Синдромът на Gilbert е хронично наследствено чернодробно заболяване, причинено от нарушено усвояване, транспорт и използване на билирубин, характеризиращо се с периодична поява на пожълтяване на кожата и видимите лигавици, хепатоспленомегалия (увеличен черен дроб, далак) и холецистит (възпаление на жлъчния мехур).

Един от важни функцииФункцията на черния дроб е да пречиства кръвта от отпадните продукти на тялото и токсичните вещества, влизащи в него отвън. Порталната или порталната вена на черния дроб доставя кръв към чернодробните лобули (морфофункционална единица на черния дроб) от несдвоените органи на коремната кухина (стомах, дванадесетопръстник, панкреас, далак, тънко и дебело черво), където се филтрира.

Билирубинът е продукт на разпадане на червените кръвни клетки - кръвни клетки, които транспортират кислород до всички тъкани и органи. Червените кръвни клетки се състоят от хем, вещество, съдържащо желязо, и глобин, протеин.

След разрушаването на клетката протеиновото вещество се разпада на аминокиселини и се абсорбира от тялото, а хемът под действието на кръвните ензими се превръща в индиректен билирубин, който е отрова за тялото.

С кръвния поток индиректният билирубин достига до чернодробните лобули, където под действието на ензима глюкуронилтрансфераза се свързва с глюкуроновата киселина. В резултат на това билирубинът се свързва и губи своята токсичност. След това веществото навлиза в интрахепаталните жлъчни пътища, след това в екстрахепаталните канали и жлъчния мехур. Билирубинът се екскретира от тялото чрез жлъчката през пикочната система и стомашно-чревния тракт.

Заболяването е често срещано във всички страни по света и представлява средно 0,5–7% от общото население на планетата. Най-често синдромът на Гилбърт се среща в Африка (Мароко, Либия, Нигерия, Судан, Етиопия, Кения, Танзания, Ангола, Замбия, Намибия, Ботсвана) и Азия (Казахстан, Узбекистан, Пакистан, Ирак, Иран, Монголия, Китай, Индия, Виетнам, Лаос, Тайланд).

Синдромът на Жилбърт засяга мъжете по-често от жените - 5-7:1 на възраст от 13 до 20 години.

Прогнозата за живота е благоприятна, заболяването продължава цял живот, но с диета и лечение с лекарства фатален изходне води.

Прогнозата за работоспособността е съмнителна, тъй като синдромът на Гилбърт прогресира през годините, се развиват заболявания като холангит (възпаление на интрахепаталните и екстрахепаталните жлъчни пътища) и холелитиаза (образуване на камъни в жлъчния мехур).

Родители на деца, които страдат от синдрома на Гилбърт, преди да планират следваща бременностНеобходимо е да се подложат на редица изследвания от генетик, а пациентите със синдром на Гилбърт трябва да направят същото, преди да имат деца.

причини

Причината за синдрома на Гилбърт е намаляването на активността на ензима глюкуронилтрансфераза, който превръща токсичния индиректен билирубин в директен - нетоксичен. Наследствената информация за този ензим е кодирана от гена - UGT 1A1, промяна или мутация в който води до появата на заболяването.

Синдромът на Гилбърт се предава по автозомно-доминантен начин, т.е. От родители на деца промените в генетичната информация могат да се предават както по мъжка, така и по женска линия на наследяване.

Има редица фактори, които могат да провокират обостряне на заболяването, те включват:

• тежък физически труд;
• вирусни инфекции в тялото;
• обостряне на хронични заболявания;
• хипотермия, прегряване, прекомерна инсолация;
• гладуване;
• внезапно нарушение на диетата;
• прием на алкохол или наркотици;
• прекомерна работа на тялото;
• стрес;
• приемане на определени лекарства, които са свързани с активирането на ензима глюкуронилтрансфераза (глюкокортикостероиди, парацетамол, ацетилсалицилова киселина, стрептомицин, рифампицин, циметидин, хлорамфеникол, хлорамфеникол, кофеин).

Класификация

Има 2 варианта на хода на синдрома на Гилбърт:

• заболяването се проявява между 13 и 20 години, ако през този период от живота не е имало остър вирусен хепатит;
• Заболяването се проявява преди 13-годишна възраст при заразяване с остър вирусен хепатит.

По периоди синдромът на Гилбърт се разделя на:

• период на обостряне;
• период на ремисия.

Симптоми на синдрома на Гилбърт

Синдромът на Гилбърт се характеризира с триада от симптоми, описани от автора, открил това заболяване:

• „Чернодробна маска” - пожълтяване на кожата и видимите лигавици;
• Ксантелазма на клепачите - появата на жълта грануларност под кожата на горния клепач;
• Честота на симптомите - заболяването се редува между периоди на обостряне и ремисия.

Периодът на обостряне се характеризира с:

• появата на умора;
• главоболие;
• световъртеж;
• нарушение на паметта;
• сънливост;
• депресия;
• раздразнителност;
• безпокойство;
• безпокойство;
• обща слабост;
• тремор на горните и долните крайници;
• болка в мускулите и ставите;
• диспнея;
• затруднено дишане;
• болка в областта на сърцето;
• понижено кръвно налягане;
• повишен сърдечен ритъм;
• болка в областта на хипохондриума и корема;
• гадене;
• липса на апетит;
• повръщане на чревно съдържание;
• подуване на корема;
• диария или запек;
• обезцветяване на изпражненията;
• подуване на долните крайници.

Периодът на ремисия се характеризира с липсата на каквито и да било симптоми на заболяването.

Диагностика

Синдромът на Гилбърт е доста рядко заболяване и за правилното му диагностициране е необходимо да се подложат на всички задължителни прегледи, които се предписват на пациенти с пожълтяване на кожата, а след това, ако причината не е установена, допълнителни методипрегледи.

Лабораторни изследвания

Основни методи:

Общ кръвен анализ:

Индекс	Нормална стойност
червени кръвни телца	3,2 – 4,3*10 12 /л	3,2 – 7,5*10 12 /л
ESR (скорост на утаяване на еритроцитите)	1 – 15 mm/h	30 – 32 mm/h
Ретикулоцити
Хемоглобин	120 – 140 g/l	100 – 110 g/l
Левкоцити	4 – 9*10 9 /л	4,5 – 9,3*10 9 /л
Тромбоцити	180 – 400*10 9 /л	180 – 380*10 9 /л

Общ анализ на урината:

Индекс	Нормална стойност	Промяна в синдрома на Гилбърт
Специфично тегло
pH реакция	Леко кисела	Леко кисел или неутрален
		0,03 – 3,11 g/l
Епител	1 – 3 в зрителното поле	15 – 20 в зрителното поле
Левкоцити	1 – 2 в зрителното поле	10 – 17 в изглед
червени кръвни телца		7 – 12 в зрителното поле

Биохимичен кръвен тест:

Индекс	Нормална стойност
Общ протеин
албумин
	3,3 – 5,5 mmol/l	3,2 – 4,5 mmol/l
Урея	3,3 - 6,6 mmol/l	3,9 – 6,0 mmol/l
Креатинин	0,044 - 0,177 mmol/l	0,044 - 0,177 mmol/l
Фибриноген
Лактат дехидрогеназа	0,8 - 4,0 mmol/(h l)	0,8 - 4,0 mmol/(h l)

Чернодробни тестове:

Индекс	Нормална стойност	Промени в синдрома на Gilbert
Общ билирубин	8,6 – 20,5 µmol/l	До 102 µmol/l
Директен билирубин	8,6 µmol/l	6 – 8 µmol/l
ALT (аланин аминотрансфераза)	5 – 30 IU/l	5 – 30 IU/l
AST (аспартат аминотрансфераза)	7 – 40 IU/l	7 – 40 IU/l
Алкална фосфатаза	50 – 120 IU/l	50 – 120 IU/l
LDH (лактат дехидрогеназа)	0,8 – 4,0 пирувит/ml-h	0,8 – 4,0 пирувит/ml-h
Тест с тимол

Коагулограма (съсирване на кръвта):

Маркерите за вирусен хепатит В, С и D са отрицателни.

Допълнителни методи:

• Тестът на изпражненията за стеркобилин е отрицателен;
• Тест на гладно: пациентът е на диета в продължение на два дни с калорично съдържание не повече от 400 kcal на ден. Преди и след диетата се измерва нивото на билирубина в кръвния серум. Когато се повиши с 50–100%, тестът е положителен, което показва синдром на Gilbert;
• Тест с никотинова киселина: когато никотинова киселина се прилага на пациент със синдром на Gilbert, нивото на индиректния билирубин рязко се повишава;
• Тест с фенобарбитал: когато се приема фенобарбитал, нивото на индиректния билирубин в кръвния серум намалява при пациенти със синдром на Gilbert.

Инструментални методи за изследване

Основни методи:

• Ултразвук на черен дроб;
• CT (компютърна томография) на черен дроб;
• MRI (магнитен резонанс) на черния дроб.

Тези методи на изследване включват само установяване на предварителна диагноза - хепатоза - група чернодробни заболявания, която се основава на метаболитни нарушения в чернодробните лобули. Причината за възникването на това явление не може да бъде определена чрез горните методи.

Допълнителни методи:

• Генетично изследване на венозна кръв или букален епител (клетки от устната лигавица).

От клетките на материала, взет в лабораторията, генетиците изолират и развиват молекула ДНК (дезоксирибонуклеинова киселина), която съдържа хромозоми, които съдържат генетична информация.

Експерти изследват гена, чиято мутация е довела до синдрома на Гилбърт.

Тълкуване на резултатите (какво ще видите в заключението на генетикът):

UGT1A1 (TA)6/(TA)6 – нормална стойност;

UGT1A1 (TA)6/(TA)7 или UGT1A1 (TA)7/(TA)7 – синдром на Gilbert.

Лечение на синдрома на Gilbert

Медикаментозно лечение

Лекарства, които намаляват нивото на индиректния билирубин в кръвта:

• фенобарбитал 0,05 - 0,2 g 1 път на ден. Тъй като лекарството има хипнотичен и седативен ефект, препоръчително е да го приемате през нощта;
• зиксорин 0,05 - 0,1 g 1 път на ден. Лекарството се понася добре и няма хипнотичен ефект, но не се произвежда в Русия през последните няколко години.

Сорбенти:

• Enterosgel 1 супена лъжица 3 пъти на ден между храненията.

Ензими:

• Панзинорм 20 000 единици или Креон 25 000 единици 3 пъти на ден по време на хранене.

• Essentiale 5,0 ml на 15,0 ml кръв на пациента 1 път на ден интравенозно.

• Карлсбадска сол 1 супена лъжица, разтворена в 200,0 мл вода сутрин на гладно, хофитол по 1 капсула 3 пъти на ден или холосас по 1 супена лъжица 3 пъти на ден - продължително.

Витаминна терапия:

• невробион по 1 таблетка 2 пъти дневно.

Заместваща терапия:

• При тежки случаи на заболяването, когато повишаването на индиректния билирубин в кръвния серум достигне критични нива (250 и над µmol / l), е показано прилагане на албумин и кръвопреливане.

Физиотерапевтично лечение

Фототерапия - лампа от син цвятпоставени на 40–45 cm от кожата, сеансът продължава 10–15 минути. Под въздействието на вълни от 450 nm билирубинът се разрушава директно в повърхностните тъкани на тялото.

Традиционно лечение

• Лечение на синдрома на Гилбърт със сокове и мед:
  • 500 мл сок от цвекло;
  • 50 мл сок от алое;
  • 200 ml сок от моркови;
  • 200 ml сок от черна ряпа;
  • 500 мл мед.

  Смесете съставките и съхранявайте в хладилника. Вземете 2 супени лъжици 2 пъти на ден преди хранене.

Диета, която облекчава хода на заболяването

Диетата трябва да се спазва не само в периоди на обостряне на заболяването, но и в периоди на ремисия.

Разрешени за употреба:

• месо, птици, риба от немаслени сортове;
• всички видове зърнени храни;
• зеленчуци и плодове във всякаква форма;
• ферментирали млечни продукти с ниско съдържание на мазнини;
• хляб, бисквити;
• прясно изцедени сокове, плодови напитки, чай.

Забранени за употреба:

• мазни меса, птици и риба;
• пълномаслено мляко и млечни продукти с високо съдържание на мазнини (сметана, сметана);
• яйца;
• пикантни, осолени, пържени, пушени, консервирани храни;
• люти сосове и подправки;
• шоколад, сладкиши;
• кафе, какао, силен чай;
• алкохол, газирани напитки, сокове в тетра опаковки.

Усложнения

• холангит (възпаление на интрахепаталните и екстрахепаталните жлъчни пътища);
• холецистит (възпаление на жлъчния мехур);
• холелитиаза (наличие на камъни в жлъчния мехур);
• панкреатит (възпаление на панкреаса);
• Рядко - чернодробна недостатъчност.

Предотвратяване

Профилактиката на заболяването се състои в предотвратяване на онези фактори, които ще провокират обостряне на патологичния процес в черния дроб:

• продължително излагане на слънце;
• хипотермия или прегряване на тялото;
• тежък физически труд;
• употреба на алкохол или наркотици.

Трябва да се придържате към диета, да не преуморявате и да водите активен начин на живот.

Синдром на Гилбърт - генетично заболяване, което се характеризира с нарушено използване на билирубина. Черният дроб на пациентите не неутрализира правилно билирубина и той започва да се натрупва в тялото, причинявайки различни прояви на заболяването.

Синдромът на Gilbert е описан за първи път от френския гастроентеролог Augustin Nicolas Gilbert (1958-1927) и неговите колеги през 1901 г. Тази патология има няколко имена: фамилна нехемолитична жълтеница, доброкачествена фамилна жълтеница, конституционна чернодробна дисфункция или синдром на Гилбърт. Възниква в резултат на повишаване на количеството на неконюгиран билирубин в кръвната плазма, без признаци на чернодробно увреждане или обструкция жлъчните пътищаили хемолиза. Това заболяване е фамилно и се предава по наследство. Заболяването възниква поради генетичен дефект, който води до нарушаване на образуването на ензим, който насърчава използването на билирубин. Хората със синдром на Гилбърт имат леко повишени нива на билирубин в кръвта, което понякога може да причини пожълтяване на склерата на очите и кожата. Синдромът на Гилбърт не изисква радикални методи на лечение. Тъй като синдромът има малко симптоми и прояви, той не се счита за заболяване и повечето хора не знаят, че имат тази патология, докато кръвният тест не покаже повишени нива на билирубин. В Съединените щати приблизително 3% до 7% от населението има синдром на Гилбърт, според Националния институт по здравеопазване - някои гастроентеролози смятат, че разпространението може да е по-високо, до 10%. Синдромът се среща по-често при мъжете.

Причина за синдрома на Гилбърт.

Основни чернодробни функции

Черният дроб е най-големият орган в човешкото тяло. Някои от ключовите функции на черния дроб са:
Преобразува тиреоидния хормон тироксин (Т4) в по-активната форма трийодтиронин (Т3). Недостатъчното преобразуване може да доведе до хипотиреоидизъм, хронична умора, наддаване на тегло, лоша памет и други симптоми.
Създава GTF (фактор на глюкозен толеранс) от хром, ниацин и вероятно глутатион. GTF са необходими на инсулина, за да регулира правилно нивата на кръвната захар.
Черният дроб синтезира жлъчни соли, които емулгират мазнините и мастноразтворими витамини A, D, E, K за по-добро усвояване. Черният дроб също премахва някои мастноразтворими токсини от тялото.
Активиране на витамините в техните биологично активни форми - коензими. Почти всяко хранително вещество трябва да бъде биотрансформирано в черния дроб в правилната биохимична форма, преди да може да се съхранява, транспортира или включи в метаболитни процеси.
Натрупване хранителни вещества, особено витамини A, D, B-12 и желязо, които да се консумират при необходимост.
Произвежда карнитин от лизин и други хранителни вещества. Карнитинът е единственият известен бионутриент, който може да транспортира мазнини в митохондриите, където те се използват за генериране на ATP енергия. Митохондриите генерират 90% от АТФ енергията клетъчно ниво.
Основният регулатор на протеиновия метаболизъм. Черният дроб преобразува различните аминокиселини една в друга според нуждите.
Произвежда холестерол и го превръща в различни форми, необходими за транспортирането на вещества до тъканите.
Детоксикационната функция е една от най-важните функции на черния дроб. Повечето вредни вещества и метаболитни продукти се неутрализират в черния дроб. По този начин продуктите от разпадането на клетъчните елементи на тялото претърпяват редица трансформации, по-специално продуктите от разпадането на еритроцитите.

Хипербилирубинемия - повишени нива на билирубин в кръвта - възниква поради намаляване на активността на ензима глюкуронилтрансфераза, който конюгира билирубина. Неутрализацията, която се извършва в черния дроб, прави билирубина водоразтворим, така че да може да се разтвори в жлъчката и да премине в дванадесетопръстника и в крайна сметка да бъде екскретиран от тялото. Средната продължителност на живота на червените кръвни клетки е 120 дни, след което се използват и се разграждат на билирубин и хемоглобин. Директно в черния дроб неразтворимата форма на билирубин се превръща във водоразтворима форма. Синдромът на Gilbert се причинява от генен дефект - мутация на UDP-glucuronosyltransferase, генът, отговорен за производството на този ензим. Хората наследяват синдрома от родителите си. Билирубинът не се неутрализира и се натрупва в кръвта. Когато нивото достигне определена точка, пациентът може да изпита симптоми на жълтеница.

Симптоми на синдрома на Гилбърт

Повечето хора, които страдат от заболяването, не знаят, че го имат. Нивата на билирубин обикновено остават в нормални граници и понякога се повишават леко. Един от първите и патогномонични симптоми е жълтеницата. Пожълтяване на склерата или кожата може да се появи, когато количеството билирубин в кръвта се увеличи. Симптомите могат да се влошат и да станат по-очевидни, когато се комбинират с: друго заболяване, инфекция, дехидратация, стрес или менструация. Въпреки че е малко вероятно нивата на билирубин някога да достигнат опасни нива, жълтеницата е един от важните и тревожни симптоми.

Пожълтяване на кожата (вляво - нормално, вдясно - патология)

Пожълтяване на склерата

Следните симптоми също могат да бъдат патогномонични, но в по-малка степен. Пациентите често описват: умора, мозъчна мъгла, главоболие, загуба на паметта, световъртеж, депресия, раздразнителност, тревожност, гадене, загуба на апетит, синдром на раздразнените черва, коремна болка и спазми, болка в черния дроб/жлъчния мехур, треперене, сърбяща кожа.Възможно безсъние , затруднена концентрация, пристъпи на паника, хипогликемична реакция към храна, непоносимост към въглехидрати, алкохол.

Хранителната непоносимост може да причини редки изпражнения или диария и подуване на корема. Могат да се появят симптоми на дихателна и сърдечна недостатъчност: затруднено или повърхностно дишане, учестен пулс. Поради метаболитни нарушения се появяват мускулни и ставни болки, слабост, загуба на тегло и изкривяване на вкуса.

Следните симптоми (наблюдавани много рядко и с тежко нарушение на метаболизма на билирубина), които изискват спешно: медицинска намеса: затруднено намиране на думи, чувство на пиянство, неконтролируемо повръщане, прекомерна жажда, болка в гърдите, мускулни потрепвания (тремор), уголемяване лимфни възли, горчив или метален вкус в устата. Тези симптоми показват развитието на остра чернодробна недостатъчност.

Диагностика на синдрома на Гилбърт

Тази диагноза най-често се поставя в края на юношеството. Диагнозата е лесна, ако историята на заболяването е правилно събрана, генетично типизиране в такъв случайняма нужда. От пациента се взема кръвна проба, която изследва чернодробната функция и нивата на директен и индиректен билирубин. Ако резултатите от теста покажат високо ниво на неразтворим билирубин в кръвта, но други показатели са нормални, лекарят може да диагностицира синдрома на Гилбърт. При наличие на тежка жълтеница може да са необходими редица диференциални диагностични тестове, за да се изключат други патологии, които могат да бъдат, например:

1. Остри възпалителни чернодробни заболявания (хепатит) - те могат да нарушат способността на черния дроб да използва билирубина.
2. Възпаление жлъчните пътища- може да попречи на секрецията на жлъчката и отстраняването на билирубина.
3. Запушване на жлъчните пътища - също възпрепятства потока на жлъчката и насърчава натрупването на билирубин.
4. Хемолитична анемия – води до повишаване на билирубина поради повишен разпад на червените кръвни клетки.
5. Холестаза - изтичането на жлъчката от черния дроб е прекъснато. Жлъчката, съдържаща билирубин, остава в черния дроб.
6. Синдром на Crigler-Najjar - вродена нехемолитична неконюгирана билирубинемия.
7. Синдром на Dabin-Johnson - ензимопатична жълтеница, рядка пигментна хепатоза, характеризираща се с нарушена екскреция на конюгиран билирубин от хепатоцитите в жлъчните капиляри.
8. Фалшивата жълтеница е безвредна форма на жълтеница, при която пожълтяването на кожата е свързано с излишък на бета-каротин.

Допълнителните тестове могат да включват: Ултразвуково сканиране коремна кухиназа изключване на обструкция на жлъчните пътища или дифузна чернодробна патология, диета за 24 часа за изключване на хранителна причина за повишен билирубин и генетично типизиране.

Лечение на синдрома на Gilbert.

Синдромът на Гилбърт се счита за безобидно заболяване - като правило не причинява никакви здравословни проблеми. На този моментНяма развитие на медицински технологии за ефективно етиотропно лечение. Въпреки че симптомите на жълтеница могат да бъдат тревожни за пациента, лекарят трябва да обясни, че жълтеницата не е редовен симптом и не трябва да бъде причина за безпокойство. Обикновено не се изисква дългосрочно проследяване на пациент със синдром на Gilbert. Ако пациентът забележи влошаване на симптомите на жълтеница, той трябва да уведоми своя лекар, за да може да изключи различни други причини. Пациенти, които изпитват симптоми на жълтеница тежка тревожност, може да не се приемат големи количествафенобарбитал. Има лек антихипербилирубинемичен ефект. Наред с положителния ефект, това лекарство има седативен ефект върху нервната система и при продължителна употреба причинява токсични ефекти върху черния дроб. Ето защо е важно ефективното и балансирано дозиране на това лекарство.

Диетата може да облекчи тежестта на симптомите: храните с дълъг срок на годност и съдържащи големи количества консерванти трябва да бъдат изключени от диетата, трябва да се използват мултивитаминни комплекси за укрепване общ имунитет, всички продукти трябва да бъдат варени, печени или на пара (минимална мазнина).

Усложнения на синдрома на Gilbert

Синдромът на Гилбърт сам по себе си не предизвиква усложнения и не уврежда черния дроб, но е важно да се разграничи навреме един вид жълтеница от друг. При тази група пациенти е отбелязано повишена чувствителностклетките реагират на хепатотоксични фактори като алкохол, лекарства и някои групи антибиотици. Следователно, при наличието на горните фактори, е необходимо да се следи нивото на чернодробните ензими.

Общопрактикуващ лекар Жумагазиев E.N.

В резултат на разпадането на хемоглобина в човешкото тяло се образува билирубин. Това вещество се влияе от специален ензим глюкуронилтрансфераза в черния дроб, в резултат на което се преобразува и напуска тялото по естествен път. Но ако ходът на този вътрешен процес е нарушен, съдържанието на билирубин се увеличава значително.

Причини за патология

Болестта на Гилбърт се развива поради мутация в гена UGT 1A1, който определя функцията на специален ензим, участващ в метаболизма на билирубина. В резултат на това съдържанието на билирубин в кръвта се повишава.

Факторите, които провокират появата на патология, са известни. Така че заболяването може да се развие на фона на:

• недохранване;
• приемане на определени лекарства (антибиотици, анаболни стероидии т.н.);
• злоупотребата с алкохол;
• интензивна физическа активност, стрес пренапрежение;
• наранявания от различен произход, хирургия;
• вирусни заболявания.

Признаци на патологично състояние

Разбрахме какво представлява синдромът на Гилбърт, сега ще разгледаме признаците на това явление. Най-често заболяването изобщо не се проявява. Лекото пожълтяване на кожата е основният симптом на Gilbert. Бялото на очите и кожата стават жълти със силно повишаване на количеството билирубин. По принцип се наблюдава само иктер на склерата, рядко на кожата.

В определени ситуации се появяват симптомите на синдрома на Гилбърт:

• безсъние;
• влошаване на апетита или пълното му отсъствие;
• умора, мускулна слабост, често замайване;
• киселини, усещане за горчивина в устата;
• пристъп на гадене или повръщане;
• диария, метеоризъм, запек;
• тягостна болка в областта на десния хипохондриум;
• увеличаване на обема на черния дроб.

Диагностика

Признаците на заболяването са подобни на тези на други патологии. Диагнозата на синдрома на Гилбърт е доста трудна.

Това заболяване се открива чрез следните медицински процедури:

• общ и биохимичен кръвен тест;
• изследвания на урина;
• анализ за наличие на хепатит;
• коагулограми;
• ДНК изследвания на отговорния ген;
• изследвания на изпражненията.

За диагностициране на патологията се провеждат специални тестове. Тестът на гладно включва придържане към нискокалорична диета в продължение на 2 дни. Енергийната стойност на консумираните храни не трябва да надвишава 400 kcal на ден. За да се диагностицира синдромът на Гилбърт, анализът трябва да се извърши на 1-вия ден и 2 дни по-късно. Ако в кръвта се открие излишък от билирубин с 50-100%, това показва наличието на тази наследствена патология.

При провеждане на тест с фенобарбитал пациентът трябва да приема това лекарство в продължение на 5 дни (дозата се определя от специалист). Под въздействието на фенобарбитала количеството на билирубина намалява.

Същността на теста с никотинова киселина е венозно приложениеот това вещество. След няколко часа (около 3) нивото на билирубина се повишава значително.

Специалистът определено ще прегледа коремната кухина. Ултразвуковата процедура ви позволява да оцените състоянието на черния дроб и да изследвате жлъчните пътища и жлъчния мехур за наличие на камъни.

Ако има съмнение за цироза или хроничен хепатит, е необходима пункционна биопсия на черния дроб - с помощта на специална игла специалистът взема елемент от органна тъкан и извършва анализ. Тази процедура ви позволява да поставите точна диагноза и да изключите злокачествен процес.

В някои случаи го правят. При извършване на тази процедура чернодробната тъкан се изследва с помощта на специално лекарство, което ви позволява да определите степента на органна фиброза (патология, характеризираща се с неестествен растеж съединителната тъкан). Този метод ви позволява да разграничите фиброзата и синдрома на Гилбърт.

Болестта на Гилбърт засяга предимно мъжете, но тази патология може да се развие и при нежния пол. В тази връзка жените с това заболяване на етапа на планиране на бременност трябва да се консултират с генетик. Лекарят ще проведе необходимите изследвания и ще определи риска от наследяване на патологията при нероденото дете.

Проявите на това състояние не оказват влияние върху хода на бременността. Въпреки това, за да се предотврати спонтанен аборт и неправилно развитие на плода, бременната жена трябва да приема лекарства, предписани от нейния лекар ( холеретични лекарства, хепатопротектори), при стриктно спазване на посочената дозировка. За да се намалят проявите на жълтеница, специалист може да предпише активен въглен. В трудни ситуации, под наблюдението на специалист, се използват средства, които помагат за намаляване на нивото на билирубина в кръвта (зиксорин, фегнобарбитал).

За да се предотврати повишаване на концентрацията на билирубин, жената по време на бременност трябва да спазва следните препоръки:

• значително ограничават физическата активност.
• напълно се откажете от алкохола.
• спазват принципите на здравословното хранене.
• Избягвайте стреса, ако е възможно.
• ограничете излагането на пряка слънчева светлина.
• гладуването е строго забранено.

В особено трудни ситуации по време на бременност може да възникне жълта чернодробна атрофия. Патологията се развива на фона на прекомерно повръщане поради токсикоза. В този случай животът на жената е приоритет, така че те решават предсрочно прекратяванебременност.

Военна служба

Много млади хора се интересуват от въпроса как са свързани синдромът на Гилбърт и армията. Призовават ли се за военна служба хора с генетична жълтеница? Многобройни изследвания са установили, че тази патология не засяга продължителността на живота, но качеството му значително се влошава поради заболяването. През целия си живот пациентът трябва да спазва диета, да изключи спорта и физическата активност. Наличието на тази патология обаче не е причина за освобождаване от военна служба, но такива наборници служат при определени условия (с някои ограничения).

Терапевтични мерки

Няма специализирано лечение за синдрома на Gilbert. По време на обостряне на патологията се препоръчва да се поддържа почивка на легло, да се пият достатъчно течности и да се ограничат или напълно да се премахнат консервантите от менюто.

В определени случаи се лекува болестта на Гилбърт чрез медикаменти. Вашият лекар може да предпише следните лекарства:

• барбитурати, които намаляват нивото на билирубина в кръвта;
• холеретични лекарства;
• хепатопротектори, които поддържат функцията на черния дроб и предпазват клетките му от увреждане;
• лекарства, които подобряват дейността на жлъчния мехур и каналите;
• ентеросорбенти, които ускоряват отстраняването на билирубина от тялото;
• антиеметични лекарства и ензими, които подобряват храносмилането и премахват диспептичните разстройства.

Алтернативна медицина

Заедно с рецепцията лекарства, с патология като синдрома на Гилбърт, лечението може да включва и алтернативна медицина. добре терапевтичен ефектдавайте инфузии от:

• шипка;
• елекампан;
• берберис;
• бял трън;
• невен;
• вратига;
• царевична коприна;
• безсмъртниче.

Билковите отвари имат терапевтичен и възстановителен ефект. Под въздействието на лечебните растения метаболизмът се нормализира, концентрацията на билирубин в кръвта се нормализира. Билковите лекарства имат мощен противовъзпалителен ефект, предотвратяват стагнацията на жлъчката, нормализират биохимичните показатели на черния дроб и лекуват целия организъм като цяло. Билковото лекарство е показано за употреба във всяка възраст, включително и при деца, но все пак е необходима консултация с квалифициран специалист.

Според някои лечители следните рецепти осигуряват добър терапевтичен ефект:

• Сварете косми от зрели царевични уши в чайник, оставете да се варят и приемайте 3-4 пъти на ден. Курсът на лечение е около 6 месеца.
• Пийте 15 ml сок от майски репей до 3 пъти на ден в продължение на 10 дни.
• смесете сок от цвекло (500 ml), сок от черна ряпа (200 ml), сок от моркови (200 ml), сок от алое (50 ml) и мед (500 ml). Вземете получената смес 2 супени лъжици. л. два пъти на ден, преди хранене. Съхранявайте състава в хладилника.

Принципи на хранене

Диетата при синдром на Гилбърт включва пълен провалот прекалено мазни и консервирани храни.

Храненето за синдрома на Гилбърт се основава на следните принципи:

1. Яжте само топла храна.
2. Варете или печете храни, пържените храни трябва да се избягват.
3. Хранете се 5-6 пъти на ден на малки порции.
4. Избягвайте да ядете храни, които съдържат холестерол и мазнини.
5. Изключете от менюто печива и пресни хлебни изделия, супи, приготвени в мазен бульон.
6. Не яжте репички, спанак, киселец, репички.
7. Избягвайте да ядете яйца, мазни меса и мазни риби.
8. Забранени са мариновани зеленчуци, хайвер, пушени продукти, консерви и различни подправки.
9. Противопоказна е консумацията на кисели плодове, шоколад и сметана.
10. Премахнете черното кафе, какаото, алкохола, газираните напитки.

Ако се диагностицира синдром на Гилбърт, диетата трябва да се спазва както по време на обостряне на патологията, така и по време на ремисия.

Физиотерапия

За да се предотврати навлизането на билирубин в мозъка през кръвно-мозъчната бариера в мозъка, се използва фототерапия. За облъчване на пациенти се използва синя лампа с дължина на вълната 450 nm. Източникът на снимка трябва да бъде поставен на разстояние 45 см над нивото на тялото, а очите трябва да бъдат защитени. Фототерапията със сини лампи не се използва за деца, тъй като в този случай е трудно да се контролира състоянието на кожата.

В случай на синдром на Gilbert в комбинация с обостряне на чернодробни патологии, термичната физиотерапия е строго противопоказана.

Прогноза

Синдромът на Гилбърт е наследствен по природа и следователно е невъзможно напълно да се отървете от патологията. Това заболяване обаче е доброкачествено, така че прогнозата е благоприятна. Ако следвате диетата и всички препоръки на лекаря, продължителността на живота на болните хора не се различава от продължителността на живота на здравите хора.

Пиенето на алкохол и "тежки" храни може да причини сериозни усложнения - хроничен хепатит и цироза на черния дроб. Но такива патологии могат да се развият и при здрав човек.

Предотвратяване

• максимално намаляване или пълно премахване на вредните домашни фактори, които могат да имат токсичен ефект върху черния дроб.
• балансиране на диетата и изключване на горещи, пушени, мазни, пържени и консервирани храни.
• с изключение на интензивна физическа активност.
• поддържане на здравословен начин на живот.

Освен това е необходимо да се откажете от лошите навици и да се подлагате редовно медицински прегледиза своевременно откриване или изключване на хепатит, холецистит, панкреатит, гастрит, стомашна язва, чревна язва и други патологични състояния.

Синдромът на Гилбърт е един от видовете наследствена пигментна хепатоза. Свързва се с нарушение на метаболизма на билирубина в черния дроб и заболяването се нарича условно. По-правилно е да се счита за генетично обусловена особеност на тялото.

Патологията е кръстена на френския лекар Августин Жилбърт, който е първият, който открива синдрома. Заболяването се предава от родители на деца - източник може да бъде както майката, така и бащата. Този тип унаследяване се нарича автозомно доминантно.

Заболяването се открива по-често при мъжете и се среща при 2-5% от населението на света.

Синдром на Гилбърт - какво е това с прости думи

снимка на симптомите

Това е вродено хронично заболяване, при които е нарушено усвояването на свободния билирубин в чернодробните клетки – хепатоцитите. Други имена са доброкачествена, нехемолитична фамилна жълтеница, конституционална хипербилирубинемия.

- Какво представлява синдромът на Гилбърт?С прости думи може да се опише като процес на натрупване на билирубин в кръвта, който обикновено се преобразува в черния дроб и се отделя от тялото с жлъчката.

- Защо синдромът на Гилбърт е опасен?Прогнозата на заболяването е благоприятна - не води до смърт и като основно е хронична, не причинява болка или дискомфорт.

Много хора през целия си живот дори не подозират, че имат заболяването, докато не се установи повишаване на билирубина в кръвта.

Но при неспазване на диетата или режима или поради предозиране на лекарства и други фактори протичането на заболяването се влошава и понякога се развиват усложнения - панкреатит, холангит, хроничен хепатит и изключително рядко чернодробна недостатъчност. С прости думи, може да не подозирате това заболяване (особено ако няма видими симптоми на "пожълтяване"), докато не преминете определен праг в храненето или лечението.

• E80.4. – Код на синдрома на Гилбърт според МКБ 10 ( международна класификациязаболявания).

Причина за синдрома на Гилбърт

Билирубинът се образува от разграждането на хемоглобина и първичната несвързана форма на това вещество е токсична. Обикновено обменът му се състои от няколко етапа:

• транспортиране в кръвна плазма до черния дроб;
• улавяне на неговите молекули от хепатоцити;
• превръщане в нетоксична, свързана форма (конюгация);
• жлъчна екскреция, или с прости думи– попадане в жлъчния секрет;
• окончателно разрушаване и екскреция в червата, където жлъчката навлиза от жлъчния мехур.

Причината за синдрома на Гилбърт е мутация в гена UGT 1A1. Той е отговорен за работата на ензима, който превръща молекулата на билирубина в несвободна форма. При заболяване активността му намалява с около една трета от нормалното. Това също е придружено от:

1. Намалена способност на хепатоцитите да поемат билирубин;
2. Неизправност на ензима, който го транспортира до мембраните на чернодробните клетки.

В резултат на това се нарушават първите три етапа на метаболизма на билирубина, той се натрупва в кръвта и по време на екзацербации води до развитие на симптоми на болестта на Гилбърт, които ще бъдат обсъдени допълнително.

Симптоми на синдрома на Гилбърт, снимка

снимка на проявите на синдрома на Гилбърт

По време на периода на ремисия синдромът не се проявява по никакъв начин. Първите симптоми в повечето случаи се откриват през пубертета - от 13 до 20 години. В по-ранна възраст болестта се усеща, ако детето е заразено с остър вирусен хепатит.

Признаците и симптомите на болестта на Жилбърт се развиват само по време на екзацербация и в по-голямата част от случаите това е лека жълтеница.

Проявява се като жълто оцветяване на кожата, лигавиците и склерата - така наречената "чернодробна маска". Тежестта на сянката е ясно видима, когато нивото на билирубина в кръвта достигне 45 µmol/l или повече. Жълтеницата е придружена от появата на ксантелазма - жълти гранулирани включвания под кожата на горната и долните клепачи, което е свързано с дисплазия на съединителната тъкан.

Около половината от пациентите се оплакват от дискомфорт в стомашно-чревния тракт:

• гадене;
• намален апетит;
• оригване;
• киселини в стомаха;
• метеоризъм;
• разстройство на изпражненията.

Допълнителни симптоми:

• слабост, световъртеж;
• дискомфорт в областта на черния дроб;
• горчив вкус в устата;
• подуване на краката;
• понижаване на кръвното налягане;
• задух и болка в сърцето;
• безпокойство, раздразнителност;
• главоболие.

По време на обостряне на синдрома цветът на изхвърлянето често се променя - и изпражненията стават безцветни.

По време на живота провокатори на обостряне на заболяването са:

1. Нарушаване на поддържащата диета, гладуване;
2. Употреба на алкохол или наркотици;
3. Висока физическа активност;
4. Стрес, преумора;
5. Вирусни инфекции (грип, херпес, ХИВ и други);
6. Остри форми на съществуващи хронични патологии;
7. Прегряване на тялото, хипотермия.

Приемът на големи количества определени лекарства също влияе върху обострянето на генетичния синдром на Гилбърт. Те включват: аспирин, парацетамол, стрептомицин, кофеин, глюкокортикостероиди, левомицетин, циметидин, рифампицин, хлорамфеникол.

Диагностика на синдрома на Гилбърт

След преглед и събиране на анамнеза (жалби, анамнеза) се извършва лабораторно изследване. Лекуващият лекар ще назначи тестове за синдрома на Гилбърт, включително специални диагностични тестове:

1. Гладуване. Първата проба за билирубин се взема на празен стомах сутрин преди теста, втората - 48 часа по-късно, през които човекът получава не повече от 400 kcal на ден от храната. При заболяване нивото на билирубина се повишава с 50-100% за два дни.
2. Тест с фенобарбитал. Ако се появи синдром на Гилбърт, тогава това лекарствов рамките на пет дни води до намаляване на билирубина в кръвта.
3. Тест за никотинова киселина. 40 mg от веществото се прилага интравенозно и ако процентът на билирубин се увеличи, резултатът се счита за положителен.

Други диагностични методи:

• изследване на урината за наличие на билирубин;
• биохимичен и общ кръвен тест;
• ДНК молекулярна диагностика;
• кръвен тест за наличие на вирусен хепатит;
• тест за стеркобилин - при синдрома на Гилбърт този продукт на разпадане на билирубин не се открива в изпражненията;
• коагулограма - оценка на кръвосъсирването.

Диагностиката на синдрома на Гилбърт също включва методи като ултразвук и компютърна томография на коремната кухина, чернодробна биопсия и еластография (изследване на чернодробна тъкан за откриване на фиброза).

Тактика за лечение на синдрома на Гилбърт

По време на периода на ремисия, който може да продължи много месеци, години и дори цял живот, не се изисква специално лечение. Основната задача тук е да се предотврати влошаване. Важно е да се спазва диета, режим на работа и почивка, да не се преохлажда и да се избягва прегряване на тялото, да се избягва силен стрес и неконтролирана употреба на лекарства.

Лечението на болестта на Гилбърт при развитие на жълтеница включва използването на лекарства и диета. Използвани лекарства:

1. Барбитурати - намаляват концентрацията на билирубин в кръвта;
2. Хепатопротектори (Есенциале, Урсосан, Карсил, екстракт от бял трън) – подпомагат функциите на черния дроб;
3. Холеретични лекарства (Хофитол, Карлсбадска сол, Холосас) и билки с подобно действие– ускоряват движението на жлъчката;
4. Ентеросорбенти (Полисорб, Ентеросгел, Активен въглен) – подпомагат отстраняването на билирубина от червата;
5. Средства за профилактика на холецистит и холелитиаза.

На юноши може да се предпише флумецинол вместо мощни барбитурати. Приема се в малки дози преди лягане, тъй като предизвиква сънливост и летаргия.

Физиотерапевтичните мерки включват използването на фототерапия, която използва сини лампи за унищожаване на натрупания в кожата билирубин.

Термичните процедури в областта на корема и черния дроб са неприемливи.

Ако е необходимо, се провежда симптоматично лечение на повръщане, гадене, киселини, диария и други нарушения храносмилателната система. Задължително е да се приемат витамини, особено група В. В същото време се санират всички огнища на инфекция, присъстващи в тялото, и се лекува патологията на жлъчните пътища.

Ако нивото на билирубина в кръвта достигне критично ниво (над 250 µmol / l), тогава е показано кръвопреливане и прилагане на албумин.

Диета за синдром на Гилбърт

Лечебното хранене предвижда употреба, при която са разрешени:

• различни видове зърнени храни;
• постно месо и риба;
• плодове и зеленчуци – пресни и варени;
• нискомаслен кефир, извара, кисело мляко, ферментирало печено мляко;
• сухи бисквити, пшеничен хляб;
• прясно изцедени некисели сокове, слаб чай, компот;
• зеленчукови супи.

Забранено:

• печени изделия;
• сланина, тлъсто месо;
• спанак;
• горчица, черен пипер, други подправки и подправки;

Зъбният гранулом е възпаление на тъканта близо до корена на зъба. Лечението се извършва от зъболекар, допълнително се използва отвара

Зъбният гранулом е възпаление на тъканта близо до корена на зъба. Лечението се извършва от зъболекар, допълнително се използва отвара

Зъбният гранулом е възпаление на тъканта близо до корена на зъба. Лечението се извършва от зъболекар, допълнително се използва отвара

• Какво представлява синдромът на Гилбърт
• Симптоми на синдрома на Гилбърт
• Диагностика на синдрома на Гилбърт
• Лечение на синдрома на Gilbert

Какво представлява синдромът на Гилбърт

Хипербилирубинемия на Gilbert(ензимна хипербилирубинемия, доброкачествена фамилна нехемолитична хипербилирубинемия, наследствена пигментна хепатоза).

Какво причинява синдрома на Гилбърт

Заболяването е вродено и се унаследява по доминантен начин.

Разпространение.По време на масовите прегледи почти 2% от практически здравите млади мъже са установили хипербилирубинемия. В други страни, неконюгирана хипербилирубинемия при млади хора здрави мъжесе среща още по-често. И така, в Англия се наблюдава при 3% и дори 5%. Мъжете боледуват 2-4 пъти по-често от жените.

Патогенеза (какво се случва?) по време на синдрома на Гилбърт

Механизмът на хипербилирубинемията е разнороден. Основното значение се придава на нарушаването на конюгацията и усвояването на билирубин от хепатоцитите, но заедно с това могат да се появят леко изразени прояви на хемолиза. Причината за нарушеното усвояване на билирубина от хепатоцитите може да бъде увреждане на синусоидалния полюс на хепатоцитите и запълване на пространството на Dise с органели. Патогенезата на заболяването е неясна. Явно е от нарушения транспортна функцияпротеини (глутатион трансфераза, протеини X и Y), доставящи неконюгиран билирубин до микрозомите на хепатоцита, намалена функция на билирубин гликозилтрансфераза, ензим на ендоплазмения ретикулум (микрозоми) на хепатоцита, който осъществява конюгацията на билирубина.

Симптоми на синдрома на Гилбърт

Характеристики на клиничните прояви:

Първите признаци на нарушения на метаболизма на билирубина се появяват през пубертета и продължават през целия живот. Благосъстоянието на такива хора не страда. Провокиращи фактори могат да бъдат повишена физическа активност, хирургични интервенции, редица лекарства. Интензивността на жълтеницата може да варира: от умерена до тежка. Винаги се открива пожълтяване на склерата. Обективното изследване не разкрива отклонения от нормата. Размерът на черния дроб може да бъде леко увеличен, но най-често е нормален. чернодробната функция обикновено е нормална.

Диагностика на синдрома на Гилбърт

Диагностични характеристики:

Лабораторната диагностика показва повишаване на нивото на свободния билирубин 2-3 пъти над нормалното. Нивото на билирубина е около 30-40 mmol/l (максимално до 140 mmol/l). Функцията на черния дроб страда слабо. Може да се установи потискане на екскреторната функция на черния дроб. Като диагностичен тест се използва тест с бромсулфалеин. Обикновено след 45 минути 5-6% от багрилото остава в кръвта. При хипербилирубинемия от типа на Гилбърт, 40-60% остават в кръвния серум след определен период от време след приложението. Може да се появи интермитентна албуминурия. Като тестове, които откриват чернодробна дисфункция, заслужават внимание тестът с никотинова киселина, който се оказва положителен при 80-85% от пациентите, и тестът с ограничение. енергийна стойностхрана, което е положително при 90% от пациентите. Чернодробните биопсии показват нормална структурачернодробни лъчи, признаци на активиране на Купферови клетки. Среща мастна дегенерация, прекомерно отлагане на липофусцин пигмент (виж цветна вложка на фигура XXVIII).

Лечение на синдрома на Gilbert

Лечение на синдрома на Gilbert.Възможно е лечение с фенобарбитал и зиксорин, в резултат на което се увеличава синтеза на транспортен протеин.

Прогноза.Прогнозата е благоприятна. Специално отношениене е задължително. Като правило, след 40-45 години при такива пациенти хипербилирубинемията изчезва. При редица пациенти след 30-40 години се установява развитие на холелитиаза и дуоденална язва.

Към кои лекари трябва да се свържете, ако имате синдром на Гилбърт?

Гастроентеролог

Промоции и специални предложения

Медицински новини

20.02.2019

Главни детски фтизиатри посетиха училище № 72 в Санкт Петербург, за да проучат причините, поради които 11 ученици се чувстват слаби и замаяни, след като са били тествани за туберкулоза в понеделник, 18 февруари

Вирусите не само се носят във въздуха, но могат да кацнат и върху перила, седалки и други повърхности, като същевременно остават активни. Затова при пътуване или на обществени места е препоръчително не само да изключите общуването с други хора, но и да избягвате...

Да възвърнат доброто зрение и да се сбогуват завинаги с очилата и контактните лещи е мечтата на много хора. Сега това може да се превърне в реалност бързо и безопасно. Нови възможности лазерна корекциязрението се отваря чрез напълно безконтактната техника Femto-LASIK.

Козметиката, предназначена да се грижи за нашата кожа и коса, всъщност може да не е толкова безопасна, колкото си мислим

Синдромът на Гилбърт (GS) е наследствена пигментна хепатоза, при която черният дроб не може напълно да преработи съединение, наречено билирубин. При това състояниенатрупва се в кръвния поток, причинявайки хипербилирубинемия.

В много случаи високият билирубин е знак, че нещо се случва с чернодробната функция. При GS обаче черният дроб обикновено остава нормален.

Това не е опасно състояние и не трябва да се лекува, въпреки че може да причини някои леки проблеми.

Болестта на Гилбърт засяга по-често мъжете, отколкото жените. Диагнозата обикновено се поставя в края на тийнейджърските години или началото на двадесетте години. Когато хората с GS имат епизоди на хипербилирубинемия, те обикновено са леки и се появяват, когато тялото е под стрес, като например от дехидратация. дълги периодибез храна (пост), болест, енергичен физически упражненияили менструация. Въпреки това, около 30% от хората със синдрома нямат признаци или симптоми на състоянието и тяхното разстройство се открива само когато рутинните кръвни изследвания покажат повишени нива на индиректен билирубин.

Други имена за синдрома на Гилбърт:

• конституционна чернодробна дисфункция;
• фамилна нехемолитична жълтеница;
• Болест на Гилбърт;
• неконюгирана доброкачествена билирубинемия.

Нарушенията в гена UGT1A1 водят до синдром на Гилбърт. Този ген предоставя инструкции за производството на ензима глюкуронозилтрансфераза, открит главно в чернодробните клетки, който е необходим за отстраняването на билирубина от тялото.

Билирубинът е нормален страничен продукт, образуван след разграждането на стари червени кръвни клетки, съдържащи хемоглобин, протеин, който пренася кислород в кръвта.

Обикновено червените кръвни клетки живеят около 120 дни. Когато този период изтече, хемоглобинът се разгражда на хем и глобин. Globin е протеин, съхраняван в тялото за по-късна употреба. Хемът трябва да бъде отстранен от тялото.

Отстраняването на хема се нарича глюкурониране. Хемът се разгражда на оранжево-жълт пигмент, „индиректен“ или неконюгиран билирубин. Този индиректен билирубин отива в черния дроб. Разтваря се в мазнини.

Билирубинът в черния дроб се преработва от ензим, наречен уродин дифосфат глюкуронозилтрансфераза, във водоразтворима форма. Това е "конюгиран" билирубин.

Конюгираният билирубин се секретира в жлъчката, това биологична течностпомага при храносмилането. Съхранява се в жлъчния мехур, откъдето се освобождава в тънките черва. В червата билирубинът се превръща от бактерии в пигментни вещества - стеркобилин. След това се екскретира в изпражненията и урината.

Хората с GS имат приблизително 30 процента нормална функцияензим глюкуронозилтрансфераза. В резултат на това неконюгираният билирубин не е достатъчно глюкурониран. След това това токсично вещество се натрупва в тялото, причинявайки лека хипербилирубинемия.

Не всички хора имат генетични промени причинявайки синдромаГилбърт, се развива хипербилирубинемия. Това показва, че състоянието може да изисква допълнителни фактори, като състояния, които допълнително възпрепятстват процеса на глюкурониране. Например, червените кръвни клетки могат да се разпаднат твърде лесно, освобождавайки излишък от билирубин, и увреденият ензим може да не е в състояние да върши работата си напълно. Напротив, движението на билирубина към черния дроб, където той ще бъде глюкурониран, може да бъде нарушено. Тези фактори могат да бъдат свързани с промени в други гени.

Освен наследяване на увреден ген, няма рискови фактори за развитие на GS. Разстройството не е свързано с начин на живот, навици, условия на околната среда или сериозни подлежащи чернодробни патологии като цироза, хепатит B или хепатит C.

Синдромът на Гилбърт е автозомно рецесивно заболяване.

Всеки човек има два комплекта гени, които се предават от бащата и майката. Поради това дублиране възникват генетични нарушения, когато се наследяват два нарушени гена (хомозиготен вариант).

Много по-често само един от двойка наследени гени е анормален (хетерозиготен вариант). В този случай съществуват следните сценарии:

Доминантен тип унаследяване – увреденият ген доминира над нормалния. Заболяването възниква дори когато само един ген от двойка е анормален.

Рецесивен тип наследяване - здравият ген успешно компенсира непълноценността на дефектния ген и потиска (рецесира) неговата активност. Болестта на Гилбърт следва точно този механизъм на унаследяване. Само при хомозиготния вариант възниква синдром, когато два гена са дефектни. Но рискът от развитие на този вариант е доста висок, тъй като хетерозиготният ген за синдрома на Гилбърт е много разпространен сред населението. Тези хора са носители на дефектен ген, но болестта не се проявява (въпреки че може да има леко повишаване на индиректния билирубин).

Автозомният механизъм означава, че заболяването не е свързано с пола.

По този начин автозомно рецесивното наследяване предполага следното:

• самите родители на засегнатите лица не са непременно болни;
• Пациентите със синдрома могат да раждат здрави деца (по-често това се случва).

Доскоро болестта на Гилбърт се смяташе за автозомно-доминантно разстройство (заболяването възниква, когато само един ген в двойка е увреден). Съвременните изследвания опровергаха това мнение. Учените също така откриха, че почти половината от хората имат анормален ген. Рискът от получаване на болестта на Гилбърт от родители с доминантен тип би се увеличил значително.

Симптоми на синдрома на Гилбърт

Повечето хора с GS опит кратки епизоди на жълтеница(пожълтяване на бялото на очите и кожата) поради натрупване на билирубин в кръвта.

Тъй като заболяването обикновено води само до леко повишаване на билирубина, пожълтяването често е леко (субиктерично). Най-често се засягат очите.

Някои хора изпитват и други проблеми по време на епизоди на жълтеница:

• чувствам се изморен;
• световъртеж;
• болка в корема;
• загуба на апетит;
• Синдромът на раздразнените черва е често срещана храносмилателна патология, която води до стомашни спазми, подуване на корема, диария и запек;
• проблеми с концентрацията и ясното мислене (мозъчна мъгла);
• лошо здраве като цяло.

При някои пациенти заболяването се характеризира със симптоми, свързани с емоционалната сфера:

• чувство на страх без причина и пристъпи на паника;
• депресивно настроение, понякога преминаващо в продължителна депресия;
• раздразнителност;
• Има склонност към асоциално поведение.

Тези симптоми не винаги са причинени от повишаване на нивата на билирубина. Често факторът на самохипнозата влияе върху състоянието на пациента.

Не толкова проявлението на разстройството травмира психиката на пациента, колкото продължителната болнична среда, започнала в младостта. Редовните тестове в продължение на много години и пътуванията до клиниките водят до факта, че някои хора неоснователно се смятат за сериозно болни и непълноценни, докато други са принудени явно да игнорират заболяването си.

Тези проблеми обаче не се считат непременно за пряко свързани с повишаване на билирубина, но могат да показват заболяване, различно от GS.

Около една трета от хората с това заболяване нямат никакви симптоми. По този начин родителите може да не разберат, че детето има синдрома, докато не бъдат извършени тестове за несвързан проблем.

При диагностицирането се взема предвид наследственият характер на заболяването, началото на проявлението в юношеството, хроничен характеркурс с кратки екзацербации и леко повишаване на количеството на индиректния билирубин.

Видове тестове за изключване на други заболявания с подобни характеристики.

Вид обучение	Резултати за GS	Резултати за други заболявания
Общ кръвен анализ	Наличие на незрели червени кръвни клетки (ретикулоцитоза), хемоглобинът е намален	с хемолитична жълтеница могат да се появят ретикулоцити и нисък хемоглобин
Общ анализ на урината	Без промени	Уробилиногенът и билирубинът показват наличието на хепатит
Биохимичен кръвен тест	Нивата на глюкозата са нормални или понижени, албумин, ALT, AST, гама глутамил транспептидаза (GGTP) са в нормални граници, тимолов тестотрицателен, индиректният билирубин е повишен, директният билирубин остава нормален или се повишава леко	Ниският албумин е характерен за чернодробни и бъбречни заболявания; с хепатит, високи нива на ALT, AST и положителен тимолов тест; алкалната фосфатаза се увеличава рязко, когато има механична пречка за изтичане на жлъчката
Изследване на коагулацията на кръвта	Индексът на тромбоза и времето на тромбоза са нормални	Промените показват хронични болестичерен дроб
Автоимунни чернодробни тестове	Няма автоантитела	При автоимунен хепатит се откриват чернодробни автоантитела
Ултразвук	Няма промени в структурата на черния дроб. По време на обостряне е възможно леко увеличение на органа	Увеличеният далак може да показва други чернодробни заболявания.

Завършването на всички горепосочени изследвания ще ни позволи да изключим други патологии и по този начин да потвърдим синдрома на Гилбърт.

В момента има два метода, които могат да потвърдят диагнозата синдром на Гилбърт със 100% сигурност:

• молекулярно-генетичен анализ– чрез PCR се открива ДНК аномалия, отговорна за възникването на заболяването;
• иглена биопсия на черния дроб– за анализ се взема малка част от черния дроб със специална игла, след което материалът се изследва под микроскоп. Тази процедура се извършва, за да се изключи злокачествено заболяване, цироза или хепатит.

Лечение на синдрома на Гилбърт - възможно ли е?

По правило GS не изисква медикаментозно лечение. За да спрете обострянето, ще бъде достатъчно да премахнете факторите, които са го причинили. След това количеството билирубин обикновено намалява бързо.

Трябва да се има предвид ограничени възможностичерен дроб.

Някои пациенти обаче изискват лекарства. Те не винаги се предписват от специалист, пациентите често избират лекарства, които са ефективни за себе си:

1. Той е най-популярен сред хората със синдрома. Седативното лекарство, дори в малка доза, ефективно намалява количеството на индиректния билирубин. Това обаче не е най-много перфектен вариантследните причини: лекарството е пристрастяващо; след спиране на употребата действието на лекарството спира, продължителната употреба води до усложнения от черния дроб; леки седативни ефекти пречат на дейности, които изискват повишена концентрация.
2. флумецинол.Лекарството селективно активира чернодробните микрозомални ензими, включително глюкоронил трансфераза. За разлика от фенобарбитала, ефектът върху количеството билирубин във флумецинол е по-слабо изразен, но ефектът е по-устойчив, продължава 20-25 дни след спиране на употребата. Освен алергии не се наблюдават нежелани реакции.
3. Стимуланти на перисталтиката (домперидон, метоклопрамид).Лекарствата се използват като антиеметици. Стимулирайки стомашно-чревния мотилитет и жлъчната секреция, лекарството ефективно премахва неприятните храносмилателни разстройства.
4. Храносмилателни ензими.Лекарствата значително облекчават стомашно-чревните симптоми по време на екзацербации.

В случай на GS здравословното хранене е от решаващо значение.

Храненето трябва да е редовно и често, не на големи порции, без големи паузи и поне 4 пъти на ден.

Тази диета има стимулиращ ефект върху стомашната подвижност и улеснява бързото транспортиране на храната от стомаха до червата, а това има положителен ефект върху жлъчния процес и функционирането на черния дроб като цяло.

Диетата при синдрома трябва да включва достатъчно количество протеини, по-малко сладкиши, въглехидрати, повече плодове и зеленчуци. Препоръчват се карфиол и брюкселско зеле, цвекло, спанак, броколи, грейпфрут и ябълки. Необходимо е да се консумират зърнени храни, богати на фибри (елда, овесени ядки и др.), И е по-добре да се ограничи консумацията на картофи. За задоволяване на нуждата от пълноценни протеини са подходящи леки рибни ястия, морски дарове, яйца и млечни продукти. Не се препоръчва пълното изключване на месото от диетата. По-добре е да смените кафето с чай.

Няма строги ограничения по отношение на конкретни продукти. Позволено е да ядете всичко, но в умерени количества.

Строгата вегетарианска диета е неприемлива, тъй като няма да осигури на черния дроб необходимите аминокиселини, които не могат да бъдат заменени. Големите количества соя също имат негативен ефект върху органа.

Заключение

Синдромът на Гилбърт е болест за цял живот. Патологията обаче не изисква лечение, тъй като не представлява заплаха за здравето и не води до усложнения или повишен рискчернодробни заболявания.

Епизодите на жълтеница и всички свързани симптоми обикновено са краткотрайни и в крайна сметка преминават.

Няма причина да променяте диетата си или количеството упражнения при това състояние, но трябва да се прилагат препоръки за здравословна, балансирана диета и указания за физическа активност.

Този комплекс от симптоми е следствие от генетично обусловеното образуване на червени кръвни клетки с неправилна форма (сфероцити). Признакът на сфероцитоза се наблюдава като доминиращ. От клинична гледна точка заболяването представлява хроничен хемолитичен процес с различна интензивност с периодични обостряния. Анемията, която се появява в резултат на повишена хемолиза, не е постоянна. Понякога той (както и други симптоми на това заболяване) е толкова незначителен, че заболяването остава неразпознато за дълго време.

Типичните хематологични признаци на тази форма на заболяването включват сфероцитоза на червените кръвни клетки (сферични червени кръвни клетки); намалява устойчивостта им към хипотонични разтвори на NaCl; отбелязват се симптоми на повишена компенсаторна функция хематопоетични органи(ретикулоцитоза). В клиничната картина се обръща внимание на увеличен далак и различна интензивност на жълтеница от екстрахепатален произход. Това заболяване, както подсказва името, е наследствено и често се среща в семейства.

От съвременна гледна точка патогенетичните фактори на вродената сфероцитоза са представени по следния начин: червените кръвни клетки са по-дебели от обикновено, сферични по форма (сфероцити). Тази черта е наследствена и причинява намалена резистентност към действието на хипотоничните разтвори на NaCl и също механични повреди. Тези вродени промени, изглежда, са свързани с недостатъчно проучено ензимно недоразвитие на еритроцитите. Това води до нарушения на вътреклетъчния въглехидратен метаболизъм, които включват, наред с други неща, неправилна гликолиза, която може да зависи от дефицит на енолаза. Възможно е тези нарушения да доведат до вторични нарушения на липидния метаболизъм на еритроцитите.

В случаите на вродена сфероцитоза степента на загуба на липиди от узряването на червените кръвни клетки е по-висока, отколкото при нормални условия. Може да се предположи, че това води до промени в молекулярната структура, което води до неправилна форма на червените кръвни клетки (сфероцити) и съкращаване на продължителността на живота им. Продължителността на живота на сфероцитите се съкращава не само в кръвта на пациента, но и след трансфузия на здрави хора с неотстранен далак.

Тези червени кръвни клетки, поради тяхната форма и неправилна дебелина, избирателно се улавят и унищожават в далака, където навлизат с кръвния поток, и това се случва както при пациенти, така и при здрави хора, на които е прелята кръв, съдържаща сфероцити. Следователно отговорността за развитието на анемия пада върху далака, като орган, в който настъпва смъртта на червените кръвни клетки. Тя обаче не е причинен факторсамата болест. Спленектомията елиминира само анемията, като симптом на заболяването, но не оказва влияние върху генетично обусловената аномалия на червените кръвни клетки, т.е. за образуването на сфероцити.

Кръвен тест. Кръвната картина зависи от периода на заболяването. Ако заболяването е безсимптомно, количеството на хемоглобина и червените кръвни клетки остава нормално. И само изследване на оцветени кръвни петна, в които се откриват сфероцити и увеличен брой ретикулоцити, обръща внимание на съществуващата аномалия. Въпреки това, в случаите на симптоми на сфероцитоза при новородени, човек не може да се ръководи само от резултатите от кръвен тест.

При новородените, както вече споменахме, има физиологична макроцитоза на еритроцитите, която замъглява морфологичните особености на кръвта, свързани с наличието на сфероцити.

Макроскопската картина на сфероцитозата може да бъде неясна и в случаите, когато е извършено обменно кръвопреливане, преди да се установи истинската природа на заболяването.

При хронично заболяване броят на еритроцитите варира от 3 до 4 милиона, количеството на хемоглобина е пропорционално намалено. Анемията е предимно доброкачествена нормоцитна с нормален цветен индекс. По време на хемолитична или апластична криза броят на еритроцитите може катастрофално да спадне до 2 милиона или по-малко или дори до 680 000. С нарастваща анемия и значителна ретикулоцитоза може да се появи периодична макроцитоза и съответно броят на сфероцитите намалява. Въпреки това, внимателното изследване на препаратите разкрива по-голям или по-малък брой малки червени кръвни клетки без изсветляване в центъра, по-тъмни на цвят, съответстващи на сфероцити. Броят на ретикулоцитите е променлив, понякога много висок и дори достига 92%.

IN безсимптомен периодмоделът на бялата кръв е нехарактерен. Но след криза левкоцитозата може да се увеличи значително и се отбелязва изместване на гранулоцитната формула вляво. Броят на тромбоцитите обикновено е нормален.

Снимка на костен мозъкне е патогномонична за вродена сфероцитоза (с изключение на наличието на сфероцити) и има Общи чертис други комплекси от хемолитични симптоми, предимно със симптоми на остра регенеративна реакция на еритробластите. Изключение правят някои случаи на вродена сфероцитоза по време на криза. В този период според Owren и Gasser се стига до остра аплазия на червената кръвна система и изчезване на еритробластите. Но това състояние не е дълготрайно и ако завърши благоприятно в рамките на седмица до 12 дни, тогава в костния мозък отново се появяват еритробласти, чийто брой бързо нараства.

Голям диагностична стойностима способността да определя устойчивостта на еритроцитите към хипотонични разтвори на NaCl. Намаляването на осмотичната резистентност на еритроцитите е най-постоянното в този симптомокомплекс.

Началото на хемолизата може да настъпи още при 0,7-0,69% NaCl. Този симптом обаче не винаги е ясно изразен и в някои периоди на заболяването може да бъде отрицателен. В тези случаи реакцията трябва да се проведе при 37°C, а резултатът да се отчете след 24 часа (резистентност в „инкубатор“).

При тази температура обикновено е възможно да се получат по-убедителни резултати: устойчивостта на еритроцитите е ясно намалена. Този метод помага при диагностицирането на сфероцитоза при тези пациенти, както и при членове на семейството на пациенти със съмнение за сфероцитоза, при които клиничните симптоми на заболяването не са изразени. Изследването на еритроцитите за осмотична резистентност при новородени през първите дни от живота може да не даде резултати, тъй като макроцитите, които имат, имат повишена осмотична резистентност.

Други спомагателни диагностични реакции включват автохемолиза на еритроцитите след инкубация на кръвта на пациента при температура 37 °. За разлика от нормално кръвно, спонтанната автохемолиза в кръвта на пациенти с вродена сфероцитоза настъпва по-бързо и след 48 часа около 50% от червените кръвни клетки се хемолизират. При здрави хора само 5% от червените кръвни клетки са хемолизирани през това време.

От неспецифичните симптоми, общи за комплексите от симптоми, възникващи при хемолиза, трябва да се отбележи повишаване на количеството билирубин в серума, което варира в зависимост от периода на заболяването. Реакцията на Ван ден Берг в серума е индиректно положителна. Директната реакция е отрицателна, но може да стане положителна, ако се добавят симптоми на обструктивна жълтеница (холелитиаза), което е рядко при деца. Количеството уробилиноген в урината е постоянно повишени, реакциите към билирубина са отрицателни.Изпражненията не са обезцветени и съдържат повишено количество уробилиноген.

Рентгеновото изследване на черепа разкрива разширяване на гъбестия слой и изтъняване на компактния слой на костта, особено ясно видимо на снимките на челните и париеталните кости. В някои случаи има шарка на костните пластини на черепния свод, напомняща настръхнала коса (коримбоиден модел). Този симптом е особено добре изразен в симптомокомплекса на средиземноморската анемия на Кули.

Курсът на вродена сфероцитоза при по-големи деца обикновено не се различава от този при възрастни. Анемията, дължаща се на компенсаторната активност на хемопоетичните органи в този период от живота, рядко е тежка. Въпреки това, броят на червените кръвни клетки може периодично да намалява. Значителни флуктуации се наблюдават и в интензивността на жълтеницата. По-скоро зависи от скъсената продължителност на живота на червените кръвни клетки, селективното улавяне и разрушаване на сфероцитите в далака, както и от способността на черния дроб да отделя билирубин. Трябва да се подчертае, че хемолитичното състояние, което се проявява дори при значителна жълтеница, може да не бъде придружено от анемия, ако се запази компенсаторната способност на костния мозък.

Лечение на вродена сфероцитозазависи преди всичко от възрастта на детето и интензивността на симптомите на заболяването. Проявата на симптомен комплекс при новородени представлява голяма опасност за живота на детето, поради токсичния ефект на свободния "индиректен" билирубин върху централната нервна система (kernicterus) Следователно във всеки случай на вродена сфероцитоза, открита при новородени , при които нивото на индиректния билирубин надвишава 20-25 mg% , е показано обменно кръвопреливане Целта на трансфузията е

1) отстраняване от тялото на сфероцити, които бързо умират, подлагат се на хемолиза и са постоянен източник на билирубин,

2) прилагане на червени кръвни клетки на пациент с нормална продължителност на живота; тези червени кръвни клетки предпазват детето през първите няколко седмици от потенциалната опасност от тежки хемолитични или апластични кризи;

3) заместващо кръвопреливане, намаляващо количеството билирубин, позволява на новородените безопасно да постигнат чернодробна ензимна зрялост. През този период черният дроб е в състояние да преобразува свободния индиректен билирубин в нетоксичен директен билирубин, свързвайки го с глюкуронова киселина. При по-големи бебета и деца в предучилищна възраст лечението е същото като при възрастни.

Наследствена сфероцитоза при деца

МКБ 10: D58.0

Година на одобрение (честота на ревизия): 2016 (преглед на всеки 3 години)

ДОКУМЕНТ ЗА САМОЛИЧНОСТ: KR298

Професионални асоциации:

• Национално дружество на детските хематолози и онколози Национално хематологично дружество Руска асоциация по медицинска лабораторна диагностика

Одобрено

Национално дружество на педиатричните хематолози и онколози Национално дружество по хематология

Съгласен

Научен съвет на Министерството на здравеопазването на Руската федерация__ __________201_

наследствена хемолитична анемия

Анемия на Минковски-Чофар

мембрана на червени кръвни клетки

диагностика

спленектомия

Списък на съкращенията

2,3-DFG– 2,3-дифосфоглицерат

ALT– аланин аминотрансфераза

AST– аспартаминотрансфераза

LDH– лактат дехидрогеназа

ЯМР- Магнитен резонанс

НС– наследствена сфероцитоза

НТЖ– насищане на трансферин с желязо

ОЖСС– общ желязосвързващ капацитет на серума

НОСЕЛ– осмотична устойчивост на червените кръвни клетки

СКБ– сърповидноклетъчна болест

TKA– преходна аплазия на червените кръвни клетки

алкален фосфат- алкална фосфатаза

EMA тест– тест с флуоресцентното багрило еозин-5-малеимид

CDAII- вродена дизеритропоетична анемия тип II

Hb- хемоглобин

HbF– фетален хемоглобин

ВЕЦ– наследствена пиропойкилоцитоза

Иг– имуноглобулин

MSN– средно съдържание на хемоглобин

ICSU– средна концентрация на хемоглобин в еритроцитите

MCV– среден обем на еритроцитите

MSCV– среден обем на сферична клетка

RDW– ширина на разпределение на еритроцитите по обем, индекс на анизоцитоза

SAO- наследствена овалоцитоза Югоизточна Азия

Термини и дефиниции

анемия– намаляване на съдържанието на хемоглобин в кръвта.

Апластична криза– състояние, при което настъпва масивна деструкция на еритроидните прекурсори в костния мозък.

Ваксинална профилактика– прилагане на ваксини за предотвратяване на инфекции.

Хемолиза– разрушаване на червени кръвни клетки.

Хепатобилиарни нарушения– нарушения на хепатобилиарната система, която е сложен многостепенен механизъм на взаимодействие между черния дроб, жлъчните пътища и жлъчния мехур.

Глюкуронилна трансферна система на черния дроб– чернодробна ензимна система, която катализира процеса на глюкурониране (конюгиране) на билирубина.

Индекс на овалоцитоза на еритроцитите– съотношението на максималната дължина и ширина на червените кръвни клетки, измерени с помощта на хардуерно-софтуерен комплекс или очен микрометър.

Индекс на сферичност на червените кръвни клетки– съотношението на средния диаметър и дебелина на еритроцитите.

Крива Прайс-Джоунс– хистограма на разпределението на еритроцитите по диаметър, определена като половината от сумата от максималната дължина и ширина на еритроцитите, измерени с помощта на апаратно-софтуерен комплекс или окулярен микрометър.

Криохемолиза– нарушаване на транспорта на едновалентни катиони в еритроцитите по време на ниска температура, което води до разрушаване на червените кръвни клетки.

Наследствена сфероцитоза– наследствена хемолитична анемия, дължаща се на дефект в еритроцитната мембрана, водещ до характерна промянаформи на червени кръвни клетки (сфероцити), които са хетерогенни по отношение на тежестта на клиничните прояви, дефектите в мембранните протеини и вида на наследяване.

Неконюгиран– билирубин, който не е претърпял конюгация в хепатоцитите, т.е. индиректен билирубин.

Обструктивна жълтеница– жълтеница, която възниква, когато изтичането на жлъчка през екстрахепаталните жлъчни пътища е нарушено.

– устойчивост на хипотонични разтвори на NaCl с различни концентрации от 0,9% до 0,22%.

Пеницилинова профилактика– предотвратяване на инфекции, причинени от микроорганизми, чувствителни към пеницилин, чрез предписване на антибиотици от групата на пеницилина.

Ретикулоцитоза– повишен брой ретикулоцити в периферната кръв

Ретикулоцитопения– намаляване на броя на ретикулоцитите в периферната кръв.

Спленомегалия– уголемяване на далака

Спленектомия– оперативно отстраняване на далака

Топлинни аглутинини– антитела, които принадлежат към клас IgG и причиняват агрегация на червени кръвни клетки при температура от 37 ° C и по-висока, последвано от тяхното унищожаване.

Тромбофилия – патологично състояние, характеризиращ се с нарушение на кръвосъсирващата система, което повишава риска от развитие на тромбоза

Хелатор– вещество, което образува стабилно нетоксично съединение с метал (в случая желязо), което може да напусне тялото.

Хелатотерапия– използване на хелатори за терапевтични цели.

Холелитиаза– камъни в жлъчния мехур.

Студови аглутинини- това са антитела, които най-често принадлежат към клас IgM, причиняващи агрегация на червени кръвни клетки, когато са изложени на ниски температурипоследвано от тяхното разрушаване с участието на системата на комплемента.

Цитоскелет на еритроцит– мрежа от свързани помежду си гърбове на еритроцитната мембрана

Ектацитометрия– метод за изследване на деформируемостта на еритроцитите.

Ендоваскуларна оклузия– запушване на кръвоносните съдове със специални склерозиращи вещества (емболи), инжектирани директно в желаното място на артериалния съд.

Индекси на червени кръвни клетки– показатели, получени на автоматичен хематологичен анализатор по време на изследване на периферна кръв: MCV, MCH, MCHC, RDW

Еритроцитометрия– измерване на размерите на еритроцитите с изчисляване на средния диаметър на еритроцитите, индекс на еритроцитна сферичност, индекс на еритроцитна овалоцитоза и построяване на кривата на Прайс-Джоунс.

de novo– новопоявил се (превод от латински).

Наследствена сфероцитоза(синоними: синдром на Минковски-Шофард, анемия на Минковски-Шофард, наследствена хемолитична сфероцитна анемия) - наследствена хемолитична анемия, дължаща се на генетично определен дефект в еритроцитната мембрана, водещ до характерна промяна във формата на еритроцитите (сфероцити), която е хетерогенна в тежестта на клиничните прояви, дефектите в мембранните протеини и вида на наследяване.

1. Кратка информация

1.1 Определение

Наследствена сфероцитоза– наследствена хемолитична анемия, дължаща се на генетично обусловен дефект в мембраната на еритроцитите, водещ до характерна промяна във формата на еритроцитите (сфероцити), която е разнородна по тежест на клиничните прояви, дефекти в мембранните протеини и тип на наследяване.

1.2 Етиология и патогенеза

Променената морфология и по-кратката продължителност на живота на еритроцитите в NS е свързана с дефицит или дисфункция на един от елементите на еритроцитния цитоскелет, чиято функция е да поддържа формата, устойчивостта на деформация и еластичността на еритроцита. Цитоскелетът на еритроцитите е протеинова мрежа, базирана на стектрин (съставляващ около 65% от повърхността на еритроцита), разположен върху билипидния слой на цитоплазмената мембрана (фиг. 1). Всеки мономер на спектрин (алфа и бета) се състои предимно от повтарящи се единици (с дължина 106 аминокиселини), които се сгъват в тройна спирала. Свързаните хетеродимери на алфа/бета спектрин образуват тетрамери лице в лице, докато другият край на хетеродимера на спектрин е свързан с протеин на лента 4.1 и актин. Вертикалната връзка с липидния двоен слой включва два трансмембранни протеина, протеин на лента 3 и гликосфорин С. Протеинът на лента 3, който съществува като димер и тетрадимер in situ в еритроцитите, има различни протеинови свързващи места. Той може да взаимодейства с анкирина, който се свързва с бета субединицата на спектрина. В допълнение, за да се свърже с протеина лента 4.1 в неговата N-терминална цитоплазмена област, протеинът лента 3 взаимодейства с протеина лента 4.2, което осигурява допълнителна стабилност на цитоскелета. Гликосфорин С взаимодейства с протеин p55 и протеин лента 4.1, който от своя страна се свързва с бета субединицата на спектрин. По този начин, дефицитът или дисфункцията на който и да е от тези мембранни компоненти във вертикалното съединение може да отслаби или дестабилизира цитоскелета, което води до нарушена морфология на еритроцитите и по-кратък живот.

Настоящата работна хипотеза е, че координираните движения на липидния двоен слой и цитоскелетните протеини във вертикална и хоризонтална посока регулират както деформируемостта, така и еластичността на еритроцитната мембрана в кръвообращението. Наскоро, в допълнение към известния протеин тетрамер от група 3 + анкиринов комплекс, беше идентифициран комплекс протеин от лента 3 + адуцин + спектрин.

Фигура 1. Схема на цитоскелета на еритроцитната мембрана. Стрелката показва нарушение на вертикалното взаимодействие при наследствена сфероцитоза (заимствано от).

Дефицитът или дисфункцията на един или повече вертикални цитоскелетни протеини (лента 3, 4.2 протеини, анкирин, алфа или бета спектрин) води до отслабване на вертикалното взаимодействие и отделяне на липидния двоен слой от цитоскелета. Значителното намаляване на мембранните протеини води до хемолитична анемия. Според електрофорезата на протеините на еритроцитната мембрана, при NS, като правило, има дефицит на един или повече протеини.

В неонаталния период, когато червените кръвни клетки съдържат голямо количество HbF, възникват условия за по-голяма нестабилност на мембраната на червените кръвни клетки по време на НС, т.к. HbF не е в състояние да свърже свободните 2,3-дифосфоглицерати (2,3-DPG), а 2,3-DPG има дестабилизиращ ефект върху взаимодействието на спектрина и протеина от лента 4.1.

1.3 Епидемиология

Честотата на наследствената сфероцитоза е 1:5000 живородени деца от двата пола, включително леки и субклинични форми - 1:2000 живородени деца от двата пола.

Унаследяването на NS в приблизително 75% от случаите е автозомно доминантно, останалите 25% са автозомно рецесивно и de novo.

Усложнение на НС е холелитиазата, чието начало настъпва между 2 и 4 години. С напредването на възрастта честотата на жлъчнокаменната болест нараства, като към 18-годишна възраст достига 30%. Разпространението на това усложнение зависи от хранителните навици на пациентите (пациентите с преобладаване на растителни влакна в диетата си са по-малко склонни да имат холелитиаза) и генотипа на заболяването. Ксенобиотици, като цефалоспорини от трето поколение, могат да кристализират в лумена на жлъчния мехур и разликите в употребата на такива антибиотици могат да обяснят някои от географските различия в честотата на холелитиазата.

1.4 Кодиране по МКБ-10

D58.0– Ахолурична (фамилна) жълтеница, вродена (сфероцитна) хемолитична жълтеница, синдром на Минковски-Чофард

1.5 Класификация

Заболяването обикновено се разделя на:

кризисен курс

хронична хемолиза;

по тежест:

безсимптомна форма

субклинична форма

лека форма

средно тежка форма

тежка форма

(Ниво на доказателства B, Ниво на доказателства 3) .

2. Диагностика

2.1 Оплаквания и анамнеза

Основните оплаквания при NS са жълтеница, промяна в цвета на урината (с цвят на чай, наситено жълто) и бледност с различна интензивност в зависимост от тежестта на заболяването, в тежки случаи - оплаквания от уголемяване на корема. Възрастта на поява на оплакванията също варира от първия ден от живота до зряла възраст в зависимост от тежестта на заболяването.

При събиране на анамнеза е необходимо да се установи дали има някакви особености на хода на периода на новороденото (интензивна и / или продължителна жълтеница), дали близки роднини и членове на семейството са имали епизоди на жълтеница с различна тежест, холелитиаза в в млада възраст, епизоди на дълбоко понижение на хемоглобина на фона вирусна инфекция(грип, инфекция с парвовирус B19), дали е имало случаи на мъртво раждане в семейството.

Коментар: В повечето случаи първите прояви и следователно оплаквания се появяват в детството и юношеството, но може да се появи и в зряла възраст, дори в седмото до деветото десетилетие от живота, т.к. NS не винаги се счита за причина за камъни в жлъчката и спленомегалия. Асимптоматичното протичане на NS се открива (особено в детска възраст) след апластична криза, причинена от инфекция с парвовирус В19 или след грип. Леките форми на NS могат да бъдат открити чрез изследване на членове на семейството на пациента. Изключително тежките варианти на NS, придружени от фетален хидропс или мъртво раждане, се развиват с хомозиготно или комбинирано хетерозиготно унаследяване на тежки дефекти във вертикалните цитоскелетни протеини.

2.2 Физикален преглед

Общият преглед включва оценка на общото физическо състояние, ръст и телесно тегло, наличие на вторични полови белези в съответната възраст, идентифициране на вродени аномалии в развитието, палпация на коремните органи с измерване на размера на черния дроб и далака (в сантиметри под ръба на ребрената дъга). Клиничните прояви на НС в типичните случаи са анемия, жълтеница и спленомегалия с различна тежест.

2.3 Лабораторна диагностика.

• Препоръчително е диагнозата НС да се поставя въз основа на клинични прояви и данни лабораторно изследване(таблица 2).

Лабораторни диагностични методи за NS:

общ кръвен тест с брой ретикулоцити и морфологична оценка на еритроцитите (среден диаметър на еритроцитите, индекс на сферичност (норма> 3,5), индекс на овалоцитоза (норма> 0,85), % съдържание на морфологични форми на еритроцитите);

биохимичен кръвен тест (общ билирубин и неговите фракции, LDH, AST, ALT, алкална фосфатаза, холестерол);

осмотична резистентност на еритроцитите (ORE) преди и след инкубация;

ЕМА тест (тест с флуоресцентно багрило еозин-5-малеимид).

Таблица 2. Диагностични критерииНС.

Параметър	Характеристика в НС
Клинични данни	Почти винаги анемия, жълтеница и спленомегалия
Признаци на хемолиза	Повишен билирубин, LDH и ретикулоцитоза
Пълна кръвна картина, извършена на автоматичен хематологичен анализатор	Намален хемоглобин, намаляване на MCV, повишаване на MCHC, MSCV (среден обем на сферична клетка), увеличение на % хиперхромни клетки, увеличение на RDW, увеличение на броя на ретикулоцитите
Натривка от периферна кръв	Анормална морфология на червените кръвни клетки, наличие на сфероцити
Еритроцитометрия	Средният диаметър на червените кръвни клетки е намален Индексът на сферичност намален Кривата на Прайс-Джоунс е изместена наляво
Осмотична резистентност на червените кръвни клетки

Коментар: Нормалната RSE не изключва диагнозата NS и може да се появи в 10-20% от случаите на NS. ORE също може да бъде нормален, когато се комбинира с железен дефицит, обструктивна жълтеница, във фазата на възстановяване след апластична криза, когато броят на ретикулоцитите е увеличен. Клетъчната дехидратация, възникваща в сфероцитите по време на NS, може да бъде една от причините за нормален RPE при пациенти с неотстранен далак. Освен това, положителен резултат ORE може да се получи при пациенти с наследствена овалоцитоза и хемолиза.

Криохемолизата, ектацитометрията и ЕМА тестът са по-информативни за диагностициране на НС, тъй като рядко дават фалшиво положителни резултати. Въпреки това, тези тестове са неспецифични и могат също така да открият червени кръвни клетки с редки нарушения на мембраната, като аномалии на протеини от лента 3 (напр. CDAII, наследствена овалоцитоза в Югоизточна Азия (SAO)), промени във вътреклетъчния вискозитет (напр. сърповидни клетки), температура- чувствителен транспорт на моновалентни катиони (например криохидроцитоза). При леки или нетипични случаи е вероятно да възникнат трудности при интерпретацията, когато резултатът е между нормалните и типичните стойности на NS. Следователно, ектацитометрията има предимството, че резултатите се представят под формата на крива на деформация, която има своя собствена форма за всеки анормален тип изследвани червени кръвни клетки. Тестът за поточна цитометрия EMA може да помогне за разграничаването на наследствената пиропойкилоцитоза (HPP) от MCV<60 фл и наследственный овалоцитоз от НС, основываясь на классификации сокращения (степени снижения) интенсивности флюоресценции: для НРР (самое низкое) < НС < овалоцитоз < нормальный контроль. Хотя аналогичные показатели флуоресценции эритроцитов при НС получаются при других редких аномалиях эритроцитов – CDAII, SAO и криогидроцитоз – их можно отличить на основе их различных клинических особенностях (Приложение Г, таблица 9). В части случаев аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми агглютининами за счет присоединения антител (класса IgG) к внеклеточным фрагментам белка полосы 3 ЭМА-тест может быть снижен. Другие атипичные случаи НС могут давать аномальные гистограммы, которые определяются путем наложения гистограмм в норме и контрольных при типичном НС. Нормальные результаты флуоресценции получаются у пациентов с ретикулоцитозом или аутоиммунной гемолитической анемией с холодовыми агглютининами.

При избора на необходимото лабораторно изследване за диагностициране на лека или атипична форма на заболяването е необходимо да се вземе предвид чувствителността и специфичността на изследването, сложността на неговото изпълнение и общата цена на изследването. Тъй като NS е свързан със структурен дефект в цитоскелета на еритроцитната мембрана, резултатът от изследванията трябва напълно да разграничи дали еритроцитният дефект е свързан с мембраната или не.

Идентифицирането на дефицит на мембранен протеин, свързан с цитоскелета на еритроцитите, потвърждава диагнозата NS. Изброяването на мембранните протеини чрез електрофореза не е необходимо за диагностициране в повечето случаи, тъй като точна диагноза може да се направи въз основа на индексите на червените кръвни клетки, клинични данни, фамилна анамнеза и положителен резултат от стандартни тестове. Въпреки това, мембранната протеинова електрофореза може да бъде информативна в случаите, когато клиничното състояние на пациента не съответства на тежестта на NS при други членове на семейството, които имат NS.

• Пациентите с новопоявила се НС с фамилна обремененост, типични клинични прояви (анемия, жълтеница и спленомегалия) и лабораторни данни (сфероцити в периферната кръвна натривка, повишен MCNS, повишен брой ретикулоцити) не се нуждаят от допълнителни изследвания.

Убедително ниво на доказателства B (ниво на доказателства 3)

В случаите, когато има малък брой сфероцити в натривката от периферна кръв и няма други лабораторни, клинични или фамилни данни, се препоръчват високоинформативни лабораторни изследвания: криохемолиза, ЕМА тест.

коментари: Високата прогностична стойност на двата теста за диагностика на НС може да бъде подобрена в комбинация с клинични данни и индекси на червените кръвни клетки.

Потвърждението на диагнозата може да е необходимо в случаите, когато резултатите от лабораторните изследвания са двусмислени или гранични. Електрофорезата на еритроцитните мембранни протеини е метод на избор.

U

коментари:д Този метод е информативен за идентифициране на степента на дефицит на мембранен протеин при пациент. Основният недостатък на този метод е ниската чувствителност при лека и асимптоматична форма.

• Използването на еритроцитна мембранна протеинова електрофореза се препоръчва в следните случаи:

когато клиничният фенотип е по-тежък от очакваното въз основа на морфологията на еритроцитите;

когато морфологията на червените кръвни клетки е по-тежка от очакваната от кръвния тест на родителя, ако родителят е болен от НС;

ако диагнозата не е ясна преди спленектомия и пациентът може да има аномалия на пропускливостта на моновалентен катион. Ако морфологията е типична, не трябва да има съмнение. В по-съмнителни случаи (когато MCV>100 fL) може да се наложи изясняване.

U ниво на доказателства Б

• Диагнозата NS не изисква допълнително молекулярно-биологично изследване за идентифициране на генни мутации.

Ниво на убедителни доказателства Б

2.4 Инструментална диагностика

Магнитно-резонансната томография (ЯМР) в режим Т2* на черен дроб и сърце се препоръчва като най-информативен метод за диагностициране на усложнения от заместителна терапия с червени кръвни клетки при тежки случаи на заболяването.

(ниво на доказателства – 1)

коментари:прибягват до това учениетрябва да се направи, ако пациентът получава заместителна терапия с червени кръвни клетки и неговият серумен феритин е над 1500 mcg/l.

Извършване ултразвуково изследванекоремни органи се препоръчва за оценка на размера на органите, идентифициране на камъни в жлъчния мехур, допълнителни лобули на далака, което е важно както за прогнозиране на времето хирургично лечение, и определяне на обхвата на хирургическата интервенция.

3. Лечение

3.1 Консервативно лечение

Цел на лечението:осигуряват нормален растеж и развитие на детето и предотвратяват развитието на усложнения на основното заболяване.

Всички пациенти с тежка и умерена NS се нуждаят от допълване с фолиева киселина в доза от 1-5 mg/ден за предотвратяване на мегалобластични и апластични кризи ().

• Преливането на червени кръвни клетки е ефективно лечение за тежки, потенциално фатални случаи на анемия и се препоръчва, когато нивата на Hb паднат под 60 g/L.

Ниво на доказателства А

коментари: При тежки случаи на NS при малки деца (до 3 години) може да се наложи ежемесечно заместващо преливане на червени кръвни клетки.

• Препоръчва се терапията с трансфузия на червени кръвни клетки да бъде придружена от адекватна хелатотерапия за поддържане на серумния феритин в диапазона от 800-1000 mcg/L.

U Ниво на доказателства А

Коментар: Начало на хелатотерапията след 10-15 трансфузии на червени кръвни клетки, когато серумният феритин е поне 1000 μg/l, прекъсване на хелатотерапията, когато серумният феритин достигне 600 μg/l. Хелатори: деферазирокс (първоначална доза 30 mg/kg/ден per os дневно, след което се повишава или намалява на стъпки от 5 mg/kg/ден в зависимост от серумния феритин), дефероксамин (първоначална доза 40 mg/kg/ден подкожно 5 дни в седмицата под формата на продължителна инфузия (8-12 часа), при необходимост от интензивно хелатиране - 100 mg/kg/ден непрекъснато венозно в продължение на 7-10 дни.

3.2 Хирургично лечение

• Ако е необходимо да се намали хемолизата и да се увеличи продължителността на живота на червените кръвни клетки, се препоръчва спленектомия.

U ниво на доказателства Б(ниво на доказателства 1)

коментари: Клиничните прояви и рискът от усложнения (камъни в жлъчката) са значително намалени при тежките форми на NS и напълно облекчени при по-леките форми, но се увеличава рискът от животозастрашаващ сепсис от капсулирани микроорганизми, особено Streptococcus pneumoniae. Последните данни показват, че спленектомията при деца с NS е доста безопасна (няма смъртни случаи в краткосрочен план, отбелязани са редки усложнения).

Показания за спленектомия:

Тежка форма на възраст не по-рано от 3 години;

Средно тежка форма на възраст 6-12 години;

Лека форма – при наличие на камъни в жлъчката при едновременна спленектомия и холецистектомия на всяка възраст над 6 години; с висока билирубинемия и ретикулоцитоза с нормален Hb на възраст над 6 години (за предотвратяване на развитието на холелитиаза).

• Изборът на техника за спленектомия (ендоскопска или лапаротомия) се извършва от хирурга. Препоръчително е да се даде предпочитание на ендоскопския метод поради намаляването синдром на болка, намаляване на продължителността на престоя на пациента в болницата и добър козметичен ефект.

U ниво на доказателства Б

• Частична резекция на далака и ендоваскуларна оклузия на далака не се препоръчват поради високия риск от усложнения (следоперативна спленоза в първия случай, тежка адхезивна болест в другия случай) и кратката продължителност на ефекта.

Ниво на убедителни доказателства C

3.3 Друго лечение

• При възрастни пациенти се препоръчва стандартна профилактика на тромбоза по време и след операцията. Риск от тромбоза след спленектомия. Спленектомията обикновено се придружава от повишаване на броя на тромбоцитите в някои случаи до 1000x109/l.

Ниво на убедителни доказателства C

• Разширяването на показанията за профилактика на тромбоза по време на спленектомия не се препоръчва само въз основа на данни за наличието на риск от тромбоза при педиатрични пациенти.

Ниво на убедителни доказателства C

Коментар: Изключение правят пациентите с ко-наследяване на тромбофилия.

Профилактика с ваксини.

• Преди спленектомия всички пациенти трябва да бъдат напълно ваксинирани съгласно Националния ваксинационен календар, както и срещу пневмококови, менингококови и Haemophilus influenzae тип B инфекции.

Ниво на убедителни доказателства Б)

коментари:При неваксинирани пациенти с NS спленектомията е строго противопоказана поради необосновано високия риск от животозастрашаващи септични усложнения. Въпреки ваксинацията, рискът от развитие на сепсис след спленектомия остава за цял живот и е по-висок, колкото по-млада е възрастта на спленектомията.

• Пеницилинова профилактика се препоръчва при деца, които са претърпели спленектомия преди 6-годишна възраст. Те трябва да получават пеницилин с удължено освобождаване (дозов режим: 1,2 милиона IU интрамускулно на всеки 3 седмици) или еритромицин (дозов режим: 20 mg/kg/ден в две разделени дози).

Ниво на убедителни доказателства Б)

коментари: в някои случаи е оправдано и по време на спленектомия в по-напреднала възраст и при възрастни.

Апластичните кризи при пациенти с NS се причиняват от преходна аплазия на червените кръвни клетки (TRA), която се развива в резултат на инфекция с парвовирус B19 (парвовирус B19 също причинява развитието на erythema infectiosum, известна като "пета болест"). Аплазията е резултат от директния цитотоксичен ефект на парвовирус B19 върху еритроидните прогенитори; прогениторите на други клетъчни линии също могат да бъдат увредени до известна степен. Пациентите може да имат увеличаване главоболиеслабост, диспнея, по-тежка анемия от обичайното и дълбоко намаляване на броя на ретикулоцитите (обикновено под 1% или 10x109/l). Може да има и треска, признаци на инфекция на горната част респираторен тракти/или стомашно-чревни симптоми. Кожните обриви нямат специфични характеристики. Ретикулоцитопенията се появява приблизително на 5-ия ден от инфекцията и продължава 5-10 дни. Анемията се влошава скоро след ретикулоцитопенията, Hb намалява до 39 g/l. Първият признак за началото на възстановяването от инфекция е високата ретикулоцитоза, която, докато дълбоката анемия продължава, понякога погрешно се тълкува като синдром на хиперхемолиза. Възстановяването обикновено е придружено от появата в периферната кръв на голям брой нормобласти (повече от 100 на 100 левкоцити). Диагнозата TKA е потвърдена повишено съдържание IgM към парвовирус В19 в кръвта. При възстановяване от инфекция с парвовирус В19 се появява защитен титър на IgG, който предотвратява повторната поява на тази инфекция през целия живот на пациентите.

Няма контролирани проучвания на TKA терапия. Повечето пациенти се възстановяват сами. В случай на тежка анемия е необходимо преливане на червени кръвни клетки.

Въпреки че повечето възрастни са придобили имунитет към парвовирус B19, болничните работници, които са податливи и имат контакт с пациенти с TKA, са изложени на висок риск от инфекция, придобита в болница инфекциозна еритема(еритема Инфекцията по време на втория триместър на бременността може да доведе до хидропс феталис и мъртво раждане, така че са необходими предпазни мерки за изолация на персонала в случай на бременност.

При пациенти, които не получават добавки с фолат при наличие на хемолиза, развитието на апластична криза се дължи на дефицит на фолат. В този случай терапията с фолиева киселина и витамин В12 спира напълно кризата.

Дисфункцията на черния дроб и жлъчните пътища е една от най- чести усложненияНС. Хепатобилиарните усложнения могат да бъдат разделени на няколко категории: свързани с хемолиза, причинени от анемия и нейната трансфузионна терапия.

Холестаза и холелитиаза. Хронична хемолиза, с нейните ускорен обменбилирубин, води до холестаза и висока честота на холелитиаза.

Съобщава се за значително увеличение на неконюгираната фракция във връзка с генетичен дефект в глюкуронил трансферазната система (синдром на Gilbert).

Обструкцията на общия жлъчен канал често е непълна, тъй като пигментните камъни са малки, но все пак могат да причинят характерни биохимични променихолестаза.

Жлъчната утайка е вискозен материал, който не произвежда акустична сянка при ултразвук и може да бъде предшественик на развитието на камъни в жлъчката.

• Отстраняването на далака преди появата на камъни в жлъчката напълно предотвратява появата им в бъдеще.

Ниво на убедителни доказателства Б)

• Холецистектомията е показана само при наличие на камъни в жлъчката.

Ниво на убедителни доказателства C

• Препоръчва се да се обмисли холецистостомия с отстраняване на камъни, ако има обучен персонал.

Ниво на убедителни доказателства C

Значителен брой пациенти с НС развиват холелитиаза през първото десетилетие от живота.

• Пациентите с NS и ко-наследяване на синдрома на Gilbert имат висок риск от развитие на холелитиаза

Ниво на убедителни доказателства C

• Холецистектомията може да доведе до промени в метаболизма на жлъчните соли, които предразполагат към развитие на карцином на дебелото черво по-късно в живота.

Ниво на доказателства D

Острият вирусен хепатит при пациенти с НС има същото клинични проявления, както в общата популация. Честотата на вирусен хепатит B и C при пациенти с NS е значително по-висока, отколкото в общата популация, поради трансфузионна терапия. Поради високия риск от инфекция с вируса на хепатит В е необходимо да се гарантира, че пациент с тежка форма на хепатит В е ваксиниран срещу хепатит В в ранна възраст.

• Хепатит С при пациенти с NS протича главно под формата хроничен хепатитс изход от цироза. Лечението се провежда по същия начин, както при общата популация ( ниво на доказателства Б) .

Претоварването с желязо след трансфузия и/или ко-наследяването на наследствена хемохроматоза води до увреждане на черния дроб.

• За ранно откриване на железни отлагания в черния дроб се препоръчва провеждането на ЯМР в режим Т2* на черния дроб поне веднъж годишно и определяне на серумните нива на феритин поне веднъж на всеки 3 месеца, а при необходимост и по-често.

Ниво на убедителни доказателства Б

Стойността на последното може да бъде повлияна от възпаление, дефицит на аскробат и чернодробно заболяване.

• При идентифициране високо съдържаниежелязо в черния дроб, се препоръчва незабавно да се започне хелатотерапия.

Ниво на убедителни доказателства Б

Трофичните язви на долните крайници не се срещат при деца. Развитието на трофични язви е описано при възрастни пациенти с умерени или тежки форми на НС, които не са били подложени на спленектомия. Трофичните язви обикновено са двустранни, локализирани в областта на глезена. Те могат да бъдат безболезнени или придружени от силна болка. Патогенезата не е напълно ясна, най-вероятно са следствие от нарушена микроциркулация и ниска оксигенация на тъканите. Не може да се изключи ролята на дефицита на цинк за тяхното развитие.

• В случай на развитие на трофични язви се препоръчва да се обмисли възможността за спленектомия при тези пациенти, за да се осигури адекватно облекчаване на болката, постоянно третиране на повърхността на язвата с антисептици и, ако е необходимо, използването на антибактериални средства (местна употреба антибактериални лекарства(крем, гел, мехлем и др.) не е препоръчително, т.к много често повърхностните микроорганизми на раната развиват резистентност към тях, ако е необходимо, се предписва системно лечение антибактериална терапия), физическа терапия за поддържане на мобилността глезенна ставаи нормализиране венозен отлив.

Ниво на убедителни доказателства C

• В случай на развитие на трофични язви се препоръчва перорално приложение на цинков сулфат 200 mg 3 пъти на ден.

Ниво на убедителни доказателства Б

Редките усложнения на NS също включват забавяне на растежа, което е свързано с тъканна хипоксия и разширяване на предмостието на хематопоезата и може да се наблюдава само при тежки и умерени форми на NS.

Описани са няколко случая на екстрамедуларни огнища на хематопоеза при възрастни пациенти с тежка НС и неотстранен далак.

4. Рехабилитация

Не са разработени специфични рехабилитационни мерки за пациенти с НС. Пациентите с НС, независимо от възрастта и получената терапия, могат да посещават предучилищни и училищни институции, да пребивават в оздравителни лагери, да се занимават с физическо възпитание и спорт (безконтактни спортове (плуване и др.) Със значителна спленомегалия, в други случаи без ограничения. ) .

5. Профилактика и клинично наблюдение

След установяване на диагнозата и избор на тактика на лечение, пациентът се прехвърля под диспансерно наблюдениепедиатър и, ако има длъжност, хематолог по местоживеене. Терапията се провежда амбулаторно, дългосрочно. Пациентите и членовете на техните семейства трябва да бъдат подробно запознати както със същността на заболяването, така и с възможните усложнения на терапията и необходимостта от спазване на режим на пиене, и обучени в правилата за лична хигиена.

деца

Дете с НС трябва редовно да се наблюдава от хематолог: леки и средно тежки форми веднъж годишно; тежка форма месечно. При всяко посещение при хематолог е необходимо да се оцени общото здравословно състояние, физическо развитиедете, размер на далака и толерантност към физическо натоварване.

Извършване лабораторно и инструментално изследване:

Пълна кръвна картина с броене на ретикулоцити - ако лека форма 1 път годишно; при средно тежка форма - веднъж годишно при интеркурентни заболявания; в тежки случаи - месечно;

биохимичен кръвен тест (общ билирубин и неговите фракции; ALT, AST, LDH, алкална фосфатаза) - за леки и средно тежки форми - веднъж годишно; в тежки случаи - веднъж на 1-3 месеца;

ултразвуково изследване на коремни органи - при леки форми на всеки 3-5 години; за средно тежка форма годишно; в тежки случаи ежегодно до спленектомия, след това на всеки 3-5 години;

определяне на съдържанието на фолат в кръвния серум - само за тези, които не получават добавки с фолиева киселина;

Серумен феритин – на тримесечие за пациенти, получаващи трансфузии за заместване на червени кръвни клетки.

Възрастни

При пациенти с леки форми на НС не се изисква наблюдение от хематолог; със средно тежка форма - годишно.

Извършване лабораторни и инструментални изследвания:

общ кръвен тест с броене на ретикулоцити - за средно тежки форми, веднъж годишно, за леки форми - не се изисква;

биохимичен кръвен тест (общ билирубин и неговите фракции; ALT, AST, LDH, алкална фосфатаза) - не се изисква при леки форми; средно тежка форма – веднъж годишно;

Ехографско изследване на коремни органи – не се изисква при леки форми; за средно тежка форма годишно;

изследване на метаболизма на желязото ( серумно желязо, OZHS, NTZh, серумен феритин) - при умерено тежки форми и при пациенти след спленектомия веднъж годишно (ниво на доказателства СЪС).

Ваксинация: не е противопоказано.

Ваксинацията се извършва, когато общото състояние е стабилно, съдържанието на хемоглобин над 90 g / l.

Преди спленектомия всички пациенти трябва да бъдат напълно ваксинирани съгласно Националния ваксинационен календар, както и срещу пневмококови, менингококови и Haemophilus influenzae тип B инфекции.

6. Допълнителна информация, засягаща протичането и изхода на заболяването

Като цяло прогнозата за живота е доста благоприятна. Спазването на тези клинични препоръки ви позволява да поддържате пълната функционалност на пациента. Продължителността на живота е ограничена преди всичко от развитието на усложнения от терапията.

Критерии за оценка на качеството на медицинската помощ

Таблица 2. Критерии за качество медицински грижина диагностичния етап.

Критерий за качество	Значение
На етапа на първичната диагноза се извършва общ кръвен тест с определяне на броя на ретикулоцитите
Извършено ли е ORE преди и след инкубацията на етапа на първична диагноза?
На етапа на първична диагноза се извършва еритроцитометрия (среден диаметър на еритроцитите, индекс на сфероцитоза, индекс на овалоцитоза)
Тест за сфероцитоза с еозин-5-малеимид е извършен на етап първична диагностика
Извършва се на етап първична диагностика, ултразвук на коремни органи
При пациенти с тежка NS поне веднъж годишно
Фенотипирането на еритроцитните антигени според системата AB0, Rh, Kell се извършва преди трансфузия на еритроцитна маса поне веднъж дневно (по време на трансфузионна терапия с еритроцитна маса)	да
Индивидуалната селекция на червени кръвни клетки за трансфузия се извършва поне веднъж на ден	да
Хелатотерапията се провежда в случай на повишаване на серумния феритин над 1000 mcg/l с редовни трансфузии на червени кръвни клетки (1 месец от момента на откриване)	да
Проведена е суплементация с фолиева киселина	да
Преди хирургично лечение е проведена ваксинопрофилактика	да
Ако се открие холелитиаза, извършена ли е спленектомия с холецистектомия?	да

Библиография

Bolton-Maggs PHB, Stevens RF, Dodd NJ, Lamont G, Tittensor P, King M-J от името на работната група по обща хематология на Британския комитет за стандарти в хематологията. Насоки за диагностика и лечение на наследствена сфероцитоза. Br J Haematol, 2004; 126:455-74

Болтън-Магс PHB, Langer JC, Iolascon A, Tittensor P, King M-J. Насоки за диагностика и лечение на наследствена спероцитоза – актуализация от 2011 г. Br J Haematol 2011: 156: 37-49

Barcellini W, Bianchi P, Fermo E, Imperiali FG, Marcello AP, Vercellati C, Zaninoni A, Zanella A. Наследствени дефекти на мембраната на червените кръвни клетки: диагностични и клинични аспекти. Кръвопреливане, 2011; 9(3): 274-7

King MJ, Zanella A. Наследствени нарушения на мембраната на червените кръвни клетки и лабораторно диагностично изследване. Inter J Lab Hematol, 2013; 35 (3): 237-43

Perrotta S, Gallagher PG, Mohandas N. Наследствена сфероцитоза. Ланцет. 2008 г.; 372:1411-26

Mohandas N, Gallagher PG. Мембрана на червените кръвни клетки: минало, настояще и бъдеще. Кръв 2008; 112: 3939–48

Mariani M, Barcellini W, Vercellati C, et al. Клинични и хематологични характеристики на 300 пациенти, засегнати от наследствена сфероцитоза, групирани според вида на дефекта на мембранния протеин. Haematologica. 2008; 93: 1310–1317

King MJ, Behrens J, Rogers C, et al. Бързопоточен цитометричен тест за диагностика на хемолитична анемия, свързана с мембранния цитоскелет. Br J Haematol. 2000; 111: 924-933

King MJ, Smythe JS, Mushens R. Свързването на еозин-5-малеимид с лента 3 и Rh-свързан протеин формира основата на скрининг тест за наследствена сфероцитоза. Br J Haematol. 2004; 124: 106-113

Kedar PS, Colah RB, Kulkarni S, et al. Опит с еозин-5?-малеимид като диагностичен инструмент за нарушения на цитоскелета на мембраната на червените кръвни клетки. Clin Lab Haematol. 2003; 25: 373-376

Stoya G, Gruhn B, Vogelsang H и др. Проточната цитометрия като диагностичен инструмент за наследствена сфероцитоза. Acta Haematol. 2006; 116: 186-191

Girodon F, Gar?on L, Bergoin E, et al. Полезност на цитометричния метод на еозин-5?-малеимид като скринингов тест от първа линия за диагностика на наследствена сфероцитоза: сравнение с ектацитометрия и протеинова електрофореза. Br J Haematol. 2008; 140: 468-470

Bianchi P, Fermo E, Vercellati C, et al. Сравнение на еозин-5-малеимид поточния цитометричен метод с тестове за осмотична чупливост, използвани при диагностициране на наследствена сфероцитоза. Haematologica. 2009 г.; 94 (допълнение 4): 132

Кузминова Ж.А., Плясунова С.А., Жогов В.В., Сметанина Н.С. Цитометричен метод за свързване на еозин-5-малеимид в диагностиката наследствена сфероцитоза. Клинични лабораторна диагностика, 2016; 61(3): 168-72

Bruce LJ, Guizouarn H, Burton NM, et al. Изтичането на моновалентни катиони в свръххидратирани стоматоцитни червени кръвни клетки е резултат от аминокиселинни замествания в Rh-свързания гликопротеин. Кръв. 2009; 113: 1350–1357

St Pierre TG, Clark PR, Chua-Anusorn W, Fleming AJ, Jeffrey GP, Olynyk JK, Pootrakul P, Robins E, Lindeman R. Неинвазивно измерване и изобразяване на концентрацията на желязо в черния дроб с помощта на протонен магнитен резонанс. Кръв. 2005 г.; 105 (2): 855–61

Juliano JL, Siqueira MHA, Nobrega de Oliveira KT, Avila LF, Gottlieb I, Lopes MU, Fernandes AM, Strecker R, Greiser A. Използване на ускорен протокол за бърз анализ на претоварване с желязо в сърцето и черния дроб: Откритото всичко желязо (AID) многоцентрово проучване. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance (JCMR). 2015 г.; 17 (Допълнение 1): 062 jcmronline.com/content/pdf/1532-429X-17-S1-O62.pdf

Wood J.C. Въздействие на оценката на желязото чрез ЯМР. В: Хематология 2011. Образователна книга на Американското дружество по хематология, 2011:443–50

Овсянникова Г.С., Терещенко Т.В., Ибрагимова Д.И., Новичкова Г.А., Митрофанова А.М., Сметанина Н.С. Цялостна оценка на претоварването с желязо при деца с трансфузионно-зависими вродени анемии. Педиатрия. 2016 г.; 95 (4): 42-9

Cappellini MD, Bejaoui M, Agaoglu L, et al. Хелиране на желязо с деферазирокс при възрастни и педиатрични пациенти с таласемия майор: ефикасност и безопасност по време на 5-годишно проследяване. Кръв. 2011; 118 (4): 884-893

Cappellini MD, Porter J, El-Beshlawy A, et al. Приспособяване на хелирането на желязо чрез прием на желязо и серумен феритин: проспективното EPIC проучване на деферазирокс при 1744 пациенти с трансфузионно-зависими анемии. Haematologica. 2010;95(4):557-566

Porter JB, Piga A, Cohen A, et al. Безопасност на деферазирокс (Exjade) при пациенти със зависими от кръвопреливане анемии и претоварване с желязо, които достигат серумни нива на феритин<1000 ng/ml during long-term treatment . Blood (ASH Annual Meeting Abstracts). 2008;112:5423

Gomber S, Saxena R, Madan N. Сравнителна ефикасност на десфериоксамин, деферипрон и в комбинация върху хелацията на желязо при таласемични деца. Индийски педиатр. 2004;41(1):21-7

Abdullah F, Zhang Y, Camp M, et al. Спленектомия при наследствена сфероцитоза: преглед на 1657 пациенти и прилагане на педиатричните показатели за качество. Детска кръв и рак. 2009; 52: 834-7

Morinis J, Dutta S, Blanchette V, et al. Лапароскопска частична срещу тотална спленектомия при деца с наследствена сфероцитоза. J Pediatr Surg. 2008; 43: 1649–52

Дейвис JM, Луис MPN, Wimperis J, Рафи I, Ladhani S, Болтън-Магс PH. Преглед на насоките за превенция и лечение на инфекция при пациенти с липсваща или дисфункционална далака. Br J Haematol, 2011; 155:308-17

Приложение A1. Състав на работната група

Кузминова Жана Андреевна- Член на Националното дружество на детските хематолози и онколози

Луговская Светлана Алексеевна- доктор на медицинските науки, професор, член на Руската асоциация по медицинска лабораторна диагностика

Мащан Алексей Александрович- доктор на медицинските науки, професор, президент на Националното дружество на детските хематолози и онколози, член на Европейското дружество на хематолозите

Сметанина Наталия Сергеевна- доктор на медицинските науки, професор, член на Националното дружество на детските хематолози и онколози, член на Националното хематологично дружество, член на Европейското дружество на хематолозите, член на Международното дружество по биожелязо

Конфликт на интереси

Мащан Алексей Александрович – няма конфликт на интереси

Сметанина Наталия Сергеевна – преподавател, Novartis Pharma LLC

Кузминова Жанна Андреевна – няма конфликт на интереси

Луговская Светлана Алексеевна – няма конфликт на интереси

Хематолози 14.01.21

Педиатри 14.01.08

Терапевти 31.08.49

Общопрактикуващи лекари 31.08.54

Таблица P1– Нива на доказателства

Ниво на увереност	Източник на доказателства
	Проспективни рандомизирани контролирани проучвания Достатъчни, адекватно захранвани проучвания, включващи голям брой пациенти и генериращи големи количества данни Големи мета-анализи Поне едно добре проектирано рандомизирано контролирано изпитване Представителна извадка от пациенти
	Проспективно със или без рандомизация с ограничени данни Няколко проучвания с малък брой пациенти Добре проектирано проспективно кохортно проучване Мета-анализите са ограничени, но добре проведени Резултатите не са представителни за целевата популация Добре проектирани проучвания случай-контрол
	Нерандомизирани контролирани проучвания Недостатъчно контролирани проучвания Рандомизирани клинични проучвания с поне 1 голяма или поне 3 незначителни методологични грешки Ретроспективни или обсервационни изследвания Серия от клинични наблюдения Противоречиви данни, които не позволяват да се направи окончателна препоръка
	Експертно становище/данни от доклада на експертната комисия, експериментално потвърдени и теоретично обосновани

Таблица P2– Препоръчителни нива на якост

Ниво на убедителност	Описание	Декодиране
		Метод/терапия от първа линия; или в комбинация със стандартна техника/терапия
		Метод/терапия втора линия; или при отказ, противопоказание или неефективност на стандартна техника/терапия. Препоръчва се наблюдение за нежелани реакции
	няма убедителни доказателства за полза или риск)	Няма възражения срещу този метод/терапия или няма възражения срещу продължаване на този метод/терапия
	Липса на убедителни публикации от ниво I, II или III, показващи значително превъзходство на ползата над риска, или убедителни публикации от ниво на доказателства I, II или III, показващи значително превъзходство на риска над ползата

Приложение B: Информация за пациента

Наследствената сфероцитоза (синоним - наследствена хемолитична сфероцитна анемия, синдром на Минковски-Чофард, анемия на Минковски-Чофард) е генетично обусловено заболяване в резултат на нарушение на един от протеините на мембраната на червените кръвни клетки. Заболяването се проявява с намаляване на хемоглобина, жълтеница и увеличен далак. При интензивно разрушаване на червените кръвни клетки може да се появят камъни в жлъчката, което е усложнение на заболяването и това може да наложи хирургично лечение. В случаите на тежко заболяване, придружено от дълбоко понижение на хемоглобина, пациентите се нуждаят от заместващо преливане на донорни червени кръвни клетки, за да поддържат концентрация на хемоглобин в кръвта над 70 g/l. Отстраняването на далака позволява на пациентите да поддържат ниво на хемоглобина над 70 g / l, което не изисква трансфузия на донорски червени кръвни клетки, но такова хирургично лечение може да се извърши само след завършване на пълната превантивна ваксинация в съответствие с Национален ваксинационен календар и допълнително срещу менингококови, пневмококови и инфекции с Haemophilus influenzae тип B, когато пациентът е на възраст над 3 години (оптимално над 5 години), което значително намалява риска от развитие на животозастрашаващи инфекции в бъдеще.

1. Всички пациенти с UA трябва да бъдат редовно наблюдавани от хематолог:

При леки до средно тежки форми веднъж годишно;

В тежки случаи веднъж месечно.

1. Допълнителният прием на фолиева киселина е задължителен за всички пациенти с НС;
2. Лабораторните параметри се проследяват от:

При леки случаи: пълна кръвна картина с брой на ретикулоцитите, биохимичен кръвен тест (общ билирубин и неговите фракции; ALT, AST, LDH, алкална фосфатаза) веднъж годишно;

В средно тежка форма: пълна кръвна картина с брой ретикулоцити, биохимичен кръвен тест (общ билирубин и неговите фракции; ALT, AST, LDH, алкална фосфатаза) веднъж на всеки 6 месеца и за интеркурентни заболявания (ARVI и др.);

При тежки случаи: пълна кръвна картина с ретикулоцити веднъж месечно; биохимичен кръвен тест (общ билирубин и неговите фракции; ALT, AST, LDH, алкална фосфатаза) веднъж на всеки 3 месеца;

1. Ултразвуково изследване на коремни органи:

При леки форми на всеки 3-5 години;

При средно тежка форма веднъж годишно;

В тежки случаи веднъж на 6 месеца;

1. Всички пациенти с НС трябва да бъдат ваксинирани съгласно Националния ваксинационен календар, както и срещу пневмококови, менингококови и хемофилус инфлуенца тип В инфекции;
2. Децата имат право да посещават детски градини, училища и да участват в допълнителни клубове и секции;
3. С развитието на холецистит и холелитиаза може да са необходими ограничения в диетата.

Приложение Г

Таблица 9. Лабораторни тестове, използвани при диагностицирането на NS и други мембранопатии на червените кръвни клетки.

болест	Осмотична резистентност на червените кръвни клетки	Ектацитометрия	Криохемолиза
		Конкретен профил
		Подобно на НС	Няма данни
Наследствена пиропойкилоцитоза	Няма данни	Няма данни	Няма данни
Хидратирана наследствена стоматоцитоза		Конкретен профил	Няма данни
Дехидратирана наследствена стоматоцитоза		Конкретен профил	Няма данни
Криохидроцитоза	Няма данни	Конкретен профил	Няма данни
		Няма данни	Нормално или?? в някои случаи	Нормално или? при някои пациенти
Наследствена овалоцитоза от Югоизточна Азия	Няма данни	Без деформируемост*

HS – наследствена сфероцитоза; AIHA – автоимунна хемолитична анемия; CDA – вродена дизеритропоетична анемия;

* еритроцитите с наследствена овалоцитоза от Югоизточна Азия дават плосък профил на деформируемост, което показва твърдостта на тези клетки.