nito, at magtatag ng pagbubuhos ng sterile isotonic solution. I-secure ang catheter sa balat gamit ang silk sutures. Maglagay ng sterile bandage sa balat.
q. Ang pasyente ay dapat manatili sa kama hanggang sa maalis ang catheter.

7. Mga komplikasyon at ang kanilang pag-aalis:
A. Femoral artery puncture/hematoma
. Alisin ang karayom.
. Ilapat ang presyon gamit ang iyong kamay sa loob ng 15-25 minuto, pagkatapos ay maglagay ng pressure bandage para sa isa pang 30 minuto.
. Bed rest nang hindi bababa sa 4 na oras.
. Subaybayan ang pulso sa lower extremity.

Chen G., Sola H.E., Lillemo K.D.