Наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Чофард)- най-честата наследствена хемолитична анемияот категорията на мембранопатиите.
Немският лекар О. Минковски (1900) е първият, който описва фамилната хемолитична анемия; М.А. Chauffard (1907), френски лекар, открива при пациенти намаляване на резистентността на еритроцитите и свързаното с това повишаване на хемолизата.
Тип на наследяване: в приблизително 70% от случаите заболяването се унаследява по автозомно-доминантен начин, останалите 30% са резултат от автозомно-рецесивно унаследяване или спонтанни мутации.
Няма точни данни за разпространението на наследствената сфероцитоза, тъй като при много пациенти заболяването може да бъде асимптоматично или лека форма. Въпреки това, честотата в Северна Европа е 1 на 5000 души от населението. Честотата на заболяването е еднаква при мъжете и жените.
Патогенеза
Свързано с наследствен дефект в мембраната на еритроцитите под формата на дефицит на определени структурни протеини (спектрини, анкирини, актини). Тези протеини служат за поддържане на двойновдлъбната форма на червените кръвни клетки, като в същото време им позволяват да се деформират, докато преминават през тесни капиляри. Има изолиран частичен дефицит на спектрин, комбиниран дефицит на спектрин и анкирин (30-60% от случаите), частичен дефицит на протеин лента 3 (15-40% от случаите), дефицит на протеин 4.2 и други, по-малко значими протеини. Дефицитът на тези протеини води до дестабилизиране на липидната структура на мембраната на еритроцитите и функционирането на натриево-калиевата помпа на мембраната се нарушава. Повишава се пропускливостта на еритроцитите за натриевите йони. Когато натрият навлезе в клетката, той дърпа вода със себе си. При набъбване червените кръвни клетки придобиват сферична форма - енергийно най-изгодна. В същото време той намалява в диаметър, но дебелината му се увеличава. Такъв еритроцит, поради променената структура на мембраната, не е способен да се трансформира при преминаване през малките интерсинусоидални пространства на далака, където концентрацията на глюкоза и холестерол намалява, което допринася за още по-голямо подуване на еритроцита. Това преминаване е придружено от отделяне на липидните структури. Червените кръвни клетки стават все по-дефектни и малки. Такъв еритроцит се възприема от макрофагите на далака като чужд, уловен и унищожен. Така се случва вътреклетъчна хемолиза. Продължителността на живота на червените кръвни клетки е рязко намалена (до 12-14 дни) поради силното им износване, тъй като е необходима повече енергия за отстраняване на натриевите йони от клетката, които влизат в излишък в клетката. Компенсаторната еритроеза се увеличава в костния мозък. Поради хемолизата, количеството на индиректния билирубин в кръвта се увеличава, но рязкото му увеличение не настъпва, тъй като черният дроб значително увеличава своя функционална дейност: засилва образуването на директен билирубин, в резултат на което се повишава концентрацията му в жлъчката и съдържанието в жлъчните пътища. В този случай билирубиновите камъни често се образуват в жлъчния мехур и каналите - развива се холелитиаза. В резултат на това може да се появи обструктивна жълтеница: количеството стеркобилиноген и съдържанието на уробилин се увеличават. След 10-годишна възраст камъни жлъчен мехурсе срещат при половината от пациентите, които не са били подложени на спленектомия.
Тежестта и разнообразието на клиничната картина се дължат на вида структурен протеин, отсъстващ върху еритроцитната мембрана (дефицитът на а-веригата на спектрин се унаследява автозомно доминантно и се проявява лесно, а дефицитът на р-верига причинява сериозно заболяване, унаследява се автозомно рецесивно). В половината от случаите наследствената сфероцитоза се проявява още в периода на новороденото, симулирайки картината хемолитична болестновородени или продължителна конюгативна хипербилирубинемия. Клиничната картина на хемолитичната криза се състои от триада от симптоми: бледност, жълтеница, спленомегалия. Кризите могат да бъдат предизвикани инфекциозни заболявания, като вземете серия лекарства, но може да бъде спонтанен. В междукризисния период пациентите не се оплакват, но увеличеният им далак винаги се напипва. Колкото по-тежко е заболяването, толкова по-ясно се изразяват някои фенотипни характеристики, а именно: череп с кула, готическо небце, широк мост на носа, големи разстояния между зъбите. Тези промени костна тъкансвързани с компенсаторна хиперплазия костен мозък(еритроиден зародиш) и, като следствие, остеопороза на плоските кости. В зависимост от тежестта на наследствената сфероцитоза, степента на тежест клинични симптомиможе да е различно. Понякога може да има жълтеница единственият симптом, за което пациентът се консултира с лекар. Именно за тези хора се отнася известният израз М.А. Шофара: „Те са по-скоро жълтени, отколкото болни.“ Наред с типичните класически признаци на заболяването, има форми на наследствена сфероцитоза, когато хемолитичната анемия може да бъде толкова добре компенсирана, че пациентът научава за болестта само след като се подложи на подходящ преглед.
Усложнения
Повечето често срещано усложнениепри наследствена сфероцитоза- развитие на холелитиаза поради нарушен билирубинов метаболизъм. Развитието на обструктивна жълтеница поради холелитиаза често се бърка с хемолитична криза. При наличие на камъни в жлъчния мехур е показана холецистектомия заедно със спленектомия. Самостоятелното извършване на холецистектомия не е препоръчително, тъй като продължаващата хемолиза рано или късно ще доведе до образуване на камъни в жлъчните пътища.
образование трофични язви- доста рядко усложнение, което се среща при деца. Язвите възникват поради разрушаването на червените кръвни клетки, в резултат на което възниква тромбоза на кръвоносните съдове и се развива исхемия.
Много рядко възникват така наречените арегенеративни или апластични кризи, когато повишената хемолиза в продължение на няколко дни не е придружена от повишена еритропоеза. В резултат на това ретикулоцитите изчезват от кръвта, анемията бързо се увеличава и нивото на индиректния билирубин намалява. Сега водещата етиологична роля в това усложнениеприписан на парвовирус (B 19).
Диагностика
Диагнозата на това заболяване е доста проста.Диагнозата на наследствената сфероцитоза се поставя без съмнение по следните признаци: жълтеница, деформация на лицевия череп, увеличена далака, сфероцитоза на еритроцитите, тяхната намалена осмотична резистентност, висока ретикулоцитоза. Голяма помощ при постановката правилна диагнозаважно е внимателното снемане на анамнеза. По правило подобни симптоми могат да бъдат открити при един от родителите на пациента, въпреки че тяхната тежест може да бъде различна (например периодичен иктер на склерата). В редки случаи родителите са напълно здрави. Трудностите при диагностицирането често се дължат на холелитиаза, обикновено съпътстваща наследствена микросфероцитоза (поради образуването на билирубинови камъни в каналите и жлъчния мехур). При холелитиаза индиректната билирубинемия, характерна за хемолизата, се заменя с директна билирубинемия - възниква обструктивна жълтеница. Болезненост в областта на жлъчния мехур, известно увеличение на черния дроб - обичайни знаципри наследствена микросфероцитоза. Често в продължение на много години пациентите погрешно са смятани за страдащи от заболяване на жлъчните пътища или черния дроб. Една от причините грешна диагноза V в такъв случай- липса на информация за ретикулоцитите.
Лабораторната диагностика включва редица изследвания.
Клиничният кръвен тест разкрива нормохромна хиперрегенеративна анемия, микросфероцитоза на еритроцитите. По време на криза може да има неутрофилна левкоцитоза с изместване вляво. Характерно е повишаване на ESR.
Биохимичен анализ - кръвта отбелязва повишаване на индиректния билирубин, серумно желязо, LDH.
Необходимо е да се изследва осмотичната устойчивост на еритроцитите в разтвори на натриев хлорид с различни концентрации. При наследствена сфероцитоза се отбелязва намаляване на минималната осмотична резистентност, когато хемолизата на най-малко устойчивите червени кръвни клетки започва вече при концентрация на натриев хлорид от 0,6-0,7% (нормално 0,44-0,48%). Максималното съпротивление може да се увеличи (норма 0,28-0,3%). Сред пациентите с наследствена сфероцитоза има индивиди, при които, въпреки очевидните промени в морфологията на еритроцитите, при нормални условия осмотичната стабилност на еритроцитите е нормална. В тези случаи е необходимо да се изследва след предварителна ежедневна инкубация на червени кръвни клетки. Морфологичните характеристики на еритроцитите при наследствена сфероцитоза включват сферична форма (сфероцити), намаляване на диаметъра (среден диаметър на еритроцитите<6,4 мкм), увеличение толщины (2,5-3 мкм при норме 1,9-2,1 мкм) при обычно нормальном среднем объёме эритроцитов. В связи с этим в большинстве клеток не видно центрального просветления, так как эритроцит из двояковогнутого превращается в шаровидный.
Не е необходима пункция на костен мозък. Извършва се само в неясни случаи. Миелограмата трябва да показва компенсаторно дразнене на еритроидната линия на хематопоезата.
За да се извърши диференциална диагноза с имунна хемолитична анемия, е необходимо да се направи тест на Coombs. При наследствена сфероцитоза е отрицателен.
Диагнозата наследствена сфероцитоза може да бъде окончателно и надеждно потвърдена чрез електрофореза на протеини на еритроцитната мембрана в комбинация с количествено определяне на протеини.
Диференциална диагноза
Сфероцитоза на еритроцитите и други признаци на хемолиза (жълтеница, увеличен далак, ретикулоцитоза) също се срещат при автоимунна хемолитична анемия. Въпреки това, за разлика от наследствената микросфероцитоза, при последната няма промени в черепните кости или признаци на наследствена микросфероцитоза при нито един от родителите; при първите клинични прояви на автоимунна хемолиза все още няма значително увеличение на далака или болка в областта на жлъчния мехур, но анизоцитозата и пойкилоцитозата на еритроцитите са по-изразени, отколкото при микросфероцитозата. При съмнителни случаи е необходимо да се направи тест на Coombs, който е положителен (директен тест) в повечето случаи на автоимунна хемолитична анемия и отрицателен при наследствена микросфероцитоза.
Лечение
Изход
При лек ход на заболяването, както и при навременна спленектомия, изходът е благоприятен. Курсът на наследствената сфероцитоза е вълнообразен. След развитието на кризата клиничните и лабораторните показатели се подобряват и настъпва ремисия, която може да продължи от няколко седмици до няколко години.
Наследствената сфероцитоза (HS) е мембранопатия на еритроцитите, която причинява развитието на хемолитична анемия (Минковски-Чофард) поради загубата на характерната двойновдлъбната форма на еритроцитите: в кръвните натривки, заедно с нормалните еритроцити, се намират модифицирани сферични клетки - сфероцити. (съотношението на клетъчната повърхност към обема на еритроцита се увеличава). Продължителността на живота на сфероцитите е само 14 - 20 дни, докато нормалните червени кръвни клетки циркулират в кръвния поток до 120 дни.
Заболяването се основава на генетично обусловена аномалия в структурата на еритроцитната мембрана, по-специално дефицит на структурните мембранни протеини анкирин и спектрин или нарушение на техните функционални свойства, което води до проникване на натриеви йони и вода в клетката и загубата на АТФ. Такива червени кръвни клетки стават сферични и губят способността си да променят формата си, докато преминават през кръвния поток. Следователно, поради намалена осмотична и механична устойчивост, те претърпяват повишено разрушаване в далака (вътреклетъчна, екстраваскуларна хемолиза), в резултат на което се развиват анемия, хемолитична жълтеница и хиперплазия на далака.
Сред славянското население НС се среща в 2,2 случая на 10 000 души от населението. Заболяването може да се прояви във всяка възраст, като се започне от неонаталния период. NS се характеризира с триада от симптоми:
- жълтеница (без промяна в цвета на изпражненията);
анемия с тежка ретикулоцитоза;
спленомегалия.
Трябва да се отбележи, че в 20 - 30% от случаите на NS заболяването протича безсимптомно, с умерена спленомегалия, лека ретикулоцитоза, без тежка анемия (производството на червени кръвни клетки е еквивалентно на загубата им в резултат на хемолиза, докато хемоглобинът нивото може да намалее само до 110 g /l), което значително усложнява диагнозата. Но въпреки това, ако от ранна детска възраст има хемолиза, която е придружена от хиперплазия на костния мозък, тогава при децата се нарушава образуването на кост: деформация на челюстите с неправилно разположение на зъбите, високо небце, изпъкнало чело и леко изпъкнали очи са отбелязани. Изброените по-горе признаци на NS, включително деформации на лицевия скелет, могат да бъдат открити при един от родителите на пациента, въпреки че могат да бъдат изразени в различна степен. В редки случаи родителите се оказват напълно здрави.
В хода на заболяването периодично се наблюдават обостряния под формата на:
- хемолитична криза (повишена хемолиза) - нейните прояви най-често са треска, слабост, повишена жълтеница, замаяност, главоболие, гадене, повръщане, коремна болка, увеличена и болезнена далака, намаляване на хемоглобина, повишаване на ретикулоцитозата, левкоцитоза с изместване към левият се открива в кръвта ; хемолитична криза се развива след или на фона на съпътстващи инфекциозни заболявания, наранявания, физически или психически стрес или след приемане на определени лекарства;
апластична криза - проявява се с рязко увеличаване на анемията с признаци на хемична хипоксия: главоболие, слабост, летаргия, умора, тахикардия и тахипнея; ако не се вземат адекватни терапевтични мерки, може да се развие анемична кома и остра сърдечна недостатъчност от левокамерен тип; апластична криза най-често се причинява от парвовирус B19 - респираторна инфекция с висока температура, летящи болки в ставите и еритема по кожата, вирусът засяга еритробластите на костния мозък;
Някои автори също идентифицират арегенеративна или хипорегенеративна криза при HA, която е по-лесна от апластична и е свързана с изчерпване на хематопоетичните фактори на фона на компенсаторно увеличаване на еритропоезата поради постоянна хемолиза - фолиева киселина, витамини В2, В6, В12, Е и т.н.; по време на тази криза броят на ретикулоцитите, обикновено с високо ниво на NS, също намалява и съдържанието на хемоглобин в кръвта намалява.
- намаляване на хемоглобина (Hb);
ретикулоцитоза;
микросфероцитоза (трябва да се помни, че поради свързаните с възрастта характеристики на хематопоезата, макроцитозата е типична за децата през първата година от живота и следователно диагностицирането на НС при тях е трудно);
нарушение на осмотичната резистентност на еритроцитите - минималната осмотична резистентност е намалена (0,7 - 0,6% при норма 0,44 - 0,48% NaCl), максималната е повишена (0,3 - 0,25% при норма 0,36 - 0,4% NaCl ).
Разработен е високочувствителен тест (! не се използва рутинно) за проверка на еритроцитни мембранопатии, чиято същност е, че еозин-5-малеимид се свързва с протеините на цитоскелета на еритроцитите и поточната цитометрия показва неговото намаляване, чувствителността на методът е 89 - 96%, специфичността е 94 - 99%, в допълнение, този метод ви позволява да идентифицирате дефекти в цитоскелета на еритроцитната мембрана в различни възрастови групи, включително новородени (методът на поточната цитометрия се счита за златен стандарт за клинична лабораторна диагностика).
Понастоящем няма методи за коригиране на генетичните дефекти в основата на НС. Лечението на NS се разделя на стадий на преспленектомия, спленектомия и лечение на усложнения, включително усложнения на спленектомия.
Преспленектомията или консервативният етап на лечение е предимно симптоматична терапия. Включва режим и диета, мерки за облекчаване на кризите и тяхната профилактика, патогенетична терапия и лечение на усложненията. На амбулаторния етап (извън криза) мерките за лечение включват:
- двигателен режим: показани са тренировъчна терапия, часове по физическо възпитание в специална група, сутрешни упражнения, достатъчно време на чист въздух; тежки физически натоварвания и внезапни движения, треперене, носене на тежки предмети и занимания със спорт са противопоказани;
диета - таблица 5 по Pevzner;
най-важното средство за патогенетична терапия за NS е постоянният прием на фолиева киселина, необходим е за компенсиране на еритропоезата в условия на постоянна хемолиза и се предписва за предотвратяване на мегалобластични кризи - 2,5 mg на ден през първите 5 години от живота на децата с лека и умерена NS и 5 mg за по-големи деца; след навършване на 6-годишна възраст се решава въпросът за целесъобразността на спленектомия; при тежки случаи на заболяването спленектомията трябва да се извърши в по-ранна възраст.
[по показания, предписани] за чернодробна дисфункция - хепатопротектори и мембранно-стабилизиращи средства: есенциални капси, хофитол, урсодезоксихолева киселина, адеметионин, силибинин, витамини Е, В2, В5, В6, В15; като се има предвид склонността към жлъчнокаменна болест и холестаза - мисклерон, холестирамин, холеретични лекарства, особено хидрохолеретици (натриев салицилат, минерални води, препарати от валериана); билкова медицина.
Условно показание за заместителна терапия (преливане на червени кръвни клетки) е наличието на тежка хемолитична анемия при пациента, при която нивото на хемоглобина е намалено до 60-70 g / l или по-малко. Трябва обаче да се има предвид, че въпросът за необходимостта от трансфузия на червени кръвни клетки се решава главно не от нивото на хемоглобина в кръвта, а от неговата поносимост, т.е. показанията за кръвопреливане са клинични и индивидуални, тъй като индивидуалната чувствителност към хемична хипоксия варира значително. Това е най-забележимо при пациенти с хемолитична анемия, които свикват с ниските нива на хемоглобина и ги понасят добре. Има известна закономерност: тялото е чувствително не към ниското ниво на хемоглобина в кръвта, а към скоростта на неговия спад. За кръвопреливане е препоръчително да се използват сравнително пресни еритроцити (срок на съхранение по-малко от 1 седмица) - "измити" (пречистени от левкоцити) еритроцити - EMOLT - в доза 5-10 ml/kg на пациента. тегло. След кръвопреливане детето се подлага на термометрия (1, 2 и 3 часа след завършване на кръвопреливането) и се прави изследване на урината. Нивата на хемоглобина се проследяват преди и след трансфузия. Ако състоянието на пациента се подобри и нивото на хемоглобина се повиши до 90 g / l, по-нататъшно кръвопреливане не се провежда. При тежки кризи DIC синдромът се предотвратява: 1 - хепарин в доза 25 U/kg на час чрез продължителна инфузия, 2 - дипиридамол в доза до 4 - 6 mg/kg/ден, 3 - по показания при нивата на антитромбин намаляват - прясно замразена плазма 10 ml/kg тегло на пациента.
Като се има предвид, че причината за апластична криза най-често е инфекция, в допълнение към еритроцитарната заместителна терапия, при хронични форми на парвовирусна инфекция и при продължителна аплазия на еритропоезата, интравенозният имуноглобулин е ефективен в доза от 1 - 3 g / kg за 3 - 5 дни. Витамин B12 също се предписва интрамускулно в доза от 100 - 200 mcg / kg до появата на ретикулоцитоза, витамин B6 интрамускулно в терапевтична доза, свързана с възрастта, фолиева киселина 0,001 - 0,005 х 3 пъти дневно перорално. Тъй като се появява ретикулоцитоза, не се извършва по-нататъшно стимулиране на хемопоезата.
След хемолитична криза детето трябва да получи: 1 - 5 табл. по Певзнер, 2 - комплекс от антиоксидантни витамини А, Е, С, както и В2 и В6 в дозировка, подходяща за възрастта, 3 - холеретик (хидрохолеретик и билков произход), 4 - в случай на дисфункция на черния дроб - хепатопротектори, 5 - дневният режим трябва да включва ограничаване на тежката физическа активност. При принудително системно преливане на червени кръвни клетки пациентите с NS могат да развият хемосидероза, която изисква десфералотерапия. Периодичното приложение на еритропоетин намалява нуждата от трансфузии на червени кръвни клетки.
Вторият етап от лечението на NS е спленектомия, която значително подобрява хода на заболяването. Въпреки че сфероцитозата и намаляването на осмотичната резистентност на еритроцитите остават след спленектомия, продължителността на живота на еритроцитите се увеличава значително, тъй като мястото на разрушаване на еритроцитите се отстранява. По-добре е операцията да се извърши по план - извън криза, по време на периода на компенсиране на хемолизата; Оптималната възраст се счита за над 6 години, но според показанията за тежък хемолитичен процес спленектомия може да се извърши дори при малки деца. Абсолютна индикация за спленектомия е тежък ход на заболяването с хемолитични кризи или анамнеза за апластична криза, развитие на холелитиаза, тежка постоянна анемия или възникваща по време на кризи, изискващи заместващи трансфузии на червени кръвни клетки, значителна хипербилирубинемия дори без анемия, синдром на хиперспленизъм (наличието, в допълнение към анемията, също и тромбоцитопения и неутропения с инфекциозни усложнения). Спленектомия е показана и при умерена НС при наличие на изоставане в растежа, анемия и наличие на камъни в жлъчката. Положителният ефект от спленектомията се отбелязва в първите дни след операцията - благосъстоянието на децата значително се подобрява, жълтеницата и бледността на кожата изчезват. След операцията при повечето пациенти хемолитичните кризи не се повтарят, детето наваксва изоставането във физическото развитие. Съдържанието на хемоглобин и червени кръвни клетки се увеличава значително в първите часове след операцията. На 7-12 дни се появява постоперативна тромбоцитоза, която рядко изисква корекция при деца. Ако в коагулограмата се появят признаци на хиперкоагулация, се предписват дезагреганти (дипиридамол 2 - 3 mg / kg на ден). Спленектомията може да бъде неефективна поради наличието на допълнителен далак или неволна автотрансплантация на далачна тъкан в перитонеума по време на операция. Липсата на телца на Govell-Jolly в кръвта може да показва наличието на функционална активност на далака. Спленектомията също е неефективна при редки автозомно-рецесивни варианти на НС. Извършването на холецистектомия едновременно със спленектомия при пациенти с билирубинови камъни може да предотврати евентуални бъдещи усложнения и необходимостта от повторни хирургични интервенции. Напоследък се появи нов подход - частична спленектомия за запазване на имунологичните функции на далака, но може да се наложи последваща хирургична интервенция поради рецидив на хематологични проблеми или симптоматична холелитиаза. При леки случаи на NS спленектомия не се извършва.
Сериозно усложнение след спленектомия е повишената чувствителност към инфекциозни заболявания, особено през първата година след операцията. Най-голяма опасност представляват капсулираните микроорганизми - инфекциите с пневмококи, менингококи и хемофилус инфлуенца. Болестите, причинени от тези патогени, възникват при спленектомирани деца по генерализиран, светкавичен начин. Смъртността от сепсис, причинен от тези микроорганизми при спленектомирани пациенти е 200 пъти по-висока, отколкото в популацията. В тази връзка преди операцията се извършва имунизация с поливалентна пневмококова ваксина, хемофилус (и др.), а след операцията на пациентите се предписва бицилинова профилактика (бицилин 5 - месечно) в продължение на пет години. Пациентите с алергии към пеницилини се съветват да бъдат нащрек за най-малките признаци на инфекция и незабавно да предписват антибиотици от други групи, например макролиди. Въпреки това, както показва практиката, тези превантивни мерки не могат напълно да предотвратят заплахата от септичен, фулминантен ход на горните инфекции. Сепсисът рядко усложнява спленектомията при по-големи деца, но фебрилното дете трябва да се наблюдава внимателно. Трябва да се лекува, като се има предвид възможността от развитие на животозастрашаваща инфекция. Освен това по-големите деца и възрастните също имат повишен риск от това усложнение. Що се отнася до ваксинирането на пациенти след спленектомия, е необходимо да се следва общоприетата схема на превантивни ваксинации. Що се отнася до необходимостта от реваксинация срещу горните капсулирани микроорганизми и профилактика с бицилин в бъдеще, този проблем остава неразработен.
Лечение на пациенти в периода на компенсация на хемолизата:
- 1. Клиничното наблюдение на пациенти с NS се извършва постоянно, особено след спленектомия.
2. Диета, насочена към предотвратяване на дискинезия на жлъчните пътища - таблица № 5.
3. Курсове холеретична терапия (по индивидуален план).
4. В случай на NS се допускат ваксинации в периода на компенсиране на хемолизата (не по-рано от 3 месеца след хемолитичната криза), ваксинациите не се комбинират, преди ваксинацията и 3 дни след ваксинацията, наблюдение на клиничен кръвен тест с определяне от броя на ретикулоцитите е необходимо.
5. Медицинско освобождаване от часовете по физическо възпитание по общата програма; Разрешени са занятия в група за физическа терапия или в лека програма (без участие в състезания и преминаване на стандарти).
6. Не се препоръчват резки климатични промени, слънчева светлина и физиотерапия.
7. Проследяване на клиничен кръвен тест с определяне на броя на ретикулоцитите веднъж на 1 - 3 месеца и за всяко интеркурентно заболяване.
8. Преглед при УНГ лекар или зъболекар веднъж на 6 месеца. Саниране на всички огнища на инфекция - както консервативно, така и хирургично. Хирургичната санация се извършва не по-рано от 1,5 - 2 месеца след хемолитичната криза.
9. Ехография на коремни органи веднъж годишно; преглед от гастроентеролог по показания.
10. Постоянен прием на фолиева киселина 2,5 - 5 mg/ден в зависимост от възрастта, както и курсове на витамини (групи B, C, A, E) за 2-4 седмици на всеки 6 месеца.
Какво е наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Чофард) -
Наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Чофард)- хемолитична анемия поради дефект в клетъчната мембрана на еритроцитите, пропускливостта на мембраната за натриеви йони става прекомерна, поради което еритроцитите придобиват сферична форма, стават крехки и лесно подлежат на спонтанна хемолиза.
Наследствената сфероцитоза е широко разпространено заболяване (2-3 случая на 10 000 души от населението) и се среща при хора от повечето етнически групи, но жителите на Северна Европа са по-често засегнати.
Какво провокира / Причини за наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Чофард):
Наследствената сфероцитоза се предава по автозомно-доминантен начин. По правило единият от родителите показва признаци на хемолитична анемия. Възможни са спорадични случаи на заболяването (в 25%), представляващи нови мутации.
Патогенеза (какво се случва?) по време на наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Чофард):
IN патогенеза на наследствена сфероцитоза 2 разпоредби са безспорни: наличието на генетично обусловена аномалия на протеини или спектрини на еритроцитната мембрана и елиминиращата роля на далака по отношение на сфероидно променени клетки. Всички пациенти с наследствена сфероцитоза имат дефицит на спектрини в мембраната на еритроцитите (до 1/3 от нормата), а някои имат нарушение на техните функционални свойства и е установено, че степента на дефицит на спектрин може да корелира с тежестта на заболяването.
Наследственият дефект в структурата на мембраната на еритроцитите води до повишена пропускливост за натриеви йони и натрупване на вода, което от своя страна води до прекомерно метаболитно натоварване на клетката, загуба на повърхностни вещества и образуване на сфероцит. Образуващите се сфероцити, когато се движат през далака, започват да изпитват механични затруднения, задържат се в червената пулпа и са изложени на всички видове неблагоприятни ефекти (хемоконцентрация, промени в pH, активна фагоцитна система), т.е. далакът активно уврежда сфероцитите, причинявайки още по-голяма мембранна фрагментация и сферулация. Това се потвърждава от електронномикроскопски изследвания, които позволяват да се открият ултраструктурни промени в еритроцитите (удебеляване на клетъчната мембрана с нейните разкъсвания и образуването на вакуоли). След 2-3 преминавания през далака сфероцитът претърпява лизис и фагоцитоза. Далакът е мястото на смъртта на червените кръвни клетки; чиято продължителност на живота е намалена до 2 седмици.
Въпреки че еритроцитните дефекти при наследствената сфероцитоза са генетично обусловени, в организма възникват условия, при които тези дефекти се задълбочават и настъпва хемолитична криза. Кризите могат да бъдат провокирани от инфекции, определени химикали и психични травми.
Симптоми на наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Чофард):
Наследствената сфероцитоза може да се прояви от неонаталния период, но по-изразени симптоми се откриват към края на предучилищната и в началото на училищната възраст. Ранното проявление на заболяването предопределя по-тежко протичане. Момчетата боледуват по-често.
Наследствената сфероцитоза е хемолитична анемия с преобладаващ вътреклетъчен тип хемолиза, това също причинява клиничните прояви на заболяването - жълтеница, увеличен далак, по-голяма или по-малка степен на анемия, склонност към образуване на камъни в жлъчния мехур.
Оплакванията и клинико-лабораторните симптоми се определят до голяма степен от периода на заболяването. Извън хемолитична криза може да няма оплаквания. С развитието на хемолитична криза има оплаквания от повишена умора, летаргия, главоболие, замаяност, бледност, жълтеница, намален апетит, коремна болка, възможно повишаване на температурата до високи нива, гадене, повръщане, повишена честота на изпражненията и ужасен симптом - появата на конвулсии.
Симптомите на кризата до голяма степен се определят от анемията и зависят от степента на хемолизата.
При обективен преглед кожата и видимите лигавици са бледи или лимоненожълти. При деца с ранни прояви на наследствена сфероцитоза са възможни деформации на скелета, особено на черепа (кула, квадратен череп, промяна на позицията на зъбите и др.); Генетичните стигми не са необичайни. Пациентите показват различна степен на тежест на промени в сърдечно-съдовата система, причинени от анемия. Характерен е хепатолиенален синдром с преобладаващо увеличение на далака. Слезката е плътна, гладка, често болезнена, което очевидно се обяснява с напрежението на капсулата поради кръвопълнене или периспленит. Цветът на екскрементите по време на криза е интензивен. Трябва да се отбележи, че има възможни колебания в размера на далака: значително увеличение по време на хемолитични кризи и намаляване по време на периоди на относително благополучие.
В зависимост от тежестта на наследствената сфероцитоза, клиничните симптоми могат да бъдат леки. Понякога жълтеницата може да бъде единственият симптом, за който пациентът се консултира с лекар. Именно за тези хора се отнася известният израз на Шофар: „Те са по-скоро жълтени, отколкото болни“. Наред с типичните класически признаци на заболяването, има форми на наследствена сфероцитоза, когато хемолитичната анемия може да бъде толкова добре компенсирана, че пациентът научава за болестта само след като се подложи на подходящ преглед.
Наред с най-типичните хемолитични кризи при тежка наследствена сфероцитоза са възможни генеративни кризи със симптоми на хипоплазия на предимно червения костен мозък. Такива кризи могат да се развият остро с доста изразени симптоми на анемия-хипоксия и обикновено се наблюдават при деца след 3-годишна възраст. Арегенеративните кризи са краткотрайни (1-2 седмици) и са обратими, за разлика от истинската аплазия.
Наследствената сфероцитоза се усложнява от образуването на пигментни камъни в жлъчния мехур и жлъчните пътища; след 10 години жлъчните камъни се появяват при половината от пациентите, които не са претърпели спленектомия.
Диагностика на наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Чофард):
Диагностика на наследствена сфероцитозадиагностициран въз основа на генеалогична история, описани по-горе клинични данни и лабораторни изследвания. Хемолитичната природа на анемията се потвърждава от нормохромна нормоцитна анемия с ретикулоцитоза, индиректна хипербилирубинемия, чиято тежест зависи от тежестта на хемолизата. Окончателната диагноза се основава на морфологичните характеристики на еритроцитите и характерен признак на наследствена сфероцитоза - промяна в осмотичната резистентност на еритроцитите.
Морфологичните характеристики на еритроцитите при наследствена сфероцитоза включват сферична форма (сфероцити), намаляване на диаметъра (среден диаметър на еритроцитите
Характерен признак на наследствена сфероцитоза е намаляването на минималната осмотична резистентност (постоянство) на червените кръвни клетки - хемолизата започва при 0,6-0,7% NaCl (нормата е 0,44-0,48% NaCl). За потвърждаване на диагнозата е важно значително намаляване на минималната осмотична резистентност. Максималната устойчивост може да се увеличи (норма 0,28-0,3% NaCl). Сред пациентите с наследствена сфероцитоза има хора, които въпреки очевидната сфероцитоза при нормални условия имат нормална осмотична резистентност на червените кръвни клетки. В тези случаи е необходимо да се изследва след предварителна ежедневна инкубация на червени кръвни клетки.
Курс на наследствена сфероцитозавълнообразен. След развитието на кризата клиничните и лабораторните показатели се подобряват и настъпва ремисия, която може да продължи от няколко седмици до няколко години.
Диференциална диагноза.Наследствената сфероцитоза трябва да се диференцира от други вродени хемолитични анемии. С най-голяма диагностична стойност са данните от фамилната анамнеза, изследването на кръвни натривки и осмотична резистентност на еритроцитите.
Наред с други заболявания, наследствената сфероцитоза се диференцира предимно от хемолитична болест на новородени, а в по-напреднала възраст - от вирусен хепатит и автоимунна хемолитична анемия.
Лечение на наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Чофард):
Лечение на наследствена сфероцитозаизвършва се в зависимост от клиничните прояви на заболяването и възрастта на детето. По време на хемолитична криза лечението е консервативно. Пациентът трябва да бъде хоспитализиран. Основните патологични синдроми, които се развиват по време на криза, са: анемия-хипоксия, мозъчен оток, хипербилирубинемия, хемодинамични нарушения, ацидотични и хипогликемични промени. Терапията трябва да бъде насочена към елиминиране на тези нарушения съгласно общоприетите схеми. Преливането на еритромаса е показано само при развитие на тежка анемия (8-10 ml / kg). Използването на глюкокортикоиди е неподходящо. След възстановяване от кризата режимът и диетата се разширяват и се предписват холеретични лекарства (предимно холекинетични). В случай на развитие на арегенеративна криза е необходимо заместващо кръвопреливане и стимулиране на хемопоезата (преливане на еритромаса, преднизолон 1-2 mg/kg/ден, витамин В12 до появата на ретикулоцитоза и др.).
Радикален метод за лечение на наследствена сфероцитоза е спленектомия, което осигурява практическо възстановяване, въпреки запазването на сфероцитите и намаляване на осмотичната резистентност (тяхната тежест намалява). Оптималната възраст за операция е 5-6 години. Възрастта обаче не може да се счита за противопоказание за хирургично лечение. Тежките хемолитични кризи, тяхното продължително протичане, сагенеративни кризи са индикация за спленектомия дори при малки деца. Има повишена чувствителност към инфекциозни заболявания в рамките на 1 година след операцията. В тази връзка редица страни са приели месечно приложение на бицилин-5 в продължение на една година след спленектомия или имунизация с пневмококова поливаксина се извършва преди планирана спленектомия.
Прогнозаблагоприятен за наследствена сфероцитоза. Въпреки това, в тежки случаи хемолитичната криза, ако не се лекува своевременно, е сериозна (възможна смърт).
Тъй като наследствената сфероцитоза се наследява по автозомно-доминантен начин с доста висока пенетрантност на гена, трябва да се има предвид, че рискът от раждане на болно дете (от двата пола), ако един от родителите има наследствена сфероцитоза, е 50%. Децата с наследствена сфероцитоза се наблюдават постоянно в диспансера.
Диета. Въвеждане на повишено количество фолиева киселина в диетата (повече от 200 mcg / ден). Препоръчителни продукти: пълнозърнести печива, елда и овесени ядки, просо, соя, боб, нарязани сурови зеленчуци (карфиол, зелен лук, моркови), гъби, телешки черен дроб, извара, сирене.
Предотвратяване на наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Чофард):
Наследствената сфероцитоза не може да бъде предотвратена. Въпреки това, хората с наследствена сфероцитоза могат да се свържат с генетичен консултант, за да обсъдят възможността за идентифициране на дефектния ген, който причинява заболяването при техните деца.
Профилактика на наследствена сфероцитозасе свежда до терапевтични мерки по време на кризи.
Към кои лекари трябва да се свържете, ако имате наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Чофард):
Притеснява ли те нещо? Искате ли да научите по-подробна информация за наследствената сфероцитоза (болест на Минковски-Чофард), нейните причини, симптоми, методи на лечение и профилактика, хода на заболяването и диета след него? Или имате нужда от преглед? Можеш запишете си час при лекар– клиника евролабораториявинаги на ваше разположение! Най-добрите лекари ще ви прегледат, ще проучат външни признаци и ще ви помогнат да идентифицирате заболяването по симптоми, ще ви посъветват и ще ви осигурят необходимата помощ и ще поставят диагноза. вие също можете обадете се на лекар у дома. Клиника евролабораторияотворен за вас денонощно.
Как да се свържете с клиниката:
Телефонен номер на нашата клиника в Киев: (+38 044) 206-20-00 (многоканален). Секретарят на клиниката ще избере удобен ден и час за посещение при лекаря. Нашите координати и посоки са посочени. Разгледайте по-подробно всички услуги на клиниката в него.
(+38 044) 206-20-00
Ако преди това сте правили някакви изследвания, Не забравяйте да занесете резултатите от тях на лекар за консултация.Ако изследванията не са направени, ние ще направим всичко необходимо в нашата клиника или с наши колеги в други клиники.
Вие? Необходимо е да се подходи много внимателно към цялостното ви здраве. Хората не обръщат достатъчно внимание симптоми на заболяванияи не осъзнават, че тези заболявания могат да бъдат животозастрашаващи. Има много заболявания, които в началото не се проявяват в тялото ни, но накрая се оказва, че за съжаление вече е късно да се лекуват. Всяко заболяване има свои специфични признаци, характерни външни прояви – т.нар симптоми на заболяването. Идентифицирането на симптомите е първата стъпка в диагностицирането на заболявания като цяло. За да направите това, просто трябва да го правите няколко пъти в годината. бъдете прегледани от лекар, за да се предотврати не само ужасна болест, но и да се поддържа здрав дух в тялото и организма като цяло.
Ако искате да зададете въпрос на лекар, използвайте секцията за онлайн консултация, може би там ще намерите отговори на вашите въпроси и ще прочетете съвети за грижа за себе си. Ако се интересувате от отзиви за клиники и лекари, опитайте се да намерите необходимата информация в раздела. Регистрирайте се и на медицинския портал евролабораторияза да бъдете в крак с последните новини и актуализации на информация на сайта, които автоматично ще ви бъдат изпращани по имейл.
Други заболявания от групата Болести на кръвта, кръвотворните органи и някои нарушения на имунния механизъм:
| В12 дефицитна анемия |
| Анемия, причинена от нарушен синтез и използване на порфирини |
| Анемия, причинена от нарушение на структурата на глобиновите вериги |
| Анемия, характеризираща се с носителство на патологично нестабилни хемоглобини |
| Анемия на Фанкони |
| Анемия, свързана с отравяне с олово |
| Апластична анемия |
| Автоимунна хемолитична анемия |
| Автоимунна хемолитична анемия |
| Автоимунна хемолитична анемия с непълни топлинни аглутинини |
| Автоимунна хемолитична анемия с пълни студови аглутинини |
| Автоимунна хемолитична анемия с топли хемолизини |
| Болести на тежките вериги |
| Болест на Werlhof |
| болест на фон Вилебранд |
| Болест на Ди Гулиелмо |
| Коледна болест |
| Болест на Марчиафава-Мицели |
| Болест на Ранду-Ослер |
| Болест на алфа тежката верига |
| Болест на гама тежката верига |
| Болест на Henoch-Schönlein |
| Екстрамедуларни лезии |
| Косматоклетъчна левкемия |
| Хемобластози |
| Хемолитично-уремичен синдром |
| Хемолитично-уремичен синдром |
| Хемолитична анемия, свързана с дефицит на витамин Е |
| Хемолитична анемия, свързана с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G-6-PDH) |
| Хемолитична болест на плода и новороденото |
| Хемолитична анемия, свързана с механично увреждане на червените кръвни клетки |
| Хеморагична болест на новороденото |
| Злокачествена хистиоцитоза |
| Хистологична класификация на лимфогрануломатозата |
| DIC синдром |
| Дефицит на K-витаминозависими фактори |
| Дефицит на фактор I |
| Дефицит на фактор II |
| Дефицит на фактор V |
| Дефицит на фактор VII |
| Дефицит на фактор XI |
| Дефицит на фактор XII |
| Дефицит на фактор XIII |
| Желязодефицитна анемия |
| Модели на туморна прогресия |
| Имунни хемолитични анемии |
| Произход на хемобластозите от дървеници |
| Левкопения и агранулоцитоза |
| Лимфосарком |
| Лимфоцитом на кожата (цезариева болест) |
| Лимфоцитом на лимфните възли |
| Лимфоцитом на далака |
| Лъчева болест |
| Мартенска хемоглобинурия |
| Мастоцитоза (мастоцитна левкемия) |
| Мегакариобластна левкемия |
| Механизмът на инхибиране на нормалната хематопоеза при хемобластози |
| Обструктивна жълтеница |
| Миелоиден сарком (хлорома, гранулоцитен сарком) |
| миелом |
| Миелофиброза |
| Нарушения на коагулационната хемостаза |
| Наследствена а-фи-липопротеинемия |
| Наследствена копропорфирия |
| Наследствена мегалобластна анемия при синдром на Lesch-Nyan |
| Наследствена хемолитична анемия, причинена от нарушена активност на еритроцитните ензими |
| Наследствен дефицит на активност на лецитин-холестерол ацилтрансфераза |
| Наследствен дефицит на фактор X |
| Наследствена микросфероцитоза |
| Наследствена пиропойкилоцитоза |
| Наследствена стоматоцитоза |
| Наследствена елиптоцитоза |
| Наследствена елиптоцитоза |
| Остра интермитентна порфирия |
| Остра постхеморагична анемия |
| Остра лимфобластна левкемия |
| Остра лимфобластна левкемия |
| Остра лимфобластна левкемия |
Описание:
Наследствената сфероцитоза (болест на Minkovski-Choffard) е хемолитично заболяване, което се основава на структурни или функционални нарушения на мембранните протеини, протичащи с вътреклетъчна хемолиза.
Немският терапевт О. Минковски (1900) е първият, който описва семейството; М.А. Chauffard (1907), френски лекар, открива при пациенти намаляване на резистентността на еритроцитите и свързаното с това повишаване на хемолизата.
Заболяването е широко разпространено, честотата на поява е 1:5 000 в популацията. Предава се по автозомно-доминантен начин; около 25% от случаите са спорадични, причинени от появата на нова мутация.
По-често се среща при жителите на Северна Европа, където разпространението на заболяването е 1 на 5000 души.
Автозомно-доминантното унаследяване се среща в приблизително 75% от случаите. Тежестта на анемията и степента на сфероцитоза може да варира сред членовете на семейството на пациента. В 25% от случаите липсва фамилна обремененост. При някои пациенти промените в лабораторните параметри са минимални, което предполага автозомно-рецесивен тип на унаследяване, докато други случаи са резултат от спонтанни мутации.
Причини за болест на Минковски-Чофард (сфероцитоза):
Наследствената сфероцитоза се предава по автозомно-доминантен начин. По правило единият от родителите показва признаци на хемолитична анемия. Възможни са спорадични случаи на заболяването (в 25%), представляващи нови мутации.
Патогенеза:
В патогенезата на наследствената сфероцитоза са безспорни две позиции: наличието на генетично обусловена аномалия на протеини или спектрини на еритроцитната мембрана и елиминиращата роля на далака по отношение на сфероидно променени клетки. Всички пациенти с наследствена сфероцитоза имат дефицит на спектрини в мембраната на еритроцитите (до 1/3 от нормата), а някои имат нарушение на техните функционални свойства и е установено, че степента на дефицит на спектрин може да корелира с тежестта на заболяването.
Наследственият дефект в структурата на мембраната на еритроцитите води до повишена пропускливост за натриеви йони и натрупване на вода, което от своя страна води до прекомерно метаболитно натоварване на клетката, загуба на повърхностни вещества и образуване на сфероцит. Образуващите се сфероцити, когато се движат през далака, започват да изпитват механични затруднения, задържат се в червената пулпа и са изложени на всички видове неблагоприятни ефекти (хемоконцентрация, промени в pH, активна фагоцитна система), т.е. далакът активно уврежда сфероцитите, причинявайки още по-голяма мембранна фрагментация и сферулация. Това се потвърждава от електронномикроскопски изследвания, които позволяват да се открият ултраструктурни промени в еритроцитите (удебеляване на клетъчната мембрана с нейните разкъсвания и образуването на вакуоли). След 2-3 преминавания през далака сфероцитът претърпява лизис и фагоцитоза. Далакът е мястото на смъртта на червените кръвни клетки; чиято продължителност на живота е намалена до 2 седмици.
Въпреки че еритроцитните дефекти при наследствената сфероцитоза са генетично обусловени, в организма възникват условия, при които тези дефекти се задълбочават и настъпва хемолитична криза. Кризите могат да бъдат провокирани от инфекции, определени химикали и психични травми.
Симптоми на болестта на Минковски-Чофард (сфероцитоза):
Тежестта и разнообразието на клиничната картина се дължи на типа структурен протеин, който липсва върху еритроцитната мембрана (дефицитът на спектрин а-верига се унаследява автозомно доминантно и е лек, докато дефицитът на бета-верига причинява тежко заболяване, което се унаследява автозомно рецесивно). В половината от случаите наследствената сфероцитоза се проявява още в периода на новороденото, симулирайки картината на хемолитична болест на новороденото или продължителна конюгативна хипербилирубинемия. Клиничната картина на хемолитичната криза се състои от триада от симптоми: бледност, жълтеница,... Кризите могат да бъдат предизвикани от инфекциозни заболявания или прием на редица лекарства, но могат да бъдат и спонтанни. В междукризисния период пациентите не се оплакват, но увеличеният им далак винаги се напипва. Колкото по-тежко е заболяването, толкова по-ясно се изразяват някои фенотипни характеристики, а именно: череп с кула, готическо небце, широк мост на носа, големи разстояния между зъбите. Тези промени в костната тъкан са свързани с компенсаторна хиперплазия на костния мозък (еритроиден зародиш) и, като следствие, остеопороза на плоските кости. В зависимост от тежестта на наследствената сфероцитоза, тежестта на клиничните симптоми може да варира. Понякога жълтеницата може да бъде единственият симптом, за който пациентът се консултира с лекар. Именно за тези хора се отнася известният израз М.А. Шофара: „Те са по-скоро жълтени, отколкото болни.“ Наред с типичните класически признаци на заболяването, има форми на наследствена сфероцитоза, когато хемолитичната анемия може да бъде толкова добре компенсирана, че пациентът научава за болестта само след като се подложи на подходящ преглед.
Диагностика:
Диагнозата се потвърждава от фамилна анамнеза и редица лабораторни изследвания.
Лабораторни данни
Хемограмата разкрива нормохромна хиперрегенеративна анемия с различна тежест. Съдържанието на ретикулоцити зависи от тежестта на анемията и периода на заболяването и варира от 50-60 до 500-600%; могат да се появят нормоцити. Морфологичното изследване на червена кръвна натривка разкрива характерни морфологични особености: наред с нормалните еритроцити има микросфероцити - малки, интензивно оцветени клетки без централно изсветляване, характерно за нормалните еритроцити. Броят на микросфероцитите може да варира от 5-10% до абсолютното мнозинство. Установено е, че колкото по-голям е броят на микросфероцитите, толкова по-интензивна е хемолизата. По време на хемолитична криза може да се наблюдава ускоряване на СУЕ с изместване на неутрофилите.
Биохимично се наблюдава индиректна хипербилирубинемия, чиято степен зависи от тежестта на хемолитичната криза. Нивата на хаптоглобина намаляват.
В стерналния пунктат има хиперплазия на еритроидния зародиш, левкоеритробластното съотношение е намалено до 1: 2, 1: 3 (срещу 4: 1 нормално) поради клетките на еритроидния зародиш.
След като пациентът излезе от хемолитичната криза в периода на компенсация на хемолизата, за потвърждаване на диагнозата се извършва еритроцитометрия с изграждането на кривата на Price-Jones и се определя осмотичната устойчивост на еритроцитите. Пациентите с наследствена микросфероцитоза се характеризират с намаляване на диаметъра на еритроцитите - средният диаметър на еритроцитите е по-малък от 6,4 μm (диаметърът на нормалните еритроцити е 7,2-7,9 μm) и изместване на еритроцитометричната крива на Price-Jones наляво . Патогномоничен признак е промяна в осмотичната резистентност на еритроцитите. Нормалните показатели са: за минимална резистентност (начало на хемолиза) в 0,44% разтвор на NaCl и за максимална (пълна хемолиза) - в 0,32-0,36% разтвор на NaCl. Характерно за заболяването е намаляването на минималната резистентност на еритроцитите, т.е. започва хемолиза в 0,6-0,65% разтвор на NaCl. Максималната осмотична резистентност може дори леко да се увеличи - в 0,3-0,25% разтвор на NaCl.
Лечение на болест на Минковски-Шофард (сфероцитоза):
Лечението на наследствената сфероцитоза се извършва в зависимост от клиничните прояви на заболяването и възрастта на детето. По време на хемолитична криза лечението е консервативно. Пациентът трябва да бъде хоспитализиран. Основните патологични синдроми, които се развиват по време на криза, са: анемия-хипоксия, мозъчен оток, хипербилирубинемия, хемодинамични нарушения, ацидотични и хипогликемични промени. Терапията трябва да бъде насочена към елиминиране на тези нарушения съгласно общоприетите схеми. Преливането на еритромаса е показано само при развитие на тежка анемия (8-10 ml / kg). Използването на глюкокортикоиди е неподходящо. След възстановяване от кризата режимът и диетата се разширяват и се предписват холеретични лекарства (предимно холекинетични). В случай на развитие на арегенеративна криза е необходимо заместващо кръвопреливане и стимулиране на хемопоезата (преливане на еритромаса, преднизолон 1-2 mg / kg / ден, витамин В12 преди появата и др.).
Радикален метод за лечение на наследствена сфероцитоза е , който осигурява практическо възстановяване, въпреки запазването на сфероцитите и намаляването на осмотичната резистентност (тяхната тежест намалява). Оптималната възраст за операция е 5-6 години. Възрастта обаче не може да се счита за противопоказание за хирургично лечение. Тежките хемолитични кризи, тяхното продължително протичане, сагенеративни кризи са индикация за спленектомия дори при малки деца. Има повишена чувствителност към инфекциозни заболявания в рамките на 1 година след операцията. В тази връзка редица страни са приели месечно приложение на бицилин-5 в продължение на една година след спленектомия или имунизация с пневмококова поливаксина се извършва преди планирана спленектомия.
Прогнозата за наследствена сфероцитоза е благоприятна. Въпреки това, в тежки случаи хемолитичната криза, ако не се лекува своевременно, е сериозна (възможна смърт).
Тъй като наследствената сфероцитоза се наследява по автозомно-доминантен начин с доста висока пенетрантност на гена, трябва да се има предвид, че рискът от раждане на болно дете (от двата пола), ако един от родителите има наследствена сфероцитоза, е 50%. Децата с наследствена сфероцитоза се наблюдават постоянно в диспансера.
Диета. Въвеждане на повишено количество фолиева киселина в диетата (повече от 200 mcg / ден). Препоръчителни продукти: пълнозърнести печива, елда и овесени ядки, просо, соя, боб, нарязани сурови зеленчуци (карфиол, зелен лук, моркови), гъби, телешки черен дроб, извара, сирене.
Предотвратяване:
Наследствената сфероцитоза не може да бъде предотвратена. Въпреки това, хората с наследствена сфероцитоза могат да се свържат с генетичен консултант, за да обсъдят възможността за идентифициране на дефектния ген, който причинява заболяването при техните деца.
Предотвратяването на наследствената сфероцитоза се свежда до терапевтични мерки по време на кризи.
Наследствената сфероцитоза е хемолитична анемия, която възниква в резултат на увреждане на клетъчната мембрана на червените кръвни клетки. В този случай пропускливостта на мембраната за натриеви йони става прекомерна и поради това червените кръвни клетки придобиват сферична форма, стават крехки и лесно се увреждат.
Заболяването е широко разпространено и засяга повечето етнически групи, но северноевропейците са засегнати.
Особеност на заболяването
Наследствената микросфероцитоза (болест на Минковски-Чофард) е нарушение на повърхността или мембраната на червените кръвни клетки. В резултат на лезията те се оформят в сфера вместо сплескани дискове, които се огъват леко навътре. Сферичните клетки се характеризират с много по-малка гъвкавост от обикновените червени кръвни клетки.
При здрав човек далакът реагира с имунен отговор на нахлуващите патогени. Въпреки това, при наследствена сфероцитоза, преминаването на червените кръвни клетки през тъканта на далака е значително затруднено.
Неправилната форма на червените кръвни клетки кара този орган да ги унищожава много по-бързо. Този патологичен процес се нарича хемолитична анемия. Нормалните кръвни клетки живеят до 120 дни, а засегнатите от сфероцитоза живеят 10-30 дни.
Основни видове и форми
При липса на външни аномалии първоначалните признаци на микросфероцитоза се появяват главно в детството и юношеството. За известно време единствената проява може да бъде продължителна жълтеница, нарастваща на вълни.
Понякога заболяването на детето се определя след преглед на родителите. Рецидивите се появяват с увеличаване на интензивността на оцветяването на кожата и лигавиците. Освен това могат да се появят симптоми на анемия. Извън периода на обостряне няма характерни признаци.
При кърмачетата чернодробните клетки все още не са достатъчно зрели, поради което нивото на билирубина достига доста високи стойности. Освен това те имат много по-изразени токсични мозъчни увреждания. В по-напреднала възраст ходът на заболяването може да съвпадне с проявата на холелитиаза. Възможна клинична поява в такива форми като:
- светлина;
- средно аритметично;
- тежък.
Анемичният синдром до голяма степен зависи от нивото на хемоглобина. Благосъстоянието на пациента до голяма степен се определя от скоростта на неговото намаляване, тежестта на курса, както и увреждането на други органи.
причини
Наследствената сфероцитоза се унаследява по автозомно-доминантен начин. Ако един от родителите показва признаци на хемолитична анемия, тогава подобно заболяване се наблюдава и при детето. Може да има и други случаи на заболяването, които представляват нови мутации.
Установено е, че болестта на Минковски-Чофард възниква не само поради генетично предразположение. Има и други фактори, които засилват генните мутации. Те включват следното:
- бременност;
- интоксикация на тялото;
- тен и продължително излагане на слънце;
- прегряване и хипотермия;
- приемане на определени лекарства;
- инфекциозни заболявания;
- предишни операции и наранявания;
- стресови състояния.
Познавайки всички тези провокиращи фактори, ще бъде възможно своевременно да се разпознае болестта на Минковски-Чофард и да се проведе лечение. Това ще предотврати развитието на възможни усложнения.
Характеристики на развитието на болестта
Патогенезата на развитието на наследствена сфероцитоза е свързана с наличието на генетична аномалия на протеини и червени кръвни клетки. Всички пациенти имат дефицит на спектрини в еритроцитната мембрана. Някои изпитват промяна във функционалните си качества. Установено е, че дефицитът на спектрин е пряко свързан с тежестта на заболяването.
Генетичното увреждане на структурата на червените кръвни клетки води до повишена пропускливост за натрупване на течност и натриеви йони. Това води до повишено метаболитно натоварване на клетките и образуване на сфероцити. Докато тези клетки се движат през далака, те започват да изпитват някои механични затруднения, подлагайки се на всякакви неблагоприятни ефекти.
Наследствената сфероцитоза при деца и възрастни може да бъде открита чрез електронно микроскопско изследване. Това дава възможност да се определят съществуващите ултраструктурни промени в червените кръвни клетки. Червените кръвни клетки умират в далака. Ако структурата им е нарушена, животът им е 2 седмици.
Увреждането на червените кръвни клетки по време на наследствена сфероцитоза (болест на Minkovski-Choffard) се причинява от генетичен фактор. В същото време съществуващите дефекти значително се влошават и подобни кризи могат да бъдат предизвикани от различни видове инфекции, определени химикали и психични разстройства.
Клинични проявления
Наследствената сфероцитоза при деца и възрастни може да се появи в различни форми и етапи. Симптомите на заболяването до голяма степен зависят от това. Повечето хора страдат от умерена патология. Ако е лека, мнозина може дори да не знаят за наличието на патология. Наследствената сфероцитоза се характеризира с наличието на такива признаци като:
- анемия;
- жлъчни камъни;
- жълтеница.
Всяко от тези състояния има свои специфични прояви. Сфероцитозата провокира по-бързо разрушаване на червените кръвни клетки, отколкото здравите клетки, което може да доведе до развитие на анемия. В този случай кожата става много по-бледа от обикновено. Сред другите често срещани признаци на анемия по време на наследствена сфероцитоза трябва да се подчертае следното:
- диспнея;
- бърза умора;
- световъртеж;
- раздразнителност;
- кардиопалмус;
- главоболие;
- пожълтяване на кожата.
Хемолитичната анемия с наследствена сфероцитоза може да има доста сериозни последици, така че е необходимо да се консултирате с лекар своевременно, за да предотвратите развитието на усложнения.
Когато кръвните клетки се разрушат, пиридин билирубинът се освобождава бързо. Ако червените кръвни клетки се разпаднат много бързо, това води до производство на много билирубин в кръвта. Излишъкът му може да провокира развитието на жълтеница. Това кара кожата да стане жълтеникава или дори бронзова. Бялото на очите също може да пожълтее.
Излишният билирубин също провокира образуването на камъни в жлъчката, които могат да се натрупат в жлъчния мехур, ако твърде много билирубин навлезе в жлъчката. В този случай човек може да не изпита никакви симптоми, докато камъните не причинят запушване на жлъчните пътища. В този случай могат да се наблюдават следните признаци:
- силна болка в корема;
- гадене;
- намален апетит;
- треска.
Болестта на Minkowski-Choffar при кърмачета може да се прояви с малко по-различни симптоми. Най-честият симптом е по-скоро жълтеница, отколкото анемия. Това е особено остро през първата седмица от живота на новороденото. Определено трябва да се свържете с вашия педиатър, ако имате признаци като:
- пожълтяване на кожата и очите;
- раздразнителност и тревожност;
- бебето спи твърде много;
- има трудности с храненето;
- Трябва да сменям повече от 6 памперса на ден.
При деца с тази патология началото на пубертета може да се забави. В юношеска възраст заболяването се проявява под формата на увеличен далак, жълтеница и анемия. Наследствената сфероцитоза може да се забележи от самото раждане на бебето, но най-изразените симптоми се наблюдават в предучилищна и училищна възраст. Ранните прояви на заболяването предопределят значително по-сложното му протичане. Момчетата често страдат от тази патология.
При дете с ранни прояви на сфероцитоза е възможна деформация на скелета и особено на черепа. При пациентите се наблюдават патологични промени в сърцето и кръвоносните съдове, причинени от анемия.
Характерно е и увеличаването на размера на далака. Органът става плътен и болезнен. По време на обостряне цветът на изпражненията е доста богат.
Провеждане на диагностични дейности
Диагнозата на болестта на Минковски-Чофард включва кръвен тест. Често е възможно да се определи наличието на признаци на носителство на болестта от страна на родителите. При липса на изразени клинични прояви могат да бъдат открити малка част от микросфероцитите и техните преходни форми. В някои случаи обаче дори обстойният преглед не разкрива връзки с родителите.
При извършване на кръвен тест може да се открие дисбаланс в съотношението на левкоцитите и червените кръвни клетки. Ако нормално трябва да има 3 пъти повече левкоцити, тогава признак на патологичния процес ще бъде равен брой бели и червени кръвни клетки. Съдържанието на тромбоцити в кръвта често не се променя.
Нивото на индиректен билирубин по време на биохимично изследване е пряко пропорционално на тежестта на хемолизата. По време на етапа на ремисия тази цифра е приблизително 55-75 mmol / l, но по време на криза тя рязко се увеличава.
Ако заболяването протича в най-леката форма, тогава нивото на билирубина остава в нормални граници. Това показва нормалното функциониране на чернодробните клетки. камъни също повишава нивото на билирубина, тъй като той веднага навлиза в кръвния поток вместо в жлъчния мехур.
Тестът на урината обикновено разкрива равни количества уробилин и билирубин. Обикновено уробилинът трябва да отсъства. При провеждане на изследване на изпражненията се открива увеличение на стеркобилин, но по време на обструктивна жълтеница може да не присъства. При преглед на пациент лекарят обръща внимание на такива признаци като:
- комбинация от силна бледност на кожата с лек иктеричен нюанс;
- ускорен пулс;
- ниско налягане;
- увеличен черен дроб и далак.
ЕКГ показва наличието на тахикардия, интоксикацията е придружена от признак на миокардна дистрофия, а в някои случаи се появява аритмия. Ултразвуковото изследване помага да се определи размера на увеличения далак и черен дроб, наличието на камъни в жлъчката.
Директният тест на Coombs ще помогне да се определи наличието на болест на Минковски-Чофард, което ви позволява да откриете автоантитела, фиксирани върху еритроцитите при хемолитична автоимунна анемия.
Важна е диференциалната диагноза, която ще ви позволи да поставите правилна диагноза. Рентгеновото изследване е насочено към определяне на наличието на костни деформации. Трудности при диагностицирането възникват, когато се комбинират с остър вирусен хепатит.
Характеристики на лечението
Болестта не може да бъде елиминирана консервативно. Признаците могат частично да се подобрят с кортикостероидна терапия. Препоръчва се и дуоденална интубация, за да се предотврати натрупването на камъни в жлъчката.
Болестта на Минковски-Чофард може да се лекува чрез отстраняване на далака, тъй като този орган разрушава червените кръвни клетки. Това позволява да се постигне устойчиво нормализиране на патологията, както и намаляване на хипербилирубинемията. Децата обикновено се подлагат на операция след 10-годишна възраст.
За болестта на Minkowski-Choffard клиничните препоръки включват спазване на специална диета. За да направите това, се препоръчва да въведете в обичайната си диета боб, зърнени храни, соя, нарязани сурови зеленчуци, извара, гъби и говежди черен дроб. Тялото също се нуждае от повишени количества фолиева киселина.
Характеристики на лечението по време на бременност
От животоспасяващи причини се налага кръвопреливане, отстраняване на далака, цезарово сечение или преждевременно предизвикване на раждане. След раждането въпросът за извършване на спленектомия се решава строго индивидуално.
Отстраняването на далака ще помогне за лечение на анемия. Анормалната форма на кръвните клетки ще остане, но те вече няма да се разрушават в далака. Трансплантацията на костен мозък ви позволява частично да го замените при пациент с увредена клетъчна структура със здрав донор.
Спленектомията е основното лечение на наследствена микросфероцитоза. След операцията пациентът преживява почти пълно възстановяване, въпреки факта, че червените кръвни клетки запазват сферичната си форма. Освен това това ще удължи живота на червените кръвни клетки, тъй като основният орган, в който те умират, ще бъде премахнат.
Отстраняването на далака се извършва при такива състояния като:
- чести хемолитични кризи;
- значително намаляване на хемоглобина;
- инфаркт на далака.
Въпреки това, заслужава да се отбележи, че тази операция не се извършва в случай на леко заболяване. Холецистектомията включва отстраняване на жлъчния мехур, ако в него има камъни. При някои пациенти далакът и жлъчният мехур се отстраняват едновременно. Основната индикация за спленектомия и холецистектомия е наличието на жлъчни камъни със силна болка.
В хода на наследствената сфероцитоза се засягат особеностите на подготовката за операцията, както и правилния процес на рехабилитация. Няколко седмици преди спленектомия е необходимо прилагането на ваксини срещу хемофилус инфлуенца, менингококи и пневмококи. След операцията се препоръчва доживотна употреба на пеницилин, за да се предотврати развитието на опасни инфекции.
Операцията не се препоръчва при деца под 5 години. Светлинната терапия се използва за лечение на тежка жълтеница при кърмачета. За наследствена сфероцитоза при деца клиничните препоръки се отнасят до профилактика за предотвратяване на развитието на животозастрашаващи инфекции.
Важен етап от лечението е попълването на броя на червените кръвни клетки. За да направите това, се извършва трансфузия на червени кръвни клетки или промити червени кръвни клетки. Измиването на червените кръвни клетки намалява честотата и тежестта на негативните реакции при кръвопреливане. Тази процедура се извършва по здравословни причини, т.е. ако има заплаха за живота на пациента. Заплаха за живота на човек с наследствена микросфероцитоза е анемичната кома и тежката анемия.
Анемичната кома се характеризира с внезапна загуба на съзнание с пълна липса на отговор на външни стимули, в резултат на недостатъчно снабдяване на мозъка с кислород. Това се случва в резултат на бързо и значително намаляване на нивото на червените кръвни клетки.
След стабилизиране на нивата на хемоглобина, както и състава на кръвта на човек, се препоръчва санитарна обработка. Най-добре е да направите това в курорти с минерални извори, тъй като това ще предотврати последващото образуване на камъни в жлъчните пътища.
Възможни усложнения
Усложненията на болестта на Minkowski-Choffard могат да бъдат пряко свързани с хода на патологията или спленектомията. Най-тежките последици са анемична кома, както и увреждане на някои вътрешни органи. Това е характерно предимно за възрастни хора със съпътстващи заболявания.
След отстраняване на засегнатия далак могат да възникнат и различни усложнения, по-специално като:
- тромбоза;
- кървене от увредени далачни артерии;
- сраствания;
- състояние на имунна недостатъчност.
С напредването на патологията се натрупват тромбоцити, така че има вероятност от развитие на тромбоза след операция. Адхезивната болест се провокира от намеса в перитонеума. В резултат на това се развиват фиброзни връзки и белези на чревните бримки.
Профилактика и прогноза
Прогнозата за наследствена сфероцитоза като цяло е благоприятна. Но в най-трудните и опасни случаи на хемолитична криза, при неправилна или ненавременна терапия, може да се стигне дори до фатален изход. Тъй като заболяването се наследява от родителите, трябва да се има предвид, че има висок риск от раждане на вече болно дете. Когато наследствената сфероцитоза се появи само при един от родителите, вероятността от развитие на патологията е 50%. В този случай детето е под постоянни медицински грижи.
Понастоящем е невъзможно да се предотврати появата на наследствено заболяване при деца, чиито родители страдат от микросфероцитоза. Вероятността да имате дете с болестта в този случай е много висока. Тъй като родителите трябва да вземат предвид вероятността болестта да не се прояви веднага, а в по-отдалечен период, е наложително да се предпази бебето от провокиращи фактори.
Сега обаче се работи за идентифициране на патологичния ген, който провокира появата на това заболяване. Може би скоро ще успеем да разрешим този проблем.
Лекарите също съветват възрастни пациенти да избягват значителна хипотермия, стресови ситуации, слънчево изгаряне и отравяне.
Развитието и протичането на заболяването се основава на генетичен дефект на червените кръвни клетки. Това води до навлизане на големи количества вода и натриеви йони в червените кръвни клетки. Среща се с честота приблизително 1 случай на 4500 души.